TUMOR UTERUSA. Mioma Uteri1. DefinisiMioma uteri adalah tumor jinak miometrium dengan konsistensi padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, dapat soliter atau multipel. Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, atau uterine fibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga berhubungan dengan keganasan. Uterus miomatosus adalah uterus yang ukurannya lebih besar dari pada ukuran uterus yang normal yaitu antara 9-12 cm, dan dalam uterus itu sudah ada mioma uteri yang masih kecil.25,23,22

2. EpidemiologiBerdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 30% dari seluruh wanita. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35 45 tahun (kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause. Wanita yang sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya 1 kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau hanya hamil 1 kali. Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat keluarga, ras, kegemukan dan nullipara. 23

3. EtiologiSampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial. Dipercaya bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Sel-sel tumor mempunyai abnormalitas kromosom lengan 12q13-15. Ada beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu : 221. UmurMioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun. 2. ParitasLebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi.3. Faktor ras dan geneticPada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadiaan mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma. 4. Fungsi ovariumDiperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarke, berkembang setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause.

4. PatofisiologiMioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari penggandaan satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk di dalamnya perkembangan dari sel otot uterus atau arteri pada uterus, dari transformasi metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel embrionik sisa yang persisten. Penelitian terbaru telah mengidentifikasi sejumlah kecil gen yang mengalami mutasi pada jaringan ikat tapi tidak pada sel miometrial normal. Penelitian menunjukkan bahwa pada 40% penderita ditemukan aberasi kromosom yaitu t(12;14)(q15;q24). Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast. Percobaan Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron. Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulin like growth factor 1 yang distimulasi oleh estrogen. Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh estrogen lebih banyak pada mioma daripada miometrium normal dan mungkin penting pada perkembangan mioma. Namun bukti-bukti masih kurang meyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi yang bermakna setelah menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada itu tumor ini kadang-kadang berkembang setelah menopause bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia dini.22

5. Klasifikasi mioma uteriKlasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena.22a) Lokasi Cerivical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi. Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius. Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali tanpa gejala.b) Lapisan UterusMioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasi dibagi menjadi 3 jenis, yaitu : Mioma Uteri SubmukosaMioma submukosa dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks disebut mioma geburt. Hal ini dapaat menyebabkan dismenore, namun ketika telah dikeluarkan dari serviks dan menjadi nekrotik, akan memberikan gejala pelepasan darah yang tidak regular dan dapat disalahartikan dengan kanker serviks. Dari sudut klinik mioma uteri submukosa mempunyai arti yang lebih penting dibandingkan dengan jenis yang lain. Pada mioma uteri subserosa ataupun intramural walaupun ditemukan cukup besar tetapi sering kali memberikan keluhan yang tidak berarti. Sebaliknya pada jenis submukosa walaupun hanya kecil selalu memberikan keluhan perdarahan melalui vagina. Perdarahan sulit untuk dihentikan sehingga sebagai terapinya dilakukan histerektomi.

Mioma Uteri SubserosaLokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai. Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan disebut sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum atau mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik.

Mioma Uteri IntramuralDisebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel apabila masih kecil tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah. Kadang kala tumor tumbuh sebagai mioma subserosa dan kadang-kadang sebagai mioma submukosa. Di dalam otot rahim dapat besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan otot rahim dominan). Secara makroskopis terlihat uterus berbenjol-benjol dengan permukaan halus. Pada potongan, tampak tumor berwarna putih dengan struktur mirip potongan daging ikan. Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan miometrium yang sehat, sehingga tumor mudah dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila terjadi degenerasi kistik maka konsistensi menjadi lunak. Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras. Secara histologik tumor ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang membentuk pusaran, meniru gambaran kelompok sel otot polos miometrium. Fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis iskemik dari sel yang mati. Setelah menopause, sel-sel otot polos cenderung mengalami atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan ikat. Pada mioma uteri dapat terjadi perubahan sekunder yang sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan ini terjadi secara sekunder dari atropi postmenopausal, infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau transformasi maligna.

Gambar. Jenis-jenis mioma uteri.6. Gejala KlinisHampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada serviks, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut :221) Perdarahan abnormalGangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia dan dapat juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah : Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai adeno karsinoma endometrium. Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa. Atrofi endometrium di atas mioma submukosum. Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.

2) Rasa nyeriRasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore.

3) Gejala dan tanda penekananGangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rectum dapat menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe dipanggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.

4) Infertilitas dan abortusInfertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars intertisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus. Rubin (1958) menyatakan bahwa apabila penyebab lain infertilitas sudah disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi.

7. Diagnosisa. AnamnesisDalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya, faktor resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi.

b. Pemeriksaan fisikPemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen. Mioma uteri dapat diduga dengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras, bentuk yang tidak teratur, gerakan bebas, tidak sakit.

c. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratoriumAkibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat perdarahan uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi. Pemeriksaaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah Darah Lengkap (DL) terutama untuk mencari kadar Hb. Pemeriksaaan lab lain disesuaikan dengan keluhan pasien.

Imaging1) Pemeriksaaan dengan USG akan didapat massa padat dan homogen pada uterus. Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai massa pada abdomen bawah dan pelvis dan kadang terlihat tumor dengan kalsifikasi.2) Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh ke arah kavum uteri pada pasien infertil.3) MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah mioma uteri, namun biaya pemeriksaan lebih mahal.

8. Diagnosis banding Ca Endometrium Ca Serviks

9. PenatalaksanaanTidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah. Penanganan mioma uteri tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat dan bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan fertilitas. Secara umum, penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan konservatif dan operatif. Penanganan konservatif bila mioma berukuran kecil pada pra dan post menopause tanpa gejala. 24Pengobatan operatif meliputi miomektomi dan histerektomi. Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukoum pada myom geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-50%. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilaksanakan perabdominan atau pervaginam.22Histerektomi berasal dari bahasa Yunani, hystera yang berarti rahim dan ektomia yang berarti pemotongan. Meskipun tindakan ini tinggi keberhasilannya dalam mengobati penyakit ini, ini adalah tindakan pembedahan alternatif dengan disertai resiko. Morbiditas dan mortalitas pada waktu operasi dilakukan dan langkah awal untuk steril pada wanita yang premenopause. Pasien harus dirawat di rumah sakit untuk beberapa hari dan memerlukan 6-12 minggu untuk penyembuhan. Komplikasi seperti perdarahan yang masif, infeksi dan cedera organ lain juga terjadi.11Sejarah Histerektomi menyebutkan November 1843, Charle Clay melakukan histerektomi pertama kali di Manchester Inggris. Pada 1929, Richarson melakukan pertama kali total abdominal histerektomi (TAH), dimana uterus di angkat.11Berbagai prosedur histerektomi yang tersedia, termasuk yang berikut:38 Total histerektomi abdominal melibatkan pengangkatan rahim dan leher rahim melalui sayatan perut. Supracervical atau histerektomi subtotal adalah pengangkatan rahim melalui sayatan perut. Histerektomi radikal adalah operasi yang luas yang, di samping pengangkatan rahim dan leher rahim, mungkin termasuk pengangkatan kelenjar getah bening, jaringan areolar longgar dekat pembuluh darah besar, vagina bagian atas, dan omentum. Ooforektomi dan salpingo-ooforektomi: Ooforektomi adalah operasi pengangkatan ovarium dan salpingo-ooforektomi adalah pengangkatan ovarium dan tuba fallopi. Vaginal histerektomi adalah pengangkatan rahim dan leher rahim melalui vagina. Histerektomi vaginal-laparoskopi adalah histerektomi vaginal dengan bantuan laparoskopi.Histerektomi abdominal dimulai melalui sayatan bedah 6-8 inci panjang, dilakukan baik secara vertikal, berjalan dari pusar ke tulang kemaluan, atau horizontal, berjalan di sepanjang bagian atas dari garis rambut kemaluan. Luka memperlihatkan ligamen dan pembuluh darah di sekitar rahim. Ligamen dan pembuluh darah kemudian dipisahkan dari rahim dan leher rahim. Dalam proses ini, pembuluh darah diikat untuk mencegah perdarahan dan membantu dalam penyembuhan. Rahim dan leher rahim kemudian memotong di bagian superior dari vagina. Bagian atas manset vagina ditutup dengan jahitan dan luka bedah ditutup berlapis-lapis. Sebuah histerektomi abdominal dapat dilakukan bersamaan dengan salpingo - ooforektomi, di mana adneksa akan diangkat, jika diperlukan. Kemungkinan komplikasi termasuk infeksi bedah luka, perdarahan yang berlebihan, cedera pada usus, kandung kemih, atau ureter, kerusakan saraf dan infeksi saluran kemih. Indikasi untuk operasi ini termasuk perdarahan abnormal atau berat, nyeri panggul kronis, endometriosis, adenomiosis (jaringan endometrium yang telah menyusup miometrium), prolaps rahim, kanker organ reproduksi, atau penyakit radang panggul.7Histerektomi vaginal, uterus tersebut diangkat melalui introitus vagina. Sebelum operasi, pasien diberikan anestesi regional atau umum dan kulit di sekitarnya vagina diliputi dengan larutan antibakteri. Sebuah sayatan bedah kemudian dibuat secara melingkar di sekitar leher rahim dan melalui vagina bagian atas untuk mengekspos jaringan dan pembuluh darah di sekitar leher rahim dan rahim. Jaringan dan pembuluh dipotong dan diikat untuk rahim dan leher rahim untuk dihapus dari bagian atas vagina. Bagian atas dari vagina, di mana sayatan bedah dibuat, kemudian dijahit. Kemungkinan komplikasi termasuk infeksi bedah luka, perdarahan yang berlebihan, cedera pada usus, kandung kemih, atau ureter, kerusakan saraf dan infeksi saluran kemih. Seringkali, kolporafi (operasi rekonstruksi) dilakukan untuk memperbaiki atau mencegah sistokel, rektokel, dan / atau kubah vagina prolaps. Indikasi untuk operasi ini termasuk perdarahan abnormal atau berat, adenomiosis, prolaps rahim, kanker stadium dini pada organ reproduksi, atau kondisi pra-kanker dari organ reproduksi.7Histerektomi vaginal dengan laparoskopi (LAVH) adalah prosedur yang menggunakan teknik bedah laparoskopi dan instrumen untuk menghapus rahim, leher rahim, dan / atau saluran tuba dan ovarium melalui vagina. Sebelum operasi, pasien biasanya diberikan anestesi umum dan perut dan vagina siap dengan solusi antibakteri. LAVH dimulai dengan beberapa sayatan perut kecil, yang memungkinkan penyisipan laparoskop dan alat-alat bedah lainnya. Agar dokter bedah untuk mengamati bagian dalam tubuh jelas, rongga peritoneal mengembang dengan gas (biasanya karbon dioksida), dan kamera, yang melekat pada laparoskop, menangkap dan menghasilkan gambar terus menerus yang diperbesar dan diproyeksikan ke layar televisi. Menggunakan alat-alat bedah laparoskopi, jaringan dan pembuluh sekitarnya rahim dipotong dan diikat. Rahim dan leher rahim kemudian dikeluarkan melalui vagina, dan bagian atas vagina dijahit. Tuba falopii dan ovarium juga dapat diangkat selama prosedur bedah ini. Kemungkinan komplikasi termasuk infeksi bedah luka, perdarahan yang berlebihan, cedera pada usus, kandung kemih, atau ureter, kerusakan saraf, dan infeksi saluran kemih. Indikasi untuk operasi ini termasuk orang-orang yang telah menjalani operasi perut sebelumnya, fibroid besar, nyeri panggul kronis, endometriosis, atau penyakit radang panggul, atau mereka yang ingin ooforektomi.7Histerektomi laparoskopi (LH) adalah prosedur di mana rahim dan leher rahim yang dibedah dan diligasi dari ligamen, jaringan, vagina, dan pembuluh darah dan dihapus sepenuhnya dari sayatan perut kecil dengan bantuan instrumen seperti morcellator tersebut. Prosedur ini memerlukan teknik yang baik bedah, jahitan intra dan extracorporal, dan perangkat hemostatik yang berbeda. Sebuah meta-analisis menunjukkan tidak ada perbedaan antara jumlah LH dan vagina histerektomi untuk penyakit jinak pada komplikasi perioperatif. Total LH dikaitkan dengan nyeri yang lebih rendah dan penyembuhan lebih cepat, tetapi membutuhkan waktu lebih lama untuk melakukan.11Histerektomi supracervical didefinisikan sebagai pengangkatan korpus uteri dengan serviks dan dapat dilakukan melalui perut, laparoskopi, atau dengan robot. Selama histerektomi supracervical, pengangkatan korpus berada pada atau di bawah os internal bersama dengan ablasi dari kanal endoserviks. Wanita dengan kanker ginekologi, displasia serviks, atau hiperplasia endometrium tidak untuk prosedur supracervical.11Tipe histerektomi

Gambar Bagan Penatalaksanaan Mioma Uteri.23

10. KomplikasiPerubahan sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan sekunder tersebut antara lain : 6 AtrofiSesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil. Degenerasi hialinPerubahan ini sering terjadi pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil dari padanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya. Degenerasi kistikDapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan. Degenerasi membatu (calcereus degeneration)Terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen. Degenerasi merah (carneus degeneration)Perubahan ini terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis : diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai. Degenerasi lemak Jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.

Komplikasi yang terjadi pada mioma uteri : 221. Degenerasi ganas.Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.

2. Torsi (putaran tangkai).Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi.

3. Nekrosis dan infeksi.Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya.

B. Endometriosis1. DefinisiEndometriosis adalah satu keadaan di mana jaringan endometrium yang masih berfungsi terdapat di luar kavum uteri. Bila jaringan endometrium terdapat di dalam miometrium disebut adenomiosis, dan bila di luar uterus disebut endometriosis. Pada endometriosis jaringan endometrium ditemukan di luar kavum uteri dan di luar miometrium. Daerah yang paling sering terkena adalah organ pelvis dan peritoneum, walaupun organ lain seperti paru-paru juga ikut terkena meskipun jarang. Penyakit ini berkembang dari lesi yang kecil dan sedikit pada organ pelvis yang normal kemudian menjadi massa keras infiltrat dan kista endometriosis ovarium (endometrioma).17Endometriosis merupakan salah satu masalah kesehatan pada wanita yang cukup penting. Endometriosis diperkirakan terjadi sebanyak 3-10% pada wanita usia reproduktif (usia 15-44 tahun), 25-35% pada wanita infertil, 1-2% pada wanita yang menjalani sterilisasi, 10% pada operasi histerektomi, 16-31% pada laparoskopi dan 53% terjadi pada wanita dengan nyeri pelvis berat yang memerlukan evaluasi pembedahan.8

Gambar. Lokasi anatomis implantasi endometriosis melalui laparaskopi

2. KlasifikasiThe American Society for Reproductive Medicine merupakan pedoman yang digunakan untuk klasifikasi endometriosis. Pembagian ini berdasarkan permukaan, ukuran dan kedalaman implantasi ovarium dan peritoneum. Meskipun tidak berhubungan dengan beratnya nyeri, pembagian ini dapat memprediksikan kemungkinan untuk hamil.17

Klasifikasi Endometriosis The American Society for Reproductive Medicine

3. StadiumStadium I (minimal): 1-5Stadium II (ringan): 6-15Stadium III (moderat): 16-40Stadium IV (berat): >40Fakta-fakta menunjukan adanya hubungan antara endometriosis dengan infertilitas. Endometriosis ditemukan 50% pada wanita infertil. Pasien infertil dengan endometriosis ringan tanpa perawatan dapat hamil dengan rata-rata 2% sampai 4,5% perbulan, dibandingkan pada normal fertilitas dari 15% sampai 20% perbulannya. Pasien infertil dengan endometriosis sedang dan berat memiliki rata-rata kehamilan tiap bulannya kurang dari 2%. Endometriosis berhubungan dengan infertilitas, tidak semua wanita yang memiliki endometriosis adalah infertil. Endometriosis sedang dan berat dapat mengurangi fertilitas, karena sebagian besar perlekatan di rongga pinggang menyebabkan tidak terjadinya ovulasi, menghalangi sperma masuk ke tuba Falopii, dan menghalangi kemampuan tuba Falopii menangkap ovum selama ovulasi.17

4. EtiologiPenyebab endometriosis masih belum diketahui. Terdapat beberapa teori tentang terjadinya endometriosis:81. Metaplasia CoelomDibawah stimulus yang tidak diketahui sel mesotelial berubah secara metaplastik menjadi sel endometrium.2. Penyebaran LimfatisSebuah studi menunjukkan dari otopsi bahwa sel endometriosis ditemukan dalam kelenjar limfa pelvis pada 29% wanita. Hal ini dapat menjelaskan mengapa endometriosis pernah ditemukan di daerah paru-paru.3. Menstruasi Retrograde (Teori Sampson)Adanya aliran retrograde jaringan endometrium dari tuba falopi menuju rongga peritoneal. Mungkin timbul akibat dari sambungan uterotubal hipotonik pada wanita dengan endometriosis sehingga terjadi peningkatan regurgitasi menstrual.4. Defek ImunogenetikAntibodi humoral terhadap jaringan endometrium telah ditemukan pada wanita dengan endometriosis.

5. PatofisiologiTeori histogenesis dari endometriosis yang paling banyak penganutnya adalah teori Sampson. Menururt teori ini, endometriosis terjadi karena darah haid mengalir kembali melalui tuba ke dalam rongga pelvis. Sudah dibuktikan bahwa dalam darah haid terdapat sel sel endometrium yang masih hidup. Sel sel ini kemudian dapat mengadakan implantasi di pelvis.Teori lain mengenai histogenesis endometriosis dilontarkan oleh Meyer. Pada teori ini dikemukakan bahwa endometriosis terjadi karena rangsangan pada sel sel epitel berasal dari coelom yang dapat mempertahankan hidupnya didaerah pelvis. Rangsangan ini menyebabkan metaplasia dari sel sel epitel itu, sehingga terbentuk jaringan endometrium.Endometrium dan peritoneum adalah derivate dari dinding epitel coelom yang sama. Mesotel peritoneum telah dikatakan menyisakan kemampuan embriogeniknya untuk berubah menjadi sel reproduksi. Perubahan ini dapat timbul secara spontan atau karena difasilitasi oleh paparan iritasi kronik oleh cairan menstrual yang retrograde.Penelitian terbaru mengatakan adanya keterlibatan system imun pada pathogenesis endometriosis. Wanita dengan endometriosis memperlihatkan peningkatan respon imun humoral dan kativasi makrofag dan memperlihatkan hilangnya sistem imun yang diperantarai sel dengan berkurangnya sel T dan respon sel natural killer.

6. Diagnosisa. AnamnesaAktivitas jaringan endometriosis sama halnya dengan endometrium yakni sangat bergantung pada hormon. Aktivitas jaringan endometriosis akan terus meningkat selama hormon masih ada dalam tubuh, setelah menopause gejala endometriosis akan menghilang.Gejala-gejala yang dapat ditemukan pada penyakit endomeriosis berupa:8 Dismenorea adalah nyeri haid siklik merupakan gejala yang sering dijumpai. Terjadi 1-3 hari sebelum haid dan dengan makinbanyaknya darah haid yang keluar keluhan dismenorea punakan mereda. Penyebab dari dismenorea ini belum diketahui, tetapi diduga berhubungan dengan adanya vaskularisasi danperdarahan dalam sarang endometriosis pada waktu sebelum dan semasa haid. Dispareunia merupakan gejala tersering dijumpai setelah dismenorea, keluhan ini disebabkan adanya endometriosis didalam kavum Douglasi. Diskezia atau nyeri waktu defekasi terutama pada waktu haid, disebabkan adanya endometriosis pada dinding rektosigmoid. Gangguan miksi dan hematuria bila terdapat endometriosis dikandung kencing, tetapi gejala ini jarang terjadi. Gangguan haid dan siklusnya dapat terjadi pada endometriosis apabila kelainan pada ovarium demikian luasnya sehingga fungsi ovarium terganggu. Infertilitas juga merupakan suatu gejala endometriosis yang masih sulit dimengerti. Tetapi faktor penting yang menyebabkan infertilitas pada endometriosis ialah mobilitas tuba terganggu karena fibrosis dan perlekatan jaringan disekitarnya.b. Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan pelvis ditemukan nyeri tekan yang sangat mudah dideteksi saat menstrusi. Ligament uterosakral dan kul-de-sac yang bernodul dapat ditemukan. Uterus terfiksasi secara retroversi akibat dari perlengketan. Nodul kebiruan dapat ditemukan pada vaginan akibat infiltrasi dari dinding posterior vaginal.8c. Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan laboratorium pada endometriosis tidak memberi tanda yang khas, hanya apabila ada darah pada tinja atau urin pada waktu haid menunjukkan tentang adanya endometriosis pada rekstosigmoid atau kandung kemih.17d. Pemeriksaan RadiologiPembuatan foto rontgen dengan memasukkan barium dalam kolon dapat memberikan gambaran dengan filling defect pada rektosigmoid dengan batas yangjelas dan mukosa yang utuh. Transvaginal ultrasonografi adalah metode yang berguna untuk mengidentifikasi kista coklat klasik dari ovarium. Tampilan tipikal adalah kista yang berisi echo homogeny internal derajat rendah yang konsisten dengan darah lama. Gambaran ultrasonografi dari endometrioma bervariasi dari kista sederhana hingga kista kompleks dengan echo internal hingga massa solid, tanpa vaskular. MRI berguna untuk melihat keterlibatan rectum dan menunjukkan secara akurat endometriosis rektovaginal dan kul-de-sac.17e. Pemeriksaan Laparoskopi dan BiopsiLaparoskopi dengan biopsy adalah satu satunya cara defenitif untuk endometriosis. Merupakan prosedur invasive dengan sensitivitas 97% dan spesifisitas 77%. Temuannya adalah lesi biru-hitam dan classic powder burn.Gambaran mikroskopik pada ovarium tampak kista biru kecil sampai besar berisi darah tua menyerupai coklat. Kista ini dapat keluar dan menyebabkan perlekatan dan bahkan penyakit abdomen akut. Pada permukaan rectum dan sigmoid sering dijumpai benjolan kebiruan tersebut. Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan ciri ciri khas endometrium. Disekitarnya tampak sel radang dan jaringan ikat.8

Gambar. Powder Burn Lesion

Kista Coklat Ovarium

Endometriosis Sedang-Berat

7. PenatalaksanaanPenatalaksanaan endometriosis dibagi menjadi 2 jenis terapi yaitu terapi medik dan terapi pembedahan.a. Terapi medik diindikasikan kepada pasien yang ingin mempertahankan kesuburannya atau yang gejala ringan. Jenis-jenis terapi medik seperti terlampir pada dibawah ini:12JenisKandunganFungsiMekanismeDosisEfek Samping

ProgestinProgesteronMenciptakan kehamilan palsuMenurunkankadar FSH, LH,dan estrogenMedroxyprogesteron acetate: 10 30 mg/hari;Depo-Provera150 mg setiap 3Bulan

Depresi,peningkatanberat badan

DanazolAndrogen lemahMenciptakan menopause palsuMencegahkeluarnya FSH,LH, danpertumbuhanendometrium800 mg/hariselama 6 bulanJerawat,berat badanmeningkat,perubahansuara

GnRHagonisAnalog GnRHMenciptakan menopause palsuMenekan sekresihormon GnRHdanendometriumLeuprolide 3.75mg / bulan;Nafareline 200mg 2 kali sehari;Goserelin 3.75mg / bulanPenurunandensitastulang, rasakeringmulut,gangguanemosi

b. Terapi pembedahan dapat dilaksanakan dengan laparoskopi untuk mengangkat kista-kista, melepaskan adhesi dan menghilangkan implantasi dengan sinar laser atau elektrokauter. Tujuan pembedahan untuk mengembalikan kesuburan dan menghilangkan gejala.17

Terapi bedah konservatif dilakukan pada kasus infertilitas, penyakit berat dengan perlekatan hebat, usia tua. Terapi bedah konservatif antara lain meliputi pelepasan perlekatan, merusak jaringan endometriotik dan rekonstruksi anatomis sebaik mungkin. Penanganan endometriosis dapat dilakukan dengan terapi medik seperti pemberian analog general dan obat KB atau dengan terapi pembedahan menggunakan laparoskopi operatif yaitu pembakaran kista endometriosis dengan menggunakan laser.8Pada umumnya terapi pembedahan pada endometriosis bersifat bedah konservatif yakni mengangkat sarang-sarang endometriosis dengan mempertahankan fungsi reproduksi dengan cara meninggalkan uterus dan jaringan ovarium yang masih sehat dan perlekatan sedapat mungkin dilepaskan. Pembedahan konservatif dapat dilakukan dengan dua cara pendekatan yakni laparotomi atau laparoskopi operatif. Pembedahan konservatif pada pasien usia dua puluhan akhir dan awal empat puluhan terutama bila fertilitas di masa depan dikehendaki, maka endometriosis yang cukup luas diterapi dengan 1) reseksi endometriomata; 2) melepaskan perlekatan tuba dengan atau tanpa neurektomi presakral (untuk mengurangi dismenorea); 3) suspensi uterus (melepaskan fiksasi retroversi fundus uteri dari kavum Douglasi akibat perlekatan endometriotik); 4) menghilangkan apendiks dikarenakan tidak jarang sarang-sarang endometriosis terdapat pada serosa apendiks.12Pembedahan radikal dilakukan pasien usia 40 tahun dengan menderita endometriosis yang luas disertai banyak keluhan. Pilihan pembedahan radikal histerektomi total, salpingo-ooforektomi bilateral dan pengangkatan sarang-sarang endometriosis yang ditemukan.12Jenis terapiKeuntunganKerugian

Terapi medik1. Biaya lebih murah2. Terapi empiris (dapat dimodifikasi dengan mudah)3. Efektif untuk menghilangkan rasa nyeri1. Sering ditemukan efek samping2. Tidak memperbaiki fertilitas3. Beberapa obat hanya dapat digunakan untuk waktu singkat

Terapi pembedahan1. Efektif untuk menghilangkan rasa nyeri2. Lebih efisien dibandingkan terapi medis3. Melalui biopsi dapat ditegakkan diagnosa pasti1. Biaya mahal2. Resiko medis penetapan kurang baik dan penaksiran kurang baik sekitar 3%3. Efisiensi diragukan, efek menghilangkan rasa nyeri temporer

8. Komplikasi Bila implantasi terjadi di usus atau ureter dapat mengakibatkan obstruksi dan gangguan fungsi ginjal. Distorsi pelvis mengakibatkan gangguan fertilitas, penggunaan kontrasepsi oral berakibat troboembolisme dan efek hipoetrogen GnRH analog jangka panjang mengakibatkan osteoporosis.17

9. PrognosisEndometriosis ditemukan dapat menghilang secara spontan pada 1/3 wanita yang tidak ditatalaksana secara aktif. Manajemen medis (supresi ovulasi) efektif untuk mengurangi nyeri pelvis tapi tidak efektif untuk pengobatan endometriosis yang berkaitan dengan infertilitas. Namun, tetap ada potensi untuk konsepsi. Kombinasi estrogen progestin meredakan nyeri hingga 80-85% dari pasien dengan endometriosis yang berkaitan dengan nyeri pelvis. Setelah 6 bulan terapi danazol, sebesar 90% pasien dengan endometriosis sedang mengalami penurunan nyeri pelvis. Total abdominal hysterectomy and bilateral salpingooophorectomy dilaporkan efektif hingga 90% dalam meredakan nyeri. Kehamilan masih mungkin bergantung pada keparahan penyakit. Tanda dan gejala secara umum menurun dengan adanya onset menopause dan selama kehamilan.12C. Adenomyosis1. Definisi dan KlasifikasiBird et al. mengemukakan definisi adenomiosis sebagai invasi jinak jaringan endometrium ke dalam lapisan miometrium yang menyebabkan pembesaran uterus difus dengan gambaran mikroskopis kelenjar dan stroma endometrium ektopik non neoplastik dikelilingi oleh jaringan miometrium hipertrofik dan hiperplastik.3,5,10 Definisi tersebut masih berlaku hingga sekarang dengan modifikasi. Adenomiosis adalah keberadaan kelenjar dan stroma endometrium pada sembarang lokasi di kedalaman miometrium. Isu kedalaman menjadi penting sebab batas Junctional Zone (JZ) seringkali ireguler, dan adenomiosis harus dibedakan dengan invaginasi miometrium basalis minimal. Ada dua cara membedakannya, pertama apakah ada hipertrofi miometrial di sekitar fokus adenomiotik bila JZ tidak tampak. Kedua, jarak JZ dengan fokus adenomiotik tidak lebih dari 25% total ketebalan miometrium.10Sathyanarayana membagi adenomiosis kedalam 3 kategori berdasarkan kedalaman lokasi lesi yaitu lesi terbatas pada lapisan basal, lapisan dalam dan lapisan permukaan.18Gordts et al. (mengusulkan sistem klasifikasi adenomiosis sederhana berdasarkan analisis MRI pada JZ uterus. Pertama, hiperplasia JZ sederhana, ketebalan JZ 8 mm tetapi 12 mm pada wanita berusia 35 tahun. Kedua, adenomiosis parsial atau difus, ketebalan JZ 12 mm, fokus miometrial berintensitas sinyal tinggi, dan melibatkan komponen di luar miometrium 12 mm.5Beberapa studi telah membandingkan akurasi pemeriksaan MRI dengan USG transvaginal dalam mendiagnosis adenomiosis. Dalam studi-studi terdahulu menunjukkan tingkat akurasi yang lebih tinggi pada MRI dibandingkan USG transvaginal. Namun dalam studi-studi terakhir dikatakan tidak ada perbedaan tingkat akurasinya.5

7. Gejala KlinisTidak ada gejala yang patognomonis untuk adenomiosis sehingga menyebabkan rendahnya tingkat akurasi diagnosisi preoperatif. Dalam sebuah studi dimana telah ditegakkan diagnosis patologis adenomiosis yang dibuat dari spesimen histerektomi, 35% penderitanya tidak memiliki gejala yang khas. Gejala adenomiosis yang umum yaitu menorragia, dismenorea dan pembesaran uterus. Gejala seperti ini juga umum terjadi pada kelainan ginekologis yang lain. Gejala lain yang jarang terjadi yaitu dispareunia & nyeri pelvis yang kronis atau terus-menerus. Presentasi klinis adenomiosisGejala Klinis Adenomiosis

1. Asimtomatis Ditemukan tidak sengaja (pemeriksaan abdomen atau pelvis; USG transvaginal atau MRI; bersama dengan patologi yg lain)

2. Perdarahan uterus abnormal Dikeluhkan perdarahan banyak, berhubungan dengan beratnya proses adenomiosis (pada 23-82% wanita dengan penyakit ringan berat). Perdarahan ireguler relatif jarang, hanya terjadi pada 10% wanita dengan adenomiosis

3. Dismenorea pada >50% wanita dengan adenomiosis

4. Gejala penekanan pada vesica urinaria & usus dari uterus bulky (jarang)

5. Komplikasi infertilitas, keguguran, hamil (jarang)

Kedalaman adenomiosis dan hubungannya dengan perdarahan banyak menentukan pilihan strategi penatalaksanaannya. McCausland menunjukkan bahwa dari biopsi reseksi endometrium, kedalaman penetrasi adenomiosis ke dalam miometrium berhubungan dengan jumlah perdarahan banyak yang dilaporkan. Sehingga pada adenomiosis superfisial dilakukan reseksi atau ablasi endometrium. Sedangkan pada kasus adenomiosis yang lebih dalam atau dengan perdarahan banyak yang berlanjut, perlu dilakukan penatalaksanaan bedah konvensional yaitu histerektomi.4,10,20

8. PenatalaksanaanTatalaksana adenomiosis bergantung pada usia pasien dan fungsi reproduksi selanjutnya. Dismenorea sekunder yang diakibatkan oleh adenomiosis dapat diatasi dengan tindakan histerektomi, akan tetapi perlu dilakukan intervensi noninvasif terlebih dahulu. Obat-obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), obat kontrasepsi oral dan progestin telah menunjukkan manfaat yang signifikan. Penanganan adenomiosis pada prinsipnya sesuai dengan protokol penanganan endometriosis.8,20a. Terapi HormonalPemberian terapi hormonal pada adeomiosis tidak memberikan hasil yang memuaskan. Tidak ada bukti klinis yang menunjukkan adanya manfaat terapi hormonal dapat mengatasi infertilitas akibat adenomiosis. Pemberian obat hormonal hanya mengurangi gejala dan efeknya akan hilang setelah pemberian obat dihentikan. Obat hormonal yang paling klasik adalah gonadotrophin releasing hormone agonist(GnRHa), yang dapat dikombinasikan dengan terapi operatif. Mekanisme kerja GnRHa adalah dengan menekan ekspresi sitokrom P450, suatu enzim yang mengkatalisis konversi androgen menjadi estrogen. Pada pasien dengan adenomiosis dan endometriosis enzim ini diekpresikan secara belebihan.5b. Terapi Operatif Sampai saat ini histerektomi merupakan terapi definitif untuk adenomiosis. Indikasi operasi antara lain ukuran adenomioma lebih dari 8 cm, gejala yang progresif seperti perdarahan yang semakin banyak dan infertilitas lebih dari 1 tahun walaupun telah mendapat terapi hormonal konvensional. Suatu teknik operasi baru telah dipublikasikan oleh Osada pada tahun 2011. Dengan teknik adenomiomektomi yang baru ini, jaringan adenomiotik dieksisi secara radikal dan dinding uterus direkonstruksi dengan teknik triple flap. Teknik ini diklaim dapat mencegah ruptur uterus apabila pasien hamil. Dalam penelitian tersebut, dari 26 pasien yang mengharapkan kehamilan, 16 di antaranya berhasil dan 14 dapat mempertahankan kehamilannya hingga aterm dengan bayi sehat tanpa penyulit selama kehamilan. Akan tetapi teknik ini belum diterima secara luas karena masih membutuhkan penelitian lebih lanjut.5

D. Hiperplasia Endometrium1. DefinisiHiperplasia endometrium didefiniskan sebagai proliferasi dari kalenjar endometrium dengan bentuk dan ukuran yang ireguler dengan peningkatan pada rasio kalenjar/stroma. Hiperplasia endometrium lebih jauh diklasifikasikan menjadi hiperplasia sederhana dan kompleks berdasarkan kompleksitas dan kerumunan dari struktur kalenjar.14

2. PatogenesisSiklus menstruasi normal ditandai dengan meningkatnya ekspresi dari onkogen bcl-2 sepanjang fase proliferasi. Bcl-2 merupakan onkogen yang terletak pada kromosom 18 yang pertama kali dikenali pada limfoma folikuler, tetapi telah dilaporkan juga terdapat pada neoplasma lainnya.

Apoptosis seluler secara parsial dihambat oleh ekspresi gen bcl-2 yang menyebabkan sel bertahan lebih lama. Ekspresi dari gen bcl-2 tampaknya sebagian diregulasi oleh faktor hormonal dan ekspresinya menurun dengan signifikan pada fase sekresi siklus menstruasi.14

Kemunduran ekspresi dari gen bcl-2 berkorelasi dengan gambaran sel apoptosis pada endometrium yang dilihat dengan mikroskop elektron selama fase sekresi siklus menstruasi. Identifikasi dari gen bcl-2 pada proliferasi normal endometrium sedang dalam penelitian tentang bagaimana perannya dalam terjadinya hiperplasia endometrium. Ekpresi gen bcl-2 meningkat pada hiperplasia endometrium tetapi terbatas hanya pada tipe simpleks. Secara mengejutkan, ekspresi gen ini justru menurun pada hiperplasia atipikal dan karsinoma endometrium.

Peran dari gen Fas/FasL juga telah diteliti akhit-akhir ini tentang kaitannya denga pembentukan hiperplasia endometrium. Fas merupakan anggota dari keluarga tumor necrosis factor (TNF)/Nerve Growth Factor (NGF) yang berikatan dengan FasL (Fas Ligand) dan menginisisasi apoptosis. Ekpresi gen Fas dan FasL meningkat pada sampel endometrium setelah terapi progesteron. Interaksi antara ekspresi Fas dan bcl-2 dapat memberikan kontribusi pembentukan dari hiperplasia endometrium. Ekspresi gen bcl-2 menurun saat terdapat progesteron intrauterin sedangkan ekspresi gen Fas justru meningkat.

Studi diatas telah memberikan tambahan wawasan tentang perubahan molekuler yang kemudian berkembang secara klinis menjadi hiperplasia endometrium. Dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk mengklarifikasi peran bcl 2 dan Fas/FasL pada patogenesis molekular terbentuknya hiperplasia endometrium dan karsinoma endometrium.

3. Faktor Resiko Sekitar usia menopause

Didahului dengan terlambat haid atau amenorea

Obesitas

Penderita Diabetes melitus

Pengguna estrogen dalam jangka panjang tanpa disertai pemberian progestin pada kasus menopause

PCOS polycystic ovarian syndrome

4. KlasifikasiHiperplasia endometrium terbagi menjadi 3 jenis berdasarkan morfologi pada pemeriksaan patologi anatomi, yakni : 15

a. Sederhana/simpleTerdapat proliferasi jinak dari kalenjar endometrium yang berbentuk ireguler dan juga berdilatasi, tetapi tidak menggambarkan adanya tumpukan sel yang saling tumpang tindih atau sel yang atipik

b. Kompleks/complexTerdapat proliferasi dari kalenjar endometrium dengan tepi yang ireguler, arsitektur yang kompleks dan sel yang tumpang tindih tetapi tidak terdapat sel yang atipik. c. Atipikal. Terdapat derajat yang berbeda dari nukleus yang atipik dan kehilangan polaritasnya.

5. Manifestasi KlinisPerdarahan uterus abnormal merupakan gejaka yang paling sering muncul pada hiperplasia endometrium. Efek estrogen yang tidak terlawan dari penggunaan eksogen atau siklus anovulatori menghasilkan hiperplasia endometrium dengan perdarahan yang banyak. Pasien yang lebih muda pada usia produktif biasanya muncul hiperplasia endometrium sekunder akibat Polycystic Ovarian Syndrome (POCS). POCS menghasilkan stimulasi estrogen yaang tidak terlawan secara sekunder ke siklus anovulatori. Pada pasien yang lebih muda dapat juga terdapat peningkatan estrogen secara sekunder dari konversi perifer dari androstenedione pada jaringan adiposa (pasien yang obesitas) atau tumor ovarium yang mensekresikan estrogen (pada granulosa cell tumors dan ovarian thecomas). Konversi perifer dari androgen menjadi estrogen pada tumor yang mensekresikan androgen pada cotex adrenalis merupakan etiologi yang jarang dari hiperplasia endometrium.14

Pada pasien menopause dengan hiperplasia endometrium hampir selalu datang dengan perdarahan pervaginam. Meskipun karsinoma harus dipertimbangkan pada usia ini, atropi endometrium merupakan penyebab yang sering dari perdarahan pada wanita menopause. Dalam penelitian dengan 226 wanita dengan perdarahan post menopause, 7 % ditemukan dengan karsinoma, 56 % dengan atrofi dan 15 % dengan beberapa bentuk hiperplasia. Hiperplasia dan karsinoma secara khusus memiliki gejala perdarahan pervaginam yang berat sedangkan pasien dengan atrofi biasanya hanya muncul bercak-bercaak perdarahan.

Pap Smear yang spesifik menemukan peningkatan kemungkinan deteksi kelainan pada endometrium. Resiko dari karsinoma endometrium pada wanita post menopause dengan perdarahan uterus abnormal meningkat 3-4 lipat saat Pap Smear menunjukkan histiosit yang mengaandung sel inflamasi akut yang difagosit atau sel endometrium yang normal. Biarpun begitu, penemuan yang tidak sengaja dari histiosit pada wanita postmenopause tanpa gejala tidak memiliki kaitan dengan peningkatan resiko hiperplasia endometrium ataupun karsinoma endometrium.Usia memiliki efek yang signifikan untuk menindaklaanjuti kelainan pada AGC pap smear. Pada studi retrospektif pada 281 wanita dengan AGC pap smear, 90 wanita (32%) memiliki kelainan signifikan yang membutuhkan intervensi. Pada pasien dengan usia < 50 tahun, hanya 7 pasien (5%) memiliki lesi non skuamosam sedangkan 19 pasien (15%) yang berusia > 50 tahun memiliki lesi non skuamosa. Pasien diatas 50 tahun dengan AGC pap smear memiliki kemungkinan 13 kali lipat menderita kanker rahim dibandingkan wanita yang berusia kurang dari 50 tahun.

6. DiagnosaPerdarahan uterus abnormal merupakan gejala yang paling sering dikeluhkan oleh wanita dengan hiperplasia endometrium. Wanita dengan perdarahan postmenopause, 15% persen ditemukan hiperplasia endometrium dan 10% ditemukan karsinoma endometrium. Penemuan penebalan dinding uterus secara tidak sengaja dengan USG harus diperiksa lebih lanjut untuk mendiagnosis hiperplasia endometrium. Pada sebuah penelitian dengan 460 wanita usia 40 tahun dengan perdarahan uterus abnormal, didapatkan hanya sebanyak 6 wanita (1,3%) yang mengalami hiperplasia endometrium. Tidak ada kasus hipeplasia atipikal yang ditemukan pada kelompok wanita ini. walaupun begitu, wanita dibawah usia 40 tahun yang memiliki faktor predisposisi seperti obesitas dan PCOS harus dievaluasi secara menyeluruh, biasanya dengan USG dan terkadang dengan biopsi endometrium. Banyak modalitas diagnostik yang telah diteliti untuk mendiagnosis secara optimal penyebab terjadinya perdarahan uterus abnormal dan untuk mengidentifikasi apakah pada pasien tersebut memiliki resiko untuk terjadinya hiperplasia atau karsinoma endometrium.2,14

a) Ultrasonografi (USG)

USG menggunakan gelombang suara untuk mendapatkan gambaran dari lapisan rahim. Hal ini membantu untuk menentukan ketebalan rahim. USG transvaginal merupakan prosedur diagnosis yang non invasif dan relatif murah untuk mendeteksi kelainan pada endometrium. Walaupun begitu, pada wanita postmenopause, efikasi alat ini sebagai pendeteksi hiperplasia endometrium ataupun karsinoma tidak diketahui. Pada percobaan PEPI (Postmenopausal Estrogen/Progestin Intervensions), dengan batas ketebalan endometrium 5 mm didaptkan positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV), sensitifitas, dan spesifisitas untuk hiperplasia endometrium atau karsinoma adalah 9%, 99%, 90%, 48%.

USG dapat digunakan sebagai panduan untuk menentukan jika wanita mengalami perdarahan post menopause (PMB) membutuhkan tes diagnostik yang lebih spesifik lagi (seperti pipelle EMB atau kuret) untuk menentukan adanya hiperplasia atau karsinoma endometrium. Pada 339 wanita dengan PMB, tidak ada wanita dengan ketebalan endometrium 4 mm yang berkembang menjadi karsinoma endometrium selama 10 tahun.

b) Pipelle Endometrial Biopsy

Pengambilan sampel endometrium dengan pipelle merupakan cara yang efektif dan relatif tidak mahal untuk mengambil jaringan untuk diagnosis histologi pada wanita dengan perdarahan uterus abnormal. Pada penelitian prospektif, acak untuk membandingkan antara pipelle (n = 149) dan kuret (n = 126) pada wanita dengan perdarahan uterus abnormal, sampel jaringan yang kurang hanya 12,8% dan 9,5%. Perbedaan ini tidak signifikan (P5mm) atau wanita dengan perdarahan persisten yang tidak bisa dijelaskan membutuhkan biopsi endometrium. Diagnosis hiperplasia atau karsinoma endometrium pada pemeriksaan biopsi enometrium harus dievaluasi dengan DC untuk memperoleh spesimen yang lebih luas.9,14

5 mm

Gambar. Algoritma Pemeriksaan Penunjang Kelainan Dinding Uterus

7. PenatalaksanaanPada sebagian besar kasus, terapi hyperplasia endometrium atipik dilakukan dengan memberikan hormon progesteron. Dengan pemberian progesteron, endometrium dapat luruh dan mencegah pertumbuhan kembali. Kadang kadang disertai dengan perdarahan per vaginam. Besarnya dosis dan lamanya pemberian progesteron ditentukan secara individual. Setelah terapi , dilakukan biopsi ulang untuk melihat efek terapi. Umumnya jenis progesteron yang diberikan adalah Medroxyprogetseron acetate (MPA) 5 10 mg per hari selama 10 hari setiap bulannya dan diberikana selama 3 bulan berturut turut.Pada pasien hiperplasia komplek harus dilakukan evaluasi dengan D & C fraksional dan terapi diberikan dengan progestin setiap hari selama 3 6 bulan. Pada pasien hiperplasia komplek dan atipik sebaiknya dilakukan histerektomi kecuali bila pasien masih menghendaki anak. Pada pasien dengan tumor penghasil estrogen harus dilakukan ekstirpasi.

8. ProgresifitasSeperti diketahui bahwa hiperplasia endometrium berpotensi berubah menjadi progresif ke arah karsinoma endometrium. Namun selain menjadi progresif, hiperplasia endometrium juga dapat mengalami regresi dan juga dapat persisten.14TipeJumlah Sampel% Regresi% Persisten% Progressif

Sederhana9380 %19 %1 %

Sederhana1369 %23 %8 %

dengan Atipia

Kompleks2980 %17 %3 %

Kompleks3557 %14 %29 %

dengan Atipia

Semua lesi4858 %19 %23 %

dengan Atipia

E. Carsinoma Endometrium1. DefinisiMerupakan keganasan sel-sel epithelial pada korpus uteri (terutama bagian endometrium), satu di antara kanker ginekologi yang paling sering, terutama menyerang wanita pasca menopause.

2. EpidemiologiUmumnya karsinoma endometrium dijumpai pada wanita yang berusia 50-65 tahun dengan usia rata-rata 61 tahun. Kira-kira 5% dapat dijumpai pada usia sebelum 40 tahun dan sebesar 20-25% pada usia pre menopause.Jika carcinoma cervix banyak ditemukan pada golongan masyarakat menengah ke bawah, carcinoma corpus uteri justru sering ditemukan pada golongan masyarakat menengah ke atas. Lebih sering terjadi pada wanita yang tidak kawin dan nullipara.19

3. Etiologi Penyebab carcinoma endometrium belum diketahui secara pasti namun umumnya disebabkan oleh perangsangan estrogen pada endometrium tanpa halangan periodik dari progesteron. Sebagian besar Karsinoma endometrium timbul dari latar belakang adanya hyperplasia endometrium dan bentuk tumor diferensiasi baik lainnya. Estrogen dan progesteron merupakan dua hormon utama yang mempengaruhi masa metabolism dan proliferasi endometrium. Secara umum, esterogen berperan merangsang endometrium sedangkan progesterone memiliki efek antiproliferasi. Paparan esterogen dalam jangka panjang dapat menyebabkan hyperplasia endometrium kemudian menjadi hyperplasia atipik dan karsinoma endometrium. Hiperestrogenisme: diabetes melitus, hipertensi, obesitas, estrogen eksogen Tamoxifen: anti estrogen, tapi memiliki efek estrogenik Risiko meningkat bila didapatkan keganasan ovarium/kolon/mammae pada riwayat penyakit terdahulu.19

4. KlasifikasiTerdapat beberapa klasifikasi untuk karsinoma endometrium. Klasifikasi tersebut dapat dibedakan berdasarkan stadium klinik dan stadium pembedahan oleh FIGO. Tabel Stadium Klinik Karsinoma Endometrium menurut FIGO

Tabel Stadium Pembedahan Karsinoma Endometrium menurut FIGO

Terdapat juga suatu bentuk tingkatan agresivitas yang luas dalam tipe histopatologi karsinoma endometrium. Klasifikasi WHO berdasarkan morfologinya antaralain:21 Adenocarcinoma Mucinous carcinoma Papillary serous carcinoma Clear cell carcinoma Squamous carcinoma

Gambar. Klasifikasi WHO untuk karsinoma endometrium berdasarkan jenis histopatologisnya. A: Villoglandular atau papillary, B: Dengan diferensiasi sel squamousa ,C: Karsinoma Mucinous , D: Karsinoma Papillary serous dan E : Karsinoma Clear cell.

5. Patogenesis Estrogen yang berlebihan diasosiasikan dengan faktor risiko yang berhubungan dengan carcinoma endometrium. Estrogen yang berlebihan menyebabkan stimulasi yang terus-menerus pada endometrium, yang dapat menyebabkan hyperplasia endometrium. Wanita dengan hyperplasia tetapi tanpa penemuan sitologik atipikal digolongkan menjadi hyperplasia simple atau kompleks pada basis arsitektur selular yang memiliki risiko yang rendah terkena carcinoma uterus.Obesitas merupakan salah satu dari risiko terkena carcinoma endometrium. Perkembangan kanker pada wanita obese dipercaya dimediasi oleh estrogen endogen, melalui konversi androstenedione menjadi estrogen oleh enzimaromatase pada jaringan lemak.Menarche awal dan menopause terlambat, keduanya merupakan faktor risiko carcinoma endometrium, terutama sejak memanjangnya paparan estrogen pada endometrium. Dua puluh persen wanita dengan kanker endometrium adalah premenopause, lima persennya kurang dari 40 tahun. Kebanyakan wanita muda dengan carcinomaendometrial adalah obese atau memiliki kadar estrogen endogen yang tinggi karena mereka mengalami anovulasi kronik, seperti polycystic ovarian syndrome.13Tamoxifen adalah antiestrogen sintetik (estrogen antagonis) yang digunakanpada terapi carcinoma mammae. Di samping itu, tamoxifen juga memiliki efekestrogenik (agonis) pada endometrium dan meningkatkan resiko carcinoma endometrium21

6. PenyebaranPenyebaran adenokarsinoma endometrium biasanya lambat. Kecuali pada G3. Tumor dengan diferensiasi sel-sel yang tidak baik cenderung menyebar ke permukaan cavum uteri dan endoserviks. Jika telah sampai di endoserviks, penyebaran selanjutnya seperti pada karsinoma serviks uteri. Jika miometrium telah ditembus, penyebaran selanjutnya akan cepat dan umumnya melalui pembuluh getah bening sel tumor akan sampai kepada kelenjar regional, terutama kelenjar iliaka luar dan iliaka dalam/hipogastrika lewat kelenjar ligamentum rotundum akan sampai di kelenjar limfa inguinal dan femoral. Penyebaran retrograde dapat ditemukan di bagian distal vagina. Penyebaran hematogen berjarak jauh tidak umum. Myometrium merupakan barier solid yang dapat menahan kelanjutan proses untuk waktu yang cukup lama.21Cara penyebaran:21 Jaringan sekitarnyaPenyebaran adenocarcinoma endometrium biasanya lambat terutama padayang diferensiasi baik. Penyebarannya ke arah permukaan cavum uteri danendoserviks. Dari cavum uteri menuju ke stroma endometrium kemyometrium ke ligamentum latum dan organ sekitarnya. Jika telah mengenai endoserviks, penyebaran selanjutnya seperti padaadenocarcinoma cervix uteri. Melalui kelenjar limfePenyebarannya melalui kelenjar limfe ovarium akan sampai ke kelenjar paraaorta dan melalui kelenjar limfe uterus akan menuju ke kelenjar iliacainterna, eksterna, dan iliaca communis serta melalui kelenjar limfeligamentum rotundum akan sampai ke kelenjar limfe inguinal dan femoral. Melalui aliran darahBiasanya proses penyebaran sangat lambat dan tempat metastasenya adalah paru, hati, dan otak.

7. Gejala Klinis Penyakit ini dapat terjadi pada post menopause 75%, menopause15%, masa reproduksi 10%. Perdarahan yang abnormal umumnya bersifat menorrhagi Metrorrhagia dapat terjadi pada 80-90% wanita post menopause yangmengalami perdarahan menunjukkan suatu carcinoma endometrium. Keluar cairan pervaginam yang abnormal. Mula-mula seperti air akhirnya bercampur darah. Pembesaran abdomen dan gejala penekanan kandung kemih dan rectum. Rasa nyeri bersifat his (kolik). Penurunan berat badan pada stadium yang lebih lanjut. Anemia. Pyometra (karena sumbatan canalis cervicalis). Pada pyometra selalu harus diingat kemungkinan carcinoma corpus.21

8. DiagnosisDiagnosa dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, berupa:a) Gejala Klinis Metroragi Perdarahan pasca menopauseb) Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan ginekologi Pembesaran uterus dan atau massa tumor di rongga panggul Dilakukan pemeriksaan rektovaginal.c) Pemeriksaan Penunjang Transvaginal ultrasonografiSuatu alat yang dimasukkan ke dalam rahim dan berfungsi untuk mengetahui ketebalan dinding rahim. Ketebalan dinding yang terlihat abnormal akan dicek lanjutan dengan pap smear atau biopsi. Pada pemeriksaan USG didapatkan tebal endometrium di atas 5 mm pada usia perimenopause. Pemeriksaan USG dilakukan untuk memperkuat dugaan adanya keganasan endometrium dimana terlihat adanya lesi hiperekoik di dalam kavum uteri/endometrium yang inhomogen bertepi rata dan berbatas tegas dengan ukuran 6,69 x 4,76 x 5,67 cm. Pemeriksaan USG transvaginal diyakini banyak peneliti sebagai langkah awal pemeriksaan kanker endometrium, sebelum pemeriksaan-pemeriksaan yang invasif seperti biopsi endometrial, meskipun tingkat keakuratannnya yang lebih rendah. USG transvaginal dengan atau tanpa warna, digunakan sebagaitehnik skrining.Ketebalan rata-rata terukur 3,41,2 mm pada wanita dengan endometrium atrofi, 9,72,5 mm pada wanita dengan hiperplasia, dan 18,26,2 mm pada wanita dengan kanker endometrium. Pemeriksaan Sitologi (Pap Smear)Adalah metode skrining ginekologi, dicetuskan oleh Georgias Papanikolaou, untuk mendeteksi kanker rahim yang disebabkan oleh human papilomavirus. Pengambilan sampel endometrium, selanjutnya di periksa dengan mikroskop (PA). Cara untuk mendapatkan sampel adalah dengan aspirasi sitologi dan biopsy hisap (suctionbiopsy) menggunakan suatu kanul khusus. Alat yang digunakan adalah novak, serrated novak, kovorkian, explora (mylex), pipelly (uniman), probet.

Gambar Kuret novak dan Aspirator Vabra

Dilatasi dan Kuretase (DC)Caranya yaitu leher rahim dilebarkan dengan dilatator kemudian hiperplasianyadikuret. Hasil kuret lalau di PA-kan. Memasukkan kamera (endoskopi) kedalamrahim lewat vagina. Dilakukan juga pengambilan sampel untuk di PA-kan.

9. Penatalaksanaan Radiasi atau histerektomi radikal dan limfadenektomi pelvis merupakan pilihan terapi untuk adenokarsinoma endoserviks yang masih terlokalisasi, sedangkan staging surgical yang meliputi histerektomi simple dan pengambilan contoh kelenjar getah bening para-aorta adalahpenatalaksanaan umum adenokarsinoma endometrium.21a) PembedahanKebanyakan penderita akan menjalani histerektomi (pengangkatan rahim). Kedua tuba falopii dan ovarium juga diangkat (salpingo-ooforektomi bilateral) karena sel-sel tumor bisa menyebar ke ovarium dan sel-sel kanker dorman (tidak aktif) yang mungkin tertinggal kemungkinan akan terangsang oleh estrogen yang dihasilkan oleh ovarium. Jika ditemukan sel-sel kanker di dalam kelenjar getah bening di sekitar tumor, maka kelenjar getah bening tersebut juga diangkat. Jika sel kanker telah ditemukan di dalam kelenjar getah bening, maka kemungkinan kanker telah menyebar ke bagian tubuh lainnya. Jika sel kanker belum menyebar ke luar endometrium (lapisan rahim), maka penderita tidak perlu menjalani pengobatan lainnya.b) RadioterapiPada radioterapi digunakan sinar berenergi tinggi untuk membunuh sel-sel kanker. Terapi penyinaran merupakan terapi lokal, hanya menyerang sel-sel kanker didaerah yang disinari. Pada stadium I, II atau III dilakukan terapi penyinaran dan pembedahan. Angka ketahanan hidup 5 tahun pada pasien kanker endometrium menurun 20-30% dibanding dengan pasien dengan operasi dan penyinaran. Penyinaran bisa dilakukan sebelum pembedahan (untuk memperkecil ukuran tumor)atau setelah pembedahan (untuk membunuh sel-sel kanker yang tersisa).Stadium I dan II secara medis hanya diberi terapi penyinaran. Pada pasien dengan risiko rendah (stadium IA grade 1 atau 2) tidak memerlukan radiasi adjuvan pasca operasi. Radiasi adjuvan diberikan kepada : Penderita stadium I, jika berusia diatas 60 tahun, grade III dan/atau invasi melebihi setengah miometrium. Penderita stadium IIA/IIB, grade I, II, III. Penderita dengan stadium IIIA atau lebih diberi terapi tersendiri.Ada 2 jenis terjapi penyinaran yang digunakan untuk mengobati kanker endometrium: Radiasi eksternal: digunakan sebuah mesin radiasi yang besar untuk mengarahkan sinar ke daerah tumor. Penyinaran biasanya dilakukan sebanyak 5kali/minggu selama beberapa minggu dan penderita tidak perlu dirawat di rumah sakit. Pada radiasi eksternal tidak ada zat radioaktif yang dimasukkan ke dalam tubuh. Radiasi internal(AFL): digunakan sebuah selang kecil yang mengandung suatuzat radioaktif, yang dimasukkan melalui vagina dan dibiarkan selama beberapahari.Selama menjalani radiasi internal, penderita dirawat di rumah sakit.21

c) KemoterapiAdalah pemberian obat untuk membunuh sel kanker. Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang menyebar keseluruh tubuh dan mencapai sel kanker yang telah menyebar jauh atau metastase ke tempat lain.Kemoterapi bertujuan untuk membunuh sel-sel kanker, menghambat pertumbuhan sel-sel kanker, meningkatkan angka ketahanan hidup selama 5 tahun. Untuk stadium III dan IV.1,26AdjuvanAP (Doxorubicin 50-60 mg/m2Cisplatinum 60 mg/m2 dengan interval 3minggu)

KemoradiasiCis-platinum 20-40 mg/m2 setiapminggu (5-6 minggu)Xelloda 500-1000mg/hari (oral)Gemcitabine 300mg/m2Paclitacel 60-80 mg/m2, setiap minggu(5-6 minggu)Docetaxel 20 mg/m2setiap minggu (5-6minggu)

Gambar Penanganan Carcinoma Endometriosis

10. PrognosisKemampuan tumor ganas endometrium untuk tumbuh agresif dan menyebar adalah relatif rendah, dengan prognosis pada umumnya baik, angka ketahanan hidup tergantung dari luasnya keganasan.25Tabel Angka Ketahanan Hidup Karsinoma Endometrium

Tingkat KlinikAKH dalam 5 tahun

0 = T-1sI = T-1II = T-2III = T-3IV = T-4100%90%50-70%25-45%0-5%