TIBBİ DÖKÜMANTASYON - II

1

Tıbbi DökümantasyonunHukuksal Yönü

2

GİRİŞ VE TARİHÇETıbbi dökümanlar, belirlenen standartlara

uygunluğu denetlemenin, aksayan yönleri iyileştirmek için veri toplamanın, ayrıca iyi bir kalite yönetim sisteminin gereği olarak tutulan kayıtlardır.

Kişilerin sağlık durumu ve hastalıklarıyla ilgili her türlü tıbbi kaydın, kişilerin doğum öncesi dönemlerinden başlayarak, ölünceye kadar düzenli ve eksiksiz olarak tutulması ve kaydedilmesi, onların sağlıklı bir yaşam sürdürebilmeleri açısından oldukça önemlidir.

Ayrıca tıbbi dökümanlar hekim hasta arasında hukuksal uyuşmazlık durumunda başvurulacak delil niteliğinde belgelerdir. Adli vakaların takibinde de önemlibilgi depolarıdır.

3

Tıp, Hekimlik ve HukukHekimlik tüm dünya toplumlarında en fazla

saygı duyulan mesleklerin başında gelir. Bu saygınlık, mesleğin tarihsel gelişiminde, sadece insan sağlığına hizmetin onurlu bir iş olmasından kaynaklanmamaktadır. Mesleğin sunduğu ekonomik imkânların ötesinde, mesleğin modern toplumlarda anayasalarla en üstün değer olarak korunan insanın yaşam hakkını, vücut bütünlüğü ve sağlığını konu almasındandır. Ancak bu saygınlık, meslek sahiplerinin mesleklerini icra ederlerken kusurları ile meslek kurallarına aykırı olarak verdikleri zararlardan sorumlu olmalarını engellememiştir.

4

Teknoloji ve fen bilimleri alanındaki gelişmeler ve bu gelişmelerin tıp uygulamasındaki kullanımları, günümüzün hekimleri ve hastaları için bir yandan yeni imkânlar ve umutlar anlamına gelirken, diğer yandan da hem geleneksel - toplumsal değerler açısından hem de hukuk ve etik açısından çözülmesi gereken problemlere neden olmaktadırlar.

Değer yargılarımızdaki değişiklerle beraber tıp bilimi, tıp bilimine bakış ve tıbbi sorunların hukuksal çözümü, her geçen gün belirgin şekilde değişmektedir.

Örneğin 1900’lü yılların başında Almanya’da yaşamsal değeri olmayan, yani iyileşmeleri mümkün olmayan hastaların öldürülmesi yolunda bir hakkın tanınması, yani ötenazi kabul görüyorken, günümüzde bu durumun çoğu anayasada hukuksal bir karşılığı yoktur.

5

Hekimin yasalara karşı yükümlü olduğu değişik sorumluluk kaynakları bulunmaktadır. Bunlar tıbbî etik, ceza, idare ve medenî hukuk bakımından sorumluluklar biçimindedir.

Hekimin hukuksal sorumluluğunu tarif eden anlaşma hekimlik sözleşmesidir. Hekim ile hasta arasında kurulan hekimlik sözleşmesi, yasada düzenlenmemiş (atipik) iş görme sözleşmelerindendir.

Hekimin sözleşme ile üstlendiği aslî edim yükümlülüğü (temel görevi) ,hastalığın zamanında ve doğru teşhisini koymak; teşhis edilen bu hastalık için en uygun tedavi yöntemini seçip, uygulamaktır. Bunun dışında kalan yan (talî) edim yükümlülükleri ise, hastayı aydınlatma; sadakat ve özen gösterme; sır saklama; tıbbî bilgileri belgeleme ve arşivleme (dökümantasyon); hastanın kendisi veya yakınlarına hesap verme; tıbbî bilgi birikimini artırma ve meslekî deneyimini geliştirmeden ibarettir.

6

Tıbbi Dökümantasyonun Hukuki Tarihçesi

Tıbbi belgeler önceleri sadece hekim tarafından tutulurdu. Hekim, hasta ile ilgili olarak teşhis ve tedaviye yönelik bilgileri kendisi hafızasına destek amacıyla ve mesleki yararına yönelik olarak ‘not defterinde’ tutardı. ‘Not defteri’ hekimin mülkiyetinde olduğu gibi, onun üzerinde de sadece kendisi hak sahibiydi..

Hekimlik mesleği kuralarına göre tutulan bu belgeleri ancak meslekleri ile ilgili olarak diğer meslektaşları veya hastayı devralan hekim görebilir ve bunlara sahip olabilirlerdi. Bu belgelerin hasta tarafından görülmesine kısa süre öncesine kadar izin verilmediği gibi bir örneğini alması da düşünülemezdi.

7

Tıbbi kayıtların tutulmasına ilişkin esaslar, hasta hakları kapsamında değerlendirilen temel öğelerden biri olup; hasta haklarını tarihin MÖ 1700 yıllarına kadar uzandığı, Hammurabi Kanunları’nın 219.paragrafında “Hekimin bir kölenin yarasını tunç bıçak ile tedavi ederken öldürmesi durumunda yerine başka bir köle bulacağı” ifadesinin yanı sıra yanlışlık yapan hekimin elinin kesilmesi yada hastanın sosyal statüsüne göre para cezası ödemesi hükümlerine yer verildiği belirtilmektedir.

XVI. ve XVII. yüzyıllarda tıp ve hukuk alanındaki yakınlaşmalar, bu iki bilim dalı arasında kuvvetli bağların doğmasına ve sonuç olarak bir çok Avrupa üniversitesinde adli tıp kürsülerinin kurulmasına yol açmıştır. Bu yöndeki çalışmalar devam etmiş ve bugün adli tıp, bütün dünyadaki tıp ve hukuk öğreniminin önemli bir parçası haline gelmiştir.

8

1981 yılında Dünya Tabipler Birliği tarafından Lizbon’da düzenlenen toplantı sonrası açıklanan “Hasta Hakları Bildirgesi” modern tıp içerisinde bir dönüm noktası oluşturmuştur; bu bildirgede ele alınan hastanın bilgilendirilmesine ait konular arasında, tıbbi kayıtların tutulmasına ilişkin esaslar vurgulanmıştır. 1994 yılında Dünya Tabipler Birliği’nin Bali toplantısı ile konunun ana hatları çizildikten sonra, aynı yıl içersinde Amsterdam’da açıklanan “Avrupa Hasta Haklarının Geliştirilmesi Bildirgesi”nde, bilgilendirme başlığı altında “hastaların sağlık kurumlarından taburcu edildiklerinde, tanıları, tedavileri ve bakımları ile ilgili bir yazılı özet alma ve isteme hakkına sahip olduğu” belirtilmiştir. 2002 yılında Roma’da yapılan Hasta Hakları Avrupa Statüsü ile hasta hakları konusundaki gelişmeler bir kez daha değerlendirilerek geliştirilmiştir.

9

Ülkemizde 01 Ağustos 1998 günlü, 23420 sayılı resmi gazete kararı ile yürürlüğe giren, Hasta Hakları Yönetmeliği’nin 16. Ve 17. maddelerinde “Kayıtları İnceleme” ve “Kayıtların Düzenlenmesini İsteme” başlıkları altında tıbbi dökümanlarla ilgili ilk düzenlemelere yer verilmiştir. Bunu tıbbi kayıtların tutulması ile ilgili diğer yasal düzenlemelerin hayata geçirilmesi süreci izlemiştir.

10

Tıp Hukukunun Türkiye’deki gelişimi büyük ölçüde Avrupa’daki gelişimine paralellik göstermektedir. Ancak bu paralellik tıp hukukunun Türkiye’de özellikle hekimin cezai sorumluluğa ilişkin olarak ele alınmasında yoğunlaşmıştır. Bunda hekimlerin yaptığı uygulamaların aynı zamanda suç teşkil eden uygulamalar olabilmesi ve cezai soruşturmanın bu tür durumlarda kendiliğinden başlatılması önemli rol oynamıştır.

Hasta-hekim ilişkisinde hastanın öncelikli olarak iyi bir tedavi alma arzusu ve hekimin asli görevi olarak tıbbi müdahaleyi deontoloji kurallarına göre ifa etme borcu, hekimin diğer görevlerini, özellikle aydınlatma, belge düzenleme ve saklama yükümlülüğünü ikinci plana itmiştir.

Hekimlerin cezai ve hukuki sorumluluğuna ilişkin mahkeme kararları da hekim hatalarına ilişkin olarak gündeme gelmiştir.

Yargıtay’ın hekimlerin tazminat sorumluluğuna ilişkin verdiği kararlarında, aydınlatma veya dökümantasyon yükümlülüğünün ihlaline rastlanmamaktadır.

11

İnsan vücudunu ve insanla ilgili davranışların yarattığı sonuçları hukukun yargı aşamasında doğru ve bilgilenmiş olarak değerlendirebilmesi

için bilirkişilik yapan bilim dalı hangisidir ??

İnsan vücudunu ve insanla ilgili davranışların yarattığı sonuçları hukukun yargı aşamasında doğru ve bilgilenmiş olarak değerlendirebilmesi için bilirkişilik yapan bilim dalı ‘adli tıp’ tır.

12

TIBBİ DÖKÜMANTASYONUN

HUKUKSAL GEREKLİLİĞİHasta dosyaları adlı tıp vakalarında ilgili

şahıslar, sağlık kurumları, hekimler ve adli makamlar için büyük önem taşırlar.

Çeşitli nedenlerle verilen sağlık hizmetinden memnun olmayan veya kendisine yanlış tedavi uygulandığın düşünen kişiler, genellikle tedavi edilmek üzere gittikleri sağlık kurumunu ve bu kurumda çalışan sağlık personelini haklı veya haksız suçlayarak, durumu adli makamlara bildirmek eğilimindedirler.

Bu gibi durumlarda, hasta dosyaları ve tıbbi dökümanlar, sağlık kurumu ve hekimler tarafından en önemli savunma aracı olarak kullanılır.

13

Bunların dışında, sağlık kurumuna intikal etmiş öldürme, yaralama gibi adli vakalarla ilgili olarak düzenlenen dökümanlar da, ilgili şahıslar ve cumhuriyet savcılıkları için değer taşıyan önemli bilgi kaynaklarıdır.

Bu nedenle hasta dosyalarının düzenli olarak tutulması ve hastayla ilgili gerekli bilgilerin hasta dosyasına en ince ayrıntısına kadar tarih sırasıyla hatta saatiyle birlikte kaydedilmesinin önemi büyüktür.

14

Türk Hukuk Sistemi içersinde ister kamu kurumu olsun, ister özel kurum olsun, sağlık hizmeti sunan özel ya da tüzel kişiler, kendisine başvuran herkesin tıbbi kayıtlarını eksiksiz ve düzgün olarak tutmak ve onları saklamakla yükümlü kılınmış; bu kayıtların hastanın tedavisinin daha sağlıklı yapılmasının yanı sıra, adli olgular hakkında daha sonra resmi makamlardan istenecek adli rapora dayanak oluşturması ve hukuki bakımdan ileride ortaya çıkabilecek uyuşmazlıklarda kanıt olarak kullanılması bakımından gerekliliği vurgulanmıştır.

Bunun yanı sıra, ülkemiz sağlık uygulamalarında tıbbi dökümanların tutulmasına dair özel bir mevzuat yer almamakta olup; çeşitli yasa, yönetmelik, genelge, yönerge, tüzük ve tebliğlerin bazı maddelerinde yer alan hükümler ile bir düzenleme yapılmaya çalışılmıştır.

15

Her ne kadar tıbbi dökümantasyonla ilgili özel bir mevzuat olmasa da, Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nün 18.01.2005 tarih ve 2005/06 sayılı genelgesinde “Hastanın sağlık kurumuna müracaatından itibaren tıbbi müdahale ve işlemlerin her aşamasında Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinde de belirtilen kayıtların Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesi hükümleri doğrultusunda eksiksiz tutularak arşivlenmesi ve kurumda muhafaza edilmesi hususu” önemle belirtilmektedir.

Tıbbi hizmet sunan özel ya da tüzel kişiler, ister kamu kurumu ister özel kurum olsun kendisine başvuran herkesin tıbbi kayıtlarını tutmakla yükümlüdür.

Aydınlatılmış onam ve hastanın bilgi edinme hakkına ilişkin işlevleri ile ilgili olan yükümlülük, hekimin hesap verme yükümlülüğü kapsamında vekâlet sözleşmesinde ve özellikle hasta hakları yönetmeliğinde hukuki dayanağını bulmaktadır.

16

Tababet Ve Şuabatı Tarzı İcrasına Dair Kanun'un (TŞTİDK) 26. ve 72. maddelerinde de dökümantasyon yükümlülüğü yer almaktadır.

TŞTİDK 26 ıncı maddesinde, konsültasyonda varılan neticeler, bir konsültasyon zaptı ile tespit ve bu zabıt müştereken imza olunur hükmü yer almaktadır.

Aynı kanunun 72 inci maddesine göre de "Hekimler, diş hekimleri ve ebeler Sağlık Bakanlığı tarafından düzenlenen ve onaylanarak kendisine verilen protokol defterine hastanın kimliğini yazmada mecburdurlar."

Bu düzenlemelerin dışında da münferit yasal düzenlemelerde benzer hükümlere rastlanmaktadır.

Hasta Hakları Yönetmeliğinin 16 ve 17. maddelerinde kayıtların incelenmesi ve düzeltilmesi konusu düzenlenmiştir.

Bu hükümlerden yola çıkarak da hastanın, sağlık durumu ile ilgili bilgilerin kayıt altına alınması gerektiği ortaya çıkmaktadır.

17

Tıbbi hizmeti bir sağlık kurum ve kuruluşu veriyorsa bu kayıtların muhafaza sorumluluğu hizmeti veren sağlık kurum ve kuruluşuna aittir.

Hasta veya kanuni temsilcisi, tıbbi kayıtların birer suretini veya sureti çıkarılması mümkün olmayan fotografik belgelerin raporlarını alabilir .

Kanuni zorunluluk olmadıkça, elektronik ortamdakiler dahil tıbbi kayıt bilgileri başkasına verilemez.

Hekimlerin kusurlu bulunmaları durumunda, cezai sorumluluktan ayrı olmak üzere haklarında hukuk davası da açılabilir.

Hasta, haksız uygulamaya veya sözleşmeye dayanarak maddi ve manevi tazminat talebinde bulunabilir.

Kusurlu tedavi sonucu ölüm meydana gelmiş ise, ölenin desteğinden mahrum kalanlar için tazminat talep hakkı doğabilecektir.

18

Tıbbi müdahale başvurularının tanı veya tedavi amaçlı olması durumu değiştirmez. Hatta danışma amaçlı başvuruların bile kayıtları tutulmalıdır. Sağlık hizmeti talep eden kişiye verilen hizmetin paralı ya da parasız verilmesinin tıbbi kayıtları tutma yükümlülüğü açısından bir önemi yoktur.

Ayrıca kanunda geçen 'hasta' sözcüğü de geniş yorumlanmalıdır. 'Hasta' kavramı ile sağlık hizmeti almak amaçlı başvuruda bulunan herkes anlaşılmalıdır.

Örneğin, sağlık ocağına aile planlaması malzemesi almak için başvuran kadından aşılanan çocuğa kadar herkes tıbbi kayıtları tutulması gereken kişilerdir.

19

Dökümantasyon yükümlülüğü kural olarak sözleşmeden kaynaklan bir yan edim yükümlülüğüdür.

Hasta Hakları Yönergesi 15 ve 16. maddeleri genel olarak bilgi isteme ve kayıtları inceleme hakkını düzenlemiştir. Buna göre, hasta; sağlık durumunu, kendisine uygulanacak tıbbi işlemleri, bunların faydaları ve muhtemel sakıncaları, alternatif tıbbi müdahale usulleri, tedavinin kabul edilmemesi halinde ortaya çıkabilecek muhtemel sonuçları ve hastalığın seyri ve neticeleri konusunda sözlü veya yazılı olarak bilgi istemek hakkına sahiptir.

20

Hasta, sağlık durumu ile ilgili bilgiler bulunan dosyayı ve kayıtları, doğrudan veya kanuni temsilcisi vasıtası ile inceleyebilir ve bir suretini alabilir. Bu kayıtlar, sadece hastanın tedavisi ile doğrudan ilgili olanlar tarafından görülebilir. Dolayısıyla sözleşmeden kaynaklan bir yan edim yükümü olarak nitelendirilen dökümantasyon yükümlülüğü bağımsız dava edilebilir nitelikte bir yan edim yükümüdür. Ancak söz konusu hastanın bilgi edinme hakkı hekimin hastanın teşhis ve tedavisine ilişkin her düşüncesini açıklaması anlamına gelmez. Bunun gibi, hastanın bilgi edinme hakkına yönelik olarak kayıt tutulmaması, şartları oluşmuşsa tazminat yükümlülüğünü de gerektirebilecektir.

21

Hekim teşhis ve tedaviye ilişkin süreçte hasta ile ilgili her düşüncesini belgelendirmek zorunda değildir.

Sözleşme ilişkisine dayanan dökümantasyon yükümlülüğü, anamnez kayıtları, teşhis ve tedavi ilişkin bilgileri, izleme raporları, epikriz raporlarını, laboratuvar bilgilerini kapsamaktadır. Hekimin bu bilgi ve kayıtları, daha sonra kendi ve diğer bir hekimin anlayıp değerlendirebileceği şekilde tutması gerekmektedir. Hekimin, hastanın anlayabileceği ve konu ile ilgisiz bir üçüncü kişinin anlayabileceği şekilde sözleşme ilişkisinden kaynaklanan dökümantasyon yükümlülüğü yoktur.

Ayrıca hekimlerden ilerde karşılabilecekleri hukuki uyuşmazlıkları düşünerek belge düzenlemelerini beklemek doğru olmayacaktır. Hekim için asıl olan, hasta ile ilişkisinde tıp biliminin ve yasal düzenlemelerin, tıbbi müdahale seyri ve müdahalenin hukuka uygunluğunun sağlanması hususunda ondan beklenen hususları belgelemesidir.

22

Uygulamada karşımıza aşağıda sayılan belge ve kayıtlar kural olarak çıkmaktadır:

Anamnez Kayıtları:

Hastanın tedavisi ile ilgilenen hekim tarafından, tıbbi ilkelere bağlı kalarak doldurulmalıdır. Bunlar; hastanın mevcut yakınması, öyküsü, özgeçmişi, soy geçmişi ve tek tek muayene bulgularıdır.

Onam Formları:

Hastaya yapılacak girişimlerde hastanın onayının alınması şarttır. Bu rızanın geçerli olabilmesi için hastanın mevcut sağlık durumu ve olası prognostik gelişmeler konusunda aydınlatılması gerekmektedir. Bu nedenle hastanın rızası aydınlatılarak alınmalıdır. Bu rızanın alınması kural olarak yazılı şekil şartına bağlı değildir, ama ispat sorunlarına yol açmamak için yazılı alınmasında yarar vardır.

23

Uygulamada karşımıza aşağıda sayılan belge ve kayıtlar kural olarak çıkmaktadır :

İzlem Notları:

Hastanın izlendiği süre içinde hekimin gelişmeleri not ettiği formdur. Bazı hastanelerde hemşireler de görevleriyle ilgili gelişmeleri hekimlerin izlem kâğıtlarına yazmaktadırlar. Birçok yerde ise ayrı izlem formları bulunmaktadır. Bu formlarda hemşireler, hastanın fiziksel, mental ve emosyonel durumunu; acil durumlarda hekim çağırdığında çağrının nedenini, saatini; hekim tarafından önerilen ve kendisi tarafından verilen ilaçları, dozlarını, bunların uygulanma saatlerini, hekimin istediği aralıklarla kan basıncı, nabız, ateş, solunum sayısı gibi vital bulgularını; hastanın yeme içme durumunu, barsak ve mesane fonksiyonlarını kaydederler.

24

Uygulamada karşımıza aşağıda sayılan belge ve kayıtlar kural olarak çıkmaktadır :

Hekim Orderları: Hekimlerin, hemşireler ve diğer personelden yapılmasını istedikleri işlemleri not ettiği formdur. Burada hastanın alması gereken diyet, verilecek ilaçların zamanı ve dozu, vital bulgular izlenecekse bunların sıklığı ve neler olduğu yazılmalıdır.

Laboratuar Raporları: Röntgen, EKG, biyokimya, mikrobiyoloji, patoloji gibi birimlerde hastanın veya hastadan alınan numunelerin incelenmesi sonucunda tutulan raporlardır.

Konsültasyon Raporları: Hastanın hekimi diğer bir hekimin bilgisine başvurduğunda ilgili hekimin hastayla ilgili olarak tespit ettiği durumları ve önerilerini yazdığı formlardır.

Epikriz: Hastaya taburcu olduğunda verilen ve hastalığın tanısının, tedavisinin, yapılan işlemlerin, izlenmesi gerekiyorsa bu izlemlerin sıklığının, hastanın yapması gereken işlemlerin yer aldığı belgedir.

25

Hasta dosyalarının içeriğiyle ilgili az önce anlatılan tıbbi dökümanlar düzenlenirken onam formlarının önemi bir kez daha vurgulanmalıdır.

Aydınlatılmış onam, kendisine yapılacak tüm işlemleri anlayabileceği bir dilde hastaya açıklama ve onun bu işlemlere onay veya reddine kendi özgür iradesiyle karar vermesini sağlama işlemidir.

Hastaya hem tanı hem de tedavi için yapılacak işlemlerin niteliğinin, beklenen yararlarının, varsa olası yan etkilerinin işlem öncesinde anlatılması gerekir. Ayrıca bunların dışında varsa diğer tanı ve tedavi seçenekleri ile bunların özellikleri de anlatılmalıdır. Bu koşulların yerine getirilmesi, doğrudan ve/veya dolaylı olarak hekimin sorumluluğundadır.

Aydınlatılmış onam uluslararası tıp etiği belgelerinde tanımlanmış, ülkemizde ise yasal düzenlemelerle uygulamaya konulmuştur.

26

Tanı ve tedaviye yönelik her türlü t›bbi girişim öncesi hastadan onam alınması, etik açıdan olduğu kadar uygulamanın hukuka uygunluğunun sağlanması açısından da önemli bir ön koşuldur.

Kanun uygulayıcı bu kurala uyulmamışsa daha sonraki aşamalara geçmemektedir. Hasta onam verebilecek durumda değilse (yaşının küçük olması, karar veremeyecek kadar akıl noksanlığı veya akıl hastalığının bulunması, hastalığı nedeniyle bilincinin kapalı olması vb.) hukuki temsilcisi olan veli veya vasisi bu koşulu yerine getirir. Hastanın serbest iradesiyle kendi yaşamı konusunda doğru kararı verebilmesi, uygulanacak tıbbi girişimin çeşit ve sınırını belirleyebilmesi için, hastalığı hakkında hekimi tarafından yeterince bilgilendirilmiş olması gerekir.

Ancak, yeterli tıbbi bilgilendirmeden sonra alınacak onamın (aydınlatılmış onam) hukuken geçerliliği olabilir .

27

Hastanın aydınlatılması;

• Tıbbi bulgular ve konulan tanı,

• Uygulanacak tedavi türü, bu tedavinin başarı şansı, nekahat ile ilgili problemler ve varsa alternatif tedaviler,

• Girişimin boyutu ve sınırları (hangi organlar kapsayacağı),

• Tedavinin muhtemel olumlu ve olumsuz sonuçları, yol açabileceği komplikasyonları,

• Girişimin yapılmaması veya geciktirilmesi durumunda ortaya çıkabilecek olumsuzlukları

içermelidir.

28

Bilgilendirme,

hastanın psiko-sosyo-kültürel düzeyi dikkate alınarak, hasta veya yakınlarının anlayabileceği bir açıklıkla ve gereksiz tıbbi ayrıntılara girmeden yapılmalıdır.

Çok nadir görülebilecek komplikasyonların anlatılması gereksiz yere hastanın cesaretini azaltabilir. invazif girişim veya tedavi sonucu, hastanın normal yaşamında ve mesleki çalışmalarında önemli olan organ veya yeteneklerinin kaybı söz konusu olacaksa, hekim bu gibi olasılıkları hastaya önceden açıklamak zorundadır.

29

Aydınlatma görevi

bazı koşullarda yerine getirilemeyebilir:• Acil durumlarda, hastanın ayrıntılı olarak

bilgilendirilmesi için yeterli zamanın olmaması,

• Hastanın bilinçsiz olması ve yanında yakınlarının bulunmaması,

• Hastanın, hastalığı hakkında aydınlatılmayı istememesi,

• Hastanın daha önce başka bir hekim tarafından yeterince bilgilendirilmiş olması veya hastanın sağlık personeli olması nedeniyle hastalığı hakkında yeterli bilgisinin olması,

• Ölümü yakın olan bir hastaya, acılarını azaltmak amacıyla yapılan tıbbi ve cerrahi girişimlerde,

• Aydınlatılması nedeniyle, hastayı psikolojik yönden yıkıma uğratacak veya büyük bir korkuya kapılmasına ve tedavinin aksamasına neden olabilecek durumlarda, hekim kişisel kararı ile hareket edebilir.

30

Hastanın onamı ile hekime verilen yetki, tıp biliminin öngördüğü ve gerekli kıldığı kurallar ve tedavi yöntemleriyle sınırlıdır.

Değeri tartışmalı ve henüz geçerliliği kabul edilmemiş olan tedavi yöntemleri onamı alınmış olsa da uygulanamaz.

Hekimler ancak uygulama için yeterli beceri ve yetkiye sahip oldukları konularda, hastalarından onam isteyebilirler.

Yeterli ekip, ekipman olmadan yapılan tıbbi girişimlerde de, gerekli onam alınsa bile hatalı olur ve hukuksal açıdan suç teşkil eder.

Cerrahi girişimin boyutu, onamın sınırları içinde kalmalıdır. Ancak, girişim sırasında, yaşamı tehdit edebilecek düzeyde bir olumsuzluk belirlenirse, geciktirilmesinde sakınca olan durumlarda kaçınılmaz olarak girişimin boyutları genişletilebilir.

31

1219 Sayılı Kanun’un 70. maddesine göre, büyük ameliyatlar için onamın yazılı olması gerekmektedir. Basit girişimlerde sözlü onam yeterli olabilir, fakat bunun ispatı güçtür. Okur yazar olmayanlara onam okunur ve parmak izleri veya mühürlerinin geçerli olabilmesi için, iki tanık huzurunda alınmış olması gerekir.

Tıbbi Hizmetlerin Kötü Uygulanmasından Doğan Sorumluluk Kanun Tasarısı’ nın 15.maddesine göre; açlık grevi yapan veya ölüm orucu tutan kişinin, sağlıklı karar veremeyecek duruma gelmesi, şuurunun kaybolması, komaya girmesi veya ruh ve beden sağlığında gerek geri dönüşsüz ve gerekse ölümcül zararlar oluşmaya başlamasından itibaren hekim, hastasınn menfaatine uygun olarak ilgilinin veya yakınının iznini aramaksızın tıbbi hizmeti vermek zorundadır.

32

İntihar girişiminde bulunan kişilerin tedaviyi reddetmeleri durumunda, tıbbi veya cerrahi yardım yapılıp yapılamayacağı konusu hukuksal ve etik anlamda tartışma konusudur. Ancak kişilerin kendi bedenleri üzerindeki tasarruf hakları sınırsız değildir. Türk Medeni Kanunu’nun 23. maddesi, kişinin doğuştan sahip olduğu yaşam ve beden bütünlüğü değerlerinin gerektiğinde kendisine karşı da korunacağını kabul etmiştir. Kuşkusuz böyle bir durumda, hastanın ruhi bunalım içinde bulunduğu bu nedenle temyiz kudretine (iyiyi kötüden ayırım gücü) sahip bulunmadığı da ileri sürülebilir

33

Hasta Hakları Yönetmeliği (HHY) bu konularda yol göstericidir. Yönetmeliğin 24. maddesine göre; kanuni temsilcisi tarafından muvafakat verilmeyen hallerde müdahalede bulunmak tıbben gerekli ise, velayet ve vesayet altındaki hastaya tıbbi müdahalede bulunulabilmesi, Türk Medeni Kanunu (TMK)’nun ilgili maddeleri uyarınca mahkeme kararına bağlıdır.

Kanuni temsilciden veya mahkemeden izin alınması zaman gerektirecek ve hastaya derhal müdahale edilmediği taktirde yaşamı veya yaşamsal organlarından birisi tehdit altına girecek ise, izin şartı aranmaz.

34

HHY’ nin 25.maddesine göre; kanunen zorunlu olan haller dışında ve doğabilecek olumsuz sonuçların sorumluluğu hastaya ait olmak üzere, hasta kendisine uygulanması planlanan veya uygulanmakta olan tedaviyi reddetmek veya durdurulmasını isteme hakkına sahiptir.

Bu halde, tedavisinin uygulanmamasından doğacak sonuçların hastaya veya kanuni temsilcilerine veyahut yakınlarına anlatılması ve bunu gösteren yazılı belge alınması gerekir. Hastanın izin vermediği durumlarda, en az bir şahitle birlikte bir tutanak düzenlenir ve bu tutanak hasta dosyasına işlenir. Bu durumda hastanın izin vermediği müdahale dışındaki tıbbi hizmetlere devam edilir.

35

Aydınlatılmış onam belgesi nasıl ve kimlerle doldurulmalıdır?

Aydınlatılmış onam, hasta, hastanın durumundan etkilenmemiş hasta yakını, hekim ve yardımcı personeli tarafından birlikte doldurulup imzalanmalıdır.

Hekim, hastaya oluşabilecek durumları sözel olarak anlatır, onam belgesini sesli olarak okur ve taraflar karşılıklı olarak belgeyi imzalarlar.

36

Konuyu anlamada yardımcı olması amacıyla

bilinmesi gereken hukuksal terimler:• Yönetmelik: Bir kuruluşun çalışma yöntemini

belirleyen kuralların tümü.• Genelge: Yasa ve yönetmeliklerin

uygulanmasında yol göstermek, herhangi bir konuda aydınlatmak, dikkat çekmek üzere ilgililere gönderilen yazı, tamim.

• Tüzük: Herhangi bir kurumun ya da örgütün tutacağı yolu ve uygulayacağı hükümleri sırasıyla gösteren maddelerin tümü.

• Yasa: Bir anayasal hukuk rejiminde, yetkili organlarca meydana getirilen hukuk kuralları.

• Mevzuat: Bir ülkede yürürlükte olan yasa, tüzük, yönetmelik vb.nin hepsine birden verilen ad.

• Yönerge: Herhangi bir konuda tutulacak yol için üst makamlardan alt makamlara belli bir esasa dayanarak verilen buyruk, talimat, direktif

37

Hasta dosyaları, tıbbi dökümantasyon, arşivleme ile ilgili yasalar, yönetmelikler, yönergeler, tüzükler:

• 1219 sayılı Tababet ve Suabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun

• 992 sayılı Seriri Taharriyat ve Tahlilat Yapan ve Masli Teamüller Aranılan Umuma Mahsus Bakteriyoloji ve Kimya laboratuarları Kanununa Müteferri Olarak Tanzim Olunan Yönetmelik

• 1975 yılında çıkarılan Devlet Arsiv Yönetmeliği

• 3473 sayılı Muhafazasına Lüzum Kalmayan Evrak ve Malzemenin Yok Edilmesi Hakkında Kanun Hükmünde Kararnamenin Değiştirilerek Kabulü Hakkında Kanun

• 16.05.1988 tarih ve 19816 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Devlet Arsiv Hizmetleri Hakkında Yönetmelik

• 3153 sayılı Radyoloji, Radiyon ve Elektrikle Tedavi ve Diğer Fizyoterapi Müesseseleri Hakkında Kanun

• 16.05.1988 tarih ve 19816 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Yataklı Tedavi Kurumları İşletme

Yönetmeliği ve bu yönetmeliğe dayanılarak Yataklı Tedavi Kurumları Merkezi Tıbbi Arşiv Yönergesi

• 06.11.2001 tarih ve 10588 sayılı Bakanlık olurları ile yayımlanan Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesi

• 23.06.2001 tarih ve 24441 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik

• 27.03.2002 tarih ve 24708 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Özel Hastaneler Yönetmeliği

• Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesi’ne 24.09.2004 tarih ve 7067 sayılı makam onayı ile Ek-1 madde ilave edilerek “Bilgisayar otomasyonuna geçen hastanelerde kayıtların bilgisayar ortamında tutulmasına iliskin işlemlerin yürütülmesi hakkında” Yönerge Değisikliği

38

Sağlık Bakanlığı Yönetmelikleri

Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nün 18.01.2005 tarih ve 2005/06 sayılı genelgesinde “Hastanın sağlık kurumuna müracaatından itibaren tıbbi müdahale ve işlemlerin her aşamasında Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinde de belirtilen kayıtların Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arsiv Hizmetleri Yönergesi hükümleri doğrultusunda eksiksiz tutularak arşivlenmesi ve kurumda muhafaza edilmesi hususu” önemle belirtilmektedir.

Bu genelgede bulunan içerik başlıklar halinde; • Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği,

Madde 32• Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv

Hizmetleri Yönetmeliği, Madde 5• Özel Hastaneler Yönetmeliği, Madde 48 ve 49

39

• Tıbbi döküman tutulmasıyla; • Tıbbi dökümanların saklanmasıyla; • Tıbbi dökümanların eksik, yanlış tutulmasından yada

saklanmamasından kaynaklanabilecek hukuki sorunlarla

ilgili birçok yasa ve yönetmelik mevcuttur.

Tıbbi sorumluluk davalarında, hasta hakkında düzenlenmiş tıbbi dosyanın, hekimin kararlarını ve hareketini destekleyecek gerekli bütün bilgileri tam ve doğru şekilde içerip içermediği önem taşımaktadır. Yapılan tüm girişim ve çabalara rağmen istenmeyen veya önlenemeyen bir sonuç ortaya çıkması durumunda, tıbbi dosya içinde verilerdeki eksiklikler, sağlık kuruluşundaki hekim/hekimler ne kadar doğru ve eksiksiz bir girişimde bulunmuş olsa bile, iddianın temelsiz olduğunu kanıtlamada hekim ve sağlık kuruluşları için zorluklara yol açacaktır.

40

GİZLİLİK İHLALİ VE CEZAİ KARŞILIĞI

Hasta Dosyalarının Mülkiyeti

Sağlık kurumları, kendilerine başvuran bireyleri kabul etmekle onların tedavileri için gerekli her türlü uygulamayı yerine getirmeyi kabul etmiş olur. Bu yükümlülük düzenli ve doğru bilgilerle hasta dosyası tutmayı zorunlu kılar.

Bir sağlık kurumu, hastaya ait bilgilerin özetini, hastanın muayene olduğu başka bir sağlık kurumu ya da hekime göndermekle yükümlüdür.

Hasta dosyaları her ne kadar hastaya özel bilgileri içerse de doğrudan sağlık kurumunun malıdır.

Hasta dosyalarının her ne sebeple olursa olsun hastane dışına çıkarılamayacağı, hasta, hekim ve tüm sağlık çalışanları tarafından bilinmeli ve izin verilmemelidir.

41

Hasta Dosyalarının Gizliliği

Hasta dosyalarının, yasal zorunluluklar dışında sağlık kurumundan dışarı çıkarılmaması, hastanelerde uygulanan önemli bir ilke olmalıdır. Hasta dosyasında yer alan hastaya ait bilgiler, hastayı tedavi eden veya edecek olan hekimlerden başka hiçbir kimseye verilmemeli ve gösterilmemelidir.

Ancak bazı durumlarda, hastanın vereceği yazılı bir izinle, belirli bazı bilgiler hastanın göstereceği bazı kişilere(Bunlar hastanın avukatı veya bir sigorta şirketi veya görevlisi vb. olabilir) verilebilir. Hasta dosyalarının gizliliği ve kişiye özelliğinin hiçbir şekilde ihlal edilmemesi gerekir.

42

Hasta Dosyalarının Gizliliği

Hekimlerin hasta dosyalarını tamamlamak veya bu dosyalarla bilimsel araştırmalar yapmak amacıyla evlerine veya ofislerine götürmeleri söz konusu gizliliğin bozulmasına sebep olabilir. Araştırma yapmak veya dosyayı tamamlamak gerekçesi bu gizliliğin bozulması ve hasta bakımının aksaması için haklı ve yeterli bir sebep değildir. Yasal zorunluluklar dışında hasta dosyalarının tamamının veya belirli kısmının sağlık kurumundan dışarı çıkarılmaması, ilkesi sağlık kurumu yönetimi ve özellikle arşiv yöneticisi tarafından uyulması gereken önemli bir kural olarak benimsenmelidir.

Uygulamada hasta dosyaları; sigorta davalarında, işçilerin tazminat davalarında, kişisel zarar davalarında, yanlış tedavi davalarında, vasiyet davalarında, ceza davalarında mahkemelerde hukuki değeri ve önemi olan belgeler olarak kullanılmaktadır.

43

Hasta Dosyalarının Mahkemelerde

Delil Olarak Kullanılması ve Önemi

Hasta dosyalarının gerçekten önemli birer belge olarak kullanılabilmeleri, bu dosyalara konulacak olan bilgilerin doğru, dikkatli, yalın bir dille ifade edilmiş olmasına bağlıdır. Aynı şekilde, dosya içerisinde yer alan her form üzerinde, hastanın ve dosyada notu olan bütün görevlilerin kimliklerinin açık ve belirgin olarak yazılması gerekir.

44

Sigorta Davaları

Gerek sigorta şirketleri tarafından ve gerekse şahıslar tarafından açılan davalarda mahkemeler hasta dosyalarını incelemek ihtiyacını duyar. Eğer bir hasta, bilerek ve hileye başvurarak hastalığının süresini veya hastalığı sırasında ödediği paranın miktarını fazl göstermeyi başarırsa, bu durumu öğrenen sigorta şirketi hasta aleyhine kontratı fesih davası açabilir. O zaman mahkeme, hastalığın süresini ve özelliklerini tespit etmek üzere hasta dosyasını hastaneden ister.

Ayrıca şahıslar tek tek mahkemeye baş vurarak kaza, hastalık ve yaralanmalar sonucunda almak durumunda olacakları sakatlık tazminatını veya tedavi ile ilgili masrafları vermek istemeyen kendi sigorta şirketleri aleyhine dava açabilir.

45

İşçilerin Tazminat Davaları

Eğer herhangi bir işçinin sağlığı, görevi başında veya görevi ile ilgili olan bir sebeple zarar görmüşse, uğradığı zarar veya sakatlık için bir tazminat almaya hak kazanır. Bu tazminatın ölçüsü, karşılaşılan zarara ve işçinin iş ve gücünden kalma süresinin uzunluğuna bağlıdır.

46

Kişisel Zarar ve Tazminat Davaları

Kişisel zarar davalarında davacı; uğradığı zararın bir başkasının kabahat veya ihmalinden doğduğunu iddia eder ve meydana gelen zararın ödenmesini ister.

Hasta dosyası; davacının zararını, aldığı yaraların derecesini, yapılan tedaviyi ve tedavinin süresini tespit etmekte kullanılır.

47

Yanlış Tedavi Davaları

Böyle bir davada davacı; hekimden, hemşireden veya doğrudan doğruya sağlık kurumundan tedavide ihmal ve yanlışlık gerekçesi ile davacı olur.

Hasta dosyaları burada herhangi bir ihmal olup olmadığı ve yapılan tedavinin doğruluk ve yeterliliği konusunda karar vermekte kullanılır.

48

Vasiyetname ve Vekâlet Davaları

Herhangi bir şahsın bir sağlık kurumunda tedavi edilmesi sırasında vasiyet etmesi veya vekalet vermesi durumunda, ilgili olan diğer kişilerin itirazı olduğunda, hastanın akli dengesinin yerinde olup olmadığının tespiti için hasta dosyaları kullanılır.

Verilen vekaletin veya vasiyetin hukuken geçerli olabilmesi için kişinin bu sırada akli dengesinin yerinde olması gerekir.

Taraflar vasiyet eden veya vekâlet veren kişinin akli durumunu gerekçe göstererek yapılan işlemin hukuken iptali için dava açabilir. Böyle bir durumda başvurulabilecek hukuksal tek kaynak hasta dosyalarıdır.

49

Diğer Adli Vakalar

Hasta dosyaları yukarıda sayılanlardan başka, aşağıda gösterilen adli olaylarda ve benzerlerinde de birer belge olarak kullanılırlar:

• Herhangi bir olayda meydana gelen ölümün nedenini tespit etmek için,

• Çeşitli tecavüz vakalarında tecavüzün ve zararının derecesini tespit etmek için,

• Irza tecavüz davalarında davacının sağlık kurumuna gelişindeki durumunu ve verdiği bilgileri tespit etmek için,

• Çeşitli davalarda, davalıların akli durumlarının tespit edilmesi için.

50

Normal hasta dosyası ve adli vaka hasta dosyası nasıl ayrılır?

Adli vaka dosyalarının üzerinde kırmızı renkte ‘adli vaka’ kaşesi bulunur.

51

Hasta dosyasının kaybolması durumunda hasta hak talep edebilir mi?

Hasta dosyasının kaybolması durumunda hasta hak talep edebilir.

Yakın zamanda dosyası kaybolan hastanın açtığı dava sonucunda Danıştay 10. Dairesi, hastasının belgelerini gerekli şekilde muhafaza etmeyen ve hasta dosyasını kaybeden hastanenin ''ağır hizmet kusuru'' işlediğine hükmederek, hastanenin dosyası kaybolan hastaya manevi tazminat ödemesine karar vermiştir..

52

Hasta Dosyalarının Gizlilik İhlalinin Cezai Karşılığı

Kayıtlarda yazılan bilgiler hastanın kişisel bilgileridir. Sağlık çalışanı bu bilgilerin gizliliğinden de sorumludur. İster kasten ister ihmaliyle olsun bu bilgilerin ortaya çıkmasına yol açıldığında bilgilerin açıklanmasından zarar gören kişinin uğradığı zarar karşılanmak zorundadır. Bu bilgilerin açığa çıkmasıyla kişi işini kaybetmiş, toplum içinde utanmış, ticaret yaşamı zarar görmüş olabilir. Bütün bu durumlarda bilgilerin gizliliğinden sorumlu olan kişi tazminat ödemek zorunda kalacaktır.

Bazı durumlarda sır saklama yükümlülüğüne aykırı bir durum oluştuğunda sağlık hizmeti veren kurum çalıştırdığı kişilerden dolayı dava edilebilir. Böyle bir durumda da hastane ya da klinik ödemek zorunda kaldığı tazminatı, kusuru olan şahsa rücu edebilir.

53

Hasta Dosyalarının Gizlilik İhlalinin Cezai Karşılığı

Bazı durumlarda kişisel bilgilerin açıklanması sır saklama yükümlüğünü yerine getirmeme olarak anlaşılmaz. Bu durumlar şunlardır:

• Sosyal Güvenlik Kurumları: SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığı gibi sosyal güvenlik kurumları, hizmet verdikleri kişilerin tıbbi kayıtların kendilerini ilgilendiren kısımlarını ilgili kişi ve kurumdan isteyebilirler ve bu istek yerine getirilmelidir.

• Özel Sigortalar: Özel sigortalarda bazı durumlarda sigortalılarının kayıtlarını alma hakkına sahiptirler, kanunlar buna izin vermektedir.

• İşveren: Özel hizmet sözleşmesine ya da başka türlü bir statüye dayanarak çalışanların işverenleri, çalıştırdıkları kişinin tıbbi kayıtlarından kendisini ilgilendiren kısmını isteyebilir. Bu, kişisel yaşamın gizliliğine aykırı sayılmaz. Örneğin sağlık raporları.

• Sağlık Bakanlığı: Bütün özel ve kamu sağlık kurumlarını denetleme yetkisi bulunan Sağlık Bakanlığı'nın tıbbi istatistikleri oluşturmak ya da toplum sağlığı açısından önemli durumları öğrenmek için tıbbi kayıtları öğrenme hakkı vardır.

54

Kayıtlar Sırasında Hukuki Yönden

Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar

55

• Hastaya herhangi girişimsel müdahale yapılacaksa aydınlatılmış onam mutlaka alınmalıdır. Onam belgesi olmayan dosyalarda, kanun uygulayıcıların daha sonraki aşamalara geçmedikleri unutulmamalıdır.

56

• Dökümanlar, hasta ile ilk karşılaşma anından başlayarak hemen tutulmalı, tedavi ve ameliyatın tıbbi ve cerrahi safhaları, yapılan tetkikler, konsültasyonlar ve cerrahi müdahaleler kaydedilmeli; müşahede kağıdı, grafiler, tahlil ve incelemelere ait belgeler, biopsi sonuçları ve ilaç tabelaları hasta dosyası içinde saklanmalıdır. Bu bilgilerin geç yazılması, olguya ait bu bilgilerin daha sonra hatırlanmasında yaşanacak zorlukların yanı sıra kayıtlarda yanlışlıklara ve hatalara neden olacaktır.

57

• Dökümanların okunaklı bir şekilde yazılması karışıklıkların önlenmesinin yanında, kayıtlardaki yanlış anlamaların ve bundan kaynaklanacak zararların sorumlusunun da kayıtları yanlış tutan kişi olması açısından önem taşımaktadır.

58

• Dökümanlar tutulurken saatin de not edilmesinin özellikle adli olaylarda önemi büyüktür. Kişinin belli bir saate nerede olduğunun ispatının yanında, kişiye yapılan işlemlerin başlama saati de önemlidir. Örneğin kişi, hekimi mesleki ihmalinden dolayı dava ettiğinde tıbbi girişime başlanması gereken saatte başlandığının ispatı ancak kayıtlarla mümkündür.

59

• Kayıtların yazılması esnasında yanlışlık yapılmışsa, yanlış yazılan bölüm, üzeri alttaki yazı okunacak şekilde çizilmeli ve yenisi yanına yazılmalıdır. Düzeltmenin yanına yapılan değişiklik için açıklama ve düzeltmenin yapıldığı tarih ve saat yazılarak imzalanmalıdır.

60

• Kayıtların kalıcı olması amacıyla, kurşun kalem kullanılmamalıdır.

61

• Hasta ile ilgili tıbbi dökümanlar müdavi (sorumlu) hekimin sorumluluğundadır. Hekimin bağlı bulunduğu sağlık birimi bulunması halinde, bu kayıtların muhafaza sorumluluğu hekimin çalıştığı sağlık kuruluşunundur.

62

• Dökümanların mülkiyeti esasen sağlık kuruluşuna aittir bu nedenle belgelerin aslını vermek zorunda değildir. Buna karşılık, hasta bedelini ödemek karşılığında bu belgelerin suretini alabilir. Diğer yandan hastayla ilgili kayıtlar yalnızca tedavisiyle doğrudan ilgili kişilerce görülebilir. Başka bir sağlık personeli dahil hiç kimse bu bilgileri göremez.

63

64

Dosya Saklama Yöntemleri

Arşivleme Otomasyon

Hasta dosyaları hastaların tedavi için başvurdukları sağlık kurumlarında kime, nereye, ne zaman, niçin ve nasıl başvurduklarını gösteren belgedir. Hasta dosyasında yer alan bilgiler hastaya ait bilgiler özel bilgiler olup hekimlerden başka hiçbir kimseye verilmemeli ve gösterilmemelidir.

Hasta dosyaları gizli olup mutlaka sağlık kuruluşunda belirli yerlerde saklanmalı, sadece hukuki, mesleki gibi belirli durumlarda veya hastanın ihtiyacı olduğunda saklandığı yerden çıkarılıp kullanıldıktan sonra yeniden eski yerine iade edilmelidir.

65

Hasta dosyası:

yataklı tedavi kurumlarına müracaat eden hastaların, muayene, teşhis ve tedavi evrakının muhafaza edildiği; a4 kağıdı boyutlarında, düzenlenen forma uygun renkli kartondan imal edilmiş ve iki kapaktan oluşan telli saklama aracını ifade eder.

Arşiv:

kurumların, gerçek veya tüzel kişilerin faaliyetleri sonucu oluşan ve bir amaçla saklanan belgeleri, söz konusu belgelerle ilgilenen kurumları ve bu belgelerin korunduğu yerleri tanımlar.

Arşivleme:

gelecekte tekrar kullanılması düşünülen ya da yasal saklama süresi doluncaya kadar saklanması zorunlu olan belgelerin korunmasını ve bu süre içinde yeniden kullanılmasını sağlayan sisteme verilen isimdir.

Hastane arşivi:

yataklı tedavi kurumlarına tedavi edilmek için gelen hastaların görmüş oldukları işlemler sonucunda oluşan, hastaların daha sonraki başvurularında, bilimsel araştırmalarda, istatistikî değerlendirmelerde, adli davalar ve diğer hukuksal işlemlerde kullanılmak için bir sınıflama sistemlerine bağlı kalınarak ve bir sıra ve düzen içerisinde saklanan dokümantasyona, söz konusu dokümantasyona bakan birime, bu dokümantasyonu barındıran yerlere denir.

Tıbbi arşiv malzemesi:

hastanelerin yaptıkları hizmetler yaptıkları faaliyetler sonucunda oluşan; hasta, doktor, hastane, adli tıp, halk sağlığı, bilimsel araştırmalar, hukuki ve benzeri açılardan saklanması gereken her türlü yazılı, çizili, görsel-işitsel ve elektronik belgelerin tamamına tıbbi arşiv malzemesi denir.

66

Hasta dosyası hastanın hastaneye başvurduğu süre içerisinde başlayıp taburcu sürecine kadar görmüş olduğu tedavi ve tüm işlemlere ait tıbbi dokümanlardan oluşmaktadır. Dosyaların saklama müddeti en az 20 yıl olup, olanaklar elverdiği sürece daha fazla saklanabilir.

Buna göre dosya saklamak• 1. Yasal bir zorunluluktur• 2. Yasal çatışmalarda hastayı ve sağlık

çalışanını korur• 3. Karar vermede yardımcı olur• 4. Bireylerin kendi sağlıklarının sorumluluğunu

paylaşmaya yardım eder• 5. Ekonomik yararları vardır• 6. Epidemiyolojik veri sağlar• 7. Sağlık istatistikleri çıkarmamızı sağlar• 8. Afet yönetimine destek olur• 9. Risk yönetimine veri sağlar• 10. Kalite iyileştirme aracıdır• 11. İletişim aracıdır.

67

Arşivleme depolama değildir.

Arşivlemenin depolamaya dönüşmemesi için dosyalar belli esaslara göre saklanmalıdır.

Dosyalar saklanma sürelerine göre; saklanması gerekli olmayanlar, saklama süresi belirsiz olanlar, sürekli saklanması gerekenler, yasal olarak saklama süreleri belli olanlar olmak üzere ayrılabilir.

Buna göre belgelerin saklama esnasında ayıklanması için, saklama sırasında belli bir değere sahip oldukları halde daha sonra hukuki değerini ve delil özelliğini kaybetmiş, ileride kullanılma ihtimali olmayan veya gerek görülmeyen malzemeler şeklinde ayıklanması gerekecektir.

68

Sağlık Bakanı'nın 06.11.2001 tarih ve 10588 sayılı olurları ile yürürlüğe girmiş olan YATAKLI TEDAVİ KURUMLARI TIBBÎ KAYIT VE ARŞİV HİZMETLERİ YÖNERGESİ ne göre; yataklı tedavi kurumlarına muayene, teşhis ve tedavi amacıyla gelen hastalara, yaralılara, acil ve adlî vak'alara ait kayıtların, düzenlenen ve kullanılan dokümanların toplanmasına ve bu dokümanların hastaların daha sonraki başvurularında veya araştırmacılar veyahut adlî makamlarca her istenildiğinde derhal hazır bulundurulması için merkezi tıbbî kayıt ve arşiv sistemi içinde tasnif ve muhafaza edilmesi gereklidir.

69

DOSYA SAKLAMA YÖNTEMLERİ• 1. Alfabetik sistem: Dosyalar hastaların

soyadına göre alfabetik olarak sıralanır. Bu sistem çok fazla kullanılmamakla beraber, hasta sayısı az olan hastanelerde kullanılabilir.

• 2. Nümerik numaralama sistemi:

Seri numaralama sistemi: Hastanın hastaneye her gelişinde yeni bir dosya açılır. Bu nedenle hastanın hastanede birden fazla dosyası bulunur. Hastanın her bir dosyası arşivde sıralanırken, sahip olduğu dosya numarasına göre farklı bir rafta sıraya dizilir.

Ünite numaralama sistemi: Hasta hastaneye ilk gelişinde bir numara verilerek dosya açılır ve her gelişinde aynı dosya ile işlemleri yapılır, hastanın hastanede tek bir dosyası bulunur. Kullanım kolaylığı açısından bu sistem daha iyidir. Hekim hastayla ilgili tüm bilgileri tek bir dosyada görebilir. Bilgisayar tabanlı hasta kayıt sistemine geçişte kolaylık sağlar.

Seri-ünite numaralama sistemi: Bu sistem, seri ve ünite numaralama sistemlerinin karışımıdır. Sistemde hasta hastaneye her geldiğinde seri numaralama sisteminde olduğu gibi farklı numaralarla dosyalar açılır ancak açılan bu dosyalar en son numaralı dosyada birleştirilir.

70

Bu metotların dışında bölgesel sıralama, yatay sıralama, dikey sıralama, kronolojik sıralama veya her yıl değişen numaralama ve sıralama sistemlerinin çeşitli kitaplarda yer aldığı görülmüştür.

Bunlar arasında en uygun olanı ünite numaralama sistemidir.

Hasta sayısının azlığına veya çokluğuna bakılmaksızın, bu sistemin uygulanması ekonomik, işlevsel ve zaman kazandırması nedeniyle bütün sağlık kurumu ve kuruluşlarında tercih edilmelidir.

71

• Hasta verileri metinsel ve şekilsel (medikal görüntüleme) veriler olarak ikiye ayrılır.

• Metinsel veriler arşivlerde dosyalama veya bilgisayarlarda veri tabanı sistemleri olarak kaydedilmekle beraber, şekilsel veriler günümüzde PACS sistemleri ile kaydedilmektedir.

• Her medikal görüntü, görüntünün tipine bağlı olarak ortalama 10MB~100MB arasında değişen boyutlarda saklanabilir. Bu ise bu verilerin saklama kapasitelerini doğrudan etkilemektedir.

• PACS sistemleri, yüksek kayıt kapasitesi isteyen medikal görüntülerin saklanması ile ilgili olan sorunu aşmak amacı ile ortaya atılmıştır. Artırılabilir kayıt kapasitesi sunan PACS sistemleri aynı zamanda iyi bir görüntü arşivi sistemi oluşturmaktadır.

72

OTOMASYONUN TANIMI VE AMACI

Günümüzde, bilgisayar sistemleri her alanda olduğu gibi sağlık alanında da yoğun bir şekilde kullanılmaktadır. Bir hastanede gerek duyulan tüm kayıtların el ile tutulması yerine bilgisayar ortamına aktarılması, hem işgücü açısından kazanç sağlamakta hem de hata yapma olasılığını en aza indirmektedir.

Ayrıca bilgisayar ortamında tutulan her türlü bilgiye çok daha kolay ve hızlı bir şekilde ulaşma imkanı vardır. Bu avantajları nedeniyle bilgisayar sistemleri, sağlık sektöründe de kullanılmaya bağlanmıştır.

Bilgisayar Sistemleri ile entegre olarak kullanılan tüm cihazların birbiriyle ilişkilendirilerek hızlı, güvenli ve doğru kullanılmasına Otomasyon denir.

73

Hastanelerde kullanılan otomasyonlar, Hastane Bilgi Yönetim Sistemi (HBYS) adı altında yürütülerek, hastanın tıbbi, kişisel ve finansal kayıtları tutulabilmektedir.

Bilgisayar sistemlerinin hastanelerde kullanılması yönetimsel açıdan büyük kolaylıklar getirmektedir. Hastanelerde bilgisayar destekli yönetim sistemlerinin kurulması; gerek tıbbi bilgi sistemlerinin, gerekse yönetimsel bilgi sistemlerinin daha iyi organizasyonunu sağlamaktadır.

Bir hastanın hastaneye kabulünden taburcu oluncaya kadar geçen süre içerisinde gerçekleşen çeşitli işlemlerinin bilgisayar destekli olarak gerçekleşmesinin birçok faydası bulunmaktadır.

Aynı zamanda hastaneler gerek denetim, gerek planlama, gerekse politika üretme ve belirlemede bilgisayar sistemlerinden geniş ölçüde faydalanabilmektedir.

74

• Hastane Bilgi Yönetim Sistemi (HBYS); güvenlik ve bilgi erişim hasta kaydı ve endeks sistemi, poliklinik, tıbbi kayıt, radyoloji, eczane, laboratuar, ameliyathane, doğum odası, acil servis, döner sermaye ve muhasebe, bordro, personel, stok kontrol, ihale dosyaları, satın alma, diyet planlaması, demirbaşların takibi vb. alanlarda kullanılmaktadır.

75

Elektronik Hasta Kayıtlarının

sağladığı avantajlar:

• Arsiv olarak kullanılacak fiziksel alandan kazanç sağlar.

• Hasta kayıtlarına çok daha hızlı bir şekilde ulaşılabilir.

• Aynı dokümana birden fazla kullanıcı aynı anda ulaşabilir.

• Diğer bilgi sistemleri ile entegrasyonu sağlar.

• Verilerin birleştirilmesini kolaylaştırır.76

Elektronik Hasta Kayıtlarının dezavantajları:

• Kullanıcı alışkanlıkları çoğunlukla verileri kâğıt üzerine aktarmak gerektiğinde yine kâğıt üzerinde görmek yönündedir

• Elektronik ortamda gerekli güvenlik önlemleri alınmış olmalı, yetkisiz kişilerin hasta kayıtlarına ulaşması önlenmelidir.

• Bilgisayar alt yapısı sorun çıkarmayacak ve her an kullanılmaya hazır olacak şekilde yapılandırılmalıdır.

• Otomasyon sistemi kurumun ihtiyaçlarına cevap verebilecek esneklikte olmalıdır.

77

ARŞİVLEME VE OTOMASYONUN GÜVENLİĞİ

Bilgi güvenliği, bilginin gizliliği (confidentiality), bütünlüğü (integrity) ve erişilebilirliğinin (availability)sağlanması olarak ifade edilebilir.

Bilgi güvenliği aynı zamanda birçok bilginin korunması zorunluluğunu da getirir.

Buna göre bilgi güvenliğinin sağlanması için kişisel verilerin veya kişisel sağlık verilerinin yetkisiz erişimlere ve değişikliklere karşı korunması gerekir. 78

Gizliliği, bütünlüğü ve erişilebilirliğinin korunması

gereken birçok bilgi çeşidi mevcuttur:

A. Kişisel sağlık bilgileri

B. Kişisel sağlık bilgilerinden kimlik bilgilerinden arındırma yöntemleri ile elde edilmiş olan veriler

C. Kişisel sağlık bilgilerinden elde edilen istatistiksel ve araştırma verileri

D. Klinik/tıbbi bilgiler

E. Kamu sağlığı gözlemlerine ilişkin bilgiler

F. Kişisel sağlık bilgilerine ilişkin olarak kullanıcı hareketlerine ilişkin işlem geçmişi verileri

G. Sağlık bilgi sistemleri için sistem güvenliği verileri

79

Hasta kayıtları mahremiyeti olan bilgilerdir. Bu nedenle yetkisiz personelin erişemeyeceği şekilde ve hırsızlığa karşı korumalı olarak saklanmalıdır.

Arşiv girişlerine manyetik kart okuyuculu ya da şifreli kapı açma cihazları takılmalı, yetkisiz kişilerin kurum çalışanı dahi olsa arşive girişine izin verilmemelidir.

Verileri güvenliğinden başhekim sorumludur. Başhekim gerektiğinde bu yetkisini bir veya birden fazla kişiye devredebilir.

Hastane verilerinin fiziki, manyetik veya elektronik tehlikelere karşı korunması için hastane idareleri mutlaka önlem almalıdır.

80

Arşiv verilerinin güvenliği için;

a. Arşiv binaları; fabrika, yangın ve patlama tehlikesi olabilecek gaz, petrol veya patlayıcı madde depolarından, bir savaş halinde stratejik amaçlarla kullanılabilecek bölgelerden uzakta, mümkün olduğunca üniversite ve resmi kurumlara yakın inşa edilmelidir.

b. Rutubet, su baskını ve her türlü hayvan ve haşaratın tahriplerine karşı gerekli tedbirler alınmalıdır

c. Arşiv depolarının ısısı 12-18 derece, nemi ise % 50-60 oranında olmalıdır.

d. Isıtmada tazyikli sıcak su tercih edilmelidir.

e. Arşive, özellikle yaz aylarında fazla ışık girmesi önlenmelidir.

f. Dosyaların konulacağı rafların metal olması tercih edilmelidir.

g. Arşivin alanı 150 - 200 metrekareyi geçmemelidir.

h. Metrekare başına 1500 - 2000 kg yükü taşıyabilmelidir.

i. Arşiv binalarında yer döşemeleri ahşap olmamalıdır.

j. Hasta dosyaları bakteriler, mantarlar, böcekler, kâğıt güveleri, hamam böcekleri, kitap kurtları, kabuk biti veya kitap biti, termitler, kemiriciler gibi biyolojik etkenlerden korunmalıdır.

k. Hasta dosyaları kullanımdan kaynaklanan tahribat, yırtılmalar ve aşınmalardan korunmalıdır

81

Elektronik ortamdaki veriler ise, dışarıdan kişilerin ulaşması, değiştirmesi ve silmesine karşı korumalı olmalıdır. Koruma yöntemleri ulaşımla ilgili (örneğin; şifreleme gibi) veya düzenleme ile ilgili (regulatory compliance) olmalıdır.

Bu amaçla;• Bu işler için görevlendirilen personel, mevcut

yedekleme sisteminden günlük, haftalık, aylık ve yıllık olmak üzere verilerin yedeklenmesi işini yürütmelidir.

• Veritabanının göçmesi, elektrik kesintisi gibi durumlarda sistem bütünlüğü için yedekler hem elektronik veritabanının bulunduğu disk ünitesinden farklı bir disk ünitesine, hem de fiziksel olarak düzenli bir şekilde (CD, DVD) farklı ortamlara alınmalıdır.

• Elektronik ortamda tutulan kayıtlar, denetim amacıyla veya herhangi bir resmi taleple istenildiğinde, bilgisayar çıktıları ile bilgisayar ekranında izlenen veri/bilgilerin daha önceki çıktılarla tutarlılık göstermesi gerekmektedir.

• Bilgi giriş, çıkılarına bakan evrak görevlilerinin sadece, hasta adı, oda numarası, telefon numarası gibi temel bilgileri ekranda görebilmeleri, onun dışındaki bilgilere ulaşamamaları gereklidir.

• Kişilerin veri tabanındaki hareketleri sistem tarafından izlenebilmelidir.

82

Elektronik ortamdaki bilginin kontrolünde iki kategori vardır.

Bunlar:

1. Kullanıcı kontrolü,

2. Elektronik veri yöntemi (hesap kontrolü)

Kullanıcı kontrolü denildiğinde, kullanıcı bölümleri tarafından kullanılan kontrol olarak tanımlanmaktadır.

Elektronik veri yönetiminde ise araç olarak yönetim işlemi taslağı ve bu taslağın yapılmasına izin verilmesi gerekliliğini içeren denetlemenin elektronik formudur.

83

ARŞİV VE OTOMASYONUN HUKUKSAL ROLÜ

Arşiv ve Otomasyonun Mülkiyet ve gizliliği;

Sağlık çalışanları hasta bilgileri hakkındaki gizlilik

öğesine sıkı sıkı bağlı kalmalıdırlar. Kişisel sağlık verileri, kişisel veri kategorisi içinde “hassas” veya “özel niteliği olan” veriler kategorisinde yer almaktadır. Bu gizliliği korumak tıbbi tedavinin ve verilerin sahibi olan veri öznesinin özel hayatın gizliliği (mahremiyet) hakkının korunması bakımından gereklidir.

Günümüzde hasta bilgileri ile ilgili olarak paylaşımlar uzman doktorlar, sigorta şirketleri, kamu sağlık kurumları, adli kurumlar ve diğer devlet kurumları arasında yapılabilmektedir. Bu paylaşım, mevcut arşiv veya bilgisayar veri sistemleri tarafından ancak bazı özel durumlarda yapılabilmektedir.

84

Hasta dosyaları hastanenin mülkiyetindedir.

Sağlık kurumu bir hastayı kabul ederken, o hastanın bakım ve tedavisi için gerekli hizmetleri yapmak üzere bir yükümlülük altına girmiş olduğunu kabul etmiş sayılır.

Böyle bir yükümlülüğün yerine getirilmesi ise, sağlık kurumu personeli tarafından gerçekleştirilen bakım ve tedavinin zamansal bir kaydının tutulmasını zorunlu kılar.

Sağlık kurumunun dökümanlarla ilgili yükümlülüğü, hasta başka bir hekim veya sağlık kurumunda tedavisini sürdürmesi durumunda bile devam eder.

85

Hastanın kendi dosyasını inceleyip inceleyemeyeceği yasal olarak

düzenlenmeli, bu mevcut değilse, sağlık kurumu tarafından hazırlanacak bir yönetmelikle tespit edilmelidir.

Genellikle hastanın kendi dosyasını görmesinin faydalı olmayabileceği düşünülmektedir. Dosyasını görmek isteyen hasta için hekimin bir için belgesi vermesi istenebilir.

Gerektiğinde hekim, hastasına ait olan bilgileri özet halinde muayene veya tedavi edileceği bir başka hekim veya sağlık kurumuna göndermelidir.

Bununla beraber, tıbbi bilgi ve kayıtlar ilgilinin rızası, tıbbi zorunluluk ve hakim kararı olmaksızın paylaşılamaz. Bu temel bir haktır ve ülkemizin de içinde olduğu uluslar arası sözleşmeler, Anayasa, Ceza Kanunu, Hasta Hakları Yönetmeliği ve diğer yasal düzenlemeler ile güvenceye alınmıştır. Aksi takdirde, sağlık verilerinin hastanın izni olmadan açıklanması bireyin iş yaşamında, sigorta durumunda, mali durumunda, eğitiminde ve diğer durumlarda rahatsızlık yaratabilmektedir

86

Hasta Hakları Yönetmeliğine göre;

Madde 23- Sağlık hizmetinin verilmesi sebebiyle edinilen bilgiler, kanun ile müsaade edilen haller dışında, hiçbir şekilde açıklanamaz. Kişinin rızasına dayansa bile, kişilik haklarından bütünüyle vazgeçilmesi, bu hakların başkalarına devri veya aşırı şekilde sınırlanması neticesini doğuran hallerde bilginin açıklanması, bunları açıklayanın hukuki sorumluluğunu kaldırmaz. ihtimali bulunan bilginin ifşa edilmesi, personelin ve diğer kimselerin hukuki ve cezai sorumluluğunu da gerektirir. Araştırma ve eğitim amacı ile yapılan faaliyetlerde de hastanın kimlik bilgileri, rızası olmaksızın açıklanamaz. Hukuki ve ahlaki yönden geçerli ve haklı bir sebebe dayanmaksızın hastaya zarar verme ihtimali bulunan bilginin ifşa edilmesi, personelin ve diğer kimselerin hukuki ve cezai sorumluluğunu da gerektirir.

87

Hastanelerde saklanan hasta dosyaları istenildiği durumlarda sigorta davalarında, işçilerin tazminat davalarında, kişisel zarar davalarında, yanlış tedavi davalarında, vasiyet davalarında, ceza davalarında mahkemelerde hukuki değeri ve önemi olan belgeler olarak kullanılmaktadır.

Bu nedenle hasta dosyalarının birer belge olarak kullanılabilmeleri için bu dosyalara konulacak olan bilgilerin doğru, dikkatli, yalın bir dille ifade edilmiş olmasına gereklidir.

Hasta dosyaları şu davalarda kullanılabilir.• A. Sigorta Davaları• B. İşçilerin Tazminat Davaları• C. Kişisel Zarar ve Tazminat Davaları• D. Yanlış Tedavi Davaları• E. Vasiyetname ve Vekâlet Davaları

88

Otomasyon sistemleri, hastane verilerini kolaylaştırmada avantaj sağlarken, diğer taraftan verilerin başkaları tarafından ihlali suçlarını da beraberinde getirmektedir.

Buna karşı Yeni Türk Ceza kanununda bazı önlemler alınmıştır.

Yasalara göre;• 5237 sayılı yasanın onuncu bölümündeki

bilişim alanındaki suçlar bilişim sistemine girme

1. Madde 243.bir bilişim sisteminin bütününe veya bir kısmına, hukuka aykırı olarak giren ve orada kalmaya devam eden kimseye bir yıla kadar hapis veya adlî para cezası verilir.

2. Madde 244. (1) Bir bilişim sisteminin işleyişini engelleyen veya bozan kişi, bir yıldan beş yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. (2) Bir bilişim sistemindeki verileri bozan, yok eden, değiştiren veya erişilmez kılan, sisteme veri yerleştiren, var olan verileri başka bir yere gönderen kişi, altı aydan üç yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır.

3. MADDE 136. (1) Kişisel verileri, hukuka aykırı olarak bir başkasına veren, yayan veya ele geçiren kişi, bir yıldan dört yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır.

89

ARŞİVLEME VE OTOMASYON SIRASINDA KARŞILAŞILAN

GÜÇLÜKLER

90

TEKNİK GÜÇLÜKLER;• Arşivleme, hastanenin iş hacmine, hizmetin

özelliğine, personelin niteliğine, çalışma koşullarına, yerleşim planına, hizmetlerden beklenen hıza ve hastanenin büyüklüğüne uygun olmayabilir.

• Arşivleme yeri bilgilerin yerleşmesi açısından yeterli hacme sahip olmayabilir.

• Arşiv mimarisi ve altyapısı verimlilik açısından uygun olmayabilir (havalandırma, aydınlatma…)

• Otomasyon sistemi, teknolojinin değişimine paralel olarak eskiyebilir (İşlemci, sürücü ve yedekleme sistemleri ).

• Otomasyon sistemi, enerji kaynaklarının yetersizliğine bağlı olarak sık sık devreden çıkabilir.

• Otomasyon sistemi personel tarafından kullanılması güç bir yazılım sistemi ile destekleniyor olabilir.

91

KURUMSAL GÜÇLÜKLER;• Kurumsal planlanma süreçlerinde (hastane

veya sağlık sistemleri değişiklikleri gibi) veriler yeni sürece uyum göstermeyebilir veya kaybedilebilir.

• Kurum çalışanları arşiv verilerinin saklanması ve yeniden kullanılmasına yeteri özeni göstermeyebilir.

HUKUKSAL GÜÇLÜKLER;• Yasal delil olabilme vasfı ve orjinalliğin

korunabilmesinden emin olunmayabilir. İmza, mühür olmayışı orjinalliğini sorgulatabilir.

• E-imza verisi mahkemeler tarafından yeterli bir delil olarak kullanılmak istenmeyebilir.

92

///

93