MERCEDES Tema 12 Trast. Psicosomáticos

8/19/2019 MERCEDES Tema 12 Trast. Psicosomáticos

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PSICOPATOLOGIATema 12: Trastornos psicosomáticos

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Otras orientaciones psicosomáticas: la homeostática de Cannon , o laformulación de la teoría sobre el síndrome general de adaptación de Selye.

4.1. Teorías de especificidad estímulo-respuesta (E-R).

Hipótesis basadas en la especificidad estímulo-respuesta (E-R) : asumen queun determinado estímulo, induce determinadas respuestas fisiológicas, y, enconsecuencia, una determinada enfermedad en diferentes personas. Es laespecificidad estimular lo que determina diferencialmente las reaccionespsicológicas.

Ax y cols.: constataron que los tipos de respuestas fisiológicas de estrés, seasociaban a características de la propia situación. Determinados estímulosproducen reacciones específicas en el organismo "Hipótesis de lasreacciones específicas".

Aunque no se han elaborado teorías psicológicamente consistentes, basadas enla especificidad E-R, existe evidencia experimental.

3.2. Teorías de especificidad individuo-respuesta (I-R).

Supone que un mismo sujeto, tiende a responder fisiológicamente de formasimilar a diferentes estímulos estresantes. En la especificidad I-R, un únicoindividuo emite una jerarquía estable de respuestas a diferentes estímulos.

La especificidad I-R se ha postulado con términos equivalentes: esterotipia derespuesta vegetativa, especificidad de respuesta, especificidad de síntomao especificidad de órgano tienen en común que el individuo tiende aresponder al estímulo estresante con hiperreactividad de alguna modalidadfisiológica.

La aplicación de esta hipótesis de especificidad I-R en el campo clínico haadoptado diversas formas y modelos:

Teoría de la debilidad de órgano (Maher):

Una persona tiene una parte de su cuerpo predispuesta para enfermar,independientemente del tipo de estresor.

La enfermedad está determinada por el “eslabón más débil” dentro desu sistema funcional orgánico. La debilidad puede estar determinada por múltiples factores. Esta hipótesis es congruente con el modelo de diátesis-estrés: laenfermedad se explica en base a la interacción entre la predisposiciónindividual y los estresores. Ante unas mismas condiciones estresantes,un individuo más vulnerable es más probable que desarrolle un trastornoque otro individuo con menor predisposición.

Teoría del balance autónomo de Wenger: hipótesis de que la gente poseeun determinado balance simpático-parasimpático al responderfisiológicamente a los estímulos estresantes. Hay personas en las que








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estrés como un proceso de interacción (transacción) entre el individuo y lasituación.

Acentuación de la importancia de los factores psicológicos moduladores,mediadores y de riesgo, respecto a la enfermedad física : estilos deafrontamiento, apoyo social, hábitos de conducta, etc.

Expansión del estudio de problemas físicos asociados al sistemainmunológico (cáncer, enfermedades infecciosas, resistencia general a laenfermedad).

Actualmente, existen diversas teorías sobre los trastornos psicosomáticos.Muchas de estas teorías adoptan principios o ideas de especificidad vinculados,de alguna forma, con los principios de las teorías clásicas.

Recientes investigaciones epidemiológicas, sugieren la existencia de un estiloemocional negativo: predominio de un complejo de variables emocionalescomo la ansiedad, la depresión y la ira/hostilidad, que podría estar implicado

en el desarrollo de múltiples trastornos físicos enfermedad coronaria,hipertensión, asma, úlceras gastrointestinales, etc. Este tipo de evidencia sugiere la posibilidad de que exista un tipo general de

persona predispuesta a la enfermedad , caracterizado por la preponderanciade un estado emocional negativo.

El estado emocional podría inducir cambios fisiológicos “tóxicos”, o bienfacilitar conductas no saludables.

Teoría en torno al concepto de afecto negativo (Watson y Pennebaker): en lugar de postular una persona predispuesta a la enfermedad, habría quehablar de persona predispuesta al "distress" las personas con mayorafecto negativo (rasgo semejante al neuroticismo) son más propensas aexhibir conductas en enfermedad, como autoinforme de malestar emocional,sintomatología somática, quejas de salud, visitas al médico, uso defármacos, etc., pero sin que ello signifique que presenten mayor grado deenfermedad objetiva.

Teoría de la disregulación (Schwartz): consideración del organismo comoun sistema de autorregulación . Este sistema implica la existencia demecanismos de feedback no sólo dentro del sistema nervioso central, sinotambién entre el cerebro y el resto del cuerpo. Asume principiostradicionales como el de homeostasis y los vinculados a la biocibernética, la

teoría de sistemas y el biofeedback. El Proceso básico del modelo : cuando el individuo se enfrenta a demandasambientales, su cerebro efectúa las regulaciones necesarias paraconocerlas. Dependiendo de la naturaleza de éstas, ciertos sistemascorporales serán activados, mientras que otros pueden ser inhibidos. Sinembargo, cuando éste proceso se mantiene y el tejido sufre daño, loscircuitos de feedback negativo del mecanismo homeostático se ponen enmarcha y, el cerebro tiene que modificar sus directrices para ayudar alórgano afectado. Este circuito de feedback negativo, causa la experienciade dolor.

El trastorno psicosomático se produce cuando se producedisregulación , que puede darse en cualquiera de las cuatro etapas:




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1. Etapa de las demandas ambientales: los estímulos del medio externopueden forzar al cerebro a que ignore el feedback negativo procedente delórgano periférico. Una persona sometida a estrés inevitable debecontinuar actuando de cierta forma, a pesar de que el feedback negativole pide cambiar su comportamiento.

2. Etapa del procesamiento de la información del SNC: el cerebro puedeestar programado (por la herencia y después por el aprendizaje), pararesponder inapropiadamente a los estímulos externos o internos. De estemodo, aunque el feedback negativo enviado por los órganos maltratadospuede estar presente, el cerebro puede responder de forma inapropiada.El cerebro puede seleccionar actuar ignorando el feedback negativocorrectivo o puede responder deteriorando el órgano periférico.

3. Etapa del órgano periférico: el propio órgano puede responder de formahipo o hiperactiva a las señales provenientes del cerebro ("debilidad delórgano"). Es posible que el cerebro sea incapaz de establecer la

regulación necesaria para compensar el feedback alterado enviado por elórgano defectuoso, o bien que, aunque envíe las señales apropiadas,éstas no sean suficientes para modificar el funcionamiento de un órganoenfermo.

4. Etapa de feedback negativo: el feedback negativo enviado por el órganoperiférico, puede ser inapropiado (personas que nacen sin el sistemanatural para responder al dolor)

Este modelo integra los aspectos situaciones y de respuesta y sirve paraintegrar algunos de los principios correspondientes a las teoríaspsicosomáticas clásicas.

Su principal limitación: excesivo protagonismo que otorga a los mecanismosneurofisiológicos, y el escaso relieve que poseen las variables mediadoras ymoduladoras. No obstante, el modelo ha resultado ser de utilidad en terapia.

5.2. Enfermedad o salud: medicina psicosomática, medicina conductual ypsicología de la salud.

El modelo bio-psico-social fue definido por Engel , para integrar enpsicosomática los conocimientos procedentes de tres campos distintos:biológico, psicológico y social mediante procesos interactivos. Según este

modelo, la enfermedad física puede estar causada por la interacción demúltiples factores: sociales (sucesos vitales), psicológicos (procesoscognitivos) y biológicos (glucocorticoides).

La Organización Mundial de la Salud ha definido la salud como: un estado decompleto bienestar físico y mental que resulta cuando la gente libre deenfermedad vive en armonía con su entorno y con los demás. La definiciónincluye las tres dimensiones de las manifestaciones de la vida humana: labiológica, la psicológica y la social. Esta definición, no obstante, ha sidotachada de demasiado convencional y de escasa utilidad, ya que no sirve paradeterminar ni el estado de la enfermedad, ni para evaluar los resultados deltratamiento, ni para la prevención, ni para la investigación de la salud.




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La salud parece ser algo más complejo, la característica básica de la saludincluye el funcionamiento de todas las manifestaciones vitales que contribuyentanto a mantener como a desarrollar su existencia en los ámbitos biológico,psicológico y social.

Actualmente se emplean términos psicológicos más o menos sinónimosasociados al concepto de salud: conducta de salud, conducta protectora dela salud, conducta relacionada con la salud, conducta promotora de salud,conducta que incrementa la salud, etc.

Conducta de salud : cualquier actividad llevada a cabo bajo la creencia deque es saludable, con el propósito de prevenir la enfermedad o detectarlaantes de aparezcan los síntomas.

Conducta protectora de la salud: cualquier actividad llevada a cabo,independientemente de su estado de salud percibido o real, con el propósito

de proteger, promover o mantener la salud. Conductas protectoras de la salud:

Nutrición: alimentos y condiciones bajo las que come. Sueño: descanso y relajación. Ejercicio. Contacto con el sistema de salud. Higiene personal o vestirse. Bienestar psicológico. Vigilancia del peso. Evitar o limitar el uso del tabaco. Uso de medicación. Uso de alcohol.

La enfermedad es un proceso que altera el curso de la salud de un organismo.Daña los procesos y funciones vitales e interfiere con la capacidad delorganismo para interactuar con su ambiente.

El concepto de enfermedad posee dos connotaciones, según que se enfatice loobjetivo o lo subjetivo. Generalmente, la enfermedad subjetiva y objetivacoinciden pero no siempre; existen casos en que la persona posee síntomas sinque exista alteración objetivable, y viceversa, existen enfermedades médicas sinsintomatología previa.

La conducta de enfermedad se asocia a la enfermedad subjetiva (sentirsemal o enfermo), y consiste en actividades que reflejan el estado deenfermedad (por ejemplo, permanecer en cama) y/o la búsqueda de algúnremedio. Bajo estas circunstancias el individuo tiende a adoptar el rol deenfermo, sobre todo si se ver reforzado por la familia, los amigos, y elmédico.

Psicología de la salud (Matarazzo): conjunto de contribuciones de tipoeducativo, científico y profesional de la disciplina de la psicología para la




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promoción y mantenimiento de la salud, la prevención y tratamiento de laenfermedad, la identificación de los correlatos etiológicos y diagnósticos de lasalud, la enfermedad y las disfunciones relacionadas, y para la mejora delsistema de la asistencia y formación en política de salud”.

6. TRASTORNOS ASOCIADOS AL SISTEMA INMUNE.

La evidencia empírica, que ha sido recopilada en una extensa revisión por Ader y Cohen, ha demostrado que la actividad inmunológica humoral y celular, aligual que algunos parámetros psicológicos, puede ser modificada medianteprocesos de condicionamiento clásico.

Las investigaciones psicoinmunológicas tienden a confirmar que el estréspuede alterar algunos parámetros específicos del funcionamiento inmunológicohumano, siendo esta alteración de índole inmunosupersiva.

No obstante, si bien la alteración inmunológica inducida por las variablespsicológicas es un fenómeno ya constatado, no se han identificado, por elmomento, las consecuencias concretas que pueden suponer para la salud loscambios específicos en las respuestas inmunes, particularmente en laconsideración de los procesos infecciosos o en el inicio de los síntomas clínicos.

5.1. El sistema inmune.

El sistema inmune es el complejo más importante que posee el cuerpo humanopara defender de las enfermedades adquiridas.

La función principal del sistema inmune: identificar y eliminar sustanciasextrañas que entran en contacto con el organismo antígenos (virus,bacterias, parásitos, hongos).

Está compuesto por un conjunto de células especializadas que se originan en lamédula ósea , y que, posteriormente se concentran en órganos específicos(timo), órganos linfáticos periféricos (amígdalas), el bazo y los ganglioslinfáticos.

Estas células (las más importantes del sistema inmune) son: leucocitos oglóbulos blancos. Existen tres categorías principales de leucocitos:

1. Granulocitos.

2. Monocitos/macrófagos.3. Linfocitos.

Granulocitos y monocitos/macrófagos: forman parte de la inmunidadinnata no específica, lo cual proporciona la primera línea de defensa contralos antígenos. El monocito representa una célula poco madura que resideen la corriente sanguínea, el macrófago supone una célula madura que haentrado ya en el tejido.

Estos tres tipos de células poseen una función específica de fagocitosis:ingerir y destruir los agentes extraños potencialmente peligrosos.




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Macrofagos: reconocimiento de los antígenos. Producen una sustanciadenominada interleucina-1 que estimula la proliferación de los linfocitosT.

Linfocitos: efectivos en la destrucción de antígenos . Los linfocitos seagrupan fundamentalmente en dos categorías:

1. Linfocitos B (células B): células que maduran en la médula ósea y seresponsabilizan de la producción y secreción de anticuerpos .

Desde el punto de vista de su estructura, todos los anticuerpos soninmunoglobulinas (Ig), que están presentes en la superficie de lascélulas B.

En el organismo humano se han detectado cinco clases principales deinmunoglobulinas, que difieren en su estructuras (denominadas IgG,IgA, IgM, IgD e IgE). De todas ellas la IgG es la más abundantes, que

su concentración explica aproximadamente el 75% de la totalidad deinmunoglobulinas, mientras que la IgD representa la menorconcentración (3%).

A partir de los linfocitos B se constituye la inmunidad humoral , quenos protege básicamente contras las infecciones bacterianas .

1. Linfocitos T (células T): son células que maduran en el timo , de ahí ladenominación de células T. Están implicadas en la constitución de lainmunidad celular, la cual interviene en la protección contra virus,neoplasias y hongos. A nivel inmunológico, es posible identificar tressubtipos de linfocitos o células T:

a) Células T colaboradoras (T-helper): esenciales para la inmunidadhumoral, ya que favorecen el crecimiento de Linfocitos B y estimulanla síntesis de anticuerpos. Emplean las linfocinas como señalesquímicas para controlar la actividad y proliferación de otros linfocitos.

b) Células T asesinas o citotóxicas (T-Killer): secretan sustanciastóxicas para los antígenos, produciendo una acción lesiva sobre éstos.Las linfocinas facilitan la reacción de inflamación del organismo yatraen a los macrófagos, acelerándose de esta forma el proceso defagocitosis del antígeno.

c)

Células T supresoras (T-supressor): bloquean la producción de lascélulas B y T, cuando no son necesarias, poniendo fin a la respuestainmunológica.

Al margen de las células señaladas es posible considerar otros dos tipos decélulas parecidas a los linfocitos:

1. Células asesinas : solo pueden atacar al antígeno después de que éste hayasido impregnado por los anticuerpos.

2. Células asesinas naturales (NK): son capaces de destruir antígenos sinayuda del resto del sistema inmune; parece que desempeñan un papelaltamente relevante en la destrucción de células infectadas por virus,eliminación de células tumorales.




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Término inmunocompetencia: refleja el grado en que el sistema inmune esactivo y efectivo para evitar el desarrollo de enfermedades inducidas pordiversos agentes patógenos. Un funcionamiento inmune inapropiado puedegenerar enfermedades autoinmunes, como consecuencia de un fracaso parareconocer los marcadores propios y atacar los tejidos del propio organismo.

Generalmente suele admitirse que una inmunocompetencia apropiada secaracterizará por presentar:

Niveles elevados de linfocitos B, linfocitos T colaboradores y citotóxicos, y decélulas NK.

Niveles bajos en linfocitos T supresores. Enfermedades comunes como laartritis reumatoide, el lupus y la esclerosis múltiple parecen asociarse a unincremento en la proporción de los linfocitos T supresores.

6.1.1. Relaciones entre el sistema neuroendocrino y el sistema inmune. Existencia de una interacción entre la actividad de los mecanismos

inmunológicos y neuroendocrinos, a través de los neurotransmisores, loscuales pueden mediar la actividad inmunológica directamente. Se hanconsiderado como el vínculo funcional más poderoso entre el SNC y losprocesos inmunológicos.

Implicación de la serotonina, dopamina, adrenalina y noradrenalina en lasactividades defensivas inmunológicas, y por otra parte se han identificadoreceptores sensibles a diversos neurotransmisores en la superficie de lamembrana de los linfocitos.

La respuesta inmunológica: está mediada por la actividad del sistemahipotálamo-hipófiso-suprarrenal y por la acción de las hormonas asociadas aeste sistema (glucocorticoides y la hormona hipofisaria adrenocorticotropaACTH).

Propiedades supresoras de los glucocorticoides sobre los linfocitos T, lascélulas NK, y los macrófagos.

Implicación de péptidos opiáceos y de algunos neuropéptidos comoinmunomoduladores ha sido también demostrada. Levy y Heiden hansugerido la posibilidad de que las encefalinas y las endorfinas contribuyan

al crecimiento del tumor. De manera análoga, la administración elevada demorfina, suprime la actividad de las células NK, acentuando la progresiónde tumores mamarios.

6.1.2. Factores psicológicos e inmunocompetencia.

Las variables de tipo psicosocial modifican la función inmunológica. La evidencia surgida en torno a este tópico ha centrado sus esfuerzos en el

contexto del estrés psicosocial y de la influencia de los estados emocionalesnegativos (depresión), como elementos moduladores del sistema inmune.

Trabajos elaborados por el grupo de Glaser: designa a los sucesos vitalesmayores como factores relevantes de la inmunomodulación: los eventos




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relacionados con pérdidas de empleo, divorcio, estrés académico, son capacesde provocar decrementos en la inmunocompetencia , a través de cambioscualitativos y cuantitativos en células NK y en linfocitos B y T.

En las situaciones de estrés agudo se observa un incremento de cortisol,incremento en las respuestas emocionales depresivas y efectoinmunosupresivo.

Las situaciones de estrés crónico : Reducción de cortisol, incrementos enACTH y en la proliferación de respuesta linfocitaria ante la estimulación conmitógenos.

Categorías de variables de estrés (Herbert y Cohen):

1. Sucesos: incluyen eventos de pérdida (duelo), divorcio, estrés por atender aalguien, exámenes, desempleo y vivir cerca de zona de riesgo radiactivo

(TMI).2. Estrés a largo plazo: por estresores naturales con más de un mes deduración: divorcio, duelo, desempleo, etc.

3. Estrés a corto plazo. por estresores naturales de breve duración (entrevarios días y un mes). Incluye exámenes.

4. Estrés interpersonal: sucesos de duelo, divorcio y atender a alguien.5. Estrés no social: estrés agudo de laboratorio, exámenes, vivir cerca de TMI

y desempleo.6. Autoinforme de estrés: incluye medidas por autoinforme de sucesos vitales

mayores, estrés diario, estrés percibido y presión laboral.

En contraste con los planteamientos que postulan la reducción de lacompetencia inmunológica asociada al estrés, paralelamente se hacontemplado la posibilidad de incrementar la función inmune medianteestrategias de intervención focalizadas en la reducción del estrés .

Las técnicas de relajación incrementaban consistentemente la actividad delas células NK.

Los ejercicios aeróbicos se asocian positivamente a la resistenciainmunológica y a la resistencia a la enfermedad.

Relación entre los trastornos afectivos y la inmunidad: en los sujetosdepresivos clínicos los índices de inmunocompetencia son más bajos que ensujetos psíquicamente saludables. También actividad disminuida de las NK.

Las alteraciones en la inmunidad están relacionadas con la severidad de lasintomatología depresiva en ambos tipos de población (clínica y normal).

5.2. Cáncer.

El cáncer es el resultado de un crecimiento desordenado e incontrolable de lascélulas del organismo.

Todas las células están programadas genéticamente para reproducirse. Encondiciones normales, las células que constituyen cada uno de los tejidos delcuerpo humano se van perdiendo debido al uso y al desgaste.




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Las células inservibles se sustituyen por las células nuevas que se han idogenerando.

Sin embargo, las células de un cáncer se dividen y crecen de forma aleatoria eincontrolada, debido a la existencia de una alteración en el mecanismo queinhibe la reproducción celular. Las células tumorales son incapaces deorganizarse y autorregularse adecuadamente por sí mismas, de tal modo que lamasa de tejido que forman no se parece a un tejido normal.

Los tumores benignos tienden a comprimir los tejidos normales que losrodean, pero no crecen penetrando en su interior.

Las células de un tumor maligno penetran y se extienden en el interior de lostejidos normales del organismo, pasando posteriormente, a través de lacorriente sanguínea o de los canales linfáticos, a otras áreas corporales endonde establecen nuevos tumores. Los tumores malignos se clasifican encuatro categorías según el tipo de célula:

1) Carcinomas : se forman a partir de células que recubren las superficiesinteriores y exteriores del organismo (piel, intestino, etc).2) Sarcomas : provienen de estructuras más profundas (cartílago de los huesos

y músculos).3) Linfomas : Tumores que se originan en el tejido linfático (cuello, ingle,

axilas).4) Leucemia : Se genera en el sistema sanguíneo.

El cáncer produce aproximadamente el 23% de las causas de defunción,considerándose la segunda causa de muerte después de las enfermedadescardiovasculares.

Tipos de cáncer más frecuentes en el varón: pulmón, colon y recto ypróstata.

En mujeres: Pulmón, recto y colon y mama.

Las primeras referencias que vincularon los factores psicológicos con elcáncer, surgieron en el siglo XIX , cuando Snow observó que de un total de250 pacientes con cáncer, 156 tenían precedentes de problemas afectivos,relacionados con pérdidas.

Se han propuesto dos vías complementarias a través de las cuales los factores

comportamentales y psicosociales afectan al cáncer:1. Conductas específicas: que incrementan indirectamente el riesgo a padecer

cáncer, al exponer a los sujetos a cancerígenos potenciales (tabaco, dieta,alcohol, sol), o alteran la supervivencia (demora en buscar tratamientomédico).

2. Las variables emocionales, estrategias de afrontamiento y el estrés :afectan directamente al medio interno, influyendo sobre el riesgo y lasupervivencia.




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6.2.1. Estrés y cáncer.

Los estudios con animales han demostrado que el estrés puede acelerar elcomienzo del cáncer de origen viral .

Por el contrario, otros resultados han constatado que ciertas condicionesexperimentales causantes de estrés pueden inhibir el desarrollo de tumores mamarios en roedores.

Parece que los diferentes tipos de estresores pueden tener diferentes efectos. En este sentido, el concepto de cronicidad del estresor ha sido propuesto

como una dimensión relevante a tener en cuenta.

Estresor agudo : tiene efectos inmunosupresivos, y se asocia al desarrollodel cáncer.

Estresor crónico : exhibe características opuestas e induce efectosinoculativos.

En estudios en humanos se ha analizado la incidencia de los acontecimientosvitales estresantes ocurridos en pacientes con cáncer un incremento enla incidencia de sucesos estresantes había precedido el comienzo del cáncer(pérdidas emocionales, desempleo).

Cáncer: sucesos vitales independientes. Cardiopatía coronaria: sucesos vitales dependientes.

Trabajos del grupo de Cooper: del papel del estrés psicosocial sobre elcáncer .

Los eventos relacionados con la pérdida y la enfermedad tienden a asociarsede forma consistente con el cáncer de mama.

El divorcio y la muerte de una persona querida, ocurridos durante unpostoperatorio de cáncer de mama, provocan un rebrote del tumor . Se haapuntado que el tiempo promedio entre la aparición del último sucesoestresante y la recurrencia del cáncer de mama podría ser aproximadamentede un año y medio .

6.2.2. Características personales y cáncer.

La investigación científica, ha resaltado dos tipos de características comofactores precursores del cáncer:

1. Personalidad tipo C : Inhibición, represión y negación de las reaccionesemocionales, especialmente las agresivas y las de ira.

2. Dificultad para hacer frente de forma activa a las situaciones de estrés ,vinculándose a situaciones de indefensión, desesperanza y depresión.

Shekelle: estudio sobre una muestra de 2020 varones empleados en la con unperiodo de seguimiento de 17 años. Resultados:




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Los sujetos que habían obtenido las puntuaciones más altas en la Escala deDepresión MMPI, presentaron una i ncidencia de mortalidad por cáncer,dos veces mayor que las restantes.

Críticas: Las puntuaciones altas no se consideraban dentro de un rangopatológico, y, la evaluación solo se registró en un momento y por tanto, nose disponía de información sobre los cambios ocurridos. Algunos estudios posteriores fracasaron en su intento de asignar a lossíntomas depresivos funciones predictivas sobre tipos de tumor maligno.

Fox, incluso, encontró que el estado de ánimo depresivo sobre el riesgo decáncer era extremadamente pequeño.

Respecto a la influencia de la expresión de las emociones en la aparición delos síntomas de cáncer, se confirma que la supresión de la ira es un elementocomún en los pacientes diagnosticados de cáncer.

Los sujetos con puntuaciones bajas en neuroticismo tenían unaprobabilidad 6 veces mayor de contraer cáncer de pulmón.

También se observó en los no fumadores diagnosticados de cáncer depulmón.

Las bajas puntuaciones en neuroticismo podrían estar reflejando laausencia de emociones más que su inhibición o supresión.

Las puntuaciones elevadas en la escala de racionalidad-antiemocionalidad,se han asociado con un mayor número de casos observados de cáncer depulmón.

En relación a la progresión o el curso del cáncer , variables psicológicas comola depresión, la desesperanza, la indefensión y la incapacidad para expresaremociones han sido sugeridas como variables relevantes. Unos estudiossugieren como dimensiones asociadas a la supervivencia de los pacientes concáncer:

Las estrategias de afrontamiento de la enfermedad (espíritu de lucha,negación y la agresión).

El apoyo social.

Eysenck y Grossarth-Maticek: modelo psicosomático en el cual postulan

varios tipos de personalidad, dos de los cuales podrían asociarse de formapositiva con el cáncer:

1. Tipo 1 : Tipo de predisposición al cáncer. Predice tanto la aparición como lamortalidad por cáncer de forma más precisa que los indicadorestradicionales de riesgo

2. Tipo 5 : Tipo racional y antiemocional.

Combinación del tipo 1 y estrés psicosocial: principal riesgo para padecer y/o morir de cáncer.

Esta combinación producen sentimientos de desesperanza, indefensión ydepresión que inducen cambios hormonales manifestados por aumento




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de cortisol que a su vez disminuye la competencia inmunológicafavoreciendo el desarrollo del tumor.

El neuroticismo y psicoticismo elevados (N+ P+) la baja extraversión (E-) sehan propuesto en algunos casos como factores protectores contra el desarrollodel cáncer. El apoyo social puede influir sobre la evolución del cáncer:

Directamente , a través de la adherencia y otras conductas relacionadas conla salud.

Indirectamente , a través de los mismos mecanismos psicológicos ybiológicos implicados en el desarrollo.

Las mujeres que refieren una falta de apoyo social en su ambienteexhiben baja actividad de NK , así como, un periodo de supervivencia

más pobre. El apoyo social (real o percibido) podría operar cognitivamentemodelando y reforzando soluciones activas de afrontamiento durantelas fases de la enfermedad.

Las estrategias exitosas de afrontamiento podrían incrementar laautoestima, reducir la depresión y reducir, a su vez, los concomitantesfisiológicos de estrés permitiendo que las funciones inmunes yneuroendocrinas retornen al balance homeostático.

Asimismo, si el apoyo social consigue un afrontamiento del estrés máseficaz, dicho apoyo podría ayudar al sujeto a evitar las consecuenciasemocionales y cognitivas negativas que se derivan del fracaso en elafrontamiento. Un apoyo social óptimo podría facilitar la expresión de las reaccionesemocionales negativas, permitiendo una resolución adecuada de lasmismas.

6.2.3. Cáncer y sistema inmune.

El sistema inmune constituye un elemento crucial para el control del cáncer, ya que es capaz de identificar y destruir los tejidos cancerosos antes de que el

ritmo de reproducción celular se acelere desmesuradamente. La relación entre el sistema inmune y los procesos implicados en el cáncer, seha establecido a partir de la formulación de la teoría sobre la vigilanciainmunológica (Keast ):

Las células neoplásicas que se forman regularmente en el organismo, soneliminadas a través de mecanismos inmunológicos.

Los mecanismos de vigilancia inmunológica constituyen un sistema deinmunidad celular natural que, implicando a los linfocitos T, macrófagos ylas células NK , estarían especializados en destruir las células tumorales.

un descenso en éstos 3 tipos de células incrementaría la vulnerabilidad delorganismo al desarrollo de células cancerígenas.




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Sandín: las células NK pueden actuar sin necesidad de reconocer el antígeno,tendrían un papel central sobre la vigilancia.

Sabbioni: las células NK sólo destruyen un número restringido de nuevascélulas tumorales. El interferón está estrechamente relacionado con su eficacia.Dudas sobre si las células NK representan un tipos de células de vigilanciainmunitaria específica o de si, forman parte de una inmunidad general yúnicamente se activan en presencia de interferon.

6.2.4. Prevención del cáncer.

El riesgo a desarrollar algún tipo de tumor puede ser evitado y reducidosignificativamente. Se han propuesto tres formas de prevenir la enfermedad:

1. Prevención primaria : promocionar conductas dirigidas a evitar los factoresque inducen el desarrollo del cáncer. La American Cancer Society publicó

un decálogo de consejos prácticos relativos a los estilos de vida para reducirel riesgo de cáncer:

a) Dejar de fumar.b) Beber alcohol con moderación.c) Protegerse del sol.d) Aumentar el consumo de legumbres y vegetales.e) Comer alimentos altos en vitamina A.f) Seleccionar alimentos ricos en fibra.g) Ingerir alimentos ricos en vitamina C.h) Vigilar el peso y practicar ejercicio regularmente.i) Sustituir la grasa comiendo pescado o productos bajos en ácido grasos.

j) Disminuir el consumo de sal y de alimentos ahumados.

2. Prevención secundaria : Pretende detectar el cáncer en sus etapas inicialesantes de que pueda llegar a ser irreversible. Por tanto, en esta etapa seríaimprescindible conseguir una detección precoz de la enfermedad. Se conoceque para algunos tipos de neoplasias (cáncer de mama o útero), que sonrelativamente curables en sus estados iniciales, la demora en la obtenciónde un diagnóstico puede establecer una clara diferencia en términos desupervivencia; sin embargo, para otras, como el cáncer de páncreas, la

demora es menos relevante.3. Prevención terciaria : Aplicación de un tratamiento efectivo dirigido alproblema una vez que ha sido diagnosticado. Entre los objetivos másimportantes de una acción psicológica a nivel de prevención terciaria debendetectarse los siguientes:

a) Conseguir una adherencia del paciente al tratamiento.b) Adiestrar a los pacientes en técnicas de afrontamiento.c) Adiestramiento del personal sanitario en la mejora de susinteracciones con estos pacientes.d) Colaboración en la resolución de problemas como la comunicacióndel diagnostico, o la preparación para la muerte en pacientesterminales.




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Específicamente, Bayés incluye entre las estrategias y vómitos anticipatoriosdebidos al tratamiento médico, la intervención psicológica para hacer frente aldolor y la facilitación de estrategias conductuales necesarias para afrontarapropiadamente el impacto de la enfermedad.

5.3.- Síndrome De Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)

La causa del SIDA se asocia al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Nose trata de un único virus, sino de diversas formas cambiantes de virus. Desde unpunto de vista biológico, el desarrollo de la enfermedad se corresponde con undeterioro de la inmunidad celular que parece reflejarse en un descenso de laproporción de linfocitos T colaboradores/supresores. Las personas con sida suelenposeer doble cantidad de linfocitos T colaboradores, mientras que la en la funcióninmune normal esta proporción suele estar invertida; también parecen exhibir unaactividad disminuida de las NK y de los macrófagos.

El sida es una combinación compleja de diferentes enfermedades ysíntomas. Estos incluyen fiebre persistente o sudoración durante la noche, fatigasevera, pérdida de peso y diarreas prolongadas durante varios días. Asimismo, eldeterioro progresivo de la función inmunitaria de los pacientes de sida semanifiesta bien mediante la aparición de neoplasias, bien a través de ciertasinfecciones oportunistas (neumonía, tuberculosis), o bien por ambos trastornosque ocurren conjuntamente.

Existe un acuerdo bastante generalizado en señalar que las variables decarácter psicosocial, y en concreto los factores estresantes, pueden reactivar laseropositividad, incrementando la posibilidad de ocurrencia del sida al originaruna reducción de las defensas inmunológicas. En consecuencia, los individuosseropositivos deberían fomentar todos aquellos comportamientos que incrementensu inmunocompetencia y evitar aquellos otros que faciliten la inmunodepresión.

Una de las hipótesis más sugestivas planteadas en fechas recientes postulaque un incremento en la vulnerabilidad del organismo en los individuosseropositivos puede desempeñar un papel importante, e incluso decisivo, en latransición de un estado latente del virus a una manifestación clara e irreversiblede la enfermedad. Dado que en la actualidad las investigaciones son casiinexistentes, por el momento se ignoran las variables psicológicas específicas, asícomo sus mecanismos de acción, que subyacen a la reactivación del virus. Noobstante, la vulnerabilidad del organismo ante el sida podría ser aumentada por elmismo tipo de factores de riesgo vinculados a otros trastornos dependientes delsistema inmune, tales como el cáncer u otras enfermedades infecciosas. Enconsecuencia, los estresores psicosociales y las variables emocionales negativas,en combinación con estímulos patógenos pueden estar en la base etiológica de laenfermedad.

Por otra parte, tal y como han demostrado Markham, Salahuddin, Veren,Orndoff y Gallo la habilidad del virus de inmunodeficiencia humana parareplicarse viene potenciada por la presencia de hormonas corticoides, cuya

secreción puede ser propiciada por el estrés. La PREVENCIÓN DEL SIDA, desde elpunto de vista psicológico, incluye actuar a nivel de:




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a) Modificación de hábitos y comportamientos de riesgo susceptibles deproducir la transmisión del virus.b) Disminución de la vulnerabilidad a la enfermedad en los organismosexpuestos al virus.c) Conseguir que los medios preventivos lleguen con facilidad a los sujetosde riesgo.

Específicamente:1. Prevención primaria : Conlleva la educación para la salud, información paramodificar hábitos y evitar el contagio.2. Prevención secundaria : Conseguir que las personas se sometan a pruebas deseropositividad, cuando sospechen contagio. Fomentar estrategias deafrontamiento que incrementen la percepción de control, reduzcan los síntomasdepresivos y la indefensión. Es necesario incluso fomentar la práctica regular de larelajación en orden a mejorar la inmunocompetencia.

3. Prevención terciaria : Facilitar una evolución de la enfermedad los más positivaposible, evitando recaídas y complicaciones. Intervenir las respuestas negativasemocionales mediante técnicas psicológicas apropiadas. Apoyar en la faseterminal.

5.4.- Alergia Y Problemas En La Piel

La Alergia se entiende como una reacción desproporcionada del sistemade defensa del organismo, ante sustancias aparentemente inocuas . Puedeestar asociada a la acción de los linfocitos B (anticuerpos), o a la alteración delfuncionamiento de los linfocitos T. Aunque la mayor tendencia a adquirir lostrastornos alérgicos está determinada por el componente hereditario, laimportancia de los factores emocionales ha sido también demostrada. Lasreacciones alérgicas, al igual que otras respuestas asociadas al sistema inmune,pueden ser condicionadas mediante procedimientos de condicionamientopavloviano. El enfoque psicoanalítico ha sugerido que los trastornos alérgicos seexplican por una excesiva experiencia de dependencia infantil asociada a unaconducta de dominancia de la madre. Por otra parte, algunas teorías hanrelacionado el estrés con la formación de un posible anticuerpo específico alérgico.Existe evidencia, por otra parte, de una asociación entre el estrés y el brote oexacerbación de reacciones alérgicas en personas predispuestas.

La rinitis alérgica, por ejemplo, se ha relacionado por el grupo de T.H.Holmes con el estrés reciente, tal como el producido por los sucesos vitalesmayores ocurridos durante los meses que preceden al inicio de los síntomas. Estegrupo también ha relacionado los sucesos vitales con el agravamiento de lossíntomas asociados a la rinitis. Otros autores, de orientación psicoanalítica, hanvinculado los síntomas de rinitis con personas defensivas, inseguras ydependientes, así como también con la existencia de conflictos interpersonalesasociados a ansiedad, ira y sentimientos de frustración. Grace y Graham hanreferido que las personas con rinitis presentan actitudes semejantes a losindividuos con asma.




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Los trastornos alérgicos y de la piel, tienen, en primer lugar, un componentehereditario (vulnerabilidad inmunológica). Sobre esta vulnerabilidad, los factoresestresantes inducen cambios emocionales y de afrontamiento, que modifican laeficacia de la función inmunológica. Por otra parte, los trastornos de la pielpueden alterarse a través de mecanismos directos inducidos por la activación delsistema nervioso autónomo. La piel posee muchos puntos comunes con el sistemanervioso simpático; por ejemplo, posee ricas conexiones nerviosas con el Sistemanervioso simpático. Además, ambos sistemas (piel y sistema nervioso), poseen unorigen embriológico común, el ectodermo.

5.5.- Artritis Reumatoide

La artritis reumatoide es una e nfermedad crónica de tipo autoinmune que semanifiesta por inflamación de las articulaciones . Afecta al 1%, entre 20-50años y más a las mujeres (3:1).

Alexander, incluyó la artritis reumatoide entre los siete trastornos psicosomáticosmás importantes.

Inicialmente, las primeras investigaciones hipotetizaron la existencia de unapersonalidad artrítica , a partir de la cual se postulaba que ciertos rasgos depersonalidad, tales como depresión, hostilidad, compulsividad y expresiónemocional restringida, estaban asociados con el reúma. Sin embargo, la evidenciasurgida con posterioridad, sustentada en planteamientos metodológicos másfirmes, ha sido incapaz de corroborar dichos datos.

Parece existir cierto acuerdo a la hora de apoyar que el comienzo y la agravaciónde la enfermedad reumática están influenciados por acontecimientos estresantes.Algunos estudios procedentes de la práctica clínica han confirmado que losenfermos artríticos referían mayor frecuencia de sucesos vitales, así como mayornivel de estrés percibido que los grupos de control. Igualmente, se han constatadoque los estresores menores predicen, de forma más satisfactoria que los mayores,las fluctuaciones observadas en la enfermedad.

Rimon y Laakso, identificaron dos tipos de artritis reumatoide :

a) Relacionada con el estrés : De comienzo rápido, cambio en la severidad de lossíntomas, y ausencia de historia reumática familiar.b) Desligada del estrés : Carga genética. Comienzo lento, constancia en laseveridad de los síntomas y elevada incidencia familiar.

5.6.- Enfermedades Infecciosas

Las enfermedades infecciosas constituyen un grupo heterogéneo de trastornoscausados por virus, bacterias u hongos que pueden afectar a cualquier sistemaorgánico del individuo. En un sentido amplio, el papel que ejercen los factorespsicológicos para incrementar la susceptibilidad del organismo al desarrollo de

enfermedades infecciosas ha sido documentado a través de una serie de estudiosde revisión teórica. De todos ellos se desprende que la relación entre el estrés y los




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problemas infecciosos, se establece de forma semejante a la relación entre el estrés y el funcionamiento inmunológico; esto es, el estrés psicosocial reduce laresistencia a éstas enfermedades .

La primera enfermedad en la que se postuló un componente psicológico fue en latuberculosis . En los pacientes tuberculosos, la actividad fagocitaria estabadisminuida durante situaciones de tensión emocional. Los sucesos vitalesdeterioran en funcionamiento inmunológico, incrementando la susceptibilidad a latuberculosis.

Diversos estudios han asociado las situaciones psicológicas adversas con elcomienzo de infecciones leves y graves del tracto respiratorio.

Ciertos factores podrían contribuir a la vulnerabilidad hacia enfermedadesinfecciosas, de forma equivalente a como se ha establecido con otras enfermedades

como el cáncer o la enfermedad coronaria. Bajo esta perspectiva, podríasospecharse que los rasgos o características psicológicas que se han propuesto devulnerabilidad para el cáncer deberían ser aquí igualmente relevantes, ya enúltimo término se supone una cierta deficiencia de la eficacia inmunológica.

Tanto en la investigación Schmitz como en la más reciente de Sandín, Chorot, Jiménez y Santed, se ha constato que los individuos de tipo 1 presentan conmayor frecuencia infecciones graves y leves. Lo cual podría denotar un peorfuncionamiento inmunológico en estas personas en comparación con losindividuos en los que predominan alguno de los cinco tipos restantes y, enconsecuencia, una mayor vulnerabilidad en condiciones de estrés para desarrollartrastornos implicados con la actividad inmune.

Según Jemmot y Locke el estrés puede llevar asociados cambios en determinadoshábitos de conducta que, en sí mismos, podrían empobrecer la inmunidad eincrementar la susceptibilidad a problemas infecciosos. Así pues, tomandoconjuntamente variables psicosociales, biológicas y conductuales, Cohen yWilliamson han propuesto dos modelos distintos que pretenden explicar laimplicación del estrés en el inicio y el mantenimiento de los procesosinfecciosos .

Existen múltiples factores que intervienen como elementos mediadores en larelación entre el estrés y las enfermedades infecciosas. La susceptibilidad (inicio) ala infección está mediatizada predominantemente por la función inmune. El estréspuede influir en la inmunidad, bien a través de mecanismos nerviosos, o bienmediante la liberación de hormonas, implicando la activación de los procesosneuroendocrinos. En este último caso, las catecolaminas, el cortisol, la hormonadel crecimiento, la prolactina y los opiáceos endógenos constituyen el rango desustancias hormonales que, una vez liberadas ante las situaciones estresoras,poseen implicaciones en la modulación inmune. Asimismo, las pautas de conductaque los sujetos llevan a cabo para afrontar el estrés pueden derivar en prácticaspoco saludables, que inducirían igualmente cambios inmunológicos. Aunque los

efectos del estrés sobre el sistema inmune se han entendido de forma unánime enuna dirección inmunosupresiva, no se ha descrito suficientemente el mecanismo




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según el cual la naturaleza y magnitud de dichos cambios puede afectar lasusceptibilidad a la enfermedad infecciosa. Finalmente, el desarrollo de unaenfermedad infecciosa puede ocurrir simplemente por exposición a determinadosagentes patógenos, momento en el que juegan un papel relevante las estrategiasde afrontamiento social. Desde este punto de vista se entiende que el mayornúmero de interacciones sociales que el individuo utiliza como amortiguador delos eventos estresantes supondría un incremento en la interacción con otraspersonas. Este fenómeno explicaría la existencia de una mayor probabilidad deexposición a los agentes infecciosos y, en consecuencia, se facilitaría el desarrollode una infección. Por otra parte, determinadas condiciones estresantes puedenpotenciar la práctica de conductas de riesgo, tales como la relación sexualinsegura o la disminución de la higiene, incrementándose de esta forma laexposición a agentes infecciosos.

En relación con la progresión de la enfermedad infecciosa, Cohen y Williamson

señalan que ésta comparte con el inicio los factores que son responsables de loscambios inmunológicos. Sin embargo, a juicio de estos autores, el estrés puedeinfluir sobre el curso y la severidad de las enfermedades infecciosas mediante unaacción directa sobre el tejido implicado en la enfermedad. Dichos efectos directospueden provenir por vía del sistema endocrino, a través de cambio en las prácticasde salud y/o por medio de los fracasos en la adherencia. En el primer caso, elestrés puede estimular la secreción de ciertas hormonas, tales como el cortisol y laadrenalina, las cuales pueden incrementar la secreción de la mucosa, igualmente,algunos hábitos de salud inapropiados elicitados por el estrés van a empeorar lasintomatología, provocando irritación en el tejido nasal y del pulmón. Finalmente,la falta de cooperación por parte del sujeto para seguir un adecuado régimen demedicación tiende a agravar la enfermedad. Adicionalmente, el estrés va acontribuir a la reactivación de patógenos latentes. Esta podría ocurrir a través dela estimulación neural u hormonal, o bien mediante la supresión de determinadascélulas del sistema inmunológico.

6.- TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

6.1.- La Cardiopatía Coronaria: Aspectos Generales

La cardiopatía coronaria (CC) o enfermedad arterial coronaria (EAC), aunquepuede adoptar varias formas, suele identificarse con el concepto genérico decardiopatía isquémica. Es la responsable del denominado infarto de miocardio. Elproceso y evolución del infarto depende del grado y duración de la isquemia. Eltérmino isquemia se emplea aquí para denotar que el aporte de sangre a lascélulas del miocardio (músculo cardíaco) es insuficiente para cubrir lasnecesidades metabólicas. El infarto de miocardio es un proceso agudo producidopor la deficiencia de aporte sanguíneo al músculo cardíaco, es decir, por laisquemia.

La causa directa de la cardiopatía isquémica es la aterosclerosis. La aterosclerosiso enfermedad aterosclerótica se caracteriza por engrosamiento y pérdida de

elasticidad de las paredes arteriales; consiste en cambios en la íntima de lasarterias producidos por acumulación progresiva de lípidos, hidratos de carbono,




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tejido fibroso y depósitos de calcio, unido a ciertas manifestaciones clínicas. Esteengrosamiento, recubierto por la denominada “placa fibrosa”, está básicamenteconstituido por células ricas en depósitos grasos y se denomina habitualmenteateroma. La placa fibrosa puede evolucionar hasta ocluir totalmente la luz de laarteria. El desprendimiento de ateroma puede provocar un coágulo oclusivo(trombosis) que, a la vez, puede ser facilitado por incrementos en coagulación yvasoconstricción, induciendo déficit agudos de riego sanguíneo y, por tanto, delnecesario aporte de oxígeno al músculo cardíaco.

Concurrentemente con estos procesos pueden aparecer episodios sintomáticos deangina de pecho, caracterizados por un dolor torácico de carácter súbito yrecurrente, con sensación de ahogo, sofocación y muerte inminente, que resultapor lo regular de insuficiencia de oxígeno en el miocardio, sin que necesariamenteexista enfermedad orgánica del corazón, y que puede ser desencadenado poresfuerzo o excitación. La angina de pecho se atribuye en general a estados de

isquemia miocárdica transitorios.La aterosclerosis, y por tanto la cardiopatía isqémica, parece que puede estarcausada por múltiples factores, en principio, parece bastante claro que loscomponentes hereditarios, las alteraciones en lipoproteínas, la hipertensión, eltabaco y la diabetes mellitus son factores de riesgo. Otros factores como el excesode alcohol, la obesidad, la dieta, el sedentarismo, el sexo y, por supuesto, la edad,también han sido propuestos en este sentido.

6.2.- Factores Psicológicos Y Cardiopatía Coronaria

El estrés psicosocial, la conducta tipo A, el complejo ira-hostilidad-agresión, y eltipo de reacción interpersonal al estrés, constituyen factores de riesgo coronarioimportantes, que ejercen su efecto "tóxico" independientemente de los otrosfactores de riego.

1. Estrés psicosocial

Una línea predominante de investigación del estrés psicosocial es la que se hacentrado en el estudio de los sucesos vitales, desarrollada inicialmente por elgrupo de Thomas H. Holmes. Según este grupo, el efecto negativo del estréspsicosocial influye negativamente sobre la salud física general, incluida la funcióncardiovascularLa influencia de sucesos vitales, también se ha evaluado mediante rigurososmétodos de entrevista y mediante estudios longitudinales. Los sucesos vitales nosólo predicen la angina de pecho, la cual puede o no asociarse a infarto demiocardio, sino que predice también el futuro desarrollo de este último.La enfermedad coronaria podría asociarse más específicamente con el estrésinducido por situaciones o sucesos de tipo laboral, sobrecarga laboral, demandaslaborales, satisfacción con el trabajo, autonomía laboral, el control, etc.Finalmente es importante considerar que el efecto del estrés psicosocial sobre laCC interactúa con otros factores sociales, en particular el apoyo social y la calidad

de comunicación social; estos factores parece que amortiguan el impacto delestrés.




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2. Conducta tipo AEn general, el tipo A se caracteriza por: Competitividad, sobrecarga laboral,impaciencia y hostilidad (La ausencia de éstas características configura el tipoB). Entre los mecanismos psicológicos que subyacen a estos comportamientos sehan señalado que los sujetos tipo A perciben el entorno como opuesto a susobjetivos y con un nivel de reto personal elevado, perciben de forma amenazantesu autoestima y control, y necesitan autoafirmarse y recuperar la sensación decontrol a través de logros personales. Estas características hacen que este tipo depersonas permanezcan frecuentemente en situaciones de estrés y riesgo personal,factores que, en última instancia, perjudicarán sus condiciones de salud.

3. Hostilidad, ira y agresiónLa relevancia del tipo A como predictor de la CC en los trabajos donde se hadocumentado se debe al componente de hostilidad implícito en este constructo.

Spielberger, Krasner y Solomon: Formulación del síndrome AHA , como complejode riesgo para la CC. Este complejo implica tanto el estado como el rasgo(hostilidad) de la ira, así como también la expresión y el control de la ira.Una línea alternativa de investigación se ha centrado en varias medidas de lahostilidad que podrían relacionarse con el desarrollo de CC, tales como:

1. Escala de hostilidad Ho : Más relacionada con aspectos de hostilidadexperimentada. Factorialmente, se han aislado dos dimensiones: cinismo yalienación paranoide. Racionalmente se han sugerido varias dimensiones;entre ellas se han considerado predictoras de la CC las siguientes: actitudescínicas, afecto hostil y conductas agresivas.

2. Estimaciones del potencial de hostilidad (PH) , derivadas de la entrevistaestructurada del tipo A.3. Inventario de hostilidad de Buss y Durkee : El inventario de Buss-Durkee

contiene una escala de Suspicacia-Resentimiento, que mide un factor dehostilidad experimentada, y otra de Ataque-Agresión verbal que mide un factorde hostilidad expresiva.

4. La variable de antagonismo de los cinco grandes factores de personalidad : Junto a los aspectos del neuroticismo, constituyen valiosos marcos para lainvestigación futura.

Centrándose en los estudios prospectivos, Smith, concluye que, aunque los datosno son enteramente consistentes, éstos sugieren que las personas hostilestienen un mayor riesgo de desarrollar CC. Los individuos hostiles exhibenelevada activación fisiológica en algunas ocasiones, poseen más conflictosinterpersonales y más hábitos poco saludables.

4. El tipo 2 o propensión a trastornos cardiovascularesEl tipo 2 , define a las personas predispuestas al desarrollo de cardiopatíacoronaria y enfermedad cerebrovascular, así como también a la mortalidad deestos trastornos. El modelo ha sido propuesto como alternativa a las insuficienciasde otras teorías, tales como la asociada al tipo A.

Se están llevando a cabo en la actualidad investigaciones en distintos paísesfocalizadas en esta teoría. Aunque se trata de una alternativa sumamente




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prometedora, es todavía pronto para poder llegar a conclusiones firmes sobre estanueva formulación psicosomática.

5. Hostilidad, depresión y ansiedad. ¿Las tres “terribles” de la saludcardiovascular?

La evidencia actual suele indicar que el estrés psicosocial y las emocionesnegativas juegan un papel más importante sobre la enfermedad arterial coronaria(EAC) que los clásicos factores de riesgo cardiovascular. Por otro lado, esindudable que el estrés psicosocial, aparte de sus efectos directos sobre el corazónmediados por los diversos mecanismos fisiológicos, también actúa incrementandolas emociones negativas, especialmente la hostilidad, la ansiedad y la depresión.Actualmente parece indudable que estos tres tipos de emociones actúannegativamente sobre la salud cardiovasular, pudiendo ser la emoción negativatanto una causa como una consecuencia del trastorno cardiovascular.

Tal vez una de las razones por las que la evidencia relativa a la hostilidad no esmuy consistente se debe a que las investigaciones en general no han diferenciadoadecuadamente la implicación de los diferentes componentes de la misma, esto es,los componentes cognitivos, afectivos y conductuales. Es posible que cada una deestas facetas de hostilidad se relacione de forma distinta con el estrés y losproblemas cardiovasculares.Aunque algunos estudios han constatado cierta implicación de la depresión en elorigen de los trastornos cardiovasculares, tanto en la EAC fatal como no fatal, laevidencia más consistente sugiere que la implicación de la depresión es muchomás clara y consistente en la evolución del cuadro cardiovasular. Existe en estesentido abundante información para afirmar que la depresión constituye un factorde riesgo de primer orden en relación con posibles complicaciones o la muerte trasel infarto de miocardio.Un aspecto importante destacado por Sandín se refiere a la posible implicación deldenominado “agotamiento vital” en co nexión con la depresión. Las tres principalescaracterísticas del agotamiento vital son:

1. La fatiga y pérdida de energía o vigor;2. El aumento de irritabilidad, y3. Los sentimientos de desmoralización.

Son también frecuentes los problemas del sueño. Aunque el agotamiento vital nodebe confundirse con los estados depresivos, lo cierto es que existe un gransolapamiento entre ambos constructos. Los componentes sustantivos delagotamiento vital son la fatiga, la falta de vigor, la irritabilidad y la desesperanza.En una investigación longitudinal llevada a cabo por Appels, Kop y Schouten losautores encontraron que los síntomas de fatiga se asociaban más intensamenteque otros síntomas a futuros infartos de miocardio. La fatiga predecía laocurrencia del infarto incluso después de controlar el ánimo depresivo y lairritabilidad, pero esto últimos síntomas no predecían el infarto cuando secontrolaba estadísticamente el efecto de fatiga.Actualmente sabemos que la ansiedad y los trastornos de ansiedad se asocian de

forma importante a la morbilidad y mortalidad por sucesos cardíacos. El trastornode pánico puede agravar el estado de los pacientes cardíacos al provocar




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incrementos de la tasa cardíaca, de la presión sanguínea y de la resistencia de lamusculatura lisa en los pequeños vasos coronarios. A su vez, la isquemia cardíacapuede exacerbar los síntomas de pánico al activar las neuronas del locuscoeruleus.

6.3.- Mecanismos Psicofisiológicos

El eje hipotálamo-hipófiso-médulo-suprarrenal , se ha considerado como elprincipal nexo entre las variables psicológicas y los trastornos cardiovasculares.La médula suprarrenal secreta catecolaminas (adrenalina y noradrenalina). Laadrenalina es vasopresora, aumenta la presión arterial, estimula el músculocardíaco y aumenta y output y gasto del corazón. La noradrenalina se libera enespecial como respuesta a la hipotensión, siendo un potente vasopresor. Elincremento de catecolaminas plasmáticas se relaciona con la hipertensiónesencial, importante factor de riesgo coronario que se ha demostrado a su vez

relacionado con factores genéticos, ambientales y psicológicos tanto en animalescomo en seres humanos. El incremento en estas hormonas puede tambiénintensificar o descompensar una insuficiencia cardíaca o una isquemia enpacientes con reserva cardíaca disminuida. Además, las catecolaminas puedenactuar directamente sobre la CC, favoreciendo el desarrollo de ateromas, ya quefacilitan la liberación de triglicéridos y la formación de depósitos de grasa en lascoronarias.

7.- TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

El sistema gastrointestinal, se relaciona estrechamente con los procesospsicofisiológicos asociados al estrés (activación del SNA). Hans Selye, alestablecer la teoría del estrés, consideró la activación simpática que inerva alestómago.

7.1.- Ulcera Péptica

La úlcera péptica consiste en la erosión de la mucosa del estómago o delduodeno , causada por la acción de ácidos gástricos y pepsina. La úlcera pépticase asocia con dolor en el epigastrio, dolor que aparece varias horas después decomer y que también ocurren durante el sueño. A menudo cede con la comida otomando antiácidos. Aunque no existen diferencias anatomopatológicasrelevantes, consideraciones epidemiológicas y clínicas han hecho aconsejablediferencias como trastornos distintos la úlcera gástrica y la úlcera duodenal.Según Whitehead las Diferencias entre las úlceras gástrica y duodenal son :

1. Diferencias en la edad de comienzo y la distribución de sexos, a favor de unaaparición anterior en el caso de la úlcera gástrica y de una frecuencia mayoren los hombres que en las mujeres en el caso de la úlcera duodenal.

2. Los datos sobre la transmisión genética también son distintos. La úlceraduodenal tiene una prevalencia mayor en personas con sangre del tipo 0 yen personas que no secretan antígeno AB en saliva; esto no ocurre en los

sujetos con úlcera gástrica.




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3. Los mecanismos fisiológicos para ambos trastornos son diferentes. Comogrupo, los pacientes con úlcera duodenal muestran elevación en la secreciónde ácidos comparados con los sujetos normales, mientras que los pacientescon úlcera gástrica no.

4. También parece haber diferencias respecto al estrés psicosocial. Lospacientes con úlcera duodenal muestran más cambios significativos en suvida que predecen al inicio de la enfermedad que los pacientes con úlceragástrica. Sin embargo, ambos grupos muestran un incremento significativoen el número de tales eventos precediendo al inicio o exacerbación de sussíntomas.

Recientemente se ha postulado que los sucesos vitales estresantes puedencontribuir significativamente a la etiología de la úlcera, particularmente de laúlcera duodenal, asumiéndose que las reacciones psicofisiológicas relacionadascon las respuestas de estrés determinan el incremento de la secreción de ácidos

(pepsina, etc.) responsables del trastorno.7.2.- Síndrome De Intestino Irritable (SII)

El síndrome del intestino irritable (SII) figura entre los trastornos digestivos máscomunes. Afecta al 15-20% de la población. Se puede definir como un trastornofuncional de la motilidad del tracto intestinal , caracterizado por un complejosintomático crónico y recurrente, no explicable por alteraciones estructurales nibioquímicas.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE INTESTINOIRRITABLE

Sintomatología recurrente o continuada durante al menos tres meses:1. Dolor abdominal que mejora con la defecación o se asocia a cambios

en la frecuencia o consistencia de las deposiciones.2. Alteraciones en la defecación, al menos en un 25% de las veces, de dos

o más de los siguientes síntomas:a. Alteración en la frecuencia de las deposiciones;b. Alteración en la consistencia (dura, pastosa/líquida)c. Alteración en la evacuación (con dificultad, sensación de

evacuación incompleta);

d. Eliminación de moco, ye. Distensión abdominal.La evaluación también incluye un examen médico que pueda descartar otras

alteraciones del intestino (pruebas de laboratorio, estudios de imagen, etc.)

La patofisiología del SII aun no se comprende en su totalidad, sin embargoparece que los síntomas son originados por un aumento de la respuesta motrizintestinal (colon) a estímulos que afectan al tracto intestinal (dieta, activaciónemocional, distensión) y/o por un aumento de la sensibilidad visceral a éstosestímulos vía SNC y autónomo. Respecto al síntoma del dolor abdominal pareceque éste se origina en los receptores sensibles a la distensión provocada por lapresencia de gases, heces o contracciones espásticas del intestino en la porcióndistal del colon. Datos recientes sugieren que los pacientes con SII tienen




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alteraciones en la percepción del dolor: umbrales más bajos y alteraciones en latransmisión del dolor visceral.

Aunque se ha observado que los pacientes con SII elevaciones significativasen escalas de histeria, hipocondriasis, depresión y neuroticismo, aún no se hanreferido patrones psicológicos característicos en estas personas. Por otra parte, lospacientes con SII tienen significativos rasgos clínicos de ansiedad y depresión yuna mayor prevalencia de trastornos psiquiátricos que los sujetos sanos, e inclusocomparados con pacientes con otros diagnósticos médicos.

7.3.- Trastornos Inflamatorios Del Intestino

Dos trastornos que conllevan un proceso inflamatorio del intestino son la colitisulcerosa y la enfermedad de Crohn. Ambos trastornos comparten aspectossintomatológicos y curso clínico, y su etiología es escasamente conocida.

La colitis ulcerosa se caracteriza por una grave inflamación de la mucosa delintestino grueso . El trastorno puede iniciarse de forma aguda e insidiosa, siendosus principales síntomas: Dolor abdominal intenso, fiebre, taquicardia y síntomassecundarios a la diarrea mucosa y sanguinolenta, y síntomas secundarios a lapérdida de fluido debido a la diarrea. La evolución general de la enfermedad esbastante variable, pero suele consistir en períodos de remisión interrumpidos porexacerbaciones. El cáncer de colon es su complicación más seria, siendo este tipode cáncer frecuente en pacientes con colitis ulcerosa, y la probabilidad de que estoocurra está en relación con la duración de la enfermedad y la cantidad de laporción de colon dañado. En pacientes con historia de enfermedad de más de 25años, el riesgo es del 40%.

La enfermedad de Crohn consiste en un proceso inflamatorio necrosante queafecta primero a la mucosa y se extiende penetrando en toda la pared intestinal.Puede ocurrir en cualquier parte del intestino o en varias zonas a la vez. Por logeneral, la enfermedad de Crohn suele tener un inicio insidioso, el paciente refieredolor abdominal periódico, retortijones y otras sensaciones dolorosas. A menudose acompaña de diarrea con posibles sensaciones de urgencia. Si el trastorno esmás grave, puede sufrir anemia persistente, pérdida de peso y síntomas demalnutrición y mala absorción. También puede tener diarrea sangrante (menosfrecuente que en colitis) y obstrucción intestinal debido a las cicatrices.

Los mecanismos propuestos para la explicación de ambos trastornos :1. Un proceso infeccioso.2. Alteraciones en la motilidad intestinal.3. Respuestas inmunológicas anormales.

De las hipótesis planteadas, la que cuenta con mayores evidencias en lacontribución a la etiología de estos trastornos es la relacionada con procesos deautoinmunidad o deficiencia inmunológica. La posible contribución demecanismos inmunológicos, permitiría explicar por qué características

psicosociales de los sujetos, como su exposición a acontecimientos estresantes,pudieran precipitar la exacerbación de la enfermedad.




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8.- TRASTORNOS RESPIRATORIOS: EL ASMA BRONQUIAL

Las personas ansiosas o atemorizadas tienen característicamente una respiracióncorta y rápida, mientras que los individuos deprimidos o afligidos exhiben unarespiración larga, profunda y fatigosa, entrecortada por llantos o suspiros. Unaalteración funcional importante de la respiración es la denominada“hiperventilaci ón ”, la cual se asocia a ciertos estados de ansiedad.

El Asma bronquial o trastorno obstructivo reversible de las vías aéreas ,consiste en la constricción de los bronquios, que da como resultado dificultadesrespiratorias debido al edema bronquial, secreciones y broncoconstricción. Es unaenfermedad de naturaleza crónica cuyo comienzo suele tener lugar en los primerosaños de vida. Durante bastante tiempo se consideró que la alergia constituía elfactor etiopatogénico por excelencia, incluso se llegó a establecer una

clasificación del asma en dos grandes grupos :1. Asma extrínseca: Aquellas que respondían a factores alérgicos

comprobados.2. Asma intrínseca: Aquella en la que no es posible detectar factores

alérgicos específicos.

Actualmente no parece que esta distinción sea especialmente explicativa. En laactualidad se considera como un fenómeno de hipersensibilidad ohiperreactividad de la mucosa respiratoria . El asma debe cumplir al menos tresconceptos básicos :

a) Limitación del flujo aéreo, que a nivel clínico se manifiesta por paroxismos dedisnea, tos y sibilancias y que, a nivel fisiopatológico, responde a unestrechamiento difuso de las vías aéreas;

b) Reversibilidad de la sintomatología, ya sea total o parcial, y motivada o no porla acción terapeuta, y

c) Hiperreactividad bronquial inespecífica, esto es, incremento de la respuestabroncoconstrictora ante diversos agentes físicos, químicos o farmacológicos.

Alexander en sus clásicos trabajos atribuyó el asma a conflictos de dependencia. Aparecían con más probabilidad si una persona era o temía ser rechazada porotra.

Algunos de los datos más relevantes relacionados con la investigación psicológicasobre el asma han sido analizados por Belloch. Siguiendo a estas autoras, losaspectos psicológicos del asma implican una doble perspectiva :

1. El estudio de variables psicológicas que favorecen la inducción de lascrisis de asma .

2. Estudio de ciertas variables disposicionales (ansiedad-rasgo y losestilos cognitivos) o de trastornos ( depresión y ansiedad), que ejercen

una influencia notable en la evolución del asma .




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Se ha constatado que los pacientes que presentan sintomatología ansiosa añadidaa su asma son hospitalizados con mucha mayor frecuencia, en una proporción de2 a 1, que los pacientes que presentaban ansiedad moderada. Por otra parte, laminimización extrema de los síntomas y el infravalorar la importancia de laenfermedad no favorecen la evolución de la misma, posiblemente porque lospacientes no siguen las pautas terapéuticas adecuadas. Otros autores hanconstatado que la minimización extrema de los síntomas se asocia en ocasiones asintomatología depresiva.

Por último, y dado el carácter crónico del asma bronquial, es importante lainvestigación de los estilos de afrontamiento que desarrollan los asmáticos ante suenfermedad en general, y ante un ataque de asma en particular, así, estilos deafrontamiento de la enfermedad como el exceso de preocupación, las rumiacionessobre ella, las respuestas emocionales intensas ante un ataque (o un posibleataque) y los estilos restrictivos de vida explican gran parte de los reingresos

hospitalarios y del absentismo laboral de los pacientes asmáticos.El asma suele tener una evolución benigna, y una proporción muy elevada deasmáticos se sitúa dentro de los límites de la normalidad psicológica. El problemase circunscribe a los asmáticos que evolucionan de un modo negativo, bien porqueademás de su asma presentan ciertas alteraciones psicológicas (sobre todo ligadasa ansiedad y depresión), bien porque aun no presentando síntomas de este tipomantienen unos estilos de vida y/o poseen ciertos rasgos o disposiciones depersonalidad que pueden interferir negativamente con el tratamiento médico y, engeneral, con la propia evolución y el pronóstico de la enfermedad.

9.- DIABETES MELLITUS

La diabetes se define como una alteración del metabolismo de la glucosa,originada a partir de una actividad insulínica deficiente ; bien porque lascélulas beta del páncreas secretan insuficientes niveles de esta hormona, o bienporque la insulina producida no se utiliza de forma efectiva.

Hay de DOS TIPOS:

1. Diabetes tipo I : Diabetes dependiente de insulina (DDI). Propia de lainfancia y adolescencia cuya edad de comienzo se sitúa a los 12 años. Elorganismo no genera insulina endógena, como consecuencia,probablemente, de un deterioro pancreático producido por una infecciónviral o por alguna alteración genética. También se ha apuntado laposibilidad de contemplar la diabetes tipo I como una enfermedadautoinmune en la que los linfocitos T destruirían los islotes pancreáticosque secretan insulina. De ahí que la característica más importante de ladiabetes tipo I radica en que para poder sobrevivir, el sujeto depende de laadministración de insulina exógena, así como de un régimen diario bastanteestricto que ayuda a balancear la ingesta de insulina.

2. Diabetes tipo II : Diabetes no dependiente de insulina y asociada a menudocon la obesidad (DNDI). La secreción de insulina endógena es similar a la




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normal, pero existen defectos en los receptores de la insulina o defectos ensu acción. No es necesaria la administración de insulina exógena,pudiéndose llevar a cabo el tratamiento de la enfermedad a través delcontrol de la dieta y el ejercicio, así como por medio de una reducción delpeso.

Las aportaciones psicológicas más relevantes en torno al problema de la diabetesse han orientado hacia la determinación del efecto del estrés sobre la diabetes.Desde esta perspectiva, las implicaciones del estrés sobre la diabetes se hananalizado desde tres campos de estudio :

1. Estrés y comienzo de la enfermedad.2. Estrés como factor que incide en el curso y agravamiento de la diabetes.3. Diabetes como fuente potencial de estrés.

En principio, el estrés puede incrementar directamente los niveles de glucosa ensangre a través de la secreción de ciertas hormonas (adrenalina, noradrenalina yacetilcolina). Los sucesos relacionados con situaciones de pérdidas importantesestaban fuertemente asociados con el diagnóstico de la diabetes tipo I en jóvenes yadolescentes.

Tal vez existe un mayor acuerdo para considerar el estrés como un factor queincide negativamente en el agravamiento de la diabetes . Desde estaaproximación teórica se ha constatado de forma clara y sistemática que el estréspuede alterar el metabolismo de la glucosa.

Indudablemente, el área de investigación que más interés ha despertado en losúltimos años y en donde, de hecho, se han generado la mayor parte de laspublicaciones ha versado en torno a la consideración de la diabetes comoestresor. El modelo transaccional del estrés es aquí perfectamente aplicable, yaque si consideramos la propia enfermedad como un estresor, este fenómenoimplica la puesta en marcha de una serie de elementos mediadores cuya finalidadconsistiría en la reducción del estrés y en la adaptación o ajuste a la enfermedad,implica la puesta en marcha de mecanismos mediadores con la finalidad dereducir el estrés y la adaptación o ajuste a la enfermedad.

En relación con la diabetes tipo I y, a partir del enfoque transaccional del estrés,Barglow y cols, propone un MODELO con el objetivo de establecer los




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mecanismos a través de los cuales se puede llegar a un buen o mal controlglucémico, esto es, a un control diabético positivo o negativo. El modelo tienecuatro fases o momentos en orden descendente:

En primer lugar , el modelo parte de un organismo enfermo afectado por ladiabetes. Esto conlleva factores psicológicos (baja autoestima, pérdida deautocontrol, sintomatología depresiva), los cuales pueden influir en el estadohomeostático. En esta primera fase también actúa como un factor el conocimiento

y el nivel de información que el sujeto posee sobre su enfermedad, el cual, apartede incluir las características propias de la enfermedad, implica el conocimientoacerca de las tareas que constituyen el control de la diabetes, así como laadquisición de habilidades para ejecutar el autocuidado diario. Según hanapuntado los propios autores que han formulado este modelo, el conocimiento dela diabetes está relacionado con mejores niveles de adherencia y de controlmetabólico.

En segundo lugar , este modelo asume que en función del estrés de la enfermedad y de la vulnerabilidad emocional, se produce un desequilibrio neuroendocrino y/opsicológico. Para responder ante esto se adoptan respuestas de afrontamientopositivas , facilitándose la adherencia y consiguiéndose un buen controldiabético , o estrategias negativas, con mala adherencia y mal control.Por tanto, los elementos más importantes para conseguir un buen control dela diabetes tipo I son :

1. Las estrategias de afrontamiento utilizadas (positivas).2. La información acerca del trastorno.3. Las conductas de adherencia.

Por una parte, un mal control diabético puede desencadenar nuevos estresoresexternos al individuo representados por las intervenciones terapéuticas somáticaso psicológicas facilitan la adaptación positiva. En este sentido, algunas técnicas dereducción del estrés pueden mejorar el control metabólico y, en consecuencia,permitirían disminuir la administración.

La Greca establece las influencias sobre el control diabético partiendo de tresniveles, es decir, información sobre la enfermedad, régimen de adherencia yestrategias de afrontamiento. Adicionalmente, este modelo subraya que la saludpsicológica del niño y de sus familiares afecta de forma importante al controldiabético; como sugiere la autora, la existencia de elevados niveles de conflictofamiliar desestabiliza el control glucémico, mientas que los ambientes familiarespositivos, en los que predominan bajos estados de ansiedad y depresión, tienden afavorecer dicho control.

10.- EL DOLOR CRÓNICO

10.1.- Dolor Crónico Y Disfuncional

En general, se califica de Dolor crónico a aquel dolor que persiste durante seismeses o más, y que se muestra resistente a la terapia médica convencional.




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Mientras que el dolor agudo suele cursar con daño físico o alteración patológica,en el caso del crónico normalmente no se consigue identificar tal daño, o bien,existiendo una alteración física, ésta consiste fundamentalmente en unadisfunción psicofisiológica que podría producir y/o mantener el síndromedoloroso. El dolor agudo es, pues, un indicador adaptativo de la necesidad detomar medidas para remediar el daño. El caso del crónico, por el contrario, ha sidoconsiderado carente de significación positiva en términos adaptativos y visto porello como una enfermedad o patología en sí.

En el Eje V (etiológico) del sistema axial en la Clasificación del Dolor Crónico, seenumeran los siguientes posibles orígenes : Genético, traumático, quirúrgico, porquemaduras, por infección, por parásitos, inflamatorio, por reacción inmunitaria,cáncer, tóxico, metabólico, por radiación, degenerativo, disfuncional y psicógeno .Estos dos últimos tienen una naturaleza básicamente psicológica . En todo tipode dolor, tienen relevancia los aspectos psicológicos independientemente de cuáles

sean los factores causales o mantenedores del mismo. En este sentido, lapsicogenia sería una cuestión de grado. Ahora bien, en el diagnóstico de dolorpsicógeno se asume la inexistencia de una causa orgánica que justifique lasquejas del paciente y se acepta un origen y mantenimiento psíquico del dolor. Estediagnóstico implicaría idealmente la no detección de patología orgánica o demecanismos fisiopatológicos conocidos tras la realización de las pertinentesexploraciones; además supondría un análisis psicológico que pusiera en evidenciala génesis y/o mantenimiento psíquico del cuadro de dolor.

Refiriéndonos al sistema de clasificación del DSM-IV, el dolor psicógeno podría incluirse dentro de la categoría de Trastornos somatoformes (Trastorno del dolorasociado a factores psicológicos). Por su parte, el dolor disfuncional se caracterizapor la presencia de un desajuste psicofisiológico conocido (dolor tensional), quepodría explicar su origen y/o mantenimiento. En el DSM-IV estos cuadrosquedarían incluidos también en la categoría de Trastornos somatoformes, noobstante, el mecanismo por el que la disfunción fisiológica se relaciona conaspectos psicológicos y con la experiencia de dolor está por aclararse. En lapráctica clínica, y dada la dificultad existente para comprobar la presencia dedisfunción psicofisiológica, suele aceptarse el correlato fisiológico en ciertoscuadros de dolor que generalmente se suponen asociados a tales disfunciones.Flor y Turk revisaron los principales estudios que habían analizado los supuestosmecanismos psicofisiológicos normalmente asociados a distintos síndromesde dolor crónico . Concluyeron los siguientes puntos:

1. Los niveles de línea de base no son generalmente elevados en pacientes condolor crónico, independientemente del tipo de medida fisiológica.

2. La presencia de respuestas psicofisiológicas relacionadas con el estrés, queproducen síntomas específicos es comúnmente observada. La reactividad enmedidas vasculares en lugares específicos puede estar incrementada enpacientes con dolor de cabeza migrañoso y ha recibido insuficienteconsideración en otros grupos de pacientes. En dolores crónicos de espaldarelacionados con estrés se han observado incrementos electromiagráficos y

lentos retornos a los niveles de línea base en músculos paraespinales; la falta




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de estudios metodológicamente fiables en el área de los desórdenestemporomandibulares impide conclusiones definitivas sobre estos pacientes.

3. La evidencia sobre los niveles de retorno de la línea de base no es concluyente.Los autores consideran que en ausencia de estudios longitudinales y análisisestadísticos pertinentes que prue ben la asunción de relaciones causales “es

más apropiado referirse a los patrones psicofisiológicos como antecedentes delos estados de dolor crónico o mirarlos como consecuentes del dolor crónicoque subsecuentemente mantienen o exacerban los síntomas, más queasignarles algunas significación etiológica”.

10.2.-Modelos Teóricos

Hasta bien entrada la segunda mitad del pasado siglo, los modelos imperantes enla explicación del dolor tenían un carácter lineal, y dentro de ellos el másinfluyente fue la Teoría de la especificidad , que explicaba el dolor como una

sensación específica producto de la transmisión lineal y directa del inputnociceptivo. Además del cuestionamiento de la especificidad y del dolor como merasensación, otros datos inconsistentes con este modelo pusieron de manifiesto lainsuficiencia del modelo lineal y plantearon la necesidad de formular modelosmultidimensionales que integrasen los distintos conocimientos existentes yresolviesen los problemas planteados.

El primero y más conocido de estos modelos es la TEORÍA DE LA PUERTA(Melzack y Wall). Se trata de una teoría neurofisiológica según la cual lasaferencias nociceptivas están moduladas por un mecanismo situado en lasustancia gelatinosa (SG) del asta dorsal de la médula espinal, que dejaría oimpediría pasar las aferencias a centros nerviosos superiores, a través de lascélulas transmisoras (T) de la médula. El comportamiento de la puerta estáinfluenciado por :

El tipo de fibras : Las fibras F (finas) tienden a abrir la puerta, mientras quelas G (gruesas) producen mayor actividad de la SG inhibiendo latransmisión de las células T.

También está influido por impulsos descendentes de centros superiores, porlo que determinados aspectos psicológicos pueden modular la percepcióndel dolor.

Estas dos vías de modulación del dolor cuentan en la actualidad con unimportante apoyo experimental.

A partir de la teoría de la puerta, Melzack y Casey , integraron los datosfisiológicos y psicológicos, en un modelo en el que los factores implicados en eldolor, aparecen separados en tres dimensiones :

1. Dimensión sensorial-discriminativa : Aspectos como la intensidad, magnitud y localización del daño. Dependen de los sistemas espinales de conducciónrápida.

2. Dimensión motivacional-afectiva : Caracterización del dolor como aversivo oagradable, lo que se asocia a conductas de acercamiento o escape. Depende de




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los sistemas espinales de conducción lenta sobre las estructuras reticulares ylímbicas.

3. Dimensión cognitiva-evaluativa : Mediada por los niveles corticales. Implica elpapel de las variables cognitivas como valores, creencias, pensamientos, laexperiencia pasada, etc., tienen sobre la experiencia de dolor, integrando ymodulando la información de las otras dos dimensiones inferiores.

A mediados de los años sesenta se descubrieron los receptores opiáceos ypéptidos opiáceos endógenos (encefalinas, endorfinas y dinorfinas) en distintasestructuras del SNC relacionadas con la percepción del dolor. Todo apuntaba aque estos hallazgos pudieran conformar un mecanismo común a dos tipos deanalgesia ya experimentada con anterioridad, la producida por estimulación deciertas áreas cerebrales y aquella producida por administración de morfina. Estemecanismo actúa mediante la inhibición presináptica de la liberación deneurotransmisores, tanto a nivel central como medular (SG), lo cual

complementaría la explicación del funcionamiento de las dos vías de modulacióndel dolor propuestas en la teoría de la puerta.

10.3.- Variables Psicológicas Implicadas En El Fenómeno Del Dolor

Un importante principio de aproximación conductual al dolor crónico es que ésteocurre en un contexto social. Del entendimiento del dolor en ese contexto surgecon Fordyce el concepto de conductas de dolor, entendido como un conjunto decomportamientos (operantes) indicativos de un estado de dolor. En la actualidadexisten distintas clasificaciones y procedimientos de medida de estas conductas.Fordyce las categorizó en no verbales, verbales, petición de ayuda y limitaciónfuncional o restricción de movimientos relacionados con el dolor. Las conductas dedolor, que aparecen tanto en el dolor agudo como en el crónico, no sonintrínsecamente patológicas, ya que en principio constituyen la forma natural deinformar a los demás del propio dolor. Establecer su condición desadaptativa pasapor determinar en qué condiciones pueden agravar o cronificar el problema,convirtiéndose en factores mantenedores o etiológicos secundarios del dolor aunen ausencia de la disfunción fisiológica con la que en principio pudo estar ligado.El reforzamiento positivo o negativo y el castigo de conductas incompatibles con eldolor, así como la facilitación de aquellas propias de un rol de enfermo, pueden sermecanismos intervinientes en el desarrollo de estas conductas. Finalmente, laconducta de dolor crónico de un paciente no sólo es reforzada y determinada porotros, sino que, recíprocamente, influencia de la conducta de esos otros.

Depresión y dolor, aparecen generalmente unidos, sin que, en general, se hayadescubierto la naturaleza de su relación. Rudy y cols hallaron que las relacionesentre dolor y depresión no son directas, sino mediadas por el decremento deautocontrol y por las interferencias del dolor con la vida de la persona. Brownencontró en pacientes con artritis reumatoide que dolor y depresión se predecíanmutuamente a lo largo del tiempo, pero los datos se adaptaban mejor a un modeloestructural en el que la intensidad del dolor predecía los niveles de depresión.

Biológicamente existe evidencia de la existencia de un mecanismo neuroquímico




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común al dolor crónico y a la depresión, que implicaría bajos niveles demoduladores analgésicos opiáceos.

Las creencias, valoraciones y expectativas que los pacientes mantienen sobre sutrastorno, sobre su habilidad para afrontarlo, sobre su apoyo social y sobre losservicios médicos influyen en la sensación de control y habilidad para manejarlo.La percepción de incontrolabilidad está probablemente relacionada con elfracaso para controlar el dolor y con aumentos en la percepción de su intensidad.La autoeficacia , conceptuada como juicios sobre las propias capacidades paraalcanzar determinados niveles de ejecución y control sobre los acontecimientos,parece relacionarse con mayor tolerancia al dolor e incremento de la actividadopiácea endógena ante estímulos dolorosos, así como con mejores resultados en eltratamiento. El locus de control interno se ha relacionado con bajos niveles deocurrencia e intensidad del dolor. En una revisión sobre el afrontamiento, Turnerconcluyó que los pacientes con dolor crónico que permanecen pasivos o que usan

como estrategias de afrontamiento cogniciones “catastróficas” tratan de ignorar,reinterpretar, desviar la atención, rezar o mantenerse esperanzados, típicamentetienen altos niveles de incapacidad física y psicológica; contrariamente, aquellosque estiman su control percibido como alto o que confían en estrategias de copingactivo o atencional, funcionan más efectivamente.

Los mecanismos de analgesia endógena se activan en situaciones de estrésprovocado experimentalmente, tanto agudo como crónico, lo cual tiene suequivalente con la que se produce en situaciones naturales, como es el caso delesiones en combate o en encuentros deportivos. Sin embargo, los dos tipos deanalgesia (opiácea, no opiácea), son activados diferencialmente en función deparámetros estimulares tales como la interacción entre duración e intensidad delestrés, la administración continua o intermitente del estresor, o dependiendo delas características de escapabilidad del shock. No parece que sea la meraexposición a un estímulo estresante lo que determine la activación de uno u otromecanismo de analgesia, sino la variable de controlabilidad del estímulo,entroncando así con distintos trabajos experimentales sobre indefensiónaprendida.




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TERMINOS CLAVE

Alergia: Enfermedad causada por una respuesta excesiva del sistema inmune asustancias químicas o proteínas inocuas para la mayoría de los individuos de lamisma especie.Angina de pecho: Dolor torácico agudo con sensación de ahogo y, a veces, demuerte inminente. Suele ocurrir tras esfuerzo o estrés emocional, y se asocia a lapresencia de aterosclerosis.Anticupero: Moléculas proteicas endógenas que detectan y se unen a losantígenos, produciendo en dicho organismo inmunidad contra tales sustancias(aparte de sus efectos contra los antígenos, al detectarlos, otras sustancias océlulas del organismo pueden atacar a éstos).Antígeno: Sustancia que es detectada como “extraña” por el sistema defen sivo delorganismo, estimulando la respuesta inmune de éste (por ejemplo, los virus o lasbacterias).

Artritis reumatoide: Enfermedad crónica autoinmune (el sistema inmune ataca eltejido de su propio organismo) que se manifiesta mediante inflamación de lasarticulaciones.Asma (=Respiración difícil): Enfermedad caracterizada por la manifestación deataques episódicos de respiración dificultosa, jadeante, con tos, sibilancias ysensación de constricción (estreches) en el pecho por espasmo bronquial.Aterosclerosis: Engrosamiento y pérdida de elasticidad en las paredes arterialescon acumulación de grasas en forma de “ateromas”. El término arteriosclerosis esmás general y designa el endurecimiento y pérdida de elasticidad de las arterias.Cáncer: Término empleado para referirse a diferentes enfermedadescaracterizadas por un crecimiento incontrolable (imparable) de células anormales.

Carcinógeno: Agente inductores de cáncer que pueden encontrarse tanto en elorganismo como en el ambiente.Cardiopatía coronaria (CC): Es empleado aquí como sinónimo de cardiopatíaisquémica y enfermedad coronaria. Denota una enfermedad asociada a isquemia ymal funcionamiento del miocardio por falta o descenso notorio de riego en lasarterias coronarias.Células asesinas naturales ( natural Killer cells ): Tipo de glóbulos blancos(leucocitos) que destruyen antígenos por disolución química. Poseen potenteactividad asesina contra varios tipos de células tumorales y también contracélulas infectadas por virus o bacterias. Son células distintas de los linfocitos(células T y células B) y de los mocitos y granulocitos.Conducta de salud: Cualquier actividad llevada a cabo por una persona con lafinalidad de mantener o mejorar la salud (por ejemplo, ejercicio físico).Diabetes: Enfermedad caracterizada por un descenso de insulina (ehiperglucemia) o una inadecuada utilización (efectividad de ésta).Dolor crónico: Dolor que típicamente comienza con un episodio más o menosagudo, pero que persiste durante un largo período de tiempoDolor disfuncional: Dolor producido por un desajuste psicofisiológico conocido(por ejemplo, dolor tensional).Inmunidad: Capacidad del organismo para detectar, neutralizar, eliminar ycontrolar los antígenos (factores que comúnmente producen la enfermedad). Puede

ser específica (celular y humoral) e inespecífica.




Inmunoglobulinas: Proteína con actividad de anticuerpo. Específicamente, lasinmunoglobulinas constituyen la fracción de proteína plasmática ligada a lafunción de anticuerpo. Comúnmente, el término inmunoglobulina se identifica conel de anticuerpo.Isquemia: Déficit notorio de aporte sanguíneo al tejido. En la cardiopatíaisquémica se produce reducción de aporte sanguíneo al músculo cardíaco(miocardio) por obstrucción (o mala circulación) de las arterias coronarias; elmiocardio no recibe elementos esenciales como el oxígeno.Psicosomática: Estudio de la enfermedad y la salud en base a las interrelacionesentre los fenómenos biológicos, psicológicos y sociales, considerados éstos comoun todo.Trastorno Psicosomático: Cualquier patología orgánica o proceso patofisiológicoconocido en el que los factores psicológicos (incluidos los psicosociales) estánrelacionados con si iniciación o curso.Vigilancia inmunológica: Se refiere a que ciertos mecanismos inmunológicos

destruyen las células neoplásicas (tumorales) que se originan regularmente en elorganismo. Se trata, pues, de “vigilar” por el buen funcionamiento celular.

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MERCEDES Tema 12 Trast. Psicosomáticos