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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
UTILIDAD DEL SOPORTE NUTRICIONAL PREPARADO DE FORMA ARTESANAL VERSUS LA FORMA COMERCIAL EN PACIENTES CO N
TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO SEVERO. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITA RIO
“DR. LUÍS RAZETTI” DEL ESTADO ANZOÁTEGUI
FRANCYS ROMINA MORENO RODRIGUEZ
Barquisimeto, 2010
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE MEDICINA CRÍTICA
UTILIDAD DEL SOPORTE NUTRICIONAL PREPARADO DE FORMA ARTESANAL VERSUS LA FORMA COMERCIAL EN PACIENTES CO N
TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO SEVERO. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITA RIO
“DR. LUÍS RAZETTI” DEL ESTADO ANZOÁTEGUI
Trabajo presentado para optar al grado de
Especialista en Medicina Crítica
Por: FRANCYS ROMINA MORENO RODRIGUEZ
Barquisimeto, 2010
UTILIDAD DEL SOPORTE NUTRICIONAL PREPARADO DE FORMA ARTESANAL VERSUS LA FORMA COMERCIAL EN PACIENTES CO N
TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO SEVERO. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITA RIO
“DR. LUÍS RAZETTI” DEL ESTADO ANZOÁTEGUI
Por: FRANCYS ROMINA MORENO RODRIGUEZ
Trabajo de Grado aprobado
________________________ _____________________
Asdrúbal González Yasmali Casique Especialista en Medicina Interna Especialista en Medicina Interna y Medicina Critica y Medicina Critica Tutor
______________________ María Quiroz
Especialista en Medicina Interna y Medicina Critica
Barquisimeto, 2010
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”.
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE MEDICINA CRÍTICA
UTILIDAD DEL SOPORTE NUTRICIONAL PREPARADO DE FORM A ARTESANAL VERSUS LA FORMA COMERCIAL EN PACIENTES CO N
TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO SEVERO. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITA RIO
“DR. LUÍS RAZETTI” DEL ESTADO ANZOÁTEGUI
Autora: Francys R. Moreno R.
Tutor: Asdrúbal González
Cotutor: Roderick Cedeño
RESUMEN Algunos estudios han comprobado la relación que existe entre la producción de nitrógeno ureico determinado en orina en paciente critico y muy en especial en paciente con trauma, por lo que se estudiaron dos diferentes tipos de dietas administradas en pacientes de cuidados intensivos con traumatismo craneoencefálico severo, para comprobar el desgaste desde el punto de vista estructural que produce el trauma en su contexto fisiopatológico medido por la excreción urinaria de nitrógeno en 24 horas. Por lo cual, surgió la inquietud de realizar la determinación del balance nitrogenado como parámetro de referencia en pacientes con TEC severo que recibían nutrición enteral preparada de forma artesanal por el servicio de Nutrición y Dietética versus las formulas comerciales. Para ello, se llevó a cabo un estudio de tipo experimental, Ensayo Clínico Controlado, con el propósito de determinar la utilidad de ambas, administrados por vía enteral, por cálculo del balance nitrogenado en pacientes con traumatismo cráneo encefálico severo, en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Central Universitario “Dr. Luís Razetti. Se conformaron dos grupos de 4 pacientes cada uno, asignados aleatoriamente, a quienes se les suministró de forma exclusiva el soporte nutricional correspondiente, durante el tiempo mínimo para la toma de las muestras. Palabras Claves: Traumatismo craneoencefálico severo, soporte nutricional artesanal, soporte nutricional comercial.
DEDICATORIA
Cuesta mucho querer dedicar a alguien en especial, todo este logro. Porque hay mucha gente implícita en esto, que por omitir sus nombres en este escrito no dejan de ser menos importantes que los que en esta dedicatoria aparecen.
Como siempre dedico este logro primero a Dios por darme la fuerza para seguir adelante y colocarme en el camino Ángeles que me sostienen y me ayudan a seguir.
A mis tres grandes tesoros, mi motivo de vida, alegría y existencia misma plasmada en ellos. Mis hijos adorados Arianita, Adriancito y mi Andrés.
A mami, mi bastón, mi apoyo, para seguir, sus manos protectoras nos resguardan siempre a MIS HIJOS Y A MI. Te amo mamita esto es para ti.
Mi hermana querida del alma, esto es parte de ti también te amo Mana.
A mis hermanos Glen y Beto, que les sirva para entusiasmarse y seguir estudiando, nunca es tarde, vamos para adelante somos ganadores.
A mi querido amigo José Luis, hombre sensible, sin palabras para describir el apoyo incondicional que me brindaste, te quiero mucho.
A mi amigo querido Alonso, luchador incansable para conseguir sus metas, no tengo como agradecerte tu apoyo, gracias por estar, te quiero mucho.
A todos aquellos que de una u otra forma me apoyaron, esto de ustedes.
Francys
AGRADECIMIENTO
Mi primer agradecimiento es para Dios, mis hijos y mi madre.
A mis compañeros de postgrado Alonso y Grisel porque con sus palabras siempre me estimularon para seguir.
A la familia Lugo por el apoyo incondicional siempre brindado, gracias.
A José Salinas sigue adelante amigo eres excelente.
Al Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, por servir de sede para la ampliación de mis conocimientos.
Al personal de la UCI “Dr. Orlando García”, muy en especial a todo el cuerpo de enfermeras, mujeres sensibles, dedicadas y profesionales por sobretodo, mil gracias por sus enseñanzas.
Agradezco al Hospital Central Universitario Dr. Luis Razetti y al Centro Especialidades Anzoátegui por apoyo a obtenido para ampliar mis conocimientos.
Luis Manuel Williams, gracias por estar y guiarme antes mis dudas y servir de Papa Williams. Gracias.
Agradecer a José Luis Mora Maestre por su apoyo incondicional.
A Roderick Cedeño por servir de Cotutor.
A Asdrúbal González por su tutoría.
Francys.
INDICE
DEDICATORIA
iv
AGRADECIMIENTO
v
INDICE GENERAL
vi
INDICE DE CUADROS
vii
INDICES DE GRAFICOS
viii
RESUMEN
ix
INTRODUCCION
1
CAPITULO
I
EL PROBLEMA 3
Planteamiento del problema
3
Objetivos
Generales
Específicos
Justificación e Importancia
Alcance y Limitaciones
II MARCO TEORICO
Antecedentes de la Investigación
Bases Teóricas
Bases Legales
Operaciónalizacion de las Variables
III MARCO METODOLOGICO
Tipo de Investigación
Población y Muestra
Diseño de la investigación o procedimiento
Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos
IV RESULTADOS
V DISCUSION
VI CONCLUSIONES
VII RECOMENDACIONES
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
ANEXOS
A. Curriculum Vitae del Autor
B. Instrumentos de recolección de Datos.
INTRODUCCIÓN
La nutrición clínica ha alcanzado respetabilidad y reconocimiento como una
disciplina en medicina. El sostén nutricional es una parte de la vida, y es tan vital
como respirar, o como las funciones cardiacas o renal. La valoración del estado
nutricional, y la prescripción nutricional adecuada, son componentes básicos en el
estudio y cuidado del paciente. Así, para Fisher, citado por Sabiston (2003) y col.,
“Cuando se escriba la historia de la medicina del siglo XX, se contarán entre los
adelantos más importantes en cirugía con apoyo nutricional, junto con los
antibióticos, transfusiones de sangre, vigilancia y apoyo del paciente crítico,
adelantos en anestesia...”
Sin embargo, en Venezuela se desconoce mucha de la información inherente a esta
área de las ciencias de la salud, debido, entre otros factores, a la falta de protocolos de
procedimientos de evaluación y soporte nutricional de manejo público, lo cual
probablemente dificulte la existencia de registros y estadísticas al respecto.
El politraumatismo, y dentro de éste el Traumatismo cráneo encefálico, TCE,
suele presentarse en pacientes previamente sanos y con buen estado nutricional, es
según Max y Mckenzie, citados por Sabiston (2003) y col., “el principal problema de
salud publica en todos los países, sin importar el nivel de desarrollo socio económico.
En Estados Unidos” y así “representa la principal causa de muerte en niños y adultos
de hasta 44 años de edad.
Los cambios metabólicos originados por la agresión traumática, tanto la primaria
como las secundarias originadas por ésta, colocan a estos pacientes en situación de
riesgo nutricional, ya que se modula la intensidad de la respuesta sistémica,
condicionando un mayor gasto energético, cifras de glucemia más elevadas, mayor
eliminación urinaria de nitrógeno y alteraciones específicas en el aminograma
plasmático.
La eliminación de nitrógeno por la vía urinaria es un factor importante a ser
tomado en cuenta en este tipo de pacientes con trauma severo en general, ya que éste
es el resultado ultimo de la degradación de la base constitutiva del organismo, es
decir de las proteínas, que al no cumplir el proceso de síntesis de aminoácidos para la
formación de nuevos prótidos como producto de la respuesta sistémica a la injuria,
son excretadas de esta forma por el organismo.
Por lo antes dicho, la referencia para el aporte de las calorías adecuadas no se
calcula en estos casos dirigida a efectuar una variación cuantitativa creciente en el
peso del paciente, sino tan sólo con miras a proveerle de una reserva que aminore los
efectos de los estados metabólicos mórbidos, en los cuales se pierde masa muscular
de manera inevitable durante las primeras horas posteriores a la injuria.
Durante el manejo intensivo de este tipo de pacientes, la evaluación nutricional
clínica es marcadamente importante, por ello se requieren medidas con protocolos
definidos, en lapsos de tiempo y procesos, de cálculo de las necesidades calóricas y,
por tanto, nutricionales, así como del tipo de vía a emplear y del tipo de formula a ser
utilizada.
El presente estudio pretende efectuar una comparación entre el soporte nutricional
preparado de forma artesanal por el servicio de nutrición y dietética versus el
producto comercial, administrados ambos por vía enteral, por cálculo del balance
nitrogenado en pacientes con traumatismo cráneo encefálico severo, en la unidad de
cuidados intensivos del hospital central universitario “Dr. Luís Razetti” del estado
Anzoátegui, con la finalidad de, con la medición de esta variable, determinar la
utilidad de ambos soportes nutricionales.
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
Los traumatismos craneoencefálicos se definen como una lesión física o deterioro
funcional del contenido craneal debido a un intercambio brusco de energía mecánica.
Puede ser leve, moderado o severo, así como abierto o cerrado, según la indemnidad
o fracturas de los huesos del cráneo. Sea cualquiera de las lesiones descritas,
representa una alta morbimortalidad por lo que es de vital importancia identificar,
cuantificar e intervenir algunos factores asociados con la ocurrencia de esta patología,
la letalidad y las complicaciones Espina (2005), Sales (2005), Vega (2003),Jaramillo
(2001).
Existen estadísticas, como las de Fisher, citado por Sabiston y col. (2003), que
señalan al traumatismo cráneo encefálico como un problema de salud en todas las
sociedades del mundo, ya que sus orígenes se ubican en prácticamente toda actividad
humana que entrañe un nivel mínimo de riesgo en el cual se pueda recibir la injuria
en su fase primaria.
La alteración del metabolismo, tanto en la fase degradativa como constructiva, es
básicamente lo que origina las lesiones secundarias, que de no ser atendidas,
contenidas y subsanadas producen daños irreversibles y la muerte, sobre todo en lo
referente al uso, por parte del organismo, de la masa músculo esquelética como
combustible productor de glucosa, el proveedor de energía del cerebro, dándose de
esta forma las consecuencias lesivas.
Motivado a la incapacidad del paciente critico de alimentarse por sí mismo,
deriva el uso de la nutrición suministrada por vía endovenosa, o parenteral, y directo
al intestino o enteral, las cuales están dirigidas a proveer la cantidad adecuada de
nutrimentos, según la evaluación que del estado nutricional y del cálculo de
requerimientos nutricionales del paciente se haya realizado.
Ante esto, es conocida la importancia y relevancia que ha tomado la nutrición
clínica como parte fundamental de los cuidados del paciente critico, como elemento
que complementa, y ayuda, al uso de los antibióticos y la condición
hidroelectrolítica, entre otros aspectos de la medicina critica, tal y como lo exponen
autores como Velásquez y Vargas (2004).
Dentro de los métodos de evaluación del estado nutricional se encuentra desde el
uso de variables eminentemente cuantitativas, como las medidas antropométricas, el
índice de masa corporal y los datos bioquímicos como la albúmina, entre otros
aspectos, hasta el uso de información suministrada por el paciente o sus allegados, en
conjunción con otros aspectos cuantitativos o valoración global subjetiva, necesarios
cual sea la escogencia del método de evaluación, para determinar la necesidad de la
aplicación de la terapia nutricional.
En cualquier caso, estos factores de medición pueden resultar afectados por el
estado de estrés, por la respuesta sistémica al trauma, y arrojar resultados poco claros.
Sobre esta necesidad de contar con elementos que brinden datos para construir la
información del estado del paciente, se cuenta con la medición del nivel estimado de
la degradación de proteínas, la base fundamental del cuerpo, y por tanto del estado
metabólico que presenta el paciente, de vital importancia ya que estos constituyen
gran parte de las lesiones secundarias a la injuria, y son, los que una vez estable
hemodinámicamente el paciente con trauma severo, los que pueden llevarlo a la
muerte.
De manera preponderante se trata de suministrar las proteínas adecuadas,
cualitativa y cuantitativamente, esta cantidad se establece tomando en cuenta que “la
necesidad promedio de proteína es de 0,8 g por Kilogramo al día”, sin embargo
autores como Fisher, aseguran que los traumatismos incrementan estas necesidades.
Por ello, se debe intentar lograr un balance entre el nitrógeno que se excreta con
respecto del que se ingiere, aunque este balance o equilibrio de nitrógeno ureico,
como también se le conoce, no sea un objetivo a alcanzar en el paciente sino hasta
haber sobrepasado con éxito en la fase de hípercatabolismo proteico, o degradación
exacerbada de proteínas, y haber entrado en la fase de síntesis constructiva de
proteínas o anabolismo proteico.
En otras palabras el balance de nitrógeno ureico es un factor de medición del
recambio de las proteínas, así como de cuantificación de la perdida aproximada de
éstas, de tal manera de permitir predecir el estado metabólico general del paciente
con TCE severo, así lo indica González y Restrepo (2003) cuando aseguran que el
balance nitrogenado “cuantifica el equilibrio entre la degradación y la reposición
exógena de proteínas o el grado de anabolismo y catabolismo corporal (mide el
recambio proteico)”.
El soporte nutricional especializado debe iniciarse si es previsible que los
requerimientos nutricionales no puedan ser cubiertos por vía oral, en un periodo de 3
a 5 días tras el ingreso, es decir de manera precoz; pudiendo ser por vía enteral, es
decir llevando la formula nutricional de manera directa al intestino o por vía
parenteral que realiza la misma función pero a través de las venas.
La primera vía a considerar para el aporte de nutrientes es la enteral, esta idea es
avalada por Fisher, citado por Sabiston y col. (2003), cuando expone que “...el
empleo de la vía intestinal para apoyo nutricional relegó la nutrición parenteral total
(NPT) a casos donde el apoyo entérico no es posible, sea por dificultad para emplear
el intestino o porque las necesidades calóricas no se satisfacen”. No obstante, debe
hacerse tomando en cuenta que la presencia de trauma craneoencefálico produce
alteraciones en la motilidad gastrointestinal que dificultan la tolerancia a esta forma
de nutrición.
Los pacientes con trauma abdominal presentan también dificultades para el inicio
y la tolerancia a la dieta enteral. Ante ello, la inserción de sondas transpilóricas o
catéteres de yeyunostomía permite el empleo precoz de nutrición enteral en estos
pacientes. Sin embargo, según algunos estudios este porcentaje sólo alcanza a un 20
%, ya que según Savino (1996), “también se conoce que aproximadamente el 80 % de
los pacientes no presentan limitaciones para lograr un uso adecuado de la vía enteral”.
Durante mucho tiempo se puso énfasis en la utilización de dietas artesanales en el
soporte nutricional. Actualmente también son usados preparados comerciales con
requerimientos calóricos adecuados para cada patología en particular.
Se siguió el protocolo de nutrición artesanal para un grupo objeto de estudio y
comercial para el otro grupo, calculando para la base de requerimientos calóricos 25-
30kcal por kg/p en promedio, con un cálculo de proteínas según el grado de estrés de
la muestra de pacientes escogida, de 1,5gr de proteínas por kg/p, posteriormente se
siguió con la recolección de orina, cada 24 horas, de los pacientes con diagnóstico de
traumatismo cráneo encefálico severo, con 2 a 3 días de haber sido ingresados en la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), una vez se encontrasen estables
hemodinámicamente, que no tuvieran criterios de muerte cerebral, sin lesión de tórax
o abdomen y en ausencia de sepsis, con edades comprendidas entre los 15 hasta los
70 años de edad y de los que se hubiera obtenido el consentimiento por parte de la
familia para ser objetos del estudio.
El cálculo del balance nitrogenado se realizó aplicando la formula de sustracción
aritmética entre la cantidad de proteínas aportadas por vía exógena, expresadas en
gramos de nitrógeno y la cantidad de nitrógeno excretado por vía urinaria mas las
perdidas no medibles. A su vez, la evaluación nutricional se obtuvo aplicando el
método de valoración global subjetiva y los requerimientos nutricionales mediante la
llamada formula de bolsillo, calculando las proteínas requeridas a partir del grado de
estrés moderado al que se sometieron estos pacientes. El factor de evaluación de la
utilidad del soporte nutricional fueron los niveles de nitrógeno ureico excretado.
Se tomó una muestra a ocho (8) pacientes en promedio, en un periodo aproximado
de dos meses del año en curso, basándonos en que la población que ingresó a la
unidad de cuidados intensivos del Hospital Central Universitario “Dr. Luis Razetti”,
correspondiente al año 2009, con el diagnóstico de traumatismo craneoencefálico
severo fue de veinticinco (25) pacientes, según la estadística del Departamento de
Historias Médicas, de dicha institución.
El estudio se dividió en tres capítulos, el primero describe el problema planteado,
el objetivo general de la investigación, así como los objetivos específicos necesarios
para la consecución de este y la justificación del tema escogido. El capitulo dos
abordó los antecedentes de la investigación ubicados, el marco de las teorías que
soportan los parámetros de la investigación y las base legales. En el tercer capítulo se
expuso lo referido al marco metodológico, es decir, el tipo de investigación, la
población y cálculo de la muestra, el procedimiento y la técnica de recolección,
procesamiento y análisis de los datos.
Una vez que se estableció de forma metódica el estado nutricional se procedió al
cálculo de los requerimientos energéticos, para lo cual existen más de 190 formulas,
tal como lo han determinado Velásquez y Vargas, desde la de Harris-Benedict, hasta
la formula de bolsillo de uso difundido por su practicidad y tendencia a evitar la
sobrevaloración de los requerimientos.
También se tomo en cuenta el grado individual de estrés para cada paciente,
enmarcando nuestra muestra, en grado de estrés moderado. Lo cual motivó a las
interrogantes de ¿es el balance nitrogenado factor de medición del estado metabólico
del paciente?, ¿cuáles son los resultados de aplicar una formula comercial como
soporte nutricional a pacientes con traumatismo craneoencefálico severo sobre el
balance nitrogenado?, ¿son equiparables a los obtenidos de la aplicación de una
formula artesanal?
La respuesta a estas pudo permitir establecer pautas definidas de evaluación
nutricional, calculo de requerimientos nutricionales y elección de formulas a ser
administradas por vía enteral a los pacientes con traumatismo craneoencefálico que
ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos del hospital Luis Razetti, del Estado
Anzoátegui.
Objetivo General
Determinar la utilidad del soporte nutricional preparado de forma artesanal versus
la forma comercial en pacientes con traumatismo cráneo encefálico severo, en la
Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Central Universitario “Dr. Luís Razetti”
del estado Anzoátegui.
Objetivos Específicos
• Identificar el estado nutricional de los pacientes a través de la valoración
global sugestiva.
• Medir el balance nitrogenado en los pacientes que reciban nutrición artesanal.
• Medir el balance nitrogenado en los pacientes que reciban nutrición comercial.
Justificación de la investigación
El soporte nutricional es parte importante del manejo de los pacientes que ingresan
a las Unidades de Cuidados Intensivos, en vista de que este depende del estado
nutricional del paciente y de la respuesta que este tendrá ante las diversas lesiones.
Los pacientes con trauma craneoencefálico que ingresan a éstas unidades, ameritan de
una nutrición enteral adecuada, y sobre todo del manejo de las proteínas
administradas, en vista de la relación directa entre el suministro y asimilación de
ellas, en los estados de metabolismo alterado.
Es por ello, que la determinación de la utilidad del soporte nutricional artesanal,
preparado en el servicio de Nutrición y Dietética de la institución vs la forma
comercial a través del cálculo del balance nitrogenado, proveyó información
pertinente para la oferta de un mejor manejo del paciente critico, igualmente aporta,
por tanto, un beneficio notorio al paciente y un mayor conocimiento al médico
tratante.
Este estudio por otra parte, basó su interés en la determinación de la utilidad del
soporte nutricional desde un punto de vista específico y excluyente, bajo la óptica de
criterios eminentemente dirigidos a los resultados por los efectos que ambos soportes
produjeron en los pacientes.
La relevancia del estudio radica en determinar la utilidad de ambas dietas como
soporte nutricional en el paciente critico, tomando en cuenta cual suplió de mejor
manera las necesidades proteicas calóricas del mismo.
Resumiendo este conjunto de ideas, se puede resaltar que al aplicar un estudio
experimental y prospectivo se está contribuyendo al cuerpo de conocimiento de los
médicos del servicio de Medicina Crítica del Hospital Central Universitario “Dr. Luis
Razetti”, dado que permite evaluar o valorar a través de la medición balance
nitrogenado la utilidad de ambos soportes nutricionales aplicados a los pacientes
críticos. Lo que permite demostrar cuál de estos dos suplementos es el más adecuado
para este tipo de pacientes. Así mismo, esto contribuye a mejorar el estado
metabólico del paciente con lo que ayudamos a fortalecer la respuesta ante la injuria y
así lograr una pronta recuperación; esto se traduce en beneficios a la institución
porque se acorta la estancia hospitalaria y a la larga disminuyen los costos
CAPITULO II
MARCO TEORICO
Antecedentes de la Investigación.
Se desconoce estudios previos realizados que establezcan una comparación entre
soportes nutricionales artesanales elaborados en Hospitales Venezolanos y formas
comerciales. Sin embargo, son diversos los estudios que abordan el tema del soporte
nutricional y el balance nitrogenado como un medidor claro del estado de la
degradación y síntesis proteínica, como del estado metabólico.
Así, se tiene que B. García Vila y T. Grau (2002), del Servicio de Medicina
Intensiva del. Hospital Virgen de la Salud en Toledo, España y del
Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario Doce de Octubre, en
Madrid, respectivamente realizaron un estudio titulado “La Nutrición Enteral Precoz
en el enfermo grave”, la cual propone la nutrición enteral como método eficaz y
seguro de nutrir enfermos graves ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos.
En este se establece que “el uso de nutrición enteral precoz es, hoy por hoy, el
mejor método de soporte nutricional en estos enfermos si se individualiza su uso en
función de la situación clínica de cada paciente y se realiza mediante una estrategia
terapéutica adecuada”.
Por otra parte, Blanco, Rodríguez, Hernández, Sánchez, y Paradela (1990),
realizaron un estudio que lleva por título “Alteraciones del metabolismo nitrogenado
en el traumatismo craneoencefálico grave”, publicado por la Revista Cuba Medica,
en este se trabajó con once pacientes con traumatismo craneoencefálico tratados en el
Servicio de Cuidados Intensivos del Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis
Díaz Soto", que no presentaban lesiones o daño traumático de otras localizaciones.
Durante los siete primeros días posteriores al trauma se determinó el balance
nitrogenado ingresado (en gramos), catabolismo proteico, niveles de albúmina,
calorías no proteicas / nitrógeno. Se concluyó que el trauma cráneo-encefálico por si
mismo conlleva una hipercatabolia comparable a la de los grandes quemados.
El artículo titulado “Nutrición enteral vs. Nutrición parenteral en el paciente
crítico” (2003), realizado por Muguercia y col., pretende el conocimiento “a fondo el
metabolismo de los nutrientes y el manejo nutricional, especialmente en situaciones
de cuidados críticos, en los cuales la desnutrición puede estar presente desde el
principio o sobrevenir con rapidez aterradora”, en el que se exponen las ventajas y
pertinencia de la nutrición enteral, a la vez señala la nutrición clínica con un “arma
terapéutica que significa saber nutrir equivale a realizar un cambio radical en el
enfoque terapéutico del paciente crítico y esto a su vez equivale a desarrollar una
verdadera revolución terapéutica”, así según los autores estas es “capaz de revertir el
estado de desnutrición severo en períodos preoperatorios ofreciendo posibilidades de
eficacia quirúrgica a intervenciones complejas o de revertir gravísimas situaciones de
sepsis y de disfunción multiorgánica”, patologías estas que no escapan de ser
comunes en nuestras unidades de cuidados intensivos venezolanas.
Todos los estudios antes mencionados, abordan aspectos medulares que se
pretenden investigar, en un nivel u otro, en el presente trabajo. Mediante la
importancia manifiesta de la nutrición precoz en el cuidado del paciente critico, así
como los estados metabólicos y el balance de nitrógeno ureico, junto a la importancia
general de las vías de administración del soporte nutricional, ya sea parenteral o
enteral, y exponiendo las ventajas de esta última, para la superación de los estados
hipermetabólicos y, por tanto, para la conservación de la vida del paciente.
Bases teóricas.
Para abordar el tema de traumatismo cráneo encefálico severo (TCES) se hace
necesario hacer referencia a la definición de traumatismo cráneo encefálico (TCE)
aportada por Sales y Botella, citados por Del Toro, en la que exponen que
es”…cualquier lesión física, o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a
un intercambio brusco de energía mecánica, producido por accidentes de tráfico,
laborales, caídas o agresiones”.
Así, estas lesiones dañan los tejidos en el punto de impacto y, también en el
interior de los lóbulos frontales y temporales, debido a esto el tejido nervioso, los
vasos sanguíneos y las meninges se desgarran y rompen, lo cual ocasiona la aparición
de interrupciones nerviosas, isquemia o hemorragia intra y extra cerebral, edema
cerebral.
Los síntomas del TCE dependen en gran medida del mecanismo de lesión y tipo
de lesión predominante, aunque generalmente varían desde una cefalea hasta la
pérdida total de la conciencia, llegando incluso a la muerte sin un tratamiento
oportuno y rápido.
Su clasificación varía según varios elementos, de esta forma se conoce que
pueden ser según el mecanismo si es abierto o cerrado, por la severidad, la cual es
determinada siguiendo lo establecido por la escala de Glasgow, por el órgano del
cráneo que haya sido afectado por la lesión y otras características como una
localización muy específica o un área muy amplia.
En el traumatismo cráneo encefálico abierto existe una brecha osteomeníngea y
por tanto, comunicación del medio con las distintas estructuras intracraneanas, eso lo
diferencia del TCE cerrado el cual afecta sólo la estructura exterior del cráneo. Para
la clasificación según el grado de severidad la escala de Glasgow, aceptada
internacionalmente, usa tres parámetros de medición basados en la respuesta que
provee el paciente en cuanto a apertura ocular, respuesta motora y verbal.
Cada uno de éstos posee a su vez, una serie de elementos condicionantes que
otorgan una puntuación por ítem, en primer lugar, y luego una general que será la que
definirá el grado de la lesión.
Al respecto, el Diccionario de Medicina Océano Mosby (2002), señala estas
variables con sus respectivos parámetros de medición, lo cual se presenta a
continuación:
Máxima respuesta motora. (El explorador determina la máxima respuesta en cada
brazo)
a. 6 puntos. Obedece a las órdenes sencillas. Levanta un brazo cuando se le pide o
señala el número de dedos que se le especifica.
b. 5 puntos. Localiza estímulos desagradables. No obedece ordenes pero puede
desplazar un brazo hacia un estimulo cutáneo e incluso llega a tocarlo con la
mano. El estimulo debe ser máximo y aplicarse en distintas localizaciones
(presión en el esternón, pellizco en la zona del trapecio).
c. 4 puntos. Retirada en flexión. Responde a estímulos desagradables con la flexión
del brazo pero no localiza el estimulo con la mano.
d. 3 puntos. Flexión anormal y aducción del hombro. Flexiona y prona el brazo,
flexiona la muñeca y cierra el puño en respuesta a un estimulo desagradable
(rigidez de decorticación)
e. 2 puntos. Extensión anormal y aducción y rotación del hombro hacia dentro,
extiende el antebrazo, flexiona la muñeca y cierra el puño en respuesta a un
estimulo desagradable (rigidez de descerebración)
f. 1 punto. No hay respuesta motora. Se deben excluir otro tipo de razones para esta
falta de respuesta. (estimulo insuficiente o lesión de la medula espinal)
Respuesta verbal máxima. (El explorador determina la máxima respuesta cuando el
paciente se halla en estado de vigilia) Esta prueba debe omitirse si el paciente sufre
disfasia, tiene lesiones orales o se encuentra intubado.
a. 5 puntos. Paciente orientado. Puede conversar, sabe quién es, donde se halla y el
mes y año en que está.
b. 4 puntos. Paciente confuso. No se encuentra totalmente orientado o demuestra
confusión.
c. 3 puntos. Verbaliza. No es capaz de mantener una conversación sostenida, utiliza
palabras ininteligibles en un discurso exclamativo o desorganizado que carece de
sentido.
d. 2 puntos. Vocaliza. Emite sonidos que no constituyen palabras reconocibles.
e. 1 punto. Falta de vocalización. No emite ningún sonido ni siquiera en respuesta a
estímulos específicos.
Apertura Ocular. (El explorador determina el mínimo estimulo que evoca la
apertura de uno o de los dos ojos) Si el paciente no puede realmente abrir los ojos por
estar vendado o presenta edema palpebral, hay que hacerlo constar al calcular la
puntuación total indicando que falta este componente.
a. 4 puntos. Los ojos se abren espontáneamente.
b. 3 puntos. Los ojos se abren al hablar. El paciente los abre en respuesta a órdenes o
cuando se le llama por su nombre.
c. 2 puntos. Los ojos se abren frente a estímulos desagradables.
d. 1 punto. No hay respuesta de apertura ocular frente a estímulos desagradables. Como puede inferirse, cuando se hace referencia a traumatismo cráneo
encefálico severo, se indica un traumatismo con nivel o puntuación entre 8 a 3
(mínimo puntaje de las tres variables) según la escala de Glasgow.
Los estados hipermetabólicos e hipercatabólicos son desencadenados en tiempo
posterior al trauma, al shock y a la resucitación. Según lo expresado por Capone,
Beltrain y Coelho, citados por Knobel (2007) incluyen, como respuesta metabólica,
aumento en el consumo de oxigeno, aumento del catabolismo proteico e
hiperglucemia, caracterizándose por “un balance negativo de nitrogenados, que puede
disminuirse pero no eliminarse, con un adecuado aporte nutricional de aminoácidos,
glucosa y grasas. Esta respuesta tiene por finalidad conservar la homeóstasis y
fomentar la reparación.”
Al respecto Bowling, señala dos fases metabólicas consecutivas en un
traumatismo, a saber:
Fase menguante (o fase ebb): De duración variable, por lo general de 24 a 48 horas.
El cuerpo entra en choque y efectivamente desfallece, con bajo gasto cardiaco,
hipotensión y mala perfusión orgánica y tisular. Casi toda la función celular se
presenta reducida, la prioridad clínica es la reanimación.
Fase creciente (o fase flow): caracterizada por la liberación de catecolaminas,
glucagón y cortisol (hormonas catabólicas), así como de insulina (anabólica). Hasta
cierto grado los efectos de la insulina son contrarrestados por las otras sustancias y
ello lleva a una resistencia contra sus efectos, con hiperglucemia consecutiva que, a
su vez, aumenta el riesgo de infección y respuesta inflamatoria, que incrementan aun
más el estado de catabolismo. Un propósito de las hormonas del catabolismo es la
movilización de glucosa, grasas y aminoácidos desde las reservas respectivas para su
utilización.
Dentro de los múltiples elementos que atentan contra la vida del paciente critico se
encuentra la imposibilidad de acceder, por medios propios, a los requerimientos
nutricionales necesarios para la supervivencia.
Por paciente critico se entiende el concepto que deriva de lo expuesto por Perera
(2003), cuando afirma que éste “se define por la existencia de una alteración en la
función de uno o varios órganos o sistemas, situación que puede comprometer su
supervivencia en algún momento de su evolución, por lo que la muerte es una
alternativa posible”.
Por ello los métodos, herramientas e insumos desarrollados para proveerle del
soporte nutricional necesario para superar los estados desencadenados por el trauma y
el shock, son de vital importancia, precedidos por una evaluación del estado
nutricional del paciente antes de su aplicación.
En el cuerpo suceden diversas transformaciones o cambios químicos que
experimentan los alimentos, cuando son "desdoblados" en estructuras más simples,
como consecuencia de la actuación de enzimas, así los almidones son desdoblados en
moléculas de glucosa, las grasas y aceites en ácidos grasos y glicerol, las proteínas en
aminoácidos y la celulosa en glucosa.
Estas transformaciones son conocidas como metabolismo y posibilitan la
producción de energía, para promover crecimiento, desarrollo, mantenimiento y
reproducción. Así, éste consiste en procesos degradativos o catabólicos y de síntesis
o construcción llamados anabólicos, que funcionan coordinadamente y de manera
cooperativa, gracias a los mecanismos de control que promueven la regulación de un
ambiente interno que permita mantener una condición estable y constante, conocida
como homeostasis.
Esto ya que el equilibrio corporal, en situaciones normales, comprende la
transformación de las sustancias nutritivas en sustancias y estructuras propias del
organismo en su fase de asimilación; y de la conversión de éstas en otras más simples
para ser eliminadas como productos de desecho. A estas fases en conjunto, se les
conoce a su vez como metabolismo intermedio.
Por ello, ante situaciones extraordinarias, que implican desde la inanición
prolongada y los traumas, en una generalización situacional amplia, el organismo
apela a medidas extraordinarias que aseguren la producción del combustible o energía
necesarios para la consecución de las funciones corporales.
Estas variaciones que suceden cuando “los procesos fisiológicos incrementan el
trabajo celular en la velocidad y en la magnitud de las reacciones, el organismo entra
en una fase de hipermetabolismo”, el cual es “un síndrome que modifica el
metabolismo, condiciona destrucción tisular y bloqueo de los mecanismos protectores
del huésped”, tal como lo expresa Del Toro (2003).
Dicho estado presupone una amenaza directa a la estabilidad y pervivencia del
organismo, más allá de las causas de daño o agresión tisular que la originan, al
respecto Del Toro enuncia que, “la importancia de que se logre instalar en un paciente
un estado de hipermetabolismo/hípercatabolismo, radica en que este proceso es
autocatalítico, al principio como proceso bioquímico, pero cuya progresión conduce a
cambios hemodinámicas (híperdinamia), en un inicio con incremento en el consumo
de O2 pero que en forma progresiva produce destrucción tisular severa, en especial
de reserva proteica músculo esquelética, después de reserva proteica visceral, lo cual
aunado al bloqueo de síntesis proteica, condiciona disminución de disponibilidad de
anticuerpos, bloqueo de los procesos de reparación tisular y bloqueo de los
mecanismos de defensa del huésped. En este proceso hipercatabólico severo, queda
solo una línea de síntesis, la síntesis de proteínas de fase aguda…El cambio de patrón
metabólico conduce a disfunción múltiple de órganos,...”
Por lo tanto, la función tisular y orgánica depende de un aporte suficiente de
nutrientes, necesarios para el crecimiento y división de las células, producción y
actividad enzimática, las síntesis de hidratos de carbono, grasas y proteínas, la
contracción y relajación muscular y las otras funciones celulares.
Aun más, ante el hecho denotado actualmente ante los estados hipermetabólicos, y
que lo resume Del Toro, usando las siglas HM para nombrar hipermetabolismo y
FOM para falla orgánica múltiple, cuando afirma que, tratar de disminuir el balance
nitrogenado negativo, con el uso exógeno de aminoácidos puede ser la única
herramienta que nos ayude a disminuir los efectos que produce cualquier trauma
severo con la consiguiente consecuencia hipermetabolica y luego FOM, siendo que
las fuentes comunes de energía (glucosa) están bloqueadas por la misma repuesta
metabólica a la injuria.
Los nutrientes son necesarios para todos los procesos fisiológicos, simples y
complejos, incluyendo reparación de heridas, secreción neurohumoral, función
inmunológica e integridad intestinal.
La carencia de nutrientes en cantidades suficientes es elemento de origen de
disminución de la masa corporal y por tanto de deterioro de la función orgánica, por
resultado del catabolismo proteico y de estados de desnutrición previos, la cual es
asociada por Shoemaker y col., (2004) a estados asociados al aumento de morbilidad
y mortalidad en pacientes en estado crítico.
El organismo, en toda condición requiere, a grandes rasgos, de 3 tipos de
nutrimentos o nutrientes, a saber:
Micronutrientes.
Vitaminas
Oligoelementos
Agua y electrólitos.
Macronutrientes.
Grasas
Carbohidratos
Proteínas
Vitaminas.
Son un grupo de sustancias esenciales para el funcionamiento celular, el
crecimiento y el desarrollo normales del organismo. Existen 13 vitaminas esenciales,
lo cual significa que son necesarias para que el cuerpo funcione y son las siguientes:
Vitamina A
Vitamina C
Vitamina D
Vitamina E
Vitamina K
Vitamina B1 (tiamina)
Vitamina B2 (riboflavina)
Vitamina B3 (niacina)
Ácido pantoténico
Biotina
Vitamina B6
Vitamina B12
Folato (ácido fólico)
A su vez, las vitaminas se agrupan en dos categorías:
Vitaminas liposolubles que se almacenan en el tejido graso del cuerpo.
Vitaminas hidrosolubles que el cuerpo las tiene que usar inmediatamente.
Oligoelementos.
Su definición, rol e importancia se encuentra en lo aportado por Czacki, citado por
Del Toro, cuando refiere que, los oligometales o elementos traza constituyen menos
de 0, 01 % del total de átomos del organismo. Se encuentran incluidos en los
llamados micronutrientes, ya que se requieren en una mínima cantidad; sin embargo,
se ha demostrado la importancia que tienen en el metabolismo y utilización de los
macronutrientes. Son elementos inorgánicos que regulan diversos procesos
metabólicos en el organismo; dentro de dichas funciones, se encuentra la de actuar
como metaloenzimas. Participan en el metabolismo como cofactores iónicos solubles
(cinc y el manganeso), o como moléculas no proteinicas especializadas (cromo), el
mejor ejemplo de ellos lo constituye el hierro y el signo clínico clásico de su
deficiencia o carencia en el organismo, la anemia.
Agua.
El agua es una sustancia cuya molécula está formada por dos átomos de hidrógeno
y uno de oxígeno (H2O). Es esencial para la supervivencia de todas las formas
conocidas de vida.
Su distribución es descrita por Mullins, citado por Sabiston y col., cuando afirma
que, el agua constituye cerca de 60 % del peso corporal...Con el uso de oxido de
deuterio se encontró que el agua corporal total en varones jóvenes era de 60 % del
peso corporal, lo cual disminuía a 54 % en varones de más de 60 años de edad. El
mismo marcador indicó que el 51 % del peso corporal de las mujeres jóvenes consiste
de agua y esta proporción disminuye a 46 % en mujeres de más de 60 años de edad.
La proporción creciente de grasa corporal en personas de edad avanzada explica la
menor fracción de peso atribuible al agua. El agua corporal total puede dividirse en
varios compartimientos...Más o menos 40 % del peso corporal es agua que se
encuentra en el interior de las células y el tejido del músculo esquelético es el
reservorio más grande intracelular. El 20 % restante del peso corporal que es
atribuible al agua reside en el compartimiento extracelular, el agua extracelular se ha
subdividido además en compartimiento plasmático, que se intercambia con el liquido
intersticial y linfático; liquido relativamente constante en tejidos densos como huesos,
cartílago y tendón; y una cantidad variable transcelular en la luz del tubo digestivo.
Electrolitos.
La definición y particularidades de los electrolitos la aporta el manual TNT
(2003), cuando se afirma que, los iones sodio (Na+) y potasio son partículas cargadas
positivamente (cationes) y que a su vez son los electrolitos principales en el
organismo, el sodio está distribuido en su mayor parte en el plasma y el fluido
intersticial, mientras que la mayoría del potasio está localizada dentro de las células.
Debido a que el sodio y el potasio son los mayores contribuyentes de la osmolaridad
plasmática y celular, estos electrolitos pueden afectar la dirección del movimiento del
agua entre los compartimentos intracelulares y extracelulares.
Grasas o lípidos.
Las grasas representan una forma de reserva calórica, tienen un elevado valor
energético, ya que un gramo de grasa da 9 calorías y son el vehículo de las vitaminas
A, D, E y K, las cuales son liposolubles, su composición es a base de carbono,
hidrógeno y oxígeno.
Durante el proceso digestivo son emulsionadas por la bilis y las lipasas, dando
como productos finales glicerina y ácidos grasos, los que una vez absorbidos sufren
en el hígado un proceso de hidrólisis, separándose los ácidos biliares de los grasos,
que se unen a la glicerina formando grasas orgánicas: triglicéridos, colesterol,
fosfolípidos, ácidos grasos no esterificados, todos ellos con la función primordial de
generar energía.
Dependiendo del número de átomos de carbono en cada una de las cadenas de
ácidos grasos se clasifican en: cadena corta, media y larga. La porción más
importante de las grasas son los triglicéridos y los fosfolípidos, de ellos son los más
interesantes las lecitinas, que están formadas por moléculas de colina e inositol, que
al impedir la precipitación de las grasas en la sangre previenen las subidas del
colesterol; además de favorecer la metabolización de las grasas ejercen una acción de
protección hepática y de las vitaminas del grupo B.
Carbohidratos.
Los carbohidratos constituyen uno de los tres principales grupos químicos que
forman la materia orgánica, en forma de glucosa, junto con las grasas y las proteínas,
sirviendo de fuente de energía para todas las actividades celulares vitales.
Tal y como lo acota Manzano, citado por Del Toro, al decir que: El carbohidrato
principal en el hombre es la glucosa, ya sea exógena (de la dieta) o endógena (que la
produce el hígado a partir del glucógeno o por gluconeogénesis a partir de
aminoácidos, glicerol y piruvato). La glucosa es el combustible principal del
organismo…El destino principal de los carbohidratos, proteínas y grasas es entrar al
metabolismo intermediario, que tiene tres grandes vías metabólicas: a) Anabólicas,
que van a formar estructuras del organismo, como músculo, almacén de glucógeno,
etc., b) Catabólicas, en las que se genera energía que se almacena en fosfatos de alta
energía que se utilizarán en las vías anabólicas, c) Anfibólicas, que se localizan en el
brazo común entre las vías anabólica y catabólica.
Ampliándose su importancia, más allá de la de suministro de energía, por la de
representar el insumo básico, en su forma de glucosa, del sistema nervioso central, y
por depender de ellos en su suministro suficiente y adecuado la salvaguarda de las
proteínas en su función plasmática.
Así, las funciones de los carbohidratos en el organismo son energéticas, ya que
aportan 4 Kcal. (Kilocalorías) por gramo de peso seco, de ahorro de proteínas, al
evitar su utilización como combustible y regulan el metabolismo de las grasas y
estructural.
Su clasificación general contempla los simples o monosacáridos, entre los que se
menciona la glucosa y la fructosa que son los responsables del sabor dulce de muchos
frutos; y los complejos los cuales son formas múltiples moléculas; entre ellos se
encuentran la celulosa que forma la pared y el sostén de los vegetales, el almidón
presente en tubérculos como la patata y el glucógeno en los músculos e hígado de
animales.
El organismo utiliza la energía proveniente de los carbohidratos complejos de a
poco, por eso son de lenta absorción. Se los encuentra en los panes, pastas, cereales,
arroz, legumbres, maíz, cebada, centeno, avena, etc.
Proteínas
Cuando se requiere definir las proteínas, también llamadas prótidos es necesario
acotar que fue Mulder (1802-1880), citado por Del Toro, quien propuso dicha palabra
para designar “una serie de sustancias nitrogenadas de estructura química compleja,
que son componentes esenciales de todos los seres vivos.”
Son sustancias químicas formadas por carbono, oxigeno y nitrógeno en distintas
proporciones, las cuales no pueden ser sintetizadas en su totalidad por el organismo y,
según lo expuesto por Sabiston y col., “...son los efectores de toda función orgánica,
sea enzimática, contráctil o inmunitaria”, y deben ser suministradas a través de la
nutrición.
Una vez recibidas por esta vía son atacadas por otras moléculas de la misma
naturaleza, enzimas, en este caso por la pepsina del jugo gástrico y la tripsina y
quimotripsina del jugo intestinal; lo que produce su desdoblamiento o síntesis a
peptonas, unión de más de cuatro aminoácidos, y finalmente en aminoácidos
simplemente.
Es el proceso conocido como síntesis proteínica, y que Sabiston y col., explica de
la siguiente forma, la degradación de proteínas es un mecanismo mediante el cual se
recicla la proteína desgastada y tridimensionalmente dañada para volver a utilizar los
aminoácidos liberados en el proceso. Los aminoácidos se catabólizan en amonio y
urea, dióxido de carbono, energía y glucosa.
Para comprender aún más la estructura básica de las proteínas como compuestos
nitrogenados, es necesario aclarar que se forman a partir de cierta cantidad de uniones
de aminoácidos (aa), correspondientes a grupos moleculares de nitrógeno llamados
aminos y de carbono llamados carboxilos; así, la cantidad de uniones entre grupos
amino y carboxilos determina la existencia de proteínas, diferenciándola de simples
estructuras pépticas a complejas estructuras polipépticas.
Al respecto, Ganong (1992), señala que “los límites entre los péptidos,
polipéptidos y proteínas se definen como las cadenas que contienen de 2 a 10
residuos de aa, las de más de 10 pero menos de 100 y las de más de 100
respectivamente.
Los aminoácidos son el último estado de la degradación de las proteínas en el
curso de la digestión, por medio de la acción de enzimas proteolíticas, quienes al ser
desanimados una porción pasa a la sangre, formándose urea, en tanto que el resto de
la molécula sufre múltiples transformaciones las cuales son asimiladas por el
organismo.
En cuanto a su composición, Fish (1994), citado por Del Toro, expone que, “las
proteínas contienen nitrógeno en una proporción más o menos constante de 16% que
forman moléculas de alto peso molecular con rango entre 6000 a 2800000 en donde
las unidades fundamentales corresponden a los aa. Los aa tienen dos grupos
primordiales: el grupo amino (NH2) y el grupo carboxilo (COOH), el primero da las
propiedades alcalinas de los aa y el grupo carboxilo proporciona las propiedades
ácidas.
El conocimiento y comprensión de su clasificación, según las características
químicas de los aminoácidos permite comprender muchas funciones de los aa en el
metabolismo de las proteínas.
Los aminoácidos tienen tres funciones primordiales, la síntesis de proteínas, la
reacción catabólica con producción de urea a partir de nitrógeno y dióxido de carbono
procedente del carbono empleado como energía, del carbono almacenado en forma de
carbohidratos o de grasas o de ambas.
Para la compresión de su función e importancia, ratificando lo antes expuesto
Bowling (2006) señala que, “las proteínas aportan aminoácidos esenciales para el
crecimiento y la sustitución continua de tejidos corporales y enzimas. Cuando se
fragmentan los aminoácidos se libera nitrógeno y se excreta principalmente en forma
de urea. Si la ingestión de nitrógeno equivale a su excreción, el individuo esta en
equilibrio nitrogenado. Cuando se excreta mas nitrógeno del ingerido, se está en un
desequilibrio nitrogenado negativo, como ocurre en procesos catabólicos,...Un
desequilibrio nitrogenado positivo señala la retención de más del que se gasta e indica
la síntesis tisular nueva,...” (p.20). Por lo que se interpreta que estructuralmente está
sucediendo desfragmentación y procesamiento de aminoácidos en su resultado más
pequeño desde el punto de vista metabólico que resulta en carbono y nitrógeno, que
dé a cuerdo a la homeostasis que se mantenga será mayor o negativo o menor y
positivo para con respecto a la estructura muscular funcional.
Así, en sus distintas funciones, las proteínas son modificadas por disgregación de
sus moléculas, iniciando con las de hidrogeno y oxigeno, lo cual conlleva, por
hidrólisis, a la producción de agua y aminoácidos resultantes, en un ciclo constante de
agregación y desagregación, tal como lo plantea Ganong (1993), cuando expone que,
“las proteínas del cuerpo son hidrolizadas continuamente en aminoácidos y
resintetizadas. La velocidad de recambio de las proteínas endógenas es en promedio
de 80 a 100 g/día, siendo más alto en la mucosa intestinal y prácticamente nulo en el
colágeno. Los aminoácidos formados por degradación de las proteínas endógenas de
ninguna manera son diferentes de los derivados de las proteínas ingeridas y con estos
últimos forman un fondo común de aminoácidos que provee las necesidades del
organismo”.
Este fondo, sin embargo, no posee una cantidad de aminoácidos ad libitum, varía
en su magnitud según la etapa por la que atraviese el organismo, ya se trate de plena
etapa de crecimiento o de un organismo ya constituido y, por tanto, en su fase de
degradación paulatina, al respecto el manual del programa de Terapia Nutricional
Total, editado por la Federación Latino Americana de Nutrición Parenteral y Enteral,
FELANPE; expone, “las reservas de aminoácidos libres en el organismo humano son
limitadas, debido a que los aminoácidos que no se utilizan para la síntesis de
proteínas, son metabolizados...Es probable que en el adulto sea necesario un
intercambio constante de aminoácidos para mantener una reserva de aminoácidos
disponibles que satisfagan las necesidades de las células y los tejidos cuando estos
son estimulados para sintetizar proteínas necesarias...las proteínas plasmáticas, de la
mucosa intestinal, del páncreas, del hígado y del riñón, son las que participan de
manera más activa en el mencionado intercambio de aminoácidos”, siendo entonces
la proteínas del músculo de mera actividad estructural, hasta que se agotan las
reservas de aminoácidos (aa) y estos se utilizan metabólicamente para la producción
de energía.
De esta manera en condiciones normales, y optimas de funcionamiento, el
organismo utiliza los aminoácidos suministrados por vía nutricional, en conjunto con
su reserva interna, para la construcción de la estructura orgánica, crecimiento, y para
su mantenimiento, dándose el hecho de un promedio de utilización máxima de ellas,
inversamente proporcional a la cantidad perdida o desechada.
Si bien la cantidad de proteínas desechadas por la orina, en forma de nitrógeno
ureico como producto del proceso de desanimación, es pequeña con respecto a la
síntesis , ésta constituye un marco de referencia para conocer el grado de
aminoácidos, y por tanto de proteínas, que no cumplirán el ciclo de agregación y
desagregación, ya que como lo expresa Ganong (1993), “la mayor parte del nitrógeno
formado por la desanimación de los aminoácidos en el hígado es convertido en urea y
éste es excretado en la orina”, aunado al hecho que este órgano es el más importante
para regular la concentración plasmática de aminoácidos.
Según la importancia funcional de los aminoácidos, su clasificación ha variado a
lo largo del tiempo, desde la visión dicotómica de señalar su división, en este
aspecto, como aminoácidos esenciales y no esenciales a una clasificación más amplia
que toma en cuenta los distintos estadios que puede tener el organismo, según el
estado físico y por tanto metabólico.
Al respecto, y haciendo énfasis sobre la preponderancia de éstos en la estructura
de las proteínas y por tanto orgánica, Ordóñez, Culebras y García, citados por Fuentes
del Toro (2004) afirman que, el elemento básico de su estructura son los aminoácidos
(AAs) de los cuales en la composición del cuerpo humano intervienen 20: esenciales
(AAE), no esenciales (AANE) y opcionales (AAO). Abandonada la clásica
clasificación de Rose, que data de 1945, en la que refería ocho AAs como esenciales,
últimamente parece más adecuado hablar de aminoácidos indispensables,
dispensables e indispensables condicionados, en función de que hoy conocemos que
prácticamente todos los AANE pueden convertirse en AAE o indispensables en algún
momento del ciclo biológico, así como en situaciones de enfermedad.
Esto debido a los cambios metabólicos que se originan en el organismo en una
situación de enfermedad o trauma y que producen la necesidad de nuevas fuentes de
energía con la consiguiente aparición de procesos hipermetabólicos.
Cambios provocados por el estado mórbido del paciente que, por tanto acrecientan
las necesidades que en situaciones normales están presentes, de esta forma los
requerimientos en nutrición en general, y por ende de proteínas, se ven aumentados
con respecto a las necesidades de la condición basal, al respecto a esto Ganong,
expone que “se requiere una ingestión diaria, moderada, de proteínas para reponer las
perdidas proteínicas y de aminoácidos. Este requerimiento no es de proteínas en sí,
sino de los aminoácidos constituyentes y las necesidades pueden llenarse con
aminoácidos puros...”
Las alteraciones producidas en el organismo, en el caso del traumatismo
craneoencefálico severo y aplicable otros estados mórbidos, acentúan estos riesgos
hasta niveles donde, de no aplicarse terapias acertadas dirigidas a evitar la
degradación mayor de la masa tisular, en tiempo, métodos e insumos, la consecuencia
mediata es el colapso del organismo.
Esto obedece a la lógica propia del proceso de nacimiento, degradación y muerte
presente de manera natural y constante en todos los seres vivos, sólo que en el caso
del trauma severo se afecta de manera considerable la base misma de constitución
primaria, básica y constante del organismo, es decir la síntesis de las proteínas, como
producto del hípercatabolismo, la inmovilidad forzada y por tanto del ayuno y la
inanición. Al respecto Ganong (1993), afirma que, “la mayor parte de las proteínas
quemadas durante el ayuno total provienen del hígado, bazo, músculos y
relativamente pocas del corazón y el encéfalo. La glucosa sanguínea disminuye un
poco después que el glucógeno hepático se agota pero se conserva por
gluconeogénesis en valores superiores a los que causan síntomas de hipoglucemia; se
presenta cetosis y las grasas neutras son rápidamente catabolizadas. Cuando se usan
las reservas de grasa, el catabolismo proteínico aumenta todavía más y pronto ocurre
la muerte”.
Tal como se aprecia en las líneas anteriores, la pervivencia del organismo
dependerá del equilibrio metabólico, y por tanto del suministro de los nutrimentos
necesarios para la generación de energía y por tanto de la función orgánica y tisular.
De esta manera lo señala Coelho, Kajdacsy-Balla y Acosta, citados por Knobel, al
decir que, “el cuerpo humano genera calor (energía) a partir de la combustión de O2
CO2 utilizando los alimentos como sustrato. Toda la energía proviene de la oxidación
de sustratos (proteínas, carbohidratos y grasas) que, al final resultan en consumo de
oxigeno (VO2). El VO2 y el VCO2 son constantes para cada nutriente. La energía se
utiliza para mantener funciones corporales tales como síntesis de nuevas sustancias,
gradientes iónicos a través de las membranas y contracción muscular”.
Este requerimiento vital varía, siguiendo diversas variables y categorías, ya que
“la necesidad diaria de energía varía entre los individuos en función del sexo, peso,
estatura, edad, composición corporal, condición fisiológica y grado de actividad
física.”.(Op.cit.)
No sólo es necesario el suministro y síntesis corporal de dichos nutrientes, sino el
necesario equilibrio en este proceso de entrada, síntesis y salida, excreción, de los
nutrimentos y las sustancias residuales resultantes, al respecto García de Lorenzo y
Culebras, citados por Del Toro, afirman que “se define como balance energético a la
diferencia entre la energía ingerida y la suma de perdidas energéticas en gasto
metabólico basal, actividad física, heces, orina y efecto térmico de los alimentos.”
Diversas también son las categorías que conforman el gasto energético total y sus
métodos de cálculo, los cuales guían la evaluación y el soporte nutricional en el
paciente con traumatismo cráneo encefálico severo, a saber, el metabolismo basal,
gasto energético basal, gasto energético de reposo, efecto termogénico de los
alimentos y gasto energético para la actividad física.
La definición y rol de cada una de estas, la provee Coelho, Kajdacsy-Balla y
Acosta, citados por Knobel (2007), como siguiente:
Metabolismo Basal: Mínimo de calor producido por un individuo.
Gasto energético basal (GEB): Energía utilizada para mantener las funciones
biológicas básicas (función cardiaca, respiratoria y renal, actividad cerebral y
temperatura corporal), está influenciado por factores como la edad, sexo, estado
nutricional, fisiológico y composición corporal.
Gasto energético de reposo (GER): Tasa de metabolismo basal sumada a la energía
utilizada después de despertar con un mínimo de actividad.
Efecto termogénico de los alimentos: Proceso obligatorio e inevitable de gasto
energético en procesos de digestión, absorción, procesamiento o almacenamiento de
sustratos y componentes involucrados en la estimulación del sistema nervioso
simpático, corresponde 5 a 10% de incremento en el gasto energético diario sobre el
GER.
Gasto energético para la actividad física: Varía con la composición y el tamaño
corporal. La edad y el sexo son proporcionales al área de superficie corporal, el
porcentaje de masa magra y el nivel de actividad física.
El gasto energético a su vez es modificado por situaciones que varían el
funcionamiento orgánico en condiciones normales, a los que se refiere las variables y
categorías que lo conforma, tales como el trauma.
Según lo expuesto por Zúñiga, citado por Del Toro (2004), en el caso especifico
del enfermo critico, se tiene que “el gasto energético total (GET) está aumentado
cerca de 10% en el postoperatorio; 10 a 30% en el politraumatismo; 30 a 50% en
sepsis y, tal vez > 100% en quemaduras graves.”
Esto tiene un efecto directo sobre la estructura corporal, y por tanto, sobre su
funcionamiento, estableciendo siempre una comparación lógica entre el estado basal
y los estados propios de situaciones extraordinarias desde un punto de vista clínico,
así se conoce que, “con independencia de situaciones clínicas más o menos
excepcionales, de la existencia de cambios en el estado hídrico, o ambas, la ingesta
energética en relación con el gasto puede definir la evolución del peso corporal. Con
balances energéticos negativos positivos se sintetiza glicógeno y grasa, mientras que
en balances energéticos negativos las reservas son empleadas para obtener energía”
(Ibídem)
Con las subsiguientes consecuencias sobre la función tisular, la degradación de
reservas de aminoácidos, la secreción de insumos corporales de combustión orgánica
de alta toxicidad y la reducción de la masa musculoesquelética.
De allí la importancia, reiterada, de determinar en el triage del paciente con trauma
craneoencefálico severo, y en el trauma en general, el estado metabólico, y por ende
nutricional, del mismo, ya que, “cuando en la clínica se plantea el soporte
metabólico-nutricional de un paciente, el fin habitual consiste en conseguir un
balance energético de equilibrio o balance energético cero, aunque en ocasiones (caso
del paciente gravemente desnutrido) se intentará conseguir un balance energético
positivo. El primer paso para decidir, en ambos casos, la cantidad y la calidad de la
energía por aportar, es intentar conocer el gasto energético”. (Ibídem)
El punto de inicio debe ser, por tanto, determinar, el estado del balance energético
del paciente, tomando para el cálculo de esté las variables de un individuo normal, lo
que equivale a que, “debe determinarse el gasto energético en reposo (GER), que para
efectos prácticos equivale al gasto energético basal (GEB).
La adición del factor estrés, o constante numérica según tipo o grado del trauma,
corresponde a las evidentes alteraciones, ya nombradas anteriormente, que sufre el
proceso metabólico.
Al respecto de la obtención o cálculo del gasto energético Shoemaker y col.
(2002), señala que, “…el gasto energético de un paciente se obtiene de una
estimación del gasto energético basal. El gasto energético basal se expresa en
términos de kilocalorías (Kcal.) consumidas durante un periodo de 24 horas e incluye
la energía utilizada para los procesos vitales en estado de reposo (metabolismo,
circulación, respiración y termorregulación). El gasto de energía de la mayoría de los
pacientes en estado crítico es inferior al de los individuos no hospitalizados debido a
la inactividad del primer grupo, la desnutrición calórico proteica preexistente y la
edad”.
Sobre los métodos de cálculo, Velásquez y Vargas, precisan el hecho que “a pesar
que se han identificado más de 190 formulas diferentes para calcular el requerimiento
energético, solo son unas pocas las que se usan”, debido a la presencia de cálculos
complejos y engorrosos o de factores de medición que para algunos investigadores
como Del Toro, tienden a la sobrevaloración de requerimientos.
Se tiene que uno de los métodos más conocidos es el de la calorimetría indirecta,
la cual basa su accionar en la posibilidad comprobada de calcular el gasto energético
a través de la medición de gases exhalados a través de la vía aérea del paciente en un
circuito cerrado, mediante el uso de diversas tecnologías.
Según lo expuesto por Velásquez y Vargas (2004), la calorimetría indirecta, “se
basa en la premisa que toda energía es derivada a partir de la oxidación de las
proteínas, carbohidratos y grasas y que la cantidad de oxigeno consumido y dióxido
de carbono producido son característicos y constantes para cada combustible. Cuando
se usa calorimetría indirecta, el gasto energético está determinado por la medición del
consumo de oxigeno y la producción de dióxido de carbono durante el recambio de
gas de la respiración”. (Pág. 10)
Sin embargo, como todo método, la calorimetría indirecta presenta algunas
desventajas las cuales son expuestas por Knobel, cuando afirma que produce
inestabilidad hemodinámica en el paciente, pueden presentarse escapes en el circuito,
se requiere una monitorización continua en ventilación mecánica, pacientes con
FIO2>60, requiere un tiempo de equilibrio en el paciente y además es de un alto costo
monetario.
En cuanto a las formulas, una de las más conocidas es la ecuación de Harris-
Benedict, la cual según Knobel,“se basa en la calorimetría indirecta” y en parámetros
tales como el peso, la edad, grado de actividad y la estatura, a los cuales se les aplica
factores de corrección basado en el grado de estrés.
Sobre esta fórmula Shoemaker y col.(2002), señala que, “De modo tradicional se
ha empleado la ecuación de Harris-Benedict para calcular el gasto energético basal.
Estos valores, en conjunto con los valores de estrés asociados, por lo general
sobreestiman el verdadero gasto energético de los pacientes en estado crítico como si
se hubieran obtenido antes del desarrollo de las prácticas modernas de la UTI, las
cuales han reducido la intensidad de la respuesta sistémica a la lesión. El uso estricto
de la ecuación de Harris-Benedict multiplicada por los factores de estrés puede
conducir a una hiperalimentación…”
Reafirmando lo señalado anteriormente, Knobel, quien usa la nomenclatura HB
para referir Harris-Benedict, señala lo siguiente, la formula de HB presenta
frecuentemente errores en la evaluación de pacientes en terapia intensiva, pues se
basa en parámetros para individuos normales…Por lo tanto, preferimos el uso de la
formula de bolsillo o la medida de calorimetría indirecta en los pacientes mas graves,
como aquellos en choque séptico, trauma, síndrome respiratorio agudo, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y quemados.
La formula de bolsillo se refiere al cálculo del gasto energético usando una
constante referida a la cantidad de Kilocalorías, definida de antemano y que va entre
las 25 y las 30 Kilocalorías, dividida entre los kilogramos de peso del paciente, lo
cual se visualiza de la siguiente forma:
GE = 25 a 30 Kcal. /Kg. de peso
Lo cual es avalado, y ampliado, por Shoemaker y col. (2002), al referirse a esta
fórmula y expresar que existen muchos métodos para calcular o medir el gasto
energético basal. El metodo más sencillo y más preciso para estimar los
requerimientos energéticos de un paciente es el siguiente: requerimientos energéticos
= 25 Kcal. / Kg. /día…Esta fórmula se basa sobre estudios que demuestran que los
pacientes en estado crítico por lo general tienen gastos de energía de 22 a 24 Kcal.
/día…el peso utilizado para calcular el gasto de energía es el peso corporal ideal.
A manera de complemento, Velásquez y Vargas, adicionan el uso de constantes,
de amplia utilización y aprobación, como lo son las cantidades de proteínas, en
gramos, a ser suministradas por grado de estrés y Kg. de peso, al respecto expresan
que, “otro método consiste en suministrar los gramos de proteínas sobre la base del
grado individual de estrés en un rango de 0,8 gramos de proteína /Kg. de peso ideal
para mantenimiento hasta 1,5 a 2,0 gr. de proteína por Kg. de peso ideal para estrés
moderado o severo respectivamente”.
Los objetivos fundamentales del soporte nutricional están dirigidos a disminuir el
consumo de energía, proteínas y pérdida muscular; a la vez que se mantiene la
función tisular, inmunitaria y musculo-esquelética, así como influir en el periodo de
recuperación del paciente posterior al trauma.
En el caso del paciente critico, Shoemaker y col.(2002), precisa estos objetivos de
forma clara al exponer que pretenden:
• Aportar sustrato (proteínas, hidratos de carbono, lípidos, electrolitos,
minerales y vitaminas) para las funciones metabólicas continuas.
• Aumentar al máximo la síntesis de proteínas y limitar el catabolismo proteico.
• Estimular la función inmunológica y mejorar la cicatrización de las heridas.
• Mejorar la función cardiaca y respiratoria al restablecer los depósitos de
glucógeno en el músculo cardiaco y diafragmático.
• Corregir los trastornos ácido-base y electrolitos.
• Modificar de manera potencial la respuesta inflamatoria sistémica.
Los métodos de evaluación nutricional, como paso previo al suministro y
establecimiento del soporte nutricional, se basan en la medición y valoración de
elementos objetivos como peso, talla, pliegues subcutáneos, circunferencia media del
brazo, índice de masa corporal (IMC) y datos bioquímicos como la albúmina sérica,
la transferrína, prealbúmina, balance nitrogenado e índice creatinina talla; así como
subjetivos como la historia médica y la historia nutricional.
Lo importante es realizar siempre la identificación del riesgo nutricional del
paciente, según Knobel (2007) “siguiendo parámetros de fácil obtención,
clínicamente relevantes y de costos razonables que deben ser analizados en
conjunto”; y tomando en cuenta, según el mismo autor que los parámetros objetivos
de medida analizan el peso actual (PA), peso habitual (PH) y el peso ideal (PI),
“calculados a través de tablas que correlacionan peso y altura.”
Esta correlación define categorías según su adición a otras variables. En el caso de
la conjunción peso / altura, el índice de masa corporal (IMC), busca definir los
niveles de obesidad.
Otro método es la obtención de las medidas antropométricas del brazo, de la que
expresa Knobel (2007), “debe realizarse y analizarse con atención…y el profesional
que la realiza debe estar entrenado para que las medidas sean recolectadas con
precisión.”
Por su parte, Echenique y Cabrera, definen a la valoración global subjetiva,
llamándola también como “evaluación clínica subjetiva”, como “el método más
antiguo, múltiple y de menor costo usado para hacer una evaluación nutricional...”
mostrando por ello “que tiene una buena correlación con la valoración objetiva que
puede ser aplicada con tan alto grado de concordancia y exactitud como dichas
pruebas, de allí el interés de la FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE
NUTRICIÓN PARENTERAL Y ENTERAL (FELANPE) de poner en práctica en la
mayor parte de hospitales esta herramienta de trabajo”.
Así, ésta consta de tres partes, a saber, historia (anamnesis), examen físico y
evaluación, evidentemente identificadas en su rol y alcance dentro del fin de proveer
información sobre el estado nutricional del paciente e indicar los parámetros y
alcances del soporte nutricional. Al respecto se describe cada uno de los aspectos que
incluye cada elemento de forma general.
Historia (anamnesis) que incluye:
Cambios del peso corporal,
Cambios en la dieta,
Síntomas gastrointestinales,
Capacidad funcional.
Examen físico. Donde se evalúa:
Pérdida de grasa subcutánea
Atrofia de músculos,
Presencia de edemas
Calificación:
Bien Nutrido A
Moderadamente desnutrido o
con riesgo de desnutrición B
Severamente desnutrido C
Sobre cuándo iniciar el soporte nutricional depende de varios factores, y si bien es
cierto que no existe un resultado definitivo que avale la conveniencia de la nutrición
precoz, ésta es ampliamente recomendada por diversos autores, entre ellos
Shoemaker y col.(2002), quien afirma al respecto que, “la decisión de cuándo se debe
iniciar el apoyo nutricional en el paciente en la UTI depende de la evaluación
nutricional y de la gravedad de la lesión…en los pacientes en estado crítico, el apoyo
nutricional se debe instituir dentro de las primeras 48 a 72 horas de la llegada a la
UTI, siempre que hayan sido reanimados de manera adecuada”
Existen técnicas de recolección de datos como el formulario, el cual es definido
como un documento con espacios (campos) en donde se pueden escribir o
seleccionar opciones. Los formularios presentan una visión ordenada de múltiple
información sobre algo, y son útiles para llenar bases de datos.
Con respecto a las vías de administración del soporte nutricional en el paciente
crítico, se tiene que se cuenta básicamente con dos, a saber: la enteral y la parenteral,
e incluso el uso de ambas.
Según Velásquez (2004), la nutrición enteral “generalmente es aceptada por
muchos clínicos por ser la primera elección para la mayoría de los pacientes que por
alguna circunstancia han tenido interrupción por vía oral”; criterio que engloba de
forma clara a los pacientes en estado crítico y, por tanto, al paciente con traumatismo
cráneo encefálico severo.
Su definición es aportada por la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria de
Brasil, ANVISA, en su resolución Nº 63, citada por Knobel (2007), cuando afirma
que es, “alimentación para fines especiales, con ingestión controlada de nutrientes, en
forma aislada o combinada, de composición definida o estimada, especialmente
formulada y elaborada para su uso por sondas o por vía oral, industrializada o no,
utilizada exclusiva o parcialmente para sustituir o complementar la alimentación oral
en pacientes desnutridos o no, conforme con sus necesidades nutricionales, en
régimen hospitalario, ambulatorio o domiciliario, buscando la síntesis o manutención
de los tejidos, órganos o sistemas”.
El principio básico de las ventajas de su aplicación deriva del hecho de mantener
en funcionamiento constante el sistema digestivo del paciente, con la subsiguiente
consecuencia de evitar la degradación de éste y, por tanto, del proceso digestivo,
siempre y cuando se aplique dentro de un lapso de tiempo que oscila entre las
primeras 36 a 72 horas después del trauma o lesión y con la condición de equilibrio
hemodinámico del paciente, al respecto Velásquez y Vargas, exponen que, dentro de
sus principales beneficios se pueden mencionar el hecho de que estimula la función
inmune de barrera, ayuda a mantener la integridad de la mucosa intestinal
previniendo la traslocación de bacterias, atenúa la respuesta metabólica, simplifica el
manejo de los líquidos y electrolitos, tiene menos complicaciones infecciosas y es
menos costosa.
Varios estudios han comparado nutrición enteral temprana con nutrición enteral
tardía en diferentes poblaciones de pacientes. Hoover y col. encontraron que la
nutrición enteral intestinal en el postoperatorio inmediato atenuaba la pérdida de peso
de los pacientes y mejoraba el balance nitrogenado al compararlos con pacientes no
alimentados hasta que aparecieran signos clínicos de función intestinal. Grahn y col.
reportaron que pacientes con traumatismo de cráneo presentaron menos infecciones y
estancia en la UCI cuando la nutrición enteral se iniciaba en las primeras 36 horas al
compararlos con pacientes que fueron alimentados de 3 a 5 días posterior al trauma.
Esto derivado de la importancia que juega el tracto gastrointestinal en la defensa
del organismo, en referencia a esto los autores antes citados precisan que,…este
mecanismo de defensa se relaciona con barreras anatómicas e inmunológicas. La
barrera física consiste en uniones herméticas entre las células epiteliales intactas, el
ácido gástrico, las enzimas digestivas, producción de moco, motilidad intestinal y
flora bacteriana normal. El sistema inmune intestinal conocido como Tejido Linfoide
Asociado al Intestino (GALT) está integrado por células como linfocitos y
macrófagos situados a todo lo largo de la pared intestinal y la producción de
anticuerpos como la IgA la cual es secretada en el lúmen intestinal.
Los factores a ser tomados en cuenta para la elección de la vía de acceso enteral
son varias, a saber: sonda nasogástrica, sondas nasoyeyunales, gastrostomía
quirúrgica y la gastrostomía endoscópica percutánea.
Varios factores deben ser tomados en consideración al momento de seleccionar la
vía de acceso enteral, incluyendo diagnostico, tipo de formula que va a ser utilizada,
edad del paciente, estado de alerta y el tiempo requerido para el soporte. En aquellos
pacientes que van a requerir poco tiempo de soporte, con frecuencia se prefiere
utilizar la vía nasogástrica, teniendo el cuidado de disminuir al mínimo el riesgo de
aspiración del contenido gástrico, La gastrostomía y yeyunostomía se utilizan cuando
el soporte se va a prolongar por más de cuatro semanas, prefiriendo este ultimo
cuando existan trastornos en el vaciamiento gástrico o riesgo de aspiración.
Es el método de elección para pacientes hospitalizados que se prevé duren poco
tiempo en la UCI, es la técnica menos invasiva y puede realizarse en la cabecera del
enfermo y requiere de cuidados mínimos. Dentro de sus ventajas se encuentran el
hecho de ser un procedimiento sencillo y económico, a la vez que es fácil de manejar,
con riesgo de complicaciones mínimas y al alcance de cualquier médico.
Esto contrasta con las complicaciones más conocidas de esta vía de acceso enteral,
como irritación, epistaxis y sinusitis, las cuales se minimizan cuando se utilizan las
sondas adecuadas.
Como puede inferirse por todo lo anteriormente expuesto, en el traumatismo
craneoencefálico severo, el cual es definido mediante el uso de la escala de Glasgow,
presenta como característica la manifestación de un estado hipermetabolico, donde la
degradación de proteínas excede a su síntesis, en la primera fase posterior a la
reanimación.
Durante estos estados, la prioridad debe ser suministrar al paciente critico, un
soporte nutricional integral que le permita al organismo no exceder la tasa de
hípercatabolismo proteico y por tanto evitar el acrecentamiento del balance
nitrogenado negativo y la subsiguiente pérdida de masa músculoesqueletica, junto a
la liberación excesiva de catecolaminas y otras sustancias propias de la fase aguda.
En este sentido, el soporte nutricional deberá contener el necesario balance de
micro y macro nutrientes, el cual será aportado por vía enteral como primera opción
siempre que las condiciones de motilidad del tracto gastrointestinal lo permitan.
Es obvio que la selección de la vía y la formula, precede a la evaluación del estado
nutricional del paciente, mediante métodos adaptados a la realidad del entorno
biosicosocial, como la valoración global subjetiva.
Igual sucede con el cálculo de los requerimientos calóricos y nutricionales, donde
se debe evitar la sobre valoración y por tanto consecuencias tan nocivas para el
paciente como la inanición y el ayuno, esto en vista de la tasa del gasto energético. El
tipo de formula a administrar dependerá del uso que pretende dársele y de las
necesidades detectadas durante la evaluación y el requerimiento nutricional del
paciente.
Dentro de las pruebas bioquímicas usadas para la evaluación nutricional se
encuentra la medición de proteínas séricas, el balance de nitrogenados, el índice de
cretinita altura (ICA) y los datos inmunológicos como el conteo total de linfocitos.
No obstante que todas ellas son de uso extendido, lo es también el hecho de las
desventajas que cada una representa como medida única de cálculo, ya que pueden
ser asociadas a errores por parte de los examinadores o a factores externos que varían
de manera significativa su valoración y por tanto análisis.
En el caso de las medidas antropométricas, por lo general, y según el Manual de
Terapia Nutricional Total (TNT) se usan tablas de “poblaciones anglosajónicas”, y
en el caso de las mediciones y resultados bioquímicos para Thuluvath, citado por
TNT “generalmente se encuentran alterados en situaciones donde se presenta edema o
enfermedades crónicas”.
Ante ello, para Detsky, citado por TNT (2003), la técnica de valoración global
subjetiva (VGS), es un instrumento clínico de evaluación del estado nutricional que
presenta buena correlación de resultados entre examinadores cuando ellos están bien
entrenados.” La valoración global subjetiva, se basa en características de medición o
valoración mixtas, ya que se deriva tanto del examen físico como de la historia del
paciente.”
En otro contexto de ideas, las proteínas están formadas por átomos de Carbono,
Hidrógeno y Oxigeno, como toda la materia orgánica, además de numerosos átomos
de nitrógeno.
Durante el metabolismo de las proteínas, el nitrógeno da lugar a amoniaco (NH3),
el cual es un elemento de gran toxicidad. Ante ello, por el peligro que entraña para el
organismo su acumulación, es transformado por medio de una serie de reacciones
químicas, en urea, de un grado toxico mucho más bajo y puede ser almacenado en
forma de orina hasta que se elimina a diferencia del amoniaco que debe ser eliminado
inmediatamente con la subsiguiente pérdida constante y frecuente, en demasía, de
agua.
Puede decirse que a nivel de elementos químicos simples, la urea es el resultado
final del metabolismo de las proteínas y su formación sucede en el hígado a partir de
la síntesis de las mismas, ya que el nitrógeno que se libera en el proceso de
desanimación se torna ion amonio el cual se une a pequeñas moléculas para producir
la urea, que será finalmente eliminada por la orina.
Por tanto, la urea procede de la descomposición de las células del cuerpo, en
procesos catabólicos.
La cantidad de urea en la orina es un medidor confiable del estado de síntesis de
las proteínas en el organismo, así como del necesario balance entre los procesos
anabólicos y catabólicos de la misma, al respecto Ganong, afirma que, “Cuando el
nitrógeno contenido en las proteínas suministradas en la dieta, es igual al excretado
por la orina el individuo se encuentra en equilibrio nitrogenado. Si se eleva la
ingestión de proteínas en un individuo normal, el exceso de aminoácidos es
desaminado y la excreción de la urea aumenta, conservándose el equilibrio
nitrogenado…Durante el crecimiento o la recuperación de enfermedades graves, así
como después de la administración de esteroides anabólicos, como la testosterona, la
ingestión de nitrógeno excede a la excreción y el equilibrio nitrogenado es
positivo…Cuando falta cualesquiera de los aminoácidos nutricionalmente necesarios
para la síntesis de una proteína particular, la proteína no es sintetizada y los otros
aminoácidos que hubieran integrado la proteína son desaminados como los
aminoácidos en exceso y su nitrógeno excretado en forma de urea”.
De esta forma, es sencillo inferir la importancia y utilidad de la medición del
nitrógeno en la orina, en forma de urea o nitrógeno ureico, tomando en cuenta el
nivel de equilibrio dado por la relación catabólica y anabólica de proteínas.
FELANPE señala, en el manual de terapia nutricional total o TNT que los
diversos especialistas y estudiosos de las terapias nutricionales determinan la
necesidad y utilidad del soporte nutricional en pacientes con estados mórbidos
severos, tras la medición del balance nitrogenado como variable. Para así, afirmar
que el balance de nitrógeno se puede utilizar con frecuencia para valorar la eficacia
del tratamiento nutricional debido a que esté es fácil de medir y tiene un costo bajo.
El balance de nitrógeno puede ser estimado por medio de una formula, que considera
que la excreción de nitrógeno es predominantemente a través de la orina como
nitrógeno úrico urinario (NUU), el mismo que se sustrae del nitrógeno consumido en
la dieta: Balance de Nitrógeno = (proteína de la dieta/6,25) – NUU+4…Se agrega un
factor de corrección de 4 para cubrir las pérdidas nitrogenadas por las heces, la saliva
y la piel. En caso de deposiciones múltiples, este factor debe aumentarse.
También Velásquez y Vargas (2004) en su referencia al balance nitrogenado,
explican su utilidad para determinar la calidad del soporte nutricional, al afirmar que,
el balance nitrogenado mide la diferencia entre el nitrógeno que se aporta y la
cantidad de nitrógeno excretado por la orina, heces y sudor. Se utiliza para determinar
el suministro adecuado de nitrógeno y la eficacia del soporte nutricional…
Para Knobel (2007), el balance nitrogenado “ofrece información útil sobre el
grado de compromiso del estado metabólico o sobre la utilidad del tratamiento
nutricional”, y expone que su cálculo se resume a una diferencia, o sustracción
aritmética, entre el nitrógeno ingerido y el nitrógeno excretado, plasmado de la
siguiente forma:
BN= Nitrógeno ingerido (Ni) – Nitrógeno excretado (Ne)
Donde el nitrógeno ingerido es igual a la proteína ingerida más la infundida,
dividida entre 6,25, y el nitrógeno excretado es igual a la excreción de urea en orina,
multiplicado por 0,46 gramos, más las perdidas insensibles de nitrógeno, las cuales se
calculan entre 2 a 4 gramos por día.
Esto significa que para el cálculo del balance nitrogenado en la formula citada, un
gramo de nitrógeno procede de 6,25 gramos de proteínas, menos el nitrógeno
eliminado, que fundamentalmente es el presente en la orina, en forma de urea, aparte
de unos 4 gramos diarios del factor de corrección; a su vez el nitrógeno ureico se
obtiene multiplicando por 0,467 la cantidad de urea presente en la orina de 24 horas.
Sobre la tasa de eliminación de nitrógeno diario por vía urinaria en forma de urea
en sujetos sanos, puede inferirse que es de 8 g/dia, según lo afirmado por Zúñiga,
citado por Del Toro cuando establece las necesidades de esta índole en el paciente
critico al expresar que, “se podría decir que los requerimientos mínimos del paciente
critico son del orden de los 200 mg/Kg., 2 a 3 veces los 80 mg/Kg. de los sujetos
sanos, y el doble de los 120 mg/Kg. de los sujetos desnutridos en ayuno”.
Para la medición de éste, diversos autores, entre los que destacan Del Toro,
Velásquez y Vargas, entre otros, coinciden en el criterio de la recolección de la orina
del paciente cada 24 horas.
Ahora bien estas necesidades proteicas se pueden cubrir con diferentes tipo de
dietas o suplementos alimenticios, dentro de los cuales se nombran los preparados de
forma artesanal y los preparados de forma comercial; del primer grupo su
nomenclatura deriva del hecho que son mezclas de los distintos grupos de alimentos
preparados en los hospitales o instituciones de salud de acuerdo a las necesidades
propias de cada tipo de pacientes; el segundo grupo son formulas preparadas de forma
líquida o en polvos, con un estimado estandarizado de proteínas y demás elementos
energéticos para cubrir las necesidades exigidas por tipo de condición clínica
enfrentada por cada individuo.
En Venezuela es el Instituto Nacional de Nutrición que por medio de la Tabla de
Composición de Alimentos según su actualización en 2001, quien se encarga de la
configuración de las tablas, la explicación de los descriptores utilizados y los otros
aspectos relativos a los valores analíticos y a su interpretación.
Bases legales.
Los postulados del juramento realizado por el médico venezolano expresa en su
ordinal 1: Desempeñaré mi profesión con esmero y dignidad, velando con el máximo
respeto por la vida de mis semejantes... y el ordinal 4: no intentaré nuevos
tratamientos o procedimientos de investigación si los riesgos para el paciente exceden
los posibles beneficios. Así mismo, el artículo 15 del código de deontología médica
señala que el médico no expondrá a su paciente a riesgos injustificados. Pedirá su
consentimiento para aplicar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que
considere indispensables y que puedan afectarlo físicamente o psíquicamente.
Los artículos 16 y 17 del Código de Deontología Médica determinan: “la
responsabilidad del médico en reacciones adversas, inmediatas o tardías, producidas
por la aplicación de procedimientos diagnósticos o terapéuticos, no irán más allá del
riesgo previsto. El médico advertirá de él al paciente o a sus familiares”. “El médico
advertirá del riesgo previsto con el aviso prudente a su pacientes con respecto a los
efectos adversos que, en su concepto, dentro del campo de la práctica médica, puedan
llegar a producirse como consecuencia del procedimiento diagnóstico o terapéutico”.
La ley de ejercicio de la medicina en su artículo 34 establece que “los actos y
procedimientos médicos realizados con fines diagnósticos y terapéuticos que
produzcan el condicionamiento o pérdida transitoria de las facultades mentales
requieren la autorización del paciente por escrito o de quien tenga su representación
legal”. (Aguiar, 1999).
Los pacientes con TEC severo se incluyen en el grupo de los que pierden su
capacidad para adoptar decisiones. La capacidad de las personas está manifiesta en
los artículos 1143 y 1144 del código civil cuando establecen: pueden contratar todas
las personas que no estuvieren declaradas incapaces por la ley. ...Son incapaces para
contratar los menores, los entredichos, los inhabilitados y cualquier otra persona a
quien la ley niega celebrar determinados contratos. Una vez tomada la decisión de
que el paciente no tiene la capacidad para adoptar decisiones médicas, se seleccionan
los representantes, que pueden ser:
1.-Poder de un apoderado.
2.-Familiares
3.-El tutor.
Dado que la mayor parte de estos pacientes no tiene directivas por adelantado. Les
corresponde a los miembros de la familia inmediata la toma de decisiones. La
autorización se debe realizar por escrito, previa información del beneficio y riesgo
que implican los procedimientos a realizar.
Toda persona en sociedad y con especial atención y dedicación el médico en su
ejercicio profesional debe mantener una conducta con principal interés en la vida
humana.
Operacionalización de las Variables.
Con la finalidad de aclarar sobre la definición de variable se hace referencia a la
aportada por Sabino de (1989), que explica como “cualquier característica o
cualidad de la realidad que es susceptible de asumir diferentes valores.”
El ejemplo más pertinente, ajustado a la definición antes citada, la constituye el
balance de nitrogenados, medido por la cantidad de nitrógeno ureico encontrado en
la orina de 24 horas.
Medición del Balance Nitrogenado Ureico Dieta Artesanal y Comercial
Variable Definiciones Dimensiones Indicadores
Utilidad del soporte
Nutricional
Es la provisión de dietas
especializadas por vías, tanto
parenteral o enteral, con el
objetivo básico de intentar
obtener y/o mantener un
estado nutricional correcto en
aquellas situaciones en las que
la alimentación normal no
puede realizarse.
Laboratorio
Nitrógeno
ureico medido
en orina de 24
horas
CAPITULO IV
RESULTADOS
A continuación en el presente capitulo se presentan los resultados obtenidos de las
muestras tomadas a la población objeto del estudio, a la cual se les aplicó
previamente la evaluación nutricional por medio del formulario de Valoración Global
Subjetiva (Anexo A), la cual arrojó como diagnóstico que todo el grupo que ingresó
al hospital, que fue tomado como muestra, se encontraba bien nutrido, lo que desde el
punto de vista estadístico nos permite aplicar la prueba t para evaluar si dos grupos
difieren entre sí de manera significativa respecto a sus medias.
También con los resultados obtenidos de la carga nutricional dada a cada uno de
los grupos de pacientes, (Anexos G y H) calculada de manera estandarizada la carga
de proteínas para cada una de las dietas objeto de aplicación de interés de este estudio
y los resultados del nitrógeno obtenido con las toma de muestras de orina en 24 horas,
se calculo el balance nitrogenado, para cada uno de los paciente de los diferentes
grupos.
A continuación se muestran los cuadros y gráficos con el análisis de sus resultados:
Se pudo ver en el cuadro 1 que según las distintas variables observadas en la
Valoración Global Subjetiva que no existe ninguna diferencia desde el punto de vista
nutricional en el momento del ingreso entre los dos grupos de pacientes en estudio.
Cuadro 1
Valoración global subjetiva de los pacientes en ambos grupos de estudio
Grupo Artesanal
Nº %
Grupo Comercial
Nº %
Cambios de Peso y Talla
Si
No
0 0.0
4 100.0
0 0.0
4 100.0
Cambios de Ingesta
Si
No
0 0.0
4 100.0
0 0.0
4 100.0
Síntomas Gastrointestinales en las últimas 2 semanas
Si
No
0 0.0
4 100.0
0 0.0
4 100.0
Capacidad Funcional
Con Disfunción
Sin disfunción
Enfermedad y Relación con requerimientos
Sin Estrés
Estrés Moderado
Estrés Severo
0 0.0
4 100.0
0 0.0
0 0.0
4 100.0
0 0.0
4 100.0
0 0.0
0 0.0
4 100.0
Examen Nutricional
Normal
Sospecha de desnutrición
Déficit establecido
4 100.0
0 0.0
0 0.0
4 100.0
0 0.0
0 0.0
Diagnóstico
Bien Nutrido
Sospecha o Desnutrición Moderada
Desnutrición Severa
4 100.0
0 0.0
0 0.0
4 100.0
0 0.0
0 0.0
Fuente: Datos obtenidos del instrumento diseñado para toma de la muestra.
Cuadro 2
Valores de Proteína Ingerida, Nitrógeno Ingerido, Urea en Orina, Nitrógeno
excretado, Balance Nitrogenado en las muestras realizadas a los pacientes
nutridos con Formula Comercial
Pacientes
PROTEINA
INGERIDA
(Grs) 1,5
Grs P/Kg.
NITROGENO
INGERIDO
(Ni) Grs
P/6,25
UREA
EN
ORINA
DE 24
Hrs
NITROGENO
EXCRETADO
(Ne)
(0,467/1000+4)
BALANCE
NITROGENADO
(Ni-Ne)
1
Muestra1
Muestra2
127,50
127,50
20,40
20,40
3930,00
727,00
5,84
4,34
14,56
16,06
2
Muestra1
Muestra2
105,75
105,75
16,92
16,92
13111,00
9869,00
10,12
8,61
6,80
8,31
3
Muestra1
Muestra2
81,00
81,00
12,96
12,96
13870,00
19332,00
10,48
13,03
2,48
-0,07
4
Muestra1
Muestra2
111,00
111,00
17,76
17,76
10930,00
12681,56
9,10
9,92
8,66
7,84
Fuente: Datos obtenidos del instrumento diseñado para la toma de la muestra.
Promedio Balance Nitrogenado muestra1= 8.12 ± 2.50
Promedio Balance Nitrogenado muestra2= 8.03 ± 3.29
Prueba t: 0,09 p=0,933
Como se puede observar al analizar el cuadro 2, una vez administrada la formula
comercial en dos tiempos y obtenido el balance nitrogenado en los pacientes, hubo
una diferencia entre los valores al tercer y sexto día de haber sido iniciada la dieta sin
significancia estadística.
muestra2,001,00
bal
ance
15,00
10,00
5,00
0,00
Grafico 1. Valores de Balance Nitrogenado en las muestras realizadas a los pacientes
nutridos con Formula Comercial.
Cuadro 3
Valores de Proteína Ingerida, Nitrógeno Ingerido, Urea en Orina, Nitrógeno
excretado, Balance Nitrogenado en las muestras realizadas a los pacientes
nutridos con Formula Artesanal
Pacientes
PROTEINA
INGERIDA
(Grs) 1,5
Grs P/Kg.
NITROGENO
INGERIDO
(Ni) Grs
P/6,25
UREA
EN
ORINA
de 24 h
NITROGENO
EXCRETADO
(Ne)
(0,467/1000+4)
BALANCE
NITROGENADO
(Ni-Ne)
1
Muestra1
Muestra2
127,50
127,50
20,40
20,40
1900,00
332,00
4,89
4,16
15,51
16,24
2
Muestra1
Muestra2
105,75
105,75
16,80
16,80
5316,00
3455,40
6,48
5,61
10,32
11,19
3
Muestra1
81,00
21,60
11352,00
9,30
12,30
Muestra2
81,00 21,60 9637,00 8,50 13,10
4
Muestra1
Muestra2
111,00
111,00
19,20
19,20
4500,00
2482,57
6,10
5,16
13,10
14,04
Fuente: Datos obtenidos del instrumento diseñado para la toma de la muestra.
Promedio Balance Nitrogenado muestra 1= 12.80 ± 1.07
Promedio Balance Nitrogenado muestra 2= 13.64 ± 1.04
Prueba t: 18,48 p=0,0001 (s) Significativa la diferencia entre los valores de la
muestra 1 y muestra 2.
En la cuadro 3 se muestran los valores del balance nitrogenado posterior a la
administración de la formula artesanal, pudiéndose observar que hubo diferencia
estadísticamente significativas con una p = 0,0001 de dichos valores al comparar las
dos muestras administradas.
muestra2,001,00
bal
ance
16,00
14,00
12,00
10,00
Grafico 2. Valores de Balance Nitrogenado en las muestras realizadas a los
pacientes nutridos con Formula Artesanal
Cuadro 4
Balance Nitrogenado en las muestras realizadas a los pacientes de ambos grupos
de estudio
Pacientes
Grupo
Comercial
Grupo
Artesanal
1
Muestra1
Muestra2
14,56
16,06
Dif 1,50
15,51
16,24
Dif 0,73
2
Muestra1
Muestra2
6,80
8,31
Dif 1,51
10,32
11,19
Dif 0,87
3
Muestra1
Muestra2
2,48
-0,07
12,30
13,10
Dif -2,55 Dif 0,80
4
Muestra1
Muestra2
8,66
7,84
Dif -0,82
13,10
14,04
Dif 0,94
Fuente: Datos obtenidos del instrumento diseñado para la recolección de la muestra.
Promedio Dif Balance Nitrogenado Grupo Comercial= -0,90 ± 0.98
Promedio Dif Balance Nitrogenado Grupo Artesanal = 0.83 ± 0.04
Prueba t: 0,93 p=0,38
En el cuadro 4 vemos tabulado el resultado del balance nitrogenado entre los dos
grupos artesanal vs comercial, donde podemos analizar que hubo una diferencia en
cuanto a los valores absolutos obtenidos del balance nitrogenado entre los grupos
estudiados. Los resultados arrojan un punto favorable en la balanza hacia la formula
artesanal aunque, no hubo diferencia estadísticamente significativa.
CAPITULO V
DISCUSION
¿Cuándo se debe iniciar el soporte nutricional en un paciente grave? ¿Por cuál ruta
de administración? ¿Qué nutrientes se deben utilizar? Todas estas interrogantes hoy
día son todavía difíciles de responder, e incluso, su respuesta puede que sea diferente
según la agresión que causa el estrés metabólico, la magnitud de este, el estado
nutricional del individuo en el momento del daño, así como el resto de las
condiciones, a saber: hemodinamia, estado hidroelectrolítico, posibilidad de
utilización de la vía enteral, enfermedades asociadas, etc.
La meta inicial del soporte nutricional en el paciente crítico es mantener la masa
corporal magra, minimizar el catabolismo y maximizar el aporte de nutrientes dentro
de las limitaciones que imponen los distintos grados de falla orgánica. Es de vital
importancia bloquear la respuesta hipermetabólica e hipercatabólica, sencillamente
porque nunca nadie ha demostrado que el ayuno bajo estas condiciones sea
beneficioso. En el paciente crítico no se busca administrar calorías con el propósito
de aumentar de peso o crecimiento (en el caso de los niños), sino el aporte de
nutrientes hasta que desaparezca el estrés inicial y la respuesta
metabólica subsiguiente (Ize, 2003).
Atender las alternativas terapéuticas de la nutrición tiene que convertirse en parte
integral de la práctica médica. Es esencial que todos los médicos que laboran en las
unidades de cuidados intensivos comprendan a fondo el metabolismo de los
nutrientes y el manejo nutricional, a través de la administración por vía enteral de
formulas conocidas a nivel mundial o bien elaboradas de manera artesanal con fin de
suplir las demandas metabilco-caloricas del paciente con grado de estrés severo.
(Larrador, 2003).
Se ha demostrado que la nutrición enteral es un método eficaz y seguro capaz de
nutrir a los enfermos graves ingresados en una unidad de cuidados intensivos.
Aunque se desconoce cuánto tiempo puede estar un enfermo grave sin nutrición, el
catabolismo acelerado y el ayuno pueden ser deletéreos en el enfermo grave y la
recomendación más frecuente es empezar nutrición artificial cuando se prevé el
periodo de ayuno mayor a 7 días. Estudios clínicos han demostrado que la nutrición
enteral precoz, administrada en las primeras 48 horas de ingreso, disminuye la
incidencia de infecciones nosocomiales en estos enfermos, aunque no la mortalidad,
salvo en grupos concretos de pacientes, especialmente en enfermos quirúrgicos.
(Garcia, 2005).
Los cambios en el metabolismo intermedio de los macronutrientes y
micronutrientes, a consecuencia de la respuesta a la lesión, son el resultado de las
complejas interrelaciones y efectos de las hormonas anabólicas, contrarreguladoras y
mediadores inflamatorios, y se caracterizan por aumento del gasto energético en
reposo (GER), hipercatbolia con incremento de las pérdidas de nitrógeno
en orina, disminución de la masa magra, hiperglucemia y retención de líquidos.
En condiciones de ayuno simple, utilizamos como fuente de energía el glucógeno
almacenado en el hígado que se regresa a la circulación como glucosa y la que
obtenemos por gluconeogénesis de los aminoácidos. La glucosa sirve de fuente de
energética a las células del sistema nervioso central, y a las células que se reproducen
rápido, como las inmunitarias o los leucocitos. Los otros tejidos, como el musculo
estriado consumen ácidos grasos liberados de los triglicéridos de los depósitos de
grasa, o cuerpos cetonicos que produce el hígado por oxidación de los mismos ácidos
grasos. Durante las 24h, un adulto consume así 75gr de proteínas y 135gr de
triglicéridos con lo que se cubre sus necesidades energéticas. Cuando se prolonga el
ayuno, nuestro organismo dispone de un sistema de adaptación que logra ahorrar
proteínas con base en disminuir el consumo de glucosa y cambiar esta fuente de
energía por cuerpos cetonicos, sobretodo el del sistema nervioso central. Con esta
adaptación el consumo diario de proteínas baja a solo 20gr, pero, pero cuando el
sujeto sufre una lesión, el cambio de panorama es radical y el consumo de proteínas
puede llegar a mas de 180gr por día con el fin de abastecer de glucosa los tejidos
dañados para su reparación, con unas pérdidas de nitrógeno total en orina de 24h por
arriba de los 20gr. Si se prolonga en demasía, esta hipercataboliaes capaz de afectar
seriamente la supervivencia del paciente al provocar una desnutrición aguda
proteinicocalorica, sobre todo en sujetos que sufren de una desnutrición previa. (Ize,
2007)
Basado en los estudios e investigaciones se realizo el presente trabajo, con el cual
iniciamos tomando el primer día una muestra de orina en 24 horas, según lo
señalado por los protocolos, para conocer los valores de nitrógeno excretado
inmediatamente posterior al trauma. En este sentido, esta muestra de inicio sirvió de
referencia para conocer el grado de pérdidas de nitrógeno ureico basal, con lo cual no
se puede calcular el balance nitrogenado, por desconocerse los valores de proteínas
que ingería el paciente previo al trauma. Partiendo de lo que explica la teoría, que
posterior al trauma los efectos metabólicos celulares disminuyen el consumo
energético, inhibiendo al máximo la síntesis proteica y el organismo entra en un
estado de hibernación.
Las tomas de muestras 1 y 2 se realizaron al tercer y sexto días luego del trauma,
ya iniciado el soporte nutricional respectivo a cada grupo, realizándose los cálculos
correspondientes para conocer el balance nitrogenado, respectivo a cada caso.
Para ello fue necesario conocer los requerimientos nutricionales de proteínas,
usándose el valor referencial recomendado, según el grado de estrés metabólico,
correspondiente a pacientes con trauma moderado-severo, de 1,5 gramos de
proteínas/Kgs. de peso, divididos entre 6,25 gramos de proteínas que el equivalente a
1 gramo de Nitrógeno, con lo que se obtuvo uno de los componentes de la fórmula
del balance nitrogenado: el Nitrógeno ingerido (Ni).
Una vez conocidos los valores de la muestra de urea en orina de 24 horas, en
cada caso, presentados en miligramos/ litros, se realizó la conversión a gramos, para
luego usar el factor de conversión de 0,467, con lo cual se obtuvo el valor preliminar
de nitrógeno ureico en orina, el cual fue completado con la sumatoria de los 4 gramos
de nitrógeno correspondientes a las perdidas no medibles y excretadas a través de
piel, heces, sudor y otras secreciones, con lo que se conoció el segundo componente
de la formula mencionada: el Nitrógeno excretado (Ne), y finalmente el estado del
balance nitrogenado, base para la determinación de la utilidad de ambos soportes
nutricionales. Que será igual a BN = Ni - Ne.
Los resultados observados durante el estudio nos hacen ver que la dieta comercial
al tomar la 2da muestra de orina arroja que 2 de los 4 pacientes a los que se les
suministro esta fórmula no lograron alcanza una recuperación metabólica, sino que
los valores dados por el balance nitrogenado pasaron el nivel negativo. Así mismo,
los resultados obtenidos del BN de los pacientes que recibieron nutrición artesanal
todo arrojaron resultados positivos. Según algunos investigadores (Zuniga 2003), las
pérdidas normales diarias de nitrógeno ureico se aproximan a 8gr, por lo que se pudo
observar en los dos grupos de pacientes sometidos a este estudio que los valores fue
muy cercano a los normales. Tomando en cuenta que el diagnostico de la valoración
global subjetiva fue de bien nutrido, hecho este a favor de los pacientes en vista de
que junto a que se inicio de forma temprana la nutrición en cualquiera de sus dos
presentaciones (artesanal o comercial), nos demuestra que mientras más rápida sea la
actuación con respecto al establecimiento de un régimen nutricional adecuado ante un
paciente bien nutrido, más útil nos resultara en cuanto a los resultados de mejoría
metabólica del paciente y lo demuestra la tendencia del balance a mantenerse
positivo.
Cuando se aplica el método estadístico de la t de Student, se observa que no hay
significancia estadística al comparar los resultados de las dos muestras con esta dieta.
Sin embargo, es de hacer notar que en términos absolutos, el inicio precoz de la
nutrición con las formulas artesanales demostraron que en ninguna de las dos tomas
hubo tendencia a tomar un balance negativo en los pacientes a los que se les
administró esta dieta. Por tanto después de aplicar el método estadístico con la t de
Student notamos una p=0.0001, que es estadísticamente significativa.
No obstante, comparando las dos dietas desde el punto de vista estadístico se hace
notar que no existe diferencia estadística entre ambas, ya que una vez aplicada la t de
Student, se demuestra que ninguna de las dos dietas resulto ser más útil desde el
punto de vista nutricional. Ambas podrían ser aplicadas al paciente critico teniendo
un margen de recuperación metabolico-energetico prácticamente igual, con una
p=0,38.
Paris y colaboradores realizaron un estudio comparativo en 23 pacientes
hospitalizados en uci, y fueron alimentados con nutrición enteral en bolos versus
infusión continua. Ellos observaron que el balance nitrogenado se mantuvo positivo
en los pacientes que recibieron nutrición enteral artesanal de manera continua, lo que
coincide con los resultados obtenidos en nuestro estudio; ya que el balance nitrógeno
se mantuvo positivo en aquellos pacientes que recibieron formulas artesanal.
Capra y col. En el 2006 realizaron un estudio con 107 pacientes en donde
administraron nutrición por vía enteral de manera precoz (24 horas de ingresados a
UCI). Ellos consiguieron que el aporte calórico administrado fue adecuado en el 90%
de los pacientes, mientras que el 10% de los pacientes restantes no se logro un aporte
calórico o proteico adecuado, bien sea porque se disminuyo el ritmo de infusión de la
nutrición, o por otros factores como síndrome ascítico – edematoso, sepsis severa con
descalabro hemodinámica entre otros. Estos resultados no concuerdan con los
obtenidos en la presente investigación en donde el 100% de los pacientes recibieron
nutrición enteral calculada en base a los estándares mundiales sobre los grados de
stress del paciente critico y se pudo demostrar que fue adecuada durante todo el
tiempo que se realizo el estudio.
Según Ortiz, Jimenez y Garnacho la administración de NE se debe iniciar lo antes
posible y no esperar un período inicial medio de 2 semanas para el TCE solamente
con NP, por ello regímenes mixtos son deseables aun cuando en los primeros días el
aporte enteral sea mínimo . Una norma práctica es el comprobar 3 días después del
trauma si existen ruidos intestinales y si el residuo gástrico es menor de 100 mL/h, en
caso positivo se puede y debe iniciar la NE. También sugieren estos autores que el
aporte nitrogenado del paciente con TCE, con o sin lesiones asociadas debe ser
de 1,5-2 g prot/kg/día, mientras que si se trata de un traumatismo abdominal el aporte
de AA debe ser de 1,5 g/kg/día . Aportes superiores a 2 g prot/kg/día no son útiles en
absoluto para intentar conseguir un balance nitrogenado positivo, efecto éste que
puede persistir hasta 3 semanas tras el trauma.
También para el Dr. Daniel R. Capra y col., Hospital Nacional "Dr. Alejandro
Posadas", Sección Terapia Intensiva Pediátrica, de Buenos Aires Argentina,
consideran que el inicio de la nutrición enteral precoz puede ser un método adecuado,
beneficioso, de bajo costo y recomendable en los pacientes críticos.
En el mismo orden de ideas, afirman a favor del inicio precoz de la nutrición
enteral , la revisión realizada por Zaloga sobre 19 estudios prospectivos y controlados
en los que se compara la nutrición enteral precoz(dentro de las primeras 24 horas de
ingreso en el hospital) versus la tardía (administrada a los 3-5 días).
En general, la conclusión que se extrae de los mismos es que la nutrición enteral
precoz mejora la evolución de los pacientes críticos. Utilizando los criterios de la
medicina basada en la evidencia científica, sería una recomendación de nivel I.
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
Se presentan a continuación las conclusiones que arrojaron los resultados del
presente estudio sobre la utilidad de los soportes nutricionales utilizados en la
población objeto, caracterizada por una serie de elementos dentro de los que destacan
la presencia de trauma craneoencefálico severo, con estado hemodinámico estable y
ausencia de sepsis, entre otros, por medio de la medición del balance nitrogenado de
cada grupo, partiendo de la obtención y análisis de los valores resultantes de cada
caso.
En este sentido se logró conocer que ambos soportes nutricionales lograron cubrir
las demandas nutricionales de la muestra poblacional, según los requerimientos
nutricionales calculados mediante los patrones establecidos, y generalmente
aceptados, de necesidad energética ante los cambios producidos en el metabolismo
basal por el trauma severo.
Sin embargo, también se conoció la existencia de una variación en el aporte
nutricional entre ambos soportes que le confiere desde l punto de vista porcentual un
mayor grado de utilidad al soporte nutricional preparado de forma artesanal por el
servicio de Dietética del Hospital “Dr. Luis Razetti”, sobre el soporte nutricional
comercial.
Las evidencias que apoyan esta afirmación parten de la observación realizada en
los resultados del balance nitrogenado de ambos soportes. En este sentido en todos
los casos, es decir el 100 %, donde se suministró el soporte nutricional preparado de
forma artesanal, se observó una tendencia firme hacia el balance de nitrógeno
positivo, partiendo dicha alza de los niveles de balance a partir del momento de la
primera muestra de orina hasta la segunda.
Caso contrario se observó en los casos donde se suministró el soporte nutricional
comercial, donde en un 25 % de las muestras, correspondiente al 100 % de las
realizadas al sexto día, pudo observarse una tendencia hacia un balance nitrogenado
negativo.
Pudimos ver que con la utilización de manera precoz de la nutrición enteral se logro
obtener un balance nitrogenado positivo, en el grupo de paciente en estudio, haciendo
la salvedad de que al momento del ingreso a la unidad todos los individuos
presentaron un buen estado nutricional previo, al trauma. Lo que no lleva a considerar
que teniendo un estado nutricional adecuado, administrar de forma precoz y
evaluando el desgaste de consumo estructural con balance nitrogenado, se puede
mejorar la condición nutricional del traumatizados y garantizar la recuperación
calórico-energetica del paciente crítico. Haciendo uso de la nutrición enteral precoz y
de la utilidad que esta brinda, se lograr tener resultados positivos desde el punto de
vista nutricional.
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
De las conclusiones del estudio se desprende la necesidad de realizar una serie
de recomendaciones, las cuales se enuncian a continuación.
• Se hace necesario establecer un sistema de evaluación y control de la terapia
nutricional adscrita a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital “”Dr.
Luis Razetti”.
• Adecuar la dieta de cada caso según las necesidades nutricionales, el grado de
estrés y la situación diagnostica.
• Difundir a todo el personal adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos del
Hospital “”Dr. Luis Razetti”. La importancia de establecer un sistema de
evaluación y control de la terapia nutricional, así como de adecuar la dieta de
cada caso según las necesidades nutricionales, el grado de estrés y la situación
diagnostica.
• Vigilar el cumplimiento del régimen nutricional calculado por parte del
personal médico, de enfermería y nutricionistas adscritos al servicio.
• Motivar e informar al personal adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos
del Hospital “”Dr. Luis Razetti” hacia la necesidad de implementar la
nutrición enteral precoz en los pacientes con Trauma severo.
Dar preferencia al uso de la alimentación enteral precoz, en pacientes con Trauma
severo, ya que se infiere que, además de los beneficios ya descritos en la salud del
paciente, una disminución de los costos cama-paciente, al reducir la estancia
hospitalaria.
ANEXO A
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
NOMBRE Y APELLIDO DELPACIENTE: ________________________________
EDAD: ___SEXO: _____
Nº HISTORIA CLINICA___________________________
DIRECCIÓN__________________________________________________________
____________________________________________________
DIAGNOSTICO DEINGRESO______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________
DIAS DEL EVENTO_____________________________________________
TIPO DE DIETA_______________________________________________
DIAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA DIETA________________
CANTIDAD DE PROTEINAS CONTENIDO EN LA DIETA
(GR)__________________________________________________________
TIPO DE PROTEINAS CONTENIDO EN LA DIETA (KCAL)
____________________________________________________________________
____________________________________________
ANEXO B
Formato de Valoración global subjetiva del estado nutricional.
Nombre: _______________________________ Historia No.:__________
A. HISTORIA
1. Cambio de peso y talla:
Talla actual______cm. Peso actual_____Kg. Pérdida en últimos 6 meses: ___ Kg.
___ % Cambio en últimas 2 semanas (+ ó -): ____ Kg. ___%
2. Cambio en ingesta (relacionado con ingesta usual):
Sin cambio_____ Cambio _____ Duración: ____días
Tipo de cambio: Sólidos incompletos __ Líquidos hipocalóricos __Ayuno __
Suplementos: Ninguno _____ Vitaminas_____ Minerales:_____
3. Síntomas gastrointestinales durante 2 semanas ó más:
Ninguno __ Náusea__ Vómito__ Diarrea__Dolor __ Espontáneo__Posprandial___
4. Capacidad funcional:
Sin disfunción___Disfunción___ duración___días
Tipo de disfunción: Trabajo incompleto__ Ambulatorio sin trabajar__ En cama__
5. Enfermedad y relación con requerimientos:
Diagnostico:
Demanda metabólica: Sin estrés___ Estrés moderado___
Estrés severo (quemaduras, sepsis, trauma) _____
B. EXAMEN FISICO:
1. Pérdida de grasa subcutánea_____
2. Pérdida de masa muscular _____
3. Edema_____
4. Ascitis_____
5. Lesiones mucosas_____
6. Piel y cabello_____
0 = normal
1 = déficit moderado
2 = déficit establecido
C. DIAGNÓSTICO:
A = Bien nutrido _____
B = Sospecha o desnutrición moderada_____
C = Desnutricion severa_____________
ANEXO C
FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PRESENTADO A LO S
REPRESENTANTES PARA LA INCLUSIÓN DE LOS PACIENTES A L
ESTUDIO.
En el área de terapia intensiva del Hospital Dr. Luis Razetti, se lleva a cabo un
ESTUDIO UTILIDAD DEL SOPORTE NUTRICIONAL PREPARADO DE
FORMA ARTESANAL VERSUS LA FORMA COMERCIAL EN PACIEN TES
CON TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO SEVERO. UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITA RIO
“DR. LUÍS RAZETTI” DEL ESTADO ANZOÁTEGUI
El cual tiene como objetivo determinar la utilidad de estos dos tipos de dietas.
Con el objetivo de que mi paciente representado participe en este estudio,
Yo,__________________________________, mayor de edad, de
nacionalidad________________, certificado con C.I.__________________.
Actuando en nombre propio, en pleno uso de mis facultades mentales y sin que medie
coacción alguna, en completo conocimiento de la naturaleza, forma, duración y
propósito relacionados con el mencionado estudio declaro:
1. Haber sido informado de manera objetiva, clara y sencilla por parte de la Dra.
Francys Romina Moreno Rodríguez (Medico Residente del 1er Año de postgrado de
Medicina Critica) de todos los aspectos relacionados con el estudio.
2. Tener conocimientos claros del trabajo antes mencionado.
3. Conocer bien que mi participación en el trabajo consiste en autorizar el
seguimiento de mi representado durante 3 días, el 5to día de haber sucedido el evento
traumático.
4. Se me ha informado que el seguimiento de mi representado será realizado durante
la estancia de mi paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital
Universitario Dr. Luis Razetti.
5. Se me ha informado que cualquier inquietud que tenga relación con este estudio,
seré atendido al igual que mi representado oportunamente por la Dra. Francys
Moreno (0414-3735883) que es el responsable de la investigación.
6. Que bajo ningún concepto yo podré restringir el uso con fines académicos de la
información obtenida en el presente estudio.
7. Que bajo ningún concepto se me ha ofrecido ni pretendo recibir beneficio alguno
de tipo económico para mí o mí representado producto de los hallazgos que pudiera
producirse en la referida investigación.
Luego de haber leído este consentimiento, del cual me quedará copia,
comprendido y recibido las respuestas a mis preguntas con respecto a este formato
ratifico que mi participación y la de mi representado es este estudio es completamente
voluntaria, acuerdo:
1. Aceptar las condiciones estipuladas en el mismo y a la vez autorizar a la Dra.
Francys Moreno a realizar el referido estudio.
2. Reservarse el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento, sin que
esto pueda tener consecuencias negativas para mi persona o para mi representado.
Firma de representante legal_____________________________________
Parentesco____________________________________________________
Nombre y Apellido_____________________________________________
Lugar y Fecha_________________________________________________
Firma de Testigo ______________________________________________
Nombre y Apellido_______________________________________________
Lugar y Fecha__________________________________________________
Firma de Testigo _______________________________________________
Nombre y Apellido_______________________________________________
Lugar y Fecha__________________________________________________
Firma de Investigador______________________________________________
Francys Romina Moreno Rodríguez C.I.: 12.148.241
ANEXO D
Análisis promedio de la formula artesanal diseñada por el departamento de Nutrición
y dietética de HCULR.
Alimento
Can
tidad
(g)
Cal
oría
s
Pro
teín
as (
g)
Gra
sas
(g)
Car
bohi
drat
os
Fib
ras
Die
tétic
as
Dispon.
Totales
Total
Insolub.
Pollo, Pechuga de sin Piel
50 51,5 11,55
0,6 0 0 0 0
Papa 100 81 2 0,1 17,9 19,5 1,6 0,6
Zanahoria 50 16 0,5 0,1 3,25 4,35 1,1 0,75
Ocumo 50 51,5 0,85 0,4 11,15 12,2 1,05 0,65
Cebolla 15 6,45 0,21 0,03 1,35 1,665 0,315
0
Pimentón Verde 5 0,95 0,045
0,005
0,185 0,295 0,11 0,085
Aceite 10 90 0 10 0 0 0 0
Total 297,4
15,155
11,235
33,835
38,01 4,175
2,085
ANEXO E
Análisis aproximado contenido calórico formula comercial
100gr 250ml
Kcal 450 250
Distribución
calórica
%
Proteínas % 14,0 14,0
Grasas % 31,5 54,5
Carbohidratos % 54,5 54,5
Nutrientes
Proteínas G 15.9 8,8
Grasas G 15,9 8,8
Carbohidratos G 61,8 34,2
ANEXO F
Análisis aproximado del contenido calórico de caseinato de calcio
100gr
Kcal 368
Distribución
calórica
Proteínas % 100
Grasas % 0
Carbohidratos % 0
Nutrientes
Proteínas G 92
Grasas G 0
Carbohidratos G 0
ANEXO G
Cuadro de requerimientos proteicos y cálculos de los pacientes que recibieron nutrición artesanal
FORMULA
PESO
KG
PROTEINA
INGERIDA (Grs) 1,5 Grs P/Kg.
KCALORIAS POR GR
DE PROTEINAS POR 4
NITROGENO
INGERIDO (Ni) Grs
P/6,25
CANTIDAD
EN GR DE
PROTEINA/
KG/DIA
(70kG)
GR DE
PROTEINA
PARA
COMPLETAR
EL
REQUERIMIENTOS
ADICIONALES
PORCION
ADICIONAL
AGREGADA
RELACIO
N KCALORI
AS NO PROTEICAS/ GR DE NITROGE
NO
TOTAL KCALORI
AS APORTAD
AS
ARTESANAL
85 127,50 550,00 20,40 106,05 21,45 1,4 86,86:1 2282,08
ARTESANAL
70.5 105,75 423,00 16,92 106,05 0 0 104,73:1 2195.08
ARTESANAL
90 135,00 540,00 21,60 106,05 28,95 1,9 82,04:1 2312,08
ARTESANAL
80 120,00 480,00 19,20 106,05 13,95 0,92 92,29:1 2252,08
Cuadro de requerimientos y cálculos de los pacientes que recibieron nutrición comercial
FORMULA
PESO KG
PROTEINA INGERIDA (Grs) 1,5 Grs P/Kg.
KILOCALORIAS POR GR DE PROTEINAS POR 4
NITROGENO INGERIDO (Ni) Grs P
/6,25
ENTEREX GR DE PROTEINAS 400GR
CASEINATO DE CALCIO GR (CC)
MEDIDAS DE CC 1MEDIDA ES IGUAL 5GR DE POLVO/4,6 GR CC
KILOCALORIAS POR KG DE PESO (25-35KCAL/KG P)
RELACION KILOCALORIAS NO PROTEICAS/ GRAMOS DE NITROGENO
TOTAL
DE
KILOCALORIAS
APORTAD
AS
COMERCIAL
85 127,50 550,00 20,40 63,6 63,9 13 24,4 77:1 2071,9
COMERCIAL
70.5 105,75 423,00 16,92 63,6 42,15 9 28 92:1 1986,9
COMERCIAL
54 81,00 324,00 12,96 63,6 17,4 4 34,9 120:1 1887,9
COMERCIAL
74 111,00 444,00 17,76 63,6 47,4 10 24 88:1 2007.9
