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TORAX CARDIACO. Parte 1
EXAMEN GENERAL.
La exploración delárea precordial es un componente fundamental del examen físico.
El paciente deberá estar acostado, o bien con la parte superior del cuerpo levantada unos 30 ò 45
grados. Debe proveerse de un ambiente silencioso con una buena iluminación.
INSPECCION Y PALPACIÓN DE CORAZON.
Consideraciones Anatómicas
La inspección y la palpación del corazón se realizan a nivel de la región precordial; es decir, donde
se proyectan, en la cara anterior del tórax, el corazón y los grandes vasos.
La mayor parte de la superficie anterior del corazón está constituida por el ventrículo derecho, el
cual -junto con la arteria pulmonar hacia arriba- se proyecta a nivel del esternón y a la izquierda del
mismo. La aurícula derecha ocupa una pequeña área a la derecha, y el ventrículo izquierdo, en el
extremo izquierdo. Este último es muy importante, desde el punto de vista clínico, pues constituye
el ápex o PMIC (punto máximo de impulso cardiaco o latido apical).
El impulso cardíaco es el resultado de la rotación del corazón, que se mueve hacia delante y
golpea contra la pared torácica durante la sístole. El latido del vértice (o de la punta) se define
como el punto más externo (lateral) e inferior a partir del esternón en el que se puede palpar el
impulso cardíaco.
Hallazgos normales
El vértice normal late en el quinto espacio intercostal (el espacio situado bajo la quintacostilla), en
la línea medio clavicular, que en el varón coincide con la línea del pezón izquierdo. El espacio in-
tercostal puede localizarse contando hacia abajo desde la segunda costilla, que es la que se
encuentra al nivel del ángulo del esternón. El impulso apical normal eleva de manera suavey breve
los dedos que lo palpan y está muy bien localizado. Sin embargo, en algunas personas normales,
sobre todo en las que tienen sobrepeso o son musculosas, el latido del vértice puede ser
impalpable. Lo mismo ocurre en algunos pacientes con asma o enfisema, debido a la
hiperinsuflación del tórax.
Áreas Cardíacas
Para la inspección y la palpación del corazón es importante conocer la ubicación de las diferentes
áreas que deben ser examinadas.
1.Área aórtica:
Está situada a nivel del segundo espacio intercostal derecho, a la derecha del esternón. Observar
la vibración del cierre de la válvula aórtica buscando pulsación, thrill.
2.Área accesoria aórtica:
Ubicada en el tercer espacio intercostal izquierdo, se extiende hacia arriba y hacia la derecha hasta
el primero, el segundo y el tercero espacio intercostal derecho, junto al esternón. En este nivel se
observan y se palpan latidos cuando existe hipertrofia del infundíbulo, y en casos de hipertensión
pulmonar severa.
3.Área pulmonar:
Está situada en el segundo espacio intercostal izquierdo, a la izquierda del esternón. Observar
también el tercer interespacio izquierdo por si hay alteraciones de arteria y válvula pulmonar.
Observar pulsación, thrill, vibración del cierre de la válvula pulmonar.
4.Área ventricular derecha:
Comprende la parte inferior del esternón, el cuarto y quinto espacio intercostal, 2 a 4 centímetros
hacia la izquierda y 2 centímetros hacia la derecha. Observar buscando elevación difusa, thrills.
En adultos delgados o en pacientes con anemia, ansiedad, hipertiroidismo, fiebre o embarazo
(donde el gasto cardiaco aumenta) suele percibirse un breve impulso ventricular derecho, que no
indica necesariamente enfermedad cardiaca.
5. Área ventricular izquierda o apical:
Se ubica en el quinto espacio intercostal izquierdo, con sus costillas cuarta y sexta, y
transversalmente desde 2 centímetros del borde esternal izquierdo, hasta la línea axilar anterior.
Con la palma de la mano tratar de localizar el impulso apical; si el examinador no lo encuentra,
pedir al paciente que se vuelva hacia su lado izquierdo. Esta maniobra ayudará a descubrir y
valorar las cualidades del impulso apical; sin embargo, como desplaza el impulso, no deberá
emplearse para identificar su colocación. Cuando es palpable, hacer observaciones más detalladas
del impulso apical con las puntas de los dedos. Valorar su colocación, diámetro, amplitud y
duración. Normalmente el impulso apical es un golpe ligero, percibido en un área de 1 ó 2 cm de
diámetro, a veces más corto. Empieza casi en el momento del primer ruido cardiaco y persiste du-
rante el primer ¼ ó ½ de la sístole.
Normalmente un ápex puede ser:
No visible, ni palpable.
No visible, pero palpable.
Visible y palpable.
6.Área epigástrica o subxifoidea:
Es la que está situada inmediatamente por debajo del apéndice xifoides. Es importante
inspeccionar y palpar la presencia de latido que pudiera corresponder al ventrículo derecho.
La pulsación de la aorta abdominal con frecuencia puede verse y percibirse aquí. Para distinguir la
pulsación aórtica de la ventricular derecha, si está indicado, colocar la palma de la mano sobre el
área epigástrica y deslizar los dedos hacia arriba debajo de la jaula torácica. Notar la aorta
pulsando hacia adelante, contra la superficie palmar de los dedos, el ventrículo derecho golpeará
hacia abajo contra la punta de los dedos.
SECUENCIA DE LA EXPLORACIÒN.
La inspección y la palpación del corazón son pasos muy importantes que proporcionan datos
útiles y precisos.
Requisitos
El paciente debe estar en posición de decúbito dorsal o con ligera elevación del tronco
(semisentado). Esta última posición se usa especialmente si hay ortopnea, o si se trata de
correlacionar signos cardíacos con el pulso venoso yugular.
2. Posición del explorador: A la derecha del paciente.
3. El paciente, además, debe estar relajado, tener la luz apropiada y estar en un ambiente
tranquilo.
Si se trata de una paciente con mamas voluminosas, es necesario desplazar la mama
izquierda hacia arriba o hacia la izquierda, pudiendo realizar esta maniobra la propia paciente.
Objetivos del examen.
Detectar presencia de latidos normales u anormales, sistólicos o diastólicos.
2. Detectar si el corazón es de tamaño normal, o si está aumentado o desplazado.
3. Si está aumentado, a expensas de qué cavidad: derecha, izquierda o ambas. Si hay
agrandamiento, si es por hipertrofia o por dilatación.
4. Detectar presencia de ruidos cardíacos palpables.
5. Detectar presencia de frémitos o thrills.
Los frémitos son vibraciones originadas por turbulencias dentro del corazón o en los vasos
sanguíneos, y transmitidas a la superficie de la pared torácica, donde son detectadas por
palpación. El frémito corresponde a la palpación de un soplo intenso. Se aprecia mejor usando la
superficie de la palma de la mano.
Técnica del examen
1. Con el paciente en la posición adecuada, debe observarse toda el área cardíaca, desplazándose
a la derecha del paciente para efectuar una observación tangencial que ayuda a detectar latidos.
2. La palpación que procede puede realizarse de varias formas:a.Con la palpación manual sobre el mesocardio y el ápex.b. Con la superficie palmar de la base de los dedos, colocándolos en el ápex y en el resto de las áreas. Esta es más sensible a vibraciones y en la detección de frémitos.c. Con el pulpejo de los dedos, para detectar y analizar las características de los latidos en todas las áreas cardiacas.d. Con la mano en forma de garra y con el pulpejo de los dedos índice, medio, meñique y anular colocados en el segundo, tercero, cuarto y quinto espacios intercostales izquierdos con la línea para esternal izquierda para palpar desde arriba hacia abajo.
1) Arteria pulmonar (segundo espacio).
2) Tracto de salida del ventrículo derecho (tercer espacio).
3)Pared libre del ventrículo derecho (cuarto y quinto espacio).
3. Las maniobras de palpación que se practican en decúbito dorsal deben repetirse en decúbito
lateral izquierdo intermedio 30º(posición de Pachón) o decúbito latera! izquierdo, para poner de
manifiesto el latido de la punta o su desplazamiento, y luego, con el paciente sentado.
Técnica del examen
Se inspecciona al paciente en decúbito dorsal y se trata de visualizar, si es negativo, se coloca al
paciente en posición de Pachón, para observar si se evidencia. También se manda al paciente a
espirar y mantenerse en apnea espiratoria relajado, y ver si se observa.Los fenómenos de corazón
izquierdo aumentan o se evidencian en espiración.
Después de ubicado, se procede a palparlo, describiendo las características antes mencionadas.
Para ello:
Se coloca la mano derecha del examinador con la superficie palmar de la base de los dedos en el
área ventricular izquierda, y se precisa su presencia y carácter. Para esto último se debe ayudar
con auscultación.
Luego, con el pulpejo de los dedos índice y medio se precisan el área y la localización exactas.
Se coloca al paciente en decúbito latera izquierdo para determinar su movilidad.
PERCUSIÒN.
La delimitación percutoria del corazón es difícil, debido a que éste sólo está en contacto con la
pared anterior del tórax en una pequeña área y por la interposición de las lengüetas pulmonares.
La presencia de afecciones, como enfisema pulmonar, los derrames pleurales o la patología
mediastinica, pueden alterar fácilmente la percusión, pudiendo encontrarse ausencia de la matidez
cardiaca o incremento de la misma.
El examen radiológico del tórax da una información exacta del tamaño del corazón, lo que le ha
restado importancia a la percusión, por lo cual -en ausencia de esta exploración- la percusión tiene
un valor sólo en caso de agrandamiento de cavidades cardíacas y presencia de derrames
pericárdicos.
Por percusión se puede averiguar la posición aproximada del contorno izquierdo, cuando el ápex
no es accesible.
En caso de derrame pericárdico, la matidez cardíaca se prolonga después del área mitral o hacia
arriba, en el segundo espacio intercostal, si el paciente se encuentra acostado.
El contorno derecho del corazón, que normalmente no se determina por percusión, se encuentra
con facilidad en el derrame pericárdico y en la dilatación de la aurícula derecha.
Metodología
En condiciones normales, el área de matidez ocupa una zona rectangular, que se localiza entre el
borde izquierdo del corazón y la línea medioclavicular, entre el cuarto y sexto espacio intercostal
izquierdo; respetando la sonoridad esternal y del segundo y tercero espacio intercostal izquierdo y
no debe sobrepasar la línea medioclavicular (Area de matidez absoluta).
Los límites laterales de matidez se establecen percutiendo sobre los espacios intercostales hacia el
esternón, desde la línea medioclavicular y la axilar interior izquierda.
El borde superior se explora en forma descendente, percutiendo la región paraesternal izquierda.
TORAX CARDIACO. Parte 2.
AUSCULTACIÓN DEL CORAZÓN
Los ruidos cardíacos.
Los ruidos cardíacos son los fenómenos que percibimos al auscultar el corazón, y son originados
por diferentes causas. Los espacios entre los ruidos son los silencios, que pueden ser ocupados
por otros fenómenos: los soplos cardíacos, los clicks, los chasquidos y el frote pericárdico.
El médico debe usar el estetoscopio para identificar esos ruidos, pues ese instrumento recoge las
vibraciones cardiacas. Debe usarse la campana del estetoscopio para los ruidos de baja frecuencia
(graves), y la membrana del estetoscopio para los ruidos de frecuencia alta (agudos).
Los ruidos de baja frecuencia o ruidos graves se producen en la punta del corazón, mientras que
los ruidos de frecuencia alta se originan en cualquier parte del área cardiaca
Las principales áreas de auscultación cardíaca son:
El foco aórtico, que está situado en el segundo espacio intercostal derecho con la línea
paraesternal.
El foco pulmonar, que está en el segundo espacio intercostal izquierdo con la línea paraesternal.
El foco triscupídeo, ubicado en el quinto espacio intercostal izquierdo con la línea paraesternal.
El foco mitral, que está en el quinto espacio intercostal izquierdo, a nivel de la línea media
clavicular.
El foco aórtico accesorio, situado en el tercer espacio intercostal izquierdo con la línea
paraesternal.
La región subaxilar izquierda, que está por debajo del vértice de la axila.
El hueco esternal, que está en la fosa supraesternal.
Las regiones supraclaviculares, localizadas en las fosas supraclaviculares de cada lado.
Las regiones laterales del cuello, donde se auscultarán las arterias carótidas de cada lado.
El tórax posterior, donde debe auscultarse en la espalda.
El sujeto debe auscultase en posición de decúbito dorsal, con el tórax totalmente descubierto,
después, en decúbito latera! izquierdo, a 30º (posición de Pachón), y, finalmente, con el sujeto
sentado e inclinado hacia adelante. Debe recordarse que al cambiar de posición es posible
acentuar fenómenos auscultatorios.
En la auscultación de un sujeto normal habitualmente se oyen dos ruidos cardíacos dominantes,
que se denominan primero y segundo ruido, y dos silencios: el silencio que se produce entre el
primero y el segundo ruidos, es la sístole cardiaca, y el que se genera entre el segundo y primer
ruido, es la diástole cardiaca.
Durante la diástole, en oportunidades pueden auscultarse el tercero y el cuarto ruidos. El tercer
ruido será debido a la distensión súbita de las paredes ventriculares, causada por una corriente de
llenado rápido, y puede considerarse como normal en sujetos jóvenes sin otra evidencia de
cardiopatía, mientras que en el adulto debe considerarse como expresión de daño cardíaco. El
cuarto ruido es originado por una contracción o sístole auricular poderosa anormal.
Los soplos cardíacos son fenómenos producidos por la turbulencia de la corriente de circulación
sanguínea al pasar a través de válvulas anormales, de la comunicación entre las cámaras
cardiacas o de vasos principales.
Primer ruido cardíaco:
El primer ruido coincide con el cierre de las válvulas auriculoventriculares (mitral y tricúspide); o
sea, que tiene doble componente valvular: el primero originado en la válvula mitral; y el segundo en
la válvula tricúspide. Esto origina un sonido de frecuencia alta, que se oye mejor con la membrana
del estetoscopio, y en los focos de auscultación mitral (5EI en LMC) y en el foco tricuspideo (5EII
en LPEI), y precede ligeramente al pulso cardiaco.
Normalmente el componente mitral se oye primero, y la razón es que la rama izquierda del haz de
His (RIHH) es más corta que la rama derecha del mismo, por lo que la despolarización del
ventrículo izquierdo ocurre primero que la despolarización ventricular derecha y en consecuencia la
contracción ventricular izquierda precede a la contracción ventricular derecha.
El componente mitral del primer ruido es de intensidad más fuerte, porque el ventrículo izquierdo es
una cámara de presión, y el ventrículo derecho actúa como una cámara de volumen; y en ambos
los focos de auscultación (mitral y tricuspideo), se oye mejor el componente mitral del primer ruido
cardíaco.
El primer ruido cardíaco puede ser: fuerte, débil o cambiante.
·Primer ruido fuerte:
El sonido fuerte mitral o tricuspideo, va a depender del estado de abertura de las válvulas en el
momento en que comienzan a cerrar. Si el desplazamiento para el cierre es mayor, el sonido será
más fuerte.
Causas
1. Estadoscirculatorioshipercinéticos: ejercicios, nerviosismo, tirotoxicosis, embarazo.
2. Síndrome de Wolff-Parckinson-White (WPW intervalo P-R corto o síndrome de preexitación).
3.Todo aumento de flujo sanguíneo a través de las válvulas auriculoventriculares, como ocurre en
la comunicación ínter auricular, el ductus persistente, y las comunicaciones interventriculares.
4. Estenosis no severa, por gradiente de presión aumentado de aurículas hacia ventrículos.
5. Período diastólico y vaciamiento auricular incompleto de taquicardias y latidos prematuros.
6. Hipertensión arterial.
Primer ruido débil:
La disminución de la intensidad del primer ruido, en general se debe a que las valvas de la mitral y
de la tricúspide se encuentran casi juntas.
Causas
1. Calcificación de la válvula mitral.
2. Bloqueos auriculoventriculares de primer grado, porque se prolonga el primer ruido más allá de
lo normal, y permite el acercamiento de las valvas.
3. Insuficiencia mitral, porque la válvula no se cierra y hay retroceso de sangre hacia la aurícula.
4. Contracción disminuida, o porque existe menor velocidad de contracción.
5. Obesidad o enfisemas.
6. Estenosis e insuficiencia aórtica.
7.Bloqueo de la rama izquierda del haz de His.
Primer ruido cambiante:
Esto significa que la intensidad del ruido puede oírse fuerte en algunas oportunidades, y débil en
otras.
Causas
1. Bloqueo completo auriculoventricular.
2. Extrasístole.
3. Fibrilación auricular.
4. Ruptura de una cuerda tendinosa.
Desdoblamiento del primer ruido cardíaco:
Si se pueden oír los dos componentes del primer ruido cardiaco, entonces se dice que está
desdoblado; si se continúa oyendo primero el componente mitral y luego el componente
tricuspideo, se habla de desdoblamiento fisiológico del primer ruido.
El componente mitral o tricuspideo del primer ruido cardiaco se reconocen porque durante la
inspiración se cierra primero la válvula mitral, se acorta el componente mitral y se prolonga el
llenado ventricular derecho, por lo que se oye el componente tricuspideo después, sucediéndose
un desdoblamiento fisiológico.
Desdoblamiento fisiológico del primer ruido
Causas:
Se oye normalmente en niños y en adultos jóvenes.
Desdoblamiento patológico del primer ruido:
Se habla de desdoblamiento patológico cuando el desdoblamiento durante la inspiración es mayor
que lo normal, y cuando la aproximación de los componentes en espiración no es completo, sino
que quedan separados.
En condiciones normales, durante la espiración, el primer ruido se oye como un ruido único.
El primer ruido se palpa mejor de lo que se oye, por lo que se identifica fácilmente; y se ausculta
mejor con el paciente sentado y en espiración.
Desdoblamiento paradójico del primer ruido (invertido):
Se oye primero el componente tricuspideo y luego el componente mitral del primer ruido cardiaco.
Cuando existe un desdoblamiento paradójico del primer ruido y se le pide al paciente inspirar,
ambos componentes se unen, y si el paciente espira, el componente mitral se atrasa más, mientras
que el componente tricuspideo se adelanta, por lo que se separan ambos componentes, quedando
francamente desdoblados.
Causas
1. Bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His (BCRIHH).
2. Estenosis mitral severa, porque se prolonga la diástole ventricular izquierda.
Contracciones prematuras del ventrículo derecho.
Segundo ruido cardíaco:
El segunda ruido cardíaco se debe al cierre de las válvulas sigmoideas aórticas y pulmonares.
Primero se cierran las sigmoideas aórticas, porque la activación del ventrículo izquierdo termina
antes que la del ventrículo derecho, y luego se cierran las sigmoideas pulmonares. El segundo
ruido cardiaco es de frecuencia alta, y se oye mejor con la membrana del estetoscopio, y con el
paciente sentado e inclinado hacia adelante en el área pulmonar (2EII con LPEI). Este es el sitio de
auscultación preferido, así como el área aórtica (2EID con LEPD), sin alterar el ritmo respiratorio.
Tercer ruido cardíaco:
Es producido por la distensión de las paredes ventriculares, cuando pasa la sangre de las aurículas
a los ventrículos. Es difícil de auscultar por ser un ruido de frecuencia baja que se ausculta con la
campana del estetoscopio en la punta del corazón en la protomesodiástole (pudiendo ser normal
en niños y en adultos jóvenes).
El tercer ruido fisiológico debe desaparecer cuando se ausculta al paciente de pie.
Cuando se oye un tercer ruido en la auscultación, se habla del ritmo de tres tiempos. Se llamará
galope ventricular solamente cuando el tercer ruido cardiaco ocurre con una frecuencia cardiaca
elevada (más de 1OO latidos por minuto) y es producido por insuficiencia ventricular izquierda o
derecha, lo que significa clínicamente una insuficiencia cardiaca.
Cuarto ruido cardíaco:
Esaquel sonido que se origina por la contracción auricular, por lo que es presistólico, o
protodiástolico tardío.
El cuarto ruido es un sonido de frecuencia baja que se ausculta mejor con la campana del
estetoscopio, en los focos de punta, siendo mejor auscultado en el área mitral que en el área
tricúspide. El cuarto ruido cardíaco se puede auscultar fisiológicamente en niños y en jóvenes de
hasta dieciocho años.
LOS SOPLOS CARDÍACOS
Los soplos son una serie relativamente prolongada de vibraciones sonoras, de variable intensidad,
frecuencia, timbre, configuración y duración, que se auscultan durante los silencios del ciclo
cardíaco, y son originados por la turbulencia de la corriente sanguínea, dependiendo de: la vis-
cosidad sanguínea, el diámetro interno del vaso sanguíneo, la velocidad de la sangre, anomalías
valvulares, defectos cardiacos y orificios valvulares deformados.
Los soplos se determinan fácilmente por medio de la auscultación y la palpación simultánea del
pulso carotideo o del ápex, permitiendo estudiar sus diferentes características.
Clasificación de los soplos según su ubicación en el ciclo cardíaco
Sistólicos.
Diastólicos.
