Svimmelhet fra nevrologens ståsted

Seksjonsoverlege Sara Mathisen

Nevrologisk avdeling

”Svimmelhet er som skogsopp”

Det finnes mange varianter, og

de kan være vanskelige a

skille fra hverandre. Man bør

kjenne til de vanligste typene,

men også kunne plukke ut de

farlige.

Frederik Goplen, –

Balanselaboratoriet ved HUS

Svimmelhet deles ofte opp i fire grupper

:

-Vertigo

- Pre-syncope (en fornemmelse av å ville

besvime)

-”Ubalanse”

- Andre typer svimmelhet

Vertigo

En illusjon om at en selv eller omgivelsene er i

bevegelse.

Rotatorisk eller nautisk type

Pre-synkope

• Følelse av å ville besvime.

• Ofte kort varighet

• Relatert til global cerebral ischemi av ulike årsaker.

”Ubalanse”

Følelse av instabilitet i underekstremitetene og i trunkus.•

Neuromuskulære årsaker. Nevropatier. Muskel/skjelett• -

lidelser.

”Andre lidelser”

Ofte vage beskrivelser angående debut og måten •svimmelheten fremtrer, ofte lang varighet.

NB: okulær svimmelhet som kan opptre pga eller etter •synskorreksjon (katarakt-kirurgi).

Patofysiologi/hvordanPropriosepsjon, vestibularisorgan og øyne utgjør det

perifere apparatet som gir kontinuerlige impulser om kroppens posisjon i forhold til omgivelsene til CNS, lokalisert vesentlig i hjernestammen og cerebellum.

Uvanlig stimulering av intakte systemer -fysiologisk vertigo (sjøsyke, karuseller etc).

Utfall av innkommende impulser, forstyrrelser av refleksbaner eller sentral funksjonsforstyrrelse gir perifer eller sentral årsak til patologisk vertigo.

Svimmelhet er vanlig

Svimmelhet rammer mellom • 23 og 30% av befolkningen i

løpet av livet og medfører1 nedsatt livskvalitet og

yrkesdeltakelse2.

Andelen nordmenn som sier de har hatt svimmelhet eller •

balanseproblemer siste 3 ma neder har holdt seg stabilt på

10 % i de senere ar.

Hos eldre (• 65-95år) viser studier at mellom 38 og 69%3

har hatt svimmelhet siste tre måneder.

1. Murdin L, Schilder AGM. Epidemiology of balance symptoms and disorders in the community: a systematic review. Otol Neurotol 2015;36(3):387-392.

2. Yardley L, Owen N, Nazareth I, Luxon L. Prevalence and presentation of dizziness in a general practice community sample of working age people. Br J Gen Pract. 1998;48(January 1997):1131-1135.

3. Tinnetti et al.�Dizzyness among older adults: a possible geriatic syndrome.Ann Intern Med 2000��

Normal aldring

i nervesystemet

medfører en

rekke endringer

Eldre som gruppe har en rekke

predisponerende faktorer for å bli svimmel:-Hjerte/kar-sykdom (MI, arytmier, slag, hjertesvikt)

-Immobilisering (hypotensjon, dårlig kompensasjon)

-Medisinering

-Depresjon, angst

-Dårlig syn (kombinert med andre tilstander)

-Postural hypotensjon, hypotensjon av andre årsaker.

-Nevrologiske tilstander

-Endokrine årsaker (Addison, diabetes, anemi, elektrolyttforstyrrelser)

-Otologiske årsaker

Medisinering:- Nitroglycerin kan gi både nær-synkope og synkope

- Diuretika gir hypotensjon og elektrolyttforstyrrelser

- Beta-blokkere, ACE-hemmere, ATII-blokkere, Kalsium-antagonister, Digitalis

- Antiepileptika, Parkinsonmedisiner

- Antidepressiva pga ortostatisk hypotensjon

- Midler mot erektil dysfunksjon

- Antihistaminer

- Alfa-blokkere (prostata-hyperplasi)

- Opiater

- Alkohol gir hypotensjon

- Antipsykotika

- Antidiabetika

Nevrologiske tilstander

• Hjerneslag (infarkt eller blødning)

• TIA

• Migrene

• Parkinson sykdom

• Hjernetumor (også akustikusnevrinom)

• MS (inflammasjon)

Otologiske tilstander

Benign paroksysmal posisjonell vertigo (BPPV)•

Vestibulær neuritt•

Herpes zoster oticus•

Otitis media•

Mb. Meniere•

Ototoksisitet pga for eksempel gentamycin•

Årsaker til svimmelhet-YNGRE

Vestibulær årsak • 35-55% Vestib. nevritt, BPPV, Meniere •

Psykogen årsak • 10-25%

Nakke • 20-25%

Nevrologisk sykdom • 5-10% Basilær migrene, MS, infarkt, blødninger •

Tumores • <0.5% Akustikusnevrinom (Vestibulært Schwannom)•

Svimmelhet hos eldre har ofte flere

årsaker1

• Akutt vestibulært syndrom

• Underliggende/akutt cerebrovaskulær sykdom (hos 57%)

• MEDISINER (årsak hos 20-25%)

• Fysisk ”forfall”

• Nakkeproblematikk

• Synsforverring grunnet katarakt etc bidrar.

• En studie2 viste at 44% (65-95år) hadde ≥1 tilstand som i

seg selv ga svimmelhet.

1 Sloane et al. Evaluation and assessment of dizziness in the older patient. Clin Geriatr Med 1996

2 Maarsingh et al.Causes of persistent dizzynessin elderly patients in primary care 2012

Utredning, undersøkelser

Anamnese

Sykehistorien er det aller viktigste!!! i diagnostikken

Be pasienten å beskrive symptomene uten å bruke ordet •svimmel – start, bevegelsesutløst? varighet? stillingsavhengig? hva gjør det bedre/verre? ledsagende fenomener?

Tidligere svimmelhetsanfall eller migrene?•

Cerebrovaskulære risikofaktorer?•

Infeksjon? Dehydrering? Medikamenter?•

Klinisk undersøkelse

• Mental status, u.s. av øyebevegelser, hjernenerver, Rombergs prøve, balansegang, NAKKEBEVEGLIGHET:

– u.s. av langsomme øyefølgebevegelser –

rykkvise følgebevegelser er patologiske og tyder som regel på sentralbetinget svimmelhet.

– u.s. av raske øyebevegelser – sakkader -patologisk resultat tyder på CNS-prosess hos yngre, men ikke nødvendigvis hos eldre.

– HINTS

Nystagmus

Nystagmus• skyldes den vestibulo-

okulære refleksen. Asymmetrisk

tonus i vestibulariskjernene gir

automatisk asymmetrisk tonus i

øyemuskelkjernene.

Konjugert drift av øynene •

(langsom fase) avbrutt av raske

bevegelser i motsatt retning

(hurtig fase).

Den raske fasen • gar til den mest

aktive siden.

Hoderistingstest

• Hodet ristes i 15 til 20 sekunder i horisontalplanet med øynene

lukket. Når bevegelsen stopper og pasienten åpner øynene; se etter

nystagmus. Hoderistingsnystagmus er mest vanlig ved perifer

ensidig nedsatt vestibularisfunksjon.

Hodeimpulstest / VOR

Hodeimpulstest (Vestibulookulær reflex) - pas. ser på u.s. nese, hodet snues brått til en side mens blikket holdes, patologi i horisontal buegang (f.e. vestibularisnevritt) sees ved at øyet gjør en sakkadebevegelse før blikket fester seg.

Skew deviation/ Okulær deviasjon

Dix-Hallpike manøver (bakre og

fremre buegang)

Modifisert Epleys (selvbeh.av BPPV)

Nystagmus?Perifer? Sentral?

Retning horisontal/ rotasjon alle, ofte vertikal

Forandring

m/blikkretning

uendret retning retning kan endres

Binokulær alltid, sidelik monokulær eller

assymetrisk

Intensitet øker m/blikk i

nystagmusretn.

endres ikke

Blikkfiksering hemmer hemmer ikke

Perifer/sentral lesjon årsak?

Perifer Sentral

Uttalt kvalme/svimmelhet Mindre uttalt kvalme/svimmelhet

Provoserbar vertigo Uavhengig av provokasjon

Trettbar Ikke trettbar

Mentalt upåfallende pas. Ofte mentalt påvirket

Klarer å stå/gå, falltendens mot

syk side ved øyelukking

Vanskelig å stå/gå

Nevr. utfall +++

Supplerende undersøkelser akutt

Blodprøver inkl. etanol•

CT cerebri•

MR er nødvendig senere i forløpet ved mistanke om •

sentral årsak

Spinalpunksjon ved mistanke om en betennelsesprosess •

i CNS

ØNH• -vurdering

BPPV – ”krystallsyke”

• Bestemte stillingsendringer provoserer anfall

• Symptomatiske perioder uker/måneder med spontane

remisjoner

• Spesifikk provokasjon ved posisjoneringstester

• Vertigo/nystagmus varer 5-30 sek, latensperiode opptil 10s

• Nystagmus (rask fase) mot syk side

• Behandlingsmanøvre kan føre til umiddelbar remisjon (ca 70

% av pas. med bakre buegangs BPPV ved Semont`s el.

Epley`s)

Akutt ensidig perifer vestibulopati

vestibularisneuritt – virus på balansenerven

• Perifer spontan nystagmus (rask fase mot frisk side)

• Ustøhet (pas. kan vanligvis stå uten støtte med åpne

øyne), falltendens mot affisert side (dvs motsatt side ift

nystagmus), positiv Unterberger test

• Positiv hodeimpulstest

Vestibularismigrene

• episodisk rotatorisk eller (sjeldnere) nautisk svimmelhet varende

sekunder - timer (dager)

• hos 32% ikke assosiert m/hodepine

• hos 68% moderat (sjeldent intens) bilateral occipital hodepine,

global hodepine av tensjonstype eller sjeldnere ensidig temporal,

frontal hodepine

• Minst en av følgende under minst to vertigoattakker (hodepine,

foto-/fonofobi, aura)

• økt disposisjon for ”reisesyke” mellom attakker

• kan ha andre former av migreneanfall

Morbus Meniére

episodisk vertigo/nystagmus med kvalme i noen timer•

vag, vedvarende diffus svimmelhet i dager etterpå•

fluktuerende hørselstap (mest lave frekvenser)•

Øresus, dottfornemmelse/trykk i øre•

starter på den ene siden, økende attakkfrekvens og •funksjonstap i de første årene, deretter attakksreduksjon, men økende affeksjon av det motsatte øret (30-60%)

Cerebellært infarkt (lillehjerneslag)

• Sentral spontan nystagmus

• Ustøhet (kan vanligvis ikke stå eller sitte uten støtte)

• Negativ hodeimpulstest

• Oftest nevrologiske utfall i tillegg

• Ofte, men ikke alltid kvalme

Tumor/patologi i cerebellopontine

vinkel

Stort sett aldri kun svimmelhet. Sjeldent.

• Schwannom/akustikusnevrinom

• Meningeom

• Aneurysme

• Metastase

• Arachnoidalcyster

• Epidermoid

Fobisk postural vertigo

Svimmelhet og subjektive balanseproblemer i stående •stilling/ved gange til tross for normale funn ved balansetester

Fluktuerende ustøhet (distraher!)•

Persepsjonsstimuli/sosial situasjon • – provoserende faktorer gir tendens til rask utvikling av unngåelsesadferd

Ofte angst, ofte hos tvangsneurotiske personer og personer •med labil affekt/mild depresjon

Følger ofte organiske vestibulære lidelser, psykososial stress •eller sykdom

Forklaring av psykogene mekanismer og kortvarig •adferdsterapi fører til bedring hos 70%

Cervikogen vertigo

Dersom• musklene i nakken har vært anspent over

tid kan disse gi misvisende informasjon angående

hodets posisjon og bevegelse og dermed får man

inntrykk av svimmelhet, ofte nautisk svimmelhet.

Ofte• er man ganske bra på morgenen, men desto lengre man

er oppreist og må holde hodet oppe desto tydeligere blir

symptomene. Man vil også merke at statisk belastning

(spesielt i uheldige stillinger) fører til forverring av

symptomene.

Det• er ikke uvanlig å få andre symptomer i mer eller mindre

grad i forbindelse med nakkeindusert svimmelhet,

vanligst er tinnitus eller øresus, hodepine og

kvalme.

Svimmelhet/ørhet som nøkkelsymptomer

Presynkopal svimmelhet (1)

a) ortostatisk hypotensjon

Assosierte symptomer: sløret syn, dempet hørsel, blekhet,

svakhet

Utløsende faktorer: forandring av stilling fra liggende el.

sittende til stående; bruk av BT-senkende medikamenter;

væsketap, blødning

Mekanisme: reduksjon av intravaskulær volum, BT-fall gir

generell cerebral iskemi

Svimmelhet/ørhet som nøkkelsymptomer (2)

b) Vasovagale anfall

Utløsende faktorer: sterke emosjonelle reaksjoner, redsel,

smerter som oppstår brått

Mekanisme: parasympatisk hyperaktivitet i det limbiske

system og vasodepressor senter

c) Hjerterytmeforstyrrelser

Symptomer: palpitasjoner, hjertebank, ”urolig hjerte”

Utløsende faktorer: emosjonell el. fysisk stress

Mekanisme: fall av hjerte-output og BT med påfølgende

cerebral iskemi

Psykosomatisk svimmelhet (3)

a) Hyperventilasjon•

Assosierte symptomer: angst, tachykardi, parestesier i ekstr.

og rundt munnen, klump i halsen, tetthetsfølelse i brystet,

spasmer i hender og føtter

Utløsende faktorer: stress

Mekanisme: CO2 senkning med spasmer i cerebrale kar

b) Panikkanfall

Assosierte symptomer: angst for å dø, å miste kontrollen,

hjertebank, svetting, skjelving, kvalme

Utløsende faktorer: situasjonsbetinget

Mekanisme: angstneurose

c) FPV (Fobisk postural vertigo)

Symptomatisk behandling

Kvalmestillende • – antihistaminer (Phenergan 25mg,),

Marzine 50mg, Afipran 10mg, Stemetil 5mg.

Kortvarig bruk• - langvarig behandling forsinker

sentralnervøs kompensering.

Fysioterapi, trening.•

Egenterapi - rehabilitering

• Start tidlig, kort sykemelding, tren daglig

Målsetning:

• Bedre balansefunksjon / kontroll

• Redusere opplevelsen av svimmelhet

• Reetablere effektiv øye-hode- koordinasjon

(stabilisere blikket)

• Skape trygghet, lære å leve med svimmelhet

• Forbedre generell kondisjon

Nasjonal kompetansetjeneste for

vestibulære sykdommerVed Haukeland, under ØNH-avdelingen.

Oppsummering:

Oppsummert:

Takk for oppmerksomheten!

• Kilder:

– Up To Date

– NevroNEL

– PubMed

– Tidsskriftet DNLF

– Google (Bilder)