Vui lòng liên lạc với chương trình UnitedHealthcare Dual Complete™ nếu quý vị cần thông tin bằng ngôn ngữ khác hoặc bằng hình thức khác (bản chữ Braille).

1. Để ghi danh vào chương trình UnitedHealthcare Dual Complete™, vui lòng cung cấp những thông tin sau:

UnitedHealthcare® Dual Complete™ (HMO SNP) UDC

2. Thông tin về người nộp đơn (vui lòng đánh máy hoặc viết chữ in bằng mực đen hay mực xanh dương).

Ông Bà Cô

Họ

Tên

Tên đệm viết tắt

Ngày sinh

(tháng/ngày/năm)

Giới tính Nam Nữ

Điện thoại nhà( ) -

Điện thoại thứ nhì

( ) - Số An sinh xã hội

- -

Địa chỉ thường trú (không chấp thuận địa chỉ hộp thư)

Căn chung cư số

Thành phố Tiểu bang Mã bưu chính -

Quận

Địa chỉ nhận thư (chỉ cần điền nếu khác với địa chỉ thường trú; chỉ được dùng địa chỉ P.O. Box để nhận thư từ mà thôi)

Thành phố Tiểu bang

Mã bưu chính

-

Địa chỉ thư điện tử (không bắt buộc). Vui lòng gửi cho tôi thông tin và tin mới nhất về chương trình qua thư điện tử.

2014ĐƠN GHI DANH DÀNH CHO CÁ NHÂN Trang 1 trên 7

Tên của người ghi danh: ������������������������������������������������������������������������

Y0066�130808�135818VI UHEX14HM3488960�000

XÉ R

ỜI T

ẠI Đ

ÂYXÉ

RỜ

I TẠI

ĐÂY

Trang này được cố tình để trống.

XÉ R

ỜI T

ẠI Đ

ÂYXÉ

RỜ

I TẠI

ĐÂY

Tên của người ghi danh: ________________________________________________________________________

UHEX14HM3488960_000

3. Vui lòng cho biết thông tin bảo hiểm Medicare của quý vị.

Vui lòng lấy ra sẵn thẻ Medicare màu đỏ, trắng và xanh lam của quý vị để điền phần này—hoặc—Đính kèm bản sao thẻ Medicare hay lá thư từ Sở An sinh xã hội hay từ Hội đồng Hưu trí Ngành hỏa xa (Railroad Retirement Board).

Tên (đúng như ghi trên thẻ Medicare)

Số hồ sơ Medicare Chữ

Giới tính: Nam NữNgày hiệu lực của Phần A (Bệnh viện)

(tháng/ngày/năm)Ngày hiệu lực của Phần B (Y tế)

(tháng/ngày/năm)

Quý vị phải có cả Medicare Phần A và Medicare Phần B để gia nhập chương trình Medicare Advantage.

4. Các hình thức trả lệ phí (nếu có).

Nếu quý vị có trả lệ phí bảo hiểm hàng tháng (hoặc nếu quý vị đang phải trả tiền phạt ghi danh trễ) chúng tôi cần biết quý vị muốn trả số tiền này như thế nào. Quý vị có thể trả tiền qua bưu chính hoặc chúng tôi sẽ gửi giấy thông báo hàng tháng cho quý vị. Quý vị cũng có thể chọn trả lệ phí bảo hiểm bằng phương tiện khấu trừ tự động từ ngân phiếu quyền lợi An sinh xã hội hay ngân phiếu Hội đồng Hưu trí Ngành hỏa xa (Railroad Retirement Board, RRB) của quý vị mỗi tháng. Nếu quý vị được xác nhận là phải trả Tiền điều chỉnh hàng tháng liên quan đến lợi tức Phần D (Part D-Income Related Monthly Adjustment Amount, hay Part D-IRMAA), Sở An sinh xã hội sẽ thông báo cho quý vị biết. Quý vị sẽ phải trả thêm phần này ngoài tiền lệ phí bảo hiểm của chương trình bảo hiểm. Phần tiền này sẽ được rút từ ngân phiếu quyền lợi An sinh xã hội của quý vị, còn không, Medicare hay RRB sẽ trực tiếp gửi hóa đơn cho quý vị. XIN ĐỪNG TRẢ tiền Part D-IRMAA cho UnitedHealthcare Dual Complete™.

Người có lợi tức giới hạn có thể đủ điều kiện để được Trợ giúp bổ túc cho các chi phí về thuốc theo toa. Nếu quý vị đủ tiêu chuẩn, Medicare có thể trả ít nhất là 75% chi phí thuốc của quý vị, gồm lệ phí bảo hiểm thuốc theo toa hàng tháng, khoản khấu trừ hàng năm và tiền đồng bảo hiểm. Ngoài ra, những ai hội đủ điều kiện sẽ không phải trả khoản không được bao trả hoặc khoản phạt đăng ký trễ. Có nhiều người hội đủ tiêu chuẩn để hưởng các khoản tiết kiệm này mà không biết. Để biết thêm thông tin về Trợ giúp bổ túc này, xin liên lạc với văn phòng Sở An sinh xã hội địa phương hoặc gọi Sở An sinh xã hội theo số 1-800-772-1213. Người sử dụng TTY xin gọi 1-800-325-0778. Quý vị cũng có thể nộp đơn trực tuyến xin được Trợ giúp bổ túc tại www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp.

Nếu quý vị đủ điều kiện được Trợ giúp bổ túc cho chi phí chương trình bảo hiểm thuốc theo toa Medicare, Medicare sẽ trả toàn phần hay một phần lệ phí bảo hiểm cho quý vị. Nếu Medicare chỉ trả một phần lệ phí bảo hiểm, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị hóa đơn số tiền Medicare không đài thọ.

Nếu quý vị không chọn hình thức thanh toán nào, chúng tôi sẽ gửi giấy thông báo hàng tháng cho quý vị biết số tiền Medicare không đài thọ.

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)NAME OF BENEFICIARY

JANE DOEMEDICARE CLAIM NUMBER SEX

000-00-0000-A FEMALEIS ENTITLED TO EFFECTIVE DATE

HOSPITAL (PART A) 07-01-1986 MEDICAL (PART B) 07-01-1986SIGNHERE

Trang 2 trên 7

Trang này được cố tình để trống.

XÉ R

ỜI T

ẠI Đ

ÂYXÉ

RỜ

I TẠI

ĐÂY

Tên của người ghi danh: ________________________________________________________________________

UHEX14HM3488960_000

Vui lòng chọn một hình thức trả lệ phí bảo hiểm (xin chỉ chọn một):

Tự động trừ tiền từ ngân phiếu tiền trợ cấp An sinh xã hội/tiền hưu trí từ Hội đồng Hưu trí Ngành hỏa xa hàng tháng. (Việc khấu trừ từ ngân phiếu An sinh xã hội/RRB có thể mất ít nhất là hai tháng mới bắt đầu sau khi cơ quan An sinh xã hội hay RRB chấp thuận việc khấu trừ. Trong hầu hết các trường hợp, nếu Sở An sinh Xã hội/Ủy ban Hưu trí ngành Hỏa xa chấp thuận yêu cầu của quý vị để trừ tiền tự động, lần trừ tiền đầu tiên từ ngân phiếu tiền trợ cấp An sinh Xã hội/tiền hưu trí từ Ủy ban Hưu trí ngành Hỏa xa sẽ bao gồm tất cả các lệ phí hàng tháng kể từ ngày ghi danh có hiệu lực của quý vị cho đến lúc việc trừ tiền bắt đầu. Nếu Sở An sinh xã hội/Hội đồng Hưu trí Ngành hỏa xa không chấp thuận yêu cầu trừ tiền tự động của quý vị, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị hóa đơn để quý vị trả lệ phí bảo hiểm hàng tháng.)

Giấy thông báo hàng tháng

5. Vui lòng đọc và trả lời các câu hỏi quan trọng sau đây:

Quý vị có bị bệnh thận giai đoạn cuối (End-Stage Renal Disease, ESRD) không? Có KhôngNếu quý vị đã được ghép thận thành công và/hoặc quý vị không cần thẩm tách thận đều đặn nữa, vui lòng đính kèm ghi chú hoặc hồ sơ từ bác sĩ cho thấy quý vị đã được ghép thận thành công hoặc quý vị không cần thẩm tách thận nữa. Nếu không chúng tôi cần liên lạc với quý vị để lấy thêm thông tin.

Nếu "có", hiện nay quý vị có là hội viên của một công ty bảo hiểm sức khỏe không? Có Không

Tên của công ty

Số hội viên

Quý vị có bảo hiểm thuốc theo toa nào khác không, thí dụ như bảo hiểm tư nhân, TRICARE, bảo hiểm Cựu chiến binh (VA), Chương trình Trợ cấp Dược phẩm của Tiểu bang (State Pharmaceutical Assistance Program) hoặc Chương trình Bảo hiểm Sức khỏe Nhân viên Liên bang (Federal Employees Health Benefits Coverage)?

Có Không Nếu "có”,Tên chương trình bảo hiểm

Số hội viên của chương trình bảo hiểm này

Số nhóm Ngày hiệu lực (tháng/ngày/năm)

Quý vị có đang sống tại một cơ sở chăm sóc dài hạn, như viện dưỡng lão không? Có KhôngNếu "có", tên của cơ sở này là

Địa chỉ của cơ sở y tế Thành phố Tiểu bang Mã bưu chính -

Điện thoại của cơ sở này Ngày vào cơ sở

( ) –

(tháng/ngày/năm)

Quý vị có ghi danh trong chương trình Medicaid của tiểu bang quý vị không? Có Không

Nếu “có”, vui lòng ghi số hội viên Medicaid của quý vị

Quý vị hoặc vợ/chồng quý vị có việc làm không? Có Không

Trang 3 trên 7

Trang này được cố tình để trống.

XÉ R

ỜI T

ẠI Đ

ÂYXÉ

RỜ

I TẠI

ĐÂY

Tên của người ghi danh: ________________________________________________________________________

UHEX14HM3488960_000

6. Chọn bác sĩ gia đình (Primary Care Physician, PCP), y viện hay trung tâm y tế.

Để chọn nhà chăm sóc sức khỏe, xin tham khảo trang mạng của chương trình bảo hiểm hoặc Danh mục các nhà chăm sóc sức khỏe.Tên họ của PCP

Số nhận dạng của Nhà chăm sóc sức khỏe/PCP: Ghi vào số nhận dạng của PCP gồm 10 hoặc 11 chữ số, giống hệt như số được ghi trên trang mạng hoặc ghi trong danh mục. Ghi cả các số không nhưng không ghi gạch nối. (Nếu là số nhận dạng gồm 10 chữ số, xin để trống ô cuối cùng.)Số nhận dạng của Nhà chăm sóc sức khỏe/PCP

Quý vị có đang dùng dịch vụ của bác sĩ này hay gần đây đã có đi khám với bác sĩ này không? Có Không

Quý vị hoặc vợ/chồng của quý vị có bảo hiểm sức khỏe nào khác ngoài Medicare không, như bảo hiểm của tiểu bang, bảo hiểm Bồi thường Lao động hoặc bảo hiểm của Cơ quan Hành chính Cựu chiến binh (Veterans Administration, VA)?

Có KhôngNếu quý vị trả lời “CÓ” xin cho biết các thông tin sau đây:Quý vị có bảo hiểm loại gì? Số nhóm Số hội viên

7. Hình thức khác (chỉ chọn một):

Vui lòng đánh dấu một trong những ô dưới đây nếu quý vị muốn chúng tôi gửi thông tin cho quý vị bằng một thứ tiếng khác ngoài tiếng Anh hoặc theo một hình thức nào khác:

tiếng Tây Ban Nha tiếng Hoa Thứ tiếng khác

Vui lòng liên lạc UnitedHealthcare Dual Complete™ tại 1-888-834-3721 (TTY 711) nếu quý vị cần thông tin theo một hình thức khác hoặc bằng thứ tiếng khác ngoài các thứ tiếng trình bày ở trên. Giờ làm việc của chúng tôi là 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, theo giờ địa phương, 7 ngày trong tuần.

Vui lòng đọc thông tin quan trọng này.

Nếu quý vị hiện đang có bảo hiểm sức khỏe từ một hãng sở hay nghiệp đoàn, việc tham gia một trong các chương trình bảo hiểm của chúng tôi có thể ảnh hưởng đến quyền lợi bảo hiểm sức khỏe do hãng sở hay nghiệp đoàn của quý vị cung cấp. Quý vị có thể mất bảo hiểm sức khỏe do hãng sở hay nghiệp đoàn của quý vị cung cấp nếu quý vị tham gia chương trình UnitedHealthcare Dual Complete™. Xin đọc kỹ các thông báo do hãng sở hay nghiệp đoàn của quý vị gửi đến quý vị. Nếu quý vị có điều gì thắc mắc, vui lòng vào trang mạng của họ hoặc liên lạc với văn phòng ghi trong những thông tin liên lạc của họ. Nếu quý vị không có thông tin hướng dẫn nào cho biết phải liên lạc với ai, quản trị viên về quyền lợi của quý vị hoặc văn phòng chuyên giải đáp thắc mắc về bảo hiểm có thể giúp đỡ quý vị.Nếu muốn được ghi danh vào Chương trình Nhu cầu đặc biệt dành cho người hưởng cả hai chương trình bảo hiểm (Dual Special Needs Plan), quý vị phải đủ tiêu chuẩn gia nhập chương trình Medicaid của tiểu bang quý vị. Nếu quý vị muốn ghi danh vào Chương trình bảo hiểm Nhu cầu đặc biệt vì bệnh mạn tính (Chronic Conditions Special Needs Plan), Medicare bắt buộc là chứng bệnh mạn tính của quý vị phải được xác nhận. Chúng tôi sẽ liên lạc với văn phòng bác sĩ của quý vị để xác nhận chứng bệnh mạn tính của quý vị.

Trang 4 trên 7

XIN NGỪNG

Trang này được cố tình để trống.

XÉ R

ỜI T

ẠI Đ

ÂYXÉ

RỜ

I TẠI

ĐÂY

Tên của người ghi danh: ________________________________________________________________________

UHEX14HM3488960_000

8. Xin đọc và ký tên dưới đây:

Qua việc điền và hoàn tất đơn xin ghi danh này, tôi đồng ý những điều sau đây:

Chương trình này là một chương trình bảo hiểm Medicare Advantage có hợp đồng với chính phủ Liên bang. Chương trình này không phải là chương trình Medicare Bổ túc (Medicare Supplement). Quý vị cần giữ chương trình bảo hiểm Medicare Phần A và Phần B của quý vị. Mỗi lần quý vị chỉ có thể gia nhập một chương trình bảo hiểm Medicare Advantage. Khi quý vị gia nhập chương trình bảo hiểm này, sự gia nhập của quý vị trong một chương trình bảo hiểm Medicare Advantage hoặc bảo hiểm thuốc theo toa khác sẽ tự động chấm dứt.

Quý vị có trách nhiệm phải thông báo cho chương trình chúng tôi biết về bất cứ chương trình bảo hiểm thuốc theo toa nào quý vị hiện có hoặc có thể có trong tương lai từ bất cứ chương trình bảo hiểm nào khác không phải chương trình của chúng tôi. Ghi danh vào chương trình này thường có hiệu lực trọn một năm. Quý vị có thể rời chương trình này hoặc thay đổi chương trình trong Thời hạn ghi danh tự do, từ 15 tháng 10 đến 7 tháng 12, hoặc trong những trường hợp đặc biệt.

Tôi sẽ đọc Chứng từ bảo hiểm của chương trình UnitedHealthcare Dual Complete™ khi nhận được tài liệu này để tôi biết phải tuân theo những quy định nào để được chương trình Medicare Advantage này đài thọ bảo hiểm. Chương trình này chỉ đài thọ bảo hiểm trong khu vực quý vị đang sinh sống. Nếu quý vị định dọn ra khỏi khu vực này, vui lòng gọi cho chúng tôi để chúng tôi giúp quý vị tìm một chương trình bảo hiểm mới trong khu vực quý vị dọn đến. Medicare sẽ không đài thọ cho quý vị khi quý vị ra khỏi nước, ngoại trừ một số khoản đài thọ hạn chế khi quý vị ở gần biên giới Hoa Kỳ. Quý vị có quyền kháng kiện các quyết định của chương trình về tiền thanh toán hoặc dịch vụ nếu quý vị không đồng ý với các quyết định đó.

Tôi hiểu rằng bắt đầu từ ngày chương trình bảo hiểm UnitedHealthcare Dual Complete™ có hiệu lực, tôi phải sử dụng tất cả các dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ chương trình UnitedHealthcare Dual Complete™, ngoại trừ trong trường hợp cấp cứu hoặc dịch vụ chăm sóc khẩn cấp cần thiết hay điều trị thẩm tách thận ngoài khu vực dịch vụ. Dịch vụ được chương trình bảo hiểm của tôi chấp thuận và các dịch vụ khác trình bày trong Chứng từ Bảo hiểm của chương trình bảo hiểm của tôi sẽ được đài thọ. Nếu không được chấp thuận, cả Medicare lẫn UnitedHealthcare Dual Complete™ sẽ không trả cho những dịch vụ này.

Nếu đại lý kinh doanh giúp quý vị chọn chương trình bảo hiểm, đại lý kinh doanh này có thể được thù lao nếu quý vị ghi danh với chương trình.

Tiết lộ thông tin:Chúng tôi sẽ tiết lộ thông tin của quý vị kể cả các dữ liệu về các sự kiện xảy ra khi tôi dùng thuốc theo toa với Medicare, chỉ khi cần, cho việc điều trị, thanh toán hóa đơn và các hoạt động chăm sóc y tế. Medicare cũng có thể tiết lộ thông tin của quý vị cho mục đích nghiên cứu và những mục đích khác theo đúng quy định của tất cả các quy chế và điều lệ Liên bang hiện hành. Thông tin trong đơn ghi danh này chính xác theo sự hiểu biết của quý vị. Nếu quý vị cố tình cung cấp thông tin không đúng sự thật trong đơn ghi danh này, quý vị sẽ bị loại ra khỏi chương trình.

Chữ ký của quý vị (hoặc chữ ký của người được quý vị ủy quyền thực hiện công việc thay cho quý vị theo quy định của pháp luật tiểu bang nơi quý vị cư ngụ) trong đơn này xác nhận là quý vị đã đọc và hiểu nội dung của đơn này. Nếu do người được ủy quyền ký tên (như trình bày bên trên), chữ ký này xác nhận là 1) người này được ủy quyền theo quy định của pháp luật tiểu bang để hoàn tất việc ghi danh và 2) giấy tờ chứng minh sự ủy quyền này sẽ được trình cho Medicare khi được yêu cầu.

Chữ ký của người nộp đơn/hội viên/đại diện được ủy quyền Hôm nay là ngày:

(tháng/ngày/năm)

Trang 5 trên 7

Trang này được cố tình để trống.

XÉ R

ỜI T

ẠI Đ

ÂYXÉ

RỜ

I TẠI

ĐÂY

Tên của người ghi danh: ________________________________________________________________________

UHEX14HM3488960_000

9. Nếu quý vị là người đại diện được ủy quyền, quý vị phải ký tên ở trên và cung cấp những thông tin sau đây:

Họ

Tên

Địa chỉ

Thành phố

Tiểu bang

Mã bưu chính -

Điện thoại

( ) -

Quan hệ với người nộp đơn

10. Chỉ dành riêng cho đại diện kinh doanh có chứng nhận hành nghề/đại lý bảo hiểm.

Hội viên mới Thay đổi chương trình

Tên nhóm của hãng sở

Số nhận dạng (ID) nhóm của hãng sở

Số nhận dạng chi nhánh

Đơn ghi danh này được thực hiện từ nơi nào? Chương trình tại khu vực buôn bán/Trung tâm thương mại Buổi họp cộng đồng Buổi họp hội viên Chương trình ngoại tiếp B2B địa phương Sinh hoạt ngoại tiếp địa phương Chương trình khác

Đơn ghi danh này được nộp bằng cách nào? Buổi hẹn Gửi qua bưu chính Cách thức khác

Số nhận dạng của Đại diện kinh doanh có chứng nhận hành nghề/Nhà đại lý

Ngày đầu tiên nhận đơn

(tháng/ngày/năm)Tên của Đại diện kinh doanh có chứng nhận hành nghề/Nhà đại lý

Ngày bảo hiểm có hiệu lực được đề nghị

(tháng/ngày/năm)Điện thoại của Đại diện kinh doanh có chứng nhận hành nghề( ) -

Nhà đại lý phải điền AEP ICEP (người ghi danh vào chương trình MA) IEP (người ghi danh vào chương trình MA-PD) IEP (người ghi danh vào chương trình MA-PD đủ tiêu chuẩn cho IEP thứ nhì) OEPI SEP (Bệnh mạn tính) SEP (Đủ tiêu chuẩn hưởng cả hai chương trình, toàn phần và bán phần) SEP (Lý do SEP )

Ngày chương trình SEP có hiệu lực (tháng/ngày/năm)

Đại diện kinh doanh có chứng nhận hành nghề (bắt buộc phải có)

Trang 6 trên 7

Trang này được cố tình để trống.

Trang 7 trên 7

Các chương trình bảo hiểm được bảo hiểm qua UnitedHealthcare Insurance Company hoặc một trong các công ty chi nhánh, một tổ chức Medicare Advantage có hợp đồng Medicare và một nhà bảo trợ Phần D được Medicare chấp thuận. Việc đăng ký vào chương trình tùy thuộc vào điều kiện tái ký kết hợp đồng với Medicare.Thông tin này được cung cấp miễn phí bằng nhiều ngôn ngữ khác. Vui lòng liên lạc với ban phục vụ hội viên của chúng tôi tại số 1-888-834-3721, người dùng TTY vui lòng gọi số 711, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối theo giờ địa phương, 7 ngày một tuần.Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio al Cliente al número 1-888-834-3721, TTY 711, de 8 a.m. – 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana.本資訊也有其他語言的免費版本。請撥打 1-888-834-3721 聯絡我們的客戶服務部，聽語障專線 711，每週 7 天，當地時間上午 8 時至晚上 8 時。

Y0066�130808�135818VI UHEX14HM3488960�000

XÉ R

ỜI T

ẠI Đ

ÂYXÉ

RỜ

I TẠI

ĐÂY

Trang này được cố tình để trống.