Title 尿管結石と膀胱腫瘍を合併した尿管瘤の1例

Author(s) 中島, 登; 長田, 恵弘; 勝岡, 洋治; 河村, 信夫

Citation 泌尿器科紀要 (1986), 32(10): 1519-1523

Issue Date 1986-10

URL http://hdl.handle.net/2433/118932

Right

Type Departmental Bulletin Paper

Textversion publisher

Kyoto University

1519

泌 尿紀要32巻10号

1986年10月

尿管結石と膀胱腫瘍を合併 した尿管瘤の1例

東海大学医学部泌尿器科学教室(主 任:河 村信夫教授)

中 島 登

長 田 恵 弘

勝 岡 洋 治

河 村 信 夫

A CASE OF URETEROCELE WITH URETERAL

STONE AND BLADDER TUMOR

Noboru NAKAJIMA, YOShihiro NAGATA, Yoji KATSUOKA

and Nobuo KAWAMURA

From the Departmsnt of Urology, Tokai University School of Medine

(Director:Prof.N.κ αωα加π7の

A case of ureterocele with ureteral stone and bladder tumor is reported. The patient, a 35-year-

old man, presented with the complaint of terminal miction pain. IVP revealed the cobra-head ap-

pearances of a left-sided ureterocele, ureteral stone and hydroureter.

The stone in the ureterocele and the tumor arising from the ureterocele were confirmed by cys-

toscopic examination.

Transurethral biopsy was carried out and followed cystolithotomy, partial cystectomy, partial

ureterectomy and ureteroneocystostomy. Histopathological examination of surgical specimens revealed

the same feature of transitional cell carcinoma developed from the ureterocele.

Key words: Ureterocele, Bladder tumor, Ureteral stone

緒 言

尿管瘤は尿管未端の先天性 あるいは後天性の嚢状拡

張状態 で,内 壁は尿管粘膜 で外壁は膀胱粘膜で構成 さ

れている.ま た尿管瘤 と上部尿路の重複奇型や尿路結

石 との合併は,比 較的高頻度に認め られるが,尿 管瘤

と腫瘍 の合併症例は,非 常に少ない.

今回,わ れわれは尿管瘤に尿管瘤 内結石 と膀胱腫瘍

を合併 した極 めて稀 な症例を経験 したので報告す る.

症

患者:35歳,男 性

初診:1983年12月2日

主訴:終 末時排尿痛

既往歴:特 記事項 な し

例

現病歴 ・1983年10月 項か ら,終 末時排尿痛,頻 尿お

よび 残 尿 感 が 出 現 したが,そ の ま ま放 置 して い た.症

状 が 軽 快 しな い た め 同年12月2日 当科 外 来 受 診.尿 路

感染 症 と診 断 し抗 菌 薬 内服 お よび 毎 週1回 の 検 尿 で

followupを 行 な って い た.1984年1月7日IVP施

行,右 側 不 完 全 重 複 腎孟 尿 管,左 側 下 部 尿 管 拡 張 お よ

び 尿 管 石 結 を 伴 う尿 管瘤 が認 め られ た.ま た膀 胱 鏡検

査 に お い て 左 側 尿 管 瘤,左 側 尿 管 口部 よ り結 石 の存 在

を 確 認 す る と と もに 尿管 瘤 よ り発 生 す る腫 瘤 が認 め ら

れ 入 院 とな った.

入 院 時 現 症=体 格 中等 度,栄 養 状 態 良 好.胸 部 は

打 ・聴 診 上異 常 な く,腹 部 は両 腎 ・肝 ・脾 そ の ほ か腫

瘤 を 触 知 せ ず.

血 液 生 化 学 的 所 見RBC472xlOA/mm3,wBC

4,600/mm3,Hb14.29/dl,Ht41.3%,血 小 板21.6×

104/mm3,Na143mEq〆1,K4.4mEq/l,cllo7

mEq/l,ca4.9mEq/l,BuN19mg/dl,ク レア チ ニ

1520 泌 尿紀要32巻10号1986年

ン1.2mg/dl,GOT14U/1,GPT13U/1,血 清蛋 白

7,3g/dl,

尿 所 見:黄 色透 明,PH6,蛋 白(十),糖(一),

ウ ロビ リ ノー ゲ ン(一),沈 渣 白血 球 無 数,赤 血 球

1～5/毎 視 野,尿 細 胞 診class皿,

X線 学 的検 査 所 見=腎 膀 胱 部単 純 撮 影 で は,左 側 骨

盤 腔 内に15x20mm大 の 楕 円形 の石 灰 化 陰影 を 認 め

(Fig.1),IVPで は 両側 の 腎描 出は 良 好 で あ る が,

右 側 不 完 全重 複 腎 孟 尿 管,左 側 尿 管 下 部 拡 張像 と左尿

管下 端 部に いわ ゆ る更駝 頭 像"を 認 め,そ の 中に 石 灰 化

陰影 を認 め た(Fig.2).膀 胱 造 影 では,左 側 壁 に 境

η,

r

咳

,..姦

麺

界 明瞭な約35×35mm大 の陰影 欠損像 とその中の石

灰化陰影 を認めた(Fig.3)。

超音波断層検査所見:膀 胱充満 法で経腹壁的に検査

をす る と,左 膀胱側壁にcysticpatternを 示す尿管

瘤 とその尿管瘤 内にacousticshadowを 伴 うstrong

echoが あ り,結 石が尿管瘤内に嵌頓 している所見が

認め られ る(Fig.4).

膀 胱鏡検査所見=左 尿管 口部に ゴル フポール大の球

状に膨隆す る尿管瘤 を認め,表 面は乳頭 状の腫瘍を思

わせ る所見 を呈 していた.右 尿管 口は正常 であ った.

手術所見=以 上 の諸検査 よ り,尿 管結石 と膀胱腫瘍

を合併 した尿管瘤 と診断 し,1984年3月9日,全 身麻

酔下 でTURに て尿管瘤 切除お よび膀胱腫瘍切除術

を施行 した.尿 管瘤切除時に瘤内部 よ り膀胱 内に母指

頭大の結石が排 出されたが,ヤ ング破砕器 で砕 くこと

がで きず,膀 胱 内よ り摘出す るこ とが できなかった.

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Fig.2.IVPshowsthelefturererocelewith

stone,lefthydro-ureterandright

incompleted叩licatedsystem.

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Fig.3.Cystographyshowsfillingdefect

inthe]eftsideofbladder.

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中島 ・ほか:尿 管瘤 ・膀胱腫 瘍 1521

(100mg)の 膀胱内注入療法 を施行 した.現 在術後1

年7ヵ 月経過 したが,再 発微候は認 めない.

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Fig.5.VCGshowsleftvesico-ureteral

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Fig.6.Histologicalfindingshowstransitional

cellcarcinoma(gradeI^-II).

また術後 の尿細胞診でclass皿,classNが 出現 し,

VCGに おいて も左側に膀胱尿管逆流症が認め られた

ため(Fig.5),同 年3月23日,全 身麻酔下 で 下 腹 部

正中切開にて,膀 胱切石,膀 胱部分切除,尿 管部分切

除,膀 胱尿管新吻合術 を施行 した.膀 胱 お よび 尿 管

は,術 中迅速病理組織診断 で断端部に腫瘍が存 在 しな

いことを確認 してか ら新吻合術を施行 した.

病理組織学 的所見=切 除標本 では,腫 瘍細胞は乳頭

状を呈 し,一 部敷石状構造を呈 していた.筋 層までの

浸潤像は認めず,移 行上皮癌gradcI～Hと 診 断 さ

れた(Fig.6).

術後経 過=術 後経過 良好 で,VCGで 膀胱尿管逆流

を認めず,尿 細胞診ではclassIで あ った.1984年

4月7日 退院後,再 発予防のため毎週1回 外来 で5-

FU(250mg),エ ス キ ノン(5mg),キ ロサ イ ド

考 察

尿 管 瘤 は 尿 路 奇形 と して は さほ ど稀 な も の で は な

く,本 邦 で も これ まで 数 多 く報 告 され て い る.ま た 尿

管瘤 の 分類 は,Uson1)に よる尿 管 瘤 の大 き さ と尿路

閉 塞状 態 に よ りt}・peA,B,Cに 分 け,藤 永2)は 尿

管瘤 と重 複 腎 孟 尿 管 の合 併 様 式に 従 いtypeOI,OL

I,H,皿,]Vに 分 類 す るな ど,種 々 の分 類 方 法 が あ

るが 現 在 は一 般 的 に,尿 管 瘤 をsimplcとectopic

に 分類 して い る.尿 管 瘤 の 開 口部 お よび瘤 壁 の範 囲 に

よ り分 類 され,simpleureteroceleは 尿 管 口が 正 常

位 か 正 常 位 に 近 い位 置 に あ り,ectopicureterocele

は尿 管 口が膀 胱頸 部 また は 後 部 尿 道 に 開 口し て い る も

の と され て い る.一 般 的 にsimpleureteroceleは 瘤

の小 さ い こ とが 多 く,ectopicureteroceleの 方 が瘤

が 大 きい こ とが多 い よ うであ る3),尿 管 瘤 の発 生 原 因

に つ い て は 定説 は な いが,重 複腎 孟 尿管 や 形 成 異 常 腎

な どの 尿管 奇 形 を 合 併 す る こ とが 多 い こ と よ り先 天 的

因 子 が 考 え られ て い る.正 常 発 生 で はW・lff管 と尿

生 殖 洞 を 隔 て て い る上 皮 層 のChwalla膜 が 剥 が れ て

尿 管 口が開 通 す る の であ るが,こ のChwalla膜 が残

存 して 尿管 瘤 が 形 成 さ れ る と さ れ て い る4).他 方

Amar3)はsimpleureteroceleは ・」・児 よ り成 人 に

多 い こ と よ り,こ の成 因 に 後 天 的 因 子 の 関与 を 示 唆 し

て お り,後 天 的 因 子 と して 腫 瘍 や結 石 な ど が あげ られ

てい る.本 症 は上 部 尿路 の重 複 奇 形 を高 頻 度 に 認 め ら

れ る こ とが 特 徴 の一 つ と され て お り,Campbell5)80

a,Uson')73%,今 野F)74%,藤 永2)21%と 報 告 され

て い る.当 院 では これ ま でTable1に 示 す よ うに10

例 のure【eroceleを 経 験 した が,重 複 奇 形 は10例 中

3例 に 認 め られ 諸 家 の報 告 に 比 べ 少 し 低 い よ う で あ

る,そ の他,本 症 は 尿路 結 石 と の合 併 が 比 較 的 多 く報

告 され て お り,Thompson7)15%,三 浦8)32%,今 野6)

36.6%に 尿 路 結 石 が 合併 して いた と述 べ て い る.当 院

で は10例 中2例 に 尿 路結 石 の合 併 を認 め た が,2例 と

もに 尿 管 瘤 内結 石 で あ り,こ れ ま で の報 告 で もほ とん

どが 尿 管 瘤 内結 石 で あ る.臨 床 症 状 と し てはTablei

で もみ られ る よ うに,尿 路 感染 に よる膀 胱 刺 激 症 状 や

発熱 ・腰 痛 な どが 主 要 症 状 とな る.Malek9)は 感 染

症 状 が75%,疹 痛43%,腫 瘤 触 知23%と し,Wi1-

1iamslo)はureteroceleの 患 老 全 例 に 尿 路 感 染症 の

既 往 を認 め た と して い る.そ の他,ectopicureter-

oceleで は,瘤 の 閉 塞に よる排 尿 困 難,尿 閉,尿 失 禁

な ど の症 状 も少 な か らず 認 め られ てい る.年 齢 別 発 生

1522 泌尿紀要32巻io号ig86年

Tablel.当 院 で の 尿管 瘤 の症 例

症 例 初発症状 患側Type年齢 ・性別

治療 尿路奇形合併 その他の合併症

①48男

②33女

③21男

④38男

⑤40女

⑥69女

⑦16男

⑧34女

⑨22女

⑩35男本症例

血 尿 右simple

腰 痛 右simple

発 熱 右ectopic

血 尿 左simple

排 尿痛 右Smple

血 尿 両 側simple

発 熱 左Slmple

血 尿 右simple

血 尿 左simple

排 尿痛 左simple

経過観察

経尿道的尿管瘤切除

経過観察

経尿道的尿管瘤切除

経尿道的尿管瘤切除

経尿道的尿管瘤切除

経過観察

経尿道的尿管瘤切除膀胱尿管新吻合術

経過観察

経尿道的尿管瘤一膀胱腫症切除膀胱切石術膀胱尿管部分切除術膀胱尿管新吻合術

(一)

(一)

右不完全重複 腎孟尿管

(一)

(一)

(一)

(一)

右完全重複腎孟尿管左不完全重複 腎孟尿管

(一)

右不完全重複腎孟尿管

(一)

(一)

右尿管拡張

左尿管瘤内結石

(一)

(一)

(一)

右腎孟尿管拡張

左下部尿管拡張

左下部尿管拡張左尿管瘤内結石膀胱腫瘍

Table2・ 本邦におけ る尿管瘤に腫瘍が合併 した症例

N。.報 告者 報告年度 年齢 性別 主訴 臨床診断名 病理組織 治 療

1織 田 孝英197175男 血尿

2黒 田 泰二197737男 血尿右側腹部純痛

3平w英 雄197949女 反復す る発熱発作

4近 藤 俊198234女

5自 験例 198435男

血尿

排尿痛

左尿管瘤 移行上皮癌膀胱腫瘍

右尿管瘤右尿管結石右尿管腫瘍

右尿管瘤右尿管腫瘍

右尿管瘤左尿管結石膀

胱腫瘍

左尿管瘤左尿管結石膀胱腫瘍

移行上皮癌

扁平上皮癌

移行上皮癌

経尿道的尿管瘤 ・膀胱腫瘍切除膀胱尿管部分切除術膀胱尿管再吻合術

右腎尿管全摘除術膀胱部分切除術

経尿道的尿管瘤切除尿管瘤切除兼膀胱尿管再吻合術

経尿道的尿管瘤 ・膀胱腫瘍切除術

移行上皮癌 経尿道的尿管瘤 ・膀胱腫瘍切除術膀胱切石術膀胱尿管部分切除膀胱尿管新吻合術

頻度 では,Wi11iamslo)は1歳 以下が50%,3歳 以下

が約80%を 占め るとし,高 崎11)は1歳 以下が35%,3

歳以下がri5%を 占め ると報告 し幼 小児が最 も多い よう

であ るが,当 院での10例 は全例15歳 以上 で幼小児の症

例は認めなか った.こ れは,幼 小児は外来 で膀胱鏡を

施行す ることが困難 であ るとい うことが大 きな原因 と

思われた,男 女比につ いては,一 般 的に 女性に多 くそ

の比率は報告者に よって様 々であ るが当院 では男女 と

もに5例 ずつであ った,ま た患側の左右 差はあま りみ

られず,両 側例は約10%で ある.本 症 の診断上IVP

と膀胱鏡検査が最 も有用 である.一 般的にIVPで,

いわゆ るcobraheadま たはspringonion像 の所

見に よって発見 され,膀 胱鏡に よって確認され るケー

スが大多数 である.治 療 は保存的治療 と外来的 治療が

ある.わ れわれは,尿 路感染症 の再発を認めず,尿 管

瘤 が比 咬的小 さ く閉塞所 見が比較的乏 し く,腎 機 能に

問題のない症例に おいては化学療法 剤投与に よる保存

的治療を し,定 期的に検査を施行す るこ とに よ り経過

を観察 してい る.外 科的治療 としては,経 尿道的尿管

瘤切開術,尿 管瘤 切除 お よび膀胱尿管新吻合術,半 腎

尿管摘除術,腎 尿管全摘術 などが施行 されている.最

近は経尿道的尿管瘤切開術に対 しては,術 後ほぼIGO

O近 くに膀胱尿管逆流症 が認め られ るとされ批判的意

見が多いが,わ れわれは5例 に この手術を施行 した.

その うち4例 は逆流防止術を施行せず,術 後定期的に

尿検お よびIVPに よ り経過観察 をしているが,特 に

問題にはな らなか った.残 りのi例 は 尿管 瘤 も大 き

く,右 腎孟 尿管拡張 の程度 も強度であ ったため膀胱尿

管新吻合術を施行 した.た だ しectop三cureterocele

では,経 尿道 的に瘤壁 の一部を切除 した場合に不完全

であ ると弁様 閉塞 をおこしやす くな るため,こ の方法

は不適 とされている.そ の他,Malek9)は 尿管瘤切

中島 ・ほか 尿管瘤 ・膀胱腫蕩

除と膀胱尿管再 吻合術,Anhalt12)は 重複奇形 を伴 う

場合は尿管瘤切除 と半 腎尿管摘除術,高 橋13)はcct-

op五cureteroceleを 伴 う腎 では重複腎孟 尿管である

ことが多 く,尿 管瘤所属腎は形成不全が多いこ とより

2期 的に尿管瘤 とともに所属腎 ・尿管を切除す る と述

べている.Tahie2は,本 邦 で これ までに報告 され

た尿管瘤腫瘍が合併 した症例に 自験例 を加 えた表 であ

る.本 邦 では自験例が5例 目で,尿 管瘤 ・尿管結石 ・

腫瘍 の3者 合併症例に なると3例 目であ り,欧 米 の文

献でも散見す るにす ぎず極めて稀な症例 である と思わ

れた.尿 管瘤 と膀胱腫瘍 または尿管腫瘍 の因果関係に

ついては不 明である.瘤 内壁に腫瘍 が発生 した原因 と

しては,感 染や尿の うっ滞刺激 な どが原因の一つ とし

て考え られ ているが,自 験例 は外壁に も癌組織が認め

られてお り,単 にその原因に より腫蕩が発生 した もの

とは思われない.ま た尿管瘤 の発生原因 のところで述

べた,膀 胱腫瘍が発生 してその脆弱部に尿管瘤が2次

的に発生 した との考え方 もで きるか もしれないが,明

らかな原因究明にはいた らなか った.本 症例は術後1

年7ヵ 月経過 したが,腎 機能 も良 く再発徴候 も認めて

いない.

結 語

35歳,男 性で尿管瘤 ・尿管結石 ・膀胱腫瘍の3老 合

併症例 を経験 したので報告 した.

本論文の要旨は第430回 日本泌尿器学会東京地方会に おい

て発表 した.

文 献

1)UsonAC:Aclassificationofureterocelein

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2)藤 永 卓 治 ・大 川 順 正 ・多 発 性 上 部 尿 路 結 石 を 伴 っ

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討 並 び に 完 全 重 複 尿 管 と の 合 併 様 式 か ら み た 分 類.

日 泌 尿 会 誌65:55～sz,lg74

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cyclopediaofUrology,Springer-Verlag,

Berlin,Heiderberg,NewYork131.142,1968

1523

4)田 崎 寛 ・中村 宏 ・河 村 信 夫 ・名 出 頼 男 ・大 澤

燗 ・大 越 正秋 編:最 新 泌尿 器 科 学57～66,朝 倉 書

店,東 京,1983

5)CampbellVJ:Anomaliesoftheureter .U-

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134:611～616,1972

10)WilliamsDIandWoodardJR:ProUlemsin

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性 尿 管瘤 の1例.泌 尿 紀 要23:843～849,1977

12)AnhaltMA:Managementofectopicureter-

ocele.,JUrol107:856.861,1972

13)高 橋 剛 ・臼 田和 正:尿 管 瘤 切 除 術.臨 泌39:

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14)近 藤 俊 ・森 田 隆 ・高 田 斉=尿 管 結 石 と膀 胱 腫

瘍 を合 併 した 尿 管 瘤 の1例.臨 泌36:69～72,1982

15)平 山英 雄 ・高 野信 一 ・植 田 覚 ・上 野 文 磨 ・緒方

二 郎1扁 平 上 皮 癌 を 伴 った 尿管 瘤 のi例.西 日泌

尿40:917～923,1979

16)織 田孝 英 ・中 薗 昌 明 ・尾 関 全彦 ・大 越 正 秋:移 行

上 皮 癌 を 伴 った 尿 管 瘤 の1例.日 泌 尿 会 誌62:

699,1971

17)黒 田泰 二 ・守 殿 貞 夫 ・原 信 二:尿 管 腫 瘍 お よび

尿 管 結 石 を 伴 った 尿管 瘤 の1例.日 泌 尿 会誌68:

314^-315,1977

(198う 年12月3日 受 付)