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se ha demostrado que el canal del carpo es mspequeo en algunas
personas que presentan estesndrome2.
Representa la neuropata ms frecuente por atra-pamiento. La
sintomatologa es bilateral hasta en 50% de los casos3. Muchos de
ellos son idiopticos yotros secundarios a enfermedades sistmicas o
pro-
cesos locales. En la tabla 1 se exponen exhaustiva-mente las
causas.
Los movimientos repetitivos que se realizan en al-gunas
actividades diarias pueden dar lugar a pro-cesos tales como
bursitis y tendinitis locales. La lite-ratura revisada muestra que
en algunos casos existerelacin con actividades laborales que
realizan dis-tintos movimientos continuados de la mueca ymano, como
exo-extensin repetida de la mue-ca, tareas que requieren el empleo
de fuerza con la
mano afectada, movimientos forzados de la mano(hiperexin o
hiperextensin), realizacin de mo-vimientos de pinza con los dedos
de forma repeti-da, presin sobre la mueca o sobre la palma de
lamano de forma prolongada4
CLNICA
Pueden presentarse uno o varios sntomas com-binados: dolor,
adormecimiento y sensacin de ca-lambre que sucede con ms frecuencia
en el dedopulgar y en segundo, tercero y cuarto dedos (terri-torio
de distribucin sensitiva del nervio mediano).En muchos casos los
pacientes no localizan bien lasparestesias en un rea precisa y las
reeren a todala mano.
El dolor suele ser quemante. El inicio del cuadrosuele ser
insidioso y de carcter progresivo. En lasprimeras etapas las
parestesias pueden intensicar-se con el reposo; hay dolor desde la
mueca has-ta el hombro, cosquilleo en los dedos
(braquialgiaparestsica nocturna) y se percibe sensacin de
tu-mefaccin e inamacin de la mano5.
En fases sucesivas los sntomas suelen estar
El sndrome del tnel del carpo traduce un cua-dro clnico
consecuencia de una neuropata peri-frica provocada por la inamacin
y la presin delnervio mediano (sensitivo y motor) en el interior
deltnel formado por huesos del carpo y el ligamentocarpiano
transverso en la cara palmar de la mue-ca (gura 1).
Por el tnel carpiano discurren adems diversostendones. El nervio
mediano pertenece a los ramoslargos del plexo braquial. Inerva a
los msculos pro-
nadores del antebrazo, exores largos de los dedosy abductor y
oponente del pulgar. Recoge la sen-sibilidad de la palma de la mano
y del dorso de lasfalanges distales de los tres primeros dedos y de
lamitad radial del cuarto dedo (guras 2 A y 2B )1.
ETIOLOGA
Muchas veces no se logra encontrar la causaque explique la
sintomatologa. Puede producir-
se por dos mecanismos: disminucin de la capaci-dad del tnel o
aumento de volumen de su con-tenido (tenosinovitis de los tendones
de los exores,por ejemplo). Segn algunos autores, el trastornopuede
deberse a predisposicin congnita, ya que
Cmo diagnosticar el sndrome del tnelcarpianoGmez Martnez MI
Centro de Salud Alcalde Bartolom Gonzlez. Mstoles (Madrid)
REVISIN
Med Gen y Fam (digital) 2013;2(8):244-247.
Figura 1: Detalle de anatmico del trayecto del nervio mediano
por
el tnel carpiano
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presentes casi todo el da, sobre todo si el pacientepermanece
largo tiempo en una postura o reali-za movimientos reiterados con
su mano o mueca.Tambin pueden presentarse cambios en el tactoo en
la sensibilidad a la temperatura y entorpeci-miento de las manos. A
veces puede producirse
un desequilibrio vasomotor (alteraciones vegetati-vas) que
traduce un cambio en el patrn del sudorde las manos. En estadios
avanzados puede exis-tir atroa, debilidad y dolor de los msculos de
laeminencia tenar y prdida permanente de la sen-sibilidad. La
compresin intensa provoca debilidady atroa del abductor corto y del
oponente delpulgar.
DIAGNSTICO
La semiologa y la exploracin clnica sirven parauna primera
aproximacin diagnstica. Los signosde Phalen y T inel son or
ientativos:
Signo de Phalen: exin palmar de la muecaa 90 durante un minuto;
si es positivo aparece do-lor o parestesia en la zona de inervacin
del nerviomediano; en casos graves la sintomatologa apare-ce antes
(gura 3).
Signo de Flick: el afectado agita la mano(como cuando se intenta
bajar la temperatura deun termmetro) para intentar aliviar los
sntomas.
Signo de Tinel: la percusin con martillo de re-ejos sobre el
ligamento anular (cara ventral de lamueca) produce sensacin de
parestesia sobrelos tres primeros dedos (gura 4).
Hay factores limitantes que inuyen en el resulta-do de la prueba
de Tinel (la cantidad de presinutilizada para obtener la seal, por
ejemplo). El uso
de fuerza excesiva puede provocar hormigueo6.La sensibilidad de
la prueba vara segn las fuentesconsultadas5,6.
La prueba de Phalen tiene una sensibilidad de67-83 %, mientras
que la especicidad es de 40-98
%5
.Ambas pruebas tienen un bajo valor predictivo
positivo y algunos autores las consideran de provo-cacin, poco
ables e insucientes cuando se uti -lizan por s solas para el
diagnstico del sndromedel tnel del carpo5. Algunos pacientes con
diag-nstico conrmado por electromiograma (EMG)reeren sntomas fuera
de la comn distribucindel nervio mediano. Un trabajo7concluye que
elsigno de Phalen est presente en la mayora de losatrapamientos
moderados e intensos del nerviomediano, pero a veces est presente
como un fal-so positivo en manos normales.
La analtica (hemograma, VSG, proteinograma,glucemia, creatinina,
uricemia, ANA, FR, TSH, T4) estil para establecer el diagnstico
etiolgico.
La radiologa es ms til en los casos postraum-ticos. Se realizan
proyecciones ntero-posterior yaxial para valorar deformidades y
prominencias enel carpo. Se puede solicitar una radiografa
cervi-
cal si se sospecha origen cervical, o de trax encaso de datos
sugerentes de sndrome del desla-dero torcico.
La resonancia magntica es razonablemente tily puede estar
indicada cuando la clnica y el EMGson equvocos. Un trabajo13demostr
su utilidad enel establecimiento del pronstico del
tratamientoquirrgico.
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Figura 2A: Delimitacin de los territor ios de inervacin palmar
de
los nervios radial, cubital y mediano
Figura 2B: Delimitacin de los territorios de inervacin dorsal de
los
nervios radial, cubital y mediano
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ELECTROMIOGRAMA
Junto con los sntomas y los hallazgos fsicos, estil para vericar
el diagnstico. Muestra el daofocal del nervio mediano dentro del
tnel del car-po. Adems permite establecer una clasicacin
electrosiolgica que pueda cuanticar la grave-dad y servir como
gua para decidir la convenien-cia de tratamiento quirrgico8.
Consiste en medir la velocidad de conduccinnerviosa sensitiva y
motora del nervio mediano enla mueca. El componente sensorial del
nervio seve afectado mucho antes que el motor. En las neu-ropatas
por atrapamiento hay un retraso en la ve-locidad de conduccin
motora y sensitiva en elpunto de compresin por la desmielinizacin
del
nervio.
Algunos autores9 consideran ms exacto com-parar la respuesta del
nervio mediano en el tnelcarpiano con la de otro segmento del
nervio queno se halle en el tnel, en lugar de utilizar
valoresnormalespara la amplitud y latencia de los
nerviosindividuales. La razn es que hay muchos factoresque pueden
inuir en la amplitud y latencia de unnervio individual, como el
sexo, la edad o una en-fermedad sistmatica; el uso de una
comparacin
relativa de dos segmentos de nervio neutraliza es-tos
factores.
Esta tcnica tiene una sensibilidad de 80-92 % yuna especicidad
de 80-99 %.
ECOGRAFA
Permite ayudar al diagnstico del sndrome deltnel del carpo y
determinar en algunos casos lacausa que lo origina: tenosinovitis,
artritis de carpo,
gangliones No es una prueba molesta ni agresivapara el
paciente.
Se describen 4 hallazgos ecogrcos caracters-ticos que pueden
encontrarse en estos pacientes10:
Aumento signicativo del rea de seccin delnervio, principalmente
a la altura del hueso pisifor-me y en menor grado del ganchoso.
Aumento signicativo de la razn de aplana-miento del nervio a la
altura del hueso ganchoso.
Aumento signicativo de la razn de edemadel nervio.
Abombamiento palmar del retinculo exor.
La precisin diagnstica de estos hallazgos
ecogrcos ha sido ampliamente discutida.Independientemente de la
causa de compresin,el nervio mediano presenta una apariencia
ede-matosa en la zona proximal del tnel y se aplanaen la
distal.
El aumento del rea de seccin o engrosamien-to del nervio en la
visin transversal (medicin delrea de seccin transversal) se
considera por mu -chos autores un mtodo sensible, especco, abley
poco dependiente de la experiencia si se aplica
una tcnica estandarizada11; constituye, por tanto,el hallazgo
ecogrco ms able para el diagns-tico por ultrasonidos. Como el tamao
del nervioes distinto en cada persona, es difcil encontrar unpunto
de corte que diferencie lo normal de lo pa-tolgico. Sween WA y
cols12consideran que el reatransversal del nervio mediano mayor de
10 mm2ala entrada del tnel carpiano presenta una sensibi-lidad de
70 %, una especicidad de 63 %, un valorpredictivo positivo de 85 %
y un valor predictivo ne-
gativo de 42 %.
Figura 3: Exploracin del signo de Phalen Figura 4: Exploracin
del signo de Tinel
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe realizarse con otros procesos patolgicos,como otras
neuropatas por compresin (del cubi-tal, del nervio mediano en el
antebrazo, del des-
ladero torcico) y con neuropatas perifricas deotro origen14;
tambin otros cuadros, como radicu-lopatas cervicales (sobre todo a
la altura de C6 yC7) o hernias discales, pueden simular la sintoma
-tologa del sndrome del tnel carpiano. En estoscasos la irradiacin
se sita por encima del hombroy las parestesias se pueden relacionar
a veces conmaniobras como la tos.
Adems debe diferenciarse de procesos comotendinitis,
epicondilitis, dolor miofascial, que a ve-
ces suceden en trabajadores manuales. La isque-mia cerebral
transitoria, con ausencia de dolordurante los episodios de
hormigueo en la mano,tambin puede recodar la clnica del sndrome
deltnel carpiano.
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