Urofisioterapia

Dr. Octavio CastilloPresidente

Prof. Paulo PalmaPresidente Electo

Dr. Humberto VillavicencioSecretario General

Dr. Hugo Dvila BarriosTesorero / Oficina de Investigacin

Copyright UROFISIOTERAPIACaracas, 2010

Depsito Legal: Lf5220106102937ISBN;

EditorDr. Paulo Palma

Editor responsable versin espaolDr. Hugo Dvila Barrios

CompiladorSra. Sueli Chaves

TraductoresMaria Ins MaggiLedy HernandezRonald CabreraRoger CapmartinDra. Gisela EnsDra. Vanda Lpez

CorreccinViviana Rosenzwit

Produccin GrficaLiliana Acosta

AuspicioDr. Gustavo Pinto

http://bookmedico.blogspot.com

3UROFISIOTERAPIA

PRESENTACIN

Para la Confederacin Americana de Urologa (CAU) es una gran satisfaccin presentarcomo libro electrnico, la traduccin al espaol de la obra UROFISIOTERAPIA del ProfesorPaulo Palma, en donde se trata con gran calidad cientfica, lo que el urlogo debe conocer,un tema de palpitante actualidad como lo es la patologa funcional y quirrgica del pisopelviano, mediante temas expuestos por especialistas que son expertos en esta materia.

En nombre de la Junta Directiva felicitamos al Dr. Paulo Palma por este nuevo esfuerzoeditorial, que enaltece a la urologa iberolatinoamericana, contribuyendo con la labor edu-cativa que la CAU est realizando para homologar el plan curricular de nuestros estudiosde postgrado.

La CAU est impulsando una reforma estructural de la organizacin mediante nuevosestatutos y reglamentos que le darn mayor dinamismo y capacidad gerencial, hacindolams participativa e integradora de la tarea que las sociedades nacionales hacen por eldesarrollo de la urologa latinoamericana.

En este orden de ideas la Oficina de Investigacin, dirigida por el Dr. Hugo Dvila Barrios,ha organizado un programa de financiamiento de protocolos cientficos, as como la divul-gacin del conocimiento generado en nuestra regin, con la publicacin de libros como hasido el de Uroginecologa y ahora el de Urofisioterapia, para estimular de esa manera laproductividad cientfica de la Organizacin.

Dr. Octavio CastilloPresidente de la CAU


4UROFISIOTERAPIA

PRLOGO

Con gran alegra he recibido la invitacin para participar en el prlogo de esta nueva obradel Profesor Paulo Palma, a quien conozco desde que l era residente de ciruga. Ya enaquella poca, cada semana presentaba un proyecto o plan de estudios para ser realizadoen el rea clnica o experimental, demostrando de esta manera su gran inters acadmico.

Fui Presidente de la Junta de examinadores de sus tesis de doctorado como profesor libredocente y profesor asociado, las cuales defendi con gran xito, culminando con su con-curso para Profesor Titular de Urologa Femenina de la Facultad de Ciencias Mdicas de laUniversidad de Campinas.

El momento para la publicacin de este libro, no podra ser ms apropiado. La asociacinde la fisioterapia a la urologa ha contribuido en gran medida en los resultados y en lacalidad de vida de los pacientes. Por lo tanto, el contenido de este libro es muy actual, yaque la fisioterapia ha sido una gran aliada de la urologa.

La introduccin de nuevas tcnicas quirrgicas, an sin el seguimiento suficiente paragarantizar resultados, fue cuidadosamente presentada y comentada por los especialistas.Todo el contenido del libro est muy bien distribuido en sus 50 captulos, facilitando sulectura.

Paul Abrans en 2001 ya sealaba que cada da aumenta el nmero de personas mayores,tanto hombres como mujeres. Con esta proliferacin de ancianos tambin aumenta laincontinencia urinaria, que hoy recibe la buena nueva de la ayuda de la fisioterapia. Por lotanto, este libro representa un paso ms en el estudio del tratamiento de esta entidadmdico-social.

Fue un privilegio para m escribir el prlogo de esta importante obra. La invitacin delProfesor demuestra el reconocimiento de mi trabajo como su maestro; nada ms gratifi-cante que ver nuestro trabajo reconocido. Esta es la obra que faltaba en las bibliotecas yque ahora brillantemente se nos obsequia.

Le agradezco al Profesor Paulo Csar Palma y lo felicito por este nuevo xito.

Nelson Rodrguez Netto Junior


5UROFISIOTERAPIA

AGRADECIMIENTOS

Todo tiene su tiempo, y todo lo quese quiere debajo del cielo tiene su hora

Eclesiasts 3:1

Al concebir este proyecto, me qued claro que no sera una tarea fcil, ni para pocos.

Fueron varias semanas de trabajo apenas para elaborar el ndice, y luego junto con el Dr.Rogrio de Fraga, buscamos durante muchas noches nombres que pudieran dar relevanciaa un libro que fuese referencia en toda Amrica Latina.

Por lo tanto, me gustara agradecer sinceramente a todos los colaboradores que trabajaronpara que este proyecto se concretara.

Luego de dieciocho meses de trabajo ininterrumpido, llegaron a nuestras manos todos loscaptulos cuidadosamente revisados por la Sra. Sueli Chaves, cuya dedicacin y competen-cia merecen ser destacados en nuestro agradecimiento.

Una obra cientfica tan abarcativa implica una inversin considerable.

Al Dr. Octavio Castillo, presidente de la Confederacin Americana de Urologa (CAU) y alDr. Hugo Dvila por el auspicio de esta obra, ahora traducida al espaol y presentada enformato digital.

A quienes colaboraron con la traduccin de esta obra al espaol, Maria Ins Maggi, LedyHernandez, Ronald Cabrera, Roger Capmartin, Dra. Gisela Ens, Vanda Lpez.

Ahora es tiempo de cosechar y espero que el fruto de nuestro trabajo pueda ayudar amejorar la calidad de vida de muchos pacientes.

Dr. Paulo Palma


6UROFISIOTERAPIA

CONTENIDO

MDULO I. CONCEPTOS Y DIAGNSTICOS

AUTORES ________________________________________________________ 4

I. Anatoma del Suelo Plvico ____________________________________ 7Paulo Csar Rodrigues PalmaHelio Srgio Pinto Portugal

II. Aplicaciones clnicas de la Teora Integral de la Continencia _______ 18Peter PetrosCssio Riccetto

III. Estudio Urodinmico __________________________________________ 27Homero Gustavo de Campos Guidi

IV. Fisiopatologa de la Incontinencia Urinaria Femenina _____________ 38Pedro Luiz NunesJulio Resplande

V. Diagnstico Clnico y Fisioteraputico de la IncontinenciaUrinaria Femenina ____________________________________________ 44

Aline Teixeira AlvesJos Carlos de Almeida

VI. Anlisis crtico de los mtodos diagnsticos en la IncontinenciaUrinaria Femenina ____________________________________________ 53

Viviane HerrmannRenata M. CamposFernanda Dalphorno

VII. Fisiopatologa de la Incontinencia Urinaria Masculina _____________ 57Waltamir Horn Hlse

VIII. Diagnstico Mdico y Fisioteraputico de la IncontinenciaUrinaria Masculina ___________________________________________ 66

Aderivaldo Cabral Dias Filho

IX. Evaluacin fisioteraputica en la Incontinencia Urinaria Masculina 78Viviane Poubel


7UROFISIOTERAPIA

X. Fisiopatologa de la Incontinencia Fecal _________________________ 86Fabio LorezenttiMiriam DambrosRomualdo Silva Correa

XI. Diagnstico del sndrome de la vejiga hiperactiva ________________ 92Slvio Henrique Maia de Almeida

XII. Electromiografa aplicada al piso plvico ________________________ 100Jorge NoronhaSimone Botelho Pereira

XIII. Fundamentos de los estudios basados en evidencias ______________ 108Mauricio RubinsteinJoyce RubinsteinGustavo Franco Carvalhal

XIV. Cuestionarios: Por qu usarlos? ________________________________ 115Jos Tadeu Nunes Tamanini

AUTORES ______________________________________________________ 3

XV. Vejiga Hiperactiva: Un problema de Salud Pblica? ___________ 6Patrick Ely TelokenClaudio Teloken

XVI. Cambio del estilo de vida: El primer Paso? ___________________ 18Marcelo Zerati [TiSBU]Humberto C. F. Morais [TiSBU]Cristine Homsi Jorge Ferreira

XVII. Opciones teraputicas en Vejiga Hiperactiva _________________ 31Paulo Cesar Rodrigues PalmaMarcelo Thiel

XVIII. Intervencin de la Fisioterapia en la Vejiga Hiperactiva _______ 44Elza Lcia Baracho Lotti de SouzaElisa Barbosa Monteiro de CastroMrcia Salvador GoRachel Silviano Brando Corria Lima

XIX. Fundamentos de la Electroterapia Aplicados al Tracto Urinario _ 53Jeov Nina Rocha

XX. Estimulacin del nervio tibial posterior (PTNS)en el tratamiento de vejiga hiperactiva ______________________ 65

Luiz Carlos MacielSophia Souto

MDULO II. SNDROME DE VEJIGA HIPERACTIVA


8UROFISIOTERAPIA

XXI. Tratamiento Farmacolgico de la Vejiga Hiperactiva ___________ 68Rodrigo Teixeira Siniscalchi [TiSBU-MG]Thais Figueiredo PalmaFernanda Dalphorno [TEGO- SP]

XXII. Vejiga Hiperactiva: Tratamiento Multimodal __________________ 76Gilberto L. AlmeidaSebastio Westphal

XXIII. Electroterapia en el Tratamiento de la IncontinenciaUrinaria de Esfuerzo _______________________________________ 85

Elaine Caldeira de Oliveira Guirro

XXIV. Biofeedback aplicado a los tratamientos de laIncontinencia Urinaria _____________________________________ 92

Aparecido Donizeti Agostinho / Adriane Bertotto

XXV. Aplicaciones de la Toxina Botulnica en lasDisfunciones Miccionales ___________________________________ 105

Jos Carlos Truzzi

MDULO III. INCONTINENCIA URINARIA

AUTORES ______________________________________________________ 3

XXVI. Abordaje de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo Femeninapor medio de la Reeducacin Postural Global _________________ 6

Celina FozzattiViviane Herrmann

XXVII. Ejercicios Hipopresivos_____________________________________ 16Maura Regina SelemeAdriane BertottoViviane Wallbach Ribeiro

XXVIII. Rehabilitacin del Piso Plvico conforme a la TeoraIntegral de la Continencia __________________________________ 27

Peter PetrosRicardo Miyaoka

XXIX. Fisioterapia en el Pre y Post-operatorio de Cirugas Plvicas:Existen evidencias? _______________________________________ 33

Marjo D. C. PerezIsabel Cristina Albuquerque FeitosaRoni de Cavalho / Fabiana Cavalcante de Souza

XXX. Aspectos Urolgicos de la Fisioterapia en la Gestacin ________ 40Simone Botelho PereiraCssio RiccettoJoseane Marques da SilvaLarissa Carvalho Pereira


9UROFISIOTERAPIA

XXXI. Entrenamiento de los msculos del piso plvico.Efectos a largo plazo_______________________________________ 53

Kari Bo

XXXII. Entrenamiento de los msculos del piso plvico _______________ 62Simone Botelho PereiraJoseane Marques da SilvaLarissa Carvalho Pereira

XXXIII. Dispositivos para la Incontinencia ___________________________ 70Alexandre Fornari / Carmem Lucia Kretiska / Solange Langer Manica

XXXIV. Repercusiones de la Electroestimulacin Intravaginalen el Ecosistema Vaginal ___________________________________ 80

Paulo Cesar Giraldo / Mariana Tirolli RettJos Roberto Erbolato GabiattiJos Eleutrio JuniorAna Katherine da Silveira GonalvesRose Luce do Amaral

MDULO IV. PROLAPSOS

AUTORES ______________________________________________________ 3

XXXV. Prolapsos urogenitales: Revisin de conceptos ________________ 4Cssio Riccetto (TiSBU)Paulo Csar Rodrigues Palma

XXXVI. Fisiopatologa de los Prolapsos Urogenitales _________________ 10Luis Carlos de Almeida RochaRogrio de FragaPaulo Henrique Goulart Fernandes Dias

XXXVII. Terapia para el prolapso genital: Cul es la evidencia? ________ 18Fabricio Borges CarreretteRonaldo Damio

XXXVIII. Pesarios: Qu modelo le corresponde a cada paciente? _______ 23Sophia SoutoVitor PagottoJos do Carmo Gaspar Sartrio


10UROFISIOTERAPIA

MDULO V. LESIONES MEDULARES

AUTORES ______________________________________________________ 3

XXXIX.Fisioterapia en Lesiones Medulares __________________________ 4Marcio Josbete PradoNeviton Castro

XL. Fisioterapia en trastornos de la defecacin ____________________ 13Silvana UchaPalmira Daniella Lbo

MDULO VI. OTRAS REAS DE APLICACIONES CLNICAS

AUTORES ______________________________________________________ 5

XLI. Sndrome de Vejiga Dolorosa / Cistitis Intersticial ______________ 7Ariel Gustavo ScafuriCassio RiccettoPaulo Csar Rodrigues PalmaArlon Silveira

XLII. Tratamiento de la infeccin del tracto urinario recurrente ______ 18Miriam DambrsPaulo Csar Rodrigues PalmaFabio LorenzettiCharles Alberto Villacorta de Barros

XLIII. Disfuncin urinaria en la infancia ____________________________ 24Carlos Arturo Levi DAnconaRenata Campos

XLIV. Nocturia: Diagnstico y tratamiento __________________________ 31Jos Antonio Prezotti

XLV. Contribuciones de la fisioterapia en el tratamientodel dolor plvico crnico ____________________________________ 38

Cludio Luiz Martins LimaMaria da Graa Lopes Tarrag

XLVI. Disfuncin Sexual Femenina _________________________________ 44Carlos Teodsio Da RosTlio Meyer GraziottinGerson Pereira Lopes

XLVII. Tratamiento de la Eyaculacin Precoz _________________________ 53Carmita HN AbdoJoo Afif-Abdo


11UROFISIOTERAPIA

XLVIII. Nuevas perspectivas para la fisioterapia del piso plvico________ 69Bary Berghmans

XLIX. Fisioterapia en Urogeriatra _________________________________ 83Rogrio de FragaRubens FragaMariana Tirolli RettAline Teixeira Alves

L. El desafo tico de la innovacin teraputica __________________ 90Sidney GlinaMarcus Vinicius Maia Rezende


12UROFISIOTERAPIA

Aderivaldo Cabral Dias Filho, TiSBUUrlogo del Hospital de Base del Distrito Federal. Unidad de Urologa. Divisin de UrologaReconstructiva.

Adriane BertottoFisioterapeuta responsable de tcnica de Fisioterapia Uroginecolgica de la Clnica Reequi-librio y el Hospital Madre de Dios. POA. RS. Profesora de los Cursos de Fisioterapia deUnilasalle, Canoas , RS y de Post-graduacin en Fisioterapia en Uroginecologa de CBES.Master por la UCES. Buenos Aires, Argentina.

Alexandre FornariUrlogo, TiSBU, Master en Ciencias Mdicas por la FFFCMPA. Coordinador del Ambulato-rio de Disfunciones Miccionales de la Santa Casa de Porto Alegre.

Aline Teixeira AlvesMaster en Gerontologa (UCB), Especialista en Fisioterapia aplicada a la Salud de la Mujer(UGF), Profesor de UniCEUB, Cetrex / Famatec.

Ana Katherine da Silveira GonalvesProfesora Doctora del Departamento de Tocoginecologa de la Universidad Federal de RoGrande del Norte. UFRN.

Aparecido Donizeti AgostinhoProfesor Doctor. Departamento de Urologa de la Facultad de Medicina de Botucatu. UNESP.

Ariel Gustavo ScafuriDepartamento de Morfologa, UFC.

Arlon SilveiraPosgraduado en Urologa Femenina de la Facultad de Ciencias Mdicas de Unicamp.

Bary Berghmans, PhD MSc RPTEpidemilogo Clnico. Fisioterapeuta plvico y de la Salud. Pelvic care Center Maastricht.Maastricht University Medical Center. Maastricht, Holanda.

Carlos Arturo Levi DAnconaProfesor Titular de Urologa de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Unicamp.

Carlos Teodsio Da RosUrlogo, Master en Farmacologa y Doctor en Clnica Quirrgica. Jefe del Servicio de Uro-loga del Sistema de Salud Mae de Deus, Porto Alegre, RS.

AUTORES


13UROFISIOTERAPIA

Carmem Lucia KretiskaFisioterapeuta, Especialista en Fisioterapia Uroginecolgica y Coloproctolgica. CBES y Mo-vimiento Humano por la UFRGS. Fisioterapeuta del Ambulatorio de Disfunciones Miccio-nales de la Santa Casa de Porto Alegre.

Carmita H. N. AbdoPsiquiatra, Libre Docente y Profesora Asociada del Departamento de Psiquiatra de la Fa-cultad de Medicina de la Universidad de San Pablo (FMUSP). Fundadora y Coordinadoradel Programa de Estudios en Sexualidad (ProSex) del Instituto de Psiquiatra del Hospital deClnicas de FMUSP.

Cssio Riccetto (TiSBU)Profesor Libre Docente. rea de Urologa Femenina. Departamento de Ciruga. Facultadde Ciencias Mdicas de la Unicamp.

Celina FozzattiProfesor por el Departamento de Ciruga de la Facultad de Medicina de Unicamp. rea deInvestigacin Experimental.

Charles Alberto Villacorta de BarrosGraduado en Medicina en la Universidad del Estado de Par. Residencia Mdica en elHospital de Servicio Pblico Municipal y el Hospital Municipal Dr. Alipio Correa Netto.

Cludio Luiz Martins LimaJefe de la Unidad de Urodinmica del Hospital de Clnicas de Porto Alegre. UniversidadFederal de Ro Grande del Sur.

Claudio TelokenProfesor Libre-Docente Asociado de Urologa de la Universidad Federal de Ciencias de laSalud de Porto Alegre. UFCSPA. Responsable del Programa de Residencia Mdica en Uro-loga. UFCSPA.

Cristine Homsi Jorge FerreiraFisioterapeuta. Presidente de la Asociacin Brasilera de Fisioterapa en Salud de La Mujer(ABRAFISM). Prof. Dra. del Departamento de Biomecnica, Medicina y Rehabilitacin delAparato Locomotor de la Facultad de Medicina de Ribeiro Preto. Universidad de San Pablo.

Elaine Caldeira de Oliveira GuirroGraduada en fisioterapia por la Universidad Federal de San Carlos. Maestra en bioingenierapor la USP. Doctora en ciencias biolgicas por la UNESP. Profesora del curso de Master enFisioterapia de la UNIMEP, recomendado por la CAPES, rea de concentracin Interven-cin fisioteraputica en la Salud de la Mujer.

Elisa Barbosa Monteiro de CastroEspecialista en Fisioterapia en Obstetricia y Uroginecologa por la FCM/MG. Miembro delServicio de Fisioterapia de la UROMATER. Profesora del Curso de Posgraduacin en Fisiote-rapia aplicada a la Obstetricia y Uroginecologa de la FCM/MG.

Elza Lcia Baracho Lotti de SouzaMaster en Ciencia de la Rehabilitacin por la UFMG. Coordinadora del Servicio de Fisiote-rapia UROMATER. Profesora del Curso de Fisioterapia de FCMMG-BH. Autora del libro:Fisioterapia Aplicada a la Obstetricia, Uroginecologa y Aspectos de Mastologa.


14UROFISIOTERAPIA

Fabiana Cavalcante de SouzaFisioterapeuta. Postgraduada por la Facultad de Medicina de la Universidad de San Pabloen Fisiologa del Ejercicio.

Fabio LorenzettiDoctor en Urologa. Universidad Federal de San Pablo (UNIFESP). Mdico Adjunto del Gru-po de Urologa Geritrica UNIFESP (NUGEP).

Fabricio Borges CarreretteProfesor Adjunto de Urologa de la UERJ.

Fernanda Dalphorno [TEGO- SP]Mdica Ginecloga. Pos-graduada Urologa Femenina. Universidad Estatal de Campinas.

Gerson Pereira LopesGineclogo y sexlogo. Miembro de la Academia Internacional de Sexologa (AISM). Miembrodel Comit Ejecutivo de la Sociedad Latino Americana de Medicina Sexual (SLAMS). Jefedel Sector de Medicina Sexual del Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG.

Gilberto L. AlmeidaMdico Urlogo, Instituto Catarinense de Urologa, Itaja/ Balnerio Cambori, SC, Brasil.

Gustavo Franco CarvalhalDoctor en Medicina. Universidad de San Pablo. Profesor Adjunto, Facultad de Medicina dela PUCRS. Profesor de Pos Graduacin en Medicina y Ciencias de la Salud, PUCRS.

Helio Srgio Pinto PortugalFisioterapeuta, Especialista en Terapia Fsica Ortopdica y Traumatologa de Adultos Espe-cialista en Fisioterapia del Deporte. Master en Ciruga. UNICAMP. Fisioterapeuta. Hospitalde Clnicas, Universidad Federal de Paran.

Homero Gustavo de Campos GuidiUrlogo Titular de la Sociedad Brasilera de Urologa. Master en Cirurga/Urologa por laUniversidad Estatal de Campinas. Jefe del Sector de Urodinmica de la Clnica Ginecolgicadel Hospital de Clnicas de la Universidad de San Pablo.

Humberto C. F. Morais [TiSBU]Profesor de Disciplina de Urologa. Facultad de Medicina de Araguari.Campo IX. Universi-dad Presidente Antonio Carlos.

Isabel Cristina Albuquerque FeitosaPostgraduada de la Universidad Estatal de Campinas. UNICAMP. Titular de la SociedadBrasilera de Urologa.

Jeov Nina RochaDivisin de Urologa del Departamento de Ciruga y Anatoma del Hospital de Clnicas de laFMRP. USP.

Joo Afif-AbdoUrlogo. Miembro Titular de la Sociedad Brasilera de Urologa. Master en Urologa por laEscuela Paulista de Medicina/Universidad Federal de San Pablo (EPM/UNIFESP). Jefe delServicio de Urologa del Hospital Santa Cruz, San Pablo.


15UROFISIOTERAPIA

Jorge NoronhaMdico urlogo, profesor de la Facultad de Medicina de la Pontifcia Universidad Catlicade Ro Grande del Sur; Jefe de Servicio de Urologa del Hospital San Lucas de la PUCRS.

Jos Antonio PrezottiMiembro Titular de la Sociedad Brasilera de Urologa. Espritu Santo. Coordinador del Cen-tro Capixaba de Urologa. Mdico Urlogo del Hospital Santa Rita De Cssia. Vitria ES.

Jos Carlos de AlmeidaDoctor en Ciencias Mdicas, Presidente de la Sociedad Brasilera de Urologa/09. WellingtonAlves Epaminondas. Miembro Titular de la Sociedad Brasilera de Urologa. TiSBU.

Joseane Marques da SilvaFisioterapeuta graduada en la Universidad Pontifica de Minas Gerais. PUC MINAS. Magsteren Ciruga (Departamento de Urologa Femenina) en la Universidad Estadual de Campinas.UNICAMP.

Jos Carlos TruzziMaster y Doctor en Urologa en la Universidad Federal de San Pablo. Jefe del Sector deUrologa de Fleury Medicina y Salud. Consultor en Urologa en Amrica Latina. DivisinTeraputica BOTOX Allergan.

Jos do Carmo Gaspar SartrioMiembro de la SBU Sociedad Estatal Paulista de Medicina.

Jos Eleutrio JuniorProfesor Adjunto Doctor -Servicio de Patologa del Tracto Genital Inferior - UniversidadFederal de Ceara -UFC.

Jos Roberto Erbolato GabiattiProf. Dr. del Departamento de Tocoginecologa/Facultad de Ciencias Mdicas de la Univer-sidad Estatal de Campinas. Director de la Divisin de Ginecologa.

Jos Tadeu Nunes TamaniniMaster y Doctor en Ciruga de la Universidad Estatal de Campinas. UNICAMP. San Pablo.Responsable del Centro Estatal de Prevencin y Tratamiento de Disfunciones del Piso Plvi-co. NUG. Ncleo de Uroginecologa de Ja. San Pablo.

Joyce RubinsteinMaestra en Ciencia de la Motricidad Humana. Universidad Castelo Branco. Fisioterapeuta.Instituto Municipal de Medicina Fsica y Rehabilitacin Oscar Clark.

Julio ResplandeMiembro Titular de la Sociedad Brasilera de Urologa. Master y Doctor en Urologa por laUNIFESP - SP. Sector de Uroneurologa y Urologa Femenina del Hospital de Rehabilitacin.CRER - Goinia.

Kari BoFisioterapeuta, especialista en ejercicios PT. Escuela Noruega de Ciencias del Deporte. Uni-versidad Especializada. Departamento de Medicina del Deporte.


16UROFISIOTERAPIA

LLarissa Carvalho PereiraFisioterapeuta Graduada por la Pontificia Universidad Catlica de Minas Gerais. PUC Mi-nas. Master en Ciruga (Departamento de Urologa Femenina) por la Universidad Estatal deCampinas. UNICAMP.

Luis Carlos de Almeida RochaProfesor Titular de Urologa de la Universidad Federal de Paran. Jefe de Servicio de Urologadel Hospital de Clnicas de UFPR.

Luiz Carlos MacielMaster of Urologic Surgery, de la Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Estadual deCampinas. Profesor Adjunto de Urologa, Departamento de Medicina, de la Universidad deTaubate.

Marcelo ThielDoctor en Ciruga de la Universidad Estatal de Campinas. Pos-doctorado en Urologa de laUniversidad Federal de San Pablo. Miembro del Ncleo de Urogeriatra (NUGEP) de laUniversidad Federal de San Pablo. Tratamiento conservador.

Marcelo Zerati [TiSBU]Profesor y Coordinador de Disciplina de Urologia. Facultad de Medicina de Araguari.Campo IX. Universidad Presidente Antonio Carlos. Alumno de Pos-Graduacin. Doctora-do de Disciplina de Urologa de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Pablo.

Mrcia Salvador GoEspecialista en Ginecologa y Obstericia por la FEBRASGO. Presidente de la Comisin Espe-cializada en Uroginecologa y Ciruga Vaginal de la FEBRASGO (Federacin Brasilera deGinecologa y Obstetricia). Coordinadora de la UROMATER (Unidad de Uroginecologa delHospital Mater Dei). Directora Operacional del Hospital Mater Dei. Especializacin en Uro-ginecologa en St. George Hospital en Londres. Prof. Stuart Stanton.

Marcio Josbete PradoDoctor en Urologa de la Universidad de San Pablo.

Marcus Vincius Maia RezendeMdico Asistente de Urologa del Hospital Ipiranga, SP. Responsable de la Divisin de Ul-trasonografa.

Maria da Graa Lopes TarragMdica Fisiatra y Acupunturista del Servicio de Fisiatra y Rehabilitacin del Hospital deClnicas de Porto Alegre. Mdica Fisiatra de la Asociacin de Asistencia al Nio Defectuoso.

Mariana Tirolli RettDoctora en Ciencias Biomdicas de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Unicamp. Espe-cialista en Fisioterapia aplicada a la Salud de la Mujer (Caism/Unicamp), Docente de PUCMinas, y de la Escuela de Pitgoras FESBH. de Ro Grande del Sur (AACD RS).

Marjo D. C. PerezProfesor Adjunto de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Santa Casa de San Pablo. Jefede la Disciplina de Urologa del Departamento de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdi-cas de la Santa Casa de San Pablo. Titular de la Sociedad Brasilera de Urologa.


17UROFISIOTERAPIA

Maura Regina SelemeFisioterapeuta y Doctora por la Universidad Federal de Ro de Janeiro.

Mauricio RubinsteinDoctor en Medicina. Universidad Estatal de Ro de Janeiro. Staff del Servicio de Urologa.Universidad Federal del Estado de Ro de Janeiro. UNIRIO.

Miriam DambrosCoordinadora del Grupo de Urologa Geritrica de la EPM/UNIFESP (NUGEP).

Neviton CastroDoctor en Medicina y Salud, UFBA.

Palmira Daniella LboFisioterapeuta, FAPE. Coordinadora del Servicio de Suelo Plvico de la Clnica Fisiomax.

Patrick Ely TelokenMdico Graduado por la Universidad Federal de Ciencias de la Salud de Porto Alegre.UFCSPA.

Paulo Cesar GiraldoProfesor Asociado, Libre Docente del Departamento de Tocoginecologa/Facultad de Cien-cias Mdicas de la Universidad Estatal de Campinas. Jefe del Ambulatorio de InfeccionesGenitales Femeninas del CAISM.

Paulo Csar Rodrigues PalmaProfesor Titular y Jefe de Urologa de la Facultad de Ciencias Mdicas de Unicamp.

Paulo Henrique Goulart Fernandes DiasMdico Residente del Servicio de Urologa del Hospital de Clnicas de UFPR.

Pedro Luiz NunesUrlogo y Miembro de la Sociedad Brasilera de Urologa. Belo Horizonte.

Peter PetrosProfesor de Ginecologa. Universidad de Perths, Australia.

Rachel Silviano Brando Corria LimaEspecialista en Ginecologa y Obstericia por la FEBRASGO. Presidente de la Comisin Espe-cializada en Uroginecologa y Ciruga Vaginal de la FEBRASGO. Federacin Brasilera deGinecologa y Obstetricia). Coordinadora de la UROMATER (Unidad de Uroginecologa delHospital Mater Dei). Directora Operacional del Hospital Mater dei. Especializacin en Uro-ginecologa por el St. George Hospital en Londres- Prof Stuart Stanton. Uroginecloga dela UROMATER.

Renata CamposFisioterapeuta Master de Urologa. Facultad de Ciencias Mdicas de la Unicamp. Curso deDoctorado de Posgrado de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Unicamp.

Ricardo MiyaokaMdico Urlogo, Asistente de la Disciplina de Urologa, Universidad Estatal de Campinas,Brasil. Fellow por la Universidad de Minnesota, MN, USA.


18UROFISIOTERAPIA

Rodrigo Teixeira Siniscalchi [TiSBU-MG]Master en Urologa. Universidad Estatal de Campinas. Profesor Adjunto de Urologa. Facul-tad de Medicina de Itajub. MG.

Rogrio de FragaProfesor Adjunto del Departamento de Anatoma de la Universidad Federal de Paran.Coordinador del Ambulatorio de Uroginecologa del Hospital de Clnicas - UFPR. Miembrode la Sociedad Brasilea de Urologa. Maestra y Doctorado en Ciruga por la UniversidadEstatal de Campinas. UNICAMP.

Romualdo Silva CorreaMdico Coloproctlogo. Doctor en Ciencias de la Salud. UNIFESP.

Roni de CavalhoProfesor Asistente de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Santa Casa de San Pablo.Primer Asistente de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Santa Casa de San Pablo. Titularde la Sociedad Brasilera de Urologa.

Ronaldo DamioProfesor Titular de Urologa de la UERJ.

Rose Luce do AmaralDoctoranda del Departamento de Tocoginecologa de la Facultad de Ciencia Mdicas deUnicamp.

Rubens FragaMdico especialista en geriatra y gerontologa por SBGG. Profesor Titular de la Ctedra deGerontologa de la Universidad Evanglica de Paran.

Sebastio WestphalMdico Urlogo, TiSBU, Instituto Catarinense de Urologa, Itaja/ Balnerio Cambori. Pro-fesor de Urologa de la Universidad de Vale de Itaja (UNIVALI) Itaja. SC, Master en ClnicaQuirrgica por la Universidad Federal de Paran.

Sidney GlinaDoctor del Departamento de Medicina Clnica Quirrgica de la Facultad de Medicina de laUSP. Especialista en Urologa. Coordinador de la Unidad de Reproduccin Humana delHospital Israelita Albert Einstein.

Silvana UchaFisioterapeuta, UFPE. Especialista en Biofeedback de la Universidad Columbus, Ohio.Directora Tcnica de la Clnica Fisiomax.

Slvio Henrique Maia de AlmeidaProfesor Adjunto de Urologa, Departamento de Ciruga. Universidad Estadual de Londri-na. Urlogo responsable de Urodinmica Servicio renal Hospital de Londrina Hospital de laUniversidad del Norte de Paran - Universidad Estadual de Londrina.

Simone Botelho PereiraFisioterapeuta, profesora adjunto de la Universidad Pontifica Catlica de Minas Gerais-PUC MINAS. Doctora en Ciruga (Departamento de Urologa Femenina) de la UniversidadEstadal de Campinas- UNICAMP.


19UROFISIOTERAPIA

Solange Langer ManicaFisioterapeuta, Especialista en Fisioterapia aplicada a la Salud de la Mujer por la UNICAMP.Fisioterapeuta del Ambulatorio de Disfunciones Miccionales de la Santa Casa de Porto Alegre.

Sophia SoutoTerapeuta Master en Urologa de Mujeres de la Facultad de Ciencias Mdicas, Unicamp.

Thais Figueiredo PalmaFarmacutica. Coordinadora de estudios en Vejiga Hiperactiva. Pos-graduada en UrologaFemenina. Universidad Estatal de Campinas.

Tlio Meyer GraziottinUrlogo, Master y Doctor en Patologa. Profesor Adjunto de la Universidad Federal deCiencias Mdicas de Porto Alegre, RS.

Vitor PagottoProfesor en Urologa de Mujeres de la Facultad de Ciencias Mdicas. Unicamp.

Viviane HerrmannProfesora Asociada de Urologa Femenina de la Faculdad de Ciencias Mdicas de la Univer-sidad Estatal de Campinas.

Viviane PoubelFisioterapeuta Uroginecolgica. Uroginecologa. Brasilia, DF.

Viviane Wallbach RibeiroFisioterapeuta y Especialista en Uroginecologa por CBES.

Waltamir Horn HlsePreceptor de la Residencia Mdica en Urologa del Hospital Gobernador Celso Ramos,Florianpolis/SC. Urlogo de Uromed. Clnica de Aparato Gnito-Urinario, Florianpolis/SC e de Clinus Ecografa y Urodinamia, Florianpolis/SC.


MDULMDULMDULMDULMDULO IO IO IO IO IMDULMDULMDULMDULMDULO IO IO IO IO IConceptos y diagnsticos


2UROFISIOTERAPIA / Mdulo I. Conceptos y diagnsticosAnatoma del suelo plvico

NDICE

MDULO I. CONCEPTOS Y DIAGNSTICOS

AUTORES ________________________________________________________ 4

I. Anatoma del Suelo Plvico ____________________________________ 7Paulo Csar Rodrigues PalmaHelio Srgio Pinto Portugal

II. Aplicaciones clnicas de la Teora Integral de la Continencia _______ 18Peter PetrosCssio Riccetto

III. Estudio Urodinmico __________________________________________ 27Homero Gustavo de Campos Guidi

IV. Fisiopatologa de la Incontinencia Urinaria Femenina _____________ 38Pedro Luiz NunesJulio Resplande

V. Diagnstico Clnico y Fisioteraputico de la IncontinenciaUrinaria Femenina ____________________________________________ 44

Aline Teixeira AlvesJos Carlos de Almeida

VI. Anlisis crtico de los mtodos diagnsticos en la IncontinenciaUrinaria Femenina ____________________________________________ 53

Viviane HerrmannRenata M. CamposFernanda Dalphorno

VII. Fisiopatologa de la Incontinencia Urinaria Masculina _____________ 57Waltamir Horn Hlse

VIII. Diagnstico Mdico y Fisioteraputico de la IncontinenciaUrinaria Masculina ___________________________________________ 66

Aderivaldo Cabral Dias Filho

IX. Evaluacin fisioteraputica en la Incontinencia Urinaria Masculina 78Viviane Poubel



X. Fisiopatologa de la Incontinencia Fecal _________________________ 86Fabio LorezenttiMiriam DambrosRomualdo Silva Correa

XI. Diagnstico del sndrome de la vejiga hiperactiva ________________ 92Slvio Henrique Maia de Almeida

XII. Electromiografa aplicada al piso plvico ________________________ 100Jorge NoronhaSimone Botelho Pereira

XIII. Fundamentos de los estudios basados en evidencias ______________ 108Mauricio RubinsteinJoyce RubinsteinGustavo Franco Carvalhal

XIV. Cuestionarios: Por qu usarlos? ________________________________ 115Jos Tadeu Nunes Tamanini



AUTORES

Aderivaldo Cabral Dias Filho, TiSBUUrlogo del Hospital de Base del Distrito Federal. Unidad de Urologa. Divisin de UrologaReconstructiva.

Aline Teixeira AlvesProfesora de Uroginecologa (Uniceub), Master en Gerontologa, especialista en Salud dela Mujer.

Cssio RiccettoProfesor Libre Docente. rea de Urologa Femenina. Departamento de Cirurga de la Uni-versidad de Ciencias Mdicas de Unicamp.

Fabio LorezenttiUrlogo. Universidad Federal de San Pablo (UNIFESP). Mdico asistencial del Grupo deUrologa Geritrica de la UNIFESP.

Fernanda Dalphorno [TEGO- SP]Mdica Ginecloga Posgraduada en Urologa Femenina. Universidad Estatal de Campinas.

Gustavo Franco CarvalhalDoctor en Medicina. Universidad de San Pablo. Profesor Adjunto, Facultad de Medicina dela PUCRS. Profesor de Pos Graduacin en Medicina y Ciencias de la Salud, PUCRS.

Helio Srgio Pinto PortugalFisioterapeuta, Especialista en Terapia Fsica Ortopdica y Traumatologa de Adultos Espe-cialista en Fisioterapia del Deporte. Master en Ciruga. UNICAMP. Fisioterapeuta. Hospitalde Clnicas, Universidad Federal de Paran.

Homero Gustavo de Campos GuidiUrlogo Titular de la Sociedad Brasilera de Urologa. Master en Cirurga/Urologa por laUniversidad Estatal de Campinas. Jefe del Sector de Urodinmica de la Clnica Ginecolgicadel Hospital de Clnicas de la Universidad de San Pablo.

Jorge NoronhaMdico urlogo, profesor de la Facultad de Medicina de la Pontifcia Universidad Catlicade Ro Grande del Sur; Jefe de Servicio de Urologa del Hospital San Lucas de la PUCRS.

Jos Carlos de AlmeidaDoctor en Ciencias Mdicas, Presidente de la Sociedad Brasilera de Urologa/09. WellingtonAlves Epaminondas. Miembro Titular de la Sociedad Brasilera de Urologa. TiSBU.



Jos Tadeu Nunes TamaniniMaster y Doctor en Ciruga de la Universidad Estatal de Campinas. UNICAMP. San Pablo.Responsable del Centro Estatal de Prevencin y Tratamiento de Disfunciones del Piso Plvi-co. NUG. Ncleo de Uroginecologa de Ja. San Pablo.

Joyce RubinsteinMaestra en Ciencia de la Motricidad Humana. Universidad Castelo Branco. Fisioterapeuta.Instituto Municipal de Medicina Fsica y Rehabilitacin Oscar Clark.

Julio ResplandeMiembro Titular de la Sociedad Brasilera de Urologa. Master y Doctor en Urologa por laUNIFESP - SP. Sector de Uroneurologa y Urologa Femenina del Hospital de Rehabilitacin.CRER - Goinia.

Mauricio RubinsteinDoctor en Medicina. Universidad Estatal de Ro de Janeiro. Staff del Servicio de Urologa.Universidad Federal del Estado de Ro de Janeiro. UNIRIO.

Miriam DambrosCoordinadora del Grupo de Urologa Geritrica de la EPM/UNIFESP (NUGEP).

Paulo Csar Rodrigues PalmaProfesor y Jefe del Departamento de Urologa, Facultad de Ciencias Mdicas de la Unicamp.

Pedro Luiz NunesUrlogo y Miembro de la Sociedad Brasilera de Urologa. Belo Horizonte.

Peter PetrosProfesor de Ginecologa. Universidad de Perths, Australia.

Renata M. CamposFisioterapeuta, Master en Urologa por la Faculdad de Ciencias Mdicas de Unicamp.

Romualdo Silva CorreaMdico Coloproctlogo. Doctor en Ciencias de la Salud. UNIFESP.

Slvio Henrique Maia de AlmeidaProfesor Adjunto de Urologa, Departamento de Ciruga. Universidad Estadual de Londri-na. Urlogo responsable de Urodinmica Servicio renal Hospital de Londrina Hospital de laUniversidad del Norte de Paran - Universidad Estadual de Londrina.

Simone Botelho PereiraFisioterapeuta, profesora adjunto de la Universidad Pontifica Catlica de Minas Gerais-PUC MINAS. Doctora en Ciruga (Departamento de Urologa Femenina) de la UniversidadEstadal de Campinas- UNICAMP.

Viviane HerrmannProfesora Asociada de Urologa Femenina de la Faculdad de Ciencias Mdicas de la Univer-sidad Estatal de Campinas.



Viviane PoubelFisioterapeuta Uroginecolgica. Uroginecologa. Brasilia, DF.

Waltamir Horn HlsePreceptor de la Residencia Mdica en Urologa del Hospital Gobernador Celso Ramos,Florianpolis/SC. Urlogo de Uromed. Clnica de Aparato Gnito-Urinario, Florianpolis/SC e de Clinus Ecografa y Urodinamia, Florianpolis/SC.



Paulo Csar Rodrigues PalmaHelio Srgio Pinto Portugal

I. ANATOMA DEL SUELO PLVICO

INTRODUCCINEl conocimiento de las estructuras anatmicas del suelo plvico es fundamental para elentendimiento y comprensin satisfactoria de la urologa y de la uroginecologa. Es im-prescindible que haya, adems del conocimiento de la anatoma, una percepcin clara de lasfunciones de cada elemento anatmico, visto as, el suelo plvico, es un sitio de intrincadasinterconexiones entre sus innumerables estructuras. Una vez comprendidas las relacionesentre las partes del referido segmento, se torna imposible pensar en elementos estticosindependientes. Un estudio anatmico del suelo plvico a partir de figuras bi-dimensionalesno es tan satisfactorio, por la inherente falta de profundidad, partiendo de este principio,disponemos de algunas fotografas de un modelo anatmico del suelo plvico de forma queproporciona una mejor percepcin tridimensional de los elementos anatmicos.

LA PELVIS SEA

El mantenimiento de la continencia y prevencin del prolapso de rganosdepende de los mecanismos de soporte del suelo plvico. La pelvis seaconsta de dos grandes huesos denominados ilacos que se unen al sacroposteriormente, en la lnea media y, anteriormente, en el mbito de la snfi-sis pbica. Cada hueso ilaco est compuesto de unidades seas menoresdenominadas lio, isquion, y pubis (Fig. 1) que estn conectadas por cartla-gos en los jvenes y fundidos en los adultos1. La pelvis tiene dos partes: Lapelvis mayor y la pelvis menor. Las vsceras abdominales ocupan la pelvismayor; la pelvis menor est a continuacin y es ms estrecha que la pelvismayor, inferiormente. La abertura plvica ser cerrada por el suelo plvico.La pelvis femenina en su conjunto presenta una estructura sea ms afuni-lada con relacin a la masculina y tiene el agujero obturador con una formams triangular, siendo en el sexo opuesto estos agujeros ms ovalados. Elngulo formado entre los arcos pbicos inferiores es ms obtuso en la pel-vis femenina (Fig. 2). Un dimetro mayor y una forma ms circular tambinson las diferencias de la pelvis femenina. La abertura superior ms largafacilita el encaje de la cabeza fetal en el parto. La abertura inferior ms largapredispone al suelo plvico a un enfrancamiento subsiguiente. Numerosasproyecciones y contornos proveen de sitios para inserciones de ligamentos,msculos y fascias.

El ligamento sacroespinoso (Fig. 3) es una fina banda de forma triangular,se extiende desde la espina citica a los mrgenes laterales del sacro y elcccix y anteriormente al ligamento sacro tuberoso. Su superficie anterior ymuscular est constituida por el coccgeo (Fig. 3). El ligamento es frecuente-mente considerado como una parte derivada del msculo1. El foramen is-quitico mayor y menor se localiza, respectivamente, encima y abajo delligamento sacroespinoso

Figura 2. Diferencias entre la pelvis sea mas-culina y femenina: marco con apertura superiorms cnico en las mujeres. Agujero obturadortriangular en la mujer y ovalado en el hombre;ngulo infrapbico ms obtuso en la pelvis fe-menina.

Figura 1. Pelvis femenina, un marco formadopor los huesos de Ilin (Troya), Isquion (Is), Pubis(P), Santo (S) y el cccix (C).



Cadwell y Moloy2 definencuatro tipos bsicos de pel-vis, basados en la forma dela abertura craneal: gine-coide, androide, antropoide yplatipeloide (Fig. 4). Ellos ilus-tran la variedad de topologaque presentan, a partir de co-nocimientos antropolgicos,declaran que todos los tiposde pelvis pueden ser encon-trados en mujeres, y el de tipoginecoide con su aberturacraneal larga y elptica es laapropiada para el parto.

SOPORTE MUSCULAR DEL SUELO PLVICODiafragma plvico

El suelo plvico est compuesto por un conjunto de msculos y fascias que trabajan juntospara proveer soporte a las visceras plvicas. Infelizmente el suelo plvico de la mujer adultaes frgil por herencia, principalmente por causa de su postura ortosttica. En los mamfe-ros cuadrpedos la snfisis pbica es largamente responsable de la sustentacion de lasvisceras plvicas, en cuanto los msculos caudales inciden en ngulo recto en relacin a laplvis osea, mas no son sustentadores de peso3, en cambio, en el ser humano, el conjuntode facias del suelo plvico tienen la funcin de proveer apoyo a los contenidos del sueloplvico. Asimismo, en la mujer adulta el suelo plvico contiene una proporcin mayor defascia en relacin al msculo y es por eso que se desgarra en el trabajo del parto, pudiendono tener, nunca ms, la fuerza requerida para mantener los rganos genitales dentro de lacavidad intra- abdominal. La celularidad reducida y un aumento de las fibras de colgenohan sido observados en los tejidos conectivo plvicos del 70% de mujeres con prolapsouterovaginal frente a un 20% de mujeres normales4,5.

Los msculos elevadores del ano, uno a la derecha y el otro a laizquierda (Fig. 5), separan la cavidad plvica en dos fosas isquiorrec-tales y forman la mayor parte del diafragma plvico, encima del cual,las vsceras plvicas se encuentran suspendidas. Cada msculo eleva-dor del ano se origina a partir de la cara posterior del cuerpo delpbis, la fascia endopelvica que recubre al msculo obturador inter-no, y la espina isquitica. A partir de este origen, extensos grupos defibra se dirigen hacia abajo y medialmente.

Las fibras anteriores rodean a la vagina y se insertan en el centrotendinoso del perin, esta porcin del msculo elevador del ano esparticularmente suceptible a rotura durante el perodo expulsivo delparto. Las fibras intermedias constituyen el haz pubo rectal, que for-ma un lazo o cabestrillo que se junta alrededor del recto y del canalanal, el haz pubococcigeo, que pasa posteriormente para insertarseen el rafe medio denominado ligamento ano coccgeo, localizadoentre la extremidad del cccix y el canal anal. Algunas veces, este

Figura 3. Hueso de la pelvisseccionada mostrando: espinaisquitica (rosa), el agujero obtura-dor y membrana (amarillo), el liga-mento sacroespinoso (rojo), el liga-mento sacrotuberoso (azul), el agu-jero citico mayor y menor (verdey morado, respectivamente). Figura 4. Los cuatro tipos de pelvis: antropoide, ginecoide,

platipeloide y androide. Caldwell y Moloys2.

Figura 5. Vista superior de la pelvis de un cadver. Meatouretral interno (1), la vagina (2) y el recto (3). Arco y eltendn del msculo elevador del ano (4) formado porlas vigas pubovaginal, puboretal, iliococcygeal yisquiococcigeo; snfisis (5) y el canal del obturador (6).



msculo, puede tambin insertarse directamente en el cccix. Las fibras posteriores estnformadas por el msculo liococciogeo, que se inserta en el ligamento anococcigeo o en elcccix.

Los msculos elevadores del ano, a partir de dos lados, for-man un eficiente anillo muscular que sustenta y mantiene lasviceras plvicas en posicin normal. Ofrecen resistencia al au-mento de presin intra-abdominal durante los esfuerzos detensin y expulsin de los msculos abdominales. Tienen, tam-bin, una accin esfinteriana importante sobre la unin anorectal, sobre la uretra en condiciones de esfuerzo (Fig. 6) ymantiene el tono de la vagina.

El conjunto de haces que forman el msculo elevador del anopueden no formar una lmina continua, con hendiduras mso menos amplias, que permiten la comunicacin del tejidoconectivo subperitoneal plvico con la de la fosa isquirectal yde las regiones glteas y la del obturador.

Uno a cada lado, el msculo coccgeo, es un msculo pequeo,que se origina en la espina isquitica y se inserta en la extre-

midad inferior del sacro y la parte superior del cccix (inferior a los haces posteriores de lasfibras del msculo elevador del ano). Su inervacin deriva del cuarto nervio sacro (ramaperineal) y tambin cumple el papel de sostener las vsceras plvicas en la flexura delcccix.

Perin femenino anterior y diafragma urogenital

El perin anterior femenino (Figs. 7 y 8) (regin uroge-nital) est constituido por estratos desde la superficiehasta la profundidad: piel, tejido sub-cutneo, espacioperineal superficial y su contenido, diafragma urogeni-tal y espacio profundo del perin. En el espacio peri-neal superficial se encuentra, bilateralmente, el bulbodel vestbulo, la rama del cltoris, la glndula vestibularmayor y el msculo bulbo esponjoso, isquiocavernosoy transverso superficial del perin, adems de tejidoconjuntivo laxo con vasos y nervios. En la posicin msprofunda, el espacio entre las ramas inferiores del pu-bis y las ramas del isquion, se localiza el diafragmaurogenital (Fig. 9) que est formado por los msculostransversos profundos del perineo, que son envueltospor un conjunto de fibras superior e inferior del tejidofascial.

El cuerpo perineal (Fig. 8) es una estructura fibromuscular medial compuesta por el bulbo-cavernoso, transverso perineal y el esfnter externo del ano6.7. Excepto los msculos trans-versos, el cuerpo perineal es la nica estructura plvica superficial que no se posiciona en eleje sagital u oblicuo, el cuerpo perineal forma una especie de viga estructural posicionadaen la parte medial del perin y capaz de soportar sobre si estructuras posicionadas sagital-mente. Como resultado, ste puede ser considerado como El centro de gravedad delperin.

El cuerpo perineal est envuelto en el nacimiento del ngulo vaginal y es la estructura quedefine la primera parte de la vagina7.

Figura 6. Sural. Vista craneal del diafragma plvico integradopor el msculo elevador del ano (1) y coccgea (2).

1

2

Figura 7. Perin cadver femenino anteriores en la pieza.



El ngulo de la vagina divide al cuerpo perineal en dos partes y facilita el equilibrio permi-tiendo un movimiento posterior de las vsceras (vejiga, segunda parte de la vagina y elrecto) y es soporte para el plato elevador. El cuerpo perineal es uno de los elementos clavepara el soporte vaginal y su defecto (frecuentemente post parto) es causa de la mayorparte de las disfunciones perineales. De esta forma, la reconstruccin anatmica del cuer-po perineal es crucial en la ciruga perineal.

FASCIA PLVICA Y TEJIDO CONECTIVO SUBPERITONEAL PLVICOLa fascia plvica (Fig. 10) puede ser divida en dos partes. La parteparietal que es parte de un conjunto general que reviste la cara inter-na de las paredes abdominales y plvicas. La continuidad con la fasciatransversal y fascia ilaca est interrumpida frecuentemente por la fu-sin de stas con el periostio que cubre la lnea terminal del hueso dela pelvis y la cara posterior del cuerpo del pubis. La fascia parietal dela pelvis puede ser denominada de acuerdo con el msculo que recu-bre. En las paredes laterales de la pelvis, esta lmina conjuntiva setorna ms espesa para revestir la cara interna de los msculos eleva-dores del ano y los coccgeos, y constituir la fascia superior del dia-fragma plvico. La parte visceral se localiza entre el peritoneo y la

fascia parietal y sirve de en-voltura para el tero, la va-gina, la vejiga, el recto y lavaina de los vasos. La fasciaplvica se extiende sobre lapared vesical posterior hastael cervix uterino, recibiendola denominacin de fasciavesicoplvica (o fascia pubo-vesical) (Fig. 11) responsabledel soporte de estas estruc-turas, as como de la paredvaginal anterior.

Figura 8. Modelo plvico esquemtico en el flujo de rdenes. Perinanterior: msculos bulboesponjoso (1), transverso superficial delperin (2), isquiocavernoso (3) y transverso profundo del perin(diafragma urogenital) (4).

Figura 9. Corte coronal de la pelvis femenina mostrando diafragmaurogenital formado por msculo transverso profundo del perin (TPP),dando paso a la uretra (Ur), elevador del ano (LA) y trigonal (TV).Modificado de Netter.

Figura 10. La fascia plvica se puede dividir en dospartes: El folleto parietal es parte de una capa ge-neral que cubre la superficie interior de la cavidadabdominal y plvica. Visceral Folleto situado entrela fascia y el peritoneo parietal y sirve como la do-tacin a los rganos plvicos y cubierta de los bu-ques.

Figura 11. Representacin esquemtica de la fasciao anterior pubocervical (1) o posterior, o rectovaginal(2) aparece a continuacin y la fusin del nivel delcuello del tero para formar el anillo pericervical (3)y el arco tendinoso de la fascia de la pelvis (4).



El mantenimiento del eje uretrovesical, deter-minada por esta fascia, es fundamental para lamiccin normal. El estiramiento de las fibras deesta fascia vesico plvica determina el surgimien-to de cistocele de distensin, caracterizado porla prdida de los repliegues de la pared vaginalanterior. La desincercin de la fascia vsico pl-vica del arco tendineo, llamada defecto lateral,puede ocurrir uni o bilateralmente y determinael surgimiento del cistocele por traccin, carac-terizada por la presencia de los repliegues de lapared vaginal.

El tejido conjuntivo subperitoneal plvico secondensa en torno al tejido conjuntivo visceralde la pelvis para constituir las vainas del recto,la vagina y la vejiga, en sus puntos de conden-sacin, se presenta diferenciado en verdaderosligamentos (Fig. 12 y 13) cuyos principales son:

a) Ligamento transverso cervical (ligamen-to cardinal o de Mackenhodt), que fijan elcuello del tero a la extremidad superior dela vagina y las paredes laterales de la plvis.

b) Ligamento sacro cervical (sacro uterinos),que fijan el cuello del tero a la extremidadsuperior de la vagina y a la extremidad infe-rior del sacro. Forma dos crestas uno a cadalado de la excavacin rectouterina (fondode saco de Douglas).

c) Ligamentos pubo cervicales: Representados por dos hacesdensos de tejido que se originan en la superfcie posterior delpubis y se dirigen hacia el cuello uterino bilateralmente, posi-cionndose lateralmente al cuello vesical, parte de sus fibrasconfiere sustento al cuello vesical (ligamentos pubovesicales).

En conjunto estos ligamentos forman una figura radiada a par-tir del cuello del tero que, se acepta, que tienen la funcin demantener las vsceras plvicas suspendidas a cierta distancia deldiafragma plvico y son denominadas, en su conjunto, anillopericervical. La privacin hormonal que acompaa a la meno-pausia produce atrofia de los elementos conectivos y muscula-res de estos ligamentos, que son muy importantes para el so-porte de los rganos plvicos. La laceracin de este plexo liga-

mentario produce los defectos apicales del suelo plvico, representado por el prolapso detero o de la cpula vaginal en las mujeres con histerectoma total previa.

Posteriormente, el septo u fascia rectovaginal, tambin llamada fascia posterior (Figs. 10 y11) se extienden desde el cuello uterino hasta el centro tendneo del perin. Este engrosa-miento fascial confiere soporte a la pared vaginal posterior y es responsable de la contencindel recto. Su laceracin produce el surgimiento de los rectoceles que pueden ser clasificadoscomo proximales (si se localizan en el tercio proximal de la vagina pudindose asociarseeventualmente a enteroceles), o dstales (que se asocian a ruptura del centro tendneo delperin).

Figura 12. Tres niveles de apoyo integrado: la ilustracin del eje vaginal normal enla posicin de pie. En el Nivel I, de la fascia endoplvica suspende el pice vaginaly el cuello uterino de las paredes laterales de la pelvis. En el plano bilateral, el nivelde fibra que se extiende verticalmente y luego hacia el sacro. En el nivel II, la vaginay se inserta en el arco tendinoso de la fascia de la pelvis y la fascia de los msculosde la parte superior del ano. En el nivel III, de la vagina distal se apoya en lamembrana y los msculos perineales. Forma H de la vagina distal cuando se vetransversalmente y la configuracin de tubo aplanado visto en el pice vaginal.

Figura 13. Ligamento transverso del cuello (ligamentos cardi-nales o Mackenhodt, sacrocervicales (sacrouterine).



LA URETRA FEMENINALa uretra femenina est constituda por cuatro capas (Fig. 14)la capa ms interna que corresponde a la mucosa y submucosaque mantienen el lmen uretral ocluido debido a sus rugosi-dades y constituyen el esfnter mucoso. Est demostrada laaccin de los estrgenos en la mantencin de la integridaddel epitelio de la mucosa uretral, adems del aumento denmeros de vasos y del riego vascular de la submucosa. Lacapa intermedia est formada por el tejido esponjoso uretral,revestida externamente por tejido conjuntivo fibroelstico aso-ciado con tejido muscular liso (que predomina en el trcioproximal de la uretra). El componente muscular estriado quereviste externamente a la uretra, corresponde a la cuarta capadenominada rabdoesfnter, extendindose en el 80% el cuer-po uretral total. El predominio del tercio medio de la uretra.El rabdoesfnter est constituido por dos porciones, la prime-ra, denominada esfnter parauretral que est formada porfibras musculares de contraccin lenta (de tipo 1) densamen-te agrupadas y que se encuentran en contacto directo con lauretra, siendo reponsables de la manutencin del tono basal,la porcin ms externa, denominada, periuretral est forma-da por fibras tipo 1 y fibras tipo 2. Las fibras tipo 2 derivadas

de haces de la musculatura del elevador del ano y se caracterizan por tener contraccinrpida, con importancia en la contraccin refleja que ocurre en respuesta al aumento de lapresin abdominal, como ocurre al toser o estornudar. El esfnter estriado est inervadopor fibras somticas mielinizadas provenientes de las races S2 y S3, que integran el nerviopudendo interno.

En el pasado, el cuello vesical era considerado como determinante principal para la conti-nencia urinaria en la mujer, en detrimento de la funcin uretral intrnseca. Recientemente,se verific que una parte considerable de mujeres continentes presentaba el cuello vesicalabierto durante la maniobra de valsalva a travs de un examen de videourodinamia. Ade-ms entre las pacientes multparas continentes, 21% presentan el cuello vesical abierto enreposo en la ultrasonografa. Estas evidencias llevaron a reconsiderar el papel del cuellovesical en el mecanismo de la continencia.

Entre el detrusor y la mucosa vesical hay una capa independiente de msculo liso y elastinaque se prolonga a partir del trgono, llamada anillo trigonal (Fig.14) que es considerado elprincipal determinante del cierre del cuello durante el llenado vesical. De forma contraria,durante la miccin, una contraccin coordinada del anillo trigonal determina el afunila-miento del cuello vesical, facilitando la salida. Este mecanismo es mediado bsicamentepor fibras alfa-adrenrgicas provenientes del nervio hipogstrico o centro medular respon-sable de la innervacin del cuello vesical, localizado en la mdula toracolumbar (T11 a1 L2)

Soporte anatmico de la uretra femenina

Como los dems elementos ligamentarios que sostienen a las vsceras plvicas femeninas,los elementos de soporte anatmico de la uretra, como del cuello vesical y de la paredposterior de la vejiga derivan, primariamente, de la fascia plvica y se insertan, bilateral-mente en el arco tendineo que corresponde a un engrosamiento de la fascia plvica quecruza bilateralmente la pared lateral de la pelvis sobre el msculo elevador del ano, parale-la a la rama isquiopbica. A nivel de la uretra las condensaciones de esta fascia origina los

Figura 14. La seccin longitudinal de la uretra, que muestradistintos elementos musculares relacionados con la funcin dealmacenar y miccin. DeLancey11



ligamentos pubouretrales y los ligamentos uretropelvicos, ambos con la funcin de preve-nir la hipermovilidad uretral, y se encuentran envueltos como un mecanismo esfinterianointrnsico (Fig. 13).

Ligamentos Pubouretrales

Sustentan la uretra contra el ramo inferior de la snfisis pbica. Presentan un engrosamien-to que divide a la uretra en tres regiones funcionalmente distintas. La regin proximal,tambin denominada intra-abdominal, relacionada a la continencia pasiva secundaria detrasmisin de variaciones de presin abdominal, actuando conjuntamente con el cuellovesical. La regin intermedia comprende el tercio medio de la uretra responsable del meca-nismo esfinteriano activo. La regin distal o ligamento pubouretral tiene apenas funcinsobre la conducta urinaria, sin tener funcin como mecanismo de continencia.

Ligamentos Uretropelvicos

Corresponden a un engrosamiento de la fascia del msculo elevador del ano que se ex-tiende paralelamente a la uretra, desde su tercio medio hasta el cuello vesical en las posi-ciones correspondientes a horas tres y nueve, insertndose lateralmente en el arco tendi-neo (Fig. 11 y 13) adems de sustentar la uretra y el cuello vesical, promueven el aumentode la resistencia uretral, cuando es necesario, a travs de su contraccin refleja. De estaforma, durante un aumento de la presin abdominal, como por ejemplo toser o estornu-dar, ocurre una contraccin refleja del msculo elevador del ano, aumentando la tensin anivel de los ligamentos uretropelvicos, que promueven la suspensin y compresin de lauretra.

LA VAGINALa vagina es un tubo hueco, fibro muscular, distensible, con superficie rugosa y se extiendedesde el vestbulo al cuello del tero. Su forma longitudinal es trapezoide siendo msestrecha a nivel del introito y crece progresivamente y es ms larga a medida que seaproxima al pice y cuello uterino. En su dimensin transversal, la vagina tiene forma deH distalmente y se achata proximalmente. En el plano sagital, la vagina tiene una angu-lacin distinta, tanto que sus dos tercios proximales estn en direccin a la tercera y cuartavrtebra sacra y es casi horizontal en posicin ortosttica. En contraste el tercio distal esaproximadamente vertical a medida que pasa a travs de la membrana perineal al vestbu-lo. El ngulo entre los ejes vaginales superior e inferior es aproximadamente 1308.

Tres capas de pared vaginal

Histolgicamente la pared vaginal est compuesta de tres capas: mucosa, muscular y ad-venticia9,10. La mucosa vaginal es la capa ms superficial y est tapizada por epitelio esca-moso estratificado sobre la lmina propia. La tnica muscular vaginal es una capa fibro-muscular muy desarrollada constituida principalmente por una porcin de msculo lisoque es interdigital, en menores cantidades con colgeno, elastina y tejido vascular9,10. Laadventicia ms distante es una capa discreta, variable en colgeno, elastina y tejido adipo-so conteniendo vasos sanguneos, linfticos y nervios. La adventicia representa una exten-sin de la fascia endopelvica visceral que circunda a la vagina y rganos plvicos adyacen-tes y permite sus contracciones y expansiones independientes.



Tres niveles integrados de soporte vaginal

DeLancey describe el tejido de soporte de la vagina en tres niveles1, (Fig. 15) el complejoligamentario uterosacro/cardinal que forman el soporte del nivel I, y una estructura tridi-mensional e intrincada de tejido conectivo que se origina a nivel del cuello del tero y partesuperior de la vagina y se inserta en la pared lateral de la pelvis y sacro. Imgenes deresonancia magntica en mujeres saludables revelan que el ligamento uterosacro se inser-ta en el rea del coccigeo y del ligamento sacroespinoso en la mayora de las mujeres, ysolamente el 7% se insertan realmente en el sacro12.

El complejo ligamentario cardinal/uterosacro suspen-de al tero y al pice de la vagina en su orientacinnormal, esto sirve para mantener el compartimien-to vaginal y preservar su eje, aproximadamente ho-rizontal, en posicin ortosttica, de tal forma questa pueda ser apoyada por el plato de los elevado-res. La prdida del soporte en nivel I contribuye parael prolapso de tero y pice vaginal. Contiguo alcomplejo ligamentario cardinal/uterosacro en la re-gin de la espina isquitica est el soporte del nivelII, y las inserciones paravaginales. La vagina ante-rior est suspendida lateralmente al arco tendinosode la fascia plvica (ATFP) o lnea blanca, que esuna condensacin o engrosamiento de la fascia quecubre al iliococcigeo. El ATFP se origina en la espinaisquitica y se inserta en la regin inferior de la caraposterior de la snfisis del pubis, el nivel II de sopor-te suspende a la porcin media de la pared vaginalanterior, creando el surco vaginal anterolateral. La

desinsercin de estos soportes laterales pueden llevar a defectos paravaginales y prolapsode la pared vaginal anterior. En adicin a los soportes paravaginales anteriores, existenotros a nivel posterolateral. La pared posterior de la vagina se inserta lateralmente a lapared plvica lateral con un anclaje un poco ms complejo que el anterior. La mitad distalde la pared vaginal posterior se funde con la aponeurosis del msculo elevador del ano apartir del cuerpo perineal y la lnea reportada como arco tendineo rectovaginal. ste con-verge con ATFP aproximadamente en el punto medio entre la snfisis del pubis y la espinaisquiatica13. A lo largo de la mitad proximal de la vagina, las paredes vaginales anterior yposterior son soportadas lateralmente por el ATFP. Asimismo, en la vagina proximal, lossoportes laterales para la pared anterior y posterior son idnticos. Este anclaje configura laforma en H de la vagina distal cuando se ve seccionada transversalmente y una configu-racin de tubo achatado visto en el pice vaginal (Fig. 12).

El soporte del nivel III es promovido por la membrana perineal, msculos del espacio peri-neal profundo y por el cuerpo perineal. Estas estructuras soportan y mantienen la posicinanatmica y normal de la uretra y el tercio distal de la vagina que es perpendicular al sueloplvico de la mujer en posicin ortosttica. En el nivel III, la vagina se funde con la uretraanteriormente y con el cuerpo perineal posteriormente. La ruptura del soporte del nivel III,anteriormente, puede resultar en hipermovilidad de la uretra e incontinencia de esfuerzo,y la ruptura posterior puede resultar en rectoceles dstales y/o descenso perineal.

Figura 15. Los tres niveles de apoyo del tejido conectivo vaginal, de acuerdocon Lancey.



DISTRIBUCIN NERVIOSA DEL SUELO PLVICO

Inervacin simptica y parasimptica

El recto, el ano y el suelo plvico son inervados por fibras simpticas, parasimpticas ysomticas14. Las fibras simpticas pre-ganglionares se originan de los ganglios torxicos yla cadena paravertebral simptica y se unen a ramas del plexo artico para formar el plexohipogstrico superior (Fig. 16), el trmino alternativo para este plexo (nervio pre-sacro) esilusorio porque est francamente condensado, y no se asemeja a un simple nervio. El plexohipogstrico superior provee ramos para los plexos uterinos y ovrico (o testicular), sedividen NE nervio hipogstrico derecho e izquierdo. Los nervios hipogstricos se unen conlas fibras parasimpticos preganglionares originadas de las ramas del segundo, tercero yfrecuentemente del cuarto nervio sacro para formar el plexo hipogstrico inferior, localiza-do posteriormente a la vejiga. El plexo hipogstrico inferior forma los plexos rectal medio,vesical, prosttico y uterovaginal. La distribucin nerviosa para el recto y canal anal derivandel plexo rectal superior, medio e inferior.

Inervacin somtica

El mapeo con estimulacin magntica transcraneal sugiere que las respuestas rectales yanales son representadas bilateralmente en la corteza motora superior, o sea, en el rea 4de brodmann15. Existen diferencias sutiles en las representaciones hemisfricas bilateralesentre los suetos. Los nervios motores nacen el ncleo de Onuf, que est localizado en lacara lateral del asta anterior de la sustancia gris de la mdula espinal sacra. Inerva losesfnteres anal externo y uretral, pero ellos se relacionan con los msculos estriados decontrol voluntario, estas funciones nerviosas motoras son menores de la que usualmentetiene una funcin nerviosa alfa de los sistemas autonmicos16.

Las ramas somticas originadas en el ncleo de Onuf transitan por el nervio pudendo,ramos musculares y el plexo coccgeo. Las ramas del nervio pudendo dan ramas para losnervios rectales, perineal y escrotal posterior. El nervio rectal inferior conduce fibras motoraspara el esfnter anal externo y entradas sensoriales al canal anal, asimismo da ramas alrede-dor del ano. El nervio perineal se divide en ramas labial posterior y muscular. Las ramasescrotales posteriores inervan la piel, mientras que las ramas musculares inervan el transversode perin, bulbo esponjoso, isquicavernoso, esfnter uretral, parte anterior del esfnter analexterno y elevador del ano. Las fibras motoras de los nervios pudendos derecho e izquierdotienen distribucin de tal forma que se sobreponen dentro del esfnter anal externo.

La distribucin nerviosa puborectal es motivo de controversia. La literatura inicial, basadaen disecciones de diversos anatomistas, sugiere que el puborectal era inervado a partir dela parte inferior del pudendo, y conjuntamente, por el nervio rectal inferior y ramas peri-neales del pudendo. Por ese motivo el puborectal fue considerado como un derivado delelevador del ano mas no del esfnter anal externo.

RESUMENEl plato del msculo elevador del ano es una plancha en la cual los rganos plvicosreposan, en horizontal cuando el cuerpo est en posicin ortosttica y apoya al recto y losdos tercios superiores de la vagina sobre si. La debilidad del msculo elevador del anopuede retraer la fascia hacia atrs del recto y ano y causar una disfuncin del plato eleva-dor, abriendo el hiato urogenital permitiendo el prolapso de rganos plvicos.



El diafragma urogenital cierra el hiato del msculo elevador del ano, tiene un efecto aditi-vo como esfnter a nivel de la vagina distal, da soporte estructural para la uretra distal ycontribuye a la continencia en la que est conectado con los msculos estriados periuretrales.

Existe una controversia: si la pared vaginal anterior incluye una capa fascial suburetral; decualquier modo, la pared vaginal anterior da soporte para la uretra a travs de su conexincon los elevadores del ano y con la fascia endoplvica del arco tendineo de la fascia plvica.

Una combinacin del msculo liso y estriado, tejido conectivo, mucosa y submucosa esnecesaria para un esfnter uretral funcional, que proporcione una oposicin a prueba deagua en el lmen uretral, compresin de la pared alrededor del lmen y un medio decompensacin para los cambios de presin intra-abdominal.

Las tres funciones distintas de la uretra: La regin proximal, se relaciona con la conti-nencia pasiva, secundaria a trasmisiones de variacin de presin abdominal, actuandoconjuntamente con el cuello vesical. La regin intermedia comprende el tercio medio de lauretra, responsable del mecanismo esfinteriano activo. La regin distal o ligamento pu-bouretral tiene apenas funcin sobre la conducta urinaria, sin relacin con la continencia

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18UROFISIOTERAPIA / Mdulo I. Conceptos y diagnsticosAplicaciones clnicas de la Teora Integral de la Continencia

II. APLICACIONES CLNICAS DE LA TEORA INTEGRAL DE LA CONTINENCIA

Figura 1. Clasificacin de las capas musculares. PM: mem-brana perineal. PRA: Plato retro-anal. L: Msculo longitudinaldel ano. EAE: Esfnter estriado del ano. V: Vagina. P: Cuer-po perineal. R: Recto. IS: Isquieon. O: Obturador.

INTRODUCCINLa Teora Integral de la Continencia fue concebida por Peter Petros y Ulmsten1, con elobjetivo de explicar de forma integrada los mecanismos fisiopatolgicos envueltos no sloen la incontinencia urinaria a los esfuerzos, sino tambin sntomas habitualmente coexis-tentes, tales como urgencia, polaquiuria, nocturia, alteraciones del vaciamiento vesical eintestinal, aparte del dolor plvico crnico. Esa teora considera que tales sntomas soninterdependientes, centro de un proceso fisiopatolgico comn.

La Teora Integral de la Continencia considera bsicamente que la incontinencia a los es-fuerzos, urgencia y alteraciones del vaciamiento vesical derivan de las alteraciones deltejido de los elementos de soporte suburetral, de los ligamentos y de los msculos del pisoplvico. De acuerdo con esa teora, las alteraciones de la tensin aplicada por los msculosy ligamentos sobre las fascias juxtapuestas a la pared vaginal determinan la abertura o elcierre del cuello vesical y de la uretra. Alteraciones de la tensin sobre la vagina determina-ran, tambin, activacin prematura del reflejo miccional desencadenando contraccionesinvoluntarias del detrusor.

Basada en la interpretacin conjunta de conocimientos anatmicos y funcionales obteni-dos por diversos autores a lo largo del siglo pasado, la Teora Integral propone una nuevaclasificacin para la incontinencia urinaria de la mujer, fundamentada en tres zonas dedisfuncin y seis defectos principales, que deben ser sistemticamente explorados y corre-gidos simultneamente durante el tratamiento quirrgico. As, las disfunciones micciona-les resultantes del tratamiento quirrgico de la incontinencia urinaria resultaran en abor-daje incompleto de esos defectos.

FUNDAMENTOS ANATMICOS

Componentes musculares y fasciales

Los elementos msculo-fasciales del perin femenino actan deforma conjunta. Entre tanto, tres msculos y tres ligamentossirven de base para el funcionamiento ideal de los mecanismosde miccin, evacuacin y de continencia.

Clsicamente, los msculos del piso plvico femenino son clasi-ficados anatmicamente en dos grupos: el diafragma urogeni-tal, ms externo, tenue y restricto a la regin anterior del peri-n, y el diafragma plvico, ms robusto y localizado ms inter-namente. Basado en estudios funcionales al respecto de ladinmica de los rganos plvicos, la musculatura del piso pl-vico puede, an, ser clasificada en tres componentes bsicos(Fig. 1):

Peter PetrosCssio Riccetto



a) Capa superior: con contraccin en direccin horizontal, con participacin en elmecanismo de continencia. Es representada fundamentalmente por el msculopubococcgeo (contraccin en direccin anterior) y por el plato del msculo eleva-dor del ano (contraccin en direccin posterior) (Fig. 2).

b) Capa intermedia: con contraccin en sentido caudal (para abajo), responsable delas angulaciones del recto, vagina y del cuerpo vesical. El principal componente deesa capa es el msculo longitudinal externo del ano (Fig. 3).

c) Capa inferior: con contraccin horizontal, y funcin apenas de sustentacin delos componentes ms externos del aparato genital femenino, representado por eldiafragma urogenital.

Principales ligamentos

Los elementos de soporte ligamentario del piso plvico femeni-no interactan con los msculos, presentando funcin dinmi-ca, dada por su elasticidad, en los mecanismos de miccin, eva-cuacin, como tambin en la continencia.

Se destacan tres ligamentos principales (Fig. 4):

a) Ligamentos pubouretrales: tienen su origen en el bordeinferior del pubis, presentando porcin prepbica y retrop-bica. Se insertan bilateralmente en el arco tendneo de lafascia plvica, al nivel del tercio uretral medio.

b) Ligamentos uretroplvicos: de composicin fibromuscu-lar, sus extremidades se originan bilateralmente en los liga-mentos pubouretrales, en el punto de insercin en la fasciapubocervical, y se funden en la regin central, constituyendoel principal elemento de soporte suburetral. Actan en con-junto con los ligamentos pubouretrales en los mecanismosde continencia y de miccin.

c) Ligamentos uterosacros: se originan bilateralmente en lacara anterior del sacro y se insertan en la fascia pubocervicalen el pice vaginal, integrando el anillo pericervical.

Figura 2. Fascia superior del diafragma plvico. P: pubis. U:uretra. V: vagina. R: recto. PC: flaxia pubococcgeo del ms-culo elevador del ano. PE: plato del msculo elevador delano. O: msculo obturatorio.

Figura 3. Capa muscular in-termedia del suelo plvicofemenino. U: uretra. V: vagina. R: rec-to. PC: flaxia pubococcgeodel msculo elevador del ano.PE: plato del msculo eleva-dor del ano. MLA: msculolongitudinal del ano. EAR:esfnter anal externo.

Figura 4. Representacin esquemtica de principalesligamentos de sustentacin de la pared vaginal anterior.P: pubis. U: tero. V: vagina. S: sacro. AT: arco tendineo.PU: ligamento pubouretral. UT: ligamento uretroplvico.US: ligamento terosacro.



La regin comprendida entre los ligamentos pubouretrales (tercio ure-tral medio) y el cuello vesical es denominada de zona de elasticidadcrtica porque su comportamiento dinmico es considerado fundamentalen el mecanismo de miccin y en la continencia urinaria (Fig. 5).

Papel de la tensin vaginal en la miccin y continencia

Durante el reposo en la mujer normal, la pared vaginal anterior y lafascia pubocervical se encuentran suspendidas anteriormente por losligamentos pubouretrales, lateralmente por el arco tendneo de la fas-cia plvica y posteriormente por los ligamentos uterosacros. En esasituacin, la pared vaginal es tensionada en tres direcciones:

a) anteriormente, por la contraccin del eje pubococcgeodel elevador del ano;

b) posteriormente por el plato del elevador del ano (consti-tudo por la porcin posterior del msculo pubococcgeoy por los msculos lio e isqueococcgeos);

c) inferiormente, por el msculo longitudinal del ano (quese extiende de la fascia del msculo elevador del ano hastala regin perianal, compuesto por fibras de los msculospubococcgeo, puboretal e iliococcgeo) (Fig. 6).

La contraccin del eje pubococcgeo contra la cara posteriordel pbis determina la traccin superior y anterior de losligamentos pubouretrales y uretroplvicos, resultando en elcierre e inmovilizacin del tercio medio de la uretra. Simul-tneamente, en la situacin de reposo, la vejiga es traccio-nada posteriormente y para abajo por la contraccin del platoelevador y por el msculo longitudinal del ano, determinadoel cierre del cuello vesical. La integridad de los ligamentoscardinales, uterosacros y del septo rectovaginal son funda-mentales para la transmisin de la tensin generada por elmsculo longitudinal del ano para la vagina y para la vejiga.Aparte de eso, el estiramiento vaginal inhibira la activacinde las terminaciones nerviosas locales, responsables del refle-jo miccional.

Durante el reposo, la musculatura estriada periuretral, tam-bin denominada de rabdoesfinter, determina tensin adicio-nal sobre la mucosa uretral, creando un efecto de sello mu-coso que es tanto ms eficiente cuanto mejor es el trofismomucoso y ms desarrollado es el plexo vascular submucoso.Estudios eletromiogrficos demostraron que el rabdoesfnterpresenta dos tipos de fibras, siendo un grupo de contraccinlenta y tnica y otro de fibras de contraccin rpida, queson reflejamente activadas cuando ocurre aumento sbitode la presin abdominal.

Durante la miccin, de forma reversa, ocurre el relajamientodel eje pubococcgeo, causando disminucin de la tensinaplicada por los ligamentos pubouretral sobre la vagina y,consecuentemente sobre la uretra. Eso permite que la

Figura 5. La zona de elasticidad crtica est comprendidaentre el tercio uretral medio y el colo vesical. P: pubis. B:vejiga. UP: ligamento uretroplvico. PU: ligamentopubouretral. AT: arco tendineo de la fascia plvica.

Figura 6. Mecanismo de apertura y cierre de uretra y cuello vesical.U: mecanismo de cierre uretral, CV: cierre de mecanismo de cuellouterino vejiga; ZEC: zona crtica de la elasticidad; ZEC1: zona ten-sin elstica crtica al orinar y en el esfuerzo abdominal. F1: fuerzaaplicada anteriormente; PC: pubococcgio muscular, F2: fuerza re-sultante aplicada hacia la parte posterior e inferior; PE: ascensormeseta; MLA: msculo longitudinal del ano. El mecanismo de cie-rre uretral (U) y el cuello uterino vesical (CV) son independientes yexigen la elasticidad apropiada de tejido para su eficacia. Desdeel punto de vista funcional, esta elasticidad es esencial en la zonade elasticidad crtica. Las dos fuerzas en la direccin opuesta ac-tan sobre la vagina (F1 y F2). F1 es el resultado de la contraccindel pubococcgio del elevador del ano y determina el aumento dela tensin sobre la uretra, determinando su cierre. F2 es el resulta-do posterior inferior, lo que resulta de la elevacin de la meseta dela contraccin muscular y el ano longitudinales, y puede determi-nar el cierre del cuello de la vejiga en reposo y su apertura, yconsiguiente disminucin de F1, por la relajacin muscular delpubococcgio. La prdida de elasticidad de la SAC puede determi-nar la apertura del cuello de la vejiga incluso cuando hay intencinde su cierre, F2 se tornar mayor que F1.



traccin en direccin posterior aplicada por el plato elevador y porel msculo longitudinal del ano sobre la fascia pubocervical deter-mine la abertura y estrechamiento del cuello vesical (Fig. 7). Simul-tneamente, ese estiramento causara la activacin de las termina-ciones nerviosas responsables por el desencadenamiento del reflejomiccional. Eso sera estimulado, tambin, por el contacto de la ori-na con la uretra proximal, a pesar que sea descripta la presencia delcuello vesical abierto en reposo en mujeres continentes.

Clasificacin de los defectos

Dependiendo del lugar de la lesin msculo-fascial o ligamentaria yde la sensibilidad de las terminaciones nerviosas locales, podr de-sarrollarse incontinencia a los esfuerzos, incontinencia de urgencia,alteraciones del vaciamiento vesical o varias combinaciones de esastres condiciones. De manera general, existen seis defectos bsicosque deben ser investigados sistemticamente (Fig. 8):

1. Defecto del soporte suburetral (hammock).

2. Sndrome de la vagina fija (Tethered vagina syndrome).

3. Distensin de los ligamentos pubouretrales.

4. Distensin de los ligamentos uterosacros y del soporte del picevaginal.

5. Lesiones de la insercin vaginal de los msculos pubococc-geos.

6. Lesiones de los msculos estriados del piso plvico.

a. traumatismo del esfnter externo del ano.

b. distensin, parlisis o ruptura de las inserciones del platoelevador.

Otra forma de clasificacin ana-tmica, menos especfica, peroigualmente til, corresponde ala definicin de tres zonas dedisfuncin (anterior, media yposterior), de acuerdo con la lo-calizacin predominante de losdefectos (Fig. 9).

Figura 7A. En reposo hay un equilibrio entre la tensinaplicada en direccin anterior de la fase pubococcgeo delelevador del ano y postero inferior plato del elevador delano y pelo msculo longitudinal del ano.

Figura 7B. Durante la miccin hay predominio de la ten-sin aplicada en direccin posterior por el plato del eleva-dor del ano y por el msculo longitudinal del ano en rela-cin a la ejercida por la fascia pubococcgea del elevadordel ano. Eso determina abertura y afunilamiento colo vesicaly disminucin de la tensin de ligamentos sobre o uretralmedio.

Figura 9. Origen de sntomas ms frecuen-temente relacionados al plvico femenino,de acuerdo con la Teora Integral. Observelas tres zonas de disfuncin: anterior, me-dia y posterior.

Figura 8. Localizacin de dos defectos ms frecuentesencontrados en el suelo plvico femenino. (A) Defecto desoporte suburetaral (hammock); (B) Retraccin cicatricialde vagina (Tethered vagina syndrome); (C) Distensinde ligamentos pubouretrales; (D) Distensin de ligamen-tos uretrosacro y de soporte de pice vaginal; (E) Lesin deinsercin vaginal de msculos pubococcgeos; (F) Lesinde msculos estriados de suelo plvico. USL: Ligamentoterosacro; S: Sacro; P: Pubis.



De forma general, las disfunciones de la zona anterior determinanincontinencia urinaria de esfuerzo, en cuanto defectos posteriorescausan, ms frecuentemente, alteraciones del vaciamiento vesical.Sntomas como polaquiuria, urgencia y nocturia pueden ocurrir enambas situaciones. La presencia de un defecto puede no presentarsignificado clnico, en ocurrencia de mecanismos compensatoriosespecficos que pueden estar presentes en una determinada pa-ciente.

Defecto del soporte suburetral (hammock)

En ese defecto se observa distensin de la porcin suburetral de lapared vaginal. Puede ser investigado a travs del pinzamiento depared vaginal, que resulta en disminucin o desaparicin de prdi-da urinaria durante solicitud de esfuerzo abdominal (Fig. 10). Esa

alteracin se asocia, frecuentemente a la distensin de los ligamentos pubouretrales omismo a la avulsin de su insercin vaginal, que determina desajuste del equilibrio entre latensin aplicada anteriormente y posteriormente, con predominancia de la tensin aplica-da en direccin posterior por el plato del elevador y por el msculo longitudinal del ano enrelacin a la tensin anterior del msculo pubococcgeo. Habitualmente, en esa situacin,la prdida urinaria ocurre a los mnimos esfuerzos y podr ser tanto mayor cuanto menores el efecto de sello mucoso que depende directamente de las condiciones trficasvaginales. Frecuentemente, se verifica el empeoramiento de la prdida despus de la inser-cin de un espculo apoyado sobre la pared vaginal posterior con discreta traccin endireccin al fornix posterior de la vagina, porque el estiramiento vaginal posterior determi-na la disminucin adicional del soporte suburetral en esa situacin.

Distensin de los ligamentos pubouretrales.

Puede ser congnita, ocurrir por el envejecimiento (alteraciones colgenas) o secundaria alesiones ocurridas durante el parto vaginal. Habitualmente las pacientes presentan inconti-nencia urinaria asociada a la constipacin intestinal. Puede ser estudiada aplicndose unapinza lateralmente a la uretra, a nivel de su tercio medio y solicitando que la pacienterealice maniobras de esfuerzo abdominal (Fig. 11). Ese test, derivado del clsico test deBonney, permite estudiar la insercin vaginal de los ligamentos pubouretrales aisladamen-te. La disminucin de la prdida urinaria d

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