TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ HASTANESİNDE BEBEKLERİ YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE YATAN VE YATMAYAN

ANNELERİN RİSKLİ GEBELİK VE DOĞUM ÖNCESİ BAKIMI YÖNÜNDEN KARŞILAŞTIRILMASI

Sezer MERİÇ AVCI

HALK SAĞLIĞI ANABİLİM DALI YÜKSEK LİSANS TEZİ

DANIŞMAN Prof. Dr. Meltem ÇÖL

2011- ANKARA

TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ

SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ HASTANESİNDE BEBEKLERİ YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE YATAN VE YATMAYAN

ANNELERİN RİSKLİ GEBELİK VE DOĞUM ÖNCESİ BAKIMI YÖNÜNDEN KARŞILAŞTIRILMASI

Sezer MERİÇ AVCI

HALK SAĞLIĞI ANABİLİM DALI YÜKSEK LİSANS TEZİ

DANIŞMAN Prof. Dr. Meltem ÇÖL

2011- ANKARA

ii

İÇİNDEKİLER

Kabul ve Onay i

İçindekiler ii

Önsöz v

Simgeler ve Kısaltmalar vi

Çizelgeler vii

1.GİRİŞ 1

1.1.Genel Bilgiler 6

1.1.1.Kadın Sağlığının Önemi 6

1.1.2.Kadının Statüsü ve Doğurganlığı 7

1.1.3.Ülkemizde Kadının Durumu 9

1.1.4.Doğum Öncesi Bakım 10

1.1.4.1.Ülkemizde Doğum Öncesi Bakım Hizmeti Alma Durumu 12

1.1.4.2.Doğum Öncesi Bakım Hizmeti Almayı Engelleyen Nedenler 15

1.1.4.3.Doğum Öncesi İzlemin Önemi 17

1.1.5.Gebelikteki Riskli Durumlar 19

1.1.5.1.Adölesan Gebelik 21

1.1.5.2.İleri Yaş Gebelik 22

1.1.5.3.Akraba Evliliği 23

1.1.5.4.Sigara Kullanımı 23

1.1.5.5.Grandmultiparite 24

1.1.5.6.Doğum Aralığı 24

1.1.5.7.İşe Bağlı Faktörler 25

1.1.5.8.Abortuslar 25

1.1.5.9.Preterm Doğum 26

1.1.5.10.Kan Uyuşmazlığı 27

1.1.5.11.Müdahaleli Doğum 28

1.1.5.12.Sezaryen 28

1.1.5.13.Kronik Hastalıklar ve Gebelik 29

1.1.5.14.Myomlar 30

1.1.5.15.Servikal Yetmezlik 31

1.1.5.16.Anemi 31

iii

1.1.5.17.Beden Kitle İndeksi (BKİ) ve Prenatal Ağırlık Artışı 32

1.1.5.18.Hiperemezis Gravidarum 33

1.1.5.19.Tetanoz İmmünizasyonu 33

1.1.5.20.Antepartum Kanama 33

1.1.5.21.Gestasyonel Hipertansiyon 34

1.1.5.22.Gestasyonel Diyabet 35

1.1.5.23.Çoğul Gebelikler 36

1.1.5.24.Amniyotik Mayi Anomalileri 37

1.1.5.25.Erken Membran Rüptürü (EMR) 38

1.1.5.26.Ürogenital Enfeksiyon 38

1.1.6.Ülkemizde Neonatoloji 38

2.GEREÇ VE YÖNTEM 42

2.1.Araştırmanın Tipi 42

2.2.Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Özellikleri 42

2.3.Araştırmanın Evreni ve Örneklemi 43

2.3.1.Araştırmanın Evreni 43

2.3.2.Araştırmanın Örneklemi 43

2.4.Araştırmanın Hipotezleri 43

2.5.Araştırmanın Değişkenleri 44

2.5.1.Bağımlı Değişken 44

2.5.2.Bağımsız Değişkenler 44

2.6.Verilerin Toplanması 45

2.6.1.İzinler 45

2.7.Veri Toplama Formlarının Hazırlanması 45

2.7.1.Anket Formu 45

2.7.2.Risk Değerlendirme Formu 46

2.7.3.Doğum Sonucunu ve Yeni doğanı Değerlendirme Formu 46

2.8.Araştırmada Kullanılan Sınıflama ve Kriterler 46

2.9.Verilerin Değerlendirilmesi 48

2.10.Araştırmanın Kısıtlılığı 49

2.11.Araştırma Takvimi 49

3.BULGULAR 50

3.1.Araştırmaya Katılan Annelerin Bebeklerinin Yeni Doğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma

Durumuna Göre Tanımlayıcı Özellikleri 50

v

ÖNSÖZ Gebelikteki riskleri ve etkilerini önlemeye yönelik oluşturulan doğum öncesi bakım (DÖB) hizmetleri, anne ve çocuk sağlığı hizmetlerinde önemli bir yere sahip olup temelde koruyucu bir sağlık hizmetidir. Hiç DÖB almamış annelerin, DÖB alanlara göre doğumda daha fazla ölüm riski taşıdıkları, daha fazla düşük doğum ağırlıklı bebek doğurdukları, bebeklerin perinatal dönemde ölme olasılıklarının daha fazla olduğu belirlenmiştir.

Gebelik sırasında annenin karşılaştığı risk faktörleri kontrol altına alınmadığı durumda, anneler kadar bebeklerin yaşamı da risk altına girmektedir. Annenin önemli bir sağlık sorununun (diyabet, kalp hastalığı vb.) olması, intrauterin dönemden itibaren bebeği etkilemekte ve bebek bu hastalıkların getirdiği tehlikelerle riskli yenidoğan olarak doğmaktadır. Yüksek riskli yenidoğanın, sağlıklı yenidoğandan anatomik ve fizyolojik farklılıkları nedeniyle dikkate alınacak ek sorunlarının giderilmesi için yüksek riskli yenidoğan için özel araç ve bakım içeren yöntemlerin kullanıldığı yoğun bakım ünitelerinde izlenilmesi kaçınılmaz bir gerekliliktir ve yoğun bakımda yatan bebeklerle yatmayan bebekler ve annelerinin doğum öncesi bakımla ilgili özellikleri ve doğum öncesi dönemden itibaren oluşan riskleri açısından, farklılıkları söz konusu olup yoğun bakımda yatmayı etkileyen faktörleri belirlemek önemlidir. Bu nedenle bu çalışma, Hacettepe Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde 2010 Ocak ve 2010 Haziran ayları arasında doğum yapan kadınlarda, bebekleri yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatan ve yatmayan annelerin sosyoekonomik özelliklerini, gebeliğindeki ve doğum sırasındaki risk faktörlerini ve aldıkları doğum öncesi bakımı belirlemek ve karşılaştırmak, bu faktörlerin yenidoğan üzerine etkilerini ortaya koyabilmek amacıyla yapılmıştır.

Araştırmamın her aşamasında beni destekleyen ve her konuda yardımlarını

esirgemeyen tez danışmanım, değerli hocam Sn. Prof. Dr. Meltem Çöl’e, Yüksek Lisans eğitimim boyunca deneyim ve bilgileriyle bana emeği geçen Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı’ndaki değerli hocalarım Sn. Prof. Dr. Recep Akdur’a, Sn. Prof. Dr. Ferda Özyurda’ya ve Sn. Doç. Dr. Deniz Çalışkan’a, Biyoistatistik Anabilim Dalı’ndan Sn. Doç. Dr. Yasemin Genç’e, ayrıca tez çalışmamda her zaman yanımda olan, beni destekleyen eşime ve aileme teşekkürlerimi sunuyorum.

vi

SİMGELER VE KISALTMALAR ABD : Amerika Birleşik Devletleri ACOG : American College of Obstetricians and Gynecologists / Amerikan Kadın Doğumcular Birliği AÇSAP : Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması AFP : Alfa Fetoprotein AFS : Antifosfolipid Sendrom APNCU : Adequacy of Prenatal Care Utilization Index AÖH : Ana Ölüm Hızı BAT : Büyük Arterlerin Transpozisyonu BKİ : Beden Kitle İndeksi BÖH : Bebek Ölüm Hızı Cm : Santimetre DÖB : Doğum Öncesi Bakım DDA : Düşük Doğum Ağırlığı DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü EMR : Erken Membran Rüptürü Gr : Gram HELLP : Hemolyse Elevated Liver Enzymes Low Platelets HIV : Human Immünodeficieny Virüs / İnsan Bağışıklık Yetmezliği Virüsü Hb : Hemoglobin Htc : Hematokrit HPV : Human Papilloma Virüs H1N1 : Pandemik İnfluenza HRP : Human Reproduction HÜNEE : Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etüdleri Enstitüsü ITP : Idiopatik Trombositopenik Purpura Ig : İmmünglobulin IUGR : Intaruterine Growth Retardation / Intrauterin Gelişme Geriliği KBDYG : Kişi Başına Düşen Yıllık Gelir NST : Non Stres Test / Çocuk Kalp Sesinin Dinlenmesi NRP : Neonatal Resüsitasyon Programı NTD : Nöral Tüp Defekti OGTT : Oral Glikoz Tolerans Testi PPROM : Preterm Premature Rupture of Membranes / Preterm Prematür Membran Rüptürü RDS : Respiratuar Distres Sendromu SAT : Son Adet Tarihi SGA : Small for Gestational Age / Gebelik Yaşına Göre Küçük SGK : Sosyal Güvenlik Kurumu SLE : Sistemik Lupus Eritematozis SPSS : Statistical Package For Social Sciences SSK : Sosyal Sigortalar Kurumu TNSA : Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması TORCH : Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes Simplex TT : Tetanoz Toksoidi UNICEF : United Nations Children’s Fund / Birleşmiş Milletler Çocuk Fonu USG : Ultrasonografi VSD : Ventriküler Septal Defekt

vii

ÇİZELGELER

Sayfa

Çizelge 3.1.1. Araştırmaya Katılan Annelerin Yaşlarının Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı

51

Çizelge 3.1.2. Araştırmaya Katılan Annelerin Oturduğu Yerin Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı

51

Çizelge 3.1.3. Araştırmaya Katılan Annelerin Eğitimlerinin Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı

52

Çizelge 3.1.4. Araştırmaya Katılan Annelerin Mesleklerinin Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı

52

Çizelge 3.1.5. Araştırmaya Katılan Annelerde Gebelik Sırasında Yorucu-Ağır İş Yapmanın Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı

53

Çizelge 3.1.6. Araştırmaya Katılan Annelerin Eşlerinin Eğitimlerinin Bebeklerinin YenidoğanYoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı

53

Çizelge 3.1.7. Araştırmaya Katılan Annelerin Eşlerinin Mesleklerinin Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı

54

Çizelge 3.1.8. Araştırmaya Katılan Annelerin Ailelerinde Kişi Başına Düşen Yıllık Gelirin Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı

54

Çizelge 3.1.9. Araştırmaya Katılan Annelerin Sosyal Güvencelerinin Bebeklerinin YenidoğanYoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı

55

Çizelge 3.1.10. Araştırmaya Katılan Annelerin Yaşadıkları Yere Hastane veya Sağlık Kuruluşunun Uzaklık Durumunun Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı

55

Çizelge 3.2.1. Araştırmaya Katılan Annelerin Gebeliklerinde İlk Kontrol Zamanının Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı

56

Çizelge 3.2.2. Araştırmaya Katılan Annelerin Gebeliklerindeki İzlem Sayısının Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı

57

Çizelge 3.2.3. Araştırmaya Katılan Annelerin İzlemleri Yapan Sağlık Personeline Göre Doğum Öncesi Bakım Sayısı Ortalamalarının Ortanca Minimum ve Maksimum Değerlerinin Bebekleri Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olan ve Olmayanlarda Karşılaştırılması

57

Çizelge 3.2.4. Araştırmaya Katılan Annelerin Gebeliklerindeki Yetersiz DÖB’ın Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı

58

viii

Sayfa

Çizelge 3.2.5. APNCU İndeksine Göre Değerlendirilen Araştırmaya Katılan Annelerin Gebeliklerindeki DÖB’ın Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı

58

Çizelge 3.2.6. Araştırmaya Katılan Annelerin Gebeliklerinde Çeşitli Kurumlardaki İzlem Sayısının Ortalamalarının Ortanca Minimum ve Maksimum Değerlerinin Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Karşılaştırılması

59

Çizelge 3.2.7. Araştırmaya Katılan Annelerin Gebeliklerinde Hastaneye Yatma Durumunun Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı

60

Çizelge 3.2.8. Araştırmaya Katılan Annelerin Gebeliklerinde Yapılan Çeşitli Test ve İşlemlerin Sayısının Ortalamalarının Ortanca Minimum ve Maksimum Değerlerinin Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Karşılaştırılması

60

Çizelge 3.2.9. Araştırmaya Katılan Annelerin DÖB’larının Niteliksel Açıdan Yeterli Olma Durumunun Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı

61

Çizelge 3.3.1. Araştırmaya Katılan Annelerin Gebelikleri Sırasında Sorun Yaşama Durumunun Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı

62

Çizelge 3.3.2. Araştırmaya Katılan Annelerin Gebeliklerinde Yapılan Muayene ve İncelemeler Sonucunda Bebekle İlgili Belirlenmiş Bir Sorunun Olma Durumunun Yoğun Bakım Ünitesinde Yatma Durumuna Göre Dağılımı

63

Çizelge 3.3.3. Araştırmaya Katılan Annelerin Gebeliklerinde Yapılan Muayene ve İncelemeler Sonucunda Sorun Saptanmış Bebeklerdeki Sorunların Tiplerinin Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı

63

Çizelge 3.4.1. Araştırmaya Katılan Annelerin Kişisel Risk Faktörlerinin Bebeklerinin Yenidoğan Doğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı

64

Çizelge 3.4.2. Araştırmaya Katılan Annelerin Önceki Doğum Öykülerinde Belirlenen Risklerin Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı

66

Çizelge 3.4.3. Araştırmaya Katılan Annelerin Kişisel Tıbbi Öykülerinde(özgeçmiş) Belirlenen Risklerin Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı

67

Çizelge 3.4.4. Araştırmaya Katılan Annelerin Soygeçmişlerinde Belirlenen Risklerin Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı

68

ix

Sayfa

Çizelge 3.4.5. Araştırmaya Katılan Annelerin Şimdiki Gebeliklerinde Belirlenen Risklerin Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumun Göre Dağılımı

69

Çizelge 3.5.1. Araştırmaya Katılanlarda Doğum Şeklinin Bebeklerin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı

71

Çizelge 3.5.2. Araştırmaya Katılanlarda Doğum Sırasında Herhangi Bir Sorun Olması Durumunun Bebeklerin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı

72

Çizelge 3.5.3. Araştırmaya Katılanlarda Yenidoğanla İlgili Tanıların Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı

73

Çizelge 3.5.4. İkiz Yeni Doğanların Tanılarının Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı

74

Çizelge 3.5.5. Yoğun Bakımda Olan Üçüz Yenidoğanların Tanılarının Dağılımı

74

Çizelge 3.5.6. Araştırmada Yer Alan Yenidoğanların Doğum Haftasının Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı

75

Çizelge 3.5.7. Araştırmada Yer Alan Tüm Yenidoğanların Gruplanmış Doğum AğırlıklarınınYoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı ( n = 446 )

75

Çizelge 3.5.8. Araştırmada Tek (İkiz ve Üçüz Hariç) Yenidoğanların Doğum Ağırlığının Ortalaması Ortanca Minimum ve Maksimum Değerlerinin Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Karşılaştırılması

76

Çizelge 3.5.9. Araştırmada Tek (İkiz ve Üçüz Hariç) Yenidoğanların Gruplanmış Doğum Ağırlıklarının Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı

77

Çizelge 3.5.10. Araştırmada İkiz Yenidoğanların Doğum Ağırlığının Ortalamasının Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Karşılaştırılması

77

Çizelge 3.5.11. Araştırmada İkiz ve Üçüz Yenidoğanların Gruplanmış Doğum AğırlıklarınınYoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı

78

Çizelge 3.5.12. Araştırmada Yer Alan ve Yoğun Bakımda Bulunan Yenidoğanların Sonuçları

79

Çizelge 3.6.1. Lojistik Regresyon Analizinde Etkili Bulunan Faktörlerle İlgili Sonuçlar

80

1

1. GİRİŞ

Kadınların sağlık hizmetlerinden tam, eşit ve en yüksek standartlarda

faydalanmalarını sağlamak, kadının insan haklarının tam olarak sağlanmasının temel

koşullarından biridir. Kadın sağlığı; ruhsal, sosyal ve fiziksel iyiliği içermekte ve

fiziksel olduğu kadar hayatın sosyal, politik ve ekonomik boyutu tarafından da

belirlenmektedir (Akın ve ark., 2004). Kadınların sağlık haklarının insan hakları

içinde değerlendirilmesiyle birlikte kadının insan haklarının, sağlık bilgisine erişim,

yeterli beslenme ve sağlık hizmetlerinden yararlanma hakkını da kapsadığı kabul

edilmiştir. İnsan hakları açısından bakıldığında sağlık konusunda kadınların

dezavantajlı olduğu durumlar, hak ihlali olarak düşünülmektedir. Bunun en uç

örneği ise anne ölümleridir (Kadının Statüsü Genel Müdürlüğü, 2008).

Çok boyutlu bir kalkınma göstergesi olarak anne ölüm düzeyi, üreme sağlığı

hizmet sunumu kalitesi ile yakından ilişkilidir. Dünyada her yıl 528.000 anne

ölümünün gerçekleştiği tahmin edilmekte olup bu ölümlerin, % 99’u gelişmekte

olan ülkelerde meydana gelmektedir. Bin Yıl Kalkınma Hedefleri’nin 5. hedefi,

anne sağlığındaki iyileşmeleri izlemede temel göstergelerden biri olarak anne

ölümlerinin azaltılmasını belirlemiştir (Sağlık Bakanlığı, 2009). 2005 yılı Ulusal

Anne Ölümleri Araştırması’na göre Türkiye’de anne ölüm oranı, yüz bin canlı

doğumda 28,5’tir. Anne ölüm oranı kırsal alanda yüz bin canlı doğumda 40,3 iken,

kentsel alanlarda 20,7’dir (HÜNEE, 2005). Sağlık Bakanlığı kaynaklarına göre,

2007 yılı için anne ölüm oranı yüz binde 21,3’tür. 2008 yılı için yüz binde 19,5

olarak tahmin edilmektedir (Sağlık Bakanlığı, 2008b).Tüm olumlu gelişmelere

karşın, Avrupa Birliği ülkelerinde anne ölüm oranı ortalaması yüz bin canlı

doğumda 7 olup Türkiye’de anne ölüm oranı gelişmiş ülkelere kıyasla yüksek

orandadır (Sağlık Bakanlığı, 2008a).

2005 yılı Ulusal Anne Ölümleri Araştırması’na göre anne ölümlerinin %

78,8’i doğrudan, % 21,2’si dolaylı nedenlerden meydana gelmiştir. Anne

ölümlerinde doğrudan nedenlerden ilk üç sırayı kanamalar (% 25,3),

preeklampsi/eklampsi (% 18,4), enfeksiyonlar (% 4,6) almaktadır. Diğer doğrudan

nedenli anne ölümleri % 17,2 oranında olup bu ölümler, genellikle sezaryen

sonrasında anestezik ve cerrahi işlemlere bağlı olarak kalbin, akciğerlerin ya da

beynin emboli nedeniyle fonksiyonlarını yerine getirememesinden

kaynaklanmaktadır. Dolaylı anne ölüm nedenleri arasında dolaşım sistemi

2

(kardiovasküler ve serebrovasküler) hastalıkları en büyük paya sahiptir (HÜNEE,

2005). Gelişmekte olan ülkelerde kanama ve hipertansif hastalıklar anne ölümlerinin

en büyük kısmını oluşturmaktadır. Hemoraji Afrika’da anne ölümlerinin % 34’ünü,

Asya’da % 31’ini oluşturarak birinci sırada yer almaktadır. Latin Amerika’da ve

Karaipler’de ise hipertansif hastalıklar, anne ölüm nedenleri arasında birinci sırada

olup % 26 oranındadır (DSÖ, 2005a).

Gebelik sırasında annenin karşılaştığı risk faktörleri kontrol altına alınmadığı

durumda, anneler kadar bebeklerin yaşamı da risk altına girmektedir. Risk faktörleri,

gebelerin sağlığını olumsuz olarak etkileyebilecek özellikler olarak tanımlanır.

Yüksek riskli gebelik, anne ve bebek sağlığını tehdit eden ve doğum

komplikasyonlarının görülme riskini arttıran gebelik olarak tanımlanmaktadır

(Akdolun, 2001; Günalp ve Tuncer, 2004; Taşkın, 2002). Gebelikteki riskleri ve

etkilerini önlemeye yönelik oluşturulan doğum öncesi bakım (DÖB) hizmetleri,

anne ve çocuk sağlığı hizmetlerinde önemli bir yere sahip olup temelde koruyucu bir

sağlık hizmetidir (Taşkın, 2003). DÖB, hem anne adayının hem de doğacak bebeğin

sağlığı ve yaşamı açısından, gebe kadının gebeliği süresince düzenli aralıklarla,

gerekli muayene ve önerilerde bulunularak, eğitimli bir sağlık personeli tarafından

izlenmesidir (HÜNEE, 2010). Hiç DÖB almamış annelerin, DÖB alanlara göre

doğumda daha çok ölüm riski taşıdıkları, daha fazla düşük doğum ağırlıklı bebek

doğurdukları, bebeklerin perinatal dönemde ölme olasılıklarının daha yüksek olduğu

belirlenmiştir (Güler ve Akın, 2006).

2008 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (TNSA) verilerine göre kadınların

% 92’si son beş yıl içinde gerçekleşen en son doğumlarında en az bir kez DÖB

almıştır. Ancak, dört ve üzeri doğum öncesi bakım alanların oranı % 73,7 olup kırsal

bölgede bu oran % 54,8, kentsel bölgede ise % 80,4 oranındadır (HÜNEE, 2009).

Zimbabwe’de bir doğumevinde DÖB hizmetinden yararlanma durumu ve fetal

sonuçlarla ilgili yapılan bir çalışmada, gebelerin % 90’ı en azından bir DÖB

almıştır. Hiç DÖB almamış olanlarda 1500 gr altında bebek doğurma oranının 7 kat

fazla olduğu ve bebeklerin yenidoğan yoğun bakım ünitesine yatma oranlarının da 2

kat fazla olduğu belirlenmiştir (Galvan ve ark., 2001). Mississippi’de 1996-2003

yılları arası kayıtlar incelenerek DÖB’ın etkilerini ölçmek için yapılan bir çalışmada

yetersiz DÖB’ın erken doğum, düşük doğum ağırlığı (DDA) ve bebek ölümüyle

ilişkili olduğu bulunmuştur (Cox ve ark., 2003).

3

Annenin önemli bir sağlık sorununun olması, intrauterin dönemden itibaren

bebeği etkilemekte ve bebek bu hastalıkların getirdiği tehlikelerle riskli yenidoğan

olarak doğmaktadır. Ancak yüksek riskli yenidoğanın, sağlıklı yenidoğandan

anatomik ve fizyolojik farklılıkları nedeniyle dikkate alınacak ek sorunlarının

giderilmesinde yüksek riskli yenidoğan için özel araç ve bakım içeren yöntemlerin

kullanılması gerekir. Bundan dolayı yüksek riskli yenidoğanların yenidoğan yoğun

bakım ünitelerinde izlenilmesi kaçınılmaz bir durumdur (Dağoğlu ve Görak, 2002;

Dağoğlu ve Ovalı, 2007; Çavuşoğlu, 2002). Amerika’da Los Angeles Tıp

Merkezi’nde, 59.000’in üzerinde gebe kadının hemşireleriyle görüşülerek yapılan

bir çalışmada bebeklerin yenidoğan yoğun bakım ünitesinde olmasıyla annedeki risk

faktörlerinin ilişkisi incelendiğinde, annelerin % 90’ının DÖB’ı ilk trimesterda

aldığı ve annede sık doğum, erken membran rüptürü (EMR), diyabet, ablasyo

plasenta ve gestasyonel hipertansiyon olmasının erken doğum eylemine neden olup

bebeklerin yoğun bakımda olmasını en az 3 kat arttırdığı sonucuna varılmıştır (Ross

ve ark., 1999).

Ülkemizde bebek ölüm hızı (BÖH) 1000 canlı doğumda 17 olup yaşamın ilk

bir ayında ölme olasılığı (binde 13), sonraki 11 ayda ölme olasılığından ( binde 4)

yaklaşık olarak 3 kat daha fazladır. Neonatal dönemde meydana gelen ölümler

bebek ölümlerinin yüzde 76’sını oluşturmaktadır (HÜNEE, 2009). Pakistan’da 5 yaş

altı ölümlerin % 57’si yenidoğan ölümleridir. Pakistan’da kırsal alanda yenidoğan

ve neonatal mortaliteyi azaltmak için geniş çaplı bir programla kadın sağlık

çalışanları eğitilmiş ve ölü doğumun, müdahale gruplarında kontrol grubuna göre

azaldığı görülmüştür (Bhutta ve ark., 2008).

DÖB, bebek ölümlerini doğrudan ve dolaylı etkileyen bir faktör olarak

önemli olup gebeliğin saptandığı en erken dönemde başlamalı ve düzenli aralıklarla

yapılmalıdır. Gebelerin birinci trimestirde en az bir kez görülmeleri, sağlıklı ve

güvenli bir gebelik için ve olası risk faktörlerinin erken belirlenmesi açısından

önemlidir. Ayrıca, gebeliğin son ayında fetüs için olası riskler ve komplikasyonlara

karşı zamanında önlem alınabilmesi için daha sık izlem gerekir (Güler ve Akın,

2006).Ülkemizde Sağlık Bakanlığı’nca doğum öncesi bakımla tüm gebelerin en az

dört kez izlenmesi gerektiği, bunun şu şekilde yapılması; 1. izlem 4. aydan önce

(16.hft.), 2. izlem 6. ayda (24.hft.), 3. izlem 8. ayda (32.hft.), 4. izlem 9.ayda (36.

hft.) yapılması önerilmektedir. Riskli gebeliklerde belirtilen bu sayı ve sıklık değişip

risk faktörünün özelliğine göre gebe daha sık izlenmelidir (Sağlık Bakanlığı, 2009).

4

1991-1998 yılları arasında Human Reproduction (HRP) araştırmalarıyla belirlenen

düşük riskli kadınlar için kanıta dayalı DÖB modeli olarak 4 DÖB sayısı, Dünya

Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından yapılan bir çalışmada programa entegre edilmiş ve

bu izlemler, birinci izlem ve sonrasında 26., 32. ve 38. haftalarda izlem şeklinde

uygulanmıştır. Bu model Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’inde ‘focused

antenatal care’ olarak tanıtılmış ve Gana, Kenya, Güney Afrika, Tanzanya ve

Zimbabwe’de kullanılmıştır. Sonuçta 4 izlem şeklindeki modelle büyük tasarruf

sağlanmıştır. HRP araştırmaları, DÖB için global bir standart yerleştirilmesini

sağlamıştır (McCaw-Binns ve Winfrey, 2008).

2001’de DSÖ’nün DÖB’ın yeterli bir bakım olarak değerlendirilebilmesi için

önerdiği kriterler TNSA 2008’de de kullanılmış olup bunlar; doğum öncesi bakımın

‘ bir sağlık personeli (ebe/hemşire/doktor) tarafından verilmiş olması’ , ‘gebeliğin

ilk üç ayında yapılmış olması‘ ve ‘tüm gebelik boyunca en az dört kez alınmış

olması’ dır (DSÖ ve UNICEF, 2001).

Sağlık personelinden DÖB alma oranlarındaki gelişmeler %46’lık artışla

1988 ile 1993 yılları arasında, daha sonra da % 20’lik bir artışla 1998-2003 arası

dönemde gözlenmektedir (HÜNEE, 2004). Son beş yıldaki son canlı doğumlarında

doğum öncesi bakımı ilk üç ayda almış kadınların oranı 2003 ile 2008 arasında %

58’den % 74’e yükselmiştir; gebelikleri boyunca en az 4 kez bakım alanların oranı

ise TNSA 2003 verilerine göre % 55 iken % 37’lik bir artış ile TNSA 2008’de % 74

olmuştur (HÜNEE, 2010). Ancak DÖB’ın niceliği kadar niteliği de önemlidir.

DÖB’ın niceliğinin yanı sıra niteliği hakkında bilgi almak için bu bakımı sunan

kişinin niteliği, verilen bakım sayısı, hizmeti almak için ilk başvuru zamanı, bakım

sırasında yapılan test ve ölçümlerin sayısına ve doğumların yapıldığı yer ile yaptıran

kişinin özelliğine de bakmak gerekir. TNSA 2008 araştırmasında, DÖB’ın nitelik

açısından içeriğini değerlendirmede ağırlık ve kan basıncı ölçümü, idrar ve kan

tetkiki, ultrason yapılma oranlarına bakılmıştır (HÜNEE, 2009).

DÖB, doğurgan çağdaki kadınlar arasında mortalitenin yüksek olduğu

gelişmekte olan ülkelerde büyük ölçüde yarar sağlamaktadır. Antenatal dönem, gebe

kadına onun sağlığı ve çocuklarının sağlığı için yaşamsal müdahaleleri içerecek

şekilde ulaşma fırsatı vermektedir. Örneğin, doğumun riskleri ve tehlike belirtileri

hakkında bilgilendirildiğinde eğitimli sağlık personeli tarafından doğumun

yapılması sağlanır. Doğum aralığı hakkında bilgi verme, bebeğin yaşamasını etkiler.

Tetanoz immünizasyonu hayat kurtarıcı olur. Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların

5

tedavisi hem anne hem de bebek açısından önemlidir. Enfeksiyonların önlenmesi ve

beslenmenin düzenlenmesi DDA’nı azaltır. Kadın ve çocukların sağlığı için The

World Summit For Children 1990’da DÖB’ı özel bir hedef olarak ortaya koymuştur

(DSÖ ve Unicef, 2001).

Yapılan geniş çaplı çalışmalar, yetersiz DÖB’ın erken doğum, düşük doğum

ağırlığı ve yenidoğan ölümleriyle ilişkili olduğunu ortaya koymaktadır. Dolayısıyla

nitelikli bir DÖB hizmeti, öncelikle anne adayını gebelik öncesi dönemde içinde

bulunduğu koşullar ve taşıdığı risklerle birlikte değerlendirerek, gebeliği sırasında

tehlikeye sokan risklerin erkenden belirlenip kontrol altına alınmasını ve hem

annede hem de yenidoğanda oluşabilecek olumsuz sonuçların önlenmesini sağlar.

Bunun yanı sıra doğum ve hemen sonrası dönemdeki müdahaleler de önemlidir. Bu

anlamda doğumların sağlık personeli tarafından yapılması ve en azından bazı

merkezlerde yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin bulunması gereklidir. Yenidoğanın

yoğun bakım gereksinimini etkileyen pek çok faktör olup, bunları belirlemek,

doğum öncesinden başlayarak tüm süreçte bu konuda yapılacak etkili müdahaleleri

oluşturmak açısından önemlidir. Bu nedenle, çalışmanın amacı aşağıdaki şekilde

belirlenmiştir.

Bu çalışmada Hacettepe Üniversitesi Kadın Doğum Kliniğinde 2010 Ocak -

Haziran arasında doğum yapan kadınlarda, bebekleri yenidoğan yoğun bakım

ünitesinde yatan ve yatmayan annelerin;

1. Sosyoekonomik özelliklerini,

2. Aldıkları doğum öncesi bakımı,

3. Gebelik ve doğum sırasındaki risk faktörlerini; belirlemek

4. Belirlenen faktörlerin yenidoğanın yoğun bakımda bulunması üzerine etkilerini

ortaya koyabilmek,

5. Yenidoğanla ilgili önemli sonuçları tanımlamak yoluyla bu alandaki çalışmalara

ve koruyucu müdahalelere katkı vermek amaçlanmıştır.

6

1.1.Genel Bilgiler

1.1.1.Kadın Sağlığının Önemi

Son yıllarda özellikle gelişmiş ülkelerde kadının toplum içindeki rolü ve statüsü

giderek artmaktadır. Buna bağlı olarak sağlık statüsünde de değişme görülmektedir.

Yakın geçmişe kadar kadın sağlığı geleneksel olarak ana sağlığı kapsamında

düşünülmüş ve bu açıdan ele alınmıştır. Bilimsel ve teknolojik gelişmeler ve bakım

sistemlerindeki gelişmelerin ışığında ana sağlığı yaklaşımının yeterli olmadığı

görülmüş ve hizmetlerin kadın sağlığı yaklaşımına göre verilmesi zorunluluğu

doğmuştur. Çünkü kadının yaşam evrelerinin birinde olan değişim diğer evreleri de

etkilemektedir (Akdolun, 2001).

Kadın sağlığının özellikli olmasında 2 önemli faktör mevcuttur. Bunlardan

birincisi kadın cinsiyetinin biyolojik özelliği ve fizyolojik ‘görevi’ olan üremeye

ilişkin olaylar ve bunların yol açtığı morbidite ve mortalite yükü; ikincisi ise kadına

cinsiyeti nedeni ile toplumun verdiği değer, ondan olan beklentileri yani kadına

‘toplumsal cinsiyet’ nedeniyle yapılan ayrımcılığın sağlığını etkilemesidir. Belirtilen

ikinci faktör kadın sağlığında ortaya çıkan eşitsizliklerin ‘temel hazırlayıcı

faktörüdür’ (Akın, 2010). Toplumun algılamalarından kaynaklanan toplumsal

cinsiyet rolleri, kadınlar aleyhine daha fazla olumsuzluklar getirmektedir. Bu durum,

kadınların sağlık hizmetlerine erişimi açısından bir engel olarak ortaya çıkmaktadır

(Kadının Statüsü Genel Müdürlüğü, 2008).

Kadın olmak temel bazı sosyal rollerin beklentisini de beraberinde

getirmektedir.”Kadın sağlığı” tanımı kadının iş, meslek, anne, eş gibi sosyal rollerini

yansıtır. Bu rollerini yerine getirmesi ya da yaşam alanlarında ( aile, iş, özel alanlar)

bireysel ve toplumsal işlevlerini görebilmesi için kadının sağlıklı olması, sağlığını

koruyabilmesi ve bunun için gerekli ve yeterli sağlık imkanlarından faydalanması

önemlidir. Örneğin, kadının sağlığını aile içi rolleriyle ilişkilendirirsek; sağlığın

korunması, hastalıkların tedavisi ve neslin devamlılığında aile içinde kadın birincil

sorumluluklara sahiptir. Annelerin sağlığı özelde çocuk sağlığını, genelde toplumun

sağlığını ilgilendirir. Bu nedenle annenin ve çocuğun sağlığının korunması erişkin

dönemdeki sağlık için, dolayısıyla sağlıklı bir toplum için önemlidir (Beksaç ve ark.,

2004; Taşkın, 2003).

7

1.1.2.Kadının Statüsü ve Doğurganlığı

Kadının toplumsal statüsü ve sağlığı arasında doğrusal bir ilişki vardır. Kadının

toplumsal statüsünü eğitim ve çalışma durumu, sosyal güvencesi ve sağlık

hizmetlerinden yararlanma gibi faktörler etkilemektedir. Eğitim düzeyi özellikle ilk

evlilik yaşını arttırarak, kişinin yeni fikirlerle tanışması, daha iyi iş bulmalarını

sağlayarak doğurganlık düşüşüne yol açmaktadır (HÜNEE, 2010). Ülkemizde ilk

evlilik yaşı kadınlar için 24,1’ e, erkekler için 27,4’ e kadar yükselmiştir. İlk doğum

yaşı ortalaması da 25- 49 yaş grubundaki kadınlar için 22,3’tür (HÜNEE, 2009).

Okula gitmemiş veya ilkokulu bitirmemiş kadınların, lise veya üzeri eğitimli

kadınlardan bir çocuk daha yapma olasılığı 1,3 kat daha fazladır. Eğitim düzeyinin

artmasıyla toplam doğurganlık hızı hızla düşmektedir. Eğitimi olmayan kadınlarda

toplam doğurganlık hızı 2,65 iken lise veya üzeri eğitimi olan kadınlarda 1,53

düzeyindedir (HÜNEE, 2010).

Çalışma durumu, bir yandan kadının ve hane halkının gelir düzeyinin

artmasını sağlayıp öte yandan kadının çocuk sağlığı için ayırabileceği zamanı

sınırlayarak, çocuğun ‘fırsat maliyetini’ arttırmaktadır. Çalışma durumu ve

doğurganlık arasında da negatif bir ilişki olduğu belirtilmektedir (HÜNEE, 2010).

Sigortalı ve sigortasız çalışan kadınlar arasında, daha fazla çocuk sahibi olma

olasılığı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmemektedir. Fakat

çalışmayan bir kadının, sigortalı çalışan bir kadına göre bir doğum daha yapma

olasılığı % 16 daha fazladır (HÜNEE, 2010).

Sosyal güvencenin olmaması, kadınların sağlık hizmetlerinden

yararlanmasını önemli ölçüde etkilemektedir. Sosyal güvencesi olmayan kadınlarda,

doğurganlığın fazla olması ve DÖB hizmetlerinden yeterince yararlanamama

nedeniyle riskler artmaktadır (Akdolun, 2001).

Sağlık hizmetlerinden yararlanmayı etkileyen faktörler arasında, sağlık

kuruluşuna ve sağlık personeline duyulan güvensizlik, gelenekler, ulaşım problemi,

hizmetlerin pahalı olması ve sosyal güvenceye sahip olmama önemli yer

tutmaktadır. Kadınlar toplumsal değer yargıları, kültür ve dini inançlar, eğitim

düzeyinin düşük olması gibi nedenlerle sağlık kuruluşuna çok önemli şikayetleri

olmadan başvurmamaktadır (Akdolun, 2001).

Kadının statüsünü tanımlayan sosyal belirleyiciler doğurganlık açısından

değerlendirildiğinde, kadının bedenini kontrol etmek aile ve toplum çıkarlarıyla

8

yakından ilgilidir ve toplumun doğurganlık düzeyinin kontrolü kadının bedeninin

kontrolü ile doğrudan ilişkilidir. Diğer bir ifadeyle, kadının kendi bedenini kontrol

edebilme hakkı, fırsatları ve yeteneği doğurganlık açısından kadının statüsünü

belirler (Doyal, 2001).

Birleşmiş Milletler ‘in 1975 yılında Kalkınma İçin Dünya Kadın On Yılı’nı

ilan etmesi ile başta sağlık alanında olmak üzere çok farklı alanlarda kadının

toplumsal statüsünün tartışılmasına ve geliştirilmesine yönelik ivme artmıştır.

Kadınların toplumsal statüsünü geliştirmeye yönelik birçok sivil toplum

kuruluşunun gündeminde kadınların doğum hakları, bedenleri üzerindeki hakları,

güvenli doğumlar, sağlıklı ortamlarda çocuk yetiştirme gibi konular baş sıralarda yer

almaktadır. Örneğin, Latin Amerika ve Karaipler’ de oluşturulan Kadın Sağlığı Ağı,

bu bölgede yukarıda saydığımız gündem maddeleri doğrultusunda birçok eylemi

koordine etmektedir. Brezilya’da, sağlık ve üreme hakkı için oluşturulan başka bir

ağ, yaklaşık elli kuruluşu içinde barındırmakta ve diğer bölge ülkelerindeki

kuruluşlar ile işbirliği içinde çalışmaktadır. Benzer nitelikteki bölgesel ağlar, Güney

ve Güneydoğu Asya ülkelerinde de ortaya çıkmaktadır (Doyal, 2001). Türkiye’ de

de benzer bir ağ niteliğinde olan Gönüllü Kuruluşlar Ulusal Kadın Sağlığı

Komisyonu- KASAKOM- 1996 yılı sonunda 11 gönüllü kuruluşun katılımı ile

kurulmuş ve 2002 yılında, ağa katılan gönüllü kuruluşların sayısı 19’a yükselmiştir.

KASAKOM misyonunu ‘ Kadının başta üreme sağlığı ve hakları olmak üzere,

sağlığına ilişkin tüm konularda sözcülük ve savunuculuk yapmak, öncelikli

grupların sağlık düzeyini yükseltmek için işbirliği ve eşgüdüm içinde çalışmalar

yürütmek’ tir şeklinde tanımlamaktadır (Beksaç ve ark., 2004).

Türkiye’ de doğurganlık seviyesi yenilenme düzeyine çok yakın bir noktaya

kadar inmiştir. Kadın başına ortalama 6-7 çocuğun düştüğü 1950’li yıllardan

itibaren azalmaya başlayan doğurganlık hızı, 1970’ li yıllarla birlikte ivme

kazanarak düşmeye devam etmiştir.2008 TNSA sonuçlarına göre toplam

doğurganlık hızı, yenilenme düzeyinin biraz üzerinde 2,16 olarak ölçülmüştür. Ülke

genelinde doğurganlık yenilenme düzeyine kadar inmiş olsa da, alt nüfus gruplarına

bakıldığında doğurganlık düzeylerinin büyük farklılıklar sergilemeye devam ettiği

görülmektedir. Ülkenin batısında kadın başına ortalama 1,75 çocuk düşerken,

doğusunda 3,25 çocuk düşmektedir. Eğitimi olmayan veya ilkokulu bitirmemiş

kadınlar arasında ortalama çocuk sayısı 3,37 iken, lise veya üzeri eğitimi olan

kadınlar ortalama 1,47 çocuğa sahip olmaktadır (HÜNEE, 2010). Doğurganlık

9

düzeyi kırsal alanlarda, kentsel alanlara göre daha yüksektir. Kırsal alanlardaki

toplam doğurganlık hızı ( 2,68) kentsel alanlardaki doğurganlık hızından % 34 daha

yüksektir. Bu durum kentte yaşayan kadınların evliliklerini geciktirme, doğumlarını

erteleme ya da doğurganlığına son verme eğiliminde olduklarına işaret etmektedir

(HÜNEE, 2009).

1.1.3.Ülkemizde Kadının Durumu

Türkiye Cumhuriyeti, kadın konusuna ilişkin olarak dünyada istisnai ve özgün bir

tarihsel deneyim yaşamıştır. Laik hukukun benimsenmesi ile kadınların eğitim,

çalışma yaşamı, siyaset gibi kamu alanlarına açılması mümkün kılınmış ve eşitlikçi

kamu politikaları ile devlet bu katılımı özendirmiş ve desteklemiştir (Kadının

Statüsü Genel Müdürlüğü, 2011).

İlk Dünya Kadın Konferansının 1975 yılında başlaması ve 1975-85

döneminin kadın 10 yılı ilan edilmesi ile kadın konusu dünya gündeminde yerini

almış ve bundan sonra yapılan kadınla ilgili uluslar arası toplantılarda kadının

güçlendirilmesi ve cinsiyet ayrımcılığına maruz kalmaması için bir dizi önemli

kararlar alınmış ve bu kararlar Türkiye de dahil bir çok ülke tarafından

imzalanmıştır. Bu kararlar ışığında ülkelerde yasal düzenlemelerin yapılmasına

rağmen bugün kadınlar hala şiddete uğramakta, üreme yükü nedeni ile sağlığı

bozulmakta, ekonomik, sosyal ve kültürel alanlarda temel hak ve özgürlüklerini

kısıtlayan geleneksel yaklaşımların etkisi altında cinsiyet ayrımcılığına maruz

kalmaktadır. Kadına karşı toplumun geleneksel tutum ve yargılarında değişim

sağlayabilmede yasal düzenlemeler yeterli olmamakta bu düzenlemelerin toplumun

ve bireyin yaşam biçimine de girmesi gerekmektedir. Bunun için atılacak en önemli

adım, kadının toplumsal konumunu yükseltmede anahtar olan eğitim hakkını

kullanmaya önem verilmesi gerekmektedir (Taşkın, 2004). Pekin’de yapılan IV.

Dünya Kadın Konferansı sonucu Türkiye tarafından da kabul edilen belgelerde

belirlenen, kadının ilerlemesi ve güçlendirilmesi için öncelikle harekete geçilecek 12

kritik alanlardan birisi de ‘Kadın ve Eğitim’dir. Ancak ülkemizde okuma-yazma

bilmeyenler nüfusun yaklaşık % 8’ini oluşturmakta olup kadınlarda bu oranın

yüksek olduğu görülmektedir. 6 yaş ve yukarısına bakıldığında okuma-yazması

olmayanların oranı kadınlarda % 12,3, erkeklerde ise % 3,1’dir. Yıllar içinde

10

okuryazarlık oranı sürekli artmasına rağmen henüz hedeflenen noktaya

ulaşılamamıştır. Adrese dayalı nüfus kayıt sistemi 2009 yılı sonuçlarına göre, halen

4 milyona yakın kadın okuma-yazma bilmemektedir. Okuma-yazma bilmeyenlerin

2,5 milyonu 50 ve üzeri yaş grubundadır. 6-24 yaş grubunda ise okuma-yazma

bilmeyen 220 bin kadın bulunmaktadır (Kadının Statüsü Genel Müdürlüğü, 2011).

1.1.4.Doğum Öncesi Bakım (DÖB)

Doğum öncesi bakım, hem anne adayının hem de doğacak bebeğin sağlığı ve

yaşamı açısından, gebe kadının gebeliği süresince düzenli aralıklarla, gerekli

muayene ve önerilerde bulunularak, eğitimli bir sağlık personeli tarafından

izlenmesidir (HÜNEE, 2010).

DÖB’ın tarihçesi oldukça eskiye dayanmaktadır.Maloni ve ark., tarihsel

süreç içinde DÖB’ın gelişimini ele aldıkları makalelerinde; 1800’ lü yıllarda

DÖB’ın mitlere dayandığını, 1840’ lı yıllarda proteinüri ve ödemi olan kadınlarda

preeklampsi ve eklampsinin gözlenmesiyle bugünkü DÖB modelinin

geliştirilmesinde önemli bir adımın atıldığını ve ilk perinatal kliniğin Dublin’de

açıldığını bildirmektedirler. O dönemlerden günümüze DÖB’la ilgili birçok model

geliştirilmiştir (Akdolun, 2001).Türkiye’ de nitelikli ve standart doğum öncesi

bakım hizmetleri, ‘gebeliğin ilk üç ayı içinde tespit edilmesi, risk değerlendirmesi

ile risk durumuna göre hiçbir riski olmayan sağlıklı gebenin Sağlık Bakanlığı

yönetim rehberinde öngörülen gebelik haftalarında 1.izlem 4.aydan önce (16.hft),

2.izlem 6.ayda (24.hft), 3.izlem 8.ayda (32.hft), 4.izlem 9.ayda (36.hft) en az dört

kez izlenmesi ve izlemlerin mutlaka sağlık personeli tarafından yapılması’ olarak

tanımlanmaktadır. Riskli gebeliklerde belirtilen bu sayı ve sıklık değişip risk

faktörünün özelliğine göre daha sık izlenmelidir (Sağlık Bakanlığı, 2009). 1991-

1998 yılları arasında düşük riskli kadınlar için DÖB modeli olarak önerilen 4 DÖB

sayısı, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından standart modelle karşılaştırılmış,

Arjantin, Küba, Suudi Arabistan ve Tayland’da standart modelle sonuçlar benzer

bulunmuştur. Bu model Arjantin’de de tanıtılmış ve Avustralya gibi gelişmiş

ülkelerde kullanılmıştır. Sonuçta 4 izlem şeklindeki modelin büyük tasarruf

sağladığı, izlem ihtiyacı fazla olanlara yer açtığı görülmüş ve çeşitli ülkelerde DÖB

11

durumunu belirlemede bir gösterge olarak da kullanılmaya başlamıştır (McCaw-

Binns ve Winfrey, 2008).

Gebelikteki riskleri ve etkilerini önlemeye yönelik oluşturulan DÖB

hizmetleri, anne ve çocuk sağlığı hizmetlerinde önemli bir yeri olup temelde

koruyucu bir sağlık hizmetidir (Taşkın, 2003). DÖB almamış annelerin, DÖB

alanlarla karşılaştırıldığında ölüm riskinin fazla olduğu, bebeklerinin düşük doğum

ağırlıklı olma ve perinatal dönemde ölme olasılıklarının daha fazla olduğu

bilinmektedir (Güler ve Akın, 2006). Zimbabwe’de bir doğumevinde DÖB

hizmetinden yararlanma durumu ve fetal sonuçlarla ilgili yapılan bir çalışmada,

gebelerin % 90’ı en azından bir DÖB almıştır. Hiç DÖB almamış olanlarda 1500 gr

altında bebek doğurma oranının 7 kat fazla olduğu ve bebeklerin yenidoğan yoğun

bakım ünitesine yatma oranlarının da 2 kat fazla olduğu belirlenmiştir (Galvan ve

ark., 2001). Mississippi’de 1996-2003 yılları arası kayıtlar incelenerek DÖB’ın

etkilerini ölçmek için yapılan bir çalışmada yetersiz DÖB’ın erken doğum, düşük

doğum ağırlığı (DDA) ve bebek ölümüyle ilişkili olduğu bulunmuştur (Cox ve ark.,

2003).

DÖB, özellikle beş yaş altı ölüm hızı içindeki bileşenlerden biri olan bebek

ölümlerini doğrudan ve dolaylı etkileyen bir faktör olarak önemlidir (HÜNEE,

2010). Bu nedenle DÖB mümkün olduğunca erken başlamalı ve düzenli aralıklarla

yapılmalıdır. Bu şekilde ilk trimestirde en az bir kez görülmesi ve düzenli izlenmesi;

sağlıklı bir gebelik açısından olası risk faktörlerinin ve sorunların erken belirlenmesi

için önemlidir (Güler ve Akın, 2006). 1930’lu yıllarda da İngiltere ve Kuzey İrlanda

otoriteleri, kadınlara gebelikleri sırasında düzenli kontrol yapılmasını önermişlerdir.

Çünkü puerperal sepsis, hemoraji ve zor doğum gibi sorunlara bağlı anne ölümü

gerçekleşmektedir. Ancak 20. yüzyıl başında eklampsi ile ilişkili ölümler

azalmamıştır. Bu ölümlerin azalması için, müdahalelerin gebeliğin erken döneminde

başlaması gerektiğine karar verilmiştir (DSÖ ve UNICEF, 2001).

Doğurgan çağdaki kadınlar arasında mortalitenin yüksek olduğu, gelişmekte

olan ülkelerde, büyük yarar sağlayan DÖB hizmetleri, hem kadının sağlığı hem de

çocuğun sağlığı için gerekli müdahaleleri yapabilme açısından önemli bir fırsat

sağlar. Örneğin, doğumun riskleri ve tehlike belirtileri hakkında bilgilendirildiğinde

eğitimli sağlık personeli tarafından doğumun yapılması sağlanır. Doğum aralığı

hakkında bilgi verme, bebeğin yaşamasını etkiler. Enfeksiyonların önlenmesi ve

beslenmenin düzenlenmesi DDA’nı azaltır. Kadın ve çocukların sağlığı için The

12

World Summit For Children 1990’da DÖB’ı özel bir hedef olarak ortaya koymuştur

(DSÖ ve Unicef, 2001).

Doğum öncesi bakımın amacı, gebe de daha önceden var olan bir hastalığın

tanısı kadar, bu gebelik esnasında ortaya çıkabilecek bir hastalığın da zamanında .

tanı almasını sağlamaktır. Bunun yanı sıra:

1.Annede mevcut olan veya gebelik sırasında gelişebilecek hastalıkların

saptanmasını ve tedavisi ile annenin genel sağlık düzeyini yükseltmeyi (Diyabet,

kalp hastalığı, hipertansiyon, tüberküloz, anemi, sifiliz vb.),

2.Gebeliğe bağlı olarak ortaya çıkabilecek olumsuz durumların zamanında

tanı ve tedavisini sağlamayı (Toksemi, anemi, Rh uyuşmazlığı vb.),

3.Anneyi eğitmeyi:

a.Doğum öncesi dönemde anneye gebelik, genel temizlik kuralları,

beslenme, fiziksel aktivite, dinlenme gibi konularda bilgi vermeyi,

b.Yaklaşmakta olan doğuma anneyi bedensel ve ruhsal olarak hazırlamayı,

yeni doğacak bebeğin bakımı konusunda anneyi eğitmeyi,

c.Doğumdan sonra kullanacağı aile planlaması yöntemi hakkında bilgi

vermeyi,

4.Anneyi tetanoza karşı bağışıklamayı,

5.Fetusun uterus içinde gelişmesini yakından izleyerek, gerekli önlemleri

zamanında almayı,

6.Doğumun nerede, nasıl ve kimin tarafından yaptırılacağına karar vermeyi,

7.Anneyi sosyal ve psikolojik olarak karşılaştığı zorluklarda desteklemeyi

amaçlamaktadır. (Güler ve Akın, 2006; Ayhan ve ark., 2008).

1.1.4.1.Ülkemizde Doğum Öncesi Bakım Hizmeti Alma Durumu

Alma-Ata Bildirgesi’nin kabul yılı olan 1978’den bu yana sağlık alanında pek çok

gelişme olmuş ve bütün dünyada birçok değişiklik yaşanmıştır. ’21. Yüzyılda

Herkese Sağlık Stratejileri’nin temeli, 1978 yılındaki Alma-Ata Konferansı’nda

atılmıştır. 1995 yılında toplanan DSÖ 97. Kurulu, 21.yüzyıla hazırlıklı girmek ve

‘Herkese Sağlık Stratejileri’nin yenilenmesini sağlamak amacıyla bir girişim

başlatma kararı almıştır. Alma- Ata Konferansı’nın sonuçları ve 2020 yılına doğru

temel eğilimler değerlendirilerek, 2020 yılına kadar ‘Herkese Sağlık Politikaları’

13

geliştirilerek bunları gerçekleştirecek stratejiler belirlenmiştir. Bu hedef ve stratejiler

içerisinde birinci basamak sağlık kuruluşlarını güçlendirerek bütün gebelerin erken

dönemde saptanması, nitelikli doğum öncesi, doğum ve doğum sonrası bakım

hizmetleri almalarının sağlanması, riskli vakaların bir üst basamağa sevkinin

zamanında yapılması ve sonrasında izlemlerinin sağlanması yer almaktadır (Sağlık

Bakanlığı 2001).

Sağlık hizmetinin sunumunda bireye en yakın olan, sağlık problemlerinde en

kolay ulaşabileceği ve sisteme giriş kapısı olarak kullanılacak unsur birinci basamak

sağlık hizmetleridir. Ülkemizde 2003 yılından bu yana uygulanmakta olan Sağlıkta

Dönüşüm Programı birinci basamak sağlık hizmetinde aile hekimliği uygulamasına

geçişi öngörmektedir. Aile Hekimliği Pilot Uygulama Yasası, Kasım 2004’te

TBMM’de kabul edildi. Pilot uygulamaya ilk olarak Ekim 2005’te Düzce ilinde

başlandı ve 2010 yılı sonunda tüm ülkede uygulamaya geçilmiş oldu (Sağlık

Bakanlığı, 2008b). Dolayısıyla temel olarak I.basamakta verilmesi gereken DÖB

aile hekimlerinin hizmet alanı içinde olmak durumundadır. Ancak Türkiye’deki

sağlık örgütlenme ve finansmanında köklü değişikliklere gidilen ‘Sağlıkta Dönüşüm

Programı’ ilk bakışta halkımıza, sağlık hizmetlerine neredeyse sınırsız ulaşım

olanağı verdiği izlenimini uyandırarak hiçbir finansal kaynak hesabı yapılmadan

yürütülmeye başlanmıştır. Ülkemizin sınırlı kaynakları bittiğinde ne yazık ki geri

dönülemez bir noktada olma olasılığı vardır (Öztek, 2007). Bu ve benzeri sorunların

yanı sıra tedavi edici hizmetlerin ağırlıkta göründüğü aile hekimliği hizmetleri

içerisinde DÖB gibi koruyucu hizmetlerin ne ölçüde hayata geçirilebileceği de

bilinmemektedir.

Antenatal-perinatal bakım hizmetleri Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve

Aile Planlaması Genel Müdürlüğü ve Temel Sağlık Hizmetleri Genel

Müdürlüğü’nün koordinasyon ve denetimi altında sunulur. Aile hekimliği

uygulamasına geçilmesiyle bu hizmetler, Aile Sağlığı Merkezleri ve Toplum Sağlığı

Merkezlerince sunulmaktadır (Sağlık Bakanlığı, 2007).

2001’de DSÖ’nün DÖB’ın yeterli bir bakım olarak değerlendirilebilmesi için

önerdiği kriterler TNSA 2008’de de kullanılmış olup bunlar; doğum öncesi bakımın

‘ bir sağlık personeli ( ebe/hemşire/doktor ) tarafından verilmiş olması’ , ‘gebeliğin

ilk üç ayında yapılmış olması ‘ ve tüm gebelik boyunca en az dört kez alınmış

olması’ dır (DSÖ ve Unicef, 2001).

14

DÖB’ın niteliği hakkında bilgi almak için bu bakımı sunan kişinin niteliği,

verilen bakım sayısı, hizmeti almak için ilk başvuru zamanı, bakım sırasında yapılan

test ve ölçümlerin sayısına ve doğumların yapıldığı yer ile yaptıran kişinin

özelliğine bakmak gerekir. TNSA 2008 araştırmasında, DÖB’ın test ve ölçümler

açısından içeriğini değerlendirmede ağırlık ve kan basıncı ölçümü, idrar ve kan

tetkiki, ultrason yapılma oranlarına bakılmıştır (HÜNEE, 2009).

TNSA 2003 ile TNSA 2008 sonuçları karşılaştırıldığında sadece DÖB alan

kadınların sayısının artmadığını, aynı zamanda kadınların DÖB’ın erken dönemde

yapılmasının öneminin daha fazla farkında olduklarını göstermektedir.2008 TNSA

verilerine göre kadınların % 92’ si son beş yıl içinde gerçekleşen en son

doğumlarında en az bir kez DÖB almıştır. Ancak dört veya daha fazla bakım alan

kadınların oranında kırsal ve kentsel alanlar arasında önemli farklılıklar hala

mevcuttur. Dört ve üzeri doğum öncesi bakım alanların oranı % 73,7 olup kırsal

bölgede bu oran % 54,8, kentsel bölgede ise % 80,4 oranındadır (HÜNEE, 2009).

Nepal’de kadınların % 38’i en az bir kez DÖB almıştır ancak, sadece % 9’u dört ve

üzeri DÖB almıştır. Gana, Nijerya, Tanzanya ve Zimbabwe’de dört ve üzeri DÖB

en az % 70 oranındadır. Latin Amerika ve Karaipler’de, en az dört izlem çok yüksek

oranda olup bu bölgelerde, ortanca DÖB sayısı 6 ‘dır (DSÖ ve Unicef, 2001).

Sağlık personelinden doğum öncesi bakım alma oranlarındaki gelişmeler %

46’lık artışla 1988 ile 1993 yılları arasında, daha sonra da % 20’lik bir artışla 1998-

2003 arası dönemde gözlenmektedir (HÜNEE, 2004). Son beş yıldaki son canlı

doğumlarında doğum öncesi bakımı ilk üç ayda almış kadınların oranı 2003 ile 2008

arasında % 58’den % 74’e yükselmiştir; gebelikleri boyunca en az 4 kez bakım

alanların oranı ise TNSA 2003 bulgularına göre % 55 iken % 37’lik bir artış ile

TNSA-2008’de % 74 olmuştur (HÜNEE, 2010). Eğitilmiş sağlık personeli

tarafından gebelik sırasında en az bir kez bakım alanların oranı; dünyada % 72,

gelişmiş ülkelerde % 98 ve gelişmekte olan ülkelerde % 68’dir. Latin Amerika,

Karaipler, Orta Doğu ve Kuzey Afrika’da kadınların 3’te 2’si ilk tirmestirde DÖB

almaya başlarken, Asya’da ise ilk tirmestırda DÖB alan kadınlar % 50 oranındadır

(DSÖ ve Unicef, 2001).

TNSA 2003’te % 78 olan sağlık kuruluşunda gerçekleşen doğum oranı,

TNSA 2008 sonuçlarına göre ülke genelinde % 90 olarak bulunmuştur (HÜNEE,

2004; 2009). Kadınların doğumlarını kamu sektörüne bağlı sağlık kuruluşlarında

15

gerçekleştirmeleri, özel sektörde gerçekleştirilme durumundan daha fazladır

(sırasıyla % 70 ve % 20). (HÜNEE, 2009).

Ülkemiz genelinde, son beş yılda son canlı doğumu olan kadınların sadece %

69’u tahlillerin ve ölçümlerin tamamını yaptırmıştır. Bölge düzeyine inildiğinde ise

Doğu’ daki kadınlarda bu oran % 39’a düşmektedir. Eğitim ve refah düzeyi

yükseldikçe söz konusu testlerin ve ölçümlerin tamamını yaptıran kadınların yüzdesi

de artmaktadır (HÜNEE, 2010).

Doğum sırasında eğitimli sağlık personelinden yardım almak, anne

ölümlerini ve neonatal ölümleri önleme açısından büyük önem taşımaktadır.

Eğitimli sağlık personeli yardımı ile gerçekleşen son beş yıldaki tüm doğumların

oranı ülke genelinde % 91’dir (HÜNEE, 2009).Bu oran TNSA 2003’ te % 83’tür

(HÜNEE, 2004). On doğumun altısından fazlası doktor, dörtte birinden fazlası

hemşire/ebe ve % 8’ i de geleneksel ebe veya akraba/arkadaş yardımıyla

gerçekleşmiştir (HÜNEE, 2009).

1.1.4.2. Doğum Öncesi Bakım Hizmeti Almayı Engelleyen Nedenler

Doğum öncesi bakım hizmetinden yararlanmanın yaygınlığındaki farklılığı ve

belirleyiciliği açısından kadının yaşadığı bölge, yerleşim yerinin kent veya kır

olması, içinde yaşadığı hanehalkının refah düzeyi, eğitimi, çalışma durumu, çalıştığı

sektör, sağlık güvencesi anne olma yaşı, doğum sırası, evlilik kararı, evlilik biçimi,

başlık parası, eşle akrabalık durumu ve aile tipi bağımsız değişkenler olarak yer

almaktadır (HÜNEE, 2010). Hizmetlerin fiziksel varlığı, zaman ve uzaklık

yönünden erişebilirlik, ekonomik ve değer maliyetleri, kültürel, sosyal faktörler ve

sunulan hizmetlerin kalitesi dünyada DÖB hizmetlerine erişmeyi etkileyen beş farklı

durumdur (DSÖ ve Unicef, 2001). DÖB hizmetlerini olumsuz etkileyen faktörler

dikkate alınarak yapılan bir araştırmada kırsal kesimde yaşayan, sosyal güvencesi

olmayan ve eğitim düzeyi düşük olan kadınların DÖB hizmetlerinden daha az

yararlandığı tespit edilmiştir (Omaç ve ark., 2005).

Yerleşim yerleri arasındaki farklılıklar dikkate alındığında, altıncı aydan

önce DÖB alan kadınların oranı kentlerde % 91 iken, kırsal yerleşim yerlerinde %

76’dır. Kırsal alanlarda (2,8 ay) yaşayan kadınlar ortalama olarak kentlerde (2,0 ay)

16

yaşayan kadınlara kıyasla doğum öncesi bakım almaya daha geç başlamaktadır

(HÜNEE, 2009).

DÖB, doğum öncesi bakımı sunan kişiyi, bakım sayısını, doğum öncesi

bakımda verilen hizmetleri ve bakım için ilk kez gidildiğindeki gebelik ayını

içermektedir. 2003-2008 yılları arasında doğum öncesi bakımın kapsamında önemli

ilerlemeler olmasına rağmen, Doğu bölgesi ile diğer bölgeler arasındaki fark, hala

göreceli olarak büyüktür. Doğum öncesi bakımın kapsamı, Doğu bölgesi (%79)

hariç diğer bölgelerde % 90’ın üzerindedir. DÖB Kuzeydoğu’da % 73, Ortadoğu ve

Güneydoğu Anadolu’ da sırasıyla % 76 ve % 82 oranında olup en düşük

düzeylerdedir (HÜNEE, 2009).

Ülkemizde, DÖB’ın yeterli bir bakım olarak değerlendirilebilmesi için

gereken kriterler olan doğum öncesi bakımın ‘ bir sağlık personeli

(ebe/hemşire/doktor ) tarafından verilmiş olması’ , ‘gebeliğin ilk üç ayında yapılmış

olması‘ ve ‘tüm gebelik boyunca en az dört kez alınmış olması’ dır. Bu koşulların

herhangi birini yerini getirmeyenler yetersiz DÖB olarak değerlendirilmektedir

(HÜNEE, 2010).

Eğitim ve refah düzeyi ile DÖB hizmetlerinden yararlanma olasılığı arasında

pozitif bir ilişki vardır. En yüksek refah düzeyindeki hanelerde, yüz kadının 92’ si

yeterli DÖB almışken, bu oran en düşük refah düzeyinde % 35’ tir. Eğitimi olmayan

ya da ilkokulu bitirmemiş kadınların % 35’ i yeterli doğum öncesi bakım alırken,

lise veya üzeri eğitim düzeyine sahip kadınlarda bu oran % 93’ e yükselmektedir

(HÜNEE, 2010).

Ülkemizde son beş yılda meydana gelen son canlı doğumlar için yeterli DÖB

alan kadınların çalışma durumuna göre dağılımı incelendiğinde, sosyal güvenceye

sahip olarak çalışan kadınların tamamının bakım aldığı görülmektedir. Bu kadınların

% 93’ü yeterli bakım alırken % 8’ i yetersiz bakım almıştır. Hiç çalışmamış veya

araştırma tarihinde çalışmayan kadınlarda ise yeterli bakım alanların oranı % 66’

dır. Hizmet sektöründe çalışan kadınların % 85’i yeterli DÖB almıştır. Ancak bu

değer tarım sektöründe çalışan kadınlar için % 46’ ya düşmektedir. Ayrıca, tarım

sektöründeki kadınların % 15 ‘i hiç bakım almamıştır (HÜNEE, 2010).

Anne olma yaşı, doğum sırası gibi doğuma ilişkin özellikler açısından

değerlendirildiğinde, yeterli DÖB alan kadın yüzdesinin en yüksek olduğu yaş

grubunun, çocuklarını 20 ile 34 yaşlar arasında dünyaya getiren kadınlar olduğu

görülmektedir. Buna ek olarak, doğum sırası arttıkça yeterli DÖB alan kadın

17

yüzdesi azalmakta ve yetersiz bakım almış ya da hiç bakım almamışların payı da

artmaktadır. Araştırma tarihinden önceki son beş yılda son çocuğunu dünyaya

getiren 100 kadından 83’ ü ilk çocuklarına gebelikleri sırasında yeterli DÖB

almışken, % 2’ si bakım almamıştır. Ancak bu oranlar, altıncı çocuğunu dünyaya

getiren kadınlar için sırasıyla % 35 ve % 27’ dir (HÜNEE, 2010).

Kendi isteğiyle evlendiğini ifade eden kadınların dörtte üçü araştırma

tarihinden önceki son beş yılda meydana gelen son canlı doğumları için yeterli DÖB

almışken, kendi isteğiyle evlenmediğini ifade eden kadınların % 57 ‘si yeterli bakım

almıştır. Nikah biçimine bakıldığında ise, hem resmi hem de dini nikahı olan

kadınların % 68’ i yeterli, % 25’ i yetersiz DÖB almışken, % 7’si hiç bakım

almamıştır. Evlenirken başlık parası verilmediğini beyan eden 100 kadından 72’ si

araştırma tarihinden önceki son beş yılda meydana gelen son doğumları için yeterli

DÖB almışken, bu oran başlık parası verilen kadınlarda % 40’ a düşmektedir. Eşiyle

akraba olmayan kadınların % 70’ i yeterli DÖB almışken birinci derece akrabasıyla

evli kadınlarda yeterli bakım alma yaygınlığı % 49’ dur (HÜNEE, 2010).

1.1.4.3.Doğum Öncesi İzlemin Önemi

Gebelik sırasında annenin karşılaştığı risk faktörleri kontrol altına alınmadığı

durumda, anneler kadar bebeklerin yaşamı da risk altına girmektedir. Risk faktörleri,

bir kişinin sağlığını olumsuz olarak etkileyebilecek özellikler olarak tanımlanır.

Bunlar gebelik öncesinde, gebeliğin erken veya geç döneminde ya da ( erken veya

geç prenatal risk faktörleri) intrapartum ve neonatal dönemde ( intrapartum ve

neonatal risk faktörleri) ortaya çıkabilirler. Yüksek riskli bir gebelik, anne ve

fetüsün sağlığının olumsuz etkilenme olasılığının ya da ölme riskinin yüksek olduğu

bir gebelik olarak tanımlanır (Akdolun, 2001; Günalp ve Tuncer, 2004; Taşkın,

2002).

Gebeliğinde risk altında olan anne fiziksel, emosyonel ve sosyal sorunları

olan annedir. Fizyolojik sorunlar anne hamile kalmadan önce varolan durumlar

olabildiği gibi ( kalp hastalığı, diyabet, hipertansiyon gibi ) gebelikte ortaya çıkan

sorunlar da olabilir (eklampsi gibi). Toksoplazma, rubella, sitomegalovirüs, herpes

simpleks (TORCH) gibi bazı durumlar ise bebek belirli patolojilerle doğana kadar

fark edilmeyebilir. Bunun yanında ikiz gebelikler, daha önce anomalili bebek

18

doğurmuş anneler ve daha önce infertilite nedeni ile uzun süre tedavi görmüş

anneler riskli grubu oluşturan diğer durumlardır. Çünkü bu gruptakilerin

gebeliklerinde, diğer annelere kıyasla daha fazla sorun ortaya çıktığı istatistiklerle

gösterilmektedir (Taşkın, 2003).

Riskli durumların erken dönemde saptanması ve mevcut sorunların anne ve

fetüsü en az etkileyecek biçimde çözümlenmesi önem taşır (Dağoğlu ve Görak.

2002). Maternal hastalıkların fetüste büyüme hızını değiştirme, anomaliye neden

olma gibi doğrudan etkileri vardır, fakat anne ve fetüs iyilik halinin doğum zamanı

ve yöntemi üzerine etkileri daha önemlidir. Örneğin, diyabetik annelerde fetal

makrozomi veya sefalopelvik disproporsiyon nedeniyle sezaryen gerekebilir veya

zor bir vajinal doğum esnasında omuz distosisi Erb paralizisine yol açabilir. Anne

yaşamını tehdit eden ağır preeklampsi nedeniyle preterm doğum zorunlu olabilir

(Dağoğlu ve Ovalı, 2007; Çavuşoğlu, 2002).

Toplam canlı doğumların % 14 kadarını riskli gruba sokan problemler

doğum öncesi bakımla gün ışığına çıkarılabilir. Bunlar; gebelik hipertansiyonu (%

3,7), diyabet (% 2,6), anemi (% 2,2), önceki preterm ya da gestasyonel yaşa göre

küçük (SGA ) infant (% 1,2), akut ya da kronik akciğer hastalığı (% 1,2), genital

herpes (% 0,8), kronik hipertansiyon (% 0,7), Rh izoimmünizasyonu (% 0,7), kalp

hastalığı ( % 0,5), renal hastalık ( % 0,3), servikal yetmezlik (% 0,3) ve

hemoglobinopatiler (% 0,1) olarak karşımıza çıkmaktadır (Çiçek ve ark., 2006).

Gebelik sırasında yaşanan sağlık sorunlarının pek çoğu teşhis ve tedavi

edilebilir olmakla beraber gebelik, doğum ve lohusalık esnasındaki komplikasyonlar

gelişmekte olan ülkelerde üreme çağında bulunan kadınlar arasında önde gelen ölüm

ve sakatlık nedenleridir. Gelişmekte olan ülkelerin tamamı dikkate alındığında, bu

ülkelerde gebe kadınların dörtte üçünün en az bir kez, eğitimli bir sağlık

görevlisinden doğum öncesi bakım aldıklarını ama ülkelerin gelişmişlik düzeyi

düştükçe bu oranın da üçte bire indiği ve her 5 kadından 3’ünün sağlık personeli

olmadan doğum yaptığı görülmektedir. Üreme çağındaki kadınların gebelik ve

gebeliği takip eden dönemdeki sağlıklarının dünya gündeminde yer bulması, Dünya

Sağlık Örgütü’nün 1987 yılında başlattığı ‘ tüm kadınların gebelik, doğum ve

doğum sonrası dönemlerde gereksinimi olan güvenli ve sağlıklı bakımı elde

etmelerinin’ sağlanmasını içeren ‘güvenli annelik’ seferberliğiyle olmuştur. Güvenli

annelik girişimi ile yetersiz anne sağlığı hizmetleri nedeniyle gebelik ve doğum

sonrası dönemlerde oluşabilecek komplikasyonlar sonucunda annelerin ve

19

bebeklerin ölüm ve sakatlıklarının azaltılmasına odaklanılmış ve bu kapsamda

doğum öncesi bakımın işlevi de öne çıkarılmıştır (HÜNEE, 2010).

Gebelikteki riskli durumların annenin ve bebeğin sağlığını ve hayatını tehdit

etmeden kontrol altına alınabilmesi, ana-çocuk sağlığı hizmetlerinin bir başarısıdır.

Bu hizmetlerde hemşire ve ebelerin görevi, riskli durumların gebeliğe getireceği

zararları önlemek ya da en aza indirmek için, riski en erken devrede tanılamak ve

alacağı önlemlerle anne ve bebeğin sağlığını korumak olmalıdır. Bu nedenle

hemşire/ebelerin doğum öncesi bakım hizmeti verirken riskli grupları belirleyip

risklere ilişkin bilgileri değerlendirebilmek, tanımlayabilmek ve gerekli girişimleri

riskli gruplara planlayabilmek üzere yeterli bilgi ve beceri ile donanmış olması

gerekir (Taşkın, 2003; Dağoğlu ve Görak, 2002).

Her gebe ve her bebek, hiçbir risk faktörü olmadığı durumlarda bile DÖB,

sağlıklı doğum, postpartum bakım, yenidoğan bakımı, bebek izlemesi, aile

planlaması gibi Temel Sağlık Hizmetleri’nden eşit derecede yararlanmalıdır. Ancak

anne ya da bebekte gebelik, doğum eylemi, doğum sonu dönem ( anne, yenidoğan)

ve bebeklik döneminde sağlık açısından herhangi bir risk faktörü mevcut ise, bu

gruba risk faktörünün özelliğine göre daha öncelikli, daha sık ve daha özel içeriği

olan sağlık hizmeti verilmesi gerekmektedir (Güler ve Akın, 2006).

1.1.5.Gebelikteki Riskli Durumlar

Gebelik döneminde saptanan risk faktörleri aşağıdaki şekilde sıralanır:

Genel Risk Faktörleri

• 18 yaş altı gebelik

• 35 yaş üstü gebelik

• Sağlık hizmetlerine erişmede güçlük

• Akraba evliliği

• Sigara/ madde bağımlılığı

• İnfertilite tedavisi görmüş olma

20

Obstetrik Öyküdeki Risk Faktörleri

• Doğum sayısı ≥ 5

• Sık doğum aralığı

• Önceki gebelikte olan:

-Ölü doğum veya yenidoğan ölümü

-IUGR (Intrauterin gelişme geriliği)

-Makrozomi

-Fetal malformasyon

-Tekrarlayan 1.trimester düşükleri

-Spontan 2.trimesterde düşük ya da erken doğum

-Hipertansif durumlar

-Plasenta retansiyonu veya postpartum kanama

-Rh uygunsuzluğu veya hidrops fetalis

-Müdahaleli doğum (vakum, forseps)

Kişisel Tıbbi Öyküdeki (Özgeçmiş) Risk Faktörleri

• Kronik hastalıklar

-Diyabet

-Hipertansiyon

-Kalp hastalığı

-Tüberküloz

-Epilepsi

• Uterus myomları

• Myomektomi öyküsü

• Servikal yetmezlik ve serklaj operasyonu

• Sezaryen öyküsü

• Kan transfüzyonu öyküsü

Soygeçmişteki Risk Faktörleri

• Fetal anomaliler

• Anne ya da kız kardeşte ikiz ya da çoğul gebelik

• Hipertansiyon

• Diyabet

Gebelikte Ortaya Çıkan Risk Faktörleri

• Son adet tarihinin bilinmemesi

21

• Pelvik anomali olması

-Kalça çıkığı

-Pelvik protezler

• Anemi

• Obezite/kaşeksi

• Boy 150cm ve < 150cm

• Hiperemezis gravidarum

• Tetanoz aşısı yapılmamış

• Fetal hareket yokluğu

• Vajinal kanama

• Proteinüri/Glikozüri

• Çoğul gebelik

• Polihidramnios ya da oligohidramnios

• Servikal yetmezlik

• Haftasına göre büyük/küçük uterus

• Erken membran rüptürü

• Erken kontraksiyonlar

• Prezentasyon anomalisi(alın, makat ya da yan geliş)

• İlk gebelikte fetal başın 40.haftada yerleşmemiş olması

• Perinatal enfeksiyonlar

• Kronik hastalık varlığı

• Kaza geçirme

(Sağlık Bakanlığı, 2005a; Güler ve Akın, 2006).

1.1.5.1.Adölesan Gebelik

Adölesan, çocuklukla-erişkinlik arasında gençlik çağı adı verilen uzun bir dönemdir.

15-19 yaş arasında olan bu çağ ruhsal, fiziksel ve sosyal alanda önemli

değişikliklerin ortaya çıktığı hızlı bir büyüme ve olgunlaşma çağıdır. Fiziksel, sosyal

ve psikolojik değişikliklerin olduğu bir diğer dönem de gebelik dönemidir. Bu iki

dönemin üst üste gelmesi organizmayı riske sokar. Bu nedenle, gebe olan bütün

adölesanlar tıbbi açıdan riskli grup olarak ele alınırlar (Taşkın, 2003; Köker, 2006).

22

Adölesan gebeliklerin değerlendirilmesiyle ilgili yapılan bir çalışmada, adölesan

gebelerin Beden Kitle İndeksinin (BKİ) zayıf olduğu ( 18,5 kg ve altı) ve

bebeklerinin gelişimi üzerinde olumsuz etki gösterdiği sonucu bulunmuştur (Pınar

ve ark., 2010).

Adölesan doğurganlık, sağlık ve sosyal sonuçları dikkate alındığında önemli

bir sorun olarak ortaya çıkmaktadır. Adölesan anneliğin, demografik ve sosyal

açıdan birçok olumsuz etkisi söz konusudur. Erken yaşta çocuk sahibi olan annelerin

çocukları yüksek derecede hastalık ve ölüm riski taşımaktadırlar. Adölesan

annelerin daha ileri yaşda olanlara göre, düşük veya ölü doğum yapma veya anne

ölümü riski daha yüksektir. Ayrıca, kadınların adölesan dönemde anne olmasının

kadının eğitimine devam edememesi ve iş imkanlarından faydalanamaması gibi

başka olumsuz sonuçları da bulunmaktadır (HÜNEE, 2009).

TNSA 2008 sonuçlarına göre, adölesan dönemde olan kadınların % 6’sının

çocuk doğurmaya başladığı görülmektedir. Bu kadınların % 4’ü çocuk sahibi

olmuştur; % 2’si ise araştırma tarihinde ilk çocuklarına gebedir. TNSA 2003’ten bu

yana adölesan doğurganlık düzeyinde önemli bir azalma gözlenmektedir. TNSA

2003’te adölesan dönemde bulunan kadınların % 8’i doğurganlığa başlamışken,

TNSA 2008’de bu oran % 6 düzeyine gerilemiştir (HÜNEE, 2009).

1.1.5.2. İleri Yaş Gebelik

35 hatta 40 yaştan sonra bile anneler için sağlıklı çocuk doğurma olasılığı olmakla

birlikte bu gebeliklerde, bir sorunun ortaya çıkma olasılığı artmaktadır.35-39 yaş

arasında risk % 20 iken, 40 yaşın üzerinde % 40’ı aşar (Taşkın, 2003; Günalp ve

Tuncer, 2004).

Bu yaşlarda üreme siklusunda bozulmalar görülür. Over hormonları yeterli

ve düzenli salgılanmadığı için ovulasyon şansı azalmıştır, dolayısıyla kadının

fertilitesi düşmüştür. Bunun yanında ovarial siklustaki düzensizliğe bağlı aynı anda

birden fazla ovulasyon görülebilir ve sonuçta çoğul gebelikler ortaya çıkar. Ovumun

kendisindeki defektler, fetüste konjenital anomaliye neden olabilir. Bu kadınlarda

diyabet ve hipertansiyon insidansı artmıştır. Gebelik toksemisi ve gebelikte

kanamalı durumlar (plasenta previa-ablasyo plasenta) bu yaş grubunda risk

oluşturan diğer faktörlerdir. Anne yaşının ileri olması ile birlikte kromozom

23

anomaliliği olmayan abortusların sıklığında da belirgin artış görülmektedir (Taşkın,

2003; Köker, 2006).

1.1.5.3. Akraba Evliliği

Akraba evlilikleri, kalıtsal hastalıkların sıklığının artmasına neden olmaktadır.

Ülkemizde akraba evliliği oranı batı ülkelerine göre oldukça yüksek olup, ortalama

her beş evlilikten biri akraba evliliğidir. Akrabalık, belirli genlerin homozigotluğunu

arttırırken heterozigotluğunu azaltmaktadır. Akraba evlilikleri, otozomal resesif ve

multifaktöriyel poligenik kalıtılan hastalıkların sıklığını arttırır (Uçar, 2007).

1.1.5.4. Sigara Kullanımı

Sigara, önlenebilir ölümlerin birinci ve en büyük nedeni olup, bugün dünya

nüfusunun % 22’si sigara içmektedir. Bu oran erkekler için % 36, kadınlar için % 8

olarak görülse de sigara içen erkek oranı azalma, kadın oranı ise artış eğilimi

göstermektedir (DSÖ, 2008).

Tütün dumanı, insan vücuduna zararlı etkileri bulunabilecek binlerce bileşik

içermektedir. Gelişmekte olan fetüs üzerine zararlı etkileri olduğundan şüphelenilen

major bileşikler nikotin ve karbonmonoksittir. Nikotin, plasentadan geçmekte ve

fetal dolaşımda maternal konsantrasyondan % 15 daha yüksek seviyede tespit

edilmektedir. Amniyon sıvısında nikotin konsantrasyonu ise maternal plazmadan %

88 daha yüksektir. Nikotinin etkileri vazokonstriksiyon ve azalmış uterin kan

akımıdır. Karbonmonoksit de plasentadan hızla geçmekte ve fetal dolaşımda

maternal seviyenin % 15 üzerinde tespit edilmektedir. Sonuçta, fetal dokulara

ulaşabilen oksijen miktarı düşmektedir (Göl, 2007; Güven, 2000).

Sigara kullanan kadınların gebeliklerinde abortus, ektopik gebelik,

intrauterin gelişme geriliği (IUGR), plasenta previa, preterm eylem, erken membran

rüptürü (EMR) ve düşük doğum ağırlığı (DDA) riski artmaktadır. Sigara içen

annelerde perinatal mortalite riski sigara içmeyenlere göre daha yüksektir (Göl,

2007; Berkman ve Has, 2004; Kültürsay, 2004).

24

TNSA 2008 sonuçlarına göre evlenmiş kadınların % 30’u daha önce sigara

kullanmıştır, kadınların % 22’si ise halen sigara kullanmaktadır. Bu oran TNSA

2003’te sigara içmiş kadınlar için hesaplanan orana göre artmış gözükmektedir

(%28). Doğurganlık durumu göz önüne alındığında, halen gebe olan her on

kadından biri ve emziren kadınların % 17’si sigara içmektedir (HÜNEE, 2009).

Yapılan bir çalışmada, gebe kadınların % 19.1’inin gebelik süresince sigara içtiği ve

yaş, gelir ve kentte kalınan süre ile gebelikte sigara kullanımı arasında anlamlı bir

ilişki olduğu belirlenmiştir (Altıparmak ve ark., 2008).

1.1.5.5.Grandmultiparite

Günümüzde 5 ve üzerinde doğumlar riskli kabul edilmekle birlikte, bu risk doğum

sayısı ve buna paralel olarak yaşın ilerlemesiyle artmaktadır. Grandmultiparlarda

ablasyo plasenta, anemi, postpartum hemoraji, malprezentasyon, uterin rüptür riski

artar (Güler ve Akın, 2006). Üçüncü çocuktan sonra anne genç (20-29 yaş arası)

olsa bile düşük doğum ağırlığı riski artmaktadır (Güven, 2000).

Ülkemizde 1970’lerin sonunda 4 çocuğun üzerinde olan toplam doğurganlık

hızı, 1980’lerin sonunda 3 çocuğa düşmüş; 1990’lı yıllarda ise 3 çocuğun da altına

düşerek 2,6 çocuk düzeyinde durağanlaşmıştır. Toplam doğurganlık hızında 1990’lı

yıllarda gözlenen bu durağanlık, 2000’li yıllarda tekrar azalma eğilimine girerek

2,16 düzeyine kadar gerilemiştir. Türkiye’de son otuz yılda (1978-2008 döneminde)

toplam doğurganlık hızı 4,33’ten 2,16’ya düşerek, yaklaşık olarak yarı yarıya

azalmıştır (HÜNEE, 2009).

1.1.5.6. Doğum Aralığı

Kısa doğum aralıkları, anne ve çocuk için yüksek ölüm riski taşımaktadır. Kısa

doğum aralığı ile ( ≤ 24 ay ) yüksek neonatal mortalite arasındaki ilişki muhtemelen

annenin beslenme yetersizliğine bağlı olan düşük doğum ağırlığından

kaynaklanmaktadır (Güler ve Akın, 2006; Köker, 2006). Ülkemizde 2003 verilerine

göre ortanca doğum aralığı karşılaştırıldığında, TNSA 2003’te 36 ay olan ortanca

doğum aralığı, TNSA 2008’de 44 aya yükselmiştir (HÜNEE, 2004; HÜNEE, 2009).

25

1.1.5.7. İşe Bağlı Faktörler

Ağır iş koşulları gebeliği riske sokan önemli faktörlerdendir. Çalışma sürelerinin

günde 8, haftada 40 saati geçmemesi ve mümkünse gündüzleri olması, ağır kaldırma

ve taşıma gibi işlerden kaçınılması, toksik maddelerden uzak durulması

gerekmektedir (Taşkın, 2003; Berkman ve Has, 2004).

Uzun süre ayakta kalmayı gerektiren işlerde çalışan kadınlar, preterm doğum

için daha fazla risk taşırlar. Düşük doğum ağırlıklı bebek doğurmak gibi önceki

gebelikteki durumları tekrarlayıcı olabilen kadınların fiziksel işinin azaltılması

gerektiği belirtilmektedir (Önderoğlu, 2004).

1.1.5.8. Abortuslar

Spontan abortus, son adet tarihine göre gebeliğin 20. gebelik haftasından önce

sonlanması olarak tanımlanmıştır. Tekrarlayan gebelik kaybı, 20.gebelik haftasından

önce oluşan 3 veya daha fazla gebelik kaybı olarak tanımlanmıştır. Üç abortustan

sonra tekrar abortus olma olasılığı % 30 ile % 80 arasında değişmektedir.

Tekrarlayan gebelik kaybı olan kadınlar, preterm doğum ve ektopik gebelik gibi

riskleri de taşırlar (Göl, 2007; Çelik ve Tezcan, 2000).

Abortusların % 80’inden fazlası ilk 12 haftada olur. Erken abortusların en

azından yarısını kromozomal anomaliler oluşturur.Spontan abortus hızı, maternal

yaş kadar parite ile de artar.Klinik olarak fark edilen spontan düşükler 20 yaşından

genç kadınlarda % 12’den 40 yaşından yaşlı kadınlarda % 26’ya yükselir.Annenin

term doğumdan sonra 3 ay içinde gebe kalması abortus riskini arttırır (Önderoğlu,

2004; Çiçek ve ark., 2006).

Tekrarlayan düşük etyolojisinde; genetik faktörler (% 5), çevresel faktörler

(% 10), endokrin faktörler (% 17), anatomik nedenler (% 12), enfeksiyöz nedenler

(% 5) ve immünolojik sorunlar (% 50) öne sürülmüştür (Çelik ve Tezcan, 2000;

Günalp ve Tuncer, 2004).

İmmünolojik sorunlar, daha fazla abortusa neden olup bilinen en popüler

immünolojik durum ise bir otoimmün bozukluk olan ‘antifosfolipid sendrom’dur.

Antifosfolipid sendrom (AFS), antifosfolipid antikorlar (aPL)’ın düzeylerinde

anlamlı yükselme, tekrarlayan gebelik kaybı, fetal ölüm ve maternal trombotik

26

durumlar ile karakterize bir sendromdur. Pıhtılaşma faktörlerini ilgilendiren genetik

mutasyonlara bağlı kalıtsal trombofililer, plasental trombozlara yol açarak

tekrarlayan gebelik kaybına yol açan diğer hastalıklardır (Çelik ve Tezcan, 2000;

Günalp ve Tuncer, 2004; Köker, 2000; Göl, 2007). Yapılan bir çalışmada

tromboembolik hastalığı olan ve major risk faktörleri bulunmayan hastalarda

özellikle tekrarlayan abortus, trombositopeni, kanama parametrelerinde uzama, buna

karşılık klinikte kanama yerine tromboemboli varlığında AFS’yi ayırıcı tanı olarak

düşündürmüştür (Güzelbulut ve ark., 2005).

1.1.5.9. Preterm Doğum

Preterm doğum, gebeliğin 37. haftasından önce matüritesini henüz tamamlamamış

bir fetüsün dünyaya gelmesidir. Preterm doğum tüm gebeliklerin yaklaşık %

12’sinde görülür ve anomalisi olmayan bebekler dışında perinatal morbidite ve

mortalitenin en sık nedenidir (Ayhan ve ark., 2008). Perinatal morbidite ve

mortalitenin % 75’i 37.haftadan, özellikle 32. haftadan önce doğan bebeklerde

görülür (Göl, 2007).

Genellikle her preterm doğumun temelinde bir preterm eylem yatar. Preterm

eylem kriterleri; her 10 dakikada en az 2 kontraksiyon olması, kontraksiyonların en

az 30 saniye sürmesi, servikal dilatasyonun 2 cm’den fazla olması, progresif

servikal değişiklik olması ve servikal silinmenin % 80’den fazla olmasıdır (Ayhan

ve ark., 2008; Başaran, 2004).

Preterm doğum ABD’de neonatal ölümlerin en sık 2. nedenidir (birinci

nedeni doğumsal defektlerdir). Preterm eylem ise prematür doğumun en sık

nedenidir. Ayrıca, çoğul gebeliklerde erken doğum riskini arttırmaktadır. Preterm

doğumun çoğu maternal kökenlidir ve bu etkenler anne ve fetüsü riske atmaktadır.

Preterm prematür membran rüptürü (PPROM) ve idiopatik preterm doğum hariç

tutulduğunda ki yaklaşık % 66’lık bir oranı oluşturur, ilişkili en sık iki maternal

durum gebeliğin indüklediği hipertansiyon ve antepartum kanamadır. Ayrıca

idiopatik olan grup ise şu durumlarla ilişkilidir; intrauterin enfeksiyon (% 47),

plasental ablasyo veya previa (% 40), uterin faktörler ( anomaliler, polihidroamnios)

(% 20), servikal yetmezlik (% 17), immünolojik faktörler ( % 33), maternal faktörler

(sistemik infeksiyonlar, preeklampsi) ( % 10), fetal anomaliler (% 7), travma (% 3)

27

ve gerçek idiopatik ( % 1) (Günalp ve Tuncer, 2004). Preterm doğan (prematür)

bebeklerde en önemli komplikasyonlar organ matüritesi problemleridir. Bunların en

önde gelenleri solunum güçlüğü sendromu, anemi, apne, retinopati, nekrotizan

enterokolit, duktus arteriyozus açıklığı, intraventriküler kanama ve bronkopulmoner

displazidir (Neyzi ve Ertuğrul, 2010).

1.1.5.10. Kan Uyuşmazlığı

Rh uyuşmazlığı, yenidoğanın en sık rastlanılan hemolitik hastalık sebebidir. Rh

uygunsuzluğunun gelişmesi için Rh (-) anne, Rh (+) baba ve Rh (+) fetüs olmalıdır.

Rh uyuşmazlığı, fetal eritrositlerin maternal kana geçmesi ile anne tarafından fetal

eritrositler üzerindeki Rh antijenlerine karşı immünglobulin G (IgG) antikorlarının

gelişmesi ve bu antikorların plasentaya geçip fetüs eritrositlerine yapışarak onları

hemolize etmesiyle oluşur (Güven, 2000).

Fetüs yıkılan hücrelere karşı eritrosit yapımını arttırarak eritroblastlı,

çekirdek eritrositlerin kana verilmesini sağlar. Anemi devam ederse bunu portal

hipertansiyon, hipoproteinemi, karaciğer harabiyeti, kapiller permeabilite bozukluğu

ve genel ödemin izlemesi Hidrops fetalise neden olur. Hidrops fetalis gelişmesi

sonucu ölüm kalp yetmezliğinden olur ve Hidrops fetaliste ölüm % 100’dür (Güven,

2000).

Riskli fetüsten ulrasonografi (USG) eşliğinde alınan kan örneği özellikle

18.haftadan sonra değerlidir. Kordosentez; öykü, indirekt Coombs testi ile antikor

titresi veya ultrasonografi ile saptanan riskin önemli olması durumunda sıklıkla

kullanılan bir yöntemdir (Yurdakök ve Erdem, 2004). İzoimmünizasyonun ağırlık

derecesinin ve hemoliz düzeyinin tayini ile intravenöz immünglobulin veya fetal

intravasküler transfüzyon tedavileri uygulanabilir (Dağoğlu ve Ovalı, 2007). Rh

uyuşmazlığı olan gebelerde ya doğum öncesi 28. gebelik haftasında veya Rh antijeni

ile karşı karşıya kalınacağı düşünülen vakalarda doğum sonrası 72 saat içinde

RhoGAM uygulanır (Dağoğlu ve Görak, 2002).

ABO uyuşmazlığı, anne ve yenidoğan arasında kan grubu açısından

uygunsuzluk olduğunda oluşur ve hemolitik anemiye neden olur. Sıklıkla 0 grubu

annelerin bebekleri A veya B kan grubunda olduğunda hastalık ortaya çıkar. 0 grubu

annenin plazmasında anti-A ve anti-B antikoru vardır. 0 grubu annenin antikorları

28

genellikle IgG yapısında olup daha küçük moleküllü olduğundan plasentadan

geçerek fetüse taşınır. Fetüs eritositlerindeki A veya B antijenleri ile immün

reaksiyona girer ve uterusta hemoliz başlar. ABO uygunsuzluklarının % 50’si ilk

gebelikte meydana gelir. Doğum sonrası yeni doğanda bilirubin düzeyininin

azalmasında sorun varsa fototerapi başlanır. Fototerapinin yeterli olmadığı

vakalarda kısmi kan değişimi yapılmaktadır (Dağoğlu ve Görak, 2002).

1.1.5.11. Müdahaleli Doğum

Doğumu kolaylaştırmak veya çabuklaştırmak için, fetüsün başını çevirerek pelvisin

çapını nispeten daha elverişli bir bölümüne yerleştirip çekerek, fetüsün ilerlemesini

sağlamak amacıyla kullanılan aletlere forseps denir (Ayhan ve ark, 2008). Cerrahi

tekniğin gelişmesi ve abdominal doğumda mortalitenin oldukça düşmesi nedeniyle

forseps tarihsel önemini giderek kaybetmeye, yerini vakum ekstraksiyona ve

abdominal doğuma bırakmaya başlamıştır ( Beksaç ve ark., 2004). İnfantın

doğumuna yardımcı olmak amacıyla fetal saçlı deriye traksiyon ve emme

uygulamak için kullanılan aletler vakum ekstraktör olarak adlandırılır ( Önderoğlu,

2004).

Doğum sırasında ağrı, 24 saat içinde perinede ağrı, alt genital sistem

laserasyonları ve hematomları, üriner retansiyon ve anemi gibi komplikasyonlar

spontan doğuma oranla forseps ve vakum uygulamalarında daha sık izlenir. Vakum

uygulaması sonrası sefal hematom, forseps kullanımındakine göre daha sık izlenir.

Fasial palsi ve kafatası kırıkları ise vakumla olan doğumlara göre forseps

uygulamalarında daha fazladır (Ayhan ve ark., 2008).

1.1.5.12.Sezaryen

Gebe bir kadında bebeğin vajinal yoldan değil de karın boşluğunun cerrahi olarak

açılıp, doğurtulması işlemi olarak tanımlanan sezaryen, cerrahi bir girişim olup tıbbi

gerekçelerle yapılması esastır. Tıbbi ve teknik gelişmeler, bebek ve anne hayatının

tehlikeye girdiği bazı durumlarda sezaryen uygulamalarını olanaklı kılmış ve bu

sayede birçok anne ve bebek yaşamı kurtarılabilmiştir. Bu anlamda sezaryen

29

uygulamaları, normal doğumun imkansız ve tehlikeli olduğu durumlarda, anne adayı

ve bebeğin hayatını kurtarmak, anne ve çocuk ölümü, anne ve bebekte kalıcı

olabilecek riskleri azaltmak açısından, insan yaşamına önemli katkıda bulunmuştur

ve günümüzde ise, anne isteğine bağlı olarak yapılması gereken bir girişim olarak

algılanmaya başlanmıştır. Sezaryen bir ameliyattır ve buna bağlı olarak kan kaybı,

enfeksiyon riski, anesteziye bağlı komplikasyonlar, damarlarda kan pıhtısı gibi

ölümcül olabilen komplikasyonlar daha sık görülür (Ataç ve ark., 2004; Dilbaz,

2007). Ayrıca sezaryen sonrasında yenidoğanda takipne, siyanoz ve retraksiyonlar

daha yüksek oranda görülebilir (Başaran, 2004).

Amerikan Kadın Doğumcular Birliği (ACOG), sezaryenin isteğe bağlı olarak

değil tıbbi nedenlere bağlı yapılması gerektiğini belirtmiştir. Tıbbi nedenlere ek

olarak annenin doğum sırasında 34 yaş ve üzeri olması, çoğul gebelik durumunun

söz konusu olması, doğum ağırlığı 3500 gr’ın üzerinde veya 1500 gr’ın altında

olması da riskli durumlar arasında yer almaktadır (ACOG, 2006).

Sezaryenle doğum yaygınlığındaki artış hemen hemen bütün ülkelerde

izlenmekle birlikte, oranlar ülkelerin sağlık politikaları ve insanların doğum

eylemine bakışındaki farklılıklara göre değişmektedir. TNSA 1993’e göre, araştırma

tarihinden önceki son beş yılda gerçekleşen tüm doğumların yaklaşık % 8’i

sezaryenle meydana gelirken, 2008 araştırmasında bu oran % 37’ye yükselmiştir

(HÜNEE, 2010). DSÖ’nün ülkelerde önerdiği sezaryen oranı %15’i geçmemesi

şeklindedir.

1.1.5.13. Kronik Hastalıklar ve Gebelik

Maternal hastalıkların fetüste büyüme hızını değiştirme, anomaliye neden olma gibi

doğrudan etkileri vardır, fakat anne ve fetüs iyilik halinin doğum zamanı ve yöntemi

üzerine etkileri daha önemlidir. Örneğin diyabetik annelerde, fetal makrozomi veya

sefalopelvik disproporsiyon nedeniyle sezaryen gerekebilir veya zor bir vajinal

doğum esnasında omuz distosisi Erb paralizisine yol açabilir ( Dağoğlu ve Ovalı,

2007; Başaran, 2004).Glikoz gebelikten önce ya da gebelik süresince yeterli

düzeyde kontrol edilirse, genel popülasyonda fetüsün yaşam şansı % 95-97’dir

(Taşkın, 2002). Diyabetik gebeliklerde konjenital malformasyon görülme oranı % 6-

10 arasında olup, normal gebeliklere göre 3-5 kat fazladır (Çiçek ve ark., 2006).

30

Hipertansiyon, erişkin bireylerin % 20-30’unu etkileyen yaygın bir sağlık

problemidir. Şiddetiyle parelel olarak hipertansif hastalar myokardiyal iskemi, kalp

yetmezliği, ilerleyici renal hasar, hipertansif ensefalopati ve hemoraji gibi

serebrovasküler olaylar yönünden artmış risk altındadır. Bu durumda gebeliğin

görülmesiyle birlikte gelişen uteroplasental yetmezlik nedeniyle fetal büyüme

geriliği, preterm eylem, plasenta dekolmanı gibi komplikasyonların bir sonucu

olarak fetüs de risk altındadır (Çiçek ve ark. 2006).

Hamilelik boyunca, kardiyovasküler sistemde belirgin fizyolojik

değişiklikler olur, ancak bunlar kalp hastalığı olan bir gebe tarafından tolere

edilemeyebilir. Gebeliğin 2.trimestırında hem kan hacminde, hem de kardiyak

debide % 50 artış, sistemik vasküler dirençte % 20 azalma vardır. İkinci trimestır

sonunda kalp hızı % 20 artmıştır ve kan basıncı tepe noktasına ulaşmıştır (Göl,

2007). Fetüsün sağlıklı olarak gelişebilmesi için plasental kan akımının yeterli

olması gerekir. Kalp hastalıklarında yetmezlik gelişirse, uterusa olan kan akımı

azalır ve fetüsün hayatı tehlikeye girer (Taşkın, 2003). Annede siyanotik konjenital

kalp varsa yeni doğanda % 15 oranında konjenital kalp hastalığı görülebilir

(Dağoğlu ve Ovalı, 2007).

İyot eksikliği olan yörelerde troid bezi hastalıklarına ve otoimmün troid

problemlerine daha sık rastlanmaktadır. Hipotroidi olan gebe kadınlarda

preeklampsi, ablasyo plasenta, düşük doğum ağırlıklı bebek, ölü doğum daha

sıklıkla görülmektedir. Ayrıca, çocukluk çağındaki zeka ve nöropsikolojik gelişimi

olumsuz olarak etkilediği bilinmektedir (Önderoğlu, 2004).

1.1.5.14. Myomlar

Myoma uteri, pelvisin en sık rastlanılan tümörüdür ve myometriumdaki kan

damarlarının düz kaslarından gelişir. Myomların, en sık semptomu kanamadır.

Gebelik olması durumunda, spontan abortus, preterm eylem, postpartum kanama,

distozi, pozisyon anomalileri, plasenta previa ve myom plasenta altında ise ablasyo

plasenta riski artar (Güven, 2000). Myom için yapılan myomektomi operasyonu

sonrası myomun % 15-% 45 arasında tekrarlama riski vardır. Myomektomi yapılan

31

hastalarda, sonraki gebeliklerde normal doğum sırasında uterin rüptür olabileceği

için sezaryen endikasyonu vardır (Başaran, 2004).

1.1.5.15. Servikal Yetmezlik

Servikal yetmezlik, gebelikte internal osun asemptomatik dilatasyonu ile

karaktarizedir. Bu durum genellikle 2.trimestırda tüm servikal kanalın dilate

olmasına ve sonrasında da membran rüptürü ve fetüsün atılması riskine neden olur.

Tedavi edilmediği takdirde her gebelikte tekrarlar. Obstetrik travma, çoğul gebelik,

önceki abortuslar, önceki spontan preterm doğumlar, küretaj ve uterin anomalilerin

sebep olduğu servikal hasar ile ortaya çıkmaktadır. Servikal yetmezliğin tedavisi

cerrahidir ve zayıf servikal doku kese ağzı gibi büzülerek dikilir ve kuvvetlendirilir.

İdeal serklaj haftası, USG ile canlı ve anomalisi olmayan fetüs görünümü sonrası,

13-16.’ıncı gebelik haftalarıdır. Sütur vajinal olarak konulduysa genellikle 38.

gebelik haftasında çıkarılır. Eğer doğum bu aşamadan önce başlarsa dikiş hemen

alınmalıdır. Serklaj sonrası skar gelişmesi sebebiyle hastaların % 15’inin sezaryenle

doğum yapması gerekmektedir (Smith, 2008).

1.1.5.16. Anemi

Anemi, gebede hemoglobin (Hb) düzeyinin 100 cc kanda 11 g’dan daha düşük

olduğu durumdur. Gebelikte, fetüsün gereksinimleri ve kan hacmindeki artış

nedeniyle demir tüketimi artmaktadır. Demir gereksinimi 2. ve özellikle 3.

trimestirde artar. İlk trimestirde 0.8 mg/gün olan demir gereksinimi, ikinci ve

üçüncü trimestirde 6.3 mg/gün’dür. Bu durumda tüm gebelere 16. haftadan

başlayarak 6 ay ve doğum sonu 3 ay olmak üzere toplam 9 ay süre ile günlük 40-60

mg elementer demir verilerek demir desteği yapılmaktadır (Sağlık Bakanlığı,

2005b).

Gebeliğin ortalarında hemoglobin konsantrasyonu düşer.3. trimestirde

ortalama Hb konsantrasyonu 12.5 gr/dl iken, gebelerin % 6’sında 11.0 gr/dl’nin

altındadır. Bu yüzden gebeliğin 3.trimestirinde 11.0 gr/dl altındaki Hb değerleri

anemi olarak değerlendirilmelidir (Çiçek ve ark., 2006).

32

Gebelikte en sık görülen anemi demir eksikliği anemisidir. Gebelikte demir

eksikliği anemisinin prevalansı, dünyanın değişik bölgelerinde % 12-43 arasında

değişmektedir. Azalmış fizik ve mental performans, azalmış immün fonksiyon,

yorgunluk, azalmış peripartum kan rezervi ve postpartum artmış kan transfüzyonu

riski, gebelikte gelişen aneminin maternal etkileridir. Fetüs için; IUGR, prematürite,

intrauterin ölüm, EMR ve enfeksiyon artmış risk taşıyan durumlardır (Günalp ve

Tuncer, 2004).

1.1.5.17. Beden Kitle İndeksi (BKİ) ve Prenatal Ağırlık Artışı

Ağırlığın boyun karesine oranı BKİ’yi verir; ağırlık kg, boy metre olarak hesaplanır.

Gebeliğin başlangıcındaki BKİ’ye göre; BKİ < 19.8 ise düşük, BKİ 19.8-26.0

arasında ise normal, BKİ > 26.0-29.0 ise yüksek ve BKİ >29.0 ise şişman olarak

değerlendirilmektedir. Buna göre, BKİ’ye göre gebelikte kazanılması gereken

toplam ağırlığın sınırları; düşük BKİ 12.5 - 18, normal BKİ 11.5 - 16, yüksek BKİ

7.0 - 11.5 kg arası ve şişman BKİ’de ise 7 kg ve altı olarak kabul edilmektedir

(Sağlık Bakanlığı, 2005a).

2008 TNSA’ da, gebeliğin başlangıcında annelerin ortalama BKİ’si 26.7’dir.

Annelerin % 2’sinden daha azının BKİ 18.5’in altındadır. Annelerin % 58’inin BKİ

25.0’ın üzerinde olup, % 24’ünün BKİ en az otuzdur. Araştırmalar gebelikte

beslenme durumu ile bebeğin doğum ağırlığı, beyin gelişimi, intrauterin ölüm,

prematürelik ve preeklampsi arasında pozitif bir ilişki olduğunu ortaya koymaktadır

(HÜNEE, 2009). Gebelikte yeterli ağırlık kazanamayan kadınlardan doğan

çocukların % 13.7’si prematüre olduğu halde, yeterli ve dengeli beslenenlerde

prematüre sıklığı % 4.3 civarında bulunmuştur (Baysal, 2009). Gebelikte alınan

kilonun fetal ağırlığa etkisi ile ilgili yapılan bir çalışmada gebelerin çoğunluğunun

(% 54) normal sınırlarda kilo aldıkları ve bu annelerin bebeklerinin 2500-4000 gr

arasında doğmasına rağmen, gebelikte beslenme ve yeterli kilo alımı konusunda

bilgi düzeylerinin düşük olduğu saptanmıştır (Yazıcı ve Açıkgöz, 2004).

33

1.1.5.18. Hiperemezis Gravidarum

Gebe kadınlarda orta derecede bulantı ve kusma 16. haftaya kadar oldukça sık

görülmektedir. Günümüzde çok daha nadir (% 2) görülen hiperemezis gravidarum

kabaca kilo kaybı, dehidratasyon, açlık asidozu ve hipokalemik alkaloz

geliştirebilecek kadar ciddi olabilecek komplikasyonlardan oluşur. Gebelikte şiddetli

bulantı kusmalar sonucu alt özofagus mukozal yırtıkları ve buna bağlı üst

gastrointestinal sistem kanaması görülebilir (Başaran, 2004; Önderoğlu,

2004).Hiperemezis gravidarumda eğer kilo kaybı, gebelik öncesinin % 5’ini aşıyor

ise gebeliğin devamı tehlikeye girer ve fetüs üzerine kötü etkiler oluşur (Güven,

2000).

1.1.5.19. Tetanoz İmmünizasyonu

Gebelikte aşı yapılarak yenidoğanda enfeksiyonları önlemenin güvenlik ve etkinliği

sıkça tartışılmış ve gebelikte tetanoz toksoidi (TT) ile aşılamanın başarısı

kanıtlanmıştır. Gebelik sırasında tetanoz aşısı yapılan kadınların bebeklerinde

neonatal tetanoz sıklığında önemli azalmalar kaydedilmiştir. Tetanoz toksoidinin

anneye ve fetüse bir yan etkisi yoktur. Primer bağışıklama, hiç aşısız gebe kadınlara

üç doz TT aşısı uygulanarak sağlanır.TT1, gebeliğin 4. ayında ya da 4. aydan

sonraki ilk karşılaşmada; TT2, TT1’den en az 4 hafta sonra; TT3, TT2’den en az 6

ay sonra uygulanır (Tabak, 2007). Yapılan bir çalışmada her 4 gebeden biri

kendilerini ve bebeklerini neonatal tetanoza karşı koruyacak yeterli antikor düzeyine

sahip olmadığı ve doğurganlık çağındaki kadınlarda ise her 5 kadından ikisinin

korumasız olduğu tespit edilmiştir (Ceylan ve ark., 2004).

1.1.5.20. Antepartum Kanama

20. gebelik haftasına kadar olan kanamalar düşüklerden, dış gebelikten ve

trofoblastik hastalıklardan dolayı görülmektedir. Antepartum kanama, 20. gebelik

haftasından sonra görülen vajinal kanamalardır. Tüm gebeliklerin % 5’inde görülür.

Antepartum kanamaların en önemli ve en sık iki nedeni plasenta previa ve ablasyo

34

plasentadır. Bu kanamaların anneye ve fetüse etkileri çok daha ciddidir (Başaran,

2004; Ayhan ve ark., 2008).

1.1.5.21. Gestasyonel Hipertansiyon

Hipertansiyon, erişkin bireylerin % 20-30’unu etkileyen yaygın bir genel sağlık

problemidir. Hipertansif durumlar tüm gebeliklerin % 7-10 kadarında görülür.

Hipertansiyonun gebelikte görülmesiyle birlikte uteroplasental yetmezlik nedeniyle

fetal büyüme geriliği, preterm eylem, plasenta dekolmanı gibi komplikasyonların bir

sonucu olarak fetüs de risk altındadır (Çiçek ve ark., 2006).

Gestasyonel hipertansiyon daha çok genç primigravidaların hastalığıdır.

Primigravidlerde % 14 oranında görülürken, multiparlarda % 5.7 oranında

gestasyonel hipertansiyon görülür. Ayrıca 35 yaş üzerindeki hastalarda da

gestasyonel hipertansiyon riski artar (Günalp ve Tuncer, 2004).

Preeklampsi, obstetrik alanındaki gelişmelere rağmen, halen maternal ve

fetal morbidite ile mortalitenin önde gelen sebeplerinden biridir.Preeklampsi,

gebelikte hipertansiyona eşlik eden proteinüri ve/veya ödem olarak

tanımlanır..Yapılan bir çalışmada, preeklamptik gebelerin bebeklerinin normal

gebelerinkilere oranla intrauterin gelişme geriliklerinin olduğu tespit edilmiştir

(İşler, 2008). Bazı risk faktörlerinin hastalığın prevalansını arttırdığı

bilinmektedir.Anne ve kız kardeşlerde preeklampsi öyküsü, ailede hipertansiyon ve

diyabet öyküsü, önceki gebeliklerde hipertansif durum, bebek kaybı ve IUGR

öyküsü, çoğul gebelik, trofoblastik hastalık, beslenme bozukluğu, anemi ve folik asit

eksikliği risk faktörlerini oluşturur (Çiçek ve ark; 2006, Ayhan ve ark., 2008).İlk

gebelikte görülen preeklampsi ikinci trimester gibi erken dönemlerde görülmüşse

daha sonraki gebelikte görülme riski % 60’tır. Preeklamptik hastalarda artmış fetal

morbidite ve mortalitenin en sık ve en önemli nedeni prematüritedir (Çiçek ve ark.,

2006). Hastalığın ilerlemesine izin verildiğinde kırmızı kan hücrelerinde hemoliz,

karaciğer enzimlerinde yükselme ve trombosit sayısında azalma ile karakterize

HELLP sendromu ya da eklampsi gelişir ve anne ölümleri % 15 oranında artar.

Hastalık HELLP sendromuna ya da eklampsiye doğru ilerlediğinde ya da daha

önceden varolan kronik hipertansiyon durumlarında perinatal mortalite % 35-60

arasında görülmektedir (Taşkın, 2002).

35

1.1.5.22. Gestasyonel Diyabet

Gebelik, değişen koşullara uyum sağlamada önemli rol oynayan endokrin sistem

için başlıca bir yüktür. Diyabet ile komplike olmuş gebeliklerin ortalama % 90’ı

gestasyonel diyabettir. Gestasyonel diyabetin sonraki gebelikte tekrar görülme oranı

ilk trimesterdeki kiloya bağlı olarak % 60-% 90 arasındadır. Ayrıca, gestasyonel

diyabet ile komplike bir gebelikten sonra anne tip 2 diyabet açısından artmış risk

altındadır. Bir çalışmada gestasyonel diyabetli kadınların % 30’u 7-10 yıl içinde

diyabet veya glikoz intoleransı tanısı almıştır. Diyabetik gebelerde, asemptomatik

bakteriüri görülme sıklığı normal gebelere göre üç kat artmıştır (Çiçek ve

ark.,2006).

Gestasyonel diyabette daha önceki gebelikte konjenital anomali ya da

makrozomik çocuk öyküsü, ölü doğum öyküsü, ailede diyabet öyküsü, ileri anne

yaşı ve maternal obezite risk faktörleri arasındadır. Diyabetik gebeliklerde en

önemli perinatal mortalite nedeni konjenital malformasyonlardır (perinatal

mortalitenin % 30-50’sinden sorumludur). Perinatal morbidite ve mortaliteyi arttıran

diğer bir faktörde makrozomidir. Makrozomi, gestasyonel diyabeti olanlarda

pregestasyonel diyabeti olanlara göre daha fazla oranda görülmektedir. Diyabetik

anne bebeklerinde neonatal hipoglisemi % 18-49 arasında görülür. Hipokalsemi, %

20-30 oranında görülebilir.Diyabetin etkin bir kontrolü, anne ve bebek açısından

perinatal morbidite ve mortalitede önemli düşüşlere yol açmaktadır (Günalp ve

Tuncer, 2004).

Diyabetik annelerin bebeklerinde konjenital anomali riski, diyabetik olmayan

annelere göre 3 kat daha fazladır. Yapılan çalışmalarda, diyabetiklerde gebe

kalmadan önce kan şekeri regülasyonunun sağlanması ve erken gebelik döneminde

sıkı glikoz kontrolü ile konjenital anomali oranlarının, diyabetik olmayan

gebeliklerdeki oranlara indirilebileceği yönündedir. Dolayısıyla diyabetik gebe

çocuklarında ortaya çıkan anomaliler, uygun yaklaşımla önlenebilir anomalilerdir

(Atasü ve Öçer, 2000).

36

1.1.5.23. Çoğul Gebelikler

Çoğul gebelikler tekil gebeliklerle karşılaştırıldığında hem maternal hem de fetal

komplikasyonlardaki belirgin artış nedeniyle yüksek riskli gebelikler olarak kabul

edilir. Bu hastaların gebelik boyunca yakın ve sık takibi, dikkatli doğum

zamanlaması gerekmektedir. İkiz gebelikte % 77, üçüz ve üstü gebeliklerde % 459

oranında artışla çoğul doğum oranı son 20 yılda dramatik olarak artmıştır. Üçüz ve

üstü gebeliklerin artışı daha hızlı olmakla birlikte ikizler çoğul gebeliklerin %

94’ünü oluşturur (Martin ve ark., 2002). ABD’de çoğul gebelikler tüm gebeliklerin

sadece % 3’ünü oluşturur ve yenidoğan ölümlerinin % 14’ünden sorumludur.

Tekillerle karşılaştırıldığında perinatal mortalite 10 kat artar (Luke ve Martin, 2004).

İkiz gebeliklerdeki perinatal ölümlerin % 70-80’i 30. gestasyonel haftadan

önce veya < 1500 g doğan bebeklerde görülmektedir. Tekil gebeliklere oranla çok

daha az görülmesine rağmen, taşıdığı yüksek perinatal morbidite/mortalite ve artmış

tedavi masrafları nedeniyle günümüzde önemli bir halk sağlığı sorunu haline

gelmiştir. Monozigotik ikizler için relatif sıklık yaklaşık 250 canlı doğumda 1 ve

tüm dünyada coğrafik ve etnik faktörlerden bağımsız olarak benzer oranlarda

açıklanmışsa da, son yıllarda ovülasyon indüksiyon ajanlarının sayısında artış ile,

özellikle de in vitro fertilizasyon durumlarında, % 3.2 gibi yüksek oranlara çıkabilir.

Monozigotik ikizler, tüm ikiz gebeliklerin % 30’unda görülür. Dizigotik ikizler ise,

tüm ikiz gebeliklerin kalan % 70’inde görülür (Çiçek ve ark., 2006).

Çoğul gebeliklerdeki en belirgin ve çarpıcı sorun uyumsuz büyüme

farklılıklarıdır. İkizden ikize transfüzyon sendromu monokoryal gebeliklerde %

20’lere ulaşan perinatal mortaliteye sahip bir durumdur. Bir fetüsün antepartum

ölümü ikiz gebeliklerde % 2.5-5 arasında olup, üçüz ve üstü gebeliklerde bu oran %

17’ye kadar yükselebilir (Çiçek ve ark., 2006; Göl, 2007). En sık komplikasyon olan

preterm eylem çoğul gebeliklerin % 20-50’sinde görülmektedir. Bunun yanında

preeklampsi, plasenta previa, ablasyo plasenta, hiperemezis gravidarum, EMR ve

polihidramnios da sık görülmektedir. Doğum sırasında ise malprezentasyon, kord

prolapsusu, kordon dolanması, ikizlerin birbirine kilitlenmesi ve fetal distres

görülebilir (Neyzi ve Ertuğrul, 2010).

İkiz gebelikler tekil gebeliklere oranla ortalama 3 hafta daha erken doğum ile

sonuçlanır. 37 haftanın altında doğum, tekil gebeliklerde % 6 iken, ikiz gebeliklerde

% 30-45 oranındadır ve bunların da yaklaşık % 50’sinde doğum ağırlıkları 2500 g’ın

37

altındadır. Üçüzlerin ortalama doğum zamanı 32.-33. gestasyonel hafta olup

ortalama 1800 g ağırlığındadır (Çiçek ve ark., 2006; Dağoğlu ve Ovalı, 2007).

Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin gelişmesiyle üçüzlerde yaşama oranları % 95’e

kadar artmıştır fakat yine de prematürite önemli morbidite nedenlerindendir

(Önderoğlu, 2004).

1.1.5.24. Amniyotik Sıvı Anomalileri

Oligohidramnios, gebeliklerin yaklaşık % 4’ünde görülür. En sık nedenler arasında

EMR, IUGR, postterm gebelik ve fetal anomaliler yer almaktadır. Erken gebelik

haftalarında başlayan oligohidramnios olgularında fetal üriner yol obstrüksiyonu ya

da renal agenezi sıklıkla görülür. Erken başlangıçlı olguların % 15-25’inde fetal

anomalilerin eşlik ettiği görülmüştür. Erken başlangıçlı olgularda preterm eylem ve

neonatal ölüm sık görülmektedir (Günalp ve Tuncer, 2004). İlk iki trimestirde

oligohidramnios saptanan fetusların % 15’inde pulmoner hipoplazi görülmüştür.

Geç gebelik dönemlerinde oligohidramnios varlığı perinatal sonuçları olumsuz

etkilemektedir (Günalp ve Tuncer, 2004; Göl, 2007).

Polihidramnios, tüm gebeliklerin % 0.4-1’inde görülür. Fetal idrar

üretiminde artış ve gastrointestinal sistemde absorpsiyonda azalma sık görülen

polihidramnios nedenleridir. Polihidramnios olgularının yaklaşık % 20’sinde

konjenital anomaliler görülmektedir (Günalp ve Tuncer, 2004). Yapılan bir

çalışmada hafif polihidramniosun sebebi vakaların sadece % 15’inde

saptanabilmiştir. Tersine, orta derecede veya şiddetli polihidramniosu olan vakaların

% 90’ından çoğunda neden bulunabilmiştir ve bu vakaların yarısında fetal

anomaliler tespit edilmiştir (Ayhan ve ark., 2008).Polihidramnios olgularının %

25’inde Diyabetes Mellitus saptanmıştır. Preterm eylem, ablasyo plasenta, uterin

disfonksiyon, pospartum kanama, uterin atoni, anormal fetal prezentasyon ve EMR

polihidramnios olgularında daha sık görülmektedir (Günalp ve Tuncer, 2004).

38

1.1.5.25. Erken Membran Rüptürü (EMR)

Doğum başlamadan önce gestasyonel yaştan bağımsız olarak görülen EMR

gebeliklerin % 2-18’inde ortaya çıkar. 37. gebelik haftasından önce oluşan EMR,

PPROM olarak tanımlanır. Yapılan araştırmalar EMR’nin en önemli erken doğum

nedenlerinden birisi olduğunu ortaya koymuştur. Bu nedenle prematüritenin önemli

nedenlerinden biridir (Taşkın, 2002).EMR ile ilgili olarak maternal morbidite ve

fetal veya neonatal morbidite-mortalite de artma olmaktadır. Genel obstetrik

populasyonunda koriyoamniyonit insidansı % 0.5-1 arasında iken, EMR olanlarda

ise bu insidans % 3 ile % 31 arasındadır. Termde EMR, gebeliklerin yaklaşık %

8’ini komplike eder ve genelde eylemin başlangıcı ve eylemi takiben ortaya çıkar

(Ayhan ve ark., 2008).

1.1.5.26. Ürogenital Enfeksiyon

Üriner enfeksiyonlar, gebelikte renal sorunların en önemli nedenlerindendir. Gebelik

seyri sırasında gelişen hidroüreter, üriner staz ve idrar içeriğinin değişmesi örneğin;

glikozüri, hafif proteinüri gibi nedenlerin varlığında gelişebilecek enfeksiyonlar

önemli sorunlara yol açabilir (Günalp ve Tuncer, 2004). İdrar yolu enfeksiyonları

tüm gebeliklerin % 17-20’sinde görülmektedir. Asemptomatik bakteriüri, gebelerin

% 4-7’sinde görülür. Gebelikte üriner sistem enfeksiyonlarının yaklaşık % 20’sinde

prematüre eylem görülür (Taşkın, 2003; Çiçek ve ark., 2006). Gebelikte kandida

vaginiti sıklığı artar ve ortalama % 40 dolayındadır. Gebelikte bakteriyal vaginosisin

erken doğum, koriyoamniyonit ve pospartum endometrit nedeni olabileceği

konusunda yapılan çalışmalar vardır (Atasü ve Öçer, 2000).

1.1.6. Ülkemizde Neonatoloji

Son elli yıl içinde dünyada ve Türkiye’de çocuk sağlığı alanında büyük ilerlemeler

kaydedildi. 1940’larda ülkemizde canlı doğan her bin bebeğin yaklaşık 300’ünün ilk

yaşlarını tamamlamadan öldükleri görülmüştür. Ülkemizde, neonatoloji adına

gerçekleşen ilerlemeler konunun öneminin kavranması ve perinatoloji, genetik,

39

biyoloji gibi diğer bilim dallarıyla ortak çalışmalara girilmesinden sonra

yoğunlaşmış ve son 10 yılda hız kazanmıştır. Bugün artık Neonatoloji alanındaki

yenilikler her türlü olanağı bulunan üniversitelerde ve eğitim hastanelerinde

yakından izlenmektedir. Bu çalışmalar yenidoğanda mortalite oranını düşürmekle

kalmamış yaşam kalitesinin arttırılmasında önemli bir temel oluşturmuştur (Dağoğlu

ve Ovalı, 2007).

Bebek ölümlerinin % 60’ı doğumu izleyen ilk günlerde olmaktadır.

Yenidoğan bebeklere yaşamın ilk dakikalarında gereken yardım ve bakımın

sağlanması, yenidoğan ölümlerinin azaltılması, yenidoğana uygun yaklaşım ve etkili

resüsitasyonun sağlanması amacıyla ülkemizde 1998 yılında Yenidoğan

Canlandırma Programı (NRP) başlatılmıştır (Sağlık Bakanlığı, 2008b). Çünkü bebek

doğduktan sonra solunumu deprese ise veya spontan solunumu yoksa ya da kalp hızı

dakikada 100’ün altında veya hipotonik ise direkt laringoskopi ile hipofarenks ve

trakea temizlenmelidir. Endotrakeal tüple entübasyon yapılıp pozitif basınçlı

ventilasyona geçilmesinde gecikilmemelidir (Tekinalp ve ark., 2009; Dilmen ve

ark., 2010).

Dünyada 3.7 milyon bebek dünyaya geldikten sonra 28 gün içerisinde

ölmektedir (UNICEF, 2009). Ülkemizde BÖH, Bin canlı doğumda 17 olup yaşamın

ilk bir ayında ölme olasılığı (binde 13), sonraki 11 ayda ölme olasılığından ( binde

4) yaklaşık olarak 3 kat daha fazladır. Neonatal dönemde meydana gelen ölümler

bebek ölümlerinin %76’sını oluşturmaktadır (HÜNEE, 2009). Neonatal ölümlerin

sebeplerinin başında konjenital anomaliler, prematürite/immatürite ve respiratuar

distress sendromu (RDS) gelmektedir. Prematürite ve konjenital anomalilerin en sık

karşılaşılan ölüm nedeni olduğu yapılan araştırmalarda görülmektedir (Bodur ve

ark., 2007). ABD’nde de neonatal ölümlerin sebeplerinin başında gelen prematürite

ve düşük doğum ağırlığı hızının artmakta olduğu bildirilmiştir (Callaghan ve ark.,

2006).

Ülkemizde görülen bebek ve yenidoğan ölümlerine yol açan iki özel risk

faktöründen biri yüksek akraba evliliği, diğeri ise sık doğumlardır. Yenidoğan

dönemindeki ölümlerin büyük bir kısmı iyi bir gebelik izlemi, sağlıklı ve güvenli

doğum ortamının sağlanmasıyla önlenebilir görülmektedir (Yurdakök ve Erdem,

2004). Bodur ve ark.’nın araştırmasında da gebelikte izlemlerin sayı ve niteliğinin

geliştirilmesinin, akraba evliliğinin ve aşırı doğurganlığın azaltılmasının bebek

ölümlerini düşürebileceği sonucuna varılmıştır (Bodur ve ark., 2007). Yapılan bir

40

çalışmada DÖB almamak (yeterli DÖB alanlara göre) bebek ölümlerini ortalama %

15 oranında arttırsa da istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Ancak çoğul

gebelik, 4 ve üzeri doğum, hiç eğitimi olmayan ve ilkokul mezunu anne olmak, çok

genç anne olmak bebek ölüm hızını arttırmada istatistiksel olarak anlamlı çıkan

faktörlerdir (Ergin, 2007).

Annenin önemli bir sağlık sorununun (diyabet, kalp hastalığı vb.) olması,

intrauterin dönemden başlayarak bebeği etkilemekte ve bebek bu hastalıkların

getirdiği tehlikelerle riskli yenidoğan olarak doğmaktadır. Ancak yüksek riskli

yenidoğanın, sağlıklı yenidoğandan anatomik ve fizyolojik farklılıkları nedeniyle

dikkate alınacak ek sorunlarının giderilmesinde yüksek riskli yenidoğan için özel

araç ve bakım içeren yöntemlerin kullanılması gerekir. Bundan dolayı yüksek riskli

yenidoğanların yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde izlenilmesi kaçınılmaz bir

durumdur (Dağoğoğlu ve Görak, 2002; Dağoğlu ve Ovalı, 2007; Çavuşoğlu, 2002).

Amerika’da Los Angeles Tıp Merkezi’nde, 59.000’in üzerinde gebe kadının

hemşireleriyle görüşülerek yapılan bir çalışmada bebeklerin yenidoğan yoğun bakım

ünitesinde olmasıyla annedeki risk faktörlerinin ilişkisi incelendiğinde, annelerin %

90’ının DÖB’ı ilk trimesterde aldığı ve annede sık doğum, EMR, diyabet, ablasyo

plasenta ve gestasyonel hipertansiyon olmasının erken doğum eylemine neden olup

bebeklerin yoğun bakımda olmasını en az 3 kat arttırdığı sonucuna varılmıştır (Ross

ve ark., 1999). Yenidoğan yoğun bakım ünitesine yatırılan yenidoğanların büyük

çoğunluğu preterm bebeklerdir. Bununla birlikte özel bir tedavi gerektiren term

bebekler de yenidoğan yoğun bakım ünitesinde bulunmaktadır (Dağoğlu ve Ovalı,

2007). Gebelik haftası 34 hafta altında veya sorunlu olacağı tahmin edilen

doğumlarda transport küvöz doğum odasında veya ameliyathanede hazır olmalıdır.

Prematüre ve genel durumları bozuk matür bebekler doğumhanede stabilize

edildikten sonra Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’ne nakledilmelidir (Tekinalp ve

ark., 2009). Yenidoğan ünitelerine yatırılan olguların önemli bir kısmını SGA

yenidoğanlar oluşturmaktadır ve sıklığı % 3-7 arasında değişmektedir. Yapılan

çalışmalarda SGA etyolojisinde anneye ait (utero-plasental kan akımında yetersizlik,

toksemi, hipertansiyon, sigara kullanımı, hipoksi, kötü alışkanlıklar vb.), plasentaya

ait (yapısal bozukluklar, geniş infarktlar vb.), fetüse ait (kromozom anomalileri,

intrauterin enfeksiyon vb.) patolojiler yer almaktadır (Uçar, 2007). Preterm doğum

yapan kadınlardaki risk faktörleri araştırıldığında annelerin gebelik sırasında

41

geçirdikleri kanama, akıntı, idrar yolu enfeksiyonu ve genital enfeksiyonlar etkili

bulunmuştur (Çağlar, 2006).

Günümüzde neonatoloji bilimindeki gelişmeler (iyi prenatal bakım, antenatal

steroid tedavisi, maternal antibiyotik tedavisi, tersiyer perinatal merkezlere maternal

transfer ve postnatal surfaktan tedavisi) özellikle çok düşük doğum ağırlıklı (doğum

ağırlığı < 1500 gr) bebeklerde sağkalım oranını arttırırken, bir yandan da bu

bebeklerde kronik akciğer hastalığı, prematürelik retinopatisi ve işitme kaybı gibi

kronik morbiditelerin artışına neden olmuştur (Kale, 2005; Korkmaz, 2006).

DDA, IUGR, SGA ve prematür doğum birbirine geçen halkalar gibidir ve bu

sonuçlar, erken mortalite ve morbidite nedeni olmakla birlikte uzun dönemde de

önemli sonuçlara yol açmaktadır. Serebral palsi, bilişsel alanda gecikme, işitsel ve

görsel sorunlar, konuşma bozuklukları, öğrenme güçlüğü, dikkat ve davranış

bozuklukları ve hiperaktivite prematüre bebeklerdeki gelişimsel sorunlardır (Dilmen

ve ark., 2010).

Prematüre bebek izlemi multidisipliner bir ekiple gerçekleşir. Ülkemizde

büyük üniversite hastanelerinde bu ekibin tam anlamıyla kurulmasında birçok

güçlük olmuştur (Kale, 2005). Prematüre bebek izlemi, zor bir süreç olup önemli

sonuçları da beraberinde getirdiğinden, anneye ait risk faktörlerinin bilinmesi ve

bunları önlemeye yönelik girişimlerde bulunulması, yenidoğan sağlığı ve gelişimi

açısından büyük önem taşımaktadır.

42

2. GEREÇ VE YÖNTEM

2.1.Araştırmanın Tipi

Bebekleri yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatan ve yatmayan annelerin

gebeliğinde ve doğum sırasındaki risk faktörlerini, aldıkları doğum öncesi bakımı

belirleyip karşılaştıran ve yenidoğanın yoğun bakımda yatması üzerine etkili

faktörleri araştıran vaka/kontrol tipinde analitik bir çalışmadır.

2.2.Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Özellikleri

Araştırma, Hacettepe Üniversitesi’nin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi (Bölüm 39)

ile Kadın Doğum Kliniğinde (Bölüm 82) yapılmıştır. Yenidoğan Yoğun Bakım

Ünitesinde çalışan hemşire sayısı 15, asistan doktor sayısı 2, yeni doğan uzman

sayısı 3 ve yenidoğan profesörü 3 kişidir. Hasta kapasitesi 18 olup küvöz, ventilatör,

monitör, kot ve fototerapi gibi cihazlar yönünden teknik donanım eksiksiz bir

şekildedir. Genelde 2500 gramın altında doğan, 37. gebelik haftasını tamamlamadan

doğan ve özel bir tedavi gerektiren term bebekler yenidoğan yoğun bakım

ünitesinde izlenmektedir. Yenidoğan yoğun bakım ünitesine yatırılan her hasta

hemşire tarafından karşılanır, bebek bakımı verilir ve yaşam bulguları yönünden

değerlendirildikten sonra uzman doktor kontrolüne bırakılır.

Kadın Doğum Kliniğinde 12 hemşire, 2 asistan doktor, 2 kadın doğum

uzmanı ve 3 kadın doğum profesörü çalışmaktadır. Hasta kapasitesi 36 olup 2 tane

özel oda ve 17 tane çift kişilik oda bulunmaktadır. Yüksek riskli gebelikler ve

postpartum dönem, kadın doğum kliniğinde izlenmektedir. Anne doğum yaptıktan

sonra kliniğe gelmeden önce, bebeği asistan doktor tarafından klinikte bulunan

bebek odasına getirilip küvöze alınmaktadır. Bebeğin genel muayenesi yapıldıktan

sonra anneyle beraber bebeği yatacakları odada izlenmektedirler.

43

2.3.Araştırmanın Evreni ve Örneklemi

2.3.1.Araştırmanın Evreni

2010 Ocak - 2010 Haziran ayları arasında, 6 aylık bir süreçte, Hacettepe Üniversite

Hastanesinin Kadın Doğum Kliniğinde doğum yapmış olan toplam 958 kadın ve

bebekleri araştırmanın evrenini oluşturmaktadır.

2.3.2.Araştırmanın Örneklemi

Hacettepe Üniversitesi Hastanesinin Kadın Doğum Kliniğinde 2010 Ocak ve

Haziran ayları arasında, 6 aylık bir dönemde, doğum yapan 958 kadından 210’nun

toplam 253 bebeği (ikiz ve üçüz dahil) yoğun bakımda yatmıştır. Bu gruptan 200

kadın ve 239 bebeği (ikiz ve üçüz dahil) çalışmaya alınmıştır. Aynı süreçte doğum

yapmış olan 958 kadından geriye kalan ve bebekleri yoğun bakım ünitesinde

yatmamış olan 748 kadından rastgele örnekleme yöntemi ile seçilen 200 kadın ve

207 bebeği (7 ikiz) araştırmaya alınmıştır. Bu şekilde çalışma 400 anne, 400 doğum

ve 446 yenidoğanın sonuçlarını yansıtmaktadır.

2.4.Araştırmanın Hipotezleri

Bebekleri yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatan annelerin, bebekleri yenidoğan

yoğun bakım ünitesinde yatmayan annelere göre:

-Sosyoekonomik düzeyi daha düşüktür.

-Doğum öncesi bakım yönünden farklıdır.

-Gebelik sırasında belirttiği sorunları daha fazla orandadır.

-İzlemlerde belirlenen sorunları daha fazla orandadır.

-Kişisel faktörlerinde, önceki doğumlarında, kişisel tıbbi öyküsünde, soygeçmişinde,

şimdiki gebeliklerinde ve doğum sırasında ortaya çıkan riskleri daha yüksektir.

-Doğum şekilleri yönünden farklılık gösterir.

-Yenidoğanları sorunları yönünden farklılık gösterir.

-Yenidoğanları doğum haftası ve doğum ağırlığı yönünden farklılık gösterir.

44

2.5.Araştırmanın Değişkenleri

2.5.1.Bağımlı Değişken

• Bebeklerin yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatıp yatmama durumu

2.5.2.Bağımsız Değişkenler

• Yaş

• Oturulan yer

• Annenin eğitimi

• Annenin mesleği

• Annenin yorucu-ağır iş yapma durumu

• Eşin eğitimi

• Eşin mesleği

• Kişi başına düşen yıllık gelir

• Sosyal güvence durumu

• Hastane veya sağlık kuruluşunun uzaklığı

• Gebelikte ilk kontrol zamanı

• Doğum öncesi bakım sayısı

• Doğum öncesi bakımın kim tarafından yapıldığı

• Doğum öncesi bakımın nerede yapıldığı

• Gebelikte hastaneye yatma durumu

• Gebelikte yapılan çeşitli test ve işlemlerin sayısı

• Gebelikte annenin kendi bildiği sorunların varlığı

• Gebelikte yapılan incelemeler sonucunda bebekteki sorunların varlığı

• Kişisel risk faktörleri

• Önceki doğumlarda belirlenen riskler

• Kişisel tıbbi öyküde belirlenen riskler

• Soygeçmişte belirlenen riskler

• Şimdiki gebelikte ortaya çıkan riskler

45

• Doğum şekli

• Doğum sırasındaki sorunların varlığı

• Yenidoğanlardaki sorunların varlığı

• Yenidoğanın doğum haftası

• Yenidoğanın doğum ağırlığı

2.6.Verilerin Toplanması

Araştırmada veriler annelerin sosyoekonomik özelliklerini, DÖB alma durumunu,

gebeliğinde ve doğum sırasındaki riskli durumlarını belirlemeye yönelik soruları

içeren bir anket formu kullanılarak toplanmıştır. Verilerin toplanmasında öncelikle

anneler araştırma konusunda bilgilendirilmiş ve kendilerinden yazılı onam

alındıktan sonra veriler yüz yüze yöntemle araştırmacı tarafından doldurulmuştur.

Ayrıca hem annelerin, hem de yenidoğanların mevcut durumlarıyla ilgili bilgiler

için hastanedeki doğum kayıtlarından ve yenidoğan yoğun bakım ünitesindeki

kayıtlardan yararlanılmıştır.

2.6.1.İzinler

Araştırma için Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi Kadın Hastalıkları ve

Doğum Anabilim Dalı’ndan, Çocuk Hastanesi Başhekimliğinden ve Hastaneler

Genel Direktörlüğü’nden yazılı izin alınmıştır.

2.7.Veri Toplama Formları

2.7.1.Anket Formu

Araştırmacı tarafından hazırlanan bu form, annenin sosyoekonomik ve DÖB ile

ilgili özelliklerini içeren 19 sorudan oluşmaktadır. Anket formunda annenin yaşı,

oturduğu yer, eşinin eğitim ve mesleki durumu, annenin işiyle ilgili özellikleri,

46

sosyal güvencesi, yaşadığı yere yakın hastane veya sağlık kuruluşunun uzaklık

durumu, doğum öncesi kontrollerini kaç kez, nerede ve kim tarafından yaptırdığı,

gebeliğinde riskli bir durumun olup olmadığı ve gebeliğinde yapılan çeşitli test ve

işlemlerin sayısı ile ilgili sorular yer almıştır. Ayrıca, bu formun sonundaki gebelik

sırasındaki bebekle ilgili tanı alınmış önemli, patolojik sorunlar bölümü hem anne

ifadeleri hem de hastanedeki mevcut kayıtlar kullanılarak belirlenen tanılar

doğrultusunda kaydedilmiştir.

2.7.2.Risk Değerlendirme Formu

Risk değerlendirme formu, doğum öncesi dönemde gebelerdeki risk faktörlerini

belirlemek amacıyla hazırlanmış olup Sağlık Bakanlığı Güvenli Annelik

Programında yer alan risk faktörleri listesi kullanılmıştır. 5 bölümün yer aldığı bu

formda kişisel faktörler 5, doğum öyküsü 13, kişisel tıbbi öykü 7, soygeçmiş 4 ve

şimdiki gebelik sırasındaki riskler 26 maddeden oluşmakta olup bu veriler tek tek

sorularak ‘var’ ya da ‘yok’ şeklinde işaretlenmiştir.

2.7.3.Doğum Sonucunu ve Yeni doğanı Değerlendirme Formu

Bu formda yer alan araştırmaya katılan annenin doğum şekli, doğum sırasındaki

sorunları ve yenidoğan ile ilgili yenidoğanın tanısı, doğum haftası, doğum ağırlığı

ve yenidoğanın hastanede yattığı süre içindeki sonuçlar hastane kayıtlarından

yararlanılarak doldurulmuştur. Ayrıca yoğun bakımdaki tüm yenidoğanlar

araştırmacı tarafından izlenmiştir.

2.8.Araştırmada Kullanılan Sınıflama ve Kriterler

Anket formunda, risk değerlendirme formunda, doğum sonucunu ve yenidoğanı

değerlendirme formunda yer alan soruların değerlendirmesi aşağıda belirtilen

kriterlerle yapılmıştır.

47

Yaş: Anket formunda açık olarak yazılmış olup 18 yaş ve altı, 19-24 yaş

arası, 25-35 yaş arası ve 35 yaş üstü şeklinde gruplanarak değerlendirilmiştir.

Oturulan yer: 1. grup Ankara- Merkez, 2. grup ise Ankara dışında diğer

illerle birlikte ilçe ya da köyde oturanları içerecek şekilde oluşturulmuştur.

Eğitim durumu: İlköğretim, lise ve üniversite şeklinde değerlendirilmiş

olup okur yazar değil, okuryazar, ilkokul ve ortaokul mezunları ilköğretim adı

altında toplanmıştır.

Yorucu ve ağır iş durumu: Ayakta 8 saat ve daha fazla kalma, bedeni

zorlayarak çalışma, günde 8 saat-haftada 40 saatten fazla çalışma, ağır kaldırma ve

taşıma gibi durumlardan en az birinin olması yorucu ve ağır iş olarak

değerlendirilmiştir (Taşkın, 2003; Berkman ve Has, 2004).

Ekonomik durum: Evde yaşayan kişi sayısı ve aylık gelir açık olarak

yazılmış olup kişi başına düşen yıllık gelir (KBDYG) hesaplanmıştır. KBDYG

durumu 5000 TL’nin altı, 5000-9999 TL arası ve ≥ 10000 TL üzeri şeklinde

gruplandırılarak değerlendirilmiştir.

Sosyal güvence: Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK), Emekli Sandığı, Bağ-Kur

ve diğer olarak gruplandırılmıştır. Diğer diye belirtilen grupta yeşil kart sahibi olan

10 kişiyle, sosyal güvencesi olmayan 2 kişi yer almıştır.

Yaşanılan yere hastane veya sağlık kuruluşunun uzaklık durumu: 10

Km’ye kadarsa “yakın”, 10-50 Km arası ise “orta” ve 50 Km’den daha uzakta ise

“uzak” olarak sınıflandırılmıştır.

Araştırmaya katılan annelerin gebeliklerinde ilk kontrol zamanı: Anket

formunda açık olarak yazılmış olup ilk 3 ayda, 4 ay ve üstü şeklinde gruplanarak

değerlendirilmiştir.(İlk kontrolünü 5. ayda ve 7. ay ve sonrasında yaptıran 1’er kişi

olup bunlar, 4 ay ve üstü grubunda ele alınmıştır.)

Hastaneye yatma durumu: Araştırmaya katılan annelerin gebeliği boyunca

gebelikle ilgili herhangi bir sorundan dolayı hastanede yatmış olması kriter olarak

alınmıştır.

DÖB: DÖB’ın yeterli kabul edilmesi için Sağlık Bakanlığı’nın rutin

programında ve DSÖ’nün yeni modelinde öngörüldüğü şekilde ve TNSA 2008’de

de kullanılmış olan ‘ bir sağlık personeli tarafından verilmesi, gebeliğin ilk 3 ayında

başlaması ve gebelik boyunca en az 4 kez izlenmesi’ ölçütü kullanılmıştır. Ayrıca

riskli gebelikler daha fazla sayıda izleneceğinden ve bu konuda net bir sayı

olmadığından DÖB sayıları açık olarak alınıp ortalamalarının yanı sıra 1-3 arası ,4-7

48

arası, 8 ve üzeri şeklinde gruplanarak da değerlendirilmiştir. DÖB’ın başladığı

haftayı ve doğumun olduğu haftayı dikkate alarak bir DÖB sayısı ortaya koyan

Adequacy of Prenatal Care Utilization (APNCU) indeksine göre de DÖB’ın sayısal

yeterliliği değerlendirilmiştir. APNCU’ ya göre; DÖB’ın 4. aydan sonra başlaması

ya da tavsiye edilenden % 50 daha az izlenmiş olması “yetersiz”, DÖB’ın ilk 4 ay

içinde başlaması ve tavsiye edilen izlemin % 50- % 79 arasında olması “orta”,

DÖB’ın ilk 4 ay içinde başlaması ve tavsiye edilen izlemin % 80-% 109 arasında

olması “yeterli”, DÖB’ın ilk 4 ay içinde başlaması ve tavsiye edilenden % 110 ya

da daha fazla izlemin olması “yeterlinin üzerinde” izlem olarak ele alınmıştır

(Kotelchuck, 1994). DÖB’ın niteliğini değerlendirmek için izlemlerde yapılan tüm

muayene ve laboratuar incelemeler belirlenmiş ve bunların ortalamaları, minimum

ve maksimum değerleri ile birlikte ele alınmıştır. DÖB’ın nitelik açısından

yeterliliğini değerlendirmede pek çok çalışmada temel olarak alınan ağırlık ölçümü,

kan basıncı ölçümü, idrar ve kan tetkiki, ultrason yapılma oranları özel olarak

belirlenmiş, bunlardan herhangi birinin yapılmaması niteliksel açıdan yetersiz DÖB

olarak değerlendirilmiştir.

Anne ve bebekteki sorunlar: Gebelikte yapılan muayene, test ve işlemler

sonucunda annede ve bebekte ortaya çıkan sorunların gruplandırılması için Kadın

Doğum ve Yenidoğan uzmanının görüşü alınmıştır. Bu sorunların gruplandırılması

ekler kısmında yer almaktadır.

Kronik hastalıklar: Risk değerlendirme formunda kişisel tıbbi öyküde yer

alan kronik hastalıklardan herhangi birinin olması; “kronik hastalık var”, hiçbirinin

olmaması ise “kronik hastalık yok” şeklinde gruplanarak değerlendirilmiştir.

Doğum şekli: Doğum sonucunu ve yenidoğanı değerlendirme formunda

doğum şekli “normal doğum”, “sezaryen” ve “zor doğum” olarak

değerlendirilmiştir. Girişimli ve uzamış doğum 1’er kişide olup bunlarda “zor

doğum” grubunda ele alınmıştır.

2.9.Verilerin Değerlendirilmesi

Veriler Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 15.0 programında girilerek

analiz edilmiştir. Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatma durumunu etkileyen

faktörleri belirlemek için istatistiksel değerlendirmelerde Ki kare testi, Fischer exact

49

test, t-testi, Mann-Whitney U testi ve çok yönlü analiz olarak ise multipl lojistik

regresyon analizi kullanılmıştır.

2.10.Araştırmanın Kısıtlılığı

Hacettepe Üniversitesi Hastanesine başvuran kadınların, sosyoekonomik düzeyleri

arasında çok büyük farklılıklar olmadığı için sosyoekonomik faktörlerin etkilerinin

belirlenmesinde kısıtlılık olmuştur. Tüm grupta büyük oranda ve çok sayıda DÖB

alındığı ve DÖB’ı yetersiz olanlar az sayıda olduğu için, DÖB ile bebeklerin

yenidoğan yoğun bakım ünitesinde olma durumu arasında ilişki kurma zorluğu

olmuştur. Çok sayıda bağımsız değişken ve bunlarında alt başlıkları olduğundan

bazı değişkenlerle ilgili sayılar düşük kalmıştır. Bunun yanı sıra, araştırma

verilerinin 6 ay boyunca araştırmacı tarafından yüz yüze toplanması yoğun bir

çalışmayı gerektirmiş, gebelik ve yenidoğan dönemindeki riskler ve tanılar çok

sayıda olduğu için gruplamalar yapılması ve araştırma verilerinin düzenlenmesi

uzun sürmüştür.

2.11.Araştırma Takvimi

• Araştırmanın planlanması: Ekim 2009

• Araştırmanın konusu ile ilgili bilgi toplama ve araştırma ile ilgili ön çalışma:

Kasım 2009

• Anket hazırlanması: Aralık 2009

• Verilerin toplanması: Ocak-Haziran 2010

• Verilerin bilgisayara girilmesi: Temmuz-Eylül 2010

• Verilerin değerlendirilmesi ve analizi: Ekim-Aralık 2010

• Araştırma raporunun yazılması: Ocak-Mart 2011

50

3. BULGULAR

Bu bölümde, araştırmaya katılan annelerin bebeklerinin yenidoğan yoğun bakım

ünitesinde olma durumuna göre 1) Tanımlayıcı özellikleri, 2) DÖB ile ilgili

özellikleri, 3) Gebelik sırasında annenin bildiği sorunları ve yapılan incelemeler

sonucunda bebekte belirlenen sorunları, 4) Annelerin risk değerlendirme formuna

göre belirlenen sonuçları ve 5) Doğum şekli, doğum sırasındaki sorunları ve

yenidoğanla ilgili sonuçları olmak üzere 5 başlıkta verilmiş olup 6. bölümde çok

değişkenli analiz sonuçları yer almaktadır.

3.1.Araştırmaya Katılan Annelerin Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım

Ünitesinde Olma Durumuna Göre Tanımlayıcı Özellikleri

Araştırmaya katılan ve bebekleri yoğun bakımda yatan annelerin yaş ortalaması

29,88±6,16, bebekleri yoğun bakımda yatmayan annelerin yaş ortalaması ise

29,10±5,52 olup gruplar arasında yaş ortalaması yönünden anlamlı bir fark

görülmemiştir (t=1,333, p=0,183). Araştırmaya katılan annelerin yaşları

gruplandığında, bebeklerinin yenidoğan yoğun bakım ünitesinde olma durumuna

göre dağılımı Çizelge 3.1.1’de görülmektedir. Buna göre, tüm grupta en yüksek

oranı 25-35 yaş arası oluşturmaktadır (% 63). Bebekleri yoğun bakımda olanlarda

18 yaş ve altı, 35 yaş üstü anneler daha yüksek oran göstermekle birlikte yaş

dağılımı açısından ortaya çıkan bu farklar, istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır

(p=0,097).

51

Çizelge 3.1.1. Araştırmaya Katılan Annelerin Yaşlarının Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı Yoğun Bakımda Olma Durumu Anne yaşı Yoğun bakımda Yoğun bakımda Toplam İstatistik olan olmayan Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde X² ve p 18 yaş ve altı 4 2,0 0 0,0 4 1,0 X²=6,330 19-24 yaş 36 18,0 48 24,0 84 21,0 p =0,097 25-35 yaş 127 63,5 125 62,5 252 63,0 35 yaş üstü 33 16,5 27 13,5 60 15,0 TOPLAM 200 100,0 200 100,0 400 100,0

Çizelge 3.1.2’de araştırmaya katılan annelerin oturduğu yerin, bebeklerinin

yenidoğan yoğun bakım ünitesinde olma durumuna göre dağılımına bakıldığında;

bebekleri yoğun bakımda olanların % 63’ü Ankara-merkezde, % 37’si başka bir il,

ilçe ya da köyde yaşamaktadır. Buna karşılık, yoğun bakımda olmayan grupta bu

oranlar sırasıyla % 84 ve % 16’dır. Aradaki farklar istatistiksel olarak anlamlı olup,

yoğun bakımda olmayanların daha büyük oranda Ankara merkezde oturdukları

görülmüştür (p=0,000).

Çizelge 3.1.2. Araştırmaya Katılan Annelerin Oturduğu Yerin Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı Yoğun Bakımda Olma Durumu Oturulan Yer Yoğun bakımda Yoğun bakımda Toplam İstatistik olan olmayan Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde X² ve p Ankara-Merkez 126 63,0 168 84,0 294 73,5 X²=22,642 Diğer İller 74 37,0 32 16,0 106 26,5 p =0,000 İlçe-Köy TOPLAM 200 100,0 200 100,0 400 100,0

Araştırmaya katılan annelerin eğitimlerinin, bebeklerinin yenidoğan yoğun

bakım ünitesinde olma durumuna göre dağılımı Çizelge 3.1.3’te görülmektedir.

Buna göre, tüm grupta ilköğretim, lise ve üniversite mezunu olanlar birbirine yakın

oranlarda dağılım göstermiş olup eğitim durumları yönünden, gruplar arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0,818).

52

Çizelge 3.1.3. Araştırmaya Katılan Annelerin Eğitimlerinin Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı Yoğun Bakımda Olma Durumu Eğitim Yoğun bakımda Yoğun bakımda Toplam İstatistik Durumu olan olmayan Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde X² ve p İlköğretim 71 35,5 65 32,5 136 34,0 X²=0,401 Lise 63 31,5 66 33 129 32,2 p =0,818 Üniversite 66 33 69 34,5 135 33,8 TOPLAM 200 100,0 200 100,0 400 100,0

Araştırmaya katılan annelerin mesleklerinin, bebeklerinin yenidoğan yoğun

bakım ünitesinde olma durumuna göre dağılımı Çizelge 3.1.4’te görülmektedir.

Buna göre, yoğun bakımda olanların % 67’si ev hanımı iken yoğun bakımda

olmayanlarda bu oran, % 58’dir. Diğer meslekler açısından da yoğun bakımda olma

ve olmama durumu yönünden, anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0,115).

Çizelge 3.1.4. Araştırmaya Katılan Annelerin Mesleklerinin Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı Yoğun Bakımda Olma Durumu Yoğun bakımda Yoğun bakımda Toplam İstatistik Meslek olan olmayan Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde X² ve p Ev hanımı 134 67,0 116 58,0 250 62,5 X²=5,922 Serbest meslek 17 8,5 31 15,5 48 12,0 p = 0,115 Memur 46 23,0 48 24,0 94 23,5 İşçi 3 1,5 5 2,5 8 2,0 TOPLAM 200 100,0 200 100,0 400 100,0

Araştırmaya katılan annelerde gebelik sırasında yorucu-ağır iş yapmanın,

bebeklerinin yenidoğan yoğun bakım ünitesinde olma durumuna göre dağılımı

Çizelge 3.1.5’te görülmektedir. Buna göre, bebekleri yeni doğan yoğun bakım

ünitesinde olan ve olmayanlar arasında hamilelikte yorucu-ağır iş yapma açısından

istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0,883).

53

Çizelge 3.1.5. Araştırmaya Katılan Annelerde Gebelik Sırasında Yorucu-Ağır İş Yapmanın Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı Yoğun Bakımda Olma Durumu Yorucu-Ağır İş Yoğun bakımda Yoğun bakımda Toplam İstatistik Durumu olan olmayan Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde X² ve p Var 26 13,0 27 13,5 53 13,2 X²=0,022 Yok 174 87,0 173 86,5 347 86,8 p =0,883 TOPLAM 200 100,0 200 100,0 400 100,0

Araştırmaya katılan annelerin eşlerinin eğitimlerinin, bebeklerinin yenidoğan

yoğun bakım ünitesinde olma durumuna göre dağılımı Çizelge 3.1.6’da

görülmektedir. Buna göre, bebekleri yeni doğan yoğun bakım ünitesinde olanların

eşleri % 29 oranında ilköğretim mezunu iken, yoğun bakımda olmayanlarda bu oran

% 16,5’tir.Buna karşılık, lise mezunları yoğun bakımda olmayan grupta yüksek

orandadır. Yoğun bakımda olmayan grupta lise mezunlarının oranı % 40,5 iken,

yoğun bakımda olan grupta % 28’dir.Üniversite mezunu ise iki grupta benzer oranda

bulunmuştur. Eş eğitimi ile yoğun bakımda olma arasında bulunan ilişkiler,

istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0,003).

Çizelge 3.1.6. Araştırmaya Katılan Annelerin Eşlerinin Eğitimlerinin Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı Yoğun Bakımda Olma Durumu Eşinin Yoğun bakımda Yoğun bakımda Toplam İstatistik Eğitim olan olmayan Durumu Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde X² ve p İlköğretim 58 29,0 33 16,5 91 22,8 X²= 11,430 Lise 56 28,0 81 40,5 137 34,2 p = 0,003 Üniversite 86 43,0 86 43,0 172 43,0 TOPLAM 200 100,0 200 100,0 400 100,0

Araştırmaya katılan annelerin eşlerinin mesleklerinin, bebeklerinin

yenidoğan yoğun bakım ünitesinde olma durumuna göre dağılımı Çizelge 3.1.7’de

görülmektedir. İşsiz olan 4 kişinin bebeği yoğun bakımda bulunmakta olup diğer

meslekler, benzer oranlar göstermiştir. Eş mesleği ile bebeğin yoğun bakımda olma

arasında, istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (p=0,121).

54

Çizelge 3.1.7. Araştırmaya Katılan Annelerin Eşlerinin Mesleklerinin Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı Yoğun Bakımda Olma Durumu Eşinin Yoğun bakımda Yoğun bakımda Toplam İstatistik Mesleki olan olmayan Durumu Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde X² ve p İşsiz 4 2,0 0 0,0 4 1,0 X²=5,812 Serbest meslek 106 53,0 120 60,0 226 56,5 p = 0,121 Memur 65 32,5 61 30,5 126 31,5 İşçi 25 12,5 19 9,5 44 11,0 TOPLAM 200 100,0 200 100,0 400 100,0

Araştırmaya katılan tüm annelerin ailelerinde kişi başına düşen yıllık gelir

(KBDYG) ortalaması, 10111,92±8867,51 TL olup bebekleri yoğun bakımda olan ve

olmayan gruplar arasında KBDYG ortalaması yönünden anlamlı bir fark

görülmemiştir (t=0,201, p=0,841).Araştırmaya katılan annelerin ailelerinde kişi

başına düşen yıllık gelir gruplanarak, bebeklerinin yenidoğan yoğun bakım

ünitesinde olma durumuna göre karşılaştırması Çizelge 3.1.8’de görülmektedir.

Gelir gruplarına göre de anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0,749).

Çizelge 3.1.8. Araştırmaya Katılan Annelerin Ailelerinde Kişi Başına Düşen Yıllık Gelirin Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı Yoğun Bakımda Olma Durumu KBDYG Yoğun bakımda Yoğun bakımda Toplam İstatistik Durumu olan olmayan (TL) Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde X² ve p < 5000 75 37,5 69 34,5 144 36,0 X²= 0,577 5000-9999 52 26,0 58 29,0 110 27,5 p = 0,749 >=10000 73 36,5 73 36,5 146 36,5 TOPLAM 200 100,0 200 100,0 400 100,0

Araştırmaya katılan annelerin sosyal güvencelerinin, bebeklerinin yenidoğan

yoğun bakım ünitesinde olma durumuna göre dağılımı Çizelge 3.1.9’da

görülmektedir. Tüm grupta, SSK’lılar en büyük oranı oluşturmaktadır (%

58,5).Yoğun bakımda olanlarda yoğun bakımda olmayan gruba göre, Emekli

Sandığına bağlı olanlar daha düşük oranda iken (% 26 - % 32) Bağ-Kur ve diğer

grubunda yer alanlar (güvencesiz-yeşil kart) daha yüksek oranda bulunmaktadır.

55

Buna göre, sosyal güvence açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir

fark bulunmuştur (p=0,014).

Çizelge 3.1.9. Araştırmaya Katılan Annelerin Sosyal Güvencelerinin Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı Yoğun Bakımda Olma Durumu Sosyal Yoğun bakımda Yoğun bakımda Toplam İstatistik Güvence olan olmayan Durumu Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde X² ve p SSK 115 57,5 119 59,5 234 58,5 X²=10,590 Emekli Sandığı 52 26,0 64 32,0 116 29,0 p = 0,014 Bağ-Kur 22 11,0 16 8,0 38 9,5 Diğer 11 5,5 1 0,5 12 30 TOPLAM 200 100,0 200 100,0 400 100,0

Araştırmaya katılan annelerin yaşadıkları yere hastane veya herhangi bir

sağlık kuruluşunun uzaklık durumunun, bebeklerinin yenidoğan yoğun bakım

ünitesinde olma durumuna göre dağılımı Çizelge 3.1.10’da görülmektedir. Her iki

grupta da, yakınında hastane veya sağlık kuruluşu olanlar çok büyük orandadır.

Sağlık kuruluşuna uzakta oturanlar sadece 5 kişi olup bu ailelerin bebeklerinin tümü

yoğun bakımdadır. Ancak, uzaklık durumuyla yoğun bakımda olma arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (p=0,075).

Çizelge 3.1.10. Araştırmaya Katılan Annelerin Yaşadıkları Yere Hastane veya Sağlık Kuruluşunun Uzaklık Durumunun Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı Hastane veya Sağlık Yoğun Bakımda Olma Durumu Kuruluşunun Yoğun bakımda Yoğun bakımda Toplam İstatistik Uzaklık olan olmayan Durumu Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde X² ve p Yakın 184 92,0 187 93,5 371 92,7 X²= 5,191 Orta 11 5,5 13 6,5 24 6,0 p = 0,075 Uzak 5 2,5 0 0,0 5 1,3 TOPLAM 200 100,0 200 100,0 400 100,0

56

3.2. Araştırmaya Katılan Annelerin Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım

Ünitesinde Olma Durumuna Göre DÖB İle İlgili Özellikleri

Araştırmaya katılan annelerin gebeliklerinde ilk kontrol zamanının, bebeklerinin

yenidoğan yoğun bakım ünitesinde olma durumuna göre dağılımı Çizelge 3.2.1’de

görülmektedir. İlk kontrolü ilk 3 ayda yaptıranlar, grubun % 97’sini

oluşturmaktadır. Bu oran, yoğun bakımda olanlarda % 96,5, yoğun bakımda

olmayanlarda ise % 97,5’tir.İlk kontrolünü 4 ay ve sonrasında yaptıranlar ise yoğun

bakımda olanlarda 7 kişi (% 3,5), yoğun bakımda olmayanlarda 5 kişidir (%2,5).

Buna göre, araştırmaya katılan annelerin gebeliklerinde ilk kontrol zamanı açısından

gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır

(p=0,558).

Çizelge 3.2.1. Araştırmaya Katılan Annelerin Gebeliklerinde İlk Kontrol Zamanının Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı

Yoğun Bakımda Olma Durumu

İlk Kontrol Yoğun bakımda Yoğun bakımda Toplam İstatistik

Zamanı olan olmayan

Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde X² ve p

İlk 3 ay 193 96,5 195 97,5 388 97,0 X²=0,344

4 ay ve üstü 7 3,5 5 2,5 12 3,0 p = 0,558

TOPLAM 200 100,0 200 100,0 400 100,0

Araştırma grubundakilerin doğum öncesi izlem sayısının ortalamaları, her iki grupta da oldukça yüksek orandadır. Yoğun bakımda olanlarda 14.04±5.90, yoğun bakımda olmayanlarda ise 14.42±4.68 olup gruplar arasında anlamlı bir fark yoktur (p=0,219). Araştırmaya katılan annelerin gebeliklerindeki izlem sayısı gruplanarak, bebeklerinin yenidoğan yoğun bakım ünitesinde olma durumuna göre dağılımı Çizelge 3.2.2’de gösterilmiştir. Buna göre, grubun çok büyük kısmında 8 ve üzeri sayıda izlem yapılmıştır. Yetersiz izlem olarak belirlenen 4’ten az izlem sayısı, grupta sadece 3 kişide olup bu 3 kişinin de, bebekleri yoğun bakımdadır. 4 ve 7 arası izlem, yine yoğun bakımda olanlarda diğer gruba göre daha yüksektir. Buna karşılık, 8 ve üzeri izlem sayısı yoğun bakımda olmayanlarda daha fazla orandadır. Böylece, izlem sayısı ile yoğun bakımda olma arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur (p=0,013).

57

Çizelge 3.2.2. Araştırmaya Katılan Annelerin Gebeliklerindeki İzlem Sayısının Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı Yoğun Bakımda Olma Durumu İzlem Yoğun bakımda Yoğun bakımda Toplam İstatistik Sayısının olan olmayan Durumu Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde X² ve p 1 ve 3 arası 3 1,5 0 0,0 3 0,7 X²= 8,648 4 ve 7 arası 10 5,0 2 1,0 12 3,0 p = 0,013 8 ve üzeri 187 93,5 198 99,0 385 96,3 TOPLAM 200 100,0 200 100,0 400 100,0

Araştırmaya katılan annelerin ebe-hemşire, pratisyen doktor ve uzman

doktordan alınan DÖB sayısı ortalamalarının, ortanca, minimum ve maksimum

değerlerinin bebeklerinin yenidoğan yoğun bakım ünitesinde olma durumuna göre

karşılaştırılması Çizelge 3.2.3’te sunulmuştur. Buna göre, tüm grubun büyük oranda

uzman doktor tarafından izlendiği ebe-hemşire, pratisyen hekim tarafından izlenme

oranlarının çok düşük olduğu (ortalama <1)görülmüştür. Yoğun bakımda olanlarda

ebe-hemşire tarafından izlem ortalaması yoğun bakımda olmayanlara göre biraz

daha yüksek iken, uzman doktor tarafından izlenme ortalaması yoğun bakımda

olmayanlarda biraz daha yüksektir. Bu farklar, istatistiksel olarak anlamlı

bulunmuştur.

Çizelge 3.2.3. Araştırmaya Katılan Annelerin İzlemleri Yapan Sağlık Personeline Göre Doğum Öncesi Bakım Sayısı Ortalamalarının Ortanca Minimum ve Maksimum Değerlerinin Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Karşılaştırılması

Yoğun bakımda olan (n=200)

Yoğun bakımda olmayan (n=200)

İzlemi Yapan Sağlık Personeli

Ort ± SS Ortanca (Min-Maks)

Ort ± SS Ortanca (Min-Maks)

p

Ebe -Hemşire 0,72±1,65 0 (0-12) 0,52±1,47 0 (0-10) 0,044 Doktor 0,13±0,85 0 (0-8) 0,01±0,14 0 (0-2) 0,099 Uzman Doktor 13,14±5,83 12 (0-52) 13,90±4,24 13 (4-25) 0,032 Ort; Aritmetik ortalama, SS; Standart Sapma

DÖB’ın yeterli olarak değerlendirilmesi; ‘ bir sağlık personeli tarafından

verilmesi, gebeliğin ilk 3 ayında başlaması ve gebelik boyunca en az 4 kez

izlenmesi’ şeklinde olup bunlardan herhangi birinin olmaması yetersiz DÖB olarak

kabul edildiğinde, tüm grupta bu kriterlere uymayan 14 kişi vardır. Aşağıdaki

çizelgede araştırmaya katılan annelerin gebeliklerindeki yetersiz DÖB’ın bebeklerin

58

yenidoğan yoğun bakım ünitesinde olma durumuna göre dağılımı verilmiştir. Buna

göre, bebekleri yoğun bakımda olanlarda yetersiz DÖB % 4,5 oranında iken, yoğun

bakımda olmayanlarda ise % 2,5 oranında olup gruplar arasında istatistiksel olarak

anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0,276).

Çizelge 3.2.4. Araştırmaya Katılan Annelerin Gebeliklerindeki Yetersiz DÖB’ın Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı Yoğun Bakımda Olma Durumu DÖB Yoğun bakımda Yoğun bakımda Toplam İstatistik Durumu olan olmayan Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde X² ve p Yetersiz 9 4,5 5 2,5 14 3,5 X²= 1,118 Yeterli 191 95,5 195 97,5 386 96,5 p = 0,276 TOPLAM 200 100,0 200 100,0 400 100,0

DÖB’ın başladığı haftayı ve doğumun olduğu haftayı dikkate alarak bir DÖB

sayısı ortaya koyan APNCU indeksine göre elde edilen sonuçlar bebeklerinin

yenidoğan yoğun bakım ünitesinde olma durumuna göre Çizelge 3.2.5’te verilmiştir.

Buna göre, grubun büyük kısmında ‘yeterlinin fazlası’ DÖB alındığı görülmektedir.

Bebekleri yoğun bakımda olan 5 kişi yetersiz DÖB almış olup, bu durum diğer

grupta ise 1 kişidedir. Orta ve yeterli DÖB alanlar bebekleri yoğun bakımda

olmayanlarda daha fazla oranda bulunup sonuçta, yeterlinin fazlası diye sınıflanan

izlem ise yoğun bakımda olanlarda daha yüksek orandadır. APNCU indeksine göre

değerlendirilen DÖB yönünden gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark

bulunmuştur (p=0,001).

Çizelge 3.2.5. APNCU İndeksine Göre Değerlendirilen Araştırmaya Katılan Annelerin Gebeliklerindeki DÖB’ın Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı Yoğun Bakımda Olma Durumu APNCU Yoğun bakımda Yoğun bakımda Toplam İstatistik İndeksi olan olmayan Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde X² ve p Yetersiz 5 2,5 1 0,5 6 1,5 X² =17,629 Orta 4 2,0 13 6,5 17 4,3 p = 0,001 Yeterli 27 13,5 51 25,5 78 19,5 Yeterlinin Fazlası 164 82,0 135 67,5 299 74,8 TOPLAM 200 100,0 200 100,0 400 100,0

59

Araştırmaya katılan annelerin gebeliklerinde izlem yaptırdıkları sağlık

kuruluşlarına göre izlem sayısının ortalamalarının, ortanca, minimum ve maksimum

değerlerinin bebeklerinin yenidoğan yoğun bakım ünitesinde olma durumuna göre

karşılaştırılması Çizelge 3.2.6’da sunulmuştur. Buna göre bebekleri yenidoğan

yoğun bakım ünitesinde olanlar, devlet hastanesi ve sağlık ocağı, Ana Çocuk Sağlığı

ve Aile Planlaması Merkezi (AÇSAP) gibi yerlerde diğer gruba göre daha çok

sayıda izlem yaptırmış iken bebekleri yenidoğan yoğun bakım ünitesinde

olmayanlar, üniversite hastanesinde daha fazla sayıda izlem yaptırmıştır. Evde ebe

ziyareti ve özel hastanede izlem yönünden ise gruplar arasında anlamlı fark yoktur.

Çizelge 3.2.6. Araştırmaya Katılan Annelerin Gebeliklerinde Çeşitli Kurumlardaki İzlem Sayısının Ortalamalarının Ortanca Minimum ve Maksimum Değerlerinin Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Karşılaştırılması Yoğun bakımda olan Yoğun bakımda olmayan (n=200) (n=200) İzlemin Ort ± SS Ortanca Ort ± SS Ortanca Yapıldığı Yer (Min-Maks) (Min-Maks) p Devlet hastanesi 2,17±4,09 0 (0-20) 1,07±2,45 0 (0-15) 0,016

Üniversite hastanesi 6,61±6,13 6,5(0-25) 9,58±5,53 10(0-25) 0,000

Sağlık ocağı/AÇSAP 0,79±1,83 0 (0-12) 0,48±1,38 0 (0-8) 0,018

Özel hst./muayene 4,43±6,25 1 (0-50) 3,27±4,96 1(0-20) 0,148

Evde ebe ziyareti 0,05±0,42 0 (0-4) 0,03±0,31 0 (0-4) 0,651

Ort; Aritmetik ortalama, SS; Standart Sapma

Araştırmaya katılan annelerin gebeliklerinde hastaneye yatma durumunun,

bebeklerinin yenidoğan yoğun bakım ünitesinde olma durumuna göre dağılımı

Çizelge 3.2.7’de görülmektedir. Buna göre, bebekleri yoğun bakım ünitesinde

olanların % 30,5’i, bebekleri yoğun bakım ünitesinde olmayanların ise % 20,5’i

gebeliklerindeki herhangi bir riskli durumdan dolayı hastanede yatmış olup iki grup

arasında hastaneye yatma yönünden istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur

(p=0,022).

60

Çizelge 3.2.7. Araştırmaya Katılan Annelerin Gebeliklerinde Hastaneye Yatma Durumunun Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı Yoğun Bakımda Olma Durumu Toplam İstatistik Hastaneye Yatma Yoğun bakımda Yoğun bakımda Durumu olan olmayan Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde X² ve p Var 61 30,5 41 20,5 102 25,5 X²=5,264 Yok 139 69,5 159 79,5 298 74,5 p =0,022 TOPLAM 200 100,0 200 100.0 400 100,0

Araştırmaya katılan annelerin gebeliklerinde yapılan çeşitli test ve işlemlerin

sayısının ortalamalarının, ortanca, minimum ve maksimum değerlerinin iki grup

arasındaki karşılaştırması Çizelge 3.2.8’de sunulmuştur. Buna göre, bebekleri

yenidoğan yoğun bakım ünitesinde olanlarda çocuk kalp sesinin dinlenmesi ve kan

grubu/indirekt coombs diğer gruba göre daha çok sayıda yapılmıştır. Bebekleri

yenidoğan yoğun bakım ünitesinde olmayanlarda ise ağırlık ve kan basıncı ölçümü,

oral glikoz tolerans testi (OGTT) diğer gruba göre daha çok sayıda yapılmıştır. İdrar

tetkiki, tam kan sayımı, seroloji, fetal anomali için seroloji ve amniosentez

/kordosentez yapılması yönünden gruplar arasında anlamlı bir fark yoktur.

Çizelge 3.2.8. Araştırmaya Katılan Annelerin Gebeliklerinde Yapılan Çeşitli Test ve İşlemlerin Sayısının Ortalamalarının Ortanca Minimum ve Maksimum Değerlerinin Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Karşılaştırılması Gebelikte Yoğun bakımda olan Yoğun bakımda olmayan Yapılan (n=200) (n=200) Test ve Ort ± SS Ortanca Ort ± SS Ortanca İşlemler (Min-Maks) (Min-Maks) p Ağırlık ölçümü 11,86±7,35 10(0-72) 12,59±4,70 12(0-25) 0,004 Kan basıncı ölçümü 12,55±7,90 11(0-80) 12,68±4,66 12(0-25) 0,043 Çocuk kalp sesi(NST) 8,14±9,77 5(0-62) 4,94±4,96 3,5(0-30) 0,002 Ultrasonografi 13,54±8,18 12(1-50) 11,94±5,99 10(2-60) 0,143 İdrar tetkiki 3,71±3,86 3(0-40) 3,18±2,45 3(0-20) 0,215 Tam kan sayımı 4,45±3,43 4(0-20) 4,62±4,16 4(1-40) 0,922 Kan grubu/ 0,24±0,53 0(0-5) 0,16±0,42 0(0-3) 0,031 indirekt coombs Seroloji 0,54±0,60 0,5(0-4) 0,46±0,49 0(0-1) 0,262 Fetal anomali için 1,12±0,70 1(0-2) 1,25±0,58 1(0-2) 0,067 seroloji Amniosentez/ 0,18±0,39 0(0-2) 0,19±0,38 0(0-1) 0,814 kordosentez OGTT 1,07±0,53 1(0-3) 1,31±0,66 1(0-3) 0,000

Ort; Aritmetik ortalama, SS; Standart Sapma

61

Ağırlık ölçümü, kan basıncı ölçümü, idrar ve tam kan tetkiki, ultrason

testlerinin herhangi birinin yapılmaması niteliksel açıdan yetersiz DÖB olarak

değerlendirilmiştir. Ayrıca, tüm grupta DÖB’da bu testlerin her biri için kaç kişide

yapılmadığı ve yüzdesi belirlenmiştir. Buna göre; ağırlık ölçümü yapılmayan 3 kişi,

kan basıncı ölçümü yapılmayan 3 kişi, USG yapılmayan 1 kişi, idrar tetkiki

yapılmayan 14 kişi ve tam kan sayımı yapılmayan 3 kişidir. Tüm grupta 19 kişiye

bu testlerin herhangi biri yapılmamıştır. Araştırmaya katılan annelerin

gebeliklerinde yapılan ağırlık ve kan basıncı ölçümü, USG, idrar ve tam kan tetkiki

testlerinin herhangi birinin yapılmamasının (yetersiz) ve hepsinin yapılmasının

(yeterli) bebeklerinin yenidoğan yoğun bakım ünitesinde olma durumuna göre

dağılımı Çizelge 3.2.9’da sunulmuştur. Buna göre, tüm grupta bu testlerin hepsi

büyük bir oranda yapılmış olup niteliksel olarak yetersiz DÖB oranı yoğun bakımda

olanlarda % 5,5, yoğun bakımda olmayanlarda ise % 4 oranında olup gruplar

arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0,481).

Çizelge 3.2.9. Araştırmaya Katılan Annelerin DÖB’larının Niteliksel Açıdan Yeterli Olma Durumunun Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı DÖB’ın Yoğun Bakımda Olma Durumu Toplam İstatistik Niteliğinin Yoğun bakımda Yoğun bakımda Yeterli Olma olan olmayan Durumu Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde X² ve p Yetersiz 11 5,5 8 4,0 19 4,8 X²=0,497 Yeterli 189 94,5 192 96,0 381 95,2 p =0,481 TOPLAM 200 100,0 200 100,0 400 100,0

3.3. Araştırmaya Katılan Annelerin Gebelik Sırasındaki Sorun Durumu ve

Bebekte Belirlenmiş Sorunların Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma

Durumu İle İlişkisi

Araştırmaya katılan annelerin kendilerine sorularak belirlenen gebelikleri sırasında

bir sorun olup olmamasının, bebeklerinin yenidoğan yoğun bakım ünitesinde olma

durumuna göre dağılımı Çizelge 3.3.1’de sunulmuştur. Buna göre, toplam 234 gebe

gebeliği sırasında bir sorunu olduğunu belirtmiştir. Bebekleri yenidoğan yoğun

bakım ünitesinde yatanların, gebelikleri sırasında diğer gruba göre daha fazla oranda

62

riskli duruma sahip olduğu görülmüştür. Bu oran yoğun bakımda olanlarda % 64,

diğer grupta ise % 53’tür. Annelerin gebelikleri sırasında bildiği sağlık sorunu

varlığı ile bebeğin yoğun bakımda olması arasında istatistiksel olarak anlamlı bir

ilişki bulunmuştur (p=0,026).

Çizelge 3.3.1. Araştırmaya Katılan Annelerin Gebelikleri Sırasında Sorun Yaşama Durumunun Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı Yoğun Bakımda Olma Durumu Toplam İstatistik Gebelik Sırasında Yoğun bakımda Yoğun bakımda Annenin Bildiği olan olmayan Sorunu Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde X² ve p Var 128 64,0 106 53,0 234 58,5 X²=4,984 Yok 72 36,0 94 47,0 166 41,5 p =0,026 TOPLAM 200 100,0 200 100,0 400 100,0

Gebelikte sorunu olduğunu belirten 234 kişiden 6’sı, riskine yönelik hiç bir

şey yapılmadığını belirtmiştir. Bu kişilerin 5’i bebekleri yoğun bakım ünitesinde

olan, 1’ i ise bebekleri yoğun bakım ünitesinde olmayan annelerdir. Diğerleri ise

bilgilendirildiklerini, daha sık izlem önerildiğini ve gereken durumlarda da tetkik ve

tedavi yapıldığını belirtmiştir.

Araştırmaya katılan annelerin gebeliklerinde yapılan muayene ve

incelemeler sonucunda ve dosyalarında da yer alan bebekle ilgili belirlenmiş bir

sorunun olma durumunun, yoğun bakım ünitesinde yatma durumuna göre dağılımı

Çizelge 3.3.2’de sunulmuştur. Buna göre, yoğun bakımda olan bebeklerin %

34,5’inin gebelik sırasında belirlenen sorunu var iken, yoğun bakımda olmayanlarda

bu oran sadece % 4’tür.Gebelik sırasında bebekte belirlenmiş bir sorunun olması

durumuyla, yoğun bakımda olma arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki

bulunmuştur (p=0,000).

63

Çizelge 3.3.2.Araştırmaya Katılan Annelerin Gebeliklerinde Yapılan Muayene ve İncelemeler Sonucunda Bebekle İlgili Belirlenmiş Bir Sorunun Olma Durumunun Yoğun Bakım Ünitesinde Yatma Durumuna Göre Dağılımı Gebelik Sırasında Yoğun Bakımda Olma Durumu Tanı Konmuş Yoğun bakımda Yoğun bakımda Toplam İstatistik Bebekle İlgili olan olmayan Sorun Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde X² ve p Var 69 34,5 8 4,0 77 19,2 X²=59,845 Yok 131 65,5 192 96,0 323 80,8 p =0,000 TOPLAM 200 100,0 200 100,0 400 100,0

Annelerin gebeliklerinde yapılan muayene ve incelemeler sonucunda sorun

saptanmış olan ve dosyalarında da belirtilmiş olan 77 bebekle ilgili sorunları Çizelge

3.3.3’te sunulmuştur. Buna göre, annenin gebeliği sırasında sorun saptanmış ve tanı

konmuş olan 69 bebek yoğun bakımda yatmakta iken, geriye kalan 8 bebek ise

(klinik durumları ağır olmayan) yoğun bakımda yatmamaktadır. Yoğun bakımda

olanlarda DDA, konjenital kalp hastalığı, merkezi sinir sistemi (MSS) anomalileri

ve konjenital anomalilerin en büyük grupları oluşturduğu görülmektedir.

Çizelge 3.3.3.Araştırmaya Katılan Annelerin Gebeliklerinde Yapılan Muayene ve İncelemeler Sonucunda Sorun Saptanmış Bebeklerdeki Sorunların Tiplerinin Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı Gebelik Sırasında Yoğun Bakımda Olma Durumu Toplam Tanı Konmuş Yoğun bakımda Yoğun bakımda Bebekle İlgili olan (n=69) olmayan (n=8) Sorunlar Sayı Yüzde* Sayı Yüzde* Sayı Yüzde DDA(Prematürite, IUGR, SGA) 32 41,6 4 2,6 36 44,2 Konjenital kalp hastalığı 11 14,3 - - 11 14,3 MSS anomalileri 10 13,0 - - 10 13,0 Konjenital anomaliler 7 9,1 1 1,3 8 10,4 Ürogenital sistem anomalileri 4 5,2 2 2,6 6 7,8 Hidrops fetalis 4 5,2 - - 4 5,2 KVS anomalileri 3 3,9 - - 3 3,9 Onkolojik sorunlar 2 2,6 - - 2 2,6 GİS anomalileri 2 2,6 - - 2 2,6 Kan uyuşmazlığı 2 2,6 - - 2 2,6 Kardeş ölüm öyküsü 1 1,3 - - 1 1,3 Metabolik hastalık 1 1,3 1 1,3 2 2,6 Diyafragmatik herni 1 1,3 - - 1 1,3 Fetal sorunlar 1 1,3 - - 1 1,3

*Yüzdeler 77 üzerinden alınmıştır. Ancak, herhangi bir sorunu olan yoğun bakımda yatan bebeklerin bazılarında birden çok sorun olduğu için sayılar 77’yi ve yüzdesi ise % 100’ü geçmektedir.

64

3.4.Araştırmaya Katılan Annelerin Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım

Ünitesinde Olma Durumuna Göre Risk Değerlendirme Formu Sonuçları

Araştırmanın bu bölümünde, annenin risk değerlendirme formuyla belirlenen kişisel

faktörlerinde, önceki doğumlarında, kişisel tıbbi öyküsünde, soygeçmişinde ve

şimdiki gebeliklerinde ortaya çıkan risklerle ilgili sonuçlara yer verilmiştir.

Araştırmaya katılan annelerin kişisel risk faktörlerinin, bebeklerinin

yenidoğan yoğun bakım ünitesinde olma durumuna göre dağılımı Çizelge 3.4.1’de

görülmektedir. Buna göre, riskli yaş grubu olan 18 yaş altı 4 annenin hepsinin

bebeği yoğun bakımda bulunmakta olup diğer gruba göre aradaki fark, Fischer exact

test sonucu anlamsız bulunmuştur (p=0,123). Diğer riskli yaş grubu olan 35 yaş üstü

gebelik, akraba evliliği, sigara veya madde bağımlılığı yönünden gruplar arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir fark yokken, infertilite tedavisi yoğun bakımda

olanlarda diğer gruba göre daha yüksek oranda görülüp, gruplar arasında istatistiksel

olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (p=0,002).

Çizelge 3.4.1. Araştırmaya Katılan Annelerin Kişisel Risk Faktörlerinin Bebeklerinin Yenidoğan Doğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı Bebeğin Yoğun Bakımda Olma Durumu Kişisel Yoğun Bakımda Yoğun Bakımda İstatistik Risk Faktörleri Olan Olmayan Sayı Yüzde Sayı Yüzde X² ve p Var 4 2,0 0 0,0 18 yaş altı gebelik p =0,123* Yok 196 98,0 200 100,0 Var 33 16,5 29 14,5 X²=0,305 35 yaş üstü gebelik p = 0,581 Yok 167 83,5 171 85,5 Var 30 15,5 27 13,5 X²=0,184 Akraba evliliği p = 0,668 Yok 170 85,0 173 86,5 Var 39 19,5 33 16,5 X²=0,610 Sigara veya madde p = 0,435 bağımlılığı Yok 161 80,5 167 83,5 Var 40 20,0 18 9,0 X²=9,760 İnfertilite tedavisi p = 0,002 Yok 160 80,0 182 91,0

*:Fischer exact test

65

Araştırmaya katılan annelerin önceki doğum öykülerinde belirlenen risklerin,

bebeklerinin yenidoğan yoğun bakım ünitesinde olma durumuna göre dağılımı

Çizelge 3.4.2’de görülmektedir. Buna göre, doğum sayısı 5 ve üzeri olan 13 annenin

tamamının bebeği yoğun bakımda bulunmaktadır. Buna ilaveten önceki

doğumlarında ölü doğum ya da yenidoğan ölümü (% 16-% 7), spontan 2.trimesterda

düşük ya da erken doğum durumu (% 18-% 5) ve yoğun bakımda olanlarda yoğun

bakımda olmayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı ölçüde yüksek bulunmuştur.

Yoğun bakımda olan bebeklerin annesinde önceki doğumlarında müdahaleli doğum

olması, diğer gruba göre daha düşük oranda iken gruplar arasındaki fark istatistiksel

anlamlılık sınırına yakın bulunmuştur. Önceki doğumlarında sık doğum aralığı,

gebelik haftasına göre küçük ya da büyük bebek, fetal malformasyonlu bebek,

tekrarlayan 1.trimester düşükleri, gestasyonel hipertansiyon, plasenta retansiyonu ya

da doğum sonrası kanama, Rh izoimmünizasyonu ya da hidrops fetalis ve eylem

süresinin 4 saatten kısa olmasıyla yoğun bakımda olma arasında istatistiksel olarak

anlamlı bir ilişki bulunmamıştır.

66

Çizelge 3.4.2. Araştırmaya Katılan Annelerin Önceki Doğum Öykülerinde Belirlenen Risklerin Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı Bebeğin Yoğun Bakımda Olma Durumu Annelerin Önceki Yoğun bakımda Yoğun bakımda İstatistik Doğumlarında olan olmayan Belirlenen Riskler Sayı Yüzde Sayı Yüzde X² ve p Var 13 6,5 0 0,0 X²=13,437 Doğum sayısı ≥ 5 p = 0,000 Yok 187 93,5 200 100,0 Var 30 15,0 26 13,0 X²=0,332 Sık doğum aralığı p = 0,564 Yok 170 85,0 174 87,0 Var 32 16,0 14 7,0 X²=7,959 Ölü doğum ya da p =0,005 yeni doğan ölümü Yok 168 84,0 186 93,0 Gebelik haftasına Var 5 2,5 6 3,0 X²=0,093 göre küçük bebek p = 0,760 Yok 195 97,5 194 97,0 Gebelik haftasına Var 4 2,0 3 1,5 göre büyük bebek p = 1,000* Yok 196 98,0 197 98,5 Fetal malformasyonlu Var 8 4,0 3 1,5 X²=2,337 bebek p = 0,126 Yok 192 96,0 197 98,5 Spontan 2.trimestirde Var 36 18,0 10 5,0 X²=16,605 düşük ya da erken p = 0,000 doğum Yok 164 82,0 190 95,0 Tekrarlayan 1.trimester Var 12 6,0 17 8,5 X²=0,929 düşükleri p = 0,335 Yok 188 94,0 183 91,5 Gestasyonel Var 10 5,0 9 4,5 X²=0,055 hipertansiyon p =0,814 Yok 190 95,0 191 95,5 Plasenta retansiyonu Var 1 0,5 0 0,0 ya da doğum sonrası p = 0,500* kanama Yok 199 99,5 200 100,0 Rh izoimmünizasyonu Var 7 3,5 1 0,5 ya da hidrops fetalis p = 0,068* Yok 193 96,5 199 99,5 Var 10 5,0 11 5,5 X²=0,050 Eylem süresi <4 saat p= 0,823 Yok 190 95,0 189 94,5 Müdahaleli doğum Var 1 0,5 6 3,0 (vakum ya da forseps) p = 0,122* Yok 199 99,5 194 97,0

*: Fischer exact test

67

Araştırmaya katılan annelerin kişisel tıbbi öykülerinde(özgeçmiş) belirlenen

risklerin, bebeklerinin yenidoğan yoğun bakım ünitesinde olma durumuna göre

dağılımı Çizelge 3.4.3’te görülmektedir. Buna göre, serklaj operasyonu öyküsü olan

4 annenin hepsinin bebeği yoğun bakımda bulunmakta olup diğer gruba göre

aradaki fark, Fischer exact testine göre istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır

(p=0,123). Annede kan transfüzyonu öyküsü, iki grupta aynı oranda bulunmuştur.

Kronik hastalık, uterus fibroidleri ve anomalileri, pelvik kitleler, myomektomi

öyküsü, fistül onarım öyküsü ve sezaryenle doğum olmasıyla yoğun bakımda olma

arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır.

Çizelge 3.4.3. Araştırmaya Katılan Annelerin Kişisel Tıbbi Öykülerinde(özgeçmiş)

Risklerin Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre

Dağılımı

Bebeğin Yoğun Bakımda Olma Durumu Kişisel Yoğun bakımda Yoğun Bakımda İstatistik Tıbbi Öyküde olan olmayan Belirlenen Riskler Sayı Yüzde Sayı Yüzde X² ve p Var 47 23,5 38 19,0 X²=1,210 Kronik hastalık** p = 0,271 Yok 153 76,5 162 81,0 Uterus fibroidleri ve Var 26 13,0 20 10,0 X²=0,884 anomalileri, pelvik p = 0,347 kitleler Yok 174 87,0 180 90,0 Var 15 7,5 14 7,0 X²=0,037 Myomektomi öyküsü p = 0,847 Yok 185 92,5 186 93,0 Serklaj operasyonu Var 4 2,0 0 0,0 öyküsü p = 0,123* Yok 196 98,0 200 100,0 Var 33 16,5 40 20,0 X²=0,821 Sezaryenle doğum p = 0,365 Yok 167 83,5 160 80,0 Var 8 4,0 2 1,0 Fistül onarım öyküsü p = 0,105* Yok 192 96,0 198 99,0 Kan transfüzyonu Var 8 4,0 8 4,0 X²=0,000 öyküsü p = 1,000 Yok 192 96,0 192 96,0

*: Fischer exact test **: Diyabet, hipertansiyon, kalp hastalığı ya da kalpte üfürüm, tüberküloz ya da antitüberküloz ilaç kullanımı, epilepsi ya da antiepileptik ilaç kullanımı, hipotroid ve diğer herhangi bir kronik hastalık varlığının olması kriter olarak alınmıştır.

68

Araştırmaya katılan annelerin soygeçmişlerinde belirlenen risklerin,

bebeklerinin yenidoğan yoğun bakım ünitesinde olma durumuna göre dağılımı

Çizelge 3.4.4’te görülmektedir. Buna göre, ailesinde fetal anomali öyküsü olan

toplam 4 annenin bebekleri ve ailesinde ikiz ya da çoğul gebelik öyküsü olan toplam

5 annenin bebeklerinin tamamı yoğun bakımda bulunmaktadır. Ancak farklar

istatistiksel olarak anlamsızdır (p=0,123, p=0,061).Yoğun bakımda olan bebeklerin

% 21,5’inin annesinin ailesinde diyabeti vardır. Buna karşılık, diyabet oranı yoğun

bakımda olmayanlarda daha yüksek bulunmuştur. Bebekleri yoğun bakımda

olmayanlarda ailede diyabet oranı % 30,5 iken, diğer grupta bu oran % 21,5 olup

aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,040). Annenin ailesinde

hipertansiyon öyküsü olmasıyla yoğun bakımda olma arasında ise, istatistiksel

olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır.

Çizelge 3.4.4. Araştırmaya Katılan Annelerin Soygeçmişlerinde Belirlenen Risklerin Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı Bebeğin Yoğun Bakımda Olma Durumu Soygeçmişte Yoğun bakımda Yoğun bakımda İstatistik Belirlenen Riskler olan olmayan Sayı Yüzde Sayı Yüzde X² ve p Var 4 2,0 0 0,0 Fetal anomaliler p =0,123* Yok 196 98,0 200 100,0 Anne ya da Var 5 2,5 0 0,0 kız kardeşte p = 0,061* çoğul gebelik Yok 195 97,5 200 100,0 Var 75 37,5 73 36,5 X²=0,043 Hipertansiyon p = 0,836 Yok 125 62,5 127 63,5 Var 43 21,5 61 30,5 X²=4,210 Diyabet p = 0,040 Yok 157 78,5 139 69,5

*: Fischer exact test

Araştırmaya katılan annelerin şimdiki gebeliklerinde belirlenen risklerin,

bebeklerinin yenidoğan yoğun bakım ünitesinde olma durumuna göre dağılımı

Çizelge 3.4.5’te görülmektedir. Buna göre, bebekleri yoğun bakımda olan annelerde

diğer gruba göre fetal hareketlerde değişiklik, gestasyonel hipertansiyon, çoğul

gebelik, polihidramnios ya da oligohidramnios, haftasına göre küçük/büyük uterus,

erken membran rüptürü, erken kontraksiyonlar, üriner enfeksiyon ve preeklampsi

istatistiksel olarak anlamlı ölçüde daha yüksek oranda bulunmuştur. Buna karşılık,

69

tetanoz immünizasyonu yapılmama ve gestasyonel diyabet durumu yoğun bakımda

olmayan grupta anlamlı düzeyde yüksek oranda bulunmuştur. Diğer araştırılan

faktörler; SAT bilinmemesi, kalça çıkığı, kalça protezi vb., anemi, fazla - az kilo

alma, boy kısalığı, hiperemezis gravidarum, 20. haftasından önce ya da sonra vajinal

kanama, servikal yetmezlik, prezentasyon bozukluğu, primigravidada fetal başın

40.haftada yerleşmemesi, genital enfeksiyon, kronik hastalık ve kaza geçirme

yönünden yoğun bakımda olan ve olmayan gruplar arasında istatistiksel olarak

anlamlı bir fark bulunmamıştır.

Çizelge 3.4.5. Araştırmaya Katılan Annelerin Şimdiki Gebeliklerinde Belirlenen Risklerin Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı Bebeğin Yoğun Bakımda Olma Durumu Şimdiki Yoğun bakımda Yoğun bakımda İstatistik Gebeliklerinde olan olmayan Belirlenen Riskler Sayı Yüzde Sayı Yüzde X² ve p Var 9 4,5 4 2,0 X²=2,014 SAT bilinmemesi p = 0,156 Yok 191 95,5 196 98,0 Kalça çıkığı, Var 2 1,0 1 0,5 kalça protezi vb. p = 1,000* Yok 198 99,0 199 99,5 Var 75 37,5 77 38,5 X²=0,042 Anemi p = 0,837 Yok 125 62,5 123 61,5 Var 59 29,5 73 36,5 X²=2,216 Fazla kilo alma p = 0,137 Yok 141 70,5 127 63,5 Var 10 5,0 8 4,0 X²=0,233 Az kilo alma p = 0,630 Yok 190 95,0 192 96,0 Boyu 150 cm ve Var 14 7,0 14 7,0 altı p =0,810* Yok 186 93,0 186 93,0 Hiperemezis Var 80 40,0 94 47,0 X²=1,994 gravidarum p = 0,158 Yok 120 60,0 106 53,0 Fetal hareketlerde Var 9 4,5 1 0,5 değişiklikler p = 0,020* Yok 191 95,5 199 99,5 Tetanoz immünizasyon Var 103 51,5 129 64,5 X²=6,938 yapılmamış p = 0,008 Yok 97 48,5 71 35,5 20.haftasından önce ya Var 62 31,0 45 22,5 X²=3,687 da sonra vajinal kanama p = 0,055 Yok 138 69,0 155 77,5

70

Çizelge 3.4.5. in devamı

Gestasyonel Var 25 12,5 10 5,0 X²=7,045 hipertansiyon p = 0,008 Yok 175 87,5 190 95,0 Var 10 5,0 27 13,5 X²=8,607 Gestasyonel diyabet p = 0,003 Yok 190 95,0 173 86,5 Var 36 18,0 7 3,5 X²=21,914 Çoğul gebelik p = 0,000 Yok 164 82,0 193 96,5 Polihidramnios ya da Var 36 18,0 22 11,0 X²=3,952 oligohidramnios p = 0,047 Yok 164 82,0 178 89,0 Var 5 2,5 0 0,0 Servikal yetmezlik p = 0,061* Yok 195 97,5 200 100,0 Haftasına göre küçük/ Var 32 16,0 2 1,0 X²=28,930 büyük uterus p = 0,000 Yok 168 84,0 198 99,0 Erken membran Var 29 14,5 4 2,0 X²=20,642 rüptürü p = 0,000 Yok 171 85,5 196 98,0 Var 71 35,5 31 15,5 X²=21,055 Erken kontraksiyonlar p = 0,000 Yok 129 64,5 169 84,5 Var 7 3,5 11 5,5 X²=0,931 Prezentasyon bozukluğu p = 0,335 Yok 193 96,5 189 94,5 Primigravidada fetal Var 0 0,0 2 1,0 başın 40.hftda p = 0,499* yerleşmemesi Yok 200 100,0 198 99,0 Var 59 29,5 39 19,5 X²=5,406 Üriner enfeksiyon p = 0,020 Yok 141 70,5 161 80,5 Var 33 16,5 21 10,5 X²=3,083 Genital enfeksiyon p = 0,079 Yok 167 83,5 179 89,5 Var 18 9,0 3 1,5 X²=11,308 Preeklampsi p = 0,001 Yok 182 91,0 197 98,5 Var 32 16,0 21 10,5 X²=2,632 Kronik hastalık p = 0,105 Yok 168 84,0 179 89,5 Var 4 2,0 2 1,0 Kaza geçirme p = 0,685* Yok 196 98,0 198 99,0

*: Fischer exact test

71

3.5.Araştırmaya Katılan Annelerin Bebeklerinin Yenidoğan Yoğun Bakım

Ünitesinde Olma Durumuna Göre Doğum Şekli, Doğum Sırasındaki Sorunları

ve Yenidoğan ile İlgili Bazı Sonuçlar

Bu bölümde doğum şekli, doğum sırasındaki sorunlar, yenidoğanın tanıları, doğum

haftası, doğum ağırlığı ve yoğun bakım ünitesinde yatan yenidoğanla ilgili sonuçlara

yer verilmiştir.

Araştırmaya katılanlarda doğum şeklinin, bebeklerin yenidoğan yoğun bakım

ünitesinde olma durumuna göre dağılımı Çizelge 3.5.1’de görülmektedir. Buna göre,

tüm grupta en yüksek oranda sezaryenle doğum yapılmış olup (% 65,5) sezaryenle

doğum oranı yoğun bakımda olanlarda % 73, yoğun bakımda olmayanlarda ise %

58’dir.Buna karşılık, normal doğum yoğun bakımda olanlarda % 25,5, diğer grupta

ise % 39,5 oranındadır. Zor doğum oranı ise, tüm grupta çok düşük orandadır (%2).

Doğum şekli açısından, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark

bulunmuştur(p=0,007).

Çizelge 3.5.1. Araştırmaya Katılanlarda Doğum Şeklinin Bebeklerin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı Yoğun Bakımda Olma Durumu Doğum Yoğun bakımda Yoğun bakımda Toplam İstatistik Şekli olan olmayan Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde X² ve p Normal doğum 51 25,5 79 39,5 130 32,5 X²=9,966 Sezaryen 146 73,0 116 58,0 262 65,5 p = 0,007 Zor doğum 3 1,5 5 2,5 8 2,0 TOPLAM 200 100,0 200 100,0 400 100,0

Araştırmaya katılanlarda doğum sırasında herhangi bir sorun olması

durumunun, bebeklerin yenidoğan yoğun bakım ünitesinde olma durumuna göre

dağılımı Çizelge 3.5.2’de görülmektedir. Buna göre, yoğun bakımda olan bebeklerin

% 18’inde doğum sırasında herhangi bir sorun yaşanmışken, bu oran yoğun bakımda

olmayanlarda % 8’dir. Doğum sırasında herhangi bir sorunun olması durumuyla

yoğun bakımda olma arasında, istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur

(p=0,003).

72

Çizelge 3.5.2. Araştırmaya Katılanlarda Doğum Sırasında Herhangi Bir Sorun Olması Durumunun Bebeklerin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı Yoğun Bakımda Olma Durumu Doğum Yoğun bakımda Yoğun bakımda Toplam İstatistik Sırasında olan olmayan Sorun Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde X² ve p Var* 36 18,0 16 8,0 52 13,0 X²=8,842 Yok 164 82,0 184 92,0 348 87,0 p=0,003 TOPLAM 200 100,0 200 100,0 400 100,0

* Kordon dolanması, kord prolapsusu, EMR, prezentasyon anomalisi ve diğerleri (fetal deselerasyon ve fetal bradikardi) gibi durumlardan herhangi birinin varlığı yer almıştır.

Araştırmaya katılanlarda yenidoğanla ilgili tanıların, yoğun bakım ünitesinde

olma durumuna göre dağılımı Çizelge 3.5.3’te görülmektedir. Yoğun bakımda olan

bebeklerin tamamı herhangi bir tanı almışken, yoğun bakımda olmayan bebeklerin

% 25’ine herhangi bir tanı konmuştur. Tanı dağılımına bakıldığında, yoğun bakımda

olanlarda en yüksek grubu DDA oluşturmuştur. DDA oranı bu grupta % 66,5, yoğun

bakımda olmayanlarda ise % 15,5’tir. Metabolik hastalık yoğun bakımda olanlarda 5

bebekte (% 2,5), yoğun bakımda olmayanlarda 1 bebektedir (% 0,5).Yoğun bakımda

olan bebeklerin % 18’i çoğul iken, yoğun bakımda olmayanlarda bu oran % 3,5’tir.

Kardeş ölüm öyküsü ve konjenital anomali tanısı ile yatan bebekler yoğun bakımda

diğer gruba göre daha fazla sayıdadır. İri bebek tanısı alan bebeklerin tamamı ise

yoğun bakımda değildir. Bunun dışındaki tanı gruplarına bakıldığında, bu tanıları

alan bebeklerin tamamının yoğun bakımda yattığı görülmektedir.

73

Çizelge 3.5.3. Araştırmaya Katılanlarda Yenidoğanla İlgili Tanıların Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı (n*=400)

Yenidoğanla Yoğun Bakımda Olma Durumu İlgili Yoğun bakımda olan Yoğun bakımda olmayan

Tanılar Sayı % Sayı % Normal - - 150 75 DDA (Prematürite, IUGR, SGA) 133 66.5 31 15.5 Solunum sıkıntısı 40 20,0 - - Çoğul olması*** 36 18,0 7 3,5Mekonyum aspirasyon 15 7,5 - - Konjenital kalp hastalığı 12 6.0 - - MSS anomalileri 9 4,5 - - Konjenital anomaliler 8 4,0 1 0,5Kan uyuşmazlığı 7 3,5 - - Hipoglisemi 6 3,0 - - Metabolik hastalık 5 2,5 1 0,5 Ürogenital sistem anomalileri 5 2,5 - - KVS anomalileri 5 2,5 - - Hipoaktivite 4 2,0 - - Kardeş ölüm öyküsü 4 2,0 1 0,5 Hidrops fetalis 4 2,0 - - Siyanoz 3 1,5 - - Fetal sorunlar 3 1,5 - - GİS anomalileri 3 1,5 - - Hiperbilirübinemi 2 1,0 - - Onkolojik sorunlar 2 1,0 - - Diyafragmatik herni 2 1,0 - - Konvülziyon 1 0,5 - - Genel durumu bozukluğu 1 0,5 - - İri bebek - - 12 6 *İkiz ve üçüzler tek bir tanıda (çoğul olması) belirtilmiş olduğundan sayı 400 üzerindendir. **Bebeklerin bazıları, birden fazla tanıya sahip olduğu için sayılar 200’ü ve yüzdesi ise % 100’ü geçmektedir. ***Yoğun bakım ünitesinde olan 36 çoğul gebeliğin 3 tanesi üçüz, 33 tanesi ikiz gebeliktir. Yoğun bakımda olmayan 7 çoğul gebeliğin tamamı ikizdir.

Araştırmaya katılan annelerin ikiz bebeklerinin tanılarının, yenidoğan yoğun

bakım ünitesinde olma durumuna göre dağılımı Çizelge 3.5.4’te görülmektedir.

Yoğun bakımda olan ikizlerin hepsinde de DDA tanısı vardır. Bazılarında da

bunlara solunum sıkıntısı, KVS anomalisi, fetal sorun gibi durumların eşlik ettiği

görülmektedir. Buna karşılık, yoğun bakımda olmayan 7 ikizin sadece 2’si DDA

tanısı almıştır.

74

Çizelge 3.5.4. İkiz Yenidoğanların Tanılarının Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı (n= 43) Yoğun Bakımda Olma Durumu İkiz Yenidoğanla Yoğun bakımda Yoğun bakımda Toplam İlgili Tanılar olan olmayan Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde İkiz olması 0 0,0 5 71,4 5 71,4 DDA+ ikiz olması 24 66,6 2 28,6 26 95,2 DDA+ikiz olması + 8 22,2 0 0,0 8 22,2 solunum sıkıntısı DDA+ikiz olması+ 1 2,8 0 0,0 1 2,8 KVS anomalisi DDA+ikiz olması+ 1 2,8 0 0,0 1 2,8 fetal sorun DDA+ikiz olması+ 1 2,8 0 0,0 1 2,8 genel durum bozukluğu DDA+ikiz olması+ 1 2,8 0 0,0 1 2,8 GİS, ürogenital sistem ve konjenital anomaliler TOPLAM 36 100,0 7 100,0 43 200,0

Üçüzlerin tamamı yoğun bakımda yatmakta olup Çizelge 3.5.5’te tanılarına

bakıldığında, hepsinin DDA lı olduğu ve 2 tane üçüz grubunda buna solunum

sıkıntısının eşlik ettiği görülmektedir.

Çizelge 3.5.5.Yoğun Bakımda Olan Üçüz Yenidoğanların Tanılarının Dağılımı

Üçüz Yenidoğanla Yoğun bakımda olan üçüzler İlgili Tanılar* Sayı Yüzde DDA+ çoğul olması 1 33,3 DDA+ çoğul olması+solunum sıkıntısı 2 66,7 TOPLAM 3 100,0

* Araştırmada 3 tane üçüz doğum olmuş olup bu yenidoğanların tamamı yoğun

bakımda yatmaktadır.

Araştırmada yer alan yenidoğanların doğum haftasının, yoğun bakım

ünitesinde olma durumuna göre dağılımı Çizelge 3.5.6’da görülmektedir. Buna göre,

yoğun bakımda olanlarda yoğun bakımda olmayan gruba göre 37. haftanın altında

doğanlar daha yüksek orandadır (% 42- % 7). Gruplar arasındaki fark istatistiksel

olarak anlamlıdır (p=0,000).

75

Çizelge 3.5.6. Araştırmada Yer Alan Yenidoğanların Doğum Haftasının Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı Yoğun Bakımda Olma Durumu Yeni Doğanın Yoğun bakımda Yoğun bakımda Toplam İstatistik Doğum olan olmayan Haftası Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde X² ve p ≥ 37 hafta 116 58,0 186 93,0 302 75,5 X²=66,225 < 37 hafta 84 42,0 14 7,0 98 24,5 p = 0,000 TOPLAM 200 100,0 200 100,0 400 100,0

Araştırmada yer alan tüm yenidoğanların doğum ağırlığının ortalaması

2713,08±796,12’gr dır. Araştırmada yer alan tüm yenidoğanların doğum ağırlıkları

gruplandığında, yoğun bakım ünitesinde olma durumuna göre dağılımı Çizelge

3.5.7’de görülmektedir. Doğum ağırlığı, 1000 gr ve altında olan toplam 18 bebek ile

1001-1999 gr arası olan 58 bebeğin hepsi yoğun bakımda bulunmaktadır. Ağırlığı

2000-2500 gr arasında olan bebekler yoğun bakımdakilerin % 26,4’ünü oluşturuken,

yoğun bakımda olmayanlarda bu oran %4.8 dir. 2500 gramın üzerinde olan bebekler

ise yoğun bakımdakilerin % 41,8’ini oluştururken diğer grupta bu % 95,2’dir. Buna

göre, yoğun bakımda olan bebeklerin büyük bir kısmı düşük doğum ağırlıklıdır.

.

Çizelge 3.5.7. Araştırmada Yer Alan Tüm Yenidoğanların Gruplanmış Doğum Ağırlıklarının Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı ( n = 446 )

Yoğun Bakımda Olma Durumu Yenidoğanın Yoğun bakımda Yoğun bakımda Toplam Doğum olan olmayan Ağırlığı (gr) Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde < = 1000 18 7,5 0 0,0 18 4,0 1001 -1999 58 24,3 0 0,0 58 13,0 2000 – 2500 63 26,4 10 4,8 73 16,4 > 2500 100 41,8 197 95,2 297 66,6 TOPLAM 239 100,0 207 100,0 446 100,0

Tek (ikiz ve üçüz hariç) yenidoğanların doğum ağırlığının ortalaması

2914,71±687,87’gr olup tek (ikiz ve üçüz hariç) yenidoğanların (n=357) doğum

ağırlığının ortalama, ortanca, minimum ve maksimum değerlerinin yoğun bakım

ünitesinde olma durumuna göre karşılaştırılması Çizelge 3.5.8’de sunulmuştur.

Buna göre, yoğun bakımda olan tek bebeklerin doğum ağırlığı ortalaması, ortanca,

76

minimum ve maksimum değerleri yoğun bakımda olmayanlara göre, istatistiksel

olarak anlamlı ölçüde düşük bulunmuştur.

Çizelge 3.5.8. Araştırmada Tek (İkiz ve Üçüz Hariç) Yenidoğanların Doğum Ağırlığının Ortalaması Ortanca Minimum ve Maksimum Değerlerinin Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Karşılaştırılması Yoğun bakımda Tek Yenidoğanların olma durumu Doğum Ağırlığı (gr) Ort ± SS Ortanca ( Min- Maks ) p Yoğun bakımda 2559,63±736,40 2680 (600-4080) olan (n=164) 0,000 Yoğun bakımda 3216,42±466,65 3190 (2220-4570) olmayan (n=193)

Ort; Aritmetik ortalama, SS; Standart Sapma

Araştırmada tek (ikiz ve üçüz hariç) yenidoğanların (n=357) doğum

ağırlıkları gruplandığında, yoğun bakım ünitesinde olma durumuna göre dağılımı

Çizelge 3.5.9’da sunulmuştur. Doğum ağırlığı 1000gr ve altında olan 7 bebek ile

1000-1999 gr arası olan 24 bebek yoğun bakımda bulunmaktadır. Diğer grupta 2000

gramın altında bebek bulunmamaktadır. Doğum ağırlığı 2000-2500 gr arasında

olanlar yoğun bakımda olanların % 24,4’ünü oluştururken, bu oran yoğun bakımda

olmayanlarda % 4,1’dir. Buna karşılık, yoğun bakımda olan bebeklerin % 56,7’si ile

yoğun bakımda olmayan bebeklerin % 95,9’unun doğum ağırlığı 2500 gramın

üzerindedir.

77

Çizelge 3.5.9. Araştırmada Tek (İkiz ve Üçüz Hariç) Yenidoğanların Gruplanmış Doğum Ağırlıklarının Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı

Yoğun Bakımda Olma Durumu Toplam Yeni Doğanın Yoğun bakımda Yoğun bakımda Doğum olan olmayan Ağırlığı (gr) Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde < = 1000 7 4,3 0 0,0 7 2,0 1000 -1999 24 14,6 0 0,0 24 6,7 2000 – 2500 40 24,4 8 4,1 48 13,4 > 2500 93 56,7 185 95,9 278 77,9 TOPLAM 164 100,0 193 100,0 357 100,0

Araştırmada ikiz yenidoğanların doğum ağırlığının ortalaması 1926,62±

689,83’ gr dır. İkiz yenidoğanların doğum ağırlığının ortalamasının yoğun bakım

ünitesinde olma durumuna göre karşılaştırılması Çizelge 3.5.10’da verilmektedir.

Buna göre, yoğun bakımda olan ikiz bebeklerin doğum ağırlığı ortalaması yoğun

bakımda olmayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı ölçüde düşük bulunmuştur.

Çizelge 3.5.10. Araştırmada İkiz Yenidoğanların Doğum Ağırlığının Ortalamasının Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Karşılaştırılması Yoğun bakımda İkiz Yenidoğanların olma durumu Doğum Ağırlığı Ort ± SS p Yoğun bakımda 1753,18 ± 624,95 olan (n=33) 0,000 Yoğun bakımda 2744,28 ± 257,37 olmayan (n=7)

Ort; Aritmetik ortalama, SS; Standart Sapma

Araştırmada yer alan üçüz yenidoğanların doğum ağırlığının ortalaması

1452,22 ± 533,42 gr olup hepsi yoğun bakımda bulunmaktadır. İkiz (n=40) ve üçüz

(n=3) yenidoğanlar birlikte ele alınıp doğum ağırlıkları gruplandığında yoğun bakım

ünitesinde olma durumuna göre dağılımı Çizelge 3.5.11’de sunulmuştur. Buna göre,

doğum ağırlığı 1000gr ve altında olan 11 bebek ile 1000-1999 gr arası olan 34 bebek

yoğun bakımda bulunmaktadır. (Toplamı yoğun bakımdakilerin %60’ını

oluşturmakta). Doğum ağırlığı 2000-2500 gr arasında olanlar yoğun bakımda

olanların % 30,7’sini oluştururken, bu oran yoğun bakımda olmayanlarda %

78

14,3’tür. 2500 gr ın üzerinde olanlar ise yoğun bakımdakilerin %9,3’ünü,

yoğunbakımda olmayanların %85,7’sini oluşturmaktadır. Bu grupta doğum ağırlığı

2000-2500 gr arasında olan iki bebek haricinde tüm DDA olanlar yoğun bakımda

bulunmaktadır.

Çizelge 3.5.11. Araştırmada İkiz ve Üçüz Yenidoğanların Gruplanmış Doğum Ağırlıklarının Yoğun Bakım Ünitesinde Olma Durumuna Göre Dağılımı

Yoğun Bakımda Olma Durumu Toplam Yeni Doğanın Yoğun bakımda Yoğun bakımda Doğum olan olmayan Ağırlığı (gr) Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde < = 1000 11 14,7 0 0,0 11 12,4 1000 -1999 34 45,3 0 0,0 34 38,2 2000 – 2500 23 30,7 2 14,3 25 28,1 > 2500 7 9,3 12 85,7 19 21,3 TOPLAM 75 100,0 14 100,0 89 100,0

Araştırmada yer alan ve yoğun bakımda bulunan yeni doğanların sonuçları

Çizelge 3.5.12’de sunulmuştur. Buna göre, yoğun bakımda olan bebeklerin 19’u

(%7,9) ölmüştür. Bu ölümlerden 13’ü yenidoğan yoğun bakım ünitesine yattıktan

sonra 1 hafta içinde, 6’sı ise 1 hafta sonra ölen yenidoğanlardır. Yoğun bakımda

olan bebeklerin hepsinin monitörde olduğu bazılarında da küvöz, kot, fototerapi,

ventilatör ve serbest oksijen gibi durumların eşlik ettiği görülmektedir. Küvözde ve

monitörde olan bebeklerin oranı % 43,9 olup, küvözde, monitörde ve ventilatörde

olan bebekler grubun % 28,9’unu oluşturmaktadır. Monitörde ve kotta izlenen

bebeklerin oranı ise % 15,1’dir.

79

Çizelge 3.5.12. Araştırmada Yer Alan ve Yoğun Bakımda Bulunan Yenidoğanların Sonuçları Yoğun Bakımda Olan Yenidoğanların Sonuçları Sayı Yüzde Exitus 19 7,9 Küvözde+monitörde 105 43,9 Küvözde+monitörde+ 69 28,9 Monitörde+kotta 36 15,1 Küvözde+monitörde+ 6 2,5 fototerapi Küvözde+monitörde+ 3 1,3 serbest oksijen alması Monitörde+fototerapi 1 0,4 ventilatörde TOPLAM 239 100,0

3.6. Çok Değişkenli Analiz (Lojistik Regresyon Analizi) Sonuçları

Araştırmaya katılan annelerdeki risk faktörleri, bebeklerin yenidoğan yoğun bakım

ünitesinde yatma durumuna göre tek değişkenli analizlerle incelendikten sonra

önemli görülen ve sayısal olarak da yeterli olan risk faktörleri lojistik regresyon

analizi ile incelenmiştir.

Oturulan yer, eşin eğitim durumu, infertilite tedavisi, doğum sayısı ≥ 5,

önceki gebelikte ölü doğum ya da yenidoğan ölümü, önceki gebelikte spontan 2.

trimestirde düşük ya da erken doğum, gestasyonel hipertansiyon, çoğul gebelik,

polihidramnios ya da oligohidramnios, haftasına göre küçük/büyük uterus, erken

kontraksiyon, üriner enfeksiyon, preeklampsi ve doğum sırasındaki sorun varlığı

değişkenleri lojistik regresyon analizine alınmıştır. Analiz sonucunda oturulan yer,

eş eğitimi, önceki gebelikte spontan 2. trimestirde düşük ya da erken doğum, çoğul

gebelik, haftasına göre küçük/büyük uterus, erken kontraksiyonlar ve doğum

sırasındaki sorun yoğun bakımda olma üzerine etkili faktörler olarak bulunmuştur.

Lojistik regresyon analizinde etkili bulunan faktörlerle ilgili sonuçlar Çizelge

3.6.1’de sunulmaktadır. Buna göre, Ankara merkezde oturanlara oranla Ankara dışı

başka bir il, ilçe ya da köyde yaşayanların bebeklerinin yoğun bakımda olma

durumu bu Üniversite Hastanesinde 2,72 kat daha fazladır. Eşin eğitim durumu

80

üniversite olanlara oranla ilköğretim mezunu olanların, bebeklerinin yoğun bakımda

yatma riski 1,97 kat daha fazladır. Lise mezunlarında, risk artışı bulunmamıştır.

Önceki gebeliklerinde spontan 2.trimestirde düşük ya da erken doğumu olan

annelerin, olmayan annelere göre bebeklerinin yoğun bakım ünitesinde yatma riski

4,27 kat daha yüksek bulunmuştur. Şimdiki gebeliği çoğul olan annelerin, çoğul

olmayan annelere göre bebeklerinin yoğun bakım ünitesinde yatma riski 5,25 kat

artmıştır. Gebeliğinde haftasına göre küçük/büyük uterusu olanların, olmayanlara

göre bebeklerinin yoğun bakımda olma riski 26,58 ve erken kontraksiyonu olanların,

olmayanlara göre bebeklerinin yoğun bakımda olma riski 2,21 kat daha fazladır.

Doğum sırasında sorunu olan annelerin, doğum sırasında sorunu olmayan annelere

göre bebeklerinin yoğun bakım ünitesinde yatma riski 2,53 kat artmıştır.

Çizelge 3.6.1 Lojistik Regresyon Analizinde Etkili Bulunan Faktörlerle İlgili Sonuçlar

Risk Faktörleri Beta

StandartHata

p

Odds Oranı (OR)

OR için % 95 Güven Aralığı

Alt Sınır Üst Sınır Oturulan Yer Ankara-Merkez Diğer iller(ilçe-köy)

1,003

0,275

0,000

2,726

1,591

4,668 Eş Eğitimi Üniversite İlköğretim Lise

0,681 0,251

0,301 0,273

0,011

0,024 0,357

1,976 0,778

1,094 0,455

3,567 1,328

Önceki Gebelikte Spontan 2.trimestirde Düşük ya da Erken Doğum Yok Var

1,453

0,404

0,000

4,276

1,936

9,445 Gebelik Durumu Tekil Çoğul

1,659

0,464

0,000

5,255

2,117

13,043 Haftasına Göre Uterus Normal Küçük/Büyük Uterus

3,280

0,759

0,000

26,583

6,003

117,710 Erken Kontraksiyonlar Yok Var

0,796

0,285

0,005

2,218

1,268

3,880 Doğum Sırasında Sorun Yok Var

0,930

0,360

0,010

2,534

1,252

5,128

81

4. TARTIŞMA

Çalışmamızın bu bölümünde araştırmaya katılan annelerin tanımlayıcı özellikleri,

DÖB ile ilgili özellikleri, gebelik sırasında anne tarafından bilinen sorunlar ve gebelik

sırasında bebeklerde belirlenen sorunların, risk değerlendirme formuyla belirlenen

(kişisel, önceki doğumlarda, kişisel tıbbi öyküde, soygeçmişte, şimdiki gebelikte)

faktörlerin, doğum şekli ve doğum sırasındaki sorunların, bebeklerin yoğun bakımda

olması ile ilişkisi beş başlıkta tartışılacaktır.

4.1. Araştırmaya Katılan Annelerin Tanımlayıcı Özellikleri ve Bebeklerin Yoğun

Bakımda Olma Durumu

Araştırmaya katılan annelerin yaş ortalamaları, bebeklerin yoğun bakımda olup

olmamasına göre farklılık göstermemiştir. Yaş gruplarına göre bakıldığında tüm

grupta en yüksek oranı 25-35 yaş arası oluşturmaktadır (%63). Riskli yaş grubu olan

18 yaş altı toplam 4 anne olup bunların tamamının bebeklerinin yoğun bakımda

olması dikkat çekicidir. 35 yaş üstü kadınlar bebekleri yoğun bakımda olan grupta

%16,5 iken diğer grupta %13,5 dir. Ancak yaş dağılımı açısından gruplar arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmemiştir. Bu durum çalışma grubunun sayısal

olarak çok büyük olmamasından kaynaklanabilir. Adolesan gebeliklerin ve ileri yaş

gebeliklerinin; düşük, ölüdoğum veya riskli yenidoğan gibi sonuçları olduğu

bilinmektedir (TNSA 2008).

Araştırmaya katılan anneler oturdukları yer açısından değerlendirildiğinde %

73,5 Ankara-merkezde , % 26,5 ise diğer il, ilçe ya da köyde oturmaktadır (Çizelge

3.1.2). Bebeklerinin yenidoğan yoğun bakım ünitesinde olma durumuna göre

değerlendirildiğinde; bebekleri yoğun bakımda olanların % 37’si başka bir il, ilçe ya

da köyde yaşamakta iken, yoğun bakımda olmayan grupta ise bu oran %16 dır.

Aradaki farklar, istatistiksel olarak anlamlı olup yoğun bakımda olanların daha büyük

oranda Ankara dışında oturdukları görülmüştür (p=0,000). Bu fark lojistik regresyon

analizinde de anlamlı çıkmıştır (OR:2,72). Bebekleri yoğun bakımda yatanların diğer

gruba göre daha çok Ankara dışı bir il, ilçe ya da köyden gelenler olması bu grubun

sosyal durumunu yansıtması ve sosyal faktörlerin yoğun bakımda yatma üzerine etkili

olduğunu gösterebilir. Bununla birlikte Ankara dışı bölgelerdeki riskli bulunanların

82

çalışmanın yapıldığı Üniversite Hastanesi’ne sevk edilmiş olması da sonuç üzerinde

etkilidir.

Çalışmamızda araştırmaya katılan annelerin eğitimlerinin, bebeklerinin yeni

doğan yoğun bakım ünitesinde olma durumuna göre dağılımı incelendiğinde (Çizelge

3.1.3) tüm grupta ilköğretim, lise ve üniversite mezunu olanların birbirine yakın

oranlarda dağılım göstermiş olduğu ve eğitim durumları yönünden gruplar arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadığı görülmüştür (p=0,818). TNSA 2008

verileri ile karşılaştırıldığında araştırma grubundaki kadınların eğitim düzeylerinin

Türkiye geneline göre daha iyi olduğu görülmekle birlikte aile sağlığı açısından özel

önem gösteren kadınların eğitimi daha yüksek olmalıdır. Eğitim düzeyinin düşüklüğü

ülkemizde doğum sayısını da arttıran bir faktördür (HÜNEE 2009).

Araştırmamız kapsamında annelerin mesleklerinin, bebeklerinin yenidoğan

yoğun bakım ünitesinde olma durumuna bakıldığında( Çizelge 3.1.4); yoğun bakımda

olanların % 67’si ev hanımı iken yoğun bakımda olmayanlarda bu oran, % 58’dir.

Diğer meslekler açısından da yoğun bakımda olma ve olmama durumu yönünden,

anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0,115). TNSA 2008 verilerine göre, araştırma

tarihinden önceki 12 aylık süre içinde kadınların % 38’i bir işte çalışmıştır. Türkiye

genelinde olduğu gibi araştırma grubunda da çalışan kadınların oranı yeterli düzeyde

değildir.

Araştırmaya katılan annelerin hamileliği sırasında yorucu-ağır iş yapmanın,

bebeklerinin yenidoğan yoğun bakım ünitesinde olma durumuna göre dağılımı

incelenmiş istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (Çizelge 3.1.5)

(p=0,883). Hamilelik açısından riskli olabilecek yorucu-ağır iş yapmanın etkisi daha

geniş kapsamlı çalışmalar ve ayrıntılı analizle ortaya konabilir. Ancak ağır iş

koşullarının (çalışma süresi uzun olan ağır kaldırma-taşıma, uzun süre ayakta kalmayı

gerektiren işler) yenidoğan açısından risk taşıdığı, preterm doğum, DDA vb sorunlara

neden olabileceği bilinmektedir (Taşkın, 2003; Berkman ve Has, 2004; Önderoğlu,

2004).

Araştırmaya katılan annelerin eşlerinin eğitimlerinin, bebeklerinin yoğun

bakımda olma durumuna göre dağılımına bakıldığında, bebekleri yenidoğan yoğun

bakım ünitesinde olanların eşleri % 29 oranında ilköğretim mezunu iken, yoğun

bakımda olmayanlarda bu oran % 16,5’tir. Buna karşılık, lise mezunları yoğun

bakımda olmayan grupta yüksek orandadır (%40,5-%28). Üniversite mezunu ise iki

grupta benzer oranda bulunmuştur. Eş eğitimi ile yoğun bakımda olma arasında

83

bulunan ilişkiler, istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0,003).Yani bebeklerin babalarının

eğitim düzeyinin yoğun bakımda olmayan grupta daha yüksek olduğu görülmüştür.

Bu durum çoklu analiz sonucunda da önemli bir faktör olarak belirlenmiştir

(OR:1,97). Baba ile ilgili faktörler pek çok çalışmada etkili bulunabilmektedir

(Çiçeklioğlu,2000). Bizim çalışma grubumuzda babaların eğitim düzeyi daha yüksek

olup ailenin sosyal durumunda ve sağlık sonuçları üzerinde etkisi olduğu söylenebilir.

Araştırmaya katılan annelerin eşlerinin mesleklerinin, bebeklerinin eni doğan

yoğun bakım ünitesinde olma durumuna göre dağılımları da incelenmiştir (Çizelge

3.1.7). Eş mesleği ile bebeğin yoğun bakımda olması arasında, istatistiksel olarak

anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Serbest meslek sahibi olanlar, memurlar ve işçiler her

iki grupta benzer oranlar göstermiştir. İşsiz toplam 4 baba olup bunların tamamının

bebeklerinin yoğun bakımda olması düşündürücüdür.

Araştırmaya katılan annelerin ailelerinde KBYDG ortalaması

10.111,92±8.867,51 TL olup bebekleri yoğun bakımda olan ve olmayan gruplar

arasında KBDYG ortalaması yönünden anlamlı bir fark görülmemiştir (t=0,201,

p=0,841). Ayrıca KBYGD gruplanarak incelendiğinde de gruplar arasında anlamlı bir

fark yoktur. Bu sonuç da, araştırma yaptığımız hastaneye başvuran hastaların

ekonomik seviyelerinin birbirine yakın olması ve geliri ne olursa olsun tüm grubun

doğum öncesinde büyük ölçüde izlenmiş olması etkili olabilir.

Çalışma grubundaki annelerin sosyal güvencelerinin, bebeklerinin yenidoğan

yoğun bakım ünitesinde olma durumuna göre dağılımında SSK’lılar en büyük oranı

oluşturmaktadır (% 58,5) ve iki grup arasında benzer oranlar göstermiştir. Bu durum

Türkiye de en büyük grubu SSK’lıların oluşturmasının bir sonucudur. SSK’ lı

annelerin bebeklerinin, yoğun bakımda olan ve olmayanları arasında benzer oranlar

bulunmuştur. Emekli sandığına bağlı olanlar yoğun bakımda olanlarda yoğun bakımda

olmayan gruba göre daha düşük oranda iken (% 26 - %32 ) Bağ-Kur veya diğer

grubunda yer alanlar (güvencesiz-yeşil kart) yoğun bakımda olan grupta daha yüksek

orandadır. Buna göre, sosyal güvence açısından gruplar arasındaki fark istatistiksel

olarak anlamlıdır(p=0,014). Özellikle güvencesiz ve yeşil kartlı hastaların sosyo-

ekonomik yaşam düzeyinin düşüklüğü ve bu grupta sağlık hizmetlerine erişimin

yetersizliği bu sonuç üzerinde etkili olabilir. Ayrıca güvencesiz ve yeşil kartlı hastalar

riskli bir durum olmadıkça Üniversite Hastanesi’nden daha az hizmet almaktadırlar.

Dolayısıyla riskli olanları buraya sevk edilmekte ve yoğun bakımda olanlarda diğer

gruba göre daha yüksek bir oran oluşturabilmektedirler.

84

Araştırmaya katılan annelerin yaşadıkları yere hastane veya sağlık

kuruluşunun uzaklık durumunun, bebeklerinin yenidoğan yoğun bakım ünitesinde

olma durumuna göre dağılımında ise her iki grupta da, yakınında hastane veya sağlık

kuruluşu olanlar çok büyük orandadır (Çizelge 3.1.10). Hastane veya sağlık

kuruluşuna uzakta oturanlar sadece 5 kişi olup bunların tamamı yoğun bakımdadır. Bu

5 kişi daha çok küçük yerleşim birimlerinde yaşayan ve sevk ile buraya gelen hastalar

olabilir.

4.2. Araştırmaya Katılan Annelerin DÖB İle İlgili Özellikleri ve Bebeklerin

Yoğun Bakımda Olma Durumu

Araştırmaya katılan annelerin gebeliklerinde DÖB başlama zamanının, bebeklerinin

yoğun bakım ünitesinde olma durumuna göre dağılımda (Çizelge 3.2.1); ilk

kontrolünü ilk 3 ayda yaptıranlar, grubun % 97’sini oluşturmaktadır. İlk kontrolünü 4

ay ve sonrasında yaptıranlar ise yoğun bakımda olanlarda 7 kişi (% 3,5), yoğun

bakımda olmayanlarda 5 kişi olup ilk kontrol zamanı açısından gruplar arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0,558). TNSA 2008’e göre

Türkiye’de kadınların %74,2’si son gebeliklerinde dört aydan önce DÖB almıştır.

Bizim çalışmamızda ise dört aydan geç DÖB alanlar son derece küçük bir orandadır.

Araştırma grubundakilerin doğum öncesi izlem sayısının ortalamaları, her iki

grupta da oldukça yüksek oranda olup bu sonuçta araştırmamızın kentsel bölgede ve

Üniversite Hastanesi’nde doğum yapmış olanlarda yürütülmüş olmasının etkisi vardır.

DÖB sayısı ortalamaları yoğun bakımda olanlarda 14,04±5,90, yoğun bakımda

olmayanlarda ise 14,42±4,682 olup gruplar arasında anlamlı bir fark yoktur (p=0,219).

2001 yılında DSÖ’nün DÖB’ın yeni modeli ile ilgili randomize kontrollü çalışması

sonucunda kadınların büyük kısmı için dört izleme dayalı rutin yaklaşım ve özel

riskleri olanlara ise ilave kontroller önerilmiştir. Bu dört izlem birinci izlem ve

sonrasında 26., 32. ve 38. haftalarda izlem şeklinde belirlenmiştir. ABD’de tanıtılmış

olan bu model Gana, Kenya, Güney Afrika, Tanzanya ve Zimbabwe gibi ülkelerde

kullanılmıştır. Sonuçta dört izlem şeklindeki DÖB yaklaşımı düşük riskli kadınlar için

önerilmiş ve Dünyada bu şekilde bir standart oluşturmuştur (McCaw-Binns ve

Winfrey, 2008). Ancak riskli gebeliklerde ve çoğul gebeliklerde dört kontrollü yeni

DÖB yeterli değildir. Yinede ülkeleri karşılaştırmada dört DÖB oranı kullanılmaya

85

başlanmıştır. DÖB erken doğum, düşük doğum ağırlığı ve bebek ölümü ile yakından

ilişkilidir (Cox et al, 2009) (Stoll, 1997).

Çalışmaya alınan annelerin gebeliklerindeki izlem sayısı; 1,3,4-7, 8 ve üzeri

şeklinde gruplanarak bebeklerinin yenidoğan yoğun bakım ünitesinde olma durumuna

göre incelenmiş ve buna göre, grubun çok büyük kısmında 8 ve üzeri sayıda izlem

yapıldığı görülmüştür (Çizelge 3.2.2) . Yetersiz izlem olarak belirlenen 4’ten az izlem

sayısı, grupta sadece 3 kişide olup bu 3 kişinin de, bebekleri yoğun bakımdadır. 4 ve 7

arası izlem, yine yoğun bakımda olanlarda diğer gruba göre daha fazladır. Buna

karşılık, 8 ve üzeri izlem sayısı yoğun bakımda olmayanlarda daha fazla oranda olup,

izlem sayısı ile yoğun bakımda olma arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur

(p=0,013). Görülüyor ki, daha az sayıda DÖB alan annelerin bebeklerinin yoğun

bakım gereksinimi diğer gruba göre daha fazla olmuştur. TNSA 2008’e göre

kadınların %92’si son 5 yıldaki en son doğumlarında en az bir kez DÖB almıştır. Bu

oran bölgelere ve bazı faktörlere göre farklılıklar göstermiştir. Dört ve üzeri DÖB

alanlar ise %73,7 oranındadır. Bizim çalışma grubumuzda ise dörtden az izlem alanlar

%0,7 gibi çok düşük bir orandadır. Gebelik sırasında en az bir DÖB alanların oranı

Dünya’da %72, gelişmiş ülkelerde %98, gelişmekte olan ülkelerde ise %68’dir. Çeşitli

ülkeler arasında dört ve üzeri DÖB açısından da farklar söz konusudur. Kadının

eğitimi, kentsel-kırsal bölgede olması, doğum sayısı gibi faktörler, özellikle de gelir

düzeyi etkilidir. Bizim çalışmamızda DÖB üzerine etkili faktörler ayrıca

incelenmemiştir. Ücretsiz ve kolay ulaşılabilir olduğundan, % 99,8 oranında DÖB

alınan Finlandiya’da 1989-2001 yılları arasında 1-5 arası DÖB alanlar ve 6-18 arası

bakım alanlar karşılaştırıldığında DDA, neonatal ölüm, preterm doğum, fetal ölüm

gibi sonuçlarda anlamlı farklar bulunmuştur. Bu ve benzeri çalışmalarda görüldüğü

gibi DÖB açısından farklı ve daha yüksek sayılar öneren yaklaşımlar söz konusudur

(Raatikainer ve ark, 2007). Tüm gebelere gebeliğin başlangıcında kesin bir izlem

sayısı belirlenmesi genel olarak güçtür. Sonuçta aslında DÖB sırasındaki süreç ve

gebenin durumu bu sayı için daha doğru karar vermeyi sağlayacaktır. 1996 yılında

Ankara’da Üniversite Hastanesi’nde doğum yapanlar üzerindeki bir çalışmada

ortalama DÖB sayıları 8,7 olup çok daha düşüktür (Çöl ve ark,1996). Bu durum

zaman içerisinde en azından kentsel bölge açısından DÖB sayılarının arttığını

göstermektedir. Çok sayıda kontrol oranları komplike gebeliklerde gerekli olmakla

birlikte, diğer durumlarda kaynakların etkili kullanılıp kullanılmadığını da

düşündürür.

86

Çalışmamıza katılan annelerin ebe-hemşire, pratisyen doktor ve uzman

doktordan alınan DÖB sayısı ortalamaları; ortanca, minimum ve maksimum

değerlerinin bebeklerinin yeni doğan yoğun bakım ünitesinde olma durumuna göre

karşılaştırılmıştır (Çizelge 3.2.3). Buna göre, tüm grubun büyük oranda uzman doktor

tarafından izlendiği ebe-hemşire, pratisyen hekim tarafından izlenme oranlarının çok

düşük olduğu (ortalama <1) görülmüştür. Yoğun bakımda olanlarda ebe-hemşire

tarafından izlem ortalaması yoğun bakımda olmayanlara göre biraz daha yüksek iken,

uzman doktor tarafından izlenme ortalaması yoğun bakımda olmayanlarda biraz daha

yüksektir. Çalışmamızdan elde edilen sonuçlar, TNSA 2008 verilerine paralel

bulunmuş olup bu verilerde de DÖB %90 oranında doktordan alınmıştır.

Çalışmamızda uzman doktor tarafından izlem çok yüksek olup bu durum I.Basamak

Sağlık Kuruluşlarının bu hizmetlerde yeterince kullanılmadığını göstermektedir.

DÖB’ın yeterli olarak değerlendirilmesi; “bir sağlık personeli tarafından

verilmesi, gebeliğin ilk 3 ayında başlaması ve gebelik boyunca en az 4 kez izlenmesi”

şeklinde olup bunlardan herhangi birinin olmaması yetersiz DÖB olarak kabul

edildiğinde, tüm grupta bu kriterlere uymayan 14 kişi vardır. Buna göre, bebekleri

yoğun bakımda olanlarda yetersiz DÖB % 4,5 oranında iken, yoğun bakımda

olmayanlarda ise % 2,5 oranında olup gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir

fark bulunmamıştır (p=0,276).

DÖB’ın başladığı haftayı ve doğumun olduğu haftayı dikkate alarak bir DÖB

sayısı ortaya koyan APNCU indeksine göre elde edilen sonuçlara bakıldığında,

grubun büyük kısmının yeterlinin fazlası (adequate plus) DÖB aldığı görülmektedir.

Yeterli ve yeterlinin fazlası DÖB almış olanların toplamı tüm grupta %94,3 tür. Bu

sonuç aynı indeks ile sahada yürütülen bir çalışmada daha düşük bulunmuştur

(Çiçeklioğlu, 2005). APNCU indeks tek bir sayıyı kriter almaktan daha doğru bir

yaklaşım olarak düşünülebilir (Kotelchuck, 1994). Kişinin DÖB’e başladığı hafta ve

doğumun olduğu haftaya göre önerilen DÖB sayısının yüzde kaçına ulaşıldığıyla ilgili

bir değerlendirmedir. Yetersiz DÖB alanların (az olmakla birlikte) hemen tamamı

yoğun bakımdadır. Bebekleri yoğun bakımda olan 5 kişi yetersiz DÖB almış olup, bu

durum diğer grupta ise 1 kişidir. Orta ve yeterli DÖB alanlar bebekleri yoğun bakımda

olmayanlarda, yeterlinin fazlası diye sınıflanan izlem ise yoğun bakımda olanlarda

daha yüksek orandadır. APNCU indeksine göre değerlendirilen DÖB yönünden

gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0,001). Bu sonuç az sayıda

yetersiz düzeyde izlenmiş olanların yanı sıra, riskli durumu olanların belirlenerek daha

87

fazla izlendiğini, dolayısıyla, bu grubunda yoğun bakımda daha yüksek oranda

olduğunu göstermektedir. Sonuçlar doğrultusunda çalışma grubumuzun büyük ölçüde

tıbbi olanaklara ulaşmış ve bakım almış olduğu söylenebilir.

Araştırmamıza katılan annelerin gebeliklerinde izlem yaptırdıkları sağlık

kuruluşlarına göre izlem sayısının ortalamalarının, ortanca, minimum ve maksimum

değerlerinin bebeklerinin yenidoğan yoğun bakım ünitesinde olma durumuna göre de

karşılaştırılması yapılmıştır (Çizelge 3.2.6). Buna göre genel olarak tüm grupta Sağlık

Ocağı/AÇSAP merkezi gibi yerlerden DÖB çok az oranda alınmaktadır. Evde ebe

ziyaretleri artık araştırmanın yapıldığı tarihte ve bu grupta yok denecek kadar azdır.

En çok, sırasıyla Üniversite Hastanesi, Özel Hastane ve Devlet Hastanesi

kullanılmıştır. Sağlık Ocağı-AÇSAP ve Devlet Hastanesi, yoğun bakımda olan grupta

diğer gruba göre biraz daha fazla kullanılmış iken, Üniversite Hastanesi’ndeki izlem

sayısı ortalaması yoğun bakımda olmayan grupta daha fazladır. Yoğun bakımda

olmayanlarda üniversite hastanesinde (ki bu büyük ölçüde çalışmanın yapıldığı

hastanedir) daha çok izlem yapılmış olması, bu grubun izlemlerini burada yaptırıp

doğumu burada yapmayı planlayan kişiler olmasından kaynaklanmaktadır. Buna

karşılık, yoğun bakımda olanlar başka yerlerde de izlem yaptırmış olup daha riskli

olmaları nedeniyle son dönemlerde ya da doğum sırasında bu Üniversite Hastanesi’ne

gelmek durumunda kalanlar olabilir. Özel Hastane-Muayenehane kullanımı açısından

gruplar arasında fark olmamakla birlikte her iki grupta da ikinci sıklıkta kullanılan

yerlerdir. Brezilya Sao Paola’daki bir çalışmada daha büyük oranda kamu sağlık

sisteminden yararlanan düşük gelirli grubun daha geç ve daha az sayıda bakım almış

olmakla birlikte rutin laboratuar kullanımı, Anti-HIV antikoru bakılması ve sezaryen

oranı açısından daha iyi durumda olduklarını ortaya koymuştur (Almeida ve Barros,

2005). DÖBla ilgili sağlık sisteminde kamunun desteklenmesi daha etkili bir yaklaşım

olabilir.

Ülkemizde, DÖB hizmeti daha çok ikinci ve üçüncü basamak sağlık

hizmetlerinin verildiği pahalı teknoloji ve yüksek kalifiye personel gerektiren tedavi

edici sağlık kurumlarında yapılmaktadır. Oysa DÖB koruyucu sağlık hizmetleri

kapsamında sunulması gereken bir hizmet olmasına karşın ikinci hatta üçüncü

basamak sağlık hizmetlerinin verildiği tedavi edici kurumlardan hizmet alma eğilimi

yüksektir. DÖB alınan kurumlar açısından çalışma grubumuzda elde edilen oranlar

çalışma grubumuzun toplum geneline göre daha riskli bir grup olmasından

kaynaklanabilir. Üniversite Hastanesi’nde izlenip, doğumlarını da bu merkezde yapan

88

kadınların toplumun diğer kesimlerine göre daha seçilmiş ve daha riskli bir grup

olması doğaldır.

Araştırma kapsamındaki annelerden bebekleri yoğun bakım ünitesinde

olanların % 30,5’i, yoğun bakım ünitesinde olmayanların ise % 20,5’i gebeliklerindeki

herhangi bir riskli durumdan dolayı hastanede yatmış olup, hastaneye yatma yönünden

iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır (Çizelge 3.2.7) (p=0.022). Bu

sonuç, bebekleri yoğun bakımda yatan annelerin gebelikleri sırasında daha ciddi

sorunları olduğunun objektif bir göstergesidir.

Araştırmaya katılan annelerin gebeliklerinde yapılan çeşitli test ve işlemlerin

sayısının ortalamalarının, ortanca, minimum ve maksimum değerlerinin iki grup

arasındaki karşılaştırmasında (Çizelge 3.2.8); temel olan muayene ve ölçümlerin her

iki grupta da yüksek oranda yapıldığı, ancak çocuk kalp sesinin dinlenmesi ve kan

grubu/indirekt coombs testi yeni doğan yoğun bakım ünitesinde olanlarda daha çok

yapılmışken ağırlık, kan basıncı ölçümü ve oral glikoz tolerans testi yoğun bakım

ünitesinde olmayanlarda daha çok yapılmıştır. USG, bebekleri yoğun bakım

ünitesinde olanlarda diğer gruba göre daha fazla sayıda yapılmasına rağmen

istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. İdrar tetkiki, tam kan sayımı,

seroloji, fetal anomali için seroloji ve amniosentez /kordosentez yapılması yönünden

gruplar arasında anlamlı bir fark yoktur.

Ağırlık ölçümü, kan basıncı ölçümü, idrar ve tam kan tetkiki, ultrason

testlerinin herhangi birinin yapılmaması niteliksel açıdan yetersiz DÖB olarak

değerlendirilmiştir. Karın muayenesi ve ÇKS dinlenmesi rutinde olması gereken

işlemler olmakla birlikte USG hemen herkeste uygulandığından bu işlemlerin yerine

geçmiştir. TNSA 2008’de de diğer rutin tetkiklerle birlikte USG oranları

belirlenmiştir. Araştırmaya katılan annelerin gebeliklerinde yapılan ağırlık ve kan

basıncı ölçümü, USG, idrar ve tam kan tetkiki testlerinin herhangi birinin

yapılmamasının (yetersiz) ve hepsinin yapılmasının (yeterli) bebeklerin yenidoğan

yoğun bakım ünitesinde olma durumuna göre dağılımı incelenmiştir (Çizelge 3.2.9).

Öncelikle, tüm grupta DÖB’da bu testlerin her biri için kaç kişide yapılmadığı ve

yüzdesi belirlenmiştir. Buna göre; ağırlık ölçümü yapılmayan 3 kişi (% 0,8), kan

basıncı ölçümü yapılmayan 3 kişi (% 0,8), USG yapılmayan 1 kişi (% 0,3), idrar

tetkiki yapılmayan 14 kişi (% 3,5) ve tam kan sayımı yapılmayan 3 kişi (0,8) vardır.

Tüm grupta 19 kişiye bu testlerin herhangi biri yapılmamıştır. Buna göre, niteliksel

olarak yetersiz DÖB oranı yoğun bakımda olanlarda % 5,5, yoğun bakımda

89

olmayanlarda ise % 4,0 olup gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark

bulunmamıştır (p=0,481). Bu sonuç izlem sayısı çok yüksek olan çalışma grubumuzda

beklenen bir durumdur.

TNSA 2008 verileri DÖB alan kadınların % 92’sinin tansiyonunun

ölçüldüğünü göstermektedir. Tansiyon ölçümü, anneler için DÖBda yapılan en önemli

kontrollerden biridir. İdrar ve kan tahlili yapılan kadınların oranı, sırasıyla % 82 ve %

86’dır. Kadınların % 96’sında doğum öncesi ziyaretlerin en az birinde ultrason

çekilmiş, % 83’ünün de ağırlığı ölçülmüştür. DÖB sırasında yapılan karın muayenesi

oranının daha düşük (% 74) olduğu görülmüştür.

4.3.Gebelik Sırasında Annede-Bebekte Belirlenen Sorunlar ve Bebeklerin Yoğun

Bakımda Olma Durumu

Araştırmanın kapsadığı annelerin kendilerine sorulmasıyla belirlenen gebelikleri ile

ilgili bir sorun olması durumu (Çizelge 3.3.1), bebekleri yenidoğan yoğun bakım

ünitesinde olanlarda % 64, diğer grupta ise % 53 bulunmuş olup farklar istatistiksel

olarak anlamlıdır(p=0,026). Sorun belirlenen gebeler büyük ölçüde

bilgilendirildiklerini ve gerekli şekilde izlendiklerini belirtmişlerdir.

Amerika’da Los Angeles Tıp Merkezi’nde, 59.000’in üzerinde gebe kadının

hemşireleriyle görüşülerek yapılan bir çalışmada bebeklerin yenidoğan yoğun bakım

ünitesinde olmasıyla annedeki risk faktörlerinin ilişkisi incelendiğinde, annelerin %

90’ının DÖB’ı ilk trimesterda aldığı ve annede sık doğum, EMR, diyabet, ablasyo

plasenta ve gestasyonel hipertansiyon olmasının erken doğum eylemine neden olup

bebeklerin yoğun bakımda olmasını en az 3 kat arttırdığı sonucuna varılmıştır.

Annedeki bu risk faktörlerinin erken belirlenmesi, maksimum etki yapabilme özellikle

sık doğum insidansını,yoğun bakım ünitesine başvuruyu ve maliyeti azaltır (Ross ve

ark., 1999). Bizim çalışmamızda annedeki sorunlar risk değerlendirme formu ile

büyük ölçüde ortaya konmuş olup daha sonra bunun üzerinden tartışılacaktır.

Araştırmaya katılan annelerin gebeliklerinde yapılan muayene ve incelemeler

sonucunda bebekle ilgili belirlenmiş bir sorunun olma durumunun, yoğun bakım

ünitesinde yatma durumuna göre dağılımı (Çizelge 3.3.2), değerlendirildiğinde, yoğun

bakımda olan bebeklerin % 34,5’inin gebelik sırasında belirlenen sorunu var iken,

yoğun bakımda olmayanlarda bu oran sadece % 4’tür. Gebelik sırasında bebekte

90

belirlenmiş bir sorunun olması durumuyla, yoğun bakımda olma arasında istatistiksel

olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur (p=0,000). Bu sonuç, gebelik sırasında eğer

bebekte belirlenmiş bir sorun varsa doğumun mutlaka yenidoğan yoğun bakımı olan

bir hastanede yapılmasının hayati önem taşıdığını da gösterir.

Araştırmaya katılan annelerin gebeliklerinde yapılan muayene ve incelemeler

sonucunda sorun saptanmış olan ve dosyalarında da belirtilmiş olan 77 bebekle ilgili

sorunların neler olduğu incelendiğinde (Çizelge 3.3.3), bunlardan 69 bebeğin yoğun

bakımda yattığı ve sadece 8 bebeğin (klinik durumları ağır olmayan) yoğun bakımda

yatmadığı görülmektedir. Bebeklerde doğumdan önce konmuş bu tanılara

baktığımızda yoğun bakımda yatanlarda ilk sırayı % 41,6 oranı ile düşük doğum

ağırlığı (IUGR ve SGA dahil), ikinci sırayı % 14,3 oranı ile konjenital kalp hastalığı

ve üçüncü sırayı da % 13 oranı ile MSS anomalileri takip etmektedir. Bu tanıların

ardından konjenital anomaliler, ürogenital anomaliler, GİS anomalileri, KVS

anomalileri, Hidrops fetalis gibi durumlar gelmektedir. Doğumdan önce

belirlenebilmiş olan bu tanılar yoğun bakımda yatma nedeni olarak doğum sonrasında

da büyük ölçüde aynı isimle kalacak olup bunlara doğum sırasında ve doğum sonunda

daha net olarak ortaya çıkan bazı sorunlar eklenmiştir. Ayrıca çoğul gebeliklerin

büyük kısmı ve annede belirlenmiş bazı sorunlar nedeniyle ortaya çıkacak durumlarla

birlikte yoğun bakıma toplam 239 bebek yatmıştır.

4.4.Araştırmaya Katılan Annelerin Risk Değerlendirme Formu Sonuçları ve

Bebeklerin Yoğun Bakımda Olma Durumu

Bu grupta öncelikle kişisel risk faktörleri değerlendirilmiştir (Çizelge 3.4.1). Buna

göre, riskli yaş grubu olan 18 yaş altı 4 annenin hepsinin bebeği yoğun bakımda

bulunmakla birlikte aradaki fark istatistiksel olarak anlamsız bulunmuştur (p=0,123).

Diğer riskli yaş grubu olan 35 yaş üstü gebelik, akraba evliliği, sigara veya madde

bağımlılığı yönünden gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yokken,

infertilite tedavisi yoğun bakımda olanlarda diğer gruba göre daha yüksek oranda

görülüp, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (p=0,002).

Günümüzde giderek yaygınlaşan infertilite tedavisi sonucu çoğul gebelik oranları

yükselmekte ve çoğul gebeliklerde de DDA vb sorunlar yoğun bakım gereksinimini

arttırmaktadır.

91

Araştırmaya katılan annelerin önceki doğum öykülerinde belirlenen risklerin,

bebeklerinin yenidoğan yoğun bakım ünitesinde olma durumu incelenmiştir (Çizelge

3.4.2). Buna göre, doğum sayısı 5 ve üzeri olan 13 annenin tamamının bebeği yoğun

bakımda bulunmaktadır (p=0,00).

Önceki doğumlarında ölü doğum ya da yenidoğan ölümü (%16 - %7), spontan

2.trimestirde düşük ya da erken doğum durumu (%18 - %5) ve yoğun bakımda

olanlarda yoğun bakımda olmayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı ölçüde yüksek

bulunmuştur. Önceki doğumlarda spontan 2.trimestir düşüğü ya da erken doğum

öyküsü lojistik regresyon analizinde de bebeklerin yoğun bakım ünitesinde olmasıyla

ilişkili riski büyük ölçüde arttıran bir faktör olarak kalmıştır (OR=4,2). Yoğun

bakımda olan bebeklerin annesinde önceki doğumlarında müdahaleli doğum olması,

diğer gruba göre daha düşük oranda iken gruplar arasında istatistiksel anlamlılık

sınırda bulunmuştur. Önceki doğumlarında sık doğum aralığı, müdahaleli doğum,

gebelik haftasına göre küçük ya da büyük bebek, fetal malformasyonlu bebek,

tekrarlayan 1.trimestir düşükleri, gestasyonel hipertansiyon, plasenta retansiyonu ya

da doğum sonrası kanama, Rh izoimmünizasyonu ve eylem süresinin 4 saatten kısa

olmasıyla yoğun bakımda olma arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki

bulunmamıştır.

Annelerin kişisel tıbbi öykülerinde belirlenen risklerinin bebeklerin yenidoğan

yoğun bakım ünitesinde olmasıyla ilişkisine bakıldığında (Çizelge 3.4.3), serklaj

operasyonu öyküsü olan 4 annenin hepsinin bebeğinin yoğun bakımda bulunduğu,

ancak diğer gruba göre aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı

görülmüştür (p=0,123). Annede kan transfüzyonu öyküsü, iki grupta aynı oranda

bulunmuştur. Kronik hastalık, uterus fibroidleri ve anomalileri, pelvik kitleler, fistül

onarım öyküsü, myomektomi öyküsü ve sezaryenle doğum olmasıyla yoğun bakımda

olma arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır.

Soy geçmişlerinde belirlenen risklerle ilgili olarak yapılan değerlendirmede

(Çizelge 3.4.4), ailesinde fetal anomali öyküsü olan toplam 4 annenin bebekleri ile

ailesinde ikiz ya da çoğul gebelik öyküsü olan toplam 5 annenin bebeklerinin

tamamının yoğun bakımda olduğu görülmektedir. Ancak fark istatistiksel olarak

anlamsızdır. Bebekleri yoğun bakımda olanların ailede diyabet oranı % 21,5 iken

diğer grupta bu oran % 30,5 olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur

(p=0,040). Annenin ailesinde hipertansiyon öyküsü olmasıyla yoğun bakımda olma

arasında ise, istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır.

92

Annelerin şimdiki gebeliklerinde belirlenen risklerin, bebeklerinin yenidoğan

doğan yoğun bakım ünitesinde olma durumuyla ilişkisi incelendiğinde (Çizelge 3.4.5),

bebekleri yoğun bakımda olan annelerde diğer gruba göre fetal hareketlerde

değişiklik, gestasyonel hipertansiyon, çoğul gebelik, polihidramnios ya da

oligohidramnios, haftasına göre küçük/büyük uterus, erken membran rüptürü, erken

kontraksiyonlar, üriner enfeksiyon ve preeklampsi istatistiksel olarak anlamlı ölçüde

daha yüksek oranda bulunmuştur. Gebeliğinde bu riskli durumlara sahip annelerin

bebeklerinin yoğun bakım ünitesinde yatması, kaçınılmaz bir durum olup yoğun

bakımda yatan bebeklerin dosyalarında da annelerinin, bu riskli durumlara sahip

olduğu görülmüştür. Amerikada Los Angeles Tıp Merkezinde 59861 gebede yapılan

bir çalışmada yenidoğan yoğun bakım ünitesine giriş, çoğul gebelik, erken membran

rüptürü, diyabet, abruptio placenta, gebelik hipertansiyonu ve erken doğum eylemi

gibi faktörlerle ilişkili bulunmuştur (Ross et al., 1999).

Yoğun bakımda olma ile ilişkili bulduğumuz faktörlerden bir tanesi olan fetal

hareketlerde değişiklikler fetusun stres altında olduğunu gösteren bir bulgu olup bu

gruptakiler daha riskli ve yoğun bakımda yatma endikasyonu yüksek olabilir. Bir

diğer önemli faktör olarak gestasyonal hipertansiyon bulunmuştur ki gebelikte utero-

placental yetmezliğe neden olabileceği için fetus ciddi bir risk altında kalır ve fetal

büyüme geriliği, erken doğum eylemi, plasenta dekolmanı gibi ciddi komplikasyonlar

oluşabilir. Bu nedenle gestasyonel hipertansiyonu olanların bebekleri daha yüksek

oranda yoğun bakım gerektirebilir (Çiçek ve ark., 2006, İşler, 2008). Çoğul gebelikler,

infertilite tedavisinin yaygınlaşmasıyla artmakta olup tekil gebeliklerle

karşılaştırıldığında maternal ve fetal komplikasyonlarda artış nedeniyle yüksek riskli

gebeliklerdir. ABD’de yenidoğan ölümlerinin %14’ü çoğul gebeliklerde olup perinatal

mortaliteyi 10 kat arttırmaktadır (Luke-Martin, 2004). Yine ABD deki bir çalışmada

yoğun bakımda olma ile ilişkili bulunan en önemli faktör çoğul gebeliktir (Ross et al.,

1999).

Poligohidramniosda düşük APGAR skoru ve sezaryen oranları yükselirken

oligohidramniosda IUGR ve erken doğum sık olup yoğun bakım ünitesine ihtiyaç her

iki durumda da artmaktadır (Magan EF et al., 2010). Çalışmamızda servikal

yetmezlikli 5 vakanın bebekleri yoğun bakımda yatmıştır. Servikal yetmezlik de erken

doğuma neden olabileceğinden yine yoğun bakım ihtiyacını arttıran bir faktördür.

Ayrıca serklaj yapılan hastalarda skar gelişme riski nedeniyle sezaryen oranları

artabilir (Smith, 2008). Haftasına göre büyük ya da küçük uterus fetal büyümeyi ve

93

amnion sıvısı ile ilgili durumları yansıtabilir ve yine riskli bir duruma işaret edebilir.

Bu durum çalışmamızda yoğun bakımda olanlarda %16 iken diğer grupta %2 olup

lojistik regresyon analizinde de anlamlı kalan en önemli risk faktörü olarak

bulunmuştur (OR=28,5). EMR bebekleri yoğun bakımda olan grupta %14,5 iken

diğer grupta %2 olarak bulunmuştur. En önemli erken doğum nedenlerinden biri olan

EMR bebeğin yoğun bakım ünitesinde olması ile ilişkili bir faktör olarak

gözükmektedir (Taşkın, 2002; Ross et al., 1999). Erken kontraksiyon da yine erken

doğum riskini arttıran bir durumdur. Bu faktör lojistik regresyon analizinde de anlamlı

kalmış olup yoğun bakım gereksiniminin önemli belirleyicilerinden biri bulunmuştur

(OR=2,2). Üriner enfeksiyon da yoğun bakım grubunda daha yüksek bulunmuş olup

yine prematür eylemi arttıran bir faktördür (Taşkın, 2003; Çiçek ve ark., 2006).

Preeklampsi ise fetal hipoksiye yol açarak DDA ve IUGR ve prematüriteye neden

olan bir durumdur(İşler, 2008, UNICEF, 1992). Preeklampsi sonucunda HELLP

sendromu ya da eklampsi gelişmesi durumunda perinatal mortalite artar (Taşkın,

2002).

Etkili bulunan bu faktörlere karşılık tetanoz immünizasyonu yapılmama ve

gestasyonel diyabet durumu, yoğun bakımda olmayan grupta yüksek orandadır.

Burada diyabeti olanların daha ayrıntılı incelenmesi gerekebilir. Diyabeti daha ağır

olanlar ve bebekte önemli sorunu olanlar yoğun bakımda yatıyor olabilir. Tetanoz ile

ilgili sonuç ise Üniversite Hastanesi’nde tetanoz aşısı uygulamasının rutinde pek de

yer almamasından ve yoğun bakımda olmayan grubun burada daha fazla takip

almasından kaynaklanabilir. Diğer araştırılan faktörler; SAT bilinmemesi, kalça

çıkığı, kalça protezi vb., anemi, fazla - az kilo alma, boy kısalığı, hiperemezis

gravidarum, 20. haftasından önce ya da sonra vajinal kanama, prezentasyon

bozukluğu, primigravidada fetal başın 40.haftada yerleşmemesi, genital enfeksiyon,

kronik hastalık ve kaza geçirme yönünden yoğun bakımda olan ve olmayan gruplar

arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır.

4.5. Annelerin Doğum Şekli - Doğum Sırasındaki Sorunlar ve Bebeklerin Yoğun

Bakımda Olma Durumu

Annenin doğum şeklinin, bebeklerin yenidoğan yoğun bakım ünitesinde olma

durumuna göre dağılımı incelendiğinde ( Çizelge 3.5.1), tüm grupta en yüksek oranda

94

sezaryenle doğum yapılmış olup (% 65,5) bu oran yoğun bakımda olanlarda % 73,

olmayanlarda ise % 58 dir. Buna karşılık, normal doğum yoğun bakımda olanlarda %

25,5, diğer grupta ise % 39,5 oranındadır. Zor doğum oranı ise, tüm grupta çok düşük

orandadır(% 2). Doğum şekli açısından, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı

fark vardır(p=0,007). Çalışmamızda, annelerin gebeliklerinde bazı önemli riskli

durumlar yüksek oranda bulunmuş olup bu durum sezaryen oranlarını etkileyebilir.

TNSA 2008 verilerine göre Türkiye’de sezaryen ile doğum oldukça yaygın

olup son beş yılda meydana gelen tüm doğumların % 37’si sezaryen ile yapılmıştır.

Sezaryen ile doğum hızı, TNSA 2003’e (% 21) göre büyük ölçüde artmıştır. TNSA

2008 ileri analizine göre doğumun yapıldığı yer Üniversite Hastanesi olduğunda

sezaryen oranı %63,2’dir (HÜNEE 2010). Bizim grubumuzdaki sezaryen oranları da

bununla uyum göstermektedir. Ancak DSÖ 2004-2008 yılları arasında 24 ülkeden

300.000 gözlemi içeren projede, sezaryenle artan risk olduğunu belirtmiştir. Bu

raporda “Sadece anne ve bebek için net bir yarar söz konusu ise sezaryen

yapılmalıdır” sonucuna varılmıştır (DSÖ, 2008). Ülkeler için DSÖ’nün önerdiği

sezaryen oranı %15’i geçmemelidir.

Araştırmaya katılanlarda doğum sırasında herhangi bir sorun olması durumu

değerlendirildiğinde ise (Çizelge 3.5.2), yoğun bakımda olan bebeklerin % 18’inin

annesinde doğum sırasında herhangi bir sorun oluşmuş iken, bu oran yoğun bakımda

olmayanlarda % 8’dir. Doğum sırasında herhangi bir sorunun olması durumuyla

yoğun bakımda olma arasında, istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki

bulunmuştur(p=0,003). Kordon dolanması, kord prolapsusu, EMR, prezentasyon

anomalisi gibi doğum sırasındaki sorunlar doğumu güçleştirmekte ve bebeklerin

yoğun bakım gereksinimlerini arttırmaktadır. Çalışmamızda doğum sırasında sorun

olması durumu lojistik regresyon analizinde de anlamlı bulunmuştur (OR=2,5).

Yenidoğanla ilgili tanıların, yoğun bakım ünitesinde olma durumuna göre

dağılımında (Çizelge 3.5.3), yoğun bakımda olan bebeklerin tamamı herhangi bir tanı

almışken, yoğun bakımda olmayan bebeklerin % 25’i herhangi bir tanı almıştır. Tanı

dağılımına bakıldığında en yüksek grubu DDA (bu başlıkta DDA, preterm doğum,

IUGR ve SGA yer almaktadır) oluşturduğu görülmektedir. DDA oranı yoğun bakımda

olan grupta % 66,5’tir. Bunun dışında en çok görülen durumlar sırasıyla solunum

sıkıntısı, çoğul olma, mekonyum aspirasyonu, konjenital kalp hastalığı, MSS

anomalileri ve diğer konjenital anomaliler, kan uyuşmazlığı, hipoglisemi, ürogenital

ve kardiyovasküler sistem anomalileri, metabolik hastalık ve diğerleri şeklinde devam

95

etmektedir(Bkz. Çizelge 3.5.3). Yoğun bakımda olmayanlarda ise %15,5 oranında

DDA’lı bebek yer alırken 7 ikiz ve 12 iri bebek ve diğer tanılardan toplam 3 bebek

bulunmaktadır. Yoğun bakımda olmayan grubun %75’i normal olarak nitelenmiştir.

Yenidoğanların tanıları içinde en önemli grubu oluşturan DDA, prematür doğum ve

IUGR ile birlikte birbiri içine geçen halkalar gibi olup erken morbidite ve mortalite

yanı sıra uzun dönemde de önemli sonuçlara yol açmaktadır. Nedenleri arasında DÖB

yetersizliği de yer alan DDA gelişmekte olan ülkelerde yüksektir (WHO, 2002).

Mısır’da yapılan araştırmada IUGR nedenlerinin malnütrisyon, yertersiz kilo alımı,

akraba evliliği, ağır çalışma koşulları, anemi, yetersiz DÖB alma, adölesan evlilikler

ve kısa doğum aralığı gibi faktörler olduğu belirlenmiştir (DSÖ, 2005b).

Zimbabve’deki bir çalışmada hiç DÖB almamış olan annelerde 1500 gr altında bebek

doğurma oranının 7 kat fazla olduğu ve yenidoğan yoğun bakımına alınma

gereksiniminin arttığı görülmüştür (Galvan ve ark., 2001). Yılda tüm dünyada 30

milyon DDA’lı doğum yapılmakta morbidite, mortalite ve engellilik açısından son

derece önemlidir(DSÖ, 2009b).

Çalışma kapsamına alınan annelerin ikiz bebeklerinin tanıları

değerlendirildiğinde(Çizelge 3.5.4) yoğun bakımda olan ikizlerin hepsinin tanısı

DDA’dır. Bazılarında da bunlara solunum sıkıntısı, KVS anomalisi, fetal sorun, genel

durum bozukluğu, GİS, ürogenital ve konjenital anomaliler gibi durumların eşlik ettiği

görülmektedir. Buna karşılık, yoğun bakımda olmayan 7 ikizin sadece 2’si DDA tanısı

almıştır. Üçüzlerin tanıları değerlendirildiğinde bunların tamamında DDA bulunmakta

ve 2 tane üçüz grubunda buna solunum sıkıntısı eşlik etmektedir (Çizelge 3.5.5).

Araştırmada yer alan tüm yenidoğanların (tekil-çoğul) doğum haftasının,

yoğun bakım ünitesinde olma durumuna göre dağılımı incelendiğinde(Çizelge 3.5.6)

yoğun bakımda olanlarda yoğun bakımda olmayan gruba göre 37. haftanın altında

doğanlar daha yüksek orandadır (%42-%7).Gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak

anlamlıdır (p=0,000).

Çalışmada yer alan tüm yenidoğanların doğum ağırlıklarının ortalaması

2.713,08±796,12 gr’dır. Doğum ağırlığı, 1000 gr ve altında olan 18 bebek ile 1000-

1999 gr arası olan 58 bebek yoğun bakımda bulunmaktadır. Yoğun bakımda olan

bebeklerin % 26,4’ünün ağırlığı 2000-2500 gr arasındadır. Yoğun bakımda

olmayanlarda bu oran % 4,8’dir. Buna karşılık, yoğun bakımda olan bebeklerin %

41,8’inin ağırlığı 2500 gramın üzerinde iken, diğer grupta ise bu oran % 95,2’dir.

Yenidoğanın doğum ağırlığı yoğun bakım gereksiniminin belirlenmesinde önemli bir

96

ölçüttür. Çalışma grubunda yoğun bakımda olan bebeklerin %58,2’si DDA iken,

yoğun bakımda olmayan bebeklerin %4,8’i DDA’lıdır. TNSA 2008 verilerine göre

doğum ağırlığı bilinen bebeklerin %11’i DDA’lıdır. Bizim çalışmamız hastanede özel

bir grup üzerinde yürütüldüğünden genel bir oranla karşılaştırmak açısından çok

uygun değildir. Ancak DDA oranı gelişmekte olan ülkelerde yüksek olup büyük

ölçüde önlenebilir bir durumdur ve ilk 24 saatteki bebek ölümlerinde % 80 gibi

önemli bir paya sahiptir (DSÖ, 2009a).

Araştırmada tek (ikiz ve üçüz hariç) yenidoğanların doğum ağırlığının

ortalaması 2.914,71±687,87 gr olup bu grupta yoğun bakımda olan bebeklerin doğum

ağırlığı ortalaması, ortanca, minimum ve maksimum değerleri yoğun bakımda

olmayanlara göre, istatistiksel olarak anlamlı ölçüde düşük bulunmuştur ( Çizelge

3.5.8).

Araştırmada tek (ikiz ve üçüz olanlar hariç) yenidoğanların (n=357) doğum

ağırlıkları gruplandığında, 1000gr ve altında olan 7 bebek (%4,3) ile 1000-1999 gr

arası olan 24 bebek (%14,6) yoğun bakımda bulunmaktadır (Çizelge 3.5.9). Doğum

ağırlığı 2000-2500 gr arasında olanlar yoğun bakımda olanların % 24,4’ünü

oluştururken, bu oran yoğun bakımda olmayanlarda % 4,1’dir. Sonuçta yoğun

bakımda olan bebeklerin % 56,7’si ile yoğun bakımda olmayan bebeklerin %

95,9’unun doğum ağırlığı 2500 gramın üzerindedir.

Araştırmada ikiz yenidoğanların doğum ağırlığının ortalaması 1.926,62 ±

689,83 gr olup (Çizelge 3.5.10) yoğun bakımda olan ikiz bebeklerin doğum ağırlığı

ortalaması yoğun bakımda olmayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı ölçüde düşük

bulunmuştur.

Araştırmada yer alan üçüz yenidoğanların doğum ağırlığının ortalaması

1.452,22 ± 533,42 gr olup hepsi yoğun bakımda bulunmaktadır. Araştırmada ikiz

(n=40) ve üçüz (n=3) yenidoğanların doğum ağırlıkları gruplandığında, yoğun bakım

ünitesinde olma durumuna göre dağılımı incelenmiş (Çizelge 3.5.11), buna göre,

doğum ağırlığı 1000gr ve altında olan 11 bebek ile 1000-1999 gr arası olan 34 bebek

yoğun bakımda bulunmaktadır. Doğum ağırlığı 2000-2500 gr arasında olanlar yoğun

bakımda olanların % 30,7’sini oluştururken, bu oran yoğun bakımda olmayanlarda %

14,3’tür. Yoğun bakımda olan 7 bebek ile yoğun bakımda olmayan 12 bebeğin doğum

ağırlığı 2500 gramın üzerindedir.

Araştırmada yer alan ve yoğun bakımda bulunan yenidoğanların sonuçları

incelendiğinde (Çizelge 3.5.12) yoğun bakımda olan bebeklerin hepsinin monitörde

97

olduğu bazılarında da küvöz, kot, fototerapi, ventilatör ve serbest oksijen gibi

durumların eşlik ettiği görülmektedir. Yenidoğan yoğun bakım ünitesine yattıktan

sonra 1 hafta içinde ölen bebek sayısı 13, ilk haftadan sonra ölen bebek sayısı ise 6

olup, 239 bebek üzerinden ölüm oranı %7,9 olarak ifade edilebilir. Ancak bu oran

yoğun bakımda yatan çok riskli bebeklerle ilgili bir oran olup aynı süreçte bu

hastanede doğan 1000 bebek üzerinden hesaplandığında (diğer bebeklerin sonuçları

bilinmemekle birlikte) %2’yi geçmeyeceği düşünülebilir.

Çalışmamızda pek çok faktörle yoğun bakımda olma arasındaki ilişki

incelenmiştir. DDA olanların hemen hemen tamamı yoğun bakıma alındığından

dışarıda bırakılmış ve istatistiksel olarak anlamlı bulunan değişkenler ve sayısal olarak

yeterli bulunanlar alınarak çoklu analiz yöntemi olan lojistik regresyon analizi

yapılmıştır. Bu analizle anlamlı bulunan değişkenler önemli görülmüş ve ilgili

bölümlerde tartışılmıştır.

98

5. SONUÇ VE ÖNERİLER

Hacettepe Üniversitesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde 2010

Ocak- 2010 Haziran arasında bebekleri yoğun bakımda yatan 200 kadın (+239

bebeği) ve aynı süreçte bebekleri yoğun bakımda yatmamış olan 200 kadın (+207

bebeği) üzerinde yürütülen ve iki gruptaki annelerin sosyo-ekonomik özelliklerini,

aldıkları DÖB, gebelik ve doğum sırasındaki risk faktörlerini belirlemek ve

yenidoğanın yoğun bakımda bulunması üzerinde etkili olanları ortaya koymayı

amaçlayan bu çalışmadan elde edilen sonuçlar şu şekildedir:

Bebekleri yoğun bakımda olan annelerin oturduğu yer yoğun bakımda

olmayanlara göre farklı olup bu grupta Ankara dışından olma oranı daha yüksektir

(p=0,000).

Araştırmaya katılan annelerin eşlerinin eğitim durumu bebeklerinin yoğun

bakımda olması ile anlamlı ilişkili bulunmuştur (p=0,003).

Bebekleri yoğun bakımda olan ve olmayan anneler arasında sosyal güvence

açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuş olup yoğun bakımda olanlarda

Emekli Sandığı’na bağlı olanlar daha düşük oranda iken, Bağ-Kur, Yeşil Kart vb

olanlar daha yüksek oranda bulunmuştur (p=0,014).

Tüm grupta DÖB’da ilk kontrolü ilk 3 ayda yaptıranlar %97 oranında olup

izlem sayıları (1-3), (4-7), (8 ve üzeri şeklinde) gruplanarak karşılaştırıldığında yoğun

bakımda olan ve olmayanlarda farklı dağılım bulunmuştur (p=0,013).

Annelerin DÖB sayısı ortalamaları oldukça yüksek olup tüm grubun büyük

ölçüde uzman doktorlarca izlendiği görülmüştür. Ebe hemşire ve pratisyen hekim

tarafından izlenme oranları çok düşüktür.

DÖB’ın yeterli olarak değerlendirilmesi için gerekli olan “bir sağlık personeli

tarafından gebeliğin ilk 3 ayında başlayarak ve en az 4 kez olması” durumuna göre

tüm gebelerin %96,5’i DÖB açısından yeterli izlem almıştır.

DÖB’ın başladığı hafta ile doğumun olduğu haftayı dikkate alarak DÖB

sayısını ortaya koyan APNCU indeksine göre; DÖB alma yönünden iki grup

arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.001). Buna göre yetersiz

ve yeterlinin fazlası grupları, yoğun bakımda olanlarda daha yüksek orandadır. Bu

indekse göre tüm grupta yeterli veya fazlası oranda izlenme %94,3 dür.

İzlemlerin yapıldığı yerler sırasıyla Üniversite Hastanesi, Özel Hastane,

Devlet Hastanesi ve Sağlık Ocağı şeklindedir. Yoğun bakımda olanlar Üniversite

99

Hastanesi’nde ortalama 6,61 izlem yaptırmışken bu rakam diğer grupta 9,58’dir

(p=0,000). Buna karşılık yoğun bakımda olan grupta Devlet Hastanesi’nde ortalama

izlem 2,17 Sağlık Ocağı/AÇSAP ta 0,79 olup diğer gruba göre biraz daha fazladır

(p=0,016) ( p=0,018).

Bebekleri yoğun bakımda olan anneler diğer gruba göre gebelikleri sırasında

daha yüksek oranda hastaneye yatmışlardır (%30,5-%20,5) (p=0,022).

Her iki grupta da gebelik sırasında muayene, test ve işlemler yüksek oranda

yapılmış, içerik açısından gruplar arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır (p=0,481).

Gebelik sırasında sorunu olduğunu belirten annelerin oranı yoğun bakımda

olan grupta %64 iken diğer grupta %53 bulunmuştur (p=0,026).

Gebelik sırasında yapılan incelemeler sırasında bebekte tanı almış sorunların

oranı yoğun bakımda olan grupta %34,5 iken diğer grupta %4’tür (p=0,000).

Gebelik sırasında tanı almış bebek sayısı 77 olup bunların 69’u yoğun bakımda

yatmıştır. Gebelik sırasında önceden bebekte saptanmış sorunların başında DDA

(prematürite vb), konjenital kalp hastalığı, MSS anomalileri gelmektedir.

Anne ile ilgili kişisel risk faktörlerinden infertilite tedavisi yoğun bakımda

yatma ile ilişkili bulunmuştur (p=0,044) (p=0,002).18 yaş altı gebelik ise sadece dört

annede görülmüş olup hepsinin bebekleri yoğun bakımda yatmıştır.

Annenin önceki doğumları ile ilgili risklerden doğum sayısının 5 ve üzeri

olması (p=0,000), ölü doğum ya da yenidoğan ölümü olması (p=0,005), spontan

2.trimestir düşüğü ya da erken doğum olması (p=0,000).

Kişisel tıbbi öyküde belirlenen risklerden serklaj operasyonu öyküsü

istatistiksel olarak anlamlı bulunmamakla birlikte sadece dört vakada görülmüş ve bu

annelerin bebekleri de yoğun bakımda yatmıştır.

Soygeçmişle ilgili değerlendirilen risklerden ailede fetal anomali olanlar ve

anne ya da kız kardeşte çoğul gebelik olanların tamamının bebekleri yoğun bakımda

yatmıştır. Buba karşılık ailede diyabet öyküsü yoğun bakımda olmayanlarda daha

fazla bulunmuştur (p=0,040).

Annenin şimdiki gebeliklerinde belirlenen risklerden fetal hareketlerde

değişiklik (p=0,010), gestasyonel hipertansiyon (p=0,008), çoğul gebelik (p=0,000),

poli ya da oligohidramnios (p=0,047), haftasına göre küçük ya da büyük uterus

(p=0,000), erken membran rüptürü (p=0,000), erken kontraksiyonlar (p=0,000), üriner

enfeksiyon (p=0,020), preeklampsi (p=0,001) bebeklerin yoğun bakımda yatması ile

100

anlamlı ölçüde ilişkili bulunmuştur. Servikal yetmezlik olgularının (5 kadın)

tamamının bebekleri yoğun bakımda yatmıştır.

Bebekleri yoğun bakımda olan annelerin bu doğumlarında sezaryen oranı %73

iken diğer grupta %58’dir (p=0,007).

Bebekleri yoğun bakımda olan annelerin %18’inde doğum sırasında sorun

yaşanmış iken, bu oran diğer grupta %8’dir (p=0,03).

İkiz doğumların büyük kısmı (7 ikiz hariç) yoğun bakımda yatarken üçüzlerin

tamamı yoğun bakımda yatmıştır. İkiz ve üçüzler büyük ölçüde DDA olup bunların

bir kısmına solunum sıkıntısı vb tanılar eşlik etmiştir.

Bebeklerin %24,5’i 37 haftadan önce doğmuş olup bu oran yoğun bakımda

olan grupta %42, diğer grupta %7’dir (p=0,000).

Tüm yenidoğanların doğum ağırlığı ortalaması 2713±796 gr’dır. Tekil yeni

doğanların doğum ağırlığı ortalaması 2914,71±687 gr olup bunlardan yoğun bakımda

olanların doğum ağırlığı ortalaması 2559,63±736 gr iken, yoğun bakımda

olmayanlarda doğum ağırlığı ortalaması 3216,4±466 gr’dır.

Yoğun bakımda olan bebeklerin %7,5’i 1000 gr altında, %24,3’ü 1000-1999 gr

arası, %26,4’ü 2000-2500 gr arası olup bu grupta DDA oranı %58,2’dir. Buna karşılık

yoğun bakımda olmayan grupta 2000 gr’ın altında bebek yok iken 2000-2500 gr arası

olanlar yoğun bakımda olmayanların %4,8’ini oluşturur.

Yoğun bakımda olan 239 bebekten 13’ü bir hafta içinde, 6’sı bir haftadan

sonra olmak üzere %7,9’u ölmüştür.

Bu sonuçlar doğrultusunda önerilerimiz şunlardır;

Çalışma grubunda DÖB yüksek oranda olmakla birlikte sosyoekonomik

faktörlerin etkili olduğu görülmüş olup, buna dayanarak tüm topluma erişilebilir

ve nitelikli DÖB hizmeti götürülmesi yaklaşımı benimsenmelidir.

DÖB’ın ilk 3 ayda ve sağlık personeli tarafından verilmesi yanı sıra, gebelerin risk

durumuna göre DÖB izlem sayılarının yeterli olacak düzeyde ve nitelikli olarak

yürütülmesi gereklidir.

DÖB birinci basamak hizmetleri içerisinde titizlikle ele alınmalı, gerekli hallerde

ve riskli durumlarda uzman yaklaşımı sağlanmalıdır.

Çalışma grubumuzda düşük oranda olsa da, yetersiz DÖB için tüm topluma ulaşan

bir hizmet ağı oluşturulmalıdır. Düşük riskli gebeler için çok sayıda izlem yerine

101

ihtiyacı olan yüksek riskli gebelerde uygun sayıda izlem yapılması ve bu şekilde

kaynakların etkili kullanılması sağlanmalıdır.

Bebekleri yoğun bakımda olanların gebelikleri sırasındaki sorunlarının daha

yüksek oranda olduğu, erken başlayan ve etkili-nitelikli DÖB ile bunların büyük

ölçüde çözümleneceği bilinmeli ve bu gruplara yönelik müdahaleler

gerçekleştirilebilmelidir.

Tüm riskli gebeliklerde ve bebeğin yoğun bakım gereksiniminin önceden

saptandığı durumlarda uygun doğum şartları ve yenidoğan yoğun bakım

ünitelerine erişim sağlanmalı, büyük ölçüde önceden bu ihtiyaç

belirlenebilmelidir.

Hem anne hem çocuk sağlığı açısından son derece önemli olan adolesan

gebeliklerin önlenmesi için doğru ve çok yönlü yaklaşımlar geliştirilmelidir.

Giderek artan infertilite tedavisinin sonuçları öngörülebilmeli, gerekli durumlarda

sık ve nitelikli izlem yanı sıra, doğum ve doğum sonu için yeterli yaklaşımlar

yaşama geçirilmelidir.

Anne ve çocuk sağlığı açısından önemi bilinen çok sayıda doğum, sağlıklı politika

ve yaklaşımlarla önlenmelidir.

Annenin önceki doğumlarında; ölü doğum, yenidoğan ölümü, spontan 2.trimestir

düşüğü, erken doğum öyküsü, kan uyuşmazlığı, serklaj operasyonu gibi durumlar

gebeliğin başlangıcında öncelikli riskler olarak ele alınmalıdır.

Aile öyküsü de değerlendirilmeli, ailede fetal anomali, çoğul gebelik gibi

durumları olan gebeler dikkatli izlenmelidir.

Gebelik izlemlerinde belirlenen riskler son derece önemli ipuçları olup hem anne

hem de bebeğin sağlığı açısından etkili olabilmektedirler. Çalışmamızda özellikle

yoğun bakımda yatma ile ilişkili bulunan fetal hareketlerde değişiklik, gestasyonel

hipertansiyon, çoğul gebelik, poli-oligohidramnios, servikal yetmezlik, haftasına

göre uterusun büyük ya da küçük olması, üriner enfeksiyon, preeklampsi, erken

kontraksiyon, EMR gibi durumlar sağlık hizmetlerinin her basamağında anlaşılıp

yorumlanabilmeli ve gerektiğinde uzman hekim müdahaleleri sağlanabilmelidir.

Tüm riskler doğru yorumlanabilmeli ve buna göre izlemin ve doğumun nerede

yapılacağı, yoğun bakım gereksiniminin olup olmayacağı belirlenebilmelidir. En

azından yoğun bakım gereksinimi olan bebekler doğum sonrasında bile olsa bu

merkezlere ulaştırılabilmelidir.

102

Doğum sırasında sorun yaşanması bebeğin yoğun bakım gereksinimini

arttırdığından özellikle bu grupta doğum sonu bebekle ilgili acil girişimler

geciktirilmemelidir.

Sezaryen endikasyonu akılcı bir biçimde konulmalı ve sezaryen olanlarda yoğun

bakım gereksiniminin daha yüksek olacağı bilinmelidir.

Çoğul gebelikler ve DDA olanlar önemli bir oran oluşturdukları ve bunların yoğun

bakım gereksinimleri yüksek olduğu için öncelik gösteren bir grup olarak ele

alınmalıdırlar.

Bebek ölümleri içinde en büyük paya sahip olan yenidoğan ölümlerinin büyük

bölümü yaşamın ilk günlerinde oluşmaktadır. Bunları azaltmak, gebelikte, hatta

gebelikten önce başlayan bir süreçte yeterli bir izlem yanı sıra doğum ve doğumun

hemen sonrasındaki müdahalelerle sağlanabileceğinden bu hizmetler basamaklar

arası bütünlük sağlanarak ve nitelikli bir sağlık hizmeti sunumuyla

gerçekleştirilebilir.

103

ÖZET

Hacettepe Üniversitesi Hastanesinde Bebekleri Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Yatan ve Yatmayan Annelerin Riskli Gebelik ve Doğum Öncesi Bakımı Yönünden Karşılaştırılması

Bu çalışmada Hacettepe Üniversitesi Kadın Doğum Kliniğinde doğum yapan kadınlarda, bebekleri yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatan ve yatmayan annelerin sosyoekonomik özelliklerini, aldıkları doğum öncesi bakımı, gebeliğindeki ve doğum sırasındaki risk faktörlerini belirlemek ve belirlenen faktörlerin yenidoğanın yoğun bakımda bulunması üzerine etkilerini ortaya koyabilmek ve yenidoğanla ilgili önemli sonuçları tanımlamak amaçlanmıştır.

Çalışma, Ocak 2010-Haziran 2010 arasında yürütülmüş analitik bir araştırmadır. Bu süreçte Hacettepe Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde doğum yapan ve bebekleri yoğun bakımda yatan 210 kadından 200’ü ve bebekleri yoğun bakımda yatmayan 748 kadından rasgele örnekleme yöntemiyle seçilen 200 kadın olmak üzere 400 anne ve 446 yenidoğan çalışmaya alınmıştır. Verilerin toplanmasında öncelikle anneler araştırma konusunda bilgilendirilmiş ve kendilerinden yazılı onam alındıktan sonra veriler yüz yüze yöntemle doldurulmuştur. Veriler annelerin sosyoekonomik özelliklerini, doğum öncesi bakım (DÖB) ile ilgili özelliklerini içeren anket formu, her gebede risk faktörlerini belirlemek amacıyla hazırlanan risk değerlendirme formu ve doğum sonucunu ve yenidoğanı değerlendirme formu aracılığıyla toplanmıştır.

DÖB’ın yeterli kabul edilmesi için Sağlık Bakanlığı’nın rutin programında ve DSÖ’nün yeni modelinde öngörüldüğü şekilde ve TNSA 2008’de de kullanılmış olan ‘”bir sağlık personeli tarafından verilmesi, gebeliğin ilk 3 ayında başlaması ve gebelik boyunca en az 4 kez izlenmesi” ölçütü kullanılmıştır. DÖB’ın başladığı haftayı ve doğumun olduğu haftayı dikkate alarak bir DÖB sayısı ortaya koyan Adequacy of Prenatal Care Utilization (APNCU) indeksine göre de DÖB’ın sayısal yeterliliği değerlendirilmiştir. Ayrıca gerekli test ve muayenelerin yapılma durumuna göre niteliksel yeterlilik te değerlendirilmiştir.

Veriler bilgisayarda SPSS 15.0 programında veri tabanı oluşturularak değerlendirilmiştir. Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatma durumunu etkileyen faktörleri belirlemek için istatistiksel değerlendirmelerde Ki kare testi, t-testi, Mann-Whitney-U testi ve multipl lojistik regresyon analizi kullanılmıştır. p<0,05 düzeyi istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

Araştırma grubunda yeterli DÖB %96,5 oranında bulunmuş olup içerik açısından da %95,2’si yeterli olarak değerlendirilmiştir. Tek değişkenli analizlerde; oturulan yer, eşin eğitim durumu, sosyal güvence, izlem sayısı, ebe-hemşire veya uzman doktor tarafından alınan DÖB sayısının ortalamaları, APNCU indeksine göre DÖB durumu, çeşitli kurumlardaki bazı izlem sayısı ortalamaları, hastaneye yatma durumu, gebelik sırasında annenin kendi bildiği sorunların durumu, gebelik sırasında tanı konmuş bebekle ilgili sorun durumu, kişisel risk faktörlerinde infertilite tedavisi, annelerin önceki doğum öykülerinde belirlenen risklerde doğum sayısının 5 ve üzeri olması, ölü doğum ya da yenidoğan ölümü, spontan 2. trimestirde düşük ya da erken doğum, Rh izoimmünizasyonu ya da hidrops fetalis, kişisel tıbbi öyküde belirlenen serklaj operasyonu, soygeçmişte belirlenen bazı riskler yenidoğanın yoğunbakımda olma durumuyla ilişkili bulunmuştur. Bunların yanı sıra şimdiki gebeliklerinde belirlenen bazı risk faktörlerinden; fetal hareketlerde değişiklik,

104

gestasyonel hipertansiyon, poli-oligohidramnios, haftasına göre küçük-büyük uterus, erken kontraksiyon, EMR, üriner enfeksiyon, preeklampsi durumları bebeğin yoğun bakımda olmasıyla ilişkili görülmüştür. Benzer şekilde annelerin doğum şekli, doğum sırasındaki sorunlar, yenidoğanın doğum haftası ve doğum ağırlığı araştırma kapsamındaki bebeklerin yoğun bakım ünitesinde olma ya da olmama durumuna göre ilişkili bulunmuştur.

Lojistik regresyon analizi sonuçlarına göre; oturduğu yer, eş eğitimi, önceki gebelikte spontan 2. trimestirde düşük ya da erken doğum, çoğul gebelik, haftasına göre küçük/büyük uterus, erken kontraksiyonlar ve doğum sırasındaki sorun değişkenleri araştırmaya katılan annelerin bebeklerinin yoğun bakım ünitesinde olma durumuna göre etkili faktörler olarak bulunmuştur.

Sonuçta bu çalışmada DÖB büyük ölçüde yeterli olup izlem sayıları yüksek olmakla birlikte yenidoğanın yoğun bakımda olması üzerine etkili pek çok risk faktörü belirlenmiştir. Risk altındaki gebe kadınlara zamanında girişimde bulunulması hem annede hem de yenidoğanda oluşabilecek olumsuz sonuçların önlenmesini sağladığından araştırmanın sonuçları doğrultusunda risk faktörlerini dikkate alan nitelikli bir DÖB ve doğum hizmeti ile anne ve bebeği gebelik ve doğum sırasında tehlikeye sokan riskler kontrol altına alınıp yoğun bakım gereksinimi azaltılabilir.

Anahtar Sözcükler: Doğum öncesi bakım, riskli gebelik, yenidoğan yoğun bakımı

105

SUMMARY

The Comparisons of Mothers Whose Babies Admitted to Neonatal Intensive Care Unit or Not According to Prenatal Care and High Risk Pregnancies in Hacettepe University Hospital

The aim of this study is to determine socioeconomic characteristics, prenatal care status, risk factors in pregnancy and during delivery and comparison between the neonatal intensive care group and the others to reveal the impact on newborn, in mothers who gave birth in Hacettepe University Gynecology and Obstetrics Department.

This analytical study was conducted from January to June of 2010. In this period in Hacettepe University Hospital Department of Gynecology and Obstetrics, 200 women were chosen from 210 women whose babies admitted to neonatal intensive care unit and 200 women were chosen by simple randomized sampling method from 748 women whose babies not admitted to intensive care unit. So, study is conducted on 400 women and their 446 newborn babies. After informing the mothers about this research and collected their written consent to collect information questionnaire is filled by the researcher using face to face interview. Data were collected by questionnaire which includes socioeconomic and prenatal care characteristics and to obtain risk factors, risk evaluation form and birth-newborn results form were used also.

For adequacy of prenatal care Turkish Health Ministries routine program, WHO’s new model and 2008 Turkish Household Survey Criteria is used. According to this criteria, prenatal care must given by health professionals, start in first three months and must be at least four visit during pregnancy. Also “adequacy of prenatal care utilization” (APNCU) index is used. This index takes care of first prenatal care time and gestational age. Test and physical examinations are determined for qualitative adequacy of prenatal care.

The data was analyzed by creating a database with the SPSS 15.0 program. To determine the factors affecting the status of neonatal intensive care unit admission chi square test, t-test, Mann-Whitney-U test and multiple logistic regression analysis are used as a multivariate analysis for statistical evaluation.

Adequate prenatal care was 96,5 % and 95,2% of group had qualitatively adequate prenatal care in study group. In univariate analysis; location of residence, the education levels of husband, their social securities, number of visits, the average of prenatal care taken by the nurse-midwifes or specialist doctors, adequacy of care by APNCU index mean numbers of visits in different hospitals (public, university or private hospital), their hospitalization condition, the status of mothers during pregnancy and their known problems, problems of the fetus, personal risk factors such as infertility treatment, in prior delivery history of mothers, five and more delivery, stillbirth or death of newborns, spontaneous abortion in second trimester or preterm birth, Rh isoimmunisation, circulage procedure, some risks because of their family history were significantly related with to be in neonatal intensive care unit. Also, some of the important risk factors during the current pregnancy such as changes in foetal movements , gestational hypertension, poly-olygohydramnios, big or small uterine size than expected, early uterine contraction, EMR, urinary infection and preeclampsie were higher in mothers whose babies attend neonatal care unit. In the same way; the type of delivery, problems during delivery, gestational age and birth weight were related with to be in intensive care unit. According to the results of

106

logistic regression analysis; the location of residence, husband education, spontaneous abortion in second trimester or preterm birth history, multiple pregnancy, bigger or smaller uterine size, early uterine contraction, or problems during delivery variables were related to be in neonatal intensive care unit.

As a conclusion in this study prenatal care was adequate and numbers of visits were very high, however many risk factors detected which effects admission to the neonatal care units. Effective interventions for high risk pregnancy prevent mothers and newborns negative outcomes. Risk factors determined in this study must be considered and with qualified prenatal care services, risks for mothers and babies can be controlled and decreased the need of neonatal care unit.

Key words: Prenatal care, risky pregnancies, neonatal intensive care

107

KAYNAKLAR

AKIN A., ESİN Ç., ÇELİK K. (2004). Kadının Sağlık Hakkı ve Dünya Sağlık Örgütü’nün Avrupa’da 1. Kadın Sağlığının İyileştirilmesine Yönelik Stratejik Eylem Planı. Ankara

ATAÇ H., GÜVEN T., GÜLSOY R. (2004). Sezaryen Reddine Etik Açıdan Bakış. Türkiye Klinikleri J Med Ethics 2004, 12: 270-273

ATASÜ T., ÖÇER F. (2000). Gebelikte Fetusa ve Yenidoğana Zararlı Etkenler. Nobel Kitabevi, Ankara:

AYHAN A., DURUKAN T., GÜNALP S., GÜRGAN T., ÖNDEROĞLU L., YARALI H., YÜCE K. (2008). Temel Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi. Güneş Kitabevi, Ankara:

AKDOLUN N. (2001). Gebelikte Belirlenen Risk Faktörlerinin Anne ve Bebek Sağlığı Açısından Ortaya Çıkardığı Sorunlar. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Doğum ve Kadın Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı Doktora Tezi 2001, Ankara

AKIN A. (2010). Kadın Sağlığında Eşitsizlikler ve Toplumsal Cinsiyet. 13. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi 18-22 Ekim 2010 İzmir

AKADLI B., ÇOŞKUN Y. (2004). Doğum Öncesi Bakım ve Doğuma Yardım. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, 2003 Türkiye Nüfus ve Sağlık

Araştırması, 2004, Ankara ALTIPARMAK S., ALTIPARMAK O., AVCI H. (2008). Manisa’da Gebelikte

Sigara Kullanımı: Yarı Kentsel Alan Örneği. 12. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi 21-25 Ekim 2008, Ankara

ALMEIDA SD., BARROS MB. Equity and Access to Health Care efort pregnant women in Campinas (SP), Brazil. Rev Panam Salud Publica Jan;17(1):15-25

BAŞARAN M. (2004). Kadın Hastalıkları ve Doğum. Alkım Yayınları-2004 Ankara BAYSAL A. (2009). Beslenme. p: 447-458, Hatiboğlu Yayınları-2009 Ankara BEKSAÇ S., ÖCAL Ş., KATOĞLU T., ŞENOCAK Z., ŞUĞLE M. (2004). Doğum

Hekimliği: Maternal-Fetal Tıp’ta Etik ve Yasal Boyut. Mebas Medikal-2004 Ankara

BERKMAN S., HAS R. (2004). Doğum Bilgileri. Nobel Kitabevi, Ankara BHUTTA ZA., SOOFI S., COUSENS S., MOHAMMAD S., MEMON Z.A., ALİ

I., FEROZE A., ROZA F., KHAN A., WALL S., MARTINES J. (2008). Improvement of Perinatal an Newborn Care in Rural Pakistan Through Community- Based Strategies: A Cluster-Randomised Effectiveness Trial. Lancet 2011 January 29; 377(9763): 361-3

BODUR S., DURDURAN Y., KÜÇÜKKENDİRCİ H., DOĞAN C. (2007). Bebek Ölümlerinin Prenatal-Natal Sağlık Hizmeti Kullanımı ve Demografik Özelliklerle İlişkisi Dicle Tıp Dergisi 2009 cilt: 36, sayı: 4 p: 288-293

CALLAGHAN WM., MACDORMAN MF., RASMUSSEN SA., Qin C., LACKRITZ EM. (2006). The Contribution of Preterm Birth to Infant Mortality Rates in the United States. Pediatrics, 118: 1566-1573

CEYLAN A., ÇÖPLÜ N., SAKA G., GÜL K., SÖNMEZ C., ESEN B., BOZYEL Ö. (2004). Ben-U Sen Sağlık Ocağı Bölgesindeki Gebelerde Tetanoz Seroprevalansı. 9. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi 3-6 Kasım 2004, Ankara

108

COX R.G., ZHANG J., ZOTTI ME., GRAHAM J. (2009). Prenatal Care Utilization

in Mississippi: Racial Disparities and Implications for Unfavorable Birth Outcomes. Matern Child Health J. 2009 November 27

ÇAĞLAR A. (2006). Hastanemizde Doğan Prematüre Bebek Doğum Oranı ve Annelerindeki Risk Faktörleri. Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma

Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Uzmanlık Tezi-2006, İstanbul ÇAVUŞOĞLU H., (2002). Çocuk Sağlığı Hemşireliği. Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu, Ankara ÇELİK Ö., TEZCAN B. (2000). Kadın Hastalıkları ve Doğum. 1. Baskı AsyaTıp

Yayınevi, İzmir ÇETİN F., GÜNEŞ G., KARAOĞLU L., ÜSTÜN Y. ( 2005). Turgut Özal Tıp

Merkezinde Doğum Yapan Annelerin Doğum Öncesi Bakım Alma ve Emzirmeye Başlama Durumları ve Etkileyen Faktörler. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 12(4): 247-252

ÇİÇEK N., AKYÜREK C., ÇELİK Ç., HABERAL A. (2006). Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi. Güneş Kitabevi, Ankara

ÇİÇEKLİOĞLU M., SOYER M.T., OCEK Z.A. (2000). Factors Associated With the Utilization and Content of Prenatal Care in a Western Urban District of Turkey. INT J Oval Health Care. 2005 Dec;17(6) :533-9

ÇÖL M., KIRAN S., ÇALIŞKAN D., AKDUR R. (1998). Bir Üniversite Hastanesinde Doğum Yapan Kadınlarda Doğum Öncesi Bakımın

Değerlendirilmesi. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası, 1998 cilt: 51, sayı: 2, p: 71-79

DAĞOĞLU T., GÖRAK G. (2002). Temel Neonatoloji ve Hemşirelik İlkeleri. Nobel Kitabevi, Ankara

DAĞOĞLU T., OVALI F. (2007). Neonatoloji. Nobel Kitabevi, Ankara DİLMEN U., ERDEVE Ö., OĞUZ Ş., URAŞ N. (2010). Yenidoğan Rehberi.

Rıhtım Yayıncılık, Ankara DİLBAZ B. (2007). Ülkemizde Sezaryen Doğumlarda Artış ve Ana ve Çocuk Sağlığı

Üzerine Etkileri. 11. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi 23-26 Ekim 2007 Denizli DOYAL L. (2001). The Politics of Women Health: Setting a Global Agenda, Working

For Health (eds: Tom Heller, Rosemary Muston, Mayra Sidelland, Caty Lloyd), Sage Publications, p: 87-97

DSÖ (2008). Global Tütün Kullanımına Yönelik Rapor. MPOWER Paketi Cenevre DURAN Ö., CEYHAN O. (2004) Tokat Karşıyaka Doğum ve Çocuk Bakımevinde

Doğan Bebeklerin Gebelik Haftası, Doğum Şekli, Doğum Ağırlığı, Boy Anomali Durumu ile Anne ve Babaya Ait Özellikler Arasındaki İlişki. Erciyes Üniversitesi Saglık Bilimleri Dergisi 13(1):26-34.

ERGİN A. (2007). Türkiye’de 1990’lı Yıllarda Annelerin Doğum Öncesi Bakım Alma Durumlarındaki Değişimlerin Yenidoğan, Yenidoğan Sonrası ve Bebek Ölümlülüğüne Etkisi. İstanbul Üniversitesi Çocuk Sağlığı Enstitüsü Uzmanlık Tezi,2007, İstanbul

GALVAN J., WOELK G.B., MAHOMED K., WAGNER N., MUDZAMİRİ S., WILLIAMS M.A. (2001). Prenatal Care Utilization and Foetal Outcomes at Harare Maternity Hospital, Zimbabwe. Cent Afr J Med. 2001 April; 47(4):87-92

GÜLER Ç., AKIN L. (2006). Halk Sağlığı Temel Bilgiler. Hacettepe Üniversitesi Yayınları, Ankara

GÜVEN M. (2000). Kadın Doğum. Asya Tıp Yayınları, İzmir

109

GÜNALP S., TUNCER S. (2004). Kadın Hastalıkları ve Doğum Tanı ve Tedavi.

Pelikan Yayınları, Ankara GÜZELBULUT F., CANHOROZ M., DALBELER A., ÖZTÜRK A.,

KARASAKAL M., AYDIN N. (2005). İlk Kez Pulmoner Tromboemboli ile Ortaya Çıkan Antifosfolipid Sendromu. Dirim Tıp Dergisi 80 (3): 117-121

GÖL K. (ÇEVİREN) (2007). Yüksek Riskli Gebeliklerde Tanı ve Tedavi Protokolleri. Atlas Kitapçılık, Ankara

HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ NÜFUS ETÜTLERİ ENSTİTÜSÜ (HÜNEE) (2005). Ulusal Anne Ölümleri Çalışması. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü. Ankara

HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ NÜFUS ETÜTLERİ ENSTİTÜSÜ (2010). Türkiye’de Doğurganlık, Üreme Sağlığı ve Yaşlılık. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 2008 İleri Analiz Çalışması, 2010,Ankara

HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ NÜFUS ETÜTLERİ ENSTİTÜSÜ (2004). Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 2003. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, Ankara

HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ NÜFUS ETÜTLERİ ENSTİTÜSÜ (2009). Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 2008. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, Ankara

INCERPI M.H., MILLER D.A., SAMADI R. (1998). Stillbirth Evaluation: What Tests Are Needed? Am J Obstet Gynecol, 178: 1121-5

İŞLER F. (2008). Ağır Preeklampsi ve Trombofilinin Genetik Belirteçleri. Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Uzmanlık Tezi, İstanbul

KADININ STATÜSÜ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ (2008). Kadın ve Sağlık. [http:// www.ksgm.gov.tr/Pdf/saglik.pdf ]. Erişim Tarihi: 01.03.2011 KADININ STATÜSÜ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ (2011). Türkiye’de Kadının Durumu.

http://www.ksgm.gov.tr/Pdf/trde_kadinin_durumu-_2011_subat.pdf Erişim Tarihi: 01.03.2011

KARATAŞ B. (1999). Hemşire Tarafından Verilen Doğum Öncesi Bakım Hizmeti ve Eğitiminin Etkinliğinin İncelenmesi. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü,Halk Sağlığı Hemşireliği Anabilim Dalı Doktora Tezi,1999, Ankara

KALE G. (2005). Prematüre Bebek İzlemi. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Katkı Pediatri Dergisi cilt: 27, sayı: 5

KOTELCHUCK M. (1994). An Evaluation of the Kessner Adequacy of Prenatal Care Index and a Proposed Adequacy of Prenatal Care Utilization Index. American Journal of Puplic Health 1994, 84(9): 1414-20

KORKMAZ A. (2006). Prematüre Bebeklerde İzlemin Temel İlkeleri. 14. Ulusal Neonatoloji Kongresi 12-16 Nisan 2006, Antalya

KÖKER İ. (2006). Kadın Hastalıkları ve Doğum, Temel Bilgileri. Nobel Kitabevi, Ankara

KÜLTÜRSAY N. (2004). Yenidoğan Sağlığı El Kitabı. p:17-34, Türk Neonatoloji Derneği. META Yayıncılık, İzmir:

LUKE B., MARTIN J.A. (2004). The Rise in Multiple Births in The United States: Who, What, When, Where and Why. Clin Obstet Gynecol, 47: 118-33

110

MAGAN, EF., DOHERTY, DA., LUTGENDORF, MA., MAGAN, MI., CHAUHAN,

SP., MORRISON, JC. (2010). Peripartum Outcomes of High Risk Pregnancies Complicated by Oligo-and Polyhidramnios: A Prospective Longitudinal Study. J Obstet Gynaecol Res April;36(2):268-77

MARTIN, JA., CURTIN S.C., HAMILTON B.E. (2000). Multiple Pregnancies With Single Intrauterine Demise. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 78: 202-6

McCAW-BINNS A., WINFREY W. (2008). UNDP/UNFPA/WHO/ Word Bank Special Programme of Researh, Development and Researh Training in Human Reproduction (HRP). External Evaluation 2003-2007: Impact of HRP Researh in the Maternal and Perinatal Care; a case-study

NEYZİ O., ERTUĞRUL T. (2010). Pediyatri, Nobel Kitabevi, Ankara OMAÇ M., GÜNEŞ G., KARAOĞLU L., PEHLİVAN E. (2005). Arapgir Devlet

Hastanesine Başvuran Gebelerin Doğum Öncesi Bakım Hizmetlerinden Yararlanma Durumları ve Etkileyen Faktörlerin Değerlendirilmesi. Fırat Tıp Dergisi 2009; 14 (2): 115-119

ÖNDEROĞLU L. (ÇEVİREN) ( 2004). Williams, Doğum Bilgisi. Güneş Kitabevi, Ankara

ÖZTEK Z. (2007). Türkiye’de Sağlık Hizmetlerinin Sunumuna İlişkin Görüş ve Öneriler. Halk Sağlığı Uzmanları Derneği (HASUDER). Ankara

PINAR T., ÇAKMAK Z., SAYGUN M., PINAR G., ULU N. (2010). Kırıkkale İlinde Adölesan Gebeliklerin Değerlendirilmesi. 13. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi 18-22 Ekim 2010, İzmir

RAATIKAINER K., HEISKANEN N., HEINONEN S. (2007). Under –Attending Free Antenatal Care is Associated With Solverse Pregnancy Outcomes. BMC Public Health 2007. 7:268

ROSS M.G., DOWNEY C.A., BEMIS R., NGUYER M., JACQUES D.L. (1999). Prediction by Maternal Risk Factors of Neonatal Intensive Care Admissions : Evaluation of > 59.000 Women Innational Managed Care Programs. Am J Obstet Gynecol 1999 October; 181(4): 835-42

SAĞLIK BAKANLIĞI (2001). Herkese Sağlık, Türkiye’nin Hedef ve Stratejileri (Sağlık 21). Ankara

SAĞLIK BAKANLIĞI (2005a). Güvenli Annelik. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü. Ankara

SAĞLIK BAKANLIĞI (2005b). Gebelere Demir Destek Programı. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, Ankara

SAĞLIK BAKANLIĞI (2007). 21 Hedef’te Türkiye: Sağlıkta Gelecek. Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı, Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü Yücel Ofset, Ankara

SAĞLIK BAKANLIĞI (2008a). Türkiye’nin Demografik Dönüşümü. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü. Ankara

SAĞLIK BAKANLIĞI (2008b). Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Programı ve Temel Sağlık Hizmetleri. Kasım 2002-2008, Ankara

SAĞLIK BAKANLIĞI (2009). Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberi. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, Birleşmiş Milletler Nüfus Fonu, Ankara

SMİTH R. (2008). Netter’s Obstetrics, Gynecology and Women’s Health. University of Missouri-Kansas City, p: 171-173

SÖNMEZ Y. (2007). Doğum Öncesi Bakım Hizmetleri. STED. 16(1):9-12

111

STOLL B.J. (1997). The Global Impact of Neonatal Infection. Clin Perinatol, 24:1-21 SOSYAL GÜVENLİK KURUMU (SGK) (2010). Türkiye’deki Sigortalı İşçi Sayısı,

Türkiye’de Kaç Sigortalı Var? [http://borsa.netkeyfim.com/haber/turkiyedeki-sigortali-isci-sayisi.html] Erişim Tarihi: 29.03.2011

TAŞKIN L. (2003). Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği. Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu, Sistem Ofset, Ankara:

TAŞKIN L. (2002). Yüksek Riskli Gebelik ve Doğum, Palme Yayıncılık, Ankara TAŞKIN L. (2004). Uluslar Arası Sözleşmeler Işığında Kadının Durumu. Hacettepe

Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 8 (2):16-22 TABAK F. (2007). Jinekolojik ve Obstetrik Enfeksiyonlar. İstanbul Medikal, İstanbul TEKİNALP G., YURDAKÖK M., YİĞİT Ş., KORKMAZ A. (2009). Yenidoğan

Bakımında Hacettepe Uygulamaları. Güneş Kitabevi, Ankara THE AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS

COMMITTEE (ACOG) (2006). Induction of Labor for Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Obstet Gynecol. Aug;108 (2): 465-8

UÇAR F. (2007). Hastanemizde Doğan SGA Bebeklerin Annelerindeki Obstetrik Risk Faktörleri. Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Uzmanlık Tezi,2007, İstanbul

UNICEF (1999). Dünya Çocuklarının Durumu. Unicef Türkiye Temsilciliği, Ankara-1999

UNICEF (2009). Dünya Çocuklarının Durumu. Unicef Türkiye Temsilciliği, Ankara-2009

YAZICI G., AÇIKGÖZ İ. (2004). Gebelikte Alınan Kilonun Fetal Ağırlığa Etkisi. 1. Ulusal Sağlığı Geliştirme ve Sağlık Eğitimi Sempozyumu 24-26 Kasım 2004, Ankara

YURDAKÖK M., ERDEM G. (2004). Neonatoji. 2. Baskı. Ankara: Alp Ofset YÜKSEL K. (1997). Doğum ve Kadın Hastalıkları Hemşireliği. Hatiboğlu Yayınevi,

Ankara WHO-UNICEF (2001). Antenatal Care in Developping Countries: Promises,

Achievements and Missed Oppurtunities: An Analysis of Trends, Levels and Differentials, 1990-2001

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO) (2002). Meeting of Advisory Group on Maternal Nutrition and Low Birthweight. Geneva 4-6 December 2002

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO) (2005a). Maternal and Perinatal Health Causes of Maternal Death. Erişim Tarihi: 29.03.2011: [http://www.who.int/reproductivehealth/topics/maternal_perinatal/epidemiology/en/]

WORLD HEALTH ORGANIZATION (2005b). Regional Consultation Towards The Development Of a Strategy For Optimizing Fetal Growth and Development. Cairo,Egypt 5-7 December 2005

WORLD HEALTH ORGANIZATION (2008). Global Survey on Maternal and Perinatal Health. Erişim Tarihi:29.03.2011

[http://www.who.int/reproductivehealth/topics/best_practices/globalsurvey/on/index/html] WORLD HEALTH ORGANIZATION (2009a). Newborns:Reducing Mortality. Erişim:

[http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs333/en/index.html] Erişim Tarihi: 10.12.2009

WORLD HEALTH ORGANIZATION (2009b). Feto-Maternal Nutrition and Low Birth Weight. Erişim Tarihi:10.12.2009: [http://www.who.int/nutrition /topics/feto-maternal/en/index.html]

112

ÖZGEÇMİŞ

I-Bireysel Bilgiler

Adı Soyadı : Sezer MERİÇ AVCI Doğum yeri ve tarihi : Gaziantep, 1983 Uyruğu : T.C. Medeni durumu : Evli İletişim adresi : Şeyh Şamil Mah. Ağrı Dağı Cad. A blok no:1 Kuryap Sitesi

3.Etap Eryaman/ANKARA E- posta : melih_2744@hotmail.com

II-Eğitim

2008- : Yüksek Lisans Öğrencisi- Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri

Enstitüsü

2003-2007 : Lisans- İnönü Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu III-Mesleksel Deneyim 2007 Haziran- Eylül : Özel bir hastanede pediatri hemşireliği 2008 Eylül – 2011 : Hacettepe Üniversitesi İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesi Yenidoğan Yoğun Bakım Hemşireliği (Halen devam ediyor)

IV-Üye Olunan Bilimsel Kuruluşlar Türk Neonatoloji Hemşireler Derneği

V-Bilimsel Etkinlikleri

21-25 Ekim 2008 : 12. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi 8 Nisan 2008 : Sigara veya Sağlık Sempozyumu 2 Nisan 2009 : Sigara veya Sağlık Sempozyumu VI- Diğer Eğitim Faaliyetleri ve Sertifikasyonlar GAP Yönetim Danışmanlığı Hizmetleri İletişim ve Müşteri İlişkileri Eğitimi Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Radyasyon Güvenliği Eğitimi Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Pediatrik Temel ve İleri Yaşam Desteği Eğitimi Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Anne Sütü ve Emzirme Eğitimi