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Lugar y Fecha: El presente documento complementa el documento de Condiciones Generales de Contratación para la apertura de cuentas en Banque Heritage (Uruguay) S.A. Datos del/los titular/es: Titular Apellidos Nombres # 1 # 2 # 3 Forma de actuación: Domicilio de la Cuenta: Domicilio* Ciudad País Código Postal E-mail* Teléfono(s) * Celular* *a todos los efectos TIPO Y MONEDA de Cuenta solicitada: ENVÍO DE ESTADO DE CUENTA (frecuencia mensual): Un E-mail de aviso de que el Estado de Cuenta se encuentra disponible por E-Banking será enviado mensualmente a la dirección de mail detallada para la Cuenta. *Si además desea recibir el aviso en otra dirección de mail , sírvase completarlo a continuación: E-mail adicional: Página 1 de 44 Apertura de Cuenta Personas Físicas - Banque Heritage (Uruguay) S.A Ago.2019 Para uso Interno N° de Cuenta: APERTURA DE CUENTA PERSONAS FÍSICAS En forma indistinta En forma conjunta Cuenta Corriente Moneda Nacional Dólares USA Caja de Ahorro Moneda Nacional Dólares USA O tro s

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Lugar y Fecha:      

El presente documento complementa el documento de Condiciones Generales de Contratación para la apertura de cuentas en Banque Heritage (Uruguay) S.A. Datos del/los titular/es:

Titular Apellidos Nombres

# 1            

# 2            

# 3            

Forma de actuación:

Domicilio de la Cuenta:

Domicilio*      Ciudad País Código Postal                 

E-mail*      Teléfono(s)*       Celular*      *a todos los efectos

TIPO Y MONEDA de Cuenta solicitada:

ENVÍO DE ESTADO DE CUENTA (frecuencia mensual): Un E-mail de aviso de que el Estado de Cuenta se encuentra disponible por E-Banking será enviado mensualmente a la dirección de mail detallada para la Cuenta.

*Si además desea recibir el aviso en otra dirección de mail, sírvase completarlo a continuación:E-mail adicional:      

*Si adicionalmente desea solicitar el envío de estados de cuenta vía correo postal ( modalidad opcional con costo) 1 sírvase indicar a continuación la dirección:La detallada en la Cuenta   Otra (detallar a continuación):  Domicilio      

Ciudad País Código Postal                 

1 Esta opción no está disponible para las Cuentas Nómina, quienes podrán acceder al mismo a través de E-banking. Se deja constancia que la información en formato físico siempre estará disponible en los locales del Banco, sin costo para el cliente.

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Para uso InternoN° de Cuenta:

APERTURA DE CUENTA PERSONAS FÍSICAS

En forma indistinta   En forma conjunta  

Cuenta Corriente Moneda Nacional   Dólares USA  

Caja de Ahorro Moneda Nacional   Dólares USA   Otros      

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DECLARACIÓN SOBRE LA IDENTIDAD DE BENEFICIARIO/S FINAL/ES DE LA CUENTA: El los titular/es de la cuenta declara/n:

Que el/los titular/es detallados en la pág. 1 precedente son los beneficiarios finales de los activos de la

cuenta

  Que el/los beneficiario/s final/es de los activos de la cuenta es/son los siguientes:

1) Nombre y Apellidos completos:      

Tipo y Nro de doc. de identidad:       (se adjunta/n copia/s)

Lugar y Fecha de nacimiento:      

Nro. de teléfono y/o celular:      

Domicilio (calle/ciudad/país):      

Actividad/es Principal/es:      

Volumen de Ingresos (en USD):       Estado civil:      

Nombre/s y Nro. de ID de cónyuge/concubino:      

NIF/TIN (Nro. de identificación fiscal o Tax identification number)      

2) Nombre y Apellidos completos:      

Tipo y Nro de doc. de identidad:       (se adjunta/n copia/s)

Lugar y Fecha de nacimiento:      

Nro. de teléfono y/o celular:      

Domicilio (calle/ciudad/país):      

Actividad/es Principal/es:      

Volumen de Ingresos (en USD):       Estado civil:      

Nombre/s y Nro. de ID de cónyuge/concubino:      

NIF/TIN (Nro. de identificación fiscal o Tax identification number)      

3) Nombre y Apellidos completos:      

Tipo y Nro de doc. de identidad:       (se adjunta/n copia/s)

Lugar y Fecha de nacimiento:      

Nro. de teléfono y/o celular:      

Domicilio (calle/ciudad/país):      

Actividad/es Principal/es:      

Volumen de Ingresos (en USD):       Estado civil:      

Nombre/s y Nro. de ID de cónyuge/concubino:      

NIF/TIN (Nro. de identificación fiscal o Tax identification number)      

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Para uso InternoN° de Cuenta:

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Los fondos que se manejarán en la cuenta son propios (pertenecen a los beneficiarios finales)  

Los fondos que se manejarán en la cuenta son de terceros  

CUENTA NÓMINA (Completar exclusivamente en caso de Cuenta para pago de Nómina y Empresas de reducida dimensión económica; Ley 19.210 y modificativas y concordantes):

Tipo de cuenta:

  Caja de ahorro en moneda nacional para pago de nómina, honorarios profesionales, pasividades ybeneficios sociales y otras prestaciones ( “Caja de Ahorro Nómina”)

  Caja de ahorro en dólares para pago de nómina, honorarios profesionales, pasividades y beneficiossociales y otras prestaciones ( “Caja de Ahorro Nómina”)

  Cuenta simplificada para empresa de reducida dimensión económica (“Cuenta Simplificada”)

Tipo de Acreditaciones en Cuenta Nómina:

  Remuneraciones (Significa todas las remuneraciones y toda otra partida en dinero que el cliente tenga derecho a percibir del empleador identificado como Entidad Acreditante más abajo, con motivo de la relación de dependencia, o cualquier otro empleador que el cliente tenga en el futuro).

  Honorarios (Significa todos los pagos en dinero percibidos por servicios profesionales o personales prestados por el cliente, fuera de una relación de dependencia.)

  Pasividades (Quedan comprendidas dentro del presente concepto las jubilaciones, pensiones o retirosde cualquier instituto de seguridad social o compañía de seguros.)

  Beneficios Sociales (Significan beneficios sociales, asignaciones familiares, complementos salariales,subsidios de cualquier naturaleza, indemnizaciones temporarias, rentas por incapacidad permanente y otras prestaciones pagadas por cualquier instituto de seguridad social o compañía de seguros)

Origen de los fondos aportados en Cuenta Nómina:

Nombre de la Entidad Acreditante Calidad Monto remuneración mensual

                                                   

Instrucciones al Banco:Los medios válidos para instruír al Banco serán E-banking y Serviphone, para las operaciones descriptas a continuación:E-Banking: Consultas; transferencias internas entre subcuentas propias; solicitud de chequeras; compra venta de moneda; compra venta de valores; entrega de valores contra pago; recepción de valores para custodia; letras de cambio a favor del ordenante; recargas de tarjetas prepagas; Transferencias a terceros en el Banco y a bancos locales hasta USD 1.000 o su equivalente en otra moneda, y realizar Pagos de Servicios. Serviphone: Consulta de saldos y movimientos; solicitud de chequeras, y cambio de clave numérica para Serviphone.

E-banking: El Cliente reconoce que será el único autorizado a operar el Sistema E-banking, y que por ende no podrá nombrar un Administrador ni terceros usuarios. Envío de Contraseña para E-Banking: la misma será enviada al mail personal registrado.

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Para uso InternoN° de Cuenta:

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Serviphone:   Marcar si ud. desea utilizar este servicio.

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Para uso InternoN° de Cuenta:

Firmas: _________________________________

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FICHA DE INFORMACIÓN – Titular #1

Datos personales:

Tipo de Documento       País de Documento      

Número de Documento      

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

                 

Fecha de Nacimiento       Lugar de Nacimiento      

Nacionalidad       Sexo   Estado

Civil      

País de Residencia      Domicilio, Teléfono e E-mail: Los declarados en la Cuenta   Otros (Detallar a continuación)  

Domicilio*      

Ciudad País Código Postal

                 

Teléfono(s)*       Celular:       E-mail*       Profesión/Principales Actividades      Actividades Secundarias      Volumen mensual de ingresos (en USD)      *a todos los efectos

Datos del Cónyuge/Concubino declarado judicialmente:

Tipo de Documento       País del Documento       Número de Documento      

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

                 

Persona Políticamente Expuesta¿Ha ejercido Usted algún cargo público en los últimos cuatro años, comprendido en la definición de Persona Políticamente Expuesta (PEP)? (según Definición en #4 de las Condiciones de Contratación).

Si   No  

En caso afirmativo indicar cargo/vinculación y antigüedad:

¿Tiene usted algún familiar directo (familiares de primer grado de consanguinidad o afinidad) asociado a alguna Persona Políticamente Expuesta (PEP)? Si   No  

En caso afirmativo indicar cargo/vinculación y antigüedad:

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Para uso InternoN° de Cuenta:

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Página 6 de 32 Apertura de Cuenta Personas Físicas - Banque Heritage (Uruguay) S.A Ago.2019

Para uso InternoN° de Cuenta:

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Referencias personales, comerciales y bancarias

Nombre Completo Empresa Teléfono

                 

                 

                 

Declaración relativa al “Non-US Status” / “US Status” para Personas Físicas:

¿Es Ud. Ciudadano de los EUA? Si:   No:  

¿Nació en los EUA (o en uno de los territorios de los EUA? 2 Si:   No:  

Si la respuesta anterior es afirmativa: ¿Posee un documento que demuestre una renuncia formal de su ciudadanía de los EUA y tiene un pasaporte que no sea de los EUA u otro documento de identificación emitido oficialmente que confirme su ciudadanía aparte de los EUA?

Si:   No:  

¿Posee una tarjeta green card vigente? Si:   No:  

¿Tiene desde el punto de vista tributario de los EUA, residencia en los EUA?3 Si:   No:  

¿Se encuentra sujeto a imposición ilimitada en los EUA por otras razones?4 Si:   No:  

¿Tiene una dirección de correo en los EUA o una dirección postal en los EUA? Si:   No:  

¿Tiene un teléfono de los EUA? Si:   No:  2 Territorios de los EUA: Samoa Americana e Isla Swains, Guam, Commonwealth de las Islas Marianas del Norte, Puerto Rico, Islas Vírgenes de los EUA.3 Con fines tributarios se entiende por residencia en EUA si cumple la prueba de presencia sustancial (estar presente al menos 183 días al año).4 Determinados tipos de VISA podrían dar lugar a una obligación tributaria ilimitada. Una tarjeta de residente permanente vencida a la que no se renunció debidamente, también podría causar una obligación tributaria ilimitada

Cambio de estado como “Non – US Status” / “US Status” Me comprometo a notificar al Banco ante un cambio de mi “Non - US Status” o “US Status” Acepto:   No Acepto:  

Declaro ser beneficiario final de los activos de conformidad con la legislación tributaria de EUA Si:   No:  

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Para uso InternoN° de Cuenta:

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Declaración de RESIDENCIA FISCAL (Ley Nº 19.484)Complete a continuación indicando:

(i) el país, países o jurisdicciones donde el titular de la cuenta es residente fiscal (es decir, donde se lo trata como residente del país o jurisdicción a efectos tributarios) y

(ii) el número de identificación fiscal (NIF) del titular de la cuenta (si existe alguno) para cada país o jurisdicción indicado. Si el titular de la cuenta es un residente fiscal en más de dos países, completar dos veces.

País de Residencia fiscal 1:      

A. Domicilio de Residencia Fiscal:Domicilio      

Ciudad País Código Postal                 

B. Número de Identificación Fiscal (NIF):       En caso de corresponder:C. El país de residencia fiscal no emite número de NIF a sus residentes      D. Número de NIF no disponible por otros motivos      Detallar motivos:      

País de Residencia fiscal 2:      

A. Domicilio de Residencia Fiscal:Domicilio      

Ciudad País Código Postal                 

B. Número de Identificación Fiscal (NIF):       En caso de corresponder:C. El país de residencia fiscal no emite número de NIF a sus residentes      D. Número de NIF no disponible por otros motivos      Detallar motivos:      

Declaración juradaDeclaro bajo juramento que toda la información proporcionada es correcta y completa.

Reconozco que la información aquí provista pueden informarse a la Dirección General Impositiva y pueden intercambiarse con las autoridades fiscales de otro país o países en los que el titular de la cuenta pueda ser residente fiscal en el marco de un acuerdo internacional entre las autoridades competentes para el intercambio automático de información sobre cuentas financieras bajo el Estándar Común de Reporte (Common Reporting Standard, CRS).

Certifico que soy el titular (o estoy autorizado a firmar en nombre del titular) de todas las cuentas con las cuales se relaciona este formulario.

Si hay un cambio en las circunstancias que afecte al estado de residencia fiscal del titular de la cuenta o hace que la información contenida en este documento se torne incorrecta o incompleta, entiendo que estoy obligado a informar a Banque Heritage (Uruguay) S.A de dicho cambio en el plazo de 30 días de su ocurrencia y proporcionar una declaración de residencia fiscal actualizada a los efectos de la Ley Nº 19.484.

Página 8 de 32 Apertura de Cuenta Personas Físicas - Banque Heritage (Uruguay) S.A Ago.2019

Para uso InternoN° de Cuenta:

Firmas: _________________________________

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FICHA DE INFORMACIÓN – Titular #2

Datos personales:

Tipo de Documento       País de Documento      

Número de Documento      

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

                 

Fecha de Nacimiento       Lugar de Nacimiento      

Nacionalidad       Sexo   Estado

Civil      

País de Residencia      Domicilio, Teléfono e E-mail: Los declarados en la Cuenta   Otros (Detallar a continuación)  

Domicilio*      

Ciudad País Código Postal

                 

Teléfono(s)*       Celular:       E-mail*       Profesión/Principales Actividades      Actividades Secundarias      Volumen mensual de ingresos (en USD)      *a todos los efectos

Datos del Cónyuge/Concubino declarado judicialmente:

Tipo de Documento       País del Documento       Número de Documento      

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

                 

Persona Políticamente Expuesta¿Ha ejercido Usted algún cargo público en los últimos cuatro años, comprendido en la definición de Persona Políticamente Expuesta (PEP)? (según Definición en #4 de las Condiciones de Contratación).

Si   No  

En caso afirmativo indicar cargo/vinculación y antigüedad:

¿Tiene usted algún familiar directo (familiares de primer grado de consanguinidad o afinidad) asociado a alguna Persona Políticamente Expuesta (PEP)? Si   No  

En caso afirmativo indicar cargo/vinculación y antigüedad:

     

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Para uso InternoN° de Cuenta:

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Referencias personales, comerciales y bancarias

Nombre Completo Empresa Teléfono

                 

                 

                 

Declaración relativa al “Non-US Status” / “US Status” para Personas Físicas:

¿Es Ud. Ciudadano de los EUA? Si:   No:  

¿Nació en los EUA (o en uno de los territorios de los EUA? 2 Si:   No:  

Si la respuesta anterior es afirmativa: ¿Posee un documento que demuestre una renuncia formal de su ciudadanía de los EUA y tiene un pasaporte que no sea de los EUA u otro documento de identificación emitido oficialmente que confirme su ciudadanía aparte de los EUA?

Si:   No:  

¿Posee una tarjeta green card vigente? Si:   No:  

¿Tiene desde el punto de vista tributario de los EUA, residencia en los EUA?3 Si:   No:  

¿Se encuentra sujeto a imposición ilimitada en los EUA por otras razones?4 Si:   No:  

¿Tiene una dirección de correo en los EUA o una dirección postal en los EUA? Si:   No:  

¿Tiene un teléfono de los EUA? Si:   No:  2 Territorios de los EUA: Samoa Americana e Isla Swains, Guam, Commonwealth de las Islas Marianas del Norte, Puerto Rico, Islas Vírgenes de los EUA.3 Con fines tributarios se entiende por residencia en EUA si cumple la prueba de presencia sustancial (estar presente al menos 183 días al año).4 Determinados tipos de VISA podrían dar lugar a una obligación tributaria ilimitada. Una tarjeta de residente permanente vencida a la que no se renunció debidamente, también podría causar una obligación tributaria ilimitada

Cambio de estado como “Non – US Status” / “US Status” Me comprometo a notificar al Banco ante un cambio de mi “Non - US Status” o “US Status” Acepto:   No Acepto:  

Declaro ser beneficiario final de los activos de conformidad con la legislación tributaria de EUA Si:   No:  

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Para uso InternoN° de Cuenta:

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Declaración de RESIDENCIA FISCAL (Ley Nº 19.484)Complete a continuación indicando: (iii) el país, países o jurisdicciones donde el titular de la cuenta es residente fiscal (es decir, donde se lo trata

como residente del país o jurisdicción a efectos tributarios) y (iv) el número de identificación fiscal (NIF) del titular de la cuenta (si existe alguno) para cada país o

jurisdicción indicado. Si el titular de la cuenta es un residente fiscal en más de dos países, completar dos veces.

País de Residencia fiscal 1:      

A. Domicilio de Residencia Fiscal:Domicilio      

Ciudad País Código Postal                 

B. Número de Identificación Fiscal (NIF):       En caso de corresponder:C. El país de residencia fiscal no emite número de NIF a sus residentes      D. Número de NIF no disponible por otros motivos      Detallar motivos:      

País de Residencia fiscal 2:      

A. Domicilio de Residencia Fiscal:Domicilio      

Ciudad País Código Postal                 

B. Número de Identificación Fiscal (NIF):       En caso de corresponder:C. El país de residencia fiscal no emite número de NIF a sus residentes      D. Número de NIF no disponible por otros motivos      Detallar motivos:      

Declaración juradaDeclaro bajo juramento que toda la información proporcionada es correcta y completa.

Reconozco que la información aquí provista pueden informarse a la Dirección General Impositiva y pueden intercambiarse con las autoridades fiscales de otro país o países en los que el titular de la cuenta pueda ser residente fiscal en el marco de un acuerdo internacional entre las autoridades competentes para el intercambio automático de información sobre cuentas financieras bajo el Estándar Común de Reporte (Common Reporting Standard, CRS).

Certifico que soy el titular (o estoy autorizado a firmar en nombre del titular) de todas las cuentas con las cuales se relaciona este formulario.

Si hay un cambio en las circunstancias que afecte al estado de residencia fiscal del titular de la cuenta o hace que la información contenida en este documento se torne incorrecta o incompleta, entiendo que estoy obligado a informar a Banque Heritage (Uruguay) S.A de dicho cambio en el plazo de 30 días de su ocurrencia y proporcionar una declaración de residencia fiscal actualizada a los efectos de la Ley Nº 19.484.

Página 11 de 32 Apertura de Cuenta Personas Físicas - Banque Heritage (Uruguay) S.A Ago.2019

Para uso InternoN° de Cuenta:

Firmas: _________________________________

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FICHA DE INFORMACIÓN – Titular #3

Datos personales:

Tipo de Documento       País de Documento      

Número de Documento      

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

                 

Fecha de Nacimiento       Lugar de Nacimiento      

Nacionalidad       Sexo   Estado

Civil      

País de Residencia      Domicilio, Teléfono e E-mail: Los declarados en la Cuenta   Otros (Detallar a continuación)  

Domicilio*      

Ciudad País Código Postal

                 

Teléfono(s)*       Celular:       E-mail*       Profesión/Principales Actividades      Actividades Secundarias      Volumen mensual de ingresos (en USD)      *a todos los efectos

Datos del Cónyuge/Concubino declarado judicialmente:

Tipo de Documento       País del Documento       Número de Documento      

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

                 

Persona Políticamente Expuesta¿Ha ejercido Usted algún cargo público en los últimos cuatro años, comprendido en la definición de Persona Políticamente Expuesta (PEP)? (según Definición en #4 de las Condiciones de Contratación).

Si   No  

En caso afirmativo indicar cargo/vinculación y antigüedad:

¿Tiene usted algún familiar directo (familiares de primer grado de consanguinidad o afinidad) asociado a alguna Persona Políticamente Expuesta (PEP)? Si   No  

En caso afirmativo indicar cargo/vinculación y antigüedad:

Página 12 de 32 Apertura de Cuenta Personas Físicas - Banque Heritage (Uruguay) S.A Ago.2019

Para uso InternoN° de Cuenta:

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Referencias personales, comerciales y bancarias

Nombre Completo Empresa Teléfono

                 

                 

                 

Declaración relativa al “Non-US Status” / “US Status” para Personas Físicas:

¿Es Ud. Ciudadano de los EUA? Si:   No:  

¿Nació en los EUA (o en uno de los territorios de los EUA? 2 Si:   No:  

Si la respuesta anterior es afirmativa: ¿Posee un documento que demuestre una renuncia formal de su ciudadanía de los EUA y tiene un pasaporte que no sea de los EUA u otro documento de identificación emitido oficialmente que confirme su ciudadanía aparte de los EUA?

Si:   No:  

¿Posee una tarjeta green card vigente? Si:   No:  

¿Tiene desde el punto de vista tributario de los EUA, residencia en los EUA?3 Si:   No:  

¿Se encuentra sujeto a imposición ilimitada en los EUA por otras razones?4 Si:   No:  

¿Tiene una dirección de correo en los EUA o una dirección postal en los EUA? Si:   No:  

¿Tiene un teléfono de los EUA? Si:   No:  2 Territorios de los EUA: Samoa Americana e Isla Swains, Guam, Commonwealth de las Islas Marianas del Norte, Puerto Rico, Islas Vírgenes de los EUA.3 Con fines tributarios se entiende por residencia en EUA si cumple la prueba de presencia sustancial (estar presente al menos 183 días al año).4 Determinados tipos de VISA podrían dar lugar a una obligación tributaria ilimitada. Una tarjeta de residente permanente vencida a la que no se renunció debidamente, también podría causar una obligación tributaria ilimitada

Cambio de estado como “Non – US Status” / “US Status” Me comprometo a notificar al Banco ante un cambio de mi “Non - US Status” o “US Status” Acepto:   No Acepto:  

Declaro ser beneficiario final de los activos de conformidad con la legislación tributaria de EUA Si:   No:  

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Para uso InternoN° de Cuenta:

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Declaración de RESIDENCIA FISCAL (Ley Nº 19.484)Complete a continuación indicando: (v) el país, países o jurisdicciones donde el titular de la cuenta es residente fiscal (es decir, donde se lo trata

como residente del país o jurisdicción a efectos tributarios) y (vi) el número de identificación fiscal (NIF) del titular de la cuenta (si existe alguno) para cada país o

jurisdicción indicado. Si el titular de la cuenta es un residente fiscal en más de dos países, completar dos veces.

País de Residencia fiscal 1:      

A. Domicilio de Residencia Fiscal:Domicilio      

Ciudad País Código Postal                 

B. Número de Identificación Fiscal (NIF):       En caso de corresponder:C. El país de residencia fiscal no emite número de NIF a sus residentes      D. Número de NIF no disponible por otros motivos      Detallar motivos:      

País de Residencia fiscal 2:      

A. Domicilio de Residencia Fiscal:Domicilio      

Ciudad País Código Postal                 

B. Número de Identificación Fiscal (NIF):       En caso de corresponder:C. El país de residencia fiscal no emite número de NIF a sus residentes      D. Número de NIF no disponible por otros motivos      Detallar motivos:      

Declaración juradaDeclaro bajo juramento que toda la información proporcionada es correcta y completa.

Reconozco que la información aquí provista pueden informarse a la Dirección General Impositiva y pueden intercambiarse con las autoridades fiscales de otro país o países en los que el titular de la cuenta pueda ser residente fiscal en el marco de un acuerdo internacional entre las autoridades competentes para el intercambio automático de información sobre cuentas financieras bajo el Estándar Común de Reporte (Common Reporting Standard, CRS).

Certifico que soy el titular (o estoy autorizado a firmar en nombre del titular) de todas las cuentas con las cuales se relaciona este formulario.

Si hay un cambio en las circunstancias que afecte al estado de residencia fiscal del titular de la cuenta o hace que la información contenida en este documento se torne incorrecta o incompleta, entiendo que estoy obligado a informar a Banque Heritage (Uruguay) S.A de dicho cambio en el plazo de 30 días de su ocurrencia y proporcionar una declaración de residencia fiscal actualizada a los efectos de la Ley Nº 19.484.

Página 14 de 32 Apertura de Cuenta Personas Físicas - Banque Heritage (Uruguay) S.A Ago.2019

Para uso InternoN° de Cuenta:

Firmas: _________________________________

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SOLICITUD DE TARJETA DE CRÉDITO MASTERCARD

SOLICITUD DE TARJETA DE DÉBITO BANRED - MAESTRO

Solicito/amos a Banque Heritage (Uruguay) S. A. que emita en carácter de Titular las tarjetas de débito que se indican a continuación, para lo cual acepto/amos las Condiciones Generales de Contratación así como las Condiciones Especiales detalladas en el # 11 para Servicios de Cajeros Automáticos y Tarjeta de Débito.

Tarjeta para Titular # 1Si   No  

Subcuentasa asociar:

     

Tarjeta para Titular # 2Si   No  

Subcuentasa asociar:

     

Tarjeta para Titular # 3Si   No  

Subcuentasa asociar:

     

Forma de entrega (completar la que corresponda):

  Retiro en Sucursal: Indicar Sucursal      

La entrega en la Sucursal se hará a la siguiente persona: Tipo de Documento       País de Documento      

Número de Documento      Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

                 

  Envío vía correo: Correo nacional:   Correo privado internacional  Domicilio      

Ciudad País Código Postal

                 

Página 15 de 32 Apertura de Cuenta Personas Físicas - Banque Heritage (Uruguay) S.A Ago.2019

Para uso InternoN° de Cuenta:

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Solicito/amos a Banque Heritage (Uruguay) S. A. que emita en carácter de afiliado Usuario Titular, las tarjetas de crédito que se indican a continuación, para lo cual acepto/amos las Condiciones Generales de Contratación y las Condiciones Especiales detalladas en el # 12 para Emisión de Tarjetas de Crédito.

TIPO DE TARJETATarjeta para Titular # 1 Si   No   Internacional   Oro   Black  

Tarjeta para Titular # 2 Si   No   Internacional   Oro   Black  

Tarjeta para Titular # 3 Si   No   Internacional   Oro   Black  

Forma de entrega (completar la que corresponda):

  Retiro en Sucursal: Indicar Sucursal      

La entrega en la Sucursal se hará a la siguiente persona: Tipo de Documento       País de Documento      

Número de Documento      Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

                 

  Envío vía correo: Correo nacional:   Correo privado internacional  Domicilio      

Ciudad País Código Postal

                 

Forma de pago (seleccionar la que corresponda):

  Débito de cuenta Nro:      Tipo de Pago: Mínimo   Total  

  Otro (pago vía E-banking, Abitab, Cajas

Fecha de cierre (seleccionar la que corresponda):

Jueves más próximo al 22 de cada mes   Jueves más próximo al 30 de cada mes  

A continuación formando parte del presente contrato se adjunta el Vale en garantía de acuerdo a la cláusula 36 de las Condiciones Generales para emisión del crédito Mastercard.

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Para uso InternoN° de Cuenta:

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VALE NO ENDOSABLE

Montevideo,     de      del      

Vale por la suma de pesos/dólares:   que debo(emos) y pagaré(mos) solidaria e indivisiblemente a Banque Heritage (Uruguay) S.A. no endosable, en su domicilio de la ciudad de Montevideo, calle Rincón 530 o a su orden, el día      .La mora se producirá por la sola llegada de la fecha señalada para el vencimiento en forma automática sin necesidad de interpelación judicial o extrajudicial. El acreedor, a su elección podrá demandar la ejecución ante los jueces del domicilio del (de los) deudor(es), ante el lugar de cumplimiento de la obligación.Para actos judiciales o extrajudiciales de cualquier naturaleza que sean y que dé lugar este Vale, constituyo(ímos) nuestro(s) respectivo(s) domicilio(s) en      .Tasa de mora efectiva anual      %El presente título valor será entregado bajo recibo a quien cancele la obligación que lo originó, dentro de los 10 días siguientes de efectuado el pago. Si el mismo no fuera retirado, el Banco deberá destruirlo como máximo de 12 meses de cancelada la deuda. Confirmamos que hemos recibido copia del presente documento cuyo original obra en poder del Banco.

_________________________________ ___________________________________Firma Solicitante Firma Cónyuge

_________________________________ ___________________________________Firma Codeudor Firma Cónyuge Codeudor

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Para uso InternoN° de Cuenta:

Fecha de Ingreso Fecha de Vencimiento

Intereses Compensatorios

            0% Efectiva Anual

TOTAL

     

Tasa de Control Regulatorio del Sistema Financiero:

     

Prestaciones Complementarias:

     

Intereses e Impuestos a Pagar al Vto.:

     

Capital Adeudado:

     

Tarjeta N°:

     

TITULAR

     

DIRECCIÓN

     

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PERFIL DE INVERSIÓN DEL CLIENTE 1

En base al presente cuestionario personal, el Banco asignará un perfil que regirá para la totalidad de las inversiones que cualquiera de los titulares instruya realizar en la cuenta indicada en el acápite de este perfil.

1. Edad

A. Menos de 30 años   B. Entre 30 y 45 años   C. Entre 45 y 60 años   D. Mayor de 60 años   

2. ¿Cuáles son sus ingresos anuales percibidos?

A. Menos de U$S 25.000   B. Menos de U$S 50.000   C. Menos de U$S 100.000   D. Mayores a U$S100.000   

3. ¿Qué porcentaje de sus activos de inversión- representa el monto cuyas órdenes canalizará a través de Banque Heritage?

A. Menos del 25%   B. Entre el 25 y 50%   C. Entre el 50 y 75%   D. Más del 75%   

4. Si tuviera que definirse como inversor, ¿Cuál sería la definición que más se adaptaría a usted?

A. Me considero un inversor que prioriza la estabilidad de mi inversión inicial por encima de la rentabilidad   

B. Me considero un inversor que prioriza los intereses de mis inversiones sobre el crecimiento del capital   

C. Me considero un inversor que prioriza el crecimiento de capital a largo plazo por encima de la rentabilidad percibida por mis inversiones

  

5. ¿Cuál es el retorno esperado de sus inversiones canalizadas a través de Banque Heritage?

A. No tengo un objetivo de retorno. Mi principal objetivo es mantener el valor de mi inversión   

B. Obtener un retorno anual promedio entre un 2% y un 4%   

C. Obtener un retorno anual promedio entre un 4% y un 7%   

D. Obtener un retorno anual promedio mayor a 7%   

6. ¿Qué proporción de los intereses percibidos por sus inversiones canalizadas a través de Banque Heritage necesitará para solventar sus gastos corrientes?

A. Los intereses percibidos por mis inversiones NO serán necesarios para solventar mis gastos corrientes.   

B. Una baja proporción de los intereses percibidos por mis inversiones serán destinados a solventar mis gastos corrientes.   

C. Una alta proporción de los intereses percibidos por mis inversiones serán destinados a solventar mis gastos corrientes.   

7. Habitualmente, los instrumentos de inversión a mayores plazos suelen remunerar al inversor con tasas de retorno superiores de forma de compensar el tiempo hasta el recobro de la inversión. Considerando lo anterior, ¿Está Usted dispuesto a invertir en instrumentos de mediano/largo plazo?

A. Sí   

B. Sí, pero preferentemente que el plazo residual promedio de la cartera no supere los 10 años

  

C. Sí, pero preferentemente que el plazo residual promedio de la cartera no supere los 5 años

  

D. No. Quiero invertir mi cartera en instrumentos de corto plazo (hasta 2 años)   

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Firmas: ___________________________________________

Información importante para el Cliente: la presente información le es solicita para poder asignarle un perfil de inversor de acuerdo a las exigencias de las mejores prácticas en materia de inversiones así como de la reglamentación vigente (principalmente art. 213 de la Recopilación de Normas del Mercado de Valores). Tenga presente que de no proveer la información aquí indicada, Banque Heritage (Uruguay) S.A. no podrá determinar si un servicio bancario o producto se ajusta a su perfil.8. Asumiendo que usted está realizando una inversión a largo

plazo, ¿cuál es la máxima caída en el valor de su portafolio de inversiones que está dispuesto a tolerar en el período de un año?

A. Hasta un 2%   B. Hasta un 5%   C. Hasta un 10%   D. Mayor a un 10%   

9. Luego de una caída significativa de mercado, los portafolios de acciones históricamente han necesitado un promedio de 4 años para recuperar el valor perdido. Bajo las mismas circunstancias, los portafolios de bonos se recuperaron en un promedio de 2 años. Considerando que ocasionalmente habrá caídas en el mercado, ¿cuál es el período de tiempo que usted está dispuesto a esperar para recuperarse de estas caídas?

A. 6 meses   

B. 1 año   

C. Entre 1 y 2 años   

D. Más de 2 años   

10. Cómo describiría su experiencia previa en el área de inversiones:

A. Nula: Nunca he realizado inversiones en activos financieros   

B. Limitada: He realizado alguna inversión en activos de muy bajo riesgo   

C. Moderada: He realizado inversiones generando cierta experiencia previa en los mercados financieros   

D. Alta: Tengo una extensa experiencia realizando inversiones en activos financieros. Año en el cual comenzó a invertir:___   ___

  

11. Indique cuál de las opciones (Nula, Media, Amplia) describe mejor su conocimiento de los siguientes productos:

A. Renta Fija N_  _ M_  _ A_  _

B. Acciones N_  _ M_  _ A_  _

C. Otros Productos (Notas Estructuradas, Derivados, etc.) N_  _ M_  _ A_  _

Perfil de inversor asignado 2 :

   Preservación de capital

   Conservador    Moderado    Agresivo

En señal de conformidad y como evidencia del otorgamiento de nuestro/mi consentimiento expreso respecto del perfil inversor asignado, el o los clientes/personas autorizadas/representantes legales firman el presente.

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2 Salvo que la regulación aplicable vigente a cada momento no lo prohíba, tenga presente que si su perfil es de Preservación de capital (bajo conocimiento del mercado y baja tolerancia al riesgo) entonces no podrá invertir en derivados u otros instrumentos financieros sofisticados y de alto riesgo, excepto cuando se haya modificado su perfil.

ANEXO I: Definición de Perfiles de Inversión

Perfil de Riesgo Preservación de Capital :

Las siguientes son las características acordes a su perfil de riesgo:- Su principal objetivo es el resguardo de su patrimonio y la estabilidad de su cartera, por lo que admite

una exposición nula/mínima al riesgo. - No tiene un objetivo de retorno explícito. - Tiene nula/muy baja tolerancia al riesgo. - No es un inversor con conocimiento y/o experiencia previa en los mercados financieros. No es un

inversor sofisticado.- Invertirá su capital principalmente en el mercado monetario, letras del tesoro en dólares a muy corto

plazo, depósitos a plazo fijo, bonos de muy bajo riesgo. No deberá tener exposición al mercado accionario local o internacional, ni a activos con alta volatilidad.

Es esperable que un inversor con perfil de riesgo preservación de capital tenga los siguientes límites de exposición por grupo:

Instrumento Máx. %Grupo 1 100%Grupo 2 0%Grupo 3 0%Grupo 4 0%

Perfil de Riesgo Conservador :

Las siguientes son las características acordes a su perfil de riesgo:- El inversor conservador busca el resguardo de su patrimonio y la estabilidad de su cartera, admitiendo

una exposición baja al riesgo que sea compatible con un objetivo de retorno similar a la inflación en la divisa de referencia de su portafolio.

- Habitualmente tiene una estrategia pasiva (inversiones a vencimiento, baja rotación de cartera) que ante fluctuaciones y oportunidades de venta, prefiere mantener su inversión sin modificaciones.

- Es un inversor averso al riesgo, quien está dispuesto a recibir bajos retornos con el fin de minimizar el riesgo de sus inversiones.

- Invertirá el capital principalmente en activos de renta fija de corto plazo y bajo riesgo, letras del tesoro o fondos mutuos de renta fija. Con el objetivo de mantener el valor real de su cartera, podrá destinar una proporción baja de la misma a activos de renta variable u otros activos de riesgo similar, por los cuales aceptará tener rendimientos negativos aunque por un período de tiempo menor a un año.

Es esperable que un inversor con perfil de riesgo conservador tenga sus inversiones alocadas dentro de los siguientes parámetros aproximados (más/menos variaciones razonables)3:

Instrumento Máx. %Grupo 1 100%Grupo 2 50%Grupo 3 20%Grupo 4 0%

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3 Un desvío de hasta 10% en la composición de los grupos indicados en el cuadro se considera razonable.

Perfil de Riesgo Moderado :

Las siguientes son las características acordes a su perfil de riesgo:- Es un inversor que tiene como principal objetivo obtener, en su horizonte de inversión, un retorno superior a

la inflación en su moneda de referencia.- Admite una exposición intermedia al riesgo. En la búsqueda de mejorar el retorno de su cartera en el

horizonte temporal definido, en el corto/mediano plazo está dispuesto a tolerar bajas en el valor de sus inversiones.

- Se posiciona en el medio de un perfil averso y otro con preferencia al riesgo, manteniendo un balance entre rentabilidad y seguridad. Suelen ser inversores con conocimiento de los mercados financieros y con experiencia en inversiones.

- Sus decisiones de inversión estarán orientadas a tener un portafolio balanceado entre inversiones conservadoras (bajo riesgo y bajo retorno esperado) y otras con mayor expectativa de retorno pero mayor riesgo asociado.

- Invertirá principalmente su portafolio en activos de renta fija. En búsqueda de obtener mayor retorno de su cartera, podrá direccionar parte de su capital a activos de renta variable (y/o activos de riesgo similar) y un porcentaje menor de su cartera a instrumentos de alto riesgo.

- Permitirá oscilaciones de valor de su portafolio, ya que su horizonte temporal se encuentra en el mediano y el largo plazo

Es esperable que un inversor con perfil de riesgo moderado tenga sus inversiones alocadas dentro de los siguientes parámetros aproximados (más/menos variaciones razonables):

Instrumento Máx. %Grupo 1 100%Grupo 2 100%Grupo 3 60%Grupo 4 30%

Perfil de Riesgo Agresivo o Dinámico:

Las siguientes son las características acordes a su perfil de riesgo:- El principal objetivo del inversor es maximizar su retorno aceptando para ello altos niveles de riesgo en sus

inversiones. - No tienen como objetivo la diversificación de sus carteras para minimizar los riesgos asociados a sus

inversiones. Acepta oscilaciones en el valor de su portafolio.- Para maximizar el retorno de su portafolio, tienden a manejar en forma activa su cartera (con habitual

rotación de sus inversiones), siendo estos cambios en ciertas ocasiones de carácter especulativo.- Debido a su tolerancia al riesgo podrá invertir una muy alta proporción de su portafolio en activos de renta

variable, bonos de grado especulativo, así como en otros activos de mayor sofisticación y riesgo asociado. - El inversor agresivo, tiene una alta tolerancia y apetito de riesgo que le permite aceptar retornos negativos,

incluso incurriendo en ciertos casos en pérdidas definitivas de capital.

Es esperable que un inversor con perfil de riesgo agresivo tenga sus inversiones alocadas dentro de los siguientes parámetros aproximados (más/menos variaciones razonables):

Instrumento Máx. %

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Grupo 1 100%Grupo 2 100%Grupo 3 100%Grupo 4 100%

4 Un desvío de hasta 10% en la composición de los grupos indicados en el cuadro se considera razonable.ANEXO II - Instrumentos de inversión: Clasificación por grupos de Riesgo

A continuación, y para su mayor información agrupamos los distintos instrumentos financieros emitidos por terceros por categorías de riesgo. En cuanto a las características de cada tipo de instrumento, tenga presente la descripción que de los mismos se hace en nuestra Cartilla de Instrumentos Financieros de Inversión.

GRUPO 1 : RIESGO BAJO Depósito a plazo fijo local Letras del tesoro en USD emitidas por países desarrollados Fondos Mutuos de Inversión - Money Market Funds Letras de Regulación Monetaria emitidas por el BCU Renta Fija Grupo 1 (G1) - Ver cuadro

GRUPO 2 : RIESGO MEDIO Participación en Depósitos a plazo fijo en bancos del exterior Letras del Tesoro emitidos por el Gobierno Uruguayo Fondos Mutuos de Renta Fija Investment Grade Bonos emitidos por el Gobierno Uruguayo Renta Fija Grupo 2 (G2) - Ver cuadro

GRUPO 3 : RIESGO MEDIO-ALTO Fondos Mutuos de Renta Variable Fondos Mutuos Balanceados Fondos mutuos de Renta Fija de Grado Especulativo Renta Variable de Alta Capitalización (Large Cap.) ETFs (Exchange Traded Fund) Acciones Preferidas Investment Grade Renta Fija Grupo 3 (G3) - Ver cuadro

GRUPO 4 : RIESGO ALTO Renta Variable de media y baja capitalización (Mid-Small Cap.) ETFs apalancados Acciones Preferidas de grado especulativo (High Yield) Notas Estructuradas Renta Fija Grupo 4 (G4) - Ver cuadro

Clasificación de instrumentos de Renta Fija según grupo de Riesgo:Bonos Soberanos Bonos Corporativos

Plazo / Rating< 3

años< 5

años< 7

años< 10 años

> 10 años

< 3 años

< 5 años

< 7 años

< 10 años

> 10 años

A- o mejor G 1 G 1 G 1 G 1 G 2 G 1 G 1 G 1 G 2 G 2BBB- o mejor G 2 G 2 G 2 G 2 G 2 G 2 G 2 G 2 G 2 G 3BB- o mejor G 2 G 2 G 3 G 3 G 4 G 2 G 3 G 3 G 3 G 4Menor a BB- G 3 G 3 G 3 G 4 G 4 G 3 G 3 G 4 G 4 G 4

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*Ver calificación de ratings en el anexo a este documento.

ANEXO III - Calificaciones de riesgo para instrumentos de renta fija

Largo Plazo Corto Plazo Largo Plazo Corto Plazo Largo Plazo Corto PlazoMáxima calidad AAA Prime 1 AAA A1 AAA F1

Aa1 Prime 1 AA+ AA+ F2+Aa2 Prime 2 AA AA F2Aa3 Prime 2 AA- AA- F2-A1 Prime 2 A+ A+ F3+A2 Prime 3 A A F3+A3 Prime 3 A- A- F3-

Baa1 Prime 3 BBB+ BBB+ B+Baa2 Prime 3 BBB BBB BBaa3 Prime 3 BBB- BBB- B-

Ba1 Not Prime BB+ BB+Ba2 Not Prime BB BBBa3 Not Prime BB- BB-B1 Not Prime B+ B+B2 Not Prime B BB3 Not Prime B- B-Caa Not Prime CCC C CCC C

Ca Not Prime CC CCC Not Prime C C

Incumplimiento C Not Prime D D D D

Dudosa probabilidad de pago oportuno

C C

Capacidad adecuada de pago

B

Pago probable pero incierto

B B

Alto riesgoB B

Moody's Standard & Poors Fitch

Alta calidadA2

Fuerte Capacidad de pago

A3

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INSTRUCCIONES AL BANCO

Por la presente instruyo al Banco a tomar como válidas las instrucciones impartidas por los siguientes medios:

1. Teléfono (para operaciones descriptas en el Capítulo III en el apartado 9.4, A)

  Cuenta Persona física: Cualquier titular.  Cuenta Persona jurídica: Cualquier representante legal  Cualquier apoderado registrado en el Banco.  Otras personas especialmente autorizadas en el Anexo I y detalladas a continuación: Nombre:       Nombre:       Nombre:      

2. Correo(s) electrónico(s):

  Sin adjunto escaneado para operaciones descriptas en el Capítulo III apartado 9.4, B); y con adjunto escaneado y firmado para operaciones descriptas en el Capítulo III apartado 9.4, D)

Indicar los mails desde donde se podrán realizar dichas operaciones:E-mail:       E-mail:      E-mail:       E-mail:      E-mail:       E-mail:      

3. E-Banking (para operaciones descriptas en el Capítulo III en el apartado 9.4, C-sin token- y E-con token-)

  El Cliente no designará Administrador del E-Banking y solicitará al Banco el alta de los Usuarios mediante el Formulario de Alta de Usuario adjunto a este documento

 El Cliente designará como Adiministrador/es de E-banking pactándose expresamente que el mismo tendrá la facultad de designar usuarios directamente (actuando solo) y cargarlos al sistema, completando el Formulario de Alta de Administrador adjunto a este documento

4. Serviphone (para operaciones descriptas en el Capítulo III en el apartado 9.4, F)

  Envío de la clave por email a la siguiente dirección:

     

Call Backs En caso que ante una instrucción específica el Banco resuelva, como mecanismo de seguridad adicional, solicitar una confirmación telefónica, instruimos que la misma se realice con una cualesquiera de las personas a continuación:

  Cuenta Persona física: Cualquier titular a los teléfonos detallados en la respectiva Ficha de Información personal (completar debajo si quisiera indicar otros teléfonos)

  Cuenta Persona jurídica: Cualquier representante legal a los teléfonos detallados en la respectiva Ficha de Información personal (completar debajo si quisiera indicar otros teléfonos)

  Cualquier apoderado registrado en el Banco a los teléfonos detallados en la respectiva Ficha de Información personal (completar debajo si quisiera indicar otros teléfonos)

  Otras personas especialmente autorizadas en el Anexo I y detalladas a continuación:Nombre:       Tels:      

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Nombre:       Tels:      Nombre:       Tels:      

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Para uso InternoN° de Cuenta:

Firmas: _________________________________

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Anexo I - Datos de los Autorizados para las Instrucciones al Banco

Tipo de Documento      País de

Documento      

Número de Documento (Adjuntar copia)       Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

                 

Domicilio *      

Ciudad País Código Postal

                 

Teléfono(s) *       Mail *      

Profesión, oficio o actividad principal      

En caso que los ingresos del Autorizado constituyan una fuente de ingresos de la cuenta, favor indicar:

Volumen de ingresos mensuales USD      

Estado Civil       * Si fuera casado/concubino, por favor completar los datos del cónyuge:

Tipo de Documento       País de Documento      

Nro. de

Documento      

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

                 

*a todos los efectos

Tipo de Documento      País de

Documento      

Número de Documento (Adjuntar copia)       Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

                 

Domicilio *      

Ciudad País Código Postal

                 

Teléfono(s) *       Mail *      

Profesión, oficio o actividad principal      

En caso que los ingresos del Autorizado constituyan una fuente de ingresos de la cuenta, favor indicar:

Volumen de ingresos mensuales USD      

Estado Civil       * Si fuera casado/concubino, por favor completar los datos del cónyuge:

Tipo de Documento       País de Documento      

Nro. de      

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Alta de Usuario o Administrador de E-Banking

Documento

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

                 

*a todos los efectos

Alta de Usuario       Alta de Administrador      

1. Datos del Usuario o Administrador

Tipo de Documento       País de Documento      Número de Documento      

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

                 

  Utilizar Usuario existente:         Crear nuevo Usuario      

Si el Usuario no es titular/representante estatutario/apoderado/autorizado de la Cuenta sírvase completar: Domicilio*      

Ciudad País Código Postal

                 

Teléfono(s)*       Mail*       Profesión, oficio o actividad principal      

En caso que los ingresos del Autorizado constituyan una fuente de ingresos de la cuenta, favor indicar: Volumen de ingresos mensuales en USD      

Estado Civil       * Si fuera casado/concubino, por favor completar los datos del cónyuge:

Tipo de Documento       País de Documento      Nro. de Documento      

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

                 

*a todos los efectos

2. Envío de Contraseña (la misma será enviada al mail personal del usuario registrado en el Banco. En caso de desear actualizar el mismo sírvase completarlo a continuación:

E-mail (a todos los efectos)      

3. Entrega de Token (este dispositivo se requiere únicamente para algunas operaciones)

  Retiro en Banco

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Para uso InternoN° de Cuenta:

Firmas: _________________________________

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Nombre y Apellido       Documento      

  Envío por CorreoA nombre de       Domicilio      

El otorgamiento de la presente autorización implica que el firmante está de acuerdo en autorizar al e-banking como Medio válido para impartir instrucciones.

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Para uso InternoN° de Cuenta:

Firmas: _________________________________

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4. Permisos y forma de actuación

Alta de Administrador: LA AUTORIZACIÓN AL USUARIO ADMINISTRADOR COMPRENDE LA REALIZACIÓN A SOLA FIRMA DE TODAS LAS OPERACIONES EN TODAS LAS ACTUALES Y FUTURAS SUBCUENTAS, ASÍ COMO SOBRE TODAS LAS ACTUALES Y FUTURAS FUNCIONALIDADES DEL SISTEMA E-BANKING.

Alta de Usuario: a) La presente autorización al Usuario comprenderá la realización de operaciones en todas las actuales y futuras subcuentas, salvo que se indique a continuación lo contrario:   Sólo podrá operar en la Subcuenta (s) / Moneda (s):      

b) La presente autorización al Usuario permitirá la consulta en todos los actuales y futuros productos, salvo que se indique a continuación lo contrario:   No habilitar consultas para demás productos (deudas, comex, inversiones, otros).

c) El usuario estará facultado para efectuar las siguientes operaciones (marcar según corresponda):

Marcar el permiso que corresponda y forma de actuación:AUTORIZACIÓN:

Simple(S), Doble (D) Triple(T)

USUARIO(1): Ingresante(I)

Autorizante(A)  Consultas S      Solicitud de chequeras S      Ingreso de Aperura de Carta de Crédito de importación ( #) S        Transferencias entre subcuentas propias S D T I A  Compra venta de moneda S D T I A  Compra venta de valores S D T I A  Entrega de valores contra pago S D T I A  Recepción de valores contra pago y libre de pago S D T I A  Letras de cambio a favor del ordenante S D T I A  Recarga de tarjeta prepaga S D T I A  Pago de Servicios (Todos los servicios; salvo indicación en contrario debajo) S D T I A  (*) Transferencias a terceros en el Banco S D T I A  (*) Transferencias a bancos locales S D T I A  (*) Transferencias a bancos del exterior S D T I A  (*) Entrega de valores libre de pago S D T I A  (*) Retiros por caja S D T I A  (*) Letras de cambio a favor de terceros S D T I A  (*) Solicitud de débitos varios (pago de tarjetas y otros) S D T I A  (*) Pago de Sueldos (marcar si desea ocultar detalle al Usuario:   ) S D T I A  (*) Pago a Proveedores S D T I A

(#) Para su Autorización se debe imprimir y enviar por medio autorizado el Formulario pdf generado por EB, junto con el Vale correspondiente, ambos debidamente firmados por representantes autorizados.

(*) Estas operaciones deberán ser realizadas utilizando un dispositivo de seguridad (Token) SALVO: - para transferencias a cuentas en Heritage o en Bancos Locales hasta USD 1.000 (un mil dólares o equivalente)- para el Ingresante de las instrucciones

(1) USUARIO: en el caso de haber marcado Autorización Doble o Triple indicar si: I: El Usuario es ingresante en la operación (no requerirá Token para operar) A: El Usuario es autorizante en la operación. El Usuario Autorizante podrá operar también como Ingresante.

d) La presente autorización al Usuario para Pago de Servicios le permitirá realizar todos los pagos desde la cuenta o subcuenta indicada, salvo que se restrinja a continuación a pagar únicamente:  BPS   DGI   DUA   Otros

e) Si el Usuario es Autorizante de operaciones de Transferencias a terceros, lotes de Pago de Sueldos y lotes de Pago a Proveedores, por favor indicar si el mismo podrá aprobar las mismas:   Sin tope de Monto   Únicamente hasta USD       (o equivalente en otra moneda)

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Para uso InternoN° de Cuenta:

Firmas: _________________________________

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Alta de Usuario o Administrador de E-Banking

Alta de Usuario       Alta de Administrador      

1. Datos del Usuario o Administrador

Tipo de Documento       País de Documento      Número de Documento      

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

                 

  Utilizar Usuario existente:         Crear nuevo Usuario      

Si el Usuario no es titular/representante estatutario/apoderado/autorizado de la Cuenta sírvase completar: Domicilio*      

Ciudad País Código Postal

                 

Teléfono(s)*       Mail*       Profesión, oficio o actividad principal      

En caso que los ingresos del Autorizado constituyan una fuente de ingresos de la cuenta, favor indicar: Volumen de ingresos mensuales en USD      

Estado Civil       * Si fuera casado/concubino, por favor completar los datos del cónyuge:

Tipo de Documento       País de Documento      Nro. de Documento      

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

                 

*a todos los efectos

2. Envío de Contraseña (la misma será enviada al mail personal del usuario registrado en el Banco. En caso de desear actualizar el mismo sírvase completarlo a continuación:

E-mail (a todos los efectos)      

3. Entrega de Token (este dispositivo se requiere únicamente para algunas operaciones)

  Retiro en Banco

Nombre y Apellido       Documento      

  Envío por CorreoA nombre de       Domicilio      

El otorgamiento de la presente autorización implica que el firmante está de acuerdo en autorizar al e-banking como Medio válido para impartir instrucciones.

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Ago.2019

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4. Permisos y forma de actuación

Alta de Administrador: LA AUTORIZACIÓN AL USUARIO ADMINISTRADOR COMPRENDE LA REALIZACIÓN A SOLA FIRMA DE TODAS LAS OPERACIONES EN TODAS LAS ACTUALES Y FUTURAS SUBCUENTAS, ASÍ COMO SOBRE TODAS LAS ACTUALES Y FUTURAS FUNCIONALIDADES DEL SISTEMA E-BANKING.

Alta de Usuario: a) La presente autorización al Usuario comprenderá la realización de operaciones en todas las actuales y futuras subcuentas, salvo que se indique a continuación lo contrario:   Sólo podrá operar en la Subcuenta (s) / Moneda (s):      

b) La presente autorización al Usuario permitirá la consulta en todos los actuales y futuros productos, salvo que se indique a continuación lo contrario:   No habilitar consultas para demás productos (deudas, comex, inversiones, otros).

c) El usuario estará facultado para efectuar las siguientes operaciones (marcar según corresponda):

Marcar el permiso que corresponda y forma de actuación:AUTORIZACIÓN:

Simple(S), Doble (D) Triple(T)

USUARIO(1): Ingresante(I)

Autorizante(A)  Consultas S      Solicitud de chequeras S      Ingreso de Aperura de Carta de Crédito de importación ( #) S        Transferencias entre subcuentas propias S D T I A  Compra venta de moneda S D T I A  Compra venta de valores S D T I A  Entrega de valores contra pago S D T I A  Recepción de valores contra pago y libre de pago S D T I A  Letras de cambio a favor del ordenante S D T I A  Recarga de tarjeta prepaga S D T I A  Pago de Servicios (Todos los servicios; salvo indicación en contrario debajo) S D T I A  (*) Transferencias a terceros en el Banco S D T I A  (*) Transferencias a bancos locales S D T I A  (*) Transferencias a bancos del exterior S D T I A  (*) Entrega de valores libre de pago S D T I A  (*) Retiros por caja S D T I A  (*) Letras de cambio a favor de terceros S D T I A  (*) Solicitud de débitos varios (pago de tarjetas y otros) S D T I A  (*) Pago de Sueldos (marcar si desea ocultar detalle al Usuario:   ) S D T I A  (*) Pago a Proveedores S D T I A

(#) Para su Autorización se debe imprimir y enviar por medio autorizado el Formulario pdf generado por EB, junto con el Vale correspondiente, ambos debidamente firmados por representantes autorizados.

(*) Estas operaciones deberán ser realizadas utilizando un dispositivo de seguridad (Token) SALVO: - para transferencias a cuentas en Heritage o en Bancos Locales hasta USD 1.000 (un mil dólares o equivalente)- para el Ingresante de las instrucciones

(1) USUARIO: en el caso de haber marcado Autorización Doble o Triple indicar si: I: El Usuario es ingresante en la operación (no requerirá Token para operar) A: El Usuario es autorizante en la operación. El Usuario Autorizante podrá operar también como Ingresante.

d) La presente autorización al Usuario para Pago de Servicios le permitirá realizar todos los pagos desde la cuenta o subcuenta indicada, salvo que se restrinja a continuación a pagar únicamente:  BPS   DGI   DUA   Otros

e) Si el Usuario es Autorizante de operaciones de Transferencias a terceros, lotes de Pago de Sueldos y lotes de Pago a Proveedores, por favor indicar si el mismo podrá aprobar las mismas:   Sin tope de Monto   Únicamente hasta USD       (o equivalente en otra moneda)

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