1

Traumatologi kne

- akutte skader -

Grethe Myklebust & Marc Straus

Hva skjedde med denne utøveren ?

Hva gjør du hvis du er til stede i denne situasjonen?

Hvilke spørsmål stiller du til pasienten ?

Hvilke funn har du gjort ?

Diagnose ?

Møte med utøver

Idrettsskader i Norge

17% av alle skader hos

legevakten

33% fotball

20% alpint/ski

12% håndball

Lereim, 2000

Forekomst av idrettsskader

Oppgis oftest som

skadeinsidens Antall nye skader per 1000

utøvertimer

Skadenes alvorlighetsgrad

må også vurderes for å gi

et fullstendig bilde av

risikoen

2

Akutte kneskader

Utgjør ca.5% av alle akutte

skader som behandles ved

legevakt

ACL-skader: 2-10 per

10000/år

Meniskskader: 1 per

1000/år

Håndball, fotball og alpint/twin-tip/snowboard dominerer

Kneets anatomi

Tibiofemoralleddet

Patellofemoralleddet

Kneleddets bevegelser

Tibiofemoralleddet

rulle-, glide- og rotasjonsbevegelser

rotasjon betydelig ved flektert

kne

en viss sidebevegelse normalt ved

flektert kne

Patellofemoralleddet

glidning

Kneleddets stabilisatorer - mekaniske

Fremre

ACL

MCL og LCL

Bakre

PCL

bakre leddkapsel

MCL og LCL

Kneleddets stabilisatorer - mekaniske

Medialt

MCL (dyp og overfladisk del)

Bakre leddkapsel + ACL

Lateralt

LCL

lig.arcuatum

PCL

Menisker

Kneleddets stabilisatorer - dynamiske

Fremre

M.quadriceps

Lig. patella

Bakre

m. semimembranosus

m. popliteus

m. biceps femoris

m. gastrocnemius

3

Kneleddets stabilisatorer - dynamiske

Medialt

m. sartorius

m. gracilis

m. semitendinosus

m. semimembranosus

Lateralt

tractus iliotibialis

m. popliteus

m. biceps femoris

Meniskene

Bedre leddkongruensen

Stabilitet

fleksjon/ekstensjon;

tibiakondylene

rotasjon; femurkondylene

Støtabsorbering

Bruskskader

Alvorlig skade

Spesielle hensyn i

rehabiliteringen

(OBS: anatomi og biomekanikk)

Lang rehabiliteringstid

Potensiell fare for senfølger

(artrose)

Bruskskader

- behandlingsalternativer

Aktiv rehabilitering

Kirurgi

debridement

mikrofrakturering

mosaikkplastikk

brusktransplantasjon

Meniskrupturer

Oppstår oftest i kombinasjon med

andre skader

Lateral skade mer alvorlig fordi

laterale menisk har stor betydning

for stabilitet

Medial skade øker belastning på

brusken

Aktiv rehab vs artroskopi

MR og kliniske tester har lav

sensitivitet og spesifisitet

Fremre korsbåndskade

ACL skades hyppigst i

vridningsidretter og ved

høyenergi traumer

Kvinner skades 3-6 ganger

hyppigere enn menn

Funn:

Rask hevelse

Sterke smerter (oftest)

Kneet ”glipper”

Positiv Lachmann

4

Krosshaug & Bahr. J Biomech 38: 919-929, 2005

Koga et al. Am J Sports Med, 2010

Knee kinematics

Sudden valgus increase

reached 12o within 40 ms

after IC

Internal rotation abruptly

increased by 8o within 40

ms after IC

Valgus

IR

Compression

Bakre korsbåndsruptur

Oftest direkte traume mot tibia

Aktiv rehabilitering

Nevromuskulær trening

Øvelser i lukket kjede

Ikke trene hamstrings første uker

Ortose?

Begrense quadriceps-øvelser i åpen kjede

Får ofte patellarsene tendinopatier

Sideligamentskader

Skade på MCL utgjør ca.40% av alle alvorlige kneskader

LCL sjeldnere, men mer komplisert Involverer muskel-senekomplekset lateralt

Valgus/varus traume

Palpasjon viktig i differensialdiagnostikk Proximale del av ligamentet

Ekstraartikulær hevelse

Større rupturer av MCL skal behandles

med ortose de første 6 ukene

5

Patellaluksasjon

Direkte eller indirekte traume

”Alltid” lateralt

Symptomer• Uttalte smerter

• “kneet ute av ledd”

Funn• Intraartikulær hevelse

• Nedsatt fleksjon

• Ofte full ekstensjon, men dårlig quadricepsaktivering

• Palpasjonssmerter medialt for patella (MPFL), under mediale patella og på laterale femurkondyl

Ruptur av m.quadriceps

Oftest ved fall på flektert kne

Symptomer

Smerter

Negativ SLR kne

Behandling

Total: operasjon

Partiell: aktiv rehab!

Rehabilitering av

pasienter med akutt kneskade

Ulike kneskader – ulik rehabilitering

Rehabiliteringsprinsipper

Styrketrening

Funksjonelle milepæler

Funksjonstesting

Pasienthåndtering

RehabiliteringHvordan bør vi gjøre det?

Tett oppfølging av fysio i samarbeid med

ortoped

Informerte pasienter

Rehabilitering i faser

Funksjonelle milepæler – Funksjonelle tester

Tålmodighet

Rehabilitering i faser

Progresjon avhengig av funksjon:

Kriteriebasert heller enn tidsbasert

Vevsfysiologi

Funksjonelle tester

Fasene

Fase 1: Minimalisere hevelse, fjerne

smerte, øke ROM, NMES, informasjon

Fase 2: Progressiv og funksjonell fase, NMT,

ADL-øvelser, muskulær funksjonstrening,

selvstendiggjøring

Fase 3: Styrketrening, hurtighet,

eksplosivitet, NMT, idrettsspesifikke øvelser

Fase 4: Vedlikeholdstrening

6

RehabiliteringFase 1

Få ned hevelse og øke ROM

PRICE, bevegelse og smertelindring

Reaktivere muskulatur

Aktive isometriske øvelser

Elektrisk muskelstimulering

Trene tilstøtende ledd og muskler

RehabiliteringMilepæler fase 1

Første 2 dager

1-2 uker

Fleksjon 100°

Quadricepskontroll

Ekstensjon til 0 grader

Straight leg raise

Fleksjon 90°

Ergometersykkel

RehabiliteringFase 2

Fysio tilstede med hjernen på!!

Progresjon styres av funksjon

Hevelse som primær indikator

NMT og styrketrening

Dynamisk leddstabilitet

7

RehabiliteringFase 3

Stabilitet i funksjoner (hopp, hink)

Gradvis introduksjon av støtbelastning Hopp og løp

Fokusere på myke landinger med fleksjon

Utvikle muskelkraft Åpen kjede, eksentrisk og hopp

RehabiliteringFase 4

Regelmessig lavdosert sirkulasjonstrening

Leddets homeostase

Styrketrening x 2

Nevromuskulær trening

Gjøre de aktivitetene som var målet for

rehabiliteringen

Styrketrening

Styrketrening etter akutte kneskader

Få ned hevelse og start raskt

Tren uten smerter

Periodisering av belastning

Periodisering av øvelser

Så lenge det tolereres av pasienten benyttes

prinsipper for høydosert styrketrening

Quadricepstrening etter ACL-ruptur

Styrketrening med høy belasting og få repetisjoner

med vekt på øvelser i åpen kjede tolereres godt av

pasienter med ACL-ruptur

Denne type trening bør prioriteres i tidlig fase

rehabilitering etter ACL ruptur, uavhengig av om

pasienter skal gjennom gå rekonstruksjon eller ikke

Eitzen 2010

8

Forutsetninger for rask fremgang:

Motiverte pasienter med høy compliance

Tidlig inklusjon i rehabiliteringsprogrammet

NB! Pasienter som ikke har smerter, hevelse eller

innskrenket ROM

Eitzen 2010

Åpen og lukket kinetisk kjede

Ikke-opererte korsbåndspasienter kan og bør trene i

både lukket og åpen kjede

“Carefully controlled OKC exercises in 40°-90° of

knee flexion starting at week 6 postoperatively can

significantly improve quadriceps muscle strength

without harming the ACL graft” (Mikkelsen et.al,

2000)

Nevromuskulær trening

Gjennom hele forløpet

Tolereres tidlig

Prinsipp: Alltid finne et nivå pasienten mestrer – så vidt

Oppsteg, knebøy, sidesteg med trapp, matte,

vippebrett

Perturbasjonstrening

Plyometriske øvelser

OBS: Stabilisering av hofte (gl.med)

24-7 perspektiv

Avgjørende å bevisstgjøre rundt totalbelastning

Perturbasjonstrening

Vippebrett Plattform + rullebrett Rullebrett

Kirurgi eller ikke ved bruskskade?

• Pågående RCT ved Oslo Universitetssykehus

• Sammenligner to kirurgiske teknikker

• Inkluderer evaluering av bedring i knefunksjon etter 3 måneder pre-operativ trening

C - Cartilage

A - Active

R - Rehabilitation

E - Education

9

Rehab - skadelokalisasjon

(Van Assche et al. 2010, Eitzen 2010)

Safe zones

Anterior repair: Low load towards knee extension – enables

heavier loads between 45 and 90° knee flexion

Location of repair: Safe zones example A

(Van Assche et al. 2010, Eitzen 2010)

Repair in mid-zone: Low load in mid-ROM – enables heavier

loads close to full knee extension and flexion above 80°

Location of repair: Safe zones example B

(Van Assche et al. 2010, Eitzen 2010)

Posterior repair: Low load towards knee flexion – enables

training with heavier loads between 0 and 50° knee flexion

Location of repair: Safe zones example C

(Van Assche et al. 2010, Eitzen 2010)

Size of repair

A: Large injury: The area of

repair will be deformed

when exposed to load

B: Small injury: Stable

repair, no deformation when

exposed to load

(Van Assche et al. 2010, Eitzen 2010)

Spesifikt for ACL -skader

Den mest kompliserte kneskaden

Lang rehabilitering

Potensielt økt risiko for senfølger

Vanskeligere å gi råd om ”best” behandling

Dilemma: Kirurgi eller ikke?

10

Det kan ikke dokumenteres at rekonstruksjon bidrar til å gjenopprette kneets dynamiske stabilitet eller gjør pasienten i stand til å gå tilbake til samme aktivitetsnivå som før skade

Det kan per i dag heller ikke dokumenteres at

rekonstruksjon reduserer risikoen for artrose

Myklebust et.al, 2003; Lohmander et.al, 2004; von Porat et.al, 2004; Beynnon et.al, 2006

Quadricepsfunksjon etter ACL ruptur

”Jeg vil gjerne opereres, for jeg vil være sikker på

at jeg blir helt bra”

Quadriceps styrkeutvikling 90-0° knefleksjon,

6 måneder etter ACL rekonstruksjon

Rekonstruksjon etter ACL-ruptur

ACL rekonstruksjon anbefales ved: Funksjonell instabilitet med sviktepisoder

Ung alder og ønske om høyt aktivitetsnivå

Symptomatiske meniskskader

Kombinert ACL skade og menisk-/bruskkirurgi

Tidlig rekonstruksjon eller artroskopi Multiple ligamentskader

Smerter/nedsatt ekstensjon som ikke responderer på rehabilitering (to sesjoner?)

Preoperativ rehabilitering

Sluttresultat har sammenheng med pre-operativ funksjon (Noyes 1990, Keays 2003, Kvist 2005, Eitzen 2009)

Viktig å trene selv om man har en operasjonsdato

Klar informasjon og realistiske forventninger

Innlæring av øvelser

Vurdere pasientens compliance

Pre-operativ testing

Preoperativ rehabilitering

Mål: Sidelik ekstensjon og fleksjon

Ingen hevelse

Muskelstyrke > 90%

Hofte- og knestabilitet i funksjonelle øvelser

Ikke-operativ behandling

Ikke-operativ behandling ved stabilt kne og lavere

aktivitetsnivå/aksept for å redusere aktivitetsnivå

Følger fase 1-4

Forvente framgang i opptil ett år

Ortose?

11

Barn med ACL skade

Br J Sports Med 2013 May;47(8):488-94.

Langtidsfølger etter akutte skader

Redusert aktivitetsnivå

Funksjonsproblemer

Forhøyet risiko for artroseutvikling; varierende tall fra 20-80% (Øiestad et.al, 2009)

Risikofaktorer for utvikling av artrose

Skade av menisk eller brusk

Fortsatt vridningsidrett

Nedsatt quadriceps muskelstyrke?

ACL rekonstruksjon ??

Øiestad et al, 2009

Funksjonsvurdering og testing av akutte kneskader

Ett hink rett frem

Start

1 2 3 4 5 6

Tre hink sikk-sakk

Start

1 2 3 4 5 6

Høyre kne

12

Tre hink rett frem

Start

1 2 3 4 5 6

6 meter hink på tid

Start

1 2 3 4 5 6

Finish

Isokinetisk styrketesting

Klar for operasjon?

Retur til idrett?

Resultat veileder videre

rehabilitering

Analyse av kurve

Kraftutvikling –

muskelfiberrekruttering

Max styrke eller

utholdenhet

Kriterier for retur til idrett

Muskelstyrke > 90%

Funksjonelle tester >90%

IKDC-2000 spørreskjema >90%

Gjennomført gradvis tilbakeføring i idrett

uten hevelse og smerter

Vårt ansvar som behandlere

Skal alltid retur til idrett (fortest mulig) være målet?Is it time to quit?

Tilbake til idrett

Risiko for re-skade

Risiko for tidlig

artrose

13

Take home messages akutte kneskader

Fjern hevelse

Gjenvinne full ekstensjon

Start bevegelse tidlig

Individualiser rehabiliteringen

Tren muskelstyrke og nevromuskulær trening

Ha et aktivt tverrfaglig samarbeid

e

Praktisk gjennomgang og trening

Hinketester

Fallhopp

Ett-bens knebøy

Ligamenttester?

GET SET!

14

The Oslo Sports Trauma Research Center

has been established at

the Norwegian School of Sport Sciences

through generous grants from the Royal Norwegian Ministry of

Culture, the South-Eastern Norway Regional Health Authority,

the International Olympic Committee, the Norwegian Olympic

Committee & Confederation of Sport, and Norsk Tipping AS