ULCERA PPTICA

DEFINICIN: Solucin de continuidad de la mucosa que alcanza hasta la submucosa, pudiendo extenderse a todo el espesor del rgano. Afecta estmago (lcera Gstrica, UG) y duodeno proximal (lcera Duodenal, UD). Si la solucin de continuidad slo afecta a la mucosa se denomina erosin. En la prctica clnica se diferencian endoscpicamente, siendo las lceras > de 3-5 mm de dimetro y con una profundidad perceptible respecto a la mucosa circundante.

IMPORTANCIA: Es frecuente. Importante causa de morbilidad y costos en salud. Complicaciones potenialmente fatales.

EPIDEMIOLOGA: Su incidencia a disminuido desde la segunda mitad del siglo XX, sobretodo en pases desarrollados; sto se atribuye a menor tasa de infeccin por H.pylori y a uso masificado de IBP. Es ms frecuente en hombres.Los estimadores de su incidencia anual son del orden de 0,1-0,3%. Incrementa con la edad, tanto para UG como UD, apareciendo esta ltima 2 dcadas antes, principalmente en varones. UD predomina en jvenes, UG en ancianos. Tambin es mayor en infectados por H.Pylori, alrededor de 1% al ao, lo cual es 6-10 veces ms que en los no infectados.En USA se diagnostican 500,000 nuevos casos al ao y 4 millones de recurrencias. 10% de los individuos occidentales desarrollarn una UP en su vida. 70% entre 25-64 aos. Mortalidad 1/100,000.En Chile en la ENS de 2010 un 6,5% de los chilenos declar haber tenido una lcera.

FACTORES DE RIESGO: H.Pylori y/o AINES se encuentran en el 90% de los casos. Adems predisponen el Tabaquismo, Stress, Dieta. Predisposicin gentica se discute: en el caso de los AINEs un polimorfismo del citocromo p450 puede otorgar ms riesgo; coexistencia de infeccin por H.Pylori puede explicar mayor frecuencia en ciertas familias.

FISIOPATOLOGA: Varias teoras: Schwartz: Una lcera no existe si no hay cido. El cido es secretado por clulas parietales en respuesta a 3 estmulos: Acetilcolina, Histamina y Gastrina. La va dominante es la Histamina (H2), liberada por las clulas enterocromafines tras estimulacin por gastrina. La clula parietal, activada por Histamina, incorpora a su membrana apical los canales de H+/K+ ATP dependientes, llamada Bomba de protones, que en su estado de reposo se encuentran en tbulovesculas intracitoplasmticas.

Si bien la digestin cido peptdica de la mucosa es un denominador comn en UP, sta contribuye a la persistencia del dao de la mucosa pero no a su generacin.Una lcera pptica se genera por desbalance entre factores agresivos contra la mucosa (AINEs, OH, cido, Bilis, H.Pylori) y defensivos (Mucus, HCO3, Flujo sanguneo, PG, Uniones intercelulares).Pacientes de ms edad cicatrizan ms lento; tambin si existe UD y UG concomitante. A pesar de causar dispepsia los alios, el caf y ciertas comidas no reactivan ni perpetan las lceras. Los factores psicolgicos (stress) parecen potenciar esta enfermedad pero por mecanismo poco claro.

CAUSAS COMUNES DE UP:1. Infeccin por H.Pylori, se encuentra en 60-95% de los casos de UP. Es un Bacilo gram negativo, flagelado, capaz de sobrevivir en la acidez gstrica, produciendo urea y amonio con la ureasa; coloniza la superficie del epitelio. Transmisin fecal oral predominante.Dentro de sus factores de virulencia: Ureasa le permite rodearse de pH bsico, Forma espiral, flagelo y enzimas mucolticas le permiten atravesar el mucus, y mediante factores de adhesin se pega al epitelio gstrico.Induce dao indirecto, se trata de un agente que no invade la mucosa pero altera la secrecin cida, aumentando la secrecin antral de gastrina y disminuyendo somatostatina; adems altera la respuesta inmune de la mucosa gstrica y puede incluso inducir el desarrollo de un Linfoma MALT. Tras la interaccin entre la inmunidad del hospedero y este patgeno se pueden presentar varios cuadros; ver figura siguiente. 2 de ellos, la PanGastritis Atrfica y la Gastritis de predominio antral predisponen a lcera Pptica. En el caso de la UD, adems del aumento de la carga cida duodenal, mediado por aumento de gastrina y disminucin de somatostatina, ocurre una metaplasia gstrica en duodeno, la cual se coloniza por H.pylori, generndose una duodenitis activa, y finalmente la lcera. Influyen en el proceso factores genticos no bien descritos. Esta infeccin la tiene 50% de la poblacin mundial. Ms frecuente en pases en desarrollo (70-90%) que en los desarrollados (20-40%). En Chile la frecuencia de infeccin por este bacilo es aproximadamente 80%. Ortega et al reportaron el 2010 una serie de 5664 pacientes: 78% de Test de ureasa (+) en pacientes sintomticos con patologa Gastroduodenal benigna (UP, UG, G.erosiva, Esofagitis, etc.) y 76% en pacientes con EDA normal (Revista Mdica de Chile, 2010, Vol 128, N5, Mayo). En otra serie, presentada en el Congreso de Gastro del 2010, 2475 EDAs en San Joaqun, la frecuencia global fue 55%.Ocurre gastritis en el 100% de los infectados, UP en 10%, Cncer en 30 aos de edad), tabaquismo y deformidad del bulbo duodenal. Considerar estados hipersecretores, pero se asocian frecuentemente a AINEs.

SNTOMAS: Puede ser asintomtica (hasta 70%), lo cual es ms frecuente en edad avanzada y en pacientes que consumen AINEs. El cuadro clsico es dolor epigstrico urente, de predominio nocturno, alivia con las comidas y es peridico. Los sntomas tambin ocurren por la noche, cuando la estimulacin circadiana de secrecin cida es mxima. Este cuadro no es sensible (50%) ni especfico.El alivio con las comidas es menos frecuente en la Ugstrica, en la cual puede incluso exacerbarse el dolor poco despus de comer. Ocasionalmente el dolor puede irradiarse o localizarse en hipocondrios. Tambin puede ser clico. La periodicidad se refiere a lo clsicamente descrito, de perodos con sntomas de varias semanas, seguidos por semanas o meses sin molestias. Es inespecfico y poco sensible. Sobre la dispepsia propiamente tal, slo 15-25% de los con historia de dispepsia cida tpica tienen UP.Puede presentarse adems con una complicacin: Hemorragia Digestiva, Perforacin, etc. El Sd. Ulceroso, si bien es especfico, es poco sensible, sobretodo en extremos etreos. Es clave en la anamnesis interrogar sobre antecedentes personales, historia familiar, alivio con anticidos o con comidas, uso de AINEs.

EXAMEN FSICO: Inespecfico. Si no hay una complicacin puede mostrar solamente sensibilidad en epigastrio. En caso de lceras de origen no pptico, como por ejemplo cncer gstrico o linfoma pueden haber hallazgos extraabdominales (ej. Adenopatas). En caso de sangrado agudo o crnico signos de anemia.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Dispepsia funcional, Reflujo Gastroesofgico, Dolor torcico coronario, Colelitiasis sintomtica, Neoplasia digestiva, Isquemia mesentrica, Dispepsia por drogas, etc.

DIAGNSTICO: El diagnstico de lcera lo hace la Endoscopa; se intenta adems documentar etiologa. Endoscopa alta es el examen de eleccin. Sensibilidad > 95%. Existen, en pases con otras realidades epidemiolgicas, modelos de manejo de de la dispepsia / epigastralgia, que sugieren tratar en forma emprica con antisecretores o erradicacin de Helicobacter antes de la EDA (no recomendado en Chile).

HELICOBACTER:Debe buscarse Helicobacter en caso de encontrarse una lcera (UD o UG); si no se encuentran lesiones, osea EDA normal, NO hacerlo. Lo clsico es que 70% de los pacientes con UG lo tiene, y cerca del 95% en UD. En el artculo de Ortega el al se report 81% en UG y 87% en UD, usando Test de ureasa (+), en pacientes sintomticos. Se usa test de ureasa en biopsia, al momento de la EDA (S 95%, E 95-100%). Detecta cambio en pH con una tira reactiva, al colocar la muestra en un agar con urea. Pierde sensibilidad cuando hay Hemorragia digestiva, ATB o uso de IBP concomitante. Parte de la muestra (tejido) se pone en sndwich entre urea y una tira reactiva; demora 1 hora. Uso de IBP durante los 3 das previos da 33% Falsos negativos. Es de bajo costo.El Gold Standard para detectar H.Pylori es la histologa (S >90%, E 100%). Es el test confirmatorio post Ureasa. Ms costo, pero est disponible. Se recomienda tomar varias muestras de cuerpo y antro si se quiere diagnosticar adems gastritis atrfica.Puede usarse tambin cultivo. Es de alto costo, baja disponibilidad. No existe en Chile y es tcnicamente demandante. Puede orientar a esquema ATB tras fracaso de tratamiento.

TEST NO INVASIVOS PARA DOCUMENTARLO:Test de Aire espirado: S > 95%, E de hasta 100%; Tambin falsos positivos con sangre, IBP y ATB. Basado en la capacidad del patgeno de transformar urea en amonio + CO2. Es de eleccin si se quiere documentar erradicacin tras el tratamiento, y evitar una nueva EDA.Serologa: IgG tiene S 80-90%, E es variable (70-96%). Se usa en estudios epidemiolgicos y para diagnstico en nios.Antgeno en deposiciones: S 90%, E 95%. Se usa poco, podra ayudar para diagnstico inicial no invasivo.

BIOPSIAS: Sobre si biopsiar o no toda lcera gstrica, tericamente podra no hacerse si existe morfologa benigna, uso de AINE y no hay signos de alarma, pero en general deberan tomarse biopsias de toda lcera gstrica si es posible (ej. En ausencia de HDA). Entre 4 y 7 biopsias detectan la gran mayora de los cnceres.La apariencia endoscpica puede ayudar: Las UG benignas en general son lisas, de bordes regulares y redondeados, con base plana y lisa. Al contrario, sugieren malignidad: Masa que protruye, Pliegues nodulares, fusionados o cuando hay una separacin brusca entre los pliegues y el margen de la lcera. Tambin sugieren cncer los mrgenes sobresalientes, irregulares o gruesos.De cualquier forma, debe comprobarse la cicatrizacin de toda lcera gstrica, por el riesgo de cncer. En la literatura internacional algunos datos sugieren que podra no hacerse, pero no provienen de una realidad como la chilena, donde el Ca Gstrico es tan importante.El hecho de que el paciente se torne asintomtico durante el tratamiento no excluye malignidad. Si se realiza EDA de seguimiento se deben tomar biopsias aunque est cicatrizada. Otra situacin es la lcera Duodenal, en cuyo caso normalmente slo se busca H.Pylori, a menos que se trate de UD refractaria o con sospecha de cncer.

RAYOS: Sobre los estudios radiolgicos (ej. Bario), slo tienen un rol si EDA no puede utilizarse. Es dependiente de la tcnica, experiencia del radilogo y cooperacin del paciente. Adems los radilogos actuales no estn acostumbrados a su uso y se reporta sensibilidad (50%) menor que las series histricas cuando se usaba ms (80%).

HISTORIA NATURAL DE LA ULCERA PEPTICA: Hasta 60% evolucionan a cicatrizacin espontnea. Con terapia antisecretora 90-95% sanan a 4 semanas. La recurrencia es 80-90% al ao sin tratamiento. Con antisecretores de mantencin se reduce a 25%. Si existe H. pylori y ste es erradicado, la recurrencia es 2% al ao. En otras palabras, cambia drasticamente la historia natural de la enfermedad, curando la UP.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PPTICA: Erradicar Helicobacter. Suspender AINEs y tabaco. Dieta sin restricciones. Se detalla a continuacin.

EN EL CASO DE LCERA ASOCIADA A HELICOBACTER:Si se demuestra H.Pylori hay que erradicarlo. Triple terapia con IBP + Amoxicilina + Claritromicina por 7-14 das. Tasa de erradicacin 80-85% esperable.No es categrico que se logre ms erradicacin con ms tiempo de tratamiento:Una RS en base a 21 estudios randomizados, concluy que extender el tratamiento ms all de 7 das probablemente no tiene beneficio clnicamente significativo. Ann Intern Med 2007;147:553-62.En un estudio chileno (World J Gastroenterology 2007;13:2967-2972) no se observ diferencia significativa entre 7 y 14 das, usando Omeprazol Amoxicilina Claritromicina.En algunas reas con alta prevalencia puede tratarse en forma emprica si no hay historia de uso de AINEs y no se cuenta con los exmenes para documentarlo.Esquemas ATB: Primera lnea es Amoxi + Claritro + IBP. 2da lnea cambia Claritromicina por Metronidazol o por Tetraciclina. En Chile la resistencia publicada a Metronidazol es 45%, 20% a Claritromicina y 27% a Tetraciclinas (Rev Med Chil 2007).Si persiste infeccin tras 2da lnea idealmente tomar cultivo y sensibilidad. Los esquemas de 3era lnea incluyen Levofloxacina y Rifabutina. Se deben preferir aquellos con >80% efectividad. Manejo por Subespecialista. En algunos esquemas se incorpora Bismuto.

Una RS, en base a 9 estudios (5 RCT), encontr que terapia cudruple (con IBP + 3 ATB) es superior a triple en erradicacin (OR 2,86, IC 1,73-4,73), sin heterogeneidad.Essa AS, Kramer JR, Graham DY, Treiber G. Meta-analysis: four-drug, three-antibiotic, non-bismuth-containing "concomitant therapy" versus triple therapy for Helicobacter pylori eradication Helicobacter 2009; 14(2): 109-118

Algunos estudios sugieren que la terapia secuencial, por ejemplo 5 das IBP + Amoxi seguidos de 5 das de IBP + Claritro o Metronidazol (O Tinidazol) tienen ms xito en lograr erradicacin y sobretodo en cepas resistentes a macrlidos. Una RS en base a 13 estudios, 3271 pacientes, no encontr heterogeneidad en los resultados y report, para adultos, ms erradicacin usando la terapia secuencial (OR 2,99, IC 2,47-3,62, NNT 6, IC 5-7).Gatta L, Vakil N, Leandro G, Di Mario F, Vaira D. Sequential therapy or triple therapy for Helicobacter pylori infection: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials in adults and children. American Journal of Gastroenterology 2009; 104(12): 3069-3079

En UD tras la Triple terapia no es necesario seguir con IBP. Puede documentarse la erradicacin con Test de Aire espirado, por ejemplo (No disponible en UC, s en la U. de Chile), sobretodo si debut con una complicacin, pero el seguimiento clnico es aceptable.En UG se da ATB + IBP. Despus se sigue con 6-8 semanas de IBP para la curacin de la lcera. Posteriormente chequear con EDA y biopsias. Se recomienda en Eda control buscar H.Pylori para certificar su erradicacin.Los plazos en relacin a los IBP estn menos definidos para ciertas presentaciones de la enfermedad pptica (ej. Presentacin como perforacin o lcera penetrante).

LCERAS CON TEST NEGATIVOS PARA HELICOBACTER:Considerar que pueden haber falsos negativos en los test para documentarlo, por ejemplo por uso de ATB o IBP. Adems tener en cuenta que el consumo encubierto de AINEs es comn. En esta situacin clnica se ponen sobre la mesa las otras causas raras de UP; un algoritmo de enfrentamiento se muestra al lado (Am J Gastroenterol 2009;104:192)La conducta sugerida de todas formas tiene en cuenta a Helicobacter y a los AINEs:En UD incluso se puede tratar con ATB emprico contra Helicobacter, si la prevalencia es >90% de infeccin por H.pylori. En poblacin con baja prevalencia hacer otro test si el primero fue negativo para intentar documentarlo.En UG se sugieren al menos 3 biopsias del antro para estudio histolgico y test de ureasa. Si se excluye definitivamente la infeccin por Helicobacter la terapia principal es la antisecretora; estn aprobados tanto IBP como AntiH2. No vale la pena combinarlos y probablemente los IBP son superiores. Si el paciente evoluciona bien se pueden suspender a las 6 semanas de tratamiento. Insistir siempre en suspensin de AINEs.

TERAPIA DE MANTENCIN?Se indica si hay Esofagitis Erosiva asociada, por 4-8 semanas. Para la lcera propiamente tal, considerarla para prevenir la recurrencia en subgrupos de alto riesgo: Complicaciones, Recurrencia a pesar de erradicacin y/o suspensin de AINEs, Imposibilidad de suspender los AINEs, Erradicacin inefectiva, Gastrinoma inoperable, etc. Pueden usarse antiH2 o IBP. La duracin de la terapia de mantencin depende de la indicacin (ej. Hasta lograr erradicacin, suspender AINEs, etc.)

COMPLICACIONES: Su tasa no ha disminudo, s el grupo etreo afectado, predominando ahora poblacin ms aosa y usuarios de AINEs, con menos complicaciones en pacientes jvenes. Aparecen en 1-2% de los pacientes con lcera por ao de seguimiento. Pueden ocurrir en lceras de cualquier etiologa. Las gigantes y las del canal pilrico tienen ms riesgo de complicaciones. Predisponen: Historia de lceras complicadas, Comorbilidades, Sntomas prolongados (lceras crnicas y fibrosas penetran profundamente la pared y no se curan completamente).La complicacin ms frecuente es la Hemorragia Digestiva Alta, que puede afectar hasta al 10% de los pacientes, sobretodo en usuarios de AINEs.Otras complicaciones pueden sospecharse en presencia de nuevos sntomas o cambio en el carcter de los sntomas habituales; tambin pueden producirse en ausencia de sntomas, osea en una lcera previamente silente. Dentro de ellas se cuentan: Hemorragia digestiva alta, Perforacin, Estenosis, Sd. Pilrico. Las lceras penetrantes atraviesan el intestino pero sin perforacin libre y extravasacin del contenido extraluminal. Se presentan como un cambio en las caractersticas del dolor, que se vuelve ms intenso y localizado, se irradia hacia el dorso o zona lumbar y no se alivia con anticidos o alimentos. Puede ocurrir hacia pncreas, omento, tracto biliar, hgado, mesocolon, estructuras vasculares, etc. Es muy rara la fstula gastro-clica como complicacin; produce halitosis, vmitos fecaloideos, diarrea postprandial, dispepsia y baja de peso.Una perforacin produce dolor abdominal sbito, de gran intensidad, epigstrico pero que se hace rpidamente difuso. Puede irradiarse a hombros por irritacin diafragmtica y se desarrolla rigidez abdominal. Puede causar sncope. Posteriormente el dolor disminuye pero clnicamente aparece abdomen en tabla; la prdida de matidez heptica debido a aire en el peritoneo es un signo muy orientador. Finalmente aparece distensin abdominal en incremento, pero disminuyen el dolor, la sensibilidad a la palpacin y la rigidez. Se instala rpidamente shock a medida que progresa la peritonitis. Pronstico es excelente en las primeras 6 horas, pero puede ser fatal con la demora en tratamiento. La parte mdica consiste en reanimacin, regimen cero, SNG, IBP y ATB cubriendo foco GI. Debe ir a ciruga para resolucin quirrgica, aunque est descrito el manejo slo mdico en pacientes seleccionados, en los que se cierra espontneamente la solucin de continuidad. Un 60% de los casos se trata de UD, 20% UG antrales y 20% UG de cuerpo gstrico.Sd. Pilrico es menos frecuente. Se asocia a lceras duodenales o del canal pilrico; UG da cuenta de 5% de los casos. Pueden ser causadas por neoplasias, como diagnstico diferencial. Aparece saciedad precoz, distensin, anorexia, nuseas, vmitos, dolor epigstrico y baja de peso. Hay retencin gstrica y pueden aparecer en los vmitos alimentos sin digerir. Sntomas duran en promedio 1 mes. EDA debe hacerse luego de descompresin del estmago con SNG y correccin de los desrdenes electrolticos asociados. Inspeccin endoscpica busca documentar la estenosis y adems excluir neoplasia. Se usan IBP EV pre EDA y, si se resuelve la obstruccin, va oral. En algunos pacientes es posible dilatacin endoscpica, la cual puede hacerse en varias etapas. La alternativa es la ciruga, la cual tambin se usa si manejo endoscpico no es satisfactorio; tambin debe realizarse una vez estabilizado el paciente, corregida deshidratacin, desbalances ELP, etc.

SEGUIMIENTO, Como ya se dijo: UD: No necesita seguimiento endoscpico a menos que persistan sntomas.UG: Repetir EDA con biopsia.En relacin a H.Pylori, la reinfeccin luego de un tratamiento efectivo es baja. En Chile alcanza 15% a 3 aos, la mayora dentro del primer ao, probablemente debidas al fracaso inicial del tratamiento de primera lnea.

PRONSTICOLa mayora de los datos sobre recurrencia son en UD, pero se cree que UG es comparable. El riesgo es mayor en los primeros 3-6 meses.

APNDICE: ERRADICACIN DE HELICOBACTER.Su erradicacin disminuy el riesgo de Cncer Gstrico (CG), con RR de 0,65 (IC 0,43-0,98) en una RS (Ann Intern Med 2009; 151:121-128), en base a 7 RCT.Indicaciones establecidas de erradicacin: UP, Gstrica o duodenal, activa o no, complicada o no, con o sin AINEs intercurrentes. Linfoma MALT. Adenocarcinoma gstrico posterior a Gastrectoma parcial o Reseccin Endoscpica.Indicaciones Controvertidas: Antecedente familiar de primer grado de CG, Demostracin de lesin pre-neoplsica, Dispepsia no investigada, en menores de 40 aos, sin antecedente de CG, ni signos clnicos, estrategia Test and Treat; Dispepsia funcional, Necesidad de tratamiento crnico con AINEs, Enfermedades extra digestivas (ej. PTI), Personas asintomticas con test positivo.Si falla la primera lnea de erradicacin: Reevaluar la indicacin de erradicacin. Existen varias alternativas si: Terapia secuencial, Terapia cudruple con Bismuto, Terapia Triple con Levofloxacina, etc.

BIBLIOGRAFA: Clase cuarto Ao lcera Pptica. Dr. Alberto Espino.Clase 4 ao Helicobacter Pylori, Dr. Alberto Espino. Resumen: lcera Pptica. Dra. Paola Seplveda.Helicobacter pylori-negative, NSAID negative ulcer. McColl K, Gastroenterol Clin N Am 38 (2009) 353-361. Doi:10.1016/j.gtc.2009.03.00Peptic Ulcer Disease; Vakil N. Feldmans Gastroenterology and Hepatology. Chapt. 52. www.expertconsult.com