Unidad 14 paralisis facial etc - campuscec.es fileParálisis facial periférica, epistaxis, otalgia y sinusitis María José Moya. Médico especialista en medicina familiar y comunitaria

_______________________________________________________________ U.14. Atención Inicial de Urgencias: urgencias por motivo de consulta. Parálisis facial periférica, epistaxis, otalgia y s inusitis María José Moya. Médico especialista en medicina familiar y comunitaria. Médico adjunto. Servicio de Emergencias Médicas. Hospital Terrassa (Barcelona) y Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona. _______________________________________________________________

Índice

Objetivos de la unidad........................................................................................................................ 3

14.1. Parálisis facial ............................................................................................................................ 4

Objetivos ........................................................................................................................................ 4

14.1.0. Introducción ....................................................................................................................... 4

14.1.1. Anamnesis .......................................................................................................................... 5

14.1.2. Exploración física ................................................................................................................ 6

14.1.3. Pruebas complementarias ................................................................................................. 6

14.1.4. Criterios de gravedad ......................................................................................................... 7

14.1.5. Diagnóstico diferencial ....................................................................................................... 7

14.1.6. Manejo inicial ..................................................................................................................... 7

14.1.7. Criterios de derivación ....................................................................................................... 8

14.2. Epistaxis ..................................................................................................................................... 9

Objetivos ........................................................................................................................................ 9

14.2.0. Introducción ....................................................................................................................... 9

14.2.1. Anamnesis ........................................................................................................................ 11

14.2.2. Criterios de gravedad ....................................................................................................... 11

14.2.3. Exploración física .............................................................................................................. 11

14.2.4. Pruebas complementarias iniciales .................................................................................. 11

14.2.5. Diagnóstico diferencial ..................................................................................................... 12

14.2.6. Manejo inicial ................................................................................................................... 12

14.2.7. Criterios de derivación hospitalaria ................................................................................. 15

14.3. Otalgia ..................................................................................................................................... 16

Objetivos ..................................................................................................................................... 16

14.3.0. Introducción ..................................................................................................................... 16

14.3.1. Anamnesis ........................................................................................................................ 17


14.3.3. Pruebas complementarias ............................................................................................... 19

14.3.4. Complicaciones ................................................................................................................ 19

Atención inicial de Urgencias: urgencias por motivo de consulta. Unidad 14. Parálisis facial periférica, epistaxis, otalgia y sinusitis

© CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 2 de 27


14.3.6. Manejo inicial ................................................................................................................... 20

14.3.7. Criterios de derivación hospitalaria ................................................................................. 21

14.4. Sinusitis.................................................................................................................................... 22

Objetivos ..................................................................................................................................... 22

14.4.0. Introducción ..................................................................................................................... 22

14.4.1. Anamnesis ........................................................................................................................ 24


14.4.3. Criterios de gravedad ....................................................................................................... 25

14.4.4. Exploraciones complementarias ...................................................................................... 25


14.4.6. Manejo inicial ................................................................................................................... 26



Unidad 14. Parálisis facial periférica, epistaxis, otalgia y sinusitis

Objetivos de la unidad

• Conocer la clínica de la parálisis facial periférica. • Poder diferenciar la parálisis facial periférica de la central. • Conocer el tratamiento. • Reconocer cuándo hay que derivar una parálisis facial periférica. • Valoración inicial de la epistaxis. • Conocer las posibles causas de la epistaxis. • Considerar una serie de normas generales ante una epistaxis. • Actitud terapéutica. • Criterios de derivación al ORL. • Reconocer una otalgia propiamente dicha y una otalgia refleja. • Conocer las diferentes causas de otalgia. • Conocer los signos de gravedad. • Tratar las diferentes otalgias. • Saber cuándo derivar al especialista. • Hacer una valoración inicial de la sinusitis. • Conocer la posible etiología de la sinusitis. • Llegar a un diagnóstico a través de la anamnesis, exploración física y, si se

necesitan, exploraciones complementarias. • Conocer el tratamiento. • Saber cuándo derivar una sinusitis.



14.1. Parálisis facial

Objetivos

• Conocer la clínica de la parálisis facial periférica. • Poder diferenciar la parálisis facial periférica de la central. • Conocer el tratamiento. • Reconocer cuándo hay que derivar una parálisis facial periférica.

14.1.0. Introducción

La parálisis facial periférica es una patología frecuente, producida como consecuencia de la lesión del nervio facial (VII par craneal) con muy diferentes causas y evolución variable, que, aunque generalmente es benigna, puede dejar secuelas permanentes.

La lesión del nervio puede ocurrir en distintos niveles: lesión a nivel de las vías corticobulbares, lesión nuclear, lesión periférica en el conducto de falopio, lesión extracraneal.

La parálisis facial la podemos clasificar en dos grupos:

• Parálisis facial central: movilidad frontal conservada • Parálisis facial periférica: afectación de la musculatura facial superior e inferior.

El 75% de los casos presentan una recuperación espontánea en 4-6 semanas.

Son factores de mal pronóstico:

Edad > 55años, HTA, diabetes mellitus, paresia severa desde el inicio, hiperacusia, dolor a nivel de mastoides, parálisis facial postherpética electromiografía con signos de denervación.

Según el tipo de parálisis facial, la etiología será diferente.

• Parálisis facial central: o Enfermedad cerebrovascular isquémica o hemorrágica. o Procesos neoformativos cerebrales.

• Parálisis facial periférica: o Primaria: parálisis facial idiopática o de Bell: es la forma más frecuente de

parálisis facial periférica .Etiología desconocida, aunque la causa viral es la más vinculada (virus herpes simple tipo I)

o Secundaria: traumática, infecciosa (herpes simple, herpes zoster: ó síndrome de Ramsay-hunt: otalgia intensa con parálisis facial e hipoacusia, vesículas en pabellón auricular, CAE, velo del paladar y faringe), patología neurológica (síndrome de Guillain -Barré), tumoral (parotídeos,



colesteatoma , neurinoma del acústico, meningioma), enfermedades sistémicas (diabetes mellitus, hipertiroidismo, porfiria, enfermedades autoinmunes, sarcoidosis, enfermedad de Lyme, enfermedad de Paget ósea, vasculitis, leucemias).

Figura 14.1.1. Algoritmo

14.1.1. Anamnesis

El diagnóstico de la parálisis facial periférica es clínico y es indispensable una buena historia clínica. La clínica se caracteriza por:

• Comienzo brusco en 24-72 horas. • Defecto en la movilidad de los músculos de la hemifacies afectada (distorsión o

asimetría facial): o Desaparición de las arrugas del lado de la frente afectada. o Incapacidad para elevar la ceja. o Dificultad para cerrar el ojo y guiñarlo. Signo de Bell: cuando el paciente

intenta cerrar el ojo, la contracción del recto superior hace que el globo ocular gire hacia arriba, dejando a la vista la esclerótica.

o Desaparece el surco nasogeniano, desciende la comisura bucal y se desvía hacia el lado sano, dificultad para soplar, silbar, hinchar el carrillo.

o Otros síntomas: algiacusia (disconfort sonoro), ageusia, alteración de la secreción lacrimal y salival tanto por exceso como por defecto: Xeroftalmia (sequedad ocular).



• Epífora (por rebosamiento), sialorrea. • Sensibilidad táctil, térmica y dolorosa del lado afecto son normales.

EXCEPCIÓN: hipoestesia en la zona de Ramsay-Hunt de la parálisis herpética. Muchos pacientes pueden quejarse de rigidez en cara y sensación de adormecimiento o acorchamiento, suelen durar unos días o semanas y se deben a flacidez e hipotonía muscular.

• Alteración del habla: no es una verdadera disartria, sino alteración de la emisión de las palabras que aparece los primeros días, hasta que el enfermo lo compensa (disglosia labial).

• Dolor retroauricular , molestias faríngeas y cervicales (afectación del V par craneal).

• Otalgia homolateral a la parálisis: frecuente en la herpética, puede haberla en la idiomática. Se asocia con mal pronóstico.

• Hipoacusia: pensar en herpes ótico a pesar de no haber vesicular. En la idiomática no suele haber.

• Reflejo corneal: suele estar abolido.

14.1.2. Exploración física Ante un paciente con parálisis facial periférica se debe realizar una exploración física adecuada:

A. General (TA; glucemia, piel)

Debe incluir una exploración completa de oído, nariz y de cavidad oral, así como realizar palpación bimanual de la glándula parotídea con el fin de identificar posibles tumoraciones causales del cuadro.

B. Exploración neurológica básica

Deben valorarse los distintos músculos inervados por las ramas del nervio facial con el fin de identificar posibles asimetrías. El paciente debe ser capaz de arrugar la frente, cerrar los ojos fuertemente, mostrar sus dientes y mover el cuello. El cierre del ojo resulta imposible en el lado afectado.

Cuando el paciente intenta cerrar el ojo, la contracción sinérgica fisiológica del recto superior hace girar hacia arriba el globo ocular, dejando a la vista la esclerótica (fenómeno de Bell).

La exploración del gusto nos permitirá encontrar en ocasiones alteraciones en los 2/3 anteriores de la lengua.

Es conveniente realizar la exploración de todos los pares craneales (por ejemplo: la asociación de parálisis del VI y VII par sugiere lesión del troncoencéfalo).

14.1.3. Pruebas complementarias El diagnóstico es clínico. Las pruebas complementarias servirán para conocer la gravedad de la lesión y confirmar si se sospecha otra causa distinta de la idiopática.



• Radiología: las técnicas radiológicas (TAC, RMN) están indicadas para excluir causas no idiopáticas, ante paciente con otorrea, sordera, tinnitus, afectación de otros pares craneales.

• Pruebas electrodiagnósticas: no son pruebas de urgencia (electroneuronografiano debe realizarse antes del tercer o cuarto día puesto que la degeneración valeriana no se produce hasta 72h. después del daño del nervio, electromiograma se trata más bien de una prueba de seguimiento).

14.1.4. Criterios de gravedad Los criterios de gravedad son:

• Parálisis motora facial superior a 3 semanas. • Ausencia de mejoría después de 4 meses (sospechar origen neoplásico). • Parálisis facial periférica simultánea a bilateral (sospechar posible enfermedad

sistémica, como la sarcoidosis).

Son datos de mal pronóstico:

• Epífora. • Dolor auricular. • Disacusia (alteración del reflejo estapedial). • Test Shirmer patológico.

14.1.5. Diagnóstico diferencial Una parálisis facial es idiopática ante una historia típica:

• Aguda: <48h de evolución. • Precedida de pródromos: infección viral. • Exploración física normal.

Aun así debe ser valorada de nuevo en tres o como máximo 6 semanas para ver si se ha resuelto, en caso negativo se debe descartar causas secundarias.

Si la parálisis ha sido progresiva a lo largo de varias semanas, si se ha precedido de espasmos o si afecta selectivamente a una sola rama debemos sospechar desde el principio patología tumoral.

14.1.6. Manejo inicial Ante una parálisis facial realizaremos una anamnesis completa y pruebas complementarias si se precisa. Después de esto, nuestra actitud terapéutica será la siguiente:

• Protección ocular para evitar la aparición de úlceras corneales: gafas de protección solar, lágrimas artificiales, oclusión ocular por las noches junto con pomada oculosepitelizante.



• Corticoides: existen pocos ensayos clínicos que demuestren la eficacia de este tratamiento. (75% de los afectados se resuelven espontáneamente y sin secuelas). Sin embargo, parece que acortan el tiempo de evolución.

La pauta empleada 1mg/Kg./día durante 10 días en pauta descendente.

Comenzar con Prednisona 60-80 mg /día, toma única, durante 5 días y posteriormente ir disminuyendo la pauta a 40mg durante 3 días, 30 mg tres días, 20 mg tres días, 10 gr tres días y suspender tratamiento.

• Terapia antiviral con aciclovir o valaciclovir: ¿cuándo debemos prescribirlo?

Como consecuencia del auge de la teoría etiopatogénica infecciosa de la parálisis facial periférica idiomática, relacionada con el virus Herpes simple Tipo I, se ha intentado demostrar la utilidad de la terapia antiviral (aciclovir) asociado a los corticoides. Los estudios realizados no demuestran evidencia científica suficiente para recomendar su uso indiscriminadamente, por lo que actualmente está indicado en herpes Zoster (síndrome de Ramsay-Hunt). Dosis indicada aciclovir 8A00mg 5 veces al día durante 10 días.

• Tratamiento de la parálisis facial secundaria: dependerá de la etiología.

14.1.7. Criterios de derivación

• Toda parálisis facial bilateral y secundaria debe ingresar en neurología para estudio. • Parálisis facial por herpes Zoster: valorar ingreso si hay afectación de otros pares

craneales (V, VII).

• Parálisis facial secundaria a otitis media aguda: ingreso, requieren antibioterapia iv.



14.2. Epistaxis

Objetivos

• Valoración inicial de la epistaxis. • Conocer las posibles causas de la epistaxis. • Considerar una serie de normas generales ante una epistaxis. • Actitud terapéutica. • Criterios de derivación al ORL.

14.2.0. Introducción La epistaxis es el motivo de consulta urgente más frecuente en Otorrinolaringología (ORL). Hasta un 60% de la población llega a presentar un episodio durante su vida y de estos, un 6% requieren tratamiento médico. Su incidencia es máxima en la edad infantil, la adolescencia y la senectud y es mayoritaria en varones. Es por ello, que ante una epistaxis debemos saber tratarla y diagnosticar la posible causa.

Se denomina epistaxis a todo fenómeno hemorrágico originado en las fosas nasales. Esta palabra deriva del griego y significa "fluir gota a gota". Presenta una prevalencia en torno al 10-12%, siendo un proceso bastante frecuente por la gran vascularización de la zona. En cuanto a la distribución por edad, presenta dos picos de mayor frecuencia de aparición, entre los 15 y 25 años y un segundo pico a los 45 y 65 años.

Generalmente, la epistaxis se trata de un proceso benigno, de fácil curación; pero a veces se trata de procesos más graves, ya sea por la intensidad del sangrado o la recidiva del mismo, que pueden empeorar el riesgo vital del paciente y que requerirá un tratamiento más agresivo del proceso.

La epistaxis se clasifica en dos tipos:

• Anterior: la hemorragia sale al exterior por las fosas nasales procedente generalmente del plexo de Kiesselbach o de las arterias etmoidales; son las más frecuentes en pacientes jóvenes.

• Posterior: el sangrado fluye a la faringe por las coanas (arteria esfenopalatina).

Desde el punto de vista etiológico, la epistaxis puede deberse a:

1. Causas locales: a. Idiopáticas. b. Microtraumatismos (hurgado-rascado de las fosas nasales). c. Resfriado común. d. Rinitis. e. Factores ambientales (sequedad ambiental, humedad, altura). f. Traumatismos. g. Cuerpos extraños. h. Tumores (neoplasias, pólipos y fibroangiomas).



2. Causas sistémicas: a. Fármacos (abuso de descongestionantes, toma de AAS y

anticoagulantes/antiagregantes). b. Enfermedades infecciosas (gripe, escarlatina, fiebre tifoidea). c. Enfermedades cardiovasculares (HTA, arteriosclerosis). d. Enfermedades hematológicas (coagulopatías, leucemias, anemia aplásica). e. Enfermedades endocrinas (gestación, diabetes, feocromocitoma) f. Enfermedades renales (nefritis) y miscelánea.

Es importante localizar la fosa nasal de la que procede la hemorragia y valorar si es anterior o posterior, para realizar un taponamiento eficaz.




14.2.1. Anamnesis A través de ésta, se debe aclarar las circunstancias de aparición, volumen, etiología del sangrado y establecer el diagnóstico diferencial con otros sangrados no originados en las fosas nasales.

14.2.2. Criterios de gravedad Algunos de los criterios de gravedad de una epistaxis son:

• Epistaxis posterior. • Emergencia hipertensiva. • Hemorragia incontrolable. • Que se acompañe de afectación del estado general.

14.2.3. Exploración física Ante una epistaxis, los pasos fundamentales a seguir son los siguientes:

• Localización del punto sangrante y de la posible causa: la exploración debe iniciarse con una rinoscopia anterior, para ello previamente debemos limpiar la fosa de coágulos pidiendo al paciente que se suene, retirándolos con pinzas o aspirando las fosas nasales.

El paciente debe mantener la mitad del cuerpo erguido y ligeramente inclinado hacia delante para que la sangre no caiga hacia orofaringe y la degluta, sino hacia delante y caiga en la batea. Se aspirará la sangre de adelante hacia atrás manteniendo un buen control visual de la fosa nasal. Puede ser útil, si no existen contraindicaciones, la colocación de un algodón impregnado en un anestésico tópico con adrenalina al 1/1000, de este modo logramos un efecto vasoconstrictor y analgésico.

La realización de una rinoscopia posterior prácticamente es imposible y su utilidad en el diagnostico topográfico del sangrado es nulo.

• Medir la tensión arterial del paciente y control del estado hemodinámico del mismo.

• Descartar causas generales de sangrado.

14.2.4. Pruebas complementarias iniciales

• Análisis de sangre, incluyendo hemograma y estudio de la coagulación, según la gravedad del sangrado.

• En muy raras ocasiones es necesario la realización de radiografía de cráneo, de fosas y de senos paranasales.



14.2.5. Diagnóstico diferencial

• Tumores nasofaríngeos y laríngeos.

• Hemorragias pulmonares.

• Sangrado por varices esofágicas.

• Lesiones vasculares de la carótida interna a través del seno esfenoidal o trompa de Eustaquio en TCE.

14.2.6. Manejo inicial Ante una epistaxis, debemos considerar las siguientes normas generales:

• Primero tranquilizaremos al paciente. Si llega a ser necesario y es factible se puede

administrar diazepam 5 mg, vía oral-sublingual, si no hay contraindicación alguna.

• Colocaremos al paciente con la cabeza inclinada hacia delante y abajo, evitando así la

deglución de restos hemáticos. Es obligatorio localizar el punto sangrante, para lo que

realizaremos una rinoscopia anterior, diferenciando la epistaxis de posibles cuadros de

hemoptisis, rotura de varices esofágicas o tumores naso-faríngeo-laríngeos.

• Un aspecto importante es conocer los antecedentes personales, con hincapié en la toma

de fármacos, y el examen físico. Interrogaremos por las circunstancias de la aparición,

duración, volumen de la hemorragia y su frecuencia.

• Valorar el estado hemodinámico, controlando la tensión arterial y la frecuencia cardiaca.

• Si la epistaxis ha sido prolongada o se considera que el paciente puede requerirlo, se

instaura una perfusión intravenosa de líquidos. Si es necesario un estudio del

hematocrito, coagulación y plaquetas, el paciente se derivará a un centro hospitalario.

Incluso ante epistaxis de repetición en niños, también se hace necesario profundizar en el

estudio diagnóstico. Si nos encontramos con una hipertensión arterial, controlaremos

primero la epistaxis y, posteriormente la tensión arterial.

• Recomendar a los pacientes:

o Intentar estar sentado o en cama semi-incorporado.

o Dieta blanda y fría.

o Evitar consumo de aspirina, tabaco y alcohol.

o Prescindir de realización de ejercicio físico durante unos días.

o Evitar estornudos enérgicos y, si se estornuda, hacerlo con la boca abierta.

o No limpiarse la nariz en un par de días. Al hacerlo utilizar preferentemente

irrigaciones nasales salinas o una solución salina doméstica (una cucharadita de

sal en un litro de agua, mezclarlo, hervir y aplicar el agua, ya tibia).

o Valorar uso de humidificadores de ambiente.

o En niños, cortar las uñas con frecuencia.

o En caso de hábito tabáquico, dejarlo: fumar seca e irrita las fosas nasales.

o Ante una epistaxis, colocarse hielo protegido con un paño en la nuca o masticar

hielo (produce una vasoconstricción refleja) y una gasa o algodón impregnados en



agua oxigenada en la fosa nasal, comprimiendo digitalmente las alas nasales

durante unos 5 a 10 minutos, de forma firme y constante.

Si el sangrado no cede, existe algún problema respiratorio o hay un cuerpo extraño en la nariz, debe acudir al médico de manera urgente.

• La actitud terapéutica que debemos adoptar ante un paciente con epistaxis se describe a

continuación con los pasos a seguir:

o Limpieza y sonado. Si se dispone de aspirador, recoger el contenido nasal de

delante hacia atrás.

o Localizar la zona sangrante.

o Compresión digital externa: con el paciente sentado y ligeramente inclinado hacia

delante para evitar la deglución de sangre, efectuamos una compresión digital

externa sobre las alas nasales durante unos 5 a 10 minutos. Si no cede

colocaremos un algodón empapado con agua oxigenada atornillándolo. También

puede utilizarse para empapar o ser aplicado en pulverizaciones provocando una

vasoconstricción, oximetazolina al 0,05%, lidocaína al 2% con epinefrina o

adrenalina 1:1000, si no existen contraindicaciones. Se aplica la presión externa y

se retira el algodón a los 15 minutos. Exploramos de nuevo fosas nasales y

orofaringe. Si no cede, intentar una vez más y si no se soluciona o se considera

necesario, realizaremos un taponamiento anterior.

o Taponamiento anterior: lo realizaremos con una gasa orillada o, en su defecto,

con tiras de gasa normal. Impregnarlas con vaselina estéril o pomada antibiótica.

Hay que dejar un cabo de gasa colgando en el exterior de la fosa nasal, el cual se

sujeta con la mano izquierda y con unas pinzas de bayoneta, se dispone la gasa

del suelo al techo y de atrás hacia delante (como un "acordeón") lo más prieta

posible rellenando la cavidad con la mayor cantidad de gasa posible. El trozo

sujeto con la mano izquierda es el último en introducirse, evitando así el

deslizamiento de la gasa a rinofaringe. Por el exterior se coloca un esparadrapo

evitando la expulsión del tapón. Si se dispone de esponja tipo Merocel, cuya

colocación es más rápida, primero hacer sonar cada fosa, insertar la esponja y

seguidamente humedecerla con suero fisiológico hasta taponar totalmente la

fosa nasal, a la que se amolda. Valoraremos varias veces la faringe asegurándonos

de la ausencia de sangrado posterior. Es posible que sea necesario el

taponamiento bilateral. Se debe informar al paciente de las posibles molestias:

cefalea, sequedad bucal y epífora, principalmente. En pacientes con patología

pulmonar asociada se debe tener una mayor precaución por el riesgo de hipoxia.

El taponamiento se retira ambulatoriamente en 48 horas, aunque en ocasiones,

sobre todo en anticoagulados, se deja de 4 a 7 días.



Foto obtenida de la página web: http://wellpath.uniovi.es/es/contenidos/cursos/otorrino/Rinologia/tema6_ex

ploracion_basica/c03_7Tapo_posterior.htm

Ante todo taponamiento, hay que pautar cobertura antibiótica para evitar cuadros de sinusitis y otitis media:

o Amoxicilina + ácido clavulánico 500-125 mg/8 horas.

o Cefalexina 250 mg/6 horas.

o Eritromicina 500 mg/6 horas.

Y analgesia: paracetamol 500-650 mg/4-6 horas, sin exceder de 4 gr/día, valorando la dosis según el peso, especialmente en la edad infantil.

o Taponamiento posterior: aunque se realiza generalmente en el medio

hospitalario con sondas específicas para ello y requiriendo ingreso, es

conveniente conocer el método para su realización ante epistaxis abundantes.

o A través de la fosa nasal sangrante, se introduce una sonda de

alimentación infantil K- 30 hasta la orofaringe.

o El extremo distal se extrae con una pinza de balloneta hasta sacarlo fuera

de la cavidad oral.

o A este extremo se anuda un taponamiento posterior elaborado

previamente.

o Se retira la sonda por la nariz empujando el taponamiento hacia la

orofaringe.

o Se manda tragar al paciente y en ese momento se dirige el taponamiento

con el dedo hacia el cavum.

o Dejamos un hilo de seda saliendo por la boca.

o Los otros dos hilos salen con la sonda por el orificio nasal.

o Hacemos un taponamiento anterior con gasa de bordes entre los dos

hilos y luego los anudamos (taponamiento postero-anterior).

o Se retira a las 48-72h de manera inversa.

o Precisa ingreso hospitalario, analgésicos y antibióticos mientras se lleva

puesto.



Foto obtenida de la página web:

http://wellpath.uniovi.es/es/contenidos/cursos/otorrino/Rinologia/tema6_explor

acion_basica/c03_7Tapo_posterior.htm

• Puede ser necesaria la valoración por un otorrino, hematólogo u otro especialista según la

situación del paciente, no sólo ante el procedimiento de un taponamiento posterior, pues

llegan a ser necesarios procedimientos más especializados, ligadura arterial quirúrgica,

cauterización endoscópica o dermoplastia nasal, entre otros.

14.2.7. Criterios de derivación hospitalaria Los factores de remisión a urgencias o a otras especialidades hospitalarias (ORL, hematología, cirugía vascular...) son los siguientes:

• Según valoración del sangrado y sus características: signos de hipovolemia, duración, severidad, epistaxis recurrente o falta de control del sangrado con tratamiento ya instaurado.

• Por evaluación de los factores de riesgo asociados: edad y/o patologías sistémicas (HTA, cardiópatas, EPOC, hepatopatías, anticoagulados, coagulopatías, tumores nasales, trombocitopenias).

• Para control de taponamiento posterior. • Por necesidad de monitorización de constantes vitales y/o estudio hematológico.



14.3. Otalgia

Objetivos

• Reconocer una otalgia propiamente dicha y una otalgia refleja. • Conocer las diferentes causas de otalgia. • Conocer los signos de gravedad. • Tratar las diferentes otalgias. • Saber cuándo derivar al especialista.

14.3.0. Introducción La otalgia es un síntoma común que puede presentarse en forma única o acompañada de otros síntomas. Cuando está acompañada de otros síntomas el diagnóstico es más fácil de realizar.

Se define como otalgia al dolor referido en el oído desde una localización regional o a distancia, y otodinia el dolor que se origina propiamente en el oído. Pero en la práctica, el término otalgia se utiliza para denominar ambas situaciones. La otorrea, o salida de secreciones a través del conducto auditivo externo (CAE) puede ser purulenta, seromucosa o hemorrágicas (otorragia).

Cuando el oído es la causa de la otalgia estamos ante una otalgia primaria, pero en muchas ocasiones (entre el 30 y el 50% de las otalgias), el paciente refiere otalgia secundaria o refleja, cuando es de origen extraótico. Ésta última suele deberse a patología de la articulación temporomandibular (ATM), dental, sinusal, faringoamigdalar o laríngea.




14.3.1. Anamnesis Ante un paciente con otalgia, debemos de tener en cuenta lo siguiente:

• Tipo y características del dolor. • Forma de presentación y duración. • Asociación de otra sintomatología:

o Disfonía. o Disfagia. o Trismus. o Hipoacusia. o Otorrea. o Otorragia. o Dolor dental. o Fiebre. o Etc.

• Antecedentes infecciosos. • Antecedentes tóxicos. • Antecedentes traumáticos:

o TCE. o Deportivos. o Trauma sonoro. o Etc.



Los principales cuadros que constituyen una urgencia otológica son:

• Otitis externa aguda: es característico el signo del trago positivo (dolor al presionar suavemente el cartílago tragal) junto con una otoscopia dolorosa en la que se observan las paredes del CAE edematosas, eritematosas y a menudo con secreciones. Se suele relacionar con baños en piscinas, manipulación con bastoncillos de oídos, etc.

• Pericondritis/celulitis del pabellón auricular/otohematoma: se caracterizan por un pabellón auricular edematoso, eritematoso y doloroso. En la pericondritis, el lóbulo (al no tener cartílago) se encuentra característicamente respetado. Se relacionan con picaduras o traumatismos. El otohematoma es un acúmulo sanguíneo subpericóndrico.

• Otitis media aguda: se caracteriza por un tímpano eritematoso y abombado, a veces con ampollas hemorrágicas. El CAE no debe estar afectado. Suele evolucionar a la perforación timpánica y salida de material purulento por el CAE lo que produce una remisión del dolor. Se relaciona con cuadros catarrales previos.

• Otitis media crónica reagudizada: se caracteriza por una otorrea indolora. En la otoscopia se distingue una otitis media crónica simple (perforación central) o de una otitis media colesteatomatosa (perforación marginal y escamas de colesteatoma). El paciente acudirá a urgencias ante los frecuentes cuadros de otorrea que presenta (en relación con el baño o catarros). Pueden asociar hipoacusia, vértigo y parálisis facial.

• Herpes zóster ótico: se caracteriza por la aparición de vesículas, pústulas y posteriormente costras en pabellón auricular y CAE (también en otras zonas), muy dolorosas y pruginosas. Se puede asociar a malestar general, fiebre y linfadenitis, así como parálisis facial, hipoacusia, vértigo y erupción cérvico-facial.

• Otomicosis: se caracteriza por la presencia de intenso prurito ótico, que puede acompañarse de otorrea y otalgia (poco frecuente). En la otoscopia suelen verse exudados blancos grumosos, blancos algodonosos o grisáceos con puntos negros. Se relacionan con el baño en piscinas y con el uso previo de gotas óticas antibióticas.

• Otorragia tras TCE: suele aparecer en fracturas de peñasco (generalmente longitudinales). Valorar siempre la posibilidad de lesiones intracraneales asociadas.

• Otorragia tras lesión por cuerpo extraño: se debe a erosiones en las paredes del CAE aunque puede asociar una perforación timpánica (hipoacusia leve).

• Otalgia con otoscopia normal: debemos redirigir la anamnesis hacia molestias dentarias (piezas cariadas), dolor facial y rinorrea (sinusitis), crujidos de la ATM, odinofagia (faringitis o tumoraciones faríngeas), disfonía (laringitis o tumoraciones laríngeas).

14.3.2. Exploración física Cuando un paciente presenta otalgia, después de la anamnesis, procederemos a la exploración.

• Inspección detallada del pabellón y regiones periauriculares, valorando forma, aspecto y color.

• Otoscopia: exploración complementaria indispensable en la valoración de una otalgia:

o Conducto auditivo externo (CAE): buscar inflamación de las paredes (otitis externas), secreciones, otorrea (cantidad, aspecto, color y olor), intentar ver



si procede de una perforación timpánica o de un trayecto fistuloso infectado, buscar escalones óseos (traumatismo de peñasco).

o Membrana timpánica: observar color, retracciones y perforaciones. • Examinar la región preauricular (parótida, articulación temporomandibular =

ATM), región mandibular, boca, nariz, dentición, rinofaringe y faringolaringe. • Palpación: borde posterior de mastoides, ATM. Movilidad del pabellón y presión

sobre el trago, parótidas y región cervical. • Examen neurológico cervicofacial buscando trastornos de la sensibilidad y del

gusto. Exploración de pares craneales V, VII, IX y X.

14.3.3. Pruebas complementarias Ante un cuadro de otalgia que no remite o que presenta complicaciones, es recomendable realizar las siguientes pruebas complementarias:

• Analítica según la clínica y los antecedentes del paciente. • Radiografía de senos paranasales y de cavum para descartar patología rinosinusal. • Otras pruebas complementarias se realizarán según el grado de hipoacusia, tiempo

de evolución y la asociación de síntomas vestibulares: audiometría, timpanometría, cultivos, biopsia, etc.

• TAC craneal: en las mastoiditis (TAC mastoideo) y la otitis media asociada a parálisis facial o vértigo periférico, otitis media asociada a malestar generalizado con focalidad neurológica, ante la sospecha de fractura de peñasco.

• Gammagrafía ósea: para confirmar el diagnóstico de otitis externa maligna.

14.3.4. Complicaciones Las posibles complicaciones que puede presentar una otalgia son:

• Mastoiditis. • Parálisis facial. • Laberintitis. • Petrositis. • Infeccionas: meningitis, absceso cerebral, absceso epidural.



14.3.5. Diagnóstico diferencial

14.3.6. Manejo inicial Ante una otalgia, después de una anamnesis exhaustiva y una exploración física completa, iniciaremos el tratamiento adecuado o derivaremos al hospital. El manejo terapéutico de las principales urgencias otológicas comentadas anteriormente será el siguiente:

Tratamiento ambulatorio:

• Otitis externa aguda: ciprofloxacino tópico durante 10 días + paracetamol o AINES.

• Otitis media aguda: amoxicilina-clavulánico durante 10 días + paracetamol o AINES + ciprofloxacino tópico 10 días (si otorrea).

• Otitis media crónica reagudizada: amoxicilina-clavulánico durante 10 días + paracetamol o AINES + ciprofloxacino tópico 10 días (si otorrea).

• Otomicosis: limpieza del CAE con microaspiración, Imidazoles tópicos en pomada al menos durante 20 días, y evitar mojarse los oídos.

• Otorragia tras lesión por cuerpo extraño: amoxicilina-clavulánico durante 10 días. • Herpes Zóster ótico: aciclovir, valaciclovir o famciclovir más AINE. Si se produce

compresión del VII o del VIII par, hay que asociar corticoides.

Tratamiento hospitalario:

• Pericondritis /celulitis del pabellón auricular: ciprofloxacino i.v. + corticoides i.v. + ac. fusídico tópico. A veces es necesario drenar.

• Otohematoma: drenaje y vendaje compresivo. • Otorragia tras TCE: valorar neurocirugía.



14.3.7. Criterios de derivación hospitalaria La mayoría de la patología ótica se puede tratar de manera ambulatoria, exceptuando los siguientes casos que son criterios de ingreso por las posibles complicaciones:

• Pericondritis / celulitis de pabellón auricular / otohematoma: por el riesgo de formación de abscesos subpericóndricos, necrosis del cartílago y deformación permanente del pabellón.

• Mastoiditis aguda: por riesgo de lesión del oído interno, del nervio facial y de diseminación intracraneal.

• Otitis externa maligna: típica de diabéticos e inmunodeprimidos. Se pueden asociar lesiones de pares craneales.

• Otitis media asociada a parálisis facial o vértigo periférico. • Otitis media asociada a malestar generalizado: descartar focalidad neurológica ante

la sospecha de diseminación intracraneal (meningitis, abscesos encefálicos, epidurales, subdurales).

• Otorragia asociada a parálisis facial o vértigo: sugiere una fractura de peñasco.



14.4. Sinusitis

Objetivos

• Hacer una valoración inicial de la sinusitis. • Conocer la posible etiología de la sinusitis. • Llegar a un diagnóstico a través de la anamnesis, exploración física y, si se

necesitan, exploraciones complementarias. • Conocer el tratamiento. • Saber cuándo derivar una sinusitis.

14.4.0. Introducción La sinusitis es la inflamación de la mucosa de uno o más de los senos paranasales. Su incidencia es de 15-43 episodios/1000 pacientes/año, con predominio en adultos de 25 a 64 años de edad.

En la mayoría de los casos se acompaña de inflamación de las fosas nasales, tratándose realmente de una rinosinusitis. Su causa puede ser alérgica, irritativa o infecciosa. El término sinusitis se utiliza habitualmente para las de tipo infeccioso.

La sinusitis la podemos clasificar en:

• Sinusitis aguda: duración menor de 4 semanas. • Sinusitis subaguda: duración: de 4 a 12 semanas. • Sinusitis crónica: duración superior a 12 semanas con posibles reagudizaciones.

Los pacientes presentan síntomas respiratorios persistentes (tos, rinorrea,...) con síntomas de sinusitis aguda en las reagudizaciones. Generalmente se asocian a otras patologías: alergias, poliposis, alteraciones estructurales,...

Los factores que favorecen esta patología son:

• Locorregionales: o Inflamación local. o Disminución de la actividad ciliar: frío, sequedad ambiental, contaminación,

tabaco. o Patología estructural: desviación septal, pólipos, hipertrofia de cornetes. o Traumatismos: barotraumatismos. o Hiperproducción de moco. En niños hay que descartar cuerpo extraño nasal,

atresia de coanas y adenoiditas. • Enfermedades sistémicas:

o Metabólicas: corticoterapia, diabetes. o Autoinmunes: pénfigo, Behcet, esclerodermia, enfermedad de Wegener. o Hemopatías: linfoma, leucemia. o Genéticas: disquinesia ciliar primaria, fibrosis quística, hipoglobulinemia Ig

G, etc. o Alergias. o SIDA.



Tabla 14.4.1. Etiología




14.4.1. Anamnesis Ante una sinusitis, es importante realizar una buena anamnesis que incluya:

• Antecedentes familiares y personales de atopia. • Síntomas:

o Tiempo de evolución. o Patrón de presentación de síntomas (intermitente, persistente). o Desencadenantes. o Intensidad. o Síntomas nasales (rinorrea acuosa/mucosa/purulenta), obstrucción o

congestión nasal, anosmia). • Síntomas extranasales: fiebre, cefalea, dolor o presión facial uni o bilateral,

halitosis, tos, otalgia, etc.

La clínica se caracteriza por la persistencia de síntomas de infección respiratoria con congestión nasal, secreción nasal purulenta, dolor facial, fiebre, dolor dentario maxilar e hinchazón facial. También puede existir cefalea frontal o maxilar que típicamente empeora al agachar la cabeza, hiposmia, tos,...



El diagnóstico es fundamentalmente clínico.

14.4.2. Exploración física Los pasos a seguir en la exploración física de una sinusitis son los siguientes:

1. Inspección facial y orbitaria: es fundamental para diagnosticar la presencia de complicaciones. Conviene valorar la existencia de deformidades, tumefacción, hiperemia, movilidad ocular,...

2. Rinoscopia anterior: la presencia de secreción purulenta en meato medio es altamente predictiva de sinusitis maxilar. Se debe descartar poliposis u otras lesiones.

3. Inspección de faringe: observar si existe rinorrea posterior. 4. Otoscopia: la sinusitis puede acompañarse de otitis media (sobretodo en niños). 5. Palpación cervical (para apreciar adenopatías) y palpación de senos paranasales

(existe aumento de sensibilidad a la palpación del seno afectado).

14.4.3. Criterios de gravedad Debemos estar alerta ante las siguientes situaciones ya que son signos de alarma que nos pueden orientar hacia complicaciones, en algunos casos graves, de la sinusitis:

• Dolor no controlable con analgésicos y dosificaciones habituales. • Fiebre alta, especialmente en adultos y adolescentes. • Celulitis periorbitaria con exoftalmos, ptosis y edema palpebral/absceso palpebral:

nos pueden orientar de extensión del proceso infeccioso a la órbita. • Persistencia de la cefalea y aparición periódica de rinorrea mucopurulenta:

debemos sospechar la cronificación de la sinusitis. • Afectación del estado general, parálisis de rápida aparición de los pares craneales

oculomotores VI, IV y III, con ojo fijo y doloroso y midriasis arreactiva: nos debe orientar hacia una trombosis séptica del seno cavernoso.

• Alteración del nivel de consciencia, signos meníngeos: posibilidad de extensión del proceso al sistema nervioso central (meningitis, encefalitis, abscesos intracerebrales).

14.4.4. Exploraciones complementarias El diagnóstico de la sinusitis es clínico y, por lo tanto, las pruebas complementarias se llevaran a cabo cuando existan dudas o posibles complicaciones.

• Radiografía de senos (proyecciones de Cadwell y Waters): en general el uso de la radiología simple no está indicado en el manejo de la sinusitis. Son hallazgos más específicos la presencia de una opacificación total del seno o de niveles hidroaéreos (pero sólo se observan estos hallazgos en un 60% de los pacientes con sinusitis).

• TAC de senos: se reserva para el diagnóstico y seguimiento de complicaciones, para diagnósticos poco claros o en casos de evolución tórpida.

• Punción sinusal: es la técnica gold-standard pero debido a su invasividad no se practica habitualmente.



14.4.5. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial entre las formas virales y las bacterianas es difícil porque muy a menudo la sobreinfección bacteriana complica la viral.

Los síntomas de la sinusitis de origen bacteriano se hacen patentes a partir del 5º día y persisten al menos 10 días, siendo más intensos que los de etiología viral.

Las siguientes características sugieren la etiología bacteriana del proceso:

• Curso bifásico. • Persistencia de los síntomas superior a una semana. • Fiebre elevada. • Signos inflamatorios de la piel que recubre el sinus.

14.4.6. Manejo inicial Ante una sinusitis los pasos a seguir serán: una buena anamnesis, una exploración física adecuada y el tratamiento idóneo.

Tratamiento sintomático

1. Analgésicos: paracetamol (± codeína), ibuprofeno. 2. Descongestionantes: fenilefrina o clorhidrato de oximetazolina tópicos (no se

recomienda prolongar el tratamiento más de una semana por el riesgo de inducir rinitis medicamentosas). No se recomiendo el uso de antihistamínicos para las sinusitis agudas. Pueden utilizarse en casos de sinusitis crónicas con componente alérgico o cuando existe gran congestión.

3. Corticoides: no se ha demostrado el beneficio del tratamiento con corticoides por vía oral. El uso de corticoides por vía nasal es controvertido.

4. Lavados nasales con suero fisiológico: para favorecer el drenaje de las secreciones.

Tratamiento antibiótico

En general, se recomienda iniciar tratamiento antibiótico cuando los síntomas persisten más de 7 días, cuando se acompaña de rinorrea purulenta persistente con cefalea o hipersensibilidad facial y cuando el cuadro es de predominio unilateral.

1. Amoxicilina: es el antibiótico de elección. A dosis de 500mgrs/8hs o 875mgrs/12hs durante 10 días. Puede considerarse la posibilidad de utilizar amoxicilina a dosis altas: 3-4 grs. al día.

2. Amoxicilina-clavulánico (875/125 cada 12hs durante 7-10días) sobretodo si se sospecha origen dentario o si no hay mejoría clínica a las 48hs de haber iniciado tratamiento con amoxicilina, o en casos de sinusitis crónica.

3. Si existe alergia a penicilinas: eritromicina (500mgrs/6hs durante 7-10 días), claritromicina (250-500mg/12hs durante 7-10días), azitromizina (500mgrs/día durante 3-5 días).

4. Otras alternativas de tratamiento son: cefuroxima axetilo (500/12horas durante 10 días), cefpodoxima (200 mgr. cada 12 h), cefdinir (600 mgr una vez al día).

5. Levofloxacino (500 mgr una vez al día durante7-10 días) o moxifloxacino (400 mgr una vez al día durante 7-10 días): son tratamientos que por su amplio espectro y su



potencial para desarrollar resistencias, sólo deben utilizarse en tratamientos fallidos o sinusitis complicadas.

Tratamiento quirúrgico

Cuando no existe respuesta al tratamiento médico o en caso de complicaciones.

14.4.7. Criterios de derivación hospitalaria

Se derivarán los siguientes casos:

• Derivar al servicio de urgencias hospitalarias en caso de sospechar una complicación (fiebre alta, estado tóxico, empeoramiento en 72 horas, disminución de la agudeza visual o diplopía y cualquier signo o síntoma de afectación del sistema nervioso central).

• Derivar al especialista en caso de sinusitis crónicas o recurrentes para estudiar los factores predisponentes.

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Unidad 14 paralisis facial etc - campuscec.es fileParálisis facial periférica, epistaxis, otalgia y sinusitis María José Moya. Médico especialista en medicina familiar y comunitaria