Uloga Zdravstvenog Sistema u Procesu Zastite Dece Od Zlostavljanja i Zanemarivanja

Psihijat.dan./2009/41/1-2/115-127/ Radosavljev Kirćanski J. Uloga zdravstvenog sistema u procesu zaštite dece...

115

Opšti rad UDK 614.2:316.624-053.2 ; 364.65-053.2

ULOGA ZDRAVSTVENOG SISTEMA U PROCESU ZAŠTITE DECE OD ZLOSTAVLJANJA I

ZANEMARIVANJA∗

Jelena Radosavljev-Kirćanski1, Milica Pejović-Milovančević1,2, Teodora Minčić1, Dušanka Kalanj 1,

Snežana Stojanović 1, Slavka Lakićević1

1 Institut za mentalno zdravlje, Beograd, Srbija 2Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu, Beograd, Srbija

Apstrakt: U poslednjih deset godina u našem društvu došlo je do značajnog napretka u prepoznavanju i postupanju u slučajevima zlostavljanja i zanemarivanja dece. Us-vojeni su Opšti i Posebni protokoli u sklopu kojih je i Poseban protokol sistema zdravstvene zaštite za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja. U Institutu za mentalno zdravlje je 2000. godine formiran prvi specijalizovani tim za rad sa zlostavljanom i zanemarenom decom. Tim se bavi senzibilizacijom i edukacijom stručnjaka iz Instituta za mentalno zdravlje i iz drugih sistema, dijagnostikovanjem i psihoterapijskim radom sa decom i porodicama, kao i saradnjom sa drugim službama u cilju zajedničke zaštite dece od zlostavljanja i zane-marivanja. Kao deo standardne procedure procene uvedena je Matrica za procenu rizika i krei-rana Prijava koju popunjava stručnjak koji je prvi posumnjao na zlostavljanje i zanemarivanje. Do sada je registrovano 546 dece za koje je Tim obezbedio tretman, uspostavio kontakt sa nadležnim službama i uključio se u dalji proces zaštite.

Ključne reči: zlostavljanje, zaštita dece, zdravstveni sistem

∗ Tekst predstavlja rezultat rada na projektu “Dimenzije ličnosti, kvalitet roditeljstva i zlostavljanje dece – transgeneracijsko prenošenje trauma”, čiju realizaciju finansira Ministarstvo nauke i zaštite životne sredine Republike Srbije, broj 145027.

Psihijat.dan./2009/41/1-2/115-127/ Radosavljev Kirćanski J. Uloga zdravstvenog sistema u procesu zaštite dece..

116

Uvod Zaštita dece od zlostavljanja i zanemarivanja je složen proces u kojem

učestvuju institucije, organizacije i pojedinci iz različitih sistema (socijalne zaštite, zdravstva, obrazovanja, policije, pravosuđa, civilnog sektora i dr). Neophodan preduslov za uspešnost rada je efikasna intersektorska i multidis-ciplinarna saradnja, kao i pristup koji zahteva: a) zajedničko razumevanje i jedinstven stav u odnosu na pojavu zlostavljanja i zanemarivanja dece; b) jasno definisane korake i uloge pojedinih učesnika u procesu zaštite i c) raz-menu informacija i konsultacije unutar i između sistema, praćenu pisanim dokumentima i povratnim informacijama.

U cilju unapređenja zaštite dece od zlostavljanja i zanemarivanja Vlada Republike Srbije je avgusta 2005. godine usvojila Opšti protokol za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja, koji je pravno obavezujući do-kument za sve učesnike sistema, zasnovan na Konvenciji o pravima deteta. U narednim godinama usvojeni su i Posebni protokoli za zaštitu dece u socijal-noj zaštiti, policiji, obrazovanim ustanovama, zdravstvu i pravosuđu [1].

Prema definiciji Svetske zdravstvene organizacije usvojenoj na Sas-tanku o sprečavanju zloupotrebe dece u Ženevi 1999. godine, a koju je prihvatilo i Međunarodno udruženje za prevenciju zloupotrebe i zane-marivanja dece u dokumentu “Intersektorski pristup zlostavljanju dece” [2], “zloupotreba ili zlostavljanje deteta obuhvata sve oblike fizičkog i/ili emo-cionalnog zlostavljanja, seksualnu zloupotrebu, zanemarivanje ili nemaran postupak, kao i komercijalnu ili drugu eksploataciju, što dovodi do stvarnog ili potencijalnog narušavanja zdravlja deteta, njegovog preživljavanja, razvoja ili dostojanstva u okviru odnosa koji uključuje odgovornost, poverenje ili moć” [2,3].

Osnovni principi zaštite dece od zlostavljanja i zanemarivanja Sve službe koje se bave zaštitom dece od zlostavljanja i zane-

marivanja baziraju svoju organizaciju, metodološke postavke i rad na sle-dećim opštim principima [4,5,6]:

Dobrobit deteta Dobrobit ili “najbolji interes” deteta je osnovni princip na kojem se

zasnivaju intervencije i određuje način regulisanja porodičnih odnosa, od-nosno intervencije države u porodični život. Vrste aktivnosti koje će se pre-duzimati zavise od konkretnih (razvojnih) potreba deteta i usmerene su na obezbeđivanje njegovog optimalnog razvoja. Dobrobit deteta uključuje pris-tup detetu kao subjektu, a ne objektu zaštite, što podrazumeva učestvovanje deteta u donošenju svih odluka u skladu sa njegovim razvojnim nivoom.


117

Integracija – podrška porodici Kad god je to moguće, vodi se računa da se koriguju disfunkcionalni

porodični odnosi i sačuva jedinstvo porodice. Ovaj princip proističe iz značaja porodice za razvoj ličnosti deteta i njegovih prava na porodični integ-ritet. U cilju promene porodičnih odnosa i obrazaca uvodi se korektivni nad-zor nad vršnjem roditeljske uloge (što rade centri za socijalni rad), porodična terapija, savetovanje roditelja i rad na roditeljskim veštinama (gde se uklju-čuje i zdravstveni sektor). Često su princip najboljeg interesa deteta i princip integracije u koliziji. Tada se procenjuje kakvi su kapaciteti porodice i, zav-isno od toga, planiraju se intervencije koje bi je osnažile, pružile joj socijalnu podršku i jačale njene funkcije.

Integralni – multidisciplinarni pristup Zlostavljanje je složena, višedimenzionalna pojava, čije posledice su

višestruke. Stoga u zaštiti treba da budu zastupljeni svi relevantni aspekti i sve potrebne stručne discipline, što se obezbeđuje kroz multidisciplinarni pristup u okviru određene službe i kroz interinstitucionalnu i intersektorsku saradnju.

Poverljivost Iako je poverljivost podataka jedan od osnovnih profesionalnih postu-

lata u zdravstvenoj struci, obaveza prijavljivanja i davanje potrebnih podataka o slučajevima zlostavljanja dece ima prednost nad dužnošću čuvanja profe-sionalne tajne. To znači da su svi stručnjaci koji poseduju informacije o zlostavljanju i/ili zanemarivanju deteta dužni da procene koje informacije su relevantne i neophodne za uspešan proces zaštite konkretnog deteta i da ih podele sa kolegama koje učestvuju u tom procesu.

Uloga zdravstvenog sistema u zaštiti dece od zlostavljanja i

zanemarivanja Zdravstveni sistem, odnosno zdravstveni radnici i saradnici imaju

značajnu ulogu u svim fazama zaštite dece od zlostavljanja i zanemarivanja – od prevencije, otkrivanja i dijagnostike, dokumentovanja povreda, do tret-mana, praćenja i evaluacije [7].

Prevencija U okviru zdravstvene službe, zdravstveni radnici i saradnici imaju

obavezu da u svoje godišnje planove uključe aktivnosti koje su vezane za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja, kao i da ukazuju na štetnost zlostavljanja i važnost nenasilne komunikacije. Ove aktivnosti sprovode se svakodnevno, u direktnom kliničkom radu sa pacijentima, u savetovalištima za trudnice, bračnim savetovalištima, školama za roditeljstvo, odsecima za lečenje bolesti zavisnosti i sl. Sem toga, zdravstvene službe imaju bitnu ulogu


118

i u senzibilizaciji šire javnosti i stručnjaka iz drugih oblasti za prepoznavanje zlostavljanja dece.

Preventivne aktivnosti odvijaju se kroz primarnu, sekundarnu i terci-jarnu zaštitu.

a) Primarna prevencija Primarna prevencija podrazumeva rad na prevenciji nasilja u porodici

i društvu. Sprovodi se kroz povećanje dostupnosti i kvaliteta usluga zdravst-venih službi koje rade sa decom i roditeljima, ali i kroz niz globalnih društ-venih mera – inicijative za promene i dopune zakonskih regulativa koje se odnose na nasilje nad decom, edukaciju šire i stručne javnosti o štetnosti na-silja i nenasilnoj komunikaciji, formiranje preventivnih programa (npr. učenje socijalnih i asertivnih veština, rad sa decom i roditeljima na poboljšanju in-terakcije) za zaštitu dece na nivou zdravstvenih ustanova.

Primarna prevencija može uopšteno biti podeljena na opštu, selek-tivnu i indikovanu prevenciju. Opšta prevencija odnosi se na intervencije us-merene ka opštoj javnosti ili celoj populacijskoj grupi – svi korisnici zdravst-venog sistema moraju biti obavešteni o prepoznavanju, karakteristikama, posledicama i mogućnostima primene mera, sa ciljem sprečavanja zlostavljanja i zanemarivanja dece [8,9].

Selektivne preventivne intervencije usmerene su na individue ili grupe čiji je rizik da razviju mentalne ili probleme ponašanja značajno viši nego što je prosečno za populaciju kojoj pripadaju, a na osnovu postojanja bioloških, psiholoških ili socijalnih faktora rizika ili odsustva zaštitnih faktora [8]. Rizične grupe čine deca sa razvojnim smetnjama, marginalizovani, soci-jalno deprivirani, etničke manjine i, uopšte, deca sa psihofiziološkim smetnjama, odnosno porodice sa biopsihosocijalnim problemima.

Indikovana prevencija usmerena je ka osobama pod visokim rizikom, tj. onima koji imaju minimalne, ali uočljive znake ili simptome mentalnih poremećaja ili biološke markere koji ne zadovoljavaju dijagnostičke kriteri-jume za poremećaj, ali označavaju predispoziciju za mentalne i bihejvioralne probleme [9]. Zbog toga je u ustanovama koje se bave zaštitom i tretmanom dece sa problemima mentalnog zdravlja sprovođenje mera i postupaka ranog otkrivanja zlostavljanja i zanemarivana dece od suštinskog značaja, kako u dijagnostici, tako i u tretmanu.

b) Sekundarna prevencija Ova grupa aktivnosti odnosi se na otkrivanje i registrovanje dece i

porodica koje su pod povećanim rizikom za pojavu nasilja u porodici i zlostavljanja/zanemarivanja dece. Najčešće se ove porodice prepoznaju tokom kućnih poseta patronažnih sestara i redovnih kontrolnih i sistematskih pregleda dece. Pod posebnim rizikom su porodice sa problemima nasilja, zloupotrebe psihoaktivnih suspstanci, socijalno i egzistencijalno ugrožene porodice [7].


119

c) Tercijarna prevencija U tercijarnu prevenciju ubrajaju se aktivnosti koje se sprovode od

strane zdravstvenih radnika i saradnika, kada je već detektovano nasilje u porodici [7]. Ona obuhvata rad sa zlostavljanom i zanemarenom decom, rad sa “nezlostavljajućim roditeljem” i rad sa “zlostavljačem”, kako bi se preve-niralo ponovno zlostavljanje, umanjile posledice i nastala šteta. S obzirom na kompleksnost, tercijalna prevencija bi trebalo da bude multidisciplinarna i da uključi i stručnjake iz drugih sistema.

Otkrivanje Zdravstveni radnici i saradnici imaju ključnu ulogu u prepoznavanju i

otkrivanju zlostavljanja i zanemarivanja dece. Oni su među prvima kojima se dete, roditelji ili stručnjaci iz drugih sistema obraćaju za pomoć u situacijama kada je dete bolesno, povređeno, ispoljava teškoće u ponašanju ili kada je porodica u krizi. Do podataka o zlostavljanju i zanemarivanju dolazi se na dva načina [10,11]: 1) neposredno, prilikom pregleda deteta, na osnovu pre-poznavanja znakova povrede na detetu ili ponašanja deteta i porodice. Iako su u literaturi opisani mnogi znaci i simptomi koji bude sumnju na zlostavljanje i zanemarivanje deteta, na osnovu većine od njih ne može se sa sigurnošću utvrditi zlostavljanje/zanemarivanje deteta, već je potrebno detaljno sagledati sve postojeće činjenice i celokupnu situaciju deteta kako u porodičnom sis-temu, tako i u individualnom funkcionisanju; 2) otkrivanje putem povera-vanja, koje može biti direktno od strane samog deteta, ili indirektno, od strane druge osobe koja ima saznanje ili sumnju da je dete zlostavljano (roditelj ili drugi član porodice, komšije, vršnjaci, nastavnici itd);

Zdravstveni radnici, kao i drugi stručnjaci koji su u bliskom kontaktu sa detetom i porodicom, mogu biti “osobe od poverenja” koje je dete ili neka druga osoba odabrala da bi im saopštila svoje strahove, tajne ili sumnje o zlostavljanju. Izabrana osoba je ključna osoba u fazi otkrivanja i zato je vrlo značajno da ona bude senzitivna za signale i potrebe deteta, da ume da pruži detetu kontinuiranu podršku, sigurnost i ohrabrenje, a da se istovremeno ak-tivno angažuje u pokretanju procesa zaštite deteta, tj. u prijavljivanju sumnje nadležnim službama.

Dijagnostika Zaposleni u zdravstvenim institucijama često od drugih sistema (Cen-

tra za socijalni rad, u daljem tekstu CZSR, policije, škole, Suda) dobijaju zahtev da procene da li je dete zlostavljano/zanemareno, da li ima posledica po fizičko i/ili mentalno zdravlje i kog su one obima i intenziteta, kao i da li je potrebno uključiti dete i porodicu u tretman. Sa psihijatrijskog aspekta, procenjuje se da li je zlostavljanje/zanemarivanje izazvalo probleme i na koji način se odrazilo na detetovo kognitivno, emocionalno i socijalno funkcioni-sanje [7,11,12].


120

Specifičnu vrstu procene predstavlja forenzička dijagnostika, tj. veštačenje – stručni nalaz i mišljenje koje daje komisija zdravstvenih radnika i/ili saradnika, a koje je relevantno za primenu zakona. Ova dijagnostika se radi na zahtev suda, u sklopu sudskog postupka, i odnosi se na sledeće: a) medicinske indikacije, odnosno simptome zlostavljanja; b) povezanost simp-toma zlostavljanja i ponašanja lica koje je pod sumnjom da je zlostavljač; c) psihijatrijski status zlostavljača; d) sposobnost deteta da svedoči u postupku, odnosno rizike svedočenja i najpogodnije načine saslušanja deteta.

Dokumentovanje povreda Detaljno i precizno dokumentovanje povreda i stanja deteta, kao i

okolnosti pod kojima je povreda nastala, od ogromnog su značaja za proces zaštite deteta. Nakon zalečenja povreda zdravstvena dokumentacija može biti jedini pouzdan izvor informacija i dokaz o zlostavljanju. Zato treba brižljivo opisati povredu i zabeležiti sve podatke koji se odnose na nastanak povrede, na nasilnika, na eventualne svedoke ili pratioce, na službe koje su inter-venisale. Ako postoji mogućnost, povrede deteta treba fotografisati. U vođenju dokumentacije korisna je primena X revizije Međunarodne klasifi-kacije bolesti (MKB-10) jer ona, pored kategorije T74 koja se odnosi na sin-drom zlostavljanja, izdvaja i kategoriju Z61, koja se odnosi na Probleme sa negativnim životnim događajima u detinjstvu [12,13].

Prijava nadležnim službama i intersektorska saradnja Neposredno po pojavi sumnje da je dete zlostavljano i/ili zanemareno,

zdravstveni radnik/saradnik treba da izvrši konsultacije unutar same službe sa kolegama koje su iskusnije ili su obučene za rad na zaštiti od zlostavljanja i zanemarivanja [12,14]. U slučaju potrebe mogu se izvršiti i konsultacije sa drugim službama za koje se pretpostavlja da imaju saznanja o detetu i porodici (CZSR, dom zdravlja, škola), sa ciljem da se prikupe dodatni podaci o detetu i porodici, zajednički proceni rizik od zlostavljanja/zanemarivanja deteta i da se postigne dogovor o potrebnim merama zaštite. U svrhu procene preporučuje se korišćenje Matrice faktora rizika, date u opštem i posebnim protokolima za zaštitu dece, prema kojoj prisustvo većeg broja faktora vi-sokog rizika predstavlja veću opasnost za dete, ali ponekad prisustvo i samo jednog jedinog faktora rizika nalaže hitno preduzimanje mera neodložne in-tervencije na zaštiti deteta.

Ukoliko je procenjeno da je dete pod rizikom ili je aktuelno zlostavljano/zanemareno, zdravstveni radnik ili saradnik podnosi prijavu nadležnom CZSR, a u slučaju kada je život deteta ugrožen ili mu preti nepos-redna opasnost prijava se podnosi i policiji. Podnošenje prijave nadležnom CZSR kao organu starateljstva zakonska je obaveza svakog stručnjaka i insti-tucije, što je regulisano članom 268. stav 3. Porodičnog zakona. Prijave se mogu podneti pismeno ili usmeno, uključujući i razgovor telefonom, kada


121

treba da budu praćene i pismenom prijavom u roku od narednih 48 sati. Pri-java treba da sadrži sve podatke o detetu i porodici koji su u tom momentu poznati stručnjaku, odnosno službi koja vrši prijavu, kao i razloge za sumnju na zlostavljanje/zanemarivanje deteta [12].

Poželjno je da, pre podnošenja prijave CZSR, stručnjak prodiskutuje sa porodicom deteta svoju zabrinutost, da zatraži potrebne informacije od ro-ditelja i da ih obavesti da će slučaj prijaviti CZSR. Ovaj postupak treba spro-voditi samo u slučajevima kada takav razgovor neće povećati rizik od povrede deteta. Ukoliko tim stručnjaka na nivou ustanove zaključi da je rizik od zlostavljanja/zanemarivanja deteta nizak, da je porodica voljna da sarađuje i sposobna da se menja u pravcu bolje zaštite deteta, i da ustanova ima ka-pacitete da se bavi problemom deteta i porodice, može se odložiti podnošenje prijave. Tada je važno da se slučaj aktivno prati i da se u redovnim vremen-skim intervalima ponovo procenjuje rizik od zlostavljanja/zanemarivanja.

Tretman i praćenje Na osnovu procene statusa deteta, njegovog zdravstvenog stanja i

rizika za dete, zdravstveni radnici i saradnici uključuju se u rad multidiscipli-narnog tima u lokalnoj zajednici, odnosno preduzimaju redovne mere tret-mana i praćenja u okviru svoje redovne delatnosti. U tom cilju organizuju se konferencije slučaja, kada stručnjaci iz različitih sistema razgovaraju o konk-retnom slučaju, razmenjuju informacije i dogovaraju se o daljem toku tret-mana i zaštite deteta. Dok traje tretman i dok se slučaj prati, neophodno je stvoriti bezbedno okruženje, upoznati dete i porodicu sa ciljevima i aktivno ih angažovati u procesu terapije.

Primer Instituta za mentalno zdravlje u procesu zaštite dece od

zlostavljanja i zanemarivanja Do pre deset godina problem zlostavljanja i zanemarivanja dece nije

bio prepoznat ni u našoj široj, ni u stručnoj javnosti. Stručnjaci koji rade sa decom u Institutu za mentalno zdravlje bili su među prvim profesionalcima koji su ovom problematikom počeli da se bave na sistematski način [14,15]. Do tada, prepoznavanje i intervenisanje bilo je sporadično, više kao pokušaj nego kao koordinisana aktivnost. Marta 2000. godine formiran je Tim za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja koji su činili lekari i saradnici iz različitih organizacionih jedinica – Dečijeg dispanzera, Odseka za brak i porodicu i Odseka za bolesti zavisnosti.

Glavni zadaci tima bili su sledeći: • Prepoznavanje i procena zlostavljanja i zanemarivanja • Specijalizovani tretman za decu i porodicu, koji je uključivao i

rad sa zlostavljačem i sa nezlostavljajućim roditeljem • Saradnja sa drugim službama i sistemima (CZSR, domovi zdrav-

lja, škole, nevladine organizacije)


122

• Senzibilizacija zaposlenih u okviru Instituta za mentalno zdravlje za probleme zlostavljanja i zanemarivanja dece

• Senzibilizacija i edukacija stručnjaka iz drugih sistema (edukacija stručnjaka CZSR tokom 1999/2000 godine, edukacija stručnjaka primarne zdravstvene zaštite tokom 2000. godine, edukacija po-licije, predstavnika lokalne zajednice, organizacija edukacije u saradnji sa UNICEF-om u cilju treninga profesionalaca uključe-nih u rad sa decom u jugoistočnoj Srbiji 2003-2005. godine)

• Aktivno učestvovanje u promeni zakonskih regulativa vezanih za zlostavljanje i zanemarivanje dece na nivou države

Kao deo standardne procedure Tima uvedeno je korišćenje Matirice za procenu rizika od zlostavljanja i zanemarivanja, kao i Prijava koju popun-java zdravstveni radnik/saradnik kada posumnja na zlostavljanje i zane-marivanje deteta [7,11]. Tim je dao doprinos kreiranju sadržaja protokola u zdravstvu aktivnim učešćem u radnim grupama i javnim raspravama u procesu donošenja Protokola, koje je organizovao UNICEF i Ministarstvo zdravlja Republike Srbije.

Danas, Kabinet za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja dece čine dečiji psihijatar, dva psihologa, dva socijalna radnika i jedan pravnik. Tim se sastaje jedan put nedeljno uz sprovođenje sledećih aktivnosti:

• razmatranje i registrovanje novih slučajeva otkrivenih u pre-thodnih nedelju dana

• sastanci sa drugim stručnjacima iz Instituta, u cilju podrške i su-pervizije slučajeva, odlučivanja i planiranja procedura

• konferencije slučajeva sa predstavnicima drugih sistema (CZSR, škole, domovi zdravlja)

• pisanje izveštaja drugim službama Od samog početka rada, kao deo standardne procedure, uveden je

Registar za prijavljivanje slučajeva zlostavljanja i zanemarivanja dece koja su se obratila za pomoć u Institut za mentalno zdravlje. U periodu od 2000 do 2009. godine zabeleženo je 546 zlostavljene i zanemarene dece. Najveći broj prijava stizao je od strane dečjih psihijatara koji su u svakodnevnoj praksi otkrivali zlostavljanje i zanemarivanje dece, zatim psihijatara koji rade sa odraslima, a veliki broj dece bio je upućen i iz drugih sistema (CZSR, do-mova zdravlja, škola, policije, Suda) (Tabela 1).


123

Tabela 1. Izvori koji su uputili zlostavljanu/zanemarenu decu na tretman u Insti-tut za mentalno zdravlje

Izvor koji je uputio dete Broj dece 00% Roditelj 197 036.1 Lekar 120 0022 Škola 038 0007 CZSR 090 016.5 Sud 003 000.5 Lično 008 001.5 Prihvatilišta ili domovi za decu 007 001.3 Total 463 084.8 Nedostaje podatak* 083 015.2 Ukupno 546 100.0

* odnosi se na decu za koju je tokom tretmana ustanovljeno da postoji zlostavljanje/zanemarivanje, pa inicijalno nije registrovan podatak o tome ko ih je uputio u instituciju

Od ukupnog broja prijavljene dece, samo 63 dece tj. 11.3 % bilo je

upućeno ili se obratilo psihijatru primarno zbog zlostavljanja i zane-marivanja, pod dijagnozom iz spektra T 74. U znatno manjem broju sluča-jeva (13 dece, tj. 2.5%) deca su u Institut došla ili bila upućena iz drugih in-stitucija (CZSR, škola, domovi zdravlja, sud) primarno zbog psihijatrijskih problema, sa već registrovanim zlostavljanjem i/ili zanemarivanjem. Ipak, u najvećem procentu slučajeva (86.2%) zlostavljanje/zanemarivanje otkriveno je tokom tretmana deteta zbog primarne psihijatrijske bolesti (Tabela 2).

Tabela 2. Broj registrovanih slučajeva u okviru Tima za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja

Godina registracije Broj dece 00% 2000 065 011.9 2001 057 010.4 2002 099 018.1 2003 086 015.8 2004 054 009.9 2005 057 010.4 2006 042 007.7 2007 025 004.6 2008 011 002.0 2009 050 009.2 Ukupno 546 100.0

Kao što se iz tabele vidi, u prvim godinama rada tim je registrovao veći broj dece, što se može razumeti na više načina. S obzirom da u tom pe-riodu druge zdravstvene državne institucije koje se bave decom nisu pre-poznavale problem zlostavljanja i zanemarivanja dece i nisu imale svoje ti-


124

move, deca su bila upućivana u Institut za mentalno zdravlje. Kako su zapo-čele edukacije zdravstvenih radnika i saradnika u drugim institucijama, te su se institucije senzibilisale za rad sa ovom decom, tako da je, nadalje, odred-jen broj dece upućivan na procenu i tretman i u te institucije. Nagli pad pri-java koji se desio 2007-2008. godine nastao je usled kadrovske reorgani-zacije tima i metodoloških promena u radu.

U registrovanom uzorku nije bilo statistički značajne razlike po polu dece, ali je nešto češće registrovano zlostavljanje kod devojčica (52% devo-jčica i 48% dečaka).

Što se tiče vrste zlostavljanja/zanemarivanja deteta, korišćena je standardna podela na fizičko, emocionalno i seksualno zlostavljanje, zane-marivanje i eksploataciju deteta. Osim navedenih vrsta praćeno je i prisustvo deteta nasilju u porodici (bilo da se ono dešavalo među roditeljima ili između roditelja i drugog deteta).

Tabela 3. Vrste zlostavljanja i zanemarivanja

Vrste zlostavljanja i zanemarivanja Fizičko

Emocionalno

Seksualno

Zanemarivanje Eksploatacija Prisustvovanje

nasilju muško .141 .168 ..26 ..63 0.1 .54 žensko .126 .162 ..74 ..69 0.2 .34 ukupno .267 .330 .100 132 0.3 .88

Pol d

etet

a

% * 48.9 60.4 18.3 24.2 0.5 16.1 * procenat je veći od 100, jer je u nekim slučajevima prisutno više vrsta zlostavljanja

Emocionalno zlostavljanje je najčešći tip zlostavljanja u našem uzorku, jer se ono javlja i kada su prisutni drugi oblici (fizičko, seksualno zlostavljanje). Ovaj procenat je verovatno i veći, ali je, zbog metodologije dijagnostikovanja, teško sa sigurnošću utvrditi kada se radi o neadekvatnom postupanju roditelja (što ovde nije predstavljeno kao posebna kategorija), a kada o emocionalnom zlostavljanju. Zabrinjavajuće veliki procenat (18.3%) dece imao je iskustvo seksualnog zlostavljanja.

Zaključak i preporuke Na početku rada Kabineta za zaštitu dece od zlostavljanja i zane-

marivanja Instituta za mentalno zdravlje pojavljivali su se problemi od kojih su neki do sada donekle prevaziđeni, a drugi i dalje perzistiraju. Jedna od prvih uloga Tima bilo je organizovanje edukacije stručnjaka i šire javnosti o problemima zlostavljanja i zanemarivanja dece i podizanje nivoa svesti o neophodnosti preuzimanja mera zaštite, sa ciljem prevencije ranih i kasnih posledica traumatizacije dece. Međutim, i pored sprovedenih brojnih edu-kacija i objavljenih publikacija, dostupnih i u pisanoj formi i na internetu, i dalje se suočavamo sa nedovoljnom informisanošću i nespremnošću stručn-jaka da postupaju u skladu sa profesionalnim i moralnim načelima kada je u pitanju proces zaštite dece.


125

Što se tiče dijagnostikovanja zlostavljanja i zanemarivanja, stručnjaci su ranije, ali i danas, skloniji da dijagnostikuju posledice zlostavljanja i zanemarivanja u odnosu na samo zlostavljanje/zanemarivanje. Danas, pogo-tovo ukoliko se poštuju smernice Protokola za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja, stručnjaci su obavezani da prepoznaju zlostavljanu decu, kao i da zlostavljanje prijave nadležnim službama (kada je u pitanju zdravstveni sistem pre svega nadležnim CZSR i policiji). Ipak, i dalje nedostaju instru-menti i precizno definisani koraci dijagnostičke procene, naročito za sluča-jeve u kojima se procenjuje emocionalno zlostavljanje.

Nedovoljno efikasna intersektorska saradnja u zaštiti dece, kao i me-todološka raznolikost zbrinjavanja zlostavljane dece, donekle je prevaziđena precizno definisanim opštim i posebnim protokolima. Ranije nepostojanje zakonskih regulativa, kao i nesprovođenje već postojećih, definitivno je un-apređeno u poslednjih deset godina, pre svega promenom zakona, što podra-zumeva preduslove jasnog dokumentovanja, prijavljivanja i kasnije praćenja slučajeva zlostavljanja/zanemarivanja.

S obzirom da u donošenju odluka o postupcima zaštite dece značajan uticaj imaju faktori kao što su specifičnosti ličnosti osoba koje rade sa zlostavljanom/zanemarivanom decom, njihovi stavovi, uverenja i lična iskustva, apsolutna je preporuka sprovoditi timsku evaluaciju svakog pri-javljenog slučaja zlostavljanja i zanemarivanja deteta, kao i timsko sagleda-vanje, odnosno predlaganje daljih koraka, bilo dijagnostičkih, terapijskih ili zakonskih [16]. Zbog svih teškoća sa kojima se susreću osobe koje rade za zlostavljanom i zanemarenom decom, neophodna je kontinuirana edukacija i supervizija stručnjaka uključenih u taj proces [17].

Stručnjaci u zdravstvenom sistemu posebno moraju biti senzibilisani i spremni da se suoče i nose sa problemom zlostavljanja i zanemarivanja dece. Definisane procedure u okviru svake ustanove, zasnovane na Opštem i posebnim protokolima, timska procena, a po potrebi i konsultacija sa drugim službama, mogu znatno unaprediti efikasnost profesionalaca u svim aspek-tima procesa zaštite dece od zlostavljanja i zanemarivanja. Važno je imati na umu da se mora pažljivo procenjivati šta je najbolji interes deteta u svakom konkretnom slučaju, jer ukoliko se samo rutinski slede procedure, postupci po dete i porodicu nekada mogu biti traumatizujući i dodatno naneti štetu, kako samom detetu, tako i porodici.

Timska procena rizika i plan intervencija neophodni su ne samo u cilju objektivizacije procene i izbora intervencija u najboljem interesu deteta, već i kao uzajamna podrška članovima tima, jer je bavljenje zlostavljanjem i zanemarivanjem dece praćeno osećajnim reakcijama pomagača i nosi pove-ćan rizik za profesionalno sagorevanje. Najznačajnije preporuke za dalju ak-tivnost su organizovanje informativnih i edukativnih kampanja, kao i učest-vovanje u sistematskom prikupljanju podataka (kako bi se mogli periodično analizirati dobijeni podaci) a sa ciljem identifikacije praćenja trendova i pri-mene donetih zakona/propisa po pitanju zaštite dece u praksi.


126

THE ROLE OF HEALTH CARE SYSTEM IN THE PROCESS OF CHILD ABUSE AND NEGLECT PROTECTION∗

Jelena Radosavljev-Kircanski1, Milica Pejovic-Milovancevic1,2,

Teodora Mincic1, Dusanka Kalanj 1, Snezana Stojanovic1, Slavka Lakicevic1

1Institute of Mental Health, Belgrade

1,2School of Medicine, University of Belgrade Abstract: Over the past ten years, our society has made significant progress in terms

of detection and action in cases of child abuse and neglect. The General and Specific Protocols have been taken, including the Specific protocol of the health care system for the protection of children from abuse and neglect. The first specialized team working with abused and neglected children was founded at the Institute of Mental Health in 2000. The team is engaged in sensitization and training of professionals from the Institute of Mental Health and other systems, diagnostic and psychotherapeutic work with children and families, as well as cooperation with other services, aimed at jointly the child abuse and neglect protection. As a part of the standard evaluation procedure, the Risk Assessment Matrix was introduced, along with the Report Form, to be filled out by the professional who first reported suspected abuse and neglect. For the 546 children registered so far, the Team has provided treatment, established contact with the authorized services and became involved in the further protection process.

Key words: abuse, protection of children, health care system

∗ The paper is result of the project “Dimensions of personality, quality of parenting and child abuse – transgenerational transmission of trauma”, supported by the Ministry of Science and Environmental Protection Republic of Serbia, Project No. 145027.


127

Literatura 1. Pregled realizacije nacionalnog plana akcije (NPA) za decu u period 2004 -

jun 2009. godine. Beograd; 2009. 2. World Health Organization. Preventing child maltreatment: A guide to tak-

ing action and generating evidence. Geneva, 2006. 3. World Health Organization 1999 Report of the Consultation on Child Abuse prevention,

29-31 March 1999. Geneva: WHO, 1999. Document number WHO/HSC/PVI/99.1. Full text access: http://whqlibdoc.who.int/hq/1999/WHO_HSC_PVI_99.1.pdf.

4. Centar za prava deteta. Neostvarivanje prava deteta u Srbiji – gledano iz ugla deteta i odraslih. Beograd, Centar za prava deteta; 2008.

5. Žegarac N, Mijanović Lj, Obretković M, Pejaković Lj, Simović I, Stevanović I. Zaštita deteta od zlostavljanja – Priručnik za centre za socijalni rad i druge službe u lokalnoj zajednici. Beograd: Centar za prava deteta; 2004.

6. Opšti protokol za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja. Beograd: Republika Srbija. Vlada: Ministarstvo rada, zapošljavanja i socijalne politike; 2005.

7. Išpanović Radojković V, Ignjatović V, Vujović, Stevanović I, Srna J, Žega-rac N. Priručnik za primenu Opšteg protokola za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja. Beograd: Centar za prava deteta; 2006.

8. Lecic Tosevski D, Christodoulou GN, Herrman H, Hosman C, Jenkins R, Newton J, et al. WPA Consensus Statement on Psychiatric Prevention. Dy-namische Psychiatrie 2003;26:307-15.

9. Lecic Tosevski D. Prevention and mental health promotion: a need for inter-national collaboration. Psychiatriki 2005;15:6-9.

10. Srna J. Od grupe do tima: Multidisciplinarno usavršavanje stručnjaka u sis-temu zaštite dece od zlostavljanja i zanemarivanja. Beograd: Centar za brak i porodicu; 2001.

11. Išpanović Radojković V. Porodično nasilje, poglavlje u knjizi Babić M, ur. Skrining u medicini, Beograd: Jugoslovenska fondacija protiv raka; 2001.

12. Posebni protokol sistema zdravstvene zaštite za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja. Beograd: Ministarstvo zdravlja Republike Srbije; 2009.

13. Polazni okvir nacionalne strategije protiv nasilja. Beograd: Ministarstvo rada, zapošljavanja i socijalne politike; 2006.

14. Pejović Milovančević M, Išpanović Radojković V, Vidojević O, Kalanj D, Marunić V, Radosavljev J, et al. Model zaštite dece od zlostavljanja i zane-marivanja. Psihijatrija danas 2002;34(1-2):117-32.

15. Pejović Milovančević M, Minčić T, Tenjović L, Išpanović V, Kalanj D, Ra-dosavljev J, et al. Posledica zlostavljanja i zanemarivanja adolescenata u porodicama. Psihijatrija danas 2002;34(3-4):237-51.

16. O’Hagan K. Identifying Emotional and Psychological Abuse: A Guide for Childcare Professionals. Berkshire: Open University Press; 2006.

17. Reder P, Lucey C. Assessment of Parenting: Psychiatric and Psychological Contributions. London: Routledge; 1995.

_________________________________

Jelena RADOSAVLJEV-KIRĆANSKI, dipl. psiholog, mr sc, Klinika za decu i omladinu, Institut za mentalno zdravlje, Beograd

Jelena RADOSAVLJEV-KIRCANSKI, Psychologist, MSc, Clinical Department for Children and Adolescents, Institute of Mental Health, Belgrade

E-mail: [email protected]

Documents

Uloga Zdravstvenog Sistema u Procesu Zastite Dece Od Zlostavljanja i Zanemarivanja