SINDROME DE GUILLAIN BARRE

Es una Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda, es una inflamación que se produce en el sistema nervioso periférico.

Es también conocida como Polineuritis idiopática aguda; Polineuropatía inflamatoria aguda; Polineuritis infecciosa; ó Síndrome de Guillain-Barré-Landry.

Este es un trastorno autoinmune en el cual el sistema de defensa del cuerpo se ataca a sí mismo por error.

Lo que sucede es que ataca la mielina, que es la capa aislante que recubre los nervios, produciendo que estos no puedan enviar las señales de forma eficaz, los músculos pierden su capacidad de responder a las órdenes del cerebro y éste recibe menos señales sensoriales del resto del cuerpo.¿Qué ocasiona el Síndrome de Guillain-Barré?Nadie conoce aún por qué el Síndrome de Guillain-Barré ataca a algunas personas y a otras no. Ni nadie sabe qué exactamente desencadena la enfermedad. Lo que los científicos sí saben es que el sistema inmunológico del cuerpo comienza a atacar al propio cuerpo, lo que se conoce como una enfermedad autoinmunológica. Comúnmente, las células del sistema inmunológico atacan sólo a material extraño y a organismos invasores. En el Síndrome de Guillain-Barré, no obstante, el sistema inmunológico comienza a destruir la cobertura de mielina que rodea a los axones de muchos nervios periféricos, o incluso a los propios axones (los axones son extensiones delgadas y largas de las células nerviosas que transmiten las señales nerviosas). El recubrimiento de mielina que rodea al axón acelera la transmisión de las señales nerviosas y permite la transmisión de señales a través de largas distancias.

CAUSASSe desconoce cuál es la causa exacta que desencadena el síndrome de Guillain-Barré.

El síndrome se puede presentar a cualquier edad, pero es más común en personas de ambos sexos entre las edades de 30 y 50 años.

Con frecuencia aparece tras una enfermedad infecciosa, de 1 a 3 semanas después de infecciones de las vías respiratorias superiores, vacunaciones, infecciones gastrointestinales, y virales. Se puede presentar en procesos tales como:

<!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Herpes simple<!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Mononucleosis<!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Lupus eritematoso sistémico <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Sida<!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Enfermedad de Hodgkin.

También puede aparecer unos días o semanas después de una cirugía.La vacuna contra la gripe porcina en 1976 puede haber causado raros casos del síndrome de Guillain-Barré. Sin embargo, la gripe porcina y las vacunas antigripales regulares usadas hoy en día no han producido más casos de la enfermedad.

SÍNTOMAS

Los síntomas de Guillain-Barré empeoran de manera muy rápida. Pueden transcurrir únicamente unas cuantas horas para llegar a los síntomas más graves, pero el aumento de la debilidad durante varios días también es común.La debilidad muscular o la pérdida de la función muscular (parálisis) afecta ambos lados del cuerpo. En la mayoría de los casos, la debilidad muscular comienza en las piernas y luego se disemina a los brazos. Esto se denomina parálisis ascendente.Los pacientes pueden notar hormigueo, dolor en la pierna o la mano y torpeza. Si la inflamación afecta los nervios que van al diafragma y al tórax y hay debilidad en esos músculos, la persona puede requerir asistencia respiratoria.Los síntomas típicos son:

<!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Pérdida de reflejos en brazos y piernas

<!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Hipotensión arterial o control deficiente de la presión arterial

<!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Debilidad muscular o pérdida de la función muscular (parálisis)

<!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->en los casos leves, es posible que no ocurra ni la parálisis, ni la debilidad.

<!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->puede ocurrir en los brazos y las piernas al mismo tiempo.

<!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->puede empeorar rápidamente entre las 24 y 72 horas.

<!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->puede ocurrir únicamente en los nervios craneanos.

<!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->puede comenzar en los brazos y progresar hacia abajo.

<!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->puede comenzar en los pies y las piernas y puede subir hasta los brazos y la cabeza.

1. Entumecimiento2. Cambios en la sensibilidad, incluyendo dolor y hormigueo 3. Sensibilidad o dolor muscular (puede ser un dolor similar a calambres)4. Falta de coordinación (no puede caminar sin ayuda)

Otros síntomas pueden ser:

Visión borrosa y visión doble Torpeza y caídas Dificultad para mover los músculos de la cara Contracciones musculares Palpitaciones (sensación táctil de los latidos del corazón)

DiagnósticoUn examen neurológico muestra debilidad muscular y puede indicar disfunción del control de funciones corporales involuntarias (autónomas) como presión arterial y frecuencia cardíaca. La perdida sensorial puede ser mínima, incluso cuando se presentan cambios sensoriales.Puede haber evidencia de disminución de la capacidad para respirar, ocasionada por la parálisis de los músculos respiratorios y una disminución en los reflejos tendinosos profundos de los brazos y piernas.

VCN (velocidad de conducción del nervio): muestra desmielinización. EMG (un examen de actividad eléctrica en los músculos): muestra ausencia de estimulación nerviosa. Examen de LCR Líquido cefalorraquídeo): puede ser anormal, mostrando aumento de proteínas, sin

aumento del conteo de glóbulos blancos ECG: puede mostrar anomalías en algunos casos

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICOLa enfermedad evoluciona en 3 fases, denominadas: de progresión, estabilización y regresión, que suele completarse en 3 a 6 meses.El 80 % de los pacientes se recuperan completamente o con déficit pequeños. Entre el 10 y el 15 % quedarán con secuelas permanentes; el resto morirá a pesar de los cuidados intensivos. Las causas de muerte incluyen: neumonía nosocomial, broncoaspiración, paro cardíaco inexplicable y tromboembolismo pulmonar.

Los factores asociados con un mal pronóstico son:

Edad mayor de 60. Progresión rápida de la enfermedad (menos de 7 d). Extensión y severidad del daño axonal (amplitud motora distal media menor del 20 % de lo normal). Enfermedad cardiorrespiratoria preexistente. Tratamiento tardío.

FISIOPATOLOGIA

Característicamente se ha demostrado una inflamación linfocitaria multifocal de extensión variable asociada con la desmielinización. La degeneración axonal puede ocurrir como un fenómeno secundario. En enfermedades en las que los recubrimientos de mielina de los nervios periféricos son lesionados o quedan afectados, los nervios no pueden transmitir señales con eficiencia. A ello se debe el que los músculos comiencen a perder su capacidad de responder a los mandatos del cerebro, mandatos que han de transportarse a través de la red nerviosa. El cerebro también recibe menos señales sensoriales del resto del cuerpo, resultando en una incapacidad de sentir las texturas, el calor, el dolor y otras sensaciones. Como alternativa, el cerebro puede recibir señales inapropiadas que resultan en cosquilleo de la piel o en sensaciones dolorosas. Debido a que las señales que van hacia y vienen desde los brazos y las piernas han de recorrer largas distancias, son las más vulnerables a interrupción. Por tanto, las debilidades musculares y las sensaciones de cosquilleo aparecen inicialmente en las manos y en los pies y progresan hacia arriba. Cuando el Síndrome de Guillain-Barré va precedido de una infección viral, es posible que el virus haya cambiado la naturaleza de las células en el sistema nervioso por lo que el sistema inmunológico las trata como células extrañas. También es posible que el virus haga que el propio sistema inmunológico sea menos discriminador acerca de qué células reconoce como propias, permitiendo a algunas de las células inmunológicas, tales como ciertas clases de linfocitos, atacar la mielina. Los científicos están investigando éstas y otras posibilidades para determinar por qué el sistema inmunológico funciona mal o es perturbado en el Síndrome de Guillain-Barré y otras enfermedades inmunológicas. La causa y la trayectoria del Síndrome de Guillain-Barré es un área activa de investigación neurológica e incorpora los esfuerzos de colaboración de los científicos neurológicos, inmunológicos y virólogos.

TRATAMIENTO MEDICO

¿Cómo se trata el Síndrome de Guillain-Barré?No hay una cura conocida para el Síndrome de Guillain-Barré. Sin embargo, hay terapias que reducen la gravedad de la enfermedad y aceleran la recuperación en la mayoría de los pacientes. Hay también cierto número de formas de tratar las complicaciones de la enfermedad. Por lo general, la plasmaféresis y la terapia de inmunoglobulina de alta dosis son los remedios utilizados. Ambos son igualmente eficaces, pero la inmunoglobulina es más fácil de administrar. La plasmaféresis es un método mediante el cual se saca sangre entera del cuerpo y se procesa de forma que los glóbulos blancos y rojos se separen del plasma o la porción líquida de la sangre. Las células de la sangre se devuelven luego al paciente sin el plasma, el cual el cuerpo sustituye rápidamente. Los científicos no conocen todavía exactamente por qué funciona la plasmaféresis pero la técnica parece reducir la gravedad y duración del episodio de Guillain-Barré. Esto quizás se deba a que la porción del plasma de la sangre contiene elementos del sistema inmunológico y puede ser tóxico para la mielina. En la terapia de inmunoglobulina de alta dosis, los médicos administran inyecciones intravenosas de proteína que, en cantidades pequeñas, el sistema inmunológico utiliza naturalmente para atacar a los organismos invasores. Los investigadores han descubierto que la administración de altas dosis de estas inmunoglobulinas, derivadas de un conjunto de miles de donantes normales, a pacientes de Guillain-Barré puede reducir el ataque inmunológico sobre el sistema nervioso. Los investigadores no conocen por qué o cómo funciona esto, aunque se han propuesto varias hipótesis. También se ha probado el uso de hormonas esteroides como forma de reducir la gravedad de Guillain-Barré, pero los estudios clínicos controlados han demostrado que este tratamiento no sólo no es eficaz, sino que puede incluso tener un efecto perjudicial sobre la enfermedad. La parte más crítica del tratamiento de este síndrome consiste en mantener el cuerpo del paciente funcionando durante la recuperación del sistema nervioso. Esto puede requerir a veces colocar al paciente en un respirador, un monitor del ritmo cardíaco u otras máquinas que ayudan a la función corporal. La necesidad de esta maquinaria compleja es una de las razones por la que los pacientes del Síndrome de Guillain-Barré son tratados usualmente en los hospitales, a menudo en la sala de cuidados intensivos. En el hospital, los médicos también pueden tratar de detectar y tratar muchos problemas que pueden surgir en cualquier paciente paralizado - complicaciones tales como la pulmonía o lesiones producidas por postración prolongada en cama.

EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA

Fecha: 04 de oct. 2012 Hora: 10:30:00 AM

Datos personales:

Nombre: Hugo Reginaldo Zamora Torres Teléfono: 504223902

Cedula de vecindad: orden: B-2 Registro: 29,510

Edad: 27 años Lugar y fecha de nacimiento: 10/31985 en la Antigua Guatemala.

Dirección: Ciudad Vieja, Sacatepéquez

Genero:Masculino: X Femenino:

Estado civil: casado soltero unido viudo divorciado: x

Lateralidad: derecho izquierdo X

Profesión: Maestro Ocupación: Maestro

Remitido por: Dr. Gustavo Gil.

Diagnostico: síndrome de Guillain Barré

Antecedentes personales:

1. Patológicos () 2. Quirúrgicos (-)3. Traumáticos: 4. Farmacológicos: uso de medicamentos que le han recetado.5. Otros

Familiares:Maternos: (+) para Diabetes tipo IIPaternos: ().Alérgicos(+) a la penicilina.

Hábitos y costumbres: Fuma: (-) Alcohol: (+) 1 cerveza gallo cada 15 días.

Deportes: (-)

Motivo de consulta:No puedo realizar todas las cosas que antes hacia porque me caigo no me puedo parar y no tengo fuerzas para nada y hasta me cuesta respirar.

Cronología de la patología:

Paciente de sexo masculino de 27 años de edad, que daba clases en un colegio, el miércoles 18 de Julio del presente año, cuando sintió que su cuerpo en los miembros inferiores le hormigueaba, al instante empezó a sentir dolor, paso asi la tarde pero al siguiente día sentía mas dolor en las piernas y también sentía que sus manos no les respondían porque botaba los objetos que quería manipular, por la tarde del jueves 18 de Julio sufrió un desmayo por falta de respiración, fue internado en el hospital Nacional del Hermano Pedro en San Felipe por presentar un episodio de falta de oxigeno por lo cual estuvo

hospitalizado 12 días, en el transcurso de ellos le fue diagnosticado a través de exámenes de VCN (velocidad de conducción del nervio)

EMG (un examen de actividad eléctrica en los músculos) el síndrome de Guillain-Barré y luego fue dado de alta, asistió a tratamiento terapéutico en Fundabien unas 5 veces pero por falta de recursos económicos abandono la terapia y hoy vuelve a retomar terapia, entra a la clínica en silla de ruedas, no es capaz de manejarla por si mismo.

<!--[if !supportLineBreakNewLine]--> <!--[endif]-->Dolor:El paciente presenta un dolor tipo permanente crónico agudizado de 3 meses de evolución 5/10 en la EVA.Al realizar algunos movimientos se observan los gestos que el paciente hace, ellos indican su sentir y nos dan la pauta de que grado presenta.

Palpación: ante la palpación presenta un tono muscular bajo.

Reflejo Osteotendinosos:

C5 ++/ C7 ++/ L 4++/ S 1++/

Se encuentran ausentes en ambos hemicuerpos.Se evalúan con el fin de saber que grado de afectación presenta el paciente, y la exploración se realiza de la siguiente manera:

<!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Reflejo bicipital: o C 5Lo encontramos integrado a nivel medular en los segmentos C5-C6. Se explora con el brazo del paciente flexionado a nivel del codo con la palma hacia abajo, a continuación se apoya el pulgar u otro dedo sobre el tendón del bíceps, se percute con un martillo de reflejos de tal forma que el golpe se transmita a través del dedo del explorador hacia el tendón del bíceps, la respuesta esperada es la flexión del codo apreciándose la contracción del músculo bíceps, si responde de forma leve decimos que hay una hipo-respuesta y su responde de forma alterada decimos que hay una hiper-respuesta ambas nos indican una alteración, esto de aplica a cualquier reflejo.

<!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Reflejo tricipital: o C 7Se integra a nivel de los segmentos medulares C6-C7. La forma de explorarlo consiste en flexionar el brazo del paciente a nivel del codo, con la palma dirigida hacia el cuerpo, luego se procede a percutir el tendón del tríceps inmediatamente por encima del codo. La respuesta esperada es la extensión del codo con contracción del músculo tríceps. En ocasiones resulta difícil el lograr que el paciente esté completamente relajado, aquí se puede sostener la parte alta del brazo, solicitando al paciente que se relaje, luego se percute el tendón del tríceps.

<!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Reflejo patalear: o L 4 o Rotuliano. Se explora con el paciente sentado o acostado con la rodilla flexionada y relajada. Se percute el tendón del cuádriceps femoral inmediatamente debajo de la rótula con un martillo de reflejos y se espera la extensión de la rodilla con contracción del cuádriceps. Se lleva a cabo generalmente con el paciente sentado, con el muslo apoyado sobre el contralateral

<!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Reflejo S1: odeAquiles Se busca percutiendo el Tendón de Aquiles, estando el paciente por ejemplo arrodillado sobre la camilla de exploración y con los pies colgando fuera de la camilla. Se explora así la raíz S1 que provoca la contracción del músculo tríceps sural que produce la extensión plantar del pie.

Sensibilidad:Superficial:MMSS: presenta alteración respondiendo muy levemente ante diversos estímulos, como frio, calor, objetos punzantes.

MMII presenta leve muy sensibilidad ante estímulos, como hielo, calor solo ante estímulos dolorosos como (aguja) no responde.

Profunda: paciente conserva barognosia, es capaz de saber que posición tiene su cuerpo con los ojos cerrados, pero no puede imitar posiciones debido a que tiene algunas limitaciones articulares y no tiene fuerza muscular.

Piel: por medio de la observación y la palpación se observara el estado de la piel, no tiene heridas, solo presenta cicatrices de ulceras por decúbito, paciente manifiesta que le fueron ocasionadas por la postura que mantenía mientras estuvo en el hospital.

Evaluación postural:Nota: no se le realiza al paciente esta evaluación debido a que entra en silla de ruedas, la cual no es capaz de manejar por si mismo, y no tiene suficiente fuerza para permanecer en pie ni ayudándose con barras paralelas.

Longitud de miembros:

Miembro superior izquierdo Miembro superior derecho Acromion a la falange distal Acromion a la falange distal del tercer dedo 95 cm. del tercer dedo 95 cm.

Miembro inferior Izquierdo Miembro inferior derechoEspina iliaca antero superior Espina iliaca antero superiora maléolo interno 103cms. A maléolo interno 103 cms. Ombligo o T 10 a maléolo interno Ombligo o T 10 a maléolo interno 101cms. 101 cms.

ARCO DE MOVIMIENTO ARTICULAR.Se le evaluó a través de la movilización pasiva, debido a que el paciente no colabora porque manifiesta dolor.

Izquierda Derecha MM SS Derecha Izquierda

HOMBROFlexión (0-180°) Completa CompletaExtensión (0-60°) Completa CompletaAbducción(0-180°) Completa CompletaAbd. Horizontal (0-90°) Limitado LimitadoAdd. Horizontal (0-45°) Completa CompletaRotación Ext.(0-90°) Limitado LimitadoRotación Int. (0-90°) Limitado LimitadoCODOExtensión (0-150°) Completa CompletaFlexión (0-150°) Completa CompletaANTEBRAZOSupinación (0-80°) Completa CompletaPronación (0-80°) Completa LimitadoMUÑECAFlexión (0-80°) Completa CompletaExtensión(0-70°) Completa CompletaDesviación radial (0-20°) Completa Completa

Desviación cubital (0-30°) Completa CompletaPULGARFlexión CM (0-15°) Limitado LimitadoExtensión CM (0-20°) Limitado LimitadoFlexo-extensión MCF(0-50°) Completa CompletaFlexo-extensión IF (0-80°) Limitado LimitadoAbducción (0-50°) Completa Completa

Oposición Completa CompletaCADERAFlexión-flexión rodilla(0-120°) Completa CompletaFlexión-extensión rodilla-(0-90°) Completa CompletaExtensión-(0-30°) Completa CompletaAbducción-(0-45°) Completa LimitadoAducción-(0-30°) Completa CompletaRotación Externa-(0-45°) Limitado CompletaRotación Interna-(0-45°) Limitado LimitadoRODILLAExtensión (0-135°) Completa LimitadoFlexión (135°-0) Completa CompletaTOBILLOFlexión plantar (0-150°) Completa CompletaDorsiflexión (0-20°) Completa LimitadoEversión (0-15°) Completa CompletaInversión (0-35°) Completa LimitadoDEDOSFlexión Completa CompletaExtensión Completa Completa

Paciente presenta limites articulares casi completos, solo tiene pequeñas limitantes a algunos movimientos, los cuales si es capaz de completarlos al forzarlo pero el paciente llora y se queja mucho.

FUERZA MUSCULAR:Se evaluó a través de movilizaciones pasivas son pocos movimientos los que no logra completar el paciente y los movimientos que completa al aplicarle fuerza no tolera la resistencia. En la tabla de arriba se muestran los resultados de la AA. Con respecto a la fuerza muscular se encuentra así:Movimientos completo: grado +2Movimientos limitados: grado 2

Marcha: no es evaluada porque el paciente no es capaz de mantenerse parado y soportar su propio peso corporal.

Equilibrio:Fase fija:sedente en una superficie plana, en la camilla y en silla, si es capaz de mantenerse y no presenta mayores alteraciones.Fase móvil:sedente sobre una superficie móvil en una pelota y en un rollo, es imposible mantenerse, pierde el equilibrio y manifiesta miedo a caerse.

PATRONES DE MOVIMIENTO: Paciente no es capaz de realizar los cambios de decúbito ni apoyándose para compensar el movimiento, presenta mejor dominancia en miembro superior derecho

OBJETIVOS:

Aliviar dolorMejorar sensibilidad.Completar amplitudes articulares que se encuentran limitadasFortalecer MMSS e IIMejorar equilibrio.Recuperar la marcha.

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO.

Aplicación de medios físicos:La estimulación eléctrica transcutánea nerviosa es una forma de electroterapia de baja frecuencia que permite estimular las fibras nerviosas gruesas A - alfa mielíticas de conducción rápida.Desencadena a nivel central la puesta en marcha de los sistemas analgésicos descendentes de carácter inhibitorio.

TEMS:lo vamos a aplicar así: Ancho de pulso: 1-3 Hz. Frecuencia: Baja Modo: Pulsátil por un tiempo: 10-15 min. Esto puede ayudarnos a disminuir el dolor debido a que los nervios gruesos mielinizados reciben las sensaciones enviadas por los receptores táctiles y se produce una inhibición a nivel medular lo que a su vez bloquea la transmisión de los estímulos dolorosos al cerebro, conducidos por nervios delgados no mielinizados; provocando así una mejoría en el dolor. Al mismo tiempo el Tems nos ayuda poder mejorar la sensibilidad del paciente.

Empaques fríos:se envuelven en una toalla y se le colocan al paciente en los miembros que deseamos trabajar por unos 15 minutos máximo esto le facilitara la circulación, le creara una analgesia y le ayudara a disminuir el dolor, así será mas fácil trabajar porque el paciente no se estará quejando de tener mucho dolor y esto nos permite ir de una manera progresiva avanzando para lograr en los miembros que se requiere la apropiada amplitud articular.

CINESITERAPIA:

Vamos a realizar ejercicios para fortalecer todo el cuerpo del paciente.Ejercicios en camilla:Vamos a trabajar ejercicios respiratorios: se le pide que tome mucho aire por la nariz tratando de inflar el estomago y que lo mantenga así por unos 5 segundos, luego se le pide que lo expulse por la boca desinflando el estomago, esto se repite unas 10 veces lentamente estos ejercicios son muy útiles para relajar al paciente y permitirle que se mantenga tranquilo mientras recibe su terapia.

Ejercicios rectilíneos:

Nota:Como el paciente aun no posee fuerza vamos a empezar haciendo ejercicios pasivos pero siempre se le habla al paciente y se le motiva a colaborar en la realización de los ejercicios, conforme va avanzando y va adquiriendo fuerza se le pide que resista a cada movimiento.

Ejercicios de hombro: se toma determinado brazo del paciente (deben trabajarse ambos lados) y se le moviliza hasta lograr realizar el movimiento, flexión, extinción, aducción, abducción, rotaciones o definitivamente hasta donde el movimiento y el paciente resista sin ser demasiado doloroso e incomodo para el.

Ejercicios del codo/ antebrazo: realizamos flexo-extensión de codo podemos irlos combinando según el paciente tolere con supinaciones y pronaciones.

Ejercicios en muñeca: trabajamos flexo-extensión, desviaciones radiales, cubitales, el paciente con forme va avanzando puede irlos realizando el mismo.

Ejercicios en falanges: flexo-extensión de cada una de las articulaciones, aducciones y abducciones es de vital importancia trabajar en esta zona porque los pacientes tienden a optar malas posiciones que después se convierten en deformidades.

En cadera:Ejercicios de flexo-extensión de cadera con rodilla flexionada y extendida, aducciones, abducciones, y rotaciones para lograr alcanzar los rangos completos de la articulación.

En rodilla:Ejercicios de flexión y extensión.

En tobillo:Realizar ejercicios de dorsiflexión, flexión plantar, inversión y eversión para mantener o mejorar los movimientos, también se deben movilizar los dedos de los pies.El los dedos se pueden trabajar elongaciones musculares para ayudar a mantenerlos en correcto estado evitando contracturas, se realizan de la siguiente manera:Se toma un dedo determinado sea del pie o de la mano del paciente, con una mano fijo la articulación mas distal y con la otra mano utilizando los dedos pulgar e índice se trata de estirar suavemente el dedo, esta técnica se repite unas 3-5 veces en cada dedo.

TÉCNICAS DE FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA.

Vamos a trabajar estas técnicas utilizando toda clase de patrones ya que nos favorecen grandemente fortaleciendo la musculatura que se trabaja con el paciente.Estas técnicas son similares a los ejercicios rectilíneos pero hay patrones cruzados se deben trabajar en ambos lados tanto en miembros superiores como inferiores, la fuerza se inicia a aplicar en determinado movimiento solo cuando el paciente ha alcanzado el nivel normal de la amplitud articular y se va aplicando conforme el paciente va progresando, es importante trabajar mucho con el paciente pero no se debe fatigarlo mas de lo normal.Vamos a trabajar diferentes patrones empezando por:

Miembro Superior<!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Flexión, abducción y rotación externa con extensión aducción y

rotación interna.

<!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Flexión aducción y rotación externa con extensión abducción y rotación.

interna.

Con estos patrones se abarca unos componentes musculares como la Supinación desviación radial extensión dorsal con abducción de dedo y Extensión del pulgar con abducción y pronación desviación cubital con flexiónpalmar flexión de dedos y oposición del pulgar por lo cual estamos trabajando desde los hombros hasta los

dedos de las manos.

Patrones de tronco superiorExtensión con rotación a la derecha, flexión con rotación a la izquierda.Extensión con rotación a la izquierda y flexión con rotación a la derecha.Con estos patrones de movimiento el paciente podrá ir mejorando la fuerza y Resistencia de todos los músculos implicados.

Patrones de Miembro InferiorFlexión aducción y rotación externa con extensión abducción y rotación interna.Flexión abducción y rotación interna con extensión aducción y rotación externa.Y estos mismos patrones aislando tobillo.

Patrones de tronco inferiorFlexión con rotación a la derecha y extensión con rotación a la izquierda.Flexión con rotación a la izquierda y extensión con rotación a la derecha.Para ayudar a mejorar la fuerza muscular de mi paciente, y movilizar lasArticulaciones para evitar mayor rigidez articular.

Ejercicios en colchoneta: para fortalecimiento y aumentar el equilibrio.

De preferencia frente a un espejo para que el paciente vea cada uno de los ejercicios que realizamos.

Colocar una pelota y sentar al paciente en ella se fijo de la pelvis y le pideque realice diferentes movimientos que levante un brazo, que levante otro mientras muevo la pelota de forma circular, de manera lateral y que mantenga los movimientos, esto le ayuda a mantener equilibrio, se debe observar cuales son los movimientos que menos tolera para trabajarlos mas, en la misma pelota en posición decúbito prono fijando la pelvis se le pide que trate de hacer algunas elevaciones de tronco superior si le es posible colocando sus manos en la cabeza esta bien sino como pueda y se mueve la pelota a los lados así se fortalecen los músculos abdominales y paraespinales.

Conforme el paciente va avanzando se le puede pedir que realice ejercicios con bandas elásticas hay de diferentes colores y cada color representa un grado de dificultad o de fuerza, empezamos con el que se acomoda a su fuerza podemos realizar ejercicios tomando la banda con ambas manos y estirándola hacia los lados a la altura del pecho repetir una 10 veces si no lo realiza solo lo podemos asistir y que se vea en el espejo hay que motivarlo constantemente y decirle que muy pronto lo podrá hacer por el mismo.

También tomar la banda con una mano por atrás y estirarla adelante y al frente, hacer ejercicios de abducción, aducción, flexión y extensión conforme va adquiriendo mas fuerza vamos cambiando la consistencia de las bandas puede iniciar a realizarlo sentado.MECANOTERAPIA:

VERTICALIZACIÓN:En un verticalizador adecuado al tamaño del paciente, se le colocan sus zapatos que sean firmes y teniendo el debido cuidado de que queden alineados y rectos, y se fija al verticalizador se debe tener cuidado de no apretar mas de lo necesario y tener buen ojo para ver que el paciente no tenga la oportunidad al estar parado de rotar la cadera, o las rodillas para eso se le deben colocar bloqueadores o cuñas o toallas enrolladas, tratando de que el tiempo que pase en el verticalizador sea de provecho teniendo una buena postura. La medida del verticalizador va avanzando progresivamente nunca es de una sola vez.

BARRAS PARALELAS:En las barras podemos realizar ejercicios frente a un espejo se le coloca la silla del paciente se le enseña la manera correcta de pararse y vamos a realizar sentadillas hasta ahora quizá el paciente ya ha adquirido mas fuerza y ya le será tolerable mantenerse de pie, poco a poco vamos a ir dando pasos progresivamente en las barras paralelas, el paciente por el momento solo se para y se sienta, se para y se vuelve a sentar, le pedimos que se vuelva a parar y que trate de mantenerse parado por unos momentos.

Poleas:Vamos a hacer uso de las poleas, es un buen ejercicio para movilizar miembros superiores se le dan las poleas y que las apriete con sus manos y jale para arriba y para abajo subiendo completamente el hombro y bajándolo hasta su limite, vamos ir colocando pequeñas pesas de 1 libra en cada polea y se le pide que haga los mismos movimientos y se le van aumentando de peso hay que estarlo motivando para que lo realice así lograremos fortalecer mas los Miembros superiores y lograr un grado cinco de fuerza muscular para cada movimiento. Si al principio el paciente no es capaz de coger fuertemente las poleas se le pueden sujetar con unas vendas para que no se le estén soltando a cada instante.

MARCHA EN BARRAS PARALELAS:

Cuando el paciente ya sea capaz de mantenerse parado por si mismo aunque sea con ayuda de las barras paralelas.Que sea frente a un espejo para que vaya viendo la forma correcta en la que se deben ir colocando los pies, ya que es de vital importancia evitar malas posturas, que de un paso tratando de flexionar normalmente la rodillas y extendiéndola apoyando primero el talón y por ultimo los dedos al bajar el paso y al levantarlo que primero despegue los dedos y de ultimo el talón, cuando va adquiriendo mas fuerza se le van trabajando estabilizaciones rítmicas tratando de hacer que evada los movimientos que se le hacen, no deje que lo empuje, no deje que lo jale, desde las escapulas hasta la cadera en ambos lados.

Cuando el paciente ha logrado iniciar la marcha podemos iniciar a realizar otra serie de ejercicios cineciterapeúticos tales como:

Caminar en gradas: que la suba y que las baje de diferentes maneras de talones, de puntillas, puede hacerlo con o sin peso y este a su vez puede ser de manera progresiva. Los pies siempre se deben observar que se coloquen en buenas posiciones

Caminar en rampas: que suba y baje las rampas al principio lo hora de manera lenta pero con forme va avanzando lo va realizando de una manera mas rápida puede ir subiéndola alternando mano derecha pie izquierdo, pie izquierdo mano derecha.

EJERCICIOS EN BICICLETA O CAMINADORA ELÉCTRICA:La progresión de las velocidades se van acoplando a la resistencia del paciente, y soy yo la que debe estar pendiente de cada movimiento que realice el paciente teniendo en cuenta que en cualquier momento puede perder el control y si no estoy pendiente puedo causarle mas daños en vez de contribuir a su pronta recuperación.

Mientras el paciente va evolucionando y empieza a tomar fuerza, será capaz de movilizar su silla de ruedas, después se le quitara si es apropiado para caminar utilizando ayudas técnicas como un andador el cual mas tarde será cambiado según su eficiencia por bastón hasta que si es posible el paciente ya no utilice ninguna ayuda técnica para realizar las actividades.

EVALUACIÓN DE TERAPIA OCUPACIONAL.

FUNCIONALIDAD DE LA MANO:

F = FUNCIONALSF = SEMIFUNCIONALNF = NO FUNCIONAL<!--[if !mso]-->

<!--[endif]-->Mano derecha.<!--[if !mso]--><!--[endif]--> <!--[if !mso]-->

<!--[endif]-->Mano izquierda.<!--[if !mso]--><!--[endif]-->

F SF NF Movimientos: F SF NF

x AGARRE PALMAR x

x PINZA LATERAL x

x PINZADIGITAL x

x PINZA TRIPODE x

x FUNCIONALIDAD x

MIEMBRO SUPERIOR

Garra cilíndrica: se le pide al paciente que agarre una botella Garra esférica: se le pide al paciente que agarre una pelota Pinza lateral: se le pide al paciente que agarre papel.Pinza digital: se le pide al paciente que agarre unos clips o unos tornillosPinza trípode: se le pide al paciente que con los dedos pulgar índice y medio agarre un lapicero o que cargue una bolsa con esos dedos.

Debido a que no posee fuerza muscular el paciente es incapaz de utilizar su mano de manera funcional.

AVDEn actividades de la vida diaria.SD: sin dificultad CA: con alguna dificultadCM: con mucha dificultad I: incapaz de hacerlo.

<!--[if !supportLists]-->A. <!--[endif]-->Vestirse y asearse.Es capaz de:Vestirse sola, abrocharse los botones. I Atarse los cordones de los zapatos. I

<!--[if !supportLists]-->B. <!--[endif]-->Levantarse

Es capaz de:Levantarse de una silla. IAcostarse y levantarse de la cama. I

<!--[if !supportLists]-->C. <!--[endif]-->Comer Es capaz de: Llevar una bebida a la boca. CM Levar la comida a la boca. CM Servirse algo para comer. CM

<!--[if !supportLists]-->D. <!--[endif]-->DegluciónEs capaz de:Comer normal. CASalivar normal. SDCambiar en la consistencia de la dieta. SD

<!--[if !supportLists]-->E. <!--[endif]-->AlcanzarEs capaz de:Agacharse y recoger algo del suelo. ICoger algo que esta arriba o en la cama. CM

<!--[if !supportLists]-->F. <!--[endif]-->Prensión Es capaz de:Abrir la puerta de la casa. IAbrir tarros cerrados, medio cerrados. IAbrir y cerrar grifos. I

<!--[if !supportLists]-->G. <!--[endif]-->Toma de medicamentosEs capaz de:Recordar horarios SDIdentificar medicinas SD

Reconocer las dosis SD

SISTEMA TÁCTIL:Se evaluó al paciente en una colchoneta con una colcha de texturas.Se le aplicaron diferentes texturas y responde muy bien ante texturas gruesas debido a que posee un tono muscular bajo, ante otras texturas como las finas presenta una leve sensibilidad.

SISTEMA PROPIOCEPTIVO:Paciente posee un esquema corporal de su cuerpo.En la prueba de tono muscular paciente presenta un tono muscular bajo generalizado.

Imitación de posiciones: paciente puede imitar levemente las posiciones pero debido al tipo de tono muscular que posee y a la debilidad muscular.

Planeamiento motor: paciente trata de ejecutar las instrucciones pero muestra dificultad para realizar las actividades de manera satisfactoria.

SISTEMA VESTÍBULAR:Paciente realiza planeamiento con dificultades es muy colaborador y entusiasta.Paciente presenta un seguimiento visual en plano horizontal, vertical, diagonal y circular, es capaz de seguir el objeto con o sin movimiento de la cabeza.

Equilibrio:Dependiendo en que fase se encuentre el paciente, el paciente no es ambulatorio, pero en la posición sedente pierde el equilibrio.

Objetivos:Mejorar tono muscularMejorar la sensibilidadMejorar equilibrio

Mejorar praxis manual.Mejorar las AVD

TRATAMIENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL.

Sistema táctilEn una camilla con una colcha con diferentes texturas colocamos al paciente en decúbito supino con la menor cantidad de ropa posible y rozamos sobre su cuerpo diferentes estímulos con texturas gruesas frías, gruesas calientes se puede ir alternando una textura suave una gruesa, de la misma manera se utilizan diferentes cepillos, plumeros, texturas con lijas con el fin de integrar la sensibilidad que ha perdido ante diversos estímulos táctiles estimulando a los receptores. En el hemi-cuerpo dominante, en un orden próximo distal y céfalo caudal cada estimulo se realiza de adentro hacia afuera para mejorar el tono muscular y la sensibilidad.

Sistema propioceptivo:Colocar al paciente en diferentes posiciones hablándole e indicándole en que postura le estamos colocando con sus ojos cerrados y abiertos. Vamos a trabajar en una colchoneta frente a un espejo, trabajar traslados se le pide que trate de dar la vuelta de prono a supino y viceversa con el fin de imitar los traslados tanto con ojos abiertos como con los ojos cerrados hay que estar motivando mucho al paciente para que trate de realizar cada movimiento no importa que le sea difícil la colaboración siempre es un buen medio para alcanzar cualquier propósito, Vamos ir hablándole al paciente dándole algunas instrucciones para que trate de sentarse, suba la mano derecha tóquese la nariz con la izquierda, ahora aplauda fuerte, que trate de hacer girar su rodilla primero la derecha y después la izquierda o viceversa para que al realizar esos movimientos y sienta mas motivación a seguir trabajando.

Sistema vestíbular: En un balancín colocar ala paciente en decúbito supino e ir cambiando las posiciones para que pueda reaccionar en cada una de ellas equilibradamente se debe hablarle e indicarle que debe tratar de no caerse y mantener el equilibrio, se coloca sentado mientras muevo el balancín primero de manera suave y el movimiento va progresando según la tolerancia que el paciente demuestre.

Para trabar la praxis manual:

Poner al paciente a que trate de hacer movimientos con conos tratando de colocarlos en orden, quitarlos y ponerlos puede utilizar una o ambas manos, también con cubos haciendo torres de diferentes pisos o según pueda al inicio para poder ir mejorando su agarre prensil grueso y después pasar a lo fino como insertados en tablas con agujas capoteras con cintas firmes para trabajar las prensiones.

Darle diferentes frascos de plástico con tapaderas de enrosque para que los cierre y los abra se va progresando con la presión del enroscado.

Poner al paciente a jugar con plastilina que trate de hacer bolas grandes y pequeñitas e ir armando una figura con ellas.

Que manipule papel china y realice decoraciones con el haciendo bolas grandes y medianas, que enrolle papel periódico como para hacer con entorchado.

Ponerle un traste con frijoles rojos, negros y pedirle que trate de presionarlos y que haga como si es masa y esta amasándola mantenerlo así por un tiempo de 5-8 minutos.

Poner al paciente a que arme legos, se le puede crear un diseño o se le pide que invente el propio, si no le es posible no importa porque lo que se pretende es la manipulación, entonces lo puedo poner a que una los legos por colores o se le van dando instrucciones alternando colores, pueden ser diferentes clases de tamaños y formas de legos.

Se le dan diferentes objetos al paciente para que el distinga las formas que tiene al igual que los tamaños y que mientras lo va manipulando diga que siente y como es o que es lo que tiene en su mano, esto se puede hacer con los ojos cerrados y abiertos.

Praxis fina:Arrugar una hoja de papel periódico con los pulpejos de los dedos, sin meter manos solo dedos.Darle una bola de papel periódico lo más apretada posible, pedirle que la desarme con los pulpejos de los dedos.

Arrancar trozos de plastilina cada vez con los dedos.Tratar de realizar una cadena de clips.En una esponja que el paciente pueda meter varios alfileres formando figuras. Hacer trazos con crayones, lapiceros en hojas o ponerlo a pintar.PARA LAS AVD.

Trabajar con tableros de Montesory se pone al paciente a que realice diferentes actividades como, subir y bajar diferentes tipos y tamaños de zippers, botones de una variedad de formas y tamaños, grifos y pasadores se le pide que lo haga de una despacio y luego rápido y si no le es difícil entonces vamos a apretar mas los grifos y los pasadores, para que le ayude a fortalecer mas estas articulaciones.Se le dan diferentes prendas de vestir como un suéter y se le dice que se le van a ir dando instrucciones para que se lo vaya poniendo y también para que se lo quite.

Se le pone a que pase las cintas y las amarre en un zapato de madera, que trate de hacerlo de la manera más normal se puede darle instrucciones de que lo realice con una mano y luego con la otra.

Dependiendo de la evolución que el paciente va presentando y de cómo vemos que realiza las actividades es importante que le provea de adaptaciones que le puedan ser necesarias para facilitar las actividades, estas adaptaciones pueden ser:Adaptaciones para cubiertos como servidoras.Adaptaciones para un pashte.Adaptaciones para una jabonera.Adaptaciones para alcanzar objetos lejos, altos o bajos estos deben ser tipo tenaza para que el paciente haga fuerza y la adapte a varios tamaños.Adaptaciones para la ropa quizás al principio es mas fácil que se vista y desvista con prendas flojas o que solo contengan velcro.

Patrones funcionales y globales de movimiento.Para trabajar de manera funcional, se le dice que vamos a jugar pelota, y se coloca una portería o unas dos que sean de diferentes tamaños, al centro que se coloque el paciente y se le tiran las pelotas y se le pide que las patee muy fuerte tratando de meterlas en las porterías, puede hacerlo con un pie primero y luego con el otro, si no presenta mayor complicación es posible que podamos realizar la misma actividad pero colocándole una pequeña pesa en cada miembro inferior.

Encestar, se le dan pelotas de diferentes tamaños y se le pide que las lance en las canastas, una que este cerca, otra a medias y otra lejos, sin moverse de determinado lugar se le pide que lance muy fuerte las pelotas y que las meta en la canasta, podemos pedirle que trate de meter primero las grandes luego las pequeñas o una y una y luego que las lance el objetivo es la manipulación de las pelotas de diferentes tamaños y el esfuerzo y coordinación que se requiere para encestar al lanzarlas.

Podemos trabajar en una piscina de pelotas y pedirle al paciente que trate de juntar en determinado tiempo cierta cantidad de pelotas es un determinado color, como el la piscina hay pelotas de todos colores no le será difícil será entretenido y divertido.

GUÍA DE ACTIVIDADES PARA REALIZAR EN CASA. Ejercicios de soplo para la respiraciónTomará aire por la nariz e inflará las mejillas emitiendo un soplo fuerte. Soplará de la misma forma que en el ejercicio anterior pero sobre su mano. Que juegue a hacer burbujas, en un botecito se le coloca jabón con un poquito de agua y se le pide que con el círculo para las burbujas lo sumerja en el agua con jabón y sople fuertemente.Que practique en su casa ejercicios de respiración de manera correcta, se respira con la nariz tratando de inflar el estomago y mantenerlo así por 5 segundos o mas, y después se expulsa el aire por la boca desinflando el estomago, se realiza varias veces al día.Si opta a tener malas posturas como los dedos de las manos flexionados se le realizan donitas, con esponja u otro material como fomy, y se le pide que las mantenga puestas mientras esta en reposo en su casa para evitar deformidades por posturas en flexión.

Que a pesar de mantenerse en cama o silla de ruedas utilice siempre sus zapatos, estos de preferencia deben ser tipo botas firmes y altos que trate de mantener sus pies en buenas posiciones ni a un lado ni al otro.Que realice en su casa ejercicios de flexo-extensión de muñeca y dedos a través de la manipulación de plastilina o masa. Al igual puede realizar pronaciones y supinaciones con esta técnica.

Que haga ejercicios de pararse y sentarse en la silla por 15 veces unas 3 cesiones, puede hacerlo despacio o a ritmo que resista.

Que realice ejercicio se flexiona y extensión de codo con una libra de sal en la mano o según tolere, debe realizar las actividades con ambas manos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS A CERCA DE LA PATOLOGÍA

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000684.htmhttp://es.wikipedia.org/wiki/S%C3%ADndrome_de_Guillain-Barr%C3%A9http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/el_sindrome_de_guillain_barre.htmhttp://www.pediatraldia.cl/04marzo172005/sindro_g_Barre.htmhttp://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/el_sindrome_de_guillain_barre.htm#trata

http://www.neurowikia.es/content/trastorno-de-la-marcha-por-ataxia-cerebelosa

Tipos de marcha patológica Marcha atáxica Marcha tambaleante Marcha equina o en estepaje Marcha espástica Marcha hemiparética Marcha paraparética Marcha distónica y coreoatetósica Marcha parkinsoniana y festinante Marcha de Trendelemburg Marcha apráxica Marcha senil Marcha antiálgica Debilidad muscular y marcha Trastornos complejos de la marcha Marcha histérica y trastornos psicógenos de la marcha

Trastorno de la marcha por ataxia cerebelosa    El término ataxia cerebelosa se emplea para indicar aquella marcha atáxica que es debida a una disfunción del cerebelo. Esto causa una gran variedad de síntomas neurológicos elementales, tales como la hipotonía antagónica, la asinergia, la dismetría, la discronometría y la disdiadococinesia. Cómo y dónde estas anomalías se manifiestan depende de qué estructuras cerebelosas han sido dañadas, y si la lesión es unilateral o bilateral.

   - Disfunción del vestibulocerebelo: Afecta al equilibrio y al control de movimientos de los ojos. Esto se presenta como una inestabilidad postural, en la cual la persona tiende a separar sus pies, con el fin de ganar una base más amplia y evitar oscilaciones corporales (especialmente hacia atrás y hacia adelante). La inestabilidad por lo tanto, empeora al ponerse de pie con los pies juntos, independientemente de si los ojos están abiertos o cerrados. Se trata de prueba de un negativo Romberg, o más exactamente, denota la incapacidad de la persona para llevar a cabo la prueba, debido a que el individuo se siente inestable incluso con los ojos abiertos).

   - Disfunción del espinocerebelo: Se presenta con un modo de andar similar al de los "marineros borrachos". Se caracteriza por incierto inicio y parada de la marcha, desviaciones laterales y pasos desiguales. Esta parte del cerebelo regula los movimientos de cuerpo y extremidades.

   - Disfunción del cerebrocerebelo: Se presenta como disturbios en la realización de movimientos voluntarios y planificados. Estos incluyen:

     · Temblor de intención (acentuado sobre la ejecución de los movimientos voluntarios, posiblemente relacionados con la cabeza y ojos, así como las extremidades y el torso);

     · Anomalías en la escritura (letras grandes, desiguales, subrayado irregular)

     · Disartria (Alteraciones en la pronunciación, a veces se caracteriza por variaciones explosivas en la intensidad de la voz a pesar de un ritmo regular).

Trastorno de la marcha por ataxia sensitiva    El término ataxia sensitiva se emplea para indicar aquel tipo de ataxia debida a la pérdida del estímulo propioceptivo procedente de los miembros inferiores. Esta carencia priva al sujeto del conocimiento de su posición en el espacio, del progreso del movimiento que se está efectuando, del estado de la contracción muscular, y de los detalles más finos de la superficie del terreno sobre el que se deambula.

   Esta clínica generalmente está causada por la disfunción de las columnas dorsales de la médula espinal, que son las encargadas de llevar la información propioceptiva hasta el cerebro. Las neuropatías periféricas también pueden ocasionarla. En algunos casos, la causa de ataxia sensorial en su lugar puede ser la disfunción de las diferentes partes del cerebro que recibe esa información posicional, incluyendo el cerebelo, el tálamo y los lóbulos parietales.

   Los pacientes con ataxia sensitiva tienden a adoptar una amplia base de sustentación y a realizar pasos lentos e inestables, con una marcha que les hace andar de forma cautelosa y precisando de la ayuda visual. Encuentran dificultades para caminar por superficies irregulares o con disminución de la iluminación.

   La prueba de Romberg será positiva en estos enfermos. Durante el examen físico se solicita al enfermo que se sitúe de pie con ambos pies juntos y que mantenga los ojos cerrados. En los pacientes afectados, esto hará que la inestabilidad empeore notablemente, y se produzcan oscilaciones amplias de la estabilidad y posiblemente una caída al suelo si no es sujetado el paciente.

   También, cuando el paciente está de pie con los brazos y las manos extendidas hacia el médico, si se cierran los ojos, los dedos del paciente tenderán a "caer" y, a continuación, se restaura a la posición horizontal por una extensión brusca debida a repetidas contracciones musculares ("mano atáxica").

Trastorno de la marcha por ataxia vestibular   El término ataxia vestibular se emplea para indicar la ataxia debida a una disfunción del sistema vestibular. El sistema vestibular detecta la aceleración linear y rotacional de los movimientos de la cabeza. Modifica y coordina los movimientos pero no inicia actividad motora.

   Receptores sensoriales: oído interno (laberinto vestibular)

   Sistema vestibular periférico:

- receptores del oído interno

- nervio vestibular

   Sistema vestibular central:

- núcleos vestibulares (tronco encefálico)

- lóbulo floculonodular (cerebelo)

   Oído interno: porción petrosa del hueso temporal (laberinto membranoso dentro de un laberinto óseo)

   Compartimentos:

- Sáculo

- Utrículo

- Tres canales semicirculares

   Receptores sensoriales:

- Mácula (utrículo y sáculo)

- Cresta (canales semicirculares)

   Se estimulan cuando existe aceleración, no en movimientos de velocidad constante. Contactan con los receptores: las terminaciones del nervio vestibular transmiten la información a los núcleos vestibulares de tronco y/o cerebelo y estos a su vez la

trasfieren a otros centros del tronco, cerebelo, corteza cerebral y médula espinal. Estos mecanismos producen de forma acompasada y coordinada los cambios en la posición de los ojos, tronco y extremidades en relación a cambios de posición de la cabeza.

   En este tipo de ataxia es muy importante buscar los síntomas y signos acompañantes, como vértigo, náuseas, vómitos y nistagmo, porque a menudo se encuentran en trastornos vestibulares agudos unilaterales. El nistagmo está frecuentemente presente, generalmente es unilateral y más pronunciado sobre la mirada lejana hacia el lado de afectación vestibular.

   En casos bilaterales de inicio lento, por patologías crónicas de la función vestibular, estas manifestaciones características pueden estar ausentes, y el desequilibrio puede ser la única presentación.

   Otro hallazgo importante es que la ataxia vestibular es dependiente de la gravedad, esto significa que esa falta de coordinación de los movimientos de la extremidad no puede ser demostrada cuando el paciente se examina acostado pero se hace evidente cuando el paciente intenta ponerse de pie o caminar. Además, los pacientes con disfunción vestibular dependen en gran medida de la propiocepción visual, por lo que cierre los ojos acentúa mucho el trastorno de la marcha.

Marcha tambaleante   Forma de marcha anormal caracterizada por la realización de movimientos laterales del tronco exagerados, acompañados de elevación de la cadera.   También es conocida por los siguientes términos: Marcha anadeante, Marcha de ánade, Marcha de pingüino, Marcha de pato, Marcha distrófica.   La patología causal más habitual es la afectación de la cadera en los adultos y las distrofias musculares en los niños.

   El diagnóstico diferencial de este tipo de marcha sería el siguiente:

   - Trastornos congénitos, trastornos del desarrollo Cadera, dislocación, congénita Condrodisplasia metafisaria de Jansen Displasia, espondiloepifisiaria, enfermedad MC

  - Trastornos genéticos, familiares, hereditariosDistrofia muscular Distrofia muscular de Duchenne, pseudohipertrófico Condroplasia metafisaria  Síndrome de Schwartz-Jampel  Síndrome facio-cardio-renal (Eastman-Bixler)

  - Trastornos idiopáticos y sin clasificación Síndrome del hombre rígido1802 lecturas

Marcha equina o en estepaje   La Marcha equina o estepante («steppage») se caracteriza porque el paciente muestra una dificultad para realizar la flexión dorsal del pie (pie caído o pie pendular) por lo que, para no arrastrarlo durante la marcha, levanta exageradamente la rodilla y al apoyar el pie lo hace tocando primero el suelo con la punta. (Palencia 2000)

   Se produce por afectación del grupo muscular inervado por el nervio ciático poplíteo externo. Es susceptible de diferentes tipos de lesión. Algunas de éstas son la compresión del nervio por una hernia de disco lumbar (por ej., L4, L5, S1), trauma en el nervio ciático, espondilolistesis, estenosis espinal, lesión en la médula espinal, fracturas óseas

(piernas, vértebras), apoplejía, tumor, diabetes, laceraciones, heridas con armas de fuego o lesiones de tipo aplastamiento. El pie pendular se encuentra en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA), esclerosis múltiple (EM) y mal de Parkinson. A veces, el nervio peroneo se lesiona cuando se estira durante una cirugía de reemplazo de cadera o rodilla.

DIAGNÓSTICO APROPIADO DE LA CAUSA SUBYACENTE

   El proceso de diagnóstico incluye una evaluación integral de los síntomas del paciente, historias clínicas actuales y pasadas, exámenes físicos y neurológicos, estudios de imágenes como las IRM (imagen por resonancia magnética) y electromiogramas (EMG). El especialista en columna debe determinar la causa del pie pendular antes de formular un plan de tratamiento.

TRATAMIENTO DEL PIE PENDULAR

   El tipo de tratamiento depende de la causa subyacente al pie pendular. Algunos pacientes pueden someterse a una ortesis de tobillo y pie, aparato ortopédico o férula que quepa en un zapato para estabilizar el tobillo/pie. En el plan de tratamiento terapéutico físico del paciente puede incorporarse entrenamiento de la manera de caminar.

   La cirugía puede ser una opción para corregir o aliviar el problema subyacente que causa el pie pendular. Por ejemplo, si una compresión del nervio por una hernia de disco lumbar provoca el pie pendular, entonces es posible que sea necesario un procedimiento quirúrgico en la columna, que se llama discectomía (extracción del disco), para aliviar o "descomprimir" el nervio.

Menú Principal Inicio Participa Quiénes somos Contenidos Preguntas frecuentes

INICIO » SÍNDROMES NEUROLÓGICOS » Síndromes motores » Trastornos de la marcha » Tipos de marcha patológica » Marcha espástica

Marcha espásticaLa espasticidad es una de las manifestaciones más frecuentes del denominado síndrome piramidal. Fue definida por Lance en 1980 como "un trastorno motriz caracterizado por un aumento del reflejo tónico de estiramiento (tono muscular), con reflejos tendíneos exagerados, debido a un hiperexcitabilidad del reflejo miotático" (Lance 1980) .

   Clínicamente la espasticidad puede percibirse como una sensación de resistencia aumentada a la movilización pasiva de un segmento de la extremidad de un paciente que se encuentra en decúbito y relajado; esta resistencia puede aumentar y alcanzar un máximo en determinado arco del movimiento (pudiendo frenarlo), para ceder súbitamente si se continúa el estiramiento. Esta peculiaridad se conoce como hipertonía "en hoja de navaja". Tiene un carácter elástico (que la diferencia de la rigidez extrapiramidal, que es plástica y de resistencia uniforme) y su intensidad se estima de acuerdo con la velocidad de estiramiento y el ángulo de aparición del fenómeno "en hoja de navaja". Varía con la posición del paciente, la temperatura ambiental, estímulos

cutáneos, etc. e incluso pueden observarse fluctuaciones en su presentación de un día a otro (Court 1992).

   En lo que se refiere a la marcha característica de pacientes afectos de espasticidad, en ellos se produce un caminar rígido, con pies en arrastre, resultante de una contracción muscular unilateral prolongada. Cuando son ambas extremidades inferiores las que están espásticas se produce una "marcha en tijera".

   La espasticidad puede originarse en lesiones de diversos sitios que incluyen el área cortical, motora, cápsula interna, tronco cerebral y médula espinal. Es decir la vía piramidal desde su origen hasta su término.

CAUSAS DE MARCHA ESPÁSTICA

   - Absceso cerebral

   - Tumor cerebral

   - Accidente cerebrovascular

   - Traumatismo craneal

   - Esclerosis múltiple

Marcha hemiparética    Este tipo de marcha se origina por una lesión unilateral de la vía piramidal. La marcha hemipléjica se caracteriza por la sinergia extensora. La extremidad inferior se mantiene en extensión durante todo el ciclo de la marcha; en la fase de balanceo realiza un movimiento de circunducción, y en la fase de apoyo se eleva el centro de gravedad con caída de la pelvis hacia el lado opuesto por falta de musculatura abductora.

   El paciente camina lentamente, apoyando el peso del cuerpo sobre el miembro no afectado, desplazando el parético en arco («marcha del segador»), al tiempo que el brazo afectado permanece pegado al cuerpo en semiflexión.

   En la exploración se constatan, en el hemilado parético los correspondientes signos de afectación piramidal: aumento del tono muscular (espasticidad), hiperreflexia, signo de Babinski, clonus, etc.

   El diagnóstico del tipo de marcha se realiza simplemente con la exploración física. La valoración de los antecedentes (historia clínica), junto con los estudios neurorradiológicos sirven para determinar la etiología y establecer la morfología de la lesión cerebral subyacente.

   El paciente con este trastorno puede beneficiarse de la fisioterapia y de la atención por parte del traumatólogo-ortopeda (ortesis). En el tratamiento debemos insistir en la flexión dorsal del tobillo y dedos, en el equilibrio y traslado del peso sobre el lado afectado. Al principio evitaremos el uso del bastón para intentar que la marcha sea simétrica. Suelen aparecer dos problemas principalmente: en la fase de apoyo durante el traslado de peso a la pierna afecta falta la reacción de equilibrio; mientras que en la fase oscilante, para evitar la elevación de pelvis y circunducción hay que enseñar al paciente a flexionar la rodilla con la cadera en extensión sin levantar la pelvis y luego llevar la rodilla flexionada hacia delante, realizando la flexión dorsal del pie.

Marcha paraparética    La marcha paraparética se ocasiona por la espasticidad bilateral de los miembros inferiores. Se debe con frecuencia a lesiones medulares que afectan a ambas vías piramidales al mismo tiempo. El paciente refiere una sensación de rigidez y pesadez en los miembros inferiores, con dificultad para despegar los pies del suelo.

   La «marcha de gallo» se debe a la hiperextensión espástica de ambos miembros inferiores con los pies en actitud de equinovaro. El apoyo del pie es digitigrado, es decir, sobre los dedos, y para la propulsión de los miembros el paciente se ve obligado a efectuar rotaciones alternativas, con inclinación del tronco a derecha e izquierda, sucesivamente, para propulsar el miembro desde la cadera. Esta marcha es frecuente en las paraplejías familiares de Strümpell-Lorrain, en el latirismo y en la intoxicación por manganeso.

   En los casos de paraplejías más intensas, la aducción de los muslos conduce a la marcha en tijera, descrita especialmente en las lesiones de tipo parálisis cerebral infantil de Little. Las paraplejías más completas sólo pueden compensarse con una marcha en péndulo, en la que el paciente propulsa juntas ambas piernas mientras apoya los brazos sobre dos muletas o bastones canadienses.

   Las lesiones medulares inferiores a la décima vértebra dorsal suelen permitir desplazamientos con prótesis poco complejas. Entre las vértebras dorsales sexta y décima, la marcha, incluso con prótesis que incluyan un corsé, es muy problemática, y en niveles superiores los autodesplazamientos sin silla de ruedas son prácticamente imposibles.

   La paraparesia también puede ser de origen genético (Paraparesia espástica familiar), asociarse a enfermedades neurodegenerativas de la vía piramidal (Esclerosis lateral amiotrófica, ataxias espino cerebelosas) o secundaria a infecciones (Paraparesiaespástica tropical por infección por el virus HTLV-1).

Marcha distónica y coreoatetósicaMARCHA DISTÓNICA

   La marcha distónica es característica de la distonía muscular deformante. En ocasiones, el primer síntoma de una distonía consiste en una inversión de la posición del pie durante la marcha. Ésta se realiza apoyándose sobre la parte externa del pie (con una eversión), que se contrae en la rotación interna del tobillo. Cuando el trastorno es más intenso pueden aparecer nuevas posturas patológicas con contracturas que elevan bien la cadera o el hombro o bien torsionan el tronco, el hombro o la cadera (tortícolis y tortipelvis). Las contracturas musculares asociadas a las distonías pueden ser intermitentes o fijas.

   Cuando se asocian la presencia de lordosis y elevaciones de la cadera la marcha el paciente puede adquirir un aspecto extraño, descrito por Oppenheim como «marcha de dromedario». Los espasmos de la musculatura torácica pueden originar ruidos respiratorios asociados. En las fases más avanzadas la marcha puede resultar completamente imposible.

MARCHA COREICA

   Las causas más frecuentes de este trastorno de la marcha son la corea infantil de Sydenham, realmente ya prácticamente erradicada, o la propia de la enfermedad de Huntington en el adulto. La corea suele ser evidente por la presencia de movimientos permanentes y rápidos, cambiantes continuamente, de cara, tronco y miembros, incluyendo los dedos de la mano que hacen movimientos de «tocar el piano».

   Los movimientos empeoran con la marcha, asociándose bruscos movimientos de propulsión anteriores o laterales de la pelvis que pueden simular pasos de baile, que es lo que realmente da nombre a la enfermedad. Sin embargo no es habitual que se produzcan caídas por muy aberrante que parezca la marcha.

MARCHA PARETOATETÓSICA O PARÁLISIS CEREBRAL TIPO LITTLE

   Habitualmente es consecutiva a la parálisis cerebral infantil por lesiones perinatales o enfermedades hereditarias, que combinan lesiones piramidales y extrapiramidales tempranas, cuyo prototipo sería la diplejía espástica de Little. Las lesiones más leves se limitan a una tendencia bilateral al equinovaro de ambos pies. En las más intensas se asocia una rotación interna de las caderas con hiperadducción de las rodillas, las cuales rozan una con otra o se cruzan claramente dando origen a la marcha «en tijera».

   Generalmente los pacientes andan sobre la punta de los dedos y con movimientos lentos. Los brazos también sufren hiperaducción de los hombros, con tendencia a la flexión del codo y el carpo. A veces se asocian movimientos serpentinos de brazos o piernas que oscilan entre la flexión-supinación y la extensión-pronación. La lenta marcha suele acompañarse de distonía en el cuello y muecas faciales.

   Las posturas de los miembros pueden ser asimétricas según la posición de la cabeza (reflejos tonicovestibulares), y el enfermo suele tender a extender el brazo hacia el cual rota la cabeza, con flexión del contralateral.

Marcha parkinsoniana y festinante   La marcha Parkinsoniana o festinante (marcha apresurada) es la que aparece de forma típica en los síndromes parkinsonianos avanzados. Al comienzo de la marcha el tronco está flexionado hacia delante, avanzando el centro de gravedad por delante de su posición habitual, con ambas piernas discretamente flexionadas por la rodilla y los brazos en semi-flexión en el codo. Los pasos son muy cortos y rápidos, no llegan a equilibrar la verticalidad del centro gravitatorio (como si persiguieran el centro de gravedad), por lo que el desequilibrio tiende a ser cada vez mayor y, al no ser capaces de alargar el paso el intento de compensación se lleva a cabo con una especie de trote, cada vez más rápido que puede llegar a conducir a la caída.

   Una pulsión hacia atrás ocasiona el mismo mecanismo de pasos cortos hacia atrás pero en esta ocasión lentos, a veces imparable si no tropieza con un obstáculo. Las vueltas se realizan con múltiples pequeños pasos sobre el lugar y son muy lentas.

   Cruzar el marco de una puerta, intentar apresurarse en un semáforo o simplemente sentirse observado hacen que el individuo con parkinsonismo se quede bloqueado,

«congelado», pateando con muy breves pasos, con una especie de «tartamudeo» de la marcha sin poder avanzar.

   Basta pensar en una pierna y avanzarla o levantarla voluntariamente para que la «congelación» desaparezca y el paciente pueda continuar la marcha. Para ello suele explicársele al paciente que intente avanzar sobre la líneas del suelo, si bien los enfermos no lo realizan de forma espontánea si no se les recuerda periódicamente.

   En los casos leves o al comienzo, el primero y a veces único trastorno de la marcha es la pérdida del balanceo de los brazos, unilateral o bilateral.

   Es muy rara en la infancia, pudiendo relacionarse con síndrome postencefalítico o situaciones como la enfermedad de Hallevorden-Spatz, desmielinización palidal.

Marcha de Trendelemburg   La marcha de Trendelenburg también es llamada marcha en sacudida del glúteo medio o de los abductores. Observamos la marcha de Trendelenburg en pacientes con mala función de los abductores. Si estos músculos se acortan, pierden su ventaja mecánica. El glúteo mediano, que es el principal abductor de la cadera, se origina en la superficie lateral del ilíaco y se inserta en la superficie superior del trocánter mayor. Si una enfermedad de la cadera provoca que el trocánter mayor se localice más proximalmente de lo normal (se mueve más cerca de la masa muscular del glúteo mediano), la contracción del músculo generará una fuerza abductora menor.

   Son causas de dicho acortamiento:

     - Luxación congénita de cadera

     - Coxa vara debida a:

       * Causa idiopática

      * Fractura del cuello femoral consolidada con mala alineación

      * Enfermedad de Perthes

      * Deslizamiento epifisario

      * Raquitismo

   A causa de una función inadecuada de los abductores pélvicos, el paciente con una marcha de Trendelenburg tiende a caer hacia el lado opuesto durante la fase de apoyo al lado afecto (la cadera opuesta cae hacia abajo). Para evitar caerse, el paciente traslada su centro de gravedad hacia el lado afecto desplazando el tronco y la cabeza en esa dirección. El resultado es una marcha con una sacudida lateral hacia el lado afecto, ocurriendo la sacudida durante la fase de apoyo del miembro afecto.

   Si el paciente tiene una disfunción de los abductores de forma bilateral (como en la luxación congénita de cadera bilateral o en la distrofia muscular), la sacudida lateral será en ambos lados. Esto se ha denominado a menudo "marcha de pato".

TEST DE TRENDELEMBURG

   Observando al paciente desde atrás, pídale que se mantenga sobre un pie y después sobre el otro. En un individuo normal, la nalga del lado que se levanta del suelo se

elevará debido a la contracción de los abductores (principalmente el glúteo medio) en el lado opuesto. Estos individuos tienen un test de Trendelenburg negativo.

   Por otro lado, si los abductores no funcionan adecuadamente, la nalga del lado que se eleva del suelo tiende a caer, y el paciente mantiene su equilibrio inclinando la parte superior de su cuerpo lateralmente sobre el lado afecto. Este descenso de la cadera constituye el test de Trendelenburg positivo.

Marcha apráxica    La ataxia frontal de Bruns o apraxia de la marcha se caracteriza por una pérdida por parte del paciente del conocimiento de saber utilizar las piernas para caminar. El enfermo parece no saber qué hacer con sus piernas. que no se separan del suelo, como si estuvieran imantadas (apraxia «magnética»). En los casos avanzados el paciente queda imposibilitado para andar y permanece en decúbito en flexión.

   Cuando aparecen los primeros síntomas, los pasos se hacen cortos, como si el paciente dudara del movimiento adecuado; separa las piernas y tiene dificultad para mantener el equilibrio, con lateropulsiones y retropulsiones pero sin que aparezcan signos cerebelosos.

   Esta forma de ataxia puede ser la manifestación de un glioma del cuerpo calloso, que invade los dos lóbulos frontales en alas de mariposa. También puede ocurrir en las últimas fases de las demencias y de las degeneraciones cerebrales. Sin embargo, su etiología más común suele ser la hidrocefalia a presión normal, en cuyo caso se asocia a deterioro psíquico e incontinencia urinaria.

Marcha senil   El trastorno senil de la marcha es probablemente multifactorial y presenta las siguientes características:

* Pasos largos y rápidos con aumento de oscilación de los brazos

* Postura rígida y en flexión, pasos cortos y lentos, giros en bloque y menos oscilación en los brazos

* Postura rígida y en extensión

* Postura rígida y en flexión

   Critchley en 1931 ya señalaba la apariencia extrapiramidal con postura en flexión de los ancianos (Critchley 1931). Se objetivan trastornos de la marcha en el 19% de los hombres y en el 32% de las mujeres mayores de 60 años (Scherle Matamoros 2000). El término marcha senil lo acuñó Koller, y lo relacionó con los hallazgos de ventriculomegalia en la TAC craneal (Koller 1983). Adams y Víctor consideran que la base de la marcha senil es probablemente una degeneración combinada de los lóbulos frontales y ganglios basales (Adams y Victor 1982).

   A esto se asociaría la alta frecuencia de arreflexia aquílea y ausencia de respuesta flexora plantar, excluyendo como causa primaria de las mismas a la edad, el estado

nutricional, alcoholismo, hiperglucemia y presencia de enfermedad vascular periférica. (Scherle Matamoros 2000). Además de los trastornos del arco reflejo, fundamentalmente provocados por pérdida de fibras propioceptivas, la disminución de la elasticidad del tendón y de las estructuras articulares deben influir en la disminución de los reflejos.

   Los trastornos de la sensibilidad vibratoria también son frecuentes, entre el 25 y 50% de los ancianos. Asimismo, la involución senil afecta a la agudeza visual, disminuye la sensibilidad al contraste y la discriminación de colores. Estos factores también influirán en una correcta marcha.

Marcha antiálgica   Denominamos marcha antiálgica a aquella alteración en el desplazamiento o apoyo normal de las piernas y pies que debe hacer el enfermo debido al dolor que una lesión del tipo que fuere le produce si intenta caminar de forma normal. Se desarrolla una postura más o menos mantenida de forma instintiva y no totalmente voluntaria.

   Una de las causas más comunes de la marcha antiálgica es el síndrome ciático, en el que el paciente sufre habitualmente un dolor continuo lumbar, con irradiación ciática, al que se suman descargas lancinantes en el miembro inferior. La columna se muestra rígida y habitualmente desviada por la escoliosis antiálgica, mantenida por el espasmo de los músculos paravertebrales, cuya contractura se puede ver y palpar.

   En general el paciente soporta poco tiempo la bipedestación, pero a veces, dependiendo de la lesión, se encuentra peor todavía sentado. Cuando se mantiene en pie suele flexionar ligeramente la rodilla y la cadera, para evitar en lo posible el estiramiento del nervio ciático, manteniendo el pie apoyado sólo ligeramente sobre la parte anterior y descargando todo el peso sobre el miembro no doloroso.

   Durante la marcha el paciente mantiene la rodilla ligeramente flexionada, y la carga sobre el pie afecto es breve y tanteando con prudencia el apoyo, lo que lo obliga a cojear. Con frecuencia la mano homolateral se apoya sobre la zona lumbar dolorosa. Subir y bajar escaleras puede ser especialmente molesto.

   Patologías osteotendinosas de la cadera, la rodilla, el tobillo o de la planta del pie pueden dar lugar a otros tipos de marcha antiálgica.

   El tratamiento analgésico, de fisioterapia y de la causa principal debería aliviar el dolor y desaparecería la alteración de la marcha. Es preciso actuar de forma precoz pues la cronificación de estos dolores puede ocasionar posturas mantenidas fijas con anquilosamiento de articulaciones difíciles de reducir, sobretodo en personas ancianas.

Debilidad muscular y marcha   Ante la presencia de debilidad muscular se pueden producir distintos tipo de marcha:

   - La marcha miopática o balanceante.

   En este tipo de marcha el paciente, por afectación de los músculos de la cintura pélvica, camina balanceando el cuerpo (hacia uno y otro lado), con exageración de la lordosis lumbar («marcha de pato»). Este tipo de marcha puede ser de aparición aguda,

con abolición, no constante, de los reflejos rotulianos, como sucede en una polirradiculoneuritis o, sin abolición de los reflejos, en una polimiositis.

   Si la marcha es crónica se debe relacionar con una miopatía que afecte a la musculatura pélvica (en la infancia la distrofia muscular progresiva tipo Duchenne es la más habitual); el diagnóstico de la enfermedad responsable se hace con la historia clínica (valorando antecedentes familiares y evolución del proceso), exploración física (la maniobra de Gowers permite explorar los músculos de la cintura pélvica) y estudios complementarios (enzimas séricos, EMG, estudio histológico, estudio de la distrofina y estudio genético).

   El diagnóstico diferencial de los trastornos crónicos de este tipo de marcha sería el siguiente:

- Congénitos, trastornos del desarrollo

    Cadera, dislocación, congénita

    Condrodisplasia metafisaria de Jansen

    Displasia, espondiloepifisiaria, enfermedad DMC

- Trastornos genéticos, familiares, hereditarios

   Distrofia muscular

   Distrofia muscular de Duchenne, pseudohipertrófico

   Condroplasia metafisaria

   Síndrome de Schwartz-Jampel

   Síndrome facio-cardio-renal (Eastman-Bixler)

   El tratamiento es sintomático con fisioterapia y medidas ortopédicas.

   - La marcha de Trendelenburg: también llamada marcha en sacudida del glúteo medio o de los abductores

   Observamos la marcha de Trendelenburg en pacientes con mala función de los abductores. Si estos músculos se acortan, pierden su ventaja mecánica. El glúteo mediano, que es el principal abductor de la cadera, se origina en la superficie lateral del ilíaco y se inserta en la superficie superior del trocánter mayor. Si una enfermedad de la cadera provoca que el trocánter mayor se localice más proximalmente de lo normal (se mueve más cerca de la masa muscular del glúteo mediano), la contracción del músculo generará una fuerza abductora menor.

   Son causas de dicho acortamiento:

    - Luxación congénita de cadera

    - Coxa vara debida a:

      Idiopática

      Fractura del cuello femoral consolidada con mala alineación

      Enfermedad de Perthes

      Deslizamiento epifisario

      Raquitismo

   A causa de una función inadecuada de los abductores pélvicos, el paciente con una marcha de Trendelenburg tiende a caer hacia el lado opuesto durante la fase de apoyo al lado afecto (la cadera opuesta cae hacia abajo). Para evitar caerse, el paciente traslada su centro de gravedad hacia el lado afecto desplazando el tronco y la cabeza en esa dirección. El resultado es una marcha con una sacudida lateral hacia el lado afecto, ocurriendo la sacudida durante la fase de apoyo del miembro afecto.

   Si el paciente tiene una disfunción de los abductores de forma bilateral (como en la luxación congénita de cadera bilateral o en la distrofia muscular), la sacudida lateral será en ambos lados. Esto se ha denominado a menudo "marcha de pato".

Trastornos complejos de la marcha   Se denomina trastornos complejos de la marcha a aquéllos que son difícilmente clasificables, debido bien a su origen pluripatológico o bien a lo aberrante de su presentación clínica. Habitualmente es la suma de enfermedades, padecimientos y fármacos que consume el enfermo la causante de estos trastornos. Como paradigma podríamos señalar a la Enfermedad de Parkinson, en la cual pueden asociarse trastornos de la marcha (marcha festinante y bloqueos) en relación con la propia enfermedad rígido acinética, junto con trastornos coreicos o distónicos de los miembros inferiores debidos al tratamiento farmacológico con levodopa, incluso variando el trastorno de forma brusca a lo largo de las horas por los fenómenos on-off y wearing-off.

   También podríamos incluir en este tipo de trastornos al trastorno senil de la marcha. Como tal el trastorno senil de la marcha es un trastorno complejo pues depende de muchos factores etiológicos que incluyen desde las alteraciones visuales (disminución de agudeza visual, cataratas, etc), a los problemas osteotendinosos a nivel de cadera y rodillas fundamentalmente que pueden condicionar posturas antiálgicas, como ateraciones en la sensibilidad propioceptiva y en el arco reflejo (con hiporreflexia y disminución de la respuesta cutáneo plantar).

   Cabría asimismo citar aquellos casos en los cuales un trastorno psicógeno se superpone sobre una patología objetivable de los mecanismos de la marcha. Esto es muy frecuente en situaciones de dolores crónicos con patología evidente bien estudiada pero cuya intensidad sabemos que no puede corresponder con el grado de discapacidad o de dolor que nos recrea el enfermo.

   En la práctica la mejor manera de abordar estos trastornos complejos de la marcha es intentar descifrar el puzle de qué parte del desequilibrio del enfermo depende de cada una de las posibles enfermedades que padece. Así será posible tratar individualmente cada una de las cuales y poder ofrecer algún beneficio, aunque sea parcial, al enfermo.

Marcha histérica y trastornos psicógenos de la marcha

   Los síndromes histéricos tienden a caracterizarse por la discordancia entre los síntomas y los hallazgos objetivos y por la tendencia a la teatralidad, con frecuentes escenas de llanto o caídas espectaculares pero poco traumáticas ante las órdenes del explorador. En general, la incidencia de las denominadas histerias clásicas ha disminuido, quizá por la evolución cultural de la sociedad. Hoy en día son relativamente raras y en general se asocian a personalidades inmaduras.

   Los trastornos de la marcha suelen manifestarse como monoplejías, hemiplejías o paraplejías. Los individuos monopléjicos o hemipléjicos no levantan el pie del suelo al andar, sino que lo arrastran detrás del tronco o lo mantienen siempre por delante como apoyo y con frecuencia sustituyen la eversión (flexión plantar y rotación interna del pie) típica de la hemiplejía, por una rotación externa del pie sin flexión de la planta, que llevan hacia delante como si patinaran sobre el suelo. La posición del brazo en actitudes no hemipléjicas puede acompañar esta marcha en la que, además, falta la clásica circunducción de segador. Los músculos con frecuencia presentan diferente fuerza cuando el paciente intenta andar y cuando se le explora en decúbito. Los reflejos son a menudo discordantes con el cuadro clínico y siempre, en las formas seudodenervadas, faltan la atrofia o los signos electromiográficos de denervación.

   Otras veces, los aspectos son más teatrales, como si el enfermo moviera las piernas sobre unos zancos con separación exagerada o con bruscos vaivenes que, al no caer, evidencian unos buenos mecanismos de control.

   En las paraplejías histéricas el paciente anda en forma extraña con ayuda de muletas y a veces se acuesta sin ayuda, manteniendo las piernas a veces rígidas y a veces relajadas. En general el diagnóstico diferencial no es difícil, sobre todo si se es capaz de influir sugestivamente al enfermo. No es suficiente preguntar superficialmente por los posibles problemas psicológicos del paciente, que con frecuencia niega.

PRUEBAS DE LABORATORIO:

Si alguna vez le extrajeron sangre o entregó una muestra de orina en un frasco, significa que le hicieron un análisis de laboratorio. Los análisis de laboratorio examinan una muestra de sangre, de orina o tejidos corporales. Un técnico o el médico analizan las muestras para determinar si los resultados están dentro de los límites normales. Los análisis usan un límite de valores porque lo que se considera normal varía de una persona a otra. Existen muchos factores que afectan los resultados de los análisis. Entre ellos:

Sexo, edad y raza Lo que come y lo que bebe Las medicinas que toma El seguimiento de las instrucciones antes del análisis

El médico también puede comparar los resultados con los resultados de los análisis anteriores. Los análisis de laboratorio suelen ser parte de un examen de rutina para detectar cambios en su salud. También ayudan a los médicos a diagnosticar cuadros clínicos, planificar o evaluar tratamientos y controlar enfermedades.

¿Qué es un estudio electrofisiológico?

El estudio electrofisiológico (estudio EP) es un procedimiento invasivo que

pone a prueba el sistema eléctrico del corazón. El sistema eléctrico del corazón

genera sus latidos.

En el estudio electrofisiológico se inserta un pequeño catéter (tubo) de plástico

por una vena de la ingle (o brazo, en algunos casos), se pasa hasta el corazón

y, para guiarlo, se utiliza un tipo especial de rayos-X, llamado fluoroscopía. Una

vez que llega al corazón, se le envían señales eléctricas por el catéter al tejido

cardíaco, para evaluar el sistema de conducción eléctrica que contiene el tejido

del músculo cardíaco.

Existen varias maneras de realizar estudios electrofisiológicos para contribuir

con el diagnóstico de anomalías del sistema de conducción eléctrica del

corazón. Por ejemplo, se puede estimular una disritmia o arritmia (ritmo

anormal) por medio de una señal eléctrica, en cuyo caso se pueden administrar

medicamentos para tratar la disritmia. Para evaluar la eficacia del medicamento

administrado, se realiza otro intento para estimular la disritmia.

Se puede realizar un mapeo, otro tipo de estudio EP, para localizar el punto de

origen de una disritmia. Si se encuentra la ubicación de la causa de la disritmia,

se puede realizar una ablación (extracción del punto mediante congelamiento o

radiofrecuencia), que debería detener la disritmia.

Los resultados del estudio pueden ayudar al médico a determinar medidas

terapéuticas adicionales, tales como la inserción de un marcapasos o un

desfibrilador implantable, agregar o modificar medicamentos, realizar

procedimientos de ablación adicional o administrar otros tratamientos.

Otros procedimientos relacionados que se pueden usar para evaluar el corazón

incluyen: electrocardiograma (ECG) en reposo o de esfuerzo, monitor Holter,

ECG de señal promediada, cateterización cardíaca, radiografías de tórax,

tomografía computarizada (TC) de tórax, ecocardiografía, resonancia

magnética nuclear (RMN) del corazón, escaneos de perfusión miocárdica,

angiografía con radionúclidos y tomografía computarizada ultrarrápida.

Consulte estos procedimientos para obtener información adicional.

¿Qué son potencial evocados somatosensoriales

(PESS)?Los Potencial evocado se trata de una

exploración neurofisiológica que evalúa la función del sistema

sensorial acústico, visual, somatosensorial y sus vías por medio de

respuestas provocadas frente a un estímulo conocido y

normalizado. Se estudia la respuesta del sistema nervioso central a

los estímulos sensoriales, analizando las vías nerviosas que desde

la periferia aportan la información hacia el cerebro. 

Un potencial evocado somatosensorial (PESS) es un potencial evocado causada por un estímulo físico (por lo general un pulso eléctrico pequeño). y unos electrodos situados sobre las áreas particulares registran las respuestas del cuerpo. Un PESS puede comúnmente involucrar la estimulación del nervio mediano en la muñeca, o el nervio tibial posterior en el tobillo entre otros. Esta investigación pone a prueba tanto la vía de los nervios sensoriales periféricos como las áreas sensoriales del cerebro, a pesar de que los estímulos no son fisiológicos, de esta manera se estudia la vía nerviosa periférica y central desde la mano o el pie, hasta el cerebro, ayudando a determinar el lugar y el grado de daño.

¿Qué es un potencial evocado visual? (VEP)

Un  potencial evocado visual  es un  potencial evocado  causada por un  estímulo

visual , como un tablero de ajedrez alterna en una  pantalla de ordenador . Las

respuestas se registran a partir de  electrodos  que se colocan en la parte posterior de la

cabeza y se observan como una lectura de un  electroencefalograma (EEG) . Estas

respuestas por lo general se originan en la  corteza occipital , el área del cerebro involucrada

en la recepción e interpretación de las señales visuales.

POTENCIALES EVOCADOS auditivo: Son un método cualitativo y cuantitativo de registro de la actividad generada por el sistema nervioso auditivo central en el tronco como respuesta a la estimulación acústica.

Potenciales evocados:

Se denominan según el estímulo que produce la respuesta como potenciales evocados visuales (PEV), potenciales evocados auditivos (PEA) o potenciales evocados somatosensoriales (PESS). Para registrar estas ondas hay que dar varios cientos de estímulos, y promediar la respuesta recibida, ya que su amplitud es muy baja.

El estímulo visual (mirar un cuadrado o recibir un flash) va a producir una onda típica en el área cerebral occipital que recibe la información visual.

Los estímulos auditivos (tonos por un auricular) producen ondas que se registran con electrodos desde lejos del troncoencéfalo (cuero cabelludo, oreja, área de la mastoides).

Los potenciales somatosensoriales son las respuestas inducidas por estímulos eléctricos próximos a los nervios que se exploran, en pies y manos; las respuestas se pueden registrar tanto a nivel del cuero cabelludo como en otras áreas intermedias (hombro, cuello, columna) ayudando así a examinar toda la vía sensitiva, y las distintas porciones. Además existen potenciales cognitivos que miden la respuesta a fenómenos de atención (conocidos como P300).

¿Qué es la velocidad de conducción nerviosa?

La velocidad de conducción nerviosa (NCV) es una medida de la velocidad de

conducción de un impulso eléctrico a través de un nervio. NCV puede determinar el

daño en los nervios y la destrucción.

Durante la prueba, el nervio es estimulado, por lo general con parches de los

electrodos de superficie a la piel. Se colocan dos electrodos en la piel sobre el nervio.

Un electrodo estimula el nervio con un impulso eléctrico muy leve y el otro electrodo

que registra. La actividad eléctrica resultante es registrado por otro electrodo. Esto se

repite para cada nervio se está probando.

La velocidad de conducción nerviosa (velocidad) se calcula midiendo la distancia entre

los electrodos y el tiempo que toma a los impulsos eléctricos a viajar entre los

electrodos.

Un procedimiento relacionado que puede realizarse es la electromiografía (EMG). Una

EMG mide la actividad eléctrica en los músculos y se realiza a menudo en el mismo tiempo

que NCV. Ambos procedimientos ayudan a detectar la presencia, localización y extensión

de enfermedades que dañan los nervios y músculos. Consulte este procedimiento para

obtener información adicional.

NERVIOS PERIFÉRICOS:

Como ya se dijo anteriormente, cada uno de los nervios espinales, sale por el agujero intervertebral, en donde se originan ramas o ramificaciones de los mismos; las que se disponen hacia la parte posterior inervan músculos profundos y piel de la parte posterior del cuerpo, y las que se disponen hacia la parte anterior inervan músculos de las extremidades y la parte delantera del tronco. Otra rama importante también inerva la misma medula espinal.

Estas ramas dan origen a ciertos plexos nerviosos que inervan otras partes del cuerpo y los mas conocidos son el cervical, braquial, lumbar y sacro.

El plexo cervical sale de la parte anterior de la medula de C1 a C4, que inerva el músculo de la cabeza, el cuello y la parte superior de los hombros.

El plexo braquial se origina en las ramas anteriores de la medula, a nivel de C5 a C8 y parte de T1, e inerva las extremidades superiores y la parte del hombro.El plexo lumbar esta formado por los nervios que salen de L1 a L4, inervando la pared abdominal, genitales externos y parte de las extremidades inferiores.El plexo sacro, conformado por los nervios espinales de L4-L5 y de S1 a S4, inervan los glúteos, el perineo y las extremidades inferiores.Cada uno de estos plexos que se originan de las raíces de los nervios espinales en la medula, dan origen a su vez a un gran número de nervios que se ramifican inervando otras zonas del cuerpo y reciben el nombre de acuerdo al sitio a donde llegan y se denominan nervios periféricos.Otros nervios que salen de la medula no forman plexos, sino que van directamente a inervar el sitio que les corresponde, estos se encuentran de T2 a T12, los cuales inervan las paredes intercostales del cuerpo

PLEXO BRAQUIAL

Ubicación: Se ubica en el hueco supraclavicular y en la parte alta del hueco axilar.

Constitución: se forma por la unión de C5 a T1. C5 y C6 se unen y forman el tronco superior, C7 forma el tronco medio y el C8 y T1 forman el tronco inferior. Cada tronco se divide en divisiones anteriores y posteriores. Las posteriores de los tres troncos forman el fascículo posterior. Las divisiones anteriores del tronco superior y medio se unen y forman el fascículo lateral y la división anterior del tronco inferior forma el fascículo medial.

Los ramos del plexo braquial se dividen en supraclaviculares e infraclaviculares. Los supraclaviculares inervan estructuras como el serrato anterior, supraespinoso, infraespinoso, articulaciones. Los infraclaviculares se originan de los fascículos e inervan a músculos pectorales y músculos y región cutánea del miembro superior y hombro. Existen cinco ramas terminales.

Axilar, inerva a deltoides y teres menor y la piel de la región deltoidea y cara lateral superior del brazo. Inerva la articulación acromioclavicular y hombro. Musculocutáneo, inerva a braquial, bíceps braquial y coracobraquial, y piel de la región lateral del antebrazo hasta la región tenar. Inerva el codo. Mediano, inerva los músculos de la cara anterior del antebrazo, excepto el flexor ulnar del carpo y mitad medial del flexor profundo de los dedos. En la mano da inervación a los músculos de la eminencia tenar. Sensitivamente inerva a la mano. Inerva al codo Ulnar, en el antebrazo inerva al flexor ulnar del carpo y mitad medial del flexor profundo de los dedos, en la mano inerva los músculos de la eminencia tenar, los interóseos y lumbricales. Su territorio cutáneo es en la mano. Inerva al codo y muñeca. Radial, Es el ramo mas grueso del plexo braquial. Inerva al tríceps braquial, los músculos posteriores del antebrazo. El territorio sensitivo comprende en el brazo la cara posterior y la mitad inferior de su cara ventrolateral, en el antebrazo la parte mediana de la cara posterior, en la mano, una estrecha zona de la tenar, el dorso de la mano y de los dedos. Inerva muñeca.

PLEXO LUMBAR

Ubicación: Se ubica en el espesor del psoas mayor, por delante de los procesos tranversos de las lumbares.

Constitución: Por los ramos ventrales de L1-L2-L3 y gran parte del L4. Forma los nervios ilioinguinal y iliohipogástrico que inervan la musculatura lateral del tronco y piel del abdomen, Genitofemoral inerva piel genital y región inguinal, Femoral para inervar musculos anteriores del muslo y Nervio obturador para inervar los músculos mediales del muslo.

PLEXO SACRO

Ubicación: Se ubica en relación al músculo piramidal.

Constitución: Está constituído por el tronco lumbosacro y por los ramos anteriores de S1 a S4. El tronco lumbosacro se forma por la unión del ramo ventral de L5 con el aporte del ramo ventral de L4, emerge por el borde medial del psoas mayor desciende y se fusiona con S1. Las ramas del plexo se dividen en porciones anteriores y posteriores. Forma los nervios glúteos para los músculos de la región glútea y el nervio isquiático que inerva la musculatura posterior de muslo. Después el nervio isquiático se divide en dos porciones tibial y fibular a la altura del triangulo poplíteo del fémur. El nervio tibial inerva músculos posteriores de pierna y plantares del pie y el nervio fibular inerva los músculos anteriores y laterales de pierna y dorso del pie.