Gestione del piede diabetico: ruolo della rivascolarizzazione

Dott. Mattia Mirandola

U.O. di Chirurgia Vascolare Responsabile: Dott. M. Lino

COME

RIVASCOLARIZZO?

DIRETTE

Chirurgia tradizionale: Tromboembolectomia

Tromboendoarterectomia

By pass

Chirurgia endovascolare: Angioplastica, stenting/endoprotesi

Debulking mediante aterotomo, laser,…

Chirurgia ibrida: Tradizionale + Endovascolare

INDIRETTE

Cellule staminali OTI

Stimolazione midollare Simpaticolisi

Blocco peridurale

Infusione prostanoidi

TECNICHE DI RIVASCOLARIZZAZIONE

TIME IS TISSUE Tradizionale o endo?

COME?

COME?

Conclusions …there do not appear to be significant differences in mortality or limb outcomes between endovascular and surgical revascularization in CLI

patients…

Comparative effectiveness of endovascular and surgical

revascularization for patients with peripheral artery disease and critical limb ischemia: systematic review of

revascularization in critical limb ischemia

Am Heart J; 2014 Apr - Jones WS et al

12.779 pazienti affetti da CLI

23 studi(1 RCT – 22 osservazionali)

...clinical decision making for patients with CLI will continue to be limited by revascularization choices based on treating physician preference and clinical judgment rather than on sound data until

RCTs and well-designed prospective cohort studies are performed…

yesplatform+mauthorauthor

Ossimetria transcutanea

Eco color Doppler

COSA FACCIAMO?

Medicazione

ANALIZZIAMO I VARI DISTRETTI:

ILIACO

FEMORALE

FEMORO-POPLITEO

TIBIALE

PEDIDIO-PLANTARE INTERDIGITALE

CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?

DISTRETTO ILIACO

CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?

PTA e STENT ILIACO pervietà a 5 aa 70%

BY PASS ILIACO FEMORALEpervietà a 5 aa 70-90%

DISTRETTO ILIACO

CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?

CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?

ANALIZZIAMO I VARI DISTRETTI:

ILIACO

FEMORALE

FEMORO-POPLITEO

TIBIALE

PEDIDIO-PLANTARE INTERDIGITALE

Indicazioni : stenosi emodinamicamente significativa/occlusione arteria fem. comune e/o profonda

Pregi : poco invasiva; veloce; basse complicanze

DISTRETTO FEMORALE COMUNE

CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?

NO STENT ZONE

DISTRETTO FEMORALE COMUNE

CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?

ANALIZZIAMO I VARI DISTRETTI:

ILIACO e FEM COMUNE

FEMORALE SUPERF

FEMORO-POPLITEO

TIBIALE

PEDIDIO-PLANTARE INTERDIGITALE

? ? ? ?

CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?

Ridotta invasivitàAnestesia localeRipetibile (stent?)Non ferite chirurgicheOspedalizzazione breve

Maggior invasivitàAnestesia peridurale o generaleDifficoltosa REDO-SurgeryFerite chirurgicheOspedalizzazione più lunga

CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?DISTRETTO FEMORALE SUPERFICIALE

Angioplasty first???

…. Endovascular interventions for critical limb ischemia are associated with inferior limb salvage (LS) rates in most randomized trials and large series. Conclusions At 5 years, endo-first and open-first revascularization strategies had equivalent LS rates and AFS in patients with critical limb ischemia when properly selected. A patient-centered approach with close surveillance improves long-term outcomes for both open and endo approaches.

Endovascular-first approach is not associated with worse amputation-free survival in appropriately selected patients with critical limb ischemia JVS 2014, Karan Garg, F.J. Veith et al - Volume 59, Issue 2, Pages 551-552

CHIR o ENDO FIRSTOttiene lo stesso salvataggio d’arto e sopravvivenza

Singolo centro, 302 pz 2007-2010 Pz TASC II A-B-C

DISTRETTO FEMORALE SUPERFICIALE

CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseasesEur Heart J. 2011:32:2851

Primary stent implantation should be considered in femoropopliteal TASC B lesions

When revascularization is indicated, an endovascular-first strategy is recommended in all femoropopliteal TASC A–C lesions.

A primary endovascular approach may also be considered in TASC D lesions in patients with severe comorbidities and the availability of an experienced interventionist.

DISTRETTO FEMORALE SUPERFICIALE

PTA e STENT

CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?

CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?DISTRETTO FEMORALE SUPERFICIALE

TraumaticoMancanza controllo della parte distaleAlta % fallimento

24

CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?

DISTRETTO FEMORALE SUPERFICIALE

STENT SI O NO?

Stent nitinolo Zilver PTX Viabahn

Supera SMART flex

DCB: MEDICATO SI O NO?

Drug-Coated Balloon Versus Standard PercutaneousTransluminal Angioplasty for the Treatment of SuperficialFemoral and Popliteal Peripheral Artery Disease12-Month Results From the IN.PACT SFA Randomized TrialG.Tepe, P. Schneider, D. Scheinert, T. Zeller et al – Circulation 2015;131:495-502.

Study Design The IN.PACT SFA Trial is a multicenter, international, single blinded, randomized, controlled trial to assess the safety and efficacy of the IN.PACT Admiral DCB

RCT 331 pz - TASC II B – risultati 1 anno

ConclusionsIn this prospective, multicenter, randomized trial, DCB was superior to PTA ….for the treatment of patients with symptomatic femoropopliteal peripheral artery disease

5-year Primary Patency ZilverPTX vs. Standard Care

66,4% Zilver PTX

43,4% PTA + BMSp < 0,01

DCB: MEDICATO SI O NO?

ENDO SI……ma con DEBULKING!Drug Delivering Technology for Endovascular Management of Infrainguinal Peripheral Artery DiseaseJ Am Coll Cardiov Intv. 2014- Karan Sarode et al - 7(8):827-839

DEFINITIVE AR: multicentrico, randomizzato, 121 pz (2011-2014) designed to identify the clinical benefits of plaque removal using directional atherectomy (TurboHawk™) followed by drug coated balloon (Cotavance).

……results demonstrated higher technical success and lower incidence of vessel injuries known as flow-limiting dissections. Additionally, the study suggests the combination of directional atherectomy and anti-restenosis therapy with drug coated balloons……..improves patency in long and severely calcified lesions

CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?

NO STENT ZONE

Peripheral arterial disease guidelines – PAD Coalition - 2011

•Primary stent placement is not recommended in the femoral, popliteal or tibial arteries.

NICE Clinical Guideline CLI 2012

•Primary stents for aorto-iliac occlusions •Do not offer primary stenting: Femoro-popliteal disease Aorto-iliac stenoses

Meta-analysis of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischemiaJVS 2008 Romiti M - Volume 47, Issue 5, 975-981

ENDOVASCOLAREOttiene lo stesso salvataggio d’arto

CHIRURGIAPervietà significativamente maggiore

Final results of the BASIL TrialBypass vs Angioplasty in Severe Ischaemia of the LegJVS 2010 Bradbury AW - Volume 51, Issue 5, Supplement (May 2010)

ENDOVASCOLAREtrattamento di scelta nei pazienti con spettanza di vita < 2 anni o ad alto rischio per la chirurgia

Dati a 5 anni di follow-up medio del Trial multicentrico BASIL

Sopravvivenza senza amputazione e mortalità lievemente, ma non significativamente, più elevati nel gruppo by-pass

Qualità di vita malattia-correlata non differenza significativa fra i due gruppi

Costinon differenza significativa fra i due gruppi

Chirurgia dopo fallimento endovascolaresignificativamente peggio in termini di sopravvivenza senza amputazione rispetto alla chirurgia come primo trattamento

CHIRURGIAtrattamento di scelta nei pazienti con spettanza di vita > 2 anni

A meta-analysis of endovascular versus surgicalreconstruction of femoropopliteal arterial diseaseJVS 2013 Antoniou GA; 57: 242-53

ENDOVASCOLARE…………..

CHIRURGIAPervietà, sopravvivenza e salvataggio d’arto significativamente maggiori

Dati relativi a 2817 pz

Mortalità a 30 gg uguale nei 2 gruppi

Pervietà nel gruppo by pass significativamente maggiore a 1, 2 e 3 anni

Amputation free e sopravvivenza nel gruppo by pass significativamente maggiore a 3 anni

FATTIBILITA’ CHIRURGICA 1 VALUTAZIONE DEL PAZIENTE Età, comorbidità, spettanza di vita Tipo di anestesia, tipo di by pass

2 VALUTAZIONE DEL PIEDE

Lesione (eventuale coinvolgimento del sito di anastomosi), infezione Livello di amputazione necessario

3 MATERIALE BY PASS

Il paziente ha una buona safena? (es. pregresso CABG?) 4 OUTFLOW BY PASS

Diametro, calcificazioni, malattia del vaso target per l’anastomosi distale Wound related artery; desert foot

SI

CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?

SI

SI

SI

BY PASSN O

N ON O

N O

PTA

DISTRETTO FEMORO POPLITEO

CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?

BY PASS safena FEMORO POPLITEO

CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?DISTRETTO FEMORO POPLITEO e oltre…

BY PASS FEMORO TIBIALE POST

DISTRETTO FEMORO POPLITEO

CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?

BY PASS FEMORO POPLITEO IBRIDO

? ? ? ?

CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?

ANALIZZIAMO I VARI DISTRETTI:

ILIACO e FEM COMUNE

FEMORALE SUPERF

FEMORO-POPLITEO

TIBIALE

PEDIDIO-PLANTARE INTERDIGITALE

COSA

RIVASCOLARIZZO?

DIABETE + ULCERA

-NEUROPATICA ± VASCOLARE ± INFETTIVA

RIVASCOLARIZZARE TUTTI I 3 VASI DI GAMBA, o ARTERIA TARGET o ALMENO 1 VASO TIBIALE (meglio dell’interossea)

ARTERIOPATIA + ULCERA

- STORIA NATURALE DELL’ARTERIOPATIA

RIVASCOLARIZZARE SOLO SFA O POPLITEA

COSA RIVASCOLARIZZO?

Peregrin JH, Cardiovasc Intervent Radiol 2010; 33: 720-5Faglia E Diabet Med 2007; 24: 823-9

COSA RIVASCOLARIZZO? ANGIOSOMA

“……..healing as a major endpoint

and not limb salvage.”

Vladimir Alexandrescu (Marche-en-Famenne, Belgium)

WOUND-DIRECTED ARTERY

In caso di:• Occlusioni lunghe• Tentativo PTA fallito• Persistenza gangrena

CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?

BY PASS “ESTREMI”

DISTRETTO TIBIALE….BELOW THE KNEE

JVS 2006 Albers M;43:498-503By pass pop-distaleA 5 anniPervietà primaria 63%

Maggior invasivitàFerite chirurgicheAngiosoma!!???

Limite è rappresentato da elevata percentuale di restenosi e/o reocclusione delle lesioni lunghe

Ferraresi EuroPCR 2014

CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?

? ? ? ?

CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?

ANALIZZIAMO I VARI DISTRETTI:

ILIACO e FEM COMUNE

FEMORALE SUPERF

FEMORO-POPLITEO

TIBIALE

PEDIDIO-PLANTARE INTERDIGITALE

DISTRETTO …………….BELOW THE ANKLE

Ferraresi LINC 2014

55% ha 2 o 3 vasi chiusi nel piede!

DISTRETTO …………….BELOW THE ANKLE

“DESERT FOOT” caratteristico del diabete ed IRC

NECESSARIO e FONDAMENTALE

RIVASCOLARIZZAREil PIEDE

CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?

DISTRETTO …………….BELOW THE ANKLE Quando e come?

CANCRO VASCOLARE?Mortalità a 5 anni: CLI uccide più del cancro

2008

CHIRURGICO O ENDOVASCOLARE?

CHIRURGICO + ENDOVASCOLARE

CHIRURGICO + ENDO + IBRIDO

Tratto da Patrick Peeters, MD - Imelda Hospital Bonheiden (Belgium) presentato a LINC 2013

Vaso da trattare/ lesione

Calcificazioni/ Lunghezza

Angiosoma/ venosoma

ComorbiditàEsperienza Operatore

Chirurgia Vascolare ed EndovascolareDirettore: Dott. M. Lino

Servizio Piede DiabeticoDirettore: Dott. C. Nicoletti

DOVE?