TRATAMIENTO DE LA AMEBIASIS

9TRATAMIENTODE LA AMEBIASIS

En zonas boscosas de Brasil y de América Central creceCephalis ipecacuanha, planta trepadora también conoci-da por el vocablo guaraní ipecacuana, o simplemente poripeca. Mucho antes de la llegada de los europeos a lasmárgenes occidentales del océano Atlántico, la infusiónpreparada con la raíz de ipeca era utilizada por tribus indí-genas para el tratamiento de la disentería. De aquí, que seconsidere que el primer tratamiento antiamebiano fue apli-cado en este lado del planeta.

Durante la segunda mitad del siglo XVII, la ipecacua-na fue llevada a Europa y, dos siglos después, su uso sehabía extendido a la casi totalidad del viejo continente.Más hacia el oriente, Parkers, en 1844, y Docker, en1858, publicaron sus favorables experiencias en el em-pleo de la ipecacuana en el tratamiento de la disenteríaen pacientes de la India y de las Islas Mauricio, respec-tivamente.

La ipecacuana, además de su actividad antiamebiana,que posteriormente fue demostrada in vitro, es un eméticoeficaz y un fluidificante de las secreciones mucosas, motivoeste último por el que ha sido utilizada como expectorante.El uso de la ipeca, lamentablemente, se asocia a una intensairritación de la mucosa gástrica.

La raíz de ipecacuana fue utilizada durante cientos deaños en el tratamiento de posibles formas intestinales deamebiasis. Sin embargo, su empleo no tuvo igual éxito enel tratamiento de las formas extraintestinales de esta pa-rasitosis. Hacía finales del siglo XVIII, la muerte de la casitotalidad de los individuos que padecían de absceso he-pático, condujo a la práctica del drenaje quirúrgico abier-to de estas lesiones. Este procedimiento no logró losresultados esperados; la mayoría de los pacientes moríanpor contaminación bacteriana de las lesiones, peritonitisy hemorragias.

HISTORIADE LOS

TRATAMIENTOSANTIAMEBIANOS

LUIS FONTE GALINDO150

Durante las primeras décadas del siglo XIX, el tratamien-to del absceso hepático mediante punción percutáneaevacuadora ganó adeptos entre los médicos de la época.Este abordaje terapéutico, que tiene menor riesgo de conta-minación bacteriana, peritonitis y hemorragias con respectoal drenaje quirúrgico abierto, permitió por primera vez redu-cir la mortalidad asociada a esta entidad.

A principios del siglo XX se demostró que las actividadesfarmacológicas de la raíz de ipecacuana radican fundamen-talmente en un grupo de alcaloides presentes en ella, de loscuales la emetina es el más importante. En los años siguien-tes se logró obtener una forma sintética de emetina, queaunaba eficacia antiamebiana con menores efectos adver-sos respecto a la infusión preparada con la raíz de la planta.Después de este significativo avance, se extendió el uso deesta droga en el tratamiento de todas las formas de amebia-sis invasiva, incluidas las extraintestinales.

No obstante estos adelantos en la quimioterapia antiame-biana, el abordaje quirúrgico continuó siendo la alternativaterapéutica más empleada durante varias décadas en lospacientes de absceso hepático amebiano. Se consideraba,erróneamente, que el absceso debía ser abordado como cual-quier otro proceso purulento y el «pus», por tanto, debía serevacuado de la manera que fuera posible. Posteriormente,se demostraría que en menos de 2 % de los casos el materialnecrótico de los abscesos contiene bacterias.

En los años 1946 y 1948 aparecieron los primeros re-portes del empleo de drogas antipalúdicas (atebrina ycloroquina, respectivamente) en el tratamiento del absce-so hepático amebiano. La primera sólo tuvo un éxito rela-tivo. La segunda, en cambio, demostró ser altamente eficazen el tratamiento de ésta y de otras formas de amebiasisextraintestinal.

La expansión del uso de los antibióticos en la prácticamédica, condujo a que se estudiara la eficacia antiamebia-na de algunos de ellos. Sólo uno, la paramomicina, resultóser significativamente útil en el tratamiento de la amebia-sis y todavía, en la actualidad, se emplea con ese fin.

No obstante la eficacia antiamebiana de antipalúdicosy antibióticos, la principal contribución al tratamiento dela amebiasis en las últimas décadas ha sido la demostra-ción, por Powell, en 1966, de la actividad amebicida delmetronidazol. A tal punto ha sido así, que desde entonces

AMEBIASIS: ENFOQUES ACTUALES SOBRE SU DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL 151

muchos de los avances fundamentales en el tratamientode esta parasitosis han estado relacionados con el usomás racional de esta droga.

Una de las consecuencias más importantes de la rápidaextensión del uso del metronidazol, que tuvo lugar sobretodo a partir de la década de 1970, fue la considerablereducción del empleo de procedimientos quirúrgicos en eltratamiento de algunas de las formas más graves de ame-biasis invasiva, entre ellas, el absceso hepático amebiano.Desde entonces, la utilización de dichos procedimientosquedó limitada a casos muy precisos.

El número de drogas a las que se le ha demostrado acti-vidad antiamebiana es amplio y los esquemas en que és-tas han sido utilizadas son variados. El elemento común ala mayoría de estas drogas, con independencia del es-quema empleado, es su alta eficacia. Algunos autoreshan reportado fallas terapéuticas, sobre todo en el casodel metronidazol. Estos hallazgos, sin embargo, han sidodesestimados por otros colegas, por considerarlos casosmuy aislados. Un estudio realizado por nuestro grupo enla provincia de Cienfuegos, Cuba, demostró que, en su-puestos casos de fallas terapéuticas en pacientes atendi-dos en centros hospitalarios de aquella provincia, lo queestaba ocurriendo en realidad era un sobrediagnósticoinicial de amebiasis intestinal.

Las drogas antiamebianas, en mayor o menor grado,actúan contra los trofozoítos de E. histolytica y, en gene-ral, son incapaces de penetrar la pared de los quistes. Enlos casos de amebiasis intestinal, en los cuales se generanquistes que pueden ser observados al examen microscópi-co, la desaparición de éstos de las heces después de untratamiento se debe a la acción de la droga empleada so-bre las formas trofozoíticas que los originan y no a un efectodirecto sobre ellos.

En dependencia de los sitios anatómicos donde ejercensu acción, los fármacos antiamebianos se clasifican en tresgrupos: amebicidas de acción luminal, amebicidas de ac-ción principalmente hística y parcialmente luminal, yamebicidas de acción exclusivamente hística (Tabla 9.1).A continuación, pasaremos revista a los compuestos másempleados de cada uno de estos grupos y, finalmente, hare-mos referencia a las drogas antiamebianas en perspectiva.

DROGASCON ACTIVIDAD

ANTIAMEBIANA


Las drogas incluidas en este grupo tienen como caracte-rística común la nula o escasa absorción a nivel del intesti-no y, en consecuencia, tienen limitada su acción al lumende esa víscera. Estos medicamentos se pueden utilizar enlos portadores asintomáticos como droga única y, en loscasos sintomáticos, como complemento de los antiamebia-nos de acción hística. Los amebicidas luminales, a su vez,se clasifican en tres subgrupos: dicloroacetamidas o amidas,quinoleínas halogenadas y antibióticos.

Las dicloroacetamidas o amidas son productos sintéticoscuya actividad amebicida, al cabo de muchos años de uso,sigue teniendo una base empírica. Las preparaciones deestos medicamentos suelen ser insípidas y muy bien tole-radas, incluso durante el embarazo, siendo la flatulencia elúnico efecto colateral frecuente. Las amidas más utiliza-das son el furoato de diloxanida, la etofamida y el teclozán.

El furoato de diloxanida (Furamide®), introducido en1956, se emplea por vía oral en dosis de 500 mg, tres ve-ces al día, durante diez días. En niños se recomienda laadministración de 20 mg/kg/día, repartidos en tres dosis,también durante diez días.

La etofamida (Kitnos®) se emplea por vía oral en dosisde 500 mg, dos veces al día, durante tres días. En niños seadministra a razón de 15 mg/kg/día, repartidos en tres do-sis, durante tres días.

El teclozán (Falmonox®) se prescribe para uso por víaoral en dosis de 500 mg cada doce horas, hasta un total de1,5 g en veinticuatro horas. En niños menores de ocho añosse debe emplear a razón de 20 mg/kg/día, en un solo día.

Dicloroacetamidaso amidas

Furoato de diloxamidaEtofabinaTeclozán

Quinoleínas alogenadas DiyodohidroxiquinoleínaQuinfamida

Amebicidas de acciónexclusivamente luminal

Antibióticos Paramomicina

Amebicidas de acciónprincipalmente hísticay parcialmente luminal

Derivados5-nitroimidazólicos

MetronidazolTinidazolOrnidazolSecnidazol

Derivadosde la ipecacuana

Clorhidrato de emetinaDehidroemetinaAmebicidas de acción

exclusivamente hística4-aminoquinoleínas Cloroquina

Drogas con actividad antiamebiana.Tabla 9.1

AMEBICIDASDE ACCIÓN

EXCLUSIVAMENTELUMINAL

Dicloroacetamidaso amidas


Este subgrupo incluye algunas drogas sintéticas con unaestructura básica común, la quinoleína, en la cual se reali-zan, según el producto, sustituciones yodadas.

La actividad amebicida de estos compuestos, se ha atri-buido a la capacidad de quelación del hierro que los carac-teriza, lo que disminuye las disponibilidades de este mineralen el entorno (E. histolytica requiere de altas concentra-ciones de hierro para su multiplicación y desarrollo).

Las quinoleínas halogenadas más utilizadas hasta hacerelativamente pocos años eran la diyodohidroxiquinoleínay la yodoclorohidroxiquinoleína, también llamadas yodoquíny clioquín, respectivamente. A ambas las caracterizan eldesarrollo de frecuentes reacciones adversas, sobre todola neuropatía mielóptica subaguda en el caso de la segun-da; requerir de períodos de administración demasiado pro-longados (hasta de veintiún días); y la imposibilidad de serempleadas durante el embarazo. Por este motivo, la utili-zación de estas drogas en la terapéutica antiamebiana escada vez menor.

En la actualidad, y sólo en algunos países, la diyodohi-droxiquinoleína se emplea en el tratamiento de algunas for-mas complicadas de amebiasis intestinal. Esta droga se utilizapor vía oral en dosis de 650 mg, tres veces al día, duranteveintiún días. En niños, este fármaco se debe administrar arazón de 30 mg/kg/día (hasta un máximo de 2 g diarios),repartidos en tres dosis, durante veintiún días.

Recientemente, una tetrahidroxiquinoleína halogenada,la quinfamida, ha sido introducida en el mercado. Esta dro-ga, a diferencia de las dos anteriores, muestra aceptableeficacia antiamebiana con pocos efectos colaterales en es-quemas de un solo día de tratamiento. No obstante estasventajas, no debe emplearse en mujeres embarazadas, du-rante la lactancia ni en pacientes con neuropatías.

La quinfamida (Amefin®, Amenide®, Gramex®) se em-plea por vía oral en dosis de 100 mg, tres veces al día, unsolo día. En niños menores de diez años este medicamentose debe utilizar a razón de 4 mg/kg/día, repartidos en dosdosis, en un solo día.

Algunos antibióticos han sido utilizados en el tratamientode la amebiasis (tetraciclinas, eritromicina, paramomicina,aminosidina, entre otros). Las motivaciones para su em-pleo no han estado tanto en la actividad amebicida de

Quinoleínashalogenadas

Antibióticos


estos antibioticos, que en casi todos los casos ha resulta-do escasa, sino en su acción sobre la flora bacterianaintestinal que, como ya se comentara en otro capítulo deesta obra, crea un entorno favorable para la multiplica-ción de las amebas.

Un sólo antibiótico, la paramomicina (un aminoglucósidoaislado del cultivo de Streptomyces rinosus), reúne de ma-nera significativa los dos atributos mencionados en el párra-fo anterior: una actividad amebicida directa y un efectoinhibitorio sobre la flora bacteriana intestinal. La administra-ción de este aminoglucósido da lugar a escasas reaccionesadversas; cuando éstas ocurren, las más frecuentes son laflatulencia y los cólicos intestinales, con diarreas o sin ellas.La paramomicina (Humatin®) se emplea por vía oral en do-sis de 500 mg, tres veces al día, durante siete a diez días. Enniños se debe utilizar a razón de 30 mg/kg/día, repartidos entres dosis, también durante siete a diez días.

Todas las drogas de este grupo, de las cuales las más em-pleadas son el metronidazol, el tinidazol, el ornidazol y elsecnidazol, derivan de un compuesto básico: el 5 nitroimi-dazol. El mecanismo de acción común parece estar rela-cionado con una interferencia de estas drogas en la síntesisde ácidos nucleicos de los trofozoítos de E. histolytica.Además de su empleo en la terapia antiamebiana, han sidoutilizadas en el tratamiento de otras enfermedades parasi-tarias, como giardiasis y trichomoniasis, y de infeccionespor bacterias anaerobias, como Clostridium tetani, Clos-tridium septicum y Bacteroides fragilis.

Los derivados 5-nitroimidazólicos, que constituyen el ma-yor avance de la terapéutica antiamebiana en las últimascuatro décadas del siglo XX, se absorben con rapidez en elintestino delgado, razón por la que están indicados en loscasos de amebiasis intestinal sintomática, en los cuales lostrofozoítos de E. histolytica han invadido la pared del co-lon, y en todos los pacientes de amebiasis extraintestinal.Sin embargo, una pequeña parte de la droga, que no esabsorbida, o sus metabolitos eliminados con la bilis, pare-cen tener una acción parcial contra las amebas en el lumenintestinal. Preparaciones endovenosas de metronidazol yornidazol han sido empleadas en el tratamiento de casosgraves de amebiasis extraintestinal y de infecciones porbacterias anaerobias.


PRINCIPALMENTEHÍSTICA

Y PARCIALMENTELUMINAL


Los fármacos de este grupo se difunden ampliamenteen los tejidos y algunos, como el tinidazol y el secnidazol,permanecen en ellos por mayor tiempo. Todos se eliminanpor la orina, a la cual pueden darle un color rojizo, y enmenor medida por otros fluidos, como la saliva y la lechematerna.

Los medicamentos nitroimidazólicos producen efectoscolaterales frecuentes y, en general, no graves. Éstos sonfundamentalmente manifestaciones del aparato digestivo,como sabor metálico —consecuencia de su eliminación enla saliva— nauseas, vómitos, dolor epigástrico y anorexia.Con mucha menor frecuencia, se reportan otros efectos,más relacionados con otros sistemas, como mareos, cefa-lea, dolores musculares, entumecimientos y erupciones cu-táneas.

Estos compuestos se deben administrar preferiblemen-te con los alimentos y se debe proscribir el consumo debebidas alcohólicas mientras transcurra el tratamiento an-tiamebiano y durante los tres días siguientes a la finaliza-ción del mismo. Esto es así porque estas drogas, sobretodo el metronidazol, inhiben enzimas implicadas en elmetabolismo de los alcoholes, lo que puede tener una ac-ción potencializadora sobre los efectos de dichas bebidas,como congestión cutánea, vómitos, somnolencia e hipoten-sión arterial, entre otros. Experimentos en animales delaboratorio han permitido comprobar cierto efecto car-cinogénico del metronidazol cuando se administra a altasdosis y por tiempo prolongado. Sin embargo, estudios rigu-rosos realizados en humanos que recibieron dosis terapéu-ticas del medicamento, no demostraron tal efecto.

Aunque las drogas nitroimidazólicas no parecen serteratogénicas, no existen criterios definitivos acerca de susposibles efectos sobre el desarrollo fetal. Por este motivo, yteniendo en cuenta que estos compuestos, sobre todo el me-tronidazol, atraviesan ampliamente la barrera placentaria yalcanzan con rapidez la circulación fetal, se recomienda queno se empleen durante el primer trimestre del embarazo.Por otro lado, y como consecuencia de su eliminación en laleche materna, tampoco se deben administrar a madres quese encuentren lactando.

De los derivados 5-nitroimidazólicos, el metronidazol esel más ampliamente utilizado con fines antiamebianos. Esasí, ante todo, porque es al que más fehacientemente se le


han demostrado sus actividades amebicidas. Sin embargo,es válido señalar que otros derivados introducidos conposterioridad, como el tinidazol, el secnidazol y el ornidazol,tienen una vida plasmática media más prolongada, lo quehace posible que se empleen en esquemas de menor du-ración e, incluso, en dosis únicas. La administración deuno de estos tres medicamentos, además, da lugar conmenor frecuencia a reacciones colaterales.

El metronidazol se administra de preferencia por vía oralen dosis de 500 mg, tres veces al día, durante siete a diezdías. En niños, se debe emplear a razón de 30 mg/kg/día,repartidos en tres dosis, también durante siete a diez días.Éstos son los esquemas recomendados para todas lasformas de amebiasis invasiva, tanto intestinales comoextraintestinales, con los cuales se logra una respuestafavorable a partir del tercer día de iniciado el tratamien-to. La administración endovenosa del metronidazol es al-tamente efectiva en el tratamiento de las formas másgraves de amebiasis invasiva, como casos de colitis fulmi-nante, amebomas y abscesos hepáticos múltiples, entreotros. En tales pacientes, la dosis recomendada es de500 mg cada seis horas, durante cinco a diez días.

El tinidazol se emplea por vía oral en dosis de 2 g, unavez al día, preferiblemente después de una comida, durantedos días. En niños, se administra a razón de 50 mg/kg/día, enuna o dos dosis, también durante dos días.

El secnidazol es, entre las drogas nitroimidazólicas a quehemos hecho referencia, la de más larga vida media. Por estemotivo, se emplea con fines antiamebianos en esquemas dedosis única por vía oral (2 g en adultos y 30 mg/kg en niños).

A pesar de que existen presentaciones para usoendovenoso, el ornidazol se utiliza casi exclusivamente porvía oral, a la dosis de 500 mg, dos veces al día, durante cincoa diez días. En niños, se administra a razón de 15 mg/kg/día,repartidos en dos dosis, también durante cinco a diez días.Reportes relativamente recientes hacen alusión al empleoalternativo de esta droga a la dosis 500 mg, cuatro veces aldía, durante sólo tres días.

Las drogas incluidas en este grupo tienen, como caracterís-tica común, la capacidad de ser absorbidas desde el lumenintestinal. En consecuencia, ejercen su acción a nivel hístico.Estos fármacos no deben ser utilizados en portadores asin-


EXCLUSIVAMENTEHÍSTICA


tomáticos, en los cuales los trofozoítos de E. histolytica nohan invadido los tejidos. Los amebicidas de acción exclusi-vamente hística son de dos tipos: los derivados de la ipeca-cuana y una 4-aminoquinoleína, la cloroquina.

En este subgrupo están incluidos el clorhidrato de emetinay la dehidroemetina. El primero es un alcaloide que se ex-trajo de la raíz de la ipecacuana por primera vez a princi-pios del siglo XX. Éste, además, puede prepararse en formasintética mediante la metilación de la cefalina, otro alcaloi-de obtenido de la misma raíz. El segundo de estos com-puestos se obtiene de forma sintética. Aunque es un aspectosobre el cual aún existen dudas, la acción amebicida deestas drogas parece depender, al menos en parte, de unefecto inhibitorio de las mismas sobre la síntesis de proteí-nas a nivel ribosomal.

Por los importantes efectos tóxicos cardiovasculares yneuromusculares que los caracteriza, y por el intenso dolorque producen en el sitio de inyección, los derivados de laipecacuana son cada vez menos utilizados en la terapéuticaantiamebiana. Las reacciones adversas cardiovascularesconsisten en taquicardia, dolor precordial, disnea, hipoten-sión, arritmias y, ocasionalmente, insuficiencia cardiaca. Susefectos tóxicos sobre los nervios periféricos se manifiestanpor dolores y debilidad muscular.

Por todo lo anterior, tan sólo la dehidroemetina, y demanera muy esporádica, se emplea en algunos países. Suadministración se debe hacer con el paciente en reposo, ycon la realización de electrocardiogramas antes, durante ydespués del tratamiento. Esta droga, además, no debe serutilizada en ancianos, mujeres embarazadas y en personascon afecciones cardiovasculares o neuromusculares.

La dehidroemetina se administra preferentemente por víaintramuscular a razón de 1 a 1.5 mg/kg/día, en dos dosis, du-rante cinco a diez días. La utilización de esta droga por víaoral, con la intención de evitar la reacción local en el sitio deinyección, ha tenido muy poca aceptación debido a la acciónirritante del medicamento sobre la mucosa gástrica.

El difosfato de cloroquina, o simplemente cloroquina, per-tenece a un grupo de compuestos llamados 4 aminoquino-leínas. La eficacia antiamebiana de esta droga fueinformada por primera vez en 1948, cuando tuvo éxito su

Derivadosde la

ipecacuana

Cloroquina


administración a un paciente de absceso hepático resis-tente a otros tratamientos. Su actividad amebicida, cuyomecanismo exacto no se conoce, es más intensa en el hí-gado. Este hecho parece estar relacionado con que el fár-maco alcanza sus máximas concentraciones en esa víscera(las concentraciones hepáticas de cloroquina llegan a servarios cientos de veces superiores a las plasmáticas). Deahí que, aunque la droga se puede utilizar en varias formasde amebiasis invasiva, su indicación más precisa sea eltratamiento del absceso hepático amebiano.

Cuando se utiliza la cloroquina durante períodos cortos,y ése es el caso de su uso en el tratamiento de algunasformas clínicas de amebiasis invasiva, las reacciones tóxi-cas resultan, en general, poco frecuentes. Cuando la dro-ga se emplea por períodos prolongados, se presentanefectos adversos con más frecuencia, que van desdenauseas y dolor epigástrico hasta cefalea, prurito cutáneoy trastornos en la acomodación visual.

La cloroquina se administra por vía oral en dosis de600 mg base/día, durante dos días, seguido de 300 mgbase/día, durante catorce a veintiún días. En niños, la dro-ga se emplea a razón de 10 mg base/kg/día (hasta un máxi-mo de 300 mg base/día), durante catorce a veintiún días.

En el tratamiento de muchas enfermedades infecciosas, elensayo permanente de nuevas medicamentos obedece enprimer lugar al desarrollo de resistencia microbiana a losfármacos en uso. En el tratamiento de la amebiasis, sinembargo, no ha ocurrido el fenómeno de la aparición deresistencia clínica, aunque ésta ha sido demostrada in vi-tro. Es decir, si sólo se tuviera en cuenta la eficacia de lasdrogas antiamebianas actuales, la búsqueda de nuevosamebicidas no sería una necesidad apremiante.

A pesar de la consideración anterior, no pocos laborato-rios trabajan en la obtención de nuevos medicamentos an-tiamebianos. Se busca disponer de drogas que, siendo tan omás eficientes que las actuales, su uso dé lugar a menosreacciones colaterales y sean aplicables en dosis única.

En los últimos años, se han introducido nuevos fármacos,los cuales aún no han sido evaluados suficientemente. Entreéstos, algunos derivados oxadiazoles nuevos; moléculas nue-vas como la nitazoxanida; y antibióticos del grupo de losmacrólidos, como la azitromicina.

DROGASANTIAMEBIANASEN PERSPECTIVA


Teniendo en cuenta los resultados obtenidos con el usode la infusión de raíz de ipecacuana y de su alcaloide, laemetina, se ha estudiado la actividad antiamebiana de algu-nas plantas. De éstas, Berberis aristata y Ailanthusglandulosa, demostraron tener importantes efectosamebicidas en estudios in vitro realizados hace algunos años.

La rápida acumulación de conocimientos que sobre la ame-biasis y su agente causal, E. histolytica, ha tenido lugar enlas últimas décadas del siglo XX; el desarrollo de procedi-mientos diagnósticos precisos y más oportunos; y, sobre todo,la utilización de medicamentos amebicidas cada vez máseficaces, son factores que han reducido considerablementeel empleo de procederes quirúrgicos en el tratamiento deesta parasitosis.

Sin embargo, en determinadas circunstancias el abor-daje quirúrgico de un caso de amebiasis puede ser necesa-rio. Estas circunstancias son:

1. El establecimiento de determinada relación hospede-ro-parásito, en la que este último muestra mayor grado devirulencia y, en consecuencia, ocurre el desarrollo de algunade las formas clínicas más graves de esta entidad.

2. El diagnóstico tardío de la infección amebiana.La apendicitis, el ameboma, la colitis fulminante, el abs-

ceso hepático, la amebiasis peritoneal por perforación intes-tinal o por ruptura de un absceso hepático, la pericarditisamebiana y, más raramente, el absceso cerebral, como ve-remos más adelante, son las formas clínicas de amebiasisinvasiva que con más frecuencia requieren de procederesquirúrgicos con fines terapéuticos.

Sobre los criterios de selección de las modalidades tera-péuticas que se deben emplear en los individuos infecta-dos por E. histolytica, no existe unanimidad y, enconsecuencia, éstos varían en los trabajos publicados alrespecto. No obstante, en un aspecto sí existe acuerdo: eltratamiento de la amebiasis depende de la forma clínica enque ésta se presente.

Los individuos con amebiasis intestinal asintomática, tam-bién denominados portadores sanos, representan la princi-pal fuente de diseminación de la infección y, en dependenciade la relación hospedero-parásito que se establezca, pueden

EMPLEODE PROCEDERESQUIRÚRGICOS

TRATAMIENTODE LAS FORMAS

CLÍNICASDE AMEBIASIS

TRATAMIENTODE LA AMEBIASIS

INTESTINALASINTOMÁTICA


evolucionar hacia el desarrollo de una de las formas de ame-biasis sintomática. Por estos motivos, aplicar tratamientosantiamebianos en los casos de amebiasis intestinal asinto-mática es una conducta bastante generalizada. Este modode proceder, si se tiene la certeza de que se trata de casosde infección por E. histolytica, no es incorrecto. Sin embar-go, en la mayoría de las ocasiones, se indican tratamientosantiamebianos por el simple hallazgo de quistes, supuesta-mente de E. histolytica, al examen microscópico de heces.Esta práctica conduce, cuando menos, al uso indiscriminadoe injustificado de drogas antiamebianas. Veamos este as-pecto con más detalles.

Durante muchas décadas, la amebiasis intestinal asin-tomática se ha diagnosticado por la presencia de quistesde E. histolytica al examen microscópico de heces enun individuo sin síntomas y signos relacionados con estaparasitosis. A la luz de los conocimientos actuales, quedemuestran que los quistes de E. histolytica y de E. dis-par son microscópicamente indistinguibles, el diagnósti-co de esta forma de amebiasis sólo se puede hacer si sedispone de uno o más procedimientos complementariosque permitan identificar la especie de los quistes. Si estoúltimo no es posible, el hallazgo microscópico de los quis-tes sólo permite suponer la presencia de una o ambasespecies del complejo E. histolytica/E. dispar y, de nin-guna manera, permite establecer el diagnóstico de ame-biasis intestinal.

En enero de 1997, un Grupo de Expertos en Amebiasisde la OMS evaluó las implicaciones que, para la prácticamédica y para las investigaciones sobre amebiasis, tiene laexistencia de dos especies amebianas morfológicamente idén-ticas: E. histolytica, una especie patógena que, en depen-dencia del contexto en que reside, exhibe diferentes gradosde virulencia y E. dispar, especie no patógena que no inva-de los tejidos. El texto de algunas de las recomendacionesemitidas al término de aquella reunión, de manera particularlas que están relacionadas con el diagnóstico y tratamientode la amebiasis intestinal asintomática, lo adecuamos a lascaracterísticas de esta obra a continuación:

1. E. histolytica, o sus componentes, debe ser identi-ficada específicamente para el diagnóstico de certeza deamebiasis intestinal asintomática. Si el diagnóstico se rea-liza, el individuo infectado debe ser tratado.


2. Si solamente se identifica a E. dispar en las hecesde un individuo asintomático, no se está en presencia de uncaso de amebiasis y, por tanto, el tratamiento antiamebia-no es innecesario.

3. Cuando se ha detectado la infección por el complejoE. histolytica/E. dispar en individuos asintomáticos, y noexiste la posibilidad de identificar específicamente a E. his-tolytica, no se debe asumir a priori que esta última es laespecie presente. En tales casos, el tratamiento antiame-biano sólo estaría indicado si existiera una o más razonespara sospechar la infección por E. histolytica (títulos altosde anticuerpos antiamebianos, una historia de contactoestrecho con un caso de amebiasis invasiva o la estadía dela persona en cuestión en un área geográfica o en unainstitución cerrada donde existan evidencias del desarrollode una epidemia de amebiasis).

4. Sólo se deben emplear amebicidas de acción luminalen el tratamiento de la amebiasis intestinal asintomática.

Las drogas más respaldadas por la práctica médica re-ciente para el tratamiento de la amebiasis intestinal asinto-mática son el furoato de diloxanida, la quinfamida y laparamomicina, a las dosis descritas anteriormente.1

Para comenzar este acápite, nos parece útil retomar lostextos del informe de la reunión de expertos en amebiasisde la OMS arriba citado, esta vez para adecuar las reco-mendaciones relacionadas con los casos sintomáticos a lascaracterísticas de esta obra:

1. Para el diagnóstico de certeza de amebiasis intestinalsintomática, E. histolytica, o sus componentes, debe seridentificada específicamente. Si el diagnóstico se realiza, elpaciente debe recibir el tratamiento correspondiente.

2. Si en las heces de un individuo sintomático solamen-te se identifica a E. dispar, no se está en presencia de uncaso de amebiasis y, por tanto, todo tratamiento antiame-biano es innecesario. En este individuo, dado que existensíntomas, se debe buscar la causa de los mismos.

3. En personas sintomáticas, cuando se ha detectadola infección por el complejo E. histolytica/E. dispar y no

1 Aquí, y en lo adelante, al referirnos a las drogas que se deben emplear enel tratamiento de las diferentes formas clínicas de amebiasis, no haremosalusión a las dosis que se deben utilizar, pues esta información ya estácontenida en el acápite «Drogas con actividad antiamebiana».


INTESTINALSINTOMÁTICA


existe la posibilidad de identificar específicamente aE. histolytica, no se debe asumir a priori que esta últimaespecie es el agente etiológico de los síntomas y, tambiéndeben ser consideradas otras causas posibles. En tales ca-sos, se indicaría tratamiento antiamebiano si existiera unao más razones para sospechar que E. histolytica es laespecie presente (manifestaciones clínicas muy sugesti-vas de amebiasis intestinal, títulos altos de anticuerpos an-tiamebianos, una historia de contacto estrecho con un casode amebiasis invasiva o la estadía de la persona en cues-tión en un área geográfica o en una institución cerradadonde existan evidencias del desarrollo de una epidemiade amebiasis).

4. En el tratamiento de la amebiasis intestinal sintomá-tica, como en todos los casos de amebiasis invasiva, sedeben emplear uno o más amebicidas de acción hística,con la intención de combatir los trofozoítos amebianos queya han invadido los tejidos del hospedero, y, a continua-ción, un amebicida de acción luminal, con el objetivo deactuar sobre los trofozoítos de E. histolytica remanentesen la luz del intestino.

Las formas de presentación de la amebiasis intestinal sin-tomática son dos: la colitis amebiana disentérica y la colitisamebiana no disentérica. La primera da lugar a manifesta-ciones digestivas más intensas que, en ocasiones, puedenconducir a la toma del estado general del paciente. Poreste motivo, el tratamiento de un cuadro de amebiasisdisentérica pudiera incluir con más frecuencia la adopciónde medidas para el mejoramiento del estado general delpaciente, entre ellas, en los casos más graves, la rehidrata-ción del mismo.

Más allá de la diferencia apuntada en el párrafo ante-rior, el tratamiento de ambas formas de presentación de laamebiasis intestinal sintomática es el mismo y debe trans-currir, como expresáramos arriba, en dos fases. En la pri-mera, se debe administrar una droga de acción hística; entreéstas, las más utilizadas son el metronidazol, la dehidroe-metina y la diyodohidroxiquinoleína. En la segunda, se debeindicar una droga de acción luminal, de las cuales, las másempleadas son, como en el caso de la amebiasis intestinalasintomática, el furoato de diloxanida, la quinfamida y laparamomicina.

Tratamientode las formas

de presentaciónhabituales


La amebiasis intestinal sintomática, en cualesquiera de susdos presentaciones habituales, puede evolucionar hacia for-mas clínicas más complejas que, en general, comprometenen mayor grado la vida del paciente. Estas complicacionesson, entre otras, la colitis fulminante, las perforaciones in-testinales, el ameboma y la apendicitis amebiana.

La colitis fulminante y las perforaciones intestinales sonlas complicaciones más graves de la amebiasis intestinalsintomática. Con y sin tratamiento, ambas evolucionan a lamuerte en la mayoría de los casos. Sin embargo, algunosautores han reportado una evolución más favorable, coníndices de sobrevivencia de alrededor de 40 %, en pacien-tes en los que se ha combinado una quimioterapia antia-mebiana oportuna; el empleo de antibióticos; una asistenciaintensiva a los trastornos hemodinámicos que llegan a pre-sentar; e intervenciones quirúrgicas con procedimientosderivativos, en las que se incluye la resección de la porciónintestinal afectada (otros autores prefieren no utilizar pro-cedimientos quirúrgicos en los casos con perforaciones ylas reservan para los pacientes de colitis fulminante). Enestos casos, las drogas antiamebianas más empleadas sonel metronidazol, por las vías oral o endovenosa, y la dehi-droemetina, por vía intramuscular. En los pacientes quesobreviven, y como en el caso de las demás formas deamebiasis invasiva, el tratamiento debe ser completado conla administración de un amebicida de acción luminal.

El tratamiento de un ameboma, siempre que las ca-racterísticas clínicas del paciente lo permitan, se debehacer de forma conservadora, con el empleo de drogasantiamebianas. Si las condiciones del paciente hicierannecesario el abordaje quirúrgico del ameboma, o éste fueraun hallazgo de una intervención realizada con otros fines,toda manipulación se debe limitar a la resección delameboma, o de los amebomas, con perforaciones. Encualquier caso, el procedimiento quirúrgico se debe acom-pañar de la administración de drogas amebicidas, entrelas cuales las más utilizadas para tal fin son el metroni-dazol y la dehidroemetina, en sus presentacionesparenterales, y la diyodohidroxiquinoleína. En los casosmás graves puede ser necesaria la utilización sucesivade estas tres drogas. Con independencia de la gravedadinicial del paciente, el tratamiento debe concluir con laadministración de un amebicida de acción luminal.

Tratamientode las

complicaciones


Sin tratamiento, la evolución de la complicaciónapendicular de la amebiasis intestinal es, generalmente,fatal. El éxito del tratamiento de la apendicitis amebianadepende de cuan temprano éste se instaure; de la coexis-tencia y gravedad de lesiones amebianas en otras regionesdel intestino grueso; e, incluso, en otros órganos; y del es-tado general del paciente. Como todos los casos de apen-dicitis aguda, los de apendicitis amebiana requieren de laextirpación quirúrgica de la víscera dañada. Dado que enla mayoría de las ocasiones se llega sin diagnósticoetiológico al acto operatorio (generalmente, el análisis delas manifestaciones clínicas del paciente no permite deter-minar con suficiente certidumbre el origen de la apendici-tis), durante la realización de la intervención se deben buscarelementos que permitan la identificación del agente cau-sal. En este sentido, el predominio de necrosis sobre infla-mación puede hacer sospechar la causa amebiana delproceso patológico. Sin embargo, el mejor procedimientopara demostrar la etiología amebiana de la lesión del apén-dice ileocecal es la observación microscópica de un frotisobtenido de la luz de este órgano. Una vez realizada laextracción apendicular, y confirmada la presencia de trofo-zoítos de E. histolytica, se deberá indicar de forma inme-diata un tratamiento farmacológico específico. Las drogasamebicidas de acción hística más empleadas en estos pa-cientes son el metronidazol y la dehidroemetina, en sus pre-sentaciones parenterales. El tratamiento se completará conla administración de un amebicida de acción luminal.

Después del absceso hepático, las formas pleuropulmona-res, pericárdicas, cerebrales y cutáneas son las lesionesextraintestinales de la amebiasis invasiva más frecuentes.En ese orden, nos referiremos al tratamiento de cada unade ellas.

Con independencia de la gravedad del paciente, el trata-miento médico de un caso de absceso hepático amebianose debe instaurar tan pronto como sea posible y debe in-cluir, además de los medicamentos antiamebianos corres-pondientes, la toma de medidas para el mejoramiento delestado general del paciente. De las drogas amebicidas em-pleadas en estos casos, el metronidazol, por lo regular ad-ministrado por vía oral, es el que mejores resultados ha


EXTRAINTESTINAL

Tratamientodel absceso

hepáticoamebiano


obtenido y, por tanto, es el más utilizado. En los pacientesmás graves, sobre todo en niños, se debe emplear una com-binación de este fármaco con dehidroemetina, ambos ad-ministrados por vía parenteral. Otra opción en estosindividuos es la utilización combinada de cloroquina y dehi-droemetina.

Como ya se expresara anteriormente, el desarrollo denuevas herramientas diagnósticas y la utilización de medi-camentos amebicidas cada vez más eficaces, ha reducidoconsiderablemente el empleo de procedimientos quirúrgicosen el tratamiento de la amebiasis. En los casos de abscesohepático amebiano, la utilización de dichos procedimientosha quedado limitada a circunstancias muy precisas.

La aspiración percutánea del material necrótico se haráen los casos en que el tamaño y la localización del absce-so, o de los abscesos, y las manifestaciones clínicas delpaciente (la presencia de un derrame pleural, alteracio-nes del ritmo cardíaco, signos de irritación peritoneal, entreotras), hagan pensar en una inminente ruptura, en aque-llos pacientes en los que el cuadro clínico no experimentamejoría después de cinco días de tratamiento médico ade-cuado y, más raramente, en situaciones en que sea nece-sario hacer diagnóstico diferencial con otras enfermedadeshepáticas (diagnóstico al que no haya podido llegarse porotros medios que son cada vez más eficaces y menosinvasivos, a los que ya hicimos referencia en el capítulocorrespondiente).

El drenaje abierto está indicado en algunos casos enque el absceso ha experimentado ruptura hacia estructu-ras anatómicas vecinas. En tales casos, el tipo de abordajequirúrgico que se realice dependerá de la localización ygravedad de las lesiones producidas. No en todos los pa-cientes en que ha tenido lugar una apertura del abscesohacia estructuras vecinas, es necesario el drenaje opera-torio del mismo; así, por ejemplo, cuando ocurre ruptura dela lesión hepática hacia un bronquio, se producirá un dre-naje natural de la lesión y la instauración del tratamientomédico correspondiente será suficiente.

La localización del absceso amebiano próximo a la caradiafragmática del hígado puede dar lugar a afectacionespleuropulmonares por dos mecanismos: 1) una respuestainflamatoria por contigüidad, en ausencia de amebas, y 2)

Tratamientode la amebiasispleuropulmonar


una apertura del absceso hacia estructuras del aparato res-piratorio.

El primero de los mecanismos mencionados en el pá-rrafo anterior puede conducir al desarrollo de pleuresíasserosas, sin presencia de amebas, y a zonas de atelectasia.Estas lesiones rara vez producen insuficiencia respiratoriade gran magnitud y suelen evolucionar favorablemente conel tratamiento médico del absceso hepático. Sólo en aque-llos casos en que el paciente dé muestra de compromisorespiratorio severo, se hará una toracocentesis con drena-je y succión del material seroso.

La apertura del absceso hepático hacia estructuras delaparato respiratorio puede dar lugar a tres tipos de situa-ciones: el drenaje bronquial del absceso hepático, la for-mación de un absceso en el parénquima pulmonar y eldesarrollo de un empiema amebiano.

El drenaje bronquial del absceso hepático es la másfrecuente y favorable de las situaciones arriba apunta-das. La salida del material de un absceso a través de unbronquio proporciona al paciente un medio natural dedrenaje que, en la mayoría de ellos, facilita su curación(la muerte del paciente por asfixia a causa de la inva-sión masiva de las vías respiratorias es relativamenterara). Cuando la canalización natural del absceso ha te-nido lugar, el médico debe favorecerla mediante la indi-cación de drenaje postural, broncodilatadores yexpectorantes. Desde luego, todas estas medidas debenser simultaneadas con el tratamiento antiamebiano delabsceso hepático de base.

La apertura de un absceso hepático hacia el parénquimapulmonar y la formación, a consecuencia de ello, de unabsceso en ese tejido es un evento poco frecuente. Lasmanifestaciones clínicas y la evolución del absceso en elparénquima pulmonar, a lo cual ya hicimos referencia en elcapítulo correspondiente, dependerán de la existencia o node comunicación bronquial. Por lo general, en los casosexcepcionales de absceso pulmonar, el área de parénquimacomprometida no es muy extensa y, en consecuencia, noexiste insuficiencia respiratoria grave. Estos pacientes sue-len resolver con el tratamiento adecuado del absceso he-pático primario, al cual se agregan las medidas que facilitanel drenaje natural en los casos en que existe comunicaciónbronquial.


El desarrollo de un empiema amebiano es la menos fre-cuente y más grave de las complicaciones pleuropulmona-res de un absceso hepático. La ruptura del absceso haciala cavidad pleural suele ser súbita y, con frecuencia, con-duce al desarrollo de un cuadro de insuficiencia respirato-ria grave. Como los casos de absceso pulmonar a quehicimos referencia anteriormente, los de empiema ame-biano pueden ocurrir con comunicación bronquial. En es-tos pacientes, tan pronto se haya detectado el derramepleural, y sin esperar a conocer la causa de éste, se haráuna toracocentesis con drenaje y succión del materialnecrótico. Si se realiza drenaje oportuno y tratamientoadecuado del absceso hepático de base, estos pacientessuelen evolucionar favorablemente.

La amebiasis pericárdica es la menos frecuente y más gravede las complicaciones torácicas de un absceso hepático.Por lo general, la apertura hacia la cavidad pericárdica ocu-rre en dos fases. En la primera de éstas, se produce unaefusión serosa y libre de amebas, que es consecuencia deuna respuesta inflamatoria de los tejidos circundantes alabsceso amebiano cercano. Si el diagnóstico se realiza eneste momento, la realización inmediata de drenajepericárdico mediante punción evacuadora y la instauracióndel tratamiento antiamebiano del absceso hepático prima-rio serán suficientes para lograr la mejoría del paciente.En la segunda fase, clínicamente más florida y de mayorgravedad, tiene lugar la brusca ruptura del absceso haciala cavidad pericárdica. En estas circunstancias, es menes-ter actuar con urgencia y energía. La primera acción serála realización inmediata de drenaje pericárdico, mediantepunción evacuadora. Con este drenaje se logrará una rápi-da descompresión cardíaca. En un paso posterior, con elempleo de procedimientos quirúrgicos, se hará drenaje másamplio. Cuando ha ocurrido ruptura de un absceso hepáti-co hacia la cavidad pericárdica, el tratamiento antiamebia-no debe ser intenso y puede incluir el uso simultáneo dedos drogas amebicidas, de las cuales, las más empleadasen estos casos son el metronidazol y la dehidroemetina.

Aunque su frecuencia es muy baja, la amebiasis cerebrales una de las formas más graves de amebiasis extraintes-tinal. Además de la localización de las lesiones, que suelen

Tratamientode la amebiasis

pericárdica


cerebral


ser únicas, a la desfavorable evolución de estos pacientescontribuye el hecho de que, con poca frecuencia, se pien-sa oportunamente en la amebiasis cerebral como posibili-dad diagnóstica, de modo que, cuando se instaura eltratamiento específico, ya se han producido daños irrever-sibles. El tratamiento médico de estos casos debe ser muyenérgico y debe incluir el uso simultáneo de drogasamebicidas de acción hística —entre las cuales, el me-tronidazol, la dehidroemetina y la cloroquina han sido lasutilizadas con más éxito— y antibióticos de amplio es-pectro. Algunos autores han reportado la realización dedrenaje quirúrgico de los abscesos cerebrales cuando és-tos evolucionan a la cronicidad.

La amebiasis cutánea es también una forma poco frecuentede amebiasis extraintestinal. Ésta puede ser primaria, cuan-do se desarrolla en ausencia de E. histolytica en otrostejidos, o secundaria, cuando ocurre por extensión de lainfección desde otra localización. Fuere cual fuere el pun-to de partida de las lesiones, éstas se caracterizan por surápida evolución y extensión a tejidos vecinos. Por estemotivo, también se debe actuar de manera inmediata y enér-gica en esta forma de amebiasis invasiva. El tratamientoantiamebiano recomendado para estos casos es el uso com-binado de metronidazol y dehidroemetina. Debido a que enla mayoría de las ocasiones estas lesiones cursan con unasobreinfección bacteriana, se debe hacer la antibioticote-rapia correspondiente. También se ha recomendado la apli-cación local de permanganato de potasio al 1:10 000.

Aunque no siempre se logra demostrar la presencia deE. histolytica en la materia fecal de los casos que pade-cen de formas extraintestinales de amebiasis, el tratamien-to de todos los pacientes que sobreviven a la fase de mayorgravedad clínica, en que se administran drogas amebicidasde acción hística, debe ser completado con el empleo deun amebicida de acción luminal.

Lecturas recomendadas

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cutánea


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TRATAMIENTO DE LA AMEBIASIS