Blastomicosis y-paracoccidioidomicosis (1)

“AÑO DE LA INVERSIÓN PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA SEGURIDAD ALIMENTARIA”

UNIVERSIDAD NACIONAL JOSÉ FAUSTINO

SÁNCHEZ CARRIÓN

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE

MEDICINA HUMANA

MICROBIOLOGÍA MÉDICA

TEMA:

“MICOSIS PROFUNDA”

ALUMNO:

ROMERO CHINGA, Jesús Manuel Eduardo

DOCENTE:

Dr. SEGAMI SALAZAR, Hugo Gabriel

HUACHO-PERÚ

2013

2

MICOSIS PROFUNDA U.N.J.F.S.C__________________________________________________________________________

ÍNDICENOMBRE PágAGRADECIMIENTOS 3

I. INTRODUCCIÓN 5

II. DEFINICIÓN 6

III. MICOSIS SISTÉMICAS O ENDÉMICAS 9

División geográfica en el mundo 10

Cuadros resúmenes 11

III.1. COCCIDIOIDOMICOSIS 12

Morfología e identificación 12

Estructura antigénica 14

Patogenia y manifestaciones clínicas 15

Pruebas diagnósticas de laboratorio 18

Tratamiento 19

Epidemiología y control 20

III.2. HISTOPLASMOSIS 21





Inmunidad 28

Tratamiento 28

Epidemiología y control 29

III.3. BLASTOMICOSIS 30





Tratamiento 35

Epidemiología 35

Microbioogía Médica E.A.P. MEDICINA HUMANA

3


III.4. PARACOCCIDIOIDOMICOSIS 36




Tratamiento 39

Epidemiología 39

BIBLIOGRAFÍA 39


4


AGRADECIMIENTO:Agradezco a mis profesores por la excelente

labor académica que realizan en mí y en mis

compañeros y gracias a su enseñanza

lograremos ser mejores profesionales.


5


I. INTRODUCCIÓNCada una de las cuatro micosis sistémicas primarias (dimórficas) como son

coccidioidomicosis, histoplasmosis, blastomicosis y paracoccidioidomicosis, está

circunscrita geográficamente a áreas específicas endémicas. Los hongos que

causan coccidioidomicosis e histoplasmosis aparecen en la naturaleza en la tierra

seca o en la que se mezcla con guano, respectivamente.

Se supone que los agentes de la blastomicosis y de la paracoccidioidomicosis

viven en la naturaleza, pero no se ha definido con claridad su hábitat. Las cuatro

micosis son causadas por hongos dimórficos térmicamente, y muchas infecciones

comienzan en los pulmones después de inhalar los conidios respectivos. Sólo

unas cuantas infecciones culminan en un cuadro clínico de enfermedad, y puede

abarcar la diseminación desde los pulmones a otros órganos. Con raras

excepciones, las micosis mencionadas no son transmisibles entre humanos o en

otros animales.

En lo que respecta a todas las infecciones mencionadas, los macrófagos

alveolares son los que inicialmente defienden al hospedador y ellos pueden

inactivar los conidios e inducir una potente respuesta inmunitaria. El proceso

culmina típicamente en la aparición de inflamación granulomatosa y la producción

de inmunidad mediada por anticuerpos y por células. La inducción de las citocinas

Th 1 (como interleucina-12, interferón γ, o factor α de necrosis tumoral), reforzarán

las defensas celulares, activarán macrófagos e intensificarán su capacidad

fungicida.

En un hospedador inmunocompetente las respuestas culminan en la resolución de

las lesiones inflamatorias. Sin embargo, los granulomas residuales pueden tener

microorganismos inactivos con la posibilidad de que más tarde se reactiven y ello

constituya la forma latente de la enfermedad. En las áreas endémicas en que

viven los hongos en cuestión, muchas infecciones aparecen en sujetos

inmunocompetentes, pero están expuestos a un mayor riesgo de infección grave

los individuos con deficiencia de su inmunidad celular como los pacientes

infectados por VIH y los que tienen síndrome de inmunodeficiencia adquirida.


6


II. DEFINICIÓNSe agrupan dentro de estas todas aquellas afecciones cuyo agente etiológico es

capaz de diseminarse por vía linfohemática en algún momento de su evolución,

provocando la agresión simultánea de varios órganos con serio riesgo para la vida

del paciente

Son provocadas por hongos patógenos verdaderos

como Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Paracoccidiodes brasiliensis y Blastomises dermatitides. Estos agentes presentan varios

factores comunes, entre los que se encuentran: Son Hongos dimórficos.

Generalmente viven en el exterior, donde desarrollan una vida saprofítica ya sea

en el suelo o deyecciones de animales en forma de hongos filamentososcon la

producción de distintos tipos de esporos. Una vez en los tejidos del huésped,

sufren una adaptación frente al sistema de defensa y las condiciones constantes

de desarrollo hacia la formación de elementos levaduriformes o esporangios. La

vía de penetración generalmente es inhalatorio, produciendo cuadros de

primoinfección pulmonar que origina un complejo primario similar al de la

tuberculosis, el que habitualmente es benigno con curación espontánea.

Como secuelas suele quedar una sólida respuesta inmune frente a las infecciones

(evidenciada por reacciones cutáneas), y en ocasiones focos de calcificación

pulmonar. Un reducido número de sujetos infectados (lo cual varía según la

micosis) no se defiende adecuadamente y la infección pulmonar se torna

progresiva, comprometiendo la vida del paciente de no recibir tratamiento

adecuado. Una característica importante de este grupo de micosis es que cada

una de ellas posee una distribución geográfica peculiar. Todas son más frecuentes

en el continente americano. Los animales domésticos y silvestres de las zonas

endémicas, se infectan espontáneamente de la misma forma que el hombre,

siendo el suelo fuente de infección común para ambos. Estas Micosis no se

transmiten de hombre a hombre, ni de los animales al hombre. Sólo se producen

pequeñas epidemias cuando un grupo de sujetos por razones diversas, se expone


7


simultáneamente a una fuente de infección masiva. En contraste con la alta

frecuencia de Infección, los casos clínicos de estas micosis sistémicas son

relativamente raros. Esta desproporción indica por una parte deficiencias en el

diagnóstico y en el reporte de las mismas y por otra, la existencia de numerosas

infecciones subclínicas.

Algunos factores (edad, sexo, profesión, hábitos), pueden predisponer para la

presentación de las formas progresivas de la enfermedad. Del mismo modo

algunas patologías de base (linfomas, uso de esteroides o citostáticos, SIDA),

también favorecen la diseminación de estas infecciones. Las reacciones de

hipersensibilidad son de gran valor. Generalmente se hacen positivas entre los 15-

40 días después de la infección y persisten durante casi toda la vida (comienzan a

declinar después de los 60 años). Indican infección actual o pasada por lo que su

valor diagnóstico se limita a: a) Cuando se comprueba en lactantes. b) Cuando se

asiste a la seroconversión de la prueba. c) Cuando aparece en una persona que

no habitado anteriormente en una zona endémica y que no presenta reacción

fuerte positiva frente a otros antígenos. En las formas clínicas sistémicas de estas

enfermedades, tiene gran interés pronóstico, pues su negatividad es índice de mal

pronóstico (tendencia a la diseminación hematógena). No se dispone en la

actualidad de vacunas para usos humanos, pero parece indicar que en un futuro

se podrá contar con ellas

En el desarrollo de la medicina en algunos de sus frentes ha provocado un

aumento de las micosis profundas en las últimas décadas. Los avances en el

tratamiento de los pacientes graves por complicaciones clínicas o quirúrgicas, el

uso de antimicrobianos de amplio espectro, de la nutrición parenteral y

radioterapia en oncohematología, el desarrollo de la trasplantología en general, el

surgimiento del SIDA y la expansión de la drogadicción y sus consecuencias han

aumentado las infecciones oportunistas por organismos conocidos como el

Aspergillus fumigatus y la Candida albicans. También se ha reportado un grupo de

hongos causantes de infecciones serias y potencialmente letales, en pacientes

inmunocomprometidos, como el Trichosporun beigelli, que antes eran solamente


8


agentes etiológicos de un cuadro dermatológico ligero, además, especies de

Alternaria, Candida krusei, Candida glabrata y las mucormicosis que se presentan

como gérmenes resistentes a los antimicóticos actuales, sobre todo al anfotericin

B (ANB).

Esta situación, dada por el aumento de la población susceptible de padecer una

micosis profunda, unida a la aparición de nuevos gérmenes como agentes

causales de cuadros graves, ha estimulado el desarrollo de nuevas drogas

antifúngicas, pero sin alcanzar todavía los resultados deseados. Antes de 1956 las

micosis se trataban en general con yoduro de potasio oral, hasta que en ese año

aparece el ANB parenteral (Fungizona, Squibb), con sus inconvenientes por su

toxicidad, sobre todo renal. Después de 1964 apareció la 5 flucitosina (5-FC) con

un espectro clínico dirigido contra algunas levaduras. En la década del 70

aparecieron los derivados azólicos, el miconazol (Daktarin, Janssen) y el

ketoconazol fueron los primeros en estar disponibles; el fluconazol y el itraconazol

aparecen en la década del 80. Otros antifúngicos surgen después como las

alilaminas. Los antimicóticos forman en la actualidad un pequeño grupo (anexo 1),

los 3 grupos principales son: los polienos, los azoles y las alilaminas, de los cuales

describiremos los más importantes.


9


III. MICOSIS SISTÉMICAS O ENDÉMICASLos patógenos micóticos dimórficos son microorganismos que se desarrollan en

forma filamentosa en la naturaleza o en el laboratorio a una temperatura

comprendida entre 25 °C y 30 °C, y en forma de levadura o esférula en tejido o

cuando crecen en un medio enriquecido en el laboratorio a 37 °C. Los

microorganismos pertenecientes a este grupo se consideran patógenos primarios

sistémicos debido a su capacidad de producir infección en anfitriones tanto

«normales» como inmunodeprimidos y su tendencia a afectar las vísceras

profundas tras la diseminación del hongo desde los pulmones tras su inhalación a

partir de un foco ambiental. Entre los patógenos dimórficos se encuentran

Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, C. posadasii, Histoplasma

capsulatum var. capsulatum, H. capsulatum var. duboisii, Paracoccidioides

brasiliensis, y Penicillium marneffei. Estos microorganismos también se definen

como patógenos endémicos, ya que su hábitat natural se restringe a ciertas

regiones geográficas y la infección ocasionada por un hongo particular se adquiere

por la inhalación de esporas pertenecientes a ese entorno y localización

geográfica específicos. H. capsulatum, C. immitis (C. posadasii) y P. marneffei se

han convertido en patógenos oportunistas destacados en sujetos aquejados de

síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y otras formas de

inmunodepresión. El reconocimiento de estas micosis endémicas se complica,

debido a que tan sólo se manifiestan cuando el paciente ha abandonado la zona

de endemicidad. Con frecuencia, la infección es latente y únicamente se reactiva

cuando el sujeto presenta un estado de inmunodepresión y reside en un área en la

que el hongo no es endémico.


10


División geográfica en el mundo de las micosis endémicas


11



12


III.1. BLASTOMICOSIS NORTEAMERICANA

SINONIMIA

Enfermedad de Gilchrist : Thomas Casper Gilchrist en 1896 reestudió

secciones biopsicas de lesiones granulomatosas del pulmón de un

paciente.

Enfermedad de Chicago.

Blastomicosis norteamericana: Predominante en Canadá y Estados

Unidos.

Blastomyces dermatitidis es un hongo dimórfico térmicamente, que prolifera en la

forma de moho en cultivo y produce hifas tabicadas ramificadas y hialinas, así

como conidios. A 37°C o en el hospedador, se transforma en una gran levadura de

una sola yema. B. dermatitidis causa blastomicosis, infección crónica que se

manifiesta por lesiones granulomatosas y supuradas, que comienzan en los

pulmones, y a partir de ellos puede diseminarse a cualquier órgano, pero de

manera preferente lo hace a la piel y los huesos. A pesar de la elevada

prevalencia en América del Norte, se ha corroborado la aparición de la

enfermedad en África, América del Sur y en Asia. Es endémica en seres humanos

y perros en la zona oriental de Estados Unidos.

Morfología e identificaciónCuando se inocula B. dermatitidis en agar de Sabouraud a temperatura ambiental,

surge una colonia blanca o pardusca con hifas ramificadas que poseen conidios

esféricos, ovoides o piriformes (de 3 a 5 μm de diámetro) y conidióforos terminales

laterales finos. También pueden aparecer clamidosporas de mayor tamaño (7 a 18

μm). En tejidos o cultivo a 37°C el microorganismo prolifera en la forma de una

levadura esférica, multinucleada, de pared gruesa (8 a 15 μm) que suele producir


13


yemas individuales. La yema y la levadura original están unidas a una base amplia

y la primera suele agrandarse hasta alcanzar el mismo tamaño que la levadura

original antes de desprenderse. Las colonias de levaduras están arrugadas, son

céreas y blandas.


14



15



16


Estructura antigénicaLos extractos de filtrados de cultivo de B. dermatitidis contienen blastomicina,

probablemente una mezcla de antígenos. Tal sustancia, como reactivo en una

cutirreacción, no posee especificidad ni sensibilidad. Los enfermos a menudo

presentan negatividad o pierden su reactividad y en personas expuestas a otros

hongos se observan reacciones cruzadas positivas falsas. En consecuencia, no se

han realizado encuestas sobre cutirreacciones en la población para establecer el

nivel de exposición. La utilidad diagnóstica de la blastomicina como antígeno en el

método de CF también es cuestionable, porque son frecuentes las reacciones

cruzadas; sin embargo, muchos sujetos con blastomicosis diseminada tienen altos

títulos de fijación de complemento. En la técnica ID, con utilización de antisueros

de referencia adsorbidos se detectan a veces anticuerpos a un antígeno específico

de B. dermatitidis, que se ha denominado antígeno A. Para identificar dicho

antígeno es más fiable el enzimoinmunoanálisis. Es probable que el motivo

inmunodominante genere una respuesta inmunitaria protectora mediada por

células, sea parte de una proteína en la superficie o secretada, llamada BAD.

Patogenia y manifestaciones clínicasLa infección de seres humanos comienza en los pulmones. Se han corroborado

casos leves y autorremitentes, pero se desconoce su frecuencia, porque no existe

prueba cutánea o serológica adecuada con la cual se evalúen las infecciones

subclínicas o primarias que mostraron resolución. El cuadro clínico inicial más

frecuente es un infiltrado pulmonar que se acompaña de síntomas diversos

prácticamente idénticos a los que surgen con otras infecciones agudas de vías

respiratorias bajas (fiebre, malestar general, sudoraciones nocturnas, tos y

mialgias). El cuadro inicial también puede ser de neumonía crónica. El

procedimiento histopatológico indica una reacción piogranulomatosa peculiar con

neutrófilos y granulomas no gaseosos. Al diseminarse el microorganismo son más

frecuentes las lesiones cutáneas en las superficies expuestas; pueden evolucionar

y llegar a ser granulomas verrugosos ulcerados con un borde cada vez más


17


incluyente y cicatriz central. El borde está lleno de microabscesos y tiene un límite

inclinado y delimitado. También se observan lesiones de huesos, de genitales

(próstata, epidídimo y testículos) y del sistema nervioso central; la frecuencia de

ataques suele ser menor en otros sitios. Los enfermos inmunodeprimidos,

incluidos los del SIDA, pueden presentar blastomicosis, pero no es tan frecuente

en ellos como sucede con otras micosis sistémicas.

Pruebas diagnósticas de laboratorioA. MuestrasLas muestras comprenden esputo, pus, exudados, orina y tejido obtenido de las

lesiones para biopsia.

B. Examen microscópicoEn los preparados húmedos de las muestras se observan a veces yemas fijadas

en forma amplia sobre las levaduras de pared gruesa; ellas también pueden

identificarse en cortes histológicos


18


C. CultivosLas colonias por lo común aparecen en un plazo de dos semanas en el agar de

Sabouraud, o en el agar sangre enriquecido a 30°C. La identificación se confirma

por la conversión a la forma de levadura después del cultivo en un medio con

abundantes nutrientes a 37°C, por extracción y detección del antígeno A, que es

específico de B. dermatitidis, o por medio de una sonda de DNA específica.

D. SerologíaEs posible medir los anticuerpos por medio de las pruebas de fijación de

complemento e inmunodifusión.

En el EIA, los títulos altos de anticuerpos contra el antígeno A se observan en

caso de infección pulmonar o diseminada progresiva. De modo global, los

métodos serológicos no son tan útiles para el diagnóstico de blastomicosis, como

lo serían en otras micosis endémicas.

TratamientoLos casos graves de blastomicosis se tratan con anfotericina B. En sujetos con

lesiones circunscritas es muy eficaz el itraconazol durante seis meses.

EpidemiologíaLa blastomicosis es una infección relativamente frecuente de perros (en raras

ocasiones de otros animales) en áreas endémicas.

El trastorno por lo común no se transmite por los animales ni por las personas. A

diferencia de C. immitis y H. capsulatum, B. dermatitidis se ha aislado sólo en

raras ocasiones del entorno (y sin capacidad de reproducción), de tal forma que no

se sabe cuál es su hábitat natural. Sin embargo, la aparición de algunos brotes

pequeños ha permitido vincular a B. dermatitidis con bancos fluviales rurales.


19


III.2. PARACOCCIDIOIDOMICOSISParacoccidioides brasiliensis es un hongo térmicamente dimorfo que ocasiona la

paracoccidioidomicosis (blastomicosis sudamericana), circunscrita a regiones

endémicas de América del Centro y del Sur.

Morfología e identificaciónLos cultivos de P. brasiliensis en su variedad de moho proliferan con enorme

lentitud y producen clamidosporas y conidios. Las características no son

peculiares. A 36°C en un medio con abundantes nutrientes, forma grandes

levaduras de múltiples yemas (incluso de 30 μm). Las levaduras tienen tamaño

mayor y paredes más delgadas que las de B. dermatitidis. Las yemas están unidas

por una conexión angosta.


20


Patogenia y manifestaciones clínicasP. brasiliensis penetra en el cuerpo por inhalación y por ello las lesiones iniciales

se localizan en los pulmones. Después de un lapso de inactividad que puede durar

decenios se activan los granulomas pulmonares con lo cual surge una neumopatía

progresiva crónica o diseminación. Muchos enfermos tienen 30 a 60 años de vida

y más de 90% son varones. Unos cuantos pacientes (10% o menos), en forma

típica tienen menos de 30 años de vida y presentan una infección progresiva

aguda o subaguda con un periodo de incubación más breve. En el caso corriente

de la paracoccidioidomicosis crónica las levaduras se propagan del pulmón a otros

órganos, en particular la piel y tejidos mucocutáneos, ganglios linfáticos, bazo,

hígado, suprarrenales y otros sitios. Muchos enfermos tienen como cuadro inicial

úlceras dolorosas de la mucosa de la boca. En el estudio histológico se advierten

por lo común granulomas con una zona de caseificación central o microabsceso.

Las levaduras se observan frecuentemente en células gigantes o de modo directo

en el exudado de las lesiones mucocutáneas.


21


Se han realizado estudios de cutirreacciones con un extracto antigénico, la

paracoccidioidina que puede mostrar reacción cruzada con la coccidioidina o con

la histoplasmina.

Pruebas diagnósticas de laboratorioEn el estudio, los exudados, los tejidos de biopsia o el material de las lesiones, se

identifican las levaduras en el estudio microscópico directo con hidróxido de

potasio o calcoflúor blanco. Los cultivos en el agar de Sabouraud o el agar con

extracto de levaduras se cultivan a la temperatura ambiental y el resultado se

confirma al observar conversión a la forma de levadura, por proliferación in vitro a

36°C. Los métodos serológicos son los más útiles para el diagnóstico. Los

anticuerpos contra la paracoccidioidina se miden por CF o ID (cuadro 45-4). Las

personas sanas en áreas endémicas no tienen anticuerpos contra P. brasiliensis.

En los enfermos los títulos muestran correlación con la intensidad de la

enfermedad.


22


TratamientoAl parecer, el itraconazol es el más efi caz contra la paracoccidioidomicosis, pero

también lo son el cetoconazol y el trimetoprim-sulfametoxazol. La enfermedad

grave puede ser tratada con anfotericina B.

EpidemiologíaLa paracoccidioidomicosis afecta más bien zonas rurales de América Latina y en

ellas en particular a los agricultores. Las manifestaciones del trastorno son mucho

más frecuentes en varones que en mujeres, pero por igual en los dos sexos se

advierten la infección y la reactividad de las cutirreacciones. P. brasiliensis rara

vez ha sido aislado de la naturaleza, y por ello no se ha definido su hábitat natural.

Como ocurre con otras micosis endémicas, esta enfermedad no es transmisible de

una persona otra.

IV. BIBLIOGRAFÍA

Patrick R. Murray, Ken S. Rosenthal, Michael A. Pfaller, Microbiología Médica,

6° Edición 2009. Elsevier.

Jawetz, Melnick y Adelberg, Microbiología Médica, 25° Edición 2010. Mc Graw

Hill – Lange.

Kenneth J.Ryan, C. George Ray, Microbiología Médica Sherris, 5° Edición

2011. Mc Graw Hill.

Koneman, Diagnóstico Microbiológico, 6° Edición 2006. Panamericana.


Health & Medicine

Blastomicosis y-paracoccidioidomicosis (1)