BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Luka adalah kerusakan kontinuitas jaringan atau kuit, mukosa mambran dan tulang atau organ tubuh lain. Keadaan ini dapat disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik, atau gigitan hewan.setiap hewan pernah mengalami luka dengan berbagai penyebab dan jenis lukanya. Luka sering digambarkan berdasarkan bagaimana cara mendapatkan luka itu dan menunjukan derajat luka. Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ2. Respon stres simpatis3. Perdarahan dan pembekuan darah4. Kontaminasi bakteri5. Kematian sel ( Mangram, 2004 )

Menurut tingkat Kontaminasi terhadap luka :

1. Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah takterinfeksi yang mana tidak terjadi proses peradangan (inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan, pencernaan, genital dan urinari tidak terjadi. Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan drainase tertutup (misal; Jackson – Pratt). Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% – 5%.

2. Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi), merupakan luka pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan dalam kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% – 11%.

3. Contamined Wounds (Luka terkontaminasi), termasuk luka terbuka, fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut, inflamasi nonpurulen. Kemungkinan infeksi luka 10% – 17%.

4. Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi), yaitu terdapatnya mikroorganisme pada luka.

Tubuh secara normal akan berespon terhadap cedera dengan jalan “proses peradangan”, yang dikarakteristikkan dengan lima tanda utama: bengkak (swelling), kemerahan (redness), panas (heat), Nyeri (pain) dan kerusakan fungsi (impaired function). Proses penyembuhannya mencakup beberapa fase : inflamasi, proliferasi, maturasi. Terdapat juga factor yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka yaitu :usia, infeksi, hipovolemia, hematoma, benda asing, iskemia, diabetes, pengobatan, dll. Maka dari itu, dalam makalah ini kami akan membahas masalah clean-contamined wounds. ( Pilar, 2012 )

1

1.2 Rumusan Masalah 1.Apa yang dimaksud dengan luka bersih terkontaminasi

1.3 Tujuan Untuk mengetahui dan mempelajari kasus dari luka bersih terkontaminasi

2

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Definisi LukaLuka operasi terkontaminasi terjadi akibat prosedur operasi yang memasuki saluran

pencernaan, traktur respiratorius, atau traktur genitor urinarian dalam keadaan terkontrol, tanpa terkontaminasi tidak lazim, penyimpangan ringan dalam teknik atau pemasangan drain. Saat operasi juga merupakan luka bersih terkontaminasi, contohnya adalah histerektomi vagina, sistektomi dengan biakan urin negative,dan kolesistektomi tanpa adanya infeksi empedu. ( Stanzani, 2012 )

2.2 Klasifikasi luka

The Centers for Disease Controls (CDC) mengklasifikasikan luka operasi menjadi 4 kategori berdasarkan tingkat kontaminasinya, yakni clean wounds, clean-contaminated wounds, contaminated wounds dan dirty and infected wounds.

1. Clean wounds (Luka Bersih) Clean wounds merupakan luka tanpa infeksi dan tidak disertai reaksi inflamasi. Luka ini akan sembuh melalui primary union. Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan drainase tertutup (misal; Jackson – Pratt). Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%. 2.

2. Clean-contaminated wounds (Luka Bersih Terkontaminasi) Clean-contaminated wounds adalah luka operasi dimana traktus respiratorius, alimentary, genitalia dan traktus urinarius terlibat tanpa adanya kontaminasi. Kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% - 11%. 3.

3. Contaminated wounds (Luka Terkontaminasi)Contaminated wounds termasuk luka terbuka, luka trauma atau kecelakaan misalnya saja laserasi jaringan, fraktur terbuka dan luka tusuk.

4. Dirty and infected wounds (Luka Kotor dan Infeksi) Dirty and infected wounds adalah luka yang benar-benar telah terkontaminasi kuman. Contoh dari luka ini adalah perforasi organ dan abses.

Sedangkan berdasarkan kedalaman dan luas lukanya, luka dapat diklasifikasikan menjadi 4 stadium, yakni:

Stadium I : Luka Superfisial “Non-Blanching Erithema” : yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit.

Stadium II : Luka “Partial Thickness” : yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal.

Stadium III : Luka “Full Thickness” : yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka

3

timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya.

Stadium IV : Luka “Full Thickness” yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas.

2.3 Surgical Site InfectionPerawatan luka bersih terkontaminasi

Tujuan:- Mencegah infeksi- Mencegah bertambahnya kerusakan jaringan- Mempercepat penyembuhan- Membersihkan luka dari benda asing atau debris- Drainase untuk memudahkan pengeluaran eksudat- Mencegah pendarahan- Memberikan rasa aman dan nyaman- Memberikan lingkungan fisiologis yang sesuai untuk penyembuhan luka (Pilar, 2012)

2.4 Definisi Contamined Wounds

Contamined Wounds (Luka terkontaminasi), termasuk luka terbuka, fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut, inflamasi nonpurulen. Kemungkinan infeksi luka 10% – 17%.

2.5 Faktor Penyebab Luka

1. Faktor Lokal Iskemia Iskemia adalah kurangnya suplay darah (nutrisi dan oksigenasi) ke jaringan luka dapat berupa : a. Inadekuatnya aliran darah ke jaringan luka akibat misalnya ligasi, peripheral

vascular disease, atau hipotensi generalisata.b. Sudah ada jaringan yang nekrotik pada tepi luka sebelumnya c. Terlalu rapat pada penutupan luka sehingga kapiler rusak pada tepi luka.d. Regangan yang kuat pada tepi luka sehingga mengganggu merapatnya kontraksi

luka.

Pada kejadian tunggal atau kombinasi dari ini semua menyebabkan penurunan aliran darah pada tepi luka. Menurunkan leukosit dan fibroblas akibat nutrisi dan oksigenasi berkurang.

Ketegangan luka

Disini diharapkan aproksimasi luka yang baik sehingga posisi tepi luka bersatu dengan baik sehingga memercepat proses kolagenasi. Luka pada area gerak yang banyak akan sulit penyembuhan lukanya. Ketegangan dalam penjahitan luka juga hendaknya diperhatikan, terlalu tegang akan menimbulkan iskemia. Menarik terlalu

4

keluar penjahitan dapat menyebabkan dead space didalam. Untuk mengantisipasi ini semua dapat digunakan grafts dan flaps (pada jaringan kulit yang banyak hilang), atau post operative splinting.

Infeksi

Dengan adanya rongga (dead space) di dalam luka operasi dapat menyebabkan terkumpulnya darah (hematoma) dan cairan serous lainnya yang merupakan kultur media yang baik untuk bakteri dan merupakan predisposisi terjadinya infeksi (Surgical Site Infection) . Akibat hematoma juga hemostasis tidak adekuat, terjadi perdarahan, akibat relaksasi pembuluh darah, perdarahan lambat pada infeksi luka atau obat-obat antikoagulasi atau disseminated intravascular coaghulaphaty merupakan penyebab utama perdarahan. Selain itu bahan-bahan dari benang operasi dapat juga menjadi predisposisi terjadinya infeksi, juga persiapan pra bedah yang tidak adekuat misalnya pemberian antibiotika profilaksis.

Trauma Lokal

Kerusakan jaringan tempat bekas operasi terhadap suatu benturan dapat menyebabkan iskemik parsial atau total. Hal ini menyebabkan respon radang yang hampir sama dengan sepsis dimana mengganggu proses kolagenesis. Jika demikian maka debridement diperlukan.

Faktor Penyakit Kronik Jaringan

Pada keadaan seperti limfedema kronik, iskemik kronik, hipertensi venosa dan jaringan parut yang luas dapat menyebabkan penyembuhan luka yang buruk. Keadaan ini dapat dikurangi dengan teknik asidosis dan mengoptimalkan faktor-faktor lainnya.

Irradiasi

Radiasi pra operasi pada penyakit-penyakit keganasan (kanker) dapat menyebabkan jeleknya penyembuhan luka operasi disebabkan oleh terjadinya fibrosis maupun mikroangiopati. Radioterapi setelah operasi juga menigkatkan kejadian kegagalan peneymbuhan luka. Pada keadaan ini pembentukan fibroblast dihambat atau terganggu.

2. Faktor Sistemik Pada keadaan terjadinya gangguan sistemik maka penyembuhan luka terjadi

kegagalan sintesis kolagen dan fungsi imun terganggu. Faktor-faktor sistemik itu antara lain :

a. Usia/kondisi medis misal : diabetes, gagal ginjal, gagal fungsi hati, gagal nafas, imunodefisiensi, obesitas

b. Anemia c. Syok hipovolemik/hipoksia d. Kekurangan berat badan/malnutrisi (missal : vit C, Zn, vit A, protein)

Septikemia

5

e. Keganasan f. Penggunaan steroid.

Pada ulkus diabetikum, infeksi mudah terjadi sehingga memacu kerusakan granulositik dan kemotaksis. Kelainan lainnya yang berhubunan dengan ulkus diabetikum seperti memanjangnya proses inflamasi, terganggunya neovaskulaskularisasi, penurunan sintesis kolagen, peningkatan proteinase serta defek pada fungsi makrofag. Keloid dan hipertrofi jaringan parut ditandai dengan akumulasi kolagen yang berlebihan dalam luka adalah contoh gangguan fibroproliferasi. Pada keadaan ini, abnormalitas dalam migarasi sel dan proliferasi, inflamasi, sintesis dan sekresi protein matriks ekstraseluler dan sitokin, dan remodeling matriks luka terganggu. Secara sistemis juga sebagai tambahan abnormalitas antar epidermis dan mesenkim serta regulasi gen (mutasi p53) sekarang ini telah diusulkan untuk membantu menjelaskan penyembuhan luka yang abnormal.

3. Faktor Teknik Faktor ini sangat tergantung pada individual sebgai praktisi kliknik. Mencakup

teknik pembedahan dan kemampuan evaluasi klinik selama perawatan luka. Semuanya itu untuk mengurangi terjadinya infeksi luka operasi yang bila berlajnut dapat menyebabkan terjadinya wound dehiscence. Tindakan asepsis antiseptic sebelum operasi memang perlu dilakukan. Dari penelitian Moen et al (2002) yaitu membandingkan pemakaian povidone iodine spray dengan teknik tradisional scrub-paints menunjukkan bahwa pemakaian povidone iodine spray sama efektifnya dengan cara tradisional yang sering digunakan.

Pemakaian antibiotik profilaksis dan pasca operasi masih kontroversial. Antibiotik profilaksis pada bedah Caesar diberikan segera setelah tali pusat diklem. Adapun kriteria antibiotic profilaksis untuk pembedahan adalah sebagai berikut:

Mempunyai spectrum yang sempit dan hanya untuk melawan kuman pathogen yang menyebabkan infeksi luka operasional.

Konsentrasi antimikrobanya cukup adekuat pada serum dan jaringan tempat dilakukan operasi.

Dapat diberikan secara bolus saat dilakukan anesthesia. Tidak menyebabkan efek sampaing pada pemberian jangka pendek. Tidak menyebabkan alergi Tidak meninmbulkan interaksi dengan obat-obat yang diiberikan

perioperatif. Tidak menyebabkan resistensi kuman pada pasien. Antibiotik yang digunakan utnuk profilasis sebaiknya bukan antibiotik

untuk pilihan terapi infeksi. Tidak mahal

BAB III

6

KASUS

Pada contoh luka bersih terkontaminasi ini kami mengangkat salah satu kasus penanganan pasca operasi pada seekor monyet ekor panjang , dalam hal ini dimana terdapat luka bersih yang terkontaminasi pada saat penanganan setelah operasi.

Berikut contoh kasus :

Seekor monyet ekor panjang (macaca fascicularis) berusia lima tahun yang tengah bunting besar dibawa oleh pemiliknya ke klinik saya. Diperkirakan oleh pemiliknya, kebuntingan sudah mencapai lima bulan.(kebuntingan normal pada monyet adalah 167 hari). Berhubung hewan tersebut telah mengeluarkan cairan ketuban dari vagina dan dilakukan pemeriksaan menggunakan ultrasonografi dan fotoX-ray, tidak terdengar suara jantung dari bayi maka diputuskan untuk segera dilakukan operasi caesar.  

hasil foto X-ray sebelum operasi

          Untuk melakukan operasi digunakan ketamine 10mg/kilo sebagai induksinya dan dilanjutkan dengan intubasi menggunakan isofluran. Sayatan kulit melalui linea alba (tidak sama dengan operasi pada manusia dimana sayatannya melintang).          Setelah anak kera dikeluarkan, ternyata sudah mati, sedangkan kandungannya sudah penuh dengan cairan exudat. Dengan persetujuan pemiliknya, rahim yang sudah mengalami infeksi diangkat (histerektomi).

bayi monyet yang sudah tidak bernyawa lagi

7

                Setelah dilakukan operasi dilakukan penjahitan pada bagian linea alba sampai kulit , pada saat selesai dilakukan penjahitan , 5 hari pasca penjahitan ditemukan 4 jahitan terlepas namun luka masih belum bertautan dan terdapat nanah yang menyebabkan infeksi pada bagian jahitan pada kulit . setelah diketahui maka dilakukan pelepasan jahitan dan penjahitan ulang dengan melakukan sterilisasi pada jahitan sebelumnya , hal tersebut di tekankan agar tidak terjadi kontaminasi yang sama seperti sebelumnya.Diduga pada saat penjahitan pertama terdapat kontaminasi pada saat operasi dan proses penjahitan yang kurang steril yang mengakibatkan terjadi kontaminasi pada luka jahitan tersebut.

Penaganan pada luka setelah operasi :- Sebelum luka ditutup , luka diolesi oleh iodine secara merata dan tipis pada bagian

bekas jahitan saja - Dilakukan penutupan bekas jahitan dengan perban ( bandage ) menggunakan

supratule terlebih dahulu dan dilanjutkan dengan kasa dan direkatkan dengan hipavix dan dilanjutkan dengan pemasangan gurita sebagai pelindung agar luka jahitan tidak mudah terlepas.

- Pemberian amoxycilin secara oral sehari 2 kali dan injeksi tolfenamic per 2 hari sekali dengan dosis yang sudah di tentukan

- Pergantian perban dan pembersihan luka minimal 2 hari sekali- Jauhkan pasien dari lingkungan yang dapat menyebabkan terhambatnya proses

penyembuhan luka , contohnya tempat berair - Manajemen pakan agar mempercepat penyembuhan luka- Dilakukan pemeriksaan secara berkala pada jahitan dan pemberian nebacetin bubuk

dengan menaburkan sedikit pada bagian luka apabila diperlukan ( Krahwinkel, 2012 )

BAB IVPENUTUP

Kesimpulan

Luka operasi terkontaminasi terjadi akibat prosedur operasi yang memasuki saluran pencernaan, traktur respiratorius, atau traktur genitor urinarian dalam keadaan terkontrol, tanpa terkontaminasi tidak lazim, penyimpangan ringan dalam teknik atau pemasangan drain. Saat operasi juga merupakan luka bersih terkontaminasi, contohnya adalah histerektomi

8

vagina, sistektomi dengan biakan urin negative,dan kolesistektomi tanpa adanya infeksi empedu.

Daftar Pustaka

Pilar Lafuente D, 2012, Initial Management of The Trauma Patient. Dept. Veterinary Clinical Sciences, Royal Veterinary College, Hatfield, UK

Mangram AJ et al. Surgical Site Infection (SSI) : An Overview. Dalam Guidelinefor Prevention of Surgical Site Infection. Centers for Disease Control andPrevention Public Health service US. 2004.p. 97-129.

9

Stanzani G, Otto CM: Shock. In Tobias KM, Johnston 1.SA (ed): Veterinary Surgery: Small Animals. St Louis, Missouri, Elsevier. Saunders, 2012, pp: 73-93

Krahwinkel DJ, Boothe HW: Topical and systemic 8.medications for wounds. Vet ClinNorth Am Small AnimPract 2006; 36(4): 739-757.

10