Utarbeidet av

Avdeling for farmasøytisk rådgiving, 2012

Elsa Annikki Koutuaniemi

Innledning - farmakologi

• Farmakokinetikk

- Hva kroppen gjør med legemidlet

Absorpsjon

Fordeling og transport

Omdannelse (for eks. kodein -> morfin)

Utskillelse

• Farmakodynamikk

– Hva legemidlet gjør med kroppen

Bakgrunn

• Økende populasjon av eldre

• Minst 10 % sykehusinnleggelser av eldre

på medisinsk avdeling skyldes feil bruk av

legemidler

– Koster 4-5 milliarder kroner

– Krav om halvering av feil

• Krav om halvårlige og årlige

legemiddelgjennomgang på sykehjem i

pasientsikkerhetskampanje Trygge hender

Farmakokinetiske endringer 1

Sykdom og operasjoner i mage og tarm

→ Påvirker opptak

Økning av fettmengde og nedgang av

vannmengde i kroppen → endret virketid

Kroppsvekt nedsatt → økt konsentrasjon

Nedsatt konsentrasjon av plasmaprotein

→ økt fri fraksjon

Farmakokinetiske endringer 2

Redusert enzymaktivitet i lever

→ Større virksom dose

Redusert gjennomblødning av lever

→ Mer langsom nedbrytning av f.eks. morfin

Redusert nyrefunksjon → redusert utskillelse

obs! smalt terapeutisk vindu

Smalt terapeutisk vindu

Blodkonsentrasjon

Bivirkninger/Forgiftninger

Terapeutisk vindu

For lav dose – ingen/dårlig effekt

Tid

Farmakodynamiske endringer 1

Sterkere effekt pga økt sensitivitet av reseptorer i

hjernen

Benzodiazepiner

Opioider

Angstdempende midler

Antihistaminer

Antipsykotika

Søvnmidler og

Antidepressiva

→ tretthet, forvirring og fall

Farmakodynamiske endringer 2

Nedsatt tarmbevegelse

Nedsatt tømming av magesekken

Enterotabletter?

Nedsatt muskelsammentrekning i spiserør

→ obs! Fosamax®

Munntørrhet kan gi forsinket effekt av resoribletter

Individuell terskel

for

farmakologiske endringer

Antikolinerge bivirkninger

• Antihistaminer (Polaramin, Phenergan, Vallergan)

• Antiparkinson (aller verst Disipal/Akineton)

• Tricykliske antidepressiva (Sarotex, Sinequan, Noritren, Anafranil)

• Høydose neuroleptika (Haldol, Nozinan, Largactil)

• Antiemetika (Skopolamin)

• Spasmolytika (Atropin, Skopolamin, Cetiprin, Detrusitol)

Gir munntørrhet…, forstoppelse, urinretensjon, forvirring, blodtrykksfall, svekket kognitiv hukommelse, synsforstyrrelser, hallusinasjoner, glemsomhet...

Andre bivirkninger 1

Digitalisintoksikasjon

Forvirring, tåkesyn, kvalme, svimmelhet

Bivirkninger av diuretika

Dehydrering, (ortostatisk) hypotensjon, fall, urinsyregikt, forverre diabetes, hypokalemi

Antidiabetika

Oftere hypoglykemi

Spiser sjeldnere og får ”økt effekt” av antidiabetika?

Andre bivirkninger 2

Opioider Forstoppelse

ACE-hemmere ATII-antagonister Nedsatt nyrefunksjon og

hyperkalemi

SSRI Hyponatremi

NSAIDs mage/tarmblødning

væske/salttilbakeholdelse

leverpåvirkning

Lokalbehandling kan også gi bivirkninger (Timolol, Blocadren, Xalcom, Timosan)

Økt falltendens

• Under/feilernæring

Legemidler f.eks

• Antihistaminer (Vallergan, Phenergan)

• Opioider (P. forte, Morfin, Dolcontin, Durogesic)

• Benzodiazepiner (Valium, Stesolid, Alopam,

Sobril)

Samtidig bruk av 3 eller flere analgetika,

antipsykotika, antidepressiva og/eller benzodia.

Halveringstid

0 %

20 %

40 %

60 %

80 %

100 %

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156

Tid / timer

Men

dg

e i

kro

pp

en

Diazepam

Oxazepam

Halveringstid diazepam

0

50

100

20 40 60 80

Alder

Hal

verin

gstid

timer

Halvveringstid

Legemiddelgjennomgang

Optimal legemiddel-

behandling! • Polyfarmasi?

• Uhensiktsmessige lm-valg?

• Unødvendige lm?

• Effekt av lm?

• Bivirkninger?

• Dosering?

• LRP?

• Interaksjoner?

• Livskvalitet! – Hva er best i totalt sett?

Interaksjoner 1

• Smalt terapeutisk vindu

– Warfarin

– Metotrexat

– Cyklosporin

– Antiarytmika

– Digitalis

– Teofyllamin

– Litium

– Antiepileptika

Interaksjoner 2

• NSAID (Voltaren, Diclofenac, Ibux,

Ibuprofen, Brexidol, Naproksen)

• SSRI (Cipramil, Zoloft, Citalopram,

Cipralex, Seroxat, Paroxetin)

• Antiepileptika (Karbamazepin, Tegretol)

• Soppmidler (Diflucan, Fungoral)

• Makrolider (Ery-Max, Abboticin)

• Naturlegemidler (Johannesurt)

• Matvarer

http://www.interaksjoner.no

Gjenkjente

ord

Ery-max => J01F A01 Erythromycin

Lipitor => C10A A05 AtorvastatinListe over

interaksjoner

J01F A01 Erythromycin -

C10A A05 Atorvastatin

Økt konsentrasjon av

summen av atorvastatin og

aktiv metabolitt

(gjennomsnittlig 1,3 ganger

i interaksjonsstudie), økt

risiko for bivirkninger

(muskelsmerter;

rabdomyolyse).

Liste over interaksjoner

Marevan og Ibux

Resultat av interaksjonsanalysen

For gjenkjente preparater vises substansnavn og

ATC-kode. Preparater som ikke vedlikeholdes

mtp. interaksjoner er markert med rødt. Her

henvises det til relevant litteratur. Tips: Klikk på

ATC kodene under "Gjenkjente ord" for å se

handelsnavn for preparater i gruppen.

Gjenkjente

ord

Ibux => M01A E01 Ibuprofen

Marevan => B01A A03 WarfarinListe over

interaksjoner

B01A A03 Warfarin - M01A

E Propionic acid

derivatives

Økt blødningsrisiko gjennom

kombinert hemming av

blodplateaggrerering og

koagulasjonsfaktorer. Studier

indikerer at interaksjonen

manifesterer seg hovedsaklig

hos eldre pasienter

Løpenr = 5045

Søk i PubMed

Ciproxin og kalk

Gjenkjente ord

ciproxin => J01M A02 Ciprofloxacin

Kalk => A12A X Calcium, combinations with

other drugs

Ikke vedlikeholdtListe over

interaksjoner

A12A CALCIUM - J01M

QUINOLONE

ANTIBACTERIALS

Nedsatt/opphevet absorpsjon

av kinoloner.

Løpenr = 5766

Søk i PubMed

J01M QUINOLONE

ANTIBACTERIALS - A12A X

Calcium, combinations with

other drugs

Nedsatt/opphevet absorpsjon

av kinoloner.

Liste over interaksjoner

Delirium (akutt forvirring)

Delirium kan hos eldre utløses av nesten enhver kroppslig sykdom eller legemiddel. Som regel virker flere faktorer sammen og fører til overbelastning av hjernen med akutt hjernesvikt som følge

• Risikolegemidler;

– Analgetika (kodein, dekstropropoksyfen, petidin)

– Anxiolytika (diazepam)

– TCA (Sarotex, Sinequan)

– Antipsykotika (Largactil, Nozinan, Haldol)

– Andre: Antiparkinsonmidler, Antikolinergika, NSAIDs, Digitalis, Furosemid, Muskarinreseptorantagonister mot inkontinens (Detrusitol, Vesicare, Emselex)

22

Valg av legemiddelform

– Lokal eller systemisk effekt ?

– Hvor rask effekt ønsker man ?

– Hvor langvarig effekt ønsker man?

– Praktisk håndtering

– Pasientens sykdomsbilde • Problemer med å svelge ?

• Kvalme/ oppkast ?

– Egenskaper ved legemidlet

– Valg av legemiddelform er ikke tilfeldig! (f. eks aerosol spray kontra turbohaler

tabletter kontra depottabletter)

Generelle retningslinjer for

behandling av eldre med legemidler • Klar indikasjon - definert og gjennomførbar

• Start med minste pakningsstørrelse - revurder

• Forskriv så få legemidler som mulig - unngå polyfarmasi - prioriter de viktigste legemidlene - vurder seponering (omså sykehuslege)

• Bruk enkle regimer i forhold til forventet effekt

• Gi skriftlig informasjon med tydelig skrift. Instruer evt pårørende og andre. Doseringseske/Multidose/tidspunkt

• Titrering av dosen ofte er nødvendig. Interaksjoner pga polyfarmasi.

• Etabler rutiner for jevnlig oppdatering og oversikt over totalmedikasjonen til den enkelte pasient.

• OBS: manglende forståelse, samarbeid og glemsomhet

Oppsummering

• Hva kroppen gjør med legemidlet

• Hva legemidlet gjør med kroppen

• Optimal legemiddelbehandling – Polyfarmasi?

– Uhensiktsmessige lm-valg?

– Unødvendige lm f.eks ASA?

– Bivirkninger?

– Effekt og dosering?

– LRP?

– Interaksjoner?

• Legemiddelgjennomganger

Kilder

• Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell

www.legemiddelhandboka.no

• Felleskatalogen www.felleskatalogen.no

• Kampenje www.pasientsikkerhetskampanjen.no

• Veilederwww.helsedirektoratet.no/publikasjoner/

veileder-om-legemiddelgjennomganger

• Druid http://www.interaksjoner.no

• NorGeP-kriteriene www.farmatid.no