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UNIVERSITE D’ANTANANAR IVO FACULTE DE DROIT, D’ECONOMIE, DE GESTION ET DE SOCIOLOGIE DEPARTEMENT ECONOMIE
Mémoire de fin d’études
THEORIES DES MARCHES DES SOINS DE SANTE ET DE DEVELOPPEMENT SOCIAL ET APPLICATION DANS LE CAS DE POPULATION DANS L’AGGLOMERATION
D’ANTANANARIVO
PRESENTE PAR : RANDRIANJAFY Manoa Harisendra
ENCADRE PAR : Monsieur ANDRIAMALALA Mamisoa Fredy
Date de Soutenance : 20 Février 2007
Année universitaire : 2005 / 2006 Second cycle – Promotion sortante
UNIVERSITE D’ANTANANAR IVO FACULTE DE DROIT, D’ECONOMIE, DE GESTION ET DE SOCIOLOGIE DEPARTEMENT ECONOMIE
Mémoire de fin d’études
THEORIES DES MARCHES DES SOINS DE SANTE ET DE DEVELOPPEMENT SOCIAL ET APPLICATION DANS LE CAS DE POPULATION DANS L’AGGLOMERATION
D’ANTANANARIVO
PRESENTE PAR : RANDRIANJAFY Manoa Harisendra
ENCADRE PAR : Monsieur ANDRIAMALALA Mamisoa Fredy
Année universitaire : 2005 / 2006 Second cycle – Promotion sortante
REMERCIEMENTS
Avant tout, je remerçie Dieu de m’avoir accorder la santé, le savoir pour que je puisse accomplir
cette Mémoire de Maîtrise
Ensuite, je remercie toutes les personnes qui ont contribué de prés et de loin sur l’accomplissement
de cette mémoire, spécialement les personnes que je cite successivement :
� Monsieur RAVELOMANANA Mamy, Chef de Département
� Monsieur RAMIARAMANANA Jeannot, responsable de l’année
� Monsieur ANDRIAMALALA Mamisoa Fredy, encadreur de la mémoire
SOMMAIRES
INTRODUCTION
PARTIE I : APPROCHE THEORIQUE SUR LE DEVELOPPEMENT
SOCIAL
I-1 EVOLUTION DU CONCEPTE DE DEVELOPPEMENT SOCIAL
I-2 APPROCHE THEIRIQUE SUR LE MARCHES DES SOINS
PARTIE II : ANALYSE DE LA SITUATION ET DES PROGRAMM ES
SANITAIRES
II-1 LES OFFRES ET DEMANDES DE SOINS EXISTANTS
II-2 ANALYSE DES PROGRAMMES SANITAIRES
II-3 LIENS ENTRE SANTE ET DEVELOPPEMENT SOCIALE
CONCLUSION
ACRONYMES
CNLS : Comité Nationale sur la Lutte contre le Sida
DSRP : Document Stratégique pour la Réduction de la Pauvreté
IDH : Indicateur de Développement Humain
INSTAT : Institut National de la STATistique
IPH : Indicateur de Pauvreté Humain
ISSDH : Indicateur Sexo-Spécifique de Développement Humain
ONG : Organisation Non Gouvernementale
ONU : Organisation des Nations Unies
OSTIE : Organisation Sanitaire Tananarivienne Inter-Entreprise
PMI : Protection Maternelle Infantile
PNB : Produit National Brut
PNUD : Programme des Nations Unies pour le Développement
PIB : Produit Intérieur Brut
PSI : Population Service Internationale
RMDH : Rapport Mondial sur le Développement Humain
LISTES DES TABLEAUX
� Evolution des ratios par catégorie dans le secteur publique
� Evolution des infrastructures sanitaires
� Incidences des dépenses de santé sur les pauvres
� Incidences des dépenses publiques en SSE Santé
� La rémunération moyenne des populations par CSP
� Fréquences et raisons de l’automédication selon la gravité de l’affection
� Consultation ou Automédication selon le revenu et la gravité de la maladie
LISTES DES GRAPHIQUES
• Déterminants de la santé
• Marché de la santé : offre et demande
• Particularités du marché des soins
• Induction de la demande
• Uncertainty
• Fréquence de l’automédication
• Proportion des naissances assistées par des personnels de santé qualifiés
1
INTRODUCTION
a croissance économique se traduit par l’accroissement du revenu par tête et du P N B,
reconnu par tous les spécialistes de la stratégie du développement comme facteur
fondamental de développement social. Les objectifs fixés dans le cadre de la promotion du
développement social conçu par bon nombre d’économiste sont souvent placés en seconde
position par rapport à l’objectif de croissance économique. On est par ailleurs convaincu
que la seule élévation de la production des biens et services marchands ne fait pas le seul
développement du pays car il s’agit en général du revenu moyen qui ne tient compte ni de sa
distribution ni de son affectation. Il s’agit alors de savoir quels sont les autres facteurs ou
composants ou indicateurs du développement. Le PNUD, dans son rapport mondial sur le
développement Humaine en 1990 avance certains indicateurs synthétiques entre autres indicateurs
de développement humain (IDH) pour mesurer le développement. Depuis lors .le niveau de santé
est parmi les facteurs déterminants du développement social et humain .les problèmes relatifs à ces
nouveaux indicateurs ont été débattus lors des différentes conférences internationales sur le
développement social qui se sont tenu entre autres à Copenhague en 1995 et dernièrement à Porto
Alegnes
La santé est parmi les composantes du développement social et est considerée comme facteur
déterminants dans la promotion du développement du pays. La santé est un des besoins vitaux au
service de la population. Elle est désormais devenue un droit fondamental.
Selon les consensus de Washington 1 on a conclue des mesure parmi les quelles : les dépense
publiques affectés à l’éducation et à la santé sont considéré comme un investissement à capital
humain. Depuis la mise en oeuvre de la DSRP, Madagascar a mis des programmes de promotion de
la santé dans l’axe stratégique ; « susciter et promouvoir des systèmes de sécurisation humaine et
matérielle et de prestation social. »
L’etat de la santé à Madagascar ainsi que les différents programmes qui y sont mis en oeuvrent reste
encore mal connue.
1John Williamson, Conditionnalités de la Banque et de la Fmi, 1990
L
2
La question générale qui se pose est de savoir : Est-ce que l’analyse du fonctionnement de marché
de soins de santé et des politiques sanitaires permmet elle de mieux expliquer le niveau de santé de
population malgache, en particulier le cas dans l’agglomeration d’Antananarivo.
La santé depuis les derniers temps est admise comme des biens publiques dont leur production ne
sont pas en totalité assurés par l’Etat, par ailleurs le secteur privé les produit en partie selon les
règles du marché et ceux qui est interressants de voir le fonctionnement de ce dernier.
D’autres théoritiens comme Adam Smith suggerent dans l’analyse du développement social que les
règles en dehors de la construction centrale de la science économique c'est-à-dire des règles des
productions éxigent marchandes, que la production des certains biens publiques marchandes doit
être assurée par d’autres acteurs, notamment l’Etat.
Pour résoudre le problematique évoqué ci-dessus le travail se divise en deux grandes parties : en
premier partie on va voir les théories associés au développement social et aux marchés des soins,
ensuite les liens entre santé et developpement social, la deuxieme partie sera consacrée à l’analyse
économique du marché de soins de santé et des politiques sanitaires et la derniere chapitre du
deuxieme partie établie les liens entre la santé et le developpement social.
3
PARTIE I : APPROCHES THEORIQUES SUR LE
DEVELOPPEMENT SOCIAL ET LE MARCHE DES SOINS
4
Chapitre I : Evolution du concept du développement social :
L’analyse du concepte de développement social est une étude historique en suivant les modes de
vies des differentes pays ainsi que les facteurs influants et determinants de ces groupes de société.
I-1 Modèle de développement Occidental :
Au début l’analyse se porte sur le mode de vie économique des occidentaux , le modèle s’est
caractérisé par une effort d’équilibre entre les dimensions individuelles et les dimensions collectives
,une affirmation de l’individu libre ,autonome et responsable est donc une société évolutive ,en
exigeant ces besoins , en outre l’Etat se limite son rôle comme une institution autoritaire hétérone et
technocratique,a cette époque le pilier du développement social c’était le système de valeur ,
l’ensemble des institutions d’acteurs concrets , on peut dire alors qu’ il y a une prédominance des
préoccupations économiques mais celle ci pas en totalité car il y a aussi des administrations
régulatrices de l’ économie et de la culture.
L’objectif du développement social se traduit alors sur une affirmation que «individu libre,
différencié, intérêt individuel, intérêt général»2
I-2 Modèle néo-libérale : « rupture de l’équilibre »
Par suite de l’analyse, on adopte une attitude qui parait être une rupture de l’équilibre c’est à dire
l’émergence massive et la rôle prépondérante du marché, avec ces règles de rentabilité et de
compétitivité en tant qu’instrument de régulation des rapports entre les individus et les autres
entités, une autre vision du développement social apparaît alors en comparant avec le modèle
occidental, les grands points qui sont nouveaux se présentent dans les differentes faits suivantes :
- l’économie devient une économie de marché, il y a l’accentuation de la demande solvable
- la fonction de l’Etat, se minimise sur une fonction régalienne
- l’intérêt général se disparu mais peut être sous sa forme agréger de la somme des demande
solvable
2 Christian Comeliau.Le défi sociale.p3
5
Le marché une autre définition « une économie de marché » et sur « la relation marchande »3 ,
l’expansion économique différencié entre deux régions existe selon le standar classique,
l’extensions du modèle partout dans le monde ont entrainé quelques innovations dans le
mécanisme économique international, une conséquence logique se mette alors sur l’ouverture des
frontières comme l’exportation des biens et services et par conséquent le déséquilibre évoqué par
cette phénomène s’éparpille et touche toutes les niveaux du développement social.
I-3 Une autre vision du développement social
A l’heure actuelle, le niveau de développement dans le cadre d’une mondialisation est devenu
comme une promesse de progrès social généralisé, la nature du développement social se reformule
alors momentanément, on a évoqué une attitude contradictoire entre de sources plus explicitement
l’opposition entre ceux qui est : « le progrès social » et ensuite ceux qui est de « l’expansion
économique des affaires et des profits »
Le modele de développement social engendre alors un profit et un coût et aussi un bénéficiaire et un
victime, cette situation d’interdépendance est alors la clé d’un développement social parfaite, or on
ne peut pas fonder un projet en réduisant leur coût et ces externalités, la solution adopté par des
économistes ce sont d’y configuré des mesures correctrices sur le plan du projet, ces mesures sont
constituées d’une dosage additionnelle des composantes sociales sans entrer en détail au cause
structurel et systémique de ces coûts d’élaborations et de ces mises en oeuvres ,on admette donc
cette approche correctrice sur les perspectives du développement social, cette nouvelle approche
defini notamment :
- une nouvelle élaboration des vues intégrées du progrès sociale pour l’ensemble des groupes
- une précision sur la place de l’économie dans le progrès de la société, sans confondre cette
économie avec l’économie de marché
- une interrogation sur la nature du lien social au sein de cette société et sur les exigences de
l’équilibre social
- une recherche d’un nécessaire pour redéfinir sur ceux qui est essentielle, car l’approche du
développement social et une abstraction des économistes, c’est alors une tentative
désespérer pour identifier les aspects concrets de la société et de ces progrès
3 Christian Comeliau.Le défi sociale.opcit.p4
6
On étudie alors le cas d’un développement social pour avoir une équilibre social face aux
differentes programmes économiques, il faut alors une équilibre parétienne entre l’éfficacité
économiques et les stabilités sociales, d’où l’affirmation : « on ne peut pas améliorer la situation
d’un agent économique sans détériorer celle d’au moins un autre agent économique » 4
I-4 Le développement social et les stratégies de développement
Chaque stratégie de développement, dans son élaboration, s’inscrit ainsi dans un système
économique et social et voir même dans les structures de la société de base, en rappelant les
conditions initiales du développement social dans le but de combiner développement social et
stratégie du développement :
- les caractéristiques de la stratification sociale
- les disparités et inégalités qui marquent cette stratification et le mécanisme qui aggrave les
inégalités
- les divers éléments supplémentaires qui conditionnent l’évolution de cette société
- la mise en exergue d’un tableau des intérêts en présence et aussi les rapports de
complémentarité ou d’antagonisme entre ces divers intérêts.
A côté de ces conditions initiales, la redéfinition des rôles des institutions, il y a la condition
d’organisation de la substance c'est-à-dire l’appropriation du surplus et finalement celle qui
définissent le rôle des pouvoirs publiques, ces affirmations ci-dessus mettent en particulier l’idée
sur l’organisation de la propriété (accès au ressource ou exclusion) et le mode de régulation de
l’économie et les critères qui en découlent.
La stratégie de développement qu’on parle ici c’est donc comme une simple accumulations des
profits appropriables et la généralisation des rapports marchandes, ce sont donc les principales
conséquences de ces derniers qui sont important pour préciser la tache d’une étude sur le
développement social
En approchant sur le théorème central de la théorie économique, non pas pour garanti scientifique
mais ce théorème ne demeure une recommandation politique, organisation internationale à
compétence économique. Selon ce théorème alors dans la mesure ou les hypothèses de la
concurrence pure et parfaite sont réalisées, la généralisation de la relation marchande ne permet pas
d’atteindre une situation optimale par rapport à la relation initiale des ressources et des pouvoirs.
4 Pareto Vilredo .Economics and développement.p42.1923
7
Cet optimum, dit de Pareto, et défini par une situation ou il n’est plus possible d’améliorer la
position d’aucun partenaire sans aggraver la position des autres, ceux qui est important donc c’est
de trouver une équilibre entre les rapports marchandes et le développement social, a côté des
croissance économique, les élément suffisants sont en priorités l’importance de l’échange,
l’ouverture extérieur dans le domaine commercial et financier, l’accumulation indéfinie et
l’endettement.
Enfin, c’est le contexte systémique et structurel qui rend donc à la fois nécessaires et difficile
l’étude sur le développement social et à la mesure correctrice appliquée à ces phénomènes, celle ci
ne parvient donc pas à tenir lieu un développement social harmonieux et équitable.
I-5 Perspective pour le développement social
Pour les perspectives du développement social, il éxistes trois approches avancées par des
stratégistes :
� exigence de base de l’approche nouvelle :
Il s’agit ici de modifier l’intérieur des structures et des pouvoirs, ce dérniers attribuer sur le marché
et sur les institutions, car développement social et structure économique se lie fatalement l’une et
l’autre: « il est évident difficile de connaître les structures spécifiques de pouvoir et de ne plus
prétendre appliqué partout des recettes qui peuvent mené a une échec, il s’agit alors de transformer
un système d’exclusion sociale a un système d’inclusion c'est-à-dire diffusion large de ces
pouvoirs »5
� objectif de la croissance économique :
La croissance indéfinie dit durable appartient au composant des stratégies de développement, il y a
une méthodes calcul du taux de croissance qui n’est encore non appropriable au développement
social, on doit appliquer à cette méthodes des mesures spécifiques qui tend a des objectifs
nécessaires reconnus d’importance social, avec l’apport des stratégistes sociales surtout les
gestionnaires de la conjoncture.
5 Ct Kurien. Growth and Justice. p 26
8
� Rôle du pouvoir public :
La convergence des intérêts s’émerge sur ce point, la théorie libérale cite que le développement
social doit être égale à la croissance, intérêt des accumulateurs de profit doit être intérêt de tous, une
organisation politique de développement doit être subordonnée à certaine décision sociale et aussi
décision sociale collective implique des stratégies de constitution des alliances nécessaires à ces
choix dans tous les politiques économiques futures.
I-6 Développement humain
Selon le RMDH 1998, éditer par le PNUD, on a obtenue le concept de développement humain par
le faits que : « c’est un processus consistant a élargir le champ des possibles ouverts aux individus,
cela passe par le développement des capacités et des potentialités humains, quelque soit le niveau de
développement, les trois possibilités essentiels sont celle de vivre longtemps et en bonne santé,
d’acquérir des connaissances et des savoirs et d’avoir accès aux ressources nécessaires pour vivre
dans des conditions décentes. Le revenu est bien évidement l’un des principaux moyens d’élargir
les possibilités de choix et de bien être, cependant il ne peut s’interpréter comme représentant de la
totalité de la vie humaine »6
D’après cette définition, le développement humain se caractérise par une pouvoir personnel que
chaque individu doit y avoir, en résumant sur le besoin d’être nourris, vêtis et d’acquérir des
connaissances, mais les principaux agrégats dans tous ça c’est le revenu, par tête, c’est le seul
moyen d’épanouissement pour avoir un développement humain.
a) Les préoccupations du développement humain :
Il s’agit ici de développer notre analyse en mettant notre idée sur des réalités de la vie humaine.
� Droits de l’homme :
Le droit de l’homme c’est la réalisation concrète du développement humain que ce soient
économiques sociaux, culturels civiques ou politiques, en 1948 la déclaration universelle des droits
de l’homme affirmait que : « Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant, pour assurer sa
santé, son bien être et ceux de sa famille notamment pour l’alimentation, l’habillement, le logement,
6 PNUD.Rmdh.p16.1998
9
les soins médicaux, ainsi que pour les services sociaux nécessaires pour toutes personnes à droit à
l’éducation au travail à la santé et à la sécurité sociale »
� Bien être collectif :
Celle-ci repose sur la notion de la liberté : « liberté individuel », ces choix ne peuvent pas être
limités .En référent sur la réaction individuelle excessive de l’économie libérale, le monde a besoin
des formes citoyennes du développement le bien etre individuel et bien etre collectif ne doivent pas
avoir une grande séparation,le développement humain nécessite
Une lien social fort et une répartition équitable des bien faits du progrès, afin d’éviter une distorsion
social qui va créée par suite une lutte sociale.
� Equité :
La notion d’équité dans le plupart du temps est appliquée à la richesse et au revenu, mais le
développement humain met l’accent sur l’équité ; en terme de capacités et d’opportunités essentiel
pour tous, l’équité sur l’accès à ’éducation et à la santé et aux droits politiques
� , Viabilité à long terme :
Celle-ci signifie : « il importe de satisfaire les satisfactions aux besoins présents sana compromettre
les besoins des générations futures » il s’agit donc d’un comportement du développement ou les
acteurs du développement, un comportement dit altruiste, la prise en compte d’une équité
intergénérationnelle.
L’ensemble de ces approches soulignent la nécessité d’un développement axé sur les personnes,
pour la maîtrise de son destin son participation, l’égalité hommes et femmes, la croissance
équitable, la réduction de la pauvreté et la viabilité à long terme
� L’indicateur du développement humain
L’indicateur du développement humain sert a mesure une développement humain, mesure pour
différencier le niveau de chaque pays, car dans certain cas il peut y avoir une croissance
économique mais pas un développement humain L’IDH mesure le niveau moyen auquel se trouve
un pays donné selon trois critère essentiel du développement humain : longévité, instruction et
condition de vie. Les critères conduisent à des variables comme l’espérance de vie, le niveau de
l’éducation (mesuré d’une part, par le taux d’alphabétisation des adultes et, d’autre part par le taux
d’alphabétisation des adultes et d’autre part, par le taux combiné de scolarisation dans les primaire,
les secondaire et les supérieur) et le revenu (corrigé en fonction des partis des pouvoir d’achat).A
coté de l’indicateur de développement humain, il y a aussi des autres indicateurs comme
l’indicateur de la pauvreté humain (IPH) qui mesure les formes de dénuement qui demeure dans les
10
pays, il y a aussi l’indicateur sexo spécifique du développement humain l’ISSDH qui s’attache aux
potentialités humaines , il correspond à l’IDH corrigé a la baisse en fonction des inégalités entre
hommes et femmes plus les écart touchent aux aspects essentiel du développement humain plus ils
sont importants et plus l’ISDH du pays concerné est faible par rapport à son IDH et enfin
l’indicateur de la participation des femmes, (IPF) , l’IPF indique la participation active des femmes
au niveau économique et politique , plus précisément l’IPF mesure les inégalités sociologiques
entre les sexes , en terme de représentation et de pouvoir de décision dans certains domaine clef de
la sphère économique et politique
Chapitre II : APPROCHE THEORIQUE SUR LE MARCHE DES SOINS DE
LA SANTE
Selon ce chapitre l’analyse du fonctionnement du marché recqiuert une petite rappelle de la
définition de la santé, c'est un état complet de bien être physique, mental et social et ne consiste pas
seulement une absence de maladie ou d’infirmité.On va essayer de voir le fonctionnement du
marché selon le mode classique de la concurrence et ainsi que la particularité des marchés de la
santé.
II-1Les déterminants de la santé :
Pour analyser les determinants de la santé il existe differentes sortes de concept à voir :
a) Les besoins en santé :
On approche celle-ci sous deux angles à savoir le besoin en santé au niveau nationale comme
la création des hôpitaux pour chaque région, l’état dans son politique national. Ensuite la santé
communautaire, c'est-à-dire la participation de la communauté, le climat que la population vive. La
situation existante, l’infrastructure à rénover ou à voir installer
b) Les Attitudes et comportements liés à la santé :
Une des déterminant essentiel de la santé car le comportement de la population a accepté la
médecine moderne de base, sur le fait qu’elle va réintégrée dans sa vie quotidienne,
11
Le support des coûts sur l’achat des médicaments, il y a donc un arbitrage entre médecine moderne
et médecine traditionnel, les feus du monde rural ont des préférences à raccourci sur son tradition.
Le comportement et attitude de la population est donc une facteur déterminant pour la santé, sans
une acceptation et une conception évolutive de la population, le système de la santé reste unilatéral
c) Les Interactions entre santé et environnement :
L’environnement concerné ici c’est l’environnement en général économique, culturel,
publique, et sociale.
d) Les Réseaux d’appuis ou partenaires potentiels :
Il s’agit des partenaires internes et externes sur les promotions de la santé, les organismes
d’envergures internationales qui aident la pays sur l’axe santé, les organismes non gouvernement
aux qui met ces en faveur des populations les plus démunies
e) Les Instruments d’aides à la décision : dans son politique de la santé, l’état ou les
communautés ont besoins des instruments que ce soit quantitatif ou qualitatif pour l’aider à décider
de son choix
Figure1 :
DETERMINANTS DU BIEN ETRE SANITAIR
PATRIMOINE GENETIQUE SERVICES SANITAIRE :
� prevention
� diagnostics
� traitement
� réhabilitation
SANTE
CULTURE+CONDITION ENVIRONNEMENT
SOCIO-ECONOMIQUE [ECOSYSTEME]
� Comportement
� Styles de vie
� attitudes
12
II-2L’étude sur l’économie de la santé :
L’économie de la santé est l’application des théories et des techniques économiques au
secteur de la santé. La santé n’est pas en elle-même quelque chose qui peut être acheté ou
vendu dans certaines situations, aucune somme d’argent dépensée en traitements ne peut
ramener la vie ou la santé. Ce sont les soins de santé qui sont des biens marchandables.Donc en
pratique, l’économie de la santé est l’application de théories et techniques économiques pour
pourvoir aux besoins en soins de santé (préventifs ou curatifs).On a souvent mis en doute le rôle de
l'économie dans la fourniture des soins de santé.L'argument était qu'idéalement, les soins de santé
devraient être prodigués sur base de lanécessité de soins, pas sur un calcul d'efficacité. Mais en
réalité, comme le savent lesresponsables sanitaires, les ressources sont toujours limitées et les
problèmes de ressourcesinfluencent inévitablement les décisions. Le rationnement des soins de
santé est une réalité.
La recherche d'informations sur les meilleures façons de distribuer des ressources limitées est
un moyen pertinent pour ne pas les gaspiller.Des informations sur une allocation efficace des
ressources peuvent aider les gestionnaires deprogrammes à démontrer aux autres autorités
financières, pourvoyeurs du budget queles ressources limitées sont dépensées de la meilleure façon
possible dans les services les plus appropriés. Cela peut aussi aider ces gestionnaires à distinguer
des domaines qui, s'ils étaient mieux financés, seraient de bons investissements. Cette information
peut permettre des économies dans des domaines inattendus. Elle est utile aussi pour clarifier et
énoncer le coût de certains domaines où l'efficacité économique est sacrifiée au profit d'autres
considérations. Par exemple: après avoir établi l'allocation de ressources la plus efficace dans un
système de soins de santé, on peut décider qu'un hôpital de campagne, qui n'est pourtant pas aussi
efficace que l'hôpital de la ville, devrait rester ouvert parce qu'il n'est ni juste, ni équitable pour les
personnes des environs de devoir se déplacer jusqu'à la ville pour recevoir des soins de santé. Cette
décision a sa valeur, car c'est un choix de conscience au sein d'une politique globale de santé. Mais
il faut aussi être capable de quantifier combien ce choix de « nonefficacité» va coûter à l'ensemble
du système de santé.
13
II-3 Les Offres et les Demandes des soins :
Du point de vue de l’offre il peut y avoir différentes types d’offres que nous verons ci-dessous :
Offres des soins7 : les structures de régulation :
L’Etat c’est le principal acteur de la planification de l’offre de soins.Le ministère de la santé gère
directement la démographie des professionnels de santé en fixant le nombre de postes ouverts pour
la formation des professionnels de santé dans les facultés de médecine et dans les écoles
paramédicales. Il décide de la répartition des postes d’internes et de l’ouverture des postes de
médecins dans les hôpitaux publics. Le ministère intervient dans l’organisation du système par la loi
et par les règlements qui constituent le code de la santé publique et le code de l’assurance maladie.
L’Etat fixe aussi les objectifs annuels et la répartition des dépenses de santé qui sont votées par le
parlement .Ce sont des autres institutions qui gèrent dans chaque région l’offre de soins hospitaliers
par l’élaboration du Schéma Régional d’Organisation Sanitaire. Elles délivrent les autorisations
d’activités et d’installation des lits et des équipements lourds pour les établissements publics et
privés. Elles décident les budgets des établissements publics et contrôlent ceux des établissements
privés. Les Directions Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales ont des missions
d’inspection et de contrôle. Elles surveillent les structures de soins : activités, fonctionnement,
respect de la réglementation. Cet departement a aussi des missions de santé publique : interventions
pour la prévention, plans d’urgence, etc.
L’assurance maladie c’est le principal acteur du financement du système : les caisses nationales
d’assurances maladies édictent les règles de couverture sociale et négocient les conventions avec les
médecins et les autres professionnels de santé d’exercice libéral. Les caisses régionales participent
au financement des établissements. Les caisses primaires gèrent les usagers et le service médical qui
leur est rattaché contrôle l’activité des médecins et des établissements. D’autres structures
nationales participent à la régulation du système.
- La Haute Autorité de Santé veille à la qualité et à la sécurité des soins. Elle accrédite les
établissements de santé, évalue les produits de santé, définit les bonnes pratiques
professionnelles et développe l’évaluation des pratiques médicales.
7 OMS.Economie de la santé. Edition Provisoire. Juillet 2003
14
- L’Agence de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé veille à la sécurité des médicaments et
des autres produits de santé
- L’Institut de Veille Sanitaire est chargé de la surveillance épidémiologique
- L’Institut National de la Santé Et de la Recherche Médicale est chargé de développer la
recherche dans le domaine de la santé.
L’offre de soins hospitaliers : il y a des établissements de santé qui offrent une capacité
d’hébergement des lits et peuvent être classés selon leur statut ou leur type d’activité les Statuts des
établissements le service public hospitalier offre la capacité d’hébergement. Les plus grands
hôpitaux sont les centres hospitaliers universitaires (CHU) couplés à des facultés de médecine, ils
ont une vocation régionale. Les centres hospitaliers généraux (CHG) sont des établissements de
taille moyenne à vocation départementale. Les hôpitaux locaux (HL) sont des petits établissements
de proximité. Les centres hospitaliers spécialisés (CHS), de taille variable sont spécialisés dans la
prise en charge des maladies mentales. A cet ensemble il faut ajouter les hôpitaux militaires qui
dépendent du service de santé des armées. Les médecins qui travaillent dans les hôpitaux publics
ont le statut de praticien hospitalier et sont salariés. Les établissements privés participants au service
public hospitalier (PSPH) offrent aussi de la capacité d’hébergement.
Ce sont des établissements de statut privé mais sans but lucratif (ils ne font pas de bénéfices). Ce
sont les cliniques mutualistes et les centres anticancéreux, leurs médecins sont salariés. Les
établissements privés à but lucratif offrent plus de la capacité d’hébergement. Les médecins qui y
travaillent ont un statut libéral et sont rémunérés à l’acte.
Les Types d’activité c’est presque la moitié de la capacité d’hébergement est dédiée aux soins aigus
en médecine, chirurgie et obstétrique ; il y a la part qui sont dédiée aux soins spécialisés en
psychiatrie, pour les soins de suite et réadaptation et aux soins de longue durée .Quant aux
Modalités d’hébergement, l’hospitalisation complète reste la modalité dominante d’hébergement
mais se développent des alternatives à l’hospitalisation : hospitalisation de jour, hospitalisation de
nuit, chirurgie ambulatoire et hospitalisation à domicile .
L’offre de soins ambulatoires : la majeure partie des soins ambulatoires sont réalisés par les
professionnels de santé à exercice libéral, dont la majorité des médecins généraliste set spécialistes,
les chirurgiens-dentistes, infirmiers, kinésithérapeutes, etc. Ces professionnels sont rémunérés à
l’acte par paiement direct par le patient. Le paiement direct tend à être progressivement remplacé
15
par le tiers payant. Une faible partie des soins communautaires sont dispensés par des
professionnels exerçant dans les centres de santés de certaines grandes villes. Les médecins sont
salariés du centre qui perçoit les actes et des subventions municipales. Quelques médecins sont
salariés des centres de santé. Des soins ambulatoires sont aussi dispensés par les hôpitaux dans le
cadre des activités de consultation et de soins externes et par leurs services et unités d’accueil des
urgences.
L’offre de médecine préventive : la protection maternelle et infantile (PMI) est un service
dépendant du conseil général qui offre un suivi médical gratuit des femmes enceintes et des
nourrissons jusqu’à deux ans. La médecine scolaire et universitaire est un service de l’éducation
nationale chargé de la surveillance sanitaire des enfants et des jeunes scolarisés dans une optique de
dépistage de handicaps et problèmes de santé. La médecine du travail est un service obligatoire à la
charge des entreprises charger de vérifier l’aptitude des individus au travail et de prévenir les
risques professionnels (accidents du travail et maladies professionnelles).
Figure 2
MARCHE DE LA SANTE : OFFRE ET DEMANDE
o PROBLEMATIQUES DE BASE ET THEORIE DU MARCHE DE LA
SANTE [Offre demende asymetrie de l’information]
o DETERMINANTS DE L’OFFRE ET DE LA DEMANDE
o LES TROIS INCERTITUDES [consommateurs, producteurs,
gestionnaire-financieur]
o LE ROLE DE L’INFORMATION
o LE COMPORTEMENT DES ACTEURS SOUS L’INFLUENCE
D’UNE ASSURENCE MALADIE SOCIALE
o LA DEMANDE INDUITE
o L’OFFRE INDUITE
16
II-3) Particularités du marché de la santé :
Selon les économistes libéraux, le marché, le mécanisme impartiale et neutre est la base de l’
allocation efficace des ressources .La vision classiques de ces économistes peut être présenté
comme suit : le jeu de l’offre , de la demande et de la concurrence incite producteurs et
consommateurs qui poursuivent des intérêts égoïstes , à adopter des comportement qui
collectivement , tendent à maximiser le bien être générale , sans d’ailleurs que ce désir entre
nécessairement dans leurs motivations.
Afin que le mécanisme magique d’ Adam Smith puisse se reproduire deux conditions sont
nécessaires primo le consommateurs consomment selon leurs revenu et seconde la souveraineté du
consommateurs .On peut dire que dans n’importe quel marché les libéraux disait que la clé se
trouve au niveau du consommateur c'est-à-dire sur les demandes en effet le patient consommateurs
est un sujet « économiquement faible » par manque d’information ,il n’est pas en mesure d’avoir
des préférence de consommation rationnelle et techniquement fondées ,pour contourner cet
obstacles liés à l’asymetrie des informations les économistes ont avancés que le médecinc’est
l’agent parfait de son patient ils supposent qu’ils s’agit toujours dans le meilleurs intérêt sanitaire du
patient toute en lui fournissant les information indispensables à une possible expression de
préférence .Les informations qui font en generale défaut au patient consommateur concernent son
etat de santé , les prestation et les traitements disponibles et l’efficacité , les risques et les
incertitudes sur l’accès à ces informations est la condition préalable pour ceux qui est du
consentement éclairé du patient , on peut dire alors que le marché de santé est le rôle moteur c’est
du côté de l’offre ceux qui renverse la théorie classique de l’économies de marché.
La demande induite par l’offre :
L’ asymetrie de l’information,l’incertitude professionnel,qualité des prestations fournissent au
médecin offrant une rente de situation presque un monopole,à l’ « homo économicus » les
économistes classiques attribue deux objectif majeur :Un au niveau de revenu et un autre au niveau
de quantité de temps libre,à l’entrepreneur individuel on ajoute qu’il veut etre considérer comme un
bon professionnel .L’importance c’est que au moment de poursuite de ces objectif il est
fondamental de comprendre les mécanisme que l’offre peut induire la demande .Il est très difficile
de quantifier ce phénomène, pour savoir ce que représente quantitativement la demande induite par
l’offre il faudrait en effet se trouver dans la tête du médecin et repérer si sa prescription pour un
patient est guidée par la science ou par la conscience , par l’influence d’une incitation de type
17
économique ou par d’autre conflit d’intérêt , la seule manière d’en savoir c’est de demander
directement aux médecins si, sous certains conditions exogènes à la stricte nécessitée sanitaire , il
serait disposer à induire la consommation chez leur patient c'est-à-dire qu’il favorisait la consolation
de ces derniers (si leur revenu était menacer par l’augmentation du nombre de médecin ou s’il était
soumis a l’influence d’un incitation de type économique) .
L’offre induite par la demande :
La rhétorique sur les résponsable de l’augmentation des couts de la maladie met presque toujours
l’accent sur la pression exercer sur les médecins traitant par les demandes explicites de patient
réclament des prestations supplémentaires, les demandes supplémentaires des patients sont presque
totalement acceptés par les médecins , ce résultat ne surprend pas parce que le système de
financement de l’activité médical fondé par le payement a l’acte de la prestation n’incite pas le
médecin à refuser les demandes explicite des patients qui vont au delà de la prescription envisager,
de plus le nombre croissant de médecin et la concurrence accrue qui en découle notamment dans
les régions à forte densité médicale , incitent les médecins à adhéré aux requêtes des patients pour
minimiser les risques de les voir partir consulter ailleurs. Cette étude montre que les patients qui ont
un revenu peu élevé sont disposé à demander des services ailleurs et des prestations
supplémentaires, en effet le poids relatifs de la cotisations de l’assurance de base en augmentation
par rapport au revenu disponible, représente une incitation à demander des services supplémentaires
pour compenser le coût des primes.
Une première conclusion c’est que si le marché peut représenté la meilleure solution possible pour
garantir une allocation efficace des ressources économiques ce n’est pas me cas des marché des
soins , pour le prix Nobel John Williamson le marché est la meilleurs solution à moins que le
secteur considéré soit caractérisé par :un nombre insuffisants de partie contractantes , des conditions
de production trop complexes et incertaines , une structures rigide des investissements , de
nombreuse éventualités conditionnant la réalisation des contrats ,un important degré d’opportuniste
de la part des agents économiques
18
Figure 3
PARTICULARITES DU MARCHES DES SOINS
o INCERTITUDE [3 ACTEURS PRINCIPAUX]
o ASYMETRIE DE L’INFORMATION OPPORTUNISME
o QUALITE PEU MESURABLE
o MONOPOLE DES FOURNISSEURS
o PAYEMENT INDIRECT [SOUVENT SUBVENTIONNE]
o EQUITED’ACCES [« UNIVERSEL »] INDUCTION
[DEMANDE /OFFRE]
CONCURRENCE « INEXISTENTE »
ECHEC DU MARCHE LIBERAL
19
Figure 4
INDUCTION DE LA DEMANDE
COMPORTEMENT NATUREL DE L’HOMOECONMICUS
QUI EST AUSSI LE MÉDECIN(vise le maintien de sa capacite
de production menace).
CONDITION : L’ADAPTATION DE LA PRESCRIPTION
SERA TOUJOURS ETHIQUEMENT JUSTIFIEE POUR LE
MÉDECINSI ELLE RESTE DANS LES LIMITES DE LA
PERCEPTION QU’IL A DE SA PROPRE INCERTITUDE
PROFESSIONNELLE
II-4) Théorie sur l’incertitude médicale : justification éthique de la demande induite :
L’induction de la demande tendra à assurer au médecinle maintien de sa pleine capacité de
production lorsque la situation concorrentielle du marché sera perçue comme une menace au revenu
et à l’emploi.L’induction aura lieu par une adaptation à la hausse de la prescription et n’impliquera
pas de côut psychologique supplementaire pour le médecindans la mesure ou la prescription restera
dans la limites de sa propre perception de l’incertitude professionnel.En effet la justification éthique
a la poursuite d’une médecine maximal et défensive sera toujour donner par l’importante marge de
manœuvre représentée par l’incertitude professionnelle propre a l’exercice d’un art stochastique
comme la médecine.l’induction de la demande par l’offre doit donc être retenue comme une
pratique naturelle notament dans les systemes qui guarantissent, à differente degré,la libèrtée de
20
préscription et d’équipement au cabinet,le libre accès aux études médical et la renumération a l’acte
de l’activitée médicale, ainsi que l’accès sans entrave financière de la population au préstation et au
service.Cette réfléction liée a l’importante degré d’incertitudes professionnelle suggère des
développement ultérieurs de l’économie de la santé dans la diréction de la théorie des marchés
incertains, voire dans celles des jeux et des dynamiques chaotiques.
Le but c’est que l’incertitude propre à l‘exercice d’une science non éxacte telle que la médecine
joue un rôle déterminant dans la thèse de la demande induite par l’offre, car elle procurera
« toujour » une justification éthique au médecin à la poursuite d’une médecine « maximal » et
« défensive » lorsque la situation de marché sera perçue comme une menace au revenue et à
l’emploi, poussant ainsi le médecinà modifier son comportement prescriptif pour poursuivre des
objectifs économiques qui ont leur origine dans la délégation poussée des compétences et qui visent
le maintien du plein emploi des facteurs des productions donc de la plein capacité de production du
médecin.
a) Demande induite par l’offre : bref aperçu de l’état de la question :
Sur le marché sanitaire l’hypothèse d’induction de la demande par l’offre a été, et est toujours,
source de débat parmis les économistes de la santé depuis que la thèse a été formulée au début des
années 70 aux Etats-Unis.La querelle est de taille car elle touche au cœur la méthode d’analyse
économique néoclassique avec des implications importantes non seulement du point de vue
théorique mais aussi bien de celui de la définition de politique visant la contrôle et la maitrise de la
dépense sanitaire qui, si l’hypothèse de l’induction était confirmée, ne pourait pas être orientée par
le marché ou par la parfaite concurrence.La verité scientifique ne pouvant pas être mise « au voix »
ou tranchée démocratiquement, il faut donc tenir la question bien ouverte et essayer d’y apporter
quelques lueurs supplementaires notamment sur la vérification de l’hypothése d’induction, ainsi que
sur ses déterminants.En géneral, parmi les partisans de l’induction de la demande par l’offre, parmi
lesquels nous nous reconnaissons, il y a un consensus sur trois déterminant de base à savoir : le
faible, voir nul, pouvoir contractuel du consommateur et l’imperfection du contrat d’agence qui
devrait supléer à son manque d’information, le paiement ou le remboursement à l’acte de la
prestation médicale, et la densité médicale en augmentation, cette derniere étant pour le médecinle
thermomètre de sa percetion d’une menace au niveau du revenu qui engendrera un abaissement du
côut psychologique du pouvoir discrétionnaire8 du médecinen donnant lieu au mécanisme
8 Lévy E, Demande de santé et induction par l’offre, Rev, Econ, Pol, 1988
21
d’induction, notamment par la multiplication des actes.Dans ce mécanisme complexe, le facteur
déterminant du côté de l’offre semble être le pouvoir discrétionnaire (fondement du rapport
d’agence),L’élasticité prescriptive qui en découle est notamment rendue possible ; du côté de la
demande , par l’abscence de possibilités de vérification et de contrôle ainsi que par la vision
mythique de l’efficacité de la médecine promue par les médias, qui la fait percevoir par le public
comme la plus éxacte des sciences « exactes ».
Si l’on regarde les revues, même la plus récente, du volume considérable de travaux
théoriques et empiriques consacrés à l’hypothèse de la demande induite par l’offre, on ne trouve
jamais en référence l’étude l’étude de Hernenway publiée en 1990 par le New England Journal of
Medecine et qui à notre avis répond dans une analyse prospectives de grande qaulité
méthodologique à la question posée dans le sondage de Feldman et Morrisey. Hernenway a mesuré
la modification des pratiques professionnelles avant et une année après l’introduction d’incitations
financieres dans le même groupe de patients.Les résultats donne largement raisons à la thèse de
l’induction donc à la manipulation de la demande par l’offre.
b) La consommation médicale des medecins comme standar de refèrence :
Parmi la multitude de définitions de la demande induite, nous retenons comme le plus
approprié celle qui veut qu’il y aura induction seulement si le volume de soins prescrits dépasse ce
que le patient consommateur serait prêt à consommer s’il en savait autant que le medecin.Cette
définition n’atteint pas le concept de soins adéquats car elle inclut aussi l’incertitude et l’ignorance
spécifiques et propres à chaque medecin.De ce faite, elle peut être considérée comme un étalon de
la consommation juste du point de vue des médecins. Elle donnera ainsi une mesure de la cohérence
prescriptives. La définition proposée semble être celle qui prennent le mieux en compte les
fondements qui régissent le rapport d’agence parfaite à la base de la théorie néoclassique.
Si l’on admet que, pour les médecins également la santé n’a pas de prix et qu’une longue espérance
de vie en bonne santé sera pour eux aussi un objectif largement partagé, on peut accepter
l’hypothèse que le choix de consommation qu’ils opèrent pour eux-mêmes et leurs proches soient
cohérentes, avec la prescription à leurs patients et puissent donc être retenus comme optimaux et de
références par rapport à leur niveau de connaissances. Deux études ont confirmé que le médecin
malade se soigne d’une façon appropriée, une troisième a démontré que les médecins soignent
régulièrement leurs conjoints, même s’ils y sont peu à l’aise. En conséquence, la consommation
médicale des médecins et de leurs proches entant que seul groupe informé peut constituer un bon
22
indicateur pour mesurer la cohérence ou le niveau du pouvoir discrétionnaire dans la prescription ;
un éventuel écart significatif entre cette consommation, entant que groupe le mieux informé, et celle
de la population qui pourra donc être un indicateur de la demande induite. Nous avons appelé
DOME9 (Diversity Of Medical Effectiveness) l’indice de cohérence ainsi défini :
- DOME=Consommation Patients divisé par la Consommation Médecins et ils s’ensuit que si -
DOME = 1 : il y a une situation de parfaite cohérence, aucun coût psychologique du pouvoir
discrétionnaire et donc aucun induction de la demande
- DOME > 1 : il y a une tendance à la surconsommation et à l’induction de la demande
- DOME < 1 : il y aura une tendance au manque de soins
D’après l’étude fait par quelques théoriciens, la consommation médicale des travailleurs
sanitaires ou des familles de médecins, arrivaient à des conclusions opposés. L’étude de Hay et
Leahy a mesuré la demande de visites au cabinet de praticiens de professions sanitaires, tandis que
l’étude de Bunker et Brown était comparable à la nôtre car elle mesurait la consommation des soins
chirurgicaux électifs auprès des médecins,des avocats de la population en générale. La principale
conclusion de Bunker et Brown était que mieux le publique est informé, plus la demande de soins
chirurgicaux augmente. Cette information a reçu un vaste écho, notamment auprès des économistes
de la santé. L’étude continue à être citée dans le débat sur la demande induite. Une bref analyse des
facteurs pouvant expliquer un tel désaccord, que nous avons déjà discuté, semble s’imposer.
Un premier facteur est d’ordre méthodologique, Bunker et Brown ont analysé
longitudinalement la consommation des médecins , des avocats et des autres professionnels
habitants un riche comté californien en utilisant un questionnaire standardisé afin de recueillir les
données de prévalence opératoire. En revanche, pour estimer la consommation de la population, au
lieu de procéder avec la même méthodologie, ils sont servis de données statistiques transversales de
routines produites par l’administration sanitaire centrale, données qui concernant l’ensemble des
Etats-Unis.
La deuxième facteur tient aux barrières financières considérables propres au système sanitaire
des Etats-Unis, barrières qui entravaient pour l’ensemble de la population, et notamment pour celle
des classes sociales moins favorisés, l’accès aux services et aux prestations médicales. Il n’est dés
lors guère surprenant que Bunker et Brown devrait être reformulée. Au lieu de mieux le publique
est informé, plus la demande chirurgicaux augmente, la conclusion deviendrait , moins il y a de
barrières financières à l’accès aux services et aux prestations, plus la demande de soins
9 Domenighetti G, Marché de la santé, Réalites sociales, Lausanne, 1994.
23
chirurgicaux augmente. Il semble donc logique de conclure que Bunker et Brown n’ont pas mis en
évidence un manque d’information, mais plutôt un manque d’accès aux soins pour l’ensemble de la
population des Etats-Unis,dû notamment à l’ensemble d’une assurance maladie universelle. Sur la
base de l’étude de Bunker et Brown, on ne pourra donc, en raison d’évidents biais
méthodologiques, guère tirer de conclusions sur l’hypothèse d’induction de la demande par l’offre.
Figure 5
UNCERTAINTY
PATIENT ADMINISTRATOR
[CONSUMER] PHYSICIAN POLITICIAN
[SUPPLIER] [FINANCING]
24
II-5) La médecine, un art stochastique
L’hypothèse de l’induction de la demande par l’offre doit être examinée par rapport au contexte
scientifique et pratique faible et incertain dans le cadre du quel est exercée l’activité médicale.
Selon l’office Américain pour l’évaluation des technologie sanitaires seules entre 10 à 20 % des
prestations médicales seraient soutenues par des résultats d’études randomisés, ce qui signifie que
80-90 % des prestations n’aurait pas le support d’une solide évidence scientifique. A cette
impressionnante incertitude liée à la science et à l’état des connaissances, on doit encore ajouter
celle liée au degré de mise à jour es connaissances propres à chaque professionnel, ce qui va encore
augmenter le degré totale d’incertitude de chaque professionnel, dont le plus incertain sera à
l’évidence l’omnipraticien. Une procédure chirurgicale entreprise chez des patients dépendra donc
souvent du fait d’avoir consulté un médecin plutôt qu’un autre.
Si un degré de pouvoir discrétionnaire qui pourrait donc atteindre, dans l’estimation la plus
favorable, le 80% des services offertes on ajoute le poids psychologique du rapport paternaliste
dominant la relation médecin patient, on ne s’étonnera pas que l’éditeur du britiche Médicale
Journal qualifie la consultation médicale comme étant plus souvent une folie à deux plutôt qu’une
relation de partage, de transparence et de science fondée sur des certitudes10.
L’économie de la santé semble avoir toujours été mal à l’aise et n’avoir pas suffisamment
considéré le poids représenté par l’incertitude et notamment par celle qui caractérise le
comportement prescriptif du médecin offrant. Le rapport difficile des économistes de la santé avec
l’incertain remonte au premier modèle de Grosseman qui posait l’hypothèse d’une parfaite
connaissance de la part de l’individu, tant sur le procédure d’évaluation de son état de santé que sur
les variables du processus décisionnel de consommation. L’influence de l’exercice d’un art
stochastique comme la médecine sur le rapport d’agence avec délégation poussée des compétences
et, notamment, sur l’hypothèse de la demande induite, a été analysée à notre mémoire, par une seule
contribution, celle de john Wennberg et collègues11.Ces auteurs ont expliqués les variations
régionales dans la consommation de soins chirurgicaux comme étant le résultat de l’incertitude
médicale et du manque de guidelines sur l’état de l’art, et non pas comme la sommes des demandes
émanant des patients.
II-6) L’incertitude médicale, justification éthique de l’induction :
Dans la perspectives de l’économie de la santé, on reconnaît généralement au médecin la
poursuite des trois objectifs suivants : le revenu, le temps libre et l’éthique professionnel. Ce dernier 10 Smith R, The ethics of ignorance, J, Med, Ethics, 1992. 11 Wennberg JE, Professional uncertainty and the problem of supplier-induced demand, 1982.
25
objectif inclut un intérêt intrinsèque aux résultats de son travail, l’impacte du contacte avec un être
humain dans le besoin et le désir de conserver une bonne réputation. L’équilibre entre ces objectifs
prend toute son importance dans le contexte du rapport d’agence avec délégation poussée des
compétences de la part du patient. Une modification positive de l’importance relative attribuée par
le médecin à l’objectif du revenu par rapport aux autres peut engendrer une induction de la demande
Nous avons vu que la dynamique qui engendre l’induction et qui trouve sa justification dans la
perception d’une menace au niveau du revenu ou de l’emploi. Nous avons vu aussi que le
changement de vitesse prescriptive devrait être coûteux pour la conscience du médecin au moins sur
le plan psychologique car il touche l’éthique professionnelle. L’importante zone d’incertitude
évoquée devrait au contraire laisser au médecin une marge suffisante de manœuvre sans heurter ni
la science ni la conscience. Plusieurs études ont mis en évidence l’important degré de désaccord
clinique dans l’exercice de la pratique médicale et une synthèse des études sur les problèmes
psychologiques liés au choix et à l’exercice de la profession médical montre que le médecin aurait
déjà, pendant ses études, la conscience du caractère illusoire de l’objectivité scientifique.
L’importante degré d’incertitude professionnelle,largement sous estimé par les économistes de la
santé, soit en mesure de donner toujours une justification éthique a la poursuite d’une médecine
maximal ou défensive qui pourra, de plus, toujours être justifiée comme étant dans l’intérêt du
patient. Il s’agira, pour la plupart, la prestations diagnostiques, dont l’essor a été spectaculaire ces
dernières années par rapport aux succès thérapeutiques. Ces prestations, quasi-incertaines par
définition peuvent plus facilement être éthiquement justifiées dans une optique de médecine
défensive même si elles peuvent souvent être source d’angoisse et de stress supplémentaire pour le
patient. Pourquoi donc si les médecins peuvent provoquer une hausse de la demande lorsqu’ils sont
plus nombreux s’en priveraient ils lorsqu’ils sont plus rares ?A cette question posée par Yette 12nous répondons simplement que le médecin poursuit dans les deux situations le maintien de sa
pleine capacité de production qui lui garantira un revenu conforme au standard de la profession et
de la spécialité exercée. L’induction de la demande ne sera donc rien d’autres qu’un comportement
naturel de l’Homo economicus qu’est aussi le médecin. Face à une concurrence accrue, si les règles
du marché le permettent, il adaptera automatiquement sa prescription qui sera toujours éthiquement
justifiée pour autant qu’elle reste dans les limites de sa propre perception de l’induction
professionnelle.
12 Zweifel P, Domenighetti G, L’economie de la santé.p 383.1996
26
PARTIE 2 : ANALYSE DE LA SITUATION ET DES
PROGRAMMES SANITAIRES
27
Chapitre III : LES OFFRES ET DEMANDES DE SOINS EXISTANTS
III-1) L’Offre des services de santé à Madagascar :
Dans le but d’atteindre l’objectif central du Gouvernement, en ce qui concerne la lutte contre la
pauvreté, un processus de réforme du secteur a été entrepris par le Ministère de la Santé à partir du
second trimestre 199713.
L’évolution du taux de couverture se présente comme suit :
Les Ressources humaines :
Tableau 1 : Évolution des ratios par catégorie dans le secteur public :
1997 1998 1999
Ratio médecin pour
10.000hb
7.2
8.5 8.6
Ratio Infirmier pour
10.000hb
21.9 20.6 20.4
Ratio Sage-femme
pour 10.000hb
10.6 10.0 9.8
Source : Appui à la mise en place d’un système national intégré de suivi de la pauvreté (décembre
2000)
Du fait du recrutement d’environ 1000 médecins de 1997 à 1999, on constate une augmentation
progressive du ratio médecin pour 10 000 habitants au cours de cette période. Ces médecins ont été
principalement affectés au niveau des communes.
Concernant les personnels paramédicaux (infirmiers, sages femmes) la légère régression était
subsidiaire au gel de recrutement des personnels de l’Etat. Cependant, après levée de ce gel, le
Gouvernement a octroyé au Ministère de la Santé 300 postes budgétaires pour cette catégorie de
personnel.
13 Dieudonné Robert RABESON, et al. Document Annexe III Secteur Santé.Décembre 2000
28
Tableau 2 : Evolution des infrastructures sanitaires :
1997
1998
1999 2000
Madagascar
1948 2071 2270 2402
Source : Service de la Médecine Communautaire du District
Dans la mesure où l’éloignement est un facteur qui agit contre la fréquentation des centres de santé,
le principal objectif du Ministère de la Santé est d’assurer la mise en place d’au moins un CSB par
commune en fin 2000. Le nombre des CSB publics a par conséquent augmenté régulièrement par
ailleurs, une nette augmentation du nombre des CHD2 a été notée : 24 CHD2 en 1999 à 32 CHD2
en 2000. En effet, un des plus grands défis du Ministère de la Santé est de réduire le taux de
mortalité maternelle très élevée : 488 pour 100 000 naissances vivantes en 1999 – EPM 2000.
Aussi, dans le cadre de la promotion de la Maternité Sans Risque et, partant, de la diminution
significative de la mortalité maternelle et néonatale, les hôpitaux de district, notamment les CHD2
chargés d’assurer la prise en charge des cas référés (grossesses à risque et celles nécessitant une
opération césarienne, ainsi que les chirurgies d’urgence), ont été développés.
III-2) la demande des soins :
a) fréquentation des gens :
L’automédication est une pratique courante dans l’agglomération d’Antananarivo.plus de la moitié
des malades recensés durant les deux dernières semaines précédante de l’enquête ont choisi de se
soigner eux-même et n’ont pas l’intention de consulter. Les principales raisons invoquées sont la
connaissance a priori des médicaments à utiliser pour la maladie et la crainte d’avoir à débourser
une somme élevée.l’accès des petites bourses aux structures sanitaires est difficile :31% des
malades du quartiées le plus pauvre s’automédiquent pour des raisons de coût, alors que chez les
plus aisé,cette propotion n’est que 5%
29
La quasi-totalité de la demande de soins s’adresse à la médecine moderne, puisque seuls 4%
des malades se sont rendus chez un praticien traditionnel.parmi les praticiens modernes, la
médecine privée libérale répond à une part importante de la demande. En effet,56% des malades
ayant consulté se sont rendu pour cela chez un médecin privé.en second place viennent les
dispensairses,qui acceillent un patient sur trois.
Les consultations sont en majorité payantes. Seule une consultation sur trois est gratuite
dans l’ensemble de l’agglomération. Lorsque la consultation est payante, les services des hôpitaux
s’avèrent être le plus chers (17000 fmg).
Puisque leurs services comprennent souvent les soins complémentaires (pansement, radiographie,
analyse etc..) dans les centres privés. Les consultations s’élèvent en moyenne à 6600 fmg et à
2500 mg dans les dispensaires.
Dans une large majorité de cas, une prescription médicale est délivrée au cours de la
consultation. A Antananarivo les praticiens occupent une position centrale à la fois pour la demande
et pour l’offre de médicament : trois fois sur quatre, le praticien fournit lui-même tout ou partie des
médicament qu’il a demandés pour son patient. Ce dernier se procure le reste de ces médicaments à
la pharmacie, mais aussi sur le marché (7% des cas). Mais après avoir consulté, 9.8% des malades
ont déclaré n’avoir pas pu se procurer l’ensemble des médicaments prescrits. Ceci est surtout
imputable aux coûts élevés des médicaments. Les plus pauvres sont particulièrement vulnérables :
15% des malades appartenant aux classes les plus pauvre n’ont pas réussi à acheter la totalité de
leurs médicaments.
Si on considère l’ensemble des individus ayant bénéficié d’un service de santé, gratuit ou
non, un tananarivien au cours des deux semaines, a déboursé en moyenne 23 600 fmg pour les
soins. Pour venir pour venir a bout de la maladie. Quelquefois après une deuxième consultation .les
malades ont payé en moyenne 36 000 fmg. Ces dépenses représentent 3,3%du revenu des ménages,
mais la disparité entre riche et pauvres est grande : les soins représentent 11% du revenu des plus
pauvres contre seulement 1,7% de celui des plus riches.
Dans l’ensemble, les malades sont plutôt satisfaits des services fournis par leurs praticiens.
En fait .le principal problème porte sur l’accès à des soins de qualité : entre un cinquième et un
30
sixième de la population d’Antananarivo ayant subi une affection n’a pas pu se soigner
correctement, voire pas du tout, pour des questions d’ordre financières,
On peut voir l’analyse de la demande des soins en rapprochant nos idées sur la fréquentation des
gens sur les soins existants, ainsi qu’aux dépenses effectués par les personnes.
b) dépense effectués
Tableau 3 : Incidence des dépenses de santé sur les pauvres
Population de
tana
1997 1997 1999 1999
Quartile Fréquence incidence fréquence Incidence
Q1 112 098 19 83 161 15
Q2 128 592 22 108 943 20
Q3 104 452 18 118 988 22
Q4 111 961 19 122 055 23
Q5 135 605 23 108 549 20
Source: INSTAT/EPM, Nos calculs
Globalement, la fréquentation des formations sanitaires par les plus riches est supérieure à celle des
pauvres, les 20% les plus pauvres ne bénéficient que de 19% des dépenses en 1997, part qui baisse
à15% en 1999. Par ailleurs, les populations de deuxième quartile dois diminuer également leur
bénéfice .Les dépenses publiques de santé profitent ainsi aux plus riches. En effet, les 20% les plus
riches de la population malgache bénéficient d’au moins 20% des dépenses publiques de santé,
même si
Cette part diminue entre 1997 et 1999. Par ailleurs, la baisse enregistrée au niveau de l’incidence
des dépenses en faveur des couches les plus pauvres et de la couche la plus riche est revenue aux
populations du quatrième quartile considérées comme riches, et aux populations de la couche
intermédiaire.
31
Tableau 4 : Incidence des dépenses publiques en SSE santé
1997 1997 1999 1999
Quartile Fréquence incidence fréquence incidence
Q1 76 291 20 62 637 20
Q2 85 213 23 79 402 25
Q3 66 741 18 68 221 22
Q4 70 159 19 60 571 19
Q5 73 916 20 41 686 13
Source: INSTAT/EPM, Nos calculs
Les 20% les plus pauvres bénéficient de 20% des dépenses publiques consacrées aux SSE santé
.Cette situation est restée constante sur la période. Toutefois en 1999, l’incidence des dépenses
publiques en faveur des plus riches a baissé de 7%. Cette baisse s’est reportée au niveau de la
catégorie médiane. Les dépenses aux SSE profitent aux catégories pauvres car ensembles les deux
premiers quintiles ont bénéficié de 43% à 45% de l’incidence de ces dépenses. En prenant en
compte la catégorie médiane, l’incidence s’élève à 61% et 67%.
Les dépenses réalisées pour les consultations de base sont donc bien réparties au bénéfice des
populations défavorisées. Par conséquent, les tendances sont meilleures en considérant les dépenses
SSE de santé et la fréquentation des formations sanitaires de base dans lesquelles la consultation des
pauvres est plus élevée. En effet, les taux de contact des groupes les plus démunis sont les plus
élevés au niveau des structures de base, les plus riches fréquentant certainement les structures
secondaires et tertiaires ou encore les cliniques privées.
Cette situation revient à dire que les pauvres ne peuvent pas encore accéder aux services de santé
autres que les services de base, notamment les centres de référence. Pour améliorer cette situation,
l’augmentation du nombre des CHD2 est la première solution apportée par le Ministère de la Santé
afin de réduire le coût d’approche de la population en cas de référence ; la deuxième solution est la
sensibilisation de la population pour qu’elle crée des mutuels pouvant financer leurs frais
d’hospitalisation.
Cependant, il faut noter qu’en réalité, l’utilisation des centres de santé de base ainsi que des
hôpitaux de district reste faible avec un taux de consultation médicale à 0,46, si on considère la
32
situation par province, 3 groupes peuvent être constitués : Antananarivo etMahajanga, où plus de la
moitié (55,7% et 50,3%) des malades et blessés sont allés enConsultation, Toliara et Fianarantsoa
(47,8% et 42,9%) et enfin Antsiranana etToamasina (39,8% et 37,4%). Par rapport au milieu de
résidence, l’EPM 99 montre un taux décroissant de consultation au fur et à mesure de l’éloignement
par rapport à la Capitale (de 76,5% à 42,3% en milieu rural). Cela revient à dire qu’une
amélioration du taux de consultation à 0,58 (objectif PAS/UE) nécessitera une augmentation
proportionnelle du budget alloué aux SSE Santé proportion rurale élevée.
Tableau 5 : Les rémunérations moyennes des populations par catégorie socioprofessionnelle
CSP Population totale Personne Invalidant Ecart en %
Secteur Privé Formel :
Cadre et patrons 658,8 471,4 -28,4 %
Employé 108,3 162,3 -9,0 %
Manœuvre 75,0 71,2 5,1 %
Secteur Informel :
Cadre et Patrons 363,9 296,0 -18,7 %
Travailleurs à leur
compte
146,0 119,0 -18,5 %
Employé 109,4 77,4 29,2 %
Manœuvre 36,9 28,5 -10,7
Source : INSTAT/ nos propres calcul
On interprète selon ce tableau que la rémunérations des « handicaps » dans leur activité principales
est inférieur à la moyenne, l’analyse détaillé des effets du « handicaps » sur le taux de salaire
horaire et sur le temps de travail permet de dire que les personnes handicapées sont presque
systématiquement défavorisés même si on raisonne à âge, niveau d’éducation ou secteur
institutionnel constant.
L’effet de la morbidité sur l’offre de travail et sur les revenus d’activité, la perte de potentiel
productifs imputable à la morbidité reste toutes fois relativement faibles dans le capitale Malgache,
les malades ont déclaré avoir cessé totalement leur activités principales pendant 7 demi-journées en
moyenne ceci correspondants à la perte de 85.500 journées de travail au cours des deux dernières
semaines.
33
En terme de rémunération globale, les conséquences de la morbidité sont là encore relativement
modestes, puisqu’on peut estimer à 555 millions de Fmg la perte en valeur de la réduction
d’activité.
On peut résumer sur la relation santé/emploi que les personnes confrontées a des problèmes de
santé sont doublement défavorisée, d’une part du fait de leur état, et d’autre part du fait des
conditions qu’elle rencontre sur le marché du travail
b) La pratique de l’automédication :
- Le choix de l’automédication ne fait guère affecté par l’age et le genre, et aussi par le niveau
d’éducation et du revenu du ménage. A part aussi sur la gravité du maladie celle-ci modifie
également dans le mode de soins.
La question qui se pose alors c’est sur ce le réticence aux soins médicaux, même en cas de maladie
sérieuse :
- le manque de temps est avancé par 12% des maladies interrogés
On peut donc penser que ces derniers ont tout de même l’intention de consulter plus tard
- ensuite, 40% estiment que leur affection est bénigne et donc qu’il n’est pas nécessaire de
consulter.
- et aussi 1.2% pensent que leur maladie ne soigne pas
- enfin 1% préconise un manque de confiance au système de santé
Tableau 6 : Fréquence et raisons de l’automédication selon la gravitée des affections
Population
tananarivienne
affection
bénigne
Moyennement
grave
Sérieux ou
menacent pour
la vie
total
% à
l’automédication 68.9 43.1 18.8 52.0
Trop coûteux 29.2 35.5 51.4 33.5
Non confiance 1.3 3.3 0 0
Sait se soigner 61.2 54.4 41.5 56.9
Autre recoure 8.4 6.8 6.1 7.6
Total 100 100 100 100
Source INSTAT / nos propres calcules
34
- Constat selon le niveau d’éducation est le fréquentation des soins plus on à fait d’études, plus on à
tendances à consulter
Graphique : Fréquence de automédication
0
10
20
30
40
50
60
70
primaire secondaire superieure
5-14 ans
15-x
Source INSTAT / nos propres calcules
Niveau d’éducation de l’individu (15 ans et plus) ou de son mieux (5-14ans)
- l’analyse selon le revenu révèle des écart inférieur à ceux enregistrer selon le niveau d’éducation
- prés de 6 sur 10 ont choisi de se ranger seul contre moins de la moitié pour tous les autres malades
- au sens de ce premier quartile, 31% déduisent que les soins sont trop coûteux alors que ce
pourcentages chute à 20%, 13% déclarent que les soins sont trop coûteux alors que ce
pourcentages chute à 20%, 13% et moins de 5% par les trois autre quartile
- la contrainte financière apport donc comme sur déterminant important de l’auto médication : les
structures sanitaires sont difficilement accessible aux petit bourse.
La phénomène demeure sensible quelle que soit la gravité de la maladie comme le montre le tableau
ci- après :
35
Tableau : Consultation ou automédication selon le revenu et la gravité de la maladie
(Population tananarivienne )
Degré de
gravité de la
maladie
% Tranche de revenue
1er
quartile
2er
quartile
3er quartile 4eme
quartile
Total
Cas banaux Ayant consulté
automédication
21,04
78,6
26,6
72,4
35,8
64,2
33,3
66,7
29,7
70,3
Cas moyennent
graves
Ayant consulté
automédication
50,1
49,9
59,3
40,7
54
46
54,1
45,9
54,3
45,7
Cas sérieux Ayant consulté
automédication
72,9
27,1
71,5
28,5
83,8
16,2
91,8
8,2
80,2
19,8
36
Chapitre IV : ANALYSE DES PROGRAMMES SANITAIRES
D’après les différentes théories évoqués dans les chapitres précédentes et vue aussi les situations
sanitaires de Madagascar, il existe maintenant des différentes programmes sanitaires et qu’on va
essayer d’expliquer et d’analyser.
IV-1) Programme de santé du DSRP :
Le Plan Quinquennal 2002-2006 du Ministère de la Santé a pour but l’amélioration de l’accès des
Malgaches, plus particulièrement les pauvres, aux services de santé et de les protéger des maladies
ce par : la vaccination de tous les enfants, l’amélioration de l’accès des femmes aux soins
prénataux et à l’accouchement assisté, la lutte contre les grands fléaux sanitaires et les problèmes
de santé publique, la sécurisation de l’accès aux soins médicaux et aux médicaments, et la
recherche de performance et de la viabilité financière du système de santé.
Des efforts ont été acquis dans la mise en œuvre des réformes prévues dans le Plan quinquennal.
Toutefois leurs impacts sur la santé de la population restent limités. Le programme d’action du
secteur santé est focalisé pendant la période 2003-2005 principalement sur les volets suivants :
- Promotion de la santé de la mère et de l’enfant ;
- Intensification de la lutte contre la malnutrition ;
- Renforcement de la lutte contre les maladies transmissibles ; et
- Renforcement de la lutte contre les maladies non transmissibles.
a) Promotion de la santé de la mère et de l'enfant
Les actions porteront sur :
- le renforcement des activités de vaccination PEV pour lesquelles l’approvisionnement et
l’acheminement des vaccins, des équipements et consommables nécessaires à destination des
CSB bénéficiaires seront assurés par l’Etat avec l’appui des partenaires internationaux. Les
responsables des Districts seront équipés en matériels roulants pour qu’ils puissent assurer la
supervision des activités. Les actions de vaccinations ont en outre soutenues par des campagnes
médiatiques de sensibilisations intensives. Une évaluation de la gestion des vaccins et de la
chaîne de froid sera également effectuée en 2003, de même des recherches opérationnelles pour
les nouveaux vaccins ce, en collaboration avec l’Institut Pasteur ;
37
- le renforcement des soins obstétricaux d’urgence par la normalisation des plats aux techniques,
la formation des accoucheuses traditionnelles au niveau des zones difficilement accessibles, la
collaboration effective entre les accoucheuses traditionnelles et les personnels de santé qualifiés,
la sensibilisation des femmes enceintes pour effectuer CPN et à accoucher dans les centres de
santé par des personnels compétents , la sensibilisation des communautés, y compris les
adolescents, sur l’IST / SIDA, le planning familial et la Santé de la Reproduction des
Adolescents (SRA) ce, pour réduire la mortalité maternelle;
- l’application de la stratégie de la Prise en Charge Intégrée de la Maladie des enfants(PCIME)
avec ses trois volets clinique- institutionnel- communautaire afin de réduire le taux de
mortalité infantile ;
- l’application du ROLL BACK Malaria pour faire reculer le paludisme ; l’institution des «écoles
santé » au niveau des établissements scolaires et des formations sanitaires. Des centres d’accueil
pour enfants et jeunes seront créés au niveau des 6 chefs-lieux de faritany, des centres de santé
scolaires aux chefs-lieux de district sanitaire.
Au niveau des communes et fokontany, les activités de santé scolaire sont intégrées dans celles des
formations sanitaires. Ces activités nécessiteront des travaux de construction et de réhabilitation des
formations sanitaires et leur dotation en équipements et matériels et surtout le montage d’un cadre
institutionnel pour assurer des activités de pilotage, de coordination, de plaidoirie, et enfin la lutte
contre les violences sexuelles et domestiques seront intensifiées pour diminuer les taux des victimes
de violence de 50% dans les zones cibles.
Les impacts et résultats attendus seront :
- Taux de couverture des activités vaccinales de routine passant de 80% en 2002 à 100% en 2005.
- Taux de mortalité maternelle passant de 488 en 2002 à 285 pour 100 000 naissances vivantes en
2005
- Taux de mortalité infantile de 96 en 2002 à 72 pour 1000 naissances vivantes en 2005 et le taux
de mortalité infanto-juvénile de 156 en 2002 à 111 pour 1000 naissances vivantes en 2005
- Taux de couverture contraceptive de 12 % en 2002 à 25 % en 2005 ;
- 462 Agents communautaires formés au cours de la période 2003-2005 ;
- 070 agents de santé formés en SR au cours de la période 2003-2005 ;
- 2 000 formations sanitaires équipées au cours de la période 2003-2005;
- 58 formations sanitaires réhabilités au cours de la période 2003-2005;
- 50% des écoles transformées en écoles santé au cours de la période 2003-2005;
38
- 2500 sites PCIME communautaires créés au cours de la période 2003-2005.
Les perspectives et évolution des indicateurs :
L’amélioration de la santé maternelle a pour cible de réduire à trois quarts entre 1990-2015 le taux
de mortalité maternelle, ainsi il fait partie des objectifs des millénaires avec comme mesure
d’assurer l’assistance des naissances par des personnels qualifiés de santé.
Indicateurs : Proportion des naissances assistées par du personnel de santé qualifié :
0
5
10
15
20
25
1998 1999 2000 2003
indicateur
Sources : MINSAN / PF
A Madagascar de 1998 à 2003, la proportion des naissances assistées par du personnel qualifié de
santé est plutôt faible, ne dépassant pas de 24%, une légère hausse à été observée en 2003
Et notant qu’en début de l’année 2004, cette tendance à l’amélioration continu pour atteindre à 54.1,
il faut noter que l’amélioration de la santé maternelle dépend d’autres facteurs tel que le suivi de la
grossesse par des personnelles de santé qualifiés est par différents entre 1992(78%) et 1997(77%)
et en 2003 on a enregistré une légère hausse de (81%).Il est probable d’augmenter cette proportion
de naissances assistés en renforcent les activités d’information d’éducation communication des
mères enceintes pour qu’elles viennent effectuer des visites auprès du personnel de santé qualifié et
accouche dans les centres sanitaires qualifiés.
39
L’analyse mènent alors a tiré une conclusion et une recommandation sur cette objectif c’est qu’il
faut assurer l’existence de personnel qualifié de santé au niveau de tous les CSB, désenclaver les
zones éloignés, l’extension des équipes sanitaires mobiles, renforcer et étendre les centres de
référence obstétricale, mettre en place au niveau de chaque commune un mécanisme de prise en
charge des malades.
Tableau 1 : Comparaison des indicateurs fixés et les indicateurs enregistrés
Mortalité maternelle 488 en 2002 300 en 2005
Mortalité infantile 96 en 2002 80 en 2005
Mortalité infanto juvenile 156 en 2002 100 en2005
Après l’analyse des impacts et la comparaison des indicateurs on peut donner une recommandation
à fin d’atteindre au maximum les meilleures résultats :
1. renforcement de la surveillance épidémiologique nécessitant de la part des partenaires un fonds
supplémentaire
2. consolidation des stratégies telles que la campagne de mobilisation sociale, les stratégies
avancées et les revues mensuelles pour améliorer le taux de couverture vaccinale
3. réaliser l’indépendance vaccinale en augmentant la part du Gouvernement pour l’achat des
vaccins.
Et on peut accompagner la recommandation en matière de santé de la famille :
1. Assurer la mise en oeuvre des autres composantes de la Santé Reproductive en considérant la
Planification familiale comme porte d’entrée.
2. Renforcer les activités de Santé Reproductive et Prise en charge intégrée des maladies de l'enfant
(PCIME) en faveur des groupes défavorisés à travers les ONG et association/groupement.
3. Augmenter le nombre de centres d’accueil multi-fonctionnels pour adolescents et jeunes au
niveau des chefs lieux de district y compris les zones enclavées, en collaboration avec le
Ministère de la Jeunesse et des Sports.
4. Renforcer l’IEC de proximité pour cibler les groupes illettrés et les ruraux.
5. Développer le partenariat et la convergence des interventions multisectorielles
6. Renforcer le mécanisme de coordination à tous les niveaux y compris le niveau communautaire.
40
b) Lutte contre la malnutrition
Pour améliorer la prise en charge de la mère et de l’enfant malnutris, les actions suivantes seront
prévues :
- chaque Centre Hospitalier de District non pourvu auparavant sera doté d’un Centre de
Récupération et d’Education Nutritionnelle Intensive (CRENI) ;
- les CRENI existants seront redynamisés ;
- les centres de santé de bases localisées dans les zones à haut risque de malnutrition seront
pourvus de Centre de Récupération et d’Education Nutritionnelle Jour, ceux où ils étaient non
fonctionnels seront revitalisés ;
- des Centres de Récupération et d’Education Nutritionnelle Ambulatoires seront créés au niveau
des Communes.;
- les divers centres de formation sanitaire seront dotés en médicaments tandis que des campagnes
de sensibilisation seront organisées pour lutter contre les carences en micronutriments ;
- les modules Allaitement Maternel Exclusif et Bébé Kangourou seront mis en place ;
- les responsables des Hôpitaux Amis des Bébés (HAB° et ceux des Lieux de Travail Amis des
Bébés seront formés ;
- la Politique Nationale Alimentaire et Nutritionnelle sera réactualisée en vue de l’élaboration
d’une Politique Nationale de Nutrition ;
- les membres du Groupe d’Action Intersectoriel de la Nutrition (GAIN) seront recyclés
périodiquement ;
- un stock de sécurité de denrées alimentaires (exemple le BP5) sera constitué pour faire face à
d’éventuel catastrophe ;
- un système d’exploitation des données sera mis en place à tous les niveaux de structure
communautaire.
-
Les impacts et résultats attendus seront les suivants :
- Le pourcentage de la malnutrition chez les enfants de 0-3ans passants de 48% en 2000 à 36% en
2005 ;
- La mortalité hospitalière par malnutrition sévère passant de 26% en 2002 à 15% en 2005 ;
- Les 111 centres de district dotés de CRENI fonctionnels en 2005 ;
- 100% de CRENI sans rupture de stock en 2005 ;
41
- 90% des enfants de 6 à 59 mois ayant reçu de la vitamine A en 2005
- 75 SSD disposant d’une équipe de formateurs en 2005
- 96 HAB fonctionnels en 2005
Les perspectives et évolution des indicateurs :
La lutte contre la malnutrition est une priorités pour le gouvernement malgaches suite a ces
différentiels politiques menés on a aboutit a une légère amélioration de la situation :
38
40
42
44
46
48
50
2000 2002 2003 2004
%
Sources MINSAN / FP
L’aide des organismes chargés de la santé a beaucoup contribués à cette amélioration de la
situation comme l’office nationale de la nutrition et ainsi la dynamisme des autorités malgaches et
les compétences de ces employés a beaucoup renforcé cette lutte contre la malnutrition.
L’augmentation en 2002 était du à la crise politique car celle-ci ont poussé certains privation des
biens.
Tableau 2 : Comparaison des indicateurs fixés et les indicateurs enregistrés
2002 2004
Pourcentage de la malnutrition 48 % 42 %
Mortalité hospitaliere par mal
nutrition
26 % 19 %
Après avoirs identifier les résultats et les politiques mise en œuvre ils existent quelques
recommandations adéquats à propos de la mal nutrition :
- Une intervention qui s’attaque aux causes sous-jacentes, au niveau même des communautés,
42
s’avèrera plus efficace et la stratégie doit consister à prévenir la chute de croissance du nourrisson
durant les deux ou trois premières années, période critique de sa vie.
- Il est également nécessaire de rechercher la synergie dans les interventions au niveau des diverses
régions concernant le domaine de l’agriculture, de l’épargne-crédit, de l’environnement, de manière
à en minimiser l’impact sur l’état nutritionnel de la population.
- Devant l’ampleur de la prévalence de la malnutrition sévère, il convient d’améliorer la prise en
charge des enfants sévèrement malnutris par la mise en place de CRENI’S au niveau des CSB2 des
régions nutritionnellement vulnérables ainsi que des CSB2 de rattachement des sites de nutrition
communautaires.
- Concernant les carences en micro nutriments, il est recommandé de mettre en place un système de
pérennisation de l’iodation du sel dans le pays et d’assurer un apport adéquat en vitamine A des
groupes défavorisés par l’organisation de campagne de supplémentaire de masse en vitamine A des
enfants
c) Pour la lutte contre le SIDA :
Concernant la lutte contre la propagation du VIH/SIDA, la volonté des autorités nationales
d'intensifier la lutte contre le VIH/SIDA à Madagascar doit se concrétiser par l’opérationnalisation
effective du Plan Stratégique National. Pour ce faire, l’option retenue privilégie l’intervention de
proximité, sous-tendue par une démarche participative et multisectorielle, axée sur la commune,
entité administrative de base de la hiérarchie institutionnelle malgache. En effet, celle-ci se présente
comme l’approche la plus logique et la plus judicieuse pour appréhender le développement et
partant, la lutte contre le VIH/SIDA à Madagascar. Ainsi, l’approche d’opérationnalisation de la
lutte contre la propagation du VIH/SIDA à mettre en oeuvre doit allier les dimensions sectorielle
(multisectorialité et multidisciplinarité) et spatiale (large couverture). Dans cette optique, La
démarche la plus judicieuse, caractérisant les pays à faible prévalence comme Madagascar, suggère
la mise en oeuvre d’interventions différentielles suivant le niveau de risque encouru par la
population d’une zone géographique donnée (zone à haut risque de propagation du VIH/SIDA :
zones de forte concentration d’hommes jeunes et mobiles séparés de leur partenaire sexuel régulier,
zones de passages de groupes professionnels mobiles, zones de programme de développement
économique) et celui d’un groupe de population déterminé (groupe à haut risque de diffusion du
VIH/SIDA : travailleurs de sexe, clients des travailleurs de sexe). Au niveau des différentes zones
identifiées comme à haut risque de propagation du VIH/SIDA, il s’agira de mener des actions visant
: (i) le renforcement de la prise en charge des IST (traitement syndromique) ; (ii) le marketing social
43
du préservatif (accessibilité à moins de une demi-heure de marche) ; (iii) l’éducation préventive
accès sur la communication pour un changement de comportement et impliquant tous les secteurs
parties prenantes de la lutte ; (iv) la sécurité transfusionnelle; (v) la prévention des infections en
milieu de soins ; (vi) le conseil et test volontaire ; (vii) la prise en charge des maladies opportunistes
voire la mise à disposition d’Anti-Retro-Viraux (ARV) ; (viii) le soutien aux personnes infectées et
aux familles/enfants affectés (prise en charge psychosociale). Pour le reste du pays, des
interventions visant à créer une prise de conscience et limiter les risques de dépersonnalisation du
risque et discrimination à l’encontre des personnes atteintes, seront menées. Elles se concentreront
sur des activités de : (i) IEC/Plaidoyer avec comme principal objectifs la vulgarisation des modes de
transmission du VIH et des modes de prévention ainsi que les arguments justifiants les dangers de
l’épidémie à VIH sur l’individu, la famille, la communauté et la nation ; (ii) prévention des
infections en milieu hospitalier ; et (iii) lutte contre les IST avec une prise en charge gratuite de la
syphilis chez les femmes enceintes venues en consultation et des partenaires .
Une attention particulière sera accordée à l’évaluation du processus de coordination au niveau
d’opérationnalisation des stratégies multisectorielles : (i) coordination des partenaires au
développement ; (ii) coordination entre les différents secteurs Gouvernementaux (santé, éducation,
travail …) et (iii) coordination entre le Gouvernement et la société civile. Il en est de même pour le
degré d’implication du secteur privé et de la société civile dans la réponse locale. L’on prévoira
également la localisation de facteurs culturels de risque spécifique et des endroits spécifiques tels
que les prisons ... ».
Les impacts et résultats attendus seront :
- 1,5 millions d’habitants à protéger du paludisme par an ;
- 550 000 moustiquaires imprégnés d’insecticides mis en vente chaque année ;
- Proportion d’enfants parmi les nouveaux cas de lèpre réduite à 0% contre 14,15% en 2002
- Taux de prévalence du VIH/SIDA stabilisé à moins de 1% ;
- Taux de prévalence de la syphilis chez les femmes enceintes passant de 11% en 2002 à 5% en
2005 ;
- Taux de couverture des actions de prévention des maladies endémiques passant de 25% à 80% ;
- Pourcentage de centres de traitement sans rupture de stock passant de 50% en 2002 à 100% en
2005 ; 850 CSB disposant de matériels fonctionnels en matière de lutte contre les maladies
transmissibles.
44
Les perspectives et évolution des indicateurs :
La lutte contre le VIH/SIDA a pour but de stoppé sa propagation d’ici 2015.
Indicateurs : Evolution de la prévalence de l’inflation VIH / SIDA
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1990 1995 2002 2003
North
Sources : MINSAN / PF
Sur la base de la proportion d’échantillon de sang prélevés chez les femmes enceinte trouvé positif
par le VIH est estimé à 1.1% en 2003 mais l’évolution de l’épidémie a pris son allure exponentielle
puisqu’à l’espace de 2 ans, le taux est 5.9 fois plus qu’en 2001par ailleurs, notons que 67.4%
personnes touchés sont de nationalités malgaches.
La limitation de la propagation et l’inversion de la tendance actuelle ne sera possible que la
population malgache est conscient de la pratique des rapports sexuelles non protégés et on réduit le
niveau de pauvreté actuel, on renforce la politique actuelle de traitement de la prévention des IST
on améliore l’approche Genre.
Tableau 3 : Comparaison des indicateurs fixés et les indicateurs enregistrés
Taux de prévalence du sida 1 % en 2002 Moins de 1 % en 2005
Taux de prévalence du syphilis 11 % en 2002 7 % en 2005
Taux de couverture de prévention 25 % en 2002 70 % en 2005
Recommandation en matière de VIH SIDA : en ce qui concerne les Infections Sexuellement
Transmissibles (IST) et les infections à VIH, les problèmes de santé liés à la sexualité, à la
45
procréation et aux produits sanguins, il a été d’abord relever la précocité de l’âge à la première
naissance avec, en 1997, 36% des jeunes de 15 – 19 ans sont déjà mères contre 29% en 1992 :
ensuite la forte prévalence des IST avec 1282 pour 100 000 habitants ou 2,6% des consultations
externes en 2000.
Les IST étant la porte privilégiée des infections à VIH, la population malagasy dont une de ses
caractéristiques est « sa grande jeunesse » avec 55,87% de moins de 20 ans (selon le RGPH 1993)
est fortement menacée par le SIDA.
De l’autre côté, selon les experts au niveau mondial, Madagascar figure parmi les rares pays à
faible prévalence pour le SIDA et, partant, dispose encore suffisamment de chance pour échapperà
une explosion épidémique. C’est ainsi que l’un des objectifs spécifiques du pays, d’ici 2015, est de
« maintenir à moins de 1% la prévalence de l’infection du VIH/SIDA au niveau de la population
[DSRP]
La réussite d’un tel défi serait fonction d’un élargissement soutenu de la riposte nationale par une
mobilisation de toutes les entités exerçant une influence certaine sur le comportement du public.
C’est ainsi que depuis 1997, conformément aux principes fondamentaux de la réforme entreprise au
sein du Ministère de la Santé, les activités de soins ont été confiées aux prestataires qui sont les
Services de Santé de District. Et en novembre 2000, la Cellule multisectorielle de coordination a été
créée au niveau de la Primature. Sous la direction d’un Point Focal pour la lutte multisectorielle
contre le SIDA, cette Cellule est soutenue par un Comité Technique composé des représentants des
différents Départements ministériels. Pour le Ministère de la Santé, le Secrétaire Général est
membre de la Cellule de Coordination et le Directeur de la Lutte contre les Maladies Transmissibles
est membre du Comité Technique.
c) Pour le paludisme :
Il faut assurer la pérennité de la campagne d’aspersion intra domiciliaire d’insecticide (CAID) dans
les zones de paludisme instable des faritany de Fianarantsoa et d’Antananarivo; il faut aussi
vulgariser l’utilisation à grande échelle des moustiquaires imprégnées d’insecticides; et
faire un plaidoyer auprès des partenaires concernés par la lutte contre le paludisme et appuyer les
activités communautaires.
Les impacts et résultats attendus seront :
- 1,5 millions d’habitants à protéger du paludisme par an ;
46
- 550 000 moustiquaires imprégnés d’insecticides mis en vente chaque année ;
- Proportion d’enfants parmi les nouveaux cas de lèpre réduite à 0% contre 14,15% en 2002
- Taux de couverture des actions de prévention des maladies endémiques passant de 25% à 80%.
Les perspectives et évolution des indicateurs :
D’ici 2015 avoir maîtrisé le paludisme et d’autres maladies et avoir commencés a inversé la
tendance actuelle
Indicateurs : Taux d’incidence Paludisme
0
10
20
30
40
50
60
70
0-11mois
1-4ans 5ans etplus
4th Qtr
taux %
Sources : MINSAN / PF
Selon le ministère de la santé le paludisme figure parmi les 10 principales maladies qui
frappent la population malgache et comme source fréquent de mortalité. En 2002, il est la deuxième
maladies courante avec un taux d’incidence de 19.5%.Or il est possible de maîtrisé l’évolution du
paludisme avec l’évolution des nouvelles technologies des actions de sensibilisations de la qualité
de l’environnement et de la qualité des soins. Avec quelque mesure adéquat l’atteint de ces objectifs
sera possible si : on met à la disposition de la population des médicaments à des prix accessibles à
la population notamment les couches les plus pauvres, on intensifie les actions de sensibilisation et
on améliore l’environnement d’habitation.
47
Tableau 4 : Comparaison des indicateurs fixés et les indicateurs enregistrés
Taux d’incidence 25 % en 2002 19.5 % en 2005
Taux de couverture 1.5 millions d’habitant 2 millions d’habitant
d) L’Organisation du système de santé attendue :
Pour optimiser la mise en oeuvre de tous les volets prévus, la normalisation du financement du
secteur santé sera adoptée et la prise de décision décentralisée jusqu’au niveau de district sanitaire.
La programmation du budget de fonctionnement prévisionnel sera standardisée et finalisée au cours
d’une revue annuelle pour une meilleure répartition des allocations budgétaires. Des outils de
programmation tels que les comptes nationaux de santé seront mis en oeuvre. La gestion financière,
la gestion du matériel et le suivi des dépenses publiques seront informatisés. Pour améliorer
l’efficacité et la performance des Services de Santé de District (SSD), un Plan de Développement
du District (PDD) 2004-2006 sera élaboré. En outre, un cadre institutionnel pour le niveau
provincial sera défini. Pour améliorer l’accessibilité de la population aux centres de santé, des
nouvelles constructions et des réhabilitations sera entreprises. Pour améliorer la couverture sanitaire
des zones enclavées, des Equipes Sanitaires Mobiles (ESM) sera mises en place. La disponibilité et
l’accessibilité des médicaments essentiels et consommables seront assurées jusqu’aux centres de
santé de base (CSB). Le Paquet Minimum de Ressources sera réactualisé pour rendre fonctionnelles
les CSB.
Par ailleurs, les CSB enclavés seront dotés de matériel de communication (BLU). Pour le partage de
coûts, la suspension de la PFU a été une période test. Il a été constaté que la reprise est nécessaire
mais avec un visage humain, réduisant au minimum le nombre d’exclus. Une étude a été lancée
pour la mise en place d’une PFU nouvelle version. Dans beaucoup de localités, des structures
communautaires ont été créées à titre conjoncturel et ont montré leur efficacité et fonctionnalité.
Elles seront considérées comme une structure intégrante du système de santé. A cet effet, elles
seront institutionnalisées.
Un comité de coordination des interventions en matière de santé communautaire sera mis en place
jusqu’au niveau de district.
48
IV-2) Liens entre santé et développement social :
L'accès aux soins pour les populations les plus démuni est un souci qui s'inscrit dans la
préoccupation de lutte contre la pauvreté. Pour favoriser l'accès aux soins deux types de stratégie
sont possibles. La première s'attache à financer l'accès aux services existants alors que l'autre met
l'accent sur la nécessité de financer la création de services de santé adaptés aux besoins spécifiques
des populations exclues. De toute façon, les faibles moyens dont disposent les pays en
développement impliquent de rationner les services de santé en offrant au minimum ceux qui
répondent aux besoins vitaux. Le discours sur la médecine à plusieurs vitesses peut nuire à
l'amélioration du niveau de santé des populations les plus démunies derrière une certaine
démagogie. La santé est un bien public, mais les services médicaux s'inscrivent largement dans la
sphère marchande. L'inégalité est présente au même titre que celle qui existe sur l'ensemble des
biens et services. Il appartient aux pays, en fonction de leurs valeurs dominantes de déterminer le
degré d'inégalité tolérable et donc la redistribution nécessaire pour atténuer l'injustice sociale. Au-
delà des discours, il importe surtout de mesurer le résultat des actions conduites au bénéfice des
populations.
a) Financement de l'accès aux soins pour les plus démunis
Dans de nombreux PMA la gratuité des soins a pu être affichée comme un élément de la politique
de santé. Elle relevait davantage d'un principe que d'une réalité tant les services de santé étaient peu
fonctionnels : l'accès aux services de santé était en fait gratuit (quand il n'y avait pas une corruption
généralisée) alors que la prise en charge médicale était de toute façon payante et souvent réalisée
par le secteur privé (médicaments et examens). De fait la gratuité pour tous se révèle être un
puissant facteur d'injustice sociale dans un tel système.
Dans des pays sans assurance sociale, la généralisation du principe du paiement des services de
santé rend fragile les mécanismes de prise en charge des "indigents". Au mieux, les services de
santé ont assuré les soins d'urgence pour des personnes ne pouvant pas payer. La définition de
l'indigence a fait l'objet de débats sans fin en relation avec le principe de financement qui prévalait.
Dans ce système la présentation d'un certificat d'indigence donne la gratuité d'accès aux soins. Ce
mécanisme ne fonctionne pas dans les PMA : le clientélisme dominant conduit à délivrer des
certificats sans relation avec la véritable indigence et la prise en charge par un tiers payant est
souvent plus théorique que réelle. Les services de santé limitent alors l'accès des services aux
49
indigents puisqu'ils ne disposent pas de financements spécifiques pour eux. En effet l'Etat ou les
collectivités délivrant les certificats sont rarement en mesure de financer les soins consommés par
leurs bénéficiaires.
Des établissements disposant d'une gestion autonome ont pu mettre en place des budgets ou une
pratique d'exemption pour financer les soins aux indigents, en laissant au service social la
responsabilité de déterminer "l'indigence". La gratuité est en fait souvent accordée par les
responsables des services de santé qui pratiquent alors le clientélisme. Ainsi sous couvert
d'indigence un certain nombre d'usagers bénéficient de gratuité, voire de financement de leurs soins
sans que cela permette de résoudre le problème de l'accès aux soins pour les plus défavorisés.
La mise en place d'un système de financement pour les populations les plus démunies afin de leur
permettre d'acheter les services de santé est une autre alternative : Il s'agit de l'aide sociale. Dans
cette approche tout le problème tient au mode de gestion et de distribution des allocations qui
serviront à financer les soins dans un système où les services sont payants. Cela implique une bonne
gouvernance et dans des Etats où les pouvoirs publics sont peu crédibles : il est alors difficile
d'envisager de leur confier la responsabilité de la gestion de l'aide sociale. Dans certains pays, des
organisations non gouvernementales, travaillant avec les populations les plus démunies, en
particuliers en milieu urbain, peuvent servir de médiateur pour la distribution de ces allocations.
Mais, comme pour toute organisation, un contrôle administratif et social doit être envisagé pour
éviter le risque de détournement et pour juger de l'efficience du système. La distribution de l'aide
sociale doit répondre à des critères acceptés par les bénéficiaires car la limite des ressources
disponibles impliquera de faire des choix qui peuvent rapidement relever d'un arbitraire plus ou
moins volontaire.
c) Des services adaptés pour les plus démunis :
Plutôt que de simplement permettre l'accès aux services de santé, il peut être plus efficient de
concevoir des services de santé adaptés aux besoins spécifiques des populations les plus démunies.
La nature du panier minimal de service qu'il faut offrir dépend des moyens que la communauté
et/ou l'Etat sont prêts à mobiliser : c'est le degré de solidarité socialement et politiquement
acceptable. Le financement de ces services peut s'envisager de façon variée en fonction du système
fiscal, du système d'assurance sociale ou de l'expression des solidarités traditionnelle. S'engager sur
cette voie c'est reconnaître la nécessiter d'analyser les inégalités sociales en identifiant des groupes
50
sociaux. Cela implique de définir des populations cibles bénéficiaires d'un programme sans pour
autant stigmatiser leur situation pour éviter d'accroître le risque de l'exclusion sociale. Dans un
second temps Il apparaît logique de rechercher la réponse qui est la plus adaptée aux besoins de ces
populations. Cette approche dépasse celle qui prévaut avec la mise en place du paquet minimum
d'activité dans le cadre de la stratégie des soins de santé primaire. Au lieu de considérer soit toute la
population d'un pays, soit les populations de certaines zones géographiques comme pauvres, l'on
s'attache dans chacune des populations à repérer les véritables indigents : ceux qui ne peuvent pas
participer au recouvrement des coûts tel que formulé par l'Initiative de Bamako.
L'expérience d'un pays comme la France où la crise économique et sociale a conduit à une
augmentation notoire des personnes exclues. Cela illustre bien cette nécessité d'adaptation même
lorsque le système de protection sociale est réputé couvrir de façon universelle la santé de la
population. L'organisation de tels services se réalise avec les travailleurs sociaux qui peuvent
favoriser la prise en compte de cet aspect de la pauvreté dans une démarche plus globale d'insertion.
Ce type de service devrait plutôt être gratuit avec un financement collectif local, étatique ou
caritatif. Le contrôle de l'efficacité de la gestion de ses services doit alors être mis en place pour
éviter gaspillage, détournement ou inadéquation de l'offre. Ce contrôle relève de la responsabilité
d'une tutelle administrative et d'une implication de la communauté sous une forme ou une autre.
En amont le volume de ressources disponibles dépendra de décisions politiques sur l'importance des
transferts jugés souhaitable. Le mode de recouvrement de ces ressources contribuera à accentuer ou
non l'effort de solidarité. Les deux alternatives accès aux services et création de services adaptés
ne s'opposent pas nécessairement car la population démunie nécessite à la fois accès à des services
répondant à des besoins spécifiques comme à des services répondant à des besoins universels (que
l'on retrouve dans la stratégie des soins de santé primaire avec le Paquet Minimum d'Activité).
Enfin sur la santé des populations en situation de précarité, les nombreuses études réalisées dans les
pays développés ont montré que leur état de santé était davantage sensible aux facteurs extra
sanitaires (environnement, éducation, insertion sociale, etc) que les autres populations.
L'amélioration notable de l'état de santé ne résultera que d'interventions sur ces facteurs. L'accès
aux services de santé permet toutefois un effet correctif qui leur évite le cumul des handicaps en
maintenant les ressources nécessaires pour entretenir capacité productive et investissement dans
l'avenir.
51
c) Les mesures adoptés au système de santé
Les mesures pour améliorer l'efficience du système de santé reposent sur une meilleure utilisation
des mécanismes de financement ce qui implique une analyse plus poussée des comportements des
populations, en particulier vis-à-vis de la fréquentation des services de santé. En relation avec ces
recherches, il reste beaucoup à faire pour connaître l'efficience des actions engagées et leur
perception par la population. La mesure du degré de solidarité repose sur une connaissance des flux
contribuant à financer la santé en relation avec la population qui bénéficie de chacun des services.
Les différents modes de financement de la santé interviennent à la fois sur la solidarité et sur
l'efficience mais il n'est pas toujours évident de concilier ces deux préoccupations : rationalité
économique et justice sociale peuvent s'opposer.
La lutte contre la pauvreté ne peut pas se résumer qu'à des mécanismes favorisant accès aux
services de santé. Il n'est pas non plus possible de réduire le souci de l'efficacité du système de santé
à une meilleure équité dans la consommation des services de santé. Cela conduit à organiser une
prise en charge des plus démunis en adaptant l'offre de soins publique tout en laissant fonctionner,
dans certains domaines, les mécanismes du marché.
La lutte contre la pauvreté ne peut à elle seule guider toutes les actions en faveur de la santé selon
un schéma réducteur conduisant à mobiliser l'ensemble des ressources au bénéfice des soins de
santé primaire. Il n'est pas incompatible de prôner la recherche de l'efficience du système de santé,
une plus grande solidarité et un accroissement de la lutte contre la pauvreté mais cette combinaison
est difficile à mettre en œuvre particulièrement dans des pays où les systèmes d'information sont
largement déficients et la gouvernance fait défaut. Pour y arriver, il faut combiner toutes les
approches décrites précédemment à partir d'une recherche d'une meilleure connaissance de l'impact
des mesures proposées. A ce moment les choix peuvent résulter d'un véritable débat politique
clarifiant les objectifs prioritaires.
52
CONCLUSION
L’Étude sur l’économie de la santé et du développement social nous avons permis de dire que
l’analyse qu’on a obtenue dans les différentes théories fait ressortir et éclaircir le fonctionnement du
marché de santé. Dans le cas de notre pays et surtout le cas de Tananarive vu les différentes
facteurs exogènes et la complication de l’analyse de la santé, après quelque étude et remarques
faites, la santé dans l’agglomération de la ville de Tana n’est guerre pas vraiment abordable par
rapport aux autres villes des pays
L’économie de la santé est une étude qui se rallie au mode de vie de la population, la pauvreté est
donc à côté de certains couches sociales or celle-ci consacre une autre politique institutionnelles très
efficace, donc promouvoir une économie de la santé exige aussi l’attente d’une promotion de la
lutte contre la pauvreté pour ne pas y avoir un ambiguïté des objectifs.
L’amélioration des différents indicateurs d’impact au niveau de la population, l’amélioration de
l’incidence des dépenses par rapport au plus pauvres, mais cette amélioration reste encore
insuffisante car même si une amélioration a été constatée au niveau des impacts, ces derniers se
situent encore globalement à un niveau inférieur à la moyenne déjà faible de ceux des pays
d’Afrique subsaharienne.
Cependant, même si des allocations importantes sont allouées aux services de la santé, le suivi des
exécutions budgétaires, par contre, reste insuffisant, donc le niveau de décaissement reste faible. Ce
qui réduira de beaucoup l’efficacité attendue sur l’amélioration de l’état de santé de la population.
Ainsi, il est primordial d’insister sur le renforcement de la cellule de suivi budgétaire du Ministère
de la Santé. Il est important alors l’organisation d’un système de suivi évaluation des différents
programmes sanitaires non seulement pour suivre les exécutions des taches internes mais c’est aussi
de comprendre et suivre s’il y a des nouvelles comportements au niveau de l’offre et de la demande
des soins.
BIBLIOGRAPHIE
• Christian Comestible : itinéraire : « le défit social », notes et critiques
• Pareto Vileté (1848-1923) : Economics Developement
• CT KURIEN. Growth and Justice.
• PNUD : Rapport Mondiale sur le Developpement Humain 1998
• OMS. Economie de la santé. Edition Provisoire. Juillet 2003
• Lévy E, Demande de santé et induction par l’offre, Economie Politique, 1988
• Zweifel P, Domenighetti G, L’économie de la santé. p 383.1996
• INSTAT,
TABLES DES MATIERES
INTRODUCTION 1
PARTIE I : APPROCHE THEORIQUE SUR LE DEVELOPPEMENT
SOCIAL
3
I EVOLUTION DU CONCEPTE DE DEVELOPPEMENT SOCIAL 4
I-1 Modèle de développement social occidental 4
I-2 Modèle néolibérale : rupture de l’équilibre 4
I-3 Une autre vision du développement social 5
I-4 Le développement social et les stratégies de développement 6
I-5 Perspective pour le développement social 7
I-6 Développement humain 8
II. APPROCHE THEORIQUE SUR LE MARCHES DES SOINS 10
II-1 Les déterminants de la santé 10
a) Les besoins en santé 10
b) Les Attitudes et comportements liés à la santé 10
c) Les Interactions entre santé et environnement 11
d) Les Réseaux d’appuis ou partenaires potentiel 11
e) Les Instruments d’aides à la décision 11
II-2 L’étude sur l’économie de la santé 12
II-3 Les Offres et les Demandes des soins 13
II-3 Particularités du marché de la santé 16
II-4Théorie sur l’incertitude médicale : justification éthique de la
demande induite
19
a) Demande induite par l’offre : bref aperçu de l’état de la question 20
b) La consommation médicale des médecins comme standard de
référence
21
II.5 La médecine, un art stochastique 23
II.6 L’incertitude médicale, justification éthique de l’induction 24
PARTIE II : ANALYSE DE LA SITUATION ET DES PROGRAMM ES
SANITAIRES
26
III- LES OFFRES ET DEMANDES DE SOINS EXISTANTS 27
II-1 l’Offre des services de santé à Madagascar 27
II-2 la demande des soins 28
IV. ANALYSE DES PROGRAMMES SANITAIRES 36
IV.1 Programme de santé du DSRP 36
a) Promotion de la santé de la mère et de l'enfant 36
b) Lutte contre la malnutrition 40
c) Pour la lutte contre le SIDA 42
c) Pour le paludisme 45
d) L’Organisation du système de santé attendue 47
IV-2. Liens entre santé et développement sociale 48
a) Financement de l'accès aux soins pour les plus démunis 48
c) Des services adaptés pour les plus démunis 49
c) Les mesures adoptés au système de santé 51
CONCLUSION
52
Nom : RANDRIANJAFY
Prénom : Manoa Harisendra
Titre : Théories des marchés des soins de santé et développement social et application dans le cas de
population dans l’agglomération d’Antananarivo
Nombres de pages : 54
Nombres tableaux : 10
Nombres des graphiques : 7
Spécialité : Economie de développement
Résume Analytique
Vue à partir de l’analyse théorique sur le fonctionnement du marché des soins de santé, et à
partir des études empiriques dans l’agglomération d’Antananarivo ainsi que les différentes
programmes institutionnelles de santé, on peut déduire qu’il a une amélioration du mode de vie
sociale à condition que la régulation du marché de santé arrive a une efficacité, le rénovation des
système sanitaires à fin de favorisés les couches sociales les plus pauvres
Mots clés : Développement sociale, offre de soins, demande de soins, Automédication
Encadreur : ANDRIAMALALA Mamisoa Fredy
Adresse : Logement 66 Cité Isotry Tananarivo