UYKU APNE SENDROMLU OLGUDA PREOPERATİF HAZIRLIK

DR. Gökhan KırbaşDicle Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları Kliniği Uyku Bozuklukları Merkezi

DERSİN AMACI

Genel anestezi alması gereken OSAS ‘lı hastada riskler ve alınması gereken önlemlerin aktarılması

ÖĞRENİM HEDEFLERİ

OSAS ‘lı olup OSAS için ya da başka nedenle cerrahi gereksinimi olan olgunun altında bulunduğu risk göz önüne alınarak önlem alma bilgisi verilecektir.

ZOR HAVA YOLU VE OSAS

“Zor hava yolu” ve OSAS perioperatif morbidite ve mortalitenin en önemli iki nedenidir

Trakeal intübasyon non-obstetrik hastaların 1/2300 ‘ ünde, obstetrik hastaların 1/300 ‘ünde yapılamıyor

ZOR HAVA YOLU VE OSAS

Zor hava yolu?

Zor hava yoluna neden olan ÜSY patolojileri: Kısa –kalın boyun, sınırlanmış baş

ekstansiyonu, azalmış tiromental mesafe

OSA ile ilgili olan ÜSY patolojileri; Orofarengeal dolgunluk ve boyun çapının

artmasıdır

Makroglossi, kranyoservikal ve mandübülohyoid anormallikler ise her iki gurupta ta yer alırlar

OSAS ‘lılarda zor hava yolu mu var? Zor hava yolunda mı OSAS var?

Mandibulanın lineer ve açısal anormallikleri orofarinks içinden havanın geçeceği alanı daraltır.

OSAS ‘lı hastalar uyanıkken, kranioservikal açıyı artırarak orofarinks alanını genişletirler

Uykuda kas tonusunun azalması ve diğer patofizyolofik nedenler ile ya da anestezik ajanlar, nöromusküler blokerlar ve sedatifler ile bu postural kompansasyon ortadan kalkar ve OSA meydana gelir

OSAS ‘da anestezi ve sedasyon ciddi biçimde obstruksiyonu artırır

Sadece ÜSY girişimlerinde değil, kalça ve diz operasyonlarında bile ciddi solunumsal ve kardiyak problemler gelişebilir

OSAS ’lılar zaten, hipertansiyon, kardiyak aritmi, miyokard enfarktüsü, serebrovasküler olaylar, intrakraniyal hipertansiyona ve arteryel O2 desatürasyonuna eğilimli olduklarından preop entübasyon güçlüğü nedeni ile ya da periop veya postop komplikasyonlar nedeni ile kolaylıkla kaybedilebilirler!

Tanı konmamış OSAS olgularını preop dönemde yakalamak önemli! Ama nasıl?

Yaş Cinsiyet Obezite (BKİ > 30) Boyun çapı genişlemesi ( > 44 cm) Epworth uykululuk Skalası ile ! OSAS ‘ın karakteristik semptomları ile ! …………… POLİSOMNOGRAFİ !

•Tanı konmamış OSAS olgularını preop dönemde yakalamak önemli!

Ama nasıl?

Mallampati Skorlaması

OSAS ‘lı olgularda trakeal entubasyon zordur!

Mallampati Skorlaması Entübasyonun olası zorluk derecesini verir Friedman tarafından modifiye edilmiş

UPPP ‘ nin başarı oranını kestirebilmek için!

Mallampati Skorlaması

Mallampati testinin orijinalinde 3 sınıf olmasına rağmen Friedman tarafından 4. bir sınıf daha eklenmiş ve olası UPPP girişimi başarısıda tahmin edilmiştir.

1. Sınıf: Tonsiller plakalar, sert damak, yumuşak damak ve uvula görülebilir,

2. Sınıf:, sert damak, yumuşak damak, uvula görülebilir, ancak, tonsiller plakalar dil kökü tarafından maskelenmektedir,

3. Sınıf: Sadece sert ve yumuşak damaklar görülebilir, uvula görülmez

4: Sınıf: Yumuşak damak da görülemez (sadece sert damak görülebilir)

Mallampati testi ile tahmin edilen gerçek zor entübasyon oranı % 50 !

Tiromental Mesafe

Boyun tam olarak ekstansiyonda iken, mental prominens ile tiroid kıkırdağın en çıkıntılı noktası arası mesafenin ölçümü esas alınır.

Bu mesafe baş ekstansiyon kabiliyeti, larinks pozisyonu, mandibulanın uzunluğu ve derinliği ile ilgilidir.

Tiromental mesafenin yetişkinde 6-6.5 cm: den az olması diğer anatomik özelliklere bakılmaksızın zor entübasyon alarmı demektir

Mallampati skorlaması ve tiromental mesafenin ölçümleri ile zor hava yolu düşünülüyorsa FOB eşliğinde entübasyon Uyanık entübasyon Retrograd entübasyon Laringeal maske havayolu (LMH)

uygulanabilir Trakeotomi

Overlap Sendromunda Risk Hastada ek olarak KOAH varsa risk daha da fazladır ! Genel anestezi ve cerrahi solunum mekaniklerini

bozacaktır

Pulmoner Fonksiyon Cerrahi ile DeğişimiVC, ERV,TV, PC, FRC azalırRV artar

Solunum mekaniklerini en fazla etkileyenlar üst abdominal insizyon ve torakotomilerdir sonra alt abdominal insizyon ve sternotomi izler

Bu hastalarda mümkünse rejyonel cerrahi uygulanmalı !

OVS ‘ de Perioperatif Pulmoner Riski Azaltacak Mekanizmalar

Sigaranın bırakılması OP den 48 sa önce bırakılıras karboksiHg düşer,

doku oksijenizasyonu artar OP den 4-6 hafta önce bırakılması postop

pulmoner komplkasyon riskini azaltır OP den 2-3 ay önce bırakılması silier fonksiyon

artışı, pulmoner mekaniklerde iyileşme yapar, balgam azalır

Farmakolojik tedavi optimalize edilir Varsa pulmoner enfeksiyon tedavi edilir Besin desteği, solunum fizyoterapisi

OHS ‘de Risk

Obezlerin yaklaşık % 10 unda CO2 ye solunum cevabı bozulmuştur

Solunm işi 2-4 kat artmıştır O2 tüketimi ve CO2 üretimi artmıştır Akciğerlerde restriksiyon vardır Metabolik sendrom eşlik edebilir D. Mellitus eşlik edebilir Pulmoner aspirasyon riski artmıştır

H2 reseptör antagonisti Entübasyon sırasında Sellick Manevrası

OSAS ‘da Preop Değerlendirme

Anamnez OSAS, Komorbid faktör, ilaç, daha önce op?

Fizik muayene OSAS, Mallampati skoru, tiromental mesafe,

PSG? SFT EKG Oksijen satürasyonu, gereğinde AKG

OSAS ‘da Preop

OSAS tanısı almış AHI>40/saat olan hastalar, cerrahiden en az 2 hafta önce nCPAP kullanmalıdır

Preop sedatifler yasak!

SORULAR

OSA ‘nın şiddeti ile perioperatif komplikasyonların arttığını gösteren bir çalışma yok ! Buna rağmen literatürdeki genel eğilim bu yönde !!!

Efektif olarak tedavi alan olgularla , tedavi lamayanlar karşılaştırıldığında her ikisinde de yüksek derecede perioperatif risk vardır !

SORULAR

Kullanılan anestetik türü postop riski artırır mı?

Cerrahinin yerel mi, genel mi olduğu, postop narkotik analjezik gerekip, gerekmediği, anestetiğin türünden daha önemli !

Postop OSAS hastaları mutlaka hospitalize edilmeliler mi?

İyi tedavi edilen OSAS ‘lılar lokal ya da rejyonel anesteziden sonra, narkotik anakjezik kullanmaları gerekmiyorsa taburcu edilebilirler

SORULAR

OSAS tanısı önceden biliniyorsa hastaneye kendi CPAP cihazı ile gelmeli ve postop mutlaka CPAP kullanmalı,kendi cihazı yoksa, mutlaka temin edilmeli!

SO2 moniterizasyonu mutlaka yapılmalı, gereğinde CPAp+O2 beraber verilmeli !