Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERZA V LJUBLJANI
SKUPNI INTERDISCIPLINARNI PROGRAM DRUGE STOPNJE KOGNITIVNA
ZNANOST V SODELOVANJU Z UNIVERSITÄT WIEN, SVEUČILIŠTE U ZAGREBU,
UNIVERZITA KOMENSKÉHO V BRATISLAVE IN EÖTVÖS LORÁND
TUDOMÁNYEGYETEM
TINA KOJADIN
ANALIZA ARHITEKTURE SPANJA PRI BOLNIKIH PO KAPI V
SUPRATENTORIALNEM DELU IN BOLNIKIH PO KAPI V MOŽGANSKEM
DEBLU
Magistrsko delo
Ljubljana, 2015
UNIVERZA V LJUBLJANI
SKUPNI INTERDISCIPLINARNI PROGRAM DRUGE STOPNJE KOGNITIVNA
ZNANOST V SODELOVANJU Z UNIVERSITÄT WIEN, SVEUČILIŠTE U ZAGREBU,
UNIVERZITA KOMENSKÉHO V BRATISLAVE IN EÖTVÖS LORÁND
TUDOMÁNYEGYETEM
TINA KOJADIN
Mentorica: izr. prof. dr. LEJA DOLENC GROŠELJ, dr. med.
Somentor: dr. ROMAN ROSIPAL
ANALIZA ARHITEKTURE SPANJA PRI BOLNIKIH PO KAPI V
SUPRATENTORIALNEM DELU IN BOLNIKIH PO KAPI V MOŽGANSKEM
DEBLU
Magistrsko delo
Ljubljana, 2015
ZAHVALA
Iskreno bi se rada zahvalila bolnikom in njihovim svojcem, ki so s svojim sodelovanjem v
raziskavi pripomogli k nastanku predloženega dela. Zahvalila bi se tudi so-mentorju dr.
Romanu Rosipalu in študentki Zuzani Rostakovi ter ostalim sodelavcem tima na Inštitutu za
merske znanosti Slovaške akademije znanosti v Bratislavi za pomoč pri analizi podatkov.
Za sodelovanje, spodbudo, nasvete in ažurnost gre posebna zahvala tudi mentorici izr. prof.
dr. Leji Dolenc Grošelj, dr. med..
Predvsem pa bi se rada zahvalila svojemu očetu in mami, ki sta mi s svojo nesebičnostjo
omogočila študij in mi nudila oporo in jima zato posvečam to delo. Izredna zahvala gre še
mojemu prijatelju Mihu, ki mi je stal ob strani med študijem in ki je verjel, da zmorem.
POVZETEK
Spanje je pomemben fiziološki proces za normalno delovanje telesa in kognicije. Med
spanjem se frekvenca možganskih valov v posameznih fazah spreminja, kar je posledica
aktivnosti v različnih predelih možganov. V različnih možganskih regijah lahko pride do
poškodb po ishemični kapi, ki nastane zaradi strdka v krvnem pretoku, to pa vodi v
pomanjkljivo oskrbo s kisikom in povzroči lezije v možganih. Študije so pokazale razlike v
arhitekturi spanja med zdravimi v primerjavi z bolniki po možganski kapi, ki so bile opazne v
daljšem času globokega spanca in krajšem času aktivnega spanca (REM – rapid eye
movement sleep) pri bolnikih po možganski kapi. Na podlagi teh ugotovitev je cilj te študije
analizirati proces arhitekture spanja med bolniki po možganski kapi v supratentorialnem delu
in možganskem deblu. Glede na različne možganske regije, ki so bile prizadete od kapi,
predvidevamo, da bodo zaradi nevroanatomsko različne prizadetosti posledično prisotne tudi
razlike v arhitekturi spanja med obema skupinama bolnikov.
Študija zajema 51 celonočnih polisomnografskih (PSG) posnetkov bolnikov po ishemični
možganski kapi. Pri vseh bolnikih je bilo opravljeno slikanje možganov z magnetno
resonančnim slikanjem (MRI) z namenom lociranja od kapi prizadetega območja. V študijo je
bilo vključenih 43 bolnikov s kapjo v supratentorialnem delu in 8 bolnikov s kapjo v
možganskem deblu. PSG posnetki so bili vidno analizirani na podlagi kriterijev Rechtschaffna
in Kalesa (RKS, 1968) in kriterijev Ameriške akademije za medicino spanja (AASM -
American Academy of Sleep Medicine, 2007). Faze spanja in ostali elementi arhitekture
spanja so bili nato analizirani v programu Matlab R2014b v iskanju statistične značilnosti.
Študijo je odobrila etična komisija v Bratislavi.
Rezultati raziskave nakazujejo statistično značilno razliko v arhitekturi spanja pri bolnikih s
kapjo v možganskem deblu v zmanjšani učinkovitosti spanja in latenci uspavanja v REM fazo
v primerjavi z bolniki po možganski kapi v supratentorialih regijah. Glede na dobljene
rezultate je mogoče sklepati, da različne možganske regije vplivajo na različne funkcije
spanja.
KLJUČNE BESEDE: arhitektura spanja, možgansko deblo, možganska kap,
polisomnografija, supratentorialni del.
ABSTRACT
Sleep is an essential physiological process for normal functioning of the body and cognition
while being awake. In sleep process the brain frequency is changing while going through
sleep phases, which are associated with the activity in various brain regions. These brain
regions can be damaged after an ischemic stroke, caused by the blockade in the blood vessel
leading to lack of oxygen supply and producing lesions in brain areas, what results in a loss of
brain function. As a consequence of a disorder like lesions in the brain, the brain functions are
disrupted, what can affect the process of sleep.
Studies show, that there are some differences in sleep patterns among healthy sleepers and
subjects after stroke, showing that subjects after stroke spent more time in deep sleep and less
in REM sleep in comparison with the healthy sleepers. Based on these findings the goal of
this study is to analyze sleep architecture among patients after stroke depending on the brain
area that was affected by stroke. Regarding to the brain region that was affected by the stroke,
there could be some differences in sleep patterns among the patients that could indicate on the
neuroanatomical importance on sleep process.
There were 51 polysomnograpy (PSG) recording taken from patients after stroke for the
study. In all patients the brain magnetic resonance (MRI) was performed to locate the stroke
affected area. The study includes 43 patients with affected supratentorial regions and 8
patients with stroke in brain stem. The PSG recordings were analyzed according to RKS
(Rechtschaffen & Kales, 1968) and AASM criteria (American Academy of Sleep Medicine,
2007). The task was to compare their sleep architecture and other sleep features like sleep
efficiency, time in bed and awakenings with Matlab R2014b program and to search for
statistical significance. All patients in the study provided informed consents and the study was
approved by the Institutional ethics committee.
The results are indicating on differences in the architecture of sleep in the patients with stroke
in the brain stem, showing lower REM latency and lower efficiency then in the patients after
stroke in supratentorial regions. These finding are providing evidence how different brain
regions can affect different sleep features.
Key words: archiecture of sleep, brain stem, ishemic stroke, polysomnography,
supratentorial.
KAZALO
SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC ..................................................................................... 1
1 UVOD ..................................................................................................................................... 2
2 SPANJE ................................................................................................................................... 4
2.1 Funkcija spanja ................................................................................................................. 4
2.2 Fiziologija spanja .............................................................................................................. 6
2.3 Preiskava spanja ............................................................................................................. 11
2.3.1 Elektroencefalografija .............................................................................................. 12
2.3.2 Elektrookulografija .................................................................................................. 13
2.3.3 Elektromiografija ..................................................................................................... 14
2.3.4 Protokol nočnega snemanja ..................................................................................... 14
2.3.5 Analiza polisomnografskega posnetka..................................................................... 16
2.3.6 Analiza arhitekture spanja ........................................................................................ 17
2.4 Faze spanja ..................................................................................................................... 17
3 MOŽGANSKA KAP ............................................................................................................ 21
3.1 Etiologija možganskih kapi ............................................................................................ 21
3.2 Merjenje prizadetosti ob možganske kapi ...................................................................... 22
3.3 Možganska kap in spanje ................................................................................................ 25
3.4 Anatomija kapi v supratentorialnem delu ....................................................................... 26
3.5 Anatomija kapi v možganskem deblu ............................................................................ 27
4 STATISTIKA ........................................................................................................................ 29
5 PROBLEM ............................................................................................................................ 32
6 RAZISKOVALNI VPRAŠANJI ........................................................................................... 32
7 METODA .............................................................................................................................. 32
7.1 Udeleženci ...................................................................................................................... 32
7.2 Merski instrumentarij (pripomočki, aparati ipd.) ........................................................... 33
7.3 Postopek .......................................................................................................................... 33
7.4 Obdelave podatkov ......................................................................................................... 35
7.5 Analiza podatkov ............................................................................................................ 35
8 REZULTATI ......................................................................................................................... 36
1
8.1 Rezultati prve analize ..................................................................................................... 36
8.2 Rezultati druge analize ................................................................................................... 37
8.3 Rezultati tretje analize .................................................................................................... 38
8.4 Rezultati četrte analize .................................................................................................... 38
9 RAZPRAVA ......................................................................................................................... 40
10 SKLEP ................................................................................................................................. 44
11 REFERENCE ...................................................................................................................... 47
KAZALO SLIK
Slika 1: Uravnavanje cirkadianega ritma budnosti in spanja preko suprakiazmalnega jedra .... 7
Slika 2: Prikaz treh procesov uravnavanja spanja ...................................................................... 8
Slika 3: Shematični prikaz sistema za budnost v možganih ....................................................... 9
Slika 4: NREM spanje .............................................................................................................. 10
Slika 5: REM spanje ................................................................................................................. 11
Slika 6: Posnetek PSG .............................................................................................................. 12
Slika 7: Predlagana postavitev elektrod po AASM (2007) kriterijih ....................................... 13
Slika 8: Predlagana namestitev elektrod (levo) in alternativne namestitev elektrod (desno)
za spremljanje gibov očesnih zrkel………………..……………………..………………...... 14
Slika 9: Hipnogram .................................................................................................................. 17
Slika 10: Definicije in primeri izsledkov spanja na EEG ......................................................... 18
Slika 11: Sagitalni MRI posnetek z označenim tentorium cerebeli ......................................... 27
Slika 12: Medialni pogled z označenim možganskim deblom ................................................. 28
KAZALO TABEL
Tabela 1: Parametri nočne polisomnografije po kriterijih AASM ........................................... 16
Tabela 2: Določanje posamičnih faz spanja ............................................................................. 19
Tabela 3: Lestvica NIHSS ........................................................................................................ 24
Tabela 4: Razlike v arhitekturi in spanja med bolniki po kapi v možganskem deblu in
bolniki po kapi v supratentorialnem delu ................................................................................. 37
Tabela 5: Razlike v arhitekturi in karakteristiki spanja med bolniki po kapi v možganskem
deblu in bolniki po kapi v desni hemisferi supratentorialnega dela ......................................... 38
1
SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC
AASM - American Academy of Sleep
Medicine
ASA – American stroke association
CT - računalniška tomografija (ang.
computer tomography)
EEG – elektroencefalografija
EKG - elektrokardiografija
EMG - elektromiografija
EOG – elektrookulogram
FFI - smrtna družinska nespečnost (ang.
fatal familial insomnia)
KS – Kolmogorov-Smirnov test
MEA - možganska električna aktivnost
MRI - magnetno resonančno slikanje (ang.
magnetic resonance imaging)
mRS - modificirana Rankin lestvica (ang.
modified Rankin scale)
NIHSS - National Institutes of Health
Stroke Scale
NREM - faze spanja od 1- 4 oz. od 1- 3
(ang. non-rapid eye movement sleep
PSG – polisomnografija
REM - obdobje živahnega spanca (ang.
rapid eye movement sleep)
RKS - Rechtschaffen in Kales kriteriji
SWS - faza globokega spanca (ang. slow
wave sleep)
TOAST - Trial of Org 10172 in Acute
Stroke Treatment
2
1 UVOD
Glede na to, da eno tretjino življenja prespimo in da ima spanje pomembno funkcijo pri
kogniciji, ima spanje velik potencial za raziskovanje. Proces spanja se beleži z
nevrofiziološko preiskavo, imenovano polisomnografija (PSG), ki vključuje beleženje:
možganske aktivnosti (elektroencefalografijo, EEG), beleženje mišične aktivnosti
(elektromiografijo, EMG), gibanja zrkel (elektrookulogram, EOG), merjenja srčnega ritma
(elektrokardiografijo, EKG) ter snemanje dihanja na več nivojih (Kušar-Stojakovič, Štefe,
Plos in Dolenc-Grošelj, 2013). Analiza polisomnografskega posnetka daje vpogled v faze
spanja, ki jih po kriterijih Rechtschaffna in Kalesa (RKS, 1968) delimo na tri glavne faze, ki
se čez noč ciklično izmenjujejo: budnost, REM (rapid eye movement) in NREM (non-rapid
eye movement). Faza NREM spanja vključuje faze od 1 do 4, pri čemer sta faza 3 in faza 4
fazi globokega spanja (SWS, slow wave sleep). Vidna analiza arhitekture spanja vsebuje zelo
natančno opredeljene kriterije, ki so podrobno opisani v kriterijih AASM. V AASM kriterijih
se fazi 3 in 4 združita v enotno globoko spanje (NREM3) (Iber idr., 2007).
Med procesom spanja se ciklično izmenjujejo faze spanja, ki so povezane z različno
aktivnostjo možganih predelov. En cikel spanja obsega vse faze spanja; po plitkem spanju
NREM1 praviloma sledi 2 faza spanja, nakar sledi globoko spanje, cikel pa se zaključi z REM
spanjem. Zaradi motenj, kot so denimo lezije v možganih, pride do sprememb v možganskih
strukturah in posledično njihovih funkcijah, kar lahko vpliva tudi na proces spanja
(Valldeoriola idr., 1993; Zambelis, Paparrigopoulos, Soldatos, 2002 in Limousin idr., 2009).
Lezije nastanejo lahko po ishemični kapi, ko zaradi strdka pride do pomanjkanja kisika v
možganskih celicah, ki odmrejo (Sims in Muyderman, 2010), kar vodi v izgubo oziroma
zmanjšanje možganskih funkcij v prizadetem območju (Valldeoriola idr., 1993). Razlike
v arhitekturi spanja pri bolnikih z možganskimi lezijami in zdravimi preiskovanci kažejo, da
anatomske razlike vplivajo na arhitekturo in značilnosti spanja (Škoviera, Rostakova,
Krakovska in Rosipal, 2014). Za boljše razumevanje spanja je smiselno upoštevati anatomske
značilnosti možganov in jih povezati s funkcijo pri določenih fazah spanja. Primerjanje
arhitekture spanja med različnimi prizadetimi področji lahko prispeva k boljšemu
razumevanju spanja, saj spanje posledično vpliva tudi na kognitivne sposobnosti.
Študija obsega 51 nočnih polisomnografskih (PSG) posnetkov bolnikov po ishemični kapi.
Z magnetnoresonančnim slikanjem (MRI) je bilo pri bolnikih določeno od kapi prizadeto
mesto. V študijo so bili zajeti bolniki s kapjo v supratentorialnem delu (43 bolnikov) ter
3
bolniki s kapjo v možganskem deblu (8 bolnikov). Manj bolnikov v drugi skupini je posledica
bistveno redkejše kapi v področju možganskega debla. Na podlagi kriterijev Rechtschaffna in
Kalesa (RKS, 1968) in kriterijev American Academy of Sleep Medicine AASM (Iber idr.,
2007) so bili posnetki vidno analizirani. Nato je potekala analiza arhitekture spanja obeh
skupin bolnikov s pomočjo programa Matlab, kjer se je preverjalo, ali so razlike v arhitekturi
spanja obeh skupin statistično značilne.
Glede na dosedanje študije je pričakovati razlike v REM fazi kot tudi pri drugih
karakteristikah spanja med bolniki s kapjo v možganskem deblu in bolniki s kapjo v
supratentorialnih predelih. Zatorej se za prvo hipotezo predvideva, da se bo REM spanje
bolnikov po kapi v možganskem deblu razlikovalo od REM spanja bolnikov po kapi v
supratentorialnem področju. Za drugo hipotezo pa se predvideva, da se bodo značilnosti
arhitekture spanja bolnikov po kapi v možganskem deblu razlikovale od značilnosti
arhitekture spanja bolnikov s kapjo v supratentorialnem delu. Potrditev prve hipoteze bi
potrdila nevroanatomsko pomembnost možganskega debla v fazi REM spanja. Pri potrditvi
druge hipoteze lahko sklepamo, da različne možganske regije vplivajo na različne funkcije
spanja.
Delo vključuje interdisciplinarni vidik, saj zajema spoznanja iz različnih disciplin kot denimo
nevroznanosti, statistike in programiranja. Iz teh ved izhaja tudi uporabljena metodologija, ki
vključuje: lestvico NIHHS za opis klinične prizadetosti bolnikov, MRI za opis strukturne
prizadetosti bolnikov, nevrofiziološko metodo PSG za opis arhitekture spanja in analizo
Matlab za statistično analizo vseh podatkov.
4
2 SPANJE
Človek je cirkadiano bitje, kar pomeni, da večina telesnih funkcij niha v ritmu 24 ur. Od tega
kar 7 oz. 8 ur prespimo, kar predstavlja 1/3 dneva. Če prenesemo to na življenje, prespimo 1/3
življenja, torej bi pri 60-ih letih prespali že 20 let. Kako pomemben je spanec, dokazujejo
bolezni, povezane z nespečnostjo, ki so pokazatelj, da se med spanjem vrstijo v našem telesu
obnovitveni procesi, ki so življenjsko pomembni za naš obstanek. Tako pomemben del našega
življenja je požel tudi veliko zanimanja znanosti, v okviru katere somnologi preučujejo faze
spanja, motnje ter njegove učinke. Dober krepčilen spanec pa nima le funkcije obnavljanja,
ampak je tudi pomemben za normalno delovanje našega organizma in kognicije (Kryger, Roth
in Dement, 2011).
2.1 Funkcija spanja
Kako pomemben je spanec, je dokazal Allan Rechtschaffen (Rechtschaffen idr., 1983) z
eksperimentom na podganah. V plastično kletko, kjer je bilo 3 cm vode, je na vrtljiv krožnik
nad gladino postavil dve podgani (prva žival ni smela spati, druga je bila kontrolna). Vsakič,
ko je hotela prva podgana zaspati, se je zavrtel krožnik, tako da je morala teči, da se ne bi
utopila. Podgane iz prve skupine so poginile v drugem ali tretjem tednu s patološkimi znaki:
videz izčrpanosti, ki je vključeval rumen nenegovan kožuh in številne poškodbe kože. Ker je
bila edina razlika med podganami iz prve in kontrolne skupine le v vrtenju krožnika, ki je prvi
podgani onemogočal spanec, je Rechtschaffen dokazal, da je spanec očitno življenjsko
pomemben.
Pomembnost spanja pri ljudeh dokazujejo bolezni, povezane z nespečnostjo, kot denimo
dedna bolezen smrtna družinska nespečnost (FFI-fatal familial insomnia), ki imajo naslednje
simptome: težave s kratkoročnim spominom, motnje vedenja, nespečnost, naglušnost,
nespecifične vidne težave, težave s hojo, potenje, vročino ter smrt okoli 18 mesecev po
nastopu bolezni (Tabernera idr., 2000).
Spanje je tudi tesno povezano s spominom, saj naj bi se po Hasselmovem modelu iz leta 1999
v hipokampusu začasno shranjevali spomini, ki so nato posredovani naprej v neokorteks. To
povezavo med hipokampusom in neokorteksom med budnostjo in REM fazo ovira acetilholin
(Hasselmo, 1999).
5
Kdaj si največ zapomnimo, so Gais, Lucas in Born (2006) preučevali med šolarji, ki so bili
razvrščeni v štiri skupine. Za nalogo so si morali v 10-ih minutah zapomniti 24 angleško-
nemških parov, podanih na listu. Rezultati so pokazali, da so si največ besed zapomnili tisti,
ki so šli po treh urah učenja spat, in najmanj tisti, ki so imeli bistveno večji interval med
učenjem in spanjem (več kot 12 ur). Nato so naredili še en eksperiment, da bi preverili, ali
lahko ugodno posledico večernega učenja v prvem eksperimentu pripišejo spanju po učenju
ali pa je bila povezana z dnevnim časom. Pri drugem eksperimentu so imeli skupino, ki je šla
po učenju normalno spat, in skupino, ki je po učenju bedela 24 ur. Na testu, ki je bil opravljen
48 ur po učenju, so si največ besed zapomnili šolarji, ki so šli po učenju spat. Tako je bilo
dokazano, da se deklarativni spomin utrdi v spanju in da je spanje tesno povezano s
spominom.
Drugo Gaisovo (Gais idr., 2007) študijo so izvedli z 18-imi prostovoljci, ki so bili razdeljeni v
kontrolno in eksperimentalno skupino. Testiranci so imeli nalogo, da si zapomnijo 90
besednih parov, pod katerimi so si morali predstavljati sliko, ki vključuje oba objekta v paru.
Obe skupini sta imeli takoj po učenju test, nato pa ponovno naslednji dan, pri čemer je
kontrolna skupina smela spati, eksperimentalna pa je bedela 24 ur ob kavi in igranju iger. Po
dveh dneh so z magnetno resonanco testirali skupini in opazili, da ima speča skupina
močnejše signale v hipokampusu kot nespeča. Po šestih mesecih so brez najave ponovno
testirali skupini z magnetno resonanco in ugotovili, da imajo speči močnejšo aktivnost v
možganih, predvsem v neokorteksu, ki ima pomembno vlogo pri dolgoročnem spominu.
Drug vidik kognicije, ki je ravno tako prepleten s spanjem, je uravnavanje čustev. Kot kaže
študija Kahn-Greeneja, Lipizzija, Conrada, Kamimorija in Killgoreja (2006) na 26-ih
prostovoljcih, ki so po 55-urnem bedenju reševali teste za merjenje frustracije (Rosenzweig
Picture-Frustration Study (P-F); več v Kahn-Greene idr., 2006), se deprivacija spanja odraža
na povečanem agresivnem odzivanju in pripisovanju krivde drugim v frustracijskih situacijah.
Do pomembnega odkritja so prišli Xie in sodelavci (2013), ko so v študiji na miših pokazali,
da ima spanje ključno obnovitveno funkcijo za možgane. V eksperimentu so budnim,
uspavanim in spečim mišim vbrizgali v likvor barvilo in opazovali pretok barvila v možgane
ter spremljali aktivnost možganov. Ugotovili so, da je pretočnost barvila hitrejša pri spečih in
uspavanih miših kot pri budnih, saj se je prostor med celicami v možganih pri spečih in
uspavanih miših povečal za 60 %. Kasneje so vbrizgali budni, uspavani in speči miši protein
6
β-amiloid, povezan z nevrodegenerativnimi boleznimi, in ugotovili, da ta hitreje izplavlja pri
speči miši, kar nakazuje, da se med spanjem odstranjujejo strupenih snovi v možganih.
Sesalci brez spanja ne bi mogli preživeti, saj je očitno pomembno tako iz fiziološkega kot
kognitivnega vidika in je del našega vsakdanjika kot hranjenje in pitje. Z evolucijskega vidika
pa ostaja funkcija spanje skrivnost, saj smo v tem obdobju najranljivejši. Ena izmed razlag
povezuje sesalce z vidnimi informacijami, prek katerih lahko pridejo do hrane in se ognejo
plenilcem (Purves, 2004).
2.2 Fiziologija spanja
Biološki ritem ali notranja ura, po kateri se ravna telo, je naravnan na približno 24-urni takt. S
24-urnim biološkim ritmom se je ukvarjal že eden prvih raziskovalcev spanja Nathaniel
Kleitman (1987), ki je s svojim asistentom Brucom Richardsonom leta 1938 preživel en
mesec v Mamutovi jami v Kentuckyju. Želela sta preveriti, ali je 24-urni ritem spanja in
budnosti zgolj navada, ki je iz praktičnih razlogov prilagojena na dolžino dneva ali pa nam ga
določa notranja ura. Poskušala sta se privaditi na 28-urni delavnik, ki je bil sestavljen iz 9-
urnega spanca in 19-urnega budnega stanja. Merila sta si temperaturo, ki je bila pri
Richardsonu bolj konstantna (pri merjenju v budnem stanju in med spanjem) kot pri
Kleitmanu, ki je zaradi tega težko zaspal ali pa ostal buden. Preizkus je prestal le mlajši
Richardson, kar naj bi bila posledica njune starostne razlike. Izkazalo se je, da je biološki
ritem budnosti in spanja pogojen z aktivnostjo organizma, ki se ravna po izmenjavanju dneva
in noči (Kleitman, 1987).
Ravnanje po 24-urnem taktu nam omogoča notranja ura, ki se ravna po cirkadianem ritmu
(lat. približno en dan) in se kaže prek regulacije telesne temperature ter izločanju
koncentracije hormonov melatonina in kortizola ter ravnanju po dražljajih (zeitgeber) iz
okolja (Zulley, 1993).
Svetloba igra pomembno vlogo pri uravnavanju ritma spanja in budnosti, saj vpliva na
možgane, da ostanemo budni. Nemški raziskovalec Zulley (1993) v svoji knjigi navaja, da
pride svetlobni signal iz očesa prek retino-hipotalamične poti do suprakiazmalnega jedra
(slika 1). Signal gre prek zgornje prsne hrbtenjače v zgornji vratni ganglij in od tam naprej v
7
epifizo. Če je svetlobni dražljaj dovolj močen (do 2000 luxov), pride do zaviranja izločanja
hormona melatonin, kar ima za posledico budnost.
Slika 1: Uravnavanje cirkadianega ritma budnosti in spanja prek suprakiazmalnega jedra
(povzeto po Bear idr., 2007, str. 611)1
1 SCN – suprakiazmalno jedro
8
Po Achermannu in Borbélyju (2003) je poleg cirkadianega procesa za regulacijo spanja
odgovoren tudi homeostatični proces, ki skrbi za normalno ravnovesje med budnostjo in
spanjem, saj pri prikrajšanju spanja poskrbi za večjo nagnjenost k spanju, pri daljšem spanju
pa zmanjšuje nagnjenost k spanju. Homeostatični proces se kaže predvsem v uravnavanju
spanja počasnih valov (SWS) v prvi polovici spanja, vendar njegov fiziološki center še ni
natančno poznan (slika 2). Za regulacijo REM in NREM faz v spanju pa skrbi ultradiani ritem
s kratko periodo od 90 do 120 minut (Achermann in Borbély, 2003).
Slika 2: Prikaz treh procesov uravnavanja spanja (Achermann in Borbély, 2003, str. 684)
Za nastop spanja so odgovorni nevroni, ki so v ventrolateralnem preoptičnem področju
v anteriornem hipotalamusu. Ti izločajo γ-amino masleno kislino (GABA) in nevropeptid
galanin, pri čemer pride do inhibicije nevronov, odgovornih za budnost (slika 3), ki se
nahajajo v posteriornem hipotalamusu, bazalnem sprednjem delu možganov in tegmentumu
mezencefalona (v možganskem deblu) (Sakai in Crochet, 2013).
9
Slika 3: Shematični prikaz sistema za budnost v možganih (povzeto po Saper, Scammell in
Lu, 2005)2
Ko se med spanjem ciklično izmenjujejo posamične faze spanje, se tudi možganska aktivnost
v določenih predelih možganov bodisi povečuje bodisi zmanjšuje. Študije nakazujejo (Braun
idr., 1997), da se v fazi globokega spanca (SWS) na eni strani poveča aktivnost v ponsu in
mesencefalonu (slika 4) v primerjavi z obdobjem budnosti, na drugi strani pa se aktivnost v
teh območjih zmanjša v primerjavi z REM spanjem (slika 5). Poleg tega se zniža krvni pretok
v bazalnih in osrednjih delih možganov, spodnjih del možganskih polobel, talamusu in skorji
orbitalnega, dorzolateralnega, prefrontalnega in spodnjega dela parietalnega režnja.
2 Budnost uravnavata: holinergična pot (rumena), ki izvira v holinergičnih celicah (Ach) v zgornjem ponsu,
cerebralnem pedunklu (PPT) in laterodorzalnih tegmentalnih jedrih (LDT) in gre proti talamusu, ter druga pot
(rdeča), ki aktivira cerebralni korteks in omogoča obdelavo dražljajev iz talamusa. Ta izvira iz
monoaminergičnih celic, kot so tuberomamilarna jedra (TMN), ki vebuje histamin (His), A10 celično skupino, ki
vsebuje dopamin (DA), dorzalna in medialna raphe jedra, ki vsebujejo serotonin (5-HT) in locus coeruleus (LC),
ki vsebuje noradrenalin (NA). Ta pot tudi prejme oreksin (ORX) prek lateralnega hipotalamusa (LHA) ali
melanin (MCH) in nevrone, ki vsebujejo GABA ali Ach iz predjih možganov (povzeto po Saper idr., 2005).
10
Eksperimenti na živalih kažejo (Datta in Siwek, 1997) na povezavo REM spanja s
holinergičnimi celicami v možganskem deblu. Enako kažejo tudi študije na bolnikih z
lezijami v možganskem deblu, ki so imeli porušeno REM spanje (Valldeoriola idr., 1993;
Zambelis, Paparrigopoulos, Soldatos, 2002 in Limousin idr., 2009). Področje v možganih,
odgovorno za regulacijo REM spanja, je v možganskem deblu bolj specifično v tegmentumu
mezencefalona, ki je del ponsa in vsebuje holinergična in monoaminergična jedra (Fuller in
Saper, 2007).
Slika 4: Shematični prikaz sistema za uravnavanje NREM spanja (Saper, Scammell in Lu,
2005)
11
Slika 5: Shematični prikaz sistema za uravnavanje REM spanja (Saper, Scammell in Lu,
2005)
2.3 Preiskava spanja
Čeprav deluje spanje zaradi telesno neaktivnega stanja kot pasivni proces, se v možganskih
celicah odvija aktivnost, ki jo je mogoče zaslediti z elektroencefalografijo (EEG), ki je
sestavni del preiskave, imenovane polisomnografija. Polisomnografija (PSG) je
nevrofiziološka preiskava, ki spremlja in zapisuje biološko aktivnost spečega pacienta:
možgansko električno aktivnost (MEA) (elektroencefalografija, EEG), električno aktivnost
srca (elektrokardiologija, EKG) in mišično električno aktivnost (elektromiografija, EMG),
gibanje očesnih zrkel (elektrookulografija, EOG) ter dihanje (povzeto po Dolenc-Grošelj,
1998). Za vidno in zvočno snemanje dogajanja med pacinetovim spanjem je v PSG
laboratoriju nameščena tudi infrardeča video kamera, ki zaznava smrčanje, govorjenje,
premikanje udov in druge motorične aktivnosti. (Kušar-Stojakovič idr.). Vsi navedeni
parametri so vidni na PSG posnetku kot je prikazano na sliki 6.
12
Slika 6: Posnetek PSG (iz arhiva Laboratorija za motnje spanja, Klinični inštitut za klinično
nevrofiziologijo, UKC Lj.)
Za določitev posameznih faz spanja so potrebni naslednji parametri: EEG, EOG in EMG, pri
čemer je EEG primarni parameter in kjer mišični tonus in premiki očesnih zrkel podajo
dodatne informacije (Vaughn in Giallanza, 2008). V nadaljevanju bodo podrobneje
predstavljeni omenjeni parametri, ki so pomembni za prikaz arhitekture spanja. Druga dva
merjena parametra PSG preiskavi (EKG in dihanje) bosta zaradi nerelevantnosti za to nalogo
izpuščeni.
2.3.1 Elektroencefalografija
Elektroencefalografija (EEG) je nevrofiziološka preiskava, kjer z elektrodami s površine
glave poteka meritev MEA. Elektrode so nameščene na mesta, ki jih dololoča mednarodni
sistem 10-20 (Iber idr. 2007). Da bi elektrode bolje držale, jih je treba na skalp namestiti na
očiščeno lasišče (razmastiti, odstraniti odmrlo kožo).
EEG elektrode se pri PSG uporabljajo v bipolarni vezavi. Razlike v elektrodah so ojačene z
diferencialnim ojačevalcem. Pri snemanju spanja so elektrode v paru zato, da bi povečale
interelektrodno razdaljo, kar prepreči, da bi bili prostorsko večji valovi preklicani s strani
ojačevalca (Vaughn in Giallanza, 2008).
13
Iber in sodelavci (2007) predlagajo namestitev elektrod na frontalno, centralno in okcipitalno
regijo, ki tvorijo par z elektrodami v nasprotni mastoidni regiji (slika 7).
Slika 7: Predlagana postavitev elektrod po AASM (2007) kriterijih (Vaughn in Giallanza,
2008)
2.3.2 Elektrookulografija
Elektrookulografija (EOG) zajema zapisovanje električne aktivnosti očesnih zrkel, kar
omogoča analizo premikov zrkel med spanjem. Pri tem so počasni očesni gibi značilni za
obdobje uspavanja, hitri pa za obdobje živahnega spanja. Budnost opredeljujejo gibi vek,
medtem ko jih v drugih stanjih zavesti ni. Potencialna razlika med električno nevtralno
roženico in negativno mrežnico omogoča zaznavanje in zapisovanje očesnih gibov (Dolenc-
Grošelj, 1998).
Po Iberu idr. (2007) se elektrodi namestita 1 cm pod levim očesnim kotom in 1 cm nad
desnim očesnim kotom ali se alternativno doda še referenčna elektroda na sredino čela (slika
8).
14
Slika 8: Predlagana namestitev elektrod (levo) in alternativna namestitev elektrod (desno) za
spremljanje gibov očesnih zrkel (Vaughn in Giallanza, 2008)
2.3.3 Elektromiografija
Elektromiografija ponazarja električno aktivnost mišic brade (musculus mentalis in
submentalis) je merilo za mišično aktivnost med spanjem. Elektromiogram omogoča
razlikovanje med obdobjem spanja NREM (non rapid eye movement) in REM (rapid eye
movement), saj se električna aktivnost mišic precej zmanjša v obdobju živahnega oz. REM-
spanja (Kušar-Stojakovič idr., 2013).
Za merjenje aktivnosti mišic brade so nameščene tri elektrode, in sicer ena na sredini 1 cm
nad inferiornim kotom čeljusti, druga 2 cm pod inferiornim kotom čeljusti in 2 cm desno od
sredine in zadnja 2 cm pod inferiornim kotom čeljusti in 2 cm levo od sredine (Iber idr.,
2007).
2.3.4 Protokol nočnega snemanja
Zdravnik nevrolog se po pregledu pacienta odloči katere parametre bo preveril s PSG (Kušar-
Stojakovič idr., 2013). Pacienta seznani s protokolom snemanja, ki ga izvaja nevrofiziološki
asistent. Za nočno snemanje je potreben naslednji pribor (Kušar-Stojakovič idr., 2013):
večkanalni polisomnograf,
6 EEG-elektrod (F3-F4, C3-C4, O1-O2),
2 EOG-elektrodi,
2 EMG-elektrodi (m. mentalis in m. submentalis),
merilnik nasičenosti krvi s kisikom (oksimeter),
15
senzor smrčanja (na nosno-ustni kanal),
senzor položaja telesa (nameščen na prsnem senzorju dihanja zaznava položaj telesa
med spanjem),
3 dihalne elektrode (nosna ali nosno-ustna kanila, prsni in trebušni senzor),
2 EMG-elektrodi obojestransko (m. tibialis anterior),
elektrodi za enokalno EKG;
video/avdio snemalna oprema,
brusna krema,
prevodna krema za elektrode,
koloidno lepilo,
topo odrezana igla,
brizga,
meter,
zloženci.
Pacient na dan preiskave ne sme uživati alkohola, kave ali drugih poživljajočih pijač,
odsvetuje se mu kajenje in jemanje zdravil, ki bi lahko vplivala na MEA (uspavala so
prepovedana), imeti mora umito lasišče ter ne sme imeti nalakiranih nohtov (oksimetrija)
(Kušar-Stojakovič idr., 2013).
Po uspešno nameščenih elektrodah in senzorjih asistent preveri upornost vseh elektrod z
merilnikom električne upornosti, saj mora biti njihova vrednost znotraj priporočenih vrednosti
(> 10 kΩ). Nato jih priklopi na predojačevalnike in preveri, ali delujejo po predpisanih
frekvencah predstavljenih v tabeli 1 (po Iber idr., 2007).
Elektrode in
senzorji
Zgornja
frekv. meja
(Hz)
Spodnja
frekv. meja
(Hz)
Ozkopasovni
filter (Hz)
Občutljivost
(μV/cm)
Hitrost
(mm/s)
EOG, levo oko 15 0,5 50 100 10
EOG, desno oko 15 0,5 50 100 10
EMG brade 100 5 50 100 10
Šest EEG elektrod 70 0,5 50 100 10
Nosna, nosno-
ustna kanila
20 / / 500 10
16
Prsna elektroda 15 0,15 50 1000 10
Trebušna elektroda 15 0,15 50 1000 10
EKG 30 1,5 50 100 10
Desni m. tibialis
anterior
120 0,5 50 100 10
Levi m. tibialis
anterior
120 0,5 50 100 10
Senzor položaja
telesa
/ / / 1000 10
Senzor nasičenosti
krvi s kisikom
70 / 50 100 10
Senzor smrčanja 70 / / 1000 10
Tabela 1: Parametri nočne polisomnografije po kriterijih AASM (po Iber idr., 2007)
Preden se začne nočno snemanje, mora bolnik izpolniti obrazec lestvice zaspanosti (Stanford
Sleepiness Scale), naslednje jutro pa še vprašalnik (St. Mary's Hospital Medical School,
London) o spanju v zadnjih 24 urah (Kušar-Stojakovič idr., 2013). Na PSG posnetkih se
snemanje spanja začne, ko se zvečer ugasne luč, ter konča, ko se luč zjutraj prižge (Iber idr.,
2007).
2.3.5 Analiza polisomnografskega posnetka
Analiza polisomnografskega posnetka daje vpogled v faze spanja, ki jih po sistemu
Rechtschaffna in Kalesa (1968) delimo na tri glavne faze, ki se čez noč izmenjujejo: budnost,
REM (rapid eye movement) ter NREM (non-rapid eye movement). Faza NREM spanja
vključuje faze od 1 do 4, pri čemer sta faza 3 in faza 4 fazi globokega spanca (SWS, slow
wave sleep).
Ker se je razumevanje spanja v zadnjih nekaj desetletjih spremenilo, so na American
Academy of Sleep Medicine (AASM) razvili AASM kriterije, ki se razlikujejo od kriterijev
RKS v fazi 3 in fazi 4, saj sta le-ti v AASM kriterijih združeni v tretje spalno obdobje (N3-
NREM stage 3) (Iber idr,, 2007).
17
Po AASM kriterijih za analizo spanja niso primerne avtomatske analize, saj ne dosegajo
standardov, zato se analiza izvaja ročno (vidna analiza). Nadaljujejo, da je potrebno biti pri
vidni analizi dosleden in da se faze spanja določajo v časovni enoti 30 sekund. Vidna analiza
arhitekture spanja vsebuje zelo natančno opredeljene kriterije, ki so podrobno opisani
v kriterijih AASM (Iber idr., 2007). Posnetki v tej nalogi so bili analizirani skladno po RKS in
AASM kriterijih.
2.3.6 Analiza arhitekture spanja
Na podlagi vidno analiziranega PSG posnetka lahko po RKS in AASM kriterijih grafično
prikažemo rezultate s hipnogramom (slika 9), v katerem je prikazana organizacija nočnega
spanja (iz arhiva KIKN). Na podlagi hipnograma je razvidno, da se med spanjem od 4-krat do
5-krat na noč izmenjujejo cikli, pri čemer je vsak cikel sestavljen iz petih zaporednih obdobij
spanja, ki se med seboj razlikujejo po elektrofizioloških značilnostih (Klinar idr., 2002).
Slika 9: Hipnogram (posnetek iz laboratorija za motnje spanja in budnosti, KIKN3)
2.4 Faze spanja
Možganska aktivnost se med spanjem spreminja, kar se izraža v EEG zapisu. Možganska
aktivnost budnega človeka podnevi vsebuje aktivnost spektra beta (nad 13 Hz), ko pa
govorimo o budnosti na začetku polisomnografskega snemanja, pa so navzoči valovi spektra
alfa (8–13 Hz), ki se pojavijo v okcipitalnih odvodih (slika 10). Ob prehodu v prvo spalno
3 Hipnogram je po RK kriterijih, sedaj sta obdobje 3 in 4 združena v eno spalno obdobje (fazo 3).
18
obdobje (dremež) se pojavijo valovi spektra theta (4–7 Hz) in ostri valovi verteksa v
centralnih odvodih, ki trajajo < 0,5 s. V drugem obdobju spanja pride v centralnih odvodih do
vreten spanja s frekvenco 11–16 Hz, ki trajajo več kot 0,5 sekund in K sklopov (slika 10). Za
tretje obdobje spanja so v frontalnih odvodih značilni delta valovi (0,5–2 Hz) z amplitudo,
večjo od 75 μV. Po globokem spanju se nazadnje pojavi aktivno obdobje spanja oz. REM
spanje (Rapid eye movement sleep), ki nastopi s hitrim premikanjem očesnih zrkel in
žagastimi valovi frekvence 2–6 Hz (povzeto po Iber idr., 2007).
Slika 10: Definicije in primeri izsledkov spanja na EEG (Vaughn in Giallanza, 2008)
Faze spanja se ciklično izmenjavajo. Po Krygerju in sodelavcih (2011) je normalen posnetek
spanja zdravega odraslega sestavljen iz 10 % prvega obdobja spanja, 50 % drugega obdobja
spanja, 20 % tretjega obdobja spanja in 20 % REM spanja. V nadaljevanju je tabelarno
(tabela 2) predstavljenih pet obdobjih spanja po AASM kriterijih (Iber idr., 2007).
19
Faza spanja Možganska aktivnost (EEG) Premiki očesnih
zrkel (EOG)
Mišični tonus
(EMG)
W
(wakefulness,
BUDNOST)
- prevladuje alfa ritem v
okcipitalni regiji
po navadi brez
premikanja očesnih
zrkel
normalen do visok
mišični tonus
N1
(NREM stage 1,
PRVO OBDOBJE
SPANJA)
- slabljenje alfa ritma in
zamenjava s frekvenco nižje
amplitude,
- ostri valovi verteksa,
- N1 faza traja do nastopa N2 faze
počasno kroženje
očesnih zrkel
spremenljivo, po
navadi manj kot v
budnem stanju
N2
(NREM stage 2,
DRUGO
OBDOBJE
SPANJA)
- pojav sklopa K in vreten spanja
v prvi polovici faze,
- nizka amplituda, mešana EEG
frekvenca,
- N2 faza traja do prehoda v N3
fazo, R fazo ali do zbujanja
po navadi brez
premikov očesnih
zrkel, lahko pa se
pojavijo
spremenljiva
amplituda, po
navadi nižja kot v
W fazi in višja kot
v R fazi
N34
(NREM stage 3,
TRETJE
OBDOBJE
SPANJA)
- prevladuje aktivnost možganov s
počasnim valovanjem (0.5–2 Hz,
> 75 μV),
- pojavljajo se lahko vretena
spanja,
- N3 faza traja do prehoda v N2
fazo, R fazo ali do zbujanja
brez premikanja
očesnih zrkel
spremenljiva
amplituda, po
navadi nižja kot v
N2 fazi in je lahko
tako nizka kot v R
fazi
R
(REM sleep stage,
AKTIVNO
OBDOBJE
SPANJA)
- nizka amplituda,
- žagasti valovi,
- R faza traja do prehoda v N1 ali
N2 fazo, med K sklopi brez
premikanja očesnih zrkel ali do
zbujanja
hitro premikanje
očesnih zrkel (REM-
rapid eye movement)
nizek mišični
tonus
Tabela 2: Določanje posamičnih faz spanja (povzeto po Iber idr., 2007)
Kako različne faze spanja pomembno vplivajo na različne vrste spomina, so pokazali v
raziskavi Ekstranda in njegovih kolegov, v kateri so si morali subjekti zapomniti besedne pare
ter nato spali tri ure. Rezultati so pokazali, da je spanec s počasnim valovanjem pomemben pri
4 N3 faza predstavlja NREM fazo 3 in nekdanjo (po RKS kriterijih) NREM fazo 4.
20
deklarativnem5 spominu (povzeto po Yaroush, Sullivan in Ekstrand, 1971). Sledili sta študiji
Wernerja Plihala in Jana Borna z nalogami proceduralnega6 spomina z upoštevajočimi
deklarativnimi nalogami. Izsledki študij sta kazali na pozitiven učinek spanca s počasnimi
valovi na deklarativen spomin, medtem ko je spanec v drugi polovici spanja, ki ga spremlja
več REM faz, izboljšal naloge nedeklarativnega spomina (povzeto po Plihal in Born, 1997).
5 Deklarativni spomin se nanaša na vse dogodke in dejstva (Squire in Zola, 1996).
6 Proceduralni spomin se nanaša na spretnosti, ki jih po navadi izvajamo nezavedno (Squire in Zola, 1996).
21
3 MOŽGANSKA KAP
Možganska kap je po poročanju Ameriškega združenja za možgansko kap (ASA – American
stroke association) ena izmed bolj pogostih vzrokov smrti za kardiovaskularnimi boleznimi in
rakom na svetovni ravni (Go idr., 2014). Zaradi dolgoročnih posledic po kapi (duševnih in
telesnih nezmožnostih) pa postaja vedno večji ekonomski problem. Do kapi pride zaradi
tromboz (krvnih strdkov) v krvnem pretoku, prekinjena je oskrbe s kisikom in drugimi
snovmi v možganih, kar povzroči lezije.
Po Simsu in Muydermanu (2010) zamašitev glavne možganske arterije povzroči spremembe
v možganskih celicah, ki so odvisne od velikosti nastale ishemije (pomanjkljiv pretok krvi) in
od tega, ali je zamašitev začasna ali trajna. Zaradi omejenega pretoka krvi v cerebralnih
arterijah nastane ishemija in prizadene tkivo v okolici zamašene žile. Pretok krvi v jedrno ali
osrednje tkivo se zniža za 20 %, kar povzroči motnje v pretoku glukoze in kisika v krvi in
vodi v zmanjšano tvorbo molekule adenozin trifosfata (ATP) (Back, Hemmen in Schüler,
2004). To privede do nevronske neaktivnosti in posledično do odmiranja nevronov.
3.1 Etiologija možganskih kapi
Obstaja več vrst ishemičnih kapi, ki jih lahko razvrstimo po Trial of Org 10172 in Acute
Stroke Treatment (TOAST) kriterijih na veliko arterijsko aterosklerozo, zaporo majhnih žil,
srčno embolija, kap drugih določenih etimologij in na kap nedoločenih etimologij (Adams Jr.
idr., 1993). V nadaljevanju sledijo opisi ishemičnih kapi arterijske ateroskleroze, zapore
majhnih žil, srčne embolije ter kapi drugih določenih etiologij. Ker kap nedoločenih etiologij
ni relevantna za to študijo, bo izpuščena.
Diagnoza se postavi na osnovi kliničnih znakov ter podatkov, zbranih iz možganskega
slikanja (CT, MRI), preiskave srca (ehokardiografija), obojestranskega slikanja
ekstrakranialnih arterij, arteriografije ter laboratorijskih ocen protrombotičnega stanja (Adams
Jr. idr., 1993).
Za arterijsko aterosklerozo je značilno, da ima bolnik tako klinične kot tudi slikovne
spremembe, ki se pokažejo z MRI slikanjem. Lahko gre za zoženje (> 50 %) ali zamašitev
večje možganske arterije ali kortikalnih arterij zaradi ateroskleroze (Adams Jr. idr., 1993).
Avtorji nadaljujejo, da klinične ugotovitve vključujejo cerebralno kortikalno prizadetost
22
(afazija, zanemarjenost, omejena motorika itd.) ali motnje v možganskem deblu ali pa
cerebralne motnje. Pravijo, da za kortikalne ali cerebralne lezije in infarkte v možganskem
deblu ali subkortikalni hemisferi, večje od premera 1,5 cm na CT ali MRI, obstaja verjetnost,
da izvirajo iz velike arterijske ateroskleroze.
V kategorijo srčne embolije spadajo bolniki, pri katerih je prišlo do arterijske zamašitve, ki je
verjetno nastala zaradi embolije, ki izvira iz srca, pri čemer je za diagnozo srčno embolične
kapi treba prepoznati vsaj en srčni vir za embolijo (Adams Jr. idr., 1993). Klinični in MRI
izsledki so podobni kot pri arterijski aterosklerozi, le da je za kardiogene kapi potrebno
ugotoviti kap v več kot eni žilni regiji ali pa sistemsko embolijo in izločiti morebitne
arterijske aterosklerozne vire tromboz ali embolij.
Kap zapore majhnih žil vključuje bolnike, katerih kap je določena kot lakunarni infarkt drugih
klasifikacij, pri čemer morajo imeti enega izmed tradicionalnih kliničnih lakunarnih
sindromov in so brez cerebralno kortikalnih motenj (Adams Jr. idr., 1993). Avtorji pravijo, da
klinično sliko podpira pridružena zgodovina sladkorne bolezni ali hipertenzije ter da morajo
imeti bolniki normalen CT ali MRI posnetke ali lezijo v možganskem deblu oz. v
subkortikalni hemisferi, katere premer ne presega 1,5 cm.
Kap drugih določenih etimologij zajema bolnike z redkimi vzroki kapi, kot so
neaterosklerozni vaskulitis, hiperkoagulabilno stanje ali hematološke motnje (Adams Jr. idr.,
1993). Pri teh bolnikih je vidna akutna ishemična kap na CT ali MRI posnetkih ne glede na
velikost in lokacijo, izključene kardialne vire embolij in arterijsko aterosklerozo ter
opravljene krvne ali arteriografske preiskave, ki potrjujejo kap.
3.2 Merjenje prizadetosti ob možganske kapi
Za merjenje prizadetosti ob kapi se uporablja več lestvic, v tej študiji pa sta bili uporabljeni
lestvica NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) ter Rankin, ki bosta opisani v tem
poglavju. Lestvica NIHSS je sestavljena iz petnajstih vprašanj. Z njo se določi prizadetost
bolnika in izgleda sledeče (po Brottu idr., 1989):
23
1.a. Stanje zavesti Normalno odziven
Somnolenten
Soporozen
Komatozen
0
1
2
3
1.b. Stanje zavesti
/ vprašanja
Dva pravilna odgovora
En pravilen odgovor
Ni pravilnega odgovora
0
1
2
1.c. Stanje zavesti
/ ukazi
Pravilno izvede dve nalogi
Pravilno izvede eno nalogo
Ne izvede pravilno nobene
naloge
0
1
2
2. Pogled /
gibljivost zrkel
Ni pareze pogleda
Delna pareza pogleda
Popolna pareza ali forsirana
deviacija pogleda
0
1
2
3. Pogled Normalen
Delna paraliza
Prisilna deviacija
0
1
2
4. Vidno polje Ni izpadov vidnega polja
Delna hemianopsija
Popolna hemianopsija
0
1
2
5. Pareza
obraznega mišičja
Ni prisotna
Blaga asimetrija obraza
Delna ohromelost sp.
polovice obraznega
mišičja
Popolna ohromelost
0
1
2
3
6. Motorika
zgornje okončine
Normalna
Se poveša po 5 sekundah
Se ne upira težnosti
Gibi niso možni
0
1
2
3
7. Motorika
spodnje okončine
Normalna
Se poveša po 5 sekundah
Se ne upira težnosti
Gibi niso možni
0
1
2
3
8. Plantarni
refleks
Normalen
Nejasen odziv
Ekstenzor
Bilateralni ekstenzor
0
1
2
3
9. Ataksija
okončin
Ni prisotna
Ataksija ene okončine
Ataksija obeh okončin
0
1
2
24
10. Ekstinkcija /
Motnje pozornosti
Ni prisotna
Delna – za eno modaliteto
dražljajev (vidni, tipni,
slušni)
Popolna, za več modalitet
0
1
2
11. Zanemarjenje Ni neglekta
Delni neglekt
Popolen neglekt
0
1
2
12. Motnje
izgovorjave
Normalna artikulacija
Nekatere besede
nerazumljive
Govor skoraj povsem
nerazumljiv
0
1
2
13. Afazija Ni prisotna
Blaga do zmerna afazija
Huda afazija
Nezmožnost govora
0
1
2
3
Tabela 3: Lestvica NIHSS (Brott idr., 1989)
Preizkus se opravi praviloma na dan kapi, 2 uri po začetku zdravljenja, 24 ur po nastopu kapi,
7 do 10 dni po nastopu kapi ter 3 mesece po nastopu kapi (Brott idr., 1989). Lestvica zaseda
vrednosti od 0 do 36, pri čemer vrednosti od 0 do 4 predstavljajo manjšo kap, vrednosti od 5
do 15 zmerno kap, vrednosti od 16 do 20 zmerno do resno ali hudo kap ter vrednosti od 21 do
36 hudo kap.
Druga lestvica, ki je bila uporabljena v raziskavi, je šeststopenjska modificirana Rankin
lestvica (mRS-modified Rankin Scale, povzeto po van Swietnu idr. 1988), pri čemer ocena 0
pomeni brez simptomov, ocena 1 brez posebnih nezmožnosti, kljub simptomom; bolnik je
zmožen opraviti vse običajne dolžnosti in aktivnosti, ocena 2 pomeni rahlo invalidnost; bolnik
ni zmožen opravljanja vseh dejavnosti, ampak je sposoben skrbeti za lastne potrebe brez
pomoči drugih, ocena 3 je zmerna invalidnost; potrebuje pomoč, vendar lahko hodi brez
pomoči drugih, ocena 4 pomeni zmerno hudo invalidnost; nezmožen hoje brez pomoči drugih
in nezmožen opravljanja telesnih potreb brez tuje pomoči, ocena 5 huda invalidnost;
priklenjen na posteljo, potreben stalne zdravstvene nege in pozornosti.
25
3.3 Možganska kap in spanje
Možganska kap in spanje sta tesno povezana, saj ima pri nastopu kapi ima pomembno vlogo
cirkadiani ritem, ker naj bi bilo po Elliottu (1998) povečano tveganje za nastanek kapi v
zgodnjih jutranjih urah. Za ishemične kapi, hemoragične kapi in prehodne ishemične kapi je
tveganje med šesto uro zjutraj do poldneva največje, medtem ko se to tveganje znatno zniža
med polnočjo in šesto uro zjutraj.
Po možganski kapi se lahko pojavijo tudi težave budnosti in spanja. V študiji so Leppävuori,
Pohjasvaara, Vataja, Kaste, Erkinjuntti (2002) 277 bolnikom tri do štiri mesece po ishemični
kapi opravili celovite različne teste in preverjali pojav nespečnosti (insomnije) pod pogojem,
da traja že vsaj en mesec ter da vpliva na kakovost bolnikovega vsakdanjika. Rezultati so
pokazali, da za insomnijo trpi 56,7 % bolnikov, in sicer je 38,6 % bolnikov imelo težave z
nespečnostjo že pred kapjo ter 18,1 % po kapi. Posledice nespečnosti pri bolnikih po
možganski kapi pa lahko vodijo v depresivno stanje (51,6 %).
Pri 27 bolnikih po hemisferični ishemični kapi brez spalne apneje so Vock in njegovi
sodelavci (2002) ugotavljali EEG značilnosti v akutni dobi (1 do 8 dni), subakutni (9 do 35
dni) in kronični dobi (5 do 24 mesecev). Podatke so primerjali s kontrolno skupino (11
preiskovancev) in objavljenimi normami in opisali razlike v NREM fazi, učinkovitosti spanja
ter budnosti po nastopu spanja v akutni dobi. V kronični dobi te razlike niso bile več
statistično značilne.
Do podobnega zaključka so prišli tudi Gottselig, Bassetti in Achermann (2002) pri 30
bolnikih po hemisferični kapi, kjer so imeli bolniki v akutni dobi znižano učinkovitost spanja
in so se po začetku spanja večkrat prebujali, medtem ko v REM in NREM fazi ni bilo razlik.
Spektralna analiza možganske aktivnosti je pokazala, da so na strani možganske kapi pri
bolnikih spremenjena vretena spanja, medtem ko se moč, koherenca in frekvenca vreten
spanja v kronični fazi povečajo, kar kaže na plastičnost možganov in možnost procesa
okrevanja.
Z dogajanjem v prizadetih področjih možganov po hemisferični kapi in vzpostavljanjem
novih povezav med nevronskimi celicami so se ukvarjali Poryazova idr. (2015), ki so odkrili,
da se med spanjem v prizadetih območjih odvija več valov spektra theta in počasnega
valovanja ter da je razpon moči vreten spanja večji kot v neprizadeti hemisferi. Ugotovili so,
da je med budnostjo povečana delta in theta aktivnost ter zmanjšana alfa aktivnost. Posledično
26
naj bi bila po možganski kapi spremenjena delta dejavnost v budni fazi in fazi globokega
spanca.
Bassetti in Aldrich (2001) sta ugotovila, da se tudi po hemisferični kapi spremeni arhitektura
spanja, in sicer se zmanjšajo učinkovitost in dolžina spanja ter REM in NREM spanje glede
na objavljene norme (Williams, Karacan in Hirsch, 1974). Poudarjata, da sta se dolžini
drugega obdobja NREM spanja (N2) in SWS spanja močno skrajšali.
Prav tako je študija Škoviere idr. (2014) pokazala na razlike v arhitekturi spanja pri zdravih
preiskovancih in bolnikih po možganski kapi. Ugotovili so, da bolniki po možganski kapi
porabijo več časa v globokem spanju in manj časa v REM spanju v primerjavi z zdravimi
preiskovanci. Na podlagi teh ugotovitev je cilj te študije analizirati proces arhitekture spanja
pri bolnikih po kapi, in sicer glede na področje, ki je bilo prizadeto zaradi kapi. Na podlagi
področja, ki je bilo prizadeto zaradi možganske kapi, bi lahko prišlo do razlik v arhitekturi
spanja med skupino bolnikov s kapjo v možganskem deblu in skupino bolnikov po kapi v
drugih območjih, kar bi nakazovalo na nevroanatomsko pomembnost posameznih faz spanja.
3.4 Anatomija kapi v supratentorialnem delu
Po Hendelmanu (2006) ločuje tentorium cerebeli (lat. tentorium cerebelli, debela plast dure,
na sliki 11), okcipitalni del od malih možganov (lat. cerebellum). Tentorium deli lobanjsko
votlino na zgornji prostor, imenovan supratentorialno področje, ter na prostor spodaj, tj.
infratentorialno področje. Tentorium cerebeli se razdeli okoli možganskega debla na nivoju
srednjih možganov in temu razcepu pravimo tentorialna zareza (lat. hiatus).
27
Slika 11: Sagitalni MRI posnetek z označenim tentorium cerebeli (Hendelman, 2006)
Izraz supratentorialno uporabljajo zdravniki za označitev težav v enem izmed možganskih
režnjev. V študiji je bil supratentorialni del razdeljen na levo in desno hemisfero ter na
naslednje predele možganov: frontalni, parietalni, temporalni in okcipitalni reženj ter na
bazalne ganglije in subkortikalni del.
3.5 Anatomija kapi v možganskem deblu
Možgansko deblo (lat. truncus encephali, označeno na sliki 12) je po Bearu, Connorsu in
Paradisu (2007) kot steblo, na katerem so cerebralni hemisferi in mali možgani ter predstavlja
kompleksno vez vlaken in celic, ki delno služijo pri izmenjavi informacij med cerebrumom in
hrbtenjačo. Možgansko deblo je področje, kjer se izvajajo vitalne življenjske funkcije, kot so
dihanje, zavest ter nadzor nad telesno temperaturo. Čeprav gre za primitiven del možganov
sesalca, je kljub temu najpomembnejši za preživetje, saj nekdo lahko preživi, če ima
poškodovane male ali velike možgane, a poškodba možganskega debla po navadi pomeni
takojšnjo smrt. Hendelman (2006) dodaja, da je možgansko deblo razdeljeno na tri dele, in
sicer na: srednje možgane (gr. mesencephalon), most (lat. pons) in podaljšano hrbtenjačo (lat.
medulla oblongata), kjer se nahajajo jedra možganskih živcev (kranialni živci od III do XII).
28
Kap v možganskem deblu spada med manj pogosto vrsto kapi, saj je že podatek, da od 104
bolnikov (celotna baza podatkov) zgolj 7,69 % predstavlja bolnike s kapjo v možganskem
deblu in kar 77,88 % s kapjo v supratentorialnem delu.
Slika 12: Medialni pogled z označenim možganskim deblom (Hendelman, 2006)
29
4 STATISTIKA
Preverjanje statistične pomembnosti je potekalo v programu Matlab s statističnim orodjem
(ang. statistical toolbox), kjer so bile značilnosti spanja izračunane neposredno iz hipnograma
po RKS in AASM kriterijih (več v poglavju 8.3). Za preverjanje statistične značilnosti so bili
uporabljeni naslednji testi: Kolmogorov-Smirnov test (KS) za preverjanje normalnosti
porazdelitve podatkov ter Studentov t-test in Wilcoxonov W-test za testiranje hipotez.
Kadar želimo testirati predpostavke, moramo sprva določiti ničelno in alternativno hipotezo.
Ničelna hipoteza (ang. null hypothesis) pravi, da ni nobene razlike med aritmetičnima
sredinama dveh vzorcev, torej sta sredini obeh vzorcev enaki ( :
H0: μ1 - μ2 = 0
Alternativna hipoteza (ang. alternative hypothesis) pa pravi, da obstajajo razlike med
aritmetičnima sredinama dveh vzorcev, torej sta sredini različni ( ):
H0: μ1 -μ2 ≠ 0
Za testiranje normalnosti porazdelitve je bil uporabljen neparametričen7 Kolmogorov-
Smirnov test (KS), ki je primeren za manjše vzorce. Po Millerju (1956, str. 111) se za
preverjanje, ali vzorec s številom n (x1, x2,…xn) prihaja iz kumulativne porazdelitve funkcije
F(x), uporablja:
ali pa
,
kjer Sn(x) predstavlja kumulativno porazdelitev funkcije. Uporablja se za testiranje ničelne
hipoteze, ki predpostavlja, da sta vzorca iz iste zvezne porazdelitve, medtem ko alternativna
predpostavlja, da sta iz različne. Pri rezultatu h = 1 (hipoteza) test zavrne ničelno hipotezo s 5
% stopnjo pomembnosti (MathWorks, b.d.). V primeru, da je normalnost porazdelitve v eni
izmed dveh vzorcev ovržena, je bil uporabljen Wilcoxonov test, v nasprotnem primeru je bil
uporabljen Studentov t-test.
Študija ima opraviti z majhnim vzorcem, saj zajema 51 subjektov, od katerih 43 predstavlja
eno skupino in 8 drugo. Ker je za male vzorce značilna desno asimetrična porazdelitev (ang.
7 Neparametričen test ne domneva, da je porazdelitev normalna in se ne opira na ocenejene parametre populacije
(Howell, 2014).
30
positive skewness) (Howell, 2014), je bilo za testiranje razlik med aritmetičnima sredinama
pri vzorcih uporabljen t-test za dva neodvisna vzorca.
Studentov t-test za dva neodvisna vzorca se uporablja za merjenje razlik med aritmetičnima
sredinama dveh vzorcev, da bi ovrednotili hipoteze o razlikah med dvema populacijskima
sredinama, in se računa po naslednji enačbi (Gravetter in Wallnau, 2013, str. 319):
Standardna napaka (ang. standard error) meri količino napak, ki se jih pričakuje, če se
uporablja vzorčna aritmetična sredina (M1 – M2) za prikaz populacijske aritmetične sredine
(μ1 - μ2), in je predstavljena s simbolom (Gravetter in Wallnau, 2013).
Število stopenj svobode (ang. degrees of freedom) predstavlja število vrednosti v vzorcu, ki so
neodvisne in prosto variirajo, in se določa po naslednji enačbi za neodvisne vzorce (Gravetter
in Wallnau, 2013, str. 324):
Wilcoxonov test vsote rangov spada po Fieldu (2009) med neparametrične teste, ki primerja
dva pogoja z različnimi udeleženci (dvema neodvisnima vzorcema) in je ekvivalenten Mann-
Whitney testu U-testu. V nadaljevanju piše, da poteka tako, da se vse vrednosti rangirajo od
najmanjše do največje. Če imajo skupine različno število udeležencev, potem je testna
statistika za Wilcoxonov test vsote rangov vsota vseh rangov v skupini, ki ima najmanj
udeležencev. V primeru, da je število skupin enako, je vzeta vsota najmanjšega ranga. Vsota
ranga pove, koliko se skupine razlikujejo, saj bodo imele skupine z največjimi vrednostmi,
največji rang (Field, 2009). Računa se po naslednji formuli (Field, 2009, str. 544):
31
predstavlja aritmetično sredino in standardno napako, ki se jo izračuna po velikosti
vzorca iz vsake skupine ( je velikost enega vzorca in predstavlja število drugega
vzorca). Po končani analizi je bilo za vse teste z diagramom razpršenosti (ang. scatter plot)
preverjeno, ali so med podatki osamelci (ang. outliner). V primeru osamelcev, so bili le-ti
odstranjeni oz. izpuščeni iz analize.
32
5 PROBLEM
Glede na dosedanje študije in raziskave, ki so bile podrobneje opisane v prejšnjih dveh
poglavjih (2. in 3. poglavje), bo v tej študiji preverjeno, ali strukture v možganskem deblu
uravnavajo pretežno REM spanje. Če gre za poškodbo možganskega debla, kot denimo pri
bolnikih po ishemični kapi v možganskem deblu, bi to lahko vplivalo na značilnosti REM
spanja teh bolnikov v primerjavi z bolniki po kapi v drugih prizadetih področjih.
6 RAZISKOVALNI VPRAŠANJI
Zastavljeni sta bili dve hipotezi, in sicer:
Prva hipoteza: REM spanje bolnikov po kapi v možganskem deblu se razlikuje od
REM spanja bolnikov po kapi v supratentorialnem področju.
Druga hipoteza: Značilnosti arhitekture spanja bolnikov po kapi v možganskem deblu
se razlikujejo od značilnosti spalnega procesa bolnikov s kapjo v supratentorialnem
delu.
7 METODA
7.1 Udeleženci
Vsi bolniki v raziskavi so podpisali soglasje za uporabo svojih podatkov, razen ko je šlo za
prehudo prizadetost, so to zanje storili bližnji. Študija je bila odobrena pri etični komisiji na
Slovaškem (ang. Local (Institutional) ethics committee). Ker je možganska kap v
možganskem deblu manj pogosta, je posledično tudi vzorec bolnikov s kapjo v možganskem
deblu (8 bolnikov) manjši kot vzorec bolnikov s kapjo v supratentorialnem delu (74
bolnikov). Zaradi tega je bila za primerjavo večja skupina prilagojena karakteristiki manjše
skupine, kar posledično zniža število bolnikov s kapjo v supratentorialnem delu na 43. Tako
raziskava vsebuje PSG posnetke 51 bolnikov po kapi (14 žensk in 37 moških), ki so bili
opravljeni v času od 0 do 19 dni (M8 = 4,51, SD
9 = 3,13) po nastopu kapi. Bolniki so bili stari
8 M = aritmetična sredina.
9 SD = standardna deviacija.
33
od 45 do 88 let, povprečna starost je bila 68 (SD = 11,37). Pri vseh bolnikih je bilo opravljeno
slikanje možganov z magnetno resonanco (MRI 1,5 T), ki je pokazala, kateri del možganov je
prizadet. Od tega je 43 bolnikov doživelo kap v supratentorialnem delu, 8 bolnikov pa v
možganskem deblu. Prizadetost bolnikov je bila točkovana po mednarodni lestvici National
Institute of Health stroke scale (NIHSS), kjer so bile vrednosti od 3 do 6 (Mdn10
= 2, semi
IQR11
= 0,5), in po lestvici Modified Rankin Scale (mRS) z vrednostmi od 1 do 4 (Mdn = 4,
semi IQR = 1). Določena je bila tudi etiologija kapi pri bolnikih, ki vključuje kap velike
arterijske ateroskleroze, kap zapore majhnih žil, kap srčne embolije ter kap drugih določenih
etimologij. Bolniki so v povprečju spali 7,67 ur (+/- 1,2).
7.2 Merski instrumentarij (pripomočki, aparati ipd.)
Zbiranje podatkov je potekalo v okviru večje raziskovalne študije v Bratislavi kot tudi
doktorske naloge Pavla Šiarnika (Šiarnik, 2015) na 1. oddelku za nevrologijo (ang. 1st
Department of Neurology, Comenius University School of Medicine) v Bratislavi. V ta namen
so uporabili magnetno resonanco (MRI), da so pri bolnikih po kapi določili od kapi prizadeto
področje. PSG snemanja spanja so potekala s pomočjo Philipsovega sistema Alice 5
Diagnostic Sleep System. Polisomnografsko merjeni signali so bili: EEG, EMG, EOG, ECG,
za analizo arhitekture spanja v tej nalogi pa so bile pomembne naslednje meritve EEG
signala: C3-M2, C4-M1 in O1-M2, O2-M1 ter EOG signala LOC-M2 in ROC-M1. Vsi
merjeni PSG podatki so bili posredovani Inštitutu za merske znanosti Slovaške akademije
znanosti (ang. Institute of Measurement Science, Slovak Academy of Sciences), kjer je bila
moja naloga analizirati podatke s programom Matlab.
7.3 Postopek
PSG je metoda, ki omogoča objektivno merjenje faz spanja. Za nočno snemanje se bolniku
namestijo elektrode, kot so EKG-elektrodi, EMG-elektrodi za premike brade, EOG-elektrodi
ter šest EEG-elektrod. Zatem se namesti nosna kanila za merjenje pretoka zraka,
pletizmografski pas za opazovanje trebušnega in prsnega gibanja, EMG mišic brade in EMG
10
Mdn = mediana. 11
semi IQR = semi interkvartilni rang.
34
pretibialnih mišic obojestransko, površinski senzor za merjenje nasičenosti krvi s kisikom ter
senzor položaja telesa. Na PSG posnetkih se snemanje spanja začne, ko se zvečer ugasne luč,
ter konča, ko se luč zjutraj prižge.
Na podlagi hipnograma se v programskem okolju Matlab po kriterijih RKS in AASM preverja
karakteristika spanja, kot denimo:
TST (ang. total sleep time): skupni čas spanja, ki se nanaša na dejanski čas spanja in
vključuje vse faze spanja (merjeno v sekundah);
TSP (ang. total sleep period): skupno obdobje spanja, ki se nanaša na čas pred prvim
nastopom katerekoli faze spanja in traja do končne prebuditve (merjeno v sekundah);
TIB (ang. time in bed): skupni čas v postelji se meri od trenutka, ko se luči ugasnejo,
pa vse do trenutka, ko se zopet prižgejo (merjeno v sekundah);
EFF (ang. sleep efficiency): učinkovitost spanja se izračuna z deljenjem skupnega časa
spanja in skupnega časa v postelji (tst/tib) ter se nanaša na čas, preživet v spanju po
ugasnjeni luči (merjeno v odstotkih);
SL (ang. sleep latency): latenca (zakasnitev) spanja pomeni, koliko časa po tem, ko je
bila ugasnjena luč, je nastopil spanec (merjeno v minutah);
WASO (ang. wake after sleep onset): čas budnosti v skupnem obdobju spanja
(merjeno v sekundah);
NREM1, NREM2, NREM3, NREM4, REM (ang. stage 1, stage 2, stage 3, stage 4):
skupni čas, preživet v posameznih fazah spanja (merjen v sekundah in odstotkih);
TST_NREM1, NREM2, NREM3, NREM4: pomeni odstotek, preživet v posameznih
fazah spanja med skupnim časom spanja;
fw (ang. number of awakenings during tsp): število prebuditev med skupnim
obdobjem spanja;
N_REMC (ang. nuber of REM cycles): število REM ciklov;
AVD_REMC (ang. average duration of REM cycles): povprečno trajanje REM ciklov;
N_NREM (ang. number of non_REM cycles): število NREM ciklov;
AVD_NREMC (ang. average duration of NREM cycles): povprečno trajanje NREM
ciklov;
REMC (ang. duration of REM cycles): trajanje REM ciklov;
NREMC (ang. duration of NREM cycles): trajanje NREM ciklov;
SLEEP_CYCLES (ang. sleep cycles): trajanje spalnih ciklov;
35
N_SLEEP_CYCLES (ang. nubber of sleep cycles): število spalnih ciklov;
avd_ sleep_cycles (ang. average duration of sleep cycles): povprečno trajanje spalnih
ciklov;
REM_LATENCY (ang. REM latency): latenca REMa se nanaša na prvo S2 fazo do
prve REM faze v prvem REM obdobju (merjeno v minutah).
7.4 Obdelave podatkov
Vsi PSG posnetki so bili vidno analizirani na podlagi RKS in AASM kriterijev. Posnetki so
bili analizirani v Spalnem laboratoriju v Bratislavi. Za nadaljnjo analizo so bili preneseni
v program G3 sleep ware različice 3.3.3 in nato v brskalnik EDF (European Data Format)
browser 1.53. Podatki so bili nato preneseni v program Matlab R2014b za statistično
obdelavo. Na podlagi EEG posnetkov ter kriterijev RKS in AASM so bile določene
karakteristike arhitekture spanja, kot so: celoten čas spanja, latenca spanja, učinkovitost
spanja, čas v posamezni fazi spanja, število prebujanj, čas v postelji, čas budnosti med
spanjem, število ciklov spanja, število NREM faz, število REM faz, število REM ciklov,
trajanje REM faz in trajanje NREM faz. Za statistično analizo so bili uporabljeni t-test,
Wilcoxonov test in KS-test za testiranje normalnosti.
7.5 Analiza podatkov
Pri analizi podatkov so bili sprva primerjani bolniki po kapi v možganskem deblu in bolniki
po kapi v supratentorialnem delu, upoštevajoč vse značilnosti, ki so opisane v podpoglavju
7.1. Za drugo analizo je bilo od 43 bolnikov po kapi v supratentorialnem področju izbranih
19 bolnikov, ki so imeli kap v desni hemisferi, ki so bili primerjani z bolniki s kapjo v
možganskem deblu (n = 8). Za tretjo analizo je bilo od 43 bolnikov po kapi v
supratentorialnem delu primernih 23 s kapjo v levi hemisferi, ki so bili primerjani z bolniki po
kapi v možganskem deblu. Za zadnjo analizo so bili izbrani iz supratentorialne skupine
bolniki s kapjo v subkortikalnem področju (n = 19) in bili primerjani z bolniki po kapi v
možganskem deblu.
36
8 REZULTATI
8.1 Rezultati prve analize
Pri primerjanju arhitekture spanja med bolniki po kapi v možganskem deblu (n = 8) in bolniki
po kapi v supretentorialnem delu (n = 43) so se v rezultatih kazale statistično značilne razlike
pri naslednji karakteristiki spanja (ničelna hipoteza je bila s 5 % tveganjem zavrnjena; več v
tabeli 4):
Učinkovitost spanja (ang. sleep efficiency): ki predstavlja razmerje med dejanskim
časom spanja ter časom, preživetim v postelji, je pri bolnikih s kapjo v možganskem
deblu (89 %) za 6,3 % slabša v primerjavi z bolniki s kapjo v supratentorialnem deblu
(95 %). Ker je bilo v večjem vzorcu pet osamelcev, so bili izključeni iz analize, zato se
je število druge skupine zmanjšalo na 38.
Čas budnosti med spanjem (ang. wake within total sleep period): Bolniki s kapjo v
možganskem deblu so bili za 43,43 % več časa budni med spanjem kot pa bolniki s
kapjo v supratentorialnem delu.
Čeprav analiza latence REM spanja in spanja v NREM2 ne kažeta na statistično značilnost
razlike med različnima skupinama bolnikov, je vendarle odstopanje vrednosti p od 0,05
majhno, tako da sta te dva rezultata ravno tako pomembna (več v tabeli 4):
Skupni čas, preživet v drugi fazi spanja (s2, ang. stage 2): Bolniki po kapi v
možganskem deblu so za 32,98 % manj časa preživeli v drugem spalnem obdobju v
času celotnega spanca v primerjavi z bolniki po kapi v supretentorialnem delu.
Latenca REM spanja (ang. Sleep latency in REM): ki prikazuje čas nastopa REM
spanca po začetku spanja. Pri bolnikih s kapjo v supratentorialnem delu nastopi za
34,29 % prej kot pri bolnikih s kapjo v možganskem deblu. Iz analize sta bila v
večjem vzorcu izločena dva osamelca, tako se je število znižalo na 41.
37
Razlike v arhitekturi
spanja
Kap v možganskem
deblu
Kap v
supratentorialnem
delu
Vrednost p
Učinkovitost spanja
(v odstotkih)
M = 0,89, SD = 0,11 M = 0,95, SD = 0,03 0,003
Čas budnosti med
spanjem
(v minutah)12
M = 26,87, SD = 18,19 M = 15,20, SD = 13,81 0,042
Latenca REM spanja
(v urah)
M = 4,55, SD = 3,06 M = 2,99, SD = 2,00 0,071
Skupni čas trajanja
NREM2
(v urah)
M = 2,5, SD = 1,48 M = 3,73, SD = 1,95 0,089
Tabela 4: Razlike v arhitekturi in karakteristiki spanja med bolniki po kapi v možganskem
deblu in bolniki po kapi v supratentorialnem delu
8.2 Rezultati druge analize
Primerjava bolnikov po kapi v desni hemisferi v supratentorialnem področju (n = 19) z
bolniki po kapi v možganskem deblu (n = 8) je pokazala naslednje statistično značilne razlike
v arhitekturi spanja (več v tabeli 5):
Učinkovitost spanja: Bolniki s kapjo v možganskem deblu (87 %) so imeli za 8,4 %
slabšo učinkovitost spanja v primerjavi z bolniki s kapjo v supratentorialnem deblu
(95 %). Ker sta bila v večjem vzorcu dva osamelca, sta bila izključena iz analize, kar
je zmanjšalo število druge skupine (n = 17).
Čas budnosti med spanjem: Bolniki s kapjo v možganskem deblu so 55,45 % več
časa preživeli v budnosti v celotnem obdobju spanja kot pa druga skupina bolnikov. Iz
večje skupine sta bila odstranjena dva osamelca (n = 17).
Število prebujanj med spanjem (ang. number of awakenings during total sleep
period): Rezultati kažejo, da se bolniki s kapjo v možganskem deblu za 41,71 % več
12
Za boljšo ponazoritev rezultatov, so bili parametri iz sekund pretvorjeni v ure ali minute.
38
prebujajo med spanjem kot pa bolniki s kapjo v desni hemisferi supratentorialnega
dela.
Razlike v arhitekturi
spanja
Kap v možganskem
deblu
Kap v
supratentorialnem delu
(desna hemisfera)
Vrednost p
Učinkovitost spanja
(v odstotkih)
M = 0,87, SD = 0,11 M = 0,95, SD = 0,03 0,03
Čas budnosti med
spanjem
(v minutah)
M = 26,87, SD = 18,19 M = 11,97, SD = 12,57 0,02
Število prebujanj med
spanjem
M = 8,75, SD = 4,95 M = 5,1, SD = 4,12 0,05
Tabela 5: Razlike v arhitekturi in karakteristiki spanja med bolniki po kapi v možganskem
deblu in bolniki po kapi v desni hemisferi supratentorialnega dela
8.3 Rezultati tretje analize
Razlike v karakteristiki spanja med bolniki po kapi v levi hemisferi v supratentorialnem delu
(n = 20, trije osamelci so bili odstranjeni) in bolniki po kapi v možganskem deblu (n = 8) se
kažejo v učinkovitosti spanja. Bolniki po kapi v levi polovici v supratentorialnem področju
(M = 94, SD = 30,9 (v odstotkih)) so imeli za 5,6 % (p = 0,02) boljšo učinkovitost spanja kot
pa bolniki po kapi v možganskem deblu (M = 88,7, SD = 10,6 (v odstotkih)).
8.4 Rezultati četrte analize
Rezultati analize bolnikov po kapi v možganskem deblu (n = 8) in bolnikov po kapi v
subkortikalnem supratentorialnem področju (n = 19) kažejo na statistično značilnost pri
učinkovitosti spanja in v času budnosti med spanjem:
Učinkovitost spanja: Bolniki s kapjo v subkortikalnem supratentorialnem področju
(M = 95,2, SD = 35,2 (v odstotkih)) so imeli za 6,9 % (p = 0,02) učinkovitejši spanec
kot pa bolniki po kapi v možganskem deblu (M = 88,6, SD = 10,6 (v odstotkih)).
39
Čas budnosti med spanjem: Bolniki s kapjo v subkortikalnem supratentorialnem
področju (M = 12,7, SD = 13,46 (v minutah)) so za 52,7 % (p = 0,03) manj časa
preživeli v budnosti kot pa bolniki s kapjo v možganskem deblu (M = 26,87, SD =
18,19 (v minutah)).
40
9 RAZPRAVA
Rezultati prve analize arhitekture spanja bolnikov po možganski kapi kažejo na pomembne
razlike pri bolnikih po kapi v možganskem deblu, saj imajo ti za 6,3 % manj učinkovit spanec
v primerjavi z bolniki po kapi v supratentorialnem delu. Razlog za slabšo učinkovitost spanja
je mogoče pripisati času budnosti med spanjem, saj so bolniki po kapi v možganskem deblu
za 43,43 % dalj časa preživeli v budnosti glede na celoten spanec kot pa druga skupina
bolnikov. Te razlike med različnima skupinama bolnikov je težko nevroanatomsko povezati z
možganskim deblom, saj naj bi bili za nastop spanja in uravnavanje budnosti odgovorni
nevroni, ki so tako v supratentorialnem delu možganov (v posteriornem hipotalamusu ter
bazalnem sprednjem delu možganov) kot tudi v možganskem deblu (v tegmentumu
mezencefalona) (Sakai in Crochet, 2013). Študije poročajo (Gottselig, Bassetti in Achermann,
2002; Bassetti in Aldrich, 2001) o slabši učinkovitosti spanja bolnikov po možganski kapi v
primerjavi z zdravimi preiskovanci, vendar v našem primeru ni bilo zdrave skupine, s katero
bi lahko preverili, kako veliko je odstopanje obeh skupin bolnikov od normalnih norm.
Težava je tudi v slabi določljivosti točnega mesta kapi v možganskem deblu kot tudi v
supratentorialnem delu, saj ni nujno, da je bilo od kapi prizadeto ravno to področje. Če bi
imeli boljši MRI (npr. 9 tesla), bi tudi lažje opredelili anatomske spremembe v možganih.
Naslednja težava je zagotovo število vzorca bolnikov po kapi v možganskem deblu (n = 8),
saj bi bilo za primerjavo bolje imeti več bolnikov s to vrsto kapi. Ne glede na nevroanatomsko
povezljivost pa je, sodeč po zgornjih rezultatih, mogoče reči, da bolniki po možganski kapi v
možganskem deblu manj časa spijo kot bolniki po kapi v supratentorialnem delu.
Glede na to, da se aktivnost v možganskem deblu spreminja v SWS spanju in REM spanju
(Braun idr. 1997), bi pričakovali razlike v teh dveh fazah spanja, vendar pri primerjanju ni
prišlo do statistično značilnih razlik. Čeprav z rahlih odstopanjem p vrednosti od 0,05 pa je
bilo pri bolnikih po kapi v možganskem deblu opaziti razlike v latenci REM spanja, saj so
prišli do prve faze REM spanja eno uro in pol kasneje kot bolniki s kapjo v supratentorialnem
delu. Ta podatek bi lahko potrdil povezanost REM spanja s holinergičnimi celicami, ki so v
možganskem deblu, na kar so nakazali že v drugih študijah (Datta in Siwek, 1997;
Valldeoriola idr., 1993; Zambelis, Paparrigopoulos, Soldatos, 2002 in Limousin idr., 2009;
Fuller in Saper, 2007). Seveda je potrebno tudi tu poudariti problem majhnega vzorca, ki bi
lahko v primeru večjega števila vzorca nakazal bodisi večje ali manjše razlike.
41
V drugem obdobju spanja je prišlo pri bolnikih po kapi v možganskem deblu do 32,98 %
krajšega časa, preživetega v tem obdobju, v primerjavi z drugo skupino bolnikov, pri čemer je
sicer vrednost p presegla 0,05 (p = 0,089), pa vendar bi znala biti razlika pomembna. Razlog
bi lahko bil v pogoju, saj so bolniki opravili nočno PSG preiskavo od 0 do 19 dni po nastopu
kapi, kar lahko privede do odstopanj med bolniki, ki so bili še v akutni (1 do 8 dni) ali
subakutni (9 do 35 dni) dobi, saj se v akutni dobi lahko kažejo razlike v NREM fazi (Vock
idr., 2002). Rezultati nakazujejo na razlike v arhitekturi spanja med obema skupinama
bolnikov, ki pa bi lahko bili ob večjem številu manjšega vzorca drugačni. Ravno tako bi bilo
smiselno preveriti, kakšne so razlike v kognitivnih sposobnostih teh dveh skupin, tako bi bilo
dobro opraviti spominske teste.
Pri drugi analizi je prišlo pri primerjanju bolnikov po kapi v možganskem deblu (n = 8) z
bolniki po kapi v desni hemisferi v supratentorialnem področju (n = 17, dva osamelca) do
razlik v učinkovitosti spanja, saj so imeli bolniki po kapi v možganskem deblu slabši
izkoristek spanca. Vpliv na ta rezultat je mogoče pripisati času budnosti v skupnem obdobju
spanja, ki je bil pri bolnikih po kapi v možganskem deblu daljši, ter dejstvu, da se ti bolniki
večkrat prebujajo med spanjem (41,71 %) kot druga skupina bolnikov. Podatek, da so ti
bolniki dalj časa budni kot bolniki po kapi v supratentorialnem delu, je zopet težko
nevroanatomsko pojasniti, saj za uravnavanje budnosti in spanja niso odgovorne samo
strukture v možganskem deblu (Sakai in Crochet, 2013). Poleg tega je število obeh skupin
majhno, tako da bi bili z obravnavo večjih vzorcev rezultati lahko drugačni.
Tretja analiza je pokazala razlike med bolniki po kapi v levi hemisferi supratentorialnega dela
(n = 20, trije osamelci) in bolniki po kapi v možganskem deblu (n = 8) glede učinkovitosti
spanja, saj so bolniki po kapi v možganskem deblu spali za 5,6 % manj učinkovito kot druga
skupina bolnikov. Če primerjamo učinkovitost spanca bolnikov po kapi v levi hemisferi
supratentorialnega dela (94 %) in jo primerjamo z bolniki po kapi v desni hemisferi
supratentorialnega dela (95 %), vidimo, da je učinkovitost spanja skoraj identična, kar
nakazuje, da bi strukture v možganskem deblu lahko vplivale na učinkovistost spanja. Seveda
je tudi tu potrebno poudariti problem majhnega števila predstavnikov v obeh vzorcih.
Pri zadnji analizi so bili izmed bolnikov po kapi v supratentorialnem delu izbrani tisti, ki so
imeli kap v subkortikalnem področju (n = 19) in bili primerjani z bolniki po kapi v
možganskem deblu (n = 8). Za statistično značilno razliko se je izkazala učinkovitost spanja,
saj so imeli bolniki po kapi v možganskem deblu za 6,9 % slabšo učinkovitost v primerjavi z
42
drugo skupino bolnikov. Ravno tako so bolniki po kapi v možganskem deblu preživeli za 52,7
% več časa v budnosti kot pa bolniki po kapi v subkortikalnem supratentorialnem delu, kar je
posledično vplivalo na učinkovitost spanja. Glede na to, da spada hipotalamus pod
subkortikalno supratentorialno področje, kjer so nevroni za regulacijo budnosti (Sakai in
Crochet, 2013), bi bilo pričakovati, da bi bila učinkovitost spanja bolnikov po kapi v tem delu
možganov podobna učinkovitosti spanja bolnikov po kapi v možganskem deblu, kjer naj bi se
tudi odvijala regulacija budnosti (Sakai in Crochet, 2013). Statistično značilne razlike lahko
tako nakazujejo, da so v možganskem deblu nevroni, ki odločilno vplivajo na regulacijo
budnosti med spanjem, ki ob morebitnih lezijah v tem področju vodi do motenega delovanja.
Primerjava REM spanja bolnikov po možganski kapi v možganskem deblu in bolnikov po
kapi v supratentorialnem področju ni pokazala statistično značilnih razlik med bolniki. Glede
na študije (Valldeoriola idr., 1993; Zambelis, Paparrigopoulos, Soldatos, 2002 in Limousin
idr., 2009; Fuller in Saper, 2007), ki povezujejo strukture v možganskem deblu z REM
spanjem, s to študijo ne bi mogli potrditi te povezave, iz česar sledi, da je prva zastavljena
hipoteza zavržena. Ta podatek bi lahko povzročil dvom, ali se regulacija REM spanja res
odvija samo v možganskem deblu. Za bolj dokončno potrditev tega bi moral biti vzorec
bolnikov predvem večji, kar bi verjetno tudi spremenilo vrednosti rezulatov analize.
Podatek, ki delno govori v prid prvi hipotezi, je latenca REM spanja, ki je pri bolnikih po kapi
v možganskem deblu daljša v primerjavi z bolniki po kapi v supratentorialnem delu. Čeprav je
rezulat (p = 0,071) presegel statistično značilno mejo 0,05, ga je kljub temu primerno
izpostaviti, saj lahko kaže na pomemben vpliv lezije, ki nastajajo po kapi v možganskem
deblu.
Parameter spanja, ki je med vsemi štirimi analizami navzoč, je učinkovitost spanja, ki se pri
bolnikih po kapi v možganskem deblu zmanjša. Drugi parameter spanja, ki se je pojavil pri
treh analizah, je čas budnosti med spanjem, kjer so bolniki po kapi v možganskem deblu
preživeli več časa v budnosti kot pa bolniki po kapi v supratentorialnem delu. Ta podatka
kažeta, da so nevroni v možganskem deblu povezani z regulacijo budnosti in spanja. Tako je
bila potrjena druga hipoteza, ki pravi, da se značilnosti arhitekture spanja bolnikov po kapi v
možganskem deblu razlikujejo od značilnosti arhitekture spanja bolnikov s kapjo v
supratentorialnem delu.
43
Na podlagi opravljenih analiz se zdi, da je težko določiti ali izpostaviti specifično področje v
možganih, ki naj bi bilo odgovorno za regulacijo določenih faz spanja. Zdi se, da so med
spanjem aktivna različna področja v možganih istočasno, tako da je na podlagi zdajšnje
tehnologije težko določiti, katera faza je povezana s katerim delom možganov. Smiselno bi
bilo tudi preverjanje kognitivnih sposobosti obeh skupin bolnikov v študiji, vendar ti testi niso
bili izvedeni. Za nadaljnje študije bi bilo dobro preveriti, ali imajo bolniki po kapi v različnih
delih možganov zaradi različne arhitekture spanja tudi različne kognitivne sposobnosti, ki jih
je mogoče povezati z njihovim spanjem.
Seveda se je pri vseh navedenih izsledkih analize potrebno zavedati omejitev, kot denimo
število bolnikov po kapi v možganskem deblu, ki je majhno, zato da bi lahko z gotovostjo
potrdili izsledke te študije. Za nadaljnje raziskave bi bilo priporočljivo vključiti več bolnikov
po kapi v možganskem deblu, ker pa je kap te vrste bolj redka, bi se bilo smiselno
mednarodno povezati in ustvariti uporabno bazo podatkov.
44
10 SKLEP
Za normalno delovanje telesa in kognicije je pomembno spanje, katerega potek se beleži z
nočno PSG preiskavo. Potek spanja se lahko zaradi različnih lezij v možganih spremeni, kot
denimo zaradi poškodb, do katerih pride po ishemični možganski kapi, saj kot kažejo študije
(Valldeoriola idr., 1993; Zambelis, Paparrigopoulos, Soldatos, 2002 in Limousin idr., 2009,
Škoviere idr., 2014), pride do spremembe v arhitekturi spanja pri bolnikih v primerjavi z
zdravimi preiskovanci. Namen predložene naloge je bilo preveriti, ali se arhitektura spanja z
vso karakteristiko spanca razlikuje med bolniki po ishemični možganski kapi v različnih
področjih možganov. Za primerjavo sta bili izbrani dve skupini bolnikov, in sicer bolniki po
ishemični možganski kapi v supratentorialnem delu ter bolniki po ishemični možganski kapi v
možganskem deblu.
Kot kažejo eksperimenti na živalih (Datta in Siwek, 1997) in študije na bolnikih z lezijami v
možganskem deblu (Valldeoriola idr., 1993; Zambelis, Paparrigopoulos, Soldatos, 2002 in
Limousin idr., 2009, Škoviere idr., 2014), so za REM spanje odgovorne holinergične celice v
možganskem deblu, ki so natančneje v ponsu v tegmentumu mezencefalona (Fuller in Saper,
2007). Na podlagi teh ugotovitev je bila zastavljena prva hipoteza, ki domneva spremembe v
REM spanju med bolniki po možganski kapi z različnimi prizadetimi možganskimi področji,
kar bi potrdilo nevroanatomsko pomembnost posameznih faz spanja.
Na podlagi študij, ki so bile opravljene na bolnikih po ishemični možganski kapi in zdravimi
preiskovanci (Vock idr., 2002; Gottselig, Bassetti in Achermann, 2002; Poryazova idr., 2015;
Bassetti in Aldrich, 2001), se je izkazalo, da se arhitektura spanja bolnikov po možganski kapi
spremeni, kar se izraža v razlikah v NREM in REM fazi, učinkovitosti spanja ter budnosti po
nastopu spanja. Ker v naši študiji ni bila na voljo kontrolna skupina, so bili za primerjavo
izbrani bolniki po ishemični možganski kapi v odvisnosti od področja, ki je bilo prizadeto
zaradi kapi. Preverjeno je bilo, ali pride do razlik v arhitekturi spanja med bolniki po kapi v
možganskem deblu in bolniki po kapi v supratentorialnem področju. Za drugo hipotezo je bilo
zastavljeno vprašanje, ali bo glede na različne možganske regije, ki so bile prizadete od kapi
zaradi nevroanatomsko različne prizadetosti, posledično prišlo tudi do razlik v arhitekturi
spanja med obema skupinama bolnikov.
V študiji je bilo po RKS in AASM kriterijih analiziranih 51 celonočnih polisomnografskih
(PSG) posnetkov bolnikov po ishemični možganski kapi, pri čemer je bilo opravljeno tudi
45
MRI slikanje možganov za določevanje od kapi prizadetega območja. Za analizo je bilo
vključenih 43 bolnikov s kapjo v supratentorialnem delu in 8 bolnikov s kapjo v možganskem
deblu. S programom Matlab je bila v iskanju statistične značilnosti analizirana njihova
arhitektura spanja.
Analiza REM spanja pri obeh skupinah bolnikov ni pokazala statistično značilnih razlik v tej
fazi, kar je pomenilo zavrnitev prve hipoteze. Vendar pa se nam je zdelo pomembno
odstopanje v latenci REM spanja, kljub preseganju statistično značilne vrednosti p nad 0,05.
Bolniki po kapi v možganskem deblu imajo za skoraj uro in pol daljšo latenco REM spanja
kot drugi bolniki, kar bi lahko nakazovalo na nevroanatomsko odgovornost možganskega
debla za REM spanje. Glede na študije (Valldeoriola idr., 1993; Zambelis, Paparrigopoulos,
Soldatos, 2002 in Limousin idr., 2009; Fuller in Saper, 2007), kjer so odkrili povezavo med
REM fazo in možganskim deblom, bi zagotovo znalo priti pri večjem številu vzorca bolnikov
po kapi v možganskem deblu do drugačnih rezultatov, ki bi mogoče nakazovali na večjo
pomembnost razlik med skupinama bolnikov. Tako bi prva hipoteza ponovno postala
vprašljiva in bi jo za sedaj delno zavrnili, saj po teh rezultatih analize ni možno popolnoma
izključiti dejstva, da uravnavanje REM spanja in stukture v možganskem deblu nista
povezana.
Izsledki raziskave nakazujejo na statistično značilne razlike v zmanjšani učinkovitosti spanja,
času budnosti v skupnem obdobju spanja in številu prebuditev med spanjem pri bolnikih po
kapi v možganskem deblu v primerjavi z drugo skupino bolnikov, kar pa je glede na prejšnje
raziskave (Sakai in Crochet, 2013) težko nevroanatomsko razložiti, saj naj bi uravnavanje
budnosti in spanja potekalo tako v supratentorialnem delu kot tudi v možganskem deblu.
Sodeč po statistično značilnih rezultatih bi kljub majhnemu vzorcu bolnikov po kapi v
možganskem deblu lahko sklepali, da možgansko deblo vpliva na regulacijo budnosti med
spanjem. S tem je bila potrjena druga hipoteza, saj je med različnima skupinama bolnikov
prišlo do razlik v arhitekturi spanja.
Potrebno je omeniti tudi omejitve raziskave, pod katere zagotovo sodi nizko število bolnikov
po kapi v možganskem deblu (n = 8), vendar je treba poudariti, da sodi kap v možganskem
deblu med manj pogoste vrste kapi. Za bolj natančne analize in izledke bi morali zbirati
podatke dalj časa in se mogoče mednarodno povezati za hitrejše zbiranje podatkov, kjer pa bi
lahko nastopil problem subjektivnosti vidne analize podatkov. Naslednjo težavo vidimo v
določanju od kapi prizadetega območja, saj ni mogoče določiti, ali so imeli, bolniki s kapjo v
46
možganskem deblu lezijo ravno v tegmentumu mezencefalona ali kje drugje. Vsekakor je
težko določiti, katera faza je posebej povezana s katerim predelom možganov, saj tehnologija
v tej fazi še ne omogoča natančnejšega vpogleda.
Ne glede na te omejitve pa je iz rezultatov mogoče sklepati, da različne možganske regije
vplivajo na različne funkcije spanja. Za nadaljnje študije bi priporočali vzorec z večjim
številom bolnikov, ki bi jih primerjali z enako velikim vzorcem. Zagotovo bi bilo smiselno v
študijo vključiti tudi kognitivne teste, kot denimo psihološke in teste za spomin, ki bi
preverjali razlike med različnima skupinama bolnikov.
47
11 REFERENCE
Achermann, P., Borbély, A. A. (2003). Mathematical Models of Sleep Regulation. Frontiers
in Bioscience, 8, str. 683–693.
Adams Jr., H. P., Bendixen, B. H., Kappelle, L. J., Biller, J., Love, B. B., Gordon, D. L. idr.
(1993). Classification of Subtype of Acute Ischemic Stroke. Definitions for Use in a
Multicenter Clinical Trial. Stroke, 24, str. 35–41.
Back, T., Hemmen, T., Schüler, O. G. (2004). Lesion Evolution in Cerebral Ischemia. Journal
of Neurology, 251, 388–97.
Bassetti, C. L., Aldrich, M. S. (2001). Sleep Electroencephalogram Changes in Acute
Hemispheric Stroke. Sleep Medicine, 2, str. 185–194.
Bear, M. F., Connors, B. W., Paradiso, M. A. (2007). Neuroscience: Exploring the Brain (3.
izdaja). Baltimore, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, str. 167–205.
Braun, A. R., Balkin, T. J., Wesensten, N. J., Carson, R. E., Varga, M., Baldwin, P. idr.
(1997). Regional Cerebral Blood Flow Throughout the Sleep–Wake Cycle. An H2 15O
PET Study. Brain, 120, str. 1173–1197.
Brott, T., Adams Jr., H. P., Olinger, C. P., Marler, J. R., Barsan, W. G., Biller, J. (1989).
Measurements of Acute Cerebral Infarction: a Clinical Examination Scale. Stroke, 20,
str. 864-870.
Datta, S., Siwek, D. F. (1997). Excitation of the Brain Stem Pedunculopontine Tegmentum
Cholinergic Cells Induces Wakefulness and REM Sleep. Journal of Neurophysiology,
77, str. 2975–2988.
Dolenc-Grošelj, L. (1998). Polisomnografija in motnje spanja = Polysomnography and sleep
disorders. Medicinski razgledi, 4, str. 282–289.
Elliott, W. J. (1998). Circadian Variation in the Timing of Stroke Onset. A Meta-analysis.
Stroke, 29, str. 992–996.
Field, A. (2009). Discovering Statistics using SPSS (and sex and drugs and rock' n' roll) (3.
izdaja). London, Los Angeles, New Dehli, Singapore: SAGE.
48
Fuller, P. M., Saper, C. B., Lu, J. (2007). The Pontine REM Switch: Past and Present. Journal
of Physiology, 584(3), str. 735–741.
Gais, S., Lucas, B., Born, J. (2006). Sleep After Learning Aids Memory Recall. Learning &
Memory, 13, str. 259–262.
Gais, S., Albouy, G., Boly, M., Dang-Vu, T.T., Darsaud, A., Desseilles, M. idr. (2007). Sleep
Transforms the Cerebral Trace of Declarative Memories. Proceedings of the National
Academy of Sciences, 104, str. 18778–18783.
Go, A. S., Mozaffarian, D., Roger, V. L., Benjamin, E. J., Berry, J. D., Blaha, M. J. (2014).
Heart Disease and Stroke Statistics—2014 Update. A Report From the American Heart
Association. Circulation Journals, 21, str. 28–292.
Gottselig, J. M., Bassetti, C. L., Achermann, P. (2002). Power and Coherence of Sleep
Spindle Frequency Activity Following Hemispheric Stroke. Brain, 125, str. 373–383.
Gravetter, F. J., Wallnau, L. B. (2013). Statistics for the Behavioral Sciences. Belmont:
Wadsworth, Cengage Learning.
Hasselmo, M. E. (1999). Neuromodulation: Acetylcholine and Memory Consolidation.
Trends in Cognitive Sciences, 3, str. 351–359.
Hendelman, W. (2006). Atlas of Functional Neuroanatomy (2. izdaja). New York: Taylor &
Francis Group.
Howell, D. C. (2014). Fundamental Statistics for the Behavioral Sciences (8. izdaja).
Belmont: Wadsworth, Cengage Learning.
Iber, C., Ancoli-Israel, S., Chesson, A., Quan, S. F. (2007). The AASM Manual for the
Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology, and technical
Specification (1. izdaja). Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine.
Kahn-Greene, E. T., Lipizzi, E. L., Conrad., A. K., Kamimori, G. H., Killgore, W. D. S.
(2006). Sleep Deprivation Adversely Affects Interpersonal Responses to Frustration.
Personality and Individual Differences, 41, str. 1433–1443.
Kleitman, N. (1987). Sleep and Wakefulness (Midway Reprint). Chicago: University Of
Chicago Press.
49
Klinar, P., Kolnik, L., Neubauer, D., Dolenc Grošelj, L. (2002). Elektrofizioloske značilnosti
spanja. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Katedra za pediatrijo, Podiplomski študij
otroške nevrologije.
Kušar-Stojakovič, I., Štefe, I., Plos, N., Dolenc-Grošelj, L. (2013). Polisomnografija. V L.
Dolenc-Grošelj (ur.), Osnove polisomnografije: učno gradivo za predmet Somnologija
in PSG-metode podiplomskega studija Biomedicina na Medicinski fakulteti v Ljubljani.
Ljubljana: Klinični inštitut za klinično nevrofiziologijo, Nevrološka klinika,
Univerzitetni klinični center, str. 7–25.
Kryger, M. H., Roth, T., Dement, W. C. (2011). Principles and Practice of Sleep Medicine (5.
izdaja). St. Louis: Elsevier Saunder.
Leppävuori, A., Pohjasvaara, T., Vataja, R., Kaste, M., Erkinjuntti, T. (2002). Insomnia in
Ischemic Stroke Patients. Cerebrovascular Diseases, 14, str. 90–7.
Limousin, N., Dehais, C., Gout, O., Héran, F., Oudiette, D., Arnulf, I. (2009). A Brainstem
Inflammatory Lesion Causing REM Sleep Behavior Disorder and Sleepwalking
(Parasomnia Overlap Disorder). Sleep medicine, 10, str. 1059–1062.
Miller, L. H. (1956). Table of Percentage Points of Kolmogorov Statistics. Journal of the
American Statistical Association, 51, str. 111–121.
Plihal, W., Born, J. (1997). Effects of Early and Late Nocturnal Sleep on Declarative and
Procedural Memory. Journal of Cognitive Neuroscience, 9, str. 534–547.
Poryazova, R., Huber, R., Khatami, R., Werth, E., Brugger, P., Barath, K. idr. (2015).
Topographic Sleep EEG Changes in the Acute and Chronic Stage of Hemispheric
Stroke. Journal of Sleep Research, 24, str. 54–65.
Purves, D. (2004). UNIT V: Complex Brain Functions. V Dale Purves in idr. (ur.),
Neuroscience (3. izdaja) (str. 613-754). Massachusetts U.S.A: Sunderland.
Rechtschaffen, A., Kales, A. (1968). A Manual of Standardized Terminology, Techniques and
Scoring System for Sleep Stages of Human Subjects. Washington DC: US government
Printing Office, National Institute of Health Publication.
50
Rechtschaffen, A., Gilliland M. A., Bergmann, B. M., Winter, J. B. (1983). Physiological
Correlates of Prolonged Sleep Deprivation in Rats. Science: New Series, 221, str. 182–
184.
Sakai, K., Crochet, S. (2013). A Neural Mechanism of Sleep and Wakefulness. Sleep and
Biological Rhythms, 1, str. 29–42.
Saper, C. B. , Scammell, T. E., Lu, J. (2005). Hypothalamic Regulation of Sleep and
Circadian Rhythms. Nature, 437, str. 1257–1263.
Sims, N. R., Muyderman, H. (2010). Mitochondria, Oxidative Metabolism and Cell Death in
Stroke. Biochimica et Biophysica Acta (BBA) - Molecular Basis of Disease, 1802, str.
80–91.
Squire, L. R., Zola, S. M. (1996). Structure and Function of Declarative and Nondeclarative
Memory Systems. Proceedings of the National Academy of Sciences, 93, str. 13515–
13522.
Šiarnik, P. (2015). Poruchy spánku u pacientov s náhlou cievnou mozgovou príhodou.
Doktorska disertacija, 95 strani. Bratislava: [P. Šiarnik].
Škoviera, R., Rostakova, Z., Krakovska, A., Rosipal, R. (2014). Spectral and Complexity
Characteristics of Sleep EEG Following Ischemic Stroke. Proceedings of YBERC: The
Sixth Biomedical Conference of Young Biomedical Engineers and Researchers, str.
108–114.
Tabernero, C., Polob, J. M., Sevillanoa, M. D., Muñozb, R., Bercianob, J., Cabelloc, A. idr.
(2000). Fatal Familial Insomnia: Clinical, Neuropathological, and Genetic Description
of a Spanish Family. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 68, str. 774–
777.
van Swieten, J. C., Koudstaal, P. J., Visser, M. C., Schouten, H. J. A., van Gijn, J. (1988).
Interobserver Agreement for the Assessment of Handicap in Stroke Patients. Stroke, 19,
604–607.
Vaughn, B. V., Giallanza, P. (2008). Technical Review of Polysomnography. Chest, 134, str.
1310–1319.
51
Valldeoriola, F., Santamaria, J., Graus, F., Tolosa, E. (1993). Absence of REM Sleep, Altered
NREM Sleep and Supranuclear Horizontal Gaze Palsy Caused by a Lesion of the
Pontine Tegmentum. Sleep, 16, str. 184–188.
Vock, J., Achermann, P., Bischof, M., Milanova, M., Müller, C., Nirkko, A. idr. (2002).
Evolution of Sleep and Sleep EEG after Hemispheric Stroke. Journal of Sleep Research,
11, str. 331–338.
Williams, R. L., Karacan, I. in Hirsch, C. J. (1974). Electroencephalography (EEG) of Human
Sleep: Clinical Applications. New York, NY: John Wiley & Sons.
Xie, L., Kang, H., Xu, O., Chen, M. J., Liao, Y., Thiyagarajan, M. idr. (2013). Sleep Drives
Metabolite Clearance from the Adult Brain, Science, 342, str. 373–377.
Yaroush, R., Sullivan M. J., Ekstrand, B. R. (1971). Effect of Sleep on Memory. II.
Differential Effect of the First and Second Half of the Night. Journal of Experimental
Psychology, 88, str. 361–366.
Zulley, J. (1993). Schlafen und Wachen als biologischer Rhythmus. Regensburg: Roderer.
Zambelis, T., Paparrigopoulos, T., Soldatos, C. R. (2002). REM Sleep Behaviour Disorder
Associated with a Neurinoma of the Left Pontocerebellar Angle. Journal of Neurology,
Neurosurgery & Psychiatry, 72, str. 821–822.
INTERNETNI VIRI
MathWorks. (b.d). Pridobljeno s
http://www.mathworks.com/help/stats/kstest2.html#outputarg_h.
