UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO …bibmed.ucla.edu.ve/DB/bmucla/edocs/textocompleto/TWV500DV4B752… · Al hacer el diagnóstico a través de la EMG laríngea y conducción del

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL

"LISANDRO ALVARADO"

HALLAZGOS ELECTROMIOGRÁFICOS DEL MÚSCULO TIROARITENOIDEO

Y CONDUCCIÓN DEL NERVIO LARÍNGEO INFERIOR EN PACIENTES

ADULTOS CON PARÁLISIS DE LOS REPLIEGUES VOCALES.

SERVICIO DE FONIATRÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO

DE PEDIATRÍA "DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA"

BARQUISIMETO-ESTADO LARA.

ELIDA MARIA BRICEÑO BARRIOS

Barquisimeto, 2009

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL "LISANDRO ALVARADO"

DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD

POSTGRADO DE FONIATRÍA

HALLAZGOS ELECTROMIOGRÁFICOS DEL MÚSCULO TIROARITENOIDEO Y CONDUCCIÓN DEL NERVIO LARINGEO INFERIOR EN PACIENTES

ADULTOS CON PARÁLISIS DE LOS REPLIEGUES VOCALES. SERVICIO DE FONIATRÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO

DE PEDIATRÍA "DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA" BARQUISIMETO-ESTADO LARA.

Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Foniatría

Por: Elida María Briceño Barrios Barquisimeto, 2009

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR

En mi carácter de tutor del trabajo titulado: HALLAZGOS ELECTROMIOGRÁFICOS DEL

MÚSCULO TIROARITENOIDEO Y CONDUCCIÓN DEL NERVIO LARINGEO

INFERIOR EN PACIENTES ADULTOS CON PARÁLISIS DE LOS REPLIEGUES

VOCALES. SERVICIO DE FONIATRÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE

PEDIATRÍA "DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA". BARQUISIMETO-ESTADO, presentado por

la ciudadana Elida María Briceño Barrios, titular de la C.I.: V.9.624.121, para optar al

grado de Especialista en Foniatría, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y

méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte

del jurado examinador que se designe.

En la ciudad de Barquisimeto a los 27 días del mes Octubre del de 2009

__________________

Dr. Ulises Narváez

C.I.V-9.095.129

Tutor

iv

HALLAZGOS ELECTROMIOGRÁFICOS DEL MÚSCULO TIROARITENOIDEO

Y CONDUCCIÓN DEL NERVIO LARINGEO INFERIOR EN PACIENTES ADULTOS CON PARÁLISIS DE LOS REPLIEGUES VOCALES.

SERVICIO DE FONIATRÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA "DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA"


Por: Elida María Briceño Barrios

TRABAJO DE GRADO APROBADO

____________________ ____________________

Dr. Ulises Narváez Dra. Isabel Piñero

Presidente del Jurado Jurado

________________________

Aidé Infante de Angulo

Jurado

Barquisimeto, 9 de Diciembre del 2009

v

DEDICATORIA

A la memoria de mi madre que partió sin adiós en uno de los trenes de la vida sin regreso; aunque su presencia se mantiene viva en mí, como la brisa que rosa mi cara en los momentos difíciles y de alegría.

vi

AGRADECIMIENTO

A Dios Padre Todopoderoso razón de existencia, luz de la verdad y esperanza. A mi familia, amigos, compañeros de postgrado, personal médico docente y pacientes quienes de forma innegable ha contribuido de una u otra manera a la cristalización de esta meta alcanzada.

vii

ÍNDICE GENERAL

PÁGINA

DEDICATORIA v AGRADECIMIENTOS vi ÍNDICE DE CUADROS viii ÍNDICE DE GRÁFICOS x RESÚMEN xii ABSTRACT xiii INTRODUCCIÓN 1 CAPITULO I EL PROBLEMA 4 Planteamiento del problema 4 Objetivos 8 General 8 Específicos 8 Justificación 9 Limitaciones 11 II MARCO TEÓRICO 12 Antecedentes de la Investigación 12 Bases Teóricas 15 Bases Legales 32 III MARCO METODOLÓGICO 34 Tipo de Investigación 34 Población y Muestra 34 Procedimiento 35 Técnicas e instrumentos de recolección de Datos

39

Técnicas de procesamiento y análisis de datos 39 IV RESULTADOS 40 V DISCUSIÓN 53 VI CONCLUSIONES 57 VII RECOMENDACIONES 59 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 61 ANEXOS 64 A Resumen curricular del autor 65 B Consentimiento válido del paciente 67 C Instrumento de recolección de datos 70 D Ilustraciones 72

viii

ÍNDICE DE CUADROS

CUADRO PÁGINA

1.- Distribución de los pacientes adultos con parálisis de los

repliegues vocales según el sexo. Servicio de Foniatría.

Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Enero- Septiembre 2009

40


repliegues vocales según la profesión. Servicio de Foniatría.

Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Lapso Enero –Septiembre 2009.

41


repliegues vocales según el antecedente patológico. Servicio

de Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín

Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Enero –Septiembre

2009.

42

4.- Distribución de los pacientes adultos con parálisis cordal

de acuerdo a los hallazgos videolaringoscopicos. Servicio de

Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín


2009.

43


unilateral según el tipo de repliegue afectado. Servicio de

Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín

Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Enero–Septiembre

2009.

44

6.- Morfología del potencial de acción de unidad motora del

músculo vocal a través de la electromiografía laríngea en

pacientes adultos con parálisis cordal. Servicio de Foniatría.

Hospital Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín Zubillaga”.

Barquisimeto Estado Lara. Enero–Septiembre 2009.

45

ix

7.- Hallazgos electromiográficos del PUM del músculo vocal

en pacientes adultos con parálisis cordal. Servicio de Foniatría.


Barquisimeto Estado Lara. Enero –Septiembre 2009.

46

8.- Hallazgos electromiográficos patológicos del potencial de

acción de unidad motora del músculo vocal en pacientes

adultos con parálisis cordal. Servicio de Foniatría. Hospital

Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga. Barquisimeto

Estado Lara. Enero –Septiembre 2009.

9.- Patrón de reclutamiento del músculo vocal en pacientes


Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín Zubillaga”.


47

48

10.- Latencia distal del potencial de acción muscular

compuesto del nervio laríngeo inferior en pacientes adultos

con parálisis de los repliegues vocales. Servicio de Foniatría.



49

11.- Diagnóstico etiológico por electromiografía laríngea y

neuroconducción del nervio recurrente laríngeo en pacientes




50

12.- Pronóstico de recuperación de la parálisis del repliegue

vocal en base a los hallazgos electromiográficos y

neuroconducción del nervio laríngeo inferior. Servicio de



2009.

52

x

ÍNDICE DE GRÁFICOS

GRÁFICO PÁGINA


repliegues vocales según el sexo. Servicio de Foniatría.

Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”.

Barquisimeto Estado Lara. Enero- Septiembre 2009.

40


repliegues vocales según la profesión. Servicio de Foniatría.

Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”.

Barquisimeto Estado Lara. Lapso Enero –Septiembre 2009.

41


repliegues vocales según el antecedente patológico. Servicio

de Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín


2009.

42


de acuerdo a los hallazgos videolaringoscopicos. Servicio de



2009.

43


unilateral según el tipo de repliegue afectado. Servicio de

Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín


2009.

44

6.- Morfología del potencial de acción de unidad motora del

músculo vocal a través de la electromiografía laríngea en

pacientes adultos con parálisis cordal. Servicio de Foniatría.



45

xi

7.- Hallazgos electromiográficos del PUM del músculo vocal

en pacientes adultos con parálisis cordal. Servicio de Foniatría.



46

8.- Hallazgos electromiográficos patológicos del potencial de

acción de unidad motora del músculo vocal en pacientes


Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga. Barquisimeto

Estado Lara. Enero –Septiembre 2009.

9.- Patrón de reclutamiento del músculo vocal en pacientes




47

48

10.- Latencia distal del potencial de acción muscular

compuesto del nervio laríngeo inferior en pacientes adultos

con parálisis de los repliegues vocales. Servicio de Foniatría.



49

11.- Diagnóstico etiológico por electromiografía laríngea y

neuroconducción del nervio recurrente laríngeo en pacientes




51

12.- Pronóstico de recuperación de la parálisis del repliegue

vocal en base a los hallazgos electromiográficos y

neuroconducción del nervio laríngeo inferior. Servicio de



2009.

52

xii

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL "LISANDRO ALVARADO" DECANATO DE CIENCIA DE LA SALUD

POSTGRADO DE FONIATRÍA HALLAZGOS ELECTROMIOGRÁFICOS DEL MÚSCULO TIROARITENOIDEO

Y CONDUCCIÓN DEL NERVIO LARINGEO INFERIOR EN PACIENTES ADULTOS CON PARÁLISIS DE LOS REPLIEGUES VOCALES.

SERVICIO DE FONIATRÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA "DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA"


Autora: Elida M, Briceño B. Tutor: Ulises, Narváez

RESUMEN

El propósito de este estudio fue determinar los hallazgos electromiográficos del músculo

tiroaritenoideo y la conducción del nervio laríngeo inferior en pacientes adultos con

parálisis de los repliegues vocales que acudieron a consulta de Foniatría de este centro de

salud, durante el lapso Enero- Septiembre 2009. El tipo de estudio fue descriptivo,

transversal. La muestra estuvo conformada 40 pacientes y el tipo de muestreo fue no

probabilística por conveniencia. Para la recolección de los datos se utilizó una ficha de

registro estructurada en dos partes: primera datos demográficos y la segunda hallazgos

videolaringoscopicos y electromiográficos laríngeos. Resultados: entre los pacientes

evaluados predominó el sexo femenino en 33 (82,50%); la ocupación docente en 25

(62,50%) y cirugía de tiroides en 20 (50%) casos como antecedente patológico. La

videolaringoscopía reveló mayor proporción de parálisis unilateral de los repliegues

vocales en 39 (97,50%) casos, siendo el más afectado el izquierdo en 26 (66,67%)

repliegues. La EMGL reveló diferentes morfología del potencial de unidad motora del

músculo vocal: normales en 22 (55%) casos, polifásicos en 16 (38%) y potenciales

pequeños en 14 (35%) casos. Entre los hallazgos electromiográficos patológicos predominó

el reclutamiento parcial en 26 (65%) casos, potenciales polifásicos aislado y fibrilaciones

en 16 (38%) casos, potenciales pequeños en 14 (37%) casos, ondas positivas en 12 (30%)

y descarga de alta frecuencia en 11 (28%); entre otros. De los 41 nervios laríngeo inferior

evaluados, se evidenció que la latencia distal fue normal en 34 nervios (85%), con un

promedio de 1,808 ms. y una desviación estándar de ± 0,402; mientras que la latencia

prolongada se observó en 4 (10%) nervios, con un promedio de 2,445 ms. y una

desviación estándar de ± 0,025. Al hacer el diagnóstico a través de la EMG laríngea y

conducción del nervio laríngeo inferior se evidenciaron lesión parcial izquierda en 5

(12,50%) casos y derecha en 4 (10%), con reinervación en 4 (10%) casos. El pronóstico

fue bueno en 36 (90%) casos. Se concluye que la EMGL es una herramienta diagnóstica

confiable para el manejo de las alteraciones neuromusculares de la laringe. Proporciona

datos importantes respecto al grado de denervación y si existe actividad de reinervación, lo que nos permite emitir un pronóstico.

Palabras claves: electromiografía, parálisis de los repliegues vocales, nervio laríngeo inferior.

xiii

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL "LISANDRO ALVARADO" DECANATO DE CIENCIA DE LA SALUD


THYROARYTENOID ELECTROMYOGRAPHIC FINDINGS MUSCLE AND NERVE CONDUCTION LARYNX OR LESS IN ADULT PATIENTS WITH PARALYSIS OF VOCAL RECESSES. PHONIATRICS DEPARTMENT OF PEDIATRICS UNIVERSITY HOSPITAL "DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA”

BARQUISIMETO-LARA Author: Elida M, Briceño B Tutor: Ulises, Narváez.

ABSTRACT

The purpose of this study was to determine the thyroarytenoid muscle electromyographic

findings and the inferior laryngeal nerve conduction in adult patients with paralysis of the

vocal folds that came for this speech therapy clinic during the period January-September

2009. The type of study was descriptive, transversal. The sample consisted of 40 patients

and type of sampling was not random for convenience. To collect data we used a

registration form structured in two parts: first with demographic data and second

vídeolaringoscopic findings and laryngeal electromyography. Results: Among patients

evaluated female prevailed in 33 (82.50%), the teaching occupation in 25 (62.50%) and

thyroid surgery in 20 (50%) cases as pathological background. Videolaringoscopía revealed

the highest proportion of unilateral paralysis of the vocal folds in 39 (97.50%), the most

affected the left in 26 (66.67%) fold. The different morphology EMGL revealed motor

unit potential vocal muscle: normal in 22 (55%) cases, polyphasic potentials in 16 (38%)

and potential small in 14 (35%) cases. Among the pathological electromyographic

findings partial recruitment predominated in 26 (65%) cases, fibrillation potentials and

polyphasic isolated in 16 (38%) cases, potential small in 14 (37%) cases, positive waves

in 12 (30%) and positive wave 12 (30%) and high frequency discharge in 11 (28%)

among others. Of the 41 inferior laryngeal nerves tested, it was demonstrated that the

distal latency was normal in 34 nerves (85%), with an average of 1.808 ms. and a

standard deviation of ± 0.402, while the long latency was observed in 4 (10%) nerves,

with an average of 2.445 ms. and a standard deviation of ± 0.025. In making the

diagnosis through EMG and nerve conduction laryngeal laryngeal lesion showed lower

left part 5 (12.50%) cases and right in 4 (10%), with reinnervation in 4 (10%) cases. The

prognosis was good in 36 (90%) cases. We conclude that EMGL is a reliable diagnostic

tool for the management of neuromuscular disorders of the larynx. Provide important

data regarding the degree of denervation and reinnervation if there is activity, which

allows us to issue a forecast.

Keywords: electromyography, paralysis of the vocal folds, inferior laryngeal nerve.

1

INTRODUCCIÓN

La laringe es un órgano complejo, conjugado dentro de tres funciones diferentes:

protectora, respiratoria y fonatoria; siendo de vital importancia para la ejecución de

estas funciones un buen funcionamiento de los repliegues vocales.

En tal sentido, Le Huche, F y Allali, A (2003), describen que la laringe esta

formada por cartílagos y músculos extrínsecos e intrínsecos. Los músculos

intrínsecos pueden ser tensores, aductores y el único abductor de los repliegues

vocales es el músculo cricoaritenoideo posterior, mientras que los extrínsecos se

clasifican en músculos suprahiodeo e infrahiodeo encargado del ascenso y descenso

de la laringo-faringe. La inervación motora, sensitiva y secretora de la laringe la

aporta el nervio vago (décimo par craneal) y a partir de su segundo ganglio se

originan los nervios laríngeo superior e inferior o laríngeo recurrente.

Cualquier lesión a nivel del recorrido de los nervios laríngeos conllevan a

parálisis de los repliegues vocales; definida como la falta de movilidad de uno o

ambos repliegues vocales, lo cual es consecuencia de algún tipo de injuria sobre estos

nervio que inerva la musculatura intralaringea. Esta falta de movilidad de los

repliegues vocales hace imposible la aproximación competente de ambos, generando

como cuadro clínico una disfonía.

También, estos autores afirman que las lesiones que afectan al nervio vago y al

recurrente pueden ocurrir en algún lugar del nervio desde su origen en la médula a

nivel del núcleo ambiguo, hasta que se introduce en la laringe. Debido a su recorrido

más largo, el nervio laríngeo recurrente izquierdo se lesiona con más frecuencia,

aproximadamente en el 78% de los casos, el derecho en el 16% y ambos en el 6%. La

parálisis del nervio laríngeo recurrente puede estar motivada por múltiples causas de

las cuales algunas poco frecuentes tienen naturaleza vascular. Un 20% de las lesiones

del nervio recurrente laríngeo son causadas por traumatismos, siendo la causa más

frecuente tras cirugía tiroidea. Otras causas traumáticas pueden ser la cirugía del

cuello, mediastino y torácica, lesiones de bala, accidentes de automóvil. Menos de un

2

10% de las parálisis unilaterales se deben a infecciones y a enfermedades

neurológicas, hasta un 24% de las parálisis laríngeas son idiopáticas.

Por lo tanto, es imprescindible la exploración sistemática de la laringe a través de

estudios especiales como: la laringoscopia, videolaringoestroboscopia, tomografía

axial computarizada y resonancia magnética. Además del estudio neurofisiológico de

los músculos de la laringe mediante la electromiografía laríngea (EMGL).

En tal sentido, Jackson - Menaldi, M (2002) señala que la EMGL es una técnica

basada en el estudio de la integridad neuromuscular de los repliegues vocales a través

del registro de potenciales mioeléctricos, siendo el único método que da una

evaluación objetiva de la actividad neuromuscular.

Por lo anteriormente expuesto, surge la necesidad de realizar esta investigación

con el propósito de determinar los hallazgos electromiográficos del músculo

tiroaritenoideo y neuroconducción del nervio laríngeo inferior en pacientes adultos

con parálisis de los repliegues vocales que acudieron a la consulta en el Servicio de

Foniatría Hospital Pediátrico Universitario. "Dr. Agustín Zubillaga", Barquisimeto -

Estado Lara; durante el lapso Enero- Septiembre 2009, para detectar las posibles

causas de lesiones de la laringe, responsables de la ausencia o disminución de la

movilidad de uno o ambos repliegues vocales, con una ubicación topográfica más

objetiva y precisa; de esta manera poder instaurar un tratamiento adecuado y

oportuno a dicha patología.

Esta investigación consta de siete (7) capítulos: El Capítulo 1: Corresponde al

planteamiento del problema, en el se hace énfasis sobre la necesidad de determinar

los hallazgos electromiográficos del músculo tiroaritenoideo y neuroconducción del

nervio laríngeo inferior en pacientes adultos con parálisis de los repliegues vocales.

Se formularon los objetivos de la investigación, tanto generales como específicos.

Además, la justificación del mismo, las cuales están basadas en las motivaciones del

investigador, de las referencias encontradas y del tipo de muestra estudiada. El

Capítulo II se describió los fundamentos teóricos de la investigación estructurada en

antecedentes, bases teóricas y legales. El Capítulo III se contempló la metodología

3

utilizada en el desarrollar el estudio, la cual estuvo conformada por: naturaleza de la

investigación, población, muestra, el procedimiento e instrumento de recolección de

datos, así como el procesamiento y técnicas aplicadas para el análisis de los datos. El

Capítulo IV comprende los resultados de la investigación. El Capitulo V se refiere a

la Discusión. El Capítulo VI se presenta las conclusiones. El Capítulo VII se

presenta las recomendaciones del estudio, y por último referencias bibliográficas y

anexos.

4

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del Problema:

La emisión de la voz es el resultado complejo y armonioso de una serie de

funciones de diferentes órganos (pulmones, bronquios, tráquea, laringe, faringe, boca,

senos paranasales, entre otros). El flujo de aire proveniente de los pulmones a través

del árbol bronquial se encuentra con los repliegues vocales a nivel de la laringe. Este

flujo de aire choca con los repliegues vocales, provocando su vibración y generando

sonido, el cual es modulado por la respiración, los movimientos de la lengua, la boca

y encuentra su resonancia en los senos paranasales, emitiéndose un sonido armonioso;

particularmente conocido como voz. En este complejo sistema, es muy importante la

movilidad de los repliegues vocales, que funcionan a manera de válvula en V

invertida. Durante la emisión de voz y durante la deglución, los repliegues vocales se

cierran (aducción); durante la respiración, se abren (abducción).

En tal sentido, Yangali, R y Moreno, K (2008); señalan que cuando existe parálisis

de uno o ambos repliegues vocales, estos no pueden unirse en la línea media; por

tanto, el flujo de aire proveniente de los pulmones no encuentra resistencia a su

salida, los repliegues vocales no vibran correctamente y se produce una voz deficiente

(disfonía). Por otra parte, cuando el individuo deglute líquidos o incluso su propia

saliva, al no existir un cierre competente de los mismos, estos fluidos pueden

discurrir hacia la subglotis o tráquea, generando reflejo tusígeno, sensación de

aspiración y ahogo; estos síntomas generan frustración, limitaciones en las personas y

más aún en aquellos profesionales de la voz (profesores, locutores, recepcionistas),

ocasionando incluso problemas laborales o de integración social.

5

Por lo tanto; estos autores, definen la parálisis cordal como la ausencia de

movimiento de uno o ambos repliegues vocales por diferentes etiologías. De acuerdo

al sitio de la lesión pueden ser centrales o periféricas; siendo esta última la más

frecuente. La movilidad de los repliegues vocales se debe a la inervación motora del

nervio vago sobre la musculatura laríngea. Esta inervación se da a través de sus

ramas: el nervio laríngeo inferior, que es el más importante, inerva la totalidad de

músculos laríngeos, excepto el músculo cricotiroideo; que es inervado por el nervio

laríngeo superior. Las parálisis permanentes de repliegue vocal se dan con más

frecuencia por lesión del nervio laríngeo inferior.

Asimismo, Hernández, M; Álvarez V, y Aguilar Y (2004); describen que la

etiología más frecuentes de las parálisis de repliegues vocales son las periféricas y de

estas, la traumática ocupa un lugar importante, en particular la secundaria a cirugía de

tiroides. Otras causas traumáticas descritas son: la cirugía radical de cuello, el

traumatismo craneoencefálico, las heridas por arma de fuego o con arma blanca y

lesiones de cuello por accidente automovilístico; la mayoría con el común

denominador de la lesión directa al nervio laríngeo inferior. Recientemente, también

se ha responsabilizado a las neoplasias de base de cráneo, de pulmón y al tratamiento

quirúrgico de estas, cómo causa del problema. Mientras que la causa idiopática,

ocupa aproximadamente el 24% de los casos.

Con frecuencia, los trastornos de movilidad de un repliegue vocal se relacionan

con una lesión del nervio laríngeo recurrente, por eso, cuando hay una parálisis

unilateral, en la mayoría de los casos se deduce que se trata de una parálisis de este

nervio y en muchos casos se dejan de investigar otras causas que expliquen la

ausencia de movilidad cordal laríngea sin que se encuentre afectada su inervación.

Por consiguiente, Le Huche, F y Allali (Obcit); refieren que la parálisis de los

repliegues vocales se conoce desde la antigüedad: en el siglo II Galeno señaló que la

sección del nervio recurrente afectaba la movilidad de un repliegue vocal alterando

las cualidades de la voz. Estos autores, afirman que lo más frecuente es la afectación

del nervio recurrente laríngeo responsable de la parálisis, esta afectación neurógena

puede ser debida a una lesión orgánica que esté situada en cualquier punto desde el

6

núcleo ambiguo en el bulbo raquídeo hasta sus terminaciones en los músculos de la

laringe.

Por otra parte, Munin, M y Murry, R (2003); reportan que con el gran avance de la

cirugía funcional de la laringe no se espera una recuperación espontánea o una

compensación por parte del otro repliegue vocal sin conocer el diagnóstico, ni se debe

actuar con un tratamiento quirúrgico sin conocer si se trata de una afectación

neurógena o muscular que va a tener una recuperación espontánea o bien si se trata de

una fijación de la articulación cricoaritenoidea por un proceso inflamatorio.

Por lo anteriormente expuesto, es necesario determinar, en cada caso el sitio de la

lesión del nervio laríngeo inferior y gracias al avance tecnológico en el mundo que ha

permitido el desarrollo de equipos electrónicos; como la electromiografía, que

permiten estudiar de forma precisa los cambios eléctricos que ocurren durante la

transmisión nerviosa y la contracción muscular.

Por consiguiente, Jackson- Menaldi, M (Obcit) señala que la aplicación de esta

técnica al estudio de la actividad eléctrica de los músculos intrínsecos de la laringe

fue propuesta por primera vez por Weddel (1944), posteriormente en 1957 Faaborg-

Andersen en el Instituto de la Universidad de Neurofisiología de Cophenagen fue

el primero en utilizar esta técnica para el diagnóstico de la parálisis de los repliegues

vocales.

También, Xu W, Han D, Hou L, Zhang L, Zhao G (2007); describen que la

electromiografía laríngea juega un papel crucial en el diagnóstico de la parálisis de

los repliegues vocales, que las actividades de contracción muscular disminuidas, los

signos electromiográficos evocados de amplitud disminuida, con latencia prolongada

reflejan la severidad de la lesión laríngea neuropática. Además señalan que con este

estudio se puede efectuar un diagnóstico diferencial etiológico de la inmovilidad de

uno o ambos repliegues vocales; bien sea por afectación neurológica, muscular o por

proceso inflamatorio a nivel de la articulación cricoaritenoidea que impida el

movimiento normal de los mismas.

Estos autores afirman que esta técnica es de utilidad en la identificación y estudio

de otros procesos originados por lesión a distintos niveles de la unidad motora, como

7

podría ser el caso de la esclerosis lateral amiotrófica, de la miastenia gravis o disfonía

espástica. Además, con el procedimiento electromiográfico convencional de los

músculos tiroaritenoideo y cricotiroideo se pueden evidenciar los siguientes hallazgos:

ondas positivas, fibrilaciones, ausencia de potenciales de unidad motora en el trazado,

que sugieran una denervación y una causa de origen neurógena. Mientras que un

incremento de los potenciales polifásicos y de la duración de los potenciales de

unidad motora sugieren el establecimiento de reinervación con valor pronóstico de la

neuropatía laríngea. Por lo anteriormente descrito, es importante realizar estudio

donde se demuestren los hallazgos electromiográficos del músculo tiroaritenoideo y

los parámetros electrofisiológicos de la neuroconducción del nervio laríngeo inferior

en pacientes adultos con parálisis de los repliegues vocales.

Es elemental señalar que en esta ciudad de Barquisimeto, el Hospital Universitario

de Pediatría "Dr. Agustín Zubillaga"; dispone de la consulta de Foniatría, siendo el

centro piloto de referencia a nivel nacional y local para pacientes con alteraciones de

las cualidades de la voz; por diversas causas como lesiones post-traumáticas, cirugía

de la tiroides, cambios mínimos estructurales, agresiones locales o a distancia que

pueden conllevar al deterioro de los elementos nervioso de la laringe; afectando la

movilidad de los repliegues vocales y por consiguiente con deterioro de la voz. Del

mismo modo, se pueden encontrar alteraciones en el funcionamiento neuromuscular

laríngeo no evidenciables clínicamente; por lo cual tiene especial interés la realización

de la electromiografía laríngea en aquellas alteraciones más precoces que pueden

localizarse en la musculatura de la laringe, para evaluar el estado del músculo

tiroaritenoideo o vocal y del nervio laríngeo recurrente, que son tan olvidados en la

cirugía tiroidea, lesionándose con frecuencia en estos procedimientos.

Partiendo de las premisas anteriores, se realizó esta investigación con el objetivo

de determinar los hallazgos electromiográficos del músculo vocal y conducción del

nervio recurrente laríngeo en pacientes adultos con parálisis de los repliegues vocales,

que acudieron a la consulta de Foniatría del Hospital Universitario de Pediatría "Dr.

Agustín Zubillaga" durante el lapso Enero- Septiembre 2009, para de esta manera,

8

realizar un diagnóstico topográfico oportuno, y una evaluación objetiva de la

actividad neuromuscular de la laringe que permita instaurar un tratamiento adecuado.

El realizar esta investigación permitió categorizar en forma más objetiva la

frecuencia de la patología para poder precisar la repercusión de la misma sobre la

población que la padece. Estos hallazgos obtenidos pueden servir de base referencial

para investigaciones futuras, además, se puede contribuir con datos objetivos para

crear una posible clínica para la atención de estos pacientes.

Objetivos de la Investigación

Objetivo general

Determinar los hallazgos electromiográficos del músculo tiroaritenoideo y de

la conducción del nervio laríngeo inferior en pacientes adultos con parálisis

de los repliegues vocales. Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de

Pediatría "Dr. Agustín Zubillaga". Barquisimeto-Estado Lara. Enero-

Septiembre 2009.

Objetivos Específicos

Determinar el sexo, la ocupación y los antecedentes patológicos en pacientes

adultos con parálisis de los repliegues vocales.

Describir el tipo de parálisis de los repliegues vocales según los hallazgos

videolaringoscopicos.

Describir la morfología del potencial de acción de unidad motora del músculo

vocal a través de la electromiografía laríngea en pacientes adultos con

parálisis cordal.

Enumerar los hallazgos electromiográficos del músculo tiroaritenoideo en

pacientes adultos con parálisis de los repliegues vocales.

Determinar la latencia distal del potencial de acción muscular compuesto del

nervio laríngeo inferior en pacientes adultos con parálisis cordal.

9

Enumerar los diagnósticos etiológicos a través de la electromiografía laríngea

y neuroconducción del nervio recurrente laríngeo en pacientes adultos con

parálisis cordal.

Justificación de la Investigación

El desarrollo de trabajos de investigación en el ámbito de la salud constituye uno

de los grandes avances en la sociedad. En ese sentido, se destaca la importancia de

realizar esta investigación, a través del estudio electromiográfico de los trastornos

neuromusculares de la laringe.

La EMGL puede ser llevada a cabo como procedimiento habitual con mínimo

disconfort, proporciona la evolución del estado neuromuscular y muestra una

evidencia de la función del repliegue vocal; siendo útil para distinguir si el problema

es orgánico o funcional. También ha demostrado ser eficaz para predecir la

posibilidad de recuperación tras una parálisis del repliegue vocal.

Por lo tanto, la electromiografía laríngea a pesar de haber sido aplicada por

primera vez en 1957, es una técnica poca utilizada a pesar de los beneficio que le

brinda a los pacientes con alteraciones de las cualidades de la voz. Hoy en día estas

dificultades deben ser vencidas para obtener un diagnóstico oportuno y pronóstico de

los trastornos neuromusculares de la laringe que sólo la EMGL las aportan.

En este orden de ideas, Canales, P; López, F; Villoslada, C; Peiro, A y Algarra, J

(2002), señalan que la electromiografía laríngea por vía percutánea es una técnica

rápida, que aporta información sobre el diagnóstico, pronóstico de las alteraciones

neuromusculares de la laringe y permite hacer el diagnóstico diferencial en cada

casos.

El diagnóstico temprano de la parálisis vocal es importante para un manejo

apropiado. En consecuencia, más allá de la utilidad de los datos complementarios

aportados por la electromiografía, su realización en forma seriada en intervalos de

tiempo determinados permitirá la vigilancia de la posible recuperación y el

10

establecimiento de un proceso diagnóstico más dinámico que conlleve a delinear un

plan de tratamiento adecuado para cada caso.

Lo expuesto, justificó la elaboración de la presente investigación debido a que

existe un alto porcentaje de personas con parálisis de los repliegues vocales,

afirmación respaldada por Rubín, S (2007), por tal razón, la EMGL debe estar

presente, en cualquier protocolo de estudio de la inmovilidad de los repliegues

vocales por los valiosos datos que aporta y dado que en el Servicio de Foniatría de

este centro de salud existe una unidad de exploración electrofisiológica, donde se

realiza la valoración sistemática del pacientes con alteraciones en las cualidades de la

voz. Por lo cual se realizó esta investigación con el propósito de determinar los

hallazgos electromiográficos del músculo tiroaritenoideo y neuroconducción del

nervio laríngeo inferior en pacientes adultos con parálisis de repliegues vocales que

acudieron a esta institución de salud.

Los médicos, especialmente el foníatra y el otorrinolaringólogo deben buscar

solución a la problemática planteada; incluir la EMGL como protocolo de estudio en

pacientes con parálisis de los repliegues vocales, de esta manera ser objetivo al

realizar el diagnóstico precoz, dar tratamiento oportuno y además saber el pronóstico

en cada caso. De allí, que su impacto social se ajusta en las alternativas de solución

con la realización de la EMGL en estos pacientes.

El desarrollo de esta investigación se considera de suma importancia por cuanto se

beneficiará la población en general al poder contar con un estudio que permite el

diagnóstico objetivo de la lesión que ocasiona parálisis cordal, necesarios para indicar

el tratamiento adecuado de acuerdo a la patología resultante, de esta manera

favorecerá la calidad de vida de estos pacientes, especialmente a los profesionales de

la voz, lo que repercutirá significativamente en todos los ámbitos en que se

desenvuelven estas personas.

Desde el punto de vista de la especialidad, se contribuirá con una herramienta

efectiva para atender a los pacientes con alteraciones de las cualidades de la voz. Se

espera con este estudio contribuir a solucionar los problemas de la voz ocasionada por

parálisis de los repliegues vocales, al realizar diagnostico preciso del tipo de lesión

11

y de esta manera instaurar un tratamiento adecuado; para beneficios del paciente y de

la sociedad al incorporarse activamente a sus labores.

En cuanto al hecho científico está el hecho de promover otras investigaciones y los

resultados de este estudio pueden contribuir a la elaboración de pautas estandarizadas

para pacientes con esta patología y además realizar un diagnóstico diferencial de las

disfonías, permitiendo distinguir trastornos laríngeos funcionales de aquellos de

origen neurogénico, necesarios para indicar el tratamiento adecuado de acuerdo a la

patología resultante.

Limitaciones La limitación fundamental de este estudio estuvo representada por el

requerimiento de recursos técnicos, constituidos por equipos de neurofisiología, los

cuales pueden sufrir daño o mal funcionamiento, lo que influiría en el proceso de la

investigación, selección y estudio de la muestra, además, se requirió del personal

médico capacitado en la realización de las pruebas y en la interpretación de los

hallazgos obtenidos. Aunque, se contó con dos equipos de exploración

electrofisiológica, uno en el servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital

Central "Dr. Antonio María Pineda" y el otro en el Servicio de Foniatría del Hospital

Universitario de Pediatría "Dr. Agustín Zubillaga", así como también, se contó con un

Médico Fisiatra y Foníatra para la revisión de los registros electromiográficos del

estudio realizado.

12

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

Antecedentes de la Investigación

Jackson-Menaldi, M (Obcit) afirma que la electromiografía es la técnica usada

para el estudio de la actividad eléctrica de los músculos intrínsecos de la laringe,

fue propuesta por primera vez por Weddel (1944). Doty y Bosna (1956), quienes

estimularon el nervio laríngeo superior de monos, perros y gatos, demostrando

por esta técnica que los músculos laríngeos aductores intervienen como reflejo

del proceso de deglución, lo que interpretaron como cierre protector del reflejo de

la glotis. Portman (1956) utilizó el orificio de traqueotomía para situar el

electrodo, igual que Van Derberg (1957) y Spoor (1958). Mientras que Fink

(1956), Greiner e Isch (1958), realizaron el abordaje transcutáneo de la cuerda

vocal, a través de la membrana cricotiroidea. Asimismo, Faaborg-Andersen

(1957) en el Instituto de Neurofisiología de la Universidad de Cophenagen,

utilizaron esta técnica como diagnóstico de la parálisis de los repliegues vocales.

Sram (1965) realizó EMGL en pacientes con parálisis del nervio laríngeo

recurrente después de haber sufrido cirugía tiroidea. A partir de este año, aparece

una serie de publicaciones de EMGL en pacientes con parálisis laríngea de los

repliegues vocales.

Igualmente, Xu, W; Han, D; Hou, L; Zhang, L y Zhao G (Obcit); realizaron

una investigación para determinar el valor de la electromiografía laríngea en el

diagnóstico de parálisis de los repliegues vocales en el Hospital Universitario de

China. La muestra estuvo representada por 110 pacientes con parálisis cordal.

Entre los resultados encontraron: 87 pacientes con lesiones laríngeas de tipo

neuropáticas, la inmovilidad del repliegue vocal mostró a una variedad ancha de

actividad anormal. En los pacientes con lesiones del nervio laríngeo inferior,

13

evidenciaron potenciales anormales, destacándose ondas positivas, fibrilaciones con

ondas afiladas y potenciales electromiográficos con las siguientes características:

latencia distal del músculo tiroaritenoideo o músculo vocal de 2.2 +/- 1.0 ms y de

baja amplitud: 0.9 +/- 0.7 mv. Observaron que 19 casos con limitaciones mecánicas

de la movilidad de los repliegues vocales, generalmente tenían electromiografía

normal y 4 pacientes con infiltración neoplásica de los músculos laríngeos tenían

hallazgos electromiográficos anormales. Estos autores concluyeron que la EMGL

juega un papel crucial en el diagnóstico de inmovilidad del repliegue vocal, que la

disminución de la contractilidad del repliegue vocal, con potenciales de latencia

prolongada y amplitud baja refleja la severidad de la lesión laríngea neuropática.

Por otra parte, Correa, G; Otarola F y Del Lago; Juan (2000); realizaron una

investigación en el Estado Carabobo para estudiar la utilidad de la electromiografía

laríngea en la evaluación de las disfonías y correlacionar los hallazgos obtenidos con

la telelaringoscopia. Los resultados revelaron que los hallazgos electromiográficos

correspondieron a compromiso neurogénico de uno o varios nervios en 90 casos

(53%), 5 presentaron compromiso neurogénico central, 4 distonía laríngea. En 23

casos la electromiografía detectó lesiones neurogénicas que no fueron detectadas en

la imagenología.

Los autores concluyeron que la electromiografía laríngea es una técnica compleja,

de gran utilidad en el estudio de las disfonías, permitiendo distinguir trastornos

laríngeos funcionales de aquellos de origen neurogénico o miogénico. La

telelaringoscopía y la electromiografía laríngea son exámenes complementarios,

mientras la primera da una imagen dinámica de la función de los repliegues vocales la

segunda evalúa la integridad neuromuscular.

También, Méndez L (2000), realizó una investigación en el Servicio de Medicina

Física y Rehabilitación del Hospital Universitario "Dr. Antonio María Pineda" de esta

ciudad, para evaluar el potencial de acción de unidad motora del músculo

cricotiroideo. Para tal fin, seleccionó al azar 20 sujetos normales a los cuales se les

exploró la duración, amplitud y número de fases del potencial de acción de unidad

motora del músculo cricotiroideo, obteniendo los siguientes valores promedios y

14

desviaciones estándar: Amplitud de 739.4 uv ± 76.34 uv; duración de 3.7 ms ± 0.71

ms y número de fases de 2.41 ± 0.3718. Empleó una técnica sencilla, transcutánea, la

cual permitió estudiar electromiográficamente el músculo cricotiroideo, así como

también la estandarización de una técnica de fácil realización.

El autor concluyó que los resultados obtenidos son confiables y constituyen un

aporte importante al momento de evaluar las injurias musculares y enfermedades de

los nervios periféricos.

Igualmente, Narváez, U (2001); realizó una investigación en el laboratorio de

electrofisiología en el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital

Universitario "Antonio María Pineda" para determinar la amplitud, latencia distal,

número de fases y velocidad de conducción del potencial de acción del nervio

laríngeo superior en sujetos sanos, estudiantes de Biología del Instituto Pedagógico

de Barquisimeto, durante el periodo 2000-2001. La muestra estuvo conformada por

20 individuos sanos, seleccionados al azar simple. A cada individuo le exploró el

nervio laríngeo superior en forma bilateral usando la EMGL, explorando un total de

40 nervios. Los valores del potencial de acción del nervio evaluado fueron: amplitud:

5,6593 +2,2265 milivoltios, latencia distal: 2,1093 +- 0,1749 milisegundos, número

de fases: 2. Concluyó que la técnica empleada es estandarizada y aplicable a

cualquier paciente estudiado, lo cual constituye un aporte importante en la evaluación

de la patología vocal.

Del mismo modo, Morantes, L (2003), realizó un estudio de tipo descriptivo

transversal en esta ciudad; para determinar la relación entre la asimetría laríngea en

función del eje glótico, la obtención y análisis de los potenciales de unidad motora del

músculo cricotiroideo, los potenciales de acción compuesto del nervio laríngeo

superior y los resultados del análisis acústico vocal. La autora evaluó 54

pacientes, profesionales de la voz, quienes acudieron al Servicio de Foniatría del

Hospital Universitario de Pediatría "Dr. Agustín Zubillaga"; en el lapso junio

2001-septiembre 2002; y fueron seleccionados por presentar desviación del eje

glótico mediante estudio de videolaringoscopía; posteriormente se realizó

electromiografía laríngea y análisis acústico de la voz. Los resultados reportaron

15

que el 81% de los potenciales de acción de unidad motora para el músculo

cricotiroideo derecho e izquierdo fueron normales y dentro de los hallazgos

patológicos predominó la presencia de potenciales polifásicos en 46,8%. El

promedio de latencia distal del potencial de acción compuesto de los nervios

laríngeos superior derecho e izquierdo fueron similares y de estas latencias

resultaron normales el 95,4% de los casos.

La autora concluyó que los parámetros del análisis acústico estuvieron

alterados en un alto porcentajes en las rotaciones del eje glótico a la derecha

como a la izquierda; evidenciándose que la rotación del eje glótico tiene poca

relación con las alteraciones electro fisiológica del músculo cricotiroideo, pero si

existe relación con la presencia de disfonía en profesionales de la voz. Se hace

necesario entonces la evaluación foniátrica periódica para descartar anomalías

estructurales mínimas que condicionen una alteración vocal, previniendo de esta

forma que se instauren procesos patológicos.

Al hacer un análisis de lo descrito anteriormente; se puede inferir que la

EMGL es una prueba dinámica en la que cada paciente precisa una estrategia de

estudio individualizada en función de su cuadro clínico concreto. Por ello se debe

partir siempre de una adecuada anamnesis y exploración clínica del paciente. Con

esta técnica se puede distinguir entre lesiones del sistema nervioso central o

periférico. En patología neuromuscular, localizar y cuantificar diferentes tipos de

lesiones con gran exactitud y precisión, de allí la importancia de realizar esta

investigación.

Bases teóricas

La electromiografía Laríngea

Etimológicamente, el término electromiografía (EMG) se refiere al registro de la

actividad eléctrica generada por el músculo estriado. Sin embargo, en la práctica se

utiliza para designar genéricamente las diferentes técnicas utilizadas en el estudio

16

funcional del sistema nervioso periférico (SNP), de la placa motriz y del músculo

esquelético, tanto en condiciones normales como patológicas.

En este orden de ideas; Kimaid, P (2004), afirma que la electromiografía, es una

disciplina especializada que se ocupa de la evaluación clínica, neurofisiológica de la

patología neuromuscular y de ciertos aspectos de la patología del SNC. Constituye

una extensión y profundización del diagnóstico clínico neurológico, utilizando los

mismos principios de localización topográfica. Como es más sensible, permite

descubrir alteraciones subclínicas o insospechadas y al ser cuantitativa permite

determinar el tipo y grado de lesión neurológica.

Por otra parte, Jackson-Menaldi, M (Obcit) señala que la electromiografía laríngea

se encarga de estudio de los de los potenciales eléctricos generados en el músculo

esquelético, que permite el diagnóstico, facilita o ayuda a evaluar las lesiones

neurogénicas, miogénicas del sistema motor esquelético, a la vez permite monitorear

su evolución y establecer un posible diagnostico.

Por intermedio de esta técnica de electrodiagnóstico y clínica se pueden establecer

las condiciones normales o patológicas de la mecánica vocal. Al mismo tiempo se

pueden distinguir problemas del habla por disfonía, e identificar con más certeza la

disfonía espasmódica donde se encuentran descargas de gran amplitud de las

unidades motoras con velocidades de descarga, reclutamiento directo sobre la aguja

electromiográfica y respuestas con excitabilidad aumentada del reflejo palpebral.

Hallazgos Electromiográficos

Jackson-Menaldi, M (Obcit) señalan que la electromiografía con agujas es esencial

para identificar los potenciales de la unidad motora que constituyen el componente

básico de electrofisiología del músculo estriado, y representan la suma temporal de

todos los potenciales de la fibra del músculo para componer una unidad motora

individual. Cada unidad motora representa todas las fibras funcionantes inervadas por

un axón motor único entre los nervios que inervan el músculo en estudio. Las

unidades motrices faciales, oculares y laríngeas son bastante pequeñas (224-358

17

microvoltios) con una duración media de 3,5 a 5,3 milisegundo. Puede probarse la

activación voluntaria del músculo y en general se obtiene un silencio eléctrico

completo; la presencia de fibrilación, de ondas positivas indica denervación del axón

o necrosis de fibras musculares.

Otras observaciones que indican lesión de la neurona motora inferior son

fasciculaciones, polifasia de unidad motora, descargas clónicas moderadas, descargas

repetitivas complejas. Mientras que la enfermedad central indica la presencia de

temblor o la modalidad de descargas espontáneas o complejas que se ven con

frecuencia en las distonías.

Por lo tanto entre los hallazgos electromiográficos se observan dos fenómenos

básicos:

1.- Potenciales de acción de unidad motora voluntarios: constituyen la potencia de

acción de un grupo de fibras musculares y proveen información con relación al

número de fibras y alguna información sobre la conducción del impulso en las ramas

terminales del axón.

2.- Descargas repetidas inmediatamente después de la inserción de la aguja:

2.1.- Ondas positivas.

2.2- Potenciales de fibrilación.

Potencial de acción

La excitabilidad sólo la presentan células especializadas, como las nerviosas y

musculares. Estas células responden a un estimulo produciendo modificaciones

transitorias de los transportes de iones y del potencial de sus membranas. Si el

estímulo es lo suficiente intenso se genera el potencial de acción (PA) que, en el caso

del nervio, es la señal propagada a lo largo de la célula nerviosa y en el caso del

músculo, provoca su contracción.

En un potencial de acción se distinguen los siguientes fenómenos: el estímulo

reduce el valor del potencial de membrana en reposo, de la manera que éste es menos

negativo (despolarización). Cuando se alcanza un voltaje crítico, es denominado

potencial umbral, los canales de sodio se activan, dando lugar a un brusco aumento de

18

la conductancia para el sodio y una entrada rápida de sodio en la célula.

Durante esta fase de despolarización, no solo se reduce y anula la negatividad del

interior de la membrana celular, sino que el potencial de membrana llega a alcanzar

valores positivos. Antes de alcanzar el máximo valor un lento aumento de la

conductancia para el potasio, lo cual le permite al potasio con carga positiva difundir

hacia el exterior de la membrana celular y de esta manera, restablecer el potencial

negativo de la membrana en reposo (repolarización). Un breve periodo de tiempo

después de la despolarización, el nervio se encuentra en el denominado "período

refractario absoluto", y va seguido de un "periodo refractario relativo" al final de la

fase de repolarización, durante el cual puede provocarse un potencial de acción de

menor amplitud, pero solo con un estímulo de intensidad superior al del potencial

umbral inicial. Cuando el potencial de membrana vuelve a su estado original, el

potencial umbral y la amplitud del potencial de acción recuperan también sus valores

originales.

Propagación del potencial de acción

Normalmente el potencial de acción se propaga en un solo sentido; cada segmento

de la fibra pasa por una fase refractaria durante la cual no puede ser excitada o solo

puede realizarlo con gran dificultad. El desencadenamiento consecutivo de

potenciales de acción en zonas muy próximas de la fibra nerviosa asegura la

propagación de la señal, lo cual requiere mucho tiempo.

En las fibras no mielinizadas, este tipo de transmisión se produce con una

velocidad de 1 m/seg. En las mielinizadas la transmisión puede ser mucho más

rápida, alcanzando una velocidad del orden de 120 m/seg; la descarga a lo largo de la

fibra puede recorrer una distancia mayor (aproximadamente 1,5 mm). En este caso, el

potencial de acción se propaga de nodo en nodo (conducción saltatoria). La distancia

que el potencial de acción puede saltar presenta una limitación debido a que la

corriente de equilibrio se va haciendo más débil a medida que aumenta la distancia.

La velocidad de conducción depende también del diámetro de las fibras nerviosa;

cuanto mayor es el diámetro, y por tanto en el área de sección de la fibra menor es la

19

resistencia longitud del axón.

Potencial de Unidad Motora

Una neurona motora es la que emite el impulso; hace que la fibra muscular se

contraiga, que quiere decir que conducen los impulsos del cerebro y la medula espinal

hacia los efectores (músculos). La neurona motora y el conjunto de todas las fibras

musculares a las que estimula constituyen una unidad motora. La unidad funcional

del músculo esquelético es la unidad motora. La proporción de inervación varía en los

distintos músculos, de 5 a más de 1000 fibras musculares por neurona. Las fibras

musculares de una misma unidad motora pueden estar distribuidas por todo el

músculo, el axón de la neurona motora se ramifica en múltiples colaterales con objeto

de alcanzar todas y cada una de las fibras musculares inervadas por la mismas.

Se pueden distinguir dos tipos de unidad motora, las unidades de contracción

rápida y las unidades de contracción lenta. El tipo al que pertenece una unidad motora

viene determinado por las características que presenta la correspondiente neurona

motora alrededor del momento del nacimiento. Los músculos de contracción lenta

muestran un metabolismo oxidativo más activo, son más sensibles a la hipoxia,

poseen más capilares y mioglobina, siendo más resistentes a la fatiga que las unidades

de contracción rápida. En los "músculos rojos", especializados en mantener la

postura, predominan unidades motoras de contracción lenta. Existe un tercer tipo en

la especie humana de carácter intermedio.

La fuerza desarrollada por un músculo se gradúa controlando el número de

unidades motoras que se activan (reclutamiento). A medida que se van reclutando

más unidades motoras, aumentan la tensión o fuerza generada. Cuantas más unidades

motoras contiene un músculo, más fino es el ajuste o el control de la fuerza muscular.

El orden de reclutamiento de las unidades lentas y rápidas (o grandes y pequeñas)

depende del tipo de actividad motora desarrollada (contracción fásica o tónica,

actividad refleja o esfuerzo voluntario). Además, la tensión generada por cada unidad

motora puede incrementarse aumentando la frecuencia de descarga de los impulsos

nerviosos por la correspondiente motoneurona.

20

Morfología de los Potenciales de Unidad Motora

La duración: tiempo desde la deflexión inicial al retorno a la línea de base y refleja

el número y dispersión espacial de las fibras musculares de la unidad motora (UM).

Los valores normales medios se hallan entre 5 y 15 mseg, pero varían para cada

músculo, edad y temperatura.

La amplitud: se mide entre picos y corresponde a la actividad de un relativo escaso

número de fibras musculares cercanas a la punta de la aguja. Normalmente mide entre

200 microV y 2-3 mV.

Las fases: corresponden a la cantidad de porciones a uno y otro lado de la línea de

base. La polifasia se asocia a unidad motora con distribución espacial irregular, tanto

por crecimientos axonales reinervantes (neurógeno, amplitud aumentada) como por

pérdida parcial de fibras musculares (miopatías, amplitud disminuida). En el músculo

normal, el número de PUM polifásicos no debe sobrepasar el 10-15%.

Unión Neuromuscular

La unión neuromuscular entre la neurona motora y el músculo, es decir, la placa

motora terminal, desempaña una función de traductor, similar a la de la sinapsis. El

neurotransmisor es la aceti1colina, que está almacenada en las vesículas de la

terminación nerviosa. En las zonas activas de la membrana pre-sináptica, las

vesículas se vacían por exostosis en la hendidura sináptica. Frente a la zona activa se

encuentran los pliegues post-sinápticos de la membrana de la célula muscular, donde

se hallan los receptores para la acetilcolina.

Cuando una molécula de acetilcolina reacciona con un receptor, los canales de la

membrana para el sodio y el potasio se abren; produce una entrada de sodio durante

0,2 a 1 ms. Lo cual genera una corriente miniatura de la placa terminal. Si bien se

libera acetilcolina de manera espontánea, esto es insuficiente para provocar la

contracción muscular, que sólo tiene lugar cuando llegan potenciales de acción a

través de la neurona motora. Como resultado de ello, penetra calcio en la terminación

21

nerviosa y esto, a su vez, determina la liberación simultánea de centenares de

acetilcolina.

La corriente de la placa terminal inducida por el impulso nervioso desencadena

entonces un potencial de acción en el músculo y se produce la contracción, este es el

potencial de acción compuesto neuromuscular que es registrado a través de equipos

de diagnostico electrofisiológicos. La acetilcolina es degradada muy rápidamente en

la hendidura sináptica por las colinesterasas, lo cual hace posible una rápida

repolarización. Este potencial de acción desencadenado en cualquier punto de la

membrana excitable, puede existir en porciones vecinas de la misma, causando la

propagación de dicho potencial de acción, al cual se le puede determinar la amplitud

(en milivoltios), y la velocidad de conducción (m/seg).

Hallazgos electromiográficos patológicos

La fibrilación y las ondas positivas son descargas espontáneas anormales que se

producen en cualquier situación en la que una fibra muscular está denervada.

Aparecen habitualmente en los trastornos neurogénicos (enfermedades de neurona

motora inferior, radiculopatías, plexopatías y neuropatías) y señalan la presencia de

degeneración axonal. Pero también pueden verse en miopatías, especialmente en las

inf1amatorias y distróficas.

Las fibrilaciones consisten en potenciales de una sola fibra muscular, se produce

de forma repetida a una frecuencia regular decreciente por lo que las características

morfológicas y de su sonido en el instrumento de EMG permiten su reconocimiento.

Su duración, registrada con aguja coaxial, se halla entre 1 y 5 mseg. Su deflexión

inicial es positiva.

Las ondas positivas, por su parte, tienen el mismo significado fisiopatológico, su

ritmo es similar, el sonido característico y consisten en una deflexión positiva brusca

con una muy lenta recuperación a la isoeléctrica; corresponden a la fibrilación de una

fibra muscular degenerada en uno de sus extremos. La hiperexcitabilidad de la

membrana sarcolémica puede ser también responsable de las descargas de alta

22

frecuencia (descargas bizarras o pseudomiotónicas) debidas al cierre de circuitos de

excitación errática entre fibras.

Neuroconducción

La electroneurografia es un método diagnóstico que permite evaluar la actividad

del nervio periférico posterior a una excitación eléctrica externa. Las técnicas de

estimulo-detección se basan en la estimulación eléctrica supramáxima de un tronco

nervioso y el registro del potencial generado sobre el propio tronco nervioso o, en el

caso de los axones motores, sobre el vientre muscular de un territorio dependiente

mediante electrodos de registro próximos al foco de generación del potencial que se

evoca.

Fisio1ógicamente, la propagación solo puede desarrollarse en un sentido puesto

que la zona despo1arizada permanece incapaz de despo1arizarse de nuevo durante un

periodo refractario absoluto de 1 mseg aproximadamente. Los potenciales de acción

sobre los tejidos excitables pueden ser registrados mediante electrodos cercanos y

amp1ificarse las señales en un osciloscopio para su medición. Todo potencial

registrado es siempre una diferencia de potencial entre dos áreas de captación que

observan el foco generador desde perspectivas distintas. Se obtiene: morfología,

1atencia dista1, amplitud y velocidad de conducción.

Características del Potencial de acción compuesto del nervio laríngeo, según

hallazgos de Narváez, U (2001):

Amplitud: 5,65+ - 2,22 mi1ivoltios.t.

Latencia distal: 2,10 + - 0,17 mi1iseg.

Fases: 2.

Distancia electrodos: 5.31 +-0,88cm.

Velocidad de conducción: 25,17 + - 3,84 m1seg.

La neuroconducción del nervio 1aringeo permite reconocer el grado de

23

excitabilidad en el segmento dista1 a la lesión lo que expresa la existencia o no de

degeneración axonal. En las lesiones que se comportan como degeneración walleriana

(axonotmesis, neurotmesis), los potenciales sensitivos y motores en el segmento

distal disminuyen de amplitud o desaparecen. Pueden ser detectados grados pocos

intensos de lesión axona1 dista1 no solo por su comparación con los valores normales

que hayan sido establecidos sino por su comparación con los del lado sano. En el caso

de que la lesión nerviosa cause tan solo un trastorno mielínico foca1, sin lesión

axona1 (neurapraxia), la excitabilidad dista1 de los troncos nerviosos motores y

sensitivos estará conservada. Será posible tan solo en estos casos detectar bloqueo

(lesiones agudas) o enlentecimiento de la conducción (compresiones crónicas o

"atrapamiento") a través del segmento con dicha lesión mielínica.

Aplicación de la Electromiografía Laríngea

La electromiografía laríngea es una técnica para establecer un diagnóstico

diferencial entre un problema mecánico, neuronal o miopático. Rodríguez, S (1996)

identificaron cinco usos de la electromiografía de la laringe:

Ayuda al diagnóstico de lesiones neurogénicas que afectan el nervio laríngeo

superior e inferior.

Facilita el pronóstico de las lesiones neurogénicas.

Provee información del daño del nervio.

Sirve de guía al cirujano para indicar dónde son mayores el control voluntario

y el daño neurogénico.

Facilita el acceso para la inyección de la toxina botulínica en las disfonías

espasmódicas.

Por lo tanto, es de vital importancia que el médico; especialmente el foníatra y el

otorrinolaringólogo pueden detectar clínicamente una paresia de los repliegues

vocales por clínica y hallazgos videolaringoscopicos, pero confirma el diagnóstico a

través de la EMG, de esta manera documentar en cada caso la lesión de los nervios

implicados; evidenciando patrones anormales en el lado afectado y patrones normales

24

en el lado sano.

Inervación de la Laringe

La inervación de la laringe esta dada por los nervios laríngeos. Son nervios que

provienen del nervio vago, conduciendo impulsos motores y sensitivos, así como

fibras del sistema nervioso autónomo a una porción del cuello (laringe), por debajo de

los repliegues vocales. Su trayecto y longitud es diferente en cada lado, siendo más

largo el izquierdo que el derecho.

En tal sentido Hurtado, L; Pulido C; Zaldivar, R y Basurto K (2000); describen

que el nervio recurrente laríngeo izquierdo nace del vago; tiene un recorrido más

largo que el derecho; en el tórax, a la altura del cayado aórtico al que rodea, asciende

por el mediastino, externamente a la tráquea, por el ángulo esofagotraqueal, después

por la faringe, deslizándose bajo el músculo constrictor inferior, y penetra en la

laringe por la articulación cricoaritenoidea. Mientras que el recurrente laríngeo

derecho nace en la base del cuello, por delante de la arteria subclavia, describe un

cayado por debajo de ésta, asciende a lo largo de la tráquea entre la arteria carótida

primitiva y la vertebral, por el ángulo esofagotraqueal, penetrando en la laringe a

nivel de la carilla articular del cuerno inferior del cartílago tiroides con el cricoides.

Esta zona de penetración también se ha descrito como un túnel, formado por dentro

por el sello cricoideo y por fuera por el cuerno menor del cartílago tiroides. Luego el

nervio, en la cara póstero-lateral del músculo crico-tiroideo posterior, se divide en

tres ramas.

Esta división puede producirse antes de la penetración del nervio en la laringe,

denominándose en tal caso división baja del recurrente. Una rama anastomósica: es

delgada y larga, se sitúa en la submucosa de la cara posterior del músculo

cricotiroideo posterior, sin dejar el ramo motor, se anastomosa con una rama

descendente procedentes del nervio laríngeo superior; formando el asa de Galeno. Por

tanto, esta asa es resultado de la anastomosis entre el nervio laríngeo superior, a

través de su rama laríngea interna, con el nervio laríngeo inferior o recurrente, a

25

través de su rama posterior. Es la unión de un nervio motor con otro sensitivo. Es

inconstante, estando presente sólo en un tercio de los casos y coincide con la división

baja del recurrente.

Las ramas de esta asa son variables, siendo mucosas y musculares para los

músculos inter-aritenoideo y crico-aritenoideo posterior. El asa vehiculiza los

impulsos recogidos a nivel de los barorreceptores diseminados bajo la mucosa de la

tráquea cervical y de la subglotis. Es pues una vía privilegiada de la propioceptividad

subglótico-traqueal, lo que la haría desempeñar un papel muy importante en la

regulación de la presión de la columna aérea respiratoria subglótica, necesaria para la

producción de la voz y para los reflejos defensivos laríngeos de tos expulsiva.

Rama posterior: generalmente muy corta y delgada que se divide rápidamente en

dos ramas destinadas respectivamente a los músculos cricoaritenoideo posterior y ari-

aritenoideo. Además de formar el asa de Galeno, da ramos para al músculo

constrictor inferior y un ramo esofágico.

Rama anterior: es más voluminosa y larga que la precedente. Asciende bajo la

mucosa del seno piriforme hacia atrás, por fuera del ala tiroidea y por dentro del

aritenoides. Esta rama emite el nervio para el músculo cricoaritenoideo posterior,

para el cricoaritenoideo lateral y para el inter-aritenoideo que es inervado por los

dos recurrentes. Esta rama da terminaciones nerviosas motrices para todos los

músculos laríngeos, excepto para el cricotiroideo.

Rama del músculo crico-aritenoideo posterior: es muy corta y se desprende de la

rama posterior, abordando el músculo por su cara posterior muy cerca de su borde

ántero-externo.

Rama del nervio ari-aritenoideo, larga y delgada, circula oblicuamente entre el

sello cricoideo y el músculo crico-aritenoideo posterior. Aborda el músculo por su

cara profunda y oblicuó al ari-aritenoideo. Este nervio está siempre anastomosado

con un ramo procedente de la rama interna del nervio laríngeo superior con función

sensitiva.

Nervio del músculo crico-aritenoideo lateral: es muy corto, se desprende de la

rama anterior, un poco por detrás de la articulación crico-tiroidea inferior y aborda

26

el músculo por su cara externa. Nervio del músculo tiro-aritenoideo: es la rama

terminal de la rama anterior.

Después de haber cruzado la cara externa del crico-aritenoideo lateral, se divide

en cuatro o cinco filetes nerviosos escalonados que abordan los diferentes fascículos

del músculo por su cara externa. Finalmente alcanza el fascículo tiro-epiglótico del

músculo, donde termina.

El nervio laríngeo superior da ramas propioceptivas a todos los músculos de la

laringe. Algunos autores admiten que la laringe posee una doble inervación: el nervio

laríngeo superior aportaría a la laringe un tono permanente, mientras que el nervio

recurrente aportaría la motilidad más fina, voluntaria y automática.

Etiologías de Parálisis de los Repliegues Vocales: Teoría de Wagner y Grossman

Las parálisis de los repliegues vocales pueden afectar a una o ambas cuerdas

vocales y generalmente son la consecuencia de algún trastorno de los nervios que

provocan la movilidad de las mismas; siendo múltiples las causas mismas. Cuando

un paciente se presenta con inmovilidad de uno o sus dos pliegues vocales, se debe

investigar la causa de dicha pérdida del movimiento. Un repliegue vocal puede estar

inmóvil por una lesión del nervio, o por una obstrucción mecánica. Se habla de

parálisis cuando existe ausencia completa de movimiento del pliegue vocal y paresia

cuando existe algún grado de movimiento, ambas por lesión nerviosa. La evaluación

de estos pacientes requiere de una historia clínica, examen físico completo, examen

de laringe con endoscopio flexible, valoración por una terapeuta de la voz y

electromiografía de laringe.

En tal sentido, Paparella, M (1999), describe que la teoría más popular y

ampliamente aceptada es la de Wagner (1890) y Grossman (1897), que establece que

la parálisis completa del nervio laríngeo recurrente hace que el repliegue vocal esté en

posición paramediana, porque el músculo cricotiroideo intacto tensa la cuerda vocal.

Si se paraliza el nervio laríngeo superior, el repliegue vocal estará en posición

27

intermedia, a causa de la pérdida de la fuerza aductora, la motilidad esta conservada,

cuerda acortada y nivel inferior, laringe anterior a lado sano, dificultad para el canto.

En cuanto a las lesiones del nervio laríngeo recurrente, éste, debido a su recorrido

más largo, se lesiona con más frecuencia en el lado izquierdo, aproximadamente en el

78% de los casos, que en el lado derecho, 16% de los casos, mientras que la parálisis

es bilateral en el 6%. La parálisis del nervio recurrente en el 90% de los casos,

genera voz bitonal, discreta alteración de la deglución al principio (rara vez se puede

ver la cuerda en abducción). Con el tiempo la cuerda se hace cóncava, el aritenoides

cae hacia delante, la cuerda pierde tensión y se hace más inferior. La cuerda sana

sobrepasa la línea media para compensar, la abertura glótica se muestra oblicua y el

aritenoides sano se coloca por delante del paralizado.

En las lesiones del nervio laríngeo superior, el paciente presenta alteración de la

sensibilidad del lado de la lesión, anestesia supraglótica y en la base de la lengua. La

disfonía que provoca su lesión es de carácter leve y generalmente está referida a la

capacidad para la emisión de notas agudas; este síntoma es originado por la

incompetencia del músculo cricotiroideo. Cuando esta lesión se suma al laríngeo

inferior la disfonía aumenta en severidad. Cuando la lesión del laríngeo superior es

bilateral los síntomas son más acentuados.

Por otra parte, Tapia, P (2002) describe que fisiopatológicamente se reconocen

distintos tipos de parálisis periféricas, que van desde la parálisis unilateral hasta la

combinada doble, lo que significa una gran desproporción en la repercusión funcional

entre unas y otras, que se determina por la posición relativa respecto a la línea media

en que quedan los repliegues paralizados. En la mayoría de las parálisis en personas

adultas la etiología de la lesión traumática del nervio. La gran longitud del trayecto de

ambos nervios vagos hasta la emisión de los nervios laríngeos superiores e inferiores

o recurrentes; y en el trayecto de éstos desde su origen en el vago su distribución en la

musculatura laríngea, en particular el nervio laríngeos inferior izquierdo, los hacen en

extremo proclives a ser lesionados por múltiples causas.

En el pasado la causa más frecuente fue la cirugía del cuello, en particular la

destinada a extirpar la glándula tiroides y paratiroides, así como cirugía torácica y

28

cardiovascular. Este mismo autor, señala que con cierta frecuencia, entre otras causa

de parálisis recurrencial son los procesos infecciosos, en particular las debidas a

proceso virales. Se caracteriza por una instauración rápida pero progresiva y su

recuperación con frecuencia se produce en un plazo de 2-3 meses. Menos común son

las parálisis producidas por infecciones de asiento neurológico y causas idiopáticas.

Otras causas son las alteraciones cardiovasculares (cardiomegalia, aneurisma aórtico)

por compresión del nervio laríngeo inferior izquierdo pueden producir parálisis

de los repliegues vocales.

Por lo tanto González, F (1996) señalan que en los problemas vocales

periféricos la EMG es necesaria para demostrar un daño del nervio que reduce el

movimiento de los repliegues vocales. Suele observarse un amplio espectro de

actividad electromiográfica con patrones anormales o de denervación, o un

patrón reducido de interferencia, una disminución de la amplitud y algunos

potenciales polifásicos que sugieren reinervación. Los patrones de denervación

se pueden ver en lesiones del nervio recurrente, traumatismos, cirugías de

tiroides, mediastino, entre otros trastornos. En las luxaciones o fijaciones de

articulación cricoaritenoideas se presentan registros electromiográficos normales,

y el paciente puede ser un buen candidato para un tratamiento quirúrgico.

Parálisis recurrencial unilateral

Tapia, R (Obcit) detalla que en la parálisis unilateral, en la que todos los músculos

intrínsecos de un lado, excepto el cricotiroideo, dejan de actuar, se caracteriza

por la situación en posición paramediana del repliegue vocal que se acompaña de

un acortamiento de su longitud, cierto grado de incurvación y una posición del

aritenoides adelantada con respecto a la del opuesto, dirigido hacia delante, abajo

y una asimetría en altura, que es poco frecuente. La respiración no se ve alterada;

pues el repliegue sano conserva su movilidad normal y amplía el área glótica en

grado suficiente. La voz aparece alterada en el sentido de poca intensidad,

tiempo de fonación muy acortado, el componente aéreo muy marcado y

29

frecuencia fundamental baja. La laxitud del plano profundo genera una onda

mucosa errática, asimétrica y un retraso en el tiempo del inicio de la ondulación

en el lado afectado.

En la parálisis bien compensada, que cursa sin atrofia muscular, se

encuentra el repliegue vocal en línea paramediana o mediana sobre la que se

realiza una oclusión completa, situación que hace que la disfonía sea mínima, y

se mantenga una extensión vocal próxima a la normalidad, una intensidad

suficiente y un tiempo de fonación prolongado sin componente aéreo

apreciable.

Parálisis recurrencial bilateral.

En la mayoría de los casos este tipo de parálisis se produce por la sección de

ambos nervios recurrentes durante la cirugía de la glándula tiroides o por

traumatismo externo. Se caracteriza una vez establecida, por la posición

paramediana de ambas cuerdas, y aun en algunos casos en situación mediana.

El síntoma característico es la disnea intensa. Las cuerdas vocales conservan

tono muscular, por lo que la ondulación de la mucosa es simétrica, lo que lleva

consigo la producción de voz normal en la mayoría de los casos; en otros puede

apreciarse una frecuencia fundamental elevada que se normaliza con la

corrección quirúrgica.

Neuropatías combinadas

Las neuropatías combinadas de los nervios laríngeos superior y recurrente

pueden producir disfunción vocal, como reducción de las sensaciones en la

garganta, aspiración o problemas de deglución.

30

Patologías que pueden afectar los nervios laríngeos:

Neuropatías periféricas:

Inflamatorias: Laringitis catarral, laringitis tuberculosa.

Tóxicas: Neuritis virales, tifus.

Compresiva: Compresión cervical, compresión ganglionar.

Traumatismos del cuello y quirúrgicas.

Neuropatía de origen central

Patología cortical (encefalitis).

Patología bulbar: parálisis bulbar, siringobulbia, lúes bulbar.

Esclerosis múltiple.

Hemorragia bulbar.

Trombosis bulbar.

Absceso bulbar.

Las lesiones de los nervios laríngeos pueden ser:

Por alteración de la conducción del axón.

Por pérdida de la continuidad de axones sin destrucción de la vaina endoneural de

las fibras nerviosas.

Pérdida de la continuidad de las fibras nerviosas.

Problemas vocales centrales

Kimaid, Paulo (2004), señala que hay lesiones en el Sistema Nervioso Central

ubicadas en el cerebro o en el bulbo, que afectan secundariamente la motricidad

laríngea ya sea a todos sus músculos o a una parte de ellos. Pueden ser originadas por

distintas causas:

Accidentes cerebro-vasculares

31

Esclerosis en placa

Distrofia lateral

Anomalías del SNC: hidrocefalias, meningocele, mielomeningocele.

Diferencias entre problemas de la motoneurona inferior y superior

En la lesión de la motoneurona inferior existe un aumento de actividad en la

inserción. Se observan con frecuencia ondas positivas y fibrilaciones. La

duración de la unidad motora es prolongada con un aumento de las fases y la

amplitud puede, estar aumentada o disminuida. Presenta reclutamiento reducido

y la cantidad de descarga de la unidad motora restante es rápida. La actividad de

inserción es normal en la lesión de la motoneurona superior. La amplitud y

duración de la unidad motora es normal. Presenta reclutamiento reducido y

patrones de interferencia. La cantidad de descarga de la unidad motora es lenta.

En vista de que las patologías neurológicas pueden estar implicadas en las

diferentes formas de presentación de las disfonías y de que éstas pueden

producirse por alteración de los nervios laríngeos, se realizara esta investigación

a través de la exploración electrofisiológica del nervio laríngeo inferior el cual

permitirá:

A.-Diferenciar patologías funcionales de orgánicas.

B.-Diferenciar patologías neuropáticas de miopáticas.

C.-Establecer un diagnostico topográfico entre lesiones del nervio laríngeo

superior e inferior.

D.-Diferenciar lesiones neuropáticas centrales de periféricas.

E.-Establecer diagnostico diferenciales en los casos de parálisis de la

musculatura laríngea intrínseca.

Debido a que en la última década ha aumentado considerablemente el interés

por la voz humana y sus trastornos, se han desarrollado los llamados laboratorios

de la voz ó clínicas de la voz, que ofrecen un estudio único interdisciplinario con

posibilidades terapéuticas. Se hace necesario entonces la evaluación foniátrica

32

periódica para descartar anomalías estructurales mínimas que condicionen una

alteración vocal, previniendo de esta forma que se instauren procesos patológicos.

Por lo tanto la EMGL es imprescindible en cualquier laboratorio de laringología

por la información que aporta tanto diagnóstica como pronostica ante cualquier

trastorno de movilidad de los repliegues vocales y para la instauración de tratamiento

adecuado de acuerdo a la etiología de la lesión causante de la parálisis cordal.

Bases Legales

La Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (2007), establece las

bases para desarrollar la naturaleza jurídica y el modelo organizativo del sector salud

venezolano.

En tal sentido, la salud es un derecho social fundamental por lo tanto el Estado

tiene la obligación de proporcionar las herramientas necesarias para mantener la salud

en el individuo, así como participación activa en la promoción, protección y

cumplimiento. El derecho a la salud obliga a los Estados a generar condiciones en las

cuales todos puedan vivir lo más saludablemente posible. Esas condiciones

comprenden la disponibilidad garantizada de servicios de salud. Por otro lado las

comunidades deben organizarse para participar activamente en la toma de decisiones

para desarrollar estrategias adecuadas en pro a la salud que les permita desarrollar una

vida social satisfactoria.

También, el Estado esta en la obligación del financiamiento del sistema de salud

que permita el cumplimiento de las políticas sanitarias para el beneficio de la

población y debe recibir el apoyo de universidades, y centros de investigaciones para

la formación de profesionales en salud como la creación de una industria productora

de insumo de salud. Las políticas públicas de salud asegurarán la equidad en el

desarrollo de acciones y en la provisión de servicios, respetando las diferencias

culturales en las prácticas de cuidado a salud de la población; así como lo señalan los

Artículos 83, 84, Y 85 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela.

33

Al hacer un análisis de los diferentes artículos 83, 84 y 85 descrito en la

Constitución; el Estado debe garantizar el derecho a la salud, creando, ejerciendo la

rectoría y gestionando un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial

descentralizado y participativo, integrando al sistema de seguridad social, regido por

los principios de gratuidad, universalidad, integridad, equidad, integración social y

solidaridad. Por lo cual los profesionales de la voz pueden padecer de cualquier

alteración en el funcionamiento de los repliegues vocales generando en mayor o

menor proporción discapacidad; afectando la vida personal, familiar, social y el

trabajo; por lo tanto el Estado debe proporcionar las herramientas necesarias para

garantizar el derecho a la salud de esta población.

34

CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

Tipo de Investigación

Se realizó un estudio descriptivo transversal. Según González, B. (2005), un

estudio descriptivo busca especificar las propiedades, características, conocer las

situaciones, costumbres y actitudes predominantes a través de la descripción exacta

de las actividades, objetos, procesos y personas. Su meta no se limita a la

recolección de datos, sino a la predicción e identificación de las relaciones que

existen entre dos o más variables. En el caso de esta investigación se observaron y

describieron los hallazgos encontrados en la videolaringoscopía, la electromiografía

laríngea y conducción del nervio laríngeo inferior. Por otra parte, se trata de un

estudio transversal debido a que se desarrolló en un periodo de tiempo

preestablecido a pacientes adultos con parálisis de los repliegues vocales, en

concordancia con lo expuesto por Buendía (2000), en las investigaciones

transversales "se estudian en un mismo momento, distintos individuos los cuales

representan distintas etapas de desarrollo".

Población y Muestra

Una población está determinada por sus características definitorias. Por lo tanto, el

conjunto de elementos que posea esta característica se denomina población o

universo. En tal sentido Ávila, H. (2006), refiere que la población es la totalidad del

fenómeno a estudiar, donde las unidades de población poseen una característica

común, la que se estudia y da origen a los datos de la investigación. Entonces, una

población es el conjunto de todas las cosas que concuerdan con una serie determinada

de especificaciones.

35

La población del presente estudio estuvo conformada por todos los pacientes

adultos con alteraciones de las cualidades de la voz (disfonía), que acudieron a la

consulta de Foniatría del Hospital Universitario de Pediatría "Dr. Agustín Zubillaga"

de Barquisimeto, Estado Lara, en el periodo comprendido Enero-Septiembre 2009.

La muestra estuvo representada por 40 pacientes adultos con parálisis de los

repliegues vocales; con los siguientes criterios de inclusión: personas adultas de 20

años de edad en adelante, ambos sexos, con parálisis de uno o ambos repliegues

vocales, detectada a través de la videolaringoscopía. Se excluyeron aquellos

pacientes adultos con alteraciones de las cualidades de la voz por causa diferente a

parálisis de los repliegues vocales.

El tipo de muestreo fue no probabilístico, a conveniencia, donde los elementos de

la muestra son seleccionados por procedimientos al azar ó con probabilidades

conocidas de selección. Al respecto, González, B. (Obcit), describe que este tipo de

muestreo el investigador según sus objetivos selecciona los elementos que van a

integrar su muestra; decir le permite al investigador manipular la cantidad de

sujetos, de acuerdo con las causas relacionadas con las características de la

investigación.

Estos pacientes asistieron a la consulta antes mencionada y cumplieron con los

criterios establecidos en la investigación.

Procedimiento

Esta investigación se efectuó en pacientes con parálisis de los repliegues vocales

que acudieron a la consulta de de Foniatría del Hospital Universitario de Pediatría

"Dr. Agustín Zubillaga" de Barquisimeto, Estado Lara, en el período Enero-

septiembre 2009. Para la realización de esta investigación se solicitó autorización al

Jefe del servicio de Foniatría, a la Coordinación de Postgrado de Foniatría, y al

Comité de Ética de esta institución de salud; explicándole el propósito, el beneficio

que se le pretendía brindar a los pacientes con esta patología. Además el beneficio

para la institución ya que estadísticamente con los resultados se demostraron el

36

porcentaje y tipo de lesión más frecuentes de las parálisis de los repliegues vocales.

Además con los resultados se pueden realizar o servir de bases de datos para

investigaciones futuras.

Previo consentimiento informado (ANEXO B), obtenido a través de la firma de

cada paciente, se le explicó el objetivo, la importancia del estudio, el procedimiento y

el beneficio del estudio.

Los datos de los individuos seleccionados se recolectaron en una ficha de registro

(ANEXO C), se estableció dos citas a cada paciente; donde se procedió a realizar un

interrogatorio, examen físico general y foniátrico; posteriormente se efectuó el

estudio de videolaringoscopía y electromiográfico.

Referente a la videolaringoscopía, Le Ruche, F y Allali, A (Obcit); señalan que a

partir de la década de 1960 se utilizaron las fibras ópticas, proporcionando nuevas

posibilidades a la exploración laríngea. Para realizar el estudio de videolaringoscopía

se utilizó el endoscopio recto con ángulo de 70°, marca Storz; siguiendo la siguiente

técnica:

Se colocó al paciente sentado frente al examinador, en un ambiente destinado para

tal fin, con una postura cómoda y natural; se le explicó todo lo relacionado con el

procedimiento. Se le indicó que sacara la lengua y se sujetó suavemente con una gasa

luego se le solicitó que emitiera el fonema "i", alternando con respiraciones bucales.

Se colocó el equipo de endoscopia en la línea media de la cavidad oral sin apoyarlo

sobre la lengua para evitar el reflejo nauseoso; se ajustó la cámara en línea rectal tubo

del endoscopio y se observará: la epiglotis, base de la lengua, vallécula, senos

piriformes, bandas ventriculares, cartílago aritenoides y los repliegues vocales; desde

el punto de vista anatómico y funcional, para observar si existe alguna alteración en

la movilidad de los repliegues vocales.

El endoscopio se acopló a una cámara de vídeo que permitió observar la imagen

en un monitor de televisor y las imágenes se guardaron directamente en una carpeta

del computador para su posterior análisis. Asimismo, se procedió a imprimir las fotos

mediante una impresora conectada al computador.

Posteriormente, en una segunda cita se realizó la electromiografía laríngea; con la

37

técnica percutánea descrita por Méndez (2000) y Narváez (2001) y así se detectaron

los hallazgos electrofisiológicos del músculo tiroaritenoideo y neuroconducción del

nervio laríngeos inferior o recurrente posterior a la estimulación eléctrica. Así como

también, a obtener el registro de la conducción del nervio laríngeo inferior, siguiendo

la técnica descrita por el Méndez (Obcit) y Narváez (Obcit). Se utilizó un equipo de

Teca TD-50 para el registro de potenciales de acción. Se congeló la imagen en la

pantalla del osciloscopio y se observó cada registro para su respectivo análisis. Se

utilizó como material accesorio:

Electrodo de aguja monopolar desechable (Teca 902-DMG 37)

Electrodo de disco superficial de 10 mm (Teca 6030- TP)

Electrodo de disco superficial de 32 mm (Tierra/Teca 6008-l-TP)

Electrodo de estimulación bipolar (Teca 9523-7- TP)

Impresora Canon (BJC-250)

Gel electrolítico

Rollo de adhesivo

Para la realización del estudio se procedió a colocar al paciente en un diván en

decúbito supino, con una almohada en la región cervical, con la finalidad de colocar

el cuello en hiperextensión, lo que permitió precisar las estructuras anatómicas de

referencia: cartílago tiroides, cricoides, anillos traqueales, hueso hioides, músculo

esternoc1eidomastoideo, fosa cricotiroidea y membrana cricotiroidea. Se dividió el

cuello en dos mitades; en dos triángulos escálenos imaginarios de cada lado,

tomando como estructuras anatómicas de referencia tres líneas: una línea horizontal

la cual une al hueso hioides con el borde superior e interno del

esternocleidomastoideo, una línea interna que correspondió al borde anterior del

esternoc1eidomastoideo y una línea externa representada por la línea media del

cuello.

Se limpió la piel con alcohol y se ubicó la fosa cricotiroidea, tomando como

referencia el cartílago tiroides y cricoides; luego se deslizó el pulpejo del dedo índice

suavemente por la línea media en sentido vertical hasta el momento en que se

38

perciba disminución de la consistencia y una pequeña depresión, la cual se

desplazaba con los movimientos de deglución y fonación; en la fosa cricotiroidea. Se

colocó un electrodo de tierra de 32 mm sobre la barbilla y el electrodo de 10 mm se

ubicó en la unión de las dos líneas sobre la horquilla esternal; se colocó el electrodo

de aguja monopolar en sentido perpendicular a la piel siguiendo el borde superior del

cartílago cricoides. Una vez que penetró el músculo, se observaron la aparición de

vigorosos potenciales de unidad motora en fonación.

En el procedimiento estándar se procedió a probar múltiples sitios en la fibra

muscular, para obtener potenciales de unidad motora con sólo girar la aguja, e iniciar

los avances o las retiradas leves de la punta de la aguja mientras está dentro del

tejido muscular. La activación voluntaria puede lograrse si se pide al paciente

emisión de una vocal "i" sostenida.

Posteriormente se realizó electromiografía laríngea en reposo, a mínimo y

máximo esfuerzo, en fonación y respiración. Se procedió a realizar la estimulación

eléctrica en la cual se agrego un gel electrolítico a cada polo del electrodo de

estimulación y se procedió a ubicarlo en la región lateral del cuello, apoyando con

presión suave el electrodo positivo (rojo). Se estimularon este punto con descargas

de corriente eléctrica con intensidad variable en forma de pulsos intermitentes (0-30

mA de voltaje) hasta obtener el potencial de acción compuesto neuromuscular.

La amplitud del potencial de acción del nervio laríngeo inferior fue medida

automáticamente por el equipo desde la línea de base hasta el pico deflexión

positiva, expresada en milivoltio en la pantalla del osciloscopio. La latencia

distal del potencial de acción de este nervio fue medida automáticamente por el

equipo desde el inicio del trazado hasta el comienzo de la primera deflexión y

expresada en milisegundos en la pantalla del osciloscopio. Mientras que el

número de fases del potencial de acción se determinó contando el número de

deflexiones positivas y negativas en la pantalla del osciloscopio, comprobándose

la presencia de un potencial bifásico con una deflexión negativa seguida de una

inflexión positiva.

39

Técnica e Instrumento de recolección de datos

Canales, F (2002) señala que el instrumento es el mecanismo utilizado por el

investigador para recolectar y registrar la información. Para la recolección de los

datos del presente estudio se utilizó una ficha de registro estructurada en dos

partes:

1.- La primera sección correspondió los datos demográficos del paciente:

fecha de nacimiento, edad, sexo y profesión.

2.- La segunda sección, incluyó el interrogatorio (antecedentes patológicos

asociado a disfonías), los hallazgos encontrados en la videolaringoscopía y la

electromiografía laríngea; así como la neuroconducción del nervio laríngeo

inferior. Además del pronóstico en cada caso.

Técnica de procesamiento y análisis de los datos

Los datos se registraron en el instrumento de recolección de datos y los

resultados fueron tabulados cuadros y gráficos, utilizando el paquete estadístico

SPSS (Statistical Product and Service Solutions), versión 10, que permitió el

procesamiento de datos los cuales analizaron en términos absolutos y relativos.

40

CAPITULO IV

RESULTADOS

Cuadro Nº 1.

Distribución de los pacientes adultos con parálisis de los repliegues vocales según

el sexo. Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín

Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Enero- Septiembre 2009.

Sexo nº %

Femenino 33 82,50

Masculino

07

17,50

Total 40 100

Gráfico Nº 1. Distribución de los pacientes adultos con parálisis de los repliegues

vocales según el sexo. Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría

“Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Enero- Septiembre 2009.

En el cuadro y gráfico 1 se observó que 33 (82,50%) de los pacientes con parálisis

de los repliegues vocales pertenecían al sexo femenino y 7 (17,50%) al masculino.

41

Cuadro Nº 2.


la profesión. Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría “Dr.

Agustín Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Lapso Enero –Septiembre 2009.

Profesión nº %

Docente

25

62,50

Oficio del hogar

10

25,00

Otras

05

12,50

Total 40 100

Grafico Nº 2. Distribución de los pacientes adultos con parálisis de los repliegues

vocales según la profesión. Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de

Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Lapso Enero –

Septiembre 2009.

En el cuadro y gráfico 2 de los pacientes adultos con parálisis de los repliegues

vocales se evidenció un predominio de la profesión docente en 25 (62,50%) de los

casos.

42

Cuadro Nº 3.


el antecedente patológico. Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de

Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Enero –

Septiembre 2009.

Causa de Disfonía nº %

Post-tiroidectomía 20 50

Idiopáticas 12 30

Cirugía de cuello 04 10

Espasmódicas 02 05

Traumatismo craneoencefálico 02 05

Total 40 100

Gráfico Nº 3. Distribución de los pacientes adultos con parálisis de los repliegues

vocales según el antecedente patológico. Servicio de Foniatría. Hospital

Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara.

Enero –Septiembre 2009.

En el cuadro y gráfico 3, del total de pacientes estudiados se encontró que el

principal antecedente patológico de alteración de las cualidades de la voz fue la

43

0

10

20

30

40

Unilateral Bilateral

P

a

c

i

e

n

t

e

s

97,50%

2,50%

Parálisis de RV

cirugía de tiroides (post-tiroidectomía) en 20 (50%) de casos, seguido de las disfonías

idiopáticas en 12 (30 %) de los casos.

Cuadro Nº 4.

Distribución de los pacientes adultos con parálisis cordal de acuerdo a los

hallazgos videolaringoscópicos. Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de

Pediatría. “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Enero -

Septiembre 2009.

Hallazgos

Videolaringoscópicos

nº %

Unilateral

39

97,50

Bilateral

01

02,50

Total 40 100

Gráfico Nº 4. Distribución de los pacientes adultos con parálisis cordal de

acuerdo a los hallazgos videolaringoscópicos. Servicio de Foniatría. Hospital

Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara.


44

0

10

20

30

40

RepligueVocal Izquierdo Repliegue Vocal Derecho

P

a

c

i

e

n

t

e

s

66,67 %

33,33%

En el cuadro y gráfico 4 correspondientes a los hallazgos videolaringoscópicos, se

observó que predominó la parálisis unilateral en 39 casos (97,50%) y se encontró solo

1 paciente (2,5%) con parálisis cordal bilateral.

Cuadro Nº 5.

Distribución de los pacientes adultos con parálisis cordal unilateral según el tipo

de repliegue afectado. Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría

“Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Enero –Septiembre 2009.

Tipo de Repliegue Vocal nº %

Izquierdo

26

66,67

Derecho

13

33,33

Total 39 100

Gráfico Nº 5. Distribución de los pacientes adultos con parálisis cordal unilateral

según el tipo de repliegue afectado. Servicio de Foniatría. Hospital Universitario

de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Enero –

Septiembre 2009.

nº: 39

45

0

10

20

30

40

PUM normales PUM polifásico PUM pequeños

55%

38% 35 %

P

a

c

i

e

n

t

e

s

En el cuadro y gráfico 5 se evidenció que del total de pacientes estudiados con

parálisis cordal unilateral, el repliegue vocal más afectado fue el izquierdo en 26

casos (66,67%).

Cuadro Nº 6.

Morfología del potencial de acción de unidad motora del músculo vocal a través

de la electromiografía laríngea en pacientes adultos con parálisis cordal. Servicio

de Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín Zubillaga”.


Morfología del PUM del músculo vocal nº %

PUM normales 22 55,00

PUM polifásico

16

38,00

PUM pequeños

14

35,00

nº: 40

Gráfico Nº 6. Morfología del potencial de acción de unidad motora del músculo

vocal a través de la electromiografía laríngea en pacientes adultos con parálisis

cordal. Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín

Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Enero –Septiembre 2009.

46

Reclutamiento parcial PUM normales

Potenciales polifásicos Fibrilaciones

PUM pequeños Onda positiva

Descarga de alta frecuencia Potenciales polifásicos de gran amplitud

Potenciales polifásicos de baja amplitud

65 %

55 %

38 %38 %

37 %

30 %

28 %

26 % 13 %

En el cuadro y gráfico 6 referentes a la morfología del potencial de acción de

unidad motora del músculo vocal, a través de la electromiografía laríngea, se

encontraron potenciales de unidades motoras (PUM) normales en 22 casos (55%),

seguido de los potenciales polifásicos en 16 (38%) y PUM pequeños en 14 (35%)

pacientes.

Cuadro Nº 7

Hallazgos electromiográficos del PUM del músculo vocal en pacientes adultos

con parálisis cordal. Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría.


Hallazgos electromiográficos nº %

Reclutamiento parcial 26 65,00

PUM normales 22 55,00

Fibrilaciones 16 38,00

PUM polifásico 16 38,00

PUM pequeños 14 37,00

Ondas positivas 12 30,00

Descargas de alta frecuencia 11 28,00

Potenciales polifásicos de gran amplitud 10 26,00

Potenciales polifásicos de baja amplitud 05 13,00

n:40

47

Reclutamiento parcial Potenciales polifásicos aislados

Fibrilaciones PUM pequeños

Ondas Positivas Descargas de alta frecuencia

Potenciales polifásicos de baja amplitud Potenciales polifásicos de gran amplitud

65 %

38 %

38 %37 %

30 %

28 %

26 %13 %

Gráfico Nº 7. Hallazgos electromiográficos del PUM del músculo vocal en

pacientes adultos con parálisis cordal. Servicio de Foniatría. Hospital

Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara.


En el cuadro y gráfico 7 se observa que entre los hallazgos electromiográficos del

potencial de acción de unidad motora del músculo vocal predominó el reclutamiento

parcial en 26 pacientes (65%), seguido de los PUM normales en 22 (55 %) y

potenciales polifásicos y fibrilaciones en 16 (38%) casos.

Cuadro Nº 8

Hallazgos electromiográficos patológicos del potencial de acción de unidad

motora del músculo vocal en pacientes adultos con parálisis cordal. Servicio de

Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”.


Hallazgos electromiográfico patológicos nº %

Reclutamiento parcial 26 65,00

Potenciales polifásicos aislados 16 38,00

Fibrilaciones 16 38,00

PUM pequeños 14 37,00

Onda positiva 12 30,00

Descarga de alta frecuencia 11 28,00

Potenciales polifásicos de baja amplitud 10 26,00

Potenciales polifásicos de gran amplitud 05 13,00

48

0

10

20

30

40

Reclutamiento

parcial

Ausencia de

reclutamiento

Reclutamiento

Total

P

a

c

i

e

n

t

e

s

65 %

35 %

0 %

Grafico Nº 8. Hallazgos electromiográficos patológicos del potencial de acción de

unidad motora del músculo vocal en pacientes adultos con parálisis cordal.

Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga.


En el cuadro y gráfico 8 entre los hallazgos patológicos del potencial de acción de

unidad motora del músculo vocal predominó el reclutamiento parcial en 26 casos

(65%), seguido de los potenciales polifásicos aislados en 16 (38%) y la fibrilaciones

en 16 (38%) pacientes.

Cuadro Nº 9

Patrón de reclutamiento del músculo vocal en pacientes adultos con parálisis

cordal. Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín


Patrón de reclutamiento del músculo vocal nº %

Reclutamiento parcial

26

65

Ausencia de reclutamiento

14

35

Reclutamiento Total

00

00

Total 40 100

Gráfico Nº 9. Patrón de reclutamiento del músculo vocal en pacientes adultos

con parálisis cordal. Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría.


49

En el cuadro y gráfico 9 se observa que el patrón reclutamiento del músculo vocal

encontrado en pacientes adultos con parálisis cordal fue parcial en 26 (65 %),

seguido de ausencia de reclutamiento en 14 (35 %) casos. No se encontró patrón de

reclutamiento total en los pacientes evaluados.

Cuadro 10.

Latencia distal del potencial de acción muscular compuesto del nervio laríngeo

inferior en pacientes adultos con parálisis de los repliegues vocales. Servicio de

Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín Zubillaga”.


Nervio

Laríngeo inferior

nº

% Latencia Distal

(ms)

DS

Normal

35

85

1,808

± 0,402

Prolongado

04

10

2,445

± 0,025

Sin respuesta 02 05 0 0

nº 41

Gráfico Nº 10. Latencia distal del potencial de acción muscular compuesto del

50

nervio laríngeo inferior en pacientes adultos con parálisis de los repliegues

vocales. Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín


En el cuadro y gráfico 10 se observó que del total de los 41 nervios evaluados, la

latencia distal del nervio laríngeo inferior en 35 fue normal (85%), con un promedio

de 1,808 ms y una desviación estándar de ± 0,402 ms. Fue prolongada en 4 casos

(10%), con un promedio de 2,445 ms y una desviación estándar de ± 0,025 ms.

Mientras que en 2 casos no se evidenció respuesta.

51

Cuadro 11.

Diagnóstico etiológico por electromiografía laríngea y neuroconducción del

nervio recurrente laríngeo en pacientes adultos con parálisis cordal. Servicio de

Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín Zubillaga”.


Estudio Electromiográfico nº %

Normal

18

45,00

Lesión parcial del nervio recurrente laríngeo inferior

izquierdo

05

12,50


izquierdo en vía de reinervación

05

12,50


derecho

04

10,00


derecho en vía de reinervación

04

10,00

Lesión severa bilateral del nervio recurrente laríngeo

inferior a predominio izquierdo

01

02,50

Lesión severa del nervio recurrente laríngeo inferior

izquierdo

01

02,50

Degeneración axonal del nervio recurrente laríngeo

inferior izquierdo

01

02,50

Denervación casi total del nervio recurrente laríngeo

inferior izquierdo

01

02,50

Total 40 100

52

Normal

Lesión parcial del nervio recurrente laringeo inferior izquierdo

Lesión parcial del nervio recurrente laringeo inferior izquierdo en vía de reinervación

Lesión parcial del nervio recurrente laringeo inferior derecho

Lesión parcial del nervio recurrente laringeo inferior derecho en vía de reinervación

Lesión severa bilateral del nervio recurrente laringeo inferior a predominio izquierdo

Lesión severa del nervio recurrente laringeo inferior izquierdo

Degeneración axonal del nervio recurrente laringeo inferior izquierdo

Denervación casi total del nervio recurrente laringeo inferior izquierdo

45 %

12,50%

12,50%

10 %

10 %

5% 5% 5% 5%

Gráfico Nº 11. Diagnóstico etiológico por electromiografía laríngea y

neuroconducción del nervio recurrente laríngeo en pacientes adultos con

parálisis cordal. Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría. “Dr.

Agustín Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Enero –Septiembre 2009.

En el cuadro y gráfico 11 referente al diagnóstico etiológico a través de la

electromiografía laríngea y la neuroconducción del nervio recurrente laríngeo de los

pacientes adultos con parálisis cordal, se encontró en 17 (45%) casos un estudio

normal, seguido en 5 (12,50%) lesión parcial del nervio laríngeo inferior izquierdo y

lesión parcial del nervio laríngeo inferior izquierdo en vía de reinervación

respectivamente. La lesión severa de los nervios recurrentes laríngeos se observó solo

en 1 caso (2,5%).

53

0

10

20

30

40

Bueno Malo

90%

10%

Pronóstico

P

a

c

i

e

n

t

e

s

Cuadro 12

Pronóstico de recuperación de la parálisis del repliegue vocal en base a los

hallazgos electromiográficos y neuroconducción del nervio laríngeo inferior.

Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín


Pronóstico N %

Bueno

36

90

Malo

04

10

Total 40 100

Gráfico 12. Pronóstico de recuperación de la parálisis del repliegue vocal en base

a los hallazgos electromiográficos y neuroconducción del nervio laríngeo

inferior. Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín


En el cuadro y gráfico 12, relacionados con el pronóstico de recuperación en base

a los hallazgos de la electromiografía laríngea y la neuroconducción del nervio

laríngeo inferior de los pacientes adultos con parálisis cordal, se observó que

predominó el buen pronóstico en 36 (90%) pacientes y solo en 4 (10%) casos el

pronóstico de recuperación no fue favorable.

54

CAPITULO V

DISCUSIÓN

La parálisis de los repliegues vocales continúa siendo un tema relevante en la

laringología actual. La electromiografía laríngea provee información relativa a la

actividad de los músculos laríngeos, a través del registro de potenciales mioeléctricos,

siendo el único método que da una evaluación objetiva de la actividad neuromuscular;

por lo cual los patrones de denervación y reinervación pueden detectarse de manera

eficiente con este procedimiento.

La presente investigación fue descriptiva, transversal, con el objetivo de

determinar los hallazgos electromiográficos del músculo tiroaritenoideo y la

conducción del nervio laríngeo inferior en pacientes adultos con parálisis de los

repliegues vocales que acudieron a consulta de foniatría de este centro de salud,

durante el lapso Enero- Septiembre 2009.

La muestra estuvo conformada 40 pacientes de los cuales 33 (82,50%) pertenecían

al sexo femenino y 7 (17,50%) al masculino. Referente a la ocupación de los

pacientes se evidenció un predominio de los docentes en 25 casos (62,50%). Similar

al estudio reportado por Ysunza-Rivera, A y colaboradores (2008).

Entre los antecedentes patológicos de alteración de las cualidades de la voz la

cirugía de tiroides (post-tiroidectomia) ocupó el primer lugar en 20 (50%) casos,

seguido de las disfonías idiopáticas en 12 (30%) y cirugía del cuello en 4 (10%);

entre otras. Al comparar este estudio con otros descritos en la literatura; se describen

muchas causas de disfonías y la más comúnmente reportada son las periféricas, de las

cuales la traumática ocupan el primer lugar, en particular la secundaria a cirugía de

tiroides, como lo reportaron Paparella, M (Obcit), describe que la teoría más popular

y ampliamente aceptada es la de Wagner (1890) y Grossman (1897). Después de la

traumática, la siguiente causa que se refiere en la literatura es la idiopática, que ocupa

aproximadamente el 24% de los casos y reciben ese nombre después de descartarse

todas las posibles patologías potencialmente implicadas.

55

Al evaluar la movilidad de los repliegues vocales a través del videolaringoscopía

se encontró un predominó de la parálisis unilateral en 39 (97,50%) pacientes y de

esta, el repliegue vocal más afectado fue el izquierdo en 26 (66,67%) casos. Solo se

reportó 1 (02,5%) caso bilateral. Asimismo, Cerisola G (2006); señal que las lesiones

del nervio laríngeo recurrente, las parálisis más frecuencia son en el lado izquierdo,

debido a su recorrido más largo, aproximadamente en el 78% de los casos.

A través de la electromiografía laríngea se encontraron diferentes morfología del

potencial de acción de unidad motora del músculo vocal como: normales en 22 (55%)

sujetos, seguido de los potenciales polifásicos en 16 (38%) casos y PUM pequeños en

14 (35%) pacientes.

En los hallazgos electromiográficos del potencial de acción de unidad motora del

músculo vocal predominó el reclutamiento parcial en 26 (65%) pacientes, los PUM

normales en 22 (55%) casos, potenciales polifásicos y fibrilaciones en 16 (38%) de

los casos estudiados. Entre los hallazgos electromiográficos patológicos se

evidenciaron: reclutamiento parcial en 26 (65%) sujetos, potenciales polifásicos

aislados en 16 (38%), fibrilaciones en 16 (38%), PUM pequeños en 14 (37%), ondas

positivas en 12 (30%), descargas de alta frecuencia en 11 (28%), potenciales

polifásicos de baja amplitud en 10 (26%) y potenciales polifásicos de gran amplitud

en 5 (13%) casos. Se comparan estos hallazgos con los descritos en los antecedentes

de la investigación.

Referente al patrón reclutamiento del músculo vocal se encontró en 26 (65%)

casos reclutamiento parcial, seguido de ausencia del mismo en 14 (35 %) pacientes y

en ningún caso se reportó reclutamiento total.

Se observó que la latencia distal del nervio laríngeo inferior en los 41 nervios

evaluados, fue normal en 35 (85%) nervios, con un promedio de 1,808 ms y una

desviación estándar de ± 0,402 ms. Por otra parte, se evidenció una latencia

prolongada en 4 (10%) casos, con promedio de 2,445 ms y una desviación estándar

de ± 0,025 ms. Mientras que en 2 (5%) nervios no se evidenció respuesta. Similar al

estudio reportado por Xu, W; Han, D; Hou, L; Zhang, L y Zhao G (Obcit).

56

La EMG laríngea y la neuroconducción del nervio laríngeo inferior demostraron la

presencia de hallazgos electrofisiológicos correspondientes a las categorías de patrón

normal y neuropático. Se observaron en 17 (45%) casos estudio normal y entre los

patológico, se destacaron: lesión parcial del nervio recurrente laríngeo inferior

izquierdo y en vía de reinervación en 5 (12,50%) pacientes respectivamente, lesión

parcial del nervio laríngeo inferior derecho y en vía de reinervación en 4 (10%)

casos. Mientras que la lesión severa, la degeneración axonal y la denervación casi

total del nervio laríngeo inferior izquierdo se observó solo en 1 (2,5%) caso.

La electromiografía laríngea y la neuroconducción del nervio recurrente laríngeo

de los pacientes adultos con parálisis cordal reveló buen pronóstico de recuperación

en 36 (90%) pacientes y solo en 4 (10%) casos el pronóstico no es favorable. Se

puede comparar esta investigación con otras como la realizada por Correa, G; Otarola

F y Del Lago, Juan (Obcit) cuyo objetivo fue estudiar la utilidad de la

electromiografía laríngea en la evaluación de las disfonías y correlacionar los

hallazgos obtenidos por este examen con la telelaringoscopia de las cuerdas vocales.

Analizaron 170 pacientes, edad promedio de 42,4 años, con un predominio del género

femenino (81%). La mayoría correspondió a profesores de educación básica que

consultaron por disfonía de probable origen ocupacional. Los hallazgos

electromiográficos correspondieron a compromiso neurogénico de uno o varios

nervios en 90 (53%) casos. Los autores concluyen que la electromiografía laríngea es

una técnica compleja, de gran utilidad en el estudio de las disfonías, permitiendo

distinguir trastornos laríngeos funcionales de aquellos de origen neurogénico o

miogénico.

Asimismo Canales, P; López, F; Villoslada, C; Peiro, A y Algarra, J (2001),

señalan que con la electromiografía se detectan los cambios eléctricos que aparecen

en el músculo tanto en condiciones de reposo como de actividad. Diversos parámetros

de estos cambios son medidos y cuando se detectan desviaciones de los previamente

establecidos como normales y según la dirección de esa desviación, pueden

interpretarse como patrones de tipo neurógeno, miopático, o de alteración de la

transmisión neuromuscular.

57

Desde el punto de vista electromiográfico el repliegue vocal puede ser tratado

como cualquier otro músculo de la economía y aplicarle las mismas técnicas y

principios fundamentales. Así, comprobar que un patrón electromiográfico es normal

en un paciente con una paresia de cuerda vocal puede ser también de utilidad para

interpretar la naturaleza de la lesión. Una vez identificado un patrón como de tipo

neurógeno con actividad de denervación en condiciones de reposo, aumento en la

duración de los potenciales de unidad motora, incremento de potenciales de unidad

motora polifásicos de duración aumentada, y pérdida de unidades motoras en el

trazado de esfuerzo, se puede profundizar algo más y obtener información acerca de

si se trata de una lesión crónica o por el contrario de un proceso agudo, según haya o

no alteración en la arquitectura de las unidades motoras.

También si existe o no reinervación colateral, y de si ésta progresa o por el

contrario se ha estabilizado, así como del grado de reinervación establecido y por lo

tanto de las posibilidades de recuperación funcional. La ausencia de alteraciones en la

arquitectura de la unidad motora orienta hacia un origen central o incluso psicógeno

de la patología.

Es importante resaltar que los hallazgos del presente estudio sugieren que la

EMGL es una herramienta diagnóstica segura y confiable que puede ayudar al

diagnóstico y manejo de las alteraciones neuromusculares de la laringe. Además, es

útil para el diagnóstico diferencial entre la parálisis de los repliegues vocales.

Proporcionar datos importantes respecto al grado de denervación y si existe actividad

de reinervación, lo que nos permite emitir un pronóstico. En consecuencia, más allá

de la utilidad de los datos complementarios aportados por la EMGL, su realización en

forma seriada en intervalos de tiempo determinados permitirá la vigilancia de la

posible recuperación y el establecimiento de un proceso diagnóstico más dinámico

que conlleve a delinear un plan de tratamiento.

58

CAPITULO VI

CONCLUSIONES

Esta investigación proporcionó datos importantes; debido a que la EMGL es una

técnica de gran utilidad en el estudio de las disfonías, permitiendo distinguir

trastornos laríngeos funcionales de aquellos de origen neurogénico o miogénico. La

videolaringoscopía y la electromiografía laríngea son exámenes complementarios,

mientras la primera da una imagen dinámica de la función del repliegue vocal la

segunda evalúa la integridad neuromuscular.

Se pueden establecer las siguientes conclusiones:

En esta investigación predominó el sexo femenino, la ocupación docente y la

cirugía de tiroides (post-tiroidectomía) como antecedente patológico causante

de disfonía.

A través de la videolaringoscopía se encontró mayor proporción de parálisis

unilateral en los pacientes; siendo el repliegue vocal más afectado el

izquierdo.

Se evidenciaron diferentes morfologías del potencial de acción de unidad

motora del músculo vocal a través de la EMGL como: PUM normales,

potenciales polifásicos y PUM pequeños.

Entre los hallazgos electromiográficos del potencial de acción de unidad

motora del músculo vocal predominó patrón de reclutamiento parcial y los

PUM normales.

Los hallazgos electromiográficos patológicos del potencial de acción de

unidad motora del músculo vocal encontrado en orden de frecuencias fueron:

reclutamiento parcial, potenciales polifásicos aislados, fibrilaciones, PUM,

ondas positivas, descargas de alta frecuencia, así como potenciales polifásicos

de baja y gran amplitud.

59

Referente al patrón reclutamiento del músculo vocal se encontró que

predominó el reclutamiento parcial seguido de ausencia del mismo y en

ningún caso se observó patrón de reclutamiento total.

Al evaluar la latencia distal del nervio laríngeo inferior, se observó que

predominó el valor normal, seguido de la latencia prolongada.

Al hacer el diagnóstico etiológico a través de la electromiografía laríngea y la

conducción del nervio laríngeo inferior se observó en mayor proporción el

predominio de las lesiones de los nervios recurrentes; entre las cuales se

describieron: lesión parcial del nervio laríngeo inferior izquierdo y en vía de

reinervación, lesión parcial del nervio laríngeo inferior derecho y en vía de

reinervación. Mientras que la lesión severa, la degeneración axonal y

denervación casi total del nervio laríngeo inferior se observaron solo en el

izquierdo.

La EMGL y la neuroconducción del nervio recurrente laríngeo en los

pacientes adultos con parálisis cordal reveló buen pronóstico de recuperación

en la mayoría de los casos.

60

CAPITULO VII

RECOMENDACIONES

1. El servicio de Foniatría del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín

Zubillaga” debe dar a conocer la técnica usada, los valores normales y

patológicos de los hallazgos electromiográficos y de conducción del nervio

laríngeo inferior, para su difusión, discusión con otros equipos de trabajo y

posible ampliación de la investigación.

2. El Ministerio de Salud deben promover la presencia de un equipo de salud

capacitado para la realización de este estudio.

3. Capacitar a los estudiantes del postgrado de Foniatría en la realización de

dicho estudio. Incluir sus fundamentos teóricos, técnicas y hallazgos dentro de

los planes de estudio de la Residencia Universitaria.

4. Dar a conocer e incluir a la Electromiografía laríngea dentro de los protocolos

de evaluación y estudio de los pacientes con alteración de la movilidad de los

repliegues vocales.

5. Difundir al gremio médico de Foniatras y Otorrilaringólogos que la

electromiografía laríngea es una herramienta diagnóstica segura y confiable

que puede ayudar al diagnóstico y manejo de las alteraciones neuromusculares

de la laringe

6. Sensibilizar a los Cirujanos Generales, de Cabeza y Cuello y Neurocirujanos

para la indicación de la evaluación Foniátrica pre y post-operatoria a los

pacientes que serán sometidos a cirugías en el cuello, para minimizar

complicaciones en la funcionalidad de la laringe y por ende, en la voz de los

mismos.

7. La autora de esta investigación pone a disposición los datos obtenidos y el

instrumento aplicado, para cualquier organización a quien pueda interesar el

tema.

61

62

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Ávila, H. (2006). Introducción a la metodología de la investigación. Edición

electrónica. Texto completo en www.eumed.netllibros/2006c/203/

Buendía, C (2000). Procesos Metodológicos de la Investigación. 3era Edición.

Universidad del Zulia-Maracaibo- Venezuela.

Canales, F (2002). Metodología de la Investigación. Ed. UTEHA. México. 159 -

190

Canales, P; López, F; Villoslada, C; Peiro, A y Algarra, J (2001), Electromiografía

Laríngea. Hospital Clínico Universitario de Valencia. Volumen 28(3):132-137.

Canales, P; López, F; Villoslada, C; Peiro, A y Algarra, J (2002), Importancia de

la electromiografía de la laringe para el diagnóstico diferencial con la fijación

de los repliegues vocal. Rev Otorrinolaringología. Volumen: 29 (2): 143-51.

Constitución de la República Bolivariana de Venezuela. (2007) Capítulo V. De los

Derechos Sociales y de las Familias

Correa, G; Otarola F y Del Lago, Juan (2000). Electromiografía laríngea. Universidad de Carabobo. Rev. Otorrinolaringol. Cirugía de cabeza y cuello; 60 (2): 91-8. Cerisola G (2006). Tratamiento de la parálisis cordal con teflon. Hospital Rivadavia, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Faaborg-Andersen K (1957). Electromyographyc investigations of intrinsic laryngeal muscles in humans. Denrnark: Froom the Institute of Neurophysiology University of Cophenagen, González, B. (2005). Cómo elaborar el Proyecto de Investigación. http://cete.iespana.es/manuales/proyect.htm

González, F (1996). Electromiografía laríngea. Diagnóstico y tratamiento de los

trastornos de la voz. Edición, Madrid. Editorial Garsi. Pp 177-185.

Hernández, M; Álvarez, V y Aguilar, Y (2004). Parálisis cordal unilateral en

abducción. Hospital Central Sur de Alta Especialidad, Petróleos Mexicanos,

México D.F. Anales de Otorrinolaringología. Volumen 46.Numero:2

Hurtado, L; Pulido C; Zaldivar, R y Basurto K (2000). A propósito de la

localización del nervio laríngeo recurrente y las glándulas paratiroides inferior

http://www.eumed.netllibros/2006c/203/

http://cete.iespana.es/manuales/proyect.htm

63

en la cirugía de tiroides. Cir Gen: 22 (3): 283-286.

Jackson- Menaldi, M (2002). La voz patológica. Editorial Médica Panamericana.

Buenos Aire – Argentina.

Kimaid, Paulo (2004). Laryngeal electromyography in movement

disorders: preliminary data. Arq. Neuro-Psiquiatr. Sept 2004, vol.62, nO.3a,

p.741-744.

Le Huche, F y Allali, A (2003). La voz Patología vocal de origen orgánico. MASSON, S.A. Paris.

Méndez, L (2000). Duración, amplitud y número de fases del potencial de

acción de unidad motora del músculo cricotiroideo en personas sanas .

Universidad Centrooccidental Lisandro Alvarado

Morantes, L (2003). Relación entre asimetría laríngea, estudio

electromiográfico y análisis acústico en profesionales de la voz .

Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado. Tesis optar el titulo de especialista en Foniatría.

Munin, M; Murry, R (2003). Laryngeal electromyography: diagnostic ans

prognostic applications. Department of Physical Medicine and Rehabilitation,

University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh. Arch Phys Med Rehabil.

V:84(12):1906.

Narváez, U (2001) Amplitud, latencia distal, número de fases y velocidad

de conducción del potencial de acción del nervio laríngeo superior en

sujetos sanos. Universidad Centro occidental Lisandro Alvarado

Paparella, M (1999). Etiologías de Parálisis de los Repliegues Vocales.

Teoría de Wagner y Grossman. Tratado de otorrinolaringología. 3ra edición.

Buenos Aires

Rodríguez, S (1996). Electromiografía laríngea. Minnesota, American

Association of Electrodiagnostic Medicine.

Tapia, R (2002). Parálisis Laríngea. La voz patológica. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aire-Argentina. Pp 145-158

Yangali, R y Moreno, K (2008). Parálisis vocal permanente: corrección

quirúrgica con tiroplastia tipo I. Anales de la Facultad de Medicina. Vol..69. Nº

1. Lima.

Ysunza, A y colaboradores (2008). El papel de la electromiografía laríngea en la

parálisis de cuerda vocal. Gac Méd Méx Vol. 144 No. 4.

64

Xu, W; Han D, Hou L, Zhang L, Zhao G (2007). Value of laryngeal electromyography

in diagnosis of vocal fold immobility. Department of Otorhinolaryngology-

Head and Neck Surgery, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University,

Beijing. China. Aun Otol Rhinol Laryngol.Aug;116(8):576-81

65

ANEXOS

66

ANEXO A

RREESSUUMMEENN CCUURRRRIICCUULLAARR DDEELL AAUUTTOORR

Datos personales:

Nombre y Apellidos: Elida María Briceño Barrios

Lugar de Nacimiento: Barquisimeto.

C.I: V.- 9.6 24.121 C.M. : 4780 M.S.A.S: 53.648 E-mail: elida9hotmail.com

Datos Académicos:

Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado. Decanato de Medicina “Dr.

Pablo Acosta Ortiz”. Barquisimeto-Estado Lara. Titulo de Médico Cirujano: 16

de Junio de 1997.

Estudio de Postgrado:

Centro Materno Infantil “Dr. José G. Hernández”. Durante lapso 2000-2003. Titulo: Médico Especialista “Pediatra-Puericultor”: 20 de Diciembre 2003.

Actualmente en el ultimo año de residencia universitaria: Post-grado de Foniatría

Experiencia Laboral

Médico Pediatra – Puericultor Suplente en el Centro Materno Infantil “Dr. José

Gregorio Hernández”. Acarigua- Estado Portuguesa. Durante el año 2004 hasta

Febrero del 2005.

Médico Pediatra – Puericultor en el Hospital Privado Rotario. Barquisimeto- Estado

Lara. Desde 2005-2007.

Médico Pediatra – Puericultor en el Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”.

Desde 2005-2007. Barquisimeto- Estado Lara

Sociedades

Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría. Miembro Activo de la Sociedad

desde Junio de 2004.

Cursos.

Componente Docente Universitario. Universidad Nacional Abierta. Vicerrectorado

Académico. Acarigua – Edo Portuguesa. Julio 2003 hasta Marzo de 2004.

Duración:192 horas

67

Curso de Salud Ocupacional “Reconocimiento y Control de Riesgos Laborales”.

Universidad de Carabobo. Facultad de Ciencias de la Salud. Escuela de Medicina.

“WITREMUNDO TORREALBA”. Centro de Estudios en Salud de los Trabajadores.

Núcleo Aragua. Duración 50 horas. 1999.

Curso de Ingles Instrumental de Postgrado en Medicina. Universidad Centro

Occidental “Lisandro Alvarado”. Decanato de Medicina. Departamento de Educación

Médica. Unidad de Idiomas Extranjeros. Duración: 40 horas. 2001.

Curso Ms DOS-Ms WINDOWS 95- Ms WORD 6.0. Universidad de Carabobo.

Área de Postgrado. 40 horas crédito. Valencia

Curso de Ingles Instrumental para Médicos. Fundación Universidad de Carabobo.

FUNDAUC. Núcleo Aragua- Maracay. Duración: 108 horas. 1998.

Investigaciones

Incidencia de las Infecciones Urinarias en Pacientes Pediátricos en el Centro

Materno Infantil “Dr. José Gregorio Hernández”. Acarigua-Portuguesa. L Congreso

Nacional de Pediatría. “Dr. Francisco Finizola Celli” Archivos Venezolanos de

Pediatría y Puericultura. Volumen 67. Suplemento2. Septiembre 2004. Barquisimeto

–Estado Lara. Deposito Legal p.p 193602DF832 ISSN:004-0649. INDEXADA

Factores de Riesgo de Violencia en Adolescentes de la Unidad Educativa Nacional

Eduardo Chollet Boada. Acarigua- Estado Portuguesa, 2002-2003. L Congreso

Nacional de Pediatría. “Dr. Francisco Finizola Celli” Archivos Venezolanos de

Pediatría y Puericultura. Volumen 67. Suplemento2. Septiembre 2004. Barquisimeto

–Estado Lara. Deposito Legal p.p 193602DF832 ISSN:004-0649. INDEXADA

Epidemiología, Clínica y Paraclínicos de Dengue en Menores de 15 años de edad

que acuden al Centro Materno Infantil “Dr. José Gregorio Hernández”, durante

el lapso Enero-Diciembre 2001. Acarigua-Portuguesa. II Coloquio de Postgrado de

Puericultura y Pediatría del Centro Materno Infantil “Dr. José Gregorio Hernández”.

15 y 16 de Marzo del 2002. Acarigua-Estado Portuguesa. Regional

Tumor de la Célula de la Granulosa Juvenil. Pseudopubertad Precoz. A

Propósito de un Caso Clínico. Acarigua - Portuguesa. I Congreso Latinoamericano

de Residentes de Postgrados Universitarios en Cirugía General. Hospital

Universitario Ángel Larralde-I.V.S.S. Carabobo 2002. Internacional.

Asma en Pediatría. II Jornadas Llaneras de Pediatría.” Dr. Félix González

Colmenárez”. Taller Mitos y Realidades en Pediatría. Sociedad Venezolana de

Puericultura y Pediatría. Guanare 18 al 29 de Julio 2002.

68

ANEXO B




CONSENTIMIENTO VÁLIDO DE PACIENTES CON PARÁLISIS DE LOS

REPLIEGUES VOCALES. SERVICIO DE FONIATRÍA HOSPITAL

UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA "DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA".


El avance tecnológico en el mundo ha permitido el desarrollo de un aparato

electrónico que permite estudiar de forma precisa los cambios electrónicos que

ocurren durante la transmisión nerviosa y la contracción muscular. En medicina

moderna los hallazgos de conducción del nervio y electromiografía permiten evaluar

de una forma objetiva la existencia de una lesión de raíz o nervio periférico.

En tal sentido; electromiografía laríngea (EMGL); es una técnica basada en el

estudio de la integridad neuromuscular de los repliegues vocales a través del registro

de potenciales mioeléctricos, siendo el único método que da una evaluación objetiva

de la actividad neuromuscular. La electromiografía laríngea (EMGL) es un estudio

fácil y sencillo de realizar e interpretar y no representa ninguna clase de peligro para

el paciente en el cual se realiza, al contrario, permite evaluar su función de los

repliegues vocales y en caso de ser necesario, a partir de los datos obtenidos,

implementar las medidas de rehabilitación correspondientes.

Yo:

C.I.:__________ ________________________________ _

Edad:

Nacionalidad:

Domicilio:

En uso pleno de mis facultades mentales, sin coacción ni violencia alguna, en

69

completo conocimiento de la naturaleza, forma, duración propósito, inconvenientes y

riesgos del estudio que se indica, declaro mediante la presente:

1.- Haber sido informado de manera objetiva, clara y sencilla por parte del

investigador del proyecto de investigación titulado: HALLAZGOS

ELECTROMIOGRAFICOS DEL MUSCULOS TIROARITENOIDEO y

CONDUCCION DEL NERVIO LARINGEO INFERIOR EN PACIENTE CON

PARALISIS DE LOS REPLIEGUES VOCALES. SERVICIO DE FONIATRIA.

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRIA "DR AGUSTIN ZUBILLAGA".

BARQUISIMETO - ESTADO LARA, que fueron llevados a cabo por la Dra.

Briceño E1ida bajo la tutoría del Dr. U1ises Narváez de todos los aspectos

relacionados con dicho proyecto.

2.- Tener conocimiento claro el objetivo fundamental del trabajo antes señalado.

3.- Haber sido informado que la participación en este estudio debe ser posterior al

diagnóstico de la parálisis de los repliegues vocales descrito dentro de la

investigación.

4.- La participación en este estudio no implicó riesgos para mi salud y los

procedimientos utilizados causaron muy pocas molestias.

5.- Tener en consideración que cualquier pregunta que se me presente respecto al

estudio me fueron respondidas oportunamente por parte del investigador.

6.- Que se garantizó total confidencialidad de mi identidad.

7.- Que tengo derecho a solicitar los resultados de los estudios realizados.

DECLARACIÓN DEL PACIENTE

Luego de haber leído, comprendido y recibido las respuestas a mis preguntas con

respecto a este formato de consentimiento, y por cuanto la participación en este

estudio es totalmente voluntaria, acuerdo:

l.-Aceptar las condiciones estipuladas y a la vez autorizar al equipo de investigadores

del proyecto de investigación titulado: HALLAZGOS ELECTROMIOGRAFICOS

70

DEL MUSCULO TIROARITENOIDEO y CONDUCCION DEL NERVIO

LARINGEO INFERIOR EN PACIENTE CON PARALISIS DE LOS REPLIEGUES

VOCALES. SERVICIO DE FONIATRIA. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE

PEDIATRIA "DR AGUSTIN ZUBILLAGA". BARQUISIMETO - ESTADO LARA,

a realizar dicho estudio.

2.- Reservarme el derecho de revocar esta autorización, así como mi participación en

el proyecto, en cualquier momento, sin que con ello conlleve cualquier tipo de

consecuencia negativa para mi persona.

Nombres y apellidos del paciente:

Firma:

Lugar y Fecha:

Por investigadora:

Nombre y Apellido:

Firma:

71

ANEXO C




Fecha:

INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS.

OBJETIVO GENERAL: Hallazgos electromiográficos del músculo tiroaritenoideo y

conducción del nervio laríngeo inferior en pacientes adultos con parálisis de los repliegues

vocales. Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría. "Dr. Agustín Zubillaga".

Barquisimeto-Estado Lara.

Ficha de Registro

l.- Parte

Datos demográficos:

Numero de Historia:

Edad: Sexo: Profesión:

II.- Parte

2.- Antecedentes Patológicos

Cirugía de Tiroides: Bocio: Cirugía de cuello:

Traumatismo craneoencefálico:

Enfermedades cardiacas:

Disfonías Idiopáticas

Disfonías espasmódicas:

Otras

3.- Hallazgos de la videolaringoscopía:

3.1.- Parálisis unilateral: Derecha: Izquierda:

3.2.- Parálisis bilateral:

72

4.-Hallazgos Electromiográficos:

Músculo Derecho Izquierdo

Tiroaritenoideo

Amplitud (milivoltios)

PUM normales

Potenciales polifásicos

Fibrilaciones

Polifásicos ' . "

Ondas positivas

Reclutamiento

Descarga de alta frecuencia

5. -Neuroconducción del nervio laríngeo inferior

Nervio Laríngeo Inferior Derecho Izquierdo

Potencial de acción

Latencia distal (ms)

Conclusión: Normal: Patológica:

6.- Diagnóstico etológico de la parálisis de los repliegues vocales:

6. l.-Proceso neuropático:

6.2.-Procesos miopáticos:

6.3.- Normal:

7.- Pronostico: Bueno: Malo:

73

ANEXO D

Ilustraciones

Esquema del abordaje percutáneo del músculo tiroaritenoideo derecho.

A. Visión frontal.

B. Visión lateral

Trazado correspondiente a un patrón voluntario normal de actividad muscular

registrado en un músculo tiroaritenoideo

74

Registro de Potenciales de Unidad Motora (P.U.M.) correspondientes al músculo

tiroaritenoideo

Patrón electromiográfico de cuerda vocal en contracción voluntaria, con aumento de

frecuencia y PAUM de amplitud normal, compatible con paresia de curso agudo.

Patrón electromiográfico de cuerda vocal en contracción voluntaria, con aumento de

frecuencia y PAUM de amplitud aumentada (4mV), compatible con paresia de curso

crónico.

Documents

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO …bibmed.ucla.edu.ve/DB/bmucla/edocs/textocompleto/TWV500DV4B752… · Al hacer el diagnóstico a través de la EMG laríngea y conducción del