AHA / ASA DOCUMENTO DE CONSENSO

UNA DEFINICIN ACTUALIZADA DE STROKE PARA EL SIGLO 21

Una Declaracin para profesionales de salud de la American Heart

Asociacin / American Stroke Association

La Academia Americana de Neurologa afirma el valor de esta declaracin como una herramienta educativa para los neurlogos.

Avalado por la Asociacin Americana de Cirujanos Neurolgicos y el Congreso de Cirujanos NeurolgicosResumen- A pesar del impacto global y los avances en la comprensin de la fisiopatologa de las enfermedades cerebrovasculares, el trmino "STROKE" no se define consistentemente en la prctica clnica, en la investigacin clnica, o en las evaluaciones de la salud pblica. La definicin clsica es fundamentalmente clnico y no da cuenta de los avances de la ciencia y la tecnologa. El Consejo de Stroke de la Asociacin / American Stroke American Heart Association convoc a un grupo de escritores para desarrollar un documento de consenso de expertos para una definicin actualizada de ACV para el siglo 21. Infarto del sistema nervioso central se define como el cerebro, la mdula espinal, o muerte celular de la retina atribuible a la isquemia, basado en neuropatolgico, neuroimagen, y / o evidencia clnica de una lesin permanente. Infarto del sistema nervioso central se produce en un espectro clnico: El ictus isqumico se refiere especficamente a un infarto del sistema nervioso central acompaada de sntomas evidentes, mientras que el infarto silencioso por definicin produce sntomas conocidos. Carrera tambin incluye ampliamente hemorragia intracerebral y hemorragia subaracnoidea. La definicin actualizada de accidente cerebrovascular incorpora criterios clnicos y de tejido y se puede incorporar en la prctica, la investigacin y la evaluacin de la salud pblica.Palabras clave: Declaraciones AHA Scientific cerebral hemorragia infarto cerebral accidente cerebrovascular, hemorragia subaracnoidea ataque isqumico transitorio

Stroke se caracteriza clsicamente como un dficit neurolgico atribuido a una lesin focal aguda del sistema nervioso central (SNC) por una causa vascular, incluyendo infarto cerebral, hemorragia intracerebral (ICH), y la hemorragia subaracnoidea (SAH), y es una causa importante de discapacidad y muerte en el mundo. A pesar de su impacto global, el trmino "stroke" no se define consistentemente en la prctica clnica, en la investigacin clnica, o en las evaluaciones de la salud pblica. Los avances en la ciencia bsica, neuropatologa y neuroimagen han mejorado la comprensin de isquemia, infarto y hemorragia en el SNC. El Consejo de Stroke de la Asociacin Americana del Corazn (AHA) / American Stroke Association (ASA) public una declaracin cientfica en 2009 para actualizar y aclarar la definicin de accidente isqumico transitorio (AIT), que a su vez requiere una reevaluacin de la definicin ms amplia de accidente cerebrovascular. Definiciones clsicas de accidente cerebrovascular tienen dcadas de antigedad y se han convertido en anticuado, pero las definiciones modernas no se han formalizado y aprobado oficialmente por la AHA, ASA, o cualquier otra organizacin importante.

El liderazgo de la AHA / ASA se acerc a los colegas de la Academia Americana de Neurologa, la Asociacin Americana de Cirujanos Neurolgicos y Congreso de Cirujanos Neurolgicos, la Food and Drug Administration de los Estados Unidos, los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades, el Instituto Nacional de Trastornos Neurolgicos y Accidentes Cerebrovasculares, y otros para establecer una definicin universal de ictus basado en el conocimiento actual de la fisiopatologa, as como las implicaciones para la prctica clnica, la investigacin y las polticas pblicas. El grupo de redaccin estaba compuesto por expertos en neurologa, neurociruga, neurorradiologa, neuropatologa, mtodos de investigacin clnica, epidemiologa, biomarcadores, la poltica, y de la salud pblica mundial.

Un enfoque similar se ha utilizado para generar una definicin universal multisocietal de infarto de miocardio (MI). En particular, las diferencias importantes entre MI y definiciones stroke garantiza definiciones de estas 2 entidades que son algo solapada pero tambin distinta, y la definicin universal de MI no pueden aplicarse plenamente a la aproximacin del stroke . A diferencia de las enfermedades del corazn, derrame cerebral es ms una enfermedad heterognea que incluye hemorragias cerebrales y varios subtipos patognicos de accidente cerebrovascular isqumico. Tambin existen diferencias en la importancia relativa de factores de riesgo. Debido a estas diferencias importantes entre los accidentes cerebrovasculares y enfermedades del corazn, una definicin comn puede no ser apropiado.

Este documento representa el consenso final de expertos, que se resumen en la Tabla 1, que ha sido revisado y revisado por refrendar / afirmando organizaciones. Este documento se actualizar en el futuro como la ciencia de los avances sobre el terreno.

Breve historia de las definiciones de accidente cerebrovascular y AIT

La palabra "stroke" fue probablemente introdujo por primera vez en medicina en 1689 por William Cole en un ensayo fsico-mdica cuanto a las frecuencias tardos del apoplejas. Antes de Cole, el trmino comn usado para describir las lesiones cerebrales traumticas muy agudas fue "apopleja". La apopleja fue utilizado por Hipcrates alrededor del ao 400 antes de Cristo. Por> 2.000 aos, los mdicos han luchado por definir el trmino "accidente cerebrovascular". Durante la dcada de 1950, los mdicos sentan la necesidad de introducir tambin un trmino de episodios temporales de causa vascular de la disfuncin cerebral que no calificaran como accidentes cerebrovasculares y "ataque isqumico transitorio "entr en uso.

Por qu la lucha para llegar a un acuerdo general sobre las definiciones de consenso de accidente cerebrovascular y AIT? Informacin sobre el cerebro y su anatoma, las funciones y el suministro de sangre ha avanzado considerablemente durante los ltimos 200 aos. Los neurlogos y otros especialistas en enfermedades vasculares del cerebro han proliferado durante los ltimos 50 aos. La capacidad de forma segura y rpida de imgenes del cerebro y sus vasos suministro de sangre en los pacientes se ha convertido en una realidad durante los ltimos 25 aos. Y, en los ltimos 10 aos, el cerebro moderno y de imagen vascular ha convertido generalmente disponibles en los centros mdicos de la comunidad, aunque muchos todava hoy no tienen esta capacidad. Como el conocimiento, el personal y la tecnologa evolucionan, seguimos aprendiendo sobre la naturaleza, las causas y los hallazgos clnicos y de imagen en pacientes con enfermedades cerebrovasculares.

La definicin actual Organizacin Mundial de la Salud de accidente cerebrovascular (introducido en 1970 y todava se utiliza) est "desarrollando rpidamente signos clnicos de disturbio focal (o global) de la funcin cerebral, dura ms de 24 horas o que conduce a la muerte, sin causa aparente que no sea de origen vascular. "Durante los 40 aos desde que se formul esta definicin, se ha avanzado en el conocimiento de la naturaleza, oportunidad, el reconocimiento clnico de accidente cerebrovascular y sus imitadores, y hallazgos de imagen que requieren una definicin actualizada.

Durante la segunda enfermedad cerebrovascular Princeton Conferencia, C. M. Fisher present una extensa caracterizacin de lo que calific de "ataques isqumicos transitorios", que "pueden durar desde unos pocos segundos hasta varias horas, la duracin ms comn es de unos pocos segundos hasta 5 o 10 minutos." En la Cuarta enfermedad cerebrovascular Princeton Conferencia en 1965, los asistentes acordaron "ataque isqumico transitorio" como el trmino preferido para los episodios temporales de cerebro y ischemia. ojo en 1975, un Comit ad hoc sobre la enfermedad cerebrovascular public la siguiente definicin: "los ataques isqumicos transitorios son episodios de temporal y la disfuncin focal de origen vascular, que son de duracin variable, comnmente duracin de 2 a 15 minutos, pero a veces dura tanto como un da (24 horas). Dejan sin dficit neurolgico persistente. "9 La duracin de 24 horas se eligi arbitrariamente sin datos. Cuando se formul esta definicin, las tcnicas de diagnstico no estaban disponibles que podran determinar la presencia de infarto cerebral, y no se establecieron tratamientos eficaces de la isquemia cerebral.

La definicin de la TIA que fue utilizada en el informe de 1975 fue universalmente citado hasta el comienzo del siglo 21, cuando los datos acumulados que llevaron a intentos de redefinicin. Estos datos cayeron en 2 categoras: duracin de TIA y hallazgos de imagen. Los nuevos datos se encendieron las controversias, que permanecen hasta nuestros das, sobre la redefinicin de la duracin de la AIT y la necesidad de la incorporacin de los datos de imagen vascular cerebral y en la definicin. En 2002, un comit de expertos propuso una nueva definicin: "Un AIT es un breve episodio de disfuncin neurolgica causada por cerebral focal o isquemia retiniana, con sntomas clnicos generalmente dura menos de una hora, y sin evidencia de infarto agudo".

En 2009, un comit de expertos de la AHA / ASA public una declaracin cientfica que define TIA y la recomendacin de la evaluacin. La definicin propuesta era "un ataque isqumico transitorio (AIT):. Un episodio transitorio de la disfuncin neurolgica causada por cerebral focal, la mdula espinal, o isquemia retiniana sin infarto agudo"

La Clasificacin Internacional de Enfermedades del sistema (CIE) tiene como objetivo estandarizar la clasificacin diagnstica para la mayora de las enfermedades. Iteraciones recientes, incluyendo la revisin del 11 junto con su modificacin clnica (CIE-11-CM), publicado en 2010, clasificacin de los trastornos cerebrovasculares principalmente como AIT, ictus isqumico cerebral, ICH, o HSA.

* Al final de las deliberaciones, las recomendaciones finales para thedefinition de accidente cerebrovascular no eran aceptables por el liderazgo de la Unin EuropeaStroke Organizacin Stroke Organizacin y Mundial. estas organizaciones declinado participar an ms en esta norma. Su disidencia era principalmente asociado con la inclusin de infarto cerebral en silencio y silencio hemorragia cerebral dentro de la definicin universal de accidente cerebrovascular.

Las deficiencias y la necesidad de definiciones Actualizado

Definicin de accidente cerebrovascular de la Organizacin Mundial de la Salud es obsoleto.Basndose en los avances que incluyen imgenes del cerebro moderno, el criterio de inclusin de 24 horas para el infarto cerebral es inexacta y engaosa, porque una lesin permanente puede ocurrir mucho antes. Por otra parte, la disfuncin cerebral global rara vez se debe a la enfermedad cerebrovascular. Existen varias definiciones diferentes de la TIA en uso con una definicin nica acordadas. Los avances en la evaluacin, tratamiento y prevencin exigen que se utilicen definiciones comunes. Esto es especialmente importante en los estudios epidemiolgicos y ensayos teraputicos. Comparar y contrastar los estudios en los que diferentes definiciones se utilizan para la inclusin de casos o comprobacin de los resultados es difcil. El advenimiento de la trombolisis y otros tratamientos hiperagudas ha sumado a la necesidad de redefinir el accidente cerebrovascular y AIT, porque muchas guas actuales se diferencian las estrategias de tratamiento para estas 2 entidades. El tratamiento de los pacientes con isquemia del SNC se debe dirigir a la causa y no se rige slo por el hecho que el infarto se ha desarrollado. Sin embargo, la localizacin y extensin del infarto es una variable a tener en cuenta al elegir el tratamiento.

Tiempo e Imagen

Definiciones tempranos de accidente cerebrovascular y AIT se centraron en la duracin de los sntomas y signos. Estudios ms recientes, utilizando la observacin clnica y las imgenes del cerebro moderna, han demostrado que la duracin y reversibilidad de la isquemia cerebral son variables. El tejido cerebral que sea privada de nutrientes necesarios puede, en algunos pacientes, sobrevivir sin lesin permanente por un perodo considerable de horas de tiempo de varios o incluso, en raras ocasiones, das, mientras en la mayora de las personas, daos irreversibles (miocardio) se produce rpidamente. Moderna de imgenes ahora tiene por objeto separar el tejido cerebral que ya est infartado a partir de tejido que se underperfused pero an no irreversiblemente herido. Debido a la variabilidad de la duracin, existe un acuerdo general de que una designacin de tiempo fijo no debe ser el factor diferenciador principal entre ictus y AIT. El tiempo debe ser una consideracin secundaria cuando la imagen adecuada no est disponible. Frecuencias de rango de tiempo podra ser una parte de los comentarios sobre estas definiciones.

La palabra "transitoria" indica una falta de permanencia.Imgenes cerebrales moderna ha demostrado que muchos pacientes en los que los sntomas y signos de isquemia cerebral transitoria son clnicamente tener evidencia de un infarto cerebral. Si la isquemia caus la muerte del tejido, es engaoso para designar la isquemia transitoria. Del mismo modo, la isquemia puede producir sntomas y signos que se prolongan (y as calificar en las definiciones de ms edad como accidentes cerebrovasculares), y sin embargo, no se ha producido el infarto cerebral permanente. De manera ptima, todos los pacientes con isquemia cerebral (persistente o transitoria) tendran evaluaciones exhaustivas que muestran la presencia, la naturaleza y extensin del dao cerebral (infarto y hemorragia) y la cardiaca, cerebrovascular, y / o causas hematolgicos de las lesiones cerebrales. Sin embargo, esto es poco probable en el futuro previsible. Se necesitan definiciones que estn calificados por la forma en que se establecieron las determinaciones. Stroke sera el trmino utilizado clsicamente si los medios de clasificacin eran puramente clnico. En contraste, el infarto y hemorragia que implica el CNS son trminos definidos clnicamente y por tanto de imgenes moderno.Tabla 1. Definicin de accidente cerebrovascular

El trmino "stroke" se debe utilizar ampliamente para incluir todas las caractersticas siguientes:Definicin de infarto del SNC: infarto del SNC es el cerebro, la mdula espinal, o muerte celular de la retina atribuible a la isquemia, basado en1. patolgica, imgenes, u otra evidencia objetiva cerebral, la mdula espinal o lesin isqumica focal de la retina en una distribucin vascular definida; o2. evidencia clnica cerebral, la mdula espinal o lesin isqumica focal de la retina en base a sntomas persistentes 24 horas o hasta la muerte, y otras etiologas excluidos. (Nota: el infarto del SNC incluye infartos hemorrgicos, tipos I y II; ver "Infarto hemorrgico.")Definicin de stroke isqumico: Un episodio de disfuncin neurolgica causada por cerebral focal, espinal, o infarto de retina. (Nota: Evidencia de infarto CNS se define anteriormente).Definicin de silente infarto del SNC: Imaging o evidencia neuropatolgico de infarto del SNC, sin antecedentes de disfuncin neurolgica aguda atribuible a la lesin.Definicin de la hemorragia intracerebral: Una coleccin focal de la sangre dentro del parnquima cerebral o del sistema ventricular que no es causado por un trauma. (Nota: La hemorragia intracerebral incluye hemorragias parenquimatosas despus del infarto del SNC, los tipos I y II-ver "Infarto hemorrgico.")Definicin de accidente cerebrovascular causado por una hemorragia intracerebral: el desarrollo rpido de signos clnicos de disfuncin neurolgica atribuible a una coleccin focal de la sangre dentro del parnquima cerebral o del sistema ventricular que no es causado por un trauma.Definicin de hemorragia cerebral en silencio: Una coleccin focal de productos crnicas sanguneos dentro del parnquima cerebral, el espacio subaracnoideo, o sistema ventricular en neuroimagen o examen neuropatolgico que no es causada por un traumatismo y sin antecedentes de disfuncin neurolgica aguda atribuible a la lesin.Definicin de hemorragia subaracnoidea: sangrado en el espacio subaracnoideo (el espacio entre la aracnoides y la piamadre del cerebro o la mdula espinal).Definicin de stroke cerebral causado por hemorragia subaracnoidea: Rpidamente desarrollo signos de disfuncin y / o dolor de cabeza neurolgico debido a sangrado en el espacio subaracnoideo (el espacio entre la aracnoides y la piamadre del cerebro o la mdula espinal), que no est causada por un traumatismo .Definicin de accidente cerebrovascular causado por trombosis venosa cerebral: infarto o hemorragia en el cerebro, la mdula espinal o de la retina debido a la trombosis de una estructura venosa cerebral. Los sntomas o signos causados por el edema reversible sin infarto o hemorragia no califican como un derrame cerebral.Definicin de accidente cerebrovascular, no especificado: Un episodio de disfuncin neurolgica aguda presume ser causada por isquemia o hemorragia persistente 24 horas o hasta la muerte, pero no hay pruebas suficientes para ser clasificado como uno de los anteriores.

SNC indica que el sistema nervioso central.Herramientas para el diagnstico de accidente cerebrovascular

Diagnstico Clnico

El conocimiento de la neuroanatoma y la anatoma vascular es importante para el diagnstico clnico de accidente cerebrovascular y la isquemia transitoria CNS. Las lesiones cerebrales atribuibles a causas vasculares son casi siempre focal, a menos que implique un aumento de la presin intracraneal que causan hipoperfusin cerebral global, como en la HSA, o infartos masivos y ICHs. Consideracin de donde ocurre el proceso en el cerebro ayuda a determinar si la causa es vascular y para identificar los vasos potenciales involucrados. Durante el diagnstico clnico, 3 preguntas requieren una respuesta: (1) es el proceso vascular o un mimtico similar a un stroke ? Si un proceso vascular, entonces (2), donde en el SNC es la anomala, y que los vasos sanguneos suministran esa rea? y (3) Cul es el mecanismo de la enfermedad (por ejemplo, isquemia o hemorragia)?

Antes de distinguir entre los mecanismos de accidente cerebrovascular, los mdicos primero deben preguntar si los resultados podran ser causados por un proceso no vascular, como un tumor cerebral, trastorno metablico, infeccin, desmielinizacin, intoxicacin o lesin traumtica que imita a un derrame cerebral.

La historia y el conocimiento de las enfermedades sistmicas generales le dicen al mdico lo que est mal (es decir, fisiopatologa); el examen neurolgico dice ms donde se encuentra el proceso de la enfermedad. Diferentes datos se utilizan para responder el "qu y dnde". El diagnstico de la ubicacin stroke ms a menudo se hizo mediante la integracin de toda la informacin disponible a partir de los sntomas y los resultados neurolgicos y de neuroimagen. Para determinar el mecanismo de recorrido, estos datos clnicos bedside se consideran: el pasado y el presente enfermedades personales y familiares; la presencia y naturaleza de los accidentes cerebrovasculares y / o TIA pasados; la actividad en el inicio de la carrera; curso temporal y la progresin de los sntomas y signos focales; y acompaando a sntomas como dolor de cabeza, vmitos y disminucin del nivel de conciencia. La informacin sobre estos elementos se obtiene de una historia clnica detallada del paciente, una revisin de los registros y datos recogidos de los observadores, familiares y amigos. Estos datos son principalmente histrico. El examen fsico general, que puede descubrir hallazgos no conocidos de la historia, se suma a los datos utilizados para el diagnstico del mecanismo accidente cerebrovascular. Presin arterial elevada, agrandamiento cardaco o murmullos, y soplos vasculares son ejemplos de hallazgos fsicos que influyen en la identificacin del mecanismo de accidente cerebrovascular.

Infarto de retina es un diagnstico clnico en un paciente con prdida visual indolora aguda, por lo general asociada con el blanqueamiento de isquemia de la retina observados en el examen del fondo de ojo. Un "punto rojo cereza" puede ser evidente en la mcula en pacientes con oclusin de la arteria central de la retina. Infarto de retina rara vez requiere pruebas adicionales para confirmar el diagnstico, aunque de vez en cuando la angiografa fluorescena se utiliza en casos atpicos.

Diagnstico radiogrfico

Estudios de imgenes radiogrficas y otras pruebas de laboratorio estn dirigidos a responder a estas preguntas en la evaluacin del ictus agudo: (1) Es la lesin (s) en el SNC causada por isquemia o hemorragia, o es relacionado con un accidente cerebrovascular no vascular imitador? (2) Dnde est la lesin (s)? Cul es su tamao, la forma y medida? (3) Cul es la naturaleza y la gravedad de la lesin vascular (s), y cmo la lesin (s) vasculares y cerebrales alteraciones de la perfusin se relacionan con la lesin (s)? y (4) son las anomalas de los componentes sanguneos que causan o contribuyen a la isquemia o hemorragia?

La confirmacin de que el paciente ha tenido un accidente cerebrovascular y no un imitador ictus depende en gran medida de las imgenes cerebrales. La tomografa computarizada (TC), que es ahora y en el futuro previsible ser ms fcilmente disponible en la mayora de los centros mdicos que la resonancia magntica (MRI), suele ser capaz de excluir imita accidente cerebrovascular, tales como tumores cerebrales y hematomas subdurales y separar cerebro isquemia de hemorragia. Las imgenes cerebrales con TC o RM puede localizar las regiones de infarto cerebral y hemorragia. Imgenes de las arterias y las venas cervicales e intracraneales, centrndose en aquellos que abastecen la regin de la lesin vascular, puede identificar las lesiones vasculares oclusivos y mostrar las malformaciones vasculares y aneurismas. La imagen vascular se puede realizar usando ultrasonido (dplex Doppler de los vasos sanguneos en el estudio Doppler transcraneal cuello y de las arterias intracraneales), o mediante TAC o angiografa por resonancia magntica o angiografa por catter. Las ideas tradicionales que existe una ventana de tiempo cerebro estricto para el accidente cerebrovascular agudo difieren de los hallazgos de imagen modernas obtenidos por mtodos tales como la imagen ponderada-MRIdiffusion (DWI), que pone de relieve cambios en los tejidos despus de varios minutos al da despus de los eventos isqumicos transitorios o permanentes. Una reciente revisin Cochrane de la TC y la RM para el diagnstico de infarto cerebral agudo dentro de las 12 horas de aparicin de los sntomas mostr que las estimaciones agrupadas de sensibilidad CT y MRI DWI sensibilidad fueron 0,39 y 0,99, respectivamente, utilizando un diagnstico clnico como patrn de referencia.

Hoy en da, la atencin se centra en el uso de la RM multisequence rpido como un biomarcador para la identificacin aguda de la lesin tisular permanente, as como el tejido viable en riesgo, ampliamente conocida como la penumbra. Multimodal angiografa por resonancia magntica, DWI, recuperacin de la inversin a los fluidos atenuada (FLAIR), y perfusion- ponderada MRI se utilizan para detectar "desajuste", que identifica el rea de la lesin potencialmente reversible. Estos mtodos se comparan favorablemente con los "desajustes" CT correspondiente de hipodensidad CT, angio-TC y TC de perfusin. El uso de todos estos estudios de imagen se basa en la hiptesis subyacente de que si el suministro de sangre no se restablece, la penumbra sucumbir a una lesin permanente y eventualmente dar lugar a un resultado clnico negativo. Los avances en la evaluacin de la perfusin o flujo de mtodos de mapeo tienen por objeto definir un umbral para excluir oligoemia benigna de penumbra, mientras que distinguir simultneamente el ncleo isqumico de penumbra como una determinacin precisa del volumen de tejido potencialmente recuperable.

Desajuste de los volmenes de tejido ha sido utilizada como un ndice radiogrfico de la penumbra isqumica. Idealmente, la evaluacin radiogrfica identificar a los pacientes que tienen volmenes relativamente pequeos de ncleo irreversiblemente infartado y grandes volmenes de penumbra salvable y se beneficiarn de la terapia de reperfusin intensiva. La herramienta ptima sera caracterizar la presencia, el territorio, y la extensin de la hemorragia; el tamao y la ubicacin de un ncleo destinado a isqumica de miocardio; el tamao y el volumen de una penumbra; y la distribucin geogrfica de la oclusin vascular o de flujo. Sin embargo, no hay parmetros de imagen todava no se han demostrado para lograr este objetivo suficientemente para su uso en la seleccin de pacientes para terapias especficas.

Las interpretaciones de los estudios de neuroimagen con ictus agudo tambin se complican por las anomalas que pueden simular el accidente cerebrovascular agudo, causando protones del agua cerebro experimentan patrones de DWI alterados debido a cambios en el microambiente celular. Tales imita son ms comnmente condiciones tales como infecciones, quistes o abscesos que exhiben valores del coeficiente de difusin aparente-bajos de lo normal (que son signos "estndar de oro" del accidente cerebrovascular agudo con sensibilidad y especificidad> 95% cuando se consideran los sntomas clnicos). Los exmenes de DWI, incluyendo mapas aparentes coeficiente de difusin, deben ser ledos en conjunto con T2 correspondiente o el lquido cefalorraqudeo (LCR) exmenes FLAIR -suppressed para excluir eventos nonstroke. La pintura clsica de accidente cerebrovascular agudo como lesiones hiperintensas en DWI puede ser comnmente confundida con "T2 brillo transparente" cuando el coeficiente de difusin aparente no se lee junto con los DWIs. Ciertas anormalidades o enfermedades metablicas pueden ocurrir en nios con hallazgos atpicos MRI que pueden simular un accidente cerebrovascular. El trauma puede crear reducciones inducidas por cizalla-en el coeficiente de difusin aparente correspondientes a algn obstculo para la difusin normal del cerebro de protones del agua. Adems, los cambios en el tejido observado DWI-pueden ocurrir en tejidos procesos isquemia a necrosis que pueden aparecer como "seudonormalizacin" del coeficiente de difusin aparente.

Debido a que la mayor parte de la resonancia magntica rpida (MR) DWI, las imgenes de perfusin-RM ponderadas, y RM funcional se adquieren hoy con mtodos de disparo nico eco-planar imagen, presencia y extensin de las calcificaciones, el aire y la hemoglobina desoxigenada a las conversiones de hemosiderina puede imitar o confundir a los hallazgos de RM mediante la creacin de la prdida de seal regional atribuible a los artefactos de susceptibilidad magntica en las zonas afectadas. La sensibilidad de formacin de imgenes de eco-planar de plancha y aire da MR una habilidad valiosa para detectar y describir diversas formas de hemorragia de SAH a microhemorragias, sin embargo, hace que estas lesiones notoriamente difcil de cuantificar, que requiere un conjunto de imgenes de eco de espn convencionales o rpidas para descartar cabo tales artefactos desercin seal.

Obtencin de imgenes de la mdula espinal no est bien establecida para el diagnstico de infarto. La sensibilidad de la RM est limitada, que van desde 45% a 73%, particularmente cuando se realiza temprano. Incluso con imgenes repetida, una fraccin sustancial de imgenes de resonancia magntica (14%) todava se normal.32 Por otra parte, un hallazgo de anormalidad seal T2, incluso con difusin restringida, no es especfica para el infarto y puede ser visto con la desmielinizacin y otros trastornos. Imaging evidencia de un infarto cuerpo vertebral adyacente a una seal de anormalidad espinal en la RM es un indicador especfico de isquemia y una seal de confirmacin til si est presente, a pesar de que se encuentra en una minora de casos.

Biomarcadores Sricos

Aunque los valores de troponina y la creatina quinasa se utilizan a menudo para diagnosticar y cuantificar MI, biomarcadores no han entrado en la corriente principal de diagnstico de infarto cerebral. Los biomarcadores se han explorado sobre todo en la investigacin de los pacientes que han sufrido isquemia cerebral global, por ejemplo, relacionados con paro cardaco, y en pacientes con lesiones en la cabeza. Marcadores medidos comnmente incluyen S100 calcio protena de unin a B o S100B, protena cida fibrilar glial, pptido natriurtico cerebral, y la matriz metaloproteinasa-9. Ninguna de estas sustancias se miden de forma rutinaria por laboratorios de los hospitales en el marco de tiempo necesario para tomar decisiones de atencin de agudos, pero son un foco de la investigacin clnica.

Patologa

Evaluacin neuropatolgico del cerebro (o la mdula espinal) tejido sigue siendo el medio definitivo para detectar necrosis isqumica (infarto). Sin embargo, la necesidad de esta en la era moderna se ve disminuida por la alta precisin de secuencias de RM (como se describi anteriormente) que se puede definir con precisin los lmites de tejido necrtico neural in vivo. Adems, las oportunidades para examinar directamente el tejido cerebral se estn volviendo cada vez ms raro: un nmero relativamente pequeo de las autopsias se realizan, incluso en los centros mdicos acadmicos, aunque esta disminucin se compensa con la informacin potencialmente valiosa que se puede obtener en el tejido Biopsia necropsies.36 altamente seleccionados mostrando necrosis isqumica menudo viene como una sorpresa para el neuropatlogo, por lo general cuando un neurocirujano muestras un ocupante de espacio lesin (a menudo causando grave peligro la vida edema) que se pensaba que era una neoplasia o absceso, pero en su lugar encuentra un infarto subagudo con amplia asociada hinchazn. Un neuropatlogo realizar una autopsia en un paciente con ictus es acusado de 2 tareas: la definicin de la enfermedad vascular factores (sistmicos y / o cerebrales) y sistmicos (por ejemplo, hipotensin) que contribuyeron al stroke ; y establecer (en la medida posible) la distribucin de la necrosis, as como su gravedad y la edad, es decir, el tiempo que estaba presente antes de la desaparicin de la paciente.

Los criterios histopatolgicos para el reconocimiento de una lesin aguda irreversible isqumica neuronal (necrosis) se han reconocido durante dcadas: Una neurona afectada pierde su citoplasma basfilo (el resultado de la sustancia de Nissl, o retculo endoplasmtico rugoso) y ncleo prominente nucleo lated, que se sustituye por una clula neuronal cuerpo mostrando brillantes citoplasma eosinfilo neuronal carente subestructura de identificacin personal, y un picntico o ncleo colapsado; el cambio de tincin en el citoplasma puede preceder cambio nuclear (Figura 1). El tiempo preciso tomado entre el cese del flujo de sangre oxigenada (a una regin dada cable de cerebro / mdula) y este cuadro histopatolgico se debate pero se estima ampliamente que ser 6 a 10 horas. Dicho de otra manera, si un paciente experimenta necrosis cerebral irreversible y muere dentro de 1 a 2 horas, no habr ninguna anormalidad neuropatolgico visible (por microscopa de luz) en el tejido cerebral afectado. Los cambios en el citoplasma neuronal y la membrana visible slo por microscopa electrnica se producen, sin duda, en un marco de tiempo mucho ms corto, segn lo sugerido por animalmodels, pero el examen ultraestructural de cerebro isqumico nunca se lleva casi a cabo, incluso en el examen postmortem ms detallada, debido a problemas relacionados a la rpida autlisis de tejidos. Una caracterstica interesante en el cerebro y / o mdula espinal de alguien que ha experimentado una profunda e hipoxia prolongada es la aparicin de neuronas intactas y, esencialmente, de aspecto normal inmediatamente adyacentes a los cuerpos celulares "rojos muertos" (eosinoflica brillantes) (Figura 1). Lesin anxica-isqumica difusa extremo puede ser difcil de distinguir de un infarto cerebral; por lo general en este se presenta confluente cambio isqumico neuronal en una regin definida del cerebro / mdula espinal, y este cambio va acompaado de palidez extrema y vacuolizacin variable severa de la neuropil.

un infarto subaguda / agudo dentro de la materia blanca, una estructura carente de neuronas, puede ser ms difcil de identificar. Por lo general, muestra palidez bien demarcada del tejido, dentro de los cuales son abundantes esferoides neuroaxonal que se deben destacar el uso de anticuerpos para neurofilamentos o protena amiloide precursora.

Otros tipos de muerte neuronal pueden ocurrir e incluso pueden ser la consecuencia de una lesin cerebral anxica-isqumica. Estos incluyen la muerte apopttica, que puede ser el resultado de uno cualquiera de un gran nmero de injurias al SNC que puede acompaar a la isquemia (por ejemplo, el aumento de calcio intracelular). Las caractersticas morfolgicas de la apoptosis incluyen la gnesis de las masas de cromatina intranucleares y (eventualmente) cuerpos apoptticos. Un tercer mecanismo, probablemente menos importante en el dao cerebral isqumico, es el dao y autophagocytosis inducida libre radica, que se muestra histolgicamente como citoplasma condensado, grandes vacuolas, y un ncleo agrupado.

La secuencia de eventos celulares que sigue a la lesin cerebral isqumica irreversible se produce en una progresin bastante estereotipada, aunque no necesariamente en forma consistente bien definida marcos de tiempo. Puede haber extravasacin de los neutrfilos polimorfonucleares de los capilares en o adyacente a un infarto, por lo general ocurre dentro de 1 a 2 das de la aparicin de la necrosis.

Los macrfagos se mueven en la regin de la necrosis y representan tanto la transformacin de los monocitos que se han originado en la circulacin, as como microglia residentes dentro del SNC; esto ocurre a 5 a 6 das despus de la aparicin de la necrosis, pero la migracin de monocitos en el cerebro infartado puede persistir durante 4 a 5 weeks. No es sorprendente que los macrfagos y microglia tienen marcadores inmunohistoqumicos casi idnticos (por ejemplo, CD68 y Iba1 +). Muchos macrfagos, incluyendo las clulas lpidos cargados, persistirn en un infarto para la vida del paciente afectado. La formacin de capilares Nueva (neovascularizacin) se produce en y adyacente a la del infarto (Figura 1), por lo general en un marco de tiempo de 5 a 10 das despus de la aparicin de necrosis. Por ltimo, el infarto sufre cavitacin qustica, la cavidad est marginado por la abundancia de los astrocitos reactivos (fcilmente resaltados por inmunohistoqumica usando anticuerpos primarios para la protena cida glial fibrilar). Una cavidad qustica Tal es atravesada por los haces gliovascular orientadas al azar.

Un fenmeno interesante dentro de neocortex infartada es la persistencia de una capa subpial muy glitica I de la corteza. Las neuronas y los axones que mueren en y adyacente a un rea de necrosis pueden quedar con incrustaciones de calcio y hierro, es decir, que se describen como "momificado", o "ferruginized." La cavidad qustica delimitada por astroglia es caracterstica de muchos microinfartos y prcticamente todos lacunar y ms grandes infartos qusticas, y tpicamente persiste durante la vida de la paciente. Microinfartos no siempre se someten a cavitacin, sino ms bien aparecen como colapsado, lineal, o cicatrices triangulares dentro del cerebro, las lesiones que se destacan fcilmente mediante inmunohistoqumica con anticuerpos primarios dirigidos contra la protena cida fibrilar glial y / o un macrfago / marcador microglial. De hecho, estos mtodos inmunohistoqumicos se pueden usar para cuantificar el nmero de microinfartos en una seccin del cerebro dada.

Figura 1. Patologa de infarto cerebral. A, subaguda infarto cerebral que involucra hemisferio cerebral izquierdo (indicado por puntas de flecha) que se haba producido 3 a 4 das antes de la muerte. Tenga en cuenta el edema cerebral se pronuncia con desplazamiento de izquierda a derecha de las estructuras medias, incluyendo subfalcine herniacin de la circunvolucin del cngulo, y marcado hernia dienceflica central. B, infarto subagudo, caractersticas microscpicas. Tenga en cuenta la eosinofilia pronunciado de las neuronas (indicado por las flechas) y sutil vacuolizacin del neuropil. C, infartos antiguos qusticas cerebrales (observadas en la autopsia) en 2 pacientes distintos. Cerebro de la izquierda muestra la apariencia del hemisferio cerebral izquierdo inmediatamente despus de la bveda craneal se ha eliminado. Las puntas de flecha indican una gran cavidad en el territorio de la arteria cerebral media. Cerebro (corte coronal) de la derecha muestra una gran derecha territorio infarto MCA (indicado por puntas de flecha) en un paciente que tena ictus experimentado muchos aos antes. D, aspecto microscpico caracterstico del borde de un antiguo infarto qustica. Las puntas de flecha indican superficie pial y regiones subpiales de conserva, llanta sea extremadamente glitica de la corteza, que comprende principalmente la capa I. cavidad qustica subyacente (superior izquierda de micrografa) muestra abundantes macrfagos residuales. B y D son secciones de hematoxilina-eosina y manchados. MCA indica la arteria cerebral media. (Cortesa de HV Vinters, Departamento de Patologa y Medicina de Laboratorio [Neurologa] de la Universidad de California en Los ngeles, Los ngeles, CA.) El infarto cerebral es fundamentalmente un trmino neuropatolgico como se describi anteriormente. Teniendo en cuenta que la confirmacin patolgica de miocardio SNC rara vez se obtiene en pacientes vivos, una definicin basada en el tejido de miocardio SNC debe basarse en la informacin disponible, incluidos los datos clnicos y de neuroimagen. Neuroimagen no es perfecto, y su uso en el establecimiento de una definicin basada en el tejido de miocardio CNS tiene muchos factores que pueden influir en la capacidad de proporcionar evidencia de isquemia, incluyendo el tiempo de aparicin de los sntomas para la adquisicin de imgenes, la sensibilidad de la tcnica de imagen para detectar la lesin, y otras caractersticas de la configuracin clnica.

CNS Infarto

SNC infarto cerebral, la mdula espinal, o muerte celular de la retina Atribuible a la isquemia, Basado en Patolgica, Imaging, otras pruebas objetivas, y / o evidencia clnica El momento de la neuroimagen en relacin con el inicio de la isquemia puede afectar si la evidencia de formacin de imgenes de accidente cerebrovascular se ve, ya que los signos de isquemia en la cabeza sin contraste CT se observan dentro de las primeras horas del infarto del SNC en 31% a 60% de los casos. Por lo tanto, dentro de las primeras 12 horas de un accidente cerebrovascular agudo, un diagnstico basado en el tejido infartado del CNS no es posible con el uso de CT craneal sin habitual solo, pero podra ser si se utiliza ampliamente MRI. Debido a que la cabeza sin contraste CT sigue siendo la modalidad ms utilizada de formacin de imgenes en la fase aguda, un paciente puede tener un sndrome vascular clnico claro apoyo a un diagnstico de infarto del SNC pero no cumplir con una definicin basada en el tejido de infarto del CNS si slo se utiliza CT. Adems, el tipo de modalidad de imagen seleccionado puede determinar si un diagnstico basado en el tejido de inafrto del CNS se hace basado en la ubicacin de la stroke. Por ejemplo, un paciente con sntomas neurolgicos focales de localizacin para el tronco cerebral puede tener ninguna evidencia de formacin de imgenes de infarto CNS en la TC cabeza debido a la degradacin de imagen de "rayas artefacto" en el tronco cerebral, pero sera ms probabilidades de tener evidencia de la formacin de imgenes del SNC de infarto si hay la resonancia Magntica Nuclear. En ltima instancia, incluso MRI carece de sensibilidad para algunas lesiones pequeas, especialmente en el tronco cerebral.

La seleccin de la modalidad de neuroimagen tambin puede depender de factores tales como la disponibilidad de la tcnica de imagen, con los hospitales rurales y las regiones en desarrollo tienen menos probabilidades de tener acceso a las imgenes, especialmente la RM, lo que disminuye la probabilidad de hacer un diagnstico basado en el tejido de infartado del SNC . Adems, los factores del paciente tales como contraindicacin para una modalidad de formacin de imgenes particular (es decir, el dispositivo implantado o claustrofobia severa) pueden impedir MRI y reducir la probabilidad de un diagnstico basado en el tejido de inafrto del CNS. Adems, a pesar de la impresin comn de que neuroimagen proporciona un diagnstico ms objetivo de infarto del SNC, las preferencias del mdico o sesgo en el uso de neuroimagen todava puede afectar el diagnstico de infarto del SNC usando una definicin basada en el tejido. Por ejemplo, un paciente en un ensayo clnico no ciego que tiene sntomas leves de infarto del CNS no podra someterse a una resonancia magntica para diagnosticar el derrame cerebral si el mdico tiene un sesgo hacia un brazo de tratamiento, y por lo tanto, el paciente no cumplira una definicin basado en el tejido de CNS infarto , a pesar de los sntomas del ictus clnicos. Por ltimo, dado que no existe un estndar de oro para el diagnstico de infarto del SNC y que los estudios diseados para probar la sensibilidad y especificidad de las modalidades de neuroimagen como la TC y la RM han utilizado un diagnstico clnico de accidente cerebrovascular como patrn de referencia, la exigencia de pruebas de neuroimagen de isquemia en una definicin de los resultados de infarto del SNC en un argumento un tanto circular. Por lo tanto, una definicin de infarto del SNC debe permitir criterios clnicos cuando los datos neuropatolgicos o de neuroimagen o bien no proporcionan evidencia de un infarto o esos datos son inadecuados o no disponibles. La presencia de signos o sntomas clnicos persistentes no es necesario definir el infarto cerebral, pero proporciona un medio alternativo para establecer ese diagnstico. De la misma manera que un AIT es definida por sntomas de accidente cerebrovascular "transitorios" y la ausencia de pruebas objetivas de infarto, una definicin clnica de infarto cerebral puede establecerse sobre la base de los sntomas persistentes causadas por la isquemia cerebral. La duracin de tiempo que constituye una "persistente" se debe definir para situaciones en las que la neuroimagen es negativa o inadecuada. Para definir el umbral de los sntomas del ictus persistentes que se correlaciona ms fiable con la presencia de infarto cerebral patolgico, el enfoque ms lgico es estudiar una poblacin grande y examinar lo que la duracin del evento se correlaciona mejor con otra evidencia objetiva de infarto. Por otra parte, ese umbral debe ser prctico y oportuno para establecer el diagnstico de accidente cerebrovascular isqumico. En otras palabras, el umbral de tiempo que define "persistente" debe ser suficiente para permitir un rpido diagnstico de accidente cerebrovascular isqumico corta, pero no tan breve que incluyen sntomas que son propensos a ser transitoria. La probabilidad de que una lesin permanente est relacionada tanto con la gravedad y la duracin de la isquemia. Sin los datos de neuroimagen, la medicin de la gravedad de la isquemia es imposible, y por lo tanto, el tiempo es por necesidad el factor principal que define, aunque sigue siendo una aproximacin en el mejor. Varios estudios sugieren que la mayora de los sntomas del ictus transitorios resuelven en 1 hora, dara lugar a la mala clasificacin de los pacientes con sntomas transitorios que duran de 1 a 24 horas y no hay pruebas de imagen de la isquemia como "stroke" en lugar de "TIA" utilizando la nueva definicin, ya que hasta el 50% de los pacientes con sntomas de accidente cerebrovascular transitorio duracin de 1 a 24 horas tiene negativo DWI MRI. Conversely, la seleccin de un umbral de tiempo ms tarde para definir los sntomas del ictus "persistentes", como> 72 horas, se prolongara el diagnstico de accidente cerebrovascular isqumico, sin aumentar la probabilidad de que los sntomas no seran transitorios, dado que en los pacientes con sntomas de accidente cerebrovascular duracin 24 horas, el 97% dur> 7 das, mientras que slo el 3% tiene sntomas que duran 1-7 das. Actualmente, no hay datos convincentes que muestran que un umbral de tiempo alternativa es superior a 24 horas, aunque la investigacin adicional puede proporcionar una estimacin ms precisa. A falta de estos datos, la persistencia de los sntomas durante 24 horas sigue siendo un umbral razonable para inferir la presencia de una lesin permanente y por lo tanto de infarto.

Puede haber excepciones razonables a esta definicin. Por ejemplo, un paciente que se presenta con el rpido desarrollo de los sntomas neurolgicos y se trata con agentes trombolticos u otras terapias agudas, y cuyos sntomas completamente resolver antes del umbral de 24 horas, que podra considerarse que tiene un infarto, incluso si la imagen posterior no muestra evidencia de la lesin.

Definicin de accidente cerebrovascular isqumico debe limitarse a la isquemia focal y no incluir Global isquemiaHay varias razones para limitar la definicin de accidente cerebrovascular isqumico a la isquemia focal solo. En primer lugar, existen diferencias significativas en la patologa y los mecanismos de isquemia entre la isquemia focal y global. Isquemia focal se produce en el territorio de la perfusin de una arteria que est estenosada u ocluida, y la muerte celular se localiza en esta regin. En la isquemia cerebral focal, la muerte celular es mxima en el foco isqumico y puede extenderse a la penumbra, con todos los elementos celulares, incluyendo neuronas y clulas de apoyo afectadas. Por el contrario, los resultados de isquemia global de disminucin de la perfusin cerebral como resultado de la disminucin de la presin arterial (por ejemplo, en estado de shock o paro cardaco) o grave aumento de la presin intracraneal (por ejemplo, traumatismo craneal grave). En la isquemia global, la prdida neuronal selectiva parece ocurrir en las zonas vulnerables del hipocampo, la neocorteza cerebral, el tlamo, el cerebelo y ganglios de la base y no se limita a determinadas distribuciones vasculares. Por otra parte, la aplicacin de la definicin de la muerte celular prolongado atribuible a isquemia global en el SNC incluira fuentes de lesiones tales como anoxia causada por enfermedades de las vas respiratorias o pulmonares y algunas lesiones metablicas, que son bastante claramente no vascular en origen. Adems, los sobrevivientes de la isquemia global (por ejemplo, los pacientes resucitados de una parada cardaca) siempre tendr la reperfusin del tejido cerebral isqumico. Esto da lugar a un papel ms importante por lesiones a causa de los efectos patolgicos de la reperfusin en la isquemia global que en la isquemia focal.Adems de las diferencias fisiopatolgicas, el tratamiento de la isquemia global difiere significativamente del tratamiento de la isquemia focal, y debido a estas diferencias de tratamiento, isquemia global no debe ser incluida con la isquemia focal en la definicin de accidente cerebrovascular isqumico. Aunque la duracin de la isquemia es importante en tanto la isquemia focal y global, la isquemia focal es tratado de forma aguda con estrategias de reperfusin para mejorar el flujo en una arteria. En claro contraste, isquemia global es tratada de forma aguda mediante la correccin del trastorno sistmico que es la causa subyacente de la hipoperfusin. La evaluacin de los pacientes con isquemia focal y global tambin difiere. Isquemia focal normalmente requiere la evaluacin de las arterias cervicales y cerebrales, la investigacin de una posible fuente de embolia cardiaca, y la evaluacin de los factores de riesgo para la aterosclerosis, mientras que la evaluacin de la isquemia global se centra en identificar la causa subyacente de la hipoperfusin.Isquemia global tambin difiere normalmente de la isquemia focal con respecto a la presentacin clnica inicial y el pronstico, proporcionando razn adicional para la exclusin de isquemia global de la definicin de accidente cerebrovascular. Los pacientes con isquemia focal presente con dficits neurolgicos que son localizables a una distribucin vascular particular y rara vez tienen una disminucin del nivel de conciencia. Sin embargo, los pacientes con isquemia global con mayor frecuencia se presentan con sntomas neurolgicos no focal difusas, conciencia particularmente disminuido. El pronstico tambin difiere entre la isquemia focal y global, ya que la mortalidad por isquemia focal es 12%, mientras que para el global isquemia> 80% de los pacientes no sobreviven hospitalizacin, con dos tercios de las muertes atribuibles a la lesin neurolgica. Finalmente, las definiciones ampliamente aceptados de infarto en otros rganos, como el hgado y los pulmones, se limitan a focal en lugar de la isquemia global.

El grupo de redaccin reconoce que la definicin universal de MI ms simple permite la necrosis miocrdica sin especificar explcitamente focal frente a isquemia global. Sin embargo, en el contexto de la isquemia global como puede ocurrir con un paro cardaco, la definicin universal de MI incluye "sntomas sugestivos de isquemia miocrdica, y acompaados por la nueva elevacin del segmento ST o nuevo bloque de rama izquierda, y / o evidencia de trombo reciente por angiografa coronaria y / o en la autopsia ", todo lo cual implicara una oclusin arterial focal. Nuestra definicin revisada de accidente cerebrovascular es consistente con este enfoque y requiere sntomas o signos de disfuncin cerebral focal y / o de neuroimagen o evidencia patolgica de inafarto agudo. Si se lleva a cabo de imagen cerebral aguda o examen patolgico que demuestra infarto focal (o multifocal) en un arterial o territorio de las cuencas hidrogrficas, a continuacin, esta lesin focal cumplira con la definicin revisada de infarto del SNC y, si se acompaa de sntomas clnicos, el accidente cerebrovascular isqumico.Existen marcadas diferencias entre isquemia focal y global con respecto a la presentacin clnica, el tratamiento, la fisiopatologa y el pronstico. Estas diferencias son suficientes para limitar la definicin de accidente cerebrovascular a la isquemia focal.Definicin de CNS Infarto debe limitarse a tejido del SNC incluyendo el cerebro, la mdula espinal, y la retinaEl cerebro, la mdula espinal, y la retina se derivan de tejido del tubo neural y por lo tanto constituyen el sistema nervioso central, mientras que los nervios craneales y perifricos derivan de tejido de la cresta neural. Existen diferencias en los mecanismos de isquemia, tratamiento y recuperacin entre SNC y sistema nervioso perifrico (PNS) isquemia que justifican la limitacin de la definicin de infarto al SNC. Isquemia del SNC, como se describi anteriormente, resulta de estenosis u oclusin de ambos grandes vasos y pequeos vasos atribuibles a trombosis local o embolizacin de otras regiones vasculares o de hipoperfusin crtico en las regiones fronterizas de la zona. PNS isquemia tpicamente resulta de la oclusin de pequeos vasos de la nervorum presentacin vasa como mononeuropatas, ms comnmente relacionados con la vasculitis o diabetes mellitus. Neuropatas craneales aislados previamente se han atribuido a un mecanismo similar al PNS isquemia pero ahora se cree que resulta ms comnmente de microinfartos definidos MRI en el tronco cerebral y por tanto son ms similares a los infartos de vasos pequeos. Como resultado de las diferencias en la patognesis de la isquemia entre SNC y SNP isquemia, los tratamientos para la isquemia del SNP y SNC difieren. Para isquemia del SNC, el tratamiento se centra en el establecimiento de reperfusin en la fase aguda y la prevencin secundaria despus de la isquemia. Para PNS isquemia, los tratamientos se centran en la condicin subyacente (es decir, los esteroides para vasculitis o control de la glucosa para la diabetes mellitus), y los tratamientos de reperfusin aguda no estn disponibles. El CNS y PNS tambin difieren con respecto a potencial de recuperacin despus de la lesin isqumica. El PNS tiene una mayor capacidad de regeneracin que el CNS debido a las diferencias innatas entre las neuronas y las clulas de apoyo en estas ubicaciones, permitiendo PNS la regeneracin axonal despus de la lesin.Debido a las diferencias en los mecanismos de isquemia, tratamiento y recuperacin entre SNC y SNP isquemia, as como las diferencias estructurales y embriolgicas, la definicin de infarto CNS debe limitarse al cerebro, la mdula espinal, y la retina y deben incluir aislado craneal sndromes nerviosos slo cuando otra evidencia confirmatoria de la isquemia del tronco cerebral est presente.Definicin de CNS Infarto debera incluir Condiciones neurolgicas resultantes de isquemia Focal al SNC que puede ser atpica en presentacinLa isquemia del SNC no siempre se puede manifestar como la aparicin sbita de sntomas neurolgicos focales. Sntomas atpicos o "somticas" (por ejemplo, dolor de cabeza, fatiga, malestar general) se han reportado en el 73% de las mujeres y el 65% de los hombres que se presentan con sntomas de accidente cerebrovascular agudo, lo que sugiere que los sntomas neurolgicos focales pueden no ser la nica manifestacin de infarto del SNC en muchos casos. En algunas condiciones raras, pequeas reas de isquemia son inicialmente asintomticos, pero ms tarde se convertira sintomtica como mltiples lesiones isqumicas se acumulan. Por ejemplo, en vasculitis del SNC o arteriopata cerebral autosmica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopata (CADASIL), sntomas atpicos como la disminucin del nivel de conciencia, convulsiones, dolor de cabeza, o la demencia pueden ser la presentacin inicial de la isquemia cerebral. Por el contrario, algunas condiciones pueden presentar episodios de tipo ictus y sntomas neurolgicos que imitan CNS infarto (por ejemplo, encefalopata mitocondrial, acidosis lctica y accidentes cerebrovasculares [] MELAS, el sndrome de encefalopata posterior reversible, y la amnesia global transitoria). Sin embargo, a

unque estas condiciones pueden tener un componente de la isquemia, en este momento, que se cree que tienen otros mecanismos primarios de dao cerebral y puede ser reversible sin accidente cerebrovascular agudo terapias estndar. La definicin de infarto CNS puede incluir sntomas neurolgicos atpicos cuando los sntomas se atribuyen principalmente a la isquemia focal (o multifocal) de la CNS.Definicin de infarto del SNC: infarto del SNC es el cerebro, la mdula espinal, o muerte celular de la retina atribuible a la isquemia, basado en1. patolgica, imgenes, u otra evidencia objetiva de cerebral, la mdula espinal o lesin isqumica focal de la retina en una distribucin vascular definida; o2. evidencia clnica de cerebral, la mdula espinal o lesin isqumica focal de la retina en base a sntomas persistentes 24 horas o hasta la muerte, y otras etiologas excluidos.(Nota: el infarto del SNC incluye infartos hemorrgicos, tipos I y II; ver "Infarto hemorrgico.")

Accidente cerebrovascular isqumico: Una definicin amplia de accidente cerebrovascular isqumico requiere sntomas clnicos y la evidencia de un infarto a proporcionar una descripcin exacta del proceso de isquemia se produce en un paciente dado (Figura 2). Por el contrario, la isquemia arterial focal con sntomas transitorios (duracin 30% de la zona infartada y / o ejerce un efecto ocupante de espacio significativo. Estas hemorragias parenquimatosas pueden presentar signos y sntomas de efecto de masa y pueden requerir reversin de la terapia antitrombtica, el tratamiento antihipertensivo agresivo, y / o la terapia anti-edema, todos los cuales son claramente atpico para infartos pero son recomendaciones comunes para el tratamiento de la ICH. Por lo tanto, hemorragias parenquimatosas deben considerarse ICHs.Trombosis venosa cerebralLa trombosis venosa cerebral (TVC) puede complicar los senos venosos intracraneales, el sistema venoso profundo, y las venas corticales que desembocan en los grandes senos intracraneales. La oclusin de las estructuras venosas puede conducir a varios mecanismos de lesin cerebral. Isquemia tisular y el infarto pueden resultar de la estasis venosa. Petequial secundarias o hemorragia franca pueden ocurrir dentro del parnquima cerebral (ICH) o en el espacio subaracnoideo, generalmente localizada en los surcos de la convexidad cortical cerebral. Menores grados de congestin venosa causan edema focal, generalmente vasognico, en el rea del cerebro drenado por la estructura venosa trombosada, sin infarto asociado. Por ltimo, la trombosis de los senos venosos puede causar anormalidades cerebrales focales (infarto , hemorragia o edema), pero el drenaje venoso deterioro de las causas de la cavidad craneal aumento de la presin intracraneal sin otras anomalas neurolgicas.La presentacin clnica refleja estos distintos escenarios, aunque algunos sntomas como dolor de cabeza ocurren con alta frecuencia (80%) en todo el espectro de presentaciones. Otros sntomas reflejan la topografa y el curso de la oclusin venosa. Infarto venoso, hemorragia o edema en la proximidad de un seno ocluida y / o resultados vena tributaria en una presentacin que incluye a menudo los ataques parciales y dficits neurolgicos focales acompaados por dolor de cabeza, y potencialmente por una disminucin del nivel de conciencia. En contraste, la trombosis de senos sin lesiones parenquimatosas (infarto, hemorragia o edema) puede presentarse con un sndrome de "hipertensin intracraneal aislado", por lo general con un dolor de cabeza subaguda difusa y edema de papila, aunque se puede producir la prdida permanente de la visin si esto es tratado insuficientemente. Varias otras presentaciones pueden ocurrir con trombosis de senos especficos, incluyendo proptosis, quemosis, y oftalmopleja en thrombosis seno cavernoso; afectacin del nervio craneal 5 o 6 en la trombosis del seno lateral con extensin al seno petroso superior o inferior, respectivamente; y el compromiso de los nervios craneales 9, 10 y 11 de la extensin de la trombosis del seno lateral en el bulbo yugular.Entre las muchas presentaciones clnicas de la CVT, hay algunos que claramente son clasificables como formas de accidente cerebrovascular, porque presentan con dficits neurolgicos focales persistentes de aparicin aguda que reflejan dao cerebral parenquimatosa con una causa vascular; estos son los casos en los que los resultados de CVT en el infarto y / o hemorragia en un rea localizada del cerebro, generalmente adyacente a un seno ocluido, con o sin el acompaamiento de afluente trombosis venosa cortical.Otras presentaciones de CVT no se ajustan a la definicin de accidente cerebrovascular, ya que no reflejan dao focal persistente al SNC. Estos incluyen (1) los casos de edema vasognico focal transitoria que, aunque pueda suponer, con dficits neurolgicos focales y convulsiones, no estn asociados con lesiones permanentes en forma de infarto cerebral o hemorragia, sino ms bien con edema vasognico reversible; (2) el sndrome de "hipertensin intracraneal aislado" en el que aument la presin intracraneal sin dficits neurolgicos focales o imgenes de evidencia de un infarto o hemorragia presenta con dolor de cabeza subaguda y edema de papila, a veces con un asociado transitoria nervio craneal 6 parlisis como consecuencia del aumento intracraneal presin; y (3) la oclusin asintomtica de senos venosos, en ausencia de formacin de imgenes evidencia de infarto o hemorragia. Estas presentaciones de CVT suponen un riesgo de lesin isqumica permanente y justifican una evaluacin exhaustiva para identificar posibles mecanismos de la formacin profesional permanente para prevenir el empeoramiento / recurrencia y, posiblemente, para guiar la terapia.Definicin de accidente cerebrovascular causado por venosa cerebral trombosis: infarto o hemorragia en el cerebro, la mdula espinal o de la retina debido a la trombosis de una estructura venosa cerebral. Los sntomas o signos causados por el edema reversible sin infarto o hemorragia no califican como un derrame cerebral.Implicaciones de la actual DefinicinLa definicin revisada de accidente cerebrovascular impactar la prctica clnica, la investigacin y la evaluacin de la salud pblica. Esta nueva definicin tambin se basa en la nueva definicin de tejido de TIA previamente propuesto por la AHA / ASA 1 y armoniza con la definicin actual de MI. Se necesitan declaraciones adicionales de la AHA para mejorar la claridad y la coherencia de la clasificacin subtipo de ictus y la medicin de gravedad del accidente cerebrovascular.Implicaciones para mdicos clnicosEl enfoque actual de la evaluacin y manejo del ictus agudo, tanto isqumico y hemorrgico, subraya el valor de un rpido diagnstico clnico y de imagen y el tratamiento oportuno. Una definicin basada en el tejido de accidente cerebrovascular isqumico y TIA mejora criterios de diagnstico y se basa en la utilizacin de diversas tcnicas de imagen en la fase aguda de la carrera. En este sentido, el accidente cerebrovascular se ha acercado a un estado similar a la de la isquemia miocrdica aguda, en la que se utiliza el trmino "sndrome coronario agudo" cuando los pacientes se presentan con sntomas de isquemia coronaria, pero antes de que pueda determinarse si existe miocardio, segn la evaluacin de electrocardiografa o biomarcadores. Sin embargo, estos pacientes reciben evaluaciones y tratamientos destinados a evitar o minimizar el dao permanente del tejido miocrdico urgentes. El paralelo de este modo se puede establecer con un accidente cerebrovascular, con "sndromes cerebrovasculares agudos" correspondientes a los posibles diagnsticos de infarto cerebral, TIA, y hemorragia en pacientes que se presentan dentro de las primeras 24 horas desde el inicio y antes de la finalizacin de las pruebas de imagen. El concepto de sndromes cerebrovasculares agudos sera anloga a la del sndrome coronario agudo en lo que ambos implican un mecanismo comn de lesin vascular aguda. En ltima instancia, las tcnicas de diagnstico ayudarn a definir una categora diagnstica, infarto o hemorragia especfico basado en imgenes positivas, o AIT en ausencia de formacin de imgenes y la resolucin de los sntomas en 24 horas desde la aparicin positiva. Este enfoque ha ido ganando favor en los ltimos 2 dcadas en los pases industrializados, donde la disponibilidad de opciones tecnolgicas y de tratamiento de imgenes hace que el diagnstico rpido alcanzable y tratamientos disponibles. Incluso en las zonas que estn alejadas de los principales centros acadmicos con experiencia derrame cerebral, existe la opcin de la telemedicina, lo que contribuye a mejorar el acceso en tiempo real a la administracin del estado-of-the-art de los pacientes con sndromes cerebrovasculares agudos. El principal reto para el futuro ser el logro del acceso a estos avances tecnolgicos en el mundo en desarrollo, donde se produce una parte sustancial de la carga mundial de accidente cerebrovascular.En este documento se ha hecho hincapi en la necesidad de abordar las formas subclnicas de enfermedad cerebrovascular, en particular los infartos "silenciosos" y microhemorragias. Debido a que estos a menudo se detectan como resultado de la utilizacin generalizada de la RM para presentaciones que pueden o no estar relacionados con sntomas cerebrovasculares clnicamente aparentes, cmo debe acercarse al clnico el hallazgo de este tipo de lesiones "silenciosos" Estas lesiones "silenciosos" no son necesariamente los hallazgos de imagen inocentes incluso en pacientes asintomticos porque estn asociados con consecuencias potencialmente graves, incluyendo cognitivo y el declive funcional y el aumento de riesgo futuro de ictus isqumico o hemorrgico. Como resultado de ello, el mdico debe considerar tales pacientes, incluso en ausencia de eventos de accidente cerebrovascular clnicos previos, como tener evidencia de enfermedad cerebrovascular. Ellos deben ser evaluados en trminos de prevalencia y severidad de los factores de riesgo de accidente cerebrovascular y ser tratados en consecuencia con medidas que son de valor comprobado para la prevencin del ictus. Para la categora de infarto silencioso, parece razonable que el clnico se aplican medidas de prevencin primaria del ictus para los pacientes portadores de este tipo de lesiones asintomticas en la presentacin, ya que las directrices para la prevencin secundaria del ictus se han generado a partir de los ensayos clnicos que han incluido slo los pacientes con "sintomtica "La enfermedad cerebrovascular utilizando definiciones ms edad que no han incluido" infartos silenciosos". A lo mejor de nuestro conocimiento, ningn estudio ha abordado la seguridad y la eficacia de las medidas de prevencin secundaria en pacientes que slo tienen infarto silencioso. Por ejemplo, es discutible si adems del control de los factores de riesgo vascular, el clnico debe incluir de forma rutinaria el uso de agentes antiplaquetarios en esta poblacin de pacientes asintomticos, ya que no existen datos que indiquen que tales agentes impiden un mayor desarrollo de "silencio" infartos.Otro aspecto relacionado con infartos cerebrales silentes que merece discusin es si el hallazgo de este tipo de lesiones en los estudios de imagen cambia el carcter asintomtico previamente determinado de una estenosis de la arteria cartida interna no asociado con AIT o ictus clnico. Cmo debe el clnico utilizar el hallazgo de un infarto cerebral silencioso en el territorio vascular de la arteria cartida interna extracraneal estentica sin sntomas previos?Este hallazgo tiene alguna relacin con el beneficio potencial de los procedimientos de revascularizacin, que se sabe para beneficiar a los pacientes sintomticos sustancialmente ms que los asintomticos? Las pruebas actuales de los ensayos aleatorios para la estenosis de la arteria cartida interna no se aplica en esta circunstancia ya que estos pacientes no fueron evaluados por separado. Se necesitan ms estudios y directrices para determinar si se justifica la revascularizacin en los pacientes con infarto cerebral silencioso.La situacin tambin es un reto para aquellos pacientes que tienen microhemorragias en secuencias de RM eco de gradiente. Cmo debe abordar el clnico este hallazgo en un paciente que no tiene evidencia clnica de los sntomas cerebrovasculares? Una vez ms, la evidencia disponible actualmente sugiere que microhemorragias son marcadores de enfermedad cerebrovascular y estn especialmente asociados con la hipertensin y la angiopata amiloide cerebral. Su presencia en un paciente asintomtico debe colocar al paciente en el grupo en riesgo de eventos cerebrovasculares, tanto isqumico y hemorrgico, y las medidas adecuadas de prevencin primaria de accidentes cerebrovasculares deben aplicarse sobre la base de la prevalencia y severidad de los factores de riesgo vascular. Sin embargo, todava no se sabe cules son los beneficios potenciales de las medidas de prevencin primaria de accidentes cerebrovasculares son en pacientes asintomticos con microhemorragias. Aunque esto sigue siendo un rea de muchas incertidumbres, es apropiado para el clnico que detecta microhemorragias en un paciente asintomtico considerarlos como evidencia de enfermedad vascular subclnica y as establecer medidas adecuadas de prevencin primaria del ictus, siendo consciente del potencial, pero no todava probada, aumento del riesgo de eventos hemorrgicos en estos pacientes cuando son tratados con agentes antitrombticos. Por otra parte, los mdicos y los pacientes deben ser conscientes de la relacin entre la angiopata amiloide y la demencia y considerar una evaluacin adicional.

Por ltimo, los mdicos pueden enfrentarse a un paciente que tiene fibrilacin auricular y es de bajo riesgo para cardioembolismo (es decir, la puntuacin, CHADS2 de 0) en los que los estudios de imagen muestran una "silenciosa" infarto basal cortical. En caso de que esta informacin sea considerada en la decisin de si se debe usar la terapia de anticoagulacin? Los datos originales utilizados para desarrollar la puntuacin CHADS2 no incluyeron infartos "silenciosos" en la definicin de accidente cerebrovascular. Aunque la mayora de los mdicos consideraran este hallazgo como un indicador potencial de "silencio" embolia cerebral previo, las directrices no han recomendado formalmente un enfoque de infartos silentes en pacientes con fibrilacin auricular.En conclusin, la evaluacin diagnstica rpida y oportuna y el tratamiento deben aplicarse en pacientes con sndromes cerebrovasculares agudas, incluido el accidente cerebrovascular isqumico, TIA y apopleja hemorrgica. La deteccin de lesiones vasculares silenciosas, incluyendo infartos y microhemorragias, implica la presencia de la enfermedad cerebrovascular a pesar de la ausencia de sntomas, y estos hallazgos debe ser seguido por la evaluacin y manejo de los factores de riesgo vascular a los efectos de la prevencin del ictus. Directrices futuras abordarn las pruebas disponibles para el tratamiento en pacientes con infartos silenciosos y hemorragias.

Implicaciones para la investigacin clnica y Las bases de datos administrativosDefiniciones coherentes de accidente cerebrovascular clnica, los subtipos de ictus, AIT e infarto cerebral silencioso son crticos para la interpretacin de los ensayos clnicos, las bases de datos administrativas, y los estudios que examinan las tendencias temporales en la incidencia de accidente cerebrovascular, prevalencia y mortalidad en poblaciones definidas. El presente documento reconoce el impacto dramtico de imgenes cerebrales en el diagnstico de ictus e ictus subtipos en los ltimos 40 aos. Infarto del SNC y AIT presentan el mayor reto en la nomenclatura porque las definiciones estn destinadas a ser a base de tejido, pero tambin dependen de la naturaleza y duracin de los sntomas clnicos. CT, MRI difusin y examen patolgico del cerebro son cada vez ms sensibles al dao isqumico, pero incluso esas herramientas tienen limitaciones. La vinculacin de una presentacin clnica a los cambios caractersticos de imagen ofrece la mayor confianza en el diagnstico de accidente cerebrovascular isqumico. Este enfoque ha sido utilizado con xito en varios ensayos principales de accidente cerebrovascular a los datos y la definicin actualizada en este documento adems apoya este enfoque. El reto para la definicin de la TIA es que imita, como la migraa focal, la exacerbacin de los dficit ictus previo, y las convulsiones focales, pueden ser difciles de diferenciar de un TIA.Definiciones de accidente cerebrovascular y AIT en la investigacin clnica siempre deben reflejar los objetivos de un estudio de investigacin determinado y deben especificar cuidadosamente antes de iniciar el ensayo. La definicin actualizada de accidente cerebrovascular isqumico, infarto provocado por la ICH, y los accidentes cerebrovasculares causados por SAH puede ser utilizado en los estudios de prevencin primaria, prevencin secundaria, el tratamiento agudo, cardiovasculares y cerebrovasculares ensayos de procedimiento, y los estudios epidemiolgicos como el resultado primario. Idealmente, protocolos de imagen deben ser estandarizados para estos estudios para garantizar la coherencia.TIA con resultados negativos de imgenes del cerebro tiene una debilidad inherente como un resultado primario del estudio debido a la confusin con imita accidente cerebrovascular y debido a la falta de impacto clnico y funcional. TIA es una importante advertencia de un accidente cerebrovascular clnico posterior, y puede ser utilizado como una medida de resultado secundaria, pero la duracin y la naturaleza de los sntomas debe ser cuidadosamente caracteriza y diferenciada de imita accidente cerebrovascular cuando sea posible. Adjudicacin de eventos TIA potenciales en ensayos clnicos es extremadamente difcil debido a que el diagnstico se basa principalmente en la historia y la exclusin de las imita. Por otra parte, la evaluacin de los AIT en estudios no ciegos, es particularmente difcil ya referencia para la evaluacin clnica y radiogrfica puede estar sesgada.Inafrto silencioso implica una falta de sntomas o signos clnicos claros, as como una incapacidad para fijar temporalmente la ocurrencia accidente cerebrovascular. Sin embargo, la resonancia magntica de difusin tiene la capacidad de definir la ventana de tiempo del infarto cerebral dentro de varias semanas, y dentro de horas o das, si un estudio previo MRI es negativo. En el ajuste de los procedimientos cardiovasculares tales como la colocacin de stents cartida y la sustitucin de la vlvula, los cambios de difusin puede indicar un infarto cerebral agudo, con o sin sntomas clnicos. En el perodo de tiempo despus del procedimiento inmediato, confusin transitoria u otros sntomas se pueden atribuir a la anestesia o sedacin si el MRI no se hace. Si un ensayo clnico es comparar 2 enfoques de intervencin y difusin positivos golpe por resonancia magntica es una medida de resultado importante, es fundamental para obtener imgenes normalizado en ambos grupos de tratamiento en el mismo punto del tiempo.Un infarto cerebral en imgenes del cerebro de la sincronizacin claro se conoce como un infarto de silencio. Esto es menos probable que se utilicen como un resultado en un ensayo pero se podra utilizar como una caracterstica de lnea de base del paciente que pueden afectar el riesgo de accidente cerebrovascular posterior, el deterioro cognitivo, o el resultado funcional en un punto posterior en el ensayo. Nuevos infartos cerebrales, clnicamente silenciosas de aparicin indeterminada (difusin negativo en la RM) no se recomiendan como un resultado primario o secundario en la mayora de los estudios con ictus a menos que todos los pacientes del estudio se someten imagen estandarizada en momentos especficos de acuerdo con el protocolo del estudio. Bajo tales condiciones, nuevos infartos silenciosos podran considerarse como resultados secundarios en lugar de eventos equivalentes a los accidentes cerebrovasculares isqumicos.Terapias preventivas deben ser probados especficamente en pacientes con infartos silenciosos, como en la actualidad no est claro si las recomendaciones para la prevencin secundaria del ictus deben aplicarse a esta poblacin.En particular, un estudio que analiza las tendencias temporales de incidencia de accidente cerebrovascular durante un largo perodo de tiempo puede enfrentar cambios sustanciales en el tipo y la disponibilidad de imgenes cerebrales en la prctica clnica con el tiempo y por lo tanto podran adoptar varios enfoques operacionales para el diagnstico de accidente cerebrovascular. En estos estudios, la definicin primaria del accidente cerebrovascular puede necesitar permanecer sntomas de accidente cerebrovascular o signos clnicos duraderos 24 horas. Los pacientes con sntomas focales de