Traumahaige esmane käsitlus

Lauri Kõrgvee

TÜK AIK arst-õppejõud

KVÜÕA arst-lektor

Tartu Kiirabi arst

Ettekandes käsitletavad teemad

Traumade mõisted ja liigitus

Traumad Eestis

ATLS – Advanced Trauma Life Support

ATCN – Advanced Trauma Care for Nurses

Traumahaige esmase käsitluse põhimõtted

MIST

Õppevideo

Küsimused

Trauma on juhtiv surmapõhjus kuni

40-aastaste inimeste seas kogu

maailmas. Rasked traumad

põhjustavad 12% globaalsest

letaalsusest, seejuures on kõige

tõsisema prognoosiga kehatüve ja

peaaju vigastused.

Murray CJ, Lopez AD. Global mortality, disability,

and the contribution of risk factors: global burden of

disease study. Lancet 1997; 349: 1436-42

Trauma klassifikatsioon

Võimalik klassifitseerida erinevate parameetrite alusel

Vanuse järgi – täiskasvanud, lapsed, vanurid

Trauma liik – liiklus-, töö-, spordi-, olme-,vägivaldne-, suitsiid

Trauma tekkemehhanismi järgi

◦ kukkumine kõrgusest – läbiv vigatus – otsene löök –

termilne kahjustus – keemilne kahjustus – kiirituskahjustus

jne

Erinevate keharegioonide vigastused

Kahjustuse ulatuse järgi – mitme keharegiooni või

organsüsteemi kahjustus (liittrauma, polütrauma)

“Polütraumaga patsient on multivigastustega isik, kellel on kaks

või rohkem rasket vigastust, milledest vähemalt üks ohustab

tema elu” (Patel et al 1993)

Erinevatest kahjustavatest faktoritest tingitud trauma

Rakusastmete järgi -kerge, raske, üliraske

Traumast põhjustatud surmad

Kohesed – nt. aordivigastus,

hingamisteede ruptuur, raske ajuvigastus,

pingeline õhkrind

Varajased – hüpoksia, aneemia

Hilised – sepsis, hulgiorgan puudulikkus

Demograafia ja vigastuse iseloom

Vigastuste mehhanism

Estonian Total Severe Trauma,

ISS>15 by Months:

0

2

4

6

8

10

12

14%

o

f a

ll t

rau

ma

s

Estonian Total Severe Trauma ISS>15,

by weekdays

0

5

10

15

20

25

Monday Tuesday Wednesday Thursday Friday Saturday Sunday

% o

f a

ll S

eve

re T

rau

ma

s

ATLS – Advanced Trauma Life Support

◦ 1976 James K. Styner, lennuõnnetus Nebraskas

◦ Charlene suri kohapeal

◦ Richard, Randy ja Kim rasked vigastused

◦ Chris – kerge vigastus

◦ Viis ise läbi triaazi

◦ Hääletas ennast haiglasse, haigla suletud ja ravi

ebaadekvaatne

◦ Kui mina suudan põllul anda paremat abi piiratud

vahenditega kui meditsiinisüsteem siis tuleb midagi

muuta

◦ 1978 esimene kursus ja 1980 ACS poolt kasutusele

ATCN- Advanced Trauma Care for

Nurses

Society of Trauma Nurses

Jagatakse ATLS- iga loenguid

Situatsoonülesanded ehk mulaazid

Tuleb Eestisse

4 inimest koolituse läbinud

2 minemas instrukotrite kursusele

Mida teha? Mis on prioriteet?

ATLS

◦ A- Airways

◦ hingamisteed

◦ B- Breathing

hingamine

◦ C- Circulation

vereringe ning

verejooksud

◦ D- Disability

neuroloogiline leid

◦ E- Exposure with

environmental

control

◦ Väliste vigastuste

hindamine

BATLS

◦ <C>- katastroofilise

verejooksu sulgemine

◦ A-hingamisteed

◦ B-hingamine

◦ C-vereringe

◦ D-neuroloogiline

◦ staatus

◦ E- väline hindamine

Kannatanu esmane ülevaatus

Eesmärgiks leida ja lahendada eluohtlikud seisundid ◦ (<C>) Katastroofiline väline verejooks

Verejooksu sulgemine

◦ (A) Hingamisteede sulgus Hingamisteede avamine

◦ (B) Hingamine e hingamismehhaanika häired - ventiilpingeline ja lahtine õhkrind nõeldekompressioon

lahtise õhkrinna sulgemine

◦ (C) Vereringe vereringe hindamine ning vajadusel tilkinfusioon

◦ (D) Neuroloogiline staatus AVPU

Haiglaeelne käsitlus

Elutähtsate funktsioonide säilitamine

◦ Hingamisteede avatuse ja hingamise tagamine

Kaelalülide ja vajadusel kogu selgroo immobilisatsioon

◦ Tagada adekvaatne vereringe

Kiire verejooksu kontroll

Kiire transport traumakeskusesse

Kuna algab patsiendi traumakäsitlus?

Enne haiglasse saabumist

Prehospitaalne faas ( õnnetuspaigal) –

koordineeritud tegevus, adekvaatse

hingamistee tagamine, välise verejooksu

peatamine, haige immobiliseerimine

Trauma aeg, vigastuse mehhanism, seotud

sündmused, patsiend med. ajalugu,

dokumentatsioon

Ära raiska aega

Informeeri haiglat

Horisontaalne ülevaatus

– Teostakse 1 või 2 meediku poolt

– A siis B siis C, jne.

Vertikaalne ülevaatus

– Teostatakse kui 3 või rohkem

meedikut

– A ja B ja C, jne.

Esmane ülevaatus

A B C D E ABCDE

Horizontal Survey

Vertical Survey

Time

A - hingamisteed

Kui…

◦ patsient vastab küsimustele adekvaatselt ning pikkade täislausetega,

◦ suudab ühe hingetõmbega häälekalt lugeda 10-ni,

◦ pole tsüanootiline,

◦ pole rahutu,

◦ puudub lõrin, striidor vms häälekas hingamine…

…on hingamisteed avatud ning kopsufunktsioon normis

A - hingamisteed

Hingamisteede käsitlus

◦ Üldpõhimõte: keep it simple

◦ Vaata, kuula, tunneta

Hingamisteede avamise juures lähtu

printsiibist: lihtsamalt keerulisema meetodi

juurde

◦ Esita endale küsimused:

Kas on vaja avada?

Mis meetod on kõige sobilikum antud olukorras?

Millist meetodit ma oskan kasutada?

A - hingamisteed

Stabiilne külgasend

Nina-neelu toru

S-toru

Kõritoru

Kõrimask

Krikotoomia

◦ Vaja otsustusjulgust

Intubatsioon

◦ Ravimid

◦ Oskused

Kaelakrae kasutamine

Kas on vaja, kas on võimalik?

◦ Vigastuse mehhanism?

◦ Läbistava kaelavigastuse korral pole vaja

Korrektne asetamine

◦ Kui võimalik, siis kahekesi

◦ Korrektne krae kõrguse hindamine

“Igaks juhuks” kaelakraed ei asetata!!!

NEXUS

Kui kannatanu teadvusel (GCS 15) ja…

…kui kannatanul puudub neuroloogiline defitsiit ja…

… kui kannatanu pole joobes ning talle pole manustatud eelnevalt narkootilisi valuvaigisteid ja…

… kui kannatanul puudub palpatoorne valulikkus kaela piirkonnas ja…

… kui kannatnul puuduvad teised suured vigastused…

… pole kaelakraed vaja

Läbistavad kaelavigastused

Kui kannatanul on läbistav kaelavigastus

ning ta on elus, siis pole tal väga suure

tõenäosusega lülisamba kaelaosa vigastust

◦ Sellisel juhul võib kaelakrae kasutamisest

loobuda

B - hingamine

Hingamisfunktsiooni hindamine

◦ Vaata, kuula, tunneta

◦ Kas esineb väliseid vigastusi?

◦ Hingamise sümmeetria ning rindkere liikuvus

◦ Stetoskoobi kasutamine väliolukorras

raskendatud

Normaalne hingamissagedus 12 – 16 x´

B - hingamine

Hingamisfunktsiooni hindamisel kontrollida kiirelt ka kaela

◦ T – Trachea (trahhea asend)

◦ W – Wounds (välised haavad)

◦ E – Emphysema (nahaalune õhkemfüseem)

◦ L – Laryngeal injury (kõri vigastus)

◦ V – Veins distended (kaelaveenide täituvus)

◦ E – Everytime (ALATI!!!)

BATLS 2008

B - hingamine

Ventiilpingeline õhkrind ◦ Õhk pääseb pleuraõõnde kuid mitte sealt välja

◦ Välised vigastused – verevalumid jne.

◦ Hingamissageduse tõus e. tahhüpnoe

◦ Rindkere liikuvus vigastatud poolel väiksem

◦ Hemodünaamika häirumine

◦ Kaelaveenid täitunud NB!!! Suure verekaotuse puhul ei pruugi esineda

◦ Teadvushäire

◦ Trahhea deviatsioon e. ühele poole nihkumine

http://www.rad.msu.edu/education/pages/stu_resources/com

mon/pages/Aben/IM_TUTOR/pages/steps/step8.htm

B - hingamine

Tegevus ventiilpingelise õhkrinna korral

◦ Nõeldekompressioon kas spetsiaalse nõela või kõige suurema kanüüliga 2 – 3 roidevahemikus medioklavikulaarjoonel e. rinnanibuga samalt joonelt

◦ Kanüüli ummistumisel paigaldada uus kanüül eelmisest VÄLJAPOOLE e. lateraalsemalt

Kui kannatanul siiski ei olnud ventiilpingelist õhkrinda, ei halvenda korrektselt teostatud punktsioon tema seisundit

B - hingamine

Lahtine õhkrind

◦ Õhk liigub vabalt pleuraõõne ning väliskeskkonna

vahel

◦ Ühe kopsu kokkuvajumine ning sellest tulenev

hingamismehhaanika häire

◦ Põhjuseks tavaliselt läbistav rindkerevigastus

Tegevus lahtise õhkrinna korral

◦ Aschermanni klapp

◦ Haava katmine sidemetampoonidega

NB! Ventiilpingelise õhkrinna tekke oht

http://www.healthcentral.com/copd/h/types-of-

pneumothorax.html

C – circulation vereringe

Kiireks hindamiseks katsutakse pulssi ◦ A. radialisel, RRs >80 mmHg

◦ A. femoralisel, RRs >70 mmHg

◦ A. carotisel, RRs >60 mmHg

Šoki põhjused traumahaigel: ◦ Äge verekaotus

◦ Neurogeenne šokk seljaaju vigastuse korral

◦ Obstruktiivne šokk pingelise pneumotooraksi või südame tamponaadi korral

◦ Kardiogeenne šokk südame tamponaadist

C – circulation vereringe

Mõtle südametamponaadile

Südame tamponaadile on iseloomulik Beck´i triaad: ◦ arteriaalne hüpotensioon,

◦ täitunud kaelaveenid (tsentraalse veenirõhu tõus)

◦ tasased südametoonid

C - Vereringe

Jäsemeverejooks:

komprimeerimine, rõhkside või

žgutt, jäse tõsta

Sisemine verejooks: kiire

transport haiglasse!

Vaagnavigastus: vaagnaringi

mahu vähendamiseks

vaagnalahas või fiksatsioon linaga.

Suurte toruluude murd:

lahastamine

<C> katastroofiline väline verejooks

Verejooksu esmaseks sulgemiseks CAT

žgutt

◦ Sobib nii arteriaalse kui venoosse verejooksu

korral

◦ Asetada vigastusest 3-7 cm ülespoole

◦ Vajadusel asetada uus žgutt eelmisest (eelmine

žgutt jääb paika!!!) ca 1,5 cm kõrgemale

◦ Asetamise kellaaeg!!!

CAT

Laskevigastus

Hemostaatilised pulbrid ning käsnad

QuikClot ◦ Toimeaineks zeoliit

◦ Toimemehhanism Trombotsüütide

agregatsiooni soodustamine

Hüübivuskaskaadi aktivatsioon

Suur Ca++ sisaldus

◦ Puudused: Kuumeneb verega kokku

puutudes kuni 56° C

Ei toimi hepariniseeritud vere korral

Hilisem haava puhastus keeruline

HemCon ja Celox ◦ Toimeaineks vähiliste

kestadest toodetav polüsahhariid chitosan

◦ Toimemehhanism Verega kokku puutudes

moodustub ioonsete vastasmõjude toimel geel mis sulgeb verejooksu

◦ Eelised: Kasutamisel ei vabane

soojust

Toimib ka hepariniseeritud vere korral

Ei mõjuta otseselt hüübivuskaskaadi

Organism suudab ainet metaboliseerida

JWP 4-03.1 Clinical Guidelines for Operations

C - Vereringe

Infusioonravi vajaduse hindamine ning teostamine

◦ Võimalikult suure läbimõõduga veenikanüül

Võimalusel 2 kanüüli

◦ Kui veeni kanüleerimine on ebaõnnestunud kahel-kolmel korral, kasutada luukanüüli

◦ Infusioonravi alustatakse randmepulsi puudumisel

◦ Infusioonraviks kasutatakse 0,9% NaCl

◦ Infusioonravi teostatakse 250 ml kaupa kuni randmepulsi taastumiseni

C - Vereringe

Haiglaeelse infusiooni piiramine on

näidustatud läbiva rindkeretrauma korral,

eriti kui torkevigastusega kannatanu on

teadvusel ja palpeeritava pulsiga, ja kui

transport haiglasse ei võta üle 10 minuti.

Infusiooni piiramine ei sobi tömbi

kehatüvetraumaga patsientidel, kel

verekaotusele lisandub ulatuslik

vedelikukaotus „kolmandasse vedelikuruumi“,

samuti vanemaealistel ning kaasuva

ajutraumaga patsientidel, kellel aju

perfusioonirõhu säilitamine on kriitilise

tähtsusega.

Vo

olu

kiiru

s

C - vereringe

Liigse infusiooni probleemid

◦ Rõhu liigsel tõstmisel eelnevalt peetunud

verejooksude taasteke

◦ Hüübimisfaktorite (juba niigi väheste)

lahjendamine

◦ Hüübivushäirete teke ja/või süvenemine

◦ Vere liigne lahjendamine

NaCl 0,9% ei kanna hapnikku kudedesse!

D – neuroloogiline staatus

Teadvushäire põhjused

◦ Traumaatiline ajukahjustus

◦ Hemorraagiline šokk

◦ Hüpoksia e. hapnikuvaegus

◦ Ravimite üledoos

D – neuroloogiline staatus

Neuroloogilise staatuse objektiivne

hindamine

◦ AVPU

A – Alert

V – Voice responsive

P – Pain responsive

U - Unresponsive

◦ Glasgow kooma skaala e. GCS

Välitingimustes mõnikord keeruline kasutada

Pupillidiferentsi hindamine

E - keskkond

Vigastuste leidmine ilma kannatanut

lahtiriietamata sageli keeruline

Kannatanu lahtiriietamisel hüpotermia oht

Pärast ülevaatust ei tohi unustada

kannatanu soojalt katmist

Transport

Eesmärgiks õige haige õigel ajal õigesse

haiglasse

Vajadusel kutsu reanimobiilibrigaad vastu

Helista ja küsi nõu

TÜK, PERH ja Tallinna Lastehaigla

MIST RAPORT

M – MECHANISM OF INJURY (MIKE) - VIGASTUSE MEHHANISM

I - INJURIES (INDIA) – VIGASTUS(ED)

S - SIGNS (SIERRA) – ELULISED NÄITAJAD ◦ HINGAMISTEED AVATUD/SULETUD

◦ HINGAMISSAGEDUS

◦ VERERINGE e. PULSISAGEDUS JA KUS PALPEERITAV

◦ TEADVUSSEISUND (AVPU)

T - TREATMENT (TANGO) – TEOSTATUD RAVI ◦ CAT

◦ HINGAMISTEEDE AVAMINE

◦ KANÜÜLID JA INFUSIOON

◦ RAVIMID

KÜSIMUSED?