TH DLS tong hop

1/14/2014

1

TUẦN 1Ca 1: LOÉT DDTT

• Ông B, 57 tuổi, nhập viện vì đi ngoài phân đen. Cách

đây 2 ngày, ông bị đau dạ dày nặng. Trong vài tháng

gần đây ông thỉnh thoảng có triệu chứng khó tiêu.

Ông hút thuốc lá đã nhiều năm, suy tim mạn tính

nhẹ và đang dùng enalapril 5mg x 2 lần/ngày và

furosemid 40mg/ngày được 2 năm. Gần đây, ông

viêm khớp và dùng naproxen 500mg x 2 lần/ngày.

• Hôm qua, BN làm XN và có kết quả như sau:

� Hgb 10.3 g/dL (12-18 g/dL)

� Plt 162.109/L (150 – 450.109/L

� INR 1.1 (0.8 – 1.2)

� HR 87 nhịp/phút

� BP 115/77 mmHg

� BN đã được truyền 1,5 lít dung dịch sinh lý

� BN vừa được nội soi đường tiêu hóa sáng nay và được

chẩn đoán loét tá tràng xuất huyết. Ngày mai BN sẽ

được kê toa các thuốc ông đang dùng nếu BN ăn uống

bình thường.

Trả lời câu hỏi

� 1. Các triệu chứng gợi ý nội soi đường tiêu hóa?

Liệt kê các nguy cơ của ông B đối với bệnh loét

tá tràng? Chế độ trị liệu của BN đến thời điểm

này đã thích hợp chưa?

� - Triệu chứng gợi ý: khó tiêu, phân đen, đau dạ dày nặng

- Nguy cơ: cao tuổi, hút thuốc, dùng NSAIDs

� chế độ trị liệu chưa thích hợp


� 2. BN nên dùng thuốc nào để kiểm soát loét tá tràng

xuất huyết?Dùng PPI đường uống, do BN vẫn ăn uống được

� 3. Chiến thuật kế tiếp trong điều trị bệnh loét tá tràng

xuất huyết của BN là gì?- Ngưng dùng NSAIDs

- PPI lansoprazol 20mg x 3 lần/ngày � 4-6 tuần

- Nếu có xuất huyết: PPI 6-8 tuần

1/14/2014

2


� 4. Thuốc nào nên được kê toa khi BN xuất

viện?

- Tim mạch: thuốc cũ

- Viêm khớp: paracetamol 500mg + codein 30mg dùng kéo

dài đến khi hết đáp ứng, quay lại các thuốc NSAIDs và

ngừa loét

- Ngừa loét: dùng misoprostol, antacid, PPI liều duy trì

thấp


� 5. BN cần được tư vấn gì?

- Ăn nhiều bữa, không để quá no hay quá đói

- Tránh: cay, chua, nóng, kích thích

- Bỏ thuốc lá, rượu bia: vì là yếu tố nguy cơ

- Giữ tinh thần lạc quan

6. BN theo dõi điều trị như thế nào?

Nếu sau 4-6 tuần, triệu chứng không giảm, thì xét nghiệm tìm

H.pylori, trước khi làm XN phải ngưng PPI ít nhất 2 tuần

TUẦN 1Ca 2: LOÉT DDTT

� Trần Thị H, nữ, 80 tuổi, BN đi ngoài phân đen và nôn chất

nôn màu cà phê. Một tuần nay mệt mỏi, yếu khó chịu vùng

thượng vị và buồn nôn. BN đi ngoài phân đen ngày hôm

trước và nôn ra chất nôn mà cà phê hôm nhập viện.

� BN có tiền sử bệnh xương khớp

� Tiền sử gia đình: không có gì đặc biệt

� Lối sống: không có gì đặc biệt

� Tiền sử dùng thuốc: BN dùng các thuốc sau theo đơn của

bs khám để điều trị các bệnh đang mắc:

- Indomethacin 25mg: 1v x 3 lần/ngày

- Voltaren 50mg: 1v x 2 lần/ngày

- Cytotec 200µg: 1v x 2 lần/ngày

Tiền sử dị ứng: không có gì đặc biệt

Sinh hiệu:

- 51kg, cao 1m56

- Mạch: 101 lần/phút

- Nhiệt độ: 36,5oC

- Huyết áp: 125/70 mmHg

- Nhịp thở: 24 lần/phút

BN da xanh xao, niêm mạc nhợt, trạng thái lo âu, căng thẳng

1/14/2014

3

• Xét nghiệm:

- Hemoglobin: 85g/l (125-145)

- Hematocrit: 0,3 (0,35-0,47)

- Protein-C: 4,5 mg/l (<5)

- MCV: 75fL (83-92)

- MCH: 25 PG (27-32)

- INR: 1,01

- Na: 141 mmol/l (133-147)

- K: 4,0 mmoll/l (3,4-4,5)

- Creatinin: 70 µmol/l (40-80)

- Tiểu cầu: 264 x 109/l (150-450 x 109)

- Ure: 20,3 mmol/l (1,7-8,3)

� Kết quả chẩn đoán hình ảnh: kết quả nội soi ngay tại

thời điểm vào viện cho thấy BN bị loét môn vị, có rỉ máu

(Forrest Ib)

� Thuốc sử dụng trên BN:

- Cầm máu qua nội soi bằng adrenalin 1/10000

- BN được kê đơn Esomeprazol 80mg IV, sau đó truyền

tiếp liều 8mg/h trong 72h, tiếp tục uống liều 40mg/lần x 2

lần/ngày x 5 ngày. Mẫu XN H.pylori (+).


� 1. Những vấn đề cần xem xét ngay

Cầm máu, truyền máu

� 2. Yếu tố nguy cơ gây xuất huyết ở BN này

NSAIDs: indomethacin và diclofenac

� 3. Hiệu quả của misoprostol

Phòng ngừa loét

� 4. Khuyến cáo về thuốc mà BN đang dùng

Ngưng dùng NSAIDs để điều trị xuất huyết

� 5. Nhiễm H.pylori có làm tăng nguy cơ tổn thương niêm

mạc tiêu hóa do NSAIDs không?

Có


� 6. Khuyến cáo dùng thuốc gì diệt H.pylori cho BN? Liều

lượng, thời gian, cách dùng, TDP, khắc phục?

- Phác đồ 3 thuốc 14 ngày: PPI + clarithromycin 500mg +

(metronidazol 500mg/hay amoxicillin 1g) 2 lần/ngày

có thể thay amox và metro bằng tetracyclin 500mg

- Phác đồ 4 thuốc 14 ngày: PPI 2 lần/ngày + metronidazol

500mg 3 lần/ngày + (bismuth subsalycilat 525mg + tetracyclin

500 mg) 4 lần/ngày

hay: Kháng H2 2 lần/ngày + (bismuth subsalycilat 525mg +

metronidazol 250mg + tetracyclin 500 mg) 4 lần/ngày

- Phác đồ gối đầu 10 ngày: 5 ngày đầu PPI + amoxicillin, 5

ngày sau PPI + clarithromycin + metronidazol

1/14/2014

4

TUẦN 2:

CA HEN SUYỄN

Lớp 12CDSL04

Bí quyết đổi đời:

Cầm điện thoại đứng giữa trời mưa sấm chớp.

Giơ điện thoại lên hét lớn:

“>Siêu nhân Gao, biến hình>!!”

>

>

Vâng, và nếu may mắn bạn sẽ biến thành Gao đen!!! ☻ ☻

Subjective: Thông tin chủ quan

� Thông tin bệnh nhân: L, nam, 18 tuổi

� Lý do vào viện: khó thở sau khi đi bộ 200m

� Diễn biến bệnh: gần đây đi tập thể dục vào sáng sớm và

tình trạng khó thở ngày càng trầm trọng

� Bệnh sử: không rõ

� Tiền sử gia đình: không rõ

� Lối sống: không rõ

� Tiền sử dùng thuốc: không rõ

� Tiền sử dị ứng: không rõ

Objective: Thông tin khách quan

Tuổi Chỉ số PEF Giá trị đo

18 420 80%

Assesment: Đánh giá tình trạng BN

� - Tình trạng khó thở ngày càng trầm trọng

� - Đo lưu lượng đỉnh thở ra đạt 80% so với dự kiến

� - Được chẩn đoán hen suyễn, yếu tố nguy cơ có thể do

thời tiết hay/và vận động thể lực

1/14/2014

5


� Bệnh nhân đang dùng thuốc:

- Ventolin CR 4mg (salbutamol phóng thích chậm có kiểm

soát) 2 viên x 2 lần/ngày

- Becotide MDI (beclomethasone) 2 nhát x 2 lần/ngày


� Bệnh nhân có tình trạng khó thở, các bước điều trị hen

suyễn theo GINA, đầu tiên bệnh nhân phải dùng thuốc cắt

cơn ᵝ2-agonist tác động nhanh, và các thuốc corticoid

(MDI) liều thấp để kiểm soát cơn hen.

� Ở đây bệnh nhân được kê toa salbutamol tác động chậm

là không hợp lý, vì không có tác dụng cắt cơn mà chỉ kiểm

soát cơn.


Thuốc đang dùng TDP CCĐ

Salbutamol - Tim nhanh, hồi hộp, run đầu chi - Mẫn cảm, PNCT

Beclomethasone-Quá liều kéo dài: ảnh hưởng chức năng thượng thận- Tại chỗ: nhiễm nấm candida

- Mẫn cảm

Plan: Kế hoạch điều trị

� Xét nghiệm cần làm thêm:

- X-quang phổi để loại trừ các bệnh khác có triệu chứng hen như: viêm

phổi, lao phổi, K phổi

- Xét nghiệm công thức máu để xem trị số bạch cầu acid, nếu cao hơn

bình thường thì bệnh nhân đang ở tình trạng dị ứng.

� Mục tiêu điều trị: kiểm soát hoàn toàn bệnh

� Thuốc đề nghị: dùng thuốc cắt cơn ß2-agonist tác động nhanh

salbutamol MDI thay thế cho Ventolin CR, và thuốc beclomethasone

MDI để kiểm soát cơn.

1/14/2014

6


� Nếu sau khi dùng thuốc mà triệu chứng không giảm thì

phải quay lại bác sĩ để xem xét và tái khám nâng bước.

� Dinh dưỡng: ăn uống đầy đủ, tránh những thức ăn đã

từng gây dị ứng cho bệnh nhân.

� Vận động hợp lý, vừa sức, tránh thời tiết lạnh buổi sáng

sớm.


� 1. Hen suyễn là gì? Triệu chứng của hen suyễn?

- Hen là tình trạng viêm mãn tính đường thở, tăng đáp ứng

với các kích thích � co thắt phế quản, khối đàm làm tắc

nghẽn đường thở.

- Triệu chứng: khó thở (thì thở ra), ho, tức ngực, tăng tiết

dịch hô hấp. Xảy ra vào ban đêm và sáng sớm.


� 2. Các yếu tố nguy cơ hen suyễn? Bệnh nhân L có yếu

tố nguy cơ nào?

Nguyên nhân Mô tả

Di truyền Dị ứng, mẫn cảm, béo phì. Dưới 14 tuổi: bé trai > 2 lần bé gái

Dị ứng nguyên Phấn hoa, lông thú, nấm mốc�

Thuốc, hóa chất Aspirin, NSAIDs, SO3-

Ô nhiễm Khói thuốc lá, môi trường�

Nghề nghiệp Nhựa, thuốc tẩy, Pt, Cr�

Nhiễm trùng hô hấp Virus

Vận động thể lực Đạp xe, đá bóng, chạy bộ

Tâm lý Cười lớn, khóc, lo sợ


� Bệnh nhân L có yếu tố nguy cơ:

- Thời tiết: sáng sớm

- Vận động thể lực: đi bộ thể dục

1/14/2014

7


� 3. Ý nghĩa lưu lượng đỉnh (PEF) và mô tả cách đo? Một

số phương pháp đo chức năng hô hấp khác?

- Ý nghĩa PEF: Là theo dõi biến thiên của lưu lượng đỉnh

thở ra theo thời gian nhằm xác định:

Các dấu hiệu báo trước sự xấu đi của bệnh hen

Độ nặng của bệnh hen.

Đáp ứng với thuốc trong cơn hen.

Chọn kế hoạch hành động phù hợp


� Mô tả cách đo PEF:

Bước 1: Di chuyển nút chỉ tới số 0 hoặc số thấp nhất trên thước

của lưu lượng đỉnh kế.

Bước 2: Đứng thẳng người hoặc ngồi thẳng lưng, hít vào thật

sâu.

Bước 3: Ngậm lỗ thổi của lưu lượng đỉnh kế vào miệng; thở ra

thật mạnh và thật nhanh một lần (thổi hết khả năng), trong 1

hay 2 giây..

Bước 4: Kiểm tra chỉ số đo được trên lưu lượng đỉnh kế và ghi

lại.

� Đo 3 lần, chọn chỉ số cao nhất


� Một số phương pháp đo chức năng hô hấp khác:

- Đo thể tích hô hấp bằng phế dung kế

- FEV1: thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây


� 4. Ventolin và Becotide có chứa họat chất gì? Cơ chế

tác động và TDP?

Thuốc Cơ chế TDP

Ventolin (salbutamol)

Kích thích β-adrenergique có tác động chọn lọc lên thụ thể trên cơ phế quản

Tim nhanh, hồi hộp, run đầu chi

Becotide (beclomethasone)

Kháng viêmNhiễm nấm candida vùng họng

1/14/2014

8


� 5. Mô tả cách dùng MDI (meter dose inhaler):

- Mở nắp bình xịt, giữ thẳng đứng, lắc kỹ

- Ngậm miệng bình xịt giữa hai hàm răng, khép môi và thở

ra chậm

- Ngửa nhẹ đầu, ấn bình xịt đồng thời hít chậm và thật

sâu, càng nhiều càng tốt.

- Nín thở trong khoảng 10 giây cho thuốc đủ hấp thu.


� 6. Nhận xét toa thuốc của bệnh nhân L:

Ở đây bệnh nhân được kê toa salbutamol tác động chậm

là không hợp lý, vì không có tác dụng cắt cơn mà chỉ kiểm

soát cơn.


� 7 . Bệnh nhân cần tư vấn khả năng dùng Singulair cho

trường hợp của mình?

SINGULAIR (montelukast) được chỉ định cho người bệnh

lớn tuổi và trẻ em trên 6 tháng tuổi để dự phòng và điều trị

hen phế quản mạn tính, bao gồm dự phòng cả các triệu

chứng hen ban ngày và ban đêm.


� 8. L có thể dùng Singulair không? Dùng phối hợp hay dùng

đơn lẻ? Theo dõi trong điều trị bệnh hen của L ra sao?

- Bệnh nhân L có thể dùng Singulair. Theo bước điều trị của

GINA thì dùng phối hợp với thuốc cắt cơn, lúc này bệnh nhân

không dùng corticoid MDI thêm nữa.

- Theo dõi điều trị: ăn uống đầy đủ, tránh những thức ăn đã

từng gây dị ứng cho bệnh nhân. Vận động hợp lý, vừa sức,

tránh thời tiết lạnh buổi sáng sớm.

1/14/2014

9

TUẦN 2:

CA VIÊM XOANG

Lớp 12CDSL04

Lãng mạn:

Anh đến bên Em trong một buổi chiều, trời đang mưa tầm

tã>!!! Nhẹ nhàng lấy áo mưa ra, thật dịu dàng anh thủ thỉ:

......

>>

>>..

>>>

> “Mua không em, chỉ có 5 ngàn thôi”


� Thông tin bệnh nhân: bệnh nhân nam, 34 tuổi

� Lý do đến khám: nghẹt mũi nặng, đau đầu và nhìn mờ

� Diễn biến bệnh: các triệu chứng trên đã có trong 3 ngày

gần đây

� Bệnh sử: hen suyễn lúc nhỏ, vừa mới bị cảm lạnh



� Tiền sử dùng thuốc: 2 viên paracetamol khi bị cảm lạnh

� Tiền sử dị ứng: thuốc penicillin


Triệu chứng chính Bệnh nhân

Đau nhức vùng đầu (khu vực xoang) Có

Chảy mũi Có

Nghẹt mũi Có

Ngứa mũi

Không ngửi được các mùi Có


� Bệnh nhân từng bị cảm cúm mới đây, điều trị bằng 2 viên

paracetamol, do điều trị không đúng mức nên các xoang

trở nên viêm tắc, phù nề và ngăn trở dịch nhầy thoát ra

mũi, dẫn đến nhiễm trùng xoang (dịch đàm màu vàng

xanh). Điều này là yếu tố thuận lợi của viêm xoang.

1/14/2014

10


� Xét nghiệm cần làm thêm: nội soi mũi xoang để kiểm tra

tình trạng viêm, nếu có điều kiện thì chọc hút dịch để làm

kháng sinh đồ

� Mục tiêu điều trị: giải quyết nhiễm trùng, làm các triệu

chứng bệnh nhẹ hơn và lành bệnh nhanh hơn, tránh các

biến chứng


� Đề nghị dùng thuốc:

- Thuốc co mạch dạng uống: pseudoephedrin 60mg 1 viên x 3

lần/ngày

- Kháng sinh chỗng nhiễm trùng: clarithromycin 500mg 1 viên x

2 lần/ngày: 7 ngày; hay nhóm cyclin

- Giảm đau: paracetamol 500mg 1 viên x 3 lần/ngày

- Kháng histamin H1

- Nước muối sinh lý: rửa mũi


� Chú ý khi dùng thuốc:

Thuốc TDP Chú ý

PseudoephedrinKhô miệng, buồn ngủ, hạ HA, tim nhanh

Do dùng chung với kháng H1 nên cộng hưởng tác dụng phụ là buồn ngủ mạnh

Clarithromycin Rối loạn tiêu hóa

Paracetamol Liều cao: suy gan

Kháng H1 Buồn ngủ


� Dặn dò:

- Khi bị cảm cúm, phải đi khám để được điều trị đúng và dứt

điểm, tránh làm khởi phát yếu tố thuận lợi gây viêm xoang.

- Việc quan trọng vẫn là tránh viêm mũi. Không nên ở những

nơi không khí bị ô nhiễm (bụi, khói, thuốc lá...). Tránh thức ăn bị

dị ứng. Ăn uống đầy đủ để có sức đề kháng. Vệ sinh thân thể,

năng rửa tay, rửa mặt, không tắm ở nơi nước bẩn.

1/14/2014

11


� 1. Cần hỏi bệnh nhân những câu hỏi gì để giúp cho việc

chẩn đoán bệnh?

- Có đau răng không? (� nếu có đau răng, thì có thể do viêm

xoang hàm)

- Chảy nước mũi trong hay đục? (� viêm dị ứng: nước mũi

trong, viêm nhiễm khuẩn: nước mũi xanh vàng)

- Có nghẹt mũi không?

- Có ngứa mũi không? (� nếu có, có thể do viêm dị ứng)

- Có ngửi được mùi không? (� nếu không ngửi được, là tình

trạng viêm nặng)

- Có sốt và nôn ói không?


� 2. Ông A có đàm màu vàng hơi xanh trong 3 ngày gần

đây cùng những cơn đau vùng mặt quanh mắt và mũi.

Ông bị mất khả năng nhận biết mùi và vị, kể từ khi bị

cảm lạnh tuần trước. Không sốt. Những bệnh mà ông

A có thể mắc phải và chẩn đoán bệnh cuối cùng của

bạn?

- Những triệu chứng của ông A có liên quan đến bệnh

viêm xoang cấp do nhiễm khuẩn (viêm xoang trán và

xoang sàng trước � do gây đau ở khu vực mắt và mũi;

nước mũi màu xanh vàng, và bị mất khứu giác tạm thời)


� 3. Nhờ có sự hiện diện của một số triệu chứng nhất

định, bạn tin rằng ông A bị viêm xoang cấp tính. Hãy

kể các yếu tố nguy cơ dẫn đến viêm xoang?

- Ứ đọng dịch trong xoang không thoát ra được, dẫn đến

nhiễm khuẩn (viêm mũi, cảm cúm�)

- Dị ứng, ô nhiễm môi trường�

- Giảm đề kháng�


� 4. Lựa chọn điều trị ban đầu cho ông A?

- Rửa mũi: NaCl 0,9%

- Co mạch dạng xịt tại chỗ: xylomethazolin, oxymethazolin�

dùng trong 3-5 ngày

- Kháng sinh nhóm macrolid: ưu tiên là nhóm B-lactam, nhưng

do bệnh nhân có tiền sử dị ứng penicillin nên không chọn. Cũng

có thể chọn nhóm cyclin


- Giảm đau: paracetamol

1/14/2014

12


� 5. Theo bạn, ông A có cần sử dụng beclomethasone

dạng xịt mũi hay không?

Ông A không cần dùng beclamethasone dạng xịt, vì có thể

gây trầm trọng thêm tình trạng nhiễm khuẩn trong xoang


� 6. Một tuần sau, ông A quay lại và cho biết các triệu

chứng giảm nhẹ nhưng đến ngày hôm qua thì ông ấy

bắt đầu sốt, chóng mặt, không nghe rõ và đau tai. Bạn

đề nghị ông ấy điều gì?

- Đi đến bác sĩ tái khám, vì có thể có dấu hiệu nhiễm trùng:

sốt, đau


� 7. Một bác sĩ thực tập gọi đến cho bạn và nhờ tư vấn

kháng sinh nào cần được kê cho ông A?

- Macrolid hay cyclin


� 8. Ông A quay lại với đơn thuốc Doxycyclin 100mg 2

viên/ngày x 7 ngày. Bạn cần tư vấn cho ông A những gì?

- Phải uống với tối thiểu một cốc nước đầy, và ở tư thế đứng,

để tránh loét thực quản, và để giảm kích ứng đường tiêu hóa.

- Không uống thuốc cùng lúc với sữa (gây giảm hấp thu), các

chất chua, antacid

- Tránh ánh nắng tối đa.

- Tuân thủ điều trị.

1/14/2014

13

Tham khảo

� Phân biệt hen suyễn và COPD

Giống nhau: đều là bệnh mạn tính - có tình trạng viêm ở

đường thở - tắc nghẽn đường thở - tăng tiết nhầy - co thắt

cuống phổi - đều liên quan đến yếu tố môi trường. Nên

biểu hiện lâm sàng cũng có những điểm giống nhau như

ho, khạc đàm, nặng ngực, khò khè, khó thở...

Tham khảo

Khác nhau:

TuổiNguyên

nhânTiến triển bệnh

Chức năng hô hấp

Hồi phục

HenXuất hiện từ khi nhỏ

Đa dạngGiữa các cơn, BN không có triệu chứng gì

Ở dạng nhẹ: không ảnh hưởng

Có thể rõ rệt

COPDXuất hiện khi trên 40 tuổi

Ít, chủ yếu tiền sử là BN hút thuốc

Đợt cấp của có tần số và độ trầm trọng ngày càng tăng

Ngày càng nặng hơn

Rất kém hay không có

TUẦN 2:

CA ECZEMA


� Thông tin bệnh nhân: A, nam, 27 tuổi

� Lý do vào viện: bệnh eczema

� Diễn biến bệnh: sau khi bôi kem Betnovate, vùng da bôi

thuốc bị đỏ và chốc lở

� Bệnh sử: hen suyễn từ năm 15 tuổi, thỉnh thoảng bị

eczema vào mùa đông và khi bị stress



� Tiền sử dùng thuốc: salbutamol xịt và beclometason xịt


1/14/2014

14

Objective: Thông tin khách quan Assesment: Đánh giá tình trạng BN

� Sau khi bôi Betnovate (betamethason), bệnh nhân có triệu

chứng nhiễm trùng tại chỗ bôi kem.

� Bệnh nhân đang dùng thuốc hen suyễn:

- Salbutamol dạng xịt (cắt cơn hen)

- Beclometason dạng xịt (kiểm soát cơn hen)

� Bệnh nhân đang dùng thuốc eczema:

- Betamethason dạng bôi tại chỗ


� Bệnh nhân có 2 yếu tố nguy cơ có thể khởi phát bệnh

eczema: do có tiền sử hen suyễn (yếu tố cơ địa) và bị

căng thẳng (yếu tố rối loạn thần kinh)


� Ở đây bệnh nhân được kê toa cho điều trị hen suyễn là

hợp lý.

� Điều trị bệnh eczema, bệnh nhân bôi liên tục

betamethason là không hợp lý, bởi vì sự lan rộng tiềm ẩn

của nhiễm trùng có thể xảy ra do tác dụng che dấu nhiễm

trùng của corticoid.

1/14/2014

15


Thuốc đang dùng TDP CCĐ

Salbutamol - Tim nhanh, hồi hộp, run đầu chi - Mẫn cảm, PNCT

Beclomethasone-Quá liều kéo dài: ảnh hưởng chức năng thượng thận- Tại chỗ: nhiễm nấm candida

- Mẫn cảm

Betamethasone- Teo da, mỏng da, giãn mạch máu tại chỗ

- Viêm da do virus, vi khuẩn, vi nấm


� Xét nghiệm cần làm thêm:

- Sinh thiết da tại chỗ viêm (để loại trừ nhiễm khuẩn da do

virus, vi nấm�)

� Mục tiêu điều trị: kiểm soát triệu chứng bệnh eczema (da

phồng rộp, thay đổi màu, đóng vảy, ngứa�)


� Thuốc đề nghị cho bệnh eczema ở bệnh nhân:

- Khi bệnh nhân chưa bị nhiễm trùng: có thể dùng corticoid

bôi tại chỗ trong thời gian ngắn (< 5 ngày).

- Khi bệnh nhân có triệu chứng bội nhiễm (chốc lở, đỏ�):

kháng sinh đường uống


� Tránh dùng corticoid + kháng sinh dạng bôi tại chỗ dài

ngày. Sau một thời gian nếu triệu chúng không giảm, thì

phải chuyển sang kháng sinh đường toàn thân và ngưng

dùng corticoid tại chỗ.

1/14/2014

16


� Nếu sau khi dùng thuốc mà triệu chứng không giảm thì

phải quay lại bác sĩ để xem xét và tái khám.

� Tránh: gãi ngứa, thức ăn dị ứng, tắm nhiều, xà phòng, giữ

da ẩm, căng thẳng�và kiểm soát tốt bệnh hen suyễn.


� 1. Bệnh eczema là như thế nào? Các nguyên nhân

chính gây eczema? Điều trị như thế nào?

Eczema là tình trạng viêm da mãn tính tiến triển thành

từng đợt hay tái phát

Nguyên nhân: bệnh tự miễn, không lây

- ngoài: xà phòng, thời tiết, hóa chất, dị ứng lông thú,

phấn hoa, bụi�

- trong: hormon, stress, di truyền

Triệu chứng: ngứa, nổi đỏ trên da


� Điều trị như thế nào?

Không thể trị dứt điểm, do là bệnh tự miễn nên chỉ điều trị

theo triệu chứng


- Kháng viêm corticoid

- Giữ ẩm da: vaselin, glycerin

- Nếu nhiễm trùng: dùng kháng sinh


� 2. Beclometason và betamethason thuộc nhóm thuốc

nào? Nêu các tác động của nhóm thuốc này

Nhóm Corticoid Tác động

Beclometason & Betamethason

-Sinh lý: trên chuyển hóa (tăng tổng hợp glucid, phân bố lại lipid, tăng thoái hóa protein) và trên mô (tim mạch, TKTW, tiêu hóa, tạo máu)

- Điều trị: kháng viêm, kháng dị ứng, ức chế miễn dịch, điều trị thay thế

1/14/2014

17


� 3. Giải thích thuật ngữ “hoạt tính glucocorticoid” và

“hoạt tính mineralcorticoid”. Nêu TDP toàn thân và tại

chỗ của glucocorticoid?

- “Hoạt tính glucococorticoid”: do lớp cầu của thượng thận

tiết ra, có chức năng tái hấp thu natri và bài tiết hydro và

kali ở ống thận, trên chuyển hóa (tăng tổng hợp glucid,

phân bố lại lipid, tăng thoái hóa protein).

- “Hoạt tính mineralcorticoid”: điều hòa nước và điện giải

� ổn định HA và nhịp tim.


� Nêu TDP toàn thân và tại chỗ của glucocorticoid?

Toàn thân Tại chỗ

-Tăng huyết áp- Loãng xương- Tăng đường huyết- Nhược cơ, yếu cơ- Hội chứng Cushing- Loét dạ dày tá tràng- Đục thủy tinh thể, loét giác mạc- Thay đổi tính tình- Tăng nhiễm khuẩn- Suy thượng thận cấp (ngưng thuốc đột ngột khi dùng liều cao kéo dài)

-Mụn trứng cá, teo da, bội nhiễm, chậm liền sẹo- Dạng xịt: khàn họng, nhiễm candida- Dạng nhỏ mắt: đục thủy tinh thể


� 4. Thuốc bôi ngoài da Betnovate sử dụng như thế

nào? Có sử dụng trong thời gian dài được không?

Betnovate (betamethason): bôi tại chỗ vùng da bị viêm 2-3

lần mỗi ngày, nếu triệu chứng giảm thì giảm liều (1

lần/ngày hay 2 ngày bôi 1 lần), bôi trong thời gian ngắn

(khoảng 5 ngày).

Nếu dùng kéo dài, gây trầm trọng thêm tình trạng nhiễm

khuẩn, và gây tác dụng phụ tại chỗ.

Rửa tay sau khi bôi thuốc.


� 5. Nên chỉ định kháng sinh nào cho bệnh nhân? Chế phẩm

dùng ngoài chứa corticoid và kháng sinh có hiệu quả

không?

Ở đây bệnh nhân chỉ nhiễm khuẩn khu trú, bệnh nhân có thể

dùng corticoid và kháng sinh bôi tại chỗ (vd như Betnovate-N:

betamethason và neomycin).

Nếu bệnh nhân eczema có tình trạng bội nhiễm, có thể dùng

kháng sinh đường toàn thân (do S.aureus có nội độc tố, gây

phản ứng kháng nguyên kháng thể dữ dội � gây tình trạng

viêm da nặng hơn)

1/14/2014

18

TUẦN 2:

CA ADDISON


� Thông tin bệnh nhân: bệnh nhân nữ, 43 tuổi

� Lý do vào viện: mệt mỏi, sẫm màu da

� Diễn biến bệnh: từ 3 tháng nay, bệnh nhân cảm thấy mệt

mỏi kéo dài, thường bị buồn nôn, chán ăn và sụt gần 3kg,

chóng mặt khi thay đổi tư thế, da sẫm màu dần dù không

ra nắng, thay đổi khẩu vị, thèm ăn thức ăn mặn như dưa

muối.

� Bệnh sử: không rõ



� Lối sống: bệnh nhân là giám đốc tiếp thị của một công ty

quảng cáo, có 2 con nhỏ. Do tính chất công viếc, bệnh

nhân thỉnh thoảng có uống rượu với đối tác, không hút

thuốc.

� Tiền sử dùng thuốc: không có

� Tiền sử dị ứng: penicillin (nổi ban)


� Khám bệnh:

- Cân nặng: 60kg

- Chiều cao: 1m67

- Huyết áp: 110/70

- Nhịp thở: 22 lần/phút

- Nhiệt độ: 37oC

� Khám lâm sàng:

- Bệnh nhân tỉnh, vẻ mệt mỏi, tiếp xúc tốt

- Tim đều, phổi trong, bụng mềm, gan lách không sờ chạm

- Da khô, sạm, không rạn, tăng sắc tố lòng bàn tay, sẹo ở cẳng

tay phải sẫm màu

1/14/2014

19


Trị số cận lâm sàng Bệnh nhân Bình thường

Na 127 mEq/L 135-150

K 5 mEq/L 3,5-5

Cl 98 mEq/L 98-110

BUN 15 mg/dL 7-21

Creatinin 1,1 mg/dL 0,7-1,5

Glucose 103 mg/dL 80-110

Cortisol 1,4 mcg/dL 8-25

ACTH 2096 pg/mL 0-130


� Theo các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, bệnh nhân được chẩn

đoán là bệnh Addison

Lâm sàng:

- Sạm da, thay đổi sắc tố da

- Mệt mỏi

- Sụt cân

- Hạ huyết áp tư thế

- Rối loạn tiêu hóa

Cận lâm sàng:

- Định lượng cortisol máu và ACTH khác hơn bình thường


� Mục tiêu điều trị: giảm triệu chứng bệnh, đưa chỉ số cortisol

máu và ACTH về lại bình thường


- Cortisol hay Prednisolon 20mg – 30mg: dùng một lần 20mg

vào buổi sáng sau khi ăn no, và 10mg vào buổi chiều, cho phù

hợp nhịp sinh lý cơ thể

- Mineralcorticoid (fludrocortison) 0,05 – 0,2mg/ngày: để duy trì

cân bằng Na và K trong cơ thể, do TDP của cortisol


� Theo dõi dùng thuốc: do dùng corticoid dài ngày trên phụ

nữ, nên theo dõi sự mất xương

Không ngưng thuốc đột ngột

� Thay đổi nếp sống, không uống rượu, không khiêng vác

nặng, tập thể dục đều đặn (30-60 phút/ngày).

� Bổ sung calci trong thời gian dùng thuốc 1000 mg/ngày, vit

D 400 đơn vị/ngày.

1/14/2014

20


� 1. Bệnh Addison (suy thượng thận mạn tính) là gì?

Suy thượng thận mạn (bệnh Addison) là tình trạng tuyến

thượng thận giảm tiết toàn bộ các hormon (chủ yếu là các

hormon của vỏ thượng thận, glucocorticoid, aldosterol,

androgen)


� Nguyên nhân:

+ Lao thượng thận

+ Rối loạn tự miễn (quá trình tự miễn dịch có thể phá hủy nhiều

tổ chức như tuyến tụy, tuyến giáp...).

+ Di căn ung thư, nhiễm nấm, giang mai...

+ Do thuốc chống đông dẫn đến xuất huyết thượng thận.

+ Tắc động mạch thượng thận (do thai nghén, chấn thương).

+ Rối loạn đông máu.

+ Phẫu thuật cắt cả hai tuyến thượng thận.

+ Suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS)...


� Cơ chế bệnh sinh?+ Giảm aldosteron (hormon chuyển hoá khoáng) sẽ dẫn đến giảm khả

năng giữ ion Na+ tại ống thận, giảm đào thải K+. Na+ trong máu đưa đến

giảm thể tích máu lưu thông, giảm huyết áp và cung lượng tim.

+ Giảm tiết cortisol (hormon chuyển hoá đường) sẽ dẫn đến giảm dự trữ

glucogen tại gan, giảm tăng sinh đường dễ gây hạ đường huyết, giảm

huy động và sử dụng mỡ (bệnh nhân thường gầy sút cân), giảm huyết áp,

giảm bạch cầu N, tăng bạch cầu ái toan và bạch cầu lympho (L).

+ Giảm tiết androgen (hormon sinh dục): dẫn đến teo tinh hoàn hoặc

buồng trứng, vô kinh, lãnh cảm ở nữ giới hoặc bất lực sinh lý ở nam giới.

+ Tăng MSH (melanocyte stimulating hormon – do tuyến yên tiết ra) tại

trong lớp nhú của da và niêm mạc gây xạm da.


� Triệu chứng lâm sàng:

- Sạm da và niêm mạc

- Mệt mỏi

- Hạ huyết áp và hạ huyết áp tư thế

- Sụt cân và mất nước


- Có các biểu hiện hạ đường huyết

- Triệu chứng tâm thần kinh: giảm trí nhớ, lơ mơ, nhức đầu

- Thay đổi khẩu vị

1/14/2014

21


� Triệu chứng cận lâm sàng:+ Thiếu máu đẳng sắc, máu cô, hematocrit tăng do mất nước.

+ Bạch cầu giảm, bạch cầu đa nhân trung tính giảm, tăng bạch cầu lympho và bạch cầu ái

toan.

+ Giảm Na+, tăng K+ máu, tăng canxi máu.

+ Tăng urê, creatinin nguyên nhân có thể do máu tới thận giảm dẫn đến suy thận chức năng.

+ Đường máu thấp.

+ Điện tâm đồ: điện thế thấp.

+ X quang tim-phổi: trên phim chụp thẳng tim nhỏ như hình giọt nước.

+ X quang ổ bụng: có thể thấy nốt vôi hoá ở thượng thận (có thể gặp trong lao).

+ Cortisol huyết tương giảm.

+ Aldosterol máu và nước tiểu giảm, androgen giảm.

+17- cetosteroid nước tiểu/24h giảm.

+ 17- hydroxycortico-steroid nước tiểu/24h giảm.


� Triệu chứng cận lâm sàng:+ Xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán: nghiệm pháp kích thích bằng ACTH:

- Ngày thứ nhất: lấy nước tiểu 24h định lượng 17-cetosteroid và 17-hydrocortico- steroid.

- Ngày thứ hai: lấy máu đếm bạch cầu E (bạch cầu ái toan). Sau đó truyền ACTH 25 đơn vị

pha với 500- 1000 ml thanh huyết mặn 0,9% với tốc độ 3 đơn vị / giờ / truyền liên tục / 8-

10 h. Sau khi truyền hết dịch đếm lại số bạch cầu ái toan.

- Lấy nước tiểu 24 h để định lượng 17-cetosteroid và 17-hydroxycortico-steroid.

- Kết quả:

. Người bình thường: bạch cầu ái toan giảm 70-90%, 17-cetosteroid tăng trên 50%,

17-hydroxycortico-steroid tăng trên 200%.

.Trong bệnh Addison: bạch cầu ái toan và steroid nước tiểu không thay đổi.


� 2. So sánh Addison với suy thượng thận cấp tính? Nêu các biểu

hiện của hai dạng?Định nghĩa Biểu hiện lâm sàng

AddisonLà tình trạng tuyến thượng thận giảm tiết toàn bộ các hormon (chủ yếu là các hormon của vỏ thượng thận, glucocorticoid, aldosterol, androgen)

- Sạm da và niêm mạc- Mệt mỏi- Hạ huyết áp và hạ huyết áp tư thế- Sụt cân và mất nước- Rối loạn tiêu hóa- Có các biểu hiện hạ đường huyết- Triệu chứng tâm thần kinh: giảm trí nhớ, lơ mơ, nhức đầu

Suy thượngthận cấp

Bệnh có tính chất diễn biến cấp tính do vỏ thượng thận giảm sản xuất hormon một cách đột ngột (chủ yếu là cortisol) gây nên các biến loạn về lâm sàng, có thể gây trụy mạch và tử vong, phải cấp cứu nội khoa

Người mệt lả, suy sụp nhanh chóng.- Nhức đầu, buồn nôn, nôn, đau bụng dữ dội, đi lỏng, sốt cao, da khô nhăn nheo do mất nước.- Ý thức lú lẫn, mê sảng nói lảm nhảm, vật vã, có thể co giật và dẫn đến hôn mê.- Mạch nhanh nhỏ, khó bắt, tiếng tim mờ, huyết áp hạ, có thể sốc và trụy mạch.-Khó thở do suy tim cấp, da tím tái, niêm mạc nhợt nhạt, xuất huyết dưới da.- Chảy máu chân răng, xuất huyết kết mạc mắt, xuất huyết tiêu hoá. �cấp cứu nội khoa


� 3. Ở bệnh nhân H này có các triệu chứng nào gợi ý bệnh

Addison?

Lâm sàng:

- Sạm da, thay đổi sắc tố da

- Mệt mỏi

- Sụt cân

- Hạ huyết áp tư thế


Cận lâm sàng:

- Định lượng cortisol máu và ACTH khác hơn bình thường

- Hạ Na, tăng K

1/14/2014

22


� 4. Giải thích cách hoạt động của trục HPA (hạ đồi –

tuyến yên – tuyến thượng thận), từ đó cho biết bệnh

nhân bị suy thượng thận nguyên phát hay thứ phát

- Trục HPA hoạt động theo cơ chế điều hòa ngược, cortisol

trong cơ thể tiết ra ít, kích thích hạ đồi tiết hormon CRH

(Corticotropin Releasing hormon), tác dụng làm kích thích

thùy trước tuyến yên tổng hợp và bài tiết ACTH. ACTH

kích thích tuyến thượng thận tiết glucocorticoid.

� Bệnh nhân bị suy thượng thận nguyên phát.


� 5. Mục tiêu điều trị của bệnh nhân này là gì?

- Ổn định nồng độ cortisol

- Đưa các chỉ số XN về mức ổn định

- Về lâu dài, phải kiểm soát được tình trạng bệnh


� 6. Trình bày phác đồ điều trị Addison cho bệnh nhân

này, nêu cụ thể cách dùng, liều dùng?

- Cortisol hay Prednisolon 20mg – 30mg: dùng một lần

20mg vào buổi sáng sau khi ăn no, và 10mg vào buổi

chiều, cho phù hợp nhịp sinh lý cơ thể

- Mineralcorticoid (fludrocortison) 0,05 – 0,2mg/ngày: để

duy trì cân bằng Na và K trong cơ thể, do TDP của cortisol


� 7. Giải thích tại sao dùng hoạt chất đó trong phác đồ điều

trị trên? Có nên dùng Dexamethason thay thế cho hoạt chất

đó không? Vì sao?

- Dùng prednisolon (cortisol) liều cao, khi đưa vào cơ thể, sẽ bổ

sung lượng Glucocorticoid thiếu hụt do vỏ thượng thận bài tiết

ít, và đồng thời sẽ ức chế tuyến yên giảm tiết CRH theo cơ chế

điều hòa ngược � giống như hormon sinh ký cơ thể

- Không dùng Dexamethason thay thế, vì Dexa (hay Betha) lag

dạng tổng hợp, hoạt tính nghiêng về GC hơn, ít có MC � không

có tác dụng điều hòa điện giải, thời gian khởi phát dài

1/14/2014

23


� 8. Trong quá trình điều trị dài hạn, bệnh nhân xuất hiện cơn suy

thượng thận cấp tính, giải thích tại sao bệnh nhân bị tình trạng

này? Cấp cứu như thế nào?

- Cơn suy thượng thận cấp xảy ra khi bệnh nhân ngưng thuốc đột ngột

(trong lúc đang dùng liều cao kéo dài), hay bị stress nặng.

- Cấp cứu: truyền IV NaCl 0,9%, bổ sung MC (dexosycorticosteron)

10mg IM, GC (cortisol) IV nhanh 100mg/8h. Nếu BN ổn định, giảm liều

cortisol 25mg/6-8h (IM/PO), tiếp tục điều trị như suy thận mạn.

TUẦN 2:

CA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 1


� Thông tin bệnh nhân: A, nữ, 18 tuổi, nặng 50kg, cao 1,63m

� Lý do vào viện: mất nược nặng và chuyển hóa ceton nhẹ

� Diễn biến bệnh: từ 4 tuần trở lại đây, có triệu chứng khát

nước nhiều, tiểu đêm nhiều (6 lần/đêm), mệt mỏi, sụt

5,5kg

� Bệnh sử: 6 tháng vừa qua, bị viêm hô hấp trên tái phát, 3

lần viêm âm đạo do candida


� Tiền sử gia đình: không có bệnh đái tháo đường


� Tiền sử dùng thuốc: không rõ, hiện không dùng thuốc nào


1/14/2014

24


Trị số Bệnh nhân Bình thường Đánh giá

Đường huyết lúc đói

280 mg/DL 126 mg/DL Cao

HbA1c 14% 7% Cao

- Có vết ceton huyết nhẹ


� BN có các nguy cơ và triệu chứng rầm rộ điển hình của ĐTĐ

type 1:

- Sụt cân

- Uống nhiều

- Tiểu nhiều

- Mệt mỏi


Các yếu tố tham khảo:

- Bệnh sử: không di truyền ĐTĐ � ĐTĐ type 1

- < 45 tuổi

- Nhiễm toan ceton nhẹ

- Ở BN này (là phụ nữ trẻ), có những đợt nhiễm trùng, nhiễm nấm

vùng sinh dục

Do mức glucose máu khi đói của BN tăng rất cao kèm theo HbA1c

tăng trên 9% (14%) nên xét chỉ định dùng ngay insulin dạng tiêm.


Thuốc Tác dụng TDP CCĐ

InsulinHạ đường huyết, ổn định nồng độ đường huyết

Dị ứng ban đỏ, ngứa ở chỗ tiêm, phát triển mô mỡHiếm gặp: Nổi mề đay, phản ứng phản vệ, phù mạch.Hạ kali huyết.Teo mô mỡ ở chỗ tiêm thuốc dưới da

Mẫn cảmDùng đơn thuần insulin tác dụng trung gian và tác dụng kéo dài trong trường hợp toan máu hoặc hôn mê đái tháo đường

1/14/2014

25


� Mục tiêu điều trị cho BN như thế nào?

- Nhanh chóng đưa trị số glucose máu khi đói về mức bình

thường

- Đưa mức HbA1c về mức bình thường %): làm giảm triệu

chúng và kiểm soát biến chứng

Do mức glucose máu khi đói của BN tăng rất cao kèm theo

HbA1c tăng trên 9% (14%) nên xét chỉ định dùng ngay insulin

dạng tiêm.


� Nếu sau khi dùng thuốc mà triệu chứng tăng đường huyết

không giảm thì phải quay lại bác sĩ để xem xét và tái khám

� Dinh dưỡng: ăn uống chọn lọc theo hướng dẫn của nhân

viên y tế

� Vận động nhẹ nhàng một môn thể thao.


� 1. Bằng chứng nào cho thấy BN mắc đái tháo đường type

1?

� Lâm sàng: đột ngột

- Uống nhiều

- Tiểu nhiều

- Sụt cân, mệt mỏi

- < 45 tuổi

� Cận lâm sàng:

- Đường huyết lúc đói và HbA1c tăng cao

- Có tăng ceton nhẹ

� Bệnh sử: không di truyền ĐTĐ � ĐTĐ type 1


� 2. Mục tiêu điều trị cho BN như thế nào?

- Nhanh chóng đưa trị số glucose máu khi đói về mức bình

thường

- Đưa mức HbA1c về mức bình thường (<7%): làm giảm

triệu chúng và kiểm soát biến chứng

1/14/2014

26


� 3. Liệu trình tiêm insulin cho BN như thế nào?

Dựa vào chế độ ăn và lối sống của BN thì dựa theo 3 phác đồ, từ đó dò liều

thích hợp


� 4. Hướng dẫn cách tiêm insulin cho BN?

- Rửa tay sạch và sát trùng chỗ tiêm, sát trùng lọ thuốc bằng

cồn 70%.

- Xoa nhẹ lọ để làm ấm (tránh kích ứng) và trộn đều insulin

- Kéo ống tiêm ra một đoạn để lấy khí bằng lượng insulin cần

lấy và bơm lượng khí vào lọ thuốc rút ra lượng insulin cần dùng.

- Đuổi hết khí ra khỏi ống tiêm trước khi tiêm.

- Kéo da lên và tiêm qua da một góc 450

- Sau tiêm nên giữ kim lại khoảng 10 giây để insulin được

hấp thu hết, không xoa bóp chà sát chỗ tiêm để tránh tình

trạng insulin hấp thu nhanh gây hạ đường huyết quá mức.

- Cần xoay vòng và thay đổi vùng tiêm để tránh biến

chứng loạn dưỡng mỡ (lưu ý: vị trí tiêm gần rốn: thuốc hấp

thu nhanh � coi chừng hạ đường huyết đột ngột)


� 5. Theo dõi điều trị như thế nào?

- Theo dõi đường máu thường xuyên bằng máy đo

- Khi tìm được liều tiêm thích hợp thì 3-6 tháng phải tái

khám để xem liều có còn thích hợp không, nếu có biến

chứng phải điều trị biến chứng

- Theo dõi HbA1c mỗi 3 tháng

1/14/2014

27

TUẦN 2:

CA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2


� Thông tin bệnh nhân: bệnh nhân nữ, 30 tuổi, 60kg, cao

1,60m

� Lý do đến khám: mệt mỏi, người nặng nề

� Diễn biến bệnh: các triệu chứng trên đã có trong vài tuần

gần đây

� Bệnh sử: tiền đái tháo đường không điều trị, đau khớp gối,

tiêu chảy


� Tiền sử gia đình: mẹ BN bị tiểu đường và tăng huyết áp,

cha Bn bị mạch vành và vừa bị đột quỵ

� Lối sống: uống rượu (1-2 lần/tuần), rất ít vận động

� Tiền sử dùng thuốc: metylprednisolon, bactrim

� Tiền sử dị ứng: bactrim


� Sinh hiệu:

- Mạch 90 lần/phút

- Huyết áp: 130/85 mmHg

- Thân nhiệt: 37oC

- Nhịp thở: 15 nhịp/phút

1/14/2014

28


Trị số Bệnh nhân Bình thường Đánh giá

Na 137 mEq/L 135 - 150 Bình thường

K 4,0 mEq/L 3,5 – 5,2 Bình thường

Cl 98 mEq/L 95 - 105 Bình thường

BUN 15 mg/dL 8 - 20 Bình thường

Creatinin 1,1 mg/dL 0,8 – 1,2 Bình thường

HbA1c 8,2% 3,5 – 5,5 Cao

Glucose huyết đói 156 mg/dL 85 - 110 Cao

Glucose huyết ngẫu nhiên

215 mg/dL < 200 Cao

ALT 34 UI/L < 35 Bình thường


� BN có tiền sử tiền đái tháo đường, có các yếu tố nguy cơ,

các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, chẩn đoán BN

mắc đái tháo đường type 2.


� Mục tiêu điều trị:

- Đưa lượng glucose máu về mức ổn định và mục tiêu

- Đưa trị số HbA1c về 5-7% trong vòng 3 tháng

- Ngăn ngừa và kiểm soát biến chứng

- Giảm cân



- BN có tiền sử dị ứng sulfamid nên không dùng nhóm

sulfonylure (gây tăng men gan và tăng cân), nhóm glitinid (tăng

cân). Nhóm Thiazolidinedion và ức chế ᵅ -glucosidase gây độc

gan nên cũng không chọn.

- BN nên dùng nhóm Biguanid (metformin): liều khởi đầu

500mg/ngày, uống sau bữa ăn. Liều tối đa 2500mg/ngày chia 3

lần.

1/14/2014

29


� Chú ý khi dùng thuốc:

Thuốc TDP CCĐ

Metformin- Buồn nôn, tiêu chảy- Dị ứng, ban đỏ- Nhiễm acid lactic máu

- Mẫn cảm- Tiểu đường type 1 và thai kỳ- BN có nguy cơ nhiễm acid lactic: suy gan, suy thận, suy tim, suy hô hấp- Nghiện rượu: gây tương tác thuốc � trụy tim


� BN cần xét nghiệm đường máu thường xuyên, theo dõi chỉ số

HbA1c mỗi 3 tháng.

� Ăn nhiều:

- Trái cây.

- Rau.

- Các loại ngũ cốc.

- Những thực phẩm có nhiều chất dinh dưỡng và ít chất béo và

calo. Cũng cần ăn sản phẩm động vật và đồ ngọt ít hơn.

Vận động: điều độ và vừa sức, mục tiêu giảm cân nặng xuống.


� 1. Nguy cơ bệnh ĐTĐ type 2 ở BN này là gì? BMI của

BN có phải là yếu tố nguy cơ không?

- Tiền sử bị tiền đái tháo đường

- Ít vận động và uống rượu

- Di truyền: mẹ BN bị tiểu đường và THA, cha bị mạch

vành

- Tiền sử dùng glucocorticoid (metylprednisolon) trong

viêm khớp

- Ngoài ra xét BMI của BN = 23,5. Với nữ giới thì trên 23 là

hơi thừa cân, nên BMI cũng là yếu tố nguy cơ


� 2. Biến chứng có thể xảy ra khi bị ĐTĐ type 2 nhưng

không điều trị là gì?

Cấp tính Mãn tính

- Hôn mê nhiễm toan ceton � cấp cứu- Hạ glucose máu- Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton- Hôn mê nhiễm toan lactic- Các bệnh nhiễm trùng cấp

- Bệnh lý mạch máu và vi mạch: xơ vữa mạch vành, xơ vữa mạch não, bệnh võng mạc, bệnh lý cầu thận- Bệnh lý thần kinh: thần kinh giác quan – vận động, thần kinh tự động- Bệnh phối hợp thần kinh – mạch máu: loét chân, liệt cơ

1/14/2014

30


� 3. Để kết luận BN bị ĐTĐ type 2, dựa vào triệu chứng

lâm sàng và những XN nào? Trình bày cách test tiểu

đường bằng nghiệm pháp dung nạp glucose. Ý nghĩa

HbA1c?

Lâm sàng: mệt mỏi, tăng cân

Cận lâm sàng: Glucose huyết đói, glucose huyết ngẫu

nhiên, glucose sau ăn (nghiệm pháp dung nạp glucose)

HbA1c


� Trình bày cách test tiểu đường bằng nghiệm pháp dung

nạp glucose. Ý nghĩa HbA1c?

- Xét nghiệm dung nạp Glucose phải được thực hiện vào buổi

sáng sau khi nhịn đói qua đêm của ít nhất 8 giờ.

- Rút máu đo đường huyết. Sau đó bệnh nhân được cho uống

75g Glucose. Đo lại đường huyết sau khi uống 2 giờ.

- <140mg/dL là dung nạp glucose bình thường.

- ≥140mg/dL và <200mg/dL là rối loạn dung nạp glucose.

- ≥200mg/dL: chẩn đoán tạm thời là đái tháo đường (cần lặp lại

lần hai để chẩn đoán xác định).


� Ý nghĩa HbA1c? (hemoglobin + glucose)

Đánh giá mức độ glucose trung bình trong máu 2-3 tháng

qua.

Dùng trị số này để xem có kiểm soát được bệnh không:

- 5-7%: bình thường

- >10%: đường huyết chưa được kiểm soát tốt


� 4. Mục tiêu điều trị ở BN này là gì?

- Đưa lượng glucose máu về mức ổn định hay mục ti

- Đưa trị số HbA1c về 5-7% trong vòng 3 tháng, nếu thấp

quá hạ đường huyết mạnh

- Ngăn ngừa và kiểm soát biến chứng

- Giảm cân

1/14/2014

31


� 5. Nên khởi đầu nhóm thuốc điều trị nào cho BN (men

gan hơi cao, thể trạng hơi mập)?

- BN có tiền sử dị ứng sulfamid nên không dùng nhóm

sulfonylure (gây tăng men gan và tăng cân), nhóm glitinid

(tăng cân). Nhóm Thiazolidinedion và ức chế ᵅ -

glucosidase gây độc gan nên cũng không chọn.

- BN nên dùng nhóm Biguanid (metformin): liều khởi đầu

500mg/ngày, uống sau bữa ăn. Liều tối đa 2500mg/ngày

chia 3 lần.


� 6. BN cần lưu ý gì về chế độ ăn và luyện tập?

Ăn nhiều:

- Trái cây.

- Rau.

- Các loại ngũ cốc.

- Những thực phẩm có nhiều chất dinh dưỡng và ít chất béo và

calo. Cũng cần ăn sản phẩm động vật và đồ ngọt ít hơn.

Vận động: điều độ và vừa sức, mục tiêu giảm cân nặng xuống.

Thuốc:

- Không dùng metylprednisolon, nếu viêm khớp thì dùng

NSAIDs và bảo vệ dạ dày.

Tham khảo

ĐTĐ type 1 ĐTĐ type 2 ĐTĐ thai kỳ

-Phụ thuộc insulin-Tổn thương tuyến tụy-Đột ngột: ăn nhiều (TB không sử dụng được đường, thiếu năng lượng � đói), uống nhiều & tiểu nhiều (do đường có tính thẩm thấu cao � kéo về niệu), sụt cân (do TB lấy đường và năng lượng từ các vị trí khác của cơ thể)-Không di truyền-Trẻ tuổi (<30)-Gầy-Ceton (+)-Điều trị bằng insulin, không dùng thuốc

-Không phụ thuộc insulin-Đề kháng insulin-Khởi phát chậm

-Có di truyền-Lớn tuổi (>40)-Béo phì-Ceton (-)-Dùng thuốc, nếu thuốc không đáp ứng mới dùng insulin

2-5% PNCT mắc ĐTĐ thai kỳ, trong đó 40% có nguy cơ ĐTĐ type 2 sau này

Tham khảo

� Các loại insulin:

- Nhanh và ngắn: insulin lispro: đảm bảo nồng độ insulin

sinh lý

- Trung gian: NPN insulin, lent insulin

- Dài và chậm: ultralent insulin, glargin

� Xác định ĐTĐ bất kỳ: >200mg/Dl

� Xác định ĐTĐ lúc đói: >126mg/Dl

� Biểu hiện ceton niệu (+): buồn nôn, đau bụng, khát, hơi

thở có mùi ceton�

1/14/2014

32

Tham khảo

� Nguy cơ chung ĐTĐ:

- ĐTĐ thai kỳ

- THA: 20% có nguy cơ

- Chủng tộc

� Xét BMI trong ĐTĐ:

- <16,5: không có nguy cơ

- 18,5 – 23: nguy cơ thấp

- >23,5: nguy cơ cao

TUẦN 5:

CA HUYẾT ÁP 1


Ông Trần Văn A. 53 tuổi, được chẩn đoán tăng huyết áp

cách đây 1 tháng. Hôm nay ông đi khám lại, với kết quả

như sau:

- Huyết áp tại phòng khám: 176/108 mmHg

- Phì đại thất trái (xác định qua điệm tâm đồ ECG)

- Bệnh sử: không rõ

- Bản thân: hút thuốc lá, cao 1m6 nặng 75 kg, hay uống

bia với bạn

Subjective: Thông tin khách quan

Phân loại theo JNC7 Huyết áp tâm thu(mmHg)

Huyết áp tâm trương(mmHg)

Bình thường <120 và <80

Tiền THA 120 -139 hoặc 80 – 89

THA giai đoạn 1 140 -159 hoặc 90 – 99

THA giai đoạn 2 ≥ 160 hoặc ≥100

THA tâm thu đơn độc ≥ 140 và ≥ 100

Kết luận: 176/108 mm Hg. Ông A tăng huyêt áp giai đoạn 2

1/14/2014

33

Objective: Thông tin chủ quan

Tùy theo cách đo mà ngưỡng cao huyết áp khác nhau:

� Phòng khám, bệnh viện: 140/90 mmHg

� Bệnh nhân tự đo huyết áp: 135/85 mmHg

� Đo huyết áp liên tục 24 giờ: 125/80 mmHg

Đối với bệnh nhân A:

Huyết áp đo tại nhà của ông là 155/97 mmHg. Nhưng khi đo

ở phòng khám là 176/108 mmHg. Tức là ông A đã bị tăng

huyết áp do hiện tượng “áo choàng trắng”.


� Ông A mắc bệnh phì đại thất trái tăng nguy cơ bệnh tim

mạch.

� Hút thuốc lá, hay uống rượu bia.

� Cùng với huyết áp hiện tại của ông thì nguy cơ tim mạch

tăng gấp đôi.

Vì vậy ông cần phải thay đổi lối sống và tuân thủ theo

điều trị của mình.


� Ông A bị tăng huyết áp giai đoạn 2: Phối hợp 2 thuốc ACEI

và CCB

� Nếu vẫn không đạt mục tiêu chúng ta có thể tăng liều,

thêm thuốc phù hợp với tình trạng bệnh nhân.

� Thường xuyên tái khám.

� Kiểm tra acid uric, cholesterol, đường huyết


1. Có thể sử dụng biện pháp nào để giúp chẩn đoán

tăng HA, hướng dẫn bệnh nhân ra sao?

� Chẩn đoán xác định THA: dựa vào trị số huyết áp đo

được sau khi đo huyết áp đúng quy trình

� Hướng dẫn bệnh nhân:

- Nghỉ ngơi yên tĩnh ít nhất 5 - 10 phút trước khi đo huyết áp

- Không dùng chất kích thích (cà phê, hút thuốc, rượu bia)

trước đó 2 giờ

1/14/2014

34


- Tư thế đo chuẩn: BN ngồi ghế tựa, cánh tay duỗi thẳng

trên bàn ngang mức với tim. Ngoài ra, có thể đo ở các tư

thế nằm, đứng. Đối với người cao tuổi hoặc có bệnh đái

tháo đường, nên đo thêm huyết áp tư thế đứng nhằm xác

định có hạ huyết áp tư thế hay không.

- Nên đo huyết áp ít nhất hai lần, mỗi lần cách nhau ít nhất

1-2 phút.

- Đo hai lần: sáng và chiều

- Đo 7 ngày, thường lấy giá trị trung bình của 6 ngày cuối


2. Huyết áp đo tại nhà là 155/97mgHg? Hãy giải thích cho

bệnh nhân có sự chênh lệch giữa HA phòng khám và

HA tại nhà

� Loại trừ các yếu tố tại phòng khám: BN vận động trước khi

đo, hay thao tác đo sai của y tá thì HA chênh lệch của BN

có thể do bị hội chứng “áo choàng trắng”


3. Đánh giá bệnh nhân?

� Cân nặng: 75kg

� Chiều cao: 1m60

� Mắc bệnh phì đại thất trái � tổn thương cơ quan đích

� Hút thuốc lá,thường uống rượu bia.

� Tăng huyết áp giai đoạn 2.

=> Nguy cơ tim mạch của ông tăng gấp đôi. Vì vậy ông A

phải tích cực thay đổi lối sống và tuân thủ theo dõi điều trị

của bác sĩ.

BMI = 29,3 (béo phì)

Trả Lời Câu Hỏi

4. Đề nghị thuốc trị liệu khởi đầu, cần căn dặn BN điều

gì?

� THA độ 2, phối hợp 2 nhóm: ACEI và CCB: do THA có phì đại thất trái

ACEI: Enalapril 5mg/lần/ngày

CCB: Amlodipin 5mg/lần/ngày

Ức chế men chuyển (ACEI)CaptoprilElanaprilPerinopril

- Tăng HA có kèm thêmnhiều bệnh: tiểu đườngz- Là thuốc đầu tay trị suytim sung huyết- Dùng sau NMCT đểphòng biến chứng suy tim

- Hạ HA liều đầu- Ho khan (tác dụng này sẽđược dung nạp sau vàitháng sử dụng)- Phù mạch do dị ứng- Tăng ion K+ huyết- Suy thận cấp

- Mẫn cảm- PNCT- Hẹp động mạch thận 2 bên- Tiền sử phù mạch dị ứng- Tăng K+ huyết- Vô niệu

Chẹn kênh Ca2+ (CCB)

Thuộc nhóm DHP (dihydropyridin):

NifedipinAmlodipinFelodipin

- Trị tăng HA- Dự phòng ĐTN- Hội chứng Raynaud(thiếu máu đầu chi)

- Hạ HA mạnh- Nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn, đỏ bừng mặt, phù mắt cá chân, tim nhanh

- HA thấp- Sốc tim – suy tim- Thận trọng cho PNCT

1/14/2014

35


5. Mục tiêu điều trị của bệnh nhân này là gì?

Đưa về HA mục tiêu: <140/90mmHg, nếu ảnh hưởng chức

năng thất trái thì nên đưa về <130/90mmHg, ở đây BN chỉ

bị phì đại thất trái nên <140/90mmHg là chấp nhận được.


6. Ở lần tái khám lại, HA của bệnh nhân đo được là

155/92mmHg? Hãy xác định các yếu tố dẫn đến chưa kiểm

soát được HA? Hướng xử trí?

- BN không tuân thủ điều trị � khuyên BN tuân thủ

- BN chưa thay đổi lối sống � dặn dò BN thay đổi

- Thuốc đang dùng chưa đáp ứng:

a. có thể tăng liều Enalapril lên 7,5mg, liều Amlodipin giữ

nguyên

b. hay là cộng thêm lợi tiểu thiazid (ở đây TDP trên BN béo

phì nên gây nguy cơ tăng đường huyết), do ưu tiên hạ HA nên

bỏ qua nguy cơ, và xét nghiệm thêm: acid uric, cholesterol,

đường huyết

TUẦN 5:

CA HUYẾT ÁP 2


� Thông tin bệnh nhân: Nguyễn Anh H, nam, 65 tuổi, cao

1m65, 60kg

� Diễn biến bệnh: huyết áp dao động từ 140-155/80-85

mmHg

� Bệnh sử: tiểu đường type 2


� Lối sống: BN thường xuyên hút thuốc 5 điếu/ngày

� Tiền sử dùng thuốc: dùng glucophage


1/14/2014

36


� Cận lâm sàng:

Xét nghiệm BN Chỉ số chuẩn

Ure 6.6 2.5 – 7.5 mmol/l

Creatinin 60 53 – 100 µmol/l

HDL – cholesterol 1.8 >1.68 mmol/l

LDL – cholesterol 2.5 < 3.4 mmol/l

Total cholesterol 4.5 3.9 – 5.2 mmol/l

Triglycerid 1.5 0.46 – 1.88mmol/l


• Các xét nghiệm vẫn bình thường

• Huyết áp dao động từ 140 – 155/80 – 85 mmHg

• Thường xuyên hút thuốc lá khoảng 5 điếu/ngày làm tăng nguy

cơ tim mạch

• Tuổi cao cho thấy huyết áp tâm thu quan trọng hơn huyết áp

tâm trương về nguy cơ tim mạch

• Mắc bệnh tiểu đường type 2 và đang dùng Glucophage

� chẩn đoán là tăng huyết áp


� Mục tiêu điều trị:

• Giảm tỉ lệ tim mạch, bệnh thận và tỉ lệ tử vong

• Giảm huyết áp <130/80mmHg vì bệnh nhân bị tiểu đường

type 2

• Đạt huyết áp tâm thu mục tiêu cho bệnh nhân

� Lời khuyên cho bệnh nhân: nên thay đổi lối sống, không hút

thuốc, chế độ ăn giảm dầu mỡ các loại thịt có màu đỏ..


1. Đánh giá nguy cơ tim mạch của bệnh nhân trong vòng 10

năm theo thang điểm Framingham

Tổng điểm: 10 điểm � 10 năm nam giới � nguy cơ tim mạch

25%, so sánh nguy cơ chuẩn trong dân số � nguy cơ tim

mạch ở mức trung bình

Chỉ số Điểm

Tuổi 65-69 6

Cholesterol toàn phần 4.5 0

HDL -2

Huyết áp 2

Tiểu đường 2

Hút thuốc 2

1/14/2014

37


2. Bệnh tăng HA ở bệnh nhân này có gì đặc biệt? Đã nên

bắt đầu dùng thuốc điều trị tăng HA chưa?

Theo phác đồ trị THA, thì thay đổi lối sống là đầu tiên,

nhưng trường hợp này BN ngoài THA có kèm thêm đái

tháo đường � dùng thuốc ngay từ đầu và thay đổi lối

sống.


3. Nếu quyết định dùng thuốc thì nhóm thuốc nào nên

chọn và nên tránh ở bệnh nhân này? Giải thích?

Liều?

� Nhóm thuốc lựa chọn cho bệnh nhân H: nhóm CCB dù là

lựa chọn thứ 2 nhưng trường hợp này ưu tiên cho BN

cao tuổi � lựa chọn đầu tay cụ thể cho BN

� ACEI là lựa chọn 1 đây là thuốc ưu tiên hàng đầu cho

bệnh nhân bị tăng huyết áp kèm đái tháo đường, ít tác

dụng phụ và có thể khắc phục, nhưng do BN cao tuổi nên

dùng CCB trước


� Liều: Captopril 25- 150mg/ngày�

� Thuốc nên tránh ở bệnh nhân H: nhóm thuốc lợi tiểu đặc

biệt là lợi tiểu quai và lợi tiểu thiazid vì có tác dụng phụ

làm tăng đường huyết mà bệnh nhân đang bị tiểu đường

typ 2


4. Bệnh nhân được chỉ định dùng Nifedipin, nhưng bệnh

nhân thường xuyên chóng mặt lúc ngồi dậy hoặc

đứng dậy, bệnh nhân cảm thấy bị hồi hộp. Giải thích lý

do bệnh nhân bị triệu chứng trên? Cách khắc phục?

� Lý do: BN có triệu chứng bị hạ HA tư thế. Nifedipin có T½

ngắn nên tác dụng nhanh và mạnh � gây hạ HA nhanh �

hạ HA tư thế

� Cách khắc phục: dùng Nifedipin dạng phóng thích dài hay

đổi thuốc có T½ dài như Amlodipin

1/14/2014

38


5. Một lần tình cờ đọc trên Internet, bệnh nhân có được

thông tin rằng Nifedipin làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ

tim ở bệnh nhân tăng HA vì vậy bệnh nhân đến gặp

bác sĩ và đề nghị đổi thuốc. Có nên đổi thuốc cho

bệnh nhân này không?

Thông tin này chính xác, nhưng nếu BN này dùng CCB có

hiệu quả thì không nên đổi thuốc.


6. Theo lời dặn của bác sĩ, bệnh nhân đã giảm hút thuốc lá,

vận động và thay đổi chế độ ăn, kiêng chất béo,đồ ngọt ăn

nhiều chất xơ và các loại trái cây như cam, chanh, bưởi,

chuối, cà chua..., các loại cá nhiều đạm thay vì ăn thịt. Tuần

trước bệnh nhân thấy nhức đầu, nghẹt mũi, ù tai, sốt, đi

khám thì được chẩn đoán là viêm xoang, BN được kê

Clarithromycin và đã uống được 1 tuần nhưng chưa khỏi.

Trong tuần đó, bệnh nhân cảm thấy thường xuyên bị hồi

hộp, hay choáng khi thay đổi tư thế? Giải thích lý do bệnh

nhân có cảm giác nhưu vậy? Cách khắc phục?


� Bệnh nhân thấy hồi hộp, hay choáng khi thay đổi tư thế

� Hạ HA tư thế đứng.

Clarithromycin

+ Nhóm: kháng sinh Macrolid

+ Chỉ định: nhiễm trùng đa vị trí (TMH, tiêu hóa,hô

hấp�)

+ Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa,viêm gan

+ Chống chỉ định: mẫn cảm, suy gan

� Có tác dụng ức chế men gan nên khi dùng chung với

Nifedipin sẽ làm tăng TDP Nifedipin � hạ HA tư thế mạnh


� Giải thích: vì Clarithromycin ức chế men gan khi dùng

chung với Nifedipin sẽ làm tăng tác dụng phụ � Hạ HA

1/14/2014

39

Tham khảo

� Định nghĩa huyết áp: là áp lực của máu lên thành mạch

� Tăng huyết áp: sự tăng dai dẳng của huyết áp lên động

mạch

Tham khảo

Nhóm thuốc tim mạch – huyết áp thường dùng:

Nhóm Thuốc CĐ TDP CCĐ

Chẹn kênh Ca2+ (CCB)

Thuộc nhóm DHP (dihydropyridin):

NifedipinAmlodipinFelodipin

- Trị tăng HA- Dự phòng ĐTN- Hội chứng Raynaud (thiếumáu đầu chi)

- Hạ HA mạnh- Nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn, đỏ bừng mặt, phù mắt cá chân, tim nhanh

- HA thấp- Sốc tim – suy tim- Thận trọng cho PNCT

Ức chế men chuyển (ACEI)CaptoprilElanaprilPerinopril

- Tăng HA có kèm thêmnhiều bệnh: tiểu đường�- Là thuốc đầu tay trị suy timsung huyết- Dùng sau NMCT để phòngbiến chứng suy tim

- Hạ HA liều đầu- Ho khan (tác dụng này sẽđược dung nạp sau vài thángsử dụng)- Phù mạch do dị ứng- Tăng ion K+ huyết- Suy thận cấp

- Mẫn cảm- PNCT- Hẹp động mạch thận 2 bên- Tiền sử phù mạch dị ứng- Tăng K+ huyết- Vô niệu

Chẹn receptor angiotensin2 (ARB)

LosartanTelmisartan

Giống ACEI nhưng ít ho khan và phù mạch hơn

Chẹn chọn lọc ß1

(ß1 ở tim, ß2 ở khí phế quản,

cơ chế: làm tim đập chậm,

giãn mạch)

AtenololBisoprololMetoprolol - Tăng HA

- Dự phòng ĐTN- Chống loạn nhịp- Dùng sau NMCT ngừa biếnchứng tim nhanh

- Tim chậm, tụt HA, mệt mỏi- Co thắt phế quản, gây khởiphát hen suyễn- Hội chứng Raynaud- Che lấp dấu hiệu hạ đườnghuyết- Liệt dương

- Nhịp tim chậm- Block tim độ 2 & 3- Hen suyễn, COPD- PNCT- Suy tim độ 4

Chẹn cả ß1 và ß2

PropanololNadolol

Timolol

- Nhịp tim chậm- Block tim độ 2 & 3- Hen suyễn, COPD- PNCT- Suy tim độ 4

Tham khảo

Lợi tiểu thiazid Indapamid- Tăng HA- Phù do suy tim sung huyết, xơ gan

- Mất nước, mất muối, tăng acid uiric huyết, tăng đường huyết, tăng cholesterol- Dị ứng (do thuốc có cấu trúc sulfamid)- Thúc đẩy hôn mê gan- Tụt HA tư thế

- Mẫn cảm sulfamid- BN bị giảm thể tích máu- Não gan, gout- PNCT và cho con bú- Vô niệu

Lợi tiểu quai Furosemid- Phù do suy tim sung huyết, xơ gan- Tăng HA

Giống thiazid, thêm: - Giảm thính lực

Chẹn alpha PrazosinTHA kèm phì đại tuyến tiềnliệt lành tính

Liệt giao cảm TW (kích thích receptor ᵅ2 trêntrung tâm vận mạch)

Methyldopa

- Thuốc đầu tay trong tăng HA thai kỳ- Tăng HA trung bình và nhẹcho nhiều đối tượng

- Buồn ngủ, trầm cảm- Khô miệng, táo bón- Tụt HA tư thế- Tim chậm- Liệt dương- Viêm gan- Có thể gây thiếu máu tiêuhuyết

- Trầm cảm- Suy gan- U tủy thượng thận- BN đang dùng IMAO hay levodopa

Documents

TH DLS tong hop