Tolerancija i avtoimunitet

Na po~etokot od minatiot vek, Paul Ehrlich utvrdil deka imuniot sistemmo`e da trgne naopaku, i namesto da reagira samo protiv nadvore{niprotivgeni, svojot napad mo`e da go fokusira i kon sopstveni protivgeni.Ovaa sostojba, koja toj ja narekol ühoror avtotoksikusû, mo`e da dovede dobrojni hroni~ni i akutni bolesti, vklu~uvaj}i gi revmatoidniot artrit,multipla skleroza lupus eritematozus i odredeni tipovi na dijabetmultipla skleroza, lupus eritematozus i odredeni tipovi na dijabet.Ednostavno ka`ano, ovie bolesti se javuvaat kako rezultat od nemo`nostana humoralniot i kleto~niot imun sistem na doma}inot da go razlikuvaatsopstvenoto od nesopstvenoto, {to doveduva do napad na sopstvenite kletkii organi od strana na avto-protivtelata i samo-reaktivnite T kletki.Postojat brojni mehanizmi koi ja {titat individuata od potencijalnitesamo-reaktivni limfociti, koi se nare~eni so edno ime tolerancija.

1

(slika 16-1 Centralna i periferna tolerancija. (a) Centralnata tolerancija eutvrdena so otstranuvawe na limfocitite koi imaat receptori koi reagiraat soutvrdena so otstranuvawe na limfocitite koi imaat receptori koi reagiraat soprotivgenite vo prvi~nite limfoidni organi: timusot za T kletkite i koskenatasrcevina za B kletkite. (b) Perifernata tolerancija vklu~uva otstranuvawe ilisozdavawe na anergi~ni limfociti koi poseduvaat receptori koi reagiraat sosopstvenite protivgeni. Ovoj proces nastanuva vo vtori~nite limfoidni organi.

Prvi~niot mehanizam nare~en centralna tolerancija gi otstranuva T i Bkleto~nite klonovi pred da im bide dozvoleno na kletkite da sozreat ako imaatreceptori koi gi prepoznavaat sopstvenite protivgeni so pogolema od niskatagranica na afinitet Centralnata tolerancija se slu~uva vo prvi~nite limfoidnigranica na afinitet. Centralnata tolerancija se slu~uva vo prvi~nite limfoidniorgani, koskenata srcevina i tumusot (slika 16-1a). Bidej}i centralnatatolerancija ne e sovr{ena i nekoi samo-reaktivni limfociti navleguvaat vovtori~nite limfoidni tkiva, postojat dopolnitelni sigurnosni merki koi jaograni~uvaat nivnata aktivnost. Ovie dopolnitelni sigurnosni merki javklu~uvaat perifernata tolerancija, koja limfocitite vo vtori~nite limfoidniorgani gi pravi neaktivni ili anergi~ni (16-1b). Mo`nosta za o{tetuvawe odsopstvenite limfociti ponatamu e ograni~ena so `ivotniot vek na aktiviranitelimfociti, {to se regulira preku programi koi pottiknuvaat kleto~na smrt(apoptoza) pri priemot na signalite. Pokraj ovoj pove}esloen sistem na( ) r r r j jregulacija, samo-reaktivnite klonovi na T ili B kletki povremeno se aktiviraat,pri toa sozdavaj}i humoralni ili kleto~no-posreduvani reakcii protivsopstvenite protivgeni. Vakvite nesoodvetni reakcii na imuniot sistem protivsopstvenite komponenti se narekuva avtoimunitet. Avtoimunite reakcii mo`at dapredizvikaat seriozno o{tetuvawe na kletkite i organite, ponekoga{ so fatalniposledici.

2

Vo nekoi slu~ai o{tetuvaweto na sopstvenite kletki ili organi e predizvikano odprotivtelata a vo drugi slu~ai vinovnici se T kletkite Na primer ~esta forma naprotivtelata, a vo drugi slu~ai, vinovnici se T kletkite. Na primer, ~esta forma naavtoimunitet e tkivnoto o{tetuvawe so mehanizmi koi se sli~ni na tip 2 reakciite napreosetlivost. Kako {to vidovme vo poglavje 15, tip 2 reakciite na preosetlivostvklu~uvaat protivtelno posreduvano uni{tuvawe na kletkite. Avtoimunata hemoliti~kaanemija e odli~en primer za takvo avtoimuno zaboluvawe. Kaj ovaa bolest, protivgenite nacrvenite krvni kletki se prepoznaeni od avto-protivtelata, {to doveduva do uni{tuvawena krvnite kletki i posledovatelno doveduva do anemija. Avto-protivtelata se isto takaglaven napa|a~ pri Ha{imotoviot tiroidit, kade {to protivtelata koi se reaktivni kontkivno-specifi~nite protivgeni kako {to se tiroidnata peroksidaza i tiroglobulinotpredizvikuvaat te{ko tkivno naru{uvawe. Drugi avtoimuni bolesti koi vklu~uvaat avto-r d u ru u Dru u u uprotivtela se navedeni vo tabelata 16-1.Mnogu avtoimuni bolesti se odlikuvaat so tkivno uni{tuvawe posreduvano direktno od Tkletkite. Dobro poznat primer e revmatoidniot artrit, kade samo-reaktivnite T kletki gonapa|aat tkivoto na zglobovite, pritoa predizivkuvaj}i vospalitelen odgovor koj doveduvado otok i tkivno uni{tuvawe. Drugi primeri se insulin-zavisniot dijebet i multiplataskleroza (vidi tabela 16-1).Vo ova poglavje prvo }e gi objasnime op{tite mehanizami za ograni~uvawe na avtoimunatareaktivnost so odr`uvawe na tolerancijata na sopstvenite protivgeni. Objasneti se~estite ~ove~ki avtoimuni bolesti koi nastanuvaat poradi nefunkcionirawe na ovie~estite ~ove~ki avtoimuni bolesti koi nastanuvaat poradi nefunkcionirawe na oviemehanizmi. Tie mo`at da se podelat vo dve glavni kategorii: organ-specifi~ni i sistemskiavtoimuni bolesti (vidi tabela 16-1). Ovie bolesti zafa}aat 5% do 7% od ~ove~katapopulacija i ~esto predizvikuvaat hroni~ni iscrpuva~ki bolesti. Isto taka, objasneti se inekolku eksperimentalni `ivotinski modeli koi se koristele za prou~uvawe naavtoimunitetot i raznite mehanizmi koi mo`at da pridonesat za pottiknuvawe naavtoimunite reakcii, kako i momentalnite i eksperimentalnite terapii za lekuvawe naavtoimunite bolesti.

3

(slika 16-2 Protivgenot mo`e da bide imunogen ili tolerogen, vo zavisnost od golem broj faktori koi vklu~uvaatdoza i na~in na izlo`uvawe. Tolerogenoto stapuvawe vo kontakt so protivgenite rezultira ili so otstranuvawe

f b jb j Ina reaktivnite limfociti, obi~no so apoptoza, ili so pottiknuvawe na sostojba na anergija. Imunogenotoizlo`uvawe rezultira so aktivacija i proliferacija na reaktivniot limfocit.

Utvrduvawe i odr`uvawe na tolerancijataNekolkute sloja na za{tita nametnati od imuniot sistem za spre~uvawe na reakcijata na negovite kletki iprotivtela so delovi od doma}inot i po~etokot na avtoimuni bolesti se poznati pod op{tiot naziv tolerancija,definirano kako sostojba na nereaktivnost na protivgen. Mehanizmite koi ja posreduvaat ovaa nereaktivnostmo`at da bidat razli~ni. Vo normalni okolnosti, kontaktot na imuniot sistem so protivgenot vodi do imunodgovor, no prika`uvaweto na protivgenot vo nekoja druga forma mo`e da dovede do tolerancija ilinereaktivnost na imuniot sistem (slika 16-2). Protivgenite koi pottiknuvaat tolerancija se nare~enitolerogeni namesto imunogeni. Istoto hemisko soedinenie mo`e da bide i imunogen i tolerogen, vo zavisnost odtoa kako e prestaven pred imuniot sistem. Na primer, protivgenot pretstaven vrz T kletkite bez soodvetna

j f j jkostimulacija rezultira so forma na tolerancija poznata kako anergija, dodeka tokmu istiot protivgen prika`anso prisutni kostimulatorni molekuli mo`e da stane mo}en imunogen. Faktorite koi ja pottiknuvaattolerancijata namesto stimulacijata na imuniot sistem od daden protivgen go vklu~uvaat slednovo:Visoki dozi na protivgen•Upornost na protivgenot vo doma}inot•Intravenozno ili oralno vnesuvawe•Otsustvo na pomaga~i (adjuvansi)•Niski nivoa na kostimulatoriDobro e poznato deka protivgenite koi se oralno vneseni mo`at da rezultiraat so tolerancija, dodeka istiotprotivgen daden so intradermalna ili potko`na inekcija mo`e da bide imunogen. Se znae deka tolerancijata eprotivgen specifi~na: inaktivacijata na imuniot odgovor poradi tolerancija ne doveduva do op{ta imunar f j u r r r j u usupresija, tuku e specifi~na za tolerogeniot protivgen.Vo 60-tite godini od dvaesettiot vek, istra`uva~ite veruvale deka site samo-reaktivni limfociti seotstranuvaat za vreme na nivniot razvoj vo koskenata srcevina i timusot i deka neuspehot da se otstranat ovielimfociti doveduva do avtoimuni posledici. Najnovite eksperimentalni dokazi se sprotivni na toa veruvawe. Sepoka`alo deka normalnite, zdravi individui poseduvaat zreli, recirkulira~ki, samo-reaktivni limfociti.Bidej}i prisustvoto na ovie samo-reaktivni limfociti vo periferijata ne mora po sekoja cena da dovede doavtoimuni reakcii, nivnata aktivnost kaj zdravite lica mora da se regulira so drugi mehanizmi. Sredstvata zaodr`uvawe na tolerancijata vklu~uvaat pottiknuvawe na kleto~na smrt ili kleto~na anergija i ograni~uvawe naaktivnosta na T kletkite so pomo{ na Treg kletkite.

4

(slika 16-3 Eksperimenti koi ja poka`uvaat centralnata i perifernata tolerancija. (a) Koga protiv-BLK gluvci se sparuvaat so BLK gluvci, B kletkite na F1 gluvcite stapuvaat vokontakt so BLK za vreme na negativnata selekcija vo koskenata srcevina, sledeno so otstranuvawe ili ureduvawe na receptorite. BLK-reaktivnite B kletki ne se nao|aat voperiferijata na ovie gluvci. (b) Protiv-BLK B kletkite se vnesuvaat vo glu{ec koj prika`uva BLK. B kletkite ne migriraat vo limfoidnite folikuli na slezinata ili limfnitejazli i ne se diferenciraat vo plazma kletki namesto toa stanuvaat anergi~ni poradi nedostatok na T kleto~na pomo{jazli i ne se diferenciraat vo plazma kletki, namesto toa stanuvaat anergi~ni poradi nedostatok na T-kleto~na pomo{.

Centralnata tolerancija go ograni~uva razvojot na avtoreaktivnite T i B kletkiDominanten mehanizam za odr`uvawe na tolerancijata e otstranuvaweto za vreme na ranoto zreewe na limfocitnite klonovi koi bi mo`ele da reagiraat so sopstvenite delovi.Razgledajte gi mehanizmite koi sozdavaat raznovidnost kaj T i B kleto~nite receptori. Kako {to e objasneto vo poglavjata 5 i 9, genskite preureduvawa koi sozdavaat funkcionalniTKR i Ig se pojavuvaat vo proces vo koj sekoj V- genski segment mo`e da se povrze so sekoj D ili J genski segment. Ova zna~i deka teoretski e mo`no sozdavawe na V podra~ja koireagiraat so sopstven protivgen. Ako se dozvoli ova da se slu~uva ~esto, takvite TKR ili Ig receptori mo`at da sozdadat zreli funkcionalni T ili B kletki koi prepoznavaatsopstveni protivgeni i }e sledi avtoimuna bolest. Kako alternativa, receptorite na tie klonovi koi reagiraat so sopstvenoto mo`at da bidat promeneti ili uredeni, pri {to }e senamali nivniot afinitet za sopstveni protivgeni pod kriti~nata granica koja vodi do bolest. Kako {to e spomnato vo poglavjata 10 i 11, ovoj t.n. proces na centralna tolerancijaraboti za da gi otstrani avtoreaktivnite B kletki od koskenata srcevina i avtoreaktivnite T kletki vo timusot. Iako na{ite razbirawa za preciznite molekulski mehanizmi koiposreduvaat pri centralnata tolerancija na T i B kletkite ne se celosni, poznato e deka B i T kletkite pretrpuvaat razvojno reguliran proces poznat kako negativna selekcija, {torezultira so smrt na kletkite koi nosat potencijalno avtoreaktivni TKR ili Ig receptori.[tom bila razbrana prirodata na V(D)J preureduvawata, logi~no e da se pomisli deka procesot kako {to e tolerancijata postoi da gi otstrani razvojnite samo-reaktivni T i B kletki.Eden od klasi~nite eksperimenti koj poka`uva deka samo-reaktivnite limfociti se otstraneti ili inaktivirani po kontaktot so sopstven protivgen e odli~nata rabota na C. C.Goodnow i negovite kolegi od 1991 godina. Gluvcite koi prika`uvale transgen imunoglobulin specifi~en za belkiniot lizozim od koko{kinoto jajce (BLK) se spareni so transgenigluvci koi prika`uvale BLK (slika 16-3a). Koga protiv-BLK gluvcite se spareni so BLK `ivotni, B kletkite koi se razvivaat vo potomokot se sretnale so BLK vo koskenatasrcevina. Goodnow i kolegite zabele`ale deka F1 gluvcite imaat nedostatok na zreli B kletki koi prika`uvaat protiv-BLK. Posledovatelnite eksperimenti od nekolku laboratoriipoka`ale deka, vo pogolemiot del, avtoreaktivnite razvojni B kletki se otstranuvaat vo koskenata srcevina preku pottiknuvawe na apoptozata. David Nemazee i kolegite gi pro{irileovie zabele{ki i poka`ale deka odredeni razvojni B kletki mo`at da pretrpat proces koj tie go narekle ureduvawe na receptorite. Kaj kletkite koi pretrpuvaat ureduvawe nareceptorite, protivgen-specifi~noto V-podra~je e üuredenoû, so razli~en V genski segment koj e zamenet za avtoreaktivniot V genski segment so V(D)J preureduvaweto (Ureduvawetor c r , r c f dr j üur d , r j r (D) r ur du ( r dunaj~esto nastanuva vo Vl namesto vo Vt podra~jeto.) Ureduvaweto na receptorot, kako i klonalnoto otstranuvawe ili apoptozata, e prepoznaeno kako eden od mehanizmite koi vodat docentralna tolerancija kaj razvojnite B kletki. Preku sli~en mehanizam, T kletkite {to se razvivaat vo timusot i imaat previsok afinitet za sopstveniot protivgen se otstranuvaat,prvenstveno so pottiknuvawe na apoptozata.

Perifernata tolerancija gi regulira avtoreaktivnite kletki vo cirkulacijataDruga zna~ajna zabele{ka od eksperimentite so protiv-BLK transgenite gluvci e toa deka ako BLK e prika`ana vrz membranata na kletkite, }e pottikne klonska eliminacija na sitenezreli B kletki so protiv-BLK Ig. Me|utoa, ako BLK se la~i i se otkrie kako rastvorliv protein, B kletkite sozreale, ja napu{tile koskenata srcevina i bile najdeni naperiferijata. Sepak, ovie kletki bile nereaktivni na BLK protivgenot i postoele vo sostojba poznata kako anergija. Anergijata mo`e da se definira kako nereaktivnost naprotivgena stimulacija. Kako {to e prika`ano vo BLK prou~uvawata i vo brojni drugi primeri, centralnata tolerancija ne e sovr{en proces i ne gi otstranuva celosno site mo`nisamo-reaktivni limfociti bidej}i (1) ne site sopstveni protivgeni se prika`ani vo centralnite limfoidni organi kade {to se slu~uva negativnata selekcija i (2) postoi potrebnagranica za afinitet kon sopstvenite protivgeni pred da se pottikne klonskoto otstranuvawe, {to im ovozmo`uva na slabo samo-reaktivnite klonovi da go pre`iveat procesot naotstranuvawe.Vo nekoi slu~ai, samo-reaktivnite T i B kletki mo`at da go izbegnat otstranuvaweto vo timusot ili koskenata srcevina i se pojavuvaat vo periferijata. Formata na tolerancijanare~ena periferna tolerancija gi inaktivira ovie kletki. Perifernata tolerancija mo`e da se definira kako inaktivacija na samo-reaktivnite T kletki ili B kletki voperiferijata, pravej}i gi nesposobni da reagiraat na sopstvenoto. Isto kako i so centralnata tolerancija, postoeweto na perifernata tolerancija bilo predvideno pred neophodniteeksperimentalni dokazi. Povtorno, koga se koristat protiv-BLK Ig transgeni gluvci i BLK-prika`uva~kite gluv~e{ki modeli koi se pogore opi{ani, BLK pretstaven na zreliteprotiv-BLK B kletki vo perifernite tkiva gi inaktivira ovie B kletki i tie nikoga{ ne migriraat vo limfoidnite folikuli na slezinata ili limfniot jazol (slika 16-3b). Setetese deka B kletkite stanuvaat protivtela-sekretira~ki plazma kletki po zreeweto i selekcijata vo limfoidnite folikuli/zarodi{nite centri. Zna~ajna karakteristika pri ovieeksperimenti e toa {to T kletkite koi prepoznavaat BLK kaj BLK-prika`uva~kiot glu{ec se otstranuvaat pred sozdavaweto i osloboduvaweto poradi centralnata tolerancija. Bkletkite mo`at da go prepoznaat protivgenot no nema dopolnitelna pomo{ od T kletkite Eksperimentite poka`uvaat deka zrelite B kletki koi se sre}avaat so rastvorliv protivgenkletkite mo`at da go prepoznaat protivgenot, no nema dopolnitelna pomo{ od T kletkite. Eksperimentite poka`uvaat deka zrelite B kletki koi se sre}avaat so rastvorliv protivgenvo otsustvo na T kleto~na pomo{, stanuvaat nereaktivni ili anergi~ni i nikoga{ ne migriraat vo zarodi{nite centri.Perifernata T kleto~na tolerancija e prika`ana so golem broj eksperimentalni strategii, ovozmo`uvaj}i dokaz za mehanizmite koi posreduvaat pri perifernata tolerancija. Kako{to vidovme vo poglavje 10, T kletkite za da se aktiviraat, ne baraat samo TKR da go prepoznae protivgenot pretstaven na sopstvenite-GTK molekuli tuku isto taka i prisustvo nakostimulatorni signali. Ranite eksperimenti od strana na M. K. Jenkins, D. Mueller i R. H. Schwartz poka`aa deka in vitro, KD4 T-kleto~nite klonovi, koga se stimulirani samo odTKR, stanuvaat nereaktivni; tie go koristat izrazot klonska anergija za da ja objasnat ovaa sostojba na nereaktivnost. Posledovatelnite podatoci od nekolku laboratorii poka`aadeka me|udejstvoto pome|u KD28 na T kletkata i B7 na protivgen-prika`uva~kite kletki gi ovozmo`uva neophodnite kostimulatorni signali potrebni za aktivacija na T kletkite.Informaciite deka KD28/B7 signalite gi ovozmo`uvaat neophodnite kostimulatorni signali za aktivacija na T kletkite dovele do detalno ispituvawe na kostimulacijata, otkrivaj}igo postoeweto na inhibitornite receptori kako {to e CTLA-4. CTLA-4, kako i KD28, se vrzuva za B7, no namesto da ovozmo`i aktivira~ki signali, CTLA-4 ja inhibira T-kleto~nataaktivacija. Vsu{nost, prika`uvaweto na CTLA-4 e pottiknato po aktivacijata na T kletkite, obezbeduvaj}i kontrola i regulirawe na T-kleto~nata aktivacija. Ulogata na CTLA-4pri tolerancijata po~nala da se ceni koga e otkrien genot koj ja kodira ovaa molekula. Gluvcite na koi im nedostasuva CTLA-4 prika`uvaat masivna proliferacija na limfocitite iavtoimuna bolest, {to uka`uva na zna~ajnata uloga na ovaa molekula vo odr`uvaweto na perifernata tolerancija.

5

(slika 16-4 T regulatornite (Treg) kletki se sozdavaat od timocitite pri negativnata selekcija vo timusot. Timocitite so visok afinitet za sopstveni protivgeni se otstranuvaat voovaa faza; timocitite so nizok afinitet se pozitivno selektirani i oslobodeni. Timocitite so sreden afinitet za protivgenite so koi se sre}avaat vo timusot nagorno go reguliraatprepi{uva~kiot faktor Foksp3 i stanuvaat Treg kletki, koi slu`at za kontrola na samo-reaktivnite T kleto~ni reakcii. referenca

Regulatornite T kletki se del od perifernata tolerancijaPerifernata tolerancija isto taka mo`e da bide pottiknata od regulatornite T kletki (Treg kletki). Deluvaj}i vo vtori~nite limfoidni tkiva i na mestata na vospalenie, Tregkletkite nadolno gi reguliraat avtoimunite procesi. Setete se deka Treg kletkite se unikatna podgrupa na KD4 T kletki koi prika`uvaat visoki nivoa na IL-2R alfa veriga (KD25).Se poka`alo deka Treg kletkite poteknuvaat od podgrupa na T kletki koi prika`uvaat receptori so sreden afinitet za sopstvenite protivgeni vo timusot (slika 16-4). Del od oviekletki nagorno go reguliraat prepi{uva~kiot faktor Foksp3 i potoa se razvivaat vo Treg kletki koi se sposobni za suprimirawe na odgovorot kon sopstvenite protivgeni.Sposobnosta na Treg kletkite da go suprimiraat imuniot odgovor bila prika`ana so ranite eksperimenti na negojni dijabeti~ni (NGD) gluvci i BB staorci (BioBreeding (biolo{kirasni) staorci, prv `ivotinski model na spontan avtoimun tip 1 dijabet), dva soja koi se skloni kon razvoj na avtoimunitet-baziran dijabet. Po~etokot na dijabetot kaj NGD gluvcite iBB staorcite e usporen koga na ovie `ivotni im se inektirani zdravi KD4 T kletki od histokompatibilni dariteli. Ponatamo{noto karakterizirawe na KD4 T kletkite otkri dekapodgrupa koja e poznata po prika`uvaweto na visoki nivoa na KD25 e odgovorna za supresija na dijabetot kaj ovie `ivotinski modeli. Mehanizmite preku koi Treg kletki gisuprimiraat imunite reakcii e podra~je koe postojano se istra`uva, no o~igledno e deka supresijata se regulira, barem delumno, preku sozdavaweto na citokinite, vklu~uvaj}i gi IL-10 i TGF-beta.Kleto~nata smrt igra zna~ajna uloga pri odr`uvaweto na centralnata i perifernata tolerancija. Ova e potvrdeno od razvojot na sistemskite avtoimuni bolesti kaj prirodnitemutacii ili na smrtonosniot receptor, Fas ili Fas ligandot (FasL) kaj gluvcite. Kako {to objasnivme vo poglavje 10, aktiviranite T kletki prika`uvaat zgolemeni nivoa na Fas iFasL. I kaj B i kaj T kletkite, povrzuvaweto na Fas so FasL pottiknuva brza apoptoti~na smrt poznata kako so aktivacija-pottiknata kleto~na smrt (APKS). Gluvcite koi nosatneaktivira~ki mutacii za Fas (lpr/lpr) ili FasL (gld/gld) ne mo`at da ja koristat APKS patekata i razvivaat avtoimuna bolest vo raniot period od `ivotot.

Izolacijata na protivgenot e za{titno sredstvo za sopstvenite protivgeniPokraj razli~nite mehanizmi na centralna i periferna tolerancija koi se pogore objasneti, efektivno sredstvo za izbegnuvawe na sopstvenata-reaktivnost e izolacijata (krieweto)Pokraj razli~nite mehanizmi na centralna i periferna tolerancija koi se pogore objasneti, efektivno sredstvo za izbegnuvawe na sopstvenata reaktivnost e izolacijata (krieweto)ili oddeluvaweto na protivgenite za da ne se sretnat so reaktivnite limfociti vo normalni okolnosti. Ako protivgenot nikoga{ ne bil izlo`en na imunite kletki, nema mo`nost zareaktivnost. Sepak, posledica od izolacijata e toa {to protivgenot nikoga{ ne stapuva vo kontakt so razvojnite limfociti, taka {to nema tolarancija kon izoliraniot protivgen.Ako barierite pome|u imunite kletki i izoliranite protivgeni se probijat so vakcinirawe so protivgen, trauma ili so upotreba na odredeni hemikalii koi vodat do pristap iposledovatelna reaktivnost, protivgenot }e bide prepoznaen kako nadvore{en bidej}i prethodno ne bil sretnat. Na primer, probivaweto na barierata krv-mozok mo`e da predizvikareakcija protiv komponentite na centralniot nerven sistem.

Neuspeh na tolerancijata vodi do avtoimunitetProsto ka`ano, avtoimunata bolest e predizvikana od neuspehot na tolerantnite procesi da go za{titat doma}inot od dejstvoto na samo-reaktivni limfociti. Jasno e dekatolerancijata treba da dejstvuva da gi spre~i avtoimunite bolesti. Ubeduva~ki dokaz deka toa e to~no doa|a od prirodnite mutacii koi ja blokiraat tolerancija, po {to slediavtoimunitet. Vrskata pome|u Fas, FasL i avtoimunitetot se zasilila koga se otkrilo deka pacientite so retka nasledna forma na avtoimuna bolest poznata kako avtoimunlimfoproliferativen sindrom, ili ALPS, nosat mutacii na Fas. Sli~no kako kaj lpr/lpr gluvcite, ovie pacienti imaat te{ka avtoimuna bolest koja zafa}a pove}e organi.Humanata avtoimuna bolest poznata kako avtoimuna poliendokrinopatija-kandidijaza-ektodermalna distrofija (APEKED) bila prou~uvana nekolku godini bidej}i e poznato deka epredizvikana od eden avtozomen lokus i se nasleduva recesivno. Bidej}i pretstavuva edinstvena humana avtoimuna bolest koja se nasleduva na Mendeleev na~in, na geneti~arite imovozmo`ila odli~en model za de{ifrirawe na genetskite delovi od avtoimunitetot. APEKED se odlikuva so pove}e avtoimuni endokrinopatii, hroni~na sluzoko`no-ko`nakandidijaza i ektodermalni distrofii. Pri~inskata genska lezija za APEKED bila neodamna izolirana od dve nezavisni grupi koi koristele tradicionalna poziciona klonskastrategija (kade e utvrdena lokacijata na genot, a potoa e odredena i negovata funkcija). APEKED genot kodira nov protein poznat kako AIRE. AIRE primarno e prika`an votimusot, pankreasot i nadbubre`nata kora, kade najverojatno go regulira prika`uvaweto na periferno-tkivnite sopstveni protivgeni na timusnite medularni epitelni kletki i na tojna~in se povrzuva so razvojot na centralnata tolerancija. Od neodamna, stanaa dostapni AIRE -/- gluvcite. Kako i lu|eto so APEKED, gluvcite so nedostatok na AIRE se mnogupodlo`ni za razvoj na pove}e-organski avtoimuni bolesti. Kako AIRE go regulira prika`uvaweto na sopstvenite protivgeni vo timusot ne e to~no poznato i e podra~je koeintenzivno se ispituva.Drugo humano avtoimuno naru{uvawe, imuna disregulacija, poliendokrinopatija, enteropatija, H vrzan sindrom (IPEH), pridoneslo za na{eto razbirawe na tolerancijata. IPEH efatalno naru{uvawe koe e poznato deka deli odredeni osobini so prirodnite mutacii kaj gluvcite poznati kako prvutasti (scurfy). Genetskata analiza na IPEH pacientite iprvutastite gluvci dovela do otkritieto deka i dvete bolesti se povrzani so mutacii vo Foksp3 genot. Foksp3 genot e prepi{uva~ki faktor, za koj sega e poznato deka e potreben zasozdavaweto na KD4 / KD25 regulatornite T kletki; mutaciite vo Foksp3 vodat do rana i pove}efokusna avtoimuna bolest. Spored toa, IPEH i prvutastite gluvci najverojatno sepredizvikani od nemo`nosta na Treg kletkite da gi reguliraat imunite reakcii.Genetskata osnova na ~ove~kite avtoimuni bolesti intenzivno se ispituva, i vo pove}eto slu~ai bile vklu~eni pove}e geni, ote`nuvaj}i go opredeluvaweto na to~niot defekt. Vosledniot del }e gi objasnime po~estite avtoimuni bolesti, klasificirani spored patogenite mehanizmi.

6

(slika 16-5 Fotomikrografija na (a) zdrava tiroidna `lezda na koja se gleda folikul oblo`en so kuboidni folikularni epitelni kletki i (b) na`lezda pri Ha{imotov tiroidit koj poka`uva intenzivna limfocitna infiltracija. referenca strana 408)

Organ-specifi~ni avtoimuni bolestiKaj organ-specifi~nite avtoimuni bolesti, imuniot odgovor e naso~en kon celniot protivgen koj e unikaten za eden organ ili `lezda, taka {tomanifestaciite vo golem stepen se ograni~eni na toj organ. Kletkite na celnite organi mo`at da bidat o{teteni direktno od humoralnite ilikleto~no-posreduvanite efektorni mehanizmi. Alternativno, protivtelata mo`at prekumerno da ja stimuliraat ili da ja blokiraat normalnatafunkcija na celniot organ.

Odredeni avtoimuni bolesti se posreduvani preku direktno kleto~no o{tetuvaweAvtoimunite bolesti koi vklu~uvaat direktno kleto~no o{tetuvawe nastanuvaat koga limfocitite ili protivtelata se vrzuvaat za protivgenite nakleto~nata membrana, pri {to predizvikuvaat kleto~na liza i/ili vospalitelen odgovor vo zasegnatiot organ. Postepeno, o{tetenata kleto~nastruktura e zameneta so svrzno tkivo (fibroza) i funkcijata na organot opa|a. Vo ovoj del nakratko }e objasnime nekolku primeri za ovoj tip naavtoimuni bolesti.

Ha{imotov tiroiditr dKaj Ha{imotoviot tiroidit, koj naj~esto se gleda kaj srednove~nite `eni, liceto sozdava avto-protivtela i senzibilizirani Tpo1 kletki specifi~niza tiroidnite protivgeni. Prisutnata preosetlivost od odlo`en tip (POT) se odlikuva so silna infiltracija na tiroidnata `lezda so limfociti,makrofagi i plazma kletki, koi formiraat limfocitni folikuli i zarodi{ni centri (slika 16-5). Rezultira~kiot vospalitelen odgovorpredizvikuva gu{avost, ili zabele`livo zgolemuvawe na tiroidnata `lezda, fiziolo{ki odgovor na hipotiroidizmot (namaleno sozdavawe na tiroidnihormoni). Hipotiroidizmot se pojavuva koga se sozdadeni protivtela kon brojni tiroidni proteini, vklu~uvaj}i gi tiroglobulinot i tiroidnataperoksidaza, i dvata vklu~eni vo navleguvaweto na jodot vo kletkata. Vrzuvaweto na avto-protivtelata za ovie proteini mu pre~i na navleguvaweto najodot, {to vodi do hipotiroidizam.

Avtoimuni anemiiAvtoimunite anemii vklu~uvaat perniciozna anemija, avtoimuna hemoliti~ka anemija i od lekovi predizvikana hemoliti~ka anemija . Pernicioznataanemija e predizivkana od avto-protivtela za vnatre{niot faktor, membranski-povrzan tenkocreven protein vo gastri~nite parietalni kletki.Vnatre{niot faktor ja olesnuva resorpcijata na vitaminot B vo tenkoto crevo. Vrzuvaweto na avto-protivtelata za vnatre{niot faktor ja blokiravnatre{en faktor-posreduvanata apsorbcija na vitaminot B . Vo otsustvo na dovolno koli~estvo na vitaminot B , koe e potrebno za soodvetnahematopoeza, brojot na funkcionalni zreli crveni krvni kletki se namaluva pod normalata. Pernicioznata anemija se lekuva so inekcii od vitamin B ,i na toj na~in se zaobikoluva defektot na negovata apsorbcija.Liceto so avtoimuna hemoliti~ka anemija sozdava avto-protivtela kon protivgeni od crvenite krvni kletki pottiknuvaj}i komplement-posreduvanaLiceto so avtoimuna hemoliti~ka anemija sozdava avto-protivtela kon protivgeni od crvenite krvni kletki, pottiknuvaj}i komplement-posreduvanaliza ili protivtelno posreduvana opsonizacija i fagocitoza na crvenite krvni kletki. Edna forma na avtoimuna anemija e pottikanata od lek: kogaodredeni lekovi kako {to se penicilinot ili protiv-hipertenzivniot agens metildopa stapuvaat vo me|udejstvo so crvenite krvni kletki i kletkitestanuvaat protivgeni~ni. Imunodijagnosti~kiot test za avtoimunite hemoliti~ki anemii glavno go vklu~uva Kumbsoviot test, kade crvenite krvnikletki se inkubiraat so protiv-~ove~ki IgG protivserum. Ako IgG avtoprotivtela se prisutni vrz crvenite krvni kletki, kletkite }e aglutiniraat soprotivserumot.

7

(slika 16-6 Fluorescentno protiv-IgG obojuvawe na bubre`nata biopsija odpacient so Gudpasterov sindrom otkriva linearni depoziti na avto-protivtela dol` bazalnata membrana.

Gudpasterov sindrom

Kaj Gudpasteroviot sindrom, avto-protivtelata koi se specifi~ni zaodredeni bazalno membranski protivgeni se vrzuvaat za bazalnitemembrani na bubre`nite glomeruli i alveolite na belite drobovi.Posledovatelnata aktivacija na komplementot vodi do direktno kleto~noo{tetuvawe i ponatamo{en vospalitelen odgovor posreduvan odsozdavaweto na raspadni produkti na komplementot. O{tetuvaweto naglomerularnite i alveolarnite bazalni membrani vodi do progresivnoo{tetuvawe na bubrezite i belodrobno krvavewe. Smrtta mo`e da sledinekolku meseci po pojavata na simptomite. Biopsiite na pacientite soGudpasterov sindrom oboeni so fluorescentno-obele`an protiv-IgG iprotiv-K3b otkrile linearni depoziti na IgG i K3b dol` bazalnitemembrani (slika 16-6).

8

(slika 16-7 Fotomikrografija od Langerhansovi ostrov~iwata kaj (a) pankreas od zdrav glu{ec i (b)pankreas od glu{ec so bolest sli~na na insulin-zavisniot dijabet. Zabele`ete ja limfocitnatar d u c u d j j f cinfiltracija na ostrov~iwata (insulit) na slika b. referenca strana 409)

Insulin-zavisen dijabetBolestta koja zafa}a 0,2% od populacijata, insulin-zavisen dijabet (IZD) e predizvikan od avtoimunnapad vrz pankreasot. Napadot e upaten protiv specijaliziranite insulin-sozdava~ki kletki (betakletki) koi se locirani vo sferi~nite grupi, nare~eni Langerhansovi ostrov~iwa, rasprostranetiniz pankreasot. Avtoimuniot napad gi uni{tuva beta kletkite, {to doveduva do namaleno sozdavawena insulinot i posledovatelno zgolemeni nivoa na krvna glukoza. Nekolku faktori se zna~ajni priuni{tuvaweto na beta kletkite. Prvo, aktiviranite CTL migriraat vo ostrov~iwata i po~nuvaat dagi napa|aat insulin-sozdava~kite kletki. Lokalnoto sozdavawe citokini za vreme na ovoj odgovorvklu~uva IFN gama TNF alfa i IL 1 Sozdavaweto na avto protivtela mo`e isto taka da bidevklu~uva IFN-gama, TNF-alfa i IL-1. Sozdavaweto na avto-protivtela mo`e isto taka da bidepridonesuva~ki faktor za IZD. Prvata CTL infiltracija i aktivacija na makrofagite, ~estonarekuvana insulit (slika 16-7), e sledena so citokinsko osloboduvawe i so prisustvo naavtoprotivtela, {to vodi do kleto~no-posreduvan POT odgovor. Se veruva deka ponatamo{noto betakleto~no uni{tuvawe e posreduvano od oslobodenite citokini pri POT odgovorot i od liti~kiteenzimi oslobodeni od aktiviranite makrofagi. Avto-protivtelata kon beta kletkite mo`at dapridonesat za kleto~no uni{tuvawe preku olesnuvawe ili na protivtelo-posreduvanatakomplementna liza ili na protivtelno zavisnata kleto~no-posreduvana citoksi~nost (PZKC).Abnormalnostite vo metabolizmot na glukozata koi se predizvikani od uni{tuvaweto na ostrovskitebeta kletki rezultiraat so seriozni metabolni problemi koi vklu~uvaat ketoacidoza i zgolemenosozdavawe urina. Docnite fazi od ovaa bolest ~esto se karakteriziraat so ateroskleroti~nivaskularni lezii - koi podocna predizvikuvaat gangrena na ekstremitetite poradi ote`natvaskularni lezii koi podocna predizvikuvaat gangrena na ekstremitetite poradi ote`natvaskularen protok - otka`uvawe na bubrezite i slepilo. Ako ne se lekuva, sleduva smrt. Naj~estataterapija za dijabetot e dnevno primawe na insulin. Ova e mnogu polezno pri upravuvaweto so bolesta,no bidej}i sporadi~nite dozi ne se isto kako i metabolno reguliranoto neprekinato i kontroliranoosloboduvawe na hormonot, periodi~no vnesuvanite dozi na insulin celosno ne gi otstranuvaatproblemite predizvikani od ovaa bolest. Druga komplicirana osobina na dijabetot e toa {tonaru{uvaweto mo`e da bide neotkrieno nekolku godini, so {to ovozmo`uva nepovratna zaguba napankreasnoto tkivo pred da zapo~ne lekuvaweto. Podobrenite tehniki za presaduvawe na pro~istenikletki od ostrov~iwata poka`uvaat nade` vo lekuvaweto na IZD (vidi slika 17-12).

9

(slika 16-8 Pri Gravesovata bolest, vrzuvaweto na avto-protivtelata zareceptorot na tiroidniot-stimulira~ki hormon (TSH) pottiknuva nereguliranareceptorot na tiroidniot-stimulira~ki hormon (TSH) pottiknuva nereguliranaaktivacija na tiroideata, {to vodi do prekumerno sozdavawe na tiroidnitehormoni (violetovite to~ki).

Odredeni avtoimuni bolesti se posreduvani od stimulira~ki ili blokira~ki avto-protivtelaPri odredeni avtoimuni bolesti, protivtelata dejstvuvaat kako agonisti, koi sevrzuvaat za hormonskite receptori na mestoto na zdraviot ligand i stimuliraatnesoodvetna aktivnost. Ova obi~no vodi do prekumerno sozdavawe na medijatorir u r j rili zgolemuvawe na kleto~niot rast. Nasproti toa, avto-protivtelata mo`e dadejstvuvaat kako antagonisti, se vrzuvaat za hormonskite receptori i pri toa jablokiraat rabotata na receptorot. Ova vo osnova predizvikuva namalena sekrecijana medijatorite i postepena atrofija na zasegnatiot organ.

Gravesova bolestSozdavaweto na tiroidnite hormoni e vnimatelno regulirano od tiroidniot-stimulira~ki hormon (TSH), koj se sozdava vo hipofizata. Vrzuvaweto na TSH zareceptorot na tiroidnite kletki ja aktivira adenilnata ciklaza i ja stimulirareceptorot na tiroidnite kletki ja aktivira adenilnata ciklaza i ja stimulirasintezata na dva tiroidni hormoni, tiroksin i trijodtironin. Pacientot soGravesova bolest sozdava avto-protivtela koi se vrzuvaat za receptorot za TSH ija imitiraat normalnata rabota na TSH, ja aktiviraat adenilnata ciklaza irezultiraat so sozdavawe na tiroidnite hormoni. Sepak, za razlika od TSH, avto-protivtelata ne se regulirani i posledovatelno prekumerno ja stimuliraattiroideata. Poradi ova ovie avto-protivtela se nare~eni dolgo-deluva~kitiroiden-stimulator (LATS) (DDTS) protivtela (slika 16-8).

10

(slika 16-9 Pri mijastenija gravis, vrzuvaweto na avto-protivtelata za(A d ) bacetilholinskiot receptor (AchR, desno) go blokira normalnoto vrzuvawe na

acetilholinot (violetovi to~ki) i posledovatelnoto aktivirawe na muskulot(levo). Pokraj toa, protiv-AChR avto-protivteloto go aktivira komplementot, kojja o{tetuva muskulnata plo~a. Kako {to napreduva bolesta brojot naacetilholinski receptori se namaluva.

Mijastenija gravis

Mijastenija gravis e prototip na avtoimuna bolest posreduvana od blokira~kiprotivtela. Pacient so ovaa bolest sozdava avto-protivtela koi se vrzuvaat zaacetilholinskite receptori za motornite plo~i od muskulite, pri {to goblokiraat normalnoto vrzuvawe na acetilholinot i isto taka pottiknuvaatkomplement-posreduvana liza na kletkite . Rezultatot e postepeno slabeewe naskeletnite muskuli (slika 16-9). Na krajot, protivtelata predizvikuvaatuni{tuvawe na kletkite koi gi imaat ovie receptori. Ranite znaci na ovaa bolestvklu~uvaat pa|awe na o~nite kapaci i nesposobnost za povlekuvawe na usnite aglivklu~uvaat pa|awe na o~nite kapaci i nesposobnost za povlekuvawe na usnite agli,pri {to liceto ima specifi~na horizontalna nasmevka (snarling).Bez lekuvawe,progresivnoto slabeewe na muskulite mo`e da dovede do te{ko naru{uvawe naishranata kako i problemi so dvi`eweto. Sepak, so soodvetno lekuvawe, ovaabolest mo`e dobro da se upravuva i zasegnatite lica mo`at da `iveat normalen`ivot.

11

(slika 16-10Karakteristi~en üpeperutkastû osip na obrazite kaj devoj~e so sistemski lupus eritematozus.

Sistemski avtoimuni bolestiSistemski avtoimuni bolestiKaj sistemskite avtoimuni bolesti, odgovorot e naso~en kon {irok spektar na celni protivgeni i vklu~uva brojni organi i tkiva. Ovie bolesti poka`uvaat op{t defekt vo imunataregulacija koj rezultira so hiperaktivni T i B kletki. O{tetuvaweto na tkivoto e {iroko rasprostraneto, i od kleto~no-posreduvanite imuni reakcii i od direktnoto kleto~noo{tetuvawe predizvikano od avto-protivtelata ili preku akumulacijata na imuni kompleksi.

Sistemskiot lupus eritematozus napa|a golem broj tkivaEden od najdobrite primeri za sistemska avtoimuna bolest e sistemskiot lupus eritematozus (SLE), koja obi~no se javuva kaj `eni na vozrast od 20 do 40 godini, odnosot `eni nasprotima`i iznesuva 10:1. SLE se karakterizira so groznica, slabost, artrit, ko`ni isipi, plevrit i nepravilna funkcija na bubrezite (slika 16-10). Lupusot e po~est kajafroamerikanskite i {panskite `eni otkolku kaj belite `eni, iako ne e poznato zo{to e toa taka. Zasegnatite lica mo`at da sozdadat avto-protivtela za mnogu tkivni protivgeni,kako {to se DNK, histonite, CKK, krvnite plo~ki, leukocitite i faktorite na koagulacija. Me|udejstvoto na ovie avto-protivtela so nivnite specifi~ni protivgeni sozdavaatrazli~ni simptomi. Na primer, avto-protivteloto koe e specifi~no za CKK i krvnite plo~ki mo`e da dovede do komplement-posreduvana liza i da rezultira so hemoli~ka anemija itrombocitopenija, soodvetno. Koga imuni kompleksi od avto-protivtelata so razli~ni jadreni protivgeni se istalo`eni dol` yidovite od malite krvni sadovi, se slu~uva tip 3reakcija na preosetlivost. Kompleksite go aktiviraat komplementniot sistem i sozdavaat membranski atak kompleksi i komplementni raspadni produkti koi go o{tetuvaat yidot odkrvniot sad i vodat do vaskulit i glomerulonefrit.Prekumernata aktivacija na komplementot kaj pacienti so te`ok SLE sozdava zgolemeni serumski nivoa na komplementnite raspadni produkti K3a i K5a, koi mo`at da bidat tri do~etiri pati povisoki od normalnite. K5a pottiknuva zgolemeno prika`uvawe na komplementniot receptor tip 3 (KR3) na neutrofilite, ja olesnuva agregacijata na neutrofilite ipripojuvaweto za vaskularniot endotel. Kako {to neutrofilite se pripojuvaat za malite krvni sadovi, brojot na krvosadni neutrofili se namaluva (neutropenija) i se razvivaat razniokluzii na malite krvni sadovi (vaskulit). Ovie okluzii mo`at da dovedat do {iroko rasprostraneti tkivni o{tetuvawa.Laboratoriskata dijagnoza na SLE se fokusira vrz karakteristi~nite protivjadredni protivtela, koi se naso~eni protiv edno-veri`nata i dvojno-veri`nata DNK, nukleoproteinot,histonite i jadrenata RNK Indirektnoto imunofluorescentno obojuvawe so serum od pacienti so SLE sozdava razli~ni karakteristi~ni modeli na boewe na jadrotohistonite i jadrenata RNK. Indirektnoto imunofluorescentno obojuvawe so serum od pacienti so SLE sozdava razli~ni karakteristi~ni modeli na boewe na jadroto.

Multiplata skleroza go napa|a centralniot nerven sistemMultiplata skleroza (MS) e naj~estata pri~ina za nevrolo{ki invaliditet povrzan so bolest vo zapadnite zemji. Simptomite mo`at da bidat blagi. kako vko~anetost naekstremitetite, ili te{ki, kako paraliza ili gubewe na vidot. Pove}eto lu|e so MS se dijagnosticirani na vozrast od 20 do 40 godini. Licata so ovaa bolest sozdavaat avtoreaktivniT kletki koi u~estvuvaat vo sozdavaweto na vospalitelni lezii dol` mielinskata obvivka na nervnite vlakna. Cerebrospinalnata te~nost na pacientite so MS sodr`i aktivirani Tlimfociti, koi go infiltriraat mozo~noto tkivo i sozdavaat karakteristi~ni vospalitelni lezii, uni{tuvaj}i go mielinot. Bidej}i mielinot slu`i za da gi za{titi nervnitevlakna, prekinot na mielinskata obvivka vodi do brojni nevrolo{ki disfunkcii.Epidemiolo{kite studii poka`ale deka MS e naj~esta vo Severnata hemisfera i, interesno, vo SAD. Naselenieto koe `ivee severno od 37-ta paralela imaat prevalenca od 110 do 140slu~ai na 100000 lica, dodeka ona naselenie koe `ivee ju`no od 37-ta paralela ima prevalenca od 57 do 78 slu~ai na 100000. Licata koi `iveele ju`no od 37-ta paralela a se preselile nasever se soo~uvaat so nov rizik dokolku toa se slu~i pred 15-tata godina. Ovie provokativni podatoci poka`uvaat deka postoi okolinski faktor koj vlijae vrz rizikot za dobivaweMS. Sepak, ova ne e s# bidej}i genetskoto vlijanie isto taka e va`no. Dodeka prose~noto lice vo SAD ima {ansa za dobivawe MS 1 na 1000, bliskite rodnini na licata so MS, kako {tose decata ili bra}a i sestri, imaat {ansa 1 na 50 do 100 za dobivawe MS. Identi~niot bliznak na liceto so MS ima edna na tri {ansi za dobivawe na ovaa bolest. Ovie podatoci cvrstopoka`uvaat na genetskiot del na bolestta. I MS gi zafa}a `enite dva do tri pati po~esto od ma`ite (vidi klini~ki fokus).Pri~inata za MS, kako i pove}eto avtoimuni bolesti, ne e celosno objasneta. Sepak, postojat indikacii deka infekcijata so odredeni virusi mo`e da go predisponira liceto za MS.Nekoi virusi mo`at da predizvikaat demielinizira~ki bolesti, {to e primamlivo za da {pekulirame deka virusnite infekcii igraat zna~ajna uloga vo MS, no vo momentov nemato~ni podatoci koi vklu~uvaat odreden virus.

Revmatoidniot artrit gi napa|a zgloboviteRevmatoidniot artrit gi napa|a zgloboviteRevmatoidniot artrit e ~esto avtoimuno naru{uvawe koe naj~esto gi zafa}a `enite na vozrast od 40 do 60 godini. Glavniot simptom e hroni~no vospalenie na zglobovite, iako istotaka ~esto se zafateni i hematolo{kiot, kardiovaskularniot i respiratorniot sistem. Golem broj lica so revmatoiden artrit sozdavaat grupa na avto-protivtela nare~enirevmatoidni faktori koi se reaktivni so determinanti na Fk podra~jeto na IgG. Klasi~niot revmatoiden faktor e IgM protivtelo so takva reaktivnost. Takvite avto-protivtela sevrzuvaat za normalniot cirkulira~ki IgG, pri {to se sozdavaat IgM-IgG kompleksi koi se talo`at vo zglobovite. Ovie imuni kompleksi mo`at da ja aktiviraat komplementnatakaskada, {to rezultira so tip 3 reakcija na preosetlivost i vodi do hroni~no vospalenie na zglobovite.

12

@ivotinski modeli na avtoimuni bolesti

b j j@ivotinskite modeli za avtoimuni bolesti ovozmo`ija detalno prou~uvawe na mehanizmot na avtoimunitetot, novi podatoci za avtoimunitetot kajlu|eto i na potencijalnite lekarstva. Avtoimunitetot spontano se razviva kaj odredni vkrsteni vidovi na `ivotni i isto taka mo`e da bide pottiknatod odredeni eksperimentalni manipulacii (tabela 16-20).

Avtoimunitetot mo`e spontano da se razvie kaj `ivotniteBrojni avtoimuni bolesti koi se razvivaat spontano kaj `ivotnite poka`uvaat zna~ajni klini~ki i patolo{ki sli~nosti so odredeni avtoimunibolesti kaj lu|eto. Odredeni vkrsteni soevi na gluvci se osobeno va`ni modeli za pojasnuvawe na imunite defekti vklu~eni vo razvojot naavtoimunitetot.Novo Zelandskite crni (NZC) gluvci i F hibridite na NZC i Novo Zelandskite beli (NZB) gluvci spontano razvivaat avtoimuni zaboluvawa koi sesli~ni na sistemskiot lupus eritematozus. NZC gluvci spontano dobivaat avtoimuna hemoliti~ka anemija na vozrast pome|u 2 i 4 meseci, vreme kogamo`at da se otkrijat razni avto-protivtela, vklu~uvaj}i gi protivtelata kon eritrocitite, jadrenite proteini, DNK i T limfocitite. F hibridnite`ivotni dobivaat glomerulonefrit od skladiranite imuni kompleksi vo bubrezite i umiraat predvremeno na vozrast od 18 meseci. Kako i kaj~ove~kiot SLE, incidencata na avtoimunitetot kaj (NZC h NZB) F hibridite e pogolema kaj `enkite.Zabrzana i te{ka forma na sistemsko avtoimuno zaboluvawe koe e sli~no na SLE se razviva kaj gluv~e{kiot soj nare~en MRL/lpr/lpr. Ovie gluvci sehomozigoti za genot lpr, prethodno spomnat, koj e otkrien kako defekten za fas genot. Fas genskiot produkt e protein vrz kleto~nata povr{ina kojpripa|a na TNF familijata cisteinski bogati membranski receptori (vidi slika 12-6d) Koga normalniot Fas protein stapuva vo me|udejstvo sopripa|a na TNF familijata cisteinski bogati membranski receptori (vidi slika 12 6d). Koga normalniot Fas protein stapuva vo me|udejstvo sonegoviot ligand, se prenesuva signal koj vodi do apoptoti~na smrt na Fas-nose~kite kletki. Ovoj mehanizam mo`e da raboti za uni{tuvawe na celnitekletki od CTL. Isto taka e poznato deka Fas e neophoden za smrtta na hiperaktivnite periferni KD4 kletki. Obi~no, koga se aktiviraat zreliteperiferni T kletki, tie se pottiknati da go prika`uvaat i Fas protivgenot i negoviot ligand. Koga Fas-nose~kite kletki stapuvaat vo kontakt sososednata aktivirana kletka koja go nosi Fas ligandot, Fas-nose~kata kletka e pottiknata da umre (vidi slika 10-19). Isto taka e mo`no Fas ligandotda se povrze so Fas od istata kletka, pottiknuvaj}i kleto~no samoubistvo. Vo otsustvo na Fas, zrelite periferni T kletki ne umiraat i ovieaktivirani kletki prodol`uvaat da proliferiraat i da sozdavaat citokini {to rezultira so mnogu zgolemeni limfni jazli i slezina. Defekti voprika`uvaweto na fas sli~ni na onie najdeni kaj lpr glu{ecot se zabele`ani kaj lu|eto, a takvite defekti mo`at da imaat te{ki posledici. Sepak,nema povrzanost pome|u fas prika`uvaweto i SLE kaj lu|eto, {to poka`uva deka lpr glu{ecot mo`ebi ne e vistinski model za SLE.Drug zna~aen `ivotinski model e negojniot dijabeti~en (NGD) glu{ec, koj spontano dobiva forma na dijabet sli~na na humaniot insulin-zavisendijabet (IZD). Kako i kaj lu|eto, bolestta kaj NGD glu{ecot zapo~nuva so limfocitna infiltracija vo ostrov~iwata od pankreasot. Isto taka, kako kajIZD, postoi tesna povrzanost pome|u odredeni GTK aleli i razvojot na dijabetot kaj ovie gluvci. Eksperimentite poka`aa deka T kletkite oddijabeti~niot glu{ec mo`at da go prenesat dijabetot na nedijabeti~ni primateli. Na primer, koga imuniot sistem na zdravite gluvci e uni{ten odsmrtonosni dozi na rendgenski zraci a potoa obnoven so inekcija na koskeno srcevinski kletki na NGD gluvci, obnoveniot glu{ec razviva dijabet.Nasproti toa, koga imuniot sistem na s#u{te zdravite NGD gluvci }e se uni{ti so rendgensko zra~ewe a potoa }e se obnovi so zdravi koskenosrcevinski kletki, NGD gluvcite ne razvivaat dijabet. Razni studii ja poka`aa glavnata uloga na KD4 T kletkite kaj NGD glu{ecot, a neodamne{nitedokazi go vklu~uvaat Tpo1 podtip vo razvojot na bolesta.Nekolku drugi spontani avtoimuni bolesti se otkrieni kaj `ivotnite i tie slu`ele kako modeli za sli~nite ~ove~ki bolesti Me|u niv se gojniot sojNekolku drugi spontani avtoimuni bolesti se otkrieni kaj `ivotnite i tie slu`ele kako modeli za sli~nite ~ove~ki bolesti. Me|u niv se gojniot sojna piliwa, koi razvivaat humoralna i kleto~no-posreduvana reaktivnost na tiroglobulinot sli~na na onaa pri Ha{imotoviot tiroidit. Ovie bolestimo`at da bidat pottiknati so inektirawe na soodvetnite `ivotni so navedeniot protivgen vo celosen Freund-ov adjuvans. Osven za avtoimuniot artrit,upotrebenite protivgeni odgovaraat na sopstvenite protivgeni povrzani so soodvetnoto ~ove~ko zaboluvawe. Revmatoidniot artrit vklu~uva reakcijana proteoglikani, koi se sopstveni protivgeni povrzani so svrznoto tkivo.

13

(slika 16-11 Eksperimentlniot avtoimun encefalomielit (EAE) mo`e da bide pottiknat kaj staorci preku inektirawe na mielinski bazi~en protein (MBP) vo celosen Frojndov adjuvans (CFA). MBP-specifi~nite T-kleto~ni klonovi mo`at da bidat sozdadeni preku kultivirawe na kletki od limfnite jazli na EAE staorci so MBP. Koga ovie T kletki se vnesuvaat vo zdravi `ivotni, pove}eto razvivaat EAE i umiraat, iako del od nivzakrepnuvaat.

Avtoimunitetot mo`e da bide pottiknat eksperimentalno kaj `ivotnite

Avtoimunite disfunkcii sli~ni na odredeni ~ove~ki avtoimuni zaboluvawa mo`at da bidat eksperimentalno pottiknati kaj odredeni `ivotni (vidi tabela 16-2). Eden od prvite takvi `ivotinski modeli be{e slu~ajno otkrienvo 1973 godina koga zajacite bile imunizirani so acetilholinski receptori pro~isteni od elektri~ni jaguli. Nabrzo `ivotnite dobile muskulna slabost sli~na na onaa videna kaj mijastenija gravis. Se poka`a deka ovaaeksperimentalna avtoimuna mijastenija gravis (EAMG) se javuva koga protivtelata sozdadeni protiv nadvore{niot (i so vkrstena reakcija, od doma}inot) acetilholinski receptor ja blokirale muskulnata stimulacija soacetilholin vo sinapsata. Za edna godina, ovoj `ivotinski model ja doka`al svojata vrednost so otkritieto deka avto-protivtelata za acetilholinskiot receptor se pri~ina za mijastenija gravis.

Eksperimentalniot avtoimun encefalomielitis (EAE) e eden od najdobro prou~uvanite `ivotinski modeli na avtoimuno zaboluvawe. EAE e posreduvan samo od T kletki i mo`e da bide pottiknat kaj golem broj vidovi prekuimunizacija so mielinskiot bazi~en protein (MBP) ili proteolipidniot protein (PLP) vo celosen Frojndov adjuvans (slika 16-11). Za vreme od 2 do 3 nedeli `ivotnoto razviva kleto~na infiltracija vo mielinskite obvivkina centralniot nerven sistem, {to rezultira so demielinizacija i paraliza. Pove}eto `ivotni umiraat, no nekoi imaat poblagi simptomi, a drugi razvivaat hroni~na forma na bolest sli~na na hroni~nata vlo{uva~ka ipovtoruva~ka MS kaj lu|eto. Onie koi zakrepnale se otporni na razvoj na bolesta od povtorna inekcija so MBP i adjuvant.

Gluv~e{kiot EAE model ovozmo`uva sistem za testirawe na tretmanite za humanata MS. Na primer, bidej}i vo periferijata se pronajdeni MBP- ili PLP specifi~ni T kleto~ni klonovi, se pretpostavuva deka ovie klonovi jaizbegnale negativnata selekcija vo tumusot. Neodamne{nite gluv~e{ki eksperimetni poka`ale deka oralno primeniot MBP mo`e da gi napravi samo-tolerantni ovie protivgen-specifi~ni periferni T-kleto~ni klonovi .Ovie studii go probija patot za klini~kite ispituvawa kaj MS pacientite.

Eksperimentalniot avtoimun tiroiditis (EAT) mo`e da bide pottiknat kaj brojni `ivotni preku imunizirawe so tiroglobulin vo celosen Frojndov adjuvans. Se razvivaat i humoralni protivtela i Tpo1 kletki naso~eni protivtiroglobulinot, {to rezultira so tiroidno vospalenie. Izgleda deka EAT najdobro go imitira Ha{imotoviot tiroidit. Nasproti EAE i EAT, koi se pottiknati so imunizirawe so sopstven protivgen, avtoimuniot artrit (AA)e pottiknat so imunizirawe na starocite so Mycobacterium tuberculosis vo celosen Frojndov adjuvans. Ovie `ivotni dobivaat artrit ~ii {to osobini se sli~ni na onie na revmatoidniot artrit kaj lu|eto.

Dokaz koj gi vklu~uva KD4 T kletkite, GTK i TKR vo avtoimunitetot

Nesoodvetniot odgovor kon sopstvenite protivgeni koi gi karakterizira site avtoimuni bolesti mo`e da gi vklu~i humoralnite ili kleto~no-posreduvanite granki od imuniot sistem. Otkrivaweto na defektite koi le`at voosnovata na ~ove~kite avtoimuni bolesti bilo te{ko; pogolem uspeh e postignat so karakterizirawe na imunolo{kite defekti kaj razni `ivotinski modeli. Sekoj od ovie `ivotinski modeli gi vklu~uva KD4 T kletkite kakou ; u r r r u d f j r d j d d u u Dprv posrednik vo avtoimunite bolesti. Na primer, mnogu cvrst e dokazot deka, kaj gluvcite, EAE e predizikan od KD4 Tpo1 kletki specifi~ni za imunizira~kiot protivgen. Bolestta mo`e da se prenese od edno na drugo `ivotnopreku T kletkite od `ivotnite imunizirani so MBP ili PLP ili so klonirani T kleto~ni linii od takvi `ivotni. Isto taka bilo poka`ano deka ovaa bolest mo`e da se spre~i preku lekuvawe na `ivotnite so protiv-KD4protivtela. Ovie podatoci pretstavuvaat cvrst dokaz za vklu~enosta na KD4 vo vospostavuvaweto na EAE.

T-kleto~noto prepoznavawe na protivgenot, se razbira, vklu~uva trimolekularen kompleks od T-kleto~en receptor, GTK molekula i protivgen peptid (vidi slika 9-14). Spored toa, liceto koe e osetlivo na avtoimunitet mora daposeduva GTK molekuli i T-kleto~ni receptori sposobni za vrzuvawe na sopstvenite-protivgeni.

KD4 T-kletkite i Tpo1/Tpo2 ramnote`ata igraat zna~ajna uloga vo avtoimunitetot kaj odredeni `ivotinski modeli

Avtoimuni T-kleto~ni klonovi se dobieni od site `ivotinski modeli navedeni vo tabelata 16-2 preku kultivirawe na limfocitite od avtoimunite `ivotni vo prisustvo na razni T-kleto~ni faktori za rast i prekupottiknuvawe na proliferacijata na specifi~ni avtoimuni klonovi so razli~nite avtoprotivgeni. Na primer, koga kletkite od limfniot jazol na EAE staorcite se kultiviraat in vitro so mielinskiot bazi~en protein(MBP), se pojavuvaat klonovi od aktiviranite T kletki. Koga dovolen broj od ovie MBP-specifi~ni T-kleto~ni klonovi }e se vnese vnatrevenozno vo zdravi singeni~ni `ivotni, kletkite ja pominuvaat krvno-mozo~natabariera i pottiknuvaat demielinizacija. EAE se razviva mnogu brzo, obi~no za 5 dena (vidi slika 16-11).

Sli~en eksperimentalen protokol se koristel za izolirawe na T-kleto~ni klonovi specifi~ni za tiroglobulinot i za M. tuberculosis od EAT i AA `ivotni, soodvetno. Vo sekoj slu~aj, T-kleto~niot klon pottiknuvaeksperimentalna avtoimuna bolest kaj zdravite `ivotni. Ispituvawata na ovie T kletki otkrile deka tie nosat KD4 membranski obele`uva~. Kaj odreden broj na `ivotinski modeli za avtoimuni bolesti, mo`no e prenaso~uvawena avtoimunitetot preku namaluvawe na T-kleto~nata populacija so protivtelo naso~eno kon KD4. Na primer, nedelni inekcii so protiv- KD4 monoklonsko protivtelo gi poni{tuva avtoimunite simptomi kaj (NZC h NZB) Fgluvcite i kaj gluvcite so EAE.

Pove}eto slu~ai na organ-specifi~na avtoimuna bolest se razvivaat kako posledica od samo-reaktivnite KD4 T kletki. Analizata na ovie kletki otkrila deka Tpo1/ Tpo2 ramnote`ata mo`e da vlijae vrz toa dali }e se razvieavtoimunitetot. Tpo1 kletki se vku~eni vo razvojot na avtoimunitetot, dodeka pak vo odredeni slu~ai, Tpo2 kletkite ne samo {to {titat protiv pottiknuvawe na bolestta, tuku isto taka i protiv napreduvawe na prisutnatabolest. Na primer, kaj EAE imunohistolo{kite studii otkrija prisustvo na Tpo1 citokini (IL-2, TNF-alfa i IFN-gama) vo tkivoto od centralniot nerven sistem vo visina na bolesta. Pokraj toa, MBP-specifi~nite KD4 T-kleto~ni klonovi sozdadeni od `ivotni so EAE, kako {to e prika`ano na slika 16-11, mo`at da se podelat na Tpo1 i Tpo2 klonovi. Eksperimentite poka`ale deka samo Tpo1 klonovite prenesuvaat EAE na zdravi gluvci, dodekaTpo2 klonovite ne samo{to ne prenesuvaat EAE na zdravite gluvci, tuku isto taka go {titat glu{ecot od pottiknuvawe na EAE preku posledovatelna imunizacija so MBP plus adjuvans.

Eksperimentite koi ja procenuvaa ulogata na razni citokini ili citokinski inhibitori vo razvojot na EAE ovozmo`ija dopolnitelen dokaz za razli~nite ulogi na Tpo1 i Tpo2 kletkite vo avtoimunitetot. Koga gluvcite seinektirani so IL-4 za vreme na imunizacijata so MBP plus adjuvans, razvojot na EAE e inhibiran, dodeka primaweto na IL-12 ima sprotiven efekt, go pottiknuva razvojot na EAE. Kako {to vidovme vo poglavje 12, IL-4 gopottiknuva razvojot na Tpo2 kletki, a IFN-gama, zaedno so drugite citokini kako {to e IL-12, pottiknuva razvoj na Tpo1 kletki (vidi slika 12-12). Spored toa, zabele`anite efekti na IL-4 i IL-12 vo razvojot na EAE se vosklad so ulogata na Tpo1 kletkite vo genezata na avtoimunitetot.

Avtoimunitetot mo`e da bide povrzan so GTK ili so posebni T-kleto~ni receptori

Nekolku vidovi na studii ja poddr`ale povrzanosta pome|u prika`uvaweto na odreden GTK alel i podlo`nosta na avtoimunitet, {to e detalno objasneto vo poglavje 8. Najsilnata vrska pome|u HLA alelite i avtoimunata bolestse gleda pri ankilozira~kiot spondilit, vospalitelna bolest na 'rbetnite zglobovi. Licata koi imaat HLA-B27 imaat 90 pati pogolema verojatnost za dobivawe ankilozira~ki spondilit od licata so razli~en HLA-B alel.Sepak, postoeweto na takva povrzanost ne treba da se tolkuva na na~in koj }e poka`e deka prika`uvaweto na odredena GTK molekula ja predizvikala bolesta, bidej}i vrskata pome|u GTK alelite i razvojot na avtoimunata boleste slo`ena. Interesno e da se zabele`i deka, za razlika od mnogu drugi avtoimuni bolesti, 90% od slu~aite so ankilozira~ki spondilit se ma`i.

Prisustvoto na T-kleto~en receptor koj sodr`i posebni Valfa i Vbeta domeni isto taka e povrzano so brojni avtoimuni bolesti, vklu~uvaj}i gi eksperimentalnite EAE i negovata ~ove~ka kopija, multiplata skleroza. Pri edenmetod, T kletki specifi~ni za razni encefalitogeni peptidi od MBP bile klonirani i nivnite T-kleto~ni receptori bile analizirani. Na primer, dobieni se T-kleto~ni klonovi od PL/J gluvci so kultivirawe na nivnite Tkletki so acetiliranite amino-terminalni nonapeptidi na MBP prika`an vo kombinacija so klasa 2 IA GTK molekula. Analizata na T-kleto~nite receptori na ovie klonovi otkrija ograni~eno razli~ie na Valfa i Vbetadomenite: 100% od T-kleto~nite klonovi prika`uvaa Valfa 4,3 a 80% od T-kleto~nite klonovi prika`uvale Vbeta 8,2. Kaj ~ove~kite avtoimuni bolesti, dokaz za spregnatoto TKR prika`uvawe bil dobien od multiplata sklerozai mijastenija gravis. Najpogodnoto prika`uvawe na TKR genite od varijabilnoto podra~je kaj ovie avtoimuni T-kleto~ni klonovi poka`alo deka eden epitop mo`e da pottikne klonska ekspanzija na mal broj na patogeni Tkletki.

14

(slika 16-12 Predlo`eni mehanizmi za pottiknuvawe na avtoimuni reakcii. Voobi~aenata timusna selekcija najverojatno sozdavaodredeni samo-reaktivni Tpo1 kletki. Abnormalnostite pri ovoj proces mo`at da sozdadat duri i pove}e samo-reaktivni Tpo1kletki Se veruva deka aktivacijata na ovie samo reaktivni T kletki na razli~ni na~ini kako i poliklonskata aktivacija na Bkletki. Se veruva deka aktivacijata na ovie samo-reaktivni T kletki na razli~ni na~ini, kako i poliklonskata aktivacija na Bkletkite, pottiknuva avtoimun odgovor, pri {to vo ovoj slu~aj doveduva do tkivno o{tetuvawe. Mnogu e verojatno deka nekolkumehanizmi se vklu~eni vo sekoja avtoimuna bolest.

Predlo`eni mehanizmi za pottiknuvawe na avtoimunitetotBile predlo`eni brojni mehanizmi za zna~eweto na T-kleto~no posreduvanoto sozdavawe na avtoimunite bolesti (slika 16-12).Postojat dokazi za sekoj od ovie mehanizmi i najverojatno avtoimunitetot ne se razviva od eden proces tuku od golem broj razli~niprocesi.Pokraj toa, osetlivosta na golem broj avtoimuni bolesti se razlikuva pome|u dvata pola. Kako {to vidovme prethodno,Ha{imotoviot tiroidit, sistemskiot lupus eritematozus, multiplata skleroza, revmatoidniot artrit i sklerodermataprvenstveno gi zafa}aat `enite. Faktorite koi se predlo`eni kako odgovorni za ovaa osetlivost, kako {to se hormonskiterazliki pome|u polovite i potencijalnite faktori na embrionskite kletki vo cirkulacijata na majkata pri bremenosta, seobjasneti vo klini~kiot fokus na strana 416.

Osloboduvaweto na skrienite protivgeni mo`e da pottikne avtoimuna bolestKako {to objasnivme vo poglavje 10, pottiknuvaweto na samo-tolerancijata kaj T kletkite se javuva kako rezultat od izlo`uvawetona nezrelite timociti na sopstveni protivgeni i posledovatelno klonsko otstranuvawe na onie koi se samo-reaktivni. Kako {tospomnavme prethodno, site tkivni protivgeni koi se skrieni od cirkulacijata ne se videni od strana na razvojnite T kletki votimusot i nema da pottiknat samo-tolerancija. Podocne`noto izlo`uvawe na zrelite T kletki na takvite normalno skrieniprotivgeni mo`e da rezultira so nivna aktivacija.Mielinskiot bazi~en protein (MBP) e primer za protivgen koj e normalno skrien od imuniot sistem, vo ovoj primer so krvno-mozo~nata bariera. Vo EAE modelot, `ivotnite direktno se inektirani so MBP, zaedno so adjuvans, pod uslovi koi maksimalno gozgolemuvaat imunoto izlo`uvawe. Kaj ovoj tip na `ivotinski model, imuniot sistem e izlo`en na skrieniot sopstven protivgenpod nefiziolo{ki uslovi. Sepak, trauma na tkivata koja se javuva po nesre}a ili virusna ili bakteriska infekcija mo`e isto takada gi oslobodi skrienite protivgeni vo cirkulacijata. Poznato e deka nekolku tkivni protivgeni spa|aat vo ovaa kategorija. Naprimer, spermata se javuva docna vo razvojot i e skriena od cirkulacijata. Sepak, po vazektomija, odredeni spermalni protivgeni seoslobodeni vo cirkulacijata i mo`at da pottiknat sozdavawe na avto-protivtela kaj nekoi ma`i. Sli~no na toa, osloboduvawetona le}iniot protein po povreda na okoto ili na protivgenot na srceviot muskul po miokarden infarkt se poka`alo deka vo nekoina le}iniot protein po povreda na okoto ili na protivgenot na srceviot muskul po miokarden infarkt se poka`alo deka vo nekoislu~ai vodi do sozdavawe na avto-protivtela.Podatocite poka`uvaat deka inekcijata na normalno skrienite protivgeni direktno vo timusot mo`e da go prenaso~i razvojot natkivno-specifi~nata avtoimuna bolest kaj `ivotinskite modeli. Na primer, vnatretimusna inekcija na beta kletki odpankreasnite ostrov~iwa ja spre~ila pojavata na avtoimunitet kaj NGD gluvcite. Isto taka, EAE bil spre~en kaj osetlivi staorciso predhodna inekcija na MBP direktno vo timusot. Vo ovie eksperimenti, izlo`uvaweto na nezrelite T kletki na sopstveniprotivgeni koi obi~no ne se prisutni vo timusot najverojatno vodi do tolerancija na ovie protivgeni.

15

Molekulskata mimikrija mo`e da doprinese za avtoimuna bolestZabele{kata deka mikrobnite ili virusnite protivgeni mo`at da igraat uloga kaj avtoimunitetot e privle~na od nekolku

jpri~ini. Dobro se znae deka migrira~kite ~ove~ki populacii se zdobivaat so bolesti od podra~jeto kade {to se selat i dekaincidencata na avtoimunitetot zna~itelno se zgolemila kako {to populaciite stanale pomobilni. Ova, vo kombinacija so faktotdeka bilo poka`ano deka brojni virusi i bakterii poseduvaat protivgeni determinanti koi se identi~ni ili sli~ni nanormalnite kleto~ni delovi na doma}inot, go navelo Michael Oldstone da tvrdi deka patogenot mo`e da prika`uva proteinskiepitop sli~en na odredena sopstvena komponenta vo konformacijata ili vo prvi~nata sekvenca. Takva molekulska mimikrija sezabele`uva kaj golem broj na organizmi (tabela 16-3). Vo edna studija, 600 razli~ni monoklonski protivtela specifi~ni za 11razli~ni virusi bile testirani za da se proceni nivnata reaktivnost so normalnite tkivni protivgeni. Pove}e od 3% od virusno-specifi~nite protivtela koi bile testirani se vrzuvaat so normalnoto tkivo, {to poka`uva deka molekulskata mimikrija e mnogu~est fenomen.Molekulskata mimikrija e predlo`ena kako eden mehanizam koj vodi do avtoimunitet. Eden od najdobrite primeri za ovoj tip naavtoimuna reakcija e post-besnilniot encefalit, koj se razvival kaj licata koi primile vakcina protiv besnilo. Vo minatoto,virusot na besnilo bil odgleduvan vo zaja~ki mozo~no-kleto~ni kulturi, a podgotovkite na vakcinata vklu~uvale protivgenidobieni od zaja~kite mozo~ni kletki. Kaj vakciniranoto lice, ovie zaja~ki mozo~no-kleto~ni protivgeni mo`ele da pottiknatsozdavawe na protivtela i aktivirani T kletki, koi mo`ele vkrsteno da reagiraat so sopstvenite mozo~ni kletki na primatelot,{to vodi do encefalit Se veruva deka vkrsteno-reaktivnite protivtela se pri~ina za srcevoto o{tetuvawe kaj revmatskata{to vodi do encefalit. Se veruva deka vkrsteno reaktivnite protivtela se pri~ina za srcevoto o{tetuvawe kaj revmatskatatreska, koja nekoga{ mo`e da se razvie po infekcija so Streptococcus. Vo ovoj slu~aj, protivtelata se kon streptokokniteprotivgeni, no tie vkrsteno-reagiraat so srceviot muskul.

Postoi dokaz za mimikrijata pome|u MBP i virusnite peptidiOtkako se poznati encefalitnite MBP peptidi, se procenuva stepenot do koj tie se mimikrirani od strana na proteinite od drugiorganizmi. Na primer, eden MBP peptid (aminokiselinski ostatoci 61-69) e visoko homologen so peptid na P3 proteinot odvirusot na mali sipanici (vidi tabela 16-3). Vo edna studija, sekvencata na drug encefalogen MBP peptid (66-75) bil sporeden sopoznati sekvenci od golem broj virusni proteini. Ovaa kompjuterska analiza otkrila homologni sekvenci pome|u ovoj MBP peptidi odreden broj na peptidi od `ivotinski virusi, vklu~uvaj}i gi influenca, polioma, adenovirus, Rusov sarkom, Abelsonovaleukemija, poliomielit, Ep{tajn-Bar i hepatit B virusite.Eden peptid od polimerniot enzim na hepatitis B virusot e zna~itelno va`en, poka`uvaj}i 60% homologija so sekvenca naencefalogeniot MBP peptid. Za testirawe na hipotezata deka molekulskata mimikrija mo`e da sozdade avtoimunitet, zajacitebile imunizirani so ovoj hepatit B virusen peptid. Se poka`alo deka peptidot pottiknuva i sozdavawe na protivtela i

f j T MBP P jproliferacija na T kletki koi se vkrsteno-reaktivni so MBP. Pokraj toa, tkivoto od centralniot nerven sistem naimuniziranite zajaci poka`alo kleto~na infiltracija koja e karakteristi~na za EAE.Ovie naodi poka`uvaat deka infekcijata so odredeni virusi koi prika`uvaat epitopi koi mimikriraat izolirani sopstvenikomponenti, kako {to e mielinskiot bazi~en protein, mo`at da pottiknat avtoimunitet kon tie komponenti. Osetlivosta na ovojtip na avtoimunitet mo`e isto taka da bide zasegnata od GTK haplotipot na liceto, bidej}i odredeni klasa 1 i klasa 2 GTKmolekuli se poefikasni od drugi vo prika`uvawe na homologniot peptid za T kleto~na aktivacija.Drug osobeno cvrst primer za molekulska mimikrija doa|a od prou~uvawata na herpesen stromalen keratinit (HSK). Vo oviestudii, istra`uva~ite poka`ale deka prethodnata infekcija na gluvcite so herpes simpleks virusot tip 1 vodi do HSK,avtoimuna-sli~na bolest kade T kletkite specifi~ni za odreden virusen peptid go napa|aat tkivoto na ro`nicata,predizvikuvaj}i slepilo. Ovie podatoci mnogu jasno poka`ale deka odreden epitop od HSV-1 e odgovoren za bolestta i dekamutiranite soevi na HSV-1 koi go nemaat ovoj epitop ne predizvikuvaat HSK. Ovie podatoci obezbeduvaat cvrst dokaz zamolekulskata mimikrija vo razvojot na odredena avtoimuna bolest.

16

(slika 16-13 Insulin-zavisen dijabet (IZD) kaj transgeni gluvci. (a) Sozdavawe na transgeni gluvci koi sodr`at IFN-gama transgen povrzan soinslulinskiot promoter (PI). Transgenite gluvci, koi go prika`uvale PI/IFN-gama transgenot samo vo pankreasot, dobile simptomikarakteristi~ni za IZD. (b) Pankreasni Langerhansovi ostrov~iwa od zdrav BALB/c glu{ec (levo) i od PI/IFN-gama transgeni gluvci na vozrast od 3r r D ( ) r r r d dr c u c ( ) d r u c r dnedeli (desno) koe poka`uva infiltracija so vospalitelni kletki.

Neesodvetnoto prika`uvawe na klasa 2 GTK molekulite mo`e da gi senzibilizira avtoreaktivnite T kletkiPankreasnite beta kletki na licata so insulin-zavisen dijabet (IZD) prika`uvaat visoki nivoa na klasa 1 i klasa 2 GTK molekuli, dodeka zdravitebeta kletki prika`uvaat poniski nivoa na klasa 1 i voop{to ne prika`uvaat klasa 2. Sli~no na toa, se poka`alo deka tiroidnite acinarni kletki kajlicata so Gravesova bolest prika`uvaat klasa 2 GTK molekuli vrz nivnite membrani. Ova nesoodvetno prika`uvawe na klasa 2 GTK molekulite, koinormalno se prika`uvaat samo vrz protivgen-prika`uva~kite kletki, mo`e da slu`i za senzibilizirawe na Tpo kletki so peptidi koi poteknuvaat odbeta kletkite ili tiroidnite kletki, ovozmo`uvaj}i aktivacija na B kletkite ili Tct kletki ili senzibilizacija na Tpo1 kletkite protiv sopstveniprotivgeni.Drugi dokazi uka`uvaat na faktot deka odredeni agensi mo`at da pottiknat odredeni kletki koi ne prika`uvaat klasa 2 GTK molekuli da zapo~nat sonivno prika`uvawe. Na primer, se poka`alo deka T-kleto~niot mitogen fithemaglutinin (FHA) gi pottiknuva tiroidnite kletki da prika`uvaatklasa 2 molekuli. In vitro studiite otkrivaat deka IFN-gama isto taka pottiknuva porast vo klasa 2 GTK molekulite kaj {irok vid na kletki,vklu~uvaj}i gi pankreasnite beta kletki, tenkocrevnite epitelni kletki, melanomskite kletki i tiroidnite acinarni kletki. Se tvrdelo deka povredaili virusna infekcija na organot mo`e da pottikne lokalizirana vospalitelna reakcija i na toj na~in da ja zgolemi koncentracijata na IFN-gama vozasegnatiot organ. Ako IFN-gama pottiknuva prika`uvawe na klasa 2 GTK molekuli na ne-protivgen-prika`uva~ki kletki, mo`e da sledi nesoodvetnaaktivacija na Tpo kletki, so avtoimuni posledici. Treba da se spomene deka SLE pacientite so aktivna bolest imaat povisoki serumski titri na IFN-a ac ja a le , s a u sled c reba da se s e e de a SL ac e e s a a b les aa s seru s r agama od pacientite so neaktivna bolest. Ovie podatoci poka`uvaat deka porastot na IFN-gama kaj ovie pacienti mo`e da dovede do nesoodvetnoprika`uvawe na klasa 2 GTK molekulite i spored toa do T-kleto~na aktivacija protiv golem broj avtoprotivgeni.Interesen transgen gluv~e{ki sistem vklu~uva IFN-gama i nesoodvetno prika`uvawe na klasa 2 GTK molekuli vo avtoimunitetot. Vo ovoj sistem,IFN-gama transgenot bil napraven so genski in`enering so insulinski promoter, taka {to transgeniot glu{ec la~el IFN-gama od negovitepankreasni beta kletki (slika 16-13a). Bidej}i IFN-gama nagorno go regulira prika`uvaweto na klasa 2 GTK molekulite, ovie transgeni gluvci istotaka prika`uvaat klasa 2 GTK molekuli vrz nivnite pankreasni beta kletki. Gluvcite dobile dijabet, koj bil povrzan so kleto~na infiltracija nalimfociti i vospalitelni kletki kako {to se gleda kaj infiltracija na NGD gluvcite i kaj pacientite so insulin-zavisen dijabet (slika 16-13b).Iako nesoodvetnoto prika`uvawe na klasa 2 GTK molekulite vo pankreasnite beta kletki mo`e da bide vklu~eno vo avtoimuniot odgovor na ovietransgeni gluvci, drugi faktori mo`at isto taka da igraat uloga. Na primer, poznato e deka IFN-gama pottiknuva sozdavawe na nekolku drugicitokini, vklu~uvaj}i gi IL-1 i TNF. Spored toa, razvojot na avtoimunitetot kaj ovoj transgen sistem mo`e da vklu~uva protivgeno prika`uvawe odklasa 2 GTK molekulite vo pankreasnite beta kletki zaedno so kostimulatoren signal, kako {to e IL-1, koj mo`e da gi aktivira samo-reaktivnite Tkletki. Odredeni dokazi isto taka poka`uvaat deka IL-1, IFN-gama i TNF mo`at direktno da ja namalat sekretornata funkcija na ~ove~kite betakletki.

Poliklonska B-kleto~na aktivacija mo`e da dovede do avtoimuna bolestBrojni virusi i bakterii mo`at da pottiknat nespecifi~na poliklonska B kleto~na aktivacija Gram negativnite bakterii citomegalovirusot iBrojni virusi i bakterii mo`at da pottiknat nespecifi~na poliklonska B-kleto~na aktivacija. Gram-negativnite bakterii, citomegalovirusot iEp{tajn-Baroviot virus (EBV) se poznati kako takvi poliklonski aktivatori, pottiknuvaj}i ja proliferacijata na brojni klonovi na B kletki koiprika`uvaat IgM vo otsustvo na Tpo kletki. Ako B kletkite koi se reaktivni kon sopstvenite protivgeni se aktiviraat preku ovoj mehanizam, mo`atda se pojavat avto-protivtela. Na primer, pri infektivna mononukleoza, koja e predizikana od EBV, se sozdavaat golem broj avto-protivtela,vklu~uvaj}i i avto-protivtela reaktivni kon T i B kletkite, revmatoidnite faktori i protivjadrenite protivtela. Sli~no na toa, limfocitite odpacienti so SLE sozdavaat golemi koli~ini na IgM vo kultura, poka`uvaj}i deka tie bile poliklonski aktivirani. Golem broj pacienti so SIDAisto taka poka`uvaat visoki nivoa na nespecifi~ni protivtela i avto-protivtela kon CKK i krvnite plo~ki. Ovie pacienti ~esto se ko-zarazeni sodrugi virusi kako {to se EBV i citomegalovirusot, koi mo`at da pottiknat poliklonska B-kleto~na aktivacija {to rezultira so sozdavawe na avto-protivtela.

17

(slika 16-14 Nedelni inekcii na protiv-KD4 monoklonsko protivtelo vo (NZC h NZB) F gluvci koi poka`uvaat avtoimuni lupusni simptomizna~itelno ja zgolemija nivnata stapka na pre`ivuvawe.

Lekuvawe na avtoimunite bolestiIdealno, lekuvaweto na avtoimunite bolesti treba da bide naso~eno kon namaluvawe samo na avtoimuniot odgovor pri toa ostavaj}i go ostanatiot delod imuniot sistem nedopren. Do denes, ovoj ideal s# u{te ne e dostignat.Momentalnite terapii za avtoimunite bolesti ne se kurativni, tuku deluvaat samo palijativno, i slu`at za namaluvawe na simptomite za da muovozmo`at na pacientot prifatliv kvalitet na `ivot. Imunosupresivnite lekovi (na primer, kortikosteroidi, azatioprin i ciklofosfamid) ~esto sedavaat so namera da se uspori proliferacijata na limfocitite. Preku op{toto namaluvawe na imuniot odgovor, takvite lekovi mo`at da ja namalatte`inata na avtoimunite simptomi. Sepak, op{toto namaluvawe na imunolo{kata reaktivnost go stava pacientot na zgolemen rizik za infekcija iliza dobivawe na rak. Delumno poselektivniot metod koristi ciklosporin A ili FK506 za lekuvawe na avtoimunitetot. Ovie agensi go blokiraatprenesuvaweto na signalite posreduvano od T-kleto~niot receptor. Spored toa, tie gi inhibiraat samo protivgen-aktiviranite T kletki dodekaneaktiviranite gi po{teduvaat. Vo pogolem del, ovie tretmani ovozmo`uvaat nespecifi~na supresija na imuniot sistem i na toj na~in ne pravatrazlika pome|u patolo{ki avtoimun odgovor i za{titen imun odgovor.Drug terapevtski pristap koj dal pozitivni rezultati vo odredeni slu~ai na mijastenija gravis e otstranuvaweto na timusot. Bidej}i pacientite so ovazaboluvawe ~esto imaat timusni abnormalnosti (na primer, timusna hiperplazija ili timomi), timektomijata kaj vozrasnite ~esto ja zgolemuvaverojatnosta za remisija na simptomite. Pacientite so Gravesova bolest, mijastenija gravis, revmatoiden artrit ili sistemski lupus eritematozus

j f jmo`at da imaat kratkotrajna korist od plazmaferezata. Pri ovoj proces, plazmata e otstraneta od pacientovata krv preku kontinuirano te~nocentrifugirawe. Potoa krvnite kletki se resuspendiraat vo soodveten medium i se vra}aat vo pacientot. Plazmaferezata e korisna za pacienti soavtoimuni zaboluvawa koi imaat protivgen-protivtelo kompleksi, koi se otstraneti so plazmata. Otstranuvaweto na kompleksite, iako samoprivremeno, mo`e da dovede do kratkotrajno namaluvawe na simptomite.

Lekuvaweto na ~ove~kite avtoimuni bolesti nametnuva posebni predizviciStudiite so eksperimentalnite avtoimuni `ivotinski modeli obezbedile dokaz deka e mo`no da se zapre razvojot na avtoimunitetot. Monoklonskiteprotivtela uspe{no se koristele za lekuvawe na avtoimunite bolesti kaj nekolku `ivotinski modeli. Na primer, golem procent na (NZC h NZB) Fgluvci koi primale nedelni inekcii na visoki dozi na monoklonski protivtela specifi~ni za KD4 membranskata molekula se oporavile od nivniteavtoimuni lupusni simptomi (slika 16-14). Sli~ni pozitivni rezultati bile zabele`ani kaj NGD gluvcite, kade lekuvaweto so protiv-KD4monoklonskoto protivtelo dovelo do is~eznuvawe na limfocitnata infiltracija i dijabetnite simptomi.Bidej}i protiv-KD4 monoklonskite protivtela gi blokiraat ili namaluvaat site Tpo kletki, bez razlika na nivnata specifi~nost, tie mo`at da jadovedat vo opasnost celata imunolo{ka reaktivnost na primatelot. Poradi ovaa i drugi pri~ini, del od lekuvawata koi se primenile kaj modelskitesistemi bile uspe{ni vo lekuvaweto na ~ove~kata bolest. Golemo ograni~uvawe e identifikuvaweto na bolesta vo faza koja e osetliva za lekuvaweto.@ivotinskite modeli na pottiknat avtoimunitet kade e pretstaven pottiknuva~kiot protivgen ili modelite kade genskite defekti prvenstveno vodatdo bolest vo definirana razvojna faza ovozmo`uvaat fa}awe na ranite nastani od razvojot na bolestta. Inhibitornite merki primeneti vo po~etnitef r r j f u f r r j r r rfazi spre~uvaat ponatamo{en razvoj na bolestta i davaat uvid vo procesite na bolestta. Nasproti toa, ~ove~kite avtoimuni bolesti obi~no seotkrivaat so pojavata na znaci za naprednato o{tetuvawe; bolestta se razvila nad granicata na efikasnost za inhibitornite merki. Na primer,dijabetot obi~no ne e dijagnosticiran kaj lu|eto dodeka problemite ne stanat zabele`livi, kako {to se visokite nivoa na glukoza vo krvta i dokaziteza insulinski nedostatok. Ranite pojavi vo zaboluvaweto se asimptomati~ni i pominuvaat nezabele`ani, taka {to mo`nostite za intervencija sezagubeni.Dopolnitelen problem e toa {to `ivotinskite modeli ne se sovr{eni predviduva~i na ~ove~kiot odgovor. Iako protiv-KD4 protivtelata uspe{no japrenaso~ile MS i artritot kaj `ivotinskite modeli, ~ove~kite studii so ova lekuvawe do denes ne poka`ale efikasnost. Pokraj gore-navedeniteproblemi, mo`na pri~ina za ova otka`uvawe e toa {to protiv-KD4 mo`e da interferira so aktivnosta na KD4 /KD25 regulatornite T kletki, pri {tose spre~uva nivnata kontrola na avtoimunata aktivnost.

18

(slika 16-15 Inekcija na monoklonsko protivtelo za Vbeta 8,2 T-kleto~niot receptor vo PL/J gluvcite koi poka`uvaat EAE simptomi sozdale skoro celosna remisija na simptomite.EAE e pottiknata so inektirawe na gluvcite so MBP-specifi~ni T-kleto~ni klonovi. Skala za te`ina na EAE: 3 = celosna paraliza na dolnite ekstremiteti, 2 = delumna paraliza nadolnite ekstremiteti, 1 = kraevite od ekstremitetite, 0 = normalno (nema simptomi). referenca

Vospalenieto e cel pri lekuvaweto na avtoimunitetotHroni~noto vospalenie e beleg na iscrpeniot avtoimunitet, {to pro-vospalitelnite procesi gi pravi cel za intervencija. Setete se deka vospalenieto ima nekolku fazi, vklu~uvaj}igi osloboduvaweto na citokinite i regrutiraweto na leukocitite. Regrutiraweto na kletkite vo oblasta na vospalenie vklu~uva ekstravazacija (vidi poglavje 3) koja e ovozmo`ena sovrzuvawe na belite kletki za yidovite na krvnite sadovi, posreduvano od proteinite na integrinskata familija. Blokira~ na alfa4beta1 inegrinot poka`a po~etna nade` volekuvaweto na MS, no pojavata na nelekuva~ka infekcijata kaj odredeni testirni lica dovede do povlekuvawe na lekot. Po prifatliv rizik-korist e viden kaj blokira~ite na TNF-alfa. Lekovite Enbrel, Remicade i Humira se produkti koi celat na TNF-alfa i {iroko se koristat za revmatoiden artrit, psorijaza, Kronova bolest i ankilozira~ki spondilit. Seprou~uvaat brojni drugi strategii za namaluvawe ili spre~uvawe na vospalenieto. IL-1 receptorniot antagonist e odobren za lekuvawe na revmatoidniot artrit, kako i protivtelatanaso~eni protiv IL-6 receptorot i IL-15.Klasata na lekovi nare~eni statini, koi milioni lica gi koristat za namaluvawe na nivoata na holesterol, neodmna se poka`alo deka gi namaluvaat serumskite nivoa na C-reaktivniot protein, protein na akutna faza i indikator za vospalenieto (vidi klini~ki fokus vo poglavje 3). Ranite ispituvawata na statinite za lekuvawe na revmatoidniot artriti MS poka`ale ohrabruva~ki rezultati. Upotrebata na lekovi koi ve}e se odobreni za upotreba kaj lu|eto i za koi se dostapni detalni bezbednosni informacii pretstravuva ogromennapredok, ako se zeme predvid faktot deka 95% od agensite koi bile podlo`ni na ispituvawa kaj lu|eto potfrlile vo odredena faza od procesot na odobruvawe.Drug agens koj se zemal predvid za lekuvawe na avtoimunitetot e monoklonskoto protivtelo Rituksan, koe gi ubiva B kletkite preku celewe na povr{inskiot obele`uva~ KD20.Rituksanot vo momentov e odboren za lekuvawe na B-kleto~niot ne-Ho~kinov limfom. Bidej}i protivtelata igraat glavna uloga vo odredeni avtoimuni bolesti kako {to se MS,revmatoidniot artrit i SLE, otstranuvaweto na B kletkite mo`e da bide korisno. Testirana e efikasnosta na Rituksanot kaj ovie bolesti i preliminarnite rezultati poka`uvaatuspeh vo kontrolata na revmatoidniot artrit.

Aktiviranite T kletki se mo`na terapevtska celAktiviranite T kletki se mo`na terapevtska celGolem nedostatok na imunosupresivnite terapii za avtoimunitetot e toa {to tie go pravat doma}inot osetliv kon infekcija preku op{toto namaluvawe na imunitetot. Eden na~in zaotstranuvawe na ovoj nedostatok e da se blokiraat samo protivgen-aktiviranite Tpo kletki, bidej}i ovie kletki se zna~ajni posrednici vo avtoimunitetot. Istra`uva~iteeksperimentirale so upotrebata na monoklonsko protivtelo naso~eno protiv alfa podedinicata na visoko-afinitetniot IL-2 receptor, koj e prika`an samo na protivgen-aktiviranite Tpo kletki. Bidej}i IL-2R alfa podedinicata (KD25) e prika`ana vo povisoko nivo na avtoimunite T kletki, monoklonskoto protivtelo za alfa podedinicata (protiv-KD25) prvenstveno mo`e da gi blokira avtoreaktivnite T kletki. Ovoj metod bil testiran na vozrasni staorci inektirani so aktivirani MBP-specifi~ni T kletki vo prisustvo iliotsustvo na protiv-KD25. Site kontrolni gluvci umrele od EAE, dodeka {est od devette lekuvani so protiv-KD25 nemale simptomi, a simptomite kaj drugite tri gluvci bile blagi.Mo`en nedostatok od upotrebata na ovaa terapija e potencijalniot negativen efekt na Treg kletkite koi prika`uvaat visoki nivoa na IL-2R alfa.Povrzanosta na avtoimunoto zaboluvawe so specifi~nite delovi od TKR verigata kaj brojni `ivotinski modeli gi nateralo istra`uva~ite da proverat dali blokiraweto na sakanitereceptori so monoklonsko protivtelo mo`e da bide terapetski. Inektiraweto na PL/J gluvcite so monoklonsko protivtelo specifi~no za Vbeta 8,2 T-kleto~niot receptor spre~ilopottiknuvawe na EAE so MBP vo adjuvans. U{te povetuva~ki bil naodot deka Vbeta 8,2 monoklonskoto protivtelo isto taka mo`elo da gi prenaso~i simptomite na avtoimunitet kajgluvcite koi manifestiraat pottiknat EAE (slika 16-15) i deka ovie gluvci manifestirale dolgotrajna remisija. Jasno e deka upotrebata na protiv-TKR protivtelata kako tretman za~ove~kite avtoimuni bolesti pretstavuva privle~na mo`nost.Sli~no na toa, povrzanosta na razni GTK aleli so avtoimunitetot, kako i dokazot za zgolemeno ili nesoodvetno prika`uvawe na GTK kaj nekoi avtoimuni bolesti, ja nudat mo`nostadeka monoklonskite protivtela protiv soodvetnite GTK molekuli mo`at da ja zabavat pojavata na avtoimunitetot. Pokraj toa, bidej}i protivgen-prika`uva~kite kletki prika`uvaatmnogu razli~ni klasa 2 GTK molekuli, treba teoretski da bide mo`no selektivno da se blokira GTK molekulata koja e povrzana so avtoimunitetot dodeka drugite da se po{tedat. Voedna studija, inektiraweto na gluvcite so monoklonski protivtela za klasa 2 GTK molekulite pred inektirawe na MBP ja blokirala pojavata na EAE. Ako, namesto toa, protivtelotose dadelo po inekcijata so MBP, pojavata na EAE }e bila odlo`ena, no ne i spre~ena. Kaj ne~ove~kite cica~i, se poka`alo deka monoklonskite protivtela za HLA-DR i HLA-DKu goprenaso~uvaat EAE.

Oralnite protivgeni mo`at da pottiknat tolerancijaKoga protivgenite se dadeni oralno, tie te`neat da pottiknat sostojba na imunolo{ka nereaktivnost ili tolerancija. Na primer, kako {to spomenavme prethodno, gluvcite koiprimile oralno MBP ne razvivaat EAE po posledovatelnata inekcija so MBP. Ovoj naod dovel do dvojno-slepo eksperimentalno ispituvawe kade 30 lica so multipna skleroza dnevnoprimale placebo ili 300 mg bovin mielin sekoj den vo period od edna godina. Rezultatite od ova studija otkrile deka T kletkite specifi~ni za MBP bile namaleni kaj grupata kojaprimila mielin. MS simptomite bile namaleni kaj ma`ite-primateli (iako namaluvaweto ne bilo statisti~ki zna~ajno), no ne i kaj `enite. Rezultatite od pottiknuvaweto naoralnata tolerancija se povetuva~ki kaj gluvcite otkolku kaj lu|eto. Sepak, ~ove~kite klini~ki ispituvawa se vo rana faza, a peptidite koi do sega se koristele i dozite mo`e da nese najefikasni. Bidej}i `ivotinskite modeli poka`uvaat vetuvawe vo ovoj priod, vo tekot na slednite nekolku godini }e bidat sprovedeni pove}e klini~ki ispituvawa.

19