LIPATAN FASCIOCUTANEOUS

Dasar vaskular lipatan fasciocutaneous terdiri dari pleksus (ulu hati) dari pembuluh kecil

yang bercabang pada permukaan lapisan dalam fasia, dinutrisi oleh perforasi pembuluh yang

berasal dari pembuluh arteri yang lebih besar dan dalam. Sistem tersebut paling baik

dikembangkan di kaki, dimana fasia menjabarkan struktur, dan itu telah sepenuhnya

diinvestigasi di bagian kaki dan lengan bawah.

Di batang, flaps fasia kurang jelas terlihat, tetapi saat flaps yang diangkat dalam bidang yang

memperlihatkan otot atau aponeurosis lapisan terlihat dengan pleksus yang terlihat jelas dari

pembuluh pembuluh (vessel) kecil. Hal ini terkait dalam kondisi pada sistem dalam tungkai,

meskipun belum di selidiki dengan ketelitian yang sama, mungkin karena sistem pembuluh

vaskular lain yang membentuk dasar aksial (poros), myokutanus dan lipatan bebas memiliki

relevansi yang lebih besar dalam pembuatan lipatan yang biasanya terjadi di batang.

Meskipun demikian, dalam meningkatkan lipatan aksial, lapisan fasia biasanya

diikutsertakan, keuntungan dari tambahan efisiensi vaskular yang disediakan.

Baik di kaki bawah dan lengan bawah, pola pembuluh vaskular pada dasarnya sama, dengan

lubang (perforating) tersendiri. Pembuluh darah yang keluar dari batang pembuluh vaskular

utama di septa antara kumpulan otot memasok pleksus dari lapisan fasia yang tersimpan. Hal

ini menyebabkan garis perforators sepanjang poros tungkai (Figs 4.9 dan 4.11).

Pengubahan flaps Fasciocutaneous, secara proksimal, merupakan yang sering dipakai di

tungkai bawah, tetapi itu juga telah menunjukkan bahwa keselamatan flaps cross-leg

meningkat jika mereka diarahkan untuk memasukkan lapisan fasia, dan flap fascioutaneous

telah mengangkat dan ditransfer dengan pedikel yang jauh. Penggunaan utama nya adalah

untuk memperbaiki kerusakan di berbagai tingkatan di tungkai bawah, paling sering di

setengah lebih rendah, kejadian ini mungkin berkaitan dengan fakta bahwa ada kerusakan,

terutama pada pembukaan tibia, tidak mudah dikelola dengan cara lain.

Dasar vaskular flaps ini yaitu perforator dari batang pembuluh tibialis posterior, atau lubang

lateral dari pembuluh peroneal. Tempat munculnya lubang dapat diidentifikasi di garis

septum inter-otot, dengan menggunakan USG Doppler tetapi harus di ketahui bahwa

identifikasi tidak memberi informasi kuantitatif mengenai ukuran dari pembuluh atau

debitnya. Flaps mentransfer kulit dan fascia bagian dalam dari area tengah betis dan lateral ke

kerusakan pada bagian yang panjang, pedicle telah berhasil, dipindahkan sampai 180◦, dan

dibangun sebesar 18 cm x 8 cm, meskipun ukuran rata-rata mendekati 15 cm x 6 cm.

Kekakuan fasia cenderung menghambat transfer flap dan, dengan adanya perforasi pembuluh

menutrisi flap dan fasia dengan jaringan pembuluh darah yang menghasilkan keberhasilan

dalam transfer tersebut, penggunaan fasia back-cut untuk memungkinkan transposisiyang

lebih mudah harus delakukan denganhati-hati jika ingin digunakan. Sebagai hasilnya

perencanaan geometris yang teliti sangatlah penting. tungkai juga miring ke arah pergelangan

kaki, dan di posisi ketiga distal yang perbatasan subcutaneous tibia meningkatkan proporsi

dari lingkar tungkai. Hal ini memiliki efek mengurangi ukuran dari kerusakan yang dapat

diperbarui dari kedua sisi, dan menjadi semakin sulit untuk merancang flap dengan ukuran

yang sesuai dimana ia dapat ditransposisikan kedalam kerusakan tersebut.

Cacat sekunder di semua transfer fasciocutaneous di bawah tungkai adalah perpecahan kulit

yang mengalami pencangkokan. hasilnya sedikit tak terlihat di tungkai bawah, dimana

integritas kulit telah tercapai pada penggunaan kelainan kontur. Hal ini membatasi

penggunaan teknik ini, khususnya pada wanita.

Flaps dari jenis yang dipindah posisikan dapat tumbuh pada flexor pada lengan dan

pemindahannya selesai lebih mudah daripada di kaki karena lapisan fasia tidak menghambat

pergerakan flap. Namun, bentuk seperti ini tidak biasanya digunakan untuk pemindahan.

salah satunya karena adanya dua sistem arteriovenous, dilihat dari pengalaman cuci darah,

bisa menjadi sasaran dengan impunitas dan sesak pada pembuluh darah. Membuatnya bisa

menumbuhkan kulit dan fasia secara bersamaan dengan pembuluh radial dan sistem

intervensi perforators secara bersamaan, Penggabungan efektif dari arteri radial. Flap tersebut

dapat ditransfer ke jaringan di pedikel dibatasi pada distal atau pembuluh radial proksimal

tergantung pada transfer geometri. Elevasi flap pada intinya sama dengan yang digunakan

dalam pengembangannya sebagai flap bebas, dan dijelaskan pada hal. 112 et seq.

Perbandingan flap berdasar pada pembuluh ulnaris juga mungkin tetapi pembuluh ulnaris

akan terlihat tapi tidak memberikan keuntungan spesial.

LIPATAN OTOT DAN MYOCUTANEUS

Otot yang digunakan sebagai flaps, baik otot atau myocutaneous, memiliki neurovaskular

hilus lokal, sebagai lawan dari pemasukan segmental, yang bertindak sebagai titik poros di

sekitar mana mereka berpindah dalam pentransferan. Ketika mereka digunakan sebagai flaps

bebas, itu adalah vessels hilus yang dianastomosis di lokai penerimaan. Selain anatomi ini

memiliki karakteristik umum bagi flaps dalam penggunaan secara rutin yaitu mereka mengisi

kebutuhan rutin berulang, mudah digunakan, telah ditemukan terpercaya dan aman, dan

hanya ada kerusakan minimal dari hilangnya fungsi komponen otot. Mereka terbagi dalam

dua kategori tersebut yang telah berfungsi sebagai penggunaan umum, dan yang memiliki

peran klinis yang penting, tapi ada satu yang sangat terbatas dan utama. Kelompok pertama

akan dijelaskan dalam pembahasan ini. Kelompok kedua akan dibahas sebagai bagian dari

pengelolaan situasi klinis di mana mereka berperan didalamnya.

Latisimus dorsi dan gastroenemus adalah flaps otot yang paling sering digunakan; pectoralis

major, latissimus dorsi dan rektus abdominis ditransfer sebagai mvocutaneous. Latisimus

dorsi dan rektus abdominis juga digunakan sebagai flaps bebas, baik sebagai otot dan flaps

myocutaneous.

4.37 gastrocnemius, flaps otot.

Gastrocnemius memiliki dua terdefinisi sumber perfusi dominan, baik yang berasal dari poplitea

vessels dan satu yang masuk kepala otot dekat dengan depan femur. Kalur masuk itu digunakan

sebagai titik poros dari rongga saat mereka ditransfer sebagai otot atau flaps myocutaneous.

Gastrocnemius

Flaps menggunakan gastrocnemius (Gambar 4.37) terbukti mempunyai nilai khusus dalam

menyembuhkan kerusakan di wilayah lutut dan sepertiga atas tibia. Setiap kepala Hilus

neurovaskular dekat dengan asalnya dan dua perut tetap terpisah sampai mereka masukkan ke

dalam aponeurosis, umum untuk keduanya, pada permukaan dalam. Aponeurosis ini,

meskipun berhubungan dengan aponeurosis yang ditutupi soleus, terpisah dari itu sampai dua

bergabung membentuk tendo Achillis.

Fitur anatomi ini juga memungkinkan untuk membedah otot perut terbebas dari yang lain,

membagi lampiran distal nya, menggerakan ke arah sumbernya dan mengantarkan ke tujuan,

dengan menggunakan gagang neurovaskular sebagai titik porosnya. Kepala medial mampu

mencapai sepertiga atas aspek medial tibia dan bagian yang sesuai dari sendi lutut. Kepala

lateral, lebih jarang diperlukan dapat menutupi fibula atas dan aspek lateral sendi lutut.

Dalam kasus cedera akut, sayatan kulit diperlukan untuk paparan, pergerakan dan

mentransfer otot biasanya ditentukan oleh tingkat dan ukuran tulang terbuka dan / atau

terbuka bersama dan kehilangan kulit yang terkait. Dengan tidak adanya indikasi yang jelas,

otot dapat terpapar oleh sayatan di bawah fossa poplitea melengkung ke bawah dan medial

atau lateral sesuai dengan otot perut yang akan digunakan.

Gastroenemius mudah dipisahkan dari soleus menggunakan jari diseksi dan garis antara otot

dua perut yang mudah dirasakan melalui aponeurosis yang meliputi permukaan dalam dan

terikat bersama perut. Mobilised mendalam sejauh tendo Achillis, penyisipan otot perut

tertentu dapat dibagi menjaga pinggiran tendon pada otot. Memisahkan dari aponeurosis pada

permukaan yang mendalam dalam arah proksimal memungkinkan otot perut untuk digerakan

menuju fossa poplitea sejauh diperlukan.

Gastrocnemius juga dapat digunakan sebagai flap myocutaneous, baik medial atau lateral,

seperti katup otot dari mana ia berasal, tapi itu jarang digunakan dalam bentuk ini.

Defisit fungsional yang dihasilkan dari penggunaannya yaitu membuat cukup cepat oleh otot-

otot lain dari bilik fleksor.

Latissimus Dorsi

Dari penyisipan tendon ke dalam poros humerus atas serat-serat latissimus dorsi (Gambar

4.38) untuk membentuk otot datar dengan asal yang memanjang dari bagian posterior dari

krista iliac ke atas ke tulang belakang dada pertengahan. Sistem arteriovenosa yang

menggabungkan itu selama transfer dalam berbagai bentuk subscapular, dan itu berasal dari

pembuluh darah axillary saat mereka melintas di depan tendon. Pembuluh melintas ke bawah

pada dinding posterior dari ketiak terhadap otot perut, memberikan pembuluh sirkumfleksa

skapulae sekitar 4cm bawah sumber, dan terus ke bawah untuk lebih lanjut 6 cm sebagai thor

acodorsal pembuluh sebelum memasuki substansi otot. Dalam otot pembuluh bercabang

memiliki program yang umumnya sejajar dengan serat otot.

Mengangkatnya sebagai flap myocutaneous, elips kulit berukuran pas yang terletak di atas

otot dipilih, sumbu panjang diarahkan sepanjang garis serat karena mereka dikerahkan keluar

dari tendon. Tergantung pada situasi transfer elips yang berlokasi di atas bagian atas Otot

berbaring hampir horizontal, atau lebih secara vertikal di sepanjang perbatasan permukaan

otot. jaringan kulit yang diambil dari batas permukaan dapat diperpanjang ke otot, keamanan

tergantung pada ukuran jaringan.

Fig.4.38 Th Latissimius dorsi tutup.

Vascular dasar flap ini adalah cabang dari arteri thoracodorsal subscapular dengan urat terkait dan

pada titik asal pembuluh tersebut yang perhitungan titik poros yang dibuat. Digunakan sebagai

penutup myocutaneous, jaringan kulit yang paling sering ditempatkan di dekat salah satu dari

perbatasannya, atas atau luar.

Titik poros transfer berada pada titik asal dari arteri sub-scapular. Melebihi 10cm dari awal

kedua arteri dan vena berada bebas pada otot dan panjang dari pembuluh darah pedicle yang

memungkinkan jaringan kulit ditempatkan pada ujung otot untuk ditransfer/dipindahkan

dengan aman pada jarak yang lebih jauh dari biasanya dengan flap tersebut.

Dalam pembedahan pedicle proximally pembuluh darah pada permukaan dalam b dilisaihat

dengan menarik kembali otot dan memungkinkan untuk menyambungkan pedicle dengan

aman, membagi arteri dan cabang vena dari pembuluh darah induk sebagai flap yang

digerakkan kearah ketiak. Pembedahan dilanjutkan secara proksimal hanya sejauh geometri

yang sudah ditentukan, tetapi jika dibutuhkan untuk keseluruhan komponen otot dari pedicle

ini bisa dipisahkan. Dengan pengurangan pedicle ke pembuluh darah saja itu menjadi penting

untuk menghindari semua traksi selama dan setelah transfer flap.

Saat flap dirancang seperti lonjongan yang membujur di perbatasan anterior otot ini bisa

ditingkatkan dan ditransfer kepada pasien dengan posisi telentang. Flaps diambil dari daerah

otot lain yang pada umumnya meminta pasien keposisi yang sesuai/cocok. Tergantung pada

ukuran dan lokasi kerusakan sekunder yang ditutup secara langsung atau memisahkan kulit

yang dicangkokan.

Langkah-langkah yang termasuk dalam peningkatan flap pada transfer sebagai flap bebas,

pada dasarnya serupa dengan transfer myocutaneous, terpisah dari pembedahan proximal

pembuluh darah dimana mereka benar-benar otot bebas. Pembuluh darah subscapular pada

dasarnya memiliki caliber substantial dan pedicle vascular bebas yang sangat panjang, kedua

faktor ini yang membuat pemindahan/pentransferan secara teknik menjadi lebih mudah.

Dalam berbagai peran klinisnya, keuntungan dari flap latissimus dorsi terletak di area luas

kulit yang bisa di transfer, dan melampaui jarak dimana bisa diransfer dengan pembuluh

darah pediclenya tetap utuh. Terdapat sangat kecil Kekurangan dalam penggunaanya.

Timbunan awal pada flap dapat digunakan menjadi pertimbangan yang lebih baik dari

idealnya, tetapi elemen otot yang tak bersyaraf (denerveated) mengalami pengurangan

volume yang relative cepat dan hasil akhir mungkin lebih bisa diterima daripada kondisi

awal.

PECTORALIS MAJOR

Vessels yang mengandung pembuluh darah (vascular) dasar dari katub utama myocuneous

pectoralis (Gbr 4.39) adalah cabang pectoral dari arteri thoraco-acromial dan terhubung

dengan vena. Bersama dengan saraf dada lateral, muncul dari Clavipectoral fascia 2—3cm

medial dengan pelampiran pectoralis minor pada proses coracoid. Pembuluh toraks lateral

juga berkontribusi dalam menyuplai darah dari otot, hingga mencapai cabangnya ke

pectoralis minor. Pembuluh tidak memasuki otot dengan seketika tetapi bergerak dalam arah

yang umumnya ke bawah dan kearah tengah melewati permukaan dalam, cabang-cabang

yang dituju, memasuki otot dan dilanjutkan dalam substansinya. Titik poros dari flap

berdasarkan pectoralis mayor adalah saraf pembuluh hilum otot tetapi tergantung pada

geometri transfer, memnkinkan untuk menghindari pemisaha pembuluh vessel toraks lateral.

Gb. 4.39 lipatan pectoralis mayor

Jaringan kulit yang biasanya ditransfer diletakkan dibawah dan ditengah putting susu sekitar

tulang rusuk ke 6. Di daerah ini jumlah kulit yang justru menutupi pectoralis mayor cukup

kecil dan jaringan yang biasanya meluas di luar batas-batas ketat otot. Seberapa jauh mana

aman untuk melakukan ekstensi ini tidak diketahui secara pasti, tetapi 3-4cm umumnya

dianggap berbahaya, dan aponeurosis atasnya rektus abdominis dikembangkan sebagai

bagian dari perluasan. Pada wanita, payudara adalah factor yang paling penting dalam

menempatkan jaringan dibawah lipatan inframammary, dan menentukan arah dari beberapa

perluasan, yang mungkin harus ditempatkan ditengah.

Sebagai bagian dari tanda-tanda awal kulit akan sangat berguna untuk menandai titik poros

dalam kaitannya dengan proses coracoid. Permukaannya menandai hilus adalah 2-3cm

medial untuk proses coracoid, keunggulan tulang mudah terasa di bawah klavikula dekat

fungsi antara tengah dan sepertiga bagian luar. Jaringan kulit ditransfer kemudian disisipkan

atau aponeurosis. Yang paling berdekatan langsung ke pedikel otot akan menggunakan

sayatan kulit melewati langsung dari titik poros ke jaringan kulit, tapi sayatan menghalangi

penggunaan simultan atau efek dari penggunaan flap deltopektoralis, hal yang mungkin atau

tidak mungkin dianggap penting tergantung pada situasi transfer. Sayatan alternatif,

mengikuti garis dari flap deltopektoralis dan membalik bertemu jaringan kulit, angggap saja

itu masih tersedia di cadangan jika diperlukan. Dengan otot terlihat lebih panjang dan luasnya

pedikel itu, benang-benagnya tersayat dan kandungan kulit dan otot yang ditinggikan dari

dinding dada, memperlihatkan tulang rusuk, otot-otot interkostal dan pectoralis minor.

Pedikel otot biasanya dibuat selebar jaringan kulit, meskipun sebagai flap yang diangkat dan

jaringan arterioveneus yang menjadi pedikel yang terlihat yang kadang-kadang bisa

menyusut. Ini terlihat dalam pengankatan struktur otot bagian dalam yang banyak pembuluh

vessel masuk dari berbagai arah. tetapi sistem arteriovenosa yang mana dibatasi selama

transfer tampaknya mencukupi. Elevation (ketinggian) dilanjutkan sebagai proses coracoid,

gangguan pada hilus vessel sebisa mungkin diperkecil dalam proses tersebut. Dengan

pembuluh dada lateral yang utuh, percobaan transfer bisa dia dilakukan dan, tergantung pada

ketegangan yang dihasilkan, pembuluh disisakan utuh atau terpisah.

Hal ini sering dimungkinkan untuk menutup kerusakan sekunder pada wanita dengan

malakukan memindahkan payudara yang menimbulkan asimetri. Pada pria umumnya

diperlukan pencangkokan kulit.

Penggunaan utama flap telah di rekonstruksi intra oral dan faring, dan pemulihan permukaan

dari kerusakan dari wajah bagian bawah dan leher. Ini kebetulan tetapi tidak banyak yang

pedikel otot yang mampu memperbaiki dan melindungi pembuluh vessels di leher, dan ini

mungkin keuntungan ketika vessels berada pada risiko akibat penyinaran sebelumnya.

RECTUS ABDOMINIS

Otot-otot rektus abdominis berjalan vertikal pada setiap sisi garis tengah dari xiphisternum

dan berdampingan dengan tilang rawan kosta menuju puncak pubis, tertutup dalam lapisan

anterior dan posterior rektus, yang dibentuk oleh aponeuroses dari otot perut lainnya, oblique

eksternal dan internal, dan transverses abdominis. Sepanjang perbatasan medis dua lapis

selubung sekering dengan satu sama lain dan dengan mereka di sisi yang berlawanan dalam

linea alba, terdapat struktur yang sebagian besar adlah avascular. Pembentukan selubung

berbeda dalam atas dua-ketiga, aponeurosis internal miring membelah untuk membentuk

lapisan anterior dan posterior, anterior lapisan yang diperkuat oleh aponeurosis oblique

eksternal, lapisan posterior oleh aponeurosis transverses abdominis. Di bawah ketiga

aponeuroses semua tiga otot melewati dangkal otot rektus, membentuk selubung anterior.

Selubung posterior digantikan oleh lapisan fasia, dan persimpangan garis perbatasan bawah

selubung posterior dan fasia disebut sebagai garis arkuata. Otot rektus memiliki tiga

persimpangan tendon yang cocok untuk selubung anterior, posterior terletak bebas dalam

sarungnya.

Saraf segmental yang menyediakan otot rektus, pola arteri dan vena, yang berjalan di antara

internal oblique dan transverses abdominis, yang menyertai mencapai otot dengan menusuk

selubung posterior .hubungan antara subclavian dan pembuluh iliaka eksternal melalui

pembuluh epigastrium superior dan inferior menyediakan pola vaskular tambahan, rendah

biasanya lebih besar dari dua. Dalam mendekati satu sama lain dari atas dan bawah, setiap set

pembuluh berjalan vertikal pada permukaan mendalam rektus abdominis dalam selubung

rektus untuk beberapa sentimeter sebelum memasuki substansi otot, anastomosing dengan

para sesama di tentang tingkat umbilikus dan pembuluh segmental.

Cabang diberikan off dari sistem gabungan yang mensuplai otot dan kulit atasnya, yang

kedua oleh serangkaian segmental perforator (pg.66) yang mencapai fasia dangkal dengan

menusuk lapisan anterior selubung rektus, dan yang melapisi motif perforators,

didistribusikan di sekitar umbilikus dalam bentuk efek cahaya yang berputar. Pleksus latar

belakang kapal kecil dalam fasia dangkal (fig 4.1) menerima kontribusi lebih lanjut untuk

perfusi kulit di bawah umbilikus oleh pembuluh inguinalis dangkal, dangkal epigastrium dan

dangkal Sirkumfleks iliaka.

Arah yang perforators menjalankan berikut fasciia dangkal kemunculan dari selubung

anterior yang menentukan untuk sebagian besar bentuk pulau kulit ari yang dirancang untuk

memanfaatkan mereka.

Fig 4,40 peampang abdominis rektus

Lipatan ini didasarkan pada pola vaskular vertikal yang berjalan pada permukaannya yang mendalam

dan substansinya, bersama-sama dengan sistem Shaped cabang yang melewati lateral dalam arah yang

ditunjukkan. Flap kemewahannya berbasis paling sering digunakan dalam postmastectomy

rekonstruksi payudara. Flap inferior berbasis, dengan sumbu panjang yang mencerminkan arah yang

didominasi ke atas dan lateral pola pembuluh darah di perut bagian atas, dapat digunakan sebagai

sebuah lipatan gratis atau ditransfer sebagai pedicled flap ke daerah atas paha dan selangkangan

Di sekitaran umbilikus porosnya adalah miring, memanjang ke atas menuju ketiak; di bawah

umbilikus arahnya horizontal. Pola pelubangan tidak memanjang ke tengah, tetapi ditemukan

untuk memperpanjang permukaan kulit sekitar 4 cm di garis tengah.

Dengan masuknya vaskular dari kedua ujung otot rektus abdominis memungkinkan untuk

digunakan sebagai penutup otot, baik diatas maupun di bawah. Konsep dasar penggunaannya

sebagai penutup myocutaneous adalah jika otot perut berhubungan dengan pembuluh darah

terbagi dan meningkat sepanjang permukaan kulit dengan melubangi pembuluh mengikuti

otot dan kulit menimbulkan penyemburan baik melalui pembuluh epigastrika superior dan

inferior, tergantung pada tingkat pembagian tersebut.

Ketika penutup menuju ke dada, tingkat pembagian dan permukaan kulit akan berada

dibawah perut, dengan epigastrika superior di sistem perfusi. Ketika penutup dimaksudkan ke

selangkangan, perineum dan atas paha, tingkat pembagiannya di bagian perut atas,

menyembur ke pembuluh epigestrik inferior.

Pemindahan seperti penutup pedicled myocutaneous dengan otot pedikel superior digunakan

dalam rekonstruksi dinding dada, paling sering untuk memperbaiki payudara setelah

mastektomi. Pemindahan dengan otot pedikel inferior, hal ini lebih sering digunakan untuk

merekonstruksi cacat dari selangkangan atau perineum. Dari setiap pemindahan penutup

dapat mencapai 180 derajat. Pemindahan seperti free flap di gunakan pembuluh pedikel

inferior.

Kesulitan yang dihadapi dalam meningkatkan dan memindahkan penutup, timbul dari

kenyataan bahwa ototnya tertutup dalam selubung aponeurotic. Penutup dalam bentuk

myocutaneous yang terdiri dari kulit, selubung anterior rectus dan otot rektus dengan

pembuluh perforasi yang menghubungkan mereka. Untuk memastikan adanya perforator

sebanyak mungkin, luas maksimum kulit paddle harus langsung menutup di atas dari otot

rektus, meskipun mungkin melampaui ditengah selubungnya dan / atau lateral. Poros panjang

dari kulit paddle juga harus mengikuti arah perforator setelah mereka muncul dari

selubungnya, menuju ketiak pada tingkat umbilikus dan di atasnya, horisontal di bawah

umbilikus.

Di atas garis arkuata desain ini meninggalkan selubung rektus posterior utuh dan cukup kuat,

bahkan tanpa adanya selubung anterior, untuk mampu memberikan penutup yang memadai

untuk cacat kulit secondary jika tidak dapat ditutup secara langsung. incise

Di bawah garis arkuata, selubung rektus kurang posterior, dan pendekatan yang berbeda

diperlukan, pola sebaliknya sebanyak selubung anterior, dan memungkinkan cacat di

dalamnya harus ditutup secara langsung jika mungkin, juga mengurangi kemungkinan hernia.

Untuk mencapai hal ini, selubung yang dibuat vertical, medial dan lateral menuju garis

munculnya pembuluh perfotaring, meninggalkan selubung yang terbuka antara, yang berisi

perforator, untuk dibesarkan dengan otot dan permukaan kulit. Perforator teridentifikasi

ketika mereka muncul dari selubung anterior, dan mendekati dengan hati-hati baik dari aspek

medial dan lateral, yang memungkinkan lebar segmen selubung yang ditransfer dengan otot

dan kulit harus dikurangi seminimal mungkin.

Vaskular segmental mendekati otot dari segi lateralnya, dan fakta anatomi ini dapat

dimanfaatkan untuk mendapatkan lebih banyak pembedahan avaskular dengan memobilisasi

otot, bersamaan dengan pembuluh di permukaan dalamnya disepanjang garis medial dan

dikerjakaan secara lateral, membagi dan menjahit setiap ikatan neurovaskular saat bertemu.

Di bawahnya merupakan garis arkuata yang menandakan batas bebas yang lebih rendah dari

permukaan kulit yang disiapkan sebagai alat penyaluran tanpa membagi pembuluh pada

waktu yang sama. Efeknya adalah meninggalkan rektus di permukaan kulit bagian bawah

serta di atasnya sampai semuanya siap untuk disalurkan.

Pada tingkat xiphisternum hal ini umumnya diperlukan untuk mengiris segmen selubung

anterior sehingga lipatan otot tidak akan terbatasi ketika telah selesai menyalurkan. Ketika

lipatan digunakan untuk merekonstruksi suatu cacat payudara , sebenarnya akan lebih baik

untuk membuat lipatan pada rektus kontralateral untuk mengurangi pelebaran, lipatan harus

memutar dan disalurkan ke atas ke tujuannya.

Ketika lipatan inferior digunakan, langkah yang diambil untuk meningkatkan lipatan sama

dalam prinsipnya meskipun ada beberapa perbedaan secara rinci.Letak belahan atas dari otot

rektus sangat ditentukan oleh geometri peralihan dan ukuran permukaan kulit yang

diperlukan. Pedikel yang panjang atau besar memerlukan rancangan yang miring di

permukaan untuk memanfaatkan perforator periumbilical. Pedikel yang lebih pendek

memungkinkan penggunaan permukaan perut bagian bawah. Faktanya adalah pembuluh

epigastrik inferior yang menyimpang dari rektus abdominis di bawah garis arkuata

memungkinkan untuk mempertahankan bagian rektus yang lebih rendah, menggunakannya

sebagai bagian dari lipatan, hanya segmen otot di mana pembuluh yang di dalam

berhubungan dengan otot dan menyediakan perforators. Dalam selubung, retraksi medial otot

memperlihatkan pembuluh epigastik inferior, melewati atas dan melewati fasia transversalis

selanjutnya memasuki selubung di garis arkuata. Pergerakannya lurus, meskipun cabangnya

melewati langsung ke peritoneum, dan perawatan diperlukan untuk menghindari cidera.

Lipatan inferior berbasis myoculaneous dapat dikonversi ke saluran jaringan dengan pedikel

yang panjangnya 10 cm dan pembulur berdiameter 3 mm .

Kedua saluran berbasis superior dan inferior tersebut melibatkan sejumlah besar bagian kulit,

lipatan superior jauh lebih banyak daripada inferior, dan pengeringan setelah penutupan

kerusakan tersebut sangat penting.

Masalah-masalah yang ditimbulkan dari pemulihan dinding perut  anterior  tergantung pada

lebar kerusakan lapisannya, dan apakah ini terjadi di atas atau di bawah garis arkuata. Di atas

garis arkuata, integritas yang berkelanjutan terhadap lapisan posterior menjamin langsung

penutupan kerusakan meskipun dindingnya lemah. Di bawah garis arkuata, apakah penutupan

langsung memungkinkan tergantung pada lebar strip lapisan sebagai bagian dari lipatan. Hal

ini tergantung pada pola perforator, dan tidak dapat diprediksi sebelum operasi. Jika hal ini

gagal, lembar sintetis digunakan untuk memperkuat dinding. Penggunaan lapisan

kontralateral anterior rektus sebagai pengganti lipatan juga digunakan, tapi pengalamannya

hal itu dapat mengakibatkan anterior dinding perut dalam lemah pada proporsi pasien.

Rancangan standar lipatan penegmbangan myocutaneous didasarkan pada pembuluh

epigastrium superior, atau lipatan bebas berdasarkan pembuluh epigastrik interior,

menggunakan pola permukaan kulit yang biasanya digunakan dalam abdominoplasty, dan hal

ini memungkinkan kulit sekunder ditutup secara langsung, membentuk kulit perut dan

mempercepat pergerakan ke bawah, seperti dalam abdominoplasty.

Efektivitas perfusi permukaan kulit menggunakan lipatan superior, dan berdasarkan otot

abdominis rektus tunggal, ternyata tidak terduga. Permukaan kulit yang langsung menutupi

otot adalah yang terbaik perfusinya. Sementara lapisan kulit yang paling jauh dari otot

merupakan yang paling tidak aman. Daerah kulit ini sering berlebih dan dapat dibuang, tetapi

jika itu mempengaruhi kelangsungan hidup, bisa diperbaiki dengan salah satu dari dua cara.

Yaitu, setengah dari otot rektus bawah lainnya yang diangkat, termasuk perforator sampai ke

kulit, dan juga pembuluh epigastrium inferior. Hal ini dapat di-anastomosi ke arteri dan vena

di daerah reseptor, teknik yang disebut sebagai supercharging. Selain itu, arteri epigastrium

inferior di daerah lipatan dapat di-anastomosi ke arteri epigastrium inferior di sisi non-

lipatan, disebut sebagai recharging. Teknik selanjutnya tergantung apabila proporsi aliran

darah yang cukup melalui otot rektus didorong melewati permukaan kulit dan mencapai arteri

epigastrium inferior. Proses pengeringan vena dilakukan melalui sirkulasi kulit, dan ini

sebagai aturannya, tapi jika ada keraguan, epigastrium vena inferior dapat di-anastomosi ke

vena di daerah reseptor lipatan.

Faktor utama yang mengurangi penggunaan lipatan adalah obesitas, karena masalah yang

dihasilkan dari nekrosis lemak, dan garis tengah yang sudah ada serta bekas luka paramedian,

karena inimengganggu sirkulasi kulit yang berasal dari pembuluh yang dicapai dari otot-otot.

LIPATAN BEBAS

Sebagai bagian dari perencanaan untuk melakukan lipatan bebas, pengetahuan tentang

anatomi vaskular lokal sangat penting, dengan gagasan yang jelas, yaitu pembuluh

memungkinkan dapat digunakan untuk mencapai seluruh daerahnya. Jika lipatan diperlukan

karena trauma, efek cedera pada anatomi vaskular, dan tingkat kerusakan yang berkelanjutan

pada pembuluh juga perlu dinilai, karena luka lokal membuat pembedahan lebih sulit,

mengurangi mobilitas pembuluh, dan membuat cedera lebih mungkin terjadi. Dalam

membuat penilaian semacam itu, arteriografi hanyalah terbatas. Penilaian tersebut tidak

memberikan informasi yang ada pada alirannya, keadaan dinding pembuluhnya, dan tingkat

keparahan bekas lukanya. Dinding pembuluh yang sehat dan volume denyut yang memadai

harus diperhatikan. Pertimbangan-pertimbangan yang sama berlaku jika daerah tersebut

sebelumnya telah diradiasi. Dalam kedua situasi itu perlu dilakukan pergerakan di luar daerah

kerusakan untuk menemukan pembuluh dengan dinding sehat dan cocok untuk membantu

pembentukan anastomosis, dan memanfaatkan graft vena untuk menjembatani lipatan.

Adanya infeksi di sekitar daerah anastomosis tidak memungkinkan untuk menggunakan

lipatan bebas. Trombosis tidak dapat dihindari.

Anatomi vaskular dari lipatan bebas saat ini penggunaannya sangat baik, dan dalam

mengangkat lipatan, aman untuk menunda eksposur pedikel vaskular sampai lebih nyaman

digunakan. Mutu komponen arteri tersebut juga cukup menampung input darah ke lipatan dan

tidak menimbulkan masalah. Faktor-faktor mengenai vena yang keluar kurang baik, tetapi

aturan yang masuk akal adalah vena yang digunakan harus setidaknya sebesar arteri, dan

vena kedua sering di-anastomosi jika ini tersedia. Pembuluh yang dipilih dari anastomosis di

daerah resipien juga harus tidak lebih kecil mutunya daripada pembuluh lipatan untuk

memastikan sirkulasi memadai melalui lipatan.

Selama penyaluran, total waktu operasi dapat dikurangi dengan mempersiapkan daerah

resipien dan mengangkat lipatan donor secara bersamaan. Waktu yang dilalui antara

pemisahan pembuluh aksial lipatan tersebut dan pemulihan perfusi dinamakan sebagai waktu

ischemia. Untuk meminimalkan efek samping, urutan operasi harus diatur untuk mengurangi

minimum absolut dengan meneruskan aliran melalui pedikel vaskular lipatan sampai menit

terakhir sebelum penyaluran.

Pembuluh dapat di-anastomosi dengan melampirkan pembuluh lipatan di saluran

pembukanya yang dibuat di dinding pembuluh donor di daerah resipien – di akhir

anastomosis. Pembuluh donor pada resipien dapat dibagi dan pembentukan anastomosis

dilakukan di akhir. Adanya sirkulasi kolateral di sebagian besar tubuh memungkinkan

pengalihan arteri yang bertindak sebagai pembuluh donor untuk lipatan gratis tanpa

mengorbankan kelangsungan hidup jaringan sekitarnya, dan pembentukan anastomosis

hingga akhir cukup aman. Namun, setelah trauma, pembuluh dapat menjadi arteri akhir

virtual, dan pemisahannya kemudian menghasilkan ischemia di daerah suplai. Akhir sisi

anastomosis tersebut, yang mempertahankan pola aliran arteri, menjadi sangat penting.

Ketika dokter bedah berada dalam posisi untuk memilih bentuk anastomosis, diamater relatif

pembuluh darah yang digabungkan biasanya menentukan metode yang akan dipilih. Ketika

diameter pembuluh darah sama, adalah biasa meski tidak wajib untuk menggunakan

anastomoss end-to-end (penjambungan ujung ke ujung). Jika diameter sangat serupa, dilatasi

lembut dari lume yang lebi sempit akan masih memungkinkan anastomosis end-to-end untuk

dilaksanakan. Ketika ketidaksamaannya lebih besar, anastomosis end-to-end mungkin secara

teknis bisa, tapi gangguan aliran darah dengan thromobosis cenderung terjadi, dan harus

digunakan anastomosis end-to-end.

Masih sedikit yang diketahui tentang sisi sirkulasi vena, namun kriteria yang digunakan

untuk arteri-arteri dalam memutuskan apakah akan menggunakan anastomosis end-to-end

atau end-to-side ditemui efektif juga untuk vena (pembuluh darah).

Alat-alat

Alat-alat yang digunakan untuk memedah pembuluh darah , menyiapkan untuk anastomosis,

dan melaksanakan anastomosis, merupakan alat dengan versi modifikasi yang dirancang

untuk tujuan lain, seperti penjepit jeweller’s forcep, atau untuk disiplin bedah lainnya,

misalnya untuk optalmologi. Alat-alat tersebut relatif jumlahnya sedikit – pemegang jarum

berbentuk spring-handled (pegangan berpegas); gunting spring handled, yang lurus (gunting)

untuk memotong pembuluh darah, yang melengkung untuk memotong, memangkas secara

periadvintisial1, dan memotong jahitan; forcep (jepit), umunya lurus namun dengan versi

melengkung, berguna ketika akses ke pembuluh darah itu sulit, dan juga dimodifikasi dengan

ujung yang tumpul, digunakan ketika sebagai dilator (pelebar) pembuluh darah untuk

mengatasi kejang pembuluh darah. Alat-alat tersebut dipegang dan dimanipulasi dengan

menggunakan “pegangan pencengkram pensil” (Gambar 4.41), dan dalam kasus pemegang

jarum, pastikan bahwa jarum dipegang pada bagian tengahnya.

1

Gambar 4.41. “pengangan pencengkram pensil” yang digunakan dalam memanipulasi alat-alat mikro

vaskuler.

Jepit mikro dengan beragam rancangan digunakan untuk menutup jalan (aliran darah)

pembuluh darah selama anastomosis. Jepit-jepit mikro tersebut memiliki karakteristik

memberikan tekanan penutup yang cukup untuk menjaga penghambatan jalan (aliran darah)

tanpa merusak intima. Jepit ganda juga ada yang memegang pembuluh darah selama

anastomosis, namun jepit-jepit individual memungkinkan fleksibilitas yang lebih besar dalam

pemakaiannya, yang memudahkan dokter bedah untuk mengendalikan tingkat tegangan garis

jahitan, dan memastikan bahwa tidak ada torsi pada pembuluh darah.

PEMILIHAN PEMBULUH DARAH DAN PERSIAPAN

Gagang (pedicle) vaskuler dari penutup (flap)2, baik arterial dan vena, harus cukup panjang

untuk mencapai pembuluh darah donor di lokasi penerima (resipien) dengan pinggir yang

nyaman dan terorientasi dengan benar, untuk memastikan bahwa tidak ada ketegangan yang

bersifat positif, tidak ada pengkerutan dan torsi, yang bisa menyebabkan kacaunya aliran

darah dan meningkatkan kecenderungan thromobosis. Dinding pembuluh darah yang sehat

dan garis intima atheroma-bebas yang sehat, percabangan dan klep yang bebas (dalam kasus

vena) juga penting diseputar anastomosis. Setiap hal tersebut cenderung menciptakan

turbulensi (kacaunya aliran darah).

Penanganan pembuluh darah2 Istilah penutup atau flap berasal dari bedah penutup (flap surgery) yang merupakan tehnik bedah rekonstruksi dimana suatu jaringan diangkat dari lokasi donor untuk dipindah ke lokasi penerima dengan pasokan darah yang utuh.

Ketika menangani pembuluh darah, baik penutup (flap) dan lokasi penerima, sebelum,

selama, dan setelah anastomosis, maka tehnik atraumatik itu penting. Pengupasan

periadventisia adalah penginduksi kejang pembuluh darah yang kuat, dan oleh karena itu

maka tidak diinginkan memotong pembuluh darah secara bersih di awal. Gelang

periadventisia harus ditinggalkan disekitar dari setiap pembuluh darah hinggi disiapkan untuk

anastomosis dibawah mikroskop, dan manipulasi harus dibatasi dengan menekan pembuluh

darah dengan penjepit tertutup, atau dengan menggenggam jaringan periadventisia. Bentuk

cidera apapun, entah remuk karena pemakaian penjepit (forcep), panas karena penggunaan

koagulais bipolar yang ceroboh, atau regangan karena traksi yang berlebihan, menciderai

dinding pembuluh darah dan bisa merusak intima, yang menyebabkan pembuluh darah

beresiko mengalami thrombosis. Percabangan-percabangan sisi bisa secara hati-hati

dikoagulasikan dengan menggunakan diathermy bipolar, namun harus hati-hati untuk

menghindari dinding di pembuluh darah utama. Alternatifnya, bisa digunakan ligasi dan

divisi, namun ligature harus tidak menginterferensi dinding pembuluh darah utama. Akan

sedikit berbeda pemotongan antara memakai gunting atau memakia pisau bedah (scalpel),

asalkan pembuluh darah utama itu sendiri tidak ditangani secara langsung.

Selama mobilisasi pembuluh-pembuluh darah, bahkan penanganan yang paling hati-hati

skealipun bisa menyebabkan kejang, dan merupakan praktik umum untuk mengaliri (irigasi)

pembuluh darah dengan agen antipasmodik seperti anastesi lokal, misal lignocaine atau

procaine, atau alternatifnya, papaverine. Tidak ada bukti yang obyektif bahwa irigais

semacam itu memberikan manfaat nyata, namun pengalaman klinis menunjukkan tidak ada

hasil yang membahayakan.

Pembuluh-pembuluh darah di lokasi resipien harus dipotong bebas dengan panjang yang

cukup untuk memungkinkan pengiriman yang mudah ke luka, dan ketika metode anstomosis

adalah end-to-side, pengiriman bisa dipermudah dengan mengemas gause swab secara dalam

ke pembuluh darah yang dicermati. Sebelum pembagian (divisi) pembuluh darah untuk di

transfer, biasanya dilakukan jepit mikro di masing-masing pembuluh darah, dan harus hati-

hati dalam orientasinya sehingga pembuluh-pembuluh darah tidak terpelintir dengan poros

panjangnya. Terpelintirnya pembuluh darah menyebabkan turbulensi (kekacauan) aliran

darah dan bisa mneyebabkan thrombosis.

Transfer penutup (flap)

Ketika baik penutup (flap) dan lokasi resipien siap, pembuluh-pembuluh darah penutup (flap)

dibagi ke titik yang sebelumnya telah dipilih, dan penutup itu ditransfer. Bergantung pada

kondisi lokal, penutup (flap) bisa dijahit ke bagian cacat diseputar lingkarnya secara

keseluruhan atau hanya dipasang pada posisi dengan jahitan lekatan. Tujuannya untuk

mengamankan penutup (flap) itu secara cukup supaya lokais anastomosis tidak terganggu

selama penjahitan selanjutnya.

Hanya ketika persiapan-persiapan makroskopik telah lengkap, dengan pembuluh-pembuluh

darah yang terorientasi secara benar, dan kira-kira benar letaknya dengan posisi yang bebas

tekanan untuk anastomosis yang mudah, maka mikroskop dipakai kedalam. Dalam

menyesuaikan kenyamanan dan kemudahan mikroskop, dokter bedah memiliki prioritas yang

absolut, dengan meja bedah yang tingginya sesuai dan dudukannya stabil, serta lengan dan

siku dokter bedah terdukung. Jika posisinya tidak benar, dokter bedah cepat lelah dan

cenderung membuat kesalahan. Asisten yang kompeten juga sangat dibutuhkan.

Persiapan untuk anastomosis

Persiapan formal untuk pembuluh darah arus teliti, dan benar-benar lengkap, sebelum dimulai

penjahitan, sehingga tidak ada penundaan berikutnya yang tidak perlu dalam membangun

kembali sirkulasi. Dibawah mikroskop, sebagaimana pula dengan mata telanjang, pembuluh-

pembuluh darah mungkin ditekan dengan penjepit (forcep) tertutup, namun tidak boleh

ditangani atau digenggam dengan selain cara periadventisia.

Adanya jaringan periadventisia dalam lumen pembuluh darah, entah secara renggang atau

melekat ke dinding, akan menyebabkan thrombosis, dan sebagai bagian dari persiapan akhir

pembuluh darah untuk anastomosis end-to-end maka jaringan periadventisia disingkirkan 2-3

mm dari uuang potongannya (Gambar 4.42). dalam menyiapkan pembuluh darah untuk

anastomosis end-to-end, jaringan periadventisia harus diangkat sepanjang 1 cm panjangnya

dari pembuluh darah penerima (Gambar 4.43).

Gambar 4.42 pengangkatan periadventisia untuk persiapan anastomosis end-to-end.

Latar belakang untuk beragam manipulasi bedah mikro disediakan oleh satu garis pita

palstik berwarna dibelakang pembuluh daraholeh beberapa dokter bedah dirasa memberikan

pandangan anastomosis yang lebih baik.

Sebagai tahapan akhir, biasanya pemangkasan ujung potongan pembuluh darah itu untuk

memastikan bahwa semua jaringan traumatik telah diangkat, sehingga meninggalkan marjin

(pinggiran) yang halus dan sehat). Pembuluh-pembuluh darah mungkin dipotong miring atau

secara melintang menurut kesukaan pribadi, namun harus dihindari hancurnya ujung

potongan pembuluh darah dan kontak dengan intima.

Lumen pembuluh darah harus dibasuh dengan interval yang teratur (Gambar 4.44) dengan

Ringer’s lactate yang di-heparinisasi atau dengan larutan Hartmann sambil anastomosis

dilakukan untuk mengangkat thrombi kecil yang ada dan bidang yang dioperasi harus juga

dijaga tetap lembab/basah.

Segera sebelum dimulai anastomosis, ujung-ujung pembuluh darah dilebarkan (dilasi) dengan

penjepit (forcep) atau dilator pembuluh darah yang dirancang secara khusus. Alat-alat yang

dipakai ke dalam lumen dengan rahang alat yang tertutup, dan dengan lembut dibuka,

meregangkan pembuluh darah secara perlahan, untuk membuka lumen nya dan menetralkan

kejang yang ada (Gambar 4.45)

Persiapan untuk anastomosis end-to-end

Jika anastomosis end-to-side dilakukan, jepit mikro akan dipakaikan ke pembuluh

darah reseptor pada setiap sisi lokasi terpilih, dan dibuat bukan pada sisi yang sama sebagai

penutup (flap), entah dengan insisi dinding secara longitudinal dengan pisau bedah (scalpel),

dimana serat-serat elastis di dinding masuk ekmbali (retraksi) dan membentuk bukaan yang

melingkar atau oval atau, leih umum lagi, dengan memotong suatu bagian secara melingkar

dari dinding (Gambar 4.46). pembuatan bukaan semacam itu, dengan pinggiran yang

harusnya halus, secara teknis bisa cukup menyulitkan.

TEHNIK ANASTOMOSIS

Anastomosis dilakukan dnegan menggunakan jahian monofilamen yang halus, biasanya

nylon, yang bisa beragam tingkat ketebalannya dari 8/0 hingga 11/0 bergantug pada ukuran

pembuluh darah dan kesukaan pribadi si operator. Jahitan yang terinterupsi selalu digunakan

(Gambar 4.47), diletakkan pada interval yang teratur di sekitar lingkar pembuluh dengan

jarum yang disisipkan pada suatu jarak dari ujung potongan pembuluh darah yang secara

kasar sama dengan dua kali ketebalan dindingnya. Jarum harus disispkan secara vertikal

melalui dinding pembuluh darah, dari adventisia ke dalam lumen dalam satu gerakan tunggal

yang halus, dengan menstabilkan dinding pembuluh darah dengan penjepit tertutup yang

disisipkan ke dalam lumen dan dibuka sedikit. Ditekan secara lembut terhadap intima di

setiap sisi tempat dimana jarum akan menmebusyang akan menyebabkan tekanan yang

lembut. Jarum ditarik menembus, dan kemudian disisipkan melalui dinding pembuluh darah

lainnya dari intima kearah luar. Ujuang-ujung epmbuluh darah ditarik secara bersamaan dan

kemudian jahitan di ikat dengan simpul pada sisi luar pembuluh darah. Penempatan simpul

yang tepat tidaklah terlalu penting dalam penjahitan end-to-end, namun untuk anastomosis

end-to-side simpul harus diletakkan pada sisi pembuluh darah penutup (flap) karena itu akan

membantu untuk mencapai posisi yang “nyaman”.

Gb. 4.47. langkah membuat anastomosis end to end

Gambar 4.47 langkah-langkah untuk melaksanakan anastomosis end-to-end.

1. jarum disisipkan secara vertikal melalui dinding pembuluh darah dari adventisia ke lumen,

pada suatu jarak dari ujung potongan pembuluh darah yang dua kali lipat ketebalannya ari

dinding pembuluh darah. Dinding pembuluh darah didukung di setiap sisi titik penyisipan.

2,3. Jarum disisipkan dari lumen ke permukan adventisia, dengan pembuluh darah yang

dimanipulasi oleh periadventisia. 4,5,6,7 ujuang-ujung pembuluh darah dilekatkan dan

simpul ditali.

Runtutan Penjahitan

Runtutan penjahiatan bisa beragam, namun tehnik yang sama digunakan untuk setiap

penjahitan individual.

Untuk penjahitan end-to-end anastomosis 3, benang jahit disisipkan pada setiap ujung dari

bukaan. Dinding belakang kemudian dijahit, diikuti dengan dinding depan (Gambar 4.48).

Gambar 4.48. langkah-langkah end-to-end anastomosis, yang emnunjukkan penyelesaian

penjahitan dinding belakang, diikuti dengan penjahitan dinding depan.

Untuk end-to-end anastomosis, tehnik triangulasi secara klasik yang dideskripsikan oleh

Carrel adalah standar. Tehnik ini meliputi penyisipan tiga jahitan kunci pada jarak yang sama

di sekitar lingkar garis anastomosis, celah-celah yang saling mempengaruhi diisi dengan

jahitan tambahan (Gambar 4.49).

3 end to end anastomosis adalah penyambungan dua rongga yang awalnya terpisah kemudian disambung kembali melalui proses pembedahan

Gambar 4.49. runtutan yang digunakan dalam end-to-end anastomosis yang menunjukkan penyisipan

tiga jahitan kunci pada jarak yang sama disekitar lingkar garis anastomosis dan penyelesaian dengan

jahitan untuk menutup celah-celah yang saling mempengaruhi.

Dua pertama jahitan kunci disisipkan 1200 terpisah, dan jahitan tambahan disisipkan

diantaranya. Pembuluh-pembuluh darah dibalikkan, dan jahitan kunci ketiga diletakkan

ditengah dinding belakang yang jaraknya sama dari dua jahitan yang pertama. Celah-celah

yang saling mempengaruhi kemudian ditutup. Jarak antar jahitan-jahitan individual harus

sebegitu rupa sehingga ujuang-ujung pembuluh darah benar-benar berdekatan (lekat) tanpa

meninggalkan lubang diantaranya, dimana darah bisa keluar.

Runtutan tempat pembuluh-pembuluh darah itu dilekatkan (di lakukan anastomosis) dalam

beberapa hal bersifat rujukan pribadi, dan seringkali diatur oleh keadaan dalam kasus

individual. Jika salah satu pembeuluh darah terletak jauh didalam dibandingkan pembuluh

darah lainnya, maka akan semakin dalam anastomosisnya dilakukan.

Dalam melaksanakan anastomosis pembuluh darah, permasalahan yang dihadapi dokter

bedah adalah apa yang harus dilakukan dengan jarum jahit sementara ikatan instrumental

setiap jahitan sedang dilakukan. Adalah penting untuk tetap menjaga lokasi selalu terlihat,

siap untuk diambil ketika ujung dari simpul yang telah diselesaikan itu dipotong. Solusinya

adalah dengan menyisipkan ujungnya kedalam gauze swab yang biasanya diletakkan di

lokasi (Gambar 4.50) yang dipakai untuk menyerap kelebihan cairan.

Gambar 4.50 penggunaan gauze swab dimana jarum bisa disisipkan untuk menjaga supaya

arum tetap dalam wilayah pandangan ketika tidak digunakan.

Ketika kedua anastomosis, arteri dan vena, diselesaikan, maka sirkulasi direstorasi dengan

mengangkat microclamp (jepit kecil), mulai dengan clamp distal (jepit distal) ke vena

anastomosis, bekerja terhadap arah aliran, dan menyelesaikan dengan jepit proksimal ke

anastomosis arterial. Jepit distal ke anastomosis manapun dalam arah aliran harus selalu

diangkat dulu, jika tidak tekanan yang terbangun akan menyebabkan kebocoran darah dari

anastomosis dan bisa terjadi thrombosis.

Ketika jepit dibuka, dan darah melewati anastomosis, munkin ada sedikit perdarahan diantara

jahitan-jahitan, namun ini akan dengan cepat mereda. Sumber kebocoran yang jelas akan

memerlukan jahitan tambahan. Akan butuh beberapa lama supaya penutup itu berwarna

merah muda, dan tanda pertama sirkulasi seringkali merupakan pengisian pembuluh darah.

Pertamanya, alirannya mungkin lambat, namun biasanya akan cepat. Arteri yang berdenyut,

mengikat, dan penutup berwarna merah muda (pink), serta vena yang penuh merupakan tada-

tanda sirkulasi yang sehat dan memuaskan. Jika tanda-tanda ini tidak segera muncul, maka

penyebabnya harus dicari. Kejang arteri bisa dikoreksi dengan aplikasi agen pelebar (dilating

agent) topikal seperti anastesi lokal atau apaverine, namun jika ini gagal, maka lebih baik

untuk membongkar dan mengulang anastomosis dan memperbaikinya. Manajemen expektan

(menunggu) hanya menunda hal-hal yang tidak diinginkan untuk terjadi. Hal yang sama

berlaku untuk permasalahan-permasalahan yang berkaitan dengan vena.

Tes patensi (nyata atau tidak) (Gambar 4.51)

Jika ada keraguan, patensi (nyata) bisa dites dengan menutup jalan distal pembuluh darah

pada anastomosis dengan dua mikroforsep yang diletakkan bersebelahan. Darah dihambat

secara distal dengan forsep distal sehingga membuat ruang kosong (dari darah) pada

pembuluh darah. Forsep proksimal dibuka dan, jika bagian kosong terisi, itu berarti

anastomosis bersifat paten (nyata).

Gambar 4.51 Metode untuk menguji patensi (nyata) anastomosis pembuluh darah.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Setelah anastomosis selesai dan berfungsi, pembueluh darah biasanya mengambil “posisi

alami” dimana mereka melengkung atau berputar secara lembut, namun dokter bedah harus

juga melihat bahwa tidak ada kompresi atau pembelitan. Tahapan akhir dalam prosedur ini

adalah penyisipan saluran pengaliran (cairan) dibawah penutup sambungan. Jika penghisapan

untuk pengeringan digunakan, maka seharusnya diterapkan dalam suatu jarak dari lokasi

anastomosis, sebaiknya posisinya tetap dengan menggunakan jahitan transfixing melalui

saluran pengaliran dan kulit.

Cangkok pembuluh darah

Kadang ketika merencanakan rekonstruksi, maka jelas dari awal bahwa penutup bebas yang

dimaksud kurang panjang jangkauan gagangnya ke pembuluh darah reseptor yang sehat.

Kekurangan ini mungkin belum muncul hingga ketika prosedur dijalankan. Entah tak ada

rekonstruksi alternatif yang emmungkinkan atau entah berada pada titik yang tak mungkin

kembali, kekurangan ini, yang berkaitan dengan gagang penutup yang pendek atau karena

ibrosis pembuluh darah reseptor yang diseabkan oleh trauma atau iradiasi, bisa diselesaikan

dengan cangkok pembuluh darah.

Seksi pembuluh darah superfisial (dangkal) dari anggota tubuh – basilik atau cepalik di

lengan, saphenous panjang ataupendek di kaki – bisa diambil dan disisipkan diantara reseptor

dan pembuluh darah penutup sebagai suatu penyalur vaskuler untuk mengembalikan

sirkulasi. Pelru hati-hati dalam memilih pembuluh darah yang ukurannya sesuai untuk

menyediakan kesesuaian yang baik untuk pembuluh darah tempat cangkokan di anastomosis.

Pengambilan cangkokan pembuluh darah seharusnya bersifat atraumatik, dengan koagulasi

atau ligasi bipolar yang hati-hati dari sisi-sisi percabangan. Oreintasi panjang dan aksial harus

tepat ketika disisipkan. Yang paling penting, arahnya harus disesuaikan untuk

memperhitungkan klep dalam cangkokan pembuluh darah. Konsekuensinya, cangkokan harus

dibalik sebelum penyisipan kedalam sisi arterial sirkulasi (darah), dan diorientasikan secara

normal untuk menjembatani kekurangan (defisit) vena. Dilatasi (pelebaran) cangkokan

pembuluh darah yang nyata yang menjembatani kekurangan arterial itu hal yang lazim. Ini

menciptakan kecenderungan pergolakan aliran darah , dan karena akan ada 4 anastomosis,

bukannya 2, maka tingkat komplikasi vaskuler yang berkaitan dengan thrombosis cenderung

lebih tinggi dari biasanya. Tehnik jahitan mikrovaskuler tidak dirubah dan setiap anastomosis

bisa bersifat end-to-end (ujung bertemu ujung) atau end-to-side (ujung bertemu sisi)

tergantung pada kondisi lokal.

MANAJEMEN PASCA OPERASI

Penutup-penutup bebas (free flaps0 paling rentan selama 72 jam setelah operasi, an sebagian

besar komplikasi akan muncul selama periode waktu ini. Keadaan bisa memburuk kemudian,

namun cukup jarang bahwa 3 jam awal bisa dianggap sebagai periode berbahaya ketika

observasinya dilakukan dengan paling akut. Komplikasi yang muncul lebih dari 3 hari pasca

operasi cenderung membawa prognosis yang buruk, dan nampaknya sedikit terpengaruh oleh

campurtangan bedah.

Berjalannya pasca operasi penutup bebas (free flap) yang berhasil tak lalu seperti berhasil

pada penutup yang dicangkok. Oedema (penumpukan cairan) biasa muncul setelah 14 – 48

jam dan mulai reda setelah 72 jam. Oedema sementara itu normal pada penutup pola acak

yang dicangkok, namun kurang nyata terjadi pada rata-rata penutup bebas (free flap).

Kemajuan yang memuaskan diindikasikan suatu penutup dengan warna penutup (flap) yang

merah muda (pink), warnany pucat ketika di tekan, tidan berbeda dengan penutup pola acak

yang sehat. Penyimpangan terhadap pola ini harus meningkatkan kecurigaan bahwa

anastomosis tidak berfungsi secara baik.

Suatu penutup (flap) yang nampak “rebah dan kosong”, tidak memucat ketika ditekan dan

terasa dingin, hampir pasti akibat dari ketidakcukupan arteri, bisa terkait karena kejang atau

thrombosis. Hal tersebut dibedakan secara klinis dengan menusuk penutup (flap) dengan

jarum wide-bore hypodermic – jika ada kejang, akan nampak perdarahan, meskipun

kuantitasnya berkurang, namun akan tidak terjadi perdarahan jika pembuluh mengalami

thrombosis. Perbedaan itu secara esensial bersifat akademis, kejang arterial hampir selalu

berjalan menuju ke thrombosis pada anastomosis.

Pembengkakan penutup (flap) yang berlebihan, cyanosis, dingin, dan stasis vena ketika

ditekan merupakan indikasi thrombosis vena atau permasalahan ketidakcukupan vena bersifat

lebih umum ketimbang permasalahan arterial.

Beragam usaha telah dilakukan untuk menyediakan penilaian berkelanjutan yang obyektif

terhadap keadaan sirkulasi penutup bebas, dengan menggunakan pletysmografi dalam

beragam bentuknya, ultrasuara Doppler, suhu, dan pengukuran tekanan oksigen perkutan.

Tak satupun dari mereka yang benar-benar memuaskan, dan sesungguhnya mereka bisa

menyesatkan. Keputusan apakah anastomosis itu perlu diperbaiki atau tidak secara esensial

bersifat klinis, dan aturannya sederhana. Jika ragu, jelajahi ulang. Penutup (flap) tidak akan

terpengaruh karena penjelajahan ulang. Menunda penjelajahan dan perbaikan karan putus

harapan akan perbaikan yang bersifat seketika yang kemudian menimbulkan prasangka

terhadap kemampuan bertahannya (survival) penutup (flap), dan bisa berubah menjadi

kegagalan penutup yang tak terhindarkan.

Penggunaan agen farmasi untuk membantu patensi anastomosis dan perfusi penutup yang

baik telah dideskripsikan. Meski ada kebaikan teoritis, sedikti bukti yang dihasilkan bahwa

mereka mengurangi kejadian thrombosis. Di masa keemasan gagang tabung (tube pedicle),

pendekatan farmasi yang menonjol disarankan dalam usaha untuk menyelamatkan penutup

(flap) yang gagal. Dengan penutup gagang atau cangkok (pedcle flap), solusinya terletak pada

perancangan penutup yang lebih aman; dengan penutup bebas, solusinya terletak pada tehnik

anastomosis yang baik.