アンサーシート記きにゅう

入見み ほ ん

本正ただ

しく塗ぬ

りつぶさないと、採さ い て ん

点されません。ご注ち ゅ う い

意ください。

この紙かみ

の裏うらめん

面は、メモ用よ う し

紙としてお使つか

いください。（問もんだい

題冊さ っ し

子への書か

き込こ

みはできません）

オモテ

ウラ

解かいとうらん

答欄試しけん

験監かんとく

督（先せんせい

生）からの

指し じ

示があるまで何なに

も記きにゅう

入しないでください。

何なに

も塗ぬ

りつぶさないでください。

正ただ

しい塗ぬ

りつぶし方かた

の例れい

です。

姓せい

と名めい

の間あいだ

は必かなら

ず1マス空あ

けてください。

Form Code問もんだい

題冊さっし

子右みぎうえ

上の7～８ケタの

Form Code（英えい

数すうじ

字）を記きにゅう

入してください。

1 氏しめい

名を姓せい

・名めい

の順じゅん

に記きにゅう

入し、対たいおう

応する下した

の

アルファベットを塗ぬ

りつぶしてください。

（ローマ字じの表ひょうき記は、どの形

けいしき式でもかまいません）

3 生せいねん

年月がっぴ

日を年ねん

（西せいれき

暦）・

月つき

・日ひ

の順じゅん

に記きにゅう

入してください。

例れい）1995年

ねん（平へいせい成7年

ねん）

4月がつ23日

にち生うまれの方

かたは、

19950423となります。

2 生せいと

徒番ばんごう

号(STUDENT NUMBER)受じゅけん

験票ひょう

の13ケタの「生せいと

徒番ばんごう

号」を左ひだり

から詰つ

めて

記きにゅう

入してください。

13 団だんたい

体番ばんごう

号試しけん

験当とうじつ

日に指し じ

示をします。

6 ～ 12 アンケート6 性せいべつ

別　 7 学がくねん

年

8 今いま

までのTOEFL Junior®の

受じゅけんかいすう

験回数

9 学がっこう

校で英えいご

語を学がくしゅう

習してきた年ねんすう

数

10 学がっこう

校での1週しゅうかん

間の英えい ご

語授じゅぎょう

業時じか ん

間数すう

11 学がっこう

校以いがい

外での1週しゅうかん

間の

英えいご

語授じゅぎょう

業時じかん

間数すう

12 あなたは今いま

までに英えいご

語圏けん

で

滞たいざい

在した経けいけん

験はありますか？

引ひ

き続つづ

き

ウラ面めん

を記きにゅう

入してください。

14まで記きにゅう

入が終お

わったら、記きにゅう

入抜ぬ

けや

間まちが

違いがないか、もう一いちど

度確かくにん

認してください。

小学生中学1年生中学2年生中学3年生高校生その他

なし（初めて）1回2回3回以上

女性

男性

なしはい。3ヶ月未満滞在しました。はい。3か月以上12ヶ月未満滞在しました。はい。1年以上滞在しました。

14 座ざせき

席番ばんごう

号受じゅけん

験票ひょう

に書か

かれている9ケタの

受じゅけん

験番ばんごう

号を記きにゅう

入してください。

あなたの氏しめい

名（日にほんご本語）

試しけん

験会かいじょう

場名めい

（日にほんご本語）

試しけん

験日び

（西せいれき暦 年

ねん/月つき/日ひ）

4 国くに

番ばんごう

号（日にほん

本）「300」を記

きにゅう

入してください。5 言

げんご

語番ばんごう

号（日にほん

本）「331」を記

きにゅう

入してください。

201511