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Título: HERNIA DISCAL EN EL DEPORTISTAAutor: LLUIS AGUILAR
HERNIA DISCAL EN EL
DEPORTISTADr. LLUIS AGUILAR
La Columna Lumbar es la zona más vulnerable para sufrir lesiones en diferentes deportes
27%- 13%
Con relativa frecuencia, salta la noticia de un famoso que se opera de hernia de
disco. El torero Jose María Manzanares, el actor Javier Bardem y todo tipo de
deportistas han tenido que hacer un parón en sus carreras para pasar por el
quirófano a arreglarse la espalda. Y es que las dolencias de la columna
vertebral son la principal causa de asistencia sanitaria en la población adulta.
Afectan al 80% de las personas en algún momento de su vida y generan un
gasto anual equivalente al 1,7% del Producto Interior Bruto (PIB) de España.
Así lo pone de manifiesto un reciente estudio de la fundación Kovacs.
El correo.com
Higuaín tenía motivos para huir del bisturí
El Mundo.
Todo el mundo parecía conocer mejor que el propio Gonzalo Higuaín la solución de
su dolencia. Una vez que ha quedado claro que al futbolista no le queda otra que
operarse, numerosas personas, empezando por el entrenador del Real Madrid, han
asegurado que ésa debería haber sido la primera opción. Pero los verdaderos
especialistas en la materia –los traumatólogos y neurocirujanos que tratan
anualmente miles de casos como el de Higuaín– advierten que empezar por el
quirófano no suele ser la mejor alternativa.
Dr. Genaro Borrás
“El dolor lumbar es molesto pero es muy habitual
entre los futbolistas. Si hay tres jugadores de
fútbol en una camilla, uno está ahí a causa de
dolores de lumbago. Las crisis agudas no se
pueden predecir porque se dan en cualquier gesto
cotidiano. Se pueden tratar, pero erradicarla es
mucho más difícil”.
Biomecánica
LORDOSIS: Se generan dos tipos de fuerzas:1 Perpendicular a la superficie del disco2 Horizontal
SE PRODUCE STRESS EN EL DISCO Y EN EL
ARCO POSTERIOR
EL CENTRO DE GRAVEDAD ES ANTERIOR A LA COLUMNA
Se compensa con la musc. Erectora de la columna, la M. Abdominal, la fascia lumbodorsal y el glúteo Mayor
En stress excesivo: Ruptura anular del discoFractura del arco neural
Asociación Deporte y lesión lumbar
Gimnasia: HiperlordosisFlexo- extensiónEspondilolisis
Ballet: Como la gimnasia
Deportes acuáticos: Saltadores: Flexo-extensiónArcos forzados con traumatismo
Halterofilia: 40% de lesiones
Carrera: Dolor lumbar Común ( Runners: Dr Font)Disbalance muscular con predominio de lo
abdominales
Golf: La más alta incidencia de lesiones de columna de todos los deportes.
STRESS TORSIONAL
Beisbol: Mismo mecanismo que el golf: Torsiones
Mecanismos de lesión:
Compresión axial: Aumento de pesoHalterofiliaFutbol
Torsión o Rotación: JabalinaBéisbolGolf
Stress por excesivo Movimiento:GimnasiaBallet-DanzaSalto de trampolínSalto de altura
Rotación / Torsión: lesiones anulares y Hernia
BIOMECÁNICA
Flexión de la col. Lumbar aumenta el tamaño del canal intervertebral y del foramen
Extensión disminuye el tamaño del canal inetrvertebral y del foramen
Flexión aumenta la tensión en el saco dural y la raiz
Extensión disminuye la tensión en el saco dural y la raiz
Flexión frontal, el aumento de peso axial y la postura erguida aumentan la presión intradiscal
Con Flexión el annulus protuye hacia atrás
Con extensión el annulus protuye hacia adelanteEl núcleo se desplaza hacia la protusión del annulus
Rotación y torsión produce desgarros anulares y hernias discales
El movimiento tiene efecto sobre los nervios y los segmentos de neuromoción en
un área lesionada
Estenosis de canal: Los ejercicios de extensión empeorarán el cuadro con mayor
compresión de las estructuras nerviosas
Tensión radicular – Hernia discal:La flexión puede aumentar la tensión con empeoramiento de los síntomas.
Repercusión en la columna
Nota en Escuela de columna
Deportes
Muy adecuado 1 Aeróbico, Carrera, Bicicleta, Marcha nórdica, Natación, Senderismo, Esquí nórdico
Adecuado 2 Baloncesto, Equitación, Tenis de Mesa
Moderadamente adecuado
3 Badmington. Futbol
Poco perjudicial 4 Pesca, Gimnasia
Perjudicial 5 Golf, Remo, Tenis, Vela, Esquí
Muy perjudicial 6 Halterofilia, Squash
Deportes y columna
Llaves para el manejo de las lesiones lumbares
DiagnósticoAgresiva terapia no quirúrgica
Ocasional Cirugía minimizando los daños en el tejido no enfermo para corregir la lesión
Terapias mínimamente Invasivas (MIS)
Cuadros clínicos de la lesión lumbar
Ruptura anular del disco:
Mecanismo de compresión axial y rotación
Espasmo severo e incapacitante con dolor
Peor en flexión, tos, estornudo, bipedestación, sentado y en cualquier situación que aumenta la presión intradiscal
Diagnóstico
Puede referir dolor en la pierna, irradiación desde la columna y hipersensibilidad espinal anterior.
La ruptura anular se puede producir con 3 º de torsión
Las facetas articulares protegen al disco de las fuerzas rotatorias
Sindrome Facetario:
En extensión con rotaciónDolor al salir de la flexión, con traslación lateral en extensiónPunto de sensibilidad en la zona paraespinal cerca de la faceta y con pseudoirradiaciónComplejo triarticular : Facetas + Disco
Si la lesión facetaria provoca dolor y se acompaña de ruptura anular del disco, se ha lesionado todo el complejo triarticular.
E.D.L.: cascada degenerativa
Equilibrio = Estabilidad
inestabilidad
Atrofia muscular por tensión crónica
Anterolistesis
deg. articular > deg. discal
Morfología zigoapofisaria
Stress torsional
Transmisión de cargas
Estenosis de canal
Sistema pasivovértebras
discosligamentos cápsulas
articularesdesequilibrio
Sistema activoMúsculostendones
Rupturas de la fascia Lumbodorsal, lesiones musculares y contusiones:
Espasmo muscular, contractura y muchas carácterísticas del síndrome facetario y de la ruptura anular
Dolor sacroilíaco y en la porcion posterosuperior de la espina ilíaca:
Zona más común de dolor referido desde el anulus. Aunque pueden haber lesiones sacroilíacas suele ser dolor referido de segmentos móviles de la columna
Hernia Discal
Las lesiones anulares con introducción de un fragmento del núcleo en las fibras internas que rompe y se extruye hacia el canal,
La hernia debe contemplarse como un sumatorio de lesiones del anulus y del disco.
.
El disco tiene múltiples capas, está entretejido con capas de anulus que se lesionan primero con rupturas circunferenciales y después con rupturas radiales.
Las lesiones circunferenciales y radiales producen inflamación y dolor mecánico lumbar
Las capas externas del anulus están ricamente inervadas y se inflaman
Anatomía:
Las áreas periféricas del annulus están ricamente inervadasSe provoca dolor y espasmo reflejo muscular
El material del núcleo al extruírse, provoca una Neuritis Química e inflamatoria
A través del N. Sinovertebral con anastomosis a través del N. Espinal y el Ramo posterior.
Hernia extrusa: Compresión de la raíz : Ciatalgia o radiculopatía
El Anulus puede curar y regenerarse
Si se deteriora progresivamente la estructura discal, se produce una ruptura radial completa con herniación de material con lesión y compresión de las raíces que están en contacto con la parte posterior del disco.
Severo dolor irritativo y mecánico lumbar que progresa a un dolor de predominio en la pierna , frecuentemente sin dolor lumbar.
El dolor en la pierna puede seguir la distribución de un nervio radicular, con radiculitis, con o sin déficit neurológico y radiculopatia
GEER 2008
El compartimento retrovertebral es suficientemente grande para acoger fragmentos herniarios. El dolor y la clínica neurológica se produce cuando la hernia se produce contactando con las raíces a nivel discal donde el espacio es menor que en el espacio retrovertebral. En esta posición, el dolor y la mayor parte de la clínica neurológica se reduce significativamente.
TIPOS DE HERNIA DISCAL
A= intracanalB= foraminalC= extraforaminal1 discal2 subarticular
A= pediculo supB= pediculo infD= pars interarticularisE= art,sup inf vertebra
1) Cuantificar la morbilidad: Escala de dolor, función y ocupacionalDescripción del dolorTiempo de incapacidadEscala de Oswestry
La severidad de la morbilidad puede determinar la agresividad del plan terapéutico.
Historia Clínica: Objetivos específicos
2)Definición de los factores psicosociales:Efecto del dolor en la psique del pacienteEfectos sociales, económicos y legalesBeneficio secundario ?
Descartar:TumoresInfeccionesCrisis neurológicas
Dolor constante, que no cesa, de predominio nocturno.
Disfunción intestinal, vejiga y función sexual: Valoración
Cuadros clínicos: Dolor lumbar y/o dolor en la pierna NO MECANICO:
Inflamatorio, constante, poco relacionado con la actividad, peor por la noche o por la mañana temprano
Dolor lumbar o de la pierna MECANICO: Empeora con la actividad, Mejora con el reposo
Ciática: Dolor predominante radicular. Signos de estiramiento
positivos, con o in déficit neurológico
Claudicación Neurógena: Dolor irradiado a la pierna o a la pantorrilla. Sin signos de
estiramiento, Empeora con la deambulación y la extensión espinal. Mejora en flexión
Determinar:
¿Que nivel? ¿Qué segmento?
¿Qué nervio? (sobre todo en radiculopatía)
¿Qué patología? ¿cuál es la estructura o la enfermedad que ha provocado el dolor en un determinado segmento
Diagnóstico organoespecífico
• Ligamentos
• Capsula
• Disco
• LLP / Dura
• Vertebra
• Nervio
• Articulación
Claves:
Causa de la lesión
Momento del día en el que más duele
Comparación del dolor al caminar, sentarse o mantenerse de pie
Efecto de la maniobra de Valsalva, tos, estornudo en el dolor
Tipo de lesión y duración de problema
Porcentaje de dolor lumbar respecto al dolor irradiado
Exploración Física:
Maniobras para reproducir el dolor
Signos de ciática
Déficit neurológico (Motor, Sensitivo, ROTS)
Contractura lumbar - de la extremidad inferior y pérdida del arco de movimiento
Alteraciones de la sensibilidad, irradiación del dolor y parestesias
Tratamiento conservador: Objetivo
Retorno seguro a la actividad y permitir al paciente conocer los límites en su futura actividad. La vuelta a la actividad deportiva se basa en su capacidad para realizar un correcta rehabilitación y aplicar el programa a su deporte
Tratamiento rehabilitador: Pasos a seguir
Parar la inflamación
Restaurar la fuerza
Restaurar la flexibilidad
Restaurar el condicionamiento aeróbico
Restaurar el balance y la coordinación
Adaptar el programa de rehabilitación al entrenamiento y a los ejercicios específicos para su deporte
Incorporación lenta y progresiva al deporte
Volver a la actividad plena
Parar la Inflamación:Reposo e inmovilización ( lo mínimo posible)el reposo en cama produce contractura y debilidad con aumento del dolorCada día de reposo puede necesitar semanas de rehabilitación
La movilización rápida requiere AINE , infiltraciones epidurales y Corticoides orales
CrioterapiaTENSMovilización con lumbostato (Lordosante)Stretching
Máximo de 3 dias de reposo en cama, terapia física 1 a 5 días, lumbostato no más de 10 días y ocasionalmente corticoides orales y/o infiltraciones epidurales
Bloqueo nervioso con A.Locales
Interrumpen nocicepción Mejoran la relación: dolor-espasmo Disminución prolongada de la actividad
de las fibras C
Infiltración de Corticoides• Estabilizadores de membrana• Inhibición de síntesis de péptidos
neuroactivos• Bloqueo de fosfolipasa A2• Supresión de despolarización
neuronal espontánea• Supresión de sensibilización de las
neuronas del asta posterior
Efecto inyección
Lavado de sustancias inflamatorias y
adhesiolisis
Infiltraciones :Principios terapéuticos
En terapia intervencionista, el bloqueo diagnóstico de una estructurainervada que puede generar dolor se realiza para probar la hipótesis quedicha estructura es la causa del dolor en ausencia de pruebascomplementarias que lo demuestren.
La sensibilidad del test varía entre el 45 y el 100%
Raramente se complican
La especificidad es baja y los falsos positivos son frecuentes
Presencia de múltiples factores de confusión: psicológicos, sedación…
Infiltraciones Bloqueos diagnósticos
Programa de rehabilitación-estabilización el tronco:
Fuerza del tronco:
Posición neutra libre de dolor ( flexión)Oblicuo abdominal,Glúteos,extensores de la columna, Psoas
Balance, Coordinación, Flexibilidad y Acondicionamiento aeróbico.Vital para el retorno a la actividad físicaDisminuir fricción en el gestoPelota medicinal, bandas, contra resistencia
Ejercicio deporte específico:Técnicas de propiocepción neuromuscularRegreso al deporte lentamente : Tests
Tratamiento quirúrgico
Dolor no controlable por métodos conservadores
Déficit progresivo sensitivo o motorFracaso de otros tratamientos tras un
tiempo “prudencial”
Gold standard: Microcirugía
Discogénico:Nucleoplastia
• Procedimiento percutáneo
• Desensibilización y disminución del tamaño discal
• Múltiples canales
RADIOFRECUENCIA INTRADISCAL
Microdiscectomía
Microcirugía de la hernia discal
Ventajas de la Microcirugía:
• Mínimo trauma quirúrgico• Rápida movilización y rehabilitación• Conservación de musculatura y nervios• Mínima fibrosis epidural• Menor pérdida de sangre• Menor daño de las estructuras nerviosas y vasos sanguíneos
Hernia Extraforaminal
Cirugía endoscópica transforaminal
Cirugía Endoscópica transforaminal
Cirugía Endoscópica
Claves del éxito del Tratamiento quirúrgico
Cirugía con mínima morbilidadFallo del tratamiento conservadorLesión anatómica tratable (hernia extrusa)Programa completo de rehabilitación postoperatoriaMomento oportuno de retorno a la actividad
La columna tras la cirugía de columnaSiempre queda un defecto en el disco (puede cicatrizar)Lesión de la musculatura y de los ligamentos
Desplazamiento dorsal en el segmento de movimientoProtusión del Annulus en reclinaciónColapso de las facetas articularesEstrechamiento del Foramen intervertebral
Protección Biomecánica inicial con Ortésis de flexión
Tiempo postoperatorio Tratamiento
1 dia Reposo
2-14 dia Estabilización del tronco desde postura de descargaNatación de espalda. Acuagym, Caminar. Bicicleta estática
2-12 semana Estabilización del tronco desde postura de descarga. Natación de espalda. Senderismo. Marcha nórdica. Bicicleta
3-6 meses Estabilización del tronco con pesas ligeras. Entrenamiento terapéutico. Natación . Bicicleta. Esquí nórdicoCarrera. Tenis. Montar a caballo
A partir de los 6 meses Carga completa, entrenamiento de fuerza y específico bajo supervisión
Fases del tratamiento postoperatorio:
Sindrome post-discectomía
Dolor residual por inestabilidad y fibrosis peridural10-15%Lesión de las estructuras nociceptivas (N. Sinovertebral)Dolor radicular-pseudoradicular
Alteraciones en la inervaciónCambios MODIC post-discectomía
Grado Dolor Lasègue Medicación Deporte
I Sin dolor lumbarDolor irradiado leve
negativo ocasional Deporte suave
II Leve dolor lumbarDolor irradiadomoderadoContractura
Positivo Analgésicos diarios.Ocasional medicación agresiva
No deportes de potenciaCaminar, Nadar, Bicicleta
III Dolor continuo severo
Menos de 30º Medicación fuerte continua
No deporteBici estáticaMovilización en agua caliente
Sindrome post-discectomía
Tratamiento:AnalgésicosAINECalorMasajeStretching Terapia manual ( Ostepatía)Isométricos
Estabilización quirúrgica
Podemos curar un paciente pero dejarlo sin trabajo
ESPERAR
Previsión de vida deportivaDolor residual
¡¡ Gracias por vuestra atención !!