Obstrüktif Uyku Apne Sendromlu Olgularda Obezite Tedavisinde

Gelişmeler

Dr. Tansu Ulukavak ÇiftçiGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları A.D.

Nazal continuous positive airway pressure (CPAP) kullanımı obstrüktif uyku apne

sendromu (OSAS)’nun standart tedavisidir

Obstrüktif uyku apne sendromu: CPAP dışı tedaviler

Genel önlemler Farmakolojik tedavi Ağız içi araç tedavisi (Mandibula ilerletme

teknikleri) Cerrahi

Genel önlemler•Kilo verme•Yatış pozisyonunu değiştirme•Alkol ve sedatiflerden uzak durma

Obezite Obezite vücut ağırlığının normalden fazla

olması anlamına gelir. Vücut ağırlığı, beden kitle indeksi (BKİ) ile

tanımlanır. BKİ, kg cinsinden ağırlığın m cinsinden

boyun karesine bölünmesi ile hesaplanır: kg/m²

20-74 yaş arasındaki erkeklerin %24’ü ve kadınların %27’si obezdir.

Obezite önemli bir morbidite nedenidir: Hipertansiyon Koroner arter hastalığı Dislipidemi İnsülin rezistansı, DM Kolorektal ve prostat kanserleri Endometrium, serviks ve meme kanserleri

Obezite ve kronik solunum hastalıkları arasındaki ilişki de gün geçtikçe daha büyük önem kazanmaktadır.

BKI, kg/m² Sınıflama Tüm ölüm nedenleri için hazard ratio

(95% confidence interval)

Bel çevresi ile hastalık riski (Tip 2 DM, HT, CVD)

Normal Artmış

18.5-24.9 Normal 1.0 - -

25.0-29.9 Aşırı kilo 1.16 (0.96-1.39)

Artmış Yüksek

30.0-34.9 ObeziteClass 1

1.25 (0.96-1.65)

Yüksek Çok yüksek

35.0-39.9 Obezite Class 2

2.96 (1.39-6.29)

Çok yüksek Çok yüksek

>40 Obezite Class 3

2.96 (1.39-6.29)

Aşırı yüksek

Aşırı yüksek

Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults.The Evidence report. National Institutes of Healt. Obes Res 1998; 6: 51-209

Obezitenin solunum fonksiyonları üzerine etkisi Obezite, göğüs duvarı kitlesinde artış ve

buna bağlı elasik recoil’de azalmaya neden olur ayrıca abdominal kitle de artmıştır: Functional residual capacity (FRC) ↓ Expiratory reserve volume (ERV) ↓

BKİ’nde artış ayrıca; Forced expiratory volume in one second (FEV1)

↓ Forced vital capacity (FVC) ↓ Total lung capacity (TLC) ↓

Klinik önemi olan restriktif patern (total akciğer kapasitesi <%85) daha çok morbid obezlerde görülür (ağırlık/boy ≥ 0.9-1.0 kg/cm)

Obeziteye bağlı restriktif paternin ağırlık /boy oranı < 0.9 kg/cm iken görülmesi santral yağ depolanmasına bağlı olabilir (bel/kalça ≥ 0.95)

Obezitede: Akciğer tabanlarında oluşan küçük hava yolu

obstrüksiyonlarına bağlı olarak istirahat solunumunda PaO2 düşük bulunabilir

Diffüzyon kapasitesi artmıştır Solunum kas gerginliği etkilenir: maximal

inspiratory pressure (MIP) azalır Göğüs duvarı kompliansındaki ve solunum kas

gerginliğindeki azalma sonucu solunum işi artmıştır

Egzersiz kapasitesi de sıklıkla etkilenir

Obezite ve solunum sistemi hastalıkları KOAH Astım Obstrüktif uyku apne sendromu Obezite hipoventilasyon sendromu

Obezite ve obstrüktif uyku apne sendromu Farengeal bölgede yağ depolanması ve

akciğer volümlerindeki düşme hava yolu çapının daralmasına neden olur, hava yolu konfigürasyonu bozulur, kollapsibilitesi artar böylece uyku sırasında tekrarlayan obstrüksiyonlar oluşur

Obstrüktif uyku apneli hastaların yaklaşık %70’i obezdir

Obez olgular arasındaki OSAS prevalansı %40’dır

Class III obezitesi olan erkek olguların hemen tamamında obstrüktif uyku apne sendromu vardır

Poulain M et al. The effect of obesity on chronic respiratory diseases: pathophysiology and therapeutic strategies. CMAJ 2006; 174(9): 1293-9

OSAS ve BKİ arasındaki ilişkiyi gösteren çeşitli çalışmalar yayınlanmıştır:

Authors n P correlation factor (BMI-AHI)

Hoffstein et al 594 0.0001

Richman et al 108 <0.001

Deegan et al 250 0.004

Zgierska et al 156 <0.001

Rolheim et al 31 <0.05

Schafer et al 175 <0.05

Basetti et al 128 <0.001

Obezite tedavisi %10 oranında kilo kaybı obeziteye bağlı

komplikasyonları büyük ölçüde azaltmak için yeterli olmaktadır.

Obezitenin medikal tedavisi Davranış tedavisi

Yeme alışkanlığının değiştirilmesi ve fiziksel aktivite Çok düşük kalorili diyet

400-800 kcal / gün En az %30 oranında aşırı kilosu olan hastalar için endike 12-16 hafta ile sınırlanırsa güvenli

İlaç Tehlikeli yan etkileri var (serotonergic agonists)

Bağımlılık Pulmoner hipertansiyon Kapak hastalıkları

İlaç tedavisi kesildiğinde yeniden kilo alımı Lipase inhibitors (trigliseridlerin hidrolizini engelleyerek

diyetteki yağ emilimini azaltmayı hedefler) Orlistat (Xenical)

Sibutramine (monoamine-reuptake inhibitor) Rimonabant (endocannabinoid receptor antagonist)

Psikolojik yardım ve diyetin birlikte uygulanması

Günümüzde, tüm antiobezite ilaçlarının, yan etkileri ve uzun süreli morbidite ve mortalite oranlarına ait verilerin bulunmaması nedeniyle, kullanımı kısıtlıdır

Padwal RS, Majumdar SR. Drug treatments for obesity.Lancet 2007; 6(359): 71-7

Obezite CerrahisiEndikasyonları:1. Morbid obezite: BKİ > 40 kg/m²2. BKİ = 36-40 kg/m ve obeziteye bağlı

komorbidite3. En az 5 yıldır obez olan ve cerrahi dışı kilo

verme yöntemleri ile yanıt alınamamış olgular

4. Alkolizm ve psikiyatrik hastalığı olmayanlarKolanowsky J. Surgical treatment for morbid obesity.

Br Med Bull 1997; 53: 433-44

Cerrahi yöntemler: Vertical gastroplasty Adjustable Gastric Banding Gastric bypass technique Intragastric Balloon Implantable gastric stimulation

Vertical gastroplasty

Adjustable Gastric Banding

Gastric bypass technique

Intragastric Balloon

Implantable gastric stimulation

Mide boşluğu kapasitesinin azaltılması: Post-op ilk 3 ay boyunca alınan enerji 400-

600 kcal /gün’dür Hızla kilo verilir (20-25 kg / 3 ay) Cerrahi sonrası 6 ay bittiğinde, ağırlık, pre-

op döneme göre % 40-50 oranında 12-18 ay bittiğinde % 60-75 oranında azalmıştır.

Morbidite: % 10 Mortalite: % 1.2

Kolanowsky J. Surgical treatment for morbid obesity. Br Med Bull 1997; 53: 433-44

Kilo verme ve OSAS

Cerrahi yöntemlerin kilo kaybı ve OSAS üzerine etkisi

Takip süresi (ay)

Yöntem Ortalama ağırlık (kg)

Ağırlık değişimi (%)

AHI değişimi (%)

Harman et al (1982)

4-24 jejeunoileal bypass

231 -108 -76.6

Peiser et al (1984)

4-8 gastric bypass

-44.2 -74.3

Charuzi et al (1986)

6 gastric bypass

-72.5 -80.8

Surgerman et al (1986)

3-12 gastroplasty

155 -50 ?

Rajala et al (1991)

? gastroplasty

51.1 (BKİ) -34.3 -39.3

Pillar et al (1994)

4.5 gastroplasty

45 (BKİ) -26.6 -29

Cerrahi dışı yöntemlerin kilo kaybı ve OSAS üzerine etkisi

Takip süresi (ay)

Yöntem Ortalama ağırlık (kg)

Ağırlık değişimi (%)

AHI değişimi (%)

Smith et al (1985)

5.3 Diyet 106.2 -9.6 -25.8

Rubinstein et al (1988)

13 Diyet ? -24 -43

Pasquali (1990)

? Çok düşük kalorili diyet

? -18.5 -33.5

Schwartz (1991)

16 Diyet ve CPAP 42 (BKİ) -7.3 50.8

Kiselak (1993)

5 Diyet ve genel önlemler

114 -27.2 -16.6

Nahmias (1995)

10.7 Diyet, CPAP, çok düşük kcal diyet

? -22.1 -25.8

OSAS’da, ağırlıktaki değişimle oluşan progresyon ve regresyon

Longitüdinal kohort çalışma 5 yıl 2968 olgu Erkeklerde kadınlara göre daha fazla kilo

ile birlikte daha yüksek RDI Lineer regresyon analizinde; hem

erkeklerde hem kadınlarda RDI’da kilo alımı ile oluşan artış oranı ve kilo verimi ile oluşan düşüş oranından daha yüksek Newman AB et al. Arch intern med 2005; 165(14): 2408-13

690 randomize olarak seçilmiş olguya 4 yıl ara ile iki kez PSG yapılmış

Ağırlıktaki değişiklikle ve AHİ’deki değişiklik arasındaki ilişki incelenmiş

4 yılda %10 oranında ağırlık artışının orta-ağır dereceli OSAS gelişim riskini 6 kat artırdığı ve

Ağırlıktaki %10’luk azalmanın AHİ’de %26’lık düşüşe neden olduğu saptanmışPeppard PE et al. Longitudinal study of moderate weight change and sleep disordered breathing. JAMA 2000; 284(23): 3015-21

Obezite cerrahisi (Roux-en Y gastric) uygulananlar arasında OSAS prevalansı %45 olarak saptanmış (obezite cerrahisi uygulanan 597 olgunun 289’unda OSAS)

Preop BKİ OSAS ağırlığı ile korele bulunmuş Cerrahi yöntemle kilo azaltılması OSAS

ağırlığını düşürmüş. (AHI: 51±4 versus 15±2)

Haines KL et al. Objective evidence that bariatric surgery improves obesity-related obstructive sleep apnea. Surgery 2007: 141(3):354-8

29 OSAS’lı hastaya, 3 yıllık periyodta, obezite cerrahisi uygulanmış (vertical banded gastroplasty (6), Roux-en –Y gastric bypass (12), distal Roux-en-Y (11)). PSG pre-op ve post-op 1. yılda yapılmış

Cerrahi yöntemle kilo verimi obez olguların %46’sında OSAS’ı ortadan kaldırmış, pulmoner hipertansiyonu ve EKG değişikliklerini düzeltmiş

Valencia-Flores M et al. Obes Surg 2004; 14(6): 755-62

Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine

I. Practice Parameters for the Medical Therapy of Obstructive Sleep Apnea.Sleep 2006; 29(8): 1031-5

II. Medical Therapy for Obstructive Sleep Apnea: A Review by the Medical Therapy for Obstructive Sleep Apnea Sleep 2006; 29(8): 1036-44

Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine

I. Practice Parameters for the Medical Therapy of Obstructive Sleep Apnea.Sleep 2006; 29(8): 1031-5

3.0 Recommendations3.1 Kilo verme3.1.1 Başarılı diyetle kilo kaybı, obstrüktif

uyku apneli hastalarda AHİ’yi düzeltir3.1.2 Diyetle kilo kaybı OSAS’ın primer

tedavisine kombine edilmelidir 3.1.3 Obezite cerrahisi obez hastalarda

OSAS tedavisine ilave edilebilir

Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine

I. Practice Parameters for the Medical Therapy of Obstructive Sleep Apnea.Sleep 2006; 29(8): 1031-5

II. Medical Therapy for Obstructive Sleep Apnea: A Review by the Medical Therapy for Obstructive Sleep Apnea Sleep 2006; 29(8): 1036-44

Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine

II. Medical Therapy for Obstructive Sleep Apnea: A Review by the Medical Therapy for Obstructive Sleep Apnea Sleep 2006; 29(8): 1036-44

1.1 Kilo kaybı 39 literatür incelenmiştir Diyet tedavisi ile ilgili çalışmalar

2 ‘si non randomize kontrollü çalışma1. 26 OSAS’lı erkek olgu:

13’ü: düşük kalorili diyet: BKİ, 42±7’den 35±5’e (p=0.0001), AHI 83’den 33’e düşmüş (p=0.0001)

13’ü: (kontrol grubu). BKİ veya AHİ’de değişiklik yok

2. 23 OSAS’lı obez Kilo kaybı ile AHI 55’den 29’a düşmüş Kontrol grubunda BKİ veya AHİ’de değişiklik yok

Özetle, •Şu ana kadar yapılmış çalışmalara göre diyet ile kilo kaybı mümkündür ve anlamlı oranda gerçekleşebilmektedir •Yeterli düzeyde kilo kaybı sağlandığında OSAS’da düzelme olabilmektedir.

Obezite cerrahisi Obezite cerrahisi konusunda prospektif ve

randomize çalışma bulunmamaktadır pre ve post-op PSG verilerini inceleyen olgu

serileri kilo kaybına bağlı AHİ düzelmelerini göstermiştir

Kilo kaybı nedeniyle CPAP tedavisinin sonlandırıldığı veya AHI’nin 5’in altına indiği olguların oranı bildirilmemiştir

Obezite cerrahisi ile ilgili bir meta analizde (1993-2000) çalışma olgularının %87’sinde OSAS’ın düzeldiği bildirilmiştirBuchwald H et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292: 1724-37.

Obezite cerrahisinde komplikasyon oranı %10‘dur ve bunlar: Yara iyileşmesi ile ilgili sorunlar Anastomoz yerinden kaçaklar Pnömoni Konjestif kalp yetmezliği İnfeksiyon

Livingston E et al. Procedure incidence and in-hospital complication rates of bariatric surgery in the United States. Am J Surgery 2004; 188: 105-10.

SonuçOSAS’lı obezlerde:1. Kilo verme, OSAS’ın ağırlığını düşürmede

ve obeziteye bağlı diğer komorbiditelerin insidansını azaltmada önemlidir;

2. Kilo vermede, medikal veya cerrahi yöntemler etkilidir ve dikkatli takip edildiğinde rölatif olarak düşük risk taşırlar;

3. Kilo verme nadiren tek başına OSAS tedavisinde yeterli olur. CPAP gibi klasik yöntemlerle kombine edilmesi daha uygundur