Toplum Kökenli Pnömoniler

Toplum Kökenli Pnömoniler

Prof. Dr. Tevfik ÖZLÜ

TKP

• Birinci basamakta sık karşılaşılan bir sorun

• Poliklinik ve acil servis başvurularının sık rastlanan nedeni

• Antibiyotik reçetelerinin önemli bir nedeni

• Hastaneye yatışların sık nedeni

• Mortalitesi ve maliyeti yüksek bir hastalık

Pnömoniler

• Avrupa’da yıllık insidens % 0,5 - 1,1

• Finlandiya’da yıllık insidens % 0,5-1,1 – 16-59 yaş % 0,6– 60-74 yaş % 2– 75 yaş % 3,4

• Avrupa’da yıllık insidens % 0,5 - 1,1

• Finlandiya’da yıllık insidens % 0,5-1,1 – 16-59 yaş % 0,6– 60-74 yaş % 2– 75 yaş % 3,4

15

Sıklık

• Trabzon kent merkezinde 1 Ocak - 31 Aralık 2000 tarihleri arasında sağlık ocaklarına başvuran tüm hastaların %2.8’i alt solunum yolu, %22.9’u da üst solunum yolu enfeksiyonu tanısı almış.

Özlü T ve ark. Toraks Dergisi 2002.

• Ülkemizdeki tüm hastane yatışlarının %1,9’u pnömoni hastaları

2004, www.tuik.gov.tr

Pnömoni Mortalitesi

• Ayaktan tedavi hastalarında ölüm % 1-5 hastanede tedavi edilenlerde % 12 yoğun bakım hastalarında % 40

• İngiltere ve ABD'de ölümlerin altıncı, infeksiyöz natürlü ölümlerin birinci nedeni

• ABD'de 1979-1994’te ölümlerde %59 artma

Türkiye’de Mortalite

• 2004 yılında hastanede gerçekleşen ölümlerin %1.8’inin pnömonilere bağlı oluştuğu ve yine tüm pnömonilerin %1.5 kadarının fatal seyrettiği görülmektedir

2004, www.tuik.gov.tr

• Ülkemizde pnömoni mortalitesi, olguların ağırlığı ile ilişkili olarak %1 ile %60 arasında değişmektedir

• Hastanede tedavi edilen pnömonilerde mortalite %10.3-60

Özlü T, Bülbül Y, Özsu S. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007.

Etken izolasyon oranlarımız

• Ülkemizde TKP olgularında etyolojik ajan saptama oranları %21-62.8 arasında değişmektedir.

• Rutin tanı yöntemlerinin kullanıldığı retrospektif çalışmalar dikkate alındığında, etiyolojik ajan saptama oranları %22–35.8 civarındadır

Özlü T, Bülbül Y, Özsu S. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007.

Rehbere uyum

• Malatya, retrospektif çalışma, 148 TKP olgusu

– Olguların %24’ü TTD Rehberine göre tedavi edilmişti. Başarı oranı: %92

– Olguların %75.7’sinin tedavisi Rehbere uygun değildi. Başarı oranı %76; rejiminin değiştirilmesiyle %96

Gökırmak M ve ark. Tuberk Toraks 2001.

Pnömoni Tanısı

• Akut alt solunum yolu hastalığının kliniği– Öksürük, balgam, hemoptizi, yan ağrısı, dispne,

takipne, siyanoz, konsolidasyon bulguları

• Sistemik bulgular– Ateş (≥38°C), terleme, üşüme-titreme, halsizlik,

iştahsızlık, taşikardi

• Başka bir nedeni olmayan yeni fokal göğüs röntgenogram bulguları– Lober konsolidasyon, interstisyel, yamalı

infiltrasyonlar, apse, plevral sıvı, pnömatosel

Radyogramlar

Akciğer Radyogramı

• Pnömoni tanısı

• Ayırıcı tanı

• Ek patolojilerin saptanması

• Komplikasyonların tespiti

• Hastalığın ağırlığının belirlenmesi

• Etyolojik tanı (?)

• Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi (?)• Normal (ilk gün, dehitratasyon, nötropeni, PCP)

Balgam Gram boyaması

• Mikroskopun (x10) büyütmesinde PNL>25 ve yassı epitel<10 ise; Gram (+) diplokoklar her sahada hakim ve PNL’ler içerisinde fagosite edilmiş olarak izleniyorsa pnömokoksik pnömoni tanısı oldukça güvenilirdir.– Her hasta balgam çıkaramıyor – Uygun örnek almak gerekiyor– Bekletilmeden incelenmeli– Önceden antibiyotik kullanımı sonuçları etkiliyor– Bazı patojenler için yetersiz

Birinci Basamak

Poliklinik/ Acil Servis

Yatan Hasta

Akciğer grafisi ± + +

Kan sayımı ± + +

Biyokimya ± + +

Balgamın Gram boyaması ± + +

Balgam kültürü - - +

Kan kültürü - - +

Seroloji - - ±

İdrarda pnömokok antijeni - - ±

İdrarda Legionella antijeni - - ±

Torasentez - - +*

Oksijen satürasyonu ölçümü ± + +

* Parapnömonik sıvı miktarı fazla ise veya komplike olduğu düşünüldüğünde

• Tedaviye başlamada 4-8 saatlik bir gecikme mortaliteyi artırmaktadır

Houck PM, et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.

Tedaviden önce cevaplanması gereken sorular

• Tedavinin Yeri?• Ayaktan mı?• Serviste mi?• Yoğun bakımda mı?

• Hangi antibiyotik?TTD TKP Tanı ve Tedavi Rehberi. Toraks Dergisi 2002.

Hastaneye yatış ölçütleri

• PSI IV, V

• CURB ≥ 2

• Sosyal faktörler

PSI (pneumonia severity index)

Yaş: yıl/erkek

Yaş: yıl-10/kadın

Huzurevinde kalmak

Tümör varlığı

KC hastalığı

KKY

KVH-SVH

Renal hastalık

Mental bozukluk

SS≥30/dk

…..

…..

10

30

20

10

10

10

20

20

Sistolik TA<90mmHg

Isı<35°C veya ≥40°C

Kalp hızı ≥125

Arter pH<7,35

BUN ≥30mg/dl

Na<130mmol/L

Glukoz ≥250mg/dl

Htc<%30

PaO2<60mmHg

Plevral efüzyon

20

15

10

30

20

20

10

10

10

10

Fine M, et al. N Engl J Med 1997

PSI

Sınıf Skor30 günde mortalite

Class IYaş<50 ve kanser, KY,

CVH, KC, böbrek hastalığı yok

% 0,1

Class II <70 % 0,6

Class III

71-90 % 0,9-2,8

Class IV 91-130 % 8,2-9,3

Class V >130 % 27-29,2

CURB-65 Skorlaması

1. Confusion

2. Urea > 7 mmol/l

3. Respiratory rate ≥ 30/min

4. Blood pressure (SBP<90 mmHg, DBP≤60 mmHg

5. Age ≥ 65 yrs

Lim et al. Thorax 2005

Her klinik görünüm için 1 puan skorlanır

Sosyal Endikasyonlar

• Evsiz, yalnız yaşayan,

• Mental özürlü

• Fiziksel özürlü

• Diğerleri – Oral alımı yetersiz, ulaşım sorunları var…

TTD TKP Tanı ve Tedavi Rehberi. Toraks Dergisi 2002.

IDSA-ATS Ağır TKP KriterleriMajor• İnvazif mekanik ventilasyon gereği • Vazopressor gerektiren septik şok

Minör• Solunum sayısı ≥30/dak. • PaO2/FIO2 ≤250• Akciğer röntgeninde multilober infiltratlar • Konfüzyon/desoryantasyon• Üremi (BUN ≥20 mg/dL)• Lökopeni (Lökosit<4000 /mm3)• Trombositopeni (<100 000 /mm3)• Hipotermi (<36°C)• Yoğun sıvı yüklemesi gerektiren hipotansiyon

Bir major veya en az üç minör kriter gereklidir

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007

Modifikasyon Faktörleri

65 yaş ve üzeri Eşlik eden hastalık

o KOAHo Bronşektazio Kistik fibrozo Diyabeto Böbrek hastalığıo Konjestif kalp yetmezliğio Karaciğer hastalığıo Maligniteo Nörolojik hastalık

Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış

Aspirasyon şüphesi Splenektomi Alkolizm Malnütrisyon Huzurevinde yaşama Kortikosteroid kullanımı

(Prednisolon ≥10 mg/gün, 3 ay süreyle)

İmmünosupressif tedavi İnfluenza sonrası gelişen

pnömoni

Pnömonide tedavi önerileri

Grup I Grup II Grup III

Hastaneye yatış ölçütleri yok

(PSI I-III, CURB-65 <2)

a) Modifikasyon faktörü yok

b) Modifikasyon faktörü var

PSI IV-VCURB-65 ≥ 2

Yoğun bakıma yatış ölçütleri yok

Yoğun bakıma yatırılma ölçütleri var

a) Pseudomonas riski yokb) Pseudomonas riski var

GRUP IaS.pneumoniaeM.pneumoniaeC.pneumoniae (tek başına veya mikst infeksiyon* şeklinde)H.influenzae Viruslar Diğerleri GRUP IbGrup Ia’daki patojenler + Mikst infeksiyonEnterik Gram-negatifler

GRUP IIS.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniaeC.pneumoniaeMikst infeksiyon* Enterik Gram-negatiflerAnaeroplarViruslarLegionella spp.DiğerleriS.aureus

GRUP IIIa:S.pneumoniaeLegionella spp.H.influenzae Enterik Gram-negatiflerS.aureusM.pneumoniaeViruslar DiğerleriGRUP IIIb:P.aeruginosa + Grup A' daki patojenler

Pnömoni Tedavisi

• Pnömoni tedavisi empirik olarak başlanır– Etken olguların yarısında üretilemiyor– Kültür-antibiyogram geç sonuç veriyor

• Empirik ilaç– olası etken spektrumunu örtmeli– ucuz olmalı– direnç gelişimini önleyici

Oral mi / Parenteral mi?

• Ağır pnömoni

• Bilinci kapalı hasta

• Yutma güçlüğü

• GİS’ten emilimi bozan durumlar

• Paranteral yol gereğinden fazla kullanılıyor

GRUP I GRUP II GRUP III

Hastaneye yatış ölçütleri yok

(PSI I-III, CURB-65 <2)

a) Modifikasyon faktörü yok

b) Modifikasyon faktörü var

PSI IV-VCURB-65 ≥ 2

Yoğun bakıma yatış ölçütleri yok

Yoğun bakıma yatırılma ölçütleri var

a) Pseudomonas riski yokb) Pseudomonas riski var

AYAKTAN TEDAVİ

KLİNİKTE TEDAVİ

YB BİRİMİNDETEDAVİ ‡

GRUP IaAmoksisilin 3gr/gün

veyaMakrolidGRUP Ib

2.-3. kuşak oral sefalosporinveya betalaktamaz inhibitörlü

aminopenisilin+

Makrolid veya DoksisiklinYa da

tek başına Yeni florokinolon

GRUP II3. kuşak anti-

Pseudomonas olmayan sefalosporin veya

betalaktamaz inhibitörlü

aminopenisilin+

MakrolidYa da

Tek başına yeni fluorokinolon

GRUP IIIa 3. kuşak anti-Pseudomonas olmayan sefalosporin veyabeta-laktamaz inhibitörlü

aminopenisilin +Makrolid veya yeni

fluorokinolonGRUP IIIb

Anti-Pseudomonas beta-laktam +

Siprofloksasin, ofloksasin veya aminoglikozid +

Makrolid†

Antipsödomonal betalaktamlar

• 3. kuşak sefalosporin (seftazidim)

• 4. kuşak sefalosporin (sefepim)

• Karbapenem (imipenem/silastatin, meropenem)

• Beta-laktam/betalaktamaz inhibitörü (piperasilin/tazobaktam, tikarsilin klavulanik asit, sefoperazon/sulbaktam)

Etyolojik tanı kesinleştiğinde tedavi yeniden gözden

geçirilmelidir !

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Gram negatif aerob basiller

Staphylococcus aureus

Anaeroblar

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniae-TWAR

Legionella pneumophila

Viruslar

Akut ve gürültülü başlangıç Üşüme-titremeyle ateş, Pürülan balgam Akciğere sınırlı hastalık Lober konsolidasyon, plörezi Lökositoz ve sola kayma

ETYOLOJİ – KLİNİK İLİŞKİSİ

Subakut başlangıçProdromal belirtilerKuru öksürük, wheezingAkciğer dışı organ tutulumuYamalı infiltratlarNormal,düşük lökosit sayısıBetalaktama cevapsızlık

TİPİK ATİPİK

Tipik - Atipik ayrımı

• Yaş < 60• Ko-morbidite yok• Paroksismal öksürük var• Göğüs muayene bulgusu hafif• Balgam yok / hızlı tanısal testler negatif• Lökosit < 10 000 /mm3

Atipik:skor ≥3 Bakteriyel infeksiyon: skor ≤2 (1-5 parametre)


JRS 2005

• Yapısal akciğer hastalığı ( Bronşektazi, kistik fibroz )

• Kortikosteroid tedavisi ( Prednizon>10mg /gün )

• Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi

( Son bir ayda 7 günden daha uzun)

• Malnutrisyon• Önceden izole edilmiş olmak

Pseudomonas aeruginosa

Özgün risk faktörleri

• İleri yaş, malignite, KOAH, KS tedavi

• Sigara kullanım öyküsü• Yakın zamanda konaklamalı

seyahat, otel, ofis ortamında kalma

• Ev su tesisatında değişiklik• Renal, hepatik yetmezlik,

DM, sistemik malignite• Sıcak su banyoları

Legionella pneumophila

Özgün risk faktörleriStaphylococcus aureus

• Huzurevinde yaşama• Fronkül, karbonkül,

endokardit gibi diğer infeksiyon odağının varlığı

• Yakın zamanda grip geçirmek

• IV madde bağımlılığı• Böbrek yetmezliği• Diyabet mellitus

Haemophilus influenzae

• Sigara kullanımı öyküsü

• KOAH tanısı

Gram negatif enterik bakteriler

• Huzurevinde kalmak• Eşlik eden

kardiyopulmoner hastalık• Birden fazla eşlik eden

hastalık• Yakın geçmişte antibiyotik

kullanımı

Anaerob bakteriler

• Periodontal hastalık, kötü ağız hijyeni

• Aspirasyon kuşkusu• IV ilaç kullanımı• Hava yolu tıkanması

Özgün risk faktörleri

Tedavi süresiOlgu Gün

Hafif, evde tedavi, etken belli değil 7

Hafif, hastanede tedavi, etken belli değil 7

Ağır, hastanede tedavi, etken belli değil 10

Legionella infeksiyonu 14-21

Atipik etkenler 14

Komplikasyonsuz pnomokok infeksiyonu 7

Stafilokoksik infeksiyon 14-21

GNEB

Azithro, Levo, Telithro ile

14-21

3-7

BTS. Thorax 2001.

Oral tedaviye geçiş

• En az 24 saat ateşsiz dönem• Kliniğin stabilleşmesi

– Nabız, solunum sayısı, kan basıncı, oksijenizasyon

• Oral alıma engel durumun olmaması• Lökositozun normale dönmesi• CRP’de asgari %50 düşme• Non-bakteriyemik infeksiyon olması• Stafilokok, lejyonella veya GNEB infeksiyonunda

acele edilmemeli

Ardışık tedavi

Aynı antibiyotik ileAynı antibiyotik ile• Sefuroksim/sefuroksim

aksetil• Sefradin• Siprofloksasin• Amoksisilin-klavulanat• Klaritromisin• Levofloksasin,

moksifloksasisn• Metronidazol• Klindamisin

Farklı antibiyotik ileFarklı antibiyotik ile• Sefotaksim/sefuroksim

aksetil• Sefotaksim / sefiksim• Seftazidim/siprofloksasi• Seftriakson/sefiksim• Ampisilin-sulbaktam/

Amoksisilin-klavulanat

Tedaviye Yanıtın Değerlendirilmesi

48-72 saat içinde klinik düzelme beklenir

Ateş genellikle 2-3 günde düşer

Lökosit sayısı da 4 güne kadar normale döner

Fizik muayene bulguları geç kaybolabilir

Radyolojik bulgular daha geç silinir

Tedaviye yanıt yok ise

• İnfeksiyon dışı nedenler (tümör, vaskülit ...)

• Alışılmadık etkenler (P.carinii, C.burnetti, TB)

• Uygunsuz antibiyotik kullanımı

• Hasta uyumsuzluğu

• İlaç direnci

• Komplikasyonlar

• İmmunsupresyon durumu

Antibiyotik dışı tedaviler ?

• Oksijen tedavisi

• Analjezik, antipretik

• Sıvı replasmanı ve(ya) pressör aminler

• LMWH

• Sistemik hidrokortizon

• Noninvaziv ventilasyon

• GM- CSF

TKP’ den Korunma

• Alkol ve sigaradan uzaklaşma

• Kronik hastalıkların kontrolü

• Dengeli beslenme, düzenli yaşam, hijyen

• Pnömokok ve grip aşıları

• H.influenzae aşısı

• Ig replasmanı

• Profilaktik antibiyoterapi

Grip aşısı önerilen kişiler

• 65 yaş ve üzeri• Kronik pulmoner hastalık • Kronik kardiovasküler hast• Diabetes mellitus, böbrek

fonksiyon bozukluğu, çeşitli hemoglobinopatileri olan ve bağışıklık sistemi baskılanmış şahıslar

• Yüksek riskli hastalarla karşılaşma olasılığı olanlar, onlarla birlikte yaşayanlar

• Toplum hizmeti veren kişiler• Gribin ciddi komplikasyon

riski altında veya tıbbi sorunları olan gebeler

• 2-3. trimesterde grip geçirme riski olan gebeler

Pnömokok aşısı önerilen kişiler

• 65 yaş ve üzeri• KOAH, bronşektazi• Kronik kardiovasküler hast.• Diabetes mellitus• Kronik alkolizm• Siroz• Dalak disfonksiyonu,

splenektomi• Pnömonektomi

• Lenfoma, multiple myelom• Kronik böbrek yetmezliği,

nefrotik sendrom• Transplantasyon• HIV infeksiyonlu olgular• BOS kaçağı• Pnömokok hastalığı veya

komplikasyonu riskinin artmış olduğu şartlarda yaşayanlar

Teşekkürler…

Taburculuk kriterleri

• Ateş <37.9 °C

• Nabız <100/dak

• Solunum sayısı < 25/dak

• Sistolik kan basıncı > 90mmHg

• SaO2> %89

• Oral alım

• Normal mental durum

MF (-) MF (+)

TTD2002

Amoksisilin / Makrolid

2-3. Kuşak Sefalosporin /βLaktamaz inhibitörlü Aminopenisilin Makrolid / Doksisiklin

ALAT2004

Azitromisin / Klaritromisin

Moksifloksasin / Levofloksasin / Telitromisin

SEPAR2005

Telitromisin veya Amoksisilin + Azitromisin / Klaritromisin

Moksifloksasin / Levofloksasin

BTS 2004 Amoksisilin veya Eritromisin / Klaritromisin ERS2005

Amoksisilin / Tetrasiklin

Co-amoksilav / Makrolid / Levofloksasin / Moksifloksasin

IDSA/ATS 2007

Makralid / Doksisiklin

Moksifloksasin / Gemifloksasin / Levofloksasin veya β-laktam + Makrolid

SWAP 2005

Amoksisilin / Doksisiklin

Ayaktan Tedavi

Serviste Tedavi MF (-) MF (+)

TTD2002

3.Kuşak Sefalosporin /βLaktamaz inhibitörlü Aminopenisilin + Makrolid veya yeni Florokinolon

ALAT2004

Moksifloksasin / Gatifloksasin / Levofloksasin / Telitromisin veya Seftriakson / Sefotaksim + Klaritromisin / Azitromisin veyaβ-Laktam-β-Laktamaz İnhibitörü + Klaritromisin /Azitromisin IV

SEPAR2005

Sefotaksim / Seftriakson / Amoksi-klav + Azitromisin / Klaritromisin veya Levofloksasin

IV Amoksi-klavMoksifloksasin / Ertapenem / Klindamisin + III.Kuşak Sefalosporin

BTS 2004 Ampisilin / Penisilin + Eritromisin / Klaritromisin veya Levofloksasin

ERS2005

Penisilin / Aminopenisilin / Amoksi-klav / 2-3.Kuşak Sefalosporin ± Makrolid veya Levofloksasin / Moksifloksasin

IDSA/ ATS2007

Yeni Florokinolon veya β-Laktam + Makrolid

SWAP 2005 IV Amoksisilin / IV Penisilin veya Kinolon / Makrolid

YB’da Tedavi MF (-) MF (+)

TTD2002

3.Kuşak NP Sefalosporin / βLaktamaz inhibitörlü aminopenisilin + Makrolid / veya yeni Florokinolon

Antipsödomonal βLaktam + Siprofloksasin / Oflofloksasin / Aminoglikozid + Makrolid

ALAT2004

Moksifloksasin / Gatifloksasin + Seftriakson / Sefotaksim

Siprofloksasin + Piperasilin-Tazobaktam / İmipenem / Meropenem / Sefepim

SEPAR2005

Sefotaksim / Seftriakson + Azitromisin / Klaritromisin veya Levofloksasin

Piperasilin-tazobaktam / Sefepim / İmipenem / Meropenem + Siprofloksasin / Levofloksasin / Tobramisin / Amikasin

BTS2004

Amoksi-klav / Sefuroksim / Sefotaksim / Seftriakson + Eritromisin / Klaritromisin ± Rifampisin veya Levofloksasin + Penisilin

ERS2005

3.Kuşak Sefalosporin + Makrolid veya 3.Kuşak Sefalosporin + Levofloksasin / Moksifloksasin

Antipsödomonal Sefalosporin + Siprofloksasin veya Acylureido penisilin-Betalaktamaz inhibitörü + Siprofloksasin veya Karbepenem + Siprofloksasin

IDSA / ATS2007

Sefotaksim / Seftriakson / Amp-sulbaktam + Azitromisin /yeni Florokinolon veya Yeni Florokinolon + Aztreonam

Piperasilin-tazobaktom / Sefepim / İmipenem / Meropenem + Siprofloksasin / Levofloksasin veya Aminoglikozid + Azitromisin veya Aminoglikozid + yeni Florokinolon P alerjisinde yerine Aztreonam

SWAP 2005

Moksifloksasin / Penisilin + Siprofloksasin / β-laktam + Makrolid

Kalite endikatörleri

• 4 saat içinde antibiyotik başlanması• Kan kültürleri• Pnömokok, influenza aşıları• Sigara bıraktırma• Oksijenasyonun değerlendirilmesi• Ampiyem drenajı• Parenteral tedaviden oral tedaviye geçiş• Uygun taburculuk kriterleri

TTD Rehberi

Ayaktan Penisilin (Prokain penisilin / amoksisilin)Makrolid/doksisiklin

Ayaktan risk faktörü var 2.Kuşak sefalosporin/βlaktam-βlaktamaz inhibitörlü aminopenisilin makrolid/doksisiklin

Servis risk faktörü yok Makrolid/penisilin

Servis risk faktörü var 2./3. kuşak non-psödomonal sefalosporin/ βlaktam-βlaktamaz inhibitörlü aminopenisilin +Makrolid/Doksisiklin, yeni florokinolon

YB 2./3. kuşak non-psödomonal sefalosporin/βlaktam/βlaktamaz inhibitörlü aminopenisilin+Makrolid ya da yeni florokinolon

YB P aeruginosa riski Antipsödomonal βlaktam + Siprofloksasin/ ofloksasin/ aminoglikozid + Makrolid


ALAT

Ayaktan Tedavi

Azithromycin/clarithromycin

Ayaktan T. PDSP Riski

Moxifloxacin/levofloxacin/telithromycin

Servis hastası

Moxifloxacin/gatifloxacin/levofloxacin/telithromycinCeftriaxone/cefotaxime+clarithromycin/azithromycinβ-lactamaz inhibitor+clarithromycin/azithromycin IV

YB hastası Moxifloxacin/gatifloxacin+ceftriaxone/cefotaxime

YBP.aeruginosa riski

Ciprofloxacin+piperacillin-tazobactam/ imipenem/meropenem/cefepime

ALAT Work Group. Arch Bronconeumol 2004

SEPARGrup I ayaktan ORAL tedavi

Telithromycin, moxifloxacin, veya levofloxacin Amoxicillin + makrolidler (azithromycin, clatihromycin)

Grup II hastanedeIV tedavi

III.Kuşak sefalosporin (cefotaxim veya ceftriaxone) veya amoxicillin-clavulanat + makrolid (azithromycin, clatihromycin) Monoterapi: levofloxacin

Grup III YB’da tedavi

Yüksek dozda IV non-pseudomonal cephalosporin (cefotaxim veya ceftriaxone) + IV makrolid (azithromycin, clatihromycin) veya IV levofloxacin

Aspirasyon kuşkusu

IV amoxicillin-clavulanatMoxifloxacin, ertapenem veya clindamycin + III.kuşak sefalosporin

P aeruginosa kuşkusu

IV Piperacillin-tazobactam, cefepime vaya carbapenem (imipenem veya meropenem) + IV ciprofloxacin veya levofloxacin veya + aminoglikozid (IV tobramycin veya amikacin)

SEPAR Working Group. Arch Bronconeumol 2005.

Ayaktan Tedavi: Önceden sağlıklı, son 3 ay antibiyotik almamış Makrolid veya Doxycyline

Ayaktan Tedavi: Komorbidite (Kronik kalp, akciğer, böbrek hastalığı, DM, alkolizm, aspleni, malignite, imunsuprese), son 3 ay antibiyotik alan

Solunum kinolonu (Moxifloxacin, gemifloxacin, levofloxacin)β-laktam + macrolide

Ayaktan Tedavi: Komorbidite yok, makrolide dirençli S pneumoniae oranı yüksek bölge

Solunum kinolonu (Moxifloxacin, gemifloxacin, levofloxacin) veya β-laktam + macrolide

Serviste Tedavi Solunum kinolonu veya β-laktam + macrolide

YB’da Tedavi β-laktam (cefotaxime, ceftriaxone veya ampicillin-sulbactam) + azithromycin veya solunum florokinolonu(Penisiline alerjik olanlarda solunum florokinolonu + aztreonam)

P aeruginosa Kuşkusu

Antipnomokok ve antipseudomonal β-laktam (piperacillin-tazobactam, cefepime, imipenem veya meropenem)

+ ciprofloxacin veya levofloxacin 750mg

+ aminoglycoside + azithromycin

+ aminoglycoside + antipneumokok florokinolon

(penisine alerjik olanlara β-laktam yerine aztreonam)

MRSA Kuşkusu Vancomycin veya linezolid

IDSA ve ATS IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007

BTSAyaktan TedaviSosyal nedenlerle hastaneye yatırılmış veya önceden tedavi almamış

AmoxicillinErythromycin veya clarithromycin

Hastanede Tedavi Hafif Pnömoni (ORAL)

Amoxicillin + erythromycin veya clarithromycin Levofloxacin veya moxifloxacin

Hastanede Tedavi Hafif Pnömoni (IV)

Ampicillin veya benzylpenicillin + erythromycin veya clarithromycinLevofloxacin (500mg)

Hastanede Tedavi Ağır Pnömoni (IV)

Co-amoxiclav veya cefuroxime veya cefotaxime veya ceftriaxone + erthromycin veya clarithromycin ± rifampicinLevofloxacin + benzylpenicillin

Florokinolonlar, penisilin ve makrolide dirençli pnömokoklarda veya bu ilaçları tolere edemeyen veya allerjik kişierde, B-laktam kullanımıyla ilişkili C difficile

diaresi yaygın olan bölgelerde uygun alternatif

BTS guidelines for management of CAP in adults. 2004

ERS

Ayaktan Tedavi

Amoxicillin veya tetracyclinesCo-amoxiclav, macrolide, levofloxacin, moxifloxacin

Hastanede Tedavi (hafif)

Penicilin G ± macrolide, aminopenicillin ± macrolide, Co-amoxiclav ± macrolide, II. veya III. Kuşak sefalosporin ± macrolideLevofloxacin, moxifloxacin

Hastanede Tedavi (ağır)

III. Kuşak sefalosporin + macrolideIII. Kuşak sefalosporin + levofloxacin veya moxifloxacin

Hastanede Tedavi (ağır)P aeruginosa riski

Anti-pseudomonal sefalosporin + ciprofloxacinAcylureidopenpenicillin/B-lactamase inhibitor + ciprofloxacin veya carbapenem + ciprofloxacin

ERS Task force in collaboration with ESCMID. ERJ 2005.

SWAB (Hollanda)

Ayaktan Tedavi


Serviste Tedavi

IV Amoksisilin / IV Penisilin veya Kinolon / Makrolid

YB’da Tedavi

Moksifloksasin / Penisilin + Siprofloksasin / β-laktam + Makrolid veya Kinolon / Makrolid

Netherlands J Med 2005.

American Academy of Family Physicians 2006

Ayaktan Tedavi

Makrolid / Florokinolon / Doksisiklin

Amoksi-klav / 2. Kuşak Sefalosporin

Serviste Tedavi

3. Kuşak Sefalosporin (IV) + Makrolid veya Florokinolon

Yeni florokinolonlar ilk seçenek tedavi başarısız olduğunda, önemli komorbidite varlığında, hasta yakın geçmişte

antibiyotik tedavisi almış ise, ilaç alerjisi söz konusu ise, dirençli pnömokok izolasyonunda kullanılmalı

JRS Internal Medicine 2005

Ayaktan Tedavi:Olasılıkla bakteriyel infeksiyon

Amoksisilin / Penisilin+Betalaktamaz inhibitör

Ayaktan Tedavi: Olasılıka atipik infeksiyon

Makrolid/Tetrasiklin

Ayaktan Tedavi:Pnömokok infeksiyonu

Yüksek doz Amoksisilin

Serviste Tedavi:Olasılıkla bakteriyel infeksiyon

IV Penisilin IV Chephemler

Serviste Tedavi:Olasılıkla atipik infeksiyon

MinosiklinMakrolid

Serviste Tedavi:Pnömonkok infeksiyonu

IV Penisilinler / IV Chephemler / IV Karbapenemler

Serviste Tedavi:Diğer infeksiyonlar

……..

YB’da Tedavi: IV Karbapenemler + IV yeni kinolonlar / IV Makrolidler / IV Minosiklin

Pnömonide tedavi süresi

Penicillin-intermediate (MIC 0.12–1 µg/ml)Penicillin-resistant (MIC 2 µg/ml)

Güney Amerika(Brezilya)

22.2% 7.9%

Afrika(Güney Afrika)

27.4% 7.9%

15.3% 20.2%

Jones et al Diagn Microbiol Infect Dis 2003; 47(4):579-86Fouda et al J Chemother 2004; 16(6):517-23

Jenkins et al J Infect 2005; 51(5):355-63

Avrupa13.0% 11.1% Asya

16.2% 44.1%Kuzey Amerika

(ABD)

Orta Doğu(Sudi Arabistan)

35.7% 19.7%

Penisiline-dirençli S. pneumoniae

Polonya 1.4/9.8

Portekiz12.1/3.0

Macaristan 25.0/23.7

Almanya 7.2/2.2İrlanda

4.0/15.2

Hollanda 1.7/1.7

Belçika 6.3/9.9

İspanya 11.5/28.5

İtalya4.4/13.2

İsviçre 15.3/13.6

Yunanistan11.5/43.6

Avusturya 6.2/6.2

Fransa 15.0/38.4

Birleşik Krallık 6.1/3.0

Orta/yüksek penisilin direnci

Düşük (≤10.0%) Orta (10.1–20.0%) Yüksek (>20.0%)

PROTEKT Çalışması (2003–2004)

Çek Cum. 2.9/4.1

Slovak Cum.

21.1/17.2

Penisilin-dirençli S. pneumoniae prevalansı

10 çalışma,1108 izolat

Öncü S, Clin Therap 2005

Modifiye CURB Skoru

• Yaş: ♀≥75, ♂≥70• BUN≥21mg/dL veya

dehidratasyon varlığı

• SaO2≤%90 (PaO2≤60 Torr)

• Konfüzyon• Sistolik kan basıncı

≤90mmHg

• 0 = Evde tedavi• 1-2 = Ev veya

hastanede tedavi• 3 = Hastanede tedavi• 4-5 = YB’da tedavi

JRS 2005

Tipik - Atipk ayrımı

• Yaş < 60• Ko-morbidite yok• Paroksismal öksürük var• Göğüs muayene bulgusu hafif• Balgam yok / hızlı tanısal testler negatif• Lökosit < 10 000 /mm3



JRS 2005

Tedavi Süreleri

CTS -2000 1-2 hf

ATS -2001 7-10 gün

TTD -2002 7-10 gün

IDSA -2003 72 saat ateşsiz kalıncaya kadar

ALAT -2004 7-14, Azitromisin 5, yeni FQ’lar ve tlitromisin 7-10 gün

ERS -2005 7-10 gün, kısa süreli tedavi güven?

SEPAR -2005 7-10 gün (ayaktan), 10-14 gün (hastane)

IDSA-ATS

2007

7-10 gün veya daha uzun

En az 5 gün

Azitromisin, levofloksasin ile kısa süreli tedavi

İnstabilite, bakteriyemik S.aureus, nadir rastlanan etkenler, direnç varsa daha uzun


PDSP riski• Yaş>65• 3 ay içinde beta-

laktam tedavisi• Alkolizm• İmmunsupresyon• Multipl komorbidite• Kreş çocuğuyla temas

P aeruginosa kuşkusu• Bronşektazi• Kortikosteroid tedavisi

(Bir ay veya daha fazla 10mg/gün veya yüksek dozda prednisone)

• Son bir ayda 7 günden uzun geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı

• Malnutrisyon

Yoğun Bakım EndikasyonlarıMajor

• Mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezliği (PaO2/FIO2

<200 mmHg)• Septik şok tablosu

Minör

• PaO2/FIO2 <200-300 mmHg

• Konfüzyon • Kan basıncı: sistolik <90 mmHg, diastolik <60 mmHg• Solunum sayısı >30/dak.• İdrar miktarının < 20 ml / saat veya 80 ml / 4 saat olması veya

diyaliz gerektiren akut böbrek yetmezliği• Akciğer filminde bilateral veya multilober tutulum, 48 saat içinde

opasitede % 50'den fazla artış

Bir major veya en az iki minör kriter gereklidirTTD TKP Tanı ve Tedavi Rehberi. Toraks Dergisi 2002.

PSI= 0.81CURB= 0.73CURB-65= 0.76

*P<0.001

Aujesky D, Am J Med 2005

Discriminatory power

TTD Rehberi

Ayaktan Penisilin (Prokain penisilin / amoksisilin)Makrolid/doksisiklin

Ayaktan risk faktörü var 2.Kuşak sefalosporin/βlaktam-βlaktamaz inhibitörlü aminopenisilin makrolid/doksisiklin yeni florokinolon

Servis risk faktörü yok Makrolid/penisilin

Servis risk faktörü var 2./3. kuşak non-psödomonal sefalosporin/ βlaktam-βlaktamaz inhibitörlü aminopenisilin +Makrolid/Doksisiklin, yeni florokinolon

YB 2./3. kuşak non-psödomonal sefalosporin/βlaktam/βlaktamaz inhibitörlü aminopenisilin+Makrolid ya da yeni florokinolon

YB P aeruginosa riski Antipsödomonal βlaktam + Siprofloksasin/ ofloksasin/ aminoglikozid + Makrolid


Serviste Tedavi

MF (-) MF (+)

TTD IV Makrolid / Penisilin

2-3.Kuşak Sefalosporin /βLaktamaz inhibitörlü Aminopenisilin + Makrolid / Doksisiklin veya yeni Florokinolon

ALAT Moksifloksasin / Gatifloksasin / Levofloksasin / Telitromisin veya Seftriakson / Sefotaksim + Klaritromisin / Azitromisin veyaβ-Laktam-β-Laktamaz İnhibitörü + Klaritromisin /Azitromisin IV

SEPAR Sefotaksim / Seftriakson veya Amoksi-klav + Azitromisin / Klarromisin veya Levofloksasin

IV Amoksi-klavMoksifloksasin / Ertapenem / Klindamisin + III.Kuşak Sefalosporin

BTS Ampisilin / Penisilin + Eritromisin / Klaritromisin veya Levofloksasin

ERS Penisilin / Aminopenisilin / Amoksi-klav / 2-3.Kuşak Sefalosporin ± Makrolid veya Levofloksasin / Moksifloksasin

IDSA/ ATS

Yeni Florokinolon veya β-Laktam + Makrolid

Ayaktan Tedavi

MF (-) MF (+)

TTD Penisilin / Makrolid

2. Kuşak Sefalosporin /βLaktam-βLaktamaz İnhibitörlü Aminopenisilin Makrolid / Doksiisilin

ALAT Azitromisin / Klaritromisin Moksifloksasin / Levofloksasin / Telitromisin

SEPAR Telitromisin veya Amoksisilin + Azitromisin / Klaritromisin

Moksifloksasin / Levofloksasin

BTS Amoksisilin veya Eritromisin / Klaritromisin

ERS Amoksisilin / Tetrasiklin Co-amoksilav / Makrolid / Levofloksasin / Moksifloksasin

IDSA/ATS Makralid / Doksisiklin Moksifloksasin / Gemifloksasin / Levofloksasin veya β-laktam + Makrolid


YB’da Tedavi MF (-) MF (+)

TTD 2-3.Kuşak NP Sefalosporin / βLaktamaz inhibitörlü aminopenisilin + Makrolid / Doksisiklin veya yeni Florokinolon

Antipsödomonal βLaktam + Siprofloksasin / Oflofloksasin / Aminoglikozid + Makrolid

ALAT Moksifloksasin / Gatifloksasin + Seftriakson / Sefotaksim

Siprofloksasin + Piperasilin-Tazobaktam / İmipenem / Meropenem / Sefepim

SEPAR Sefotaksim / Seftriakson + Azitromisin / Klaritromisin veya Levofloksasin

Piperasilin-tazobaktam / Sefepim / İmipenem / Meropenem + Siprofloksasin / Levofloksasin / Tobramisin / Amikasin

BTS Amoksi-klav / Sefuroksim / Sefotaksim / Seftriakson + Eritromisin / Klaritromisin ± Rifampisin veya Levofloksasin + Penisilin

ERS 3.Kuşak Sefalosporin + Makrolid veya 3.Kuşak Sefalosporin + Levofloksasin / Moksifloksasin

Antipsödomonal Sefalosporin + Siprofloksasin veya Acylureido penisilin-Betalaktamaz inhibitörü + Siprofloksasin veya Karbepenem + Siprofloksasin

IDSA / ATS

Sefotaksim / Seftriakson / Amp-sulbaktam + Azitromisin /yeni Florokinolon veyaYeni Florokinolon + Aztreonam

Piperasilin-tazobaktom / Sefepim / İmipenem / Meropenem + Siprofloksasin / Levofloksasin veya Aminoglikozid + Azitromisin veya Aminoglikozid + yeni Florokinolon P alerjisinde yerine Aztreonam

Kötü prognozla ilişkili faktörler

• MV ihtiyacı• Sepsis bulgusu• Sistolik TA<90mmHg• Diastolik TA<60mmHg• SS>30/dk• Konfüzyon• PaO2<60mmHg• PaCO2>50mmHg• Aspirasyon kuşkusu• 40000<lökosit<4000 mm3• Üre>50mg/dl

• Htc<%32• Plörezi• Multilober tutulum• Abseler• Radyolojik progresyon• Periferik septik odak• Hipotermi• Tedavi gerektiren

komorbidite• Sosyal faktörler• Oral alım engeli


• Azitromisin1, levofloksasin2-4 ve telitromisin5 ile yüksek dozda kısa süreli (≤5 gün) tedavi mümkün.

• Tek doz tedavi ile ilgili başarılı sonuçlar var.

1. Schonwald S, Infection 19992. Drehobl, Chest 20053. D’Ignasio, Antimicrob Agents Chemother 2005

1. O’Doherty, Eur J Clin Microb Dis 19982. Dunbar, Clin Infect Dis 20033. File, Curr Med Resp Opin 20044. Shorr, Resp Med 20065. Tellier, J Antimicrob Chem 2004

TKP’de kısa süreli tedavi

TTD Rehberi

• Ateş düştükten sonra 1 hafta

– Pnömokok pnömonisi 7 - 10 gün– Legionella pnömonisi 14 - 21 gün– Mycoplasma ve C. pneumoniae 10 - 14

gün

• Ağır pnömonilerde 2 - 3 haftaArseven O ve ark. Toraks Dergisi 2002.

ALAT2004

• TKP tedavi süresi 7-14 gün

• Azitromisinle 5; yeni florokinolonlar ve telitromisinle 7-10 gün

ALAT Work Group. Arch Bronconeumol 2004.

SEPAR2005

• TKP’de tedavi, genellikle 10-14 gün

• Yarıömrü uzun yeni antibiyotiklerle 5-7 gün

• L pneumophila, S aureus ve P aeruginosa’da 14 günden az olamaz

• Anaerobik enfeksiyon kuşkusu ve kavitasyon varlığında 4 hafta tedavi


IDSA ve ATS2007

• TKP’de tedavi süresi 7-10 gün veya daha uzun• Çoğu hastada 3-7 günde klinik stabilite sağlanıyor• Ayaktan hastalarda azitromisin, telitromisinle ve

levofloksasin ile kısa süreli tedavi mümkün• İnstabilite, bakteriyemik S.aureus, nadir rastlanan

etkenler (Burkholderia pseudomallei, fungus gibi) menenjit/endokardit gibi komplikasyonlar, kavite/nekroz bulguları varsa, identifiye edilen etken, başlangıç tedavisine dirençli ise daha uzun tedavi et

• TKP’de minimum tedavi süresi 5 gün– Afebril 48-72 saat geçmeli– Klinik stabilite olmalı

ERS2005

Ayaktan Tedavi• Tedavi süresi 7-10 gün• Legionelle spp gibi hücre içi patojenler için

en az 14 günHastanede Tedavi• Tedavi süresi 7-10 gün• Legionelle spp gibi hücre içi patojenler için

en az 14 günWoodhead M, eta al. Eur Respir J 2005

BTS

Olgu Gün

Hafif, evde tedavi, etken belli değil 7

Hafif, hastanede tedavi, etken belli değil 7

Ağır, hastanede tedavi, etken belli değil 10

Legionella infeksiyonu 14-21

Atipik etkenler 14

Komplikasyonsuz pnomokok infeksiyonu 7

Stafilokoksik infeksiyon 14-21

GNEB 14-21

BTS. Thorax 2001.

RİSK FAKTÖRLERİ

YOKVAR

AĞIRLAŞTIRICI FAKTÖRLER

VARVAR

YOK

GRUP 1 AYAKTAN

TEDAVİ

GRUP 2 POLİKLİNİKTE

TEDAVİ

GRUP 4 YBÜ’ de

TEDAVİ

GRUP 3 KLİNİKTE TEDAVİ

YB YATIŞ KRİTERLERİ

YOK VAR


Ağırlaştırıcı Faktörler

•Bilinç değişikliği

•Ateş < 35 oC veya >40 oC (oral)

•Kan basıncı (sistolik<90mmHg diastolik<60mmHg)

•Solunum sayısı > 30/dak.

•Siyanoz

•BK < 4000 / mm3; BK > 30.000 / mm3

Nötrofil < 1000 / mm3 •Oda havasında PaO2 < 60mmHg;

PaCO2>50mmHg; SaO2<%92; pH<7,35•BUN>30 mg/dl (10.7 mmol/L);Na<130 mEg/L•Akciğer filminde multilober tutulum, kavite, plevral efüzyon, hızlı progresyon

•Sepsis veya organ disfonksiyonu bulguları (metabolik asidoz, uzamış PT, PTT, trombositopeni, fibrin yıkım ürünleri >1:40)


YB Endikasyonları

• Ağır solunum yetmezliği

• Hemodinamik instabilite

• Diyaliz gerektiren renal yetmezlik

• DIC

• Menenjit

• Koma (Düzey III)

En az biri varsa


Modifikasyon Faktörleri

• İleri yaş• Komorbidite• Huzurevinde yaşamak • Yakın geçmişte antibiyotik kullanmak• Aspirasyon kuşkusu • Atipik Klinik• GNEB Riski• Pseudomonas Riski• MDSA Riski• Legionella Riski• Ağır klinik

En çok öldüren hastalıklar

WHO

Risk Faktörleri

• Eşlik eden hastalık – KOAH

– Bronşektazi

– Kistik fibrozis

– Diyabet

– Böbrek Hastalığı

– Konjestif kalp yetmezliği

– Karaciğer hastalığı

– Malignite

– Serebrovasküler hastalık

• 65 yaş ve üzeri • Bir yıl içinde pnömoni

tanısı ile yatış• Aspirasyon şüphesi• Splenektomi• Alkolizm• Malnutrisyon• Huzurevinde yaşama


Ölçüt Puan Ölçüt Puan

Yaş Erkek KadınHuzurevinde kalmakKomorbidite Tümör varlığı KC hastalığı KKY KVH-SVH Böbrek hastalığıVital Bulgular Mental bozukluk SS≥30/dk Sistolik TA<90 mmHg Isı<35°C veya ≥40°C Kalp hızı ≥125/dk.

YılYıl-10

10

3020101010

2020201510

Laboratuvar Bulguları BUN ≥30mg/dl Na<130mmol/L Glükoz ≥250mg/dl Htc<%30 Akciğer Radyogramı Plevral efüzyonOksijenasyon Arter pH<7,35 PaO2<60mmHg

SaO2<90mmHg

20201010

10

301010

Pnömoniler

• Yılda 4.4 milyon ölüm • ABD'de 1979-1994’te ölümlerde %59 artma

• İngiltere ve ABD'de ölümlerin altıncı, infeksiyöz natürlü ölümlerin birinci nedeni

TKP Mortalite

Macfarlane J, Lim WS. Respiratory Infections 2006.

Ayaktan Tedavi < %1

Hastanede Tedavi % 6-15

Yoğun Bakımda Tedavi ≥ %20

Mortaliteyle ilişkili faktörler

• Yaş• Eşlik eden hastalık: Malignite, immunsupresyon, yutma

bozuklukları, nörolojik hastalıklar, böbrek hastalığı, kalp yetmezliği, koroner hastalık, diyabet mellitus

• Başvuru anında klinik durum: göğüs ağrısı (-), hipotermi (≥37°C), Hipotansiyon (sistolik ≤ 90mmHg; diastolik < 60mmHg), takipne ≥ 30/dk, yeni gelişmiş konfüzyon

• Başvuru anında laboratuar bulgular: Lökopeni (Lökosit≤4000 /mm3), lökositoz (lökosit≥10000 /mm3), Üremi (BUN ≥7 mmol/L), Kreatinin yüksekliği (>15 mg/L), hiponatremi (<130 mmol/L), glukoz yüksekliği (>14 mmol/L), düşük albumin (<30 g/dL), hipoksemi (PaO2<7,3 kPa), akciğer röntgeninde multilober infiltratlar, plevral efüzyon

Documents

Toplum Kökenli Pnömoniler