CLNICAS PARA LA ATENCIN DE TRASTORNOS MENTALES

Laura Hernndez GuzmnCorina Benjet

Marco Antonio AndarGraciela Bermdez

Flor de Mara Gil Bernal

GUAS

Gua clnicapara el tratamiento

psicolgico de trastornospsiquitricos en nios

y adolescentes

Editores: Shoshana Berenzon, Jess del Bosque, Javier Alfaro, Ma. Elena Medina-Mora

Gua Clnica para el Tratamiento Psicolgico deTrastornos Psiquitricos en Nios y Adolescentes

Laura Hernndez Guzmn, Corina Benjet, Marco Antonio Andar Graciela Bermdez, Flor de Mara Gil Bernal

Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente MuizMxico, 2010

Gua Clnica para el Tratamiento Psicolgico de Trastornos Psiquitricos en Nios y Adolescentes

Laura Hernndez Guzmn, Corina Benjet, Marco Antonio Andar, Graciela Bermdez, Flor de Mara Gil Bernal

EditoresShoshana Berenzon, Jess del Bosque, Javier Alfaro, Ma. Elena Medina-Mora

Validacin InternaIngrid Vargas, Nayelhi Saavedra

Validacin externaEduardo Madrigal, Graciela Cmara, Cinthia Anda, Ma. Luisa Rascn

Aspectos ticosLiliana Mondragn

Produccin editorialPatricia Fuentes de Iturbe

Esta Gua Clnica se dise con el apoyo de Recursos para la Igualdad entre Mujeres y Hombres, anexo 10 del PEF 2010.

Serie: Guas Clnicas para la Atencin de Trastornos Mentales

Secretara de Salud

D.R. 2010 Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz.

Calz. Mxico-Xochimilco 101, Col. San Lorenzo Huipulco, Delegacin Tlalpan, Mxico DF, 14370

ISBN: 978-607-460-145-9

Edicin 2010

Impreso en Mxico

CitacinHernndez L, Benjet, C, Andar MA, Bermdez G, Gil, F (2010). Clnica para el Tratamiento Psicol-gico de Trastornos Psiquitricos en Nios y Adolescentes. Ed. S Berenzon, J Del Bosque, J Alfaro, ME Medina-Mora. Mxico: Instituto Nacional de Psiquiatra. (Serie: Guas Clnicas para la Atencin de Trastornos Mentales).

Se prohbe la reproduccin total o parcial de esta obra sin la autorizacin por escrito de los titulares de los Derechos de Autor.

3ndice

Prlogo 5Introduccin 7Objetivos de la gua 71.Trastornos internalizados (ansiedad y depresin) 11 1.1 Conceptos centrales y caractersticas del tratamiento 11 1.2 Algoritmo general para los trastornos internalizados: ansiedad o depresin 12 1.2.1 Diagnstico 12 1.2.2 Psicoeducacin 12 1.2.3 Restructuracin cognitiva 16 1.2.4 Exposicin 18 1.3 Especificidades por trastorno 23 1.3.1 Fobia Especfica 23 1.3.2 Fobia Social 26 1.3.3 Ansiedad generalizada 28 1.3.4 Trastorno por Estrs Postraumtico (TEPT) 28 1.3.5 Trastorno obsesivo compulsivo 282. Trastornos Externalizados 30 2.1 Tratamientos validados empricamente 30 2.2 Conceptos centrales y caractersticas del tratamiento 30 2.3 Algoritmo general para el tratamiento de los trastornos externalizados 31 2.3.1 Psicoeducacin 31 2.3.2 Tratamiento 32 2.3.3 El entrenamiento a padres 36Aspectos ticos 41Referencias 43

5Prlogo

Los datos ms recientes en torno a la salud en Mxico muestran cmo las enfermedades mentales, por su curso crnico que se refuerza por el hecho de que slo una pequea parte recibe tratamien-to, provocan mayor discapacidad que muchas otras enfermedades crnicas. Por ejemplo, entre las diez principales enfermedades considerando mortalidad prematura y das vividos sin salud, tres son enfermedades mentales, la depresin ocupa el primer lugar; se trata de una enfermedad fre-cuente con alto nivel de discapacidad, de acuerdo con las encuestas realizadas en el Instituto Na-cional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz1, el 6.4% de poblacin la padece. Los trastornos rela-cionados con el consumo de alcohol ocupan el noveno lugar (2.5%) y la esquizofrenia el dcimo (2.1%) en cuanto a carga de la enfermedad2.

Paradjicamente el 19% de las personas que padecen un trastorno mental reciben tratamiento, los que llegan tardan un tiempo importante en recibir atencin con una latencia que oscila entre 4 y 20 aos desde la aparicin de la enfermedad, segn el tipo de trastorno. A diferencia de lo que ocurre en otros pases, la atencin es ms frecuente en unidades especializadas que en el primer nivel de atencin, por cada persona que es atendida en este nivel, 1.7 recibe atencin en unidades especiali-zadas, lo que sugiere que las personas que llegan a tratamiento, lo hacen en un estado avanzado de la enfermedad.

Por lo anterior, se ha planteado la creacin de unidades de atencin especializadas en salud mental (UNEMES-CISAME) en todo el pas. Se propone que estas unidades funcionen como el eje donde se estructure la atencin comunitaria de la salud mental.

Como parte de este proyecto se solicit al Instituto Nacional de Psiquiatra desarrollar una serie de guas clnicas sobre los padecimientos ms frecuentes en nuestro pas, a partir del anlisis de la evi-dencia cientfica y de los criterios diagnsticos, de prcticas teraputicas y de acciones preventivas que han probado ser ms efectivas en el mbito del manejo de los padecimientos mentales.

Las 12 Guas Clnicas para la Atencin de Trastornos Mentales que conforman esta coleccin tienen como objetivo proporcionar a los profesionales de la salud recomendaciones prcticas para abordar la deteccin y el tratamiento efectivo de estos trastornos, ofreciendo las alternativas teraputicas idneas en cada proceso.

1. Encuesta Nacional de Epidemiologa Psiquitrica. Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente, Mxico, 2003. 2. Programa de Accin Especfico 2007-2012. Atencin en Salud Mental. Secretara de Salud. Comisin Coordinadora de

los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad, Mxico, 2008.

El conjunto de Guas Clnicas es el fruto del trabajo realizado por un grupo conformado por inves-tigadores y clnicos especializados en diversas reas de la salud mental a quienes agradecemos su compromiso y su inters por contribuir al mejoramiento de la atencin y la calidad de vida de los pacientes, as como de su entorno familiar y social.

Asimismo, agradecemos a todas aquellas personas que revisaron y validaron estas guas; esperamos seguir contando con sus valiosas aportaciones para la actualizacin y mejora continua de estos ins-trumentos para la prctica clnica.

Dra. Ma. Elena Medina-Mora Icaza Directora General

Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz

7Introduccin

Se han documentado ms de 550 intervenciones psicolgicas utilizadas para el tratamiento de nios y adolescentes; sin embargo ms de 90% de ellas nunca se han evaluado empricamente (Kazdin, 2000). Para que un tratamiento se considere validado empricamente o basado en la evidencia, debe haberse demostrado su eficacia, a travs de ensayos clnicos aleatorios, y el cambio, producto del tratamiento, debe mantenerse con el paso del tiempo; asimismo, un equipo de investigadores inde-pendiente al que hubiese demostrado originalmente su eficacia, debe encontrar resultados similares (Hamilton y Dobson, 2001).

Las psicoterapias validadas empricamente comparten las siguientes caractersticas: La formacin de habilidades, se centran en un problema especfico, requieren veinte o menos sesiones e incluyen evaluacin continua para medir el progreso durante el tratamiento. Sin embargo, raramente incluyen mtodos tradicionales de evaluacin como aquellas de personalidad, proyectivas o de inteligencia (ODonohue, Buchanan y Fisher, 2000). La tica profesional dicta que los clnicos empleen nicamente tratamientos basados en la evidencia y que se capaciten para proporcionar tales tratamientos (Sociedad Mexicana de Psicologa, 2006).

Objetivos de la gua

Esta gua tiene como objetivos proporcionar a los profesionales de la salud, que trabajan con meno-res de edad:

Informacin sobre los tratamientos psicolgicos efectivos para los diferentes trastornos mentales que presentan los nios y adolescentes.

Los conceptos centrales y las caractersticas de estos tratamientos psicolgicos. Algoritmos para el tratamiento psicolgico de los trastornos internalizados y externalizados en

nios y adolescentes.

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Trastornos internalizados (ansiedad y depresin)

Los trastornos internalizados inician frecuentemente en la infancia o en la adolescencia. En Mxico, la edad media en la cual comienzan los trastornos de ansiedad es a los 14 aos; aquellos de primera aparicin son la ansiedad de separacin, la fobia especifica y la social (Medina-Mora y cols., 2003; 2007). La depresin tambin es un trastorno de inicio temprano, ya que una cuarta parte de las personas que han sufrido depresin en Mxico tuvo su primer episodio como nio o adolescente (Benjet y cols., 2004). El 7.2% de los adolescentes de la Ciudad de Mxico presentaron algn trastorno del estado de nimo en los 12 meses previos al estudio; y el 29.8% manifestaron algn trastorno de ansiedad, principalmente fobia especifica o social (Benjet y cols., 2009).

Los tratamientos psicolgicos validados empricamente para trastornos de ansiedad y depresin en nios y adolescentes incluyen terapia cognitivo conductual para ambos tipos de trastornos, y desen-sibilizacin sistemtica (exposicin gradual), modelamiento, y prctica reforzada para los trastornos de ansiedad (Ollendick y King, 2004; Kazdin 2000). Diversos autores, como Barlow y cols (2004) y Chorpita y cols (2004), sugieren que el tratamiento cognitivo-conductual, dirigido a los trastornos emocionales, ansiedad y depresin, es muy similar de uno a otro. Estos autores han propuesto que, de un trastorno de ansiedad a otro, existe gran similitud y que lo que vara entre ellos es la valoracin cognitiva asociada con un contexto o una situacin que da lugar a respuestas de evitacin. Es decir, que a los trastornos emocionales subyacen componentes comunes que superan a los que no com-parten. Un estudio reciente de Hernndez Guzmn y cols en nios mexicanos encontr que el con-junto de trastornos de ansiedad en la infancia (fobia especfica, fobia social, ansiedad de separacin, estrs postraumtico, ansiedad generalizada y pnico/agorafobia) correlacionan entre ellos y subya-cen a un factor de orden superior de ansiedad general. Este hallazgo coincide con los resultados de Spence (1998) en poblacin infantil y los de Barlow y cols (2004) en adultos.

1.1 Conceptos centrales y caractersticas del tratamiento

Los tratamientos que han mostrado eficacia para estos trastornos se basan en teoras de aprendizaje, conductuales y cognitivas, o sea, tienen como principio generar cambio en las emociones, mediante la modificacin de los pensamientos y conductas desadaptativas. Los pensamientos blancos de mo-dificacin, son pensamientos distorsionados acerca de uno mismo, el futuro, situaciones y/o objetos. De acuerdo con Barlow y cols (2004), en cada uno de los trastornos emocionales, incluyendo la de-presin, se sobreestima la probabilidad de que ocurra un evento negativo y se exageren las conse-cuencias en el caso de que este evento negativo ocurriese. En los distintos trastornos se evita:

1. Trastorno de pnico y agorafobia. Sensaciones somticas (experiencias emocionales).2. Fobia social. La actuacin-interaccin social.3. Fobia especfica. Estmulos, objetos o situaciones especficos.4. Estrs postraumtico. Estmulos asociados con el trauma.5. Trastorno obsesivo compulsivo. Se emplean estrategias de evitacin, mediante rituales cognitivos

y conductuales.6. Trastorno de ansiedad generalizada. Se emplean conductas de preocupacin y el perfeccionismo

negativo y desadaptado como estrategias de evitacin de la ansiedad.7. Trastorno de ansiedad de separacin. Conductas de aferrarse a la persona de apego, como estra-

tegias de evitacin de la ansiedad.

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8. Depresin. Recientemente, se ha reconocido tambin que en el caso de la depresin, se recurre al aislamiento como estrategia para evitar interacciones y contextos que provoquen afecto negativo.

Barlow y cols (2004) han documentado que los trastornos de ansiedad, concretamente el trastorno de pnico, el trastorno obsesivo-compulsivo, la fobia social y el trastorno de ansiedad generalizada, comparten con la depresin los afectos negativos y la activacin del sistema nervioso autnomo. Lo que ha dado lugar a tratamientos, cuya eficacia, para tratar indistintamente los diversos trastornos de ansiedad en nios y adolescentes, se ha demostrado ampliamente (Barrett, Dadds y Rapee, 1996; Bgels y Siqueland, 2006; Chorpita y cols., 2004; Kendall, 1994; Kendall y cols., 1997; Lumpkin y cols., 2002; Medlowitz y cols., 1999; Muris, Mester y Melick, 2002; Nauta y cols., 2001, 2003, 2005).

A continuacin se presenta un algoritmo general para los trastornos internalizados, y posteriormente especificaciones por trastornos especficos. Respecto al tratamiento de la depresin, existen algu-nos puntos de divergencia que, en el presente algoritmo, se sealarn por separado donde resulte pertinente. En algunos casos, se insertar una seccin que slo corresponda a la depresin, en otros simplemente se har la aclaracin respectiva en una nota.

1.2 Algoritmo general para los trastornos internalizados:ansiedad o depresin

El algoritmo general para el tratamiento de los trastornos internalizados en nios y adolescentes se presenta en forma de un diagrama de flujo en la figura # 1. Cada uno de los componentes del algo-ritmo se explica a continuacin:

1.2.1 DiagnsticoEl primer paso es el diagnstico. Una vez que se ha realizado el diagnstico de un trastorno interna-lizado (ansiedad o depresin), inicia la fase de psicoeducacin.

1.2.2 PsicoeducacinLa psicoeducacin inicia con la jerarquizacin de situaciones o estmulos, o sea, la identificacin de las diversas preocupaciones y fuentes de evitacin asociadas con el trastorno de que se trate. En este contexto, la tarea del terapeuta consiste en establecer, junto con el paciente, una jerarqua de situaciones o estmulos. En el caso de los nios, debe crear una situacin de juego que propicie el establecimiento de esta jerarqua. Es posible trabajar individualmente o en grupo.

Se ha propuesto que se utilice algn tipo de metfora, por ejemplo, una escalera (Chorpita y cols., 2004) para que los nios ubiquen en los distintos peldaos de la escalera sus distintos miedos y sus preocupaciones. Lo que les produzca ms ansiedad en la parte ms alta de la escalera y los menos ansigenos en la parte ms baja. Este es slo, un ejemplo. Se puede usar tambin un termmetro pa-ra que el nio vaya colocando sus miedos a lo largo de la escala del termmetro, a mayor tempera-tura ms miedo. Para ayudar al nio a jerarquizar sus miedos, se menciona una a una las situaciones y estmulos que l mismo y/o sus padres hayan expresado en la entrevista inicial. Tambin se emplea la informacin manifestada en la aplicacin de las diversas pruebas psicolgicas (SCAS, Spence, 1998; CES-D, Benjet, y cols., 1999). Este material desempea un papel muy importante en el desarrollo de las fases que se describen a continuacin, pues es la informacin bsica con la que se trabaja.

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Una vez establecida la jerarqua, el siguiente paso en el algoritmo es educar al nio acerca de la ansiedad.

(Nota: En el caso de la depresin, se prescinde de la jerarquizacin de situaciones o estmulos. Sin embargo, resulta muy importante indagar por un lado acerca de las emociones, y por el otro, de los pensamientos que el nio est presentando).

La siguiente fase de psicoeducacin tiene varios objetivos. El primero es que el paciente entienda lo que es la ansiedad o depresin, segn el trastorno de que se trata. Un segundo objetivo es que reco-nozca que ciertos pensamientos son los que provocan las emociones que tanto le desagradan y que trata de evitar y, finalmente, que identifique esos pensamientos automticos negativos asociados con las emociones disfuncionales. Para alcanzar el primer objetivo, se recurre tambin a metforas, por ejemplo, la ansiedad como una falsa alarma contrastada con el miedo real asociado con un pe-ligro real. En los ejemplos se pueden usar los miedos expresados por el nio en el apartado anterior. (Nota: Para la depresin se trabaja con los pensamientos y emociones).

Educacin sobre ansiedad: La falsa alarmaSe discute con el nio acerca de las falsas alarmas, por medio de historias que ejemplifiquen cmo es que, en ocasiones, se dispara una falsa alarma y en realidad no est pasando nada. Una vez que el nio haya entendido qu es una falsa alarma, se le debe explicar, que muchas veces nuestro organis-mo o nuestra mente detona falsas alarmas y que en realidad algo que no le produce miedo a nadie o que no deba provocar miedo, produce un intenso miedo.

Se puede utilizar como ejemplo: Qu pasara si en este momento entrara un tigre? Lo ms probable es que quienes estamos aqu sintamos un miedo tremendo, porque el tigre representa un verdadero peligro. Podra atacarnos y matarnos, por eso nuestro organismo responde con una alarma, que es el miedo. Esa alarma nos alertar para que nos pongamos a salvo. En cambio, si entra una hormiguita, muchos no sen-tiremos absolutamente nada, porque la hormiguita no representa ningn peligro para nosotros. Pero, si un nio se asusta mucho y grita cuando entra la hormiguita, quiere decir que se le ha encendido la alarma. Aunque realmente la hormiguita no hace nada, el organismo de ese nio le est enviando una falsa alar-ma. Es l mismo, quien sin darse cuenta est activando la falsa alarma.

La metfora de la falsa alarma sirve para educar al nio acerca de la ansiedad, de la idea de que mu-chas veces tendremos pensamientos absurdos de que algo nos va a hacer dao o de que algo va a suceder, sin que verdaderamente haga dao o verdaderamente pueda suceder. Una vez educado el nio acerca de lo que es la ansiedad, cmo es que nosotros mismos nos hacemos muy malas jugadas y a veces sentimos miedo de cosas de las que no debamos sentir miedo; el siguiente paso, para seguir con la psicoeducacin, es ayudar al nio a distinguir entre emociones, pensamientos y conductas.

Educacin sobre depresin: El detective de las emocionesLa psicoeducacin para la depresin difiere ligeramente de la de los trastornos de ansiedad. Como ya se indic, se prescinde de la jerarquizacin de estmulos y situaciones, para comenzar directamente con la educacin acerca de la depresin. A los nios deprimidos se les puede explicar que cuando estamos deprimidos nos sentimos muy tristes. La depresin es una reaccin normal que sentimos to-das las personas cuando perdemos a alguien o algo que queremos mucho, cuando nos pasa algo que no queramos que pasara, cuando por ms que tratamos, no logramos lo que queremos. Es normal que nos

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deprimamos cuando muere alguien a quien amamos mucho. Pero hay veces que no ha pasado nada ma-lo, o no es tan malo lo que pas, o ya pas mucho tiempo, y de todas formas nos sentimos deprimidos. Esa depresin no es normal y debemos investigar lo que est ocurriendo. Debemos averiguar qu pensamos.

Jugando a ser detectives de las emociones, se discute con el nio acerca de las emociones como la tristeza, el enojo o el mal humor y se le ayuda a identificar en qu circunstancias se siente as, qu piensa cuando se siente as y qu hace o deja de hacer cuando se siente as. Se puede utilizar el ter-mmetro del nimo como una metfora para que les ayude a evaluar la intensidad de sus emociones similar a la escala del termmetro que se describi para la ansiedad.

Se revisan las respuestas a las entrevistas e inventarios aplicados previamente al paciente y se inda-ga ms acerca de aqullas que indican la presencia de un sntoma. El terapeuta y el nio juegan al detective e indagan juntos, qu tanto de lo que ocurre usualmente cuando se est deprimido le est ocurriendo al nio en particular. Este ejercicio tiene como objetivo que el nio comprenda que lo que le sucede es que est deprimido y que esto les ocurre tambin a otros nios:

Tristeza. Hay situaciones, como cuando los compaeros o amigos no quieren jugar con nosotros, o cuan-do estamos enfermos, etctera que nos producen pensamientos que nos entristecen mucho. Cuando nos sentimos tristes dejamos de hacer cosas que antes nos gustaba hacer. T sientes tristeza? Cmo es tu tris-teza? Dnde la sientes, en el pecho, en el estmago, en las piernas? Qu sientes, dolor, como vaco? Qu piensas cuando te sientes triste?

Enojo. A veces nos enojamos sin que realmente haya pasado nada que deba enojarnos. Simplemente es-tamos de mal humor. Te sientes de mal humor? Qu piensas cuando te sientes de malas? Qu haces?

Pesimismo. Las personas deprimidas piensan que les van a pasar cosas malas, no creen que sus proble-mas se resuelvan, ni que el futuro vaya a ser mejor para ellos, que nunca tendrn amigos. T qu piensas? Cmo crees que vaya a ser tu futuro? Crees que ya no vas a sentirte triste? Cmo vas a ser cuando seas ms grande (mayor)?

Fracaso. A algunas personas deprimidas les da miedo equivocarse, y por eso mejor no intentan hacer cosas (actividades) nuevas. Quieres aprender algo nuevo? Tienes miedo de equivocarte cuando ests aprendiendo algo nuevo?

Prdida de placer. Para los nios que se deprimen, hay juegos que antes les parecan divertidos, pero de repente ya no. Te pasa eso a ti? A qu jugabas antes, que ahora ya no juegas?

Culpa. Cuando estamos deprimidos sentimos que tenemos la culpa de lo malo (las cosas malas) que pa-sa. T sientes culpa? De qu te sientes culpable?

Castigo. Cuando estamos deprimidos sentimos como cuando nos castigan. T te sientes castigado?

Disgusto personal. Cuando estamos deprimidos no nos sentimos bien con nosotros mismos. Nos senti-mos decepcionados de lo que hacemos, de cmo somos. Sentimos que nadie nos quiere, que somos abu-rridos o tontos. Cmo piensas que eres t? Te dices cosas feas en tu mente? Qu te dices?

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Llanto. Las personas deprimidas lloran mucho. Lloras a veces? Mucho? Qu piensas cuando lloras?Sueo. Algunas personas que se deprimen a veces tienen problemas para dormir o duermen mucho. Tienen sueo todo el tiempo. Duermes casi todo el da? Quisieras quedarte durmiendo todo el da? No duermes bien? Te despiertas por la noche y ya no puedes dormir?

Concentracin. Puedes poner atencin en la escuela? Te distraes en clase?

Energa. A veces te das cuenta que no tienes ganas de hacer nada? Dime, qu piensas cuando no quie-res hacer nada? Te sientes cansado? Se te quita el hambre?

Evitacin. Te pasas mucho tiempo sin hacer nada? Tratas de no pensar en tus problemas? Si una tarea te parece difcil, ya no la haces?

Sntomas fsicos. Sientes dolores aunque no ests enfermo? Te sientes enfermo?

Es importante discutir con el nio la naturaleza cclica de los sntomas y componentes de la de-presin. Dependiendo de sus respuestas a la conversacin sobre los sntomas de la depresin, el terapeuta extrae los pensamientos ms frecuentes asociados con la depresin. En este punto, de-be comenzar a asociar los pensamientos negativos con los sntomas que haya referido como ms frecuentes. Te das cuenta que cuando piensas eso, te sientes ms triste, realizas menos actividades que antes te gustaba hacer, duermes ms, dejas de hacer lo que te gusta y te sientes peor, te sientes mal y ms triste? etctera. Se le explica lo que le est pasando, que juntos han descubierto lo que le pasa. Una vez que el nio haya entendido lo que es la depresin, estar listo para distinguir entre emociones, pensamientos y conductas.

Distincin entre emociones, pensamientos y conductasUno de los componentes ms importantes de la psicoeducacin es que el nio, en primer lugar, aprenda a distinguir entre las emociones, los pensamientos y las conductas; y posteriormente, a iden-tificar la conexin que existe entre stos.

Para iniciar la discriminacin entre los tres elementos que son piezas bsicas para lograr la psico-educacin, tanto de la ansiedad como de la depresin, puede servirse de juegos. Se puede trabajar, por ejemplo, con tres recipientes claramente distintos entre ellos, que pueden ser una canasta, un bote y una caja. Cada recipiente corresponde a cada uno de los componentes, por ejemplo, los pen-samientos iran en la canasta, las emociones en el bote y las conductas en la caja. El juego consiste en que, tanto el terapeuta, como los nios, reciban un papelito describiendo un pensamiento, una emocin o una conducta, lo lean en voz alta y lo introduzcan en el recipiente que le corresponda. Por ejemplo, en el papelito estar escrito soy muy listo, el nio tendr que identificar si es una emocin, una conducta o un pensamiento. El nio deber meter el papelito en la canasta. Existen variedades de este juego. Los nios ms pequeos tal vez requieran que el terapeuta se refiera a las emociones como lo que siento, a los pensamientos como lo que pienso o lo que me digo en mi mente, y a las conductas como lo que hago.

Hay distintos juegos que puedan utilizarse para ensear a los nios a discriminar entre sus emo-ciones, sus pensamientos y sus conductas. Hay juegos del tipo Monopoly o Turista, donde van echando dados y van avanzando y caen en una casilla en donde se le pide al nio que represente

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una emocin o que la mencione y en otra casilla una conducta. De esta manera, los nios jugando aprendern a distinguir entre emociones, pensamientos y conductas, lo cual es un requisito impor-tante para el siguiente paso.

Distincin de pensamientos negativos o absurdosDurante el trabajo con los pensamientos, es muy importante que el nio identifique cules son los pensamientos que producen las emociones que experimenta. Comprender la conexin entre pensa-mientos, emociones y conductas es fundamental. El siguiente objetivo es que el nio perciba la co-nexin entre los pensamientos y las sensaciones o emociones que le molestan, tambin que identifi-que cuando sus pensamientos son negativos y/o absurdos. El concepto de pensamiento automtico es fundamental en este punto, para que el nio entienda que hay ciertos pensamientos que ocurren automticamente (que le vienen a la cabeza de repente) y le producen automticamente una emo-cin que le desagrada o le hace sentir mal. Los pensamientos automticos pueden ser pensamientos positivos o negativos. Es importante que el nio identifique, tanto los pensamientos asociados a las emociones desagradables, como a las agradables.

Por lo tanto, el nio identificar estos pensamientos automticos y las emociones relativas a la an-siedad/depresin que sufre. Un ejercicio que se recomienda para que el nio identifique los pensa-mientos automticos y se percate de su conexin con las emociones, es pedirle que cierre los ojos. Se le pide que respire profundo. Se le induce un pensamiento: Ests sin hacer nada y piensas nadie me quiere. Un pensamiento obviamente tomado del material que ya se obtuvo acerca de las pre-ocupaciones expresadas por l mismo y/o sus padres, dependiendo del trastorno de ansiedad de que se trate o de la depresin. Se le pregunta Qu sentiste cuando te dijiste eso? Generalmente, responder que tristeza, o enojo, o miedo. Ves cmo es que t mismo te puedes producir esa emocin que te molesta tanto. Se realiza, entonces, el ejercicio contrario, es decir, con un pensamiento positivo y se le pregunta qu sinti cuando se dijo eso. Los pensamientos automticos ya identificados ante-riormente sern los que el nio relacione con alguna emocin. Se le inducir el pensamiento a la vez que se le pregunte qu sinti. Generalmente, los pensamientos automticos generarn una emocin negativa. Es importante permitir que el nio vea que l (ella) tiene el control de los pensamientos y puede inducir o suprimir cuando quiera las emociones que stos provocan.

1.2.3 Restructuracin cognitivaEl enfoque cognitivo conductual descansa en gran parte en la premisa de que los pensamientos, las emociones y la conducta se entrelazan e influyen mutuamente. La forma en que la persona percibe o evala una situacin ejerce una influencia sobre sus respuestas emocionales y su conducta, las que a su vez afectan la apreciacin de nuevas situaciones. El tratamiento cognitivo-conductual implica ensear a los nios, en este caso, acerca del tringulo pensamientos-emociones-conducta y modifi-car junto con ellos sus pautas de pensamiento de tal forma que, en el futuro, afronten con mejores recursos las situaciones desafiantes. El tratamiento entraa la asignacin de tareas que los nios se llevan a casa.

La restructuracin cognitiva se aplica a cada pensamiento automtico relativo a las situaciones o estmulos que el nio hubiese propuesto durante la jerarquizacin de situaciones o estmulos, si-guiendo el orden en la jerarqua de situaciones o estmulos, empezando por los que le producen ms ansiedad. Es importante recordar que en el caso de la depresin, se trabaja directamente con los pensamientos, sin que correspondan a una situacin o estmulo jerarquizado previamente.

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En la fase de restructuracin cognitiva, una vez identificados y jerarquizados los pensamientos autom-ticos que producen la emocin desagradable o molesta, el algoritmo ofrece dos opciones. La primera se dirige a los nios pequeos, menores de 8 aos o nios que presenten escasas habilidades verbales.

Alto y pienso La restructuracin cognitiva dirigida a los nios es ms sencilla que la que se trabaja con adultos y nios mayores. En este caso, despus de que el nio identifique claramente cules son los pensa-mientos negativos que le provocan emociones negativas, se le ensea la tcnica alto y pienso como parte de la tarea de romper el rayo maligno (Kendall, 1994 y 1997). Puede complementarse con el ejercicio del superhroe, en el que se explica al nio que trabajarn en el superhroe que se dedica a romper el ciclo de pensamientos negativos emociones molestas conducta. Puede describirse como un anillo de rayos malignos que slo l (el superhroe) puede romper con su visin lser muy poderosa. Su tarea consiste en encontrar los pensamientos negativos que hacen sentir sufrimiento y malestar y romper el rayo maligno. Su siguiente tarea ser crear un rayo positivo que pueda unir pen-samientos buenos que le hagan sentir bien. Cada vez que el nio tenga un pensamiento negativo se le ensea a decir alto y pienso. Yo tengo el control de mis emociones y que ya s que si pienso eso, ten-dr esa emocin que tanto me molesta. Alto, rompo el rayo, se detiene el pensamiento. Paralelamente, se trabaja con el nio una lista de pensamientos agradables que le hagan sentir bien. Se ensea al nio no slo a detener el pensamiento negativo, sino a evocar uno de esos pensamientos agradables que le hacen sentir bien. Este ejercicio de restructuracin es mucho ms sencillo que la alternativa: de someter a prueba la evidencia.

Someter a prueba la evidenciaSometer a prueba la evidencia slo se realiza con nios mayores de ocho aos o con nios menores, pero muy verbales y que se hubiesen identificado previamente con una inteligencia superior. Consis-te en investigar los datos o la evidencia que apoye la veracidad de ese pensamiento que le produce emociones tan desagradables. El nio tendr que identificar o tendr que investigar los hechos, lo que ocurre en la realidad que corrobore o no, que ese pensamiento es vlido o no.

Este ejercicio se plantea como un juego en el que el nio protagoniza a un detective y tiene que in-vestigar si los hechos realmente corroboran ese pensamiento en particular. Cuntos hechos o cunta evidencia apoyan el pensamiento? Si un nio no entiende la tarea, se puede usar alguna historia no necesariamente relacionada con su problema. Inicialmente, el terapeuta puede contarle una historia acerca de un personaje, cuyos chocolates han desaparecido y su pensamiento fue: Mi primo es el culpable. Su tarea es buscar pistas para decidir si realmente fue su primo el culpable. Pone atencin a las pistas, observa, hace preguntas, hasta encontrar al culpable. Por ejemplo, el protagonista de la historia repite continuamente: No debo sacar conclusiones sin haber investigado bien los hechos. As, el protagonista de la historia observa y descubre que una de sus hermanas tiene manchada la boca, huele a chocolate, no comi casi a la hora de la comida. Cuando pregunt a su ta, ella vio salir a su hermana de la habitacin donde guardaba los chocolates. En cambio su primo no tena manchada la boca, no ola a chocolate, comi muy bien y recuerda que estuvo todo el tiempo jugando con l. El terapeuta apunta en una columna los hechos que corroboran la culpabilidad de los distintos perso-najes y, en otra columna, los que no la apoyan.

El terapeuta puede buscar otras historias similares que le permitan que el nio entienda que inves-tigar los hechos es lo que le sirve para tomar una decisin acerca de qu tanto corroboran o no un

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pensamiento. Cuando el nio haya comprendido la tarea, seguir protagonizando al detective junto con el terapeuta para identificar, en su lista de pensamientos automticos negativos elaborada por el terapeuta, los sucesos o hechos que corroboren un pensamiento en particular, y cules son los hechos que no lo corroboran. Es decir, el terapeuta ayudar al nio a evaluar cada pensamiento en trminos de la evidencia que apoye o no un pensamiento dado. En este punto es muy importante ayudar al nio a analizar con cuidado esta evidencia.

El resultado de este ejercicio son dos listas para cada pensamiento trabajado, una lista de los hechos que apoyan un pensamiento y otra de los hechos que no lo apoyan. Entonces, se invita al nio a identificar o decidir qu tan absurdo o que tan negativo es ese pensamiento. Dentro de este mismo contexto, se aprovecha para que el nio verbalice el pensamiento que s se apoya en los datos o he-chos. Por ejemplo, como parte de su tarea como detective, el nio someti a prueba el pensamiento nadie me quiere, de los datos que dio para apoyar el pensamiento que le produca una emocin des-agradable, indic que no le daban permiso de ver la televisin en ciertas ocasiones, que lo castigaban y que sus hermanos le molestaban. Entre los datos mencionados que no apoyaban ese pensamiento fueron: sus paps le lean cuentos antes de irse a la cama, su mam le hacia la comida que a l le gus-taba, lo llevaban de paseo a los juegos, lo llevaban de viaje, de vez en cuando iban a Acapulco y sus hermanos lo cuidaban cuando su mam sala. El terapeuta hace preguntas al nio que le induzcan a verbalizar hechos que contradigan un pensamiento negativo determinado. Posteriormente, ambos evalan la lista, y analizan qu tan absurdo result el pensamiento y que en realidad no hay tantos hechos que lo corroboren. En ese momento el terapeuta ayuda al nio a crear un pensamiento al-ternativo que s se ajuste ms a los hechos. Por ejemplo, bueno mis paps s me quieren, aunque a veces tienen que corregirme, y mis hermanos, a veces me molestan, pero tambin juegan conmigo. Los pensamientos positivos alternativos son muy importantes, pues son los que evocar el nio cada vez que tenga los pensamientos automticos negativos. Es importante cubrir con este procedimiento los pensamientos automticos negativos ms relevantes, ya sea durante la sesin o como una tarea que se lleve el nio a casa.

En este punto conviene valorar si el nio ha logrado regular sus emociones, ya sea mediante la de-tencin de pensamientos negativos o la sustitucin de pensamientos absurdos por otros apoyados en los hechos, es decir, pensamientos adaptados o equilibrados. El terapeuta evala la racionalidad (si se basan en datos) de las apreciaciones que el nio haga de s mismo y de lo que le pasa. Si el nio ha logrado la regulacin emocional, se procede a la siguiente parte que es la exposicin. Si no se ha logrado la regulacin emocional se regresa, ya sea, a la restructuracin de alto y pienso o a la res-tructuracin para someter a prueba la evidencia, segn sea el caso.

1.2.4 ExposicinLa exposicin emplea el principio de desensibilizacin sistemtica de la terapia conductual, en el que la exposicin continua a un estmulo temido (al mismo tiempo que se anticipan las conductas de evitacin o escape del estmulo o situacin) reduce el sufrimiento y la ansiedad. Esta tcnica emplea, tanto la exposicin imaginada (el paciente se imagina interactuando con el estmulo o en la situacin temidos), como la exposicin en vivo (el paciente se expone directamente al estmulo o situacin temidos) para reducir gradualmente las emociones negativas. Es muy importante recordar que la introduccin de los estmulos o sensaciones que molestan al paciente es gradual. Se comienza con las que producen mucho menos miedo o sufrimiento. La exposicin se realiza en un ambiente que garantice al paciente seguridad.

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Exposicin imaginadaEl primer paso en la exposicin es la exposicin imaginada, que va seguida por la exposicin en vivo. La combinacin de estos dos tipos de exposicin es la ms efectiva que existe, pues cumple con varias funciones. La exposicin asocia una situacin de seguridad con la situacin o estmulo que provoca las emociones displacenteras; comunica al paciente que pensar en la situacin ansigena no es peligroso. Le permite saber que la ansiedad no permanecer para siempre, sino que disminuir con el paso del tiempo sin necesidad de suprimir o evitar las situaciones o estmulos que la provocan, y ensea al pa-ciente que experimentar los sntomas de la ansiedad no significa la prdida del control. Es importante que la exposicin se grade, es decir, que los estmulos (preocupaciones o situaciones que producen ansiedad) se presenten en orden: de las menos ansigenas (o desagradables) a las ms ansigenas (o desagradables). La exposicin a esos sucesos, a esas situaciones, o a esos pensamientos estresores que provocan ansiedad es lo que ha demostrado ser una de las tcnicas ms efectivas para combatir-los. La exposicin se recomienda como el tratamiento de primera instancia para atacar la evitacin de situaciones, estmulos, preocupaciones, pensamientos intrusivos, recuerdos traumticos, etctera.

Es muy importante recordar que no toda las personas expuestas a una situacin difcil van a desa-rrollar ansiedad o depresin. A pesar de que muchas personas pueden experimentar sntomas de desagrado despus de una situacin traumtica, slo un porcentaje muy bajo desarrollar ansiedad. La idea de la exposicin es romper con el crculo vicioso que se crea cuando el paciente evita cons-tantemente las situaciones que le producen ansiedad.

La evitacin se refuerza y entonces el paciente nunca aprende que esas emociones, pensamientos, re-cuerdos e imgenes no son peligrosos, y como resultado, la ansiedad no disminuye. La sensacin origi-nal de miedo y las creencias distorsionadas acerca de ste, nunca se procesan conscientemente. Como resultado, muchos de estos recuerdos, pensamientos, sensaciones, emociones, y situaciones relaciona-das con stos, no se pueden abordar y resolver mediante aprendizaje nuevo. La utilizacin de la expo-sicin tanto imaginada, como en vivo, ayuda al paciente a reactivar los recuerdos; a tomarlos como un reto y disminuir la evitacin relacionada con la ansiedad. Esto se aplica en los casos de estrs postrau-mtico, trauma original, pensamientos problemticos y situaciones con las que ha asociado el trauma.

Este procedimiento implica alentar a que el nio imagine lo que le produce miedo, una y otra vez, mientras se le describe con todo detalle posible. El recuento progresivo de un suceso, pensamien-to o situacin, revive las emociones asociadas con stos. Es importante utilizar el tiempo presente mientras se relata la historia, ya que, este permitir sentir o tener un encuentro ms intenso con las emociones que se estn reviviendo.

Es muy importante explicar a los nios porqu es importante exponerse a esos estmulos o esas situaciones que suele evitar. En el caso de la depresin, se trata de realizar actividades contrarias a la inactividad propia de la depresin. Tambin se recomienda el uso de metforas relacionadas con hacerle frente a un enemigo imaginario, al que hay que vencer y la nica forma de vencerlo es enfren-tndolo. Se debe explicar al nio, cmo este mtodo va a ayudarle a reducir los niveles de ansiedad y de sufrimiento. La explicacin que reciba el paciente acerca de lo que puede esperar de la aplica-cin de esta tcnica, proporcionar un marco de referencia muy claro para la terapia. Un ejemplo de explicacin sera: Hoy hablaremos acerca de algunas reacciones que las personas tienen ante ciertos su-cesos, ante ciertas cosas que pasan, ante ciertos objetos o ante lo que sienten. Las personas creen muchas veces que se estn volviendo locas o que no tienen control, cuando tienen pensamientos raros, imgenes o

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sensaciones que les hacen sentir mal. Esta sensacin puede causar todava mucho ms sufrimiento y ms ansiedad y miedo. A veces los nios a los que les pasa eso tratan de no pensar, de no tener esos pensamien-tos, esas imgenes, esas sensaciones, pero entre ms los evitan, peor se sienten. Podran sentir malestar, sufrimiento, que no estn ah o que quisieran salir corriendo. Lo que haremos es destruir esas emociones. Ya vimos que esos pensamientos que nos producen esas emociones, no son reales, son falsas alarmas. Destruiremos esas falsas alarmas pensando en ellas. Al principio, tal vez sientas mucho miedo (o te sientas muy mal) y te parezca que no vas a poder tolerarlo, aun la idea de hablar de ello tal vez te d miedo. Aqu conmigo ests seguro, ests en un lugar seguro, aqu no pasa nada, aqu t tienes control de todo lo que te pase. Yo te dir algunas ideas para que t las veas en tu mente y t me vas a poder decir si quieres que lo diga yo ms despacio o que me detenga.

Recordemos que depende de la efectividad de la psicoeducacin y de la restructuracin cognitiva que el paciente est o no listo para el procedimiento. Tambin es importante la fuerza con la que se haya establecido una buena alianza teraputica con el nio y qu tanto control siente sobre lo que est ocurriendo dentro de la sesin. Por eso es tan importante empezar con el mnimo sufrimiento o miedo y progresar a los ms intensos, de tal manera que el nio sienta que su control va en aumento confor-me progresen las sesiones. Al introducir al paciente a la exposicin imaginada, el terapeuta debe hacer referencia a la psicoeducacin. Se le debe recordar al nio de qu manera ciertos de sus pensamien-tos se asocian con sensaciones o emociones de sufrimiento o miedo, y que realmente funcionan como una falsa alarma. No hay ningn peligro real en la situacin en la que se encuentra en este momento. Para conocer el progreso del paciente, puede usarse nuevamente la escalera o el termmetro, con los cuales el nio identificar la intensidad de su sufrimiento o miedo, y que tan tolerable es ste.

Durante la exposicin, el terapeuta debe poner especial cuidado en mantener al nio fuera de la zona de incomodidad en la que siente cierto sufrimiento o cierta ansiedad, pero no muy intenso, no al punto en el que sea intolerable o inmanejable. Se indica al nio que d una seal (por ejemplo, levantar un dedo cuando est imaginando) para que el terapeuta sepa qu es lo que est sintiendo, y si debe bajar un poquito el nivel de lo que est induciendo a la imaginacin. Al nio se le expresa que l tiene el control, y no el terapeuta, de lo que ocurra en la sesin. Los nios que sufren demasiado o que sienten muchsima ansiedad en la situacin, tienden a disociar en la sesin. Es muy importante que el terapeuta est pendiente de los signos de disociacin que incluyen la desorientacin y la sen-sacin de sentirse ausente de la situacin.

Se debe permitir el suficiente tiempo para que el nio procese la experiencia antes de terminar la sesin. Esto podra requerir el extender la sesin de sesenta a noventa minutos. Se debe tener mucho cuidado de no terminar la exposicin de manera prematura, pues, esto podra reforzar las respuestas de evitacin y escape. Es importante tener un tiempo posterior en el que se le pregunte al nio y se obtenga retroalimentacin acerca de cmo fue sintiendo las cosas, hasta que punto lleg su term-metro, puesto que son importantes herramientas para modificar el procedimiento en la siguiente sesin y optimizar el tratamiento. Siempre es importante modificar el procedimiento con base en la retroalimentacin que proporcione el paciente. La exposicin se repite hasta que la ansiedad se haya reducido de manera consistente.

Exposicin en vivoDespus de la exposicin imaginada, se aplica la exposicin en vivo. A diferencia de la exposicin imaginada, la exposicin en vivo implica que el nio realice las actividades de interaccin con la si-

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tuacin o estmulo que provoca sufrimiento o ansiedad. La exposicin en vivo conduce al paciente a la conducta manifiesta. A lo largo de las sesiones, generalmente como tarea que el nio debe realizar entre sesiones, el terapeuta promueve actividades que no estn asociadas con las emociones disfun-cionales. Obviamente estas actividades dependern del tipo de trastorno del que se trate, haciendo referencia constantemente a las preocupaciones asociadas con el trastorno en cuestin, expresadas por el paciente o sus familiares. La exposicin en vivo muchas veces no es posible, puesto que, no se puede llevar un estmulo al consultorio, o el terapeuta no puede salir del consultorio para acom-paar al paciente a exponerse a la situacin que le produzca miedo o sufrimiento. Sin embargo, es mediante las tareas que el paciente suele exponerse a ciertas situaciones. Esto es, si se siente cmodo hacindolo, pues implica que lo haga por s mismo.

Entrenamiento de habilidades socialesLa realizacin de actividades, confronta al terapeuta con el hecho de que, en muchas ocasiones, los pacientes no poseen las habilidades para llevar a cabo alguna tarea, sobre todo cuando se trata de habilidades sociales. Por lo que, si el paciente carece de la habilidad para exponerse a cierta situacin, habr que dotarle de esas habilidades. En este caso, se emplean tcnicas como el modelamiento y la representacin de papeles o roles (role-playing, mal llamado juego de roles). Generalmente, es la combinacin del modelamiento y de la representacin de papeles o roles, lo que garantiza un mejor aprendizaje de las habilidades sociales.

Brevemente, el modelamiento implica que el terapeuta acte como modelo, para que el nio imite lo que se espera de l en distintas situaciones. Obviamente, lo que se le modele depender de las con-ductas que se espera que el nio realice como parte del ejercicio de exposicin. Una vez que se le ha modelado, se pide al nio que l lo haga, se practica varias veces. Por ejemplo, la tarea de exposicin implica que el nio invite a otro nio a jugar. El terapeuta representa la escena varias veces, mediante aproximaciones sucesivas el nio lo imita hasta que logre realizar la conducta deseada. A lo largo de este procedimiento, el terapeuta debe elogiar los esfuerzos del nio por realizar la conducta deseada. Cuando ya se ha logrado que el nio realice las actividades, se puede realizar la exposicin en vivo, para que el nio se enfrente a las situaciones o pensamientos con los cuales se est trabajando. Si el te-rapeuta considera que se requiere ms prctica, se regresa a la exposicin imaginada y se repite el pro-cedimiento. Cuando ya no se requiera de ms prctica y el nio se exponga a aquello que evitaba, en sus situaciones vitales, el siguiente paso es la inoculacin ante el fracaso y la prevencin de recadas.

La inoculacin ante el fracaso y la prevencin de recadasLa inoculacin ante el fracaso consiste en advertir al nio que, bajo ciertas circunstancias, podra volver a experimentar el miedo o el sufrimiento que ya venci. Debe conocer esta posibilidad y com-prender que no significa que todo se ha perdido. Se repasan con l, las estrategias de restructuracin cognitiva y de exposicin que ya conoce. Se recomienda que el terapeuta utilice la imaginacin guia-da para que el nio se visualice sintiendo miedo o tristeza en alguna situacin y verbalice no impor-ta, yo tengo el control, aplico las tcnicas que ya conozco para destruir esas emociones. La inoculacin ante el fracaso ayuda a prevenir las recadas, pues el nio identifica las seales del sufrimiento y la ansiedad. Se induce al nio a recordar las herramientas que ya utiliza: Someter a prueba la evidencia o detener sus pensamientos negativos para hacer frente a nuevas situaciones que podran ponerlo en una posicin de vulnerabilidad. En la inoculacin se repasa todo lo que se ha hecho y se prepara al nio para que en un momento dado, si fracasa o siente que est teniendo alguna recada, pueda echar mano de esas herramientas. Es importante que el nio sepa que si ya venci antes el miedo y

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Lograregulacinemocional

Niointeligente

verbal o>8aos

Carece de habilidades

sociales

Requierems prctica

TAG TAS TEPT TOC FOB. SOC.

FOB. ESP

Pnico Agoraf.Depresin leve/

moderada

Inicio

Diagnstico

Jerarqua de situaciones/estmulos

Educacin sobre ansiedad:falsa alarma

Educacin sobre depresin:Detective de las emociones

Figura 1 Diagrama del algoritmo general para el tratamiento psicolgico de trastornosinternalizados en nios y adolescentes

Distincin emociones,pensamientos, conductas

Distincin pensamientosnegativos absurdos

Someter a prueba evidencia

Alto y pienso

Psicoeducacin

Diagnstico

Restructuracin cognitiva

ExposicinExposicin Imaginada

Confrontacinde emociones

Prctica/exposicin en vivo

Promocin de actividad no asociada con emociones

disfuncionales

Representacin de papeles/roles

Modelamiento

Prevencin de recadas

FIN

SI

SI

SINO

SI

NO

NO

NO

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el sufrimiento, podr vencerlos nuevamente. Se le debe comunicar que ser mucho ms fcil hacerlo, puesto que tiene todas las herramientas y todas las armas necesarias para vencer. Se sugiere citar al paciente en sesiones posteriores de evaluacin y de seguimiento, despus de 3 6 meses para verifi-car si ha habido recadas. Aunque no informe el nio ni sus padres sobre recadas, se sugiere reforzar la inoculacin ante el fracaso y la prevencin de recadas.

Pronstico con tratamiento psicolgicoEstudios de tratamiento cognitivo-conductual para depresin con nios y adolescentes (principal-mente adolescentes) encuentran que entre 43 y 87% remite pos-tratamiento (Evans y cols., 2005). En una comparacin de tratamiento cognitivo-conductal (TCC), tratamiento con fluoxetina, tratamiento con ambos y placebo, 43% de aquellos con TCC, 61% con fluoxetina y 71% con tratamiento combi-nado remitieron en la doceava semana en comparacin de 35% del grupo placebo (March y cols., 2004). Sin embargo, aquellos recibiendo TCC y tratamiento combinado mantuvieron su respuesta a 36 semanas (97 y 89% respectivamente), ms que el grupo con fluoxetina (74%).

Para los trastornos de ansiedad se han encontrado buenas tasas de respuesta con terapia conductual y terapia cognitivo conductual. Por ejemplo, para fobia social se han encontrado tasas de respuesta de 67 a 89%, para fobia especifica 88%, para TAG 66% de adolescentes y 50% nios remite (Evans y cols., 2005) postratamiento.

1.3 Especificidades por trastorno

1.3.1 Fobia EspecficaLa tcnica conductual exposicin en vivo es, de acuerdo con los resultados de investigacin, la que arroja mejores resultados. Se ha postulado que la experimentacin de las emociones provocadas por el estmulo fbico es la clave para superarlo (Emmelkamp y cols., 2002; Rentz y cols., 2003). Sobresale, en el caso del tratamiento de las fobias especficas, el tratamiento de una sesin conductual desarro-llado por st (1989a). Este autor ha logrado tratar con xito las fobias especficas, mediante la tcnica de exposicin en una nica sesin (st, 1989b). El trabajo original de st ha mostrado predominan-temente que entre 74% y 95% de los pacientes adultos con alguna fobia especfica (Hellstrm y st, 1995; st, Salkovskis y Hellstrm, 1991) muestra mejora despus del tratamiento de una sesin para las fobias especficas, que persiste un ao despus (st, 1997). st y cols., (2001) repitieron estos efec-tos con nios, as como otros equipos de investigadores independientes (Muris y cols., 1997; Muris y cols., 1998; Ollendick y King, 1998).

Caractersticas del tratamiento de una sesin para fobia especificaEl tratamiento de las fobias especficas incluye diversas tcnicas:Relajacin progresiva: Respiracin profunda y diafragmtica, y relajacin muscular.

Psicoeducacin: El paciente se educa acerca de las caractersticas de su fobia especfica y sobre la posibilidad de controlarla.

Exposicin: La confrontacin del paciente con el estmulo o situacin, demuestra al paciente cmo adquirir control de la situacin. La exposicin se lleva a cabo en conjunto con otras tcnicas como las aproximaciones sucesivas, el reforzamiento de las conductas de acercamiento y la desensibiliza-cin sistemtica.

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El Protocolo de tratamiento de una sesin para la fobia especfica en nios (st, 1989, 1999) se divide en las siguientes tres fases: Fase de evaluacin y diagnstico (nio y uno o ambos padres), fase de tratamiento (tratamiento de exposicin de tres horas), y fase de mantenimiento y prevencin de re-cadas (herramientas y tareas para casa).

Fase 1. Evaluacin y diagnsticoTemporalidad: Una o dos semanas antes de la sesin de tratamiento.Objetivo: Evaluacin y diagnstico de la fobia especfica, a travs de una entrevista al nio y a sus

padres, instrumentos de autoinforme y una evaluacin conductual.Componentes: lAnlisis de la conducta (objeto fbico, reacciones de miedo, edad de inicio, la adquisicin y un anlisis funcional, factores que mantienen el comportamiento fbico, pensamientos negativos) lPsicoeducacin (final de la sesin de evaluacin, informacin).Actividades a realizar con los padres:lLa posible causa de la fobia y como interfiere.lDar importancia al problema.lExplicar los beneficios que tendran.lTratamiento se llevar a cabo en una visita posterior.lComponentes bsicos del tratamiento. lAclarar en qu consisten las tareas para casa. lAplicar los instrumentos de autoinforme.

Actividades a realizar con los nioslBeneficios que tendra si superara su fobia. lComunicar que en el tratamiento tendr la oportunidad de participar en un programa de entre- namiento para superar su fobia. lExplicar los componentes bsicos. lAplicar los instrumentos de evaluacin de autoinforme.lElaborar la jerarqua de miedo con el nio.

Fase 2. TratamientoTemporalidad: Una o dos semanas despus de la sesin de evaluacin en una sesin de exposicin.Objetivo: Tratamiento de una sesin para la fobia especfica. Componentes: lExposicin en vivo lModelamiento lReforzamiento

Metas del tratamiento de una sesin:lLa primera meta se relaciona con las situaciones reales o naturales (casa, escuela, parque) que el nio es capaz de manejar, despus de haber realizado el tratamiento. lLa segunda meta se relaciona con los logros teraputicos a lograr durante la sesin de trata- miento, es decir, que se cumpla la meta planteada antes de la sesin de tratamiento.

La relacin terapeuta-paciente: La relacin del terapeuta con el paciente ser clara y confiable para el nio, con el propsito de alcanzar las metas planteadas para la sesin de tratamiento.

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Trabajo en equipo: El nio entender que durante la sesin de tratamiento, el terapeuta lo cuidar, apoyar y ayudar a combatir su fobia, siempre y cuando se comprometa a participar al 100% en las actividades planeadas.Procedimiento: lEl terapeuta sigue el orden de los estmulos enlistados en la jerarqua de miedo y emplea el si- guiente procedimiento: lPltica breve sobre el estmulo fbico, centrndose en sus caractersticas.lEl terapeuta presenta el estmulo en formatos no animados (fotografas, pelculas o grabaciones). lSe presenta el objeto fbico en vivo, pero sometido (frasco, jaula, segn sea el caso).lPoco a poco el terapeuta expone al nio al estmulo fbico hasta lograr el objetivo de cada es- labn de la jerarqua de miedo.lUna vez que el nio realiza por s mismo el eslabn de la jerarqua de miedo, se pasa al siguiente. InstruccioneslSe realiza con cada elemento de la jerarqua del miedo . lEl tratamiento termina una vez que el nio realiza por s mismo el ltimo eslabn de la jerarqua de miedo. lLas actividades las realiza primero el terapeuta (modelamiento), y despus el nio. lEl terapeuta pregunta al nio cmo se siente, durante todo el tratamiento. lEl terapeuta elogia cada progreso que el nio realice.

Fase 3. Mantenimiento y prevencin de recadasInstruccioneslSe realiza con cada elemento de la jerarqua del miedo. lEl tratamiento termina una vez que el nio realiza por s mismo el ltimo eslabn de la jerarqua de miedo. lLas actividades las realiza primero el terapeuta (modelamiento), y despus el nio. lEl terapeuta pregunta al nio cmo se siente durante todo el tratamiento. lEl terapeuta elogia cada progreso que el nio realice.

Componentes lEvaluar las acciones realizadas durante el tratamiento, iniciando con la descripcin de los pro- blemas inciales. lRevisin breve de los pasos realizados.lDescripcin de la forma en que cambi la fobia. lUno de los padres estar presente durante la sesin para confirmar los cambios ocurridos du- rante y despus de la sesin de tratamiento.

Recomendaciones para el manejo del paciente con fobia especifica en el contexto familiar.Ayude a su hijo(a) a desarrollar elementos de confianza en s mismos. Reconozca que el miedo es real. Hable sobre el miedo, si usted habla acerca de ello, el miedo puede ser menos poderoso. Nunca opine que el miedo es insignificante para forzar a su nio(a) a que lo supere. Decirle a su hijo(a), No seas ridculo! No hay monstruos en tu closet! puede hacer que su hijo

vuelva a la cama, pero no har que el miedo desaparezca.Brinde apoyo y demuestre proteccin, a medida que se acerque con su hijo(a) al objeto o situacin

que genere temor.

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Ensee a su hijo(a) cmo evaluar el miedo. Ensee a sus hijos(as) estrategias para hacer frente al miedo. Usted es la base, el nio(a) puede atreverse a acercarse al objeto temido y luego volver a acercar-

se a usted en busca de seguridad, antes de volverse a acercar al objeto o situacin temida. Ensee a sus hijos frases positivas sobre s mismos(as), por ejemplo, Yo soy capaz de hacer esto

y Yo voy a estar bien, las cuales su hijo(a) puede repetirse a s mismo(a). Ensee la visualizacin de escenas positivas y tranquilizantes (flotar sobre una nube o descansar

en la playa).Ensee a respirar profundamente a su hijo, imaginando que los pulmones son globos y dejar que

se desinflen lentamente. No forzar al nio a enfrentarse al objeto o situacin que causa su temor, pues ello puede hacer que

aumente su temor.La reaccin de la familia frente a estas situaciones es decisiva, puede agravar o atenuar el miedo. No castigar o regaar por el miedo.

1.3.2 Fobia SocialDestaca el formato grupal, frente al individual (Barret, 1998). No obstante, se ha encontrado que la combinacin de sesiones grupales y asesora individual suele alcanzar los mejores resultados. Se ha sugerido tambin que el mayor tamao del efecto favorece la aplicacin del tratamiento en el am-biente escolar, posiblemente porque es ah donde el nio puede practicar la exposicin en vivo con mayor facilidad. Respecto a las tcnicas cognitivo-conductuales especficas, se recomienda la expo-sicin, el entrenamiento en habilidades sociales y la reestructuracin cognitiva, todas se asocian con la reduccin significativa de la sintomatologa del trastorno.

Indicaciones generales para el terapeuta tratando la fobia social:I. Las intervenciones en formato individual han resultado ser efectivas para el manejo de los trastor-

nos de ansiedad en general; sin embargo, de acuerdo con la revisin de la literatura, en el caso de la fobia social, el formato grupal puede ser ms eficaz.

II. Durante las sesiones de tratamiento, la exposicin debe ser gradual y por aproximaciones sucesi-vas. Es conveniente que el terapeuta modele la conducta deseada frente a todos los participantes y que elogie a cada uno, cada vez que logre la conducta deseada.

III. La retroalimentacin, mediante videograbaciones ha demostrado ser una tcnica eficaz para mo-delar la conducta de los pacientes con fobia social. De tener acceso a una cmara de video, es con-veniente utilizarla a lo largo de las sesiones de tratamiento, para que al nio observe su actuacin y se le indiquen sus aciertos. Uno de los problemas del fbico social es que suele tener una per-cepcin distorsionada de su propia conducta. Su creencia bsica es que todo lo hace equivocada o torpemente, la videograbacin puede convencerle de que no necesariamente es as.

Recomendaciones para el manejo del paciente con fobia social en el contexto familiarLa participacin de la familia en el tratamiento de nios con fobia social, incluye conocer el trata-miento, y compartir sus impresiones y colaborar con el terapeuta.

Se ha encontrado que si se entrena a los padres a emplear estrategias especficas que ayuden a ma-nejar los problemas del nio, a resolver los problemas de pareja y familiares, as como a mejorar la

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comunicacin entre los miembros de la familia, y el ajuste psicosocial de los padres, el tratamiento suele alcanzar mejores resultados (Miller y Prinz, 1990).

En el caso de la fobia social, la inclusin de los padres tambin implica modificar las prcticas parenta-les. Algunos estudios sugieren que los nios con mayor riesgo de desarrollar trastornos de ansiedad, provienen de entornos familiares caracterizados por una crianza rgida y de control, que proporciona menos independencia, y escasa tolerancia de la expresin de emociones.

Entrenamiento a los padres en la fobia socialCuando se cuenta con la participacin y el inters de los padres por ayudar a sus hijos con fobia so-cial, se recomienda el trabajo en grupo, para que los padres confronten sus propios problemas de ansiedad y aprendan a resolver sus problemas familiares, tambin a ayudar a su hijo a manejar su ansiedad y las conductas de evitacin.

Recomendaciones especficas para los padresDado que las relaciones con los miembros de la familia y lo que el nio observa en casa es muy im-portante para la adquisicin de habilidades sociales, los padres debern:I. Promover la participacin de su hijo en situaciones sociales, sin forzarlo ni hacerlo sentir mal.II. Escuchar las necesidades de su hijo, tomando en cuenta su punto de vista.III. No ponerlo en situaciones humillantes dentro y fuera de la casa, frente a miembros de la familia y

a otros nios de su edad.IV. Evitar la crtica al nio.

Trastorno por ansiedad de separacinInvestigaciones recientes han demostrado que la incorporacin activa de los padres al tratamiento de los nios con trastornos de ansiedad de separacin puede ser muy til en la reduccin del com-portamiento ansioso del nio, y en el mantenimiento y la mejora de la efectividad del tratamiento. Constantemente se ensean nuevas formas de interactuar con el nio, lo que da como resultado que los miedos no se refuerzan inadvertidamente. Tambin se instruye a los padres sobre formas de valorar y dar refuerzo positivo a lo conseguido.

Recomendaciones para el manejo del paciente con ansiedad de separacin en el contexto familiarLos padres deben preparar al nio antes de dejarlo, explicarle que tienen que irse, pero que volvern. Si el nio se pone ansioso, tomar en serio su malestar y responder con calma y paciencia, sin regaos ni enojo. A veces resulta til que el padre le deje un objeto personal y le pida que se lo guarde hasta que regrese, eso le ayudar a recordar que va a volver y que no lo abandona.

Los padres deben propiciar la seguridad del nio, concederle su atencin y cario. Los nios peque-os aprenden ms rpido cuando reciben suficiente atencin y cario, que cuando se les trata de ensear de la forma ms dura.

Los padres deben practicar separaciones cortas en la casa y mantener informado al nio en todo momento dnde se encuentran. Es importante ofrecer al nio la posibilidad de predecir la conducta de sus padres.

Los padres no deben escabullirse furtivamente cuando su hijo no lo vea o est dormido, ya que esto

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slo aumentar los sntomas de la ansiedad de separacin. Adems, con ese comportamiento resta seguridad a la relacin.

Los padres deben controlar sus propios miedos e inseguridad. Si el nio nota que sus padres se muestran ansiosos al dejarlo, percibir su partida como amenazante. Deben trasmitir seguridad y confianza y nunca mentir, si van a tardar, as deben comunicarlo a su hijo.

1.3.3 Ansiedad generalizadaLas revisiones de la literatura indican que el tratamiento cognitivo-conductual es el ms eficaz para tratar el TAG (Butler y cols., 1991). El entrenamiento en relajacin por s solo no es suficiente (Borkovec y cols., 1987). Se recomienda seguir el algoritmo general.

1.3.4 Trastorno por Estrs Postraumtico (TEPT)La exposicin, tanto imaginada como en vivo, es el tratamiento por excelencia para el Trastorno por Estrs Postraumtico. Se ha documentado su efectividad principalmente con pacientes adultos (Foa y cols., 1991; Keane y cols., 1989; Norton y Price, 2008; Resick y Schnicke, 1992; Taylor y cols., 2003). La literatura sobre la eficacia del tratamiento psicolgico an es escasa en el caso de los nios. La ma-yora de los estudios existentes se han enfocado a nios vctimas de abuso sexual, en cuyo caso, las intervenciones cognitivo-conductuales son las ms eficaces, pues reducen los sntomas de manera importante (Cohen y Mannarino, 1997; Deblinger y cols., 2006; King y cols., 2000). Hay pocos estudios que muestran la reduccin de sntomas para nios y adolescentes con estrs postraumtico causado por desastres (Chemtob y cols., 2002; Shooshtary y cols., 2008; Yule, 1992), despus de exponerse a una intervencin cognitivo-conductual. Un estudio reciente muestra eficacia para nios y adoles-centes con sucesos traumticos variados (Smith y cols., 2007).

Recomendaciones para el manejo del paciente con TEPT en el contexto familiarLos padres o personas cercanas al nio deben explicarle lo que est sucediendo y lo que significa el suceso estresor, y darle la oportunidad de hablar del suceso traumtico, de la (s) persona (s) falle-cidas, si las hubo, y de sus sentimientos en forma abierta. Es importante responder a las preguntas del nio, usando un lenguaje comprensible para su nivel de desarrollo y no mentir, intentar encubrir o minimizar el suceso. Como en el caso de desastres, accidentes, o atentados, es muy probable que otros miembros de la familia tambin hayan vivido el suceso traumtico, por lo cual el adulto debe comunicar al nio que el llanto o la tristeza que expresan otros miembros de la familia es normal. Los nios suelen atribuirse culpa y presentar pensamientos mgicos. Algn nio podra pensar que el suceso traumtico sobrevino por su causa o por algo que l hizo o dej de hacer. Por consiguiente, es fundamental ofrecer explicaciones razonables sobre las causas del desastre. Durante la crisis por prdida de los seres amados, adems de recibir ayuda para explicar lo sucedido y expresarse al res-pecto, el nio debe sentir seguridad y confianza por parte de las personas que le rodean. La familia puede desempear un papel importante para que el nio restablezca su autoestima y la seguridad en s mismo.

1.3.5 Trastorno obsesivo compulsivoMediante la terapia cognitivo conductual se busca ayudar al paciente a construir, de manera activa, una explicacin coherente y mucho menos amenazante de sus obsesiones y compulsiones. Las tc-nicas especficas respondern, slo si se cuenta con la informacin detallada que debe recogerse durante la evaluacin (Salkovskis, 1999) sobre las obsesiones especficas del paciente; incluyendo la

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incomodidad que provocan, los miedos y los estmulos ambientales e internos que los desencade-nan. Una vez que se tiene una lista de miedos, se requiere jerarquizarlos. El empleo de estrategias cognitivo-conductuales conlleva asimismo la evaluacin tanto de los rituales, como de las conductas de evitacin que presenta el paciente dentro del contexto familiar, y cmo los padres y otros familia-res contribuyen a la sintomatologa.

Los nios no suelen reconocer como problema sus rituales y obsesiones, por lo tanto es difcil es-tablecer directamente con ellos las metas, as que se necesita involucrar a los padres. Las metas del tratamiento se establecen mediante preguntas y con stas se proponen cambios en la conducta de las personas implicadas: el nio y su familia. Deben ser metas que signifiquen cambios en situaciones que estn bajo el control del paciente, que dependan de ste, que sean realistas y alcanzables para el nio y su familia. Las metas de cambio emocional tambin son importantes, para ello es til que el paciente detalle y registre respuestas emocionales especficas.

Es importante acordar con el paciente, cules son las principales metas. Estas pueden dividirse en metas a corto plazo, que podran alcanzarse con relativa facilidad, entre dos y cuatro sesiones, a me-diano plazo, alcanzables al finalizar el tratamiento y, a largo plazo, que es lo que el paciente quisiera lograr a lo largo de los aos subsiguientes. Deshacerse de todos los pensamientos perjudiciales no es una meta til o alcanzable, porque se sabe que tales pensamientos son comunes y normales. No obstante, existen dos metas de la terapia que guan el tratamiento conforme progresa. stas se intro-ducen explcitamente al paciente:(1) La terapia ayuda a que el paciente llegue a la conclusin de que los pensamientos obsesivos, mo-

lestos y perturbadores son irrelevantes con respecto a sucesos posteriores. No deben ser objeto de estrategias de control y se ayuda al paciente a ver cmo esas estrategias son realmente contra-producentes, y tienen el efecto de aumentar la preocupacin y la urgencia de neutralizar. En vez de ayudar, exacerban el problema.

(2) La segunda meta es modificar la forma en que la persona interpreta la ocurrencia o el contenido de sus intrusiones o pensamientos, como parte de un proceso general, para alcanzar una visin alternativa del problema y que ste sea menos amenazante. Dado que el eje del tratamiento es ayudar al paciente a adoptar y someter a prueba explicaciones alternativas de su problema que sean menos amenazantes, generalmente, las terapias cognitivo-conductuales se centran en la in-terpretacin. Un componente clave de la experiencia de intrusiones que ayuda al paciente a cam-biar su comprensin del significado de la ocurrencia y el contenido de stas, es la normalizacin.

La participacin de los miembros de la familia es crucial, especialmente en el caso de los nios. Los familiares pueden apoyar o sabotear el esfuerzo teraputico. En algunos casos, los padres son quie-nes promueven y participan en los rituales para evitar las manifestaciones de malestar, disgusto o enojo del paciente. Por consiguiente, se debe evaluar la interaccin entre los miembros de la familia y la forma en que contribuyen o participan en la exacerbacin del problema.

En muchas ocasiones, los sntomas del paciente obligan a la familia a modificar sus actividades y ru-tinas y a adaptarse a las situaciones que propician los rituales del paciente, lo que genera problemas hacia el interior de la familia. Esto sugiere que, al momento de formular el caso, deben tomarse en cuenta las dificultades que enfrenta la familia y su participacin en los sntomas del TOC. En la litera-tura de investigacin, se ha encontrado apoyo a la idea de que los familiares se acomodan y modifi-can su conducta en detrimento del paciente (Amir, Freshman y Foa, 2000).

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Trastornos Externalizados

2.1 Tratamientos validados empricamente

En los trastornos externalizados son dos los tipos de tratamiento psicolgico que han mostrado efi-cacia: El entrenamiento conductual a los padres (Anastopoulos y cols., 1993; Forehand y Atkenson, 1977; Marshall y Mirenda, 2002; Miller, Kuschel y Hahlweg, 2002; Patterson, Chamberlain y Reid, 1982; Peed, Roberts y Forehand, 1977) y el entrenamiento en resolucin de problemas dirigido a los nios (Kazdin y cols., 1987) o la combinacin de ambos (Froelich y cols., 2002). El seguimiento a un ao muestra que las intervenciones son ms efectivas cuando el tratamiento de los nios se realiza en paralelo con el entrenamiento a los padres (Webster-Stratton y Hammond, 1997; Webster-Stratton, Hollinsworth y Kolpacoff, 1989).

2.2 Conceptos centrales y caractersticas del tratamiento

El entrenamiento a padres est basado en las teoras aprendizaje social, coaccin y condicio-namiento operativo. Con stas se trata de cambiar las interacciones padre-hijo que promueven o exacerban la conducta agresiva y oposicionista: interacciones que premian la conducta desviada; disciplina inefectiva, inconsistente, inapropiada o demasiada severa; coercin y falta de atencin a las conductas prosociales. El tratamiento se puede proporcionar en formato individual o grupal y consiste en identificar interacciones nocivas, y en aprender tcnicas para disminuir la conducta pro-blemtica y aumentar la conducta prosocial; as como la prctica de dichas tcnicas y la evaluacin de su implementacin en la casa y los resultados en sus hijos. La intervencin se enfoca en las prcticas de crianza, en la interaccin de padres-hijos y en las contingencias externas que puedan apoyar la conducta pro-social en la casa y en la escuela.

Para los nios, la intervencin se enfoca en el entrenamiento de estrategias cognitivas de resolucin de problemas. En este sentido el papel de la teraputica consta de 5 pasos:1. Orientacin general2. Definicin y formulacin del problema3. Generacin de alternativas4. Toma de decisiones5. Verificacin

En esta intervencin se debe ensear al nio a usar las habilidades de solucin de problemas en las situaciones en las que el conflicto interpersonal y la conducta agresiva se manifiestan (Kazdin y cols., 1987).

Patterson y Bank (1989) apoyan la idea de que la conducta problemtica del nio se convierte en un cr-culo vicioso que va de mal en peor, por lo que el tratamiento individual y no contextualizado en el am-biente familiar y social del nio deja elementos como los regaos y las explosiones, la irritabilidad y la disciplina inconsistente de los padres (estilo de crianza poco efectivo), como elementos que detienen y limitan el progreso en el tratamiento, siendo ms probable que el problema del infante se mantenga.

Otro aspecto importante es lograr que el nio sea socialmente competente, lo cual no basta con el despliegue de habilidades prosociales al momento de interactuar socialmente, sino que estas tengan

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un grado de eficiencia tal, que promuevan una respuesta de aceptacin en los dems (Hernndez-Guzmn, 1999).

2.3 Algoritmo general para el tratamiento de los trastornos externalizados

Tratamiento dirigido a los niosLa figura 2 muestra un diagrama de flujo para el algoritmo general para el tratamiento de los trastor-nos externalizados. A continuacin se explica cada componente del algoritmo.

2.3.1 PsicoeducacinLa primera parte de este algoritmo tiene como objetivo que el nio aprenda lo que es la agresividad y pueda describir concretamente su comportamiento agresivo. Se discute con el nio acerca de la agresividad: Has odo hablar de la agresividad? Qu es la agresividad? La agresividad es cuando al-guien intenta hacerse dao a s mismo o a otras personas o animales, o a sus propias cosas o las cosas de otros. Es una conducta que destruye y que afecta a los nios agresivos y a las personas a su alrededor, es decir, a sus paps, a sus amigos, a sus compaeros de escuela o a sus maestros. Los nios agresivos pegan, muerden, amenazan, dicen groseras, maltratan, destruyen, gritan, se burlan de otros.

Operacionalizacin. Una vez discutido, qu es la agresividad, se ayuda al nio a definir operacional-mente su propia agresividad. La tarea consiste en identificar cules son las conductas que lo convier-ten en un nio agresivo y en cules situaciones ocurren. En este punto, el terapeuta puede hacer uso del detective. Se invita al nio a asumir el papel de detective. El detective debe identificar primero las conductas y expresiones agresivas en otros nios o en el terapeuta. A partir del juego Dgalo con mmica, el nio investiga dentro de la sesin lo que expresa la conducta, de otros nios si se est trabajando en grupo, o del terapeuta, si el trabajo es individual. Se trata de mostrar diferentes expresiones, de enojo, de violencia, de amistad, de diversin, etctera. Para que el nio las contraste y distinga entre aqullas que le evocan emociones agradables (felicidad, amor) y las que evocan emo-ciones desagradables (enojo, miedo, envidia).

Una vez identificada la conducta, el nio debe asociarla con las emociones que le produce. Cuando el nio logra identificar las expresiones agresivas en otros y que esas expresiones le producen emocio-nes desagradables, estar listo para investigar sus propias expresiones agresivas y entender el efecto que producen en otras personas. El terapeuta enlistar las conductas agresivas del nio conforme ste las vaya identificando y las aparear con la emocin que genere cada conducta.

El siguiente paso ser jerarquizarlas empezando por las que ocurren con mayor frecuencia. Se ha pro-puesto la utilizacin de algn tipo de metfora, por ejemplo, una escalera (Chorpita y cols., 2004) para que los nios ubiquen en los distintos peldaos sus distintas conductas agresivas. Las ms frecuentes, en la parte ms alta de la escalera y las menos frecuentes, en la parte ms baja. Se puede usar tambin un termmetro para que el nio vaya colocando sus conductas agresivas a lo largo de la escala del termmetro, a mayor temperatura ms frecuentes. Para ayudar al nio a jerarquizar sus conductas se mencionan una a una las que l mismo y/o sus padres hayan expresado en la entrevista inicial.

Uno de los componentes ms importantes de la psicoeducacin es, que el nio distinga las emociones que siente ante situaciones que impliquen conflicto, decepcin, desafo, peligro, etctera. Se puede trabajar, por ejemplo, con historias de situaciones ante las que el nio exprese la emocin que le pro-

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voca (Ejemplos: la cancelacin de un paseo a la feria, el recibir un castigo por no haber hecho la tarea, el que otro nio no le deje jugar con un juguete que le gusta mucho, el recibir un empujn de otro nio, que se le rompa un juguete que le gusta mucho). Cmo me siento yo? Se le explica: Como bue-nos detectives, no slo tenemos que observar a los dems, tambin tenemos que poner atencin en cmo nos sentimos nosotros y qu hacemos cuando nos sentimos as. Se puede realizar un ejercicio en el que el terapeuta cuente una situacin que supuestamente le haya ocurrido en casa o en la escuela con alguna otra persona, una agradable y otra desagradable. El nio tratar de identificar los sentimientos que el terapeuta tuvo ante las acciones de esa persona. Cuando el nio ya pueda identificar tanto las emociones que disparan su conducta agresiva, como las emociones desagradables que provoca en los dems cuando la ejecuta, se introduce la secuencia Alto. Pienso, decido y acto. Es importante que esas emociones negativas sirvan al nio como seal para detenerlas y resolver el problema.

2.3.2TratamientoPienso, decido y acto (Solucin de Problemas)La solucin de problemas (DZurilla y Nezu, 1999) es el proceso cognitivo-conductual autodirigido por medio del cual un individuo intenta identificar o descubrir soluciones a problemas especficos que enfrenta en la vida cotidiana. Un problema se puede definir como cualquier suceso o situacin que acte como una amenaza o discrepancia entre lo que uno quiere y la realidad, es decir el suceso estresor. Una solucin en este contexto se refiere a cualquier respuesta de afrontamiento al proble-ma. Las soluciones efectivas, sin embargo, son aqullas en donde la respuesta de afrontamiento no slo resuelve el problema, sino que maximiza las consecuencias positivas y minimiza las negativas.La investigacin ha demostrado de manera consistente una relacin significativa entre las habilida-des inefectivas de solucin de problemas y el sufrimiento psicolgico. Especficamente, los individuos que carecen de habilidades de solucin de problemas presentan mayor probabilidad de responder impulsivamente, adems de desarrollar sntomas depresivos, ansiedad, preocupacin, sntomas fsi-cos, y sufrimiento emocional, en comparacin con las personas con habilidades efectivas de solucin de problemas. La solucin de problemas consta de dos procesos parcialmente independientes, la orientacin al problema y el estilo de solucin de problemas.

La orientacin al problema se refiere a las reacciones generalizadas cognitivo-afectivas de una per-sona cuando inicialmente se confronta un problema. Estas respuestas incluyen una sensibilidad ge-neral a los problemas, as como diversas creencias, supuestos, evaluaciones y expectativas respecto a los problemas vitales y la habilidad personal para resolverlos efectivamente. La orientacin al proble-ma se puede caracterizar como negativa o positiva. La orientacin al problema positiva incluye una sensacin realista de optimismo, as como la creencia de que los problemas en la vida son usuales, les ocurren a todas las personas y pueden resolverse con el esfuerzo y tiempo adecuados. Los individuos con una orientacin positiva al problema tienden a visualizar los problemas como retos y a sentirse auto-eficaces. Una persona con orientacin negativa al problema presenta un afecto negativo, con-ducta impulsiva y agresividad.

El segundo componente de la solucin de problemas incluye el estilo de resolver los problemas. Un tipo desadaptado de estilo, propio de las personas agresivas, incluye la tendencia generalizada pa-ra actuar impulsiva o descuidadamente. Este mtodo de afrontamiento puede resultar en intentos poco sistemticos para resolver los problemas, conduciendo a su vez a un aumento de las conse-cuencias negativas. Los estilos efectivos de solucin de problemas representan la solucin racional de problemas. Este enfoque incluye la aplicacin sistemtica, planeada y hbil de varios principios y

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tcnicas efectivos de solucin de problemas. En este proceso, cada tarea, contribuye de una manera diferente hacia el descubrimiento de una solucin o de una respuesta de afrontamiento adaptativa ante una situacin estresante. Incluye cuatro dominios de habilidades: a) definicin y formulacin del problema: la habilidad para comprender la naturaleza de los problemas, identificar los obstculos para alcanzar las metas, delinear los objetivos de una manera realista, y percibir relaciones causa-efecto, b) generacin de alternativas: la habilidad para encontrar ideas de solucin mltiples, c) toma de decisiones: la habilidad para identificar las consecuencias potenciales, predecir las probabilidades de tales consecuencias y conducir un anlisis costo-beneficio de la deseabilidad de esos desenlaces, y d) implementacin y verificacin de la solucin: la habilidad para llevar a cabo el plan de solucin de una manera ptima, monitorear sus efectos, buscar otras soluciones, si la solucin no es efectiva, y auto reforzarse si el resultado es satisfactorio.

En el caso de los nios con problemas externalizados se recomienda trabajar la solucin de problemas por medio de juegos que permitan al nio lograr el dominio de las cuatro habilidades de solucin de problemas: Pienso (definicin y formulacin del problema), decido (generacin de alternativas y toma de decisiones), acto (implementacin de la solucin) y compruebo (verificacin de la solucin).

Se discute con el nio acerca de los problemas: Alguna vez has tenido algn problema por la manera en la que te has comportado? Te gustara saber cmo resolver las situaciones que se te presentan, sin meterte en problemas? Bueno, pues ya no debes preocuparte, porque vamos a aprender la manera de po-der enfrentarlas sin ser agresivo, sin enojarte, sin hacer tonteras. Quieres saber cmo? Siendo detective podrs solucionar algunas situaciones que te suceden en casa y en la escuela? Estos son los cuatro secretos de los detectives:Pensar. Primero piensan antes de actuar. ALTO: Se detienen antes de actuar.Decidir. Se imaginan posibles soluciones y deciden qu hacer.Hacer. Toman su decisin y la llevan a cabo.Ver si funciona. Comprueban si lo que hicieron les dio resultado o no.

Aprenderemos a ser detectives y a solucionar situaciones que se nos presentan todos los das. Realizando algunas actividades, como trabajar en equipo con otros nios (si se trabaja en grupo) y compartir algunas experiencias, ideas, juegos, etctera. Intentaremos resolver algunos problemas o situaciones que se nos van presentando durante nuestras sesiones, para ir obteniendo un grado de detective cada vez mayor (a lo largo del tratamiento el terapeuta va ascendiendo al nio en su grado de detective).

Qu hace un detective? Un detective investiga misterios y tambin observa muy bien lo que pasa a su alre-dedor, a las personas , las situaciones, las caras de las personas, cmo se llevan las familias, los compaeros de clase, etctera. Tambin se observa a s mismo y se da cuenta de cmo puede arreglar los problemas.

Se explica al nio que algunas veces nos enfrentamos con algunas situaciones que no son como nosotros quisiramos, son complicadas y nos crean problemas en nuestras vidas. No sabemos qu pensar, que sentir ni cmo actuar. Cuando esto pasa muchas veces hacemos cualquier cosa sin pensar, dejando que la emocin nos gane, sin querer resolver el problema. Algunos nios, sin pensar, pegan, muer-den, amenazan, dicen groseras, destruyen cosas, gritan, se burlan, etctera. Recuerdas alguna situacin en la que te hayas comportado as? Tal vez, despus de hacer eso pensaste que esa NO fue la mejor manera de solucionar el problema. Tal vez, te castigaron o alguien se enoj contigo, perdiste un amigo. Tal vez, pensaste que fue una tontera que realmente no queras hacer.

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Qu es la solucin de problemas?Se explica al nio que la solucin de problemas es la tarea que hace un detective que quiere investigar, encontrar varias soluciones para resolver un mismo problema. Buscamos en nuestra cabeza soluciones para resolver todo lo que nos pasa. Cuando se nos presenta un problema: Pensamos en soluciones.

Esta seccin se trabaja con situaciones que el terapeuta prepar con antelacin. Procurar que las si-tuaciones sean similares a las que le ocurren al nio, de acuerdo con las entrevistas realizadas durante el diagnstico. Por ejemplo, el caso de un nio que no le quera prestar su coche de control remoto. Se analizan con el nio los pasos para resolver el problema: 1) Qu sentiste? Dices ALTO y te pregun-tas Cul es el problema? Me gustara jugar con el coche, pero es suyo y no me lo presta. 2) Buscar las ms soluciones que puedas, entre ms soluciones mejor.

El terapeuta debe inducir al nio las diferentes soluciones si a ste no se le ocurre ninguna, poner ejemplos de soluciones. Apunta todas las soluciones en papelitos y las introduce en el saco, costal o bolsa de soluciones. El nio deber escoger despus una de las soluciones. Se pregunta al nio cul sera el siguiente paso.

La ltima parte de ser detective es llevar a cabo la solucin y ver si funciona. Cmo sabe el detective si funcion o no la solucin que realiz? Se le plantea al nio que como solucin decidi decir a la maestra que quera jugar con el carro del otro nio. Que la maestra lo escuch y le pregunt al otro nio que si quera prestarle su coche. El otro nio dijo que NO. El nio debe contestar si funcion o no la solucin. No, no funcion. Qu hace entonces el detective? Pues, busca en su bolsa qu otra solucin podra usar.

Decide sacar otra solucin del costal de soluciones que es hablar con el nio dueo del carro. La so-lucin consiste en hacerse amigo del nio del carro, sonrerle y decirle que por qu no juegan juntos. Qu hace? Hablar con el nio, hacerse su amigo, decirle que jueguen juntos y se turnen para jugar con el carro. El siguiente paso es hacer lo que dice la solucin: ver si la solucin funcion. Funcion? S funcion, el nio detective jug con el otro nio, y ahora tiene un amigo nuevo.

Para finalizar se explica al nio que para aprender a solucionar problemas de la mejor manera, lo ms importante ser usar los siguientes pasos cuando se presente una situacin problemtica o en la que tenga dudas sobre cmo actuar. Los pasos son los siguientes:ALTO. PIENSO Cul es el problema? Qu es lo que me preocupa?

DECIDO Cules son las soluciones? Debo tomar una decisin Cul es la decisin ms adecuada? Qu pasara si escojo esta solucin?

HAGO Decid hacer esta solucin para solucionar el problema.

VEO SI FUNCIONA La respuesta que escog fue la ms adecuada? Deb tomar otra decisin?

El terapeuta debe recordar, junto con el nio, los 4 pasos base de la intervencin en solucin de problemas. Debe basarse en las propias experiencias de los nios o en ejemplos muy cercanos a su realidad cotidiana, esto con el fin de que puedan aprender los pasos dentro de un contexto r