Vacunas anti-varicela y herpes zoster

Katia Abarca Curso Actualización en Vacunas

20-21 Octubre 2008

Contenido

Vacuna anti varicela:• Inmunogenicidad, seguridad,

reactogenicidad, eficacia contraindicaciones

• Impacto de la vacunación universal

• Esquema de 2 dosis

• Vacuna combinada MMRV

• Recomendaciones, conclusiones

Vacuna anti herpes zoster:• Epidemiología

• Vacuna herpes zoster: eficacia, seguridad, inmunogenicidad

• Recomendaciones

• Áreas por investigar

Impacto de la enfermedad

• Varicela y herpes zoster se asocian a severas complicaciones

• Complicaciones en 4,0-5,5% (sanos)• Infección adultos > morbimortalidad

• Estudios farmacoeconómicos:– Principales costos son indirectos – Vacuna no costo efectiva desde punto de

vista del pagador, sí para la sociedad

Vacuna antivaricela

• Vacuna a virus vivo atenuado:– CI inmunodeprimidos y embarazo

• Inmunogenicidad:• Niños 1 a 12 años:

• 98,6 - 100% post 1 dosis

• > 12 años y adultos: • 82% post 1ª dosis• 90% post 2ª dosis

Vacuna antivaricela

• Reactogenicidad: – Sitio inyección 15-20%– Fiebre 14% (~ a placebo)– Exantema 4-6%

• Seguridad: – 20 años experiencia: SAEs extremadamente raros– VAERS: 4% de los reportes SAEs, mayoría no asociación causal – Reportes de anafilaxia y trombopenia– Transmisión cepa vaccinal muy raro (3/16 millones dosis)

Wise et al. JAMA 2000

Eficacia vacuna varicela

Pre-licencia:• Protección contra

enfermedad 85%

• Protección contra enfermedad moderada a severa

95-100%

Post-licencia:• Vigilancia 3,5 años• 330 casos

• Efectividad vacuna: 85% (78-90%)

Contra enf. mod-severa:97% (93-99%)

Vázquez et al. NEJM 2001

Varicela en vacunados (breaktrough cases)

• Definición: varicela en sujetos vacunados (> 6 antes)

• Enfermedad leve, < 50 lesiones, predominantemente maculopapular, menos cicatrices

• Producida por el virus salvaje (no virus vacuna)

• Contagiosidad: 1/3 que en no vacunados Seward et al. JAMA 2004

Vacunación universal

• USA, Canadá, Japón, Corea, Australia, Finlandia, Uruguay, Alemania

• Impacto en epidemiología de la enfermedad:• Cambios en morbilidad• Cambios en mortalidad• Cambios en hospitalizaciones por varicela

Impacto vacunación varicela en morbilidad, USA

• Reducción morbilidad:– 76% 1995– 87% 2000

• Reducción en casos de varicela asociados a infecciones graves por SGA

Grose et al. J Clin Virol. 2005 Vázquez et al. Curr Opin Pediatr. 2004 Patel et al. J Pediatr 2004Davis et al. Pediatrics 2004

Zhou et al, JAMA 2005

Impacto vacunación varicela en hospitalizaciones y consultas, USA

Reducción hospitalizaciones Reducción en consultas ambulatorias

Reducción en gastos

Impacto en mortalidad por varicela, USA

Reducción muertes en 75% En todos los grupos < 50 años (ppalmente < 4 a)

Nguyen et al. NEJM 2005

Impacto vacuna varicela Uruguay

• Vacuna incorporada oct 1999 a 12 meses

• Comparación 1997-99 con 2000-2002

• Reducción significativa de:– hospitalizaciones por varicela– hospitalizaciones en UCIP – consultas en urgencia– consultas emergencia médica móvil

Quiant et al. Rev Chil Ped 2005: 209-17

Impacto vacunación universal en incidencia en adultos, USA

• Coberturas 50%, 70%, 97%– Aumento proporcional casos en > 30 años– No aumento morbilidad global

• Desplazamiento es menor con “catch up” a niños mayores

Halloran et al. Am J Epidemiol 94

• Aumento proporcional casos en adultos• Adultos reducción incidencia 27% (66% global)

CDC, 2003

Varicela en vacunados (breaktrough cases)

• Brotes jardines infantiles USA:• Eficacia global 44%• Enf moderada-severa 86%• Asociación con > tiempo desde vacunación Galil et al. NEJM 2002

• Fallas primarias > f a menor edad del vacunado: • < 14 meses RR 3 (0,9-9,9) Galil et al. JID 2002

• Títulos < 5pg ELISA 3,5 veces > riesgo Shu et al. PIDJ 2002

Breaktrough cases: factores

• Más de 3-5 años desde vacunación• Vacunación a edad temprana (< 15 meses)• Niños con asma• Niños asmáticos con uso de esteroides orales (3 meses

post uso más fallas)• Vacunación cercana a MMR (< 28 días después)

Verstraeten et al. Pediatrics. 2003 Vázquez et al. Curr Opin Pediatr. 2004Grose et al. J Clin Virol. 2005Vázquez et al. JAMA. 2004

Brotes varicela niños vacunados

• Mayor eficacia a menor cobertura

• Mantiene eficacia contra enfermedad moderada a severa 97% (enfermedad leve en vacunados)

• Brote pueden ser prolongados (varios meses)

• Vacunados son transmisores de la infección

Tugwell et al. Pediatrics. 2004Miron et al. Pediatr Infect Dis J. 2005López et al, Pediatrics 2006

Eficacia dos versus una dosis

• n= > 2000 niños, 50% una dosis, 50% dos dosis

• 10 años observación

• Riesgo varicela vacunados:– 2 dosis 3,3 veces menor que 1

dosis (2,2 v/s 7,3% p> 0.001)

• Eficacia estimada:– Una dosis: 94,4%

– Dos dosis: 98,3%

• Anticuerpos: persisten en todos a 10 años

• Media anticuerpos mayor con dos dosis (250 v/s 15 unidades GP)

• Títulos protectores en 99% versus 88%

• Eficacia superior con dos dosis: 3,3 veces menos riesgo

Kuter et al. Pediatr Infect Dis J. 2004 Arvin et al. Ped Infect Dis J 2006; 25: 475-476

Recomendaciones ACIP 2007

• Segunda dosis rutinaria en niños:– Primera dosis 12 a 15 meses– Segunda dosis 4-6 años

• Adolescentes y adultos:– Recomendada toda persona sin evidencia inmunidad (2 dosis 4-8 semanas aparte)

• VIH:– 2 dosis separadas por 3 meses (CD4 >15% niños, >200 adolescentes y adultos)

• Embarazadas:– Recomienda screening prenatal y vacunación post natal en negativas

• Brotes:– 2 dosis

• Post exposición:– Hasta 3-5 días (sin cambios)

Vacuna anti-varicela en brotes

• Brote en centro de cuidado diurno

• Enfermaron: 88% de no vacunados 14% de vacunados

• Efectividad: todas formas 86%enfermedad severa 100%

Izurieta et al. JAMA 1997

Vacunación post exposición

• Eficacia prevenir enfermedad: entre 50-67% (3-5 días post contacto)

• Eficacia atenuar la enfermedad: 100%Salzman et al. PIDJ 98 Arbeter et al. Pediatrics 86

• En familias, randomizado: 22 niños vacuna 20 placebo• Varicela similar frecuencia• Varicela severa: 8 veces mayor en placebo

Mor et al. Vaccine 2004

Vacunación post exposición

• 104 personas 1-37 años contactos varicela casa (96) colegio (8)

• Eficacia global 87/104 (83,7% IC 95% 75,1- 90,2)

• Eficacia según momento vacunación:– Primeras 24 horas 20/23 (86,9% IC 95% 66,4-97,2)

– Entre las 24-48 horas 63/72 (87,5% IC 95% 77,6-94,1)

– Después de 48 horas 4/9 (44,4% IC 95% 13,7-70,8)

• 17 no protegidos: varicela leve (13) típica (4)

Gentile y cols. Arch Arg Ped 2002

Vacuna MMRV

• 371 niños MMRV, 123 MMR + V• Inmunogenicidad similar • Reactogenicidad: más fiebre leve MMRV 67% v/s 48%Knuff et al. PIDJ 2006; 25: 12-18

• 732 niños MMRV, 238 MMR + V• Seroconversión similar ambas dosis• GMT > sarampión y parotiditis con MMRV• Ambas bien toleradas, sin diferencias reactogenicidadSchuster et al. PIDJ 2008; 27: 724-30

• Segunda dosis niños 5-6 años con MMRV o MMR previa• Todos aumento GMT• Reactogenicidad: más síntomas locales con MMRV, no fiebre Vesikari et al. PIDJ 2007

Licencia y recomendaciones vacuna MMRV

• Vacuna MMRV licenciada 2005 FDA (Pro Quad, Merck)

• ACIP 2007: la recomienda al año

Vacuna MMRV y convulsiones febriles

• Estudios clínicos: más fiebre que MMR

• Estudio VAERS niños 12-23 meses: 43.353 MMRV y 314.599 MMR + V • Riesgo convulsiones febriles:

– MMRV 9/10.000 v/s MMR + V 4/10.000– OR=2.3 (95% CI=1.6-3.2) p<0.0001

• Una convulsión febril adicional cada 2.000 vacunas

• Vigilancia Merck: 5 v/s 2/10.000 (NS), RR 2,3 IC NS

• ACIP 2008: no expresa preferencia en relación a MMR + V • Recomendó grupo de trabajo para definir mejor este riesgo

Grupos prioritarios para vacunar

• Adolescentes y adultos susceptibles

• Inmunodeprimidos en ciertas condiciones (HIV, leucemia en remisión)• Contactos familiares de inmunodeprimidos

• Trabajadores de la salud seronegativos• Profesores y empleados centros de cuidado niños

• Personal militar• Personal e internos centros institucionalizados

• Mujeres edad fértil no embarazadas• Hombres que viven con embarazadas y/o niños

Conclusiones

• Vacuna segura, alta eficacia contra enfermedad moderada a severa

• Una dosis falla frecuente (enfermedad atenuada, pero capaz de generar brotes)

• Uso universal:– Eficacia demostrada en reducir morbilidad, mortalidad y hospitalizaciones – Costo efectiva desde punto de vista sociedad (gastos directos e indirectos)

• Esquema de dos dosis recomendado en USA

• Eficaz en brotes y post exposición

• Vacuna tetravalente MMRV disponible

Vacuna para herpes zoster

Epidemiología herpes zoster

• Un millón casos año USA

• Incidencia 60 años: 2.5 a 5.0/1.000

• Incidencia a 70 años: 3.0 a 6.8/1.000

• Neuralgia post-herpética >10% casos

• Riesgo a lo largo de la vida: 15-30%

• Chile: sin datos (no es notificable)

Impacto vacuna varicela en epidemiología del herpes zoster

• 1998-2003, aumento de 2,7 a 5,2/10.000 (↑90%)

• Estudio telefónico Massachussets. Aumento en 25-44 años y >60 años

Yih et al. BMC Public Health 2005

Impacto vacuna varicela en epidemiología del herpes zoster

• Medstat: incidencia estable 2000-2001 en 3,2/1.000

• HMO Washington y Oregon: Tasas estables últimos 20 años

• HMO 1999-2002. No aumento de herpes zoster (Jumaan et al)

• Vigilancia activa en < 20 años en algunos estados, 2000-2004: reducción de 0,75 a 0,23/1.000 niños

Jumaan et al. JID 2005

Vacuna contra el herpes zoster

• Cepa OKA/Merck VZV virus vivo atenuado

• 14 veces más potente que vacuna varicela

• 0,65 ml dosis

Eficacia vacuna herpes zoster

• Estudio randomizadocontrolado con placebo

• 39.000 adultos > 60 años• Seguimiento media 3,2 años

• 957 herpes zoster: – 315 vacuna – 642 placebo– Reducción 61,1% (p<0.001)

• Caso de herpes zoster en vacunados más leves Oxmann et al. N Engl J Med. 2005

Eficacia vacuna herpes zoster

• 107 neuralgia post-herpética: – 27 vacuna – 80 placebo– Reducción 66,5% (p<0.001)

• Mayor eficacia en <70 que en >70 años

• Bien tolerada y segura

Oxmann et al. N Engl J Med. 2005

Inmunogenicidad vacuna herpes zoster

• Subgrupo 1395 sujetos con estudio inmunogenicidad

• Anticuerpos específicos e inmunidad celular aumentan significativamente 6 sem post vacuna

• Inmunidad celular se mantiene en el seguimiento a 3 años, pero va disminuyendo

• Respuesta inmune mayor en 60-69 años que en >70 años

Levine et al. J Infect Dis 2008; 197:825–35

Recomendaciones vacuna herpes zoster

• Recomendada para adultos inmunocompetentes ≥60 años(categoría 1)

• > 60 años con historia de herpes zoster vacunar considerando tasa de error diagnóstico y segundos casos en 3-5% (categorías 3 y 2)

• Herpes zoster en vacunados debe ser tratado igual que otro herpes zoster (categoría 1)

Se requiere mayor investigación para determinar:

• Si la vacuna es beneficiosa para <60 años

• La persistencia de la eficacia de la vacuna en el tiempo y la potencial necesidad de un refuerzo

• Inmunogenicidad, eficacia, seguridad y persistencia de la inmunidad de la vacuna en inmunodeprimidos

Levine M et al. Herpes 2007; Suppl 2

Vacuna licenciada en USA en mayo 2006 (Zostavax®)

Recomendaciones vacuna herpes zoster ACIP, Mayo 2008

• Vacunación rutinaria de > 60 años

• Pueden vacunarse personas con episodio previo

• No necesario conocer historia de varicela

• Puede administrase concomitante con vacuna influenza (evidencia), y con otras (dt, dtpa, neumo)

• No recomendada en < 60 años (no hay información)

• Si habrá terapia inmunosupresora vacunar 14-30 días antes de su inicio

• Discontinuar antivirales al vacunar (1 día antes y hasta 14 días post)

MMWR 2008; 57:1-30

Conclusiones vacuna herpes zoster

• No hay clara tendencia al cambio en frecuencia de herpes zoster post vacunación universal con vacuna varicela

• Vacuna contra herpes zoster segura y eficaz en mayores de 60 años para reducir frecuencia de herpes zoster y neuralgia post herpética

• Recomendada en > 60 años en USA

gracias por su atencigracias por su atencigracias por su atencigracias por su atencióóóónnnn