Trauma Cráneo encefálico (TCE) en pacientes pediátricos

Angélica Rivera RodríguezNo. 44

Caso Lactante menor es llevada al servicio de

emergencia por sus padres quienes refieren que luego de una discusión la niña presentó un cuadro convulsivo.

A la exploración se halló papiledema sin lesiones externas aparentes.

Epidemiología En México El TCE se señala como causa del 50 % de las

muertes por accidentes.

En E.U. TCE representa el 2 % del total de muertes y el 20 % de la mortalidad por traumas.

También en EU 11,6% tuvo daño neurológico permanente.

Un significante numero de muertes inexplicables en infantes tales como muerte del infante súbita se debe a maltrato.

La tercera causa de morbilidad por consulta de emergencia

Etiología por edades

Recién nacidos Aplicación fórceps Periodo expulsivo

prolongado/rápido Maniobra de

Kristeler Parto pélvico

Lactantes Caídas por descuido Niño maltratado Accidentes

automovilísticos

Preescolar, escolar y adolescente Golpes en la cabeza por descuido o intencionados Accidentes automovilísticos Armas de fuego

Etiología por edades

Patofisiología

Edema Cerebral

Edema CITOTÓXICO : Es fundamentalmente intracelular ( alteración

de la bomba Na/K ) debido a la producción de tóxicos por hipoxia/isquemia.

Predomina en la sustancia gris. Es un líquido pobre en proteínas. El espacio extracelular está disminuido.

Edema Cerebral

Edema VASOGÉNICO : Es fundamentalmente extracelular. Se produce una disrupción de la BHE

( localizada en tumores o generalizada ). Es rico en proteínas. Se influencia por la presión hidrostática. Predomina en la sustancia blanca aunque

también afecta a la gris.

Hipertensión Intracraneana

Cuando la PIC es mayor de 20 mm Hg. (200 mm H2O)

El lecho capilar cerebral empieza a estar comprometido y la micro circulación cerebral está afectada.

Hipertensión Intracraneana

El cráneo es un compartimiento cerrado en el que la suma de los siguientes volúmenes ha de ser constante en los pacientes con fontanela cerrada:

Volumen cerebral Volumen sanguíneo cerebral (VSC) Volumen LCR Volumen de otros (hematomas, tumores,

cuerpos extraños, quistes, etc)

Clasificación de Lesiones Lesión Primaria

Contusiones, laceraciones, hematomas, lesiones difusas de la sustancia blanca, laceraciones cerebrales

Lesión SecundariaCuando posterior al trauma inicial, existe lesión cerebral mayor condicionado por hipoxia, hipotensión, hipercapnea y edema cerebral

TCE Lesiones primarias

Extra craneanas Heridas de piel y

tejido subcutáneo Hematoma

subgaleal Hematoma

subperiostico Fracturas

Intracraneanas Conmoción cerebral Contusión cerebral Laceración cerebrales Hematoma Epidural Hematoma Subdural Hemorragia

Subaracnoidea Hemorragia

Intraparenquimatosa

Traumatismo Cráneo Encefálico

Hematoma SubgalealColección de sangre entre la gàlea aponeurótica y el periostio se manifiesta como tumoración dolorosa en el lugar de la contusión

Hematoma Subperiostico

Colección de sangre entre el periostio y la tabla interna y se manifiesta como tumoración dolorosa en el lugar de la contusión

BóvedaLinealesConminutasHundidas

BaseAnteriorMedioPosterior

FRACTURAS DE CRÁNEO

Fracturas

Base anterior Equimosis retro-ocular Rinorrea de L.C.R.

Base media Otorrea de L.C.R.

Base posterior Equimosis retro-auricular

( signo de Batlle`s )

Contusión cerebral

Conmoción vs. Contusión

Disfunción transitoria de las neuronas = Confusión

No hay daño orgánico ni secuelas

Perdida transitoria del estado de alerta

Daño orgánico Signos neurológicos

como secuelas

Hematoma Epidural Colección de sangre

entre del hueso y la duramadre,

tipo arterial por ruptura de la arteria meníngea media (75%)

Perdida del estado de alerta con recuperación transitoria, posterior deterioro nuevamente del estado de alerta con signos de Cráneo hipertensivo y de focalización neurológica

Hematoma subdural Colección de sangre

entre la duramadre y el aracnoides.

Por lo general es de tipo venoso ( 75 %)

Perdida del estado de alerta con signos de focalización neurológica, con tendencia a la recuperación

Hematoma Subaracnoideo Colección de sangre

en el espacio subaracnoideo ocasionada por ruptura de vasos que lo atraviesan

Cuadro clínico hay signos de irritación meníngea y de cráneo hipertensivo

Hemorragia Intraparenquimatosa

Producida por ruptura de vasos sanguíneos en el lugar del traumatismo por lo general se acompaña de contusión cerebral

Las zonas mas frecuentemente afectadas son la región temporal y frontal

Lesiones secundarias

Edema Cerebral Hipertensión intra craneana Síndromes de herniación Síndrome de Descerebración Síndrome de Decorticación Síndrome de daño al tallo cerebral

Clasificación de lesiones TCE

Síndromes de Herniación

Supratentorial: Uncus se hernia sobre la tienda del cerebelo

Infratentorial: Amígdalas cerebelosas sobre el agujero occipital

Síndrome de Herniación

Síndromes de HerniaciónEstado de ComaCompresión del III

parMirada fija hacia

arribaDilatación

asimétrica de las pupilas

Respiración de Cheyne Stokes

Síndrome de Descerebración

Hipertonía Muscular en extensión

Extremidades inferiores con rotación interna y empuñamiento de ambas manos

Babinzky bilateral Midriasis bilateral Reflejo fotomotor ausente Taquicardia e Hipertensión EEG. Ondas lentas de alto

Voltaje

2008

Síndrome de Decorticación

Similar al del descerebración

Tendencia a que el estado de alerta se recupere

Las extremidades superiores flexionadas

Síndrome de daño al tallo cerebral

Coma Profundo Flacidez e hipotonía muscular Respuesta plantar indiferente Miosis Bilateral Reflejo Óculo encefálico

ausente

Síndrome de daño al tallo cerebral

Triada de Cushing

Bradicardia

Hipertensión arterial

Respiración de Cheyne Stokes

Evaluación del Paciente Pediátrico Traumatizado

Interrogatorio/Datos importantes

¿Cuando ocurrió? ¿Hubo otro trauma además del recibido en el

cráneo? ¿Como se encontraba el infante

inmediatamente luego del trauma? ¿Se le realizó reanimación o intervención? ¿La condición en que llego al servicio?

Valoración de GlasgowRESPUESTA ADULTOS Y

NIÑOSLACTANTES PUNTOS

AL DOLOR NINGUNA RESPUESTA

NINGUNA RESPUESTA

1

AL DOLOR AL DOLOR 2

A LA VOZ A LA VOZ 3

ESPONTANEA ESPONTANEA 4

Valoración de GlasgowRESPUESTA ADULTOS Y NIÑOS LACTANTES PUNTOS

VERBAL NINGUNA RESPUESTA NINGUNA RESPUESTA 1

INCOMPRESIBLE SE QUEJA ANTE EL DOLOR

2

PALABRAS INADECUADAS

LLORA ANTE EL DOLOR 3

CONVERSACION DESORIENTADA

IRRITABLE 4

ORIENTADA Y ADECUADA BALBUCEO YARRULLO

5

Valoración de GlasgowRESPUESTA ADULTOS Y NIÑOS LACTANTES PUNTOS

MOTORA NINGUNA RESPUESTA NINGUNA RESPUESTA 1

POSTURA DE DESCEREBRACION

POSTURA DE DESCEREBRACION

2

POSTURA DE DECORTICACION

POSTURA DE DECORTICACION

3

RETIRADA ANTE EL DOLOR RETIRADA ANTE EL DOLOR

4

LOCALIZA EL DOLOR RETIRADA AL TOCARLE 5

OBEDECE ORDENES MOVIMIENTO NORMAL O ESPONTANEO

6

TOTAL 3-15

Escala De GlasgowRelación mortalidad y evaluación

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Escala De Glasgow

Mortalidad

0%

90%

45 %

22 %

67 %

Malo para la vida

Malo para la Función

neurológica

Buena para la vida

Malo para la Función

neurológica

Buena para la vida

Bueno para la Función

neurológica

Algoritmo en la atención del TCETCE

Examen Neurológico buscando signos de alarma

Condición cardiovascular ABC Descartar Lesiones sistémicas

profundas así como de columna cervicalSeveridad de

traumatismo Escala de Glasgow

Leve 14-13 Moderado 12-9 Severo 8 o menos

Observación Hospitalización TAC de cráneo

Asintomático Manifestaciones Neurológicas

Interconsulta a Neurocirugía

Interconsulta a Neurocirugía

AltaSemifowler Vías Aéreas permeables Signos vitales estables Manejo de la presión intracraneal

Vena Permeable Ayuno

Indicaciones a la madre de signos de alarma

Fractura Hundida Lesión ocupante Fístula de LCR Cuerpos extraños Laceración

Tratamiento Especifico

Tratamiento del TCE

Objetivos PIC 15-20 TA adecuada para la

edad Presión perfusoria

cerebral (PPC) Rnpt > 30 RNT > 40 Lact > 50 Niños. Adolecesntes > 60

Sat de 02 55-70 % pCO2 35-38

mm Hg

Medidas generales Posición adecuada Euvolemia hipertónica Evitar Hipoxia ( Sat.O2

> 95 % ) Analgesia/sedación Profilaxis anticomicial Evitar ascensos de la

Presión intracraneana (PIC)

Nutrición

Tratamiento MédicoInminencia de Herniación

Manitol 0.25 g x Kg x dosis

Furasemid 1 a 3 mg x kg x dosis

Hiperventilación Pco2 a 25-30 mmHg produce una disminución del

25-30% en la PIC. El mecanismo se produce através de

vasoconstricción arteriolar cerebral

Indicaciones para los familiares después de

que se da de alta a un paciente con TCE Pupilas asimétricas (una mas grande que la otra) Conducta inusual del niño (irritable, llorón,

quejumbroso etc.) Desorientación en relación a su nombre y lugar

donde se encuentra Sueño o somnolencia mayores a lo normalmente

observado Imposibilidad para despertarlo Dolor de cabeza que vaya en aumento Convulsiones, calambres o sacudidas musculares

Indicaciones para los familiares después de que se da de alta a un

paciente con TCE

Incapacidad para permanecer de pie Salida de liquido claro o sangre por oídos y

nariz Vómitos de 2 o 3 en una hora Visión borrosa o doble Debilidad o entumecimiento de la cara,

brazos o piernas Fiebre de 38° C o mayor Rigidez de cuello

Referencia al caso Conclusion:

Es posible que la infante de nuestro caso haya sido victima de un trauma cráneo encefálico (TCE) debido a maltrato por sacudimiento, padeciendo una lesión interna, la cual fue causal de muerte.

Referencias

Hay W.W. Jr, Levin M. J., Sondheimer J. M. and Deterding R. R.. Current Diagnosis & treatment pediatrics Ed. 19th Lange Mc Graw Hill printed New York 2009. pag. 209 – 214; 301 – 306.

Gil M., García M., Ibarra A. Valoración Neurológica. Cp. 119 [Actualizado 12/07/2010; citado 24/05/2011], disponible en: www.eccpn.aibarra.org/temerio/seccion7/capitulo119/capitulo119.htm

Schutzman S. Injury-Head. In Fleisher G, Ludwig S Textbook of Pediatric Emergency Medicine 4th Edition. Lipincott Williams & Wilkins Philadelphia 2000:331-8.

http://www.medscape.com/viewarticle/45725 Ultimo acceso: enero de 2013.

Intracranial Pressure. Neurotrauma. In http://www.trauma.org/neuro/icp.html Último acceso: febrero 2013.