Otoy, 4 tahun, dibawa orang ya untuk berobat ke poliklinik IKKK RSMH dengan keluhan timbul bercak merah sebagian ditutu keropeng kekuningan di tungkai kanan dan kiri disertai gatal sejak 4 hari yang lalu. Kisaran 5 hari lalu timbul lepuh-lepuh ukuran biji kacang hijau sampai biji jagung berisi cairan bening sampai kekuningan pada kedua tungkai. Lepuh mudah pecah menjadi keropeng warna kuning madu. Dalam 3 hari ini muncul bejolan sebesar kelereng di lipat paha kanan dan kiri. Keluhan ini tidak disertai demam. Saudara kembar Otoy, Oboy, juga pernah menderita sakit yang sama 10 hari dan sembuh setelah berobat ke dokter. Mereka sering menggunakan baju dan handuk bersama. Mereka berdua sering bermain di luar rmah dan malas bila disuruh mandi.

Pemeriksaan Fisik:Keadaan umum: sadar dan kooperatifVital sign: Nadi: 88x/menit, RR: 20x/menit, Suhu: 37,0OCKeadaan Spesifik:KGB inguinalis lateral dextra et sinistra: terdapat pembesaran berupa nodul, 2 buah, bulat, diameter 1 cm, konsistensi kenyal, mobile, tidak nyeri tekan.

Status Dermatologikus:Regio extremitas inferior dextra et sinistra:Plak eritem multiple, bulat, lentikuler, diskret, dengan permukaan ditutupi krusta kekuningan.

Klarifikasi istilah

1. Bercak merah2. *Keropeng kekuningan3. Lepuh-lepuh4. Benjolan5. Nodul: tonjolan atau nodus kecil yang padat dan dapat dikenali dengan sentuhan6. Konsistensi kenyal7. Mobile8. Plak eritem multiple9. Lentikuler10. Diskret11. *Krusta kekuningan

Identifikasi Masalah

1. Otoy, 4 tahun, dibawa orang ya untuk berobat ke poliklinik IKKK RSMH dengan keluhan timbul bercak merah sebagian ditutu keropeng kekuningan di tungkai kanan dan kiri disertai gatal sejak 4 hari yang lalu.

2. Kisaran 5 hari lalu timbul lepuh-lepuh ukuran biji kacang hijau sampai biji jagung berisi cairan bening sampai kekuningan pada kedua tungkai. Lepuh mudah pecah menjadi keropeng warna kuning madu.

3. Dalam 3 hari ini muncul bejolan sebesar kelereng di lipat paha kanan dan kiri. Keluhan ini tidak disertai demam.

4. Saudara kembar Otoy, Oboy, juga pernah menderita sakit yang sama 10 hari yang lalu dan sembuh setelah berobat ke dokter. Mereka sering menggunakan baju dan handuk bersama. Mereka berdua sering bermain di luar rmah dan malas bila disuruh mandi.

5. Pemeriksaan Fisik6. Status Dermatologikus

Analisis Masalah

1. Otoy, 4 tahun, dibawa orang ya untuk berobat ke poliklinik IKKK RSMH dengan keluhan timbul bercak merah sebagian ditutup keropeng kekuningan di tungkai kanan dan kiri disertai gatal sejak 4 hari yang lalu. a. Etiologi bercak merah yang ditutupi keropeng kekuningan di kedua tungkai?b. Mekanisme bercak merah yang ditutupi keropeng kekuningan di kedua tungkai

disertai gatal? Ketika mikroorganisme yang berperan menginvasi (dalam hal ini Streptococcus beta hemolyticus grup A) , bakteri tersebut mengeluarkan eksotoksin A , sehingga merusak desmosom dan menyebabkan taut antar sel hilang. Selain itu invasi bakteri menyebabkan inflamasi sehingga menjadikan vasodilatasi pembuluh darah dan permeabilitas kapiler sehingga terdapatnya cairan keruang antar sel. Hal ini menyebabkan terbentuknya vesikel yang diawali dengan adanya plak eritem. Dinding vesikel yang tipis mudah pecah , sehingga ketika pecah akan mengeluarkan sekret kuning kecoklatan. Selanjutnya mengering membentuk krusta yang berlapis-lapis. Krusta mudah dilepaskan, di bawah krusta terdapat daerah erosif yang mengeluarkan secret sehingga krusta kembali menebal.

c. Bagaimana predileksi dari keluhan?

2. Kisaran 5 hari lalu timbul lepuh-lepuh ukuran biji kacang hijau sampai biji jagung berisi cairan bening sampai kekuningan pada kedua tungkai. Lepuh mudah pecah menjadi keropeng warna kuning madu.a. Bagaimana mekanisme timbulnya lepuh pada kasus?b. Bagaimana mekanisme lepuh bisa menjadi keropeng?

3. Dalam 3 hari ini muncul bejolan sebesar kelereng di lipat paha kanan dan kiri. Keluhan ini tidak disertai demam. a. Bagaimana mekanisme benjolan sebesar kelereng di lipat paha kanan dan kiri?b. Mengapa keluhan ini tidak disertai demam?

4. Saudara kembar Otoy, Oboy, juga pernah menderita sakit yang sama 10 hari yang lalu dan sembuh setelah berobat ke dokter. Mereka sering menggunakan baju dan handuk bersama. Mereka berdua sering bermain di luar rumah dan malas bila disuruh mandi.a. Hubungan kebiasaan menggunakan baju dan handuk bersama, sering bermain diluar

rumah dan malas mandi pada kasus ini?b. Adakah hubungan sakit yang pernah diderita Oboy dengan keluhan yang diderita

Otoy? Jelaskan?c. Bagaimana mekanisme penularan penyakit pada kasus ini?

5. Pemeriksaan Fisika. Intepretasi dari pemeriksaan fisik?b. Mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik?

6. Status Dermatologikusa. Intepretasi dari status dermatologikus?b. Mekanisme abnormal dari status dermatologikus?

7. Differential Diagnosis

Diagnosis banding Impetigo krustosa terdiri dari:

a. Herpes Simpleks + infeksi sekunder

Vesikel dengan dasar eritema yang ruptur menjadi erosi ditutupi krusta. Umumnya

terdapat demam, malaise, disertai limfadenopati. 3,9

b. Varisela + infeksi sekunder

Terdapat gejala prodomal seperti demam, malaise, anoreksia. Vesikel dinding tipis

dengan dasar eritema (bermula di trunkus dan menyebar ke wajah dan ekstremitas) yang

kemudian ruptur membentuk krusta (lesi berbagai stadium).3

c. Kandidiasis

Kandidiasis (infeksi jamur candida): papul eritem, basah, umumnya di daerah selaput

lendir atau daerah lipatan. 3

d. Diskoid lupus eritematous

Ditemukan (plak), batas tegas yang mengenai sampai folikel rambut. 3

e. Ektima

Lesi berkrusta yang menutupi daerah ulkus yang menetap selama beberapa minggu dan

sembuh dengan jaringan parut bila menginfeksi dermis. 3

f. Gigitan serangga

Terdapat papul pada daerah gigitan, dapat nyeri. 3

g. Skabies

Papul yang kecil dan menyebar, terdapat terowongan pada sela-sela jari, gatal pada

malam hari.3

8. How To Diagnosis9. Working Diagnosis10. Epidemiologi11. Etiologi12. Patogenesis13. Pemeriksaan Penunjang14. Faktor Risiko15. Manifestasi Klinis dan 16. Penatalaksanaan

A. Umum

Menjaga kebersihan agar tetap sehat dan terhindar dari infeksi kulit.9

Menindaklanjuti luka akibat gigitan serangga dengan mencuci area kulit yang terkena

untuk mencegah infeksi. 9

Mengurangi kontak dekat dengan penderita 9

Bila diantara anggota keluarga ada yang mengalami impetigo diharapkan dapat

melakukan beberapa tindakan pencegahan berupa: 9

- Mencuci bersih area lesi (membersihkan krusta) dengan sabun dan air mengalir

serta membalut lesi.

- Mencuci pakaian, kain, atau handuk penderita setiap hari dan tidak menggunakan

peralatan harian bersama-sama.

- Menggunakan sarung tangan ketika mengolesi obat topikal dan setelah itu

mencuci tangan sampai bersih.

- Memotong kuku untuk menghindari penggarukan yang memperberat lesi.

- Memotivasi penderita untuk sering mencuci tangan.

B. Khusus

Pada prinsipnya, pengobatan impetigo krustosa bertujuan untuk memberikan

kenyamanan dan perbaikan pada lesi serta mencegah penularan infeksi dan kekambuhan.3

1. Terapi Sistemik

Pemberian antibiotik sistemik pada impetigo diindikasikan bila terdapat lesi yang luas

atau berat, limfadenopati, atau gejala sistemik.1

a. Pilihan Pertama (Golongan ß Lactam)

Golongan Penicilin (bakterisid)

o Amoksisilin+ Asam klavulanat

Dosis 2x 250-500 mg/hari (25 mg/kgBB) selama 10 hari.3

Golongan Sefalosporin generasi-ke1 (bakterisid)

o Sefaleksin

Dosis 4x 250-500 mg/hari (40-50 mg/kgBB/hari) selama 10 hari.3

o Kloksasilin

Dosis 4x 250-500 mg/hari selama 10 hari.3

b. Pilihan Kedua

Golongan Makrolida (bakteriostatik)

o Eritromisin

Dosis 30-50mg/kgBB/hari. 4

o Azitromisin

Dosis 500 mg/hari untuk hari ke-1 dan dosis 250 mg/hari untuk hari ke-2

sampai hari ke-4.4

2.Terapi Topikal

Penderita diberikan antibiotik topikal bila lesi terbatas, terutama pada wajah dan

penderita sehat secara fisik. Pemberian obat topikal ini dapat sebagai profilaksis

terhadap penularan infeksi pada saat anak melakukan aktivitas disekolah atau tempat

lainnya. Antibiotik topikal diberikan 2-3 kali sehari selama 7-10 hari.5,6

o Mupirocin

Mupirocin (pseudomonic acid) merupakan antibiotik yang berasal dari

Pseudomonas fluorescent .Mekanisme kerja mupirocin yaitu menghambat sintesis

protein (asam amino) dengan mengikat isoleusil-tRNA sintetase sehingga

menghambat aktivitas coccus Gram positif seperti Staphylococcus dan sebagian

besar Streptococcus. Salap mupirocin 2% diindikasikan untuk pengobatan

impetigo yang disebabkan Staphylococcus dan Streptococcus pyogenes.10

o Asam Fusidat

Asam Fusidat merupakan antibiotik yang berasal dari Fusidium coccineum.

Mekanisme kerja asam fusidat yaitu menghambat sintesis protein. Salap atau krim

asam fusidat 2% aktif melawan kuman gram positif dan telah teruji sama efektif

dengan mupirocin topikal.11

o Bacitracin

Baciracin merupakan antibiotik polipeptida siklik yang berasal dari Strain

Bacillus Subtilis. Mekanisme kerja bacitracin yaitu menghambat sintesis dinding

sel bakteri dengan menghambat defosforilasi ikatan membran lipid pirofosfat

sehingga aktif melawan coccus Gram positif seperti Staphylococcus dan

Streptococcus. Bacitracin topikal efektif untuk pengobatan infeksi bakteri

superfisial kulit seperti impetigo.10

o Retapamulin

Retapamulin bekerja menghambat sintesis protein dengan berikatan dengan

subunit 50S ribosom pada protein L3 dekat dengan peptidil transferase. Salap

Retapamulin 1% telah diterima oleh Food and Drug Administraion (FDA) pada

tahun 2007 sebagai terapi impetigo pada remaja dan anak-anak diatas 9 bulan dan

telah menunjukkan aktivitasnya melawan kuman yang resisten terhadap beberapa

obat seperti metisilin, eritromisin, asam fusidat, mupirosin, azitromisin.6

17. Pencegahan18. Prognosis

Pada beberapa individu, bila tidak ada penyakit lain sebelumnya impetigo krustosa dapat membaik spontan dalam 2-3 minggu. Namun, bila tidak diobati impetigo krustosa dapat bertahan dan menyebabkan lesi pada tempat baru serta menyebabkan komplikasi berupa ektima, dan dapat menjadi erisepelas, selulitis, atau bakteriemi.

Pada Otoy , bila penyakit segera diobati dan pencegahan untuk menghindari kekambuhan dilaksanakan , maka prognosisnya untuk vital : dubia et bonam dan fungsional : dubia et bonam.

19. Komplikasi20. KDU

KDU 4

Learning Issues

1. Q2. Q3. Q4. Q

HipotesisOtoy, 4 tahun dibawa kepoliklinik IKKK RSMH dengan keluhan bercak merah sebagian ditutupi keropeng kekuningan ditungkai kanan dan kiri disertai gatal sejak 4 hari yang lalu diduga menderita impetigo krustosa..

1 M FAZA NAUFAL 1a 6b 19 5b 17 4c 152 GHEA DUANDIZA 1b 7 20 6a 18 5a 163 KEIDYA 1c 8 1a 6b 19 5b 174 GLESTIAMI 2a 9 1b 7 20 6a 185 NATASHA 2b 10 1c 8 1a 6b 196 RIFKY 3a 11 2a 9 1b 7 207 TEGUH 3b 12 2b 10 1c 8 1a8 RAHNOWI 4a 13 3a 11 2a 9 1b9 AIMAN 4b 14 3b 12 2b 10 1c10 SIVA 4c 15 4a 13 3a 11 2a11 TRI INDAH 5a 16 4b 14 3b 12 2b12 MUTIARA KHALIDA 5b 17 4c 15 4a 13 3a13 TRIA 6a 18 5a 16 4b 14 3b

Dikirim ke aimanfass@gmail.com atau flashdisk, dalam format times new roman, size : 12, dalma bentuk JAWABAN JADI JANGAN MENTAHNYA, paling lambat hari Rabu, tanggal 4 September 2013 pertemuan tutor ke 2, kalau melebihi jam tersebut JAWABAN akan DIKOSONGKAN.

Terima kasih