TETANUS PADA ANAK

Tetanus adalah suatu penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh Clostridium Tetani dengan tanda-tanda meningginya tonus otot serat lintang dan kejang tonik yang bersifat umum. Manifestasi klinik disebabkan oleh eksotoksin yang diproduksi oleh kuman tersebut pada masa pertumbuhan aktif dalam tubuh manusia.

KLASIFIKASI

Secara klinis tetanus dapat dibagi menjadi :

1. Tetanus neonatorum (TN)2. Tetanus anak (TA)

DIAGNOSIS

Berdasarkan gambaran klinik :

1.1 TN1. Hipertoni dan spasme otot.

- Trismus : bayi tiba-tiba tidak mau minum, tidak dapat menangis lagi, mulut mencucu seperti mulut ikan (fish mouth)

- Mata tertutup- Spasme otot lain : kaku kuduk, opistotonus, dinding perut tegang, anggota gerak

spastik.2. Kejang tonik dengan kesadaran tidak terganggu3. Gag reflex positif4. Punting pusat mungkin ada secret kotor

1.2 TA1. Hipertoni dan spasme otot :

- Trismus : sukar makan/minum, bicara tidak jelas.- Spasme otot leher : leher sakit dan kaki, Kernig’s sign positif.- Risus sardonikus- Spasme otot lain : opistotonus, dinding perut tegang, anggota gerak spastik, sukar

duduk/jalan.2. Kejang tonik dengan kesadaran tidak terganggu3. Gag reflex positif4. Mungkin ada luka/riwayat luka atau otitis media perforata.

DERAJAT PENYAKIT

Beratnya penyakit dapat ditentukan berdasarkan :

1.3 Kriteria Patel dan Joaq :1. Trismus2. Kejang3. Masa tunas ≤ 7 hari4. Onset period ≤ 24 jam5. Suhu rektal ≥38°C dalam 24 jam pertama di rumah sakit.

Penyakit terhitung derajat 1 bila hanya 1 kriteria ditemukan, derajat 2 bila ada 2 kriteria dan derajat 5 bila ada semua kriteria.

1.4 Kriteria trismus dan kejang :Dapat dibedakan 3 stadium :

1. Trismus (>3 cm) tanpa kejang tonik umum bila dirangsang2. Trismus (≤3 cm) dengan kejang tonik bila dirangsang3. Trismus (≤1 cm) dengan kejang umum spontan

PENGOBATAN DAN PERAWATAN

1.5 Pengobatan1. Kausal

a. Tujuan Menetralisasi toksin Membunuh kuman Clostridium Tetani

b. Jenis tindakan : Anti toksin tetanus- Dosis : TN = 10.000 SI

TA = 20.000 SI- Cara memberikan : secara intramuscular (IM), namun terlebih dahulu dilakukan tes

kulit.- Apabila penderita sensitif, maka tidak dapat diberikan sekaligus, tetapi sedikit demi

sedikit (desensitisasi Bedreska) sebagai berikut :1. 0,1 ml SAT 1:20 SC2. 0,1 ml SAT 1:10 SC3. 0,1 ml SAT undiluted IM4. 0,3 ml SAT undiluted IM5. 0,5 ml SAT undiluted IM6. SAT sisa yang undiluted IM

Setiap kali pemberian ditunggu 20-30 menit, bila tidak ada reaksi dosis ditingkatkan. Bila ada reaksi seperti anafilaksis, disuntikkan 0,2-0,5 ml adrenaline 1:1.000 IM, kemudian tunggu 1 jam dan seterusnya suntikan SAT yang berikut dengan dosis sebelum dosis terakhir.

Lama pemberian : satu kali dan dapat diulang bila terdapat hiperpireksia atau status konvulsi.

2. Human tetanus immune globulin (dianjurkan untuk penderita yang mampu) Dosis : TN = 500 satuan

TA = 2500 satuan Cara pemberian : secara intramuscular tanpa tes kulit.

1.6 AntibiotikAntibiotik dapat diberikan selama 10 hari.

1. Pilihan utama : Penicillin Procain (PP)

Dosis : 100.000 SI/kgBB/hari (IM) minimal 300.000 SI dan bila melebihi 1 juta SI, maka pemberiannya dalam dosis terbagi.

AmpicillinDosis : 100.000/kgBB/hari (IV) atau (IM) kemudian dilanjutkan per oral.

2. Pilihan lain Tetrasiklin

Dosis : 50 mg/kgBB/hari diberikan dalam 4 dosis Sefalosporin

Dosis : 100mg/kgBB/hari (IV) seterusnya diberikan per oral Eritromisin

Dosis : 50 mg/kgBB/hari terbagi dalam 4 dosis3. Simptomatis

a. Tujuan : menurunkan kepekaan jaringan saraf terhadap rangsang, relaksasi otot dan mengatasi kejang. : mempertahankan/memperbaiki keadaan umum.

b. Jenis tindakan :- Sedatif dan relaxan otot.- Diazepam merupakan obat pilihan pertama yang bersifat sedatif, relaxan dan anti

kejang.4. Fase induksi

Segera masuk ke rumah sakit dan diberikan obat diazepam rektal/intravena dengan dosis :TN = 5 mgTA = 10 mg

5. Fase maintenance Disusul dengan diazepam 20-40 mg/kgBB/hr yang diberikan secara intravena

berkesinambungan dalam cairan dextrose 5%: NaCl 0,9% = 4:1. Mulai dengan dosis 20 mg/kgBB/hr. Apabila masih kejang, dosis ditingkatkan 5 mg/kgBB/hr sampai kejang teratasi dengan dosis maksimal 40 mg/kgBB/hr.

Untuk status konvulsi langsung bolus menggunakan 40 mg/kgBB/hr. Setiap kali kejang diberikan bolus diazepam per rektal intravena untuk :

TN = 5 mgTA = 10 mg

6. Fase taperingApabila penderita telah bebas kejang 24-48 jam maka pengobatan diazepam parenteral dihentikan dan dilanjutkan per oral dengan dosis yang diturunkan secara bertahap sebagai berikut :

HARI TN TAI 6 X 10 mg 10 x 10 mgII 6 x 7,5 mg 9 x 10 mgIII 6 x 5,0 mg 8 x 10 mgIV 6 x 2,5 mg 7 x 10 mgV 5 x 5,5 mg 6 x 10 mgVI 4 x 2,5 mg 5 x 10 mgVII 3 x 2,5 mg 4 x 10 mgVIII 2 x 2,5 mg 3 x 10 mgIX 1 x 2,5 mg 2 x 10 mgX 1 x 1,25 mg 1 x 10 mg

Fenobarbital, diberikan bila diazepam tidak tersedia (obat pilihan) :

Dosis : TN = 6 x 30 mg/hr TA = 6 x 50 mg/hr Cara pemberian : dosis pertama diberikan secara IM dan elanjutnya secara oral. Bila

kejang telah teratasi maka dosis diberikan secara bertahap.1. Pemberian oksigen bila terdapat tanda-tanda hipoksia : distress pernapasan, sianosis dan

apnea, dan status konvulsi.2. Pernapasan buatan jika terdapat tanda-tanda kegagalan pernapasan.3. Trakeostomi dapat dipertimbangkan bila terdapat tanda –tanda spasme laring berat yang

dapat terjadi pada status konvulsi atau kejang yang sulit diatasi.1.7 Perawatan

a. Tujuan : Mengurangi rangsangan Jamin masukan cairan dan elektrolit Mencegah infeksi sekunder/keadaan yang lebih berat

b. Jenis tindakan Tempat perawatan- Penderita dirawat di ruangan terbuka, ventilasi baik, tenang dan memungkinkan

dilakukan pengawasan setiap saat.- Sebaiknya neonatus dirawat dalam inkubator. Dietik :

Untuk TN :- Pemberian masukan per oral ditangguhkan dan kebutuhan cairan dan elektrolit

dipenuhi seluruhnya melalui IVFD selama 48-72 jam pertama berupa Dextrose 5% : NaCl 0,9% = 4:1 dengan jumlah kebutuhan sesuai 24 jam.

- Setelah 48-72 jam pemberian ASI/PASI harus sudah dimulai melalui pipa lambung dalam jumlah bertahap, dan IVFD dilanjutkan hanya untuk pemberian obat berkesinambungan.

- Bila setelah 72 jam belum memungkinkan diberikan masukan per oral, maka perlu diberikan nutrisi parenteral (penanganan bersama subdivisi gizi).

Untuk TA :- Konsistensi makanan yang diberikan tergantung kemampuan membuka mulut dan

menelan. Penderita dapat diberikan makanan lunak, saring atau cair.- IVFD dextrose 5% : NaCl 0,9% = 4:1 terutama untuk pemberian otot

berkesinambungan.- Bila trismus hebat, maka dapat digunakan pipa lambung.- Pada status konvulsi, kebutuhan cairan dan elektrolit diberikan melalui IVFD. Membatasi tindakan – tindakan yang dapat merupakan rangsangan (tindakan yang

sangat perlu saja yang dikerjakan). Mempertahankan jalan napas bebas hambatan dengan pengisapan sekret/lendir

orofaring dan nasofaring secara berkala. Posisi/letak penderita diubah-ubah secara periodik. Perawatan luka /puntung pusat secara konservatif dengan H2O2 dan povion jodium

10%.

PENGAWATAN LANJUT

a. Tujuan : Untuk mengevaluasi penyembuhan. Untuk mengawasi kemungkinan terjadinya komplikasi. Sebagai dasar melakukan tindakan selanjutnya.

b. Jenis Pemeriksaan : Tanda – tanda vital : nadi, pernapasan, suhu, kesadaran, sianosis. Frekuensi kejang, trismus, hipertoni. Produksi urin dan defekasi.

Pemeriksaan fisik toraks dan paru.

c. Pengawasan harus dilakukan Tujuan :- Untuk mengetahui adanya komplikasi.- Sebagai pemeriksaan rutin.

Jenis pemeriksaan :1. Darah :

- Rutin : Hb, jumlah lekosit dan hitung jenis (tidak diperiksa pada hari – hari pertama).- Biakan dan uji kepekaan pada kecurigaan adanya sepsis (neonatus).

2. Foto toraks bila ada tanda – tanda komplikasi paru3. EKG jika ada tanda – tanda gangguan jantung.

PEMULANGAN PENDERITA

1. Penderita dapat dipulangkan : Neonatus apabila telah dapat minum sendiri. Anak : jika sudah dapat duduk.

2. Sebelum dipulangkan pada anak perlu dilakukan : Foto kolumna vertebralis. Imunisasi dengan toksoid tetanus (TT).

3. Kriteria : Gag reflex positif bila timbul kejang saat mulut dibuka dengan paksa. Masa tunas yaitu waktu antara terjadinya luka dan timbulnya gejala pertama. Onset period yaitu interval antara trismus dengan kejang pertama. Status konvulsi jika kejang berlangsung ≥30 menit.