Antikoagulantno zdravljenje(novosti s kongresa ASH 2010)

Irena Umek Bricman

Oddelek za interno medicinoSB Slovenj GradecPodčetrtek, 15.04.2010

Trajanje antikoagulantne terapije

Priporočila: 8th ACCP evidence based practice

guidelines . Chest. 2008 Smernice za vodenje antikoagulacijskega

zdravljenja. Sekcija za antikoagulantno zdravljenje in preprečevanje trombemboličnih bolezni. 2009

Zdravljenje VTE

heparin heparin/varfarin

TERAPIJA AKUTNE VTE SEKUNDARNA PROFILAKSA

5 – 7 dni 3 mesece > 3 mesece

Idiopatska VTE pomeni kronično obolenje.

Po ukinitvi AKT pri idopatski VTE je letna pojavnost 10% v prvih 2 letih.

Podaljševanje trajanja antikoagulantne terapije izrazito zmanjša ponovitev VTE. Vendar pa tudi po podaljšanju zdravljenja so ti bolniki po ukinitvi enako izpostavljeni ponovitvi VTE.

Kateri so klinični in laboratorijski dejavniki, ki bi opredelili skupino bolnikov s povečanim tveganjem za ponovitev VTE?

ALTERNATIVNOZDRAVLJENJE

TVEGANJE ZA

KRVAVITEV

ZNAČILNOSTIBOLNIKA

TVEGANJEZA

PONOVITEVVTE

ODLOČITEV O

NADALJNJEM ZDRAVLJENJU

K.A.Bauer, Duration of Antikoagulation, Hematology 2010

Priporočila za nadaljnje spremljanje bolnikov z idiopatsko VTE

Iskanje prikritega malignega obolenja Antifosfolipidni sindrom Dedna/pridobljene oblike trombofilija

Iskanje prikritega malignega obolenja V starosti nad 50 let v 10% v prvih dveh letih

najdemo prikrito maligno obolenje. Ni zadostnih podatkov, da bi priporočili

agresivne preiskave pri asimptomatskih bolnikih.

Priporočila:usmerjena anamneza, klinični pregled, rutinske lab. preiskave in usmerjene preiskave glede na starost bolnika.

K.A.Bauer, Duration of Antikoagulation, Hematology 2010

Antifosfolipidni sindrom

lupusni antikoagulansi in/ali zvišan kardiolipin in/ali ß 2-glikoprotein I

Antikoagulantno zdravljenje je doživljenjsko

Dedna trombofilija

Pomanjkanje antitrombina, proteina C ali proteina S

Mutacija v genu za faktor V Leiden (homozigotna, heterozigotna)

Kombinacija nosilcev heterozigotne mutacije za faktor V Leiden in protrombina G20210A

Prevalenca trombofilije v zdravi populaciji

(%)Faktor V Leiden 12 - 40

Mutacija v genu za protrombin G20210A

6 - 18

Pomanjkanje antitrombina, proteina C, proteina S

5 - 15

Antifosfolipidni sindrom 5 - 10

Kdaj opraviti testiranje? Idiopatska VTE in starost pod 50 let Recidivne spontane VTE VT na neobičajnem mestu

Podaljšana terapija: Pomanjkanje antitrombina, proteina C in

proteina S Homozigotna oblika polimorfizma za fVL in v

genu za protrombin Kombinacija dveh ali več oblik trombofilije

Smernice za vodenje antikoagulacijskega zdravljenja, 2009

V času prejemanja antikoagulantne terapije je tveganje za ponovitev VTE enak kot pri zdravi populaciji

Trajanje terapije?

Pomanjkanje antitrombina, proteina C ali proteina S < kot 5% bolnikov s prvo idiopatsko VTE ok. 15% pri bolnikih starih manj kot 50 let in sočasno

pozitivno družinsko anamnezo

Kdaj opraviti testiranje? Pri bolnikih starih manj kot 50 let in sočasno pozitivno

družinsko anamnezo Ponavljajoče VTE Povezava z oralnimi kontraceptivi ali nosečnostjo

Podaljšana terapija

Faktor V Leiden, mutacija v genu za protrombin Heterozigoti za mutacijo v genu za fVL predstavljajo 90

do 95% primerov bolnikov z rezistenco na aktiviran protein C.

Mutacijo v genu za fVL najdemo pri 24 do 37% bolnikov, ne vpliva na ponovitev pri idiopatski VTE (razen, če niso prisotne še druge oblike trombofilije)

Homozigoti za fVL ali heterozigoti za fVL in hkrati z mutacijo v genu za protrombin G20210A niso dokazali pojav recidivov VTE po ukinitvi antikoagulantne terapije. Willem M. Lijfering,Circulation 2010;121;1706-1712

Faktor V Leiden, mutacija v genu za protrombin Vprašanje testiranja brez pozitivne

družinske anamneze ob prvi epizodi VTE Izvid ne vpliva na dolžino

antikoagulantnega zdravljenja Preventiva z NMH kadar so prisotni

dejavniki tveganja za nastanek VTE

Po prvi epizodi idiopatske VTE

Bolnik brez pozitivne družinske anamneze se ne testira

Preventiva VTE po končanem zdravljenju je enaka ne glede na izvid trombofilije.

Povišan D dimer po ukinitvi zdravljenja kot marker tveganja za ponovitev VTE D dimer ob ukinitvi/ 1 mesec po ukinitvi

terapije V normalnem območju:

3,5% letno tveganje za ponovitev VTE pri idiopatski VTE

Povišan D dimer: 8,9% letno tveganje za ponovitev VTE

Odločitev o nadaljevanju terapije ob pretehtanju tveganja za krvavitev, ter tveganja za ponovitev VTE

Rezidualna VT po končanem zdravljenju

Ni indikacija za podaljšano zdravljenje

Drugi načini zdravljenja

INR 1,5 do 2,0(ne zmanjšuje rizika pomembne krvavitve)

oralni inhibitorji fXa in inhibitorji trombina- so še v raziskavah

Viri:- Bauer KA.Duration of

Antikoagulation.Hematology.2010- Kearon C.ACCP Evidence based Clinical

Practice Guidelines. Chest.2008- Smernice za antikoagulacijsko zdravljenje in

preprečevanje trombemboličnih bolezni.2009- Cosmi B. Usefulness of repeated D-dimer testing

after stopping antikoagulation for a first episode of unprovoked VT.Blood.2010