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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
PEDRO MELLO FREIRE CARTEZANI
Uso do Protocolo de Gerenciamento de Sepse na Unidade de Emergência
Referenciada (UER) da Unicamp: seguimento do protocolo, dados
demográficos, identificação de microorganismos e detecção de resistência
bacteriana
CAMPINAS
2019
PEDRO MELLO FREIRE CARTEZANI
Uso do Protocolo de Gerenciamento de Sepse na Unidade de Emergência
Referenciada (UER) da Unicamp: seguimento do protocolo, dados
demográficos, identificação de microorganismos e detecção de resistência
bacteriana
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Farmacologia, da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade
Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a
obtenção do título de Mestre em Farmacologia.
ORIENTADORA: PROFª. DRª. Patricia Moriel
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À
VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO
DEFENDIDA PELO
ALUNO PEDRO MELLO FREIRE CARTEZANI E
ORIENTADO PELA PROFª. DRª. PATRICIA MORIEL
CAMPINAS
2019
ORIENTADORA: PROFª. DRª. PATRICIA MORIEL
MEMBROS:
1. PROFª. DRª. Patricia Moriel
2. PROFª. DRª Marília Berlofa Visacri
3. PROFª. DRª Fabiana Rossi Varallo
Programa de Pós-Graduação em Farmacologia da Faculdade de Ciências
Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros encontra-se no
SIGA/Sistema de Fluxo de Dissertação/Tese e na Secretaria do Programa da
Unidade.
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
PEDRO MELLO FREIRE CARTEZANI
Data: 25/01/2019
Dedicatória
Dedico este trabalho aos familiares e amigos(as) pelo incentivo, segurança e
compreensão pelo apoio durante as atividades. A dissertação de mestrado foi
concretizada com suporte, apoio de colegas e colaboradores da Unicamp,
contribuindo na aquisição de conhecimentos, desenvolvimento de
potencialidades, integridade e perseverança para conclusão deste projeto.
Dedico a todos que tive oportunidade de conhecer, pelos aprendizados
adquiridos, e reconheço que hoje sou melhor e mais preparado
para o futuro e desafios que estão por vir.
Agradecimentos
Agradeço a todos da Unicamp, funcionários, alunos e docentes pela oportunidade e
capacidade de realização deste trabalho.
Agradeço aos meus pais pelo apoio e confiança durante os anos de estudo, a
compreensão contribuiu para atingir o nível em que me encontro hoje.
Agradeço a orientadora Profª. Drª. Patrícia Moriel pela realização do Mestrado,
ensinamentos, auxílios, por acreditar no meu potencial, oferecendo suporte durante estes
anos, e viabilizando a realização de um grande desejo meu enquanto profissional.
A todos os professores do departamento de Farmacologia pelos ensinamentos dados
durante o período de mestrado através das disciplinas cursadas: Prof. Dr. Stephen
Hyslop, Prof. Dr. Paulo Cesar Pires Rosa, Prof. Dr. Gabriel Forato Anhê, Profª. Drª.
Fabíola Taufic Monica Iglesias, Prof. Dr. Gilberto de Nucci, Profª Drª. Sisi Marcondes
Paschoal, Prof. Dr. Edson Antunes.
Agradeço a Profª. Drª. Juliana Bastoni da Silva e a Profª. Drª. Maria Filomena Ceolim,
pelo Estágio de Capacitação Docente (PED C) realizado durante o período de mestrado.
Agradeço à Pós-Graduação em Clínica Médica e à Profª. Drª. Angelica Maria Bicudo por
cursar a disciplina Bases Interdisciplinares no Ensino na Saúde, contribuindo no processo
de aprendizagem e desenvolvimento do Projeto de Mestrado.
Agradeço à Pós-Graduação em Clínica Médica e à Profª. Drª. Eliana Martorano Amaral
por cursar a disciplina Metodologia de Pesquisa Aplicada ao Ensino na Saúde,
contribuindo no processo de aprendizagem e desenvolvimento do Projeto de Mestrado.
Aos profissionais de saúde do Hospital de Clínicas da UNICAMP que direta ou
indiretamente ajudaram na pesquisa: Dr. Marcos Roberto da Silva, Lúcia Helena de
Lana e Shirlei de Oliveira.
Agradeço à Profª Drª. Sisi Marcondes Paschoal, Prof. Dr. Marcelo Lancellotti e Profª.
Drª. Marília Berlofa pelo Exame de Qualificação e recomendações recebidas.
Ao Serviço de Arquivo Médico (SAME) do Hospital de Clínicas da UNICAMP, que direta ou
indiretamente contribuíram na pesquisa e no processo de desenvolvimento do Mestrado.
Ao Laboratório de Informática e Unidade de Emergência Referenciada (UER) do Hospital
de Clínicas pelo suporte às pesquisas através de documentações e informações presentes
nos sistemas.
Agradeço a equipe da secretaria de Pós-Graduação da Faculdade de Ciência Médicas da
UNICAMP, quanto ao suporte e auxílios referentes à burocracia e documentação do curso.
Ao CNPq pelo auxílio financeiro e apoio a pesquisa.
“Não basta ensinar ao homem uma especialidade. Porque se tornará assim
uma máquina utilizável, mas não uma personalidade. É necessário que
adquira um sentimento, um senso prático daquilo que vale a pena ser
compreendido, daquilo que é belo, do que é moralmente correto. A não ser
assim ele se assemelhará, com seus conhecimentos profissionais, mais a um
cão ensinado do que uma criatura harmoniosamente desenvolvida.”
“Deve aprender a compreender as motivações dos homens, suas quimeras e
suas angústias, para determinar com exatidão seu lugar exato em relação a
seus próximos e à comunidade”.
Albert Einstein. “Como eu Vejo o Mundo” Rio de Janeiro: Ed. Nova Fronteira, 1981.
Resumo
A sepse e sua evolução ao choque séptico tem grande relevância em termos de saúde
pública, em que o diagnóstico é realizado de acordo com sinais, sintomas, exames
clínicos, culturas, entre outros parâmetros; a antibioticoterapia e culturas de diferentes
locais é fundamental para tentativa de detecção do agente infeccioso causador inicial.
Dessa forma, na primeira hora a partir da suspeita de sepse com critérios desta condição
pela equipe médica, é recomendado antibióticos de amplo espectro e que sejam iniciados
o mais precocemente possível; a escolha da antibioticoterapia depende de vários aspectos
e contribui para prevenção do desenvolvimento de resistência. O objetivo do trabalho foi
avaliar os dados demográficos, seguimento do protocolo, identificação de microorganismos
e detecção de resistência bacteriana com base no uso do Protocolo de Gerenciamento de
Sepse (PGS) na Unidade de Emergência Referenciada (UER) da Universidade Estadual
de Campinas. Métodos: O estudo foi retrospectivo, observacional e descritivo. Foram
estudados os casos de Protocolos de Gerenciamento de Sepse abertos nos meses de
fevereiro, março e abril de 2017 em hospital terciário após implementação do PGS. A
coleta de dados foi realizada em Prontuários físicos e digitais, Boletim de Atendimento de
Urgência e Sistemas Informatizados. Os antimicrobianos utilizados do Kit Sepse neste
período foram: amoxacilina + clavulanato, ampicilina + sulbactam, cefepime e ceftriaxona.
Foram estudados 492 pacientes, 50,8% são pacientes com mais de 50 anos e 57,3%
homens; destes, 79 (16,1%) com confirmação sugestiva final de sepse conforme PGS e 10
(2,0%) com choque séptico. De quatro tipos de antibióticos de amplo espectro foram
administrados 285: amoxacilina + clavulanato (23,9%), cefepime (27,7%), ampicilina +
sulbactam (7,7%), ceftriaxona (40,7%). Para os pacientes (75) de confirmação sugestiva
diagnóstica de sepse na UER que foram administrados antibióticos do Kit Sepse, 29
(38,7%) apresentavam foco inicial pulmonar. Os agentes mais identificados foram
Escherichia coli (30,9%), Klebsiella pneumoniae (14,9%), Enterobacter cloacae (3,2%),
Pseudomonas aeruginosa (3,2%), Staphylococcus aureus (3,2%) e Streptococcus
anginosus (3,2%). Em relação ao desfecho clínico observou-se 27 (5,5%) óbitos, sendo 10
(2,0%) na UER. Podemos concluir que os antimicrobianos no tratamento empírico estão
sendo utilizados de forma adequada na maioria dos casos, portanto o KIT sepse instituído
na emergência é adequado para as condições demográficas e clínicas dos pacientes
atendidos neste local.
Palavras-chave: Sepse, Choque Séptico, Resistência Bacteriana, Antimicrobiano.
Abstract
Sepsis and its evolution to septic shock has great relevance in terms of public health, in which the
diagnosis is made according to signs, symptoms, clinical exams, cultures, and other parameters;
antibiotic therapy and cultures from different sites is essential for attempting to detect the initial infectious
agent. Thus, in the first hour from the suspicion of sepsis with criteria of this condition by the medical
team, broad-spectrum antibiotics are recommended and initiated as early as possible; the choice of
antibiotic therapy depends on several aspects and contributes to the prevention of the development of
resistance. The objective of the study was to evaluate the demographic data, protocol follow-up,
identification of microorganisms and detection of bacterial resistance based on the use of the Sepsis
Management Protocol (SMP) at the Referenced Emergency Unit (REU) of the State University of
Campinas. The study was retrospective, observational and descriptive that the cases of Sepsis
Management Protocols were studied in the months of February, March and April of 2017 in a hospital
after SMP implementation. Data collection was carried out in physical and digital records, Form of
Emergency Care and Computerized Systems. The antimicrobials used in the Sepsis Kit during this
period were: amoxicillin + clavulanate, ampicillin + sulbactam, cefepime and ceftriaxone. A total of 492
patients were studied, 50.8% were patients older than 50 years and 57.3% were men; of these, 79
(16.1%) with final suggestive confirmation of sepsis according to SMP and 10 (2.0%) with septic shock.
Of the four broad spectrum antibiotics, it was administered 285: amoxicillin + clavulanate (23.9%),
cefepime (27.7%), ampicillin + sulbactam (7.7%), ceftriaxone (40.7%). For patients (75) of suggestive
confirmation diagnostic of sepsis in REU which were administered Sepsis Kit antibiotic, 29 (38.7%),
presented the initial pulmonary focus. The most identified agents were Escherichia coli (30.9%),
Klebsiella pneumoniae (14.9%), Enterobacter cloacae (3.2%), Pseudomonas aeruginosa (3.2%),
Staphylococcus aureus (3.2%) and Streptococcus anginosus (3.2%). Regarding the clinical outcome,
27 (5.5%) deaths were observed, of these 10 (2.0%) were in the REU. It can be concluded that
antimicrobials in empirical treatment are being used properly in most cases, therefore the Sepsis Kit
established in the emergency is adequate for the demographic and clinical conditions of the patients
attended at this place.
Key words: Sepsis, Septic Shock, Bacterial Resistance, Antimicrobial
Lista de Tabelas
Tabela 1. Dados demográficos geral dos pacientes da UER e aqueles que receberam
administração dos antibióticos que estão presentes no Kit Sepse (0-3 meses)………..................…44
Tabela 2. Dados demográficos e confirmação diagnóstica e/ou sugestiva na UER, com aqueles
que receberam administração dos antibióticos do Kit Sepse (0-3 meses)..............................……...45
Tabela 3. Dados dos focos infecciosos e diagnósticos de sepse/choque séptico, com aqueles que
receberam administração de antibióticos presentes do Kit Sepse………......…………………………46
Tabela 4. Dados do foco de maior incidência, gênero e diagnóstico de sepse/choque séptico do
grupo com administração dos antibióticos do Kit Sepse……..................................................………47
Tabela 5. Comorbidades e diagnóstico de sepse/choque séptico de toda a documentação
analisada e do grupo com administração de antimicrobianos do Kit Sepse......………...........…...…48
Tabela 6. Sinais identificados durante o atendimento inicial dos meses de fevereiro, março e abril
de 2017 do Protocolo de Gerenciamento de Sepse pela equipe de enfermagem…………...........…49
Tabela 7. Sinais para as suspeitas de sepse, os quais apresentaram critérios para infecção e/ou
afastado infecção, conforme segunda avaliação médica (0-3 meses)...……………................……..50
Tabela 8. Sinais para as suspeitas de sepse, os quais apresentaram critérios para sepse e/ou
choque séptico, conforme segunda avaliação médica (0-3 meses)..............………………………….50
Tabela 9. Relação dos sinais no atendimento inicial do Protocolo de Gerenciamento de Sepse
para os pacientes que apresentaram critérios para sepse e/ou choque séptico (0-3 meses)...…….51
Tabela 10. Disfunções para os casos de sepse e choque séptico confirmado na terceira avaliação
médica conforme seguimento do PGS na UER...................................................................………...52
Tabela 11. Dados dos focos infecciosos e administração dos antibióticos de amplo espectro……54
Tabela 12. Microorganismos nas culturas microbiológicas identificadas no sistema
informatizado......................................................................................................................................55
Tabela 13. Agentes identificados com diagnósticos sugestivos e/ou confirmação diagnóstica na
UER....................................................................................................................................................56
Tabela 14. Resistência e sensibilidade microbiana dos agentes mais prevalentes (Klebsiella
pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter cloacae) durante os meses de fevereiro, março e abril
de 2017........................................................................................................................................……57
Tabela 15. Resistência e sensibilidade microbiana dos agentes prevalentes (Pseudomonas
aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus anginosus) durante os meses de fevereiro,
março e abril de 2017........................………………....................................................................……58
Tabela 16. Resistência e sensibilidade microbiana dos agentes mais prevalentes durante os
meses de fevereiro, março e abril de 2017, considerando os pacientes que houve administração de
antibióticos presentes no Kit Sepse na UER……....................................………………………………59
Tabela 17. Dados da resistência bacteriana e administração dos antimicrobianos do Kit Sepse na
UER dos agentes mais prevalentes (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter cloacae)
nos três primeiros meses após implementação do PGS........................................................……....60
Tabela 18. Dados da resistência bacteriana e administração dos antimicrobianos do Kit Sepse na
UER dos agentes prevalentes (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus
anginosus) nos três primeiros meses após implementação do PGS...................……………...…..…60
Lista de Figuras
Figura 1. Incidência de Sepse conforme o gênero à esquerda, e de acordo com a cor à direita nos
Estados Unidos entre 1979 e 2001…………………………………………........…………….......….........20
Figura 2. Número de casos de sepse conforme identificação do microorganismo por ano.............….20
Figura 3. Exemplos de drogas antimicrobianas, classificadas de acordo com o espectro de
ação………………………………........................................................................................................…29
Figura 4. Classificação dos antibióticos por tipo de ação.................………………………….…........…29
Figura 5. Fases da coleta de dados conforme Protocolo de Gerenciamento de Sepse.......................39
Figura 6. Seguimento do Protocolo de Gerenciamento de Sepse........................................................40
Figura 7. Fluxograma do processo de coleta de dados (0-3 meses, parte I).......................................42
Figura 8. Fluxograma do processo de coleta de dados (0-3 meses, parte II)......................................43
Figura 9. Dados dos focos infecciosos e diagnósticos de sepse/choque séptico, e aqueles que
receberam administração do Kit Sepse.................................................................................................47
Figura 10. Antibióticos presentes no Kit Sepse que foram administrados na UER………………........53
Figura 11. Agentes identificados na UER para o grupo de 492 pacientes com PGS abertos..............56
Figura 12. Fluxo geral referente a mortalidade dos pacientes com confirmação diagnóstica ou
sugestiva de sepse/choque séptico na avaliação médica 3 na UER dos pacientes analisados (N=492,
parte I)..................................................................................................................................................61
Figura 13. Fluxo geral referente a mortalidade dos pacientes com confirmação diagnóstica ou
sugestiva de sepse/choque séptico na avaliação médica 3 na UER dos pacientes analisados (N=492,
parte II)..................................................................................................................................................62
Lista de Quadros
Quadro 1. Coleta dos dados realizados neste estudo.....................................................…..……….38
Quadro 2. Informações básicas dos Antibióticos do Kit Sepse……..........…………………..……….41
Quadro 3. Informação referente às culturas realizadas e positivas, com os antibióticos de amplo
espectro administrado no tratamento empírico presentes no Kit Sepse....................................…….61
Lista de abreviaturas e siglas
PED: Programa de Estágio Docente
CNPq: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
PGS: Protocolo de Gerenciamento de Sepse
UER: Unidade de Emergência Referenciada
UNICAMP: Universidade Estadual de Campinas
BAU: Boletim de Atendimento de Urgência
SMP: Sepsis Management Protocol
REU: Referenced Emergency Care
SCCM: Society of Critical Care Medicine
ESICM: European Society of Critical Care Medicine
ILAS: Instituto Latino Americano da Sepse
AIDS: Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
UTIs: Unidades de Terapia Intensiva
AMs: Terapias antimicrobianas
BASES Study: Brazilian Sepsis Epidemiological Study
DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica
DM: Diabetes Mellitus
HAS: Hipertensão
UE: Unidades de Emergência
PAMPS: Padrão Molecular Associado ao Patógeno
SIRS: Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica
FR: Frequência respiratória
PaCO2: Pressão parcial de CO2
FC: Frequência cardíaca
SOFA: Score Sequencial Organ Failure Assessment
PaO2/FiO2: Taxa parcial da pressão arterial de oxigênio
qSOFA: quick SOFA
SSC: Surviving Sepsis Campaing
PAM: Pressão Arterial Média
EUA: Estados Unidos
TCLE: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
CLSI: Clinical and Laboratory Standards Institute
PSs: Portal de Sistemas
SPSS: Statistics Program for Social Science for Windows
16
Sumário
1. Introdução .............................................................................................................. 18 1.1 Sepse ......................................................................................................................... 18 1.2 Definições .................................................................................................................. 18 1.3 Epidemiologia ............................................................................................................. 19 1.4 Fisiopatologia ............................................................................................................. 23 1.5 Diagnóstico ................................................................................................................ 24 1.6 Tratamento da sepse .................................................................................................. 27
1.6.1 Antimicrobiano ..................................................................................................... 28 1.6.2 Resistência Bacteriana ........................................................................................ 30 1.6.3 Uso racional de antimicrobianos ....................................................................... 31
1.6.4 Tempo de tratamento e mortalidade .................................................................. 32 1.7 Protocolos clínicos ..................................................................................................... 34
2. Objetivo .................................................................................................................. 35 2.1 Objetivo Geral ............................................................................................................ 35 2.2 Objetivos Específicos ................................................................................................. 35
3. Metodologia ........................................................................................................... 36 3.1 Local de estudo .......................................................................................................... 36 3.2 Aspectos éticos .......................................................................................................... 36 3.3 População de estudo .................................................................................................. 36 3.4 Desenho do estudo .................................................................................................... 37 3.5 Aquisição de dados e tamanho amostral .................................................................... 37 3.6 Protocolo de Gerenciamento de Sepse ...................................................................... 39 3.7 Kit Sepse .................................................................................................................... 40 3.8 Análise dos dados ...................................................................................................... 42
4. Resultados ............................................................................................................. 42 4.1 Fluxograma do processo de coleta dos dados (0-3 meses) ........................................ 42 4.2 Dados demográficos (0-3 meses) ............................................................................... 44 4.3 Diagnósticos, foco infeccioso e comorbidades ........................................................... 45 4.4 Dados referentes aos sinais presentes no Protocolo de Gerenciamento de Sepse do atendimento inicial na UER (0-3 meses) .......................................................................... 48
4.5 Disfunções e parâmetros bioquímicos identificados conforme previsto no Protocolo de Gerenciamento de Sepse (0-3 meses) .............................................................................. 52 4.6 Caracterização dos antibióticos administrados de amplo espectro para os pacientes com PGS abertos (N=492) ............................................................................................... 53 4.7 Resultados microbiológicos e caracterizações ........................................................... 54 4.8 Desfecho .................................................................................................................... 61
5. Discussão .............................................................................................................. 63
6. Conclusão .............................................................................................................. 69
7. Resultados complementares ................................................................................ 70
8. Referências ............................................................................................................ 73
17
9. Anexos ................................................................................................................... 90
Anexo 1: Protocolos de Gerenciamento de Sepse ........................................................... 90 Anexo 2: Requisição de Prontuários para Pesquisa ......................................................... 91 Anexo 3: Permissão de acesso dos dados dos prontuários .............................................. 92 Anexo 4: Permissão de acesso dos dados microbiológicos .............................................. 93
Anexo 5: Permissão de acesso dos dados da UER ......................................................... 94 Anexo 6: Parecer Consubstanciado do CEP .................................................................... 95 Anexo 7: Permissão de coleta dos dados informatizados ............................................... 101 Anexo 8: Declaração de ingresso no Mestrado .............................................................. 103
18
1. Introdução
1.1 Sepse
Sepse é uma condição clínica associada com alta mortalidade e morbidade, em
que a incidência, prevalência e mortalidade apresentam variações entre estudos (1);
podendo ser definida como resposta sistêmica a uma doença infecciosa sugestiva
causada por microorganismos como bactérias, vírus e fungos (2). Sabe-se que o
prognóstico da sepse e sua evolução a choque séptico estão relacionados ao diagnóstico
precoce (3-7). A evolução desta condição clínica para o choque séptico, apresenta maior
risco de morte do que a sepse isoladamente (8-10).
Uma abordagem sistemática visando a otimização clínica do paciente é
fundamental, em que o manuseio inicial do paciente deve ser iniciado prontamente ainda
na sala de emergência (3-7). A situação dos serviços de emergência e urgência é motivo
de preocupação para a comunidade sanitária e a sociedade, e o seu uso da população
tem sido crescente nas últimas décadas (11). O conhecimento das características da
população que frequenta estes serviços constitui ferramenta de planejamento de ações em
saúde (12). Neste contexto os profissionais envolvidos exercem papel fundamental no
tratamento, suspeita de sepse e direcionamento adequado.
1.2 Definições
A sepse, numa definição mais atual, corresponde a uma resposta desregulada à
infecção, conduzindo o paciente a existência de disfunções orgânicas (13) detectadas por
exames bioquímicos, avaliações da equipe médica e da enfermagem.
Conforme pesquisas e divulgação de diferentes artigos, a sepse era definida como
uma síndrome motivada por um agente agressor, associada à infecção (14). Em 2016,
conforme descrito por Singer et al (15), era identificada pela presença de disfunção
orgânica ameaçadora à vida secundária à resposta desregulada do organismo à infecção.
Para o Instituto Latino Americano da Sepse em 2017, no Protocolo Clínico de atendimento
ao paciente adulto com sepse e/ou choque séptico, refere-se que esta condição está
relacionada pela presença de disfunção ameaçadora à vida em decorrência da presença
de resposta desregulada à infecção (8).
19
Uma das mensagens na conferência realizada em 2016 envolvendo a Society of
Critical Care Medicine (SCCM) e a European Sciety of Critical Care Medicine (ESICM), nas
novas definições conhecidas como Sepsis-3 (16), comenta-se que todos os casos de
sepse devem ser considerados como doença grave, de forma que a expressão “sepse
grave” deve ser abolida (10).
Neviere et al (9) definiu sepse em 2018, como uma síndrome clínica, o qual é
caracterizada por anormalidades fisiológicas, biológicas e bioquímicas causadas por uma
resposta inflamatória desregulada à infecção; podendo conduzir à múltiplas disfunções
orgânicas e óbito. Dessa forma, é identificada pela presença de diferentes fatores, em que
o uso de antimicrobianos contribui na melhora e redução da mortalidade no ambiente
hospitalar (17).
O choque séptico, segundo Bone et al (18) em 1992, foi descrito como instabilidade
cardiovascular consequente à sepse, que não responde a reposição volêmica e requer o
uso de drogas vasopressoras. Nas novas definições conhecidas como Sepsis-3, pode-se
identificar quando há “necessidade de vasopressor para manter uma pressão arterial
média acima de 65 mmHg após a infusão adequada de fluidos, associada a nível sérico de
lactato acima de 2 mmol/L” (10).
A condição clínica choque séptico conforme Protocolo Clínico direcionado ao
paciente adulto do Instituto Latino Americano da Sepse (ILAS), apresenta como
característica a sepse que evoluiu com hipotensão não corrigida com reposição volêmica
(PAM ≤ 65 mmHg), de forma independente de alterações de lactato (8). Numa visão mais
atual, pode ser definido como “um subgrupo dos pacientes com sepse que apresentam
acentuadas anormalidades circulatórias, celulares e metabólicas associadas com maior
risco de morte do que a sepse isoladamente” (9-10). Apesar de todo o esforço para que
seja realizado o diagnóstico precoce de casos infecciosos potencialmente fatais, esse fato
ainda não ocorre em muitos serviços hospitalares, onde profissionais desconhecem as
definições (19).
1.3 Epidemiologia
A incidência da sepse varia entre diferentes grupos étnicos e raciais (20), pacientes
com idade ≥ 65 anos representam de 60 a 85 % dos casos de sepse, com aumento em
função da idade (20-23). Entre as razões possíveis do aumento da taxa de sepse pode-se
20
citar: idade, imunossupressão, infecção por agentes resistentes a diferentes
antimicrobianos, entre outros (21, 24-27). A figura 1 demonstra o estudo epidemiológico de
Martin et al (20), no qual caracterizou entre 1979 e 2001 o gênero e cor dos pacientes com
sepse.
Figura 1. Incidência de Sepse conforme o gênero à esquerda, e de acordo com a cor à direita nos Estados Unidos entre 1979 e 2001 (20).
Um estudo realizado nos Estados Unidos revelou que a incidência de “sepse
grave” supera os casos da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) e a dos
principais tipos de câncer (22). Segundo o estudo de Martin et al (20), também foi descrito
que as bactérias Gram Positivas são mais frequentes em pacientes com sepse, embora o
número de bactérias Gram Negativas seja significativo (figura 2). Contudo, conforme
Gupta et al (28) em 2016, foi exposto informações referente a existência de quantidade
significativa de culturas negativas em pacientes sépticos diagnosticados.
Figura 2. Número de casos de sepse conforme identificação do microorganismo por ano (20).
21
Em estudo epidemiológico realizado em UTIs brasileiras (29), referente às
culturas positivas, relata que 40,1% eram bacilos gram-negativos, 32,8% cocos gram-
positivos e 5% correspondendo a fungos. Trabalhos descrevem que os fungos,
principalmente as espécies de Candida, são responsáveis por cerca de 5% das sepses
(30).
A existência de fatores de riscos aumentam a possibilidade de infecção fúngica,
como utilização de múltiplos esquemas de terapias antimicrobianas (AMs), uso de AMs de
largo espectro, nutrição parenteral, presença de cateter central, e colonização de trato
digestivo por Candida (31). Quando houver necessidade de selecionar um agente
antifúngico empírico, deve-se considerar a prevalência local das espécies de Candida (C.
Glabrata, C. Krusei, C parapilosis, por exemplo), o uso prévio dessas drogas em profilaxia,
e fatores de risco para candidemia (32).
No Brasil, os aspectos epidemiológicos da sepse têm sido investigados,
destacando-se BASES Study (Brazilian Sepsis Epidemiological Study), estudo
multicêntrico e observacional realizado em terapias públicas e privadas, identificando
incidência de sepse de 57,9 por 1000 pacientes-dia (32). O estudo PROGRESS, por
exemplo, em que fizeram parte sete unidades de tratamento intensivo (UTIs) nacionais,
revelou taxas de letalidade maiores (56%) quando comparado com outros países em
desenvolvimento (45%) e desenvolvidos (30%) (33).
O aumento de taxas de mortalidade associado ao atraso na intervenção de
pacientes sépticos culminou em diretrizes e consensos, despertando interesse e atenção
de especialistas nos atendimentos de emergência e urgência. Diante disso,
recomendações da administração precoce da terapia antimicrobiana (AMs) foram
divulgadas para esta condição clínica em consensos internacionais (34).
No estudo sobre sepse também é importante analisar as comorbidades presentes
no grupo de estudo, diferentes comorbidades podem estar envolvidas: diabetes,
neoplasma, hipertensão, HIV, insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC) (35), pacientes transplantados, entre outros. Há evidências que a maioria dos
pacientes com sepse internados em UTI, desenvolvem choque séptico, e entre os
principais fatores de risco associados ao agravamento desta patologia está a elevada
frequência de comorbidades. Em que o Diabetes Mellitus (DM), Hipertensão (HAS) e
Neoplasias foram as mais frequentes encontradas em pacientes sépticos (35).
22
No contexto da medicina de urgência e emergência, a sepse é um importante
problema de saúde no Brasil, incluindo serviços públicos e privados, com altos custos de
tratamento e mortalidade (14). A unidade de emergência foi inserida em hospital geral, a
partir da década de 70 nos Estados Unidos, em que notou-se a necessidade de
desenvolver a qualidade do atendimento de emergência e começou a investir em
profissionais que atuavam neste setor como médicos e enfermeiros; e no Brasil, a partir da
década de 80, foi dado maior ênfase na capacitação dos profissionais que atuam neste
setor nos hospitais (37).
Espera-se que Unidades de Emergência (UE) ofereçam atendimento rápido e
eficaz, efetivo apoio emocional ao paciente e família, aliado a uma atitude orientada para o
aproveitamento dos recursos tecnológicos existentes; é importante que o serviço de
emergência trate os pacientes graves como “tempo-dependentes”, com risco de vida ou
agravo da doença. É possível verificar que rotineiramente há uma procura ansiosa de
pacientes a esses serviços, com as mais variadas queixas e sintomatologia, na maioria
não grave, o que tem sugerido a necessidade de avaliar os múltiplos conceitos de
Emergência (38-39).
Conforme o Conselho Federal de Medicina (Resolução 1451/95), define-se
Emergência como a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem
em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico
imediato. Em relação ao conceito de Urgência, define-se como a ocorrência imprevista de
agravo a saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência
médica imediata (Conselho Federal de Medicina – Resolução 1451/95) (40).
Assim, no atendimento inicial, utilizar Classificações de Risco é conveniente, em
que a avaliação pode ser definida como “uma mudança na lógica do atendimento,
permitindo que o critério de priorização da atenção seja o agravo à saúde e/ou grau de
sofrimento e não mais a ordem de chegada (burocrática)” (41). Este processo pode ser
realizado, por exemplo, pela equipe de enfermagem, utilizando conhecimentos e
experiência profissional identifica os pacientes que necessitam tratamento imediato,
considerando o potencial risco de agravo à saúde e o grau de sofrimento; providenciando
de forma ágil o atendimento a cada caso (41).
Conforme Manual de Processos de Trabalho da Unidade de Emergência
Referenciada da UNICAMP, a missão da Unidade de Emergência Referenciada é “ser um
serviço de referência e excelência no atendimento humanizado e universal de urgência e
23
emergência de alta complexidade, visando à preservação da vida, obedecendo aos
princípios e diretrizes do SUS, por meio da interação dos Serviços Administrativo, Social,
Médico, Enfermagem e de Ensino e Pesquisa” (42).
1.4 Fisiopatologia
A sepse trata-se de uma condição clínica de curso heterogêneo e ampla variação
clínica, a razão para este fato está relacionada a diferentes fatores como origem do local
de infecção, virulência do agente etiológico, estado de competência imunológica, entre
outros (43). É caracterizada pela ativação sistêmica da resposta inflamatória envolvendo
citocinas, mediadores de fase aguda e/ou proteínas de coagulação (44); resultando em
modificações hemodinâmicas, distúrbios da microcirculação e alterações celulares. Estes
conduzem a um desequilíbrio entre o fluxo sanguíneo e os requerimentos metabólicos
tissulares acarretando a disfunção de múltiplos órgãos (45).
O desenvolvimento da sepse após lesão orgânica ou infecção também é
influenciada por caracteres genéticos do indivíduo, além do agente agressor e virulência
do patógeno. O somatório destes fatores combinados desencadeia uma série de eventos
imunológicos, metabólitos e hemodinâmicos que culmina no diagnóstico feito pela equipe
médica. A quebra de barreiras anatômicas, lesão orgânica ou redução da competência
imunológica de um indivíduo possibilitam a invasão microbiana de tecidos (14). Alguns
fatores imunogenéticos e moleculares têm sido relacionados à fisiopatologia da sepse, tais
como a hereditariedade e a expressão gênica nas diversas fases da doença (46).
Entre as principais variáveis fisiopatológicas da sepse, está a resposta do
hospedeiro e as características dos organismos infectante, dessa forma ocorre progressão
quando o hospedeiro não consegue conter a infecção primária por resistência à
opsonização, à fagocitose, a antibióticos e presença de superantígenos (47). Geralmente,
o processo inflamatório local é um evento em cascata bem controlado, incluindo respostas
celulares, mecanismos neurohumorais e resposta antiinflamatória; contudo devido a
injúria, instabilidade cardiovascular ou imunossupressão, pode acarretar desregulação
desta resposta, desencadeando a inflamação sistêmica. A patogenia da sepse envolve um
processo complexo que pode ser dividido em três fases: uma fase pró-inflamatória, uma
fase pró-coagulante, e uma fase de supressão imunológica (48).
24
Grandes avanços têm ocorrido permitindo maior sobrevida para os pacientes com
esta condição clínica, porém, a melhor compreensão dos mecanismos fisiopatológicos é
importante para interrupção na sequência de eventos que estão relacionados a esta
patogênese, contribuindo para a redução da alta morbimortalidade evidenciado em
diferentes estudos (49).
1.5 Diagnóstico
O diagnóstico da sepse é um grande desafio que profissionais da área da saúde
enfrentam, porque sua identificação, quando não for suficientemente precoce poderá
resultar no choque séptico, falência orgânica ou óbito do paciente. Dessa forma o
diagnóstico de sepse deve estar baseado num alto índice de suspeita, em que exige-se
minuciosa coleta de informações do estado atual, antecedentes, avaliação clínica, exames
laboratoriais e acompanhamento clínico do paciente (2).
A sepse tem grande relevância em termos de saúde pública (50), em que o
diagnóstico é realizado de acordo com sinais, sintomas, exames clínicos, culturas (51) e
outros parâmetros. O foco infeccioso inicial, culturas e detecção dos microorganismos é
fundamental para um melhor direcionamento do tratamento, onde a resposta desregulada
à infecção pode conduzir o paciente a presença de disfunções orgânicas (13).
A Infecção pode ser definida pela presença de um determinado agente que esteja
causando dano ao hospedeiro, apresentando uma reposta inflamatória ao microorganismo
(50), ou seja, refere-se a um processo patológico devido à invasão por microorganismos
patogênicos (14). A abordagem precoce do agente infeccioso, tanto no controle do foco
infeccioso como da antibioticoterapia adequada são fundamentais para uma boa evolução
do paciente (34); em que o processo infeccioso pode ser iniciado por diferentes
microorganismos: eucariotos (fungos), bactérias (micobatérias, Gram-negativas, Gram-
positivas, parasitas obrigatórios) e vírus (52).
Entre as principais síndromes infecciosas pode-se citar: infecções do trato
urinário, de osso e articulações, da pele e tecido subcutâneo, intestinais, abdominais,
sistema nervoso central, sistêmicas, genitais, trato respiratório superior e trato respiratório
inferior (53). A alta mortalidade por sepse e choque séptico está intimamente relacionada
com inadequação da abordagem do agente infeccioso (34). Há diferentes técnicas para o
25
controle do foco, por exemplo: drenagem, limpeza cirúrgica, retirada do acesso/dispositivo,
controle definitivo, entre outros (54).
O diagnóstico de infecção é fundamental para o melhor controle num paciente
séptico, contudo, nem sempre é fácil determinar o foco primário. A correta individualização
do local primário do processo infeccioso possibilita a realização de exames específicos,
conduzindo na maior probabilidade de identificação do agente biológico (34). Por exemplo,
há estudos que descrevem que sepse por infecção no trato urinário está associado em
altas taxas de mortalidade, e maior quando a fonte de infecção não é conhecida (55, 56).
Estudos revelam que as bactérias Gram Positivas e Gram Negativas são as mais
frequentes em pacientes com sepse (20). Nestas bactérias, a parede celular que é
responsável pela rigidez bacteriana, divisão celular e muitas vezes pela manutenção
osmótica, com uma espessura aproximadamente de 10 a 20 mm; é formada por um
complexo macromolecular, conhecido como mucocomplexo, de importância prática na
taxonomia bacteriana. Nas bactérias Gram-negativas, este complexo representa uma
fração menor do total da parede em relação às Gram-positivas (57).
Cada microorganismo tem um caráter molecular próprio, assim como as Gram-
negativas apresentam membrana constituída por lipopolissacarídeos, os fungos
apresentam açucares em sua parede celular. Este caráter é denominado de Padrão
Molecular Associado ao Patógeno (PAMPS); estes microorganismos podem invadir e
multiplicar-se nos tecidos, os quais são identificados por elementos do sistema imune inato
através de padrões moleculares (14).
Em 1992, o American College of Chest Physicians (ACCP) e a Society of Critical
Care Medicine (SCCM), com o objetivo de fornecer um sistema conceitual e, ao mesmo
tempo prático, para definir a resposta inflamatória sistêmica que ocorriam devido a uma
infecção, publicaram o resultado de uma Conferência de Consenso estabelecendo as
definições para a Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS), sepse e os danos
causados no organismo (18), com intuito de auxiliar no diagnóstico.
A SIRS foi caracterizada pela presença de ao menos dois dos seguintes critérios
clínicos (16,18,58,59):
a) temperatura corporal > 38° (hipertemia) ou < 36° (hipotermia);
b) frequência respiratória (FR) > 20 incursões respiratórias/minuto (taquipnéia) ou uma
pressão parcial de CO2 (PaCO2) < 32 mmHg;
26
c) frequência cardíaca (FC) > 90 batimentos cardíacos/minuto;
d) aumento ou redução significativo do número de células brancas (leucócitos) no sangue
periférico (>12.000 ou <4.000 células/mm3) ou presença de mais de 10% leucócitos jovens
(bastões).
Quando se comenta sobre a condição clínica da sepse, é importante expor pontos
importantes das mudanças ocorridas, por exemplo, a SIRS não é mais necessária para a
definição (10). Um em cada oito pacientes graves com sepse não desenvolverá critérios
para SIRS (60), e até 47% dos pacientes hospitalizados nas enfermarias desenvolvem
dois critérios para SIRS durante a permanência no hospital (61). Apesar de ser importante
no contexto de melhoria da qualidade, tendo importância na triagem dos pacientes
potencialmente infectados (8), não é fundamental para definir a presença de sepse, assim,
não sendo sensível e nem específico para sepse (10).
No Sepsis-3 (16) que considera para a definição ampla de sepse a presença de
disfunção orgânica, sugere-se o uso do Score Sequencial Organ Failure Assessment
(SOFA) para o diagnóstico clínico de disfunção orgânica, tendo como base a variação de
dois ou mais pontos (58). Este Score utiliza os seguintes parâmetros com valores
crescentes conforme maior gravidade, sendo: relação PaO2/FiO2 (Taxa parcial da pressão
arterial de oxigênio), coagulação, bilirrubina, pressão arterial, uso de vasopressores,
Escala de Glasgow, creatinina e volume urinário (16, 62). Adicionalmente, foi sugerido
utilizar um Score simplificado denominado “quick SOFA” (qSOFA), para identificar
rapidamente pacientes adultos com maior probabilidade de ter desfechos clínicos
desfavoráveis a beira do leito (10).
Conforme Machado et al (10), o uso do escore SOFA como definição de disfunção
orgânica deve se restringir aos estudos clínicos e epidemiológicos, não sendo utilizado
para definir início de tratamento. E o qSOFA não deve ser utilizado para triar pacientes
com suspeita de sepse, devendo ser empregado para identificar pacientes graves com
risco elevado de óbito.
Em junho de 2018, houve atualização referente ao Surviving Sepsis Campaing
(SSC), com as seguintes recomendações na primeira hora após suspeita de sepse (63):
a) medir o nível de lactato e medir novamente se o lactato inicial for maior que 2 mmol/L;
b) obter hemoculturas antes de iniciar antibióticos;
c) iniciar antibióticos de amplo espectro;
27
d) ressuscitação volêmica com 30 ml/Kg de cristaloide para hipotensão ou lactato > 4
mmol/L;
e) iniciar vasopressores se paciente hipotenso durante ou após ressuscitação volêmica
para manter pressão arterial média (PAM) > 65 mmHg.
1.6 Tratamento da sepse
Inúmeros avanços no entendimento da fisiopatologia desta condição clínica,
através de estudos multicêntricos, revelam potencial benefício das alternativas
terapêuticas (64-66). A conduta terapêutica antimicrobiana pode diferir substancialmente
conforme local da infecção primária, assim, o controle do foco é pré-requisito para que
antibioticoterapia tenha sucesso na eliminação do agente agressor (34). É importante
ressaltar que o tratamento precoce com antimicrobianos apropriados é essencial para a
redução da mortalidade, embora seja alta mesmo quando a infecção é causada por
bactéria suscetível ao antibiótico empregado (67).
A antibioticoterapia e culturas dos locais sob suspeita de sepse é essencial, para
tentativa de detecção do agente causador inicial; em que na primeira hora a partir do
diagnóstico conforme critérios médicos, antibióticos de amplo espectro são recomendados
(68). Importante ressaltar, que na atualização realizada pelo SSC em 2018, recomenda-se
que culturas sejam realizadas antes da administração dos antibióticos (63).
A incidência de sepse em pacientes com condição clínica grave tem aumentado,
sendo importante a realização de hemoculturas em todos os pacientes com suspeita de
sepse, que apresentam maior gravidade. A realização da coleta das hemoculturas antes
da administração de antibióticos oferece melhores chances de identificar microorganismos
(69); e a coleta de mais de uma amostra, em locais diferentes, é importante para o
diagnóstico (70), e melhor direcionamento do tratamento.
Sabe-se que a administração precoce de antibióticos adequados, reduz a
mortalidade de pacientes com sepse por bactérias Gram-positivas e Gram-negativas; o
conceito de antibioticoterapia adequada abrange tanto a susceptibilidade do
microorganismo ao antimicrobiano escolhido quanto a adequação no tempo de seu início
(70). É interessante, comentar sobre o estudo realizado por Gupta et al (28), em que 28%
a 49% da hospitalização por “sepse grave” (definição em desuso) apresentavam negativo
os resultados das culturas, revelando a complexidade envolvida no tratamento empírico.
28
1.6.1 Antimicrobiano
A era pré-antimicrobiana, a qual remete-se ao período anterior e inicial da
Revolução Industrial (século XVIII), foi caracterizada por altas taxas de mortalidade e baixa
expectativa de vida, variando de 20 a 40 anos (71). Com o advento da Revolução
Industrial, meados do século XIX, o impacto sobre as condições de vida e saúde da
população foram marcantes. A população urbana aumentou imensamente, levando a
formação de aglomerações de pessoas, principalmente nas fábricas e locais de moradia,
todos estes em condições insalubres (72-73).
Em 1674, Anton Van Leewenhock, por meio de microscópios, observou a
presença de microorganismos, porém ainda não haviam sido associada a origem de certas
doenças. Somente no século XIX iniciou-se a discussão de que pudessem estar
relacionados à doenças infecciosas (72,74-75). Avanços na microbiologia estimulou a
pesquisa para a descoberta de agentes capazes de combater estes microrganismos
responsáveis por frequentes surtos e epidemias. Assim, no início do século XX
começaram a surgir os primeiros trabalhos sobre substâncias com ação antimicrobiana
sistêmica (76). Com a descoberta da penicilina em 1928 por Alexander Fleming e
desenvolvimentos das sulfas e penicilinas no início do século XX, foram importantes para
o término da era pré-antimicrobiana e início da era antimicrobiana (71).
Na era antimicrobiana, a modernização, urbanização e melhoria nas condições de
trabalho e de higiene provenientes da Revolução Industrial, somadas ao início das
descobertas na área de microbiologia e farmacologia antimicrobiana, estabeleceram o
advento da transição epidemiológica das doenças no mundo (71). A indústria farmacêutica
enxergou nos antimicrobianos um campo para o seu desenvolvimento, entre 1940 e 1960,
assim surgiram as cefalosporinas, eritromicina, clortetraciclina, estreptomicina,
vancomicina, polimixina B, entre outros (76-78).
Posteriormente, os antimicrobianos difundiram-se mundialmente de forma
excessiva ao longo do tempo, havendo casos de prescrições de antimicrobianos para
indicações das quais não eram recomendadas, ou em doses incorretas (79-80).
Atualmente, sabe-se a importância e a gravidade da resistência dos microrganismos aos
antimicrobianos na saúde pública, devido prolongamento da doença, elevação do índice
de mortalidade, ausência de proteção dos pacientes que estão sujeitos a cirurgia ou outros
procedimentos médicos, e aumento de custos (81).
29
As figuras 3 e 4 referem-se à classificação dos antimicrobianos com base no
espectro de ação e nos tipos de ação.
Figura 3. Exemplos de drogas antimicrobianas, classificadas de acordo com o espectro de ação (52).
Figura 4. Classificação dos antibióticos por tipo de ação (82).
A antibioticoterapia intravenosa empírica deve ser iniciada o mais precocemente
possível, preferencialmente dentro da primeira hora do diagnóstico de sepse, conforme
Henkin CS et al (83). A escolha depende de vários aspectos relacionados ao paciente,
como a história de intolerância a drogas, doença subjacente, padrão de susceptibilidade
dos microorganismos na comunidade e do hospital (47,64), prevenção no desenvolvimento
de resistência e toxicidade, por exemplo.
30
Nas publicações anteriores do SSC de 2018, referentes às diretrizes da condição
clínica sepse, já comentava-se da importância da administração de antimicrobianos
direcionados no tratamento de infecção subjacente após a coleta de hemoculturas (84).
Seguindo definições anteriores, era recomendado a administração até uma hora nos casos
de “sepse grave” (termo excluído) e choque séptico (85). Com o consenso realizado entre
diferentes sociedades, conhecida como Sepsis-3 e a atualização em 2018 do SSC, a
recomendação de que antibióticos de amplo espectro deve ser administrados na primeira
hora após suspeita de sepse foi enfatizado (18,63).
Conforme Alanis (86), sugere que os desafios atuais refere-se à era pós-
antimicrobiana, em que apenas antibióticos não são mais suficientes para tratar infecções,
havendo necessidade um esforço colaborativo entre indústria, governo e área acadêmica
com ações e estratégias a serem implementadas simultaneamente, como: medidas
preventivas para evitar infecção, disponibilidade de ferramentas de diagnóstico, uso
racional dos antibióticos, desenvolvimento de vacinas, entre outros.
1.6.2 Resistência Bacteriana
Os antibióticos desde sua descoberta, neste contexto, têm sido efetivos no controle
de infecções, entretanto, ao longo dos anos os microrganismos adquiriram a capacidade
de resistência a vários desses compostos (86). O aparecimento de bactérias resistentes a
antibióticos pode ser considerado como uma manifestação natural, devido ao processo
evolutivo de adaptação genética de organismos às mudanças no meio ambiente (87).
A resistência aos antibióticos se desenvolve como uma consequência da habilidade
da população bacteriana de se adaptar, sendo inevitável e irreversível, uma consequência
da adaptação da célula bacteriana à exposição aos antibióticos. O uso de antibióticos na
medicina e em outras áreas têm causado aumento da resistência, e é um dos problemas
de saúde pública que afetam todos os países, desenvolvidos ou em desenvolvimento (88).
Sabe-se que o tratamento precoce e empírico direcionado proporciona benefícios
significativos em pacientes com confirmação de sepse e/ou choque séptico (89). Para
prevenção da resistência, redução de toxicidade e custos, a terapia antibiótica deve ser
reavaliada diariamente (47, 90); e conforme Levy (91), ao diminuir a frequência de genes
de resistência, por exemplo, pode-se avançar para reverter os problemas encontrados em
diferentes ambientes.
31
Estudo realizado em um Hospital Universitário na UTI, a maioria dos pacientes
utilizaram algum antibiótico durante a internação, aproximadamente 62% utilizaram dois ou
mais antibióticos; o uso terapêutico e profilático foi de 73,6% e 26,7% respectivamente, e
14,5% apresentaram uso inadequado, quando o antibiótico utilizado e o espectro de
resistência não foram compatíveis (92). Deve-se ressaltar que os perfis microbianos de
sensibilidade e resistência aos antibióticos apresentam caráter dinâmico, e devem ser
verificados periodicamente. Há estudos, por exemplo, que indicam que a ampicilina ou
amoxacilina isolada apresentam alta taxa de resistência, sugerindo a retirada destes da
terapêutica empírica (93), revelando a importância destas avaliações.
1.6.3 Uso racional de antimicrobianos
A utilização correta dos antimicrobianos, a produção com qualidade e
administração para condições clínicas bem estabelecidas, pode retardar o
desenvolvimento de resistência bacteriana e prologar sua vida útil (94). Sendo necessário
monitorar os padrões de uso dos antimicrobianos, avaliar o impacto de medidas
implementadas e as variações das taxas de resistência (95-97).
Para otimizar a escolha e duração da antibioticoterapia empírica, é importante a
presença de indicadores de resultados e de processo, referente aos indicadores de
resultados, pode-se citar (98):
a) número de infecções por microorganismos específicos ou número de pacientes
infectados por agentes multiressistentes / número de pacientes com antimicrobianos
administrados;
b) número de eventos adversos da terapia empírica / número de pacientes que receberam
antibioticoterapia empírica;
c) custo ou carga total de antimicrobianos administrados empiricamente em um período
específico.
Em relação aos indicadores de processo, tem-se como exemplos (98):
32
a) número de regimes empíricos inadequados / número de pacientes que receberam
antibioticoterapia empírica;
b) número de pacientes que receberam antibioticoterapia empírica sem coleta de cultura /
número de pacientes que receberam antibioticoterapia empírica;
c) intervalos de tempo médio entre o início da antibioticoterapia empírica e o resultado das
culturas;
d) número de pacientes com culturas positivas que receberam antibioticoterapia empírica
inadequada / número de pacientes que receberam antibioticoterapia;
e) duração média da terapia empírica.
O reconhecimento precoce desta condição clínica, a intervenção inicial agressiva
contra os distúrbios hemodinâmicos e o manejo racional dos antimicrobianos são algumas
das estratégias para avanços no tratamento e diagnóstico da sepse (2), assim como o uso
de indicadores para o suporte na tomada de decisão para a escolha e duração da
antibioticoterapia. Esta escolha do antimicrobiano deve ser orientada pela eficácia
microbiológica e farmacológico-clínica (99).
Sabe-se que o consumo de antibióticos é elevado e a alta quantidade de uso
inadequado, favorece o aumento de bactérias multirresistentes. A terapia empírica inicial
de amplo espectro reduz a mortalidade, porém o uso prolongado e irracional dos
antimicrobianos, pode aumentar o risco de toxicidade, de interações medicamentosas, e
multirresistência. Outras estratégias interessantes para o uso racional incluem:
descalonamento, evitar tratamento de colonização, monitorização do nível sérico dos
antimicrobianos, duração adequada do tratamento, e uso de marcadores biológicos, por
exemplo (100).
1.6.4 Tempo de tratamento e mortalidade
Desde 2003, a SSC recomenda a implementação de medidas para o tratamento,
devido evidências demonstrarem que a precocidade é fundamental para o sucesso do
tratamento (14), influenciando no tempo de permanência do paciente no estabelecimento
de saúde.
33
Diferentes trabalhos demonstram que a escolha inicial inadequada do esquema
antimicrobiano conduz no aumento significativo da taxa de mortalidade em pacientes
sépticos (34). Segundo Kumar et al (90), a cada hora de atraso na administração da
antibioticoterapia adequada, representa aumento significativo da mortalidade para casos
de choque séptico. O tratamento precoce com metas específicas é capaz de reduzir de
forma significativa a mortalidade (101-103).
Dessa forma, diversos estudos comentam que a administração precoce de
antibióticos tem impacto benéfico para os pacientes em sepse (104-105). Segundo Kreger
et al (104), o uso da terapia precoce de antibióticos está associado à redução de 50% da
mortalidade em comparação com a terapia a qual os organismos infectantes eram
resistentes. E no estudo de Morrell et al (84), o atraso da terapia antifúngica devido a
espera dos resultados microbiológicos está associado ao pior prognóstico, mostrando que
a mortalidade e o atraso da terapia antifúngica estão diretamente relacionadas no
ambiente hospitalar.
O tempo de internação de pacientes sépticos é elevado (29, 92), apesar da pouca
informação disponível quanto ao tempo de espera nas salas de emergências ou
enfermarias (29). Este assunto apresenta alto impacto na área de custos hospitalares e
estudos quanto ao desfecho clínico, por exemplo em UTIs brasileiras, o custo do
tratamento da sepse é elevado (106), e a mortalidade varia entre 52,2% a 65,3% para o
choque séptico (32, 107).
Publicações internacionais relatam que em UTIs, a mortalidade representa cerca
de 24% a 32% dos custos totais (43, 108-111). Segundo Machado et al (112), a cada 100
mil habitantes no Brasil, há 290 casos de internação por sepse, em que a mortalidade
corresponde à 55,7%, apresentando similaridade entre UTIs públicas e privadas (56% e
55%, respectivamente). Portanto, a sepse por tratar-se de uma condição clínica de curso
clínico heterogêneo e ampla variação clínica, apresenta variações quanto a mortalidade e
prevalência; a razão está relacionada à diferentes fatores como local de infecção,
virulência do agente etiológico, estado de competência imunológica do paciente, entre
outras variáveis comentadas anteriormente (46).
34
1.7 Protocolos clínicos
Compreender adequadamente os dados das práticas clínicas de pacientes
gravemente doentes é um desafio, em muitos casos lento e complexo. Na literatura há
diversas diretrizes baseadas na prevenção e tratamento de infecções, direcionadas para
pacientes críticos, com intuito de reduzir custos e melhora da condição clínica (54, 113-
115). O não seguimento de diretrizes e recomendações, têm impacto direto na morbidade
e mortalidade (116-118), dessa forma, é importante o reconhecimento de melhoria da
qualidade, envolvimento de equipe multidisciplinar e avaliações dos impactos das
intervenções nos pacientes (119).
Os protocolos são instrumentos próprios direcionados para o planejamento e
coordenação na sequência de procedimentos médicos, de enfermagem e administrativos;
com a finalidade de conquistar maior nível de eficiência no processo assistencial (120-
121). A disseminação rápida nos Estados Unidos (EUA), por exemplo, está devido a
melhoria da qualidade, padronização dos cuidados, clima de colaboração multidisciplinar,
entre outros (122).
De acordo com o artigo de Pérez et al (123), na observância e efetividade das
intervenções de um protocolo clínico direcionado para pacientes com diagnóstico de sepse
e choque séptico, foi observado maior tendência de sobrevivência, numa Unidade de
Cuidados Intensivos da Espanha. Conforme Medeiros et al (124), na implementação desta
ferramenta, observou-se aumento progressivo nas notificações com posterior confirmação
ou suspeita de sepse na internação hospitalar. Para uma análise completa, é importante
serem considerados fatores como: comorbidades, antecedentes individuais e familiares, e
condições socioeconômicas e demográficas (124).
35
2. Objetivo
2.1 Objetivo Geral
Avaliar os dados demográficos, seguimento do protocolo, identificação de
microorganismos e detecção de resistência bacteriana com base inicial no uso do
Protocolo de Gerenciamento de Sepse (PGS) na Unidade de Emergência Referenciada
(UER) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP).
2.2 Objetivos Específicos
Conhecer o perfil dos pacientes que tiveram o PGS abertos, e àqueles que
receberam administração dos antimicrobianos; identificando as comorbidades e
focos infecciosos envolvidos.
Descrever e avaliar os casos de suspeita de sepse, as confirmações sugestivas
finais conforme seguimento do protocolo, e os critérios utilizados presentes no PGS
utilizado na UER do Hospital de Clínicas da UNICAMP.
Descrever os agentes identificados, e detectar as diferentes resistências e
sensibilidades dos agentes conforme Sistema Informatizado.
Descrever o resultado (desfecho) dos pacientes com sugestiva e/ou confirmação de
sepse e choque séptico.
36
3. Metodologia
3.1 Local de Estudo
O estudo refere-se à Unidade de Emergência Referenciada (UER) do
Hospital de Clínicas da UNICAMP, um hospital terciário, com aproximadamente 405
leitos, referência na região e pertencente à rede pública de saúde. O hospital está
localizado na cidade de Campinas, no interior do estado de São Paulo. Referente à
estrutura da UER, para atender a população há as seguintes áreas: serviço social,
recepção, classificação de risco, sala de medicação, farmácia, diretoria de enfermagem,
sala de gesso, ortopedia, áreas separadas para maior privacidade aos pacientes em
procedimentos nos leitos, entre outras.
3.2 Aspectos éticos
Processo de coleta de dados, estudo e trabalho aprovado pelo Comitê de
Ética (CAAE 68160917.7.0000.5404) em 26 de junho de 2017, com dispensa do Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), devido ao desenho do estudo e a
aquisição de dados ser baseado com informações presentes no Protocolo de
Gerenciamento de Sepse (PGS) da UNICAMP, Prontuários físicos e digitais, Boletim de
Atendimento de Urgência (BAU) e Sistemas Informatizados.
3.3 População de estudo
No estudo foram analisados os casos de PGS abertos de fevereiro a abril de
2017, de pacientes que deram entrada na UER da UNICAMP de ambos os sexos com
idade acima de 14 anos. Referente à classificação quanto à cor, foram utilizados os
termos “Branco” e “Não Branco” ao invés de outras classificações, justifica-se pelo fato
que nem sempre a cor é declarada pelo paciente ou familiar que o acompanha, e sim
através da percepção do atendente da UER.
37
3.4 Desenho do estudo
Trata-se de um estudo retrospectivo, com coleta realizada através de
informações presentes em registros anteriores, ou seja, dados históricos; e estudo
descritivo, com identificação, registro e análise das características, fatores ou variáveis.
Os exames microbiológicos, incluindo os testes de susceptibilidade em relação aos
antimicrobianos, foram realizados pelo Laboratório de Microbiologia de Departamento de
Patologia Clínica do Hospital das Clínicas da Unicamp, seguindo padrões internacionais
estabelecido pelo Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).
3.5 Aquisição de dados e tamanho amostral
Para aquisição de dados deste estudo (quadro 1), foram verificados
Prontuários, BAU, o Sistema Informatizado CICSHCP e o Portal de Sistemas (PSs) para
os exames clínicos e microbiológicos (vmsist3.hc.unicamp.br/portal/login.php); com
tamanho amostral verificado em colaboração com o Departamento de Estatística da FCM
da UNICAMP.
Trata-se de um estudo descritivo de variável qualitativa (125), proporção para
População Finita, envolvendo análise do mundo empírico em seu ambiente natural;
desempenhando papel fundamental tanto no processo de obtenção dos dados quanto na
disseminação dos resultados (126). Em que foram avaliados aproximadamente 70% dos
casos de Protocolo de Gerenciamento de Sepse abertos para os três primeiros meses
após implementação (fevereiro, março e abril de 2017). Este valor teve como base, um
estudo prévio após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), em que foram
verificados 101 protocolos abertos do mês de fevereiro de 2017 com dupla verificação,
sendo coletados os dados necessários de 71 pacientes (70,3%). Diferentes variáveis
estão envolvidas quanto aos 29,7%, os quais estão detalhados nos resultados.
38
Quadro 1. Coleta dos dados realizado neste estudo
Coletado
Documentação
Sistemas Informatizados
PGS
BAU PRONT CICSHCP PSs
Dados básicos a) Número de identificação do paciente (HC)
X X X X -
b) Pré-Matrícula X X X X - c) Nome X X X X - d) Idade X X X X - e) Gênero X X X X -
Informações iniciais a) Sinais (Av.enf) X X X - - b) Horário da classificação (Av.enf)
X - - - -
c) Disfunções (Av.enf) X X X - - d) Comorbidades e/ou antecedentes
X X X - -
Seguimento do protocolo a) Foco infeccioso inicial X X X - - b) Infecção sugestiva (Av.1) X X X - - c) Critério para infecção (Av.2) X X X - - d) Critério para sepse (Av.2) X X X - - e) Critério para C. séptico (Av.2) X X X - - f) Exames clínicos (Av.2 e Av.3) X X X - X g) Administração de antimicrobianos (Av.2)
X X X - -
h) Disfunções (Av.3 e Av.enf) X X X - X i) Dados microbiológicos - - - - X j) Confirmação diagnóstica e/ou sugestiva (Av.3)
- - X - -
Mortalidade e Internação a) Desfecho e/ou direcionamento na UER
- X X - -
b) Desfecho e/ou direcionamento na UNICAMP
- - X - -
Legenda: PGS = Protocolo de Gerenciamento de Sepse; BAU = Boletim de Atendimento de Urgência; PRONT = prontuário; PSs = Portal de Sistemas; Av.enf = Avaliação da enfermagem; Av.1 = Avaliação médica 1; Av.2 = Avaliação médica 2; Av.3 = Avaliação médica 3; UER = Unidade de Emergência Referenciada; UNICAMP = Universidade Estadual de Campinas; C. Séptico = Choque séptico.
39
3.6 Protocolo de Gerenciamento de Sepse
O protocolo utilizado para a coleta inicial dos dados da UER no Hospital de
Clínicas da UNICAMP, suas etapas e seguimento estão representadas na figura 5 e 6 a
seguir. O seguimento do Protocolo de Gerenciamento de Sepse compreende as
seguintes etapas:
1. Preenchimento inicial do atendimento: número de identificação do paciente (HC), pré-
matrícula, nome e idade;
2. Classificação de risco pela equipe da enfermagem: sinais, disfunções, horário e
classificação;
3. Avaliação média 1: informação do local referente à infecção inicial sugestiva;
4. Avaliação média 2: presença de critérios para infeção/sepse/choque séptico; coleta de
exames e horário da administração de antimicrobianos;
5. Avaliação médica 3: identificação de novas disfunções orgânicas, confirmação
sugestiva e/ou confirmação do diagnóstico.
Figura 5. Fases da coleta de dados conforme Protocolo de Gerenciamento de Sepse.
40
Figura 6. Seguimento do Protocolo de Gerenciamento de Sepse
3.7 Kit Sepse
O Kit Sepse padronizado pelo Hospital de Clínicas da Unicamp é composto
por antibióticos de amplo espectro e materiais hospitalares para coleta de cultura(s)
conforme critério médico. Para a seleção do grupo de pacientes que foi administrado
esses antibióticos, foram verificados conforme registro no PGS (conduta médica na
avaliação médica 2), BAU e prontuários físicos ou digitais.
Os antimicrobianos administrados presentes no Kit Sepse neste período
foram (Grupo X; quadro 2):
(1) amoxicilina + clavulanato;
(2) ampicilina + sulbactam;
(3) ceftriaxona;
(4) cefepime
41
Quadro 2. Informações básicas dos Antibióticos do Kit Sepse
Grupo X
Estrutura Molecular Antibiótico Informações
1
Amoxacilina + Clavulanato
Atividade
Gram-positivos e Gram-negativos
Ação
Interfere na síntese da parede celular
Classe
Derivado semissintético da penicilina
2
Ampicilina + Sulbactam
Atividade
Gram-positivos e Gram-negativos
Ação
Interfere na síntese da parede celular
Classe
Derivado semissintético da penicilina
3
Ceftriaxona
Atividade
Gram-positivo e Gram-negativos
Ação
Interfere na síntese da parede celular
Classe
Cefalosporina de terceira geração
4
Cefepime
Atividade
Gram-positivo e Gram-negativo
Ação
Interfere na síntese da parede celular
Classe
Cefalosporina de quarta geração
42
3.8 Análise dos dados
A quantificação dos dados da coleta realizada foi documentada em planilhas no
software Microsoft Excel®. Sendo realizada análise descritiva com apresentação de
frequência absoluta e percentual para as variáveis presentes neste estudo, o software
Statistics Program for Social Science for Windows (SPSS® 16.0, SPSS Inc, Chicago, IL,
EUA) foi utilizado como suporte para os resultados conforme necessidade.
4. Resultados
4.1 Fluxograma do processo de coleta dos dados (0-3 meses)
O fluxo presente na figura 7 e 8, foi o mesmo utilizado no estudo prévio após
aprovação do CEP, em que foram verificados 101 protocolos abertos do mês de fevereiro
de 2017, determinando a verificação de aproximadamente 70% de pacientes nos três
primeiros meses após implementação, conforme descrito no item 3.5 da metodologia.
Figura 7. Fluxograma do processo de coleta de dados (0-3 meses, parte I). Legenda: n = Quantidade de
pacientes; UER = Unidade de Emergência Referenciada; Fev = Fevereiro; BAU = Boletim de Atendimento de Urgência.
43
Nota-se, o não seguimento do protocolo em 96 (19,5%) pacientes dos 492
dos PGS abertos nos meses de fevereiro a abril de 2017: casos que apresentam em
comum a ausência de registro referente a infecção sugestiva inicial em prontuário ou
PGS, baixo tempo de permanência do paciente na UER, ou ausência de administração
de antimicrobianos, entre outros. Após verificação de todos os prontuários e BAUs dos
492 pacientes, tem-se como confirmação final na UER, o seguinte resultado: afastado
infecção (27,4%), infecção (54,5%), Sepse (16,1%) e Choque séptico (2,0%).
Figura 8. Fluxograma do processo de coleta de dados (0-3 meses, parte II). Legenda: n = Quantidade de
pacientes.
44
Entre as diferentes variáveis existentes no processo de busca de dados, para
os 200 pacientes (28,9%) não verificados neste trabalho, pode-se comentar: falta de dados
fundamentais de identificação do paciente para a coleta de informações, preenchimento
manual não confere ou difícil compreensão para a busca de documentações, prontuário
em outro local devido requisição de departamentos internos do hospital, dificuldades na
visualização de documentos digitalizados ou escritos, entre outros.
4.2 Dados demográficos (0-3 meses)
Os dados demográficos referente à cor, idade e gênero dos pacientes da UER
que tiveram suspeita de sepse pela equipe de enfermagem e os que receberam a
administração de antibióticos que estão presentes no Kit Sepse estão demonstrados na
tabela 1 (para uma análise mais genérica a idade foi separada por apenas três faixas
etárias).
Tabela 1. Dados demográficos geral dos pacientes da UER e aqueles que receberam administração
dos antibióticos que estão presentes no Kit Sepse (0-3 meses)
Geral Quantidade
(n) Porcentagem
(%) Uso do Kit
Sepse Quantidade
(n) Porcentagem
(%)
Cor
Cor
Branco 391 79,5 Branco 192 76,5
Não Branco 101 20,5 Não Branco 59 23,5
Total
492 100 Total 251 100
Idade (anos) Idade (anos)
< 30 132 26,8 < 30 43 17,1
≥ 30 e < 50 110 22,4 ≥ 30 e < 50 62 24,7
≥ 50 250 50,8 ≥ 50 146 58,2
Total 492 100 Total 251 100
Gênero Gênero
Feminino 210 42,7 Feminino 114 45,4
Masculino 282 57,3 Masculino 137 54,6
Total 492 100 Total 251 100
Legenda. n = Número absoluto; % = Porcentagem
45
A média de idade dos pacientes foi de 48,98 ± 21,80 referente ao total, e 53,41
± 20,38 para aqueles com administração de antibióticos do Kit Sepse. Observa-se na
tabela 1, a maioria dos pacientes estava na faixa etária acima de 50 anos, eram da cor
branca, e o sexo masculino representam maior quantidade de PGS abertos tanto para ao
grupo total quanto ao grupo que foi administrado antimicrobiano do Kit Sepse. De forma
geral, comparando o grupo analisado com os pacientes que tiveram a administração de
antibióticos presentes no Kit Sepse, as diferenças percentuais são mínimas (492 e 251
pacientes, respectivamente).
4.3 Diagnóstico, foco infeccioso e comorbidades
A tabela 2 mostra os dados demográficos referentes à confirmação
diagnóstica e/ou sugestiva de sepse e choque séptico, identificados através do PGS e
prontuários, conforme preenchimento da equipe médica e evolução clínica do paciente.
Sendo considerado a avaliação médica 3 conforme item 3.6 da metodologia.
Tabela 2. Dados demográficos e confirmação diagnóstica e/ou sugestiva na UER, com aqueles que receberam administração dos antibióticos do Kit Sepse (0-3 meses)
Total com confirmação sugestiva
Grupo com KIT administrado
T
Sepse Choque séptico
T
Sepse Choque séptico
n % n % n % n % Cor
Branco 67 60 76,0 7 70,0 63 57 76,0 6 66,7 Não Branco 22 19 24,0 3 30,0 21 18 24,0 3 33,3
Total 89 79 100 10 100 84 75 100 9 100 Idade (anos)
14-34 12 11 13,9 1 10,0 12 11 14,7 1 11,1 35-54 16 13 16,5 3 30,0 16 13 17,3 3 33,3 55-74 47 42 53,2 5 50,0 43 39 52,0 4 44,5 75-99 14 13 16,4 1 10,0 13 12 16,0 1 11,1 Total 89 79 100 10 100 84 75 100 9 100
Gênero
Feminino 33 30 38,0 3 30,0 32 29 38,67 3 33,3 Masculino 56 49 62,0 7 70,0 52 46 61,33 6 66,7
Total 89 79 100 10 100 84 75 100 9 100
Legenda. T = Total; n = número absoluto; % = porcentagem
46
Na tabela 2, na avaliação médica final conforme PGS para os casos totais de
sepse e choque séptico com o grupo administrado de antibióticos do Kit Sepse; quando
analisa cor, idade e gênero é similar. Para ambos os grupos, pacientes brancos
representam a maioria dos pacientes que foram recebidos na UER com diagnóstico desta
condição clínica, em que a maioria se encontra na faixa etária entre 55 à 74 anos, e com
maior quantidade de casos para o sexo masculino. O grupo com administração de
antimicrobianos presentes no Kit Sepse é menor, devido diferentes variáveis como:
administração de outros antibióticos na UER, não identificado registro nas documentações,
ou a administração realizada em outros locais (enfermarias e internação, por exemplo).
Na tabela 3, tem-se os pacientes com confirmação diagnóstica e/ou sugestiva
na avaliação médica 3 quanto à sepse e choque séptico conforme registro e seguimento
do PGS, com as porcentagens de acordo com o foco infeccioso.
Tabela 3. Dados dos focos infecciosos e diagnóstico de sepse/choque séptico, com aqueles que receberam administração de antibióticos presentes do Kit Sepse.
Foco infeccioso
Total com confirmação sugestiva
Grupo com Kit Sepse administrado
Sepse Choque Séptico Sepse Choque Séptico n % n % n % n %
Urinário 9 11,4 0 0,0 8 10,7 0 0 Pulmonar 31 39,2 4 40,0 29 38,7 3 33,3 Abdominal 9 11,4 1 10,0 9 12,0 1 11,1 Sem foco definido 23 29,1 4 40,0 23 30,6 4 44,5 Outros* 7 8,9 1 10,0 6 8,0 1 11,1 Total 79 100 10 100 75 100 9 100
Legenda: Outros* = Cutâneo, hepático, pele e partes moles e SNC (Sistema Nervoso Central); n = Quantidade de pacientes; % = Porcentagem.
Nota-se conforme figura 9, os focos de maior incidência é o Pulmonar
(Respiratório), e sem foco definido. Quando se compara casos de sepse e choque séptico
e seus respectivos focos infecciosos primários, a proporção é próxima. Quando o foco não
foi possível identificar conforme documentação (sem foco definido), os casos de choque
séptico são mais evidentes, o que é esperado; quando paciente esta nesta condição clínica
geralmente há disfunção em mais de um órgão e/ou regiões, ou seja, disfunções orgânicas
múltiplas.
47
Figura 9. Dados dos focos infecciosos e diagnóstico de sepse/choque séptico, e aqueles que receberam administração do Kit Sepse, ambos em porcentagem. Legenda: C. Séptico = Choque Séptico;
URI = Urinário; RESP = Respiratório (Pulmonar); ABD = Abdominal; SFD = Sem foco definido; Out = Outros.
É importante ressaltar que para o grupo de pacientes (vinte e sete) que não
foi possível identificar a definição de foco nas documentações conforme tabela 3, em
todos os casos foram administrados antibióticos de amplo espectro do Kit Sepse. Para
melhor detalhamento, na tabela 4 há a contabilização dos casos de sepse ou choque
séptico de foco pulmonar, em função do gênero e faixa etária.
Tabela 4. Dados do foco de maior incidência, gênero e diagnóstico de sepse/choque séptico do grupo com administração dos antibióticos do Kit Sepse.
Foco pulmonar
Feminino
Masculino
Faixa etária n S % CS % n S % CS % 14-34 0 0 0,0 0 0 2 1 50,0 1 50,0 35-54 2 2 100 0 0 3 2 66,7 1 33,3 55-74 8 8 100 0 0 10 9 90,0 1 10,0 75-99 2 2 100 0 0 5 5 100 0 0 Total
12 12 - 0 - 20 17 - 3 -
Legenda: n = número absoluto; S = Sepse; CS = Choque séptico; % = Porcentagem
Dessa forma, analisando os dados, a partir da tabela 4, evidencia-se aumento
de casos de sepse de foco pulmonar com a idade (14 a 74 anos).
Identificando as comorbidades dos grupos com a condição clínica de sepse
e/ou choque séptico. Nota-se maior incidência de pacientes com hipertensão, seguida de
pacientes oncológicos e com diabetes. Segue na tabela 5, os resultados referentes as
comorbidades identificadas através da coleta de dados presentes em prontuários e BAUs,
conforme preenchimento dos colaboradores da UER; em que há casos de pacientes com
48
mais de uma comorbidade e/ou antecedente detectado, os quais foram contabilizados
conforme registros presentes. Dessa forma, o número absoluto quanto à confirmação
diagnóstica e/ou sugestiva de sepse e choque séptico na UER é superior nesta tabela, por
ter pacientes com mais de uma comorbidade identificada.
Tabela 5. Comorbidades e diagnóstico de sepse/choque séptico de toda a documentação analisada e do grupo com administração de antimicrobianos do Kit Sepse.
Comorbidades e antecedentes
Total com confirmação sugestiva
Grupo com Kit Sepse administrado
Sepse Choque séptico Sepse Choque séptico
n % n % n % n % Hipertensão 39 35,8 4 26,7 37 37,0 3 23,1 Diabetes 17 15,6 2 13,3 16 16,0 2 15,4 Oncológico 20 18,4 3 20,0 20 20,0 3 23,1 Cardiopatia 13 11,9 4 26,7 13 13,0 3 23,1 Outros* 20 18,3 2 13,3 14 14,0 2 15,3 Total
109 100 15 100 100 100 13 100
Legenda. Outros* = Epilepsia, Enfisema pulmonar, Doença de Crohn, HIV, Parkinson, Síndromes, Demência, Esquizofrenia, Transplantados, Hepatite, Lúpus eritematoso sistêmico, entre outros; n = Quantidade de pacientes; % = Porcentagem.
Para os casos de sepse (setenta e nove) tem-se: 8 (10,1%) pacientes sem
identificação documental de comorbidades; 32 (40,5%) com uma comorbidade (diabetes,
hipertensão, paciente oncológico ou cardiopatia; 18 (22,8%) com duas comorbidades
(diabetes, hipertensão, cardiopatia e/ou oncológico); 7 (8,9%) pacientes com três
comorbidades (diabético, hipertenso e oncológico); 14 (17,7%) com outras
comorbidades. Para os casos de Choque séptico (dez): 1 (10,0%) sem identificação de
comorbidade; 3 (30,0%) com uma comorbidade (hipertensão ou paciente oncológico); 3
(30,0%) com duas comorbidades (diabetes, hipertensão, e/ou cardiopatia); 1 (10,0%)
paciente com três comorbidades (diabético, hipertenso e cardiopatia); 2 (20,0%) com
outras comorbidades.
4.4 Dados referentes aos sinais presentes no Protocolo de
Gerenciamento de Sepse do atendimento inicial na UER (0-3
meses)
49
A tabela 6 refere aos sinais presentes no PGS, realizada pela equipe de
enfermagem.
Tabela 6. Sinais identificados durante o atendimento inicial dos meses de fevereiro, março e abril de 2017 do Protocolo de Gerenciamento de Sepse pela equipe de enfermagem.
Geral (Suspeita de Sepse)
Sinais menos
críticos*
Sinais mais
críticos**
Sinais (Total)
n % n % n %
Sem 17 3,5 280 56,9 3 0,6
1 97 19,7 163 33,1 68 13,8
2 245 49,8 45 9,2 181 36,8
3 111 22,5 4 0,8 143 29,1
4 22 4,5 0 0 71 14,4
5 - - - - 26 5,3
Total 492 100 492 100 492 100
Legenda: n = Quantidade de pacientes; % = Porcentagem; Sinais menos críticos* = Hipertemia ou hipotermia, taquicardia, taquipnéia, afebril + antec. Febre; Sinais mais críticos** = Dispnéia ou dessaturação, hipotensão, alteração do nível de consciência, oligúria.
Observa na tabela 6 que dos PGS abertos pela equipe de enfermagem, a
maior probabilidade de abertura do protocolo quando há pelo menos dois sinais menos
críticos (49,8%). Percebe-se que com um sinal mais crítico, há maior probabilidade de
abertura do Protocolo de Gerenciamento de Sepse (33,1%).
Na tabela 7 nota-se que apesar de muitos pacientes apresentarem dois sinais
menos críticos (48,4%), estes não apresentam critérios para sepse ou choque séptico. E
na ausência de sinais mais críticos (61,9%), há maior probabilidade de não possuir critério
para sepse ou choque séptico.
50
Tabela 7. Sinais para as suspeitas de sepse, os quais apresentaram critérios para infecção e/ou afastado infecção, conforme segunda avaliação médica (0-3 meses)
Critérios para infecção e/ou afastado infecção (Segunda Avaliação Médica)
Sinais menos
críticos*
Sinais mais
críticos**
Sinais (Total)
n % n % n %
Sem 9 3,7 151 61,9 2 0,8
1 51 20,9 77 31,6 37 15,2
2 118 48,4 15 6,1 93 38,1
3 55 22,5 1 0,4 72 29,5
4 11 4,5 0 0 33 13,5
5 - - - - 7 2,9
Total 244 100 244 100 244 100
Legenda: n = Quantidade de pacientes; % = Porcentagem; Sinais menos críticos* = Hipertemia ou hipotermia, taquicardia, taquipnéia, afebril + antec. Febre; Sinais mais críticos** = Dispnéia ou dessaturação, hipotensão, alteração do nível de consciência, oligúria.
A tabela 8 demonstra os sinais para as suspeitas de sepse, os quais
apresentaram critérios para sepse e/ou choque séptico, conforme segunda avaliação
médica.
Tabela 08. Sinais para as suspeitas de sepse, os quais apresentaram critérios para sepse e/ou choque séptico, conforme segunda avaliação médica (0-3 meses)
Critérios para sepse e/ou choque séptico (Segunda Avaliação Médica)
Sinais menos críticos* Sinais mais críticos** Sinais (Total)
n % n % n %
Sem 5 3,3 54 35,5 0 0
1 20 13,2 69 45,4 9 5,9
51
2 69 45,4 26 17,1 39 25,7
3 47 30,9 3 2,0 49 32,2
4 11 7,2 0 0 36 23,7
5 - - - - 19 12,5
Total 152 100 152 100 152 100
Legenda: n = Quantidade de pacientes; % = Porcentagem; Sinais menos críticos* = Hipertemia ou hipotermia, taquicardia, taquipnéia, afebril + antec. Febre; Sinais mais críticos** = Dispnéia ou dessaturação, hipotensão, alteração do nível de consciência, oligúria.
Analisando a tabela 8 nota-se, conforme registro em prontuários e/ou BAU
quanto a critérios para sepse e/ou choque séptico, é maior para dois sinais menos críticos
(45,4%) seguido por três sinais menos críticos (30,9%). Referente aos sinais mais críticos,
a presença de um sinal mais crítico (45,4%) há maior probabilidade para apresentar critério
para sepse e/ou choque séptico na UER. É interessante notar que, na ausência de sinal
mais crítico (35,5%), não descarta a possibilidade de o paciente apresentar quadro séptico.
Para o grupo (N = 54) de pacientes em que não foi evidenciado registro quanto ao sinal
mais crítico, através da análise dos dados coletados, 30 (55,6%) apresentaram dois sinais
menos críticos e 14 (25,9%) com três sinais menos críticos.
Na tabela 9, nota-se que a presença de dois ou três sinais menos críticos
apresentam maior probabilidade pela abertura do PGS pela equipe da enfermagem, e que
geralmente está associado há presença de um ou dois sinais críticos.
Tabela 09: Relação dos sinais no atendimento inicial do Protocolo de Gerenciamento de Sepse para os pacientes que apresentaram critérios para sepse e/ou choque séptico (0-3 meses).
Sinais mais críticos**
Sinais
menos
críticos*
Sem Um Dois Três Quatro Total
n % n % n % n % n % n %
0 0 0 3 4,35 1 3,85 1 33,33 0 0 5 3,29
1 6 11,11 8 11,59 6 23,08 0 0 0 0 20 13,16
52
2 30 55,56 28 40,58 9 34,61 2 66,67 0 0 69 45,39
3 14 25,92 23 33,33 10 38,46 0 0 0 0 47 30,92
4 4 7,41 7 10,15 0 0 0 0 0 0 11 7,24
Total 54 100 69 100 26 100 3 100 0 0 152 100
Legenda: n = Quantidade de pacientes; % = Porcentagem; Sinais menos críticos* = Hipertemia ou hipotermia, taquicardia, taquipnéia, afebril + antec. Febre; Sinais mais críticos** = Dispnéia ou dessaturação, hipotensão, alteração do nível de consciência, oligúria.
4.5 Disfunções e parâmetros bioquímicos identificados
conforme previsto no Protocolo de Gerenciamento de Sepse
(0-3 meses)
A tabela 10 refere-se às disfunções presentes no PGS, relacionando com as
avaliações da equipe médica.
Tabela 10. Disfunções para os casos de sepse e choque séptico confirmado na terceira avaliação médica conforme seguimento do PGS na UER.
Confirmação sugestiva de sepse e/ou choque séptico (Terceira Avaliação Médica)
Sepse Choque séptico Total
Disfunções* n % n % n %
Sem 8 10,1 0 0,0 8 9,0
1 29 36,7 1 10,0 30 33,7
2 23 29,1 0 0,0 23 25,8
3 10 12,7 5 50,0 15 16,8
4 4 5,1 3 30,0 7 7,9
5 5 6,3 1 10,0 6 6,8
Total 79 100 10 100 89 100
Legenda: Disfunções* = alterações em parâmetros coletados conforme quadro 1 e figura 5.
53
Os dados indicam que para o grupo estudado, 36,7% dos pacientes que
tiveram confirmação diagnóstica ou sugestiva na UER apresentavam uma disfunção.
Referente ao choque séptico, 80,0% dos pacientes apresentavam 3 a 4 disfunções
conforme parâmetros presentes no PGS.
4.6 Caracterização dos antibióticos administrados de amplo
espectro para os pacientes com PGS abertos (N=492).
Conforme figura 10, dos antibióticos administrados presentes no Kit Sepse
para o grupo de 492 pacientes analisados, tem-se: Ceftriaxona (40,7%); Cefepime
(27,7%); Amoxacilina+Clavulanato (23,9%) e Ampicilina + Subactam (7,7%).
Figura 10. Antibióticos presentes no Kit Sepse que foram administrados na UER. Legenda. UER =
Unidade de Emergência Referenciada; Antibióticos utilizados na UER * = A quantidade é superior quando compara-se om as figuras 7 e 8, porque há casos de pacientes que foi administrado mais de um antibiótico dos 4 contabilizados.
A tabela 11 mostra os dados dos focos infecciosos e administração dos
antibióticos de amplo espectro.
54
Tabela 11. Dados dos focos infecciosos e administração dos antibióticos de amplo espectro.
Foco Infeccioso (N)
CEFT
CEFE
AMPS
AMXC
Total
n % n % n % n % n %
Urinário (40)
34
29,4
6
7,6
3
13,6
1
1,5
44
15,4
Pulmonar (89)
23
19,8
39
49,3
0
0
42
61,7
104
36,5
Abdominal (26)
10
8,6
4
5,1
15
68,2
1
1,5
30
10,5
Sem foco definido (75)
39
33,6
25
31,7
2
9,1
16
23,5
82
28,8
Outros* (21)
10
8,6
5
6,3
2
9,1
8
11,8
25
8,8
Total (251)
116
100
79
100
22
100
68
100
285
100
Legenda: n = Quantidade total de pacientes; CEFT = Ceftriaxona; CEFE = Cefepime; AMPS = Ampicilina + Sulbactam; AMXC = Amoxacilina + Clavulanato; Outros* = cutâneo, hepático, ósseo ou articular, pancreático, pele e partes moles, SNC.
Na tabela 11, relacionando a administração dos antibióticos de amplo espectro
com o foco infeccioso inicial; a variabilidade presente nos valores está relacionada ao fato
que nem todos os pacientes foram possível identificar registro da administração do
antibiótico em prontuários ou BAUs, e há pacientes com administração de mais de um tipo
de antibiótico durante a permanência na UER. Nota-se quando o foco é abdominal há
significativa quantidade de Ampicilina + Sulbactam (68,2%) administrada, e quando o foco
é pulmonar, há maior quantidade de antibióticos administrados do Kit Sepse referente ao
Cefepime (49,3%) e Amoxacilina+Clavulanato (61,7%).
4.7 Resultados Microbiológicos e caracterizações
É importante comentar, que o fluxograma das figuras 7 e 8, leva em
consideração a contagem identificada por paciente (n = 80). Quando considera-se em
número absoluto, conforme tabela 12, este número é superior (n = 94), devido presença
de variáveis: microrganismos diferentes identificados no mesmo paciente, coleta de
55
cultura em locais díspares com agentes apresentando resistência e sensibilidade aos
antimicrobianos de forma diferenciada, entre outros fatores.
Tabela 12. Microorganismos nas culturas microbiológicas identificadas no sistema informatizado.
Microorganismo BAAR Gram Positivo
Gram Negativo
Fungo Total
N % N % N % N % N %
Acinetobacter baumanii - - - - 1 1,7 - - 1 1,1
Campylobacter sp. - - - - 1 1,7 - - 1 1,1
Candida Albicans - - - - - - 2 66,7 2 2,1
Candida parapilosis - - - - - - 1 33,3 1 1,1
Enterobacter cloacae - - - - 3 5,2 - - 3 3,2
Enterococcus faecalis - - 1 3,3 - - - - 1 1,1
Escherichia coli - - - - 29 50,0 - - 29 30,9
Klebsiella pneumoniae - - - - 14 24,1 - - 14 14,9
M. tuberculosis 1 33,3 - - - - - - 1 1,1
Morganella moraganii - - - 1 1,7 - - 1 1,1
Mycobacterium sp 1 33,3 - - - - - - 1 1,1
Mycobacterium szulgal 1 33,3 - - - - - - 1 1,1
Pantoea aerogenes - - - - 2 3,5 - - 2 2,1
Proteus mirabilis - - - - 1 1,7 - - 1 1,1
Pseudomonas aeruginosa - - - - 3 5,2 - - 3 3,2
Salmonella sp - - - - 1 1,7 - - 1 1,1
Serratia marcescens - - - - 2 3,5 - - 2 2,1
Staphylococcus aureus - - 3 10,0 - - - - 3 3,2
Staphylococcus captis - - 1 3,3 - - - - 1 1,1
Staphylococcus epidermidis
- - 1 3,3 - - - - 1 1,1
Staphylococcus haemolyticus
- - 2 6,7 - - - - 2 2,1
Staphylococcus hominis - - 2 6,7 - - - - 2 2,1
Staphhylococcus sp. - - 13 43,3 - - - - 13 13,8
Streptococcus anginosus - - 3 10,0 - - - - 3 3,2
Streptococcus oralis - - 1 3,3 - - - - 1 1,1
Streptococcus pneumoniae
- - 1 3,3 - - - - 1 1,1
Streptococcus pyogenes - - 1 3,3 - - - - 1 1,1
Streptococcus sanguis - - 1 3,3 - - - - 1 1,1
TOTAL 3 100 30 100 58 100 3 100 94 100
Legenda: BAAR = Bacilos Álcool-Ácido Resistentes; N = Quantidade de agentes identificados; % = Porcentagem
56
Conforme tabela 12, referente aos agentes identificados (noventa e quatro), os
que apresentam maior incidência estão: Escherichia coli (30,9%), Klebsiella pneumoniae
(14,9%), Enterobacter cloacae (3,2%), Pseudomonas aeruginosa (3,2%), Staphylococcus
aureus (3,2%) e Streptococcus anginosus (3,2%). Na figura 11, nota-se 30 (31,9%)
microorganismos Gram-Positivo e 58 (61,7%) Gram-Negativo. Para o grupo estudado que
tiveram confirmação de sepse/choque séptico ou sugestiva diagnóstica na UER, conforme
seguimento do PGS, os agentes identificados em cultura eram bactérias Gram-Negativa ou
Gram-Positiva.
Figura 11. Agentes identificados na UER para o grupo de 492 pacientes com PGS abertos, em porcentagem. Legenda. BAAR = Bacilo Álcool Ácido-Resistentes; Gpos = Gram-Positivo; Gneg = Gram-Negativo.
A tabela 13 mostra os agentes identificados e diagnósticos sugestivos e/ou
confirmação diagnóstica na UER, com os respectivos valores em porcentagem.
Tabela 13. Agentes identificados com diagnósticos sugestivos e/ou confirmação diagnóstica na UER.
Microog Sepse* C. Séptico** Total
Gpos
AGENTE IDENTIFICADO
Enterococcus faecalis
Staphylococcus sp
Streptococcus anginosus
Staphylococcus hominis
Staphylococcus haemolyticus
Staphylococcus captis
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
n
1
4
1
1
1
1
1
2
1
%
4
16
4
4
4
4
4
8
4
AGENTE IDENTIFICADO
Staphylococcus sp.
n
1
%
20
n
14
%
46,67
Klebsiella pneumoniae
Campylobacter sp.
Escherichia coli
4
1
3
16
4
12
Serratia marcescens
Acinetobacter baumanii
Escherichia coli
1
1
1
20
20
20
16 53,33
57
Gneg Enterobacter cloacae
Serratia marcescens
Pantoea aerogenes
2
1
1
8
4
4
Pseudomonas aeruginosa 1 20
Total 25 100 5 100 30 100
Legenda. Gpos = Gram-Positivo; Gneg = Gram-Negativo; n = Quantidade de agentes identificados; % = porcentagem; Microog = Microorganismo C. Séptico* = Choque séptico com todos os agentes identificados em hemocultura; Sepse * = Sepse com 19 agentes identificados em hemocultura e 6 em urocultura.
A resistência e sensibilidade microbiana dos agentes mais prevalentes durante
os meses de fevereiro, março e abril de 2017 estão demonstrados nas tabelas 14, 15 e 16.
Tabela 14. Resistência e sensibilidade microbiana dos agentes mais prevalentes (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter cloacae) durante os meses de fevereiro, março e abril de 2017.
Antibiótico
Número de isolados resistentes / total de isolados testados (%)
Klebsiella pneumoniae
N = 14
Escherichia coli
N = 29
Enterobacter cloacae
N = 3
Ni / Ti % Ni / Ti % Ni / Ti %
Amicacina 0/14 00.0 0/29 00.0 0/2 00.0
Amoxacilina + Clavulanato 6/14 42.9 3/28 10.7 3/3 100
Ampicilina 14/14 100 17/29 58.6 3/3 100
Cefazolina 4/8 50.0 4/15 26.7 0/0 -
Cefepime 6/14 42.9 2/27 07.4 1/3 33.3
Ceftazidima 6/14 42.9 3/29 10.3 2/3 66.7
Ceftriaxona 6/14 42.9 3/29 10.3 2/3 66.7
Ciprofloxacino 6/14 42.9 8/29 27.6 1/3 33.3
Ertapenem 2/14 14.3 0/29 00.0 1/3 33.3
Fosfomicina 2/8 25.0 0/15 00.0 0/0 -
Gentamicina 2/14 14.3 6/29 20.7 1/3 33.3
Imipenem 2/14 14.3 0/29 00.0 0/3 00.0
Levofloxacino 3/7 42.9 3/13 23.1 1/2 50.0
Meropenem 2/14 14.3 0/29 00.0 0/3 00.0
Nitrofurantoína 5/9 55.6 1/17 05.9 1/1 100
Norfloxacino 4/8 50.0 5/13 38.5 0/0 -
Piperacila + Tazobactam 6/14 42.9 3/28 10.7 2/3 66.7
58
Polimixina E/B 0/2 00.0 0/0 - 0/0 -
Sulfametoxazol + Trimetoprima 7/14 50.0 10/29 34.5 1/3 33.3
Legenda. N = Quantidade de agentes identificados; % = Porcentagem; Ni = Número de isolados resistentes; Ti = Total de isolados testados
Tabela 15. Resistência e sensibilidade microbiana dos agentes prevalentes (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus anginosus) durante os meses de fevereiro, março e abril de 2017.
Antibióticos
Número de isolados resistentes / total de isolados testados (%)
Pseudomonas
aeruginosa
N = 03
Staphylococcus
aureus
N = 03
Streptococcus
anginosus
N = 03
Ni / Ti % Ni / Ti % Ni / Ti %
Amicacina 1/3 33.3 0/0 - 0/0 -
Amoxacilina + Clavulanato 0/0 - 0/0 - 0/0 -
Ampicilina 0/0 - 0/0 - 0/0 -
Cefepime 1/3 33.3 0/0 - 0/0 -
Ceftazidima 0/3 00.0 0/0 - 0/0 -
Ceftriaxona 0/0 - 0/0 - 0/3 00.0
Ciprofloxacino 1/3 33.3 0/0 - 0/0 -
Clindamicina 0/0 - 2/3 66.7 0/3 00.0
Eritromicina 0/0 - 2/3 66.7 1/3 33.3
Gentamicina 1/3 33.3 0/3 00.0 0/0 -
Imipenem 0/3 00.0 0/0 - 0/0 -
Levofloxacino 0/1 00.0 0/0 - 0/2 00.0
Meropenem 0/3 00.0 0/0 - 0/0 -
Oxacilina 0/0 - 2/3 66.7 0/0 -
Penicilina Benzatina 0/0 - 3/3 100 0/3 00.0
Piperacila + Tazobactam 1/3 33.3 0/0 - 0/0 -
Polimixina E/B 0/3 00.0 0/0 - 0/0 -
Rifampicina 0/0 - 0/3 00.0 0/0 -
Sulfametoxazol + Trimetoprima 0/0 - 0/3 00.0 0/0 -
Vancomicina 0/0 - 0/2 00.0 0/3 00.0
Legenda. N = Quantidade de agentes identificados; % = Porcentagem; Ni = Número de isolados resistentes; Ti = Total de isolados testados
59
Para os microrganismos Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus e
Streptococcus anginosus (tabela 15), todos os pacientes foram administrados antibióticos
do Kit Sepse na UER.
Tabela 16. Resistência e Sensibilidade microbiana dos agentes mais prevalentes durante os meses de fevereiro, março e abril de 2017, considerando os pacientes que houve administração de antibióticos presentes no Kit Sepse na UER.
Antibióticos
Número de isolados resistentes / total de isolados testados (%)
Klebsiella pneumoniae
n = (10)
Escherichia coli
n = (23)
Enterobacter cloacae
n = (3)
Ni / Ti % Ni / Ti % Ni / Ti %
Amicacina 0/10 00.0 0/23 00.0 0/2 00.0
Amoxacilina + Clavulanato 5/10 50.0 1/23 4.4 3/3 100
Ampicilina 10/10 100 14/23 60.9 3/3 100
Cefazolina 3/4 75.0 2/10 20.0 0/0 -
Cefepime 5/10 50.0 1/22 04.6 1/3 33.3
Ceftazidima 5/10 50.0 1/23 4.4 2/3 66.7
Ceftriaxona 5/10 50.0 1/23 4.4 2/3 66.7
Ciprofloxacino 5/10 50.0 5/23 21.7 1/3 33.3
Ertapenem 2/10 20.0 0/23 00.0 1/3 33.3
Fosfomicina 2/4 50.0 0/9 00.0 0/0 -
Gentamicina 2/10 20.0 3/23 13.0 1/3 33.3
Imipenem 2/10 20.0 0/23 00.0 0/3 00.0
Levofloxacino 3/7 42.9 3/13 23.1 1/2 50.0
Meropenem 2/10 20.0 0/23 00.0 0/3 00.0
Nitrofurantoína 4/6 66.7 1/12 08.3 1/1 100
Norfloxacino 3/4 75.0 2/7 28.6 0/0 -
Piperacila + Tazobactam 5/10 50.0 1/22 4.6 2/3 66.7
Polimixina E/B 0/2 00.0 0/0 - 0/0 -
Sulfametoxazol + Trimetoprima 5/10 50.0 07/23 30.4 1/3 33.3
Legenda. N = Quantidade de agentes identificados; % = Porcentagem; Ni = Número de isolados resistentes; Ti = Total de isolados testados
Os dados da resistência bacteriana relacionado com a administração dos
antimicrobianos do Kit Sepse na UER, dos agentes mais prevalentes durante os meses de
fevereiro, março e abril de 2017 estão demonstrados nas tabelas 17 e 18.
60
Tabela 17. Dados da resistência bacteriana e administração dos antimicrobianos do Kit Sepse na UER dos agentes mais prevalentes (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter cloacae) nos três primeiros meses após implementação do PGS.
Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Enterobacter cloacae
Administração AMP CEFT CEFP AMOX AMP CEFT CEFP AMOX AMP CEFT CEFP AMOX
Resistência
Ampicilina (1/4) 1 - - - - - - - - - - -
Ceftriaxona (4/24) - 3 - - - 1 - - - - - -
Cefepime (3/9) - - 2 - - - - - - - 1 -
Amoxicilina+Clavulanato
(1/3)
- - - - - - - - - - - 1
Legenda: UER = Unidade de Emergência Referenciada; AMP = Ampicilina; CEFT = Ceftriaxona; CEFP = Cefepime; AMOX = Amoxicilina + Clavulanato.
Tabela 18. Dados da resistência bacteriana e administração dos antimicrobianos do Kit Sepse na UER dos agentes prevalentes (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus anginosus) nos três primeiros meses após implementação do PGS.
Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Septococcus anginosus
Administração AMP CEFT CEFP AMOX AMP CEFT CEFP AMOX AMP CEFT CEFP AMOX
Resistência - - - - - - - - - - - -
Ampicilina (0/2) - - - - - - - - - - - -
Ceftriaxona (0/2) - - - - - - - - - - - -
Cefepime (1/4) - - 1 - - - - - - - - -
Amoxicilina + Clavulanato (0/3) - - - - - - - - - - - -
Legenda: UER = Unidade de Emergência Referenciada; AMP = Ampicilina; CEFT = Ceftriaxona; CEFP = Cefepime; AMOX = Amoxicilina + Clavulanato.
Para os dez pacientes de Choque Séptico, todos os agentes identificados
(cinco) estavam presentes em hemoculturas, e dos 25 microrganismos para os casos de
confirmação na avaliação médica 3 para sepse conforme PGS, 19 (76,0%) em
hemocultura e 6 (24,0%) em urocultura. Através da verificação das tabelas 14 a 18, nota-
se maior detecção de resistências aos antibióticos administrados presentes no Kit Sepse
para o microorganismo Klebsiella Pneumoniae.
A escolha da antibioticoterapia empírica (quadro 3) depende de vários
aspectos relacionados ao paciente. Referente ao antimicrobiano administrado presente
no Kit Sepse com o resultado da cultura conforme seguimento do protocolo, observa-se
que apenas 4,7% foram utilizados quando o agente tinha resistência no início do
tratamento, demonstrando que os antimicrobianos no tratamento empírico estão sendo
utilizados de forma adequada na maioria dos casos. Quando considera-se os agentes
61
totais identificados que tiveram cultura positiva, 10,6% dos antibióticos do tratamento
empírico que foram administrados apresentavam resistência ao antimicrobiano.
Quadro 3. Informação referente às culturas realizadas e positivas, com os antibióticos de amplo espectro administrado no tratamento empírico presentes no Kit Sepse.
Protocolos de Gerenciamento de Sepse
Aberto (N = 492)
1. 275 culturas realizadas;
2. 80 pacientes com agentes identificados na
UER;
3. 13 resistências ao antibiótico empírico
administrado na UER;
4. Portanto, 4,7%.
Agentes totais identificados
(Microbiologia)
1. 94 culturas positivas;
2. 73 culturas positivas com antibióticos
presentes no Kit Sepse administrado;
3. 10 resistências ao antibiótico empírico
administrado na UER;
4. Portanto, 10,6%.
Legenda. UER = Unidade de Emergência Referenciada; N = Quantidade de pacientes.
4.8 Desfecho
Para os casos de Choque séptico (dez) confirmado conforme terceira avaliação
médica, 90,0% dos pacientes foram administrado Noradrenalina (Vasopressor). Dos 492
pacientes analisados, foram identificados 27 óbitos relacionados à confirmação diagnóstica
e/ou sugestivo de sepse e choque séptico na UER conforme seguimento do PGS. Destes,
10 (2,0%) pacientes foram a óbito na Unidade de Emergência Referenciada (figura 12 e
13).
Figura 12. Fluxo geral referente a mortalidade dos pacientes com confirmação diagnóstica ou sugestiva de sepse/choque séptico na Avaliação médica 3 na UER dos pacientes analisados (N=492, parte I). Legenda. BAUs = Boletins de Atendimento de Urgência.
62
Figura 13. Fluxo geral referente a mortalidade dos pacientes com confirmação diagnóstica ou sugestiva de sepse/choque séptico na Avaliação médica 3 na UER dos pacientes analisados (N=492, parte II). Legenda. PGS = Protocolo de Gerenciamento de Sepse; UER = Unidade de Emergência
Referenciada; GP = Gram-Positivo; GN = Gram-Negativo.
63
5. Discussão
Nos dias atuais, a situação dos serviços de emergência é motivo de
preocupação para a comunidade e sociedade, e o seu uso tem aumentado (127-137). O
PGS utilizado na UER, aberto pela equipe de enfermagem é essencial para o
gerenciamento dos casos de suspeita de sepse; em que é realizado na unidade de
emergência através de exames físicos, histórico e condição clínica. Dessa forma é
importante o enfermeiro possuir conhecimento científico, prático e teórico para decisões
rápidas e concretas; para executar o tratamento com a finalidade de manutenção da saúde
e consequentemente diminuindo os riscos que ameaçam a vida dos pacientes (138, 139).
A sepse é importante causa de hospitalização e apresenta alta taxa de
mortalidade associada, possuindo elevada importância tanto nos serviços públicos quanto
privados, com altos custos de tratamento. Assim, é importante a adoção de medidas que
permitam diagnóstico mais rápido e preciso, detecção do foco da infecção, início da terapia
adequada, treinamento específico para os profissionais e adoção de protocolos nas
unidades de atendimentos (140).
Estudos anteriores demonstraram que pacientes com idade ≥ 65 anos
representam de 60 a 85 % dos casos de sepse, com aumento em função da idade (20-23).
Neste estudo temos que 50,8 % dos indivíduos tinham idade acima de 50 anos e a maioria
homens, o que está de acordo com o estudo Junior et al (29) em que foram admitidos casos
de sepse ou que desenvolveram sepse, na região Sudeste e em todo território nacional a
porcentagem para o sexo masculino correspondeu respectivamente 56,3% e 55,7%,
apresentando idade média 63,9 e 61,7 anos. Há outros estudos que também observaram a
prevalência de homens com idade superior a 50 anos (35, 36).
Há evidências que a maioria dos pacientes com sepse internados em UTI,
desenvolvem choque séptico, e entre os principais fatores de risco associados ao
agravamento desta patologia está a elevada frequência de comorbidades. Neste trabalho
a comorbidade hipertensão apresentou-se como a comorbidade com maior incidência
seguida de diabetes e neoplasias. Estes resultados estão de acordo com a literatura, uma
vez que a maioria das comorbidades encontradas nos trabalhos são diabetes, hipertensão
e neoplasias (35, 36). No estudo de Santos et al (36), adultos na unidade de terapia
intensiva com sepse, apresentavam doenças crônicas, com prevalências de doenças
cardiovasculares como a HAS (30,8%) registrada nos prontuários dos pacientes, seguidas
pelas doenças do sistema endócrino que inclui a Diabetes (15,3%) dos casos que foram
estudados. Contudo, deve-se comentar de forma geral, que há poucos estudos em
64
diferentes países e no Brasil referente associação de fatores de riscos ao agravamento de
casos de sepse (35).
Referente aos focos infecciosos primários, o pulmonar foi que apresentou maior
incidência (38,7%) para o grupo de pacientes sépticos (75) que tiveram a administração de
antibióticos do Kit Sepse. Para os 75 pacientes com diagnóstico confirmado e/ou sugestivo
de sepse na UER, o foco inicial pulmonar estava presente em 17 (58,6%) casos com idade
entre 55 a 74 anos.
A maioria dos trabalhos demonstram que o foco principal é o pulmonar. No
trabalho de Barros et al (35) sobre fatores de risco associados ao agravamento de sepse em
pacientes em UTI, de 212 pacientes internados 181 apresentam diagnóstico de sepse e o
principal foco das infecções foi o pulmonar (43%). Santos et al (36), avaliaram 423
prontuários e o foco pulmonar foi o mais prevalente (50%), e mais de um foco infeccioso por
pacientes foi identificado em 25% dos pacientes. No estudo epidemiológico em UTIs de
Junior et al (29), a fonte de infecção para o foco pulmonar representou 69,0% dos casos
analisados.
A abertura do PGS está condicionada quanto a avaliação da equipe de
enfermagem, e entre os fatores envolvidos estão os sinais, os quais apresentam no
protocolo. Percebe-se que dois ou três sinais menos críticos apresentam maior
probabilidade na abertura do PGS, o que geralmente está associado há presença de um ou
dois sinais críticos.
Diante dos resultados, nota-se conforme PGS, que a abertura do protocolo e
consequente suspeita de sepse pela equipe de enfermagem é influenciada por sinais,
percepção e avaliações relacionadas a “ferramentas” sensíveis. Estes importantes para a
triagem de sepse, que é realizada com base em critérios de disfunções e avaliações no
atendimento inicial, como hipotensão, redução do nível de consciência, dispnéia, oligúria,
entre outros (142-144). Para a equipe médica, percebe-se maior especificidade, que
somado aos critérios, avaliações, histórico do paciente, e parâmetros bioquímicos, é
realizado o diagnóstico sugestivo de sepse e/ou choque séptico na UER.
É importante considerar que em locais onde a percepção sobre sepse é elevada,
seja instituições públicas ou privadas, é interessante alocar recursos em pacientes com
maior risco de mortalidade (10). Por exemplo, estudos mostram que o qSOFA, pode ter
baixa sensibilidade, o que não é conveniente, porém elevada especificidade para identificar
pacientes em risco elevado de óbito, contribuindo para proporcionar alerta mais rapidamente
para paciente com este risco, caso ainda não tenha sido feito (61, 145, 146).
65
A sepse apresenta ampla variação clínica conforme verificado nos resultados
expostos deste estudo e outros referenciados no decorrer desta discussão, com elevada
associação com mortalidade em ambientes hospitalares. Os PGSs abertos na UER da
UNICAMP pela equipe de enfermagem (triagem) baseia-se em diferentes fatores, entre
estes estão os sinais identificados no atendimento inicial. Verificou-se que entre os sinais
menos críticos a maioria dos protocolos abertos apresentavam dois sinais (49,8%) e
referente aos sinais mais críticos, 43,1% dos protocolos apresentavam pelo menos um.
No seguimento do PGS, dos protocolos que tiveram critério para infecção e/ou
afastado infecção pela equipe médica na avaliação 2, 48,4% apresentavam dois sinais
menos críticos e 38,1% com pelo menos um sinal mais crítico. Referente aos casos com
critério para sepse e/ou choque séptico nesta avaliação médica, entre os sinais menos
críticos a maioria dos protocolos abertos apresentavam acima de dois (83,5%) e 64,5% dos
protocolos apresentavam pelo menos um sinal mais crítico. Assim, nota-se que a presença
de dois ou três critérios menos críticos está associado com a presença de um ou dois sinais
críticos, apresentando maior probabilidade de abertura do PGS pela equipe de enfermagem
e posterior critério de sepse e/ou choque séptico pela equipe médica na avaliação médica 2
conforme seguimento do protocolo.
Na terceira avaliação médica, confirmado através da análise dos prontuários dos
pacientes, a confirmação diagnóstica e/ou sugestiva de sepse na UER (79 casos de sepse e
10 para choque séptico) tem relação com a presença de disfunções identificadas conforme
PGS, prontuários físicos e/ou digitais, BAUs e sistema informatizado. Para os pacientes com
a condição clínica sepse (setenta e nove), 89,9% apresentavam pelo menos uma disfunção;
e referente aos pacientes com a condição clínica de choque séptico (dez), 90,0%
apresentavam pelo menos 3 disfunções. Os parâmetros considerados estão presentes no
PGS para preenchimento dos colaboradores na UER, conforme quadro 1 e figura 5.
Os profissionais de enfermagem convivem diariamente com pacientes com
diagnóstico de sepse, como estes colaboradores também permanecem à beira do leito,
devem estar aptos para identificar sinais e sintomas da sepse, dessa forma a atualização e
competência do enfermeiro torna-se imprescindível (147). No estudo de Koenig et al (148),
na estimativa do impacto econômico da implantação de um protocolo hospitalar para
detecção e tratamento precoce de sepse em hospitais públicos e privados do sul do Brasil,
descreve que a implantação de um protocolo de sepse em pacientes hospitalizados é uma
medida de baixo custo, facillmente adotada, e pode-se ser eficaz na redução da
mortalidade. É demonstrado que a detecção e tratamento precoce dos casos com sepse
66
através do uso de protocolos possibilitou na redução da taxa de mortalidade de 18%
aproximadamente.
As definições e critérios para o diagnóstico de sepse, mesmo carecendo de
especificidade, permitem aos pesquisadores expor a mesma linguagem, sendo possível a
comparação dos resultados em diferentes estudos. A utilização de diferentes critérios para
sepse realizado pela equipe médica contribui na assertiva diagnóstica, como: variáveis
gerais, inflamatórias, hemodinâmicas, disfunção de órgãos, e de perfusão tecidual (2).
Para o grupo dos 492 pacientes com PGS abertos, tem-se o antibiótico
Ceftriaxona mais administrado e Ampicilina + Subactam em menor quantidade. Quando o
foco é abdominal há significativa quantidade de Ampicilina + Sulbactam administrada, e
referente ao maior foco primário identificado (pulmonar) os antimicrobianos mais
administrados foram Cefepime e Amoxacilina+Clavulanato.
No trabalho de Carvalho et al (92) referentes aos aspectos clínicos e prognóstico
da sepse em pacientes em UTI de um Hospital Universitário, a maior parte dos pacientes
utilizaram algum antibiótico durante a internação, 62% dos pacientes acima de dois
antibióticos, 73,6% de uso terapêutico, 26,7% profilático e 14,5% com uso incorreto, em que
o uso inadequado refere-se a avaliação realizada quanto ao espectro de resistência.
Evidenciou neste estudo o maior uso de cefalosporinas de amplo espectro.
Badaró et al (149) no estudo comparativo multicêntrico de cefepime versus
terapia de combinação de amplo espectro, mostra que a administração do cefepime em
monoterapia empírica apresenta melhor segurança e eficácia para pacientes hospitalizados
com infecções moderadas a graves, incluindo infecções do trato urinário, intra-abdominais e
sepse.
A resistência aos antibióticos de bactérias patogênicas existe desde o início da
utilização desta classe terapêutica (93), a utilização dos antibióticos e outros antimicrobianos
permitem melhora geral da saúde das populações, com redução da morbidade e
mortalidade (150). Dias et al (93) no estudo de antibióticos e resistência bacteriana em uma
instituição privada de saúde, mostra que a ampicilina e amoxicilina foram os antibióticos com
maior taxa de resistência, e a associação com ácido clavulânico apresenta níveis de
resistência intermediário. Identifica que entre os antibióticos de primeira escolha mais
selecionados para pneumonia da comunidade, infecções das vias respiratórias inferiores,
está o medicamento amoxicilina+clavulanato; portanto sugere que tanto a ampicilina quanto
a amoxicilina na forma isolada não deve ser considerada na terapêutica empírica na
ausência de teste de susceptibilidade.
67
Segundo Nicolle et al (151), num estudo envolvendo infecção urinária
descomplicada em mulheres no Canadá, dos microrganismos Gram-negativo isolados, a
Escherichia coli foi identificada em 91,8% dos casos. E quanto a evolução da resistência de
uropatógenos na América do Norte para os antimicrobianos de primeira escolha deste tipo
de infecção, a ampicilina ou a amoxicilina apresentam elevada taxa de resistência para
Eschechia coli nos Estados Unidos e Canadá.
Na UER dos PGS abertos e analisados, os agentes biológicos com maiores
incidência foram: Escherichia coli (30,9%), Klebsiella pneumoniae (14,9%), Enterobacter
cloacae (3,2%), Pseudomonas aeruginosa (3,2%), Staphylococcus aureus (3,2%) e
Streptococcus anginosus (3,2%). Neste grupo estudado, os pacientes que apresentaram
confirmação diagnóstica de sepse/choque séptico ou sugestiva na UER, com agente
identificado em cultura, eram bactérias Gram-Negativa (53,3%) ou Gram-Positiva (46,7%).
Analisando os resultados de cultura e os antibióticos do Kit Sepse, das 94
culturas positivas identificadas, o microorganismo Escherichia coli foi o mais prevalente
(30,9%). A resistência detectada nos resultados microbiológicos para o total deste
microorganismo e para os casos que foram administrados antibióticos do Kit Sepse no
tratamento empírico foram respectivamente: amoxacilina+clavulanato (10,7%, 4,4%),
ampicilina (58,6%, 60,9%), cefepime (7,4%, 4,6%), e ceftriaxona (10,3%, 4,4%). Segundo
estudo de Mattos et al (152), a Escherichia coli foi o patógeno mais frequente (83%) nos
exames de urocultura para os casos de infecção no trato urinário; neste trabalho, referente a
resistência bacteriana das uroculturas na UER (UNICAMP) entre os anos de 2009 e 2013,
apontam tendência linear crescente para três das cinco classes de antimicrobianos
analisadas (aminoglicosídeos, nitrofurano e beta-lactâmicos).
Referente ao microorganismo Klebsiella pneumoniae, presente em 14,9% das
culturas positivas na UER, a resistência detectada nos resultados microbiológicos para o
total deste microorganismo e para os casos que foram administrados antibióticos do Kit
Sepse no tratamento empírico foram respectivamente: amoxacilina+clavulanato (42,9%,
50,0%), ampicilina (100%, 100%), cefepime (42,9%, 50,0%), e ceftriaxona (42,9%, 50,0%).
Conforme Mattos et al (152), a K. pneumoniae apresentou aumento das taxas de resistência
no estudo envolvendo os anos de 2009 e 2013 na UER da UNICAMP, em que na análise
dos beta-lactâmicos avaliados, a cefazolina e a amoxacilina+clavulanato apresentaram
aumento nas taxas de resistência e tendência linear crescente.
68
A Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus e
Streptococcus anginosus foram identificadas em 12,8% das culturas positivas na UER
conforme resultados microbiológicos. Para estes microorganismos detectados, em todos os
pacientes foram administrados antibióticos do Kit Sepse; no caso da P. aeruginosa, a
resistência identificada para o medicamento cefepime foi 33,3%. Conforme Lloret et al (153),
no estudo comparativo entre os desfechos clínicos, segurança e farmacoeconomia de
infecções acusadas por bactérias Gram-Negativas, o perfil de resistência dos isolados para
o agente P. aeruginosa, o antibiótico cefepime apresentou 26,9% de resistência para a
amostra analisada.
Segundo Tragante et al (154) referente a prevalência de sepse por bactérias
Gram negativas produtoras de beta-lactamase em Unidade de Cuidados Intensivos
Neonatal, 36% recém-nascidos apresentaram hemocultura positiva, destes 47% com a
Klebsiella pneumoniae como agente mais prevalente. Ribeiro et al (155) no estudo sobre
Epidemiologia e etiologia da sepse na infância no Hospital Infantil Albert Sabin, em que a
taxa de letalidade foi de 56,1%, das hemoculturas positivas o Staphylococcus aureus
(24,8%) e Klebsiella pneumoniae (22,6%) foram as mais evidenciadas. Quanto aos 112
casos de sepse com bactérias identificadas, 23,2% eram Gram-positivas e 76,8% Gram-
negativas. Junior et al (29), em estudo de sepse em UTIs brasileiras com fontes de infecção
mais identificadas no trato respiratório e abdômen, bacilos gram-negativos estavam
presentes em 40,1% e cocos gram-positivos em 32,8% das culturas positivas.
Na UER da UNICAMP, para todos os casos de agentes identificados com
diagnóstico de choque séptico, foram detectados em hemocultura; e para o diagnóstico de
sepse 19 (76%) em hemocultura e 6 (24%) em urocultura. Referente à resistência aos
antibióticos administrados do Kit Sepse, nota-se maior detecção de resistência para o
microorganismo Klebsiella Pneumoniae. Através da análise dos dados coletados, dos 492
protocolos de gerenciamento de sepse abertos, 4,73% apresentaram resistência ao
antibiótico no tratamento empírico.
69
6. Conclusão
A maioria dos pacientes com suspeita de sepse/choque séptico que dão entrada na
UER da UNICAMP tem idade maior que 50 anos, com prevalência de homens brancos.
Como principais comorbidades temos a hipertensão, diabetes e neoplasias.
As bactérias Gram-Negativas (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter
cloacae, Pseudomonas aeruginosa) foram predominantes, e o principal foco de infecção foi o
pulmonar.
As bactérias Gram-Negativas apresentaram maior resistência aos antimicrobianos
do Kit Sepse quando comparadas com as Gram-Positivas, sendo que para nenhum dos
antimicrobianos em questão, quando testados os isolados Gram-Negativos dos indivíduos, a
porcentagem de resistência foi nula.
A bactéria Klebisiella pneumoniae foi que apresentou a maior porcentagem de
cepas resistentes aos antimicrobianos escolhidos, sendo sensível somente a polimixina e
amicacina, os quais não estão no Kit Sepse.
O tratamento empírico relacionado a resistência apresentada pelo agente
identificado, devido à resistência, falha em 10,6 % dos casos.
O grupo de pacientes estudados, referente aos três primeiros meses após
implementação do PGS na UER da UNICAMP, demonstraram que os antibióticos que estão
presentes no Kit sepse estão sendo utilizados de forma adequada na maioria dos pacientes
que apresentaram cultura microbiana positiva no tratamento empírico.
70
7. Resultados Complementares
Foi realizado apresentação de Pôster no dia 18 de maio de 2018 na 11°
Semana de Maio na Unicamp, referente a coleta de dados realizada até a presente
data, abaixo segue o resumo enviado, em seguida o pôster e certificado.
Título: Uso do Protocolo de Gerenciamento de Sepse na Unidade de Emergência Referenciada da UNICAMP
(UER): seguimento do protocolo, dados demográficos, identificação de microorganismos e detecção de
resistência bacteriana. Autores: Pedro Mello Freire Cartezani (FCM/UNICAMP), Mayra Carvalho Ribeiro
(HC/UNICAMP), Marcos Roberto da Silva (HC/UNICAMP), Lúcia Helena de Lana (HC/UNICAMP), Shirlei de
Oliveira (HC/UNICAMP). Patricia Moriel (FCF/UNICAMP).
Resumo Introdução: A antibioticoterapia e culturas dos locais sob suspeita de sepse é fundamental para
tentativa de detecção do agente causador, em que na primeira hora a partir do diagnóstico é recomendado
antibióticos de amplo espectro e que seja iniciado o mais precocemente possível; a escolha da
antibioticoterapia depende de vários aspectos e contribui para prevenção do desenvolvimento de
resistência. Objetivo do trabalho: Avaliar os dados demográficos, descrever o perfil dos pacientes da
Unidade de Emergência Referenciada (UER) da UNICAMP e os que receberam os antimicrobianos do Kit
Sepse, o seguimento do protocolo, identificar os microorganismos e mostrar os perfis de
resistência/sensibilidade bacteriana com base no uso do Protocolo de Gerenciamento de Sepse. Métodos:
O estudo é retrospectivo e observacional e são estudados os casos que foram abertos Protocolos de
Gerenciamento de Sepse nos meses de fevereiro, março e abril de 2017 na Unidade de Emergência
Referenciada do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). A coleta dados é
realizada em prontuários, boletim de atendimento de urgência e sistemas informatizados. Os
antimicrobianos utilizados do Kit Sepse neste período foram: amoxicilina + clavulanato, ampicilina +
sulbactam, cefepima e ceftriaxona. Resultados: Foram estudados 235 pacientes, destes 130 usaram o kit
sepse. A maioria dos pacientes eram brancos, com idade maior que 50 anos e não teve diferença entre os
gêneros. Dentre os antimicrobianos utilizados tivemos: amoxicilina + clavulanato (24,6%), ampicilina +
sulbactam (6,9%), cefepima (34,6%) e ceftriaxona (48,5%). 122 pacientes que usaram o kit sepse realizaram
cultura microbiológica, destes 39 pacientes tiveram cultura positiva. Os microorganismos mais prevalentes
foram Klebsiella pneumoniae (15,4%), Escherichia coli (32,7%) e Enterobacter cloacae (5,8%). Dos agentes
isolados identificados há Klebsiella pneumoniae com resistência a vários antimicrobianos testados, e o
microorganismo Escherichia coli apresenta alta sensibilidade para diversos medicamentos. Relacionando o
antimicrobiano utilizado no Kit Sepse no início com o resultado da cultura, observamos que somente 6,6%
foram utilizados quando o agente tinha resistência. Conclusão Preliminar: Os dados até o momento
demonstraram que os antimicrobianos que estão no Kit sepse estão sendo utilizados de forma adequada
em quase todos pacientes que apresentaram cultura microbiana positiva.
Palavras-chave: Sepse, Choque Séptico, Resistência Bacteriana, Antimicrobiano.
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9. Anexos
Anexo 1: Protocolo de Gerenciamento de Sepse
91
Anexo 2: Requisição de Prontuários para Pesquisa
92
Anexo 3: Permissão de acesso dos dados dos prontuários
93
Anexo 4: Permissão de acesso dos dados microbiológicos
94
Anexo 5: Permissão de acesso dos dados da UER
95
Anexo 6: Parecer Consubstanciado do CEP (Página 1)
96
Anexo 6: Parecer Consubstanciado do CEP (Página 2)
97
Anexo 6: Parecer Consubstanciado do CEP (Página 3)
98
Anexo 6: Parecer Consubstanciado do CEP (Página 4)
99
Anexo 6: Parecer Consubstanciado do CEP (Página 5)
100
Anexo 6: Parecer Consubstanciado do CEP (Página 6)
101
Anexo 7: Permissão de coleta dos dados informatizados (Frente)
102
Anexo 7: Permissão de coleta dos dados informatizados (Verso)
103
Anexo 8: Declaração de ingresso no Mestrado