Upload
pup-phakharatkun
View
25
Download
2
Tags:
Embed Size (px)
Citation preview
LOGOTopic ReviewLower
Gastrointestinal Hemorrhage
(LGIH)Ext. วรว�ทย์� กันทะมาลี�Ext. ธนนธร ภครชต์�กั�ลีนกัศึ�กัษาแพทย์�ช�นปี�ท�� 6
คณะแพทย์ศึาสต์ร� มหาว�ทย์าลีย์เช�ย์งใหม%
www.themegallery.com
Anatomy of Upper and Lower
Gastrointestinal Tract
www.themegallery.com
www.themegallery.com
www.themegallery.com
Definition
Upper GI Hemorrhage : หมาย์ถึ�งภาวะเลี'อดออกัในทางเด�นอาหารส%วนเหน'อ Ligament of Treitz
Hematemesis : หมาย์ถึ�งกัารอาเจี�ย์นออกัมาเปี+นเลี'อดสด แสดงถึ�งภาวะเลี'อดออกัในทางเด�นอาหารส%วนต์,นแบบเฉี�ย์บพลีนหร'อร�นแรง แลีะมกัจีะม�ปีร�มาณมากัจีนท/าให,ผู้1,ปี2วย์ต์,องอาเจี�ย์น
Coffee ground : เปี+นลีกัษณะเลี'อดออกัในทางเด�นอาหารส%วนต์,นท��ผู้สมกับกัรดแลีะสารคดหลี�งในกัระเพาะอาหารแสดงถึ�งภาวะเลี'อดออกัในทางเด�นอาหารท��หย์�ดแลี,วหร'อเคย์ต์กัเลี'อดแต์%ออกัไม%มากั ลีกัษณะเปี+นส�คลี,าย์ส�กัาแฟออกัส�ด/าคลี/�า
www.themegallery.com
Definition
Melena: เปี+นลีกัษณะของacid hematin ท��เกั�ดจีากั ฮี�โมโกัลีบ�นของเม8ดเลี'อดแดง รวมกับกัรดในกัระเพาะอาหาร(Hb+acid= acid hematin) ม�กัลี��นเฉีพาะ แลีะลีกัษณะเหน�ย์วคลี,าย์ย์างมะต์อย์ เม'�อม�เลี'อดออกัปีระมาณ 50 ลี1กับาศึกั�เซนต์�เมต์ร อย์%างน,อย์จีะเห8นได, กัรณ�ท��ม�เลี'อดออกัปีระมาณ 1000 ลี1กับาศึกั�เซนต์�เมต์ร อาจีท/าให,เห8น melena ได,จีนถึ�ง 5-7 days แลีะอาจีพบว%า occult blood ย์งแสดงผู้ลีบวกัได,ถึ�ง 21 วนหลีงจีากัเลี'อดออกั
www.themegallery.com
Definition
Lower GI Hemorrhage :ภาวะเลี'อดออกัในทางเด�นอาหารส%วนลี%าง ซ��งเร��มต์�งแต์%ส%วนของ jejunum ลีงไปี (Bleeding below ligament of Treitz)
Hematochezia: หมาย์ถึ�งภาวะเลี'อดออกัทางทวารหนกัม�ลีกัษณะเปี+นเลี'อดสด, ลี��มเลี'อด
Approach to the Patient with Acute Gastrointestinal
hemorrhage
www.themegallery.com
Mentioned Aspects in Gastrointestinal Hemorrhage
1 .เปี+นเลี'อดท��ออกัจีากัทางเด�นอาหารจีร�งหร'อไม%
2.ความร�นแรงของเลี'อดท��ออกัมากัน,อย์อย์%างไร
3.Anatomical level & Nature of hemorrhage
www.themegallery.com
Approach to Gastrointestinal
hemorrhage
1. Rapid assessment of hemodynamic status1. Rapid assessment of hemodynamic status
2. Fluid resuscitation2. Fluid resuscitation
3. History taking and physical examination3. History taking and physical examination
4. Diagnostic investigation4. Diagnostic investigation
5. Treatment5. Treatment
www.themegallery.com
History Taking
Characteristics of the bleedingAgeTime of onsetVolumeFrequencyThe medical history e.g. Liver diseaseAntecedent symptom e.g. Vomiting,
Epigastric distressPrevious bleedingWeight lossDrug e.g. Salicylates, NSAIDs, ASA,
SSRIs
Estimating blood loss
www.themegallery.com
Relationship between manifestation of UGIH and
LGIH
Manifestation
Likelyhood UGI source
Likelyhood LGI source
Hematemesis
MelenaHematoch
eziaBlood streak stool
Occult blood stool
AssuredProbableUnlikely
Rules outPossible
Rules outPossible
High probableAssuredPossible
Assured
Algorithm for the diagnosis of Acute GIH Acute Gastrointestinal
HemorrhageNasogastric aspiration
No blood or bile
Blood / Coffee ground
Bile and no blood
EGD
Diagnostic
Non - diagnosti
cSlow hemorrha
geTagged
RBC scan
Massive hemorrha
geAngiogr
aphic operatio
n
Colonoscopy
Angiography
Diagnostic
Non - diagnosti
cTagged RBC scan
Meckel’s scanCapsule
endoscopy
Lower Gastrointestinal
Hemorrhage
Lower gastrointestinal hemorrhage( LGIH):
หมาย์ถึ�ง ภาวะเลี'อดออกัในทางเด�นอาหารส%วนลี%าง ซ��งเร��มต์�งแต์%ส%วนของ jejunum ลีงไปี (Bleeding below ligament of Treitz)
Characteristrics of stool Hematochezia : หมาย์ถึ�งภาวะเลี'อดออกัทาง
ทวารหนกัม�ลีกัษณะเปี+นเลี'อดสด, ลี��มเลี'อด หร'อ Currant jelly stool
Melena : หมาย์ถึ�ง อ�จีจีาระท��ม�ลีกัษณะด/าเหม'อนย์างมะต์อย์ท��เปี+น Acid Hematin ท��เกั�ดจีากักัารท/าปีฏิ�กัร�ย์าระหว%างกัรดในกัระเพราะอาหารแลีะ Hemoglobin แต์%ถึ,าเลี'อดค,างอย์1%ในลี/าไส,เลี8กัหร'อลี/าไส,ใหญ่%นาน ๆ Hemoglobin กั8สามารถึท/าปีฏิ�กั�ร�ย์ากับ H2S เกั�ดเปี+นส�ด/าได,เช%นกัน
Approach to the Patient with Acute Gastrointestinal
hemorrhage
www.themegallery.com
General approach to the Patient with Acute GI Hemorrhage
Initial assessment and resuscitation
Assess Airway, Breathing, Circulation (ABCs)
Assess magnitude of bleeding
Initiate appropriate monitoring
Laboratory evaluation
History and examIdentify risk factors
Previous surgeryMedications
Localize bleedingNasogastric tube
aspirateEndoscopy
Others as needed
Initiate therapyPharmacologic
EndoscopicAngiographic
SurgicalModified from Bass BL, Turner DJ, Acute gastrointestinal hemorrhage. In Sabiston text book of surgery 17th Ed. Philadelphia. Saunders. 2004;1200
www.themegallery.com
Risk Stratification for admission or emergent
evaluation
Risk factors for Morbidity and Mortality in Acute GI Hemorrhage1. Age > 60 yr.2. Comorbid disease : Renal disease,
Liver disease, Respiratory insufficiency, Cardiac disease
3. Magnitude of hemorrhage4. Persistent or recurrent hemorrhage5. Onset of hemorrhage during
hospitalization6. Need for surgey
www.themegallery.com
Algorithm for diagnosis and management of LGIH
Acute Lower gastrointestinal
bleedingPR and
Proctoscopy
Initiate appropriate
therapy
Rule out UGIH :
NG aspiration
or EGD
Upper GI bleeding
management
Minor bleeding
(Intermittent)
Major bleeding
(Persistent)
YES
YES
NO
NO
www.themegallery.com
Algorithm for diagnosis and management of LGIH
Minor bleeding
(Intermittent)
Colonoscopy
Lesion visualized
No lesion visualized
Initiate appropriate
therapySmall bowel
seriesEnteroclysisEnteroscopy
Capsule endoscopy
Colonoscopy
PositiveNegative
www.themegallery.com
Algorithm for diagnosis and management of LGIH
Stable
Tagged RBC scan OR
Angiography and
TreatmentSegme
ntal resecti
on
Negative
Major bleeding
(Persistent)
Unstable
Small bowel series
EnteroclysisEnteroscopy
Capsule endoscopy
Positive Uncert
ain source
Source : Colon or
small bowel
Serial clamping or intraop.
Enteroscopy followed by resection
Subtotal colectomy
or Small resection
www.themegallery.com
Specific causes of Lower
Gastrointestinal Bleeding
Colonic diverticular disease
พบมากักัว%า 50 % ของปีระชากัรท��อาย์�มากักัว%า 60 ปี� ในปีระเทศึต์ะวนต์กั
เปี+นสาเหต์�ของกัว%า 50 % ของผู้1,ปี2วย์ท��ม� Lower Gastrointestinal Hemorrhage
เกั�ดจีากักัารเพ��มข��นของ Intraluminal pressure เม'�อม�กัาร Segmentation ท/าให,เกั�ดแรงดนช�น Mucosa แลีะ Submucosa ผู้%านช�น Muscle ออกัไปี มกัเปี+นต์/าแหน%งท�� Vasa recta แทงทะลี�ผู้%านช�น Muscle
มกัม�อากัารเปี+น Sudden massive painless hematochezia
ปีระเทศึแถึบต์ะวนต์กัมกัเปี+น Left sided colon แต์%ฝั่>� งเอเช�ย์มกัเปี+น Right sided colon
Diagnosis : Colonoscopy
www.themegallery.com
www.themegallery.com
Colonic diverticular disease
Treatment : Endoscopic intervention
• Epinephrine injection• Electrocautery• Endoscopic clips
Radiologic intervention• Intraarterial vasopressin• Embolization
Surgery
www.themegallery.com
Colonic diverticular disease
Indication for surgery ต้�องใช้�เลือดต้��งแต้� 1,500 ml ในการ
Resuscitation แลืะเลือดยั�งออกไม่�หยั�ด ต้�องใช้�เลือด 2,000 ml ในการพยั�ง Vital sign ให�
stable ในช้�วง 24 ช้��วโม่งแรก เลือดออกไม่�หยั�ดต้�ดต้�อก�นเก�นกว�า 72 ช้��วโม่ง เลือดออกอ�กคร��งภายัในหน"�งสั�ปดาห%หลื�งจากหยั�ดแลื�ว
Surgical methods : ข��นกับต์/าแหน%งของจี�ดเลี'อดออกั กรณี�ทราบต้*าแหน�งแน�นอน : Hemicolectomy กรณี�ไม่�ทราบต้*าแหน�งแน�นอน : Total abdominal
colectomy and ileorectal anastomosis
Angiodysplasia
พบมากัในผู้1,ส1งอาย์�จีดเปี+น Acquired Arteriovenous malformations
(AVMs) ชน�ดหน��งเกั�ดจีากั Muscle contraction ท/าให,เลี'อดใน submucosal
vein กัลีบส1% Subserosa ไม%ด� เกั�ด Venous hypertension ท��ท/าให,เกั�ด Progressive dilatation ของหลีอดเลี'อดในช�น submucosa ของทางเด�นอาหาร
Risk factors : chronic renal disease and recent anticoagulant therapy.
มกัเกั�ดท�� Right sided colon โดย์เฉีพาะบร�เวณ CecumDiagnosis :
Colonoscopy : Red stellate lesion with a surrounding rim of pale mucosa
Angiography : Dilated, slowly emptying vein with early venous filling
www.themegallery.com
www.themegallery.com
Angiodysplasia
Treatment : Endoscopy :
• Electrocoagulation• Sclerosing agent injection
Angiography• Intraarterial vasopressin• Selective Gel foam Embolization
Surgery • Like Diverticulosis
www.themegallery.com
Anorectal disease
มกัแสดงอากัารเปี+นเลี'อดส�แดงสด ปีร�มาณไม%มากัในโถึส,วมหร'อต์�ดกัระดาษช/าระหลีงจีากัถึ%าย์อ�จีจีาระ
Diagnosis : PR & Proctoscopy Most common site : Posterior midline
Anal fissure Painful bleeding หลื�งจากถ่�ายัอ�จจาระ Treatment : Stool bulking agent,
Increased water intake, Stool softeners, Diltiazem/Nitroglecerine ointment (relieve sphincter spasm)
www.themegallery.com
www.themegallery.com
Anorectal disease
Hemorrhoid Painless bleeding หลื�งจากถ่�ายัอ�จจาระ
อาจม่� Prolapsed tissue ขึ้"�นอยั-�ก�บ Grading
Treatment• Bulking agent• Increased dietary fiber• Adequate hydration• Rubber band ligation• Sclerosing agent injection• Infrared coagulation
GradingGrade I : Bleeding alone, No prolapseGrade II : Prolapsed with spontaneous reductionGrade III : Prolapsed manual reductionGrade IV : Incarcerated, irreducible
www.themegallery.com
Colorectal Neoplasm
สามารถึม�เลี'อดออกัจีากั Colorectal carcinoma, Polyp
เลี'อดท��ออกัมกัเปี+น Painless & intermittent (Slow in nature)
มกัพบ Iron deficiency anemia ร%วมด,วย์จีากั Chronic blood loss
อากัารอ'�น ๆ เช%น Bowel habit change, Thin stool, Tenesmus, Feeling of incomplete evacuation
Diagnosis : Colonoscopy
www.themegallery.com
www.themegallery.com
Colitis
Inflammatory colitis (พบน,อย์ในปีระเทศึไทย์)Ulcerative colitis : การอ�กเสับเร��ม่
จาก Rectum ลื�กลืาม่ขึ้"�นไปจนครอบคลื�ม่ Colon ท��งหม่ด• Multiple bloody bowel movement• Abdominal cramping, tenesmus, abdominal pain
Crohn’s disease : การอ�กเสับเป.น Skipped lesion, Transmural thickening แลืะ Granuloma formation• Mucus-filled bowel movement• Guaiac positive diarrhea
www.themegallery.com
www.themegallery.com
Inflammatory colitis
Infectious colitis : มกัเปี+น Mucous bloody diarrhea เช้�อท��เป.นสัาเหต้� เช้�น E. coli O157:H7, CMV,
Salmonalla, Shigella and Campylobacter อาจพบในกรณี� Pseudomembranous colitis
จาก Clostridium difficile
Radiation colitis : อาการม่�กเป.น Bright-red blooding per
rectum, diarrhea, tenesmus แลืะ crampy pelvic pain
อาจเป.นท�นท�หลื�งร�บ Radiation หรอ หลื�งจากน��นหลืายัป/ได�
www.themegallery.com
Mesenteric ischemia
เกั�ดจีากัอ�ดต์นของ Major mesenteric vessel จีากั Thrombosis, Embolization
Predisposing factors : Atrial fibrillation, Congestive heart failure, Acute myocardial infarction, Recent abdominal vascular surgery, hypercoagulable state
มกัเกั�ดบร�เวณ Splenic flexor, Rectosigmoid colon
อากัารมกัเปี+น Abdominal pain, Bloody diarrhea
CT : Thickened bowel wall
LOGO
www.themegallery.com