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Vacunas en adolescentes y adultos

Autores

Dr. Francisco Nacinovich

Médico InfectólogoJefe de Infectología del Instituto Cardiovascular

de Buenos Aires (ICBA) y del Sanatorio Sagrado Corazón

Centros Médicos Dr. StamboulianMiembro de la Comisión de Vacunas de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI)

Dr. Pablo E. Bonvehi

Médico InfectólogoJefe de Infectologia del Centro de Educación Médica

e Investigación Clínica (CEMIC)

Presidente de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI)

Miembro de la Comisión de Vacunas de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI)

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Agradecimientos:

A todos los integrantes de la Comisión de Vacunas de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI)por sus aportes y dedicación al tema que hemos desarrollado:

Dr. Daniel StecherDr. Ricardo RuttimannDra. Carla VizzottiDra. Gabriela VidalDra. Silvia Gonzalez AyalaDr. Ricardo TeijeiroDra. Ana Laura ChattasDr. Vicente LupinoDra. Hebe VazquezDra. Cecilia DignaniDr. Alejandro CaneDr. Alejandro LepeticDr. Roberto DebbagDra. María Beatriz SeoaneDra. Delia Enria

Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°9

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Aspectos prácticos sobre las vacunas. Lo que debemos saber . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Lecturas recomendadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

VACUNA DOBLE BACTERIANA (DIFTERIA-TÉTANOS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

VACUNAS CONTRA LA GRIPE ESTACIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

VACUNA ANTINEUMOCÓCCICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

VACUNA TRIPLE VIRAL: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

SARAMPION – RUBEOLA - PAROTIDITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

VACUNA CONTRA VARICELA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

VACUNA ANTIHEPATITIS A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

VACUNA ANTIHEPATITIS B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

VACUNAS PARA EL VIRUS PAPILLOMA HUMANO (HPV) . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

VACUNA ANTIMENINGOCÓCCICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

VACUNA ANTIRRÁBICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

VACUNA CONTRA LA FIEBRE HEMORRÁGICA ARGENTINA . . . . . . . . . . . . . 97

VACUNA CONTRA LA LEPTOSPIROSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

VACUNAS EN POBLACIONES ESPECIALES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

APÉNDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

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INTRODUCCIÓN

Luego de la incorporación del agua potable en la vida cotidiana, la intervención que mayor impacto hatenido en la reducción de la mortalidad y el crecimiento de la población en la historia de la humani-dad es la vacunación de los individuos.

En general existe una clara conciencia en la población general de la necesidad de la vacunación de losniños como medida de prevención de enfermedades y suele ser una práctica común dado que, entreotras razones, se demanda su cumplimiento desde el mismo nacimiento y en la propia escuela.

Sin embargo, esta conciencia no es tan clara ni está arraigada en relación a los adolescentes y adultos,no sólo en la población general sino, más preocupante aún, en los profesionales médicos. Es sabidoque, al igual que la población infantil, los adultos están expuestos a adquirir enfermedades infecciosaspotencialmente prevenibles a través de las vacunas, con la posibilidad de que aquellas tengan un impac-to negativo en esta población (mayor morbi-mortalidad atribuible a estas enfermedades) y constituir-se por otra parte en reservorios de esas enfermedades favoreciendo, de esta manera, su transmisióna la población susceptible tanto los niños como también otros adultos.

En los últimos años se ha desarrollado e impulsado con fuerza, en diferentes países del mundo (prin-cipalmente en el hemisferio norte) el concepto, la necesidad estratégica y los beneficios de la vacuna-ción de los adultos, además de la importancia de reforzar y sostener la continuidad de la vacunaciónen los niños. El desarrollo de nuevas vacunas, de nuevos esquemas y estrategias de vacunación (porejemplo la vacunación familiar) y la identificación de grupos vulnerables, así como la aparición de bro-tes de enfermedades inmunoprevenibles (como el sarampión en Europa, Sudáfrica y en América) y eldesarrollo de pandemias (influenza) obligan a los profesionales de la salud a una permanente actuali-zación sobre el tema. Para implementarla eficazmente, es necesario difundir conocimientos a los médi-cos en particular (especialmente a aquellos que brindan atención a individuos más vulnerables a lasenfermedades inmunoprevenibles: clínicos, cardiólogos, neumonólogos, obstetras, oncólogos, entreotros) pero también a la población en general, de modo de superar las barreras que atentan contra lapráctica de las inmunizaciones y sus innumerables beneficios.

Son muchas las razones debido a las cuales los profesionales de la salud evitan indicar las vacunas. Entreellas, podemos mencionar:

• Desconocimiento de la importancia de la vacunación del adulto como forma de prevención de lasenfermedades y/o sus complicaciones;

• Desconocimiento sobre la eficacia y la seguridad de las vacunas;

• Confusión acerca de las diferentes recomendaciones para poblaciones especiales y vacunas de usorutinario en el adulto.

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Los conocimientos necesarios deben ser adquiridos por los profesionales de la salud desde la forma-ción de pregrado y continuar a modo de educación continua durante toda la actividad de posgrado,de acuerdo al desarrollo de nuevas vacunas y a los descubrimientos y avances que se realizan en elcampo de las inmunizaciones.

En la actualidad, muchos expertos y grupos de trabajo de nuestro país, se encuentran abocados al estu-dio y difusión de las vacunas en niños, adolescentes y adultos, así como en la elaboración de mejorespolíticas y estrategias de vacunación de toda la población, trabajando en forma mancomunada conorganizaciones gubernamentales y sociedades científicas. En esa dirección, el compromiso de las auto-ridades responsables de la salud de la población, de asegurar una adecuada provisión de las vacunas esun tema crucial en el cumplimiento de las recomendaciones ya que, si el acceso a las mismas se veentorpecido o supone un alto costo económico para quien las solicita o necesita, dichas recomenda-ciones no podrán ser llevadas a cabo con éxito.

Es fundamental, por otra parte, evitar la pérdida de oportunidades para la vacunación, ya sea por faltade planificación o por desconocimiento de algunos aspectos vinculados a la inmunización. Algunas delas situaciones que con más frecuencia limitan la administración de las vacunas, particularmente en lapoblación adulta, son:

• Falsas contraindicaciones: por ejemplo, no vacunar por presentar cuadros de enfermedad respira-toria leve. La mayoría de las vacunas pueden aplicarse en esta situación debiendo postergarse lamisma solo en caso de fiebre alta).

• No aplicación de vacunas en forma simultánea: la mayoría de las vacunas pueden ser administradassimultáneamente. La única precaución es administrarlas en forma separada (distintas jeringas endiferentes sitios). En el caso de combinarse vacunas a virus atenuados y gammaglobulinas, debenespaciarse entre si dada la poca respuesta inmunogénica por efecto de la gammaglobulina.

• Al realizarse campañas para la inmunización contra la gripe o influenza, debería aprovecharse parala administración de la vacuna antineumococcica, dado que ambas vacunas comparten similaresindicaciones.

• En el caso de pacientes hospitalizados, debería aprovecharse la oportunidad para administrar lasvacunas recomendadas antes del egreso del paciente. La convalecencia de una enfermedad o el tra-tamiento antibiótico no son contraindicaciones para la inmunización. Una consideración similarcorresponde para los pacientes internados en instituciones de cuidados terciaros; dichos pacien-tes deberían recibir rutinariamente la vacuna contra la gripe y el neumococo.

• En el ámbito de la atención en consultorio, es recomendable que se incorpore el interrogatoriosobre los antecedentes de vacunación en todos los pacientes, utilizar registros de las vacunas reci-bidas y las indicadas a fin de garantizar el cumplimiento de las mismas. Debe hacerse especial hin-capié en las mujeres en edad fértil con respecto a rubéola, sarampión y varicela y, en los mayoresde 65 años o menores con factores de riesgo, la vacunación contra influenza y neumococo.

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• Usualmente no debería ser necesaria la derivación al especialista para decidir la vacunación de unpaciente, salvo que presente alguna consideración especial. La mayoría de los adultos tienen indi-caciones por su edad o comorbilidad habitual, por lo que la indicación de una vacuna puede serrealizada por su médico de cabecera, siempre que cuente con los conocimientos y herramientasnecesarios. La consulta con el especialista se recomienda si el paciente presenta alguna situaciónespecial (ej: antecedentes de afectos adversos a una vacuna previa, inmunocompromiso, viajes, etc.).

A continuación, y con el objeto de ofrecer los lineamientos generales sobre este aspecto tan esencialdel cuidado de la salud de las personas, desarrollaremos los aspectos destacados de la vacunación delos adolescentes y adultos.

El texto que sigue ha sido elaborado en base a las Recomendaciones sobre Vacunas 2010, escritas, dis-cutidas en el ámbito académico y publicadas recientemente, por los miembros de la Comisión deVacunas de la Sociedad Argentina de Infectología. Un agradecimiento especial a cada uno de los miem-bros de la Comisión e invitados para la redacción de dichas recomendaciones pues, de esta manera,se amplía la llegada de los conceptos aquí vertidos, a la mayor cantidad de profesionales de la salud denuestro país.

Aclaración

Este texto está dirigido exclusivamente a la vacunación de adultos y adolescentes. No está orientadoa analizar la vacunación (tipos de vacunas, dosis, esquemas) de los niños. En algunas situaciones se men-cionará, si se considera necesario, algún aspecto vinculado a este grupo etáreo, pero no es el objetivodel presente documento. Para ello, se puede visitar la página web del Ministerio de Salud de la Nación,de la Sociedad Argentina de Infectología y de la Sociedad Argentina de Pediatría.

GENERALIDADES

Hay tres maneras de “cortar” la cadena de transmisión de las enfermedades denominadas transmisi-bles o “contagiosas”:

a) Controlar al individuo enfermo (ej: tratamiento específico, aislamiento).

b) Suprimir la fuente de contagio (ej: proveer agua potable).

c) Proteger a las personas susceptibles (ej: inmunización, vacunas).

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El término “vaccine”, del cual deriva la palabra “vacuna”, se originó a partir de los primeros experimen-tos llevados a cabo por Edward Jenner, quien utilizaba el virus vacunal obtenido de lesiones de las vacascon viruela vacuna, para inmunizar a personas susceptibles contra la viruela humana (Figuras 1 y 2).

Existe un término más amplio, que es el de “inmunización”. La inmunización es el proceso por el cualse realiza la inducción o provisión de inmunidad a un individuo sano y susceptible, mediante la admi-nistración de un producto inmunobiológico capaz de “estimular” al sistema inmune (Figura 3).

La inmunización activa o vacunación es el proceso a través del cual se induce en el individuo una res-puesta inmune específica y protectora, la que se logra a través de la producción de anticuerpos y/o eldesarrollo de inmunidad mediada por células, previa exposición del sistema inmune a un “antígeno”.Suele ser de larga duración (permanente). Por otra parte, la inmunización pasiva comprende la admi-nistración de anticuerpos a un individuo susceptible con el objeto de brindar protección inmediatapero de corto tiempo (figuras 4, 5 y 6).

Las vacunas pueden ser elaboradas a partir del microorganismo entero, vivo (pero atenuado en suvirulencia; ej: vacunas a virus vivos como rubéola, sarampión, parotiditis, varicela, fiebre hemorrágicaArgentina), vacunas a gérmenes enteros pero inactivados por distintos procedimientos químicos y/ofísicos (ej: vacuna contra hepatitis A, vacuna contra pertussis para niños), partes del microorganismo(ej: polisacáridos capsulares del neumococo, distintos componentes bacterianos de Bordetella pertus-sis en vacuna de pertussis acelular), componentes específicos de algunos virus que son los que desen-cadenan la respuesta inmune y son las llamadas vacunas a subunidades (ej: vacuna contra el HPV, vacu-na antigripal), sustancias elaboradas por el germen y que son las que se asocian a la virulencia delmismo que por distintos procedimientos físicos y/o químicos son inactivadas pero mantienen su capa-cidad de producir respuesta inmune en el individuo (ej: toxoide tetánico y diftérico).

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Figura 1: Edward Jenner (1749-1823) Figura 2: Edward Jenner aplicando la vacuna contra la viruela

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Figura 3. El sistema inmune y la producción de anticuerpos

Figura 4.

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Figura 5.

Figura 6.

El objetivo de la vacunación es brindar inmunidad activa (permanente) y “memoria inmu-nológica” en el individuo que la recibe, de la misma manera que la infección natural perosin el riesgo de padecerla.

Otros términos de frecuente utilización en el campo de las inmunizaciones son:

• Inmunogenicidad: capacidad de un antígeno vacunal para inducir una respuesta inmune a lamisma; depende de células B y T.

• Eficacia: representa el porcentaje de individuos que se benefician de la vacuna aplicada en condi-ciones ideales. La misma se obtiene a través de estudios prospectivos, randomizados, doble ciegoy controlados con placebo. Desde un punto de vista práctico, define si la vacuna “sirve” para lo quese pretende evitar.

• Efectividad: este término representa el porcentaje de la población que se beneficia al aplicar lavacuna en condiciones reales. Estos resultados se obtienen a través de estudios post-comercializa-ción de cohorte, caso control o a través de las tasas de ataque secundarias. En términos prácticos,define si una determinada vacuna le “sirve a la gente”.

• Primo-vacunación: serie de dosis de una misma vacuna que se administra a una persona sus-ceptible para conferir inmunidad frente a una enfermedad.

• Refuerzo: re-exposición (booster) al mismo antígeno luego de un tiempo; dicha re-exposicióninduce una respuesta inmune secundaria más intensa y duradera que la primaria, con un períodode latencia más corto.

• Re-vacunación: administración de una vacuna que había sido administrada previamente y falló enla respuesta inmune primaria.

• Vacunas conjugadas: Son vacunas que, unidas a una proteína transportadora, permiten (sobretodo en menores de 2 años, quienes tienen un sistema inmune más inmaduro y, por lo tanto, menorrespuesta inmune) generar una respuesta T-dependiente que no se produce con las vacunas noconjugadas (ej: neumococo conjugada, meningococo; Haemophilus influenzae tipo b).

• Vacunas combinadas: son aquellas vacunas que contienen antígenos para más de una enferme-dad (ej: rubéola – sarampión – paperas) o más de un antígeno que protege contra una misma enfer-medad (ej: antineumocòccica, antimeningocóccica cuadrivalente) en la misma jeringa.

• Adyuvantes: son agentes que, incorporados a las vacunas, incrementan la inmunogenicidad de lasmismas. Permiten obtener una mejor respuesta de anticuerpos con una cantidad menor de antíge-no y, eventualmente, un número mas reducido de dosis. Actúan a través de la formación de depó-sitos de antígeno en el lugar de aplicación de la vacuna, liberan antígeno en forma lenta, aumentan

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el reclutamiento de células presentadoras de antígeno y estimulan la síntesis y secreción de facto-res estimulantes de la respuesta inmune como las citokinas. Los mas conocidos son aquellos quecontienen aluminio en forma de hidróxido o fosfato, aunque en los últimos años se han desarro-llados nuevos adyuvantes que incluyen emulsiones de aceite y agua como el MF59 o los derivadosdel Monofosforil Lípido A (MPL) o el ASO4 (MPL + OHAl) los cuales producen mayor inmunoge-nicidad pero también mayor reactogenicidad local (mayores efectos adversos en el sitio de aplica-ción). Son útiles para vacunas denominadas no replicativas o sea que no están elaboradas con gér-menes vivos.

Para ser útiles, las vacunas deben cumplir distintos requisitos:

a) inmunogenicidad (inducir un tipo adecuado de respuesta inmune (ej: BCG, respuesta celular; polio, res-puesta humoral) y en el sitio deseado (ej: IgA en la mucosa del tubo digestivo para polio o cólera);

b) frente a un antígeno o antígenos requeridos (ej: vacuna contra gérmenes enteros, toxoides);

c) deben inducir inmunidad protectora de larga duración (esta es mayor en vacunas contra enferme-dades sistémicas, con período de incubación prolongado y en vacunas a microorganismos vivos; enmuchos casos el contacto con el antígeno luego de la vacunación, puede comportarse como unadosis booster o refuerzo natural – ej: hepatitis B);

d) debe ser segura (propiedad fundamental de cualquier vacuna).

La respuesta óptima a una vacuna depende de muchos factores; entre ellos, el tipo de vacuna y la edady competencia del sistema inmune del receptor de la vacuna son fundamentales. Algunas vacunasrequieren más de una dosis para lograr despertar una adecuada respuesta inmune y otras demandanademás dosis de refuerzo periódicas para mantener niveles de anticuerpos protectores en el tiempo(ej: vacuna antitetánica y antidiftérica).

Por otra parte, aquellas vacunas que estimulan no sólo la producción de anticuerpos sino la inmuni-dad mediada por células, son capaces de provocar una inmunidad prolongada ya que, aún si los anti-cuerpos decaen con el tiempo, la exposición al microorganismo del que se intenta proteger, induce unarápida respuesta de anticuerpos de memoria (ej: vacunas a virus vivos atenuados).

En relación a la seguridad, se debe comprender que ninguna vacuna está completamente exenta dereacciones adversas o complicaciones vaccinales. La seguridad de una vacuna está en relación a la gra-vedad de la enfermedad a prevenir (se toleran mayor tasa de eventos adversos frente a una vacunaque previene una enfermedad con una alta tasa de mortalidad) y también tiene relación con la percep-ción del impacto de la enfermedad por parte de la comunidad. La seguridad es evaluada en ensayosclínicos (fases I a III) y en la etapa de post-comercialización luego de que se hayan administrado másde 1.000.000 dosis.

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ASPECTOS PRÁCTICOS SOBRE LAS VACUNAS. LO QUE DEBEMOS SABER

En las líneas que siguen se describirán algunos aspectos prácticos sobre las vacunas, su forma de apli-cación, almacenamiento y situaciones especiales, que suelen ser motivo frecuente de consulta en lapráctica diaria.

a) Intervalo de aplicación:

Las vacunas que requieren más de una dosis, deben ser administradas en los intervalos recomen-dados por el fabricante pues, de otro modo, pueden inducir una insuficiente respuesta inmune.Como concepto general, si una dosis de vacuna se aplica <4 días antes de cumplirse el interva-lo mínimo entre las dosis, la misma se considera válida; si se adelanta al menos 5 días el interva-lo mínimo, esa dosis debe considerarse inválida y repetirse según el intervalo propuesto desdela dosis que se consideró inválida. Si bien esta circunstancia suele ocurrir con más frecuencia enlos niños, debe tenerse en cuenta también en los adultos. La única vacuna que se aparta de estarecomendación es la vacuna antirrábica, que requiere intervalos más estrechos. Existen situaciones especiales que puede considerarse tales como la implementación de esque-mas acelerados en individuos que requieren protección rápida (ej: vacuna de hepatitis B en elpersonal de la salud) o ante viajes impostergables.Si los intervalos entre las dosis de una vacuna son mayores que los recomendados, no es nece-sario reiniciar el esquema completo, sino administrar las dosis faltantes. La única excepción es lavacuna para la fiebre tifoidea oral.

b) Administración simultánea de las vacunas:

Se entiende por administración simultánea a la aplicación de más de una vacuna en el mismo díay en diferentes sitios anatómicos. No incluye la aplicación de vacunas combinadas (más de unantígeno en la misma jeringa). Esta modalidad permite asegurar que un individuo reciba todas las vacunas que corresponden asu edad y condición, especialmente cuando no puede preverse con certeza que el paciente regre-sará para recibir las vacunas necesarias.Con algunas escasas excepciones, todas las vacunas (tanto inactivadas o a virus vivos atenuados)pueden administrarse en forma simultánea, alcanzando la misma tasa de seroconversión y sin unaumento de los efectos adversos que cada vacuna provoca si se administra en forma separada.

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La excepción a esta estrategia es la vacuna contra el cólera parenteral inactivada y la vacuna con-tra la fiebre amarilla, las cuales deben administrarse siempre con un intervalo de al menos 4 (cua-tro) semanas. Con el resto de las vacunas a virus vivos atenuados en cualquiera de sus formasde administración (inyectable, oral, intranasal) y para minimizar el riesgo potencial de interferen-cia, deben administrarse el mismo día; si esto no es posible, deben separarse al menos 4 (cuatro)semanas. Si ocurre que, inadvertidamente, se administran vacunas a virus vivos atenuados en cual-quiera de sus formas de administración (inyectable, oral, intranasal) no en el mismo día ni tam-poco en un plazo de al menos 4 (cuatro) semanas, debe repetirse la dosis con el intervalo corres-pondiente contando desde la última dosis considerada inválida.

c) Intercambiabilidad de las vacunas:

Las vacunas combinadas pueden ser intercambiadas con otras vacunas que sean monovalentes(con el mismo componente que en la combinada) y preferiblemente provistas por el mismofabricante, en el caso de ser necesario completar un esquema determinado. Si no es posible con-tar con esta información, los expertos sugieren continuar con el esquema de vacunas (combina-das o monovalentes) con la vacuna que esté disponible, aunque nos sea del mismo fabricante.Esta dificultad es más frecuentemente observada en las vacunaciones de los niños; no así en losadultos, para los cuales existen pocas vacunas combinadas (hepatitis A y B, triple viral, doble viral,triple bacteriana acelular, doble adultos).

d) Administración de vacunas e inmunoglobulinas:

La administración de inmunoglobulinas o sangre (entera, glóbulos rojos desplasmatizados, plas-ma) puede interferir e inhibir la respuesta inmune a las vacunas contra la rubeola y el sarampion,durante más de 3 meses. El efecto de esos productos sobre la vacuna contra la paperas y la vari-cela es desconocido. Todas las vacunas inactivadas, polisacáridas y toxoides, y las siguientes vacunas a virus vivos ate-nuados pueden administrarse antes, durante o después de recibir cualquier tipo de inmunoglo-bulina: fiebre tifoidea oral, fiebre amarilla, influenza inactivada intranasal (no disponible aún enArgentina) rotavirus y la vacuna para el herpes zoster (no disponible aún en nuestro país). Salvolas vacunas mencionadas, todas las demás (a virus vivos atenuados, en especial sarampion y vari-cela) deben administrarse con un intervalo no menor a los 3 (tres) meses (y depende de la indi-cación del fabricante). Si es inevitable la administración simultánea, deben aplicarse en sitios dife-rentes y realizarse el testeo serológico correspondiente.

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e) Contraindicaciones de las vacunas:

La única contraindicación aplicable a todas las vacunas es el antecedente de una reacción alérgi-ca severa a una dosis previa de vacuna o alguno de sus componentes. Además, las personas consevero inmunocompromiso y las embarazadas, no deben recibir vacunas a virus vivos (ver luego“Vacunas en poblaciones especiales”).Debe tenerse precaución en la administración de vacuna antigripal en individuos que han sufri-do Sindrome de Guillain-Barré, y la cuadruple viral (MMRV: rubeola, sarampion, paperas y varice-la) en personas con antecedentes de convulsionesExisten algunas condiciones que erróneamente suelen considerarse contraindicaciones de lasvacunas. Ellas son: diarrea, catarro de la vía aérea superior (con o sin fiebre), tratamiento antibió-tico concurrente, entre otras.

f) Estrategias de vacunación: vacunación maternal, de “capullo”, vacunación familiary “efecto rebaño”:

En ocasiones, y con el fin de asegurar la protección de poblaciones susceptibles, es posible imple-mentar estrategias de vacunación para alcanzar este objetivo. La vacunación maternal permite laproducción de anticuerpos contra alguna enfermedad que pasaran en forma trasplacentaria y através de la leche materna, al niño recién nacido susceptible. Por ejemplo, vacuna antigripal en elembarazo protege a la madre (que es un grupo de riesgo para las complicaciones de la gripe) yluego al niño por nacer y en los primeros 6 meses de vida, a partir de los cuales puede recibirla vacuna antigripal pues su sistema inmune está en condiciones de responder a ella. La vacuna-ción de “capullo” (que es una forma de vacunación familiar) y la vacunación familiar se refiere ala administración de vacunas a las puérperas o a los convivientes de personas consideradas deriesgo. Ejemplo de ello es que los recién nacidos configuran una población susceptible de infec-ciones por B. pertussis hasta recibir una dosis de vacuna a los 2 meses de vida según el calenda-rio habitual. La estrategia de inmunización de la puérpera (efecto “capullo”) y de los convivien-tes (vacunación familiar) ha demostrado en los países en que fue utilizada (como Australia,Francia,Alemania,Austria y Costa Rica) disminuir en un 70 % el número de casos en niños meno-res de 3 meses. La vacunación antigripal a los convivientes de personas de riesgo para disminuirla posibilidad de contagio, es otro ejemplo de vacunación familiar.El efecto “rebaño” se refiere al impacto que tiene la vacunación de un determinado grupo etá-reo en otros grupos que no han recibido la vacuna. Un ejemplo es la vacunación infantil con lavacuna antineumocóccica conjugada 7 valente (con siete serotipos) que ocasionó una gran dis-minución de las infecciones invasivas por S. pneumoniae en los adultos.

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g) Vacunas y antibióticos:

Que un individuo esté recibiendo antimicrobianos, no representa una contraindicación para lavacunación. Las únicas excepciones son: la vacuna oral para la fiebre tifoidea, la cual puede admi-nistrarse a menos 24 hs después de haber recibido la última dosis de un antibiótico; por el con-trario, si ya se ha administrado la vacuna, el consumo de antibióticos debe diferirse al menos 7(siete) días luego de la última dosis de la vacuna. La vacuna para la varicela y la del herpes zos-ter (esta última no disponible aún en nuestro país) pueden ver reducida su eficacia si se adminis-tran en el curso de un tratamiento con antivirales para el herpes (ej: aciclovir, valaciclovir); estasdrogas deben ser suspendidas al menos 24 hs antes de la vacunación y reiniciadas al menos 14días después de la misma.

h) Vacunas y PPD:

La vacuna contra el sarampion puede interferir con la respuesta a la reacción de Mantoux (PPD)al menos desde el punto de vista teórico. De manera que, de ser necesario, pueden admnistrar-se el mismo día; si no es posible, debe diferirse al menos 28 días. Según algunos expertos, pare-ce conveniente emplear la misma estrategia cuando se administra cualquier vacuna a virus vivoscon la PPD (aplicarlas el mismo día o separadas por 4 semanas).

i) Vacunas, lactancia y embarazo:

Ninguna de las vacunas inactivadas, polisacáridas, conjugadas y los toxoides, afectan la seguridadde la lactancia; por su parte, se ha demostrado que la mayoría de las vacunas a virus vivos no seexcretan a través de la leche materna.La vacuna contra la viruela está contraindicada durante la lactancia; igualmente la vacuna contrala fiebre amarilla, aunque si la madre que está dando de mamar no puede evitar o posponer unviaje a una zona de alta endemicidad, es preferible que estas mujeres reciban dicha vacuna.El riesgo de vacunar durante el embarazo y el efecto potencial de las vacunas sobre el feto esteórico. No existe evidencia de que las vacunas inactivadas y los toxoides afecten al feto. Dehecho, la vacuna antitetánica y la vacuna contra la gripe pueden ser administradas durante la ges-tación. Las vacunas a virus o bacerias vivos tienen un riesgo teórico mayor por lo cual deben evi-tarse durante el embarazo (ver “Vacunas en poblaciones especiales”).

j) Vacunas en personas con trastornos de la coagulación:

Los pacientes con alteraciones de la coagulación (por enfermedades o por medicación) puedenser vacunados con vacunas que se administren por vía intramuscular, teniendo la precaución deemplear agujas de pequeño calibre y de asegurar una firme presión en el sitio de aplicación unavez administrada la misma.

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k) Administración de las vacunas. Precauciones generales:

El personal que administre las vacunas deben practicar las normas generales previstas en lasestrategias para el control de las infecciones: lavado de manos con agua y jabón o con gel alco-hólico antiséptico antes de preparar la vacuna y antes y después del contacto con cada pacien-te es la medida más importante que debe ser respetada. El uso de guantes no es necesario, amenos que la persona que administre la vacuna tenga lesiones en la piel de las manos o que elindividuo a vacunar pueda exponerla al contacto con fluidos corporales. Si se emplean guantes,estos no deben ser necesariamente estériles y deben cambiarse entre paciente y paciente. Las jeringas y las agujas deben ser estériles y descartables. No es necesario cambiar la aguja quese empleó para obtener el líquido del frasco o la ampolla con la vacuna, a menos que la mismase haya contaminado o dañado. Las vacunas que han sido preparadas y reconstituidas para administrar, deben descartarse al finaldel día. Es fundamental mantener las recomendaciones para el almacenado de las vacunas (cadena defrío) ya que, de o contrario, puede disminuir o destruir la potencia de las mismas, resultando enuna inadecuada respuesta inmune. En general, las vacunas deben almacenarse en la heladera entre2-8°C. La temperatura de los refrigeradores o heladeras debe estar estable y, si los mismos sonnuevos, deben estar funcionando al menos 48 hs antes de que las vacunas sean guardadas en losmismos. La temperatura debe ser medida con termómetros internos y registrarse luego devarias horas de tener la puerta cerrada (ej: luego de estar cerrada toda la noche). La via de administración debe ser la recomendada por el fabricante; el uso de vías de aplicacióndistintas a las sugeridas, pueden resultar en una eficacia reducida de la vacuna (ej: la vacuna deHVB es sustancialmente menos inmunogénica cuando se aplica en el glúteo que cuando se laadministra en el deltoides) o en una mayor frecuencia de efectos adversos en el sitio de admi-nistración de la misma. Algunas vacunas pueden ser aplicadas (según la recomendación del fabri-cante) por vías distintas (ej: vacuna antineumocóccica polisacárida, vacuna contra la polio inacti-vada – vacuna SALK – ambas pueden aplicarse por vía IM o SC). La via de administración intramuscular es la más frecuente en los adultos. Debe elegirse el del-toides o la cara anterolateral del muslo (ver figuras), siempre en un sitio en el cual no haya lesio-nes visibles y en un ángulo de aplicación de 90 grados.

La aplicación subcutánea debe realizarse en la cara externa del triceps y en un ángulo de 45 grados.

Si un individuo debe recibir varias vacunas, las mismas deben aplicarse en sitios anatómicos diferentes.El musculo deltoides puede emplearse para diferentes vacunas intramusculares, dada su superficie deextensión; sin embargo, si se considera la aplicación de vacunas e inunoglobulinas, las mismas debenaplicarse en músculos diferentes.

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Si por error se administra menos cantidad de vacuna que la recomendada por el fabricante, la mismano debe ser considerada y debe ser repetida a menos que existan evidencias serológicas de que la pro-tección ha sido alcanzada.

No existen evidencias de que la administración de antipiréticos antes o inmediatamente luego de lavacunación puedan aliviar el disconfort o los potenciales efectos adversos locales de las vacunas. Sinembargo, pueden ser utilizados como tratamiento de la fiebre que pueda desencadenarse como con-secuencia de la vacunación o el dolor en el sitio de aplicación de la misma.

Recomendaciones para que la vacunación sea segura

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LECTURAS RECOMENDADAS

• Salleras Sanmartí L.

Vacunaciones Preventivas, Principios y Aplicaciones.

Barcelona: Masson SA, 1998.

• Hunter RL.

Overview of vaccine adjuvants: present and future.

Vaccine. 2002;31;20:S7-12

• Stetler HC, Mullen JR, Brennan JP, Livengood JR, Orenstein WA, Hinman AR.

Monitoring system for adverse events following immunization.

Vaccine 1987;5:169-74.

• Plotkin SA, Orenstein WA.

Vaccines 4th ed.

Philadelphia: WB Saunders, 2004.

• Advisory Comité on Immunization Practices (ACIP).

General recommendations on Immunization.

MMWR 2011;60 (2).

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VACUNA DOBLE BACTERIANA (DIFTERIA-TÉTANOS)

Introducción

El tétanos es una enfermedad producida por el Clostridium tetani, un bacilo grampositivo esporuladoanaeróbico que se encuentra en los suelos y en el tracto intestinal de animales y humanos. Su distri-bución es universal y se transmite por contaminación de heridas (aparentes e inaparentes); produceexotoxinas que interfieren con la producción de neurotransmisores, lo que explica el cuadro clínicodel tétanos (convulsiones generalizadas caracterizadas por espasmos musculares, trismus, opistótonosy rigidez abdominal, hipertermia, sudoración, taquicardia e hipertensión). Existen también formas loca-lizadas. El tétanos neonatal se presenta en recién nacidos de madres no inmunizadas y ocurre habitual-mente a través de infecciones del cordón umbilical, sobre todo si éste ha sido cortado con materialno estéril.

El tétanos puede complicarse con laringospasmo, fracturas, hipertensión, infecciones nosocomiales,tromboembolismo de pulmón y neumonía aspirativa. La letalidad es del 11%, y se duplica en el casode pacientes no inmunizados.

El tratamiento consiste en la limpieza apropiada de las heridas, la remoción del material necrótico y eluso de inmunoglobulina antitetánica intramuscular (3.000 a 6.000 unidades).

Por su parte, la difteria es una enfermedad producida por el Corynebacterium diphteriae, un bacilogrampositivo aerobio que produce toxinas sólo si es infectado por un virus bacteriófago que porta lainformación genética (tox gene) por lo cual no todas las cepas son toxigénicas. Esta toxina inhibe lasíntesis proteica y es responsable de la destrucción tisular y la formación de membranas. El reservo-rio es el ser humano, existiendo portadores sanos. La transmisión es de persona a persona por víaaérea o, más raramente, por contacto con lesiones cutáneas o material contaminado por secreciones.Puede tener varias formas, según su localización (nasal anterior, tonsilar y faríngea, laríngea y cutánea)siendo las más comunes la forma tonsilar, faríngea y laríngea. El paciente presenta un cuadro insidiosode fiebre y odinofagia, seguido de la formación de una membrana blanquecina a nivel faríngeo, que evo-luciona a un aspecto gris amarronado. La misma puede causar obstrucción respiratoria y su remociónproduce sangrado. Puede complicarse con miocarditis, neuritis motora (sobre todo de músculos ocu-lares y diafragma) u obstrucción respiratoria. La letalidad es del 5-10%.

El tratamiento consiste en el uso de antitoxina diftérica y antibioticoterapia (eritromicina 40 mg/k/díapor 14 días). Los contactos deben recibir eritromicina por 7 días o penicilina benzatínica (600.000 Upara menores de 6 años o 1.200.000 U para los mayores).

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En nuestro país, ambas patologías son de notificación obligatoria. De acuerdo al Sistema de VigilanciaEpidemiológica, hasta el año 2004 se notificaron 81 casos de tétanos (en todas las edades) a razón de16,2 casos/año, además de 2 casos de tétanos neonatal en el año 2003. En cuanto a la difteria se regis-traron 2 casos en 1998, uno en 2003 y otro en 2004.

Agente inmunizante

La vacuna doble bacteriana consiste en una combinación de toxoides diftérico y tetánico inactivadoscon formaldehído y adsorbidos con aluminio.

La vacuna doble para menores de 7 años tiene una concentración de toxoide diftérico mayor que ladoble para los mayores de 7 años y los adultos. Por ello se identifican de manera diferente: para meno-res de 7 años DT, mientras que la utilizada en mayores se denomina dT.

Inmunogenicidad y eficacia

Luego de una serie primaria completa (ver esquema de vacunación) la eficacia de la vacuna es del 97%para difteria y del 100% para tétanos. Como el nivel de antitoxina disminuye con el tiempo, se reco-miendan dosis de refuerzo cada 10 años. En algunos pacientes, el nivel de antitoxina tetánica disminu-ye antes de los 10 años, por lo cual, en el caso de padecer heridas sucias, se recomienda administraruna dosis de refuerzo si pasaron más de 5 años de la última dosis de un esquema completo previo(ver manejo de heridas).

Dosis y forma de administración

La dosis recomendada es de 0,5 ml, aplicada en forma intramuscular en la región anterolateral exter-na del muslo o brazo (músculo deltoides).

Esquema de vacunación

a. En los mayores de 7 años que no hayan sido vacunados con DTP o DT deberá administrarse dTen 3 dosis (0, 4-8 semanas y 6-12 meses) continuando luego con refuerzos cada 10 años. La vacu-na doble bacteriana debe reemplazar a la vacuna antitetánica.

b. Las embarazadas que no registren vacunación completa dentro de los últimos 10 años, recibiránun esquema completo con dT, comenzando a partir del segundo trimestre. Si el esquema de vacu-

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nación fue incompleto o el tiempo transcurrido es mayor de 10 años, recibirán una dosis de refuer-zo. No se vacunará a la embarazada que acredite esquema completo de vacunación y el lapso trans-currido desde la última dosis sea inferior de 10 años.

c. Todas las personas con esquema completo recibirán una dosis de refuerzo con dT cada 10 años.

Efectos adversos

a. Reacciones locales: edema e induración en el lugar de la administración. Las reacciones locales exa-geradas tipo fenómeno de Arthus (dolor y edema del brazo que comienza entre las 2-8 horas dela aplicación) se observan en adultos que suelen tener niveles altos de antitoxinas. Estos pacientesno deben recibir dosis de refuerzo con frecuencia menor de 10 años.

b. Reacciones sistémicas: la fiebre y otros síntomas sistémicos son infrecuentes. Se han observadourticaria u otras reacciones por anafilaxia, manifestaciones neurológicas (casos de neuropatía peri-férica y síndrome de Guillain-Barré asociados a la administración de toxoide tetánico).

Contraindicaciones

No se debe utilizar en las siguientes situaciones:

a. Alergia grave a la vacuna o a alguno de sus componentes.

b. Enfermedad aguda moderada o grave (puede vacunarse una vez superado este episodio).

c. Debe tenerse precaución en personas que tengan antecedentes de síndrome de Guillain-Barré den-tro de las 6 semanas de haber sido vacunados.

Las enfermedades leves (ej: resfrío común) no son una contraindicación para recibir la vacuna. Puedeutilizarse en inmunocomprometidos y embarazadas.

Uso simultáneo con otras vacunas

Puede combinarse con otras vacunas, en cuyo caso deben ser administrados en sitios diferentes. Laadministración de inmunoglobulinas no interfiere con la respuesta inmune al toxoide adsorbido.

Manejo de las heridas

En el caso de heridas (tabla 1) y para prevenir la presentación del tétanos deberá valorarse cuidado-samente el tipo de herida y la inmunización previa del accidentado, a fin de definir la conducta a adop-

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tar con el paciente. Todas las heridas son potencialmente “tetanígenas” y se consideran heridas de altoriesgo de contaminación por C. tetani a aquellas con suciedad, heces, tierra y/o saliva, que contengantejidos desvitalizados, etc.

Tabla 1. Recomendación para la profilaxis antitetánica según tipo de herida y antecedentes vacunales

Prevención del tétanos en el ámbito quirúrgico

Para una apropiada profilaxis del tétanos post quirúrgico es esencial evaluar los antecedentes de vacu-nación antitetánica previa del paciente, de manera de no indicar vacuna y/o gammaglobulina innecesa-riamente. Los diferentes escenarios que con más frecuencia pueden presentarse y las estrategias suge-ridas, son (tabla 2):

a. Pacientes que no requieren profilaxis antitetánica

• Acreditación de esquema completo con un lapso de tiempo transcurrido desdela última dosis <5 años.

b. Pacientes que requieren profilaxis antitetánica

• Esquema completo previo (sin o con refuerzo) con la ùltima dosis aplicada enun tiempo >5 años. En este caso considerar el tipo de procedimiento quirúrgico:

- Cirugía programada: en este caso, se indicará vacuna antitetánica o doble adultos (dT),una dosis al menos 10-14 días previos al procedimiento.

- Cirugía de urgencia: se administrará una dosis de vacuna antitetánica y una dosis degammaglobulina (250 UI como dosis habitual y 500 UI en pacientes >80 kg o en el caso decirugías limpias-contaminadas o contaminadas).

• Esquema nulo, incompleto o desconocido: en este caso se procederá de acuerdo a los tiem-pos necesarios para realizar el procedimiento quirúrgico:

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- Cirugía que puede programarse en las siguientes 6 semanas: se indicarán 2 dosisde vacuna antitetánica con diferencia de 4 (cuatro) semanas entre cada dosis, pudiéndoseplanear la cirugía al menos 2 (dos) semanas después de la segunda dosis de vacuna. Se debe-rá completar el esquema a los 6-12 meses de la segunda dosis.

- Cirugía que debe realizarse dentro de las siguientes 4-6 semanas: se indicarán2 dosis de vacuna antitetánica con diferencia de 4 (cuatro) semanas entre cada dosis y juntocon la segunda dosis, se administrará una dosis de gammaglobulina antitetánica (250 UIcomo dosis habitual y 500 UI en pacientes >80 kg o en el caso de cirugías limpias-contami-nadas o contaminadas). Se deberá completar el esquema a los 6-12 meses de la segundadosis.

- Cirugía que debe realizarse dentro de las siguientes 4 semanas o deUrgencia: se indicará 1 dosis de vacuna antitetánica junto con una dosis de gammaglobu-lina antitetánica (250 UI como dosis habitual y 500 UI en pacientes >80 kg o en el caso decirugías limpias-contaminadas o contaminadas). Se deberá completar el esquema (2da dosisal mes y la 3ra a los 6-12 meses de la segunda dosis).

Tabla 2: Prevención del tétanos en el ámbito quirúrgico

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Vacuna antidiftérica, antitetánica y pertussis acelular en adultos (Vacuna Triple Bacteriana)

Desde la incorporación de la vacuna triple bacteriana (difteria – tétanos – petusis; DTP) al calendariode inmunización infantil a partir de la década del 50, se produjo una notable disminución de la frecuen-cia de tos convulsa.

Sin embargo, en los últimos años se ha asistido a un reemergencia de la infección por B. pertussis endiferentes países del mundo. Esta preocupante situación, que afecta principalmente a los niños, puededeberse a varias razones: a) la inmunidad para la B. pertussis obtenida con la vacunación infantil decli-na entre los 5 a 10 años posteriores a la última dosis, lo que deja a adolescentes y adultos suscepti-bles a la infección; b) las bajas tasas de cobertura de vacunación con DTP (o sus variables) sobre todoal ingreso escolar; c) los adultos susceptibles en contacto con niños (especialmente los recién nacidosantes de la vacunación que les corresponde por calendario y que han recibido escasos anticuerpos porvía transplacentaria por pertenecer las madres a grupos con escasa inmunidad) representan un reser-vorio de la infección y por lo tanto constituyen fuentes potenciales de transmisión de la misma; d) lamayor disponibilidad de métodos diagnósticos y el aumento del reporte de casos por la mejoría enlos sistemas de vigilancia.

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Como la vacuna “pertussis celular” (preparada con el componente completo de B. pertussis) es alta-mente reactogénica (más efectos adversos) en los adultos, su uso en este grupo no está recomenda-do. En cambio, está disponible la vacuna “pertussis acelular” que resulta de la combinación de toxoidediftérico y tetánico junto con los cinco componentes purificados de B. pertussis acelular (toxina per-tussis, hemaglutinina filamentosa, pertactina y fimbrias tipo 2 y 3) constituyendo la vacuna dTpa la cualha demostrado inmunogenicidad, eficacia y seguridad.

Por este motivo, se recomienda el uso de la vacuna dTpa en los adultos, a fin de disminuir la morbi-mortalidad ocasionada por la enfermedad (en especial en poblaciones susceptibles como los niños ylos neonatos) de la siguiente forma:

α Adolescentes: administración de una dosis entre los 11 y los 18 años según la recomendaciónde la ACIP. En nuestro país el Ministerio de Salud ha incorporado la recomendación de una dosisa los 11 años.

β Adultos: todos los adultos entre 19 y 64 años deberán recibir una dosis en reemplazo de uno delos refuerzos de doble adulto que se administran cada 10 años. Se deberá hacer hincapié en aque-llos en contacto con niños especialmente recién nacidos. En caso de necesidad podrán recibir lavacuna dTpa con un intervalo mínimo de dos años luego de la última dosis de doble adulto (dT).

χ Estrategia de capullo y vacunación familiar: la estrategia de inmunización de la puérpera(efecto capullo) y de los convivientes (vacunación familiar) ha demostrado, en los países en que fueutilizada (Australia, Francia, Alemania, Austria y Costa Rica) disminuir en un 70 % el número decasos de tos convulsa en niños menores de 3 meses, dado que los recién nacidos son susceptibleshasta recibir una dosis de vacuna a los 2 meses de vida.

δ Vacunación maternal: la vacuna dTpa no está aprobada por ahora para su uso durante elembarazo pero es posible que se incorpore en el futuro cercano. Se recomienda por lo tanto lavacunación de todas las mujeres en edad fértil. En el caso de mujeres embarazadas no vacunadaspreviamente se recomienda la aplicación de la estrategia de capullo (en el puerperio inmediato).

ε Personal de la salud: dado el riesgo de transmisión de B. pertussis del personal de la salud a lapoblación susceptible, especialmente niños, se recomienda la administración de una dosis de dTpaen reemplazo de los refuerzos de doble adulto (dT) a todo el personal de la salud (con prioridaden los que atiendan niños menores de 12 meses). El intervalo mínimo con la dosis previa de dobleadulto (dT) debe ser de dos años. En todos los casos en que se prevea un contacto futuro conniños (nacimientos, ingreso de personal de salud a servicios de pediatría, etc.) la vacunación debeser realizada 15 días antes del mismo.

φ Profilaxis antitetánica: en el caso de heridas en pacientes que no hayan sido vacunados pre-viamente para B. pertussis, se sugiere reemplazar una de las dosis de doble adulto (dT) por unadosis de triple bacteriana acelular (dTpa).

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Dosis y forma de administración

Debe administrarse una dosis de 0,5 ml en forma intramuscular en el deltoides

Efectos adversos

a. Reacciones locales: eritema, edema o dolor en el sitio de la inyección (20 - 60%). El fenómeno deArthus es infrecuente y se presenta entre las 4-12 hs. de la administración (a diferencia de la ana-filaxia que es a los minutos de la aplicación).

b. Reacciones sistémicas: fiebre (1,5%).

Contraindicaciones

No deben recibir vacuna dTpa aquellos individuos que presenten antecedentes de anafilaxia por algu-no de los componentes de la vacuna o cuadro de encefalopatía dentro de los 7 días de haber sidovacunados sin otra causa demostrable.

Deben tomarse precauciones en el caso de antecedentes de Síndrome de Guillain Barré dentro de las6 semanas de la administración de la vacuna y los cuadros de enfermedad neurológica progresiva enlos que deberá postergarse la vacunación hasta la estabilización de la enfermedad.

En caso de una reacción tipo Arthus la vacuna debe postergarse hasta cumplir 10 años de la últimadosis de toxoide tetánico o diftérico. La inflamación extensa del miembro superior no es una contrain-dicación para la vacunación.

Por ser una vacuna inactivada puede ser utilizada en huéspedes inmunosuprimidos, si bien la respues-ta inmunogénica probablemente sea menor.

No existe experiencia con su uso en embarazadas por lo que no debe utilizarse en esta situación

Conservación de la vacuna dT y dTPa

Deben conservarse entre 2-8° C. No debe congelarse, ya que de esa manera se reduce la potencia delcomponente tetánico. Conserva la potencia por 18-36 meses. El frasco multidosis, una vez abierto,puede ser utilizado por 4 semanas, si se conserva a la temperatura indicada.

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Lecturas recomendadas

1. Centers for Disease Control and Prevention.

Recommended Adult Immunization Schedule - United States, October 2006–September 2007.

MMWR 2006;55:Q1-Q4.

2. Vacuna doble bacteriana. Normas Nacionales de Vacunación. Ministerio de Salud. Secretaría de Programas

Sanitarios. Subsecretaría de Programas de Prevención y Promoción. Dirección Nacional de Programas Sanitarios

Dirección de Epidemiología.

Departamento de Inmunizaciones. Ministerio de Salud y Acción Social.

Edición 2003/2004:63-65. http://www.direpi.vigia.org.ar/pdf/Normas_nacionales_03-04.pdf.

3. Brown KH, Murphy TV;

Centers for Disease Control and Prevention; Advisory Committee on Immunization Practices; Healthcare Infection

Control Practices Advisory Committee. Preventing tetanus, diphtheria, and pertussis among adults: Use of tetanus

toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine. Recommendations of the Advisory Committee on

Immunization Practices (ACIP) and Recommendation of ACIP, supported by the Healthcare Infection Control Practices

Advisory Committee (HICPAC), for use of Tdap among health-care personnel.

MMWR Recomm Rep. 2006;55(RR-17):1-37.

4. Hewlett E. Edwards K.. Pertussis

Not Just for Kids.

N Engl J Med 2005;352:1215-22.

5. Edwards K. Decker M.

Pertussis vaccines.

In Plotkin S, Orenstein W, Offit Paul (eds) Vaccines 5th ed. Saunders Elsevier, 467-518. 2008

6. Fosyth K. von Konig C. Tan T. Caro J. Plotkin S.

Prevention of pertussis: recommendations derived from the second global pertussis initiative roundtable meeting.

Vaccine 25 (2007) 2634-2642

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VACUNAS CONTRA LA GRIPE ESTACIONAL

Introducción

Los virus de la influenza son ortomixovirus de tres tipos antigénicos (A, B y C) que contienen en susuperficie glicoproteínas denominadas hemaglutininas (H) y neuraminidasas (N). Estas glicoproteínasde superficie son capaces de facilitar la replicación viral y cambiar periódicamente su secuencia de ami-noácidos, lo que determina las variaciones antigénicas del virus. El virus de la gripe o influenza produ-cen fundamentalmente enfermedad respiratoria, con mayor riesgo de hospitalización, complicaciones(respiratorias, cardiovasculares, neurológicas, descompensación de enfermedades subyacentes, entreotras) y muerte en los grupos de alto riesgo. Entre las complicaciones más frecuentes se encuentran:neumonitis, neumonía bacteriana sobreagregada y descompensación de enfermedades crónicas (car-diopulmonares. cerebrovasculares y diabetes).

Agente inmunizante

En la actualidad existen en el mundo lo que podemos llamar una “familia” de vacunas para la preven-ción de la gripe: de virus inactivados (a virus completos o fragmentados o de subunidades), de virusvivos atenuados, vacunas obtenidas de embriones de pollo o de cultivo celular, con o sin adyuvantes,de administración intramuscular, intradérmica o por vía inhalatoria, y con diferentes cantidades de antí-geno (desde 3,75 mcg hasta 60 μg) que permiten el control de la enfermedad. En nuestro país (y almomento de la actualización de estas recomendaciones) contamos con vacunas a virus inactivados,fragmentados o split y purificados o de subunidades, elaborada en huevos embrionados de pollo einactivados con formalina, que contiene tres cepas virales (15 μg de cada uno de los tres antígenos,dos cepas de tipo A (H3N2, H1N1) y una cepa de tipo B que representan las de más probable circu-lación en cada hemisferio en esa temporada).

Con el fin de comprender mejor el comportamiento del virus de la gripe en diferentes partes delmundo y poder implementar estrategias de control efectivas, la Organización Mundial de la Salud(OMS) estableció en 1948 una red mundial de Vigilancia Epidemiológica. En la actualidad, esta red estácompuesta por 128 laboratorios nacionales (National Influenza Centres) distribuidos en 99 países.Dichos centros de referencia reportan los datos obtenidos y las cepas aisladas a los World HealthOrganization Collaborating Centres (WHOCC’s) ubicados en Australia, Japón, Inglaterra y EE.UU y que asu vez ofrecen la información reunida a la OMS. En la Argentina, los centros de referencia son elInstituto Nacional de Microbiología Dr. Carlos Malbrán en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, elInstituto Nacional de Epidemiología de Mar del Plata y el Instituto de Virología de la UniversidadNacional de Córdoba.

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La vigilancia epidemiológica (VE) del virus de la gripe es un enorme desafío por los cambios constan-tes del virus, su amplia diseminación y sus manifestaciones clínicas de variada intensidad y también ines-pecíficas. La VE que se lleva a cabo en cada país o región permite:

a) determinar cuándo, dónde y cuál tipo y subtipo de virus de influenza está circulando y cuál es lacepa prevalente;

b) definir la magnitud y el impacto de la actividad de influenza;

c) detectar eventos inusuales relacionados con el virus (ej.: infecciones por nuevos virus de influenza,síndromes poco frecuentes, epidemias severas, etc.);

d) proveer información básica para establecer medidas de prevención de la gripe: monitorear los cam-bios antigénicos para seleccionar las cepas vaccinales, detectar cepas con potencial pandémico,monitorear la resistencia a los antivirales).

Por lo mencionado en el párrafo anterior, podemos afirmar que existen dos tipos de vigilancia: la viro-lógica y la clínica. Para la vigilancia virológica, anualmente los National Influenza Centres reúnen más de170.000 muestras y más de 2000 son a su vez enviadas a los WHO Collaborating Centres, quienes rea-lizan estudios antigénicos (para descubrir la presencia de variaciones antigénicas menores - drift - omayores - shift), genéticos y de sensibilidad y resistencia a los antivirales. La OMS actualiza anualmen-te la fórmula vaccinal en base al análisis antigénico y genético y utilizando modelos matemáticos ela-borados en función de la circulación viral y que analizan las cepas que envían los centros centinelas delos distintos países. Desde el año 1999, la OMS realiza dos recomendaciones anuales, una para elhemisferio norte (febrero) y otra para el hemisferio sur (septiembre).

Inmunidad y eficacia

La vacuna antigripal produce anticuerpos inhibidores de la hemaglutinación, luego de las 2 semanas yhasta los 6-12 meses post-vacunación. La eficacia de la vacuna es de 70% - 90% para prevenir enfer-medad (gripe no complicada) en menores de 65 años y 58% en mayores de esa edad. La efectividadde la vacuna es de 30% a 70% para prevenir internación por neumonía e influenza en mayores de 65años no residentes de geriátricos, 78% en la prevención de hospitalización en personas de 18 a 64 añosy de 50% a 78% para prevenir la muerte en adultos de 18 a 64 años y gerontes por diversas causas.En Argentina la efectividad de la vacuna para prevenir hospitalizaciones por neumonía en gerontes conalguna patología crónica agregada fue del 45% en 2003.

La incidencia de gripe es mayor en niños que en adultos, en particular en niños menores de 5 años;por este motivo la vacunación antigripal en este grupo etario tiene impacto en otros grupos (vacuna-ción familiar):

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• 80% de reducción en enfermedad tipo influenza y ausentismo escolar en niños y adolescentes de5 a 17 años que conviven con niños que asisten a guardería y que están vacunados.

• 17.5% a 48.1% de reducción en enfermedad tipo influenza en colegios donde se alcanza una cober-tura vaccinal superior al 85%.

• Reducción en el número de muertes anuales por neumonía e influenza en gerontes al vacunar enforma obligatoria a niños de 5 a 15 años.

• 49% y 91% de reducción en casos de influenza en todas las edades con coberturas de 20% y 80%de los niños de 6 a 18 meses.

Indicaciones y edad de la primovacunación

En este punto se consideran las indicaciones de vacuna antigripal a partir de la temporada 2011. Comose podrá observar, y dado que se estima que el virus A (H1N1) continuará circulando a partir de ahoraen forma epidémica (del mismo modo que los otros tipos de virus - A (H3N2) y B) se han incorpo-rado individuos considerados de riesgo a partir del impacto observado por este virus (AH1N1) duran-te la reciente pandemia (y a quienes se les indicó la vacuna pandémica durante 2010).

Se puede aplicar a partir de los 6 meses de edad.

Los grupos de indicación de la vacuna son:

a) Grupos con riesgo aumentado de complicaciones:

• Mayores de 64 años

• Residentes en geriátricos o instituciones de cuidados prolongados.

• Personas entre 25 meses a 64 años (inclusive) con las siguientes condiciones de riesgo:

- Lactantes pretérminos, edad gestacional menor a 36 semanas o peso menor a 2000 mg alnacer.

- Retraso Madurativo severo.

- Síndromes genéticos y malformaciones congénitas severas

- Afecciones respiratorias crónicas como asma, enfermedad fibroquística, EPOC, enfisema,bronquiectasias, etc.

- Afecciones cardíacas crónicas como insuficiencia cardíaca, etc.

- Patología renal, hepática, hematológica y metabólica (ej., diabetes) crónica.

- Inmunosupresión congénita o producida por enfermedad de base como infección por VIH,tratamiento quimioterápico o corticoides (dosis mayor a 2 mg/kg/dia de metilprednisona o

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su equivalente por mas de 14 días) o por trasplante de células hematopoyéticas o trasplan-te de órgano sólido o cualquier otra causa que produzca deficit de inmunidad.

- Trastornos neuromusculares que impidan el adecuado manejo de secreciones respiratorias.

- Obesidad mórbida (> 40 IMC)

• Niños y adolescentes en tratamiento crónico con AAS.

• Embarazadas

• Puérperas dentro de los 6 meses posteriores al parto (vacunación de “capullo”)

• Niños de 6 a 24 meses

b) Grupos que pueden transmitir influenza a personas de alto riesgo:

• Personal de la salud que preste cuidados a individuos de alto riesgo para las complicaciones dela gripe.

• Empleados de hogares de ancianos o instituciones de atención prolongada.

• Convivientes con personas de alto riesgo.

c) Otros grupos de para la vacunación:

• Viajeros de acuerdo a la época del año y del destino. En especial, dirigido a individuos de altoriesgo; aquellos que no pertenezcan a ningún grupo de riesgo pero deseen estar protegidospara evitar la enfermedad, pueden recibir la vacuna.

• Personal que presta servicios esenciales.

• Cualquier persona que desee evitar padecer la gripe.

Dosis y vías de administración

A partir de los 6 meses de vida y hasta los 9 años se deben administrar 2 dosis separadas por un mes,en caso de no haber recibido nunca la vacuna antigripal previamente. En niños de esta edad que hayansido vacunados en años anteriores, solo deben recibir una dosis, excepto que la única vacuna adminis-trada haya sido la monovalente en el año 2009, en cuyo caso deben recibir dos dosis. En niños mayo-res de 9 años es suficiente una sola dosis (tabla 1). En todos los casos la vacuna debe ser administra-da anualmente durante el otoño. La vacuna puede administrarse desde el momento en que se encuen-tre disponible en nuestro país (habitualmente a fines de febrero) y hasta el mes de julio. A los indivi-duos de riesgo, se los puede vacunar aún durante la circulación del virus y en particular a los que seencuentran alojados en centros de cuidados prolongados.

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Tabla 1. Dosis de vacuna antigripal según grupo etario

(*) No se deben administrar vacunas a virus enteros ya que son más reactogénicas.

En los niños, se administrará por vía intramuscular en el deltoides. En niños pequeños en la cara ante-rolateral del muslo.

La vacuna antigripal debe repetirse anualmente, ya que la cepa viral cambia y el título de anticuerposcae rápidamente entre los 9 a 12 meses posteriores a la vacunación.

Efectos adversos

a. Reacciones locales: dolor y eritema y/o induración (20%).

b. Reacciones sistémicas: fiebre, mialgias, malestar general (<1% en los adultos, y sobre todo en per-sonas que no han estado en contacto con el virus previamente). Comienza a las 6-12 horas de apli-cada y persisten por 1 o 2 días. Otra reacción es la inmediata y está relacionada con fenómenosalérgicos o reacciones de hipersensibilidad (1/4.000.000).

Contraindicaciones

a. Antecedente de anafilaxia al huevo o a algún componente de la vacuna. Sin embargo, los individuosde riesgo que hayan experimentado alergia severa al huevo y deban recibir la vacuna, pueden reci-birla luego de ser desensibilizados a las proteínas del mismo.

b. Pacientes que hayan experimentado alergia severa al conservante de la vacuna (tiomersal); en estecaso debe indicarse vacunas que no contengan dicho conservante.

c. Pacientes con antecedentes de Síndrome de Guillain-Barré.

Los episodios febriles son una contraindicación relativa hasta que se supere el mismo.

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Administración simultánea con otras vacunas

Puede administrarse en forma conjunta con otras vacunas aunque deben aplicarse en sitios diferentes.

Conservación y presentación

Se debe mantener entre 2 y 8 °C hasta su aplicación, en la parte central de la heladera; permaneceactiva durante 12 meses desde la fecha de expedición del laboratorio productor. No debe congelar-se. El frasco multidosis debe descartarse a las 6 horas de su apertura.

Otras alternativas para la administración y elaboración de vacuna antigripal:

En los últimos años se han desarrollado distintas estrategias que tienen como objetivo: a) incremen-tar la inmunogenicidad de las vacunas actuales, b) aumentar eficacia y efectividad de las mismas, c) pro-longar el tiempo de protección que brindan las mismas obteniéndolas a partir de antígenos que seanbuenos inmunógenos y al mismo tiempo que se vean menos afectadas por los cambios antigénicosque sufre el virus de influenza periódicamente, d) mejorar la capacidad de elaboración en tiempos máscortos que los requeridos por las vacunas fabricadas en embriones de pollo (que demandan de 6 a 9meses) y e) explorar nuevas formas de administración, además de la modalidad intramuscular dispo-nible en nuestro país.

• Vacuna antigripal de administración nasal: La vacuna antigripal de administración intrana-sal es una vacuna a virus vivos atenuados de administración nasal que contiene las tres cepas reco-mendadas por la OMS. Una vez aplicada por spray intranasal, el virus vaccinal se multiplica en lanasofaringe. Induce producción de anticuerpos séricos específicos de cepa; la eficacia en los niñosde 60 a 84 meses es de 87% y en los adutos de 57%. La vacuna de administración nasal produceimpacto en otros grupos que se traduce en 8% a 18% reducción en consultas en pacientes mayo-res de 35 años por enfermedades respiratorias agudas cuando se logra una cobertura vaccinal de20% a 25% en niños de 1.5 a 18 años. Esta vacuna ha sido aprobada hace algunos años por la FDAde los Estados Unidos en personas de 5 a 49 años de edad y recientemente fue autorizada poreste mismo organismo su administración a partir de los 2 años en niños sin antecedentes de asmao sibilancias. Esta vacuna no está disponible en Argentina al momento de la edición de las presen-tes recomendaciones.

• Vacuna antigripal con adyuvantes: el desarrollo de vacuna pandémica contra el virus deinfluenza aviar A (H5N1) y más recientemente contra el virus pandémico (influenza A H1N1) hapermitido profundizar el desarrollo y la evaluación de distintos adyuvantes. Los adyuvantes sonagentes que incorporados a las vacunas incrementan la inmunogenicidad de los antígenos vaccina-

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les (ver Generalidades de vacunas). Durante la campaña de vacunación antigripal 2010 contra elvirus pandémico en Argentina se administró la vacuna monovalente, elaborada en huevos embrio-nados, que contenía la cepa de influenza A (H1N1) junto con el adyuvante MF59. Diversos estu-dios realizados durante 2009 dieron sustento a la utilización de este adyuvante asociado a la cepapandémica. En los mismos se observó que en adultos jóvenes una sola dosis de vacuna contra lacepa pandémica de influenza A (H1N1) con MF59 proveía protección contra la misma. En niños laadministración de una dosis de 7.5 μ g de vacuna contra la cepa pandémica de influenza A (H1N1)con MF59 fue superior a la vacuna sin adyuvante en niños de 3 a 8 años. Previo al uso de la vacu-na pandémica con el adyuvante MF59, existía una extensa experiencia con el uso de este adyuvan-te junto a la vacuna trivalente estacional, en Europa. Estudios realizados con la vacuna antigripal tri-valente estacional asociada a MF59 demostraron que esta combinación incrementa la respuestainmune en ancianos con enfermedades crónicas y en niños, y provee protección cruzada contracepas de influenza que presentan cambios antigénicos menores o drift antigénicos. En ancianos, laadministración de la vacuna antigripal estacional a subunidades (o “a virus partido”) con MF59 seasoció a una reducción del riesgo relativo de hospitalización por accidentes cerebrovasculares, sín-drome coronario agudo y neumonía de 87%, 93% y 69% respectivamente en comparación con gru-pos controles no vacunados. La seguridad de la vacuna antigripal estacional o pandémica asociadaal adyuvante MF59 ha sido también extensamente estudiada. Los estudios en animales, como asítambién los datos obtenidos de los ensayos clínicos y de la vigilancia post comercialización,demuestran que la vacuna es segura, aunque se observa con más frecuencia reacciones locales(dolor, tumefacción, induración, eritema) y sistémicas (mialgia, cefalea, astenia, malestar) dentro delos 3 días de aplicación en comparación con la vacuna sin MF59, siendo estos efectos de carácterleve a moderado. Desde el año 1997 la vacuna antigripal estacional a subunidades asociada a MF59ha sido licenciada en varios países del mundo. En Argentina está registrada para su uso desde elaño 2002.

• Vacuna antigripal de administración intradérmica: la administración de vacunas por víaintradérmica se ha desarrollado desde hace muchos años, prácticamente con el advenimiento delas primeras vacunas. Estudios con otras vacunas y también con vacuna antigripal administradas poresta vía, han demostrado buena respuesta inmunogénica. Sin embargo, el mayor inconveniente quese ha encontrado es la aplicación precisa en la dermis. El desarrollo de un dispositivo para aplica-ción intradérmica denominado sistema de microinyección ha permitido ensayar la vacuna contrainfluenza desarrollada en huevos embrionados. En estudios efectuados en adultos jóvenes de 18 a59 años, se comparó la vacuna administrada por vía intramuscular (0.5ml) en dosis de 15 μ g decada uno de los 3 antígenos conteniendo virus fragmentado, contra la vacuna administrada por víaintradérmica (0.1ml) con dosis de 9 μ g de cada uno de los antígenos también con virus fragmen-tado. Dichos estudios mostraron que la inmunogenicidad de la vacuna intradérmica fue similar y enalgunos casos superior (cepas A) a la obtenida por vía intramuscular. No se observaron diferencias

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en los efectos adversos sistémicos y se reportaron una mayor proporción de efectos adversoslocales, con excepción del dolor, en el grupo que recibió la vacuna intradérmica. En adultos mayo-res de 60 años un estudio mostró que la inmunogenicidad de la vacuna administrada por vía intra-dérmica fue superior a la obtenida con la vacuna administrada por vía intramuscular. Se observa-ron mayor tasa de reacciones locales dentro de los siete días de la vacunación (eritema, indura-ción, inflamación, prurito) en el grupo que recibió la vacuna intradérmica, mientras que no seobservaron diferencia en cuanto a efectos adversos sistémicos. La vacuna trivalente de aplicaciónintradérmica conteniendo 9 μg está disponible en Argentina desde 2010 y está aprobada para suuso en adultos jóvenes.

• Vacuna antigripal desarrollada en líneas celulares: la elaboración de vacuna antigripal enlíneas celulares permite obtener mayores cantidades de vacuna en mas corto tiempo. Las líneascelulares más utilizadas son Vero (mono), Manin-Darby Canine Kidney (perro) y Per.C6 (retinahumana). Esta metodología de elaboración no debería modificar las características antigénicas delvirus y la inmunogenicidad tiene que ser similar o mayor a la de la vacuna elaborada en huevosembrionados.

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VACUNA ANTINEUMOCÓCCICA

Introducción

El Streptococcus pneumoniae fue descripto simultáneamente por Pasteur en Francia y Sternberg enEstados Unidos, en 1881. Muy poco después, en 1890, se iniciaron las primeras investigaciones para laobtención de una vacuna. Fue recién en la década de 1920 en la que se comprendió la importancia delpolisacárido capsular en la patogenia de la enfermedad neumocóccica pero, sin embargo, no fue sinoen 1977 en que se desarrolló la primer vacuna polivalente de 14 serotipos y, en 1983, la vacuna de 23serotipos actualmente disponible.

Las infecciones neumocóccicas representan un importante problema de salud pública en todo elmundo. En EE.UU son la causa de 6 millones de episodios de otitis media, 135.000 casos de neumo-nía, 60.000 de bacteriemia y 3.300 de meningitis, cada año, con una mortalidad que afecta a 60.000-80.000 personas en el mismo período, tanto en Estados Unidos como en Europa. Suelen ocurrir habi-tualmente durante la época invernal y afectan con más frecuencia a los extremos de la vida (<2 añosy >65 años).

Agente inmunizante

El polisacárido capsular, que es fundamental para la virulencia del microorganismo, ha permitido clasi-ficar al S. pneumoniae en distintos serotipos que tienen la propiedad de ser antigénicos. Actualmentese conocen 84 serotipos; la vacuna polivalente incluye 23 serotipos que representan el 85-90% de losserotipos responsables de infecciones graves (PPSV23): 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14,15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F.


En adultos sanos se ha demostrado una excelente respuesta con elevación de los anticuerpos circu-lantes de dos ó más títulos medidos por RIA. Los títulos protectores persisten por 4-6 años en lamayoría de los sujetos (80%) aunque se presentan variaciones según los distintos serotipos. Lospacientes sometidos a transplante renal o hemodiálisis crónica tienen menor respuesta a la vacuna aligual que otros huéspedes inmunocomprometidos y pacientes portadores del HIV.

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La vacuna 23 valente (PPSV23) ha demostrado ser efectiva en los siguientes escenarios:

a. Previene las infecciones invasivas por S. pneumoniae:

• Global: 56% - 81%

• En inmunocompetentes ≥65 años: 75%

• En grupos de riesgo (diabetes mellitus, enfermedad coronaria, EPOC, insuficiencia cardíaca con-gestiva, asplenia anatómica): 65% a 84%

• 50% - 70% la tasa de neumonía bacteriémica

b. Diferentes estudios caso-control han mostrado que la efectividad de la vacunación antineumocóc-cica se expresa en los siguientes parámetros (en los individuos hospitalizados por neumonía de lacomunidad (NAC)):

• Disminución en la hospitalización por NAC (29%-74%)

• Menor incidencia de NAC por S. pneumoniae (HR 0,55; 95% IC 0,34-0,88)

• Disminución en la hospitalización por neumonía neumocóccica (36%)

• Disminución en la hospitalización por enfermedad invasiva por neumococo (52%)

• Menor riesgo de bacteriemia (OR 0.46, 95% CI 0.22-0.98)

• Resolución mas rápida de los síntomas de NAC.

• Menor incidencia de complicaciones en general.

• Menor riesgo de falla respiratoria o SDRA (OR 0.67; 95% IC 0.59-0.76)

• Menor riesgo de sepsis (OR 0.74;95% IC 0.61-0.90)

• Disminución del tiempo de hospitalización (>2 días)

• Menor mortalidad (41%-57%)

Indicación y edad de la primovacunación

La vacuna se indica a partir de los 2 años de edad, en la siguientes situaciones:

1. Personas de 65 años o más.

2. Residentes de geriátricos u otros centros de cuidados prolongados.

3. Enfermedad Pulmonar Crónica, incluyendo el asma.

4. Enfermedad cardiovascular crónica.

5. Hepatopatías crónicas, alcoholismo

6. Diabetes.

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7. Insuficiencia renal crónica.

8. Síndrome nefrótico.

9. Fístula de LCR.

10. Implantes cocleares.

11. Asplenia funcional ó anatómica.

12. Anemia drepanocítica.

13. Infección con el virus HIV.

14. Neoplasias hematológicas (Hodgkin, otros linfomas, leucemia, mieloma múltiple)

15. Transplante de médula ósea.

16. Tratamiento prolongado con corticoides.

17. QMT con agentes alquilantes, antimetabolitos.

18. Tabaquistas

Dosis y vía de administración

La dosis es de 0.5 ml por vía intramuscular o subcutánea en el deltoides o en la cara anterolateral delmuslo. La vía intradérmica debe evitarse pues puede ocasionar reacciones adversas locales de mayorenvergadura. Cada dosis tiene 25 μ g de antígeno de cada serotipo. Como conservante la vacuna uti-liza fenol al 0.25% o contiene timerosal al 0.01%. No tiene adyuvantes.

La vacuna PPSV 23 puede administrarse en cualquier época del año. En individuos que van a ser esple-nectomizados en forma programada (así como en aquellos que van a requerir alguna forma de trata-miento inmunosupresor) la vacuna debe administrarse al menos 14 días antes del procedimiento/tra-tamiento. En aquellos que requieren esplenectomía de urgencia, la vacuna debe aplicarse preferente-mente a partir del 7 día posterior al procedimiento (ver Vacunas en poblaciones especiales).

La revacunación está recomendada sólo en dos grupos de pacientes:

a. ≥ 65 años de edad: 1 dosis (y en un intervalo ≥ 5 años, si la primera dosis fue administrada antesde los 65 años).

b. 2 - 64 años: 1 dosis (y en un intervalo > 5 años)

• Asplenia anatómica o funcional

• IRC

• Sindrome Nefrótico

• Inmunosuprimidos

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Existe limitada información sobre la utilidad de la administración de más de 2 dosis de vacuna PPSV23. Los resultados sobre la inmunogenicidad con 2 dosis de vacuna son muy variables, realizados enpoblaciones pequeñas, en las cuales se observó que la respuesta depende de los serotipos considera-dos y, en algunos escenarios, la respuesta podría ser similar a la primera vacunación o aún menor porla presencia de comorbilidades o mediada por cierta “tolerancia”, motivos por los cuales se desacon-seja indicar más de 2 dosis de vacuna 23 valente.

Efectos adversos

a. Reacciones locales: en general son leves (30-50%). Está descripta la reacción de Arthus (local) antela revacunación.

b. Reacciones sistémicas: la fiebre se presenta raramente.

En pacientes que recibieron previamente la vacuna y tienen altos títulos de anticuerpos, así como aque-llos individuos inmunocompetentes sin enfermedades crónicas (cardiacas, pulmonares, diabetes ocirrosis) los efectos adversos asociados a la revacunación han sido más frecuentes.

Contraindicaciones

a. Antecedentes de reacción alérgica severa con la vacunación previa.

b. En el embarazo debe evitarse aunque no existe experiencia sobre potenciales efectos teratogéni-cos en esta población. Debe restringirse a situaciones de alto riesgo de infección neumocóccicasevera y siempre luego del primer trimestre de embarazo.


Puede administrarse simultáneamente con otras vacunas, como la antigripal (con la cual comparte indi-caciones) pero siempre en sitios de aplicación distintos.

VACUNAS ANTINEUMOCÓCICAS CONJUGADAS EN EL ADULTO

Desde el año 2000 hasta hoy se han licenciado en diversas partes del mundo, incluyendo a laArgentina, vacunas de polisacáridos conjugados para la prevención de este tipo de infecciones en losniños. La vacuna conjugada de primera generación, 7 valente, contiene antígenos polisacáridos purifi-

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cados del S. pneumoniae de los serotipos: 4, 9V, 14, 18C, 19F, 23F y 6B. Estos se encuentran conjuga-dos en forma individual con la proteína diftérica CRM 197 y representan entre el 50-70% de los sero-tipos que infectan a los niños de nuestro país. Posteriormente, se han desarrollado vacunas conjuga-das de segunda generación; una de ellas, la vacuna conjugada 13 valente, utiliza la base de la misma pla-taforma de conjugación con el CRM 197, y agrega a los 7 serotipos originales, los serotipos 1, 3, 5, 6A,7F y 19A. La otra vacuna disponible, formada por 10 serotipos, a los 7 clásicos le suma el 1, 5 y 7F, yutiliza en 8 de los serotipos la conjugación con una nueva proteína transportadora que es la proteínaD del H. influenzae. Los otros 2 serotipos están conjugados con el Toxoide tetánico y el Diftérico. Elagregado de los serotipos 1 y 5 en estas nuevas vacunas, aumenta notoriamente la cobertura para laepidemiología de las infecciones neumocócicas en los niños de nuestro país, lo que permite sean con-sideradas para su incorporación en el calendario nacional de inmunizaciones.

El efecto de estas vacunas en los niños ha tenido un enorme impacto también en los adultos (inmuni-dad “de rebaño”) pues se ha observado una disminución de la enfermedad invasiva por S. pneumoniaeen los adultos. Luego de la vacunación masiva en algunos países del hemisferio norte (ej. EstadosUnidos y algunos países de Europa) se pudo observar una disminución importante en el número decasos de enfermedades invasivas (más del 80%), un descenso en la tasa de portadores de neumococoen las fauces, reducción franca de la tasa de resistencia a la penicilina y menor número de casos enpersonas no vacunadas (ej. mayores de 65 años) debido al “efecto de rebaño” que la vacuna produce.Por otra parte, se pudo observartambién un aumento de la tasa de colonización de las fauces porcepas de neumococo no incluidas en la vacuna, principalmente las cepas 6 A y 19 A; de allí la necesi-dad de incluir estos serotipos para algunas regiones en las nuevas vacunas (vacuna de 13 serotipos).

Estas observaciones podrían deberse al efecto sobre la portación nasofaríngea de los niños, clave paraestablecer la inmunidad de rebaño. Si bien este fenómeno ha sido comprobado con la vacuna hepta-velente y debe, todavía, ser demostrado por las vacunas de 10 y 13 serotipos, se estima probable queéstas se desempeñen de igual manera que la vacuna 7 valente.

Varias experiencias publicadas sobre la eficacia e inmunogenicidad de esta vacuna en los adultos, hangenerado expectativas sobre su eventual aplicación en este grupo etáreo en la que se encuentranmuchos individuos vulnerables a la infección neumocócica. El CDC y otros grupos de expertos pro-ponen su empleo en adultos de grupos especiales, por ahora (ver “Vacunas en poblaciones especia-les”) hasta tanto contemos con más información sobre su utilidad. Es probable que la vacuna conjuga-da complemente la efectividad de la vacuna PPSV23 o, en el futuro, la reemplace.

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VACUNA TRIPLE VIRAL: SARAMPION – RUBEOLA - PAROTIDITIS

Introducción

La vacuna triple viral protege contra tres enfermedades: sarampión, paperas y rubéola. Esta vacunatambién es conocida como MMR, denominación que responde a las iniciales en inglés de las enferme-dades contra las que protege (measles, mumps y rubella). Su aplicación en la Argentina, fuera de calen-dario oficial, data de fines de los años ‘70. Desde 1997 fue incorporada al Calendario Nacional deVacunación Obligatoria, reemplazando a la antisarampionosa. A partir de Abril de 2003, se indica unadosis a todos los niños y niñas de 11 años que NO hayan recibido previamente al menos dos dosis (ouna de Triple viral y una de Doble viral). Al mismo tiempo, se indica la vacunación con Doble viral(antisarampionosa + antirrubeólica) de las mujeres en el post-parto inmediato (en la maternidad o alaplicar la BCG al recién nacido).

Agente inmunizante

Es una suspensión liofilizada de una combinación de cepas de virus vivos atenuados de sarampión yparotiditis (cultivadas en embrión de pollo) y rubéola (cultivada en células diploides humanas). Ademásde estabilizadores, la vacuna posee antibióticos (neomicina o kanamicina).

La dosis de vacunas reconstituida es de 0,5 ml.


El 99% de los individuos que reciben dos dosis, desarrollan inmunidad contra estas tres enfermedades.No hay “edad tope” para el uso de esta vacuna ni de sus componentes por separado. La eficacia de lavacuna contra las enfermedades depende de la cepa y de la concentración de virus que contiene lavacuna: (1era y 2da dosis)

- Sarampión: 95% y 100%

- Rubéola: 98% a 100%

- Parotiditis: 90 % a 98%

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Indicación y edad para la vacunación

Todos los adultos de deben haber recibido dos dosis de triple viral.

Indicaciones del adulto con riesgo aumentado:

• Trabajadores de la salud.

• Trabajadores de jardines maternales.

• Expuestos a situaciones de brote.

• Viajes internacionales.

• Estudiantes terciarios o Universitarios.

• Inmigrantes recientes.

• Personal militar.

• Mujeres en edad fértil.

• Las mujeres que asisten a centros obstétricos post- aborto deben recibir doble viral (rubéola-sarampión) al alta.

• Personas con VIH que no se encuentren severamente inmunocomprometidos: asintomático y conCD4 mayor o igual de 200 mm3.

Los adultos que fueron vacunados con las siguientes recomendaciones se consideran susceptibles:

- Vacunados entre los 6 y 11 meses.

- Vacunados con vacuna antisarampionosa cepa Edmonston B utilizada durante los años 1963 y1975.

- Recibieron vacunas inactivadas antisarampionosa (no ocurrió en Argentina).

- Vacunados que recibieron concomitantemente IG o derivados de la sangre.

Se debe considerar especialmente:

a. Componente sarampión: - Adultos nacidos antes 1957 son inmunes al sarampión.

Componente rubéola:

- Adultos nacidos antes de 1957 no es aceptable prueba de inmunidad contra la rubéola.

- Mujeres en edad fértil que son vacunadas contra rubéola se les debe aconsejar NO quedar emba-razadas dentro 28 días de la vacunación; sin embargo, si accidentalmente una mujer embarazada esvacunada NO HAY INDICACIÓN DE TERMINAR EL EMBARAZO pues no ha habido reportes deteratogénesis en pacientes vacunadas por error.

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Dosis y via de administración:

Los adultos pueden recibir una o dos dosis de 0,5 ml separadas por un mínimo de cuatro semanas.Se emplea la vía subcutánea en la región anterolateral del muslo o en la parte superior del brazo, for-mando un pliegue con la piel y el tejido celular subcutáneo e insertando la aguja.

Efectos adversos

a. Reacciones locales: a las 24-48 hr posteriores a la vacunación, en el 5% de los vacunados se pre-senta en el sitio de la aplicación: dolor, induración, enrojecimiento y calor.

b. Reacciones sistémicas: entre el 5º y el 12° día post-vaccinal puede haber malestar general, rinitis,cefalea, tos, fiebre (rara vez de 39,5°C) que persiste dos a tres días, en un 5 a 10% de los vacuna-dos. El 15% de los vacunados puede presentar erupciones cutáneas leves. La parotiditis uni o bila-teral, puede aparecer después de doce días, y dura menos de cuatro días. La púrpura trombocito-pénica es poco frecuente: 1-4 casos/100.000 dosis. La meningitis y las complicaciones encefálicas,observadas entre la segunda y la cuarta semanas posteriores a la vacunación, son muy raras: 1-4casos/1.000.000 de dosis aplicadas. Artralgias en 25% de mujeres jóvenes susceptibles (se atribuyeal componente rubéola). Las reacciones alérgicas son muy raras: anafilaxia (1 a 50/millón de dosis)se puede presentar en la primera hora postvacunación. La preparación actual de estos agentesinmunizantes prácticamente las ha desterrado. En forma excepcional se ha observado: púrpuratrombocitopénica (33/millón de dosis); meningoencefalitis (1/800.000 dosis). En niños con púrpuratrombocitopénica previa no se ha observado recurrencia asociada a la vacuna. La frecuencia deconvulsiones febriles asociadas a la vacuna ha sido estimado en 25-34/100.000 y ocurren entre los8-14 días post-vacunación. No han sido asociadas con efectos a largo plazo. Se ha comunicado tam-bién la presentación de ataxia cerebelosa con una frecuencia de 8/100.000 dosis en niños de 15meses.

• No se ha demostrado, luego de múltiples estudios, asociación entre la triple viral con elAUTISMO.

• No existe relación causa-efecto con el desarrollo de enfermedades AUTOINMUNESluego de la vacunación.

• Tampoco pudo relacionarse el incremento de la enfermedades alérgicas por las vacunas.

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Contraindicaciones

1) Absolutas:

- Inmunodeficientes severos (ver después)

- Fiebre mayor a 38,5C°.

- Antecedentes de reacciones anafilácticas a la neomicina o a dosis previa de MMR.

- Enfermedades del SNC o convulsiones sin tratamiento.

- Tuberculosis sin tratamiento.

2) Transitorias:

- Embarazadas: por el riesgo teórico para el feto, ya que no hay casos demostrados. En mujeresfértiles a vacunar, debe recomendarse evitar el embarazo durante 1 mes. De todas maneras, dehaberse producido la vacunación en forma inadvertida durante el embarazo temprano, no exis-te razón para la interrupción del mismo.

- La vacunación de niños cuya madre u otro contacto domiciliario está embarazada, no significaningún riesgo. La mayoría de vacunados excretan pequeñas cantidades de virus por faringe,intermitentemente, entre una y cuatro semanas después de la vacunación, pero nunca se hacomprobado el contagio.

- Los afectados por enfermedades agudas. Una vez mejorados, deben vacunarse.

- Las personas que hubieran recibido previamente sangre o derivados, o inmunoglobulinas. Estosentran en las generales de vacunas a virus vivos: para evitar que los anticuerpos neutralicen elvirus vaccinal, deben ser inmunizados 2 semanas antes o 3 meses después de esas prácticas.

- Los pacientes que padecen tuberculosis: la TBC puede ser reactivada por el sarampión. Aunqueno se ha demostrado que con la vacuna pasa lo mismo, no debería vacunarse a un paciente contuberculosis hasta un mes después de tratamiento activo. Si está con tratamiento, aunque elsarampión natural puede exacerbar la tuberculosis, no ocurre lo mismo con la vacuna. En casode hacer prueba tuberculínica (PPD) debe realizarse el mismo día en que se aplica la vacuna,sino, debe posponerse de cuatro a seis semanas porque la vacuna puede disminuir o suprimirla reactividad tuberculínica de forma transitoria.

- Los inmunocomprometidos: deben vacunarse los contactos susceptibles de estos pacientes, yaque el virus vaccinal no es transmitido. De entrar en riesgo de contagio, deben ser inoculadoscon inmunoglobulina.

- Alérgicos severos al huevo: recientes estudios referidos en el British Medical Journal 3/2000, con-cluyeron que esta vacuna es segura aún para estas personas. El mismo fue hecho en el St. Mary’sHospital de Londres y afirma que se necesita 100 mil veces más cantidad de derivado de huevoque la presente en la vacuna para producir una reacción alérgica; y se basa en 6.000 dosis apli-cadas en niños con antecedentes de alergia al huevo.

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- Precauciones: se deben respetar los intervalos sugeridos entre la administración de sangrey hemoderivados (gammaglobulinas, otros) y la vacunación antisarampionosa (triple viral odoble viral o vacuna antisarampionosa monovalente).

- Administración de IG después de la vacunación con MMR debe esperarse al menos 14 días desdela vacunación, para proteger la respuesta vaccinal.

- Administración de IG antes de la vacunación se debe esperar un tiempo determinado:

• Profilaxis de tétano, hepatitis A y B: .................................................3 meses.

• Profilaxis de rabia: ................................................................................. 4 meses.

• Profilaxis de varicela y sarampión: ....................................................5 meses.

• Profilaxis contra CMV: .........................................................................6 meses.

• Profilaxis contra VSR (palivizumab): ..................................................Ninguna.

Transfusión de sangre:

• GR lavados: .............................................................................................Ninguna.

• GR concentrados: .................................................................................3 meses.

• Sangre entera:.........................................................................................6 meses.

• Plasma o derivados plaquetario: ........................................................7 meses.

• Reemplazo o tratamiento con IG:.....................................................8 meses (300 mgr -400 mgr de IG / kg)

• Tratamiento PTI con IG: ......................................................................8 meses (300 mgr -400 mgr de IG / kg)

• Tratamiento con IG (Kawasaki): ........................................................11 meses (1600 mgr -2000 mgr de IG / kg)

Si es necesaria la administración simultanea de MMR e IG, se deben aplicar en distintos sitios y amenos que haya prueba de laboratorio que documente inmunogenicidad, la vacunación debe repe-tirse en el tiempo sugerido por norma.

No son contraindicaciones:

Prueba de PPD+, lactancia, embarazadas cercanas, mujeres en edad fértil, dermatitis o enfermedadesgastrointestinales, enfermedades respiratorias o cardíacas crónicas, tratamientos con corticoides adosis bajas por menos de quince días, o con corticoides inhalatorios; convivientes inmunosuprimidos:HIV asintomático, (por el contrario, los riesgos que se asumen al no vacunar pueden ser muy graves),desnutridos, intolerancia al huevo. Lactancia en una contraindicación relativa. Se ha documentadotransmisión del virus de la rubéola al recién nacido vía leche materna y por ello el fabricante contrain-

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dica la vacunación con MMR en mujeres que amamantan; sin embargo, el CDC, la AAP, y ACOG NOconsideran el amamantamiento una contraindicación para la vacunación con MMR.

Uso simultaneo con otras vacunas

Se puede administrar simultáneamente con otras vacunas, pero deben ser aplicadas en sitios diferen-tes.

En la vacunación sucesiva con vacunas a virus vivos atenuados dejar un intervalo mínimo de 30 díasentre dosis. Una excepción es la vacuna contra la fiebre amarilla, la que puede administrarse en cual-quier momento luego de la vacuna contra sarampión.

MMR y la vacuna oral contra fiebre tifoidea Ty21a pueden darse simultáneamente o a cualquier inter-valo antes o después de cada una.

Si pasaron menos de 28 días entre una vacuna a gérmenes vivos y la otra, la segunda debe repetirsepor considerarse no valida y debe darse al menos 28 días luego de la última dosis

Inmunoprofilaxis

a. Para sarampión:

La gammaglobulina polivalente se administra para prevenir o modificar el sarampión en una perso-na susceptible dentro de los seis (6) días post-exposición. La dosis recomendada es 0,25 ml/kg,administrada por vía intramuscular; en el niño inmunocomprometido la dosis es 0,5 ml/kg (máxi-mo 15 ml.). Está indicada en “convivientes” susceptibles de un paciente con sarampión, particular-mente en los menores de 1 año, inmunocomprometidos y embarazadas, por el alto riesgo de com-plicaciones.

En aquellos niños que hayan recibido gammaglobulina polivalente postexposición y deben ser vacu-nados, se respetará el intervalo de 5 meses si la dosis fue de 0,25 ml/kg, o de 6 meses si la dosisfue de 0,5 ml/kg.

Los pacientes que regularmente reciben gammaglobulina endovenosa en dosis de 100-400 mg/kgestán protegidos si la exposición ocurre dentro de las tres (3) semanas postadministración.

Todas las personas con infección VIH sintomática, expuestos a sarampión, deben recibir profilaxiscon gammaglobulina a 0,5ml/kg, independientemente de los antecedentes de vacunación.

MMR puede usarse como profilaxis post exposición contra sarampión dentro de las primeras72h del contacto.

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b. Para rubéola y parotiditis:

No se recomienda el uso post-exposición en ambas patologías. En la gestante susceptible, su admi-nistración no garantiza la prevención del síndrome de rubéola prenatal.


Debe conservarse entre + 2º C y + 8º C, en la parte central de la heladera, que debe tener un siste-ma de control de temperatura de máxima seguridad. No debe congelarse.

Permanece viable durante 2 años desde la fecha de expedición del laboratorio productor: entre 22º y25º permanece en estado satisfactorio durante 1 mes, y entre 35º y 37º, durante una semana. El fras-co multi-dosis, una vez iniciado su uso, debe desecharse después de una jornada de trabajo (6-8 horas),durante la cual debió estar refrigerado a la temperatura mencionada.

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VACUNA CONTRA VARICELA

Introducción

El virus varicela zoster es un virus ADN, perteneciente a la familia de los herpes virus. La manifesta-ción primaria de la enfermedad por el virus varicela zoster es la varicela. Esta es una enfermedad rela-tivamente benigna en la infancia. En el huésped inmunocomprometido, antes de la aparición de los anti-virales, existía una alta morbimortalidad como consecuencia de la diseminación visceral del virus.También en el adulto sano, la varicela es capaz de diseminarse comprometiendo órganos como pul-món, hígado y/o SNC.

Agente inmunizante

Se utiliza el virus varicela zoster atenuado (cepa OKA). Desde 1984 fue licenciada para niños de altoriesgo en algunos países europeos y aplicada en niños sanos en Japón y Corea desde 1989. En 1995ha sido aprobada por la FDA para su indicación en los EEUU para la aplicación universal en niños.Desde 1997 está disponible en Argentina.


Los valores de anticuerpos IgG presentan una curva semejante a la que se observa luego de padecerla enfermedad, aunque con títulos más bajos pero que resultan protectores. Los niños tienen una sero-conversión mayor a 95% y los adolescentes y adultos de 79-100% luego de la primera dosis y de 99-100% luego de la segunda dosis. Su eficacia es superior al 95% en el primer año post vacunación enniños menores de 14 años.

Se pudo determinar un 77-94% de protección contra la infección y 93-100% contra las formas seve-ras durante un seguimiento de 7 a 20 años post vacunación de niños y adolescentes. También se obser-va un impacto positivo y una menor incidencia del herpes zoster en las personas vacunadas. La mag-nitud del zoster en los huéspedes inmunocomprometidos vacunados fue menor.

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a) Huésped inmunocompetentes:

• Adolescentes mayores de 13 años sin antecedentes de varicela.

• Adultos: - contacto con personas en riesgo de complicaciones serias de varicela (ej: trabajado-res de la salud y convivientes de inmunocomprometidos).

- alto riesgo de exposición.

- mujeres no embarazadas en edad fértil.

b) Huéspedes inmunocomprometidos:

• Pacientes con leucemia en remisión completa de por lo menos 1 año sin tratamiento con este-roides ni quimioterapia por lo menos las 2 semanas previas a la vacunación y con recuento delinfocitos en sangre periférica mayor a 1200/mm3 y plaquetas >100.000/mm3.

• La quimioterapia de mantenimiento debe ser suspendida una semana antes y una semana des-pués de la inmunización. Normalmente los pacientes que están sometidos a radioterapia nodeben ser vacunados durante la fase de tratamiento. En general, se vacuna a los pacientes unavez que presenten una remisión hematológica completa de la enfermedad.

Para los pacientes en los que se considere un trasplante de órgano (ej: trasplante de riñón) sedebería proceder a la vacunación unas pocas semanas antes de la administración del tratamientoinmunosupresor.


Se administra por vía subcutánea. En mayores de 13 años y huéspedes inmunocomprometidos: 2 dosiscon intervalo de 6-10 semanas entre dosis. Antes de inyectar la vacuna deben tomarse las precaucio-nes adecuadas para que el alcohol y otros agentes desinfectantes se evaporen de la piel.

Por el momento, no se recomienda la revacunación.

Efectos adversos

a) Reacciones locales: dolor, enrojecimiento, tumefacción en el sitio de aplicación de la vacuna (25-30% en los adultos).

b) Reacciones sistémicas: rash variceliforme (5% de los casos con no más de 50 vesículas); su inciden-cia es mayor en los adultos y en los huéspedes inmunocomprometidos (HIC).

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Contraindicaciones

Antecedentes de alergia a la neomicina, a la gelatina, y a otros componentes de la vacuna.

No debe aplicarse durante el embarazo ni en HIC que no cumpla los requisitos del punto 4.

Aquellas mujeres en edad fértil que se vacunan deben dejar transcurrir 3 meses luego de la mismapara la concepción. No se dispone de datos referentes a la administración de la vacuna a mujeresdurante el período de la lactancia.


Puede aplicarse con otras vacunas simultáneamente. En el caso de la MMR, si no se administra enforma simultánea, debe darse con un mes de diferencia entre ambas vacunas.

Conservación y otras recomendaciones

La conservación deber ser entre 2° y 8° debiendo estar protegida de la luz. La reconstitución de lavacuna se realiza mediante el agregado de 0,5 ml de agua destilada.

En los sujetos que han recibido una transfusión sanguínea o inmunoglobulinas, la vacunación debe serpospuesta por lo menos tres meses, debido a la posibilidad de fracaso de la vacuna por los anticuer-pos de varicela adquiridos pasivamente.

Se ha reportado Síndrome de Reye luego del uso de salicilatos durante la infección natural de varice-la, por lo que debe evitarse el uso de los mismos por 6 semanas luego de la vacunación contra la vari-cela.

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VACUNA ANTIHEPATITIS A

Introducción

El virus de la Hepatitis A (HAV) causa infección aguda subclínica o clínica con frecuencia variable segúnla edad. La forma más grave de presentación es la hepatitis fulminante que se produce en el 0,01% delos niños y en el 3% de los >50 años. El promedio de días perdidos por padecer hepatitis A ha sidoestimado en 27 y aproximadamente el 10% de los casos requiere hospitalización.

La prevalencia de anticuerpos IgG anti hepatitis A en la población varía según la edad, el nivel socioe-conómico y la región. Los estudios seroepidemiológicos de prevalencia realizados en distintas áreas denuestro país en menores de 10 años variaron entre 25 y 80%. Ello permitiría categorizar al país comode endemicidad intermedia. Lo que implica, en algunas áreas (con las mejoras socio-ambientales) eldesplazamiento de las susceptibilidad a niños, mayores, adolescentes y adultos jóvenes. Estos datos,más la presentación de una epidemia nacional en el período 2003-2005, condujeron a la introducciónde la vacuna al Calendario Nacional a partir mayo 2005 (Resolución Ministerial 653/2005) teniendo encuenta además que la vacunación como estrategia universal es costo/efectiva.

Agente inmunizante

Las vacunas disponibles, excepto una, están elaboradas con el virus obtenido en cultivo celular, inacti-vado con formalina y adsorbido a hidróxido de aluminio. La otra vacuna está preparada con virus obte-nido en cultivo celular, inactivado y unido a una estructura lipoproteica derivada del virus influenza(virosoma).


Quince días después de la administración de la primera dosis, el 88-93% de las personas desarrollantítulos de anticuerpos protectores y al mes más del 98%. Se desconoce la duración de la inmunidadconferida por una dosis; ha sido estudiada hasta tres años. La inmunogenicidad es del 100% luego dela segunda dosis. Se recomienda aplicar la segunda dosis (refuerzo) para obtener una protección pro-longada (estimada por modelos matemáticos hasta 25 años).

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Las vacunas se administran a partir del año de edad. La indicación se basa en diferentes estrategias,

a. Universal (la Organización Mundial de la Salud la recomienda para los países con endemicidadintermedia y los Centros para Prevención y Control de Enfermedades [CDC] de los EstadosUnidos de América [EUA] cuando la tasa de incidencia es >10/100.000). Fue adoptada por Israelen 1999, logrando alto impacto en todos los grupos de edad y por los EUA en 2005. Se utiliza enArgentina desde mayo 2005 pero con dosis única.

b. Control de brotes (limitado al área y con población blanco seleccionada por grupo de edad [indi-cación de la autoridad sanitaria]). Se utiliza en nuestro país desde 2003.

c. Profilaxis post-exposición

d. Grupos de riesgo para

- adquirir la enfermedad: viajeros a áreas de mediana/alta endemicidad; usuarios de drogas; hom-bres que tienen sexo con hombres; personal de salud (en atención pediátrica, laboratorio clíni-co/de investigación con primates salvajes, etc.); personal de jardines maternales/educación e ins-tituciones semi-cerradas (penitenciaría, institutos de menores/personas con discapacidades,etc.); hemofílicos; personal de limpieza de servicios sanitarios; trabajadores de sistemas cloaca-les.

- para la transmisión de la enfermedad: manipuladores de alimentos

- por riesgo de padecer enfermedad grave: personas con enfermedad hepática crónica.

La vacuna puede ser administrada a huéspedes especiales (enfermedad crónica hepática, inmunocom-prometidos [personas que viven con VIH/Sida, transplantados, etc.], enfermedad renal crónica, etc.).


Todas las vacunas se administran por vía intramuscular (región deltoidea o cara anterolateral externade muslo). El esquema puede ser completado con un producto diferente al inicial. La intercambiabili-dad ha sido estudiada para todas las vacunas.

No está recomendada la revacunación, una vez completada la serie de dos dosis.

Efectos adversos

a) Reacciones locales: dolor, tumefacción, rubicundez en el sitio de la inyección (56% de los adultosvacunados).

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b) Reacciones sistémicas: fiebre (0,6/100.000 dosis aplicadas), dolor abdominal, náuseas, vómitos ymareos (1-10%) que se resuelven espontáneamente en 1-3 días. Son infrecuentes las alteracionesfuncionales hepáticas (aumento de enzimas [TGP y TGO] y de la bilirrubina) así como también laeosinofilia y la proteinuria.

Contraindicaciones

Se contraindica en las personas con antecedentes de hipersensibilidad a alguno de los componentesde la vacuna (sales de alumninio, fenoxietanol) o antecedente de reacción alérgica grave después de laadministración de la primera dosis.


Se puede administrar simultáneamente con otras vacunas.

La combinación con la vacuna (antígeno de superficie) de hepatitis B (HB) o del antígeno polisacári-do Vi de Salmonella Typhi no altera la inmunogenicidad de la vacuna de HA.


La forma de presentación de todas las vacunas disponibles en nuestro medio es con jeringa prellena-da. Se conservan a temperatura de heladera familiar, +2o C a +8oC que es la que corresponde a lacadena de frío habitual para las vacunas.

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VACUNA ANTIHEPATITIS B

Introducción

La vacunación contra la hepatitis B (HB) es la estrategia más efectiva para prevenir la infección poreste virus y sus consecuencias como la cirrosis, el cáncer hepatocelular, la insuficiencia hepática y lamuerte. La hepatitis B es considerada una enfermedad de transmisión sexual (ETS), por lo tanto estavacuna ha sido la primera vacuna contra una ETS y contra el cáncer.

Agente inmunizante

La vacuna contiene el antígeno de superficie (HBsAg) purificado del virus de la hepatitis B, obtenidopor ingeniería genética (utilizando la técnica de ADN recombinante) y adsorbido en hidróxido de alu-minio como adyuvante.


La eficacia de la vacuna para prevenir la infección es mayor del 95% en niños y en adolescentes sanosy más del 90% en adultos jóvenes sanos menores de 40 años. Se requieren 3 dosis de vacuna parainducir una respuesta de anticuerpos protectores adecuados (antiHBs ≥ 10mUI/ml). En los mayoresde de 40 años la inmunogenicidad cae por debajo del 90%, llegando entre el 65% al 75% alrededor delos 60 años. Los inmunocomprometidos (incluyendo los infectados con el virus del HIV) y los pacien-tes con enfermedades crónicas (insuficiencia renal crónica, enfermedad hepática crónica) tienenmenor tasa de seroconversión (entre el 50% y el 70%). Otras causas del huésped que se asocian amenor respuesta a la vacuna son factores genéticos, el tabaquismo, la aplicación en el glúteo y la obe-sidad.

Las personas con mayor riesgo de exposición, que luego de un esquema completo de vacunación nopresentan una respuesta de anticuerpos protectores ≥ 0mUI/ml deben recibir de 1 a 3 dosis adicio-nales de vacuna y luego evaluar la seroconversión. Aproximadamente el 25% al 50% de ellas desarro-llan inmunidad con una dosis y entre el 44% al 100% después de 3 dosis. Las personas que permane-cen sin responder luego de 3 dosis adicionales de vacuna deben recibir gammaglobulina hiperinmunesi se exponen al virus.

Indicaciones

En la actualidad la vacuna contra la hepatittis B está recomendada para todos los individuos compren-

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didos en los siguientes grupos de riesgo:

a. Recién nacidos: se aplica en Argentina por resolución 940/00 del Ministerio de Salud desde el 1°de noviembre de 2000.

b. Preadolescentes (11 años) no inmunizados previamente, dentro del Programa de Salud Escolar.

c. Adolescentes (deben ser considerados un grupo de riesgo y por lo tanto de prioridad para la inmu-nización).

d. Trabajadores de la salud: desde 1992 rige la Ley nacional 24.151 que establece la obligatoriedad dela vacuna.

e. Todos los adultos con riesgo de infección para HB:

- Hombres que tienen sexo con hombres.

- Heterosexuales con múltiples parejas sexuales (más de una pareja en los últimos 6 meses) oantecedentes de una ETS.

- Contactos sexuales y convivientes con portadores del virus de la HB o con personas con infec-ción aguda.

- Adictos a drogas endovenosas.

- Prisioneros o personal de cárceles.

- Personal y pacientes de Instituciones para discapacitados mentales, menores y drogadictos.

- Viajeros a regiones con alta endemicidad.

- Pacientes con enfermedad hepática crónica de otra causa que la hepatitis B.

- Pacientes en diálisis y pacientes con insuficiencia renal crónica antes del inicio de la diálisis.

- Paciente en lista de trasplante de órganos.

- Pacientes que deben recibir transfusiones de sangre o hemoderivados frecuentemente.

- Pacientes HIV seropositivos.

- Todos los adultos que quieran vacunarse (el conocimiento de algún factor de riesgo no es unrequerimiento para la vacunación).


En los adultos y en los niños mayores de 12 meses se administra por vía intramuscular en el deltoi-des. El esquema recomendado incluye por lo menos 3 dosis.

- El esquema clásico consiste en 3 dosis: la primera dosis de inicio, la segunda al mes y la tercera alos seis meses de la primera (0-1-6)

- El esquema rápido incluye 4 dosis: una inicial, otra al mes, la tercera a los 2 meses de la primera yla cuarta al año de la primera dosis (0-1-2-12).

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- Los esquemas de 0, 1 y 4 meses y 0, 2 y 4 meses también han demostrado ser efectivos.

Los adolescentes entre los 11 y los 15 años pueden recibir un esquema de dos dosis con intervaloentre 4 a 6 meses con el doble de la dosis habitualmente indicadas para este grupo (los estudios fue-ron realizados con la vacuna del laboratorio Merck).

La dosis varía según la edad, el tipo de huésped y la marca comercial de la vacuna. En los adultos enhemodiálisis y en otros inmunocomprometidos dosis mayores a las habituales pueden ser más inmu-nogénicas, pero no se han realizado recomendaciones específicas. Sin embargo en los adultos en diáli-sis se considera administrar el doble de la dosis habitual y en algún caso, además, una cuarta dosis (0,1, 2 y 6 meses-ENGERIX B® y VACUNA ANTIHEPATITIS B AGB®). Para los menores de 20 años enestas circunstancias corresponderían las mismas consideraciones, pero la FDA aprobó sólo las dosishabituales para la edad.

Consideraciones a tener en cuenta:

- Debe insistirse en el cumplimiento de la aplicación de todas las dosis en el tiempo que correspon-da. Si se interrumpe el esquema debe completarse con las dosis faltantes, sin importar el tiempotranscurrido desde la última dosis.

- Se recomienda un intervalo mínimo entre las dosis; de un mes entre la 1era y la 2da dosis, de dosmeses entre la 2da y la 3era dosis y de 16 semanas entre la 1era y la 3era dosis. La tercera dosisconfiere el máximo nivel de seroprotección pero actúa primariamente como un refuerzo y brindaprotección a largo plazo.

- Todas las vacunas pueden intercambiarse entre sí.

- La realización de pruebas serológicas para conocer el estado inmune de la persona a vacunar noestá indicada rutinariamente. Solo estaría indicada en grupos con mayor probabilidad deinfección por el virus de la HB:

* Pacientes politransfundidos.

* Adictos intravenosos.

* Hombres que tienen sexo con hombres.

* Convivientes de portadores del virus de la HB.

* Contactos sexuales de portadores de virus de la HB.

* Contactos que comparten agujas con portadores del virus de la HB.

* Pacientes HIV seropositivos.

- La realización de controles serológicos posteriores a la vacunación (antiHBsAg) entre uno ydos meses después de la serie primaria, tampoco están indicados de rutina. Se recomiendan enaquellas personas cuya respuesta puede ser variable o están en riesgo aumentado de exposición:

* Pacientes en hemodiálisis crónica. En estos pacientes está indicada la evaluación serológica

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anual.

* Otros inmunocomprometidos, incluyendo HIV seropositivos (si bien la necesidad de dosis derefuerzo no ha sido determinada, la necesidad del testeo serológico anual y de dosis de refuer-zo cuando los niveles declinan por debajo de 10mUI/mL debe ser considerada en personas conun continuo alto riesgo de exposición).

* Trabajadores de la salud.

* Niños nacidos de madres HBsAg +.

* Contactos sexuales con portadores del virus de la HB.

* Contactos que comparten agujas con portadores del virus de la HB.

Revacunación

Con los datos actualmente disponibles, la revacunación de rutina en personas inmunocompetentes noestá indicada.

En los pacientes hemodializados se recomienda la administración de una dosis de refuerzo cuando eltítulo de anticuerpos, en el control anual, desciende por debajo de los niveles protectores.

Efectos adversos

a) Reacciones locales: dolor en el sitio de inyección (3% al 29%). Las reacciones locales son general-mente leves y transitorias y duran menos de 24 horas.

b) Reacciones sistémicas: fiebre (mayor a 37,7°C: 1-6%). Los cuadros de alergia y anafilaxia son excep-cionales (1/1.100.000 dosis). No hay evidencia de que la incidencia de Síndrome de Guillan-Barrésea mayor en aquellos que recibieron la vacuna en comparación con la población general. Tampocohay evidencia de que la vacuna pueda causar artritis reumatoidea, enfermedad desmielinizante delsistema nervioso central y alopecía. Se ha descartado la asociación entre la vacuna y la muerte súbi-ta del lactante, esclerosis múltiple, diabetes tipo I, enfermedad autoinmune y síndrome de fatigacrónica.

Contraindicaciones

No existen contraindicaciones con excepción de aquellos que presentaron una reacción alérgica seve-ra a una dosis previa o a cualquier componente de la vacuna.

Puede ser administrada a las mujeres embarazadas ya que la vacuna contiene partículas no infectantesde HBsAg.


Puede administrarse en forma simultánea con otras vacunas (Sabin, cuádruple, BCG y triple viral) ensitios diferentes. Actualmente existe la vacuna contra la hepatitis B combinada con Hepatitis A (dosis

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para niños y adultos).

Uso de Inmunoglobulina antihepatitis B (HBIG)

La HBIG brinda inmunidad pasiva y protección temporaria (de 3 a 6 meses) cuando se la indica en las dosishabituales. En general se la usa junto a la vacuna (en sitios diferentes de aplicación) como inmunoprofilaxispost-exposición para prevenir la infección por el virus de la HB. En el caso de no respondedores a la vacu-na, se la administra sola siendo la medida primaria de protección después de la exposición al virus de la HB.

Su uso (por vía intramuscular) asociado a la vacuna se aconseja en las siguientes situaciones:

a) Recién nacidos cuyas madres son HBsAg positivas: se debe comenzar con la vacunación específicadentro de las 12 horas de vida y administrar una dosis de HBIG (0,5 ml), en sitios diferentes, pre-ferentemente en forma inmediata al nacimiento (dentro de los 7 días posteriores al parto). Seincluyen en esta indicación a los recién nacidos de pretérmino. Una vez finalizado el esquema bási-co, estos niños deben ser estudiados de 1 a 3 meses posteriores a la aplicación de la última dosispara HBsAg y antiHBs. De acuerdo a los resultados:

* Niño con HBsAg negativo y títulos de anti HBs ≥10mUI/mL está protegido.

* Niño que es HBsAg negativo y antiHBs negativo (títulos < a 10 mUI/ml) debe recibir otroesquema completo de vacunación (0-1-6 meses) y debe ser estudiado con antiHBs 1 mes pos-terior a la última dosis.

* Los lactantes HBsAg positivos deben recibir el cuidado y seguimiento correspondiente. En estascircunstancias, no debe continuarse con la vacunación.

* En los niños de pretérmino, menores de 2000 g, que se desconoce si sus madres son HBsAgpositivas se recomienda además de la vacuna una dosis de HBIG (si no puede estudiarse a lamadre con antiHBS dentro de las 12 hs. del nacimiento).

b) Contactos con conviviente con infección aguda por el virus de la hepatitis B (HBsAg+):

* Lactantes menores de 12 meses: Si recibieron alguna dosis de vacuna deben completar elesquema correspondiente. De lo contrario deben recibir HBIG y comenzar la vacunación.

* Niños de 12 meses o mayores: Deben estar inmunizados contra la hepatitis B (iniciar o com-pletar el esquema correspondiente).

* Los adultos convivientes deben ser vacunados.

c) Contactos sexuales de personas con infección por el virus de la hepatitis B (HBsAg+):

Todas las personas susceptibles cuyas parejas sexuales presenten una infección aguda por hepati-tis B o que se descubra que sus parejas sexuales son portadoras de hepatitis B deben recibir unasola dosis de HBIG (0,06 ml/kg hasta 5 ml), si es posible administrada dentro de los 14 días del últi-mo contacto sexual, y comenzar en forma simultánea con el esquema de vacunación.

d) Exposición percutánea o mucosa a sangre HBsAg +:

Para la exposición accidental percutánea (pinchadura de aguja, laceración o mordedura) o permu-

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cosa (ocular o mucosa) a sangre, la decisión de dar profilaxis debe incluir la consideración de variosfactores: 1) si se tiene conocimiento de la fuente de la sangre, 2) el estado de HBsAg de la fuentey 3) la vacunación contra la hepatitis B y el estado de respuesta de la vacuna de las personasexpuesta tal como se indica el cuadro:

RECOMENDACIONES PARA LA PROFILAXIS CONTRA LA HEPATITIS B DESPUESDE LA EXPOSICION PERCUTÁNEA O PERMUCOSA


La vacuna para hepatitis B debe conservarse a una temperatura entre 2ºC y 8ºC. No debe congelar-se. La gammaglobulina específica antihepatitis B debe conservarse refrigerada entre 2°C y 8 °C y nodebe ser congelada.

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* Dosis de HBIG de 0,06 ml/kg IM** Aquella persona que tiene documentación escrita de vacunación completa sin testeo postvacunación debe recibir una

dosis de vacuna de refuerzo.*** Aquella persona que tiene documentación escrita de vacunación completa no requiere otro tratamiento.


1. Vacuna antihepatitis B.

Infect & Microbiol.

Clin. Volumen 12 Suplemento 1, 2000:14-17.

2. Vacuna antihepatitis B. Normas Nacionales de Vacunación.

Ministerio de Salud y Acción Social. Secretaría de Programas Sanitarios. Subsecretaría de Programas de Prevención y

Promoción. Dirección Nacional de Programas Sanitarios. Dirección de Epidemiología. Depar tamento de

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3. C.D.C.

A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States:

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Part 1: Immunization of Infants, Children, and Adolescents. MMWR 2005; 54(RR-16).

4. CDC.

A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States:

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In Plotkin and Orenstein (eds) Vaccine. 4th edition. Philadelphia, Pennsylvania: Saunders;2004:299-337.

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VACUNAS PARA EL VIRUS PAPILLOMA HUMANO (HPV)

Introducción

El cáncer de cuello uterino (CCU) es una de las enfermedades que afecta a más mujeres en el mundo.Se estima que todos los años se diagnostican 500.000 nuevos episodios, de los cuales el 80% ocurrenen países en desarrollo con una mortalidad cercana al 50%. De acuerdo a estadísticas del Ministeriode Salud, en Argentina se reportan cerca de 5000 episodios de neoplasias cervicales invasoras y apro-ximadamente 1700 muertes por año.

Las infecciones persistentes por los tipos oncogénicos de alto riesgo del virus del papiloma humano(HPV) son los responsables del desarrollo de las lesiones neoplásicas precursoras, como la CIN I, II yIII. Se define infección persistente al aislamiento viral en el cérvix por más de 6 a 12 meses. Ciertosgenotipos de HPV como el 16 y 18 tienen la particularidad de producir cambios en la capa escamosadel epitelio cervical, generando lesiones neoplásicas al tejido. Gracias a estudios de prevalencia epide-miológica a nivel mundial, se ha establecido que los tipos de alto riesgo u oncogénicos más frecuentesson el 16 y el 18. Ambos son responsables de más del 70% de las lesiones neoplásicas en todo elmundo. Otros tipos de alto riesgo en frecuencia son el 31, 33 y 45. Por el contrario, los genotipos debajo riesgo, son responsables de las verrugas genitales que afectan ambos sexos. Estas lesiones no semalignizan, pero comprometen la calidad de vida de las personas que las desarrollan. Los genotiposmás frecuentemente involucrados son el 6 y el 11, los cuales presentan una tasa de incidencia de lainfección global de 150 a 160/100.000 personas/año. En un estudio de base poblacional realizado en laciudad de Concordia de Argentina, se pudo documentar que la infección por HPV 16 fue la más fre-cuente en un número de más de 1.700 mujeres seleccionadas al azar. Esta infección se asoció con laedad menor de 25 años, el número de parejas sexuales y con otras infecciones vaginales.

La prevención del CCU puede dividirse en primaria y secundaria. Esta última se refiere al análisis cito-lógico de una muestra exfoliativa cervical, también llamada técnica de Papanicolau, en honor al médi-co que primero la desarrolló. En los países donde la cobertura de los programas de tamizaje o scree-ning con el análisis citológico es amplia y de acceso masivo, se ha cambiado la historia natural de laenfermedad, disminuyendo dramáticamente la mortalidad. Los inconvenientes que presenta son la difi-cultad de su implementación, la dependencia del observador y algunos falsos negativos, sobre todopara el adenocarcinoma. En Argentina existe un subprograma de prevención del cáncer de cuello ute-rino dependiente del Ministerio de Salud Pública, que estableció pautas para la implementación delPapanicolau pero, lamentablemente, su cobertura no alcanza al 30% de la población.

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Agente inmunizante

Se han desarrollado dos vacunas para la prevención primaria de la infección por HPV, lo que implica laprevención del CCU. Una de las vacunas disponibles en Argentina es Gardasil® del laboratorio MSD.La misma se compone de 4 genotipos de HPV, dos de alto riesgo (el 16 y el 18) y dos de bajo riesgo,pero que son causantes de verrugas genitales (el tipo 6 y el 11). La vacuna está formada por el sitioantigénico más importante del virus que es la proteína L1 de la cápside. Se produce en forma recom-binante y se asocia a un adyuvante que son las sales de aluminio. El esquema recomendado de 0,5 mles 0-2 y 6 meses por vía intramuscular. Su indicación es en mujeres de 9 a 26 años para la prevencióndel CCU y sus lesiones asociadas producidas por los genotipos 16 y 18. También presenta indicaciónpara la prevención de verrugas genitales producidas por los genotipos incluidos en la vacuna. La otravacuna es Cervarix® del laboratorio GSK. Se compone de los dos genotipos oncogénicos más frecuen-tes (el 16 y el 18). Similar a la anterior, también el componente vacunal es la proteína L1 de la cápsi-de recombinada pero, en este caso, el adyuvante es una mezcla de sales de aluminio más el monofos-foril lípido A (llamado AS04). Este adyuvante le permitiría una mayor respuesta inmunológica con even-tual sostén de la misma en el tiempo.


La eficacia de la vacuna de 4 genotipos se demostró en un estudio randomizado, controlado con pla-cebo, realizado en varias regiones del mundo, que incluyó a más de 12.000 mujeres de 15 a 26 años,sin evidencia de infección por HPV previamente. La mitad recibió la vacuna y fueron seguidas duranteuna media de 3 años, para determinar la incidencia de cada grupo en el desarrollo de neoplasias cer-vicales intraepiteliales grado 2/3, adenocarcinoma in situ o cáncer cervical producidos por los genoti-pos 16 y 18. En el análisis por protocolo la eficacia vacunal fue de 98% (IC95% 86-100) y en la inten-ción de tratar (incluyendo a todas las mujeres que recibieron al menos una dosis, independientemen-te de su status infeccioso prevacunal) fue 44% (IC95% 26-58). Aún queda por determinar la duraciónde la protección, considerando el nivel de anticuerpos alcanzado por cada una de los genotipos inclui-dos. La eficacia para las lesiones genitales externas en ambos sexos, fue de 86% (IC95% 53-97.3) y de91.1% (IC95% 38.4-99.8) para el tipo 6 y 11 respectivamente.

Para la vacuna de dos genotipos (16 y 18) también se documentó su eficacia en un estudio de fase IIIy actualizado recientemente en su seguimiento hasta más de 6 años. Se administró la vacuna en formaIM con un esquema de 0-1 y 6 meses a más de 1.000 mujeres, en 3 países americanos (Brasil, Canadáy EEUU). Se documentó una eficacia de 100% (IC95% 51.3-100) para la prevención de las neoplasiascervicales intraepiteliales tipo 2, asociadas a los dos genotipos vacunales y de 71.9% (IC95% 20.6-91.9)para estas lesiones, independientemente del genotipo de HPV aislado. También se estableció protec-ción cruzada para la infección incidental de otros genotipos no incluidos en la vacuna como fueron el45 y 31.

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Recientemente se ha publicado un estudio comparativo sobre la inmunogenicidad y seguridad deambas vacunas, donde se incluyeron al azar más de 1000 mujeres de 18 a 45 años de edad. Al mes 7,luego de completado el esquema primario, el grupo que recibió la vacuna Cervarix® desarrolló signi-ficativamente mayor títulos de anticuerpos para los genotipos oncogénicos incluidos en las vacunas 16y 18, comparado al que recibió Gardasil®. Por el otro lado, ambas vacunas fueron bien toleradas, conuna incidencia de eventos adversos locales mayor en el grupo que recibió Cervarix®.

Indicaciones

Gardasil® está indicada en Argentina para ambos sexos, de 9 a 26 años de edad, para la prevención deverrugas genitales, asociadas a los HPV 6 y 11 y a lesiones epiteliales cervicales de alto grado asocia-das a HPV 16 y 18.

Cervarix® está indicada en Argentina para mujeres de 10 a 45 años de edad, para la prevención delesiones epiteliales cervicales de alto grado, asociadas a los HPV 16 y 18. También ha demostrado pro-tección para la infección persistente de otros genotipos asociados a lesiones oncogénicas.


Ambas vacunas se administran en esquema de 3 dosis por vía IM en el deltoides. Gardasil® se aplicacon esquema de 0, 2 y 6 meses.

Cervarix® se aplica con esquema de 0, 1 y 6 meses.

Revacunación

No está establecido la necesidad de dosis de refuerzo.

Efectos adversos

a) Reacciones locales: dolor, enrojecimiento y tumefacción en el sitio de aplicación.

b) Reacciones sistémicas: cefaleas, nauseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, mialgias, artralgias, pru-rito, erupción, urticaria y fiebre.

Luego de la implementación de ambas vacunas en diversos programas de vacunación universal enNorteamérica, Europa y Australia, se ha documentado su amplia seguridad en millones de dosis admi-nistradas. Inclusive en un estudio de seguimiento de más de 26.000 mujeres no se evidenció aumentoen el índice de abortos espontáneos.

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Contraindicaciones

Hipersensibilidad conocida a los principios activos o luego de haber recibido una dosis de la vacuna.En caso de enfermedad febril se debe posponer su aplicación hasta la resolución del cuadro.


Ambas vacunas se deben conservar entre 2°C y 8°C.

Comentarios, perspectivas futuras

Más allá de los diferentes productos que puedan desarrollarse para la prevención del cáncer de cue-llo uterino, uno de los desafíos fundamentales es la implementación programática y el acceso a la pre-vención primaria, con la vacunación y la prevención secundaria, con el Papanicolaou. Diferentes estu-dios de costo efectividad realizados en nuestro país y en varios países de la región, han determinadoque la estrategia de inmunización a las niñas pre-púberes es costo efectiva para la perspectiva de vacu-nación universal.

También se encuentra claramente definido la necesidad de continuar con el screening. Por ahora, coe-xistirán ambos métodos preventivos para controlar esta patología tan importante para la salud públi-ca de la mujer.

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1. Subprograma de control del cáncer de cuello uterino

Ministerio Salud Pública, Argentina. www.minsal.gov.arg

2. The Future II Study Group.

Quadrivalent Vaccine against Human Papillomavirus to Prevent High-Grade Cervical Lesions.

N Engl J Med 2007;356:1915-27.

3. The GlaxoSmithKline HPV-007 Study Group.

Sustained efficacy and immunogenicity of the human papillomavirus (HPV) 16/18 AS04-adjuvanted vaccine: analysis of

a randomized placebo-controlled trial up to 6.4 years.

Lancet 2009; 374: 1975–85.

4. Einstein M, Baron M, Levin, M et al.

Comparison of the immunogenicity and safety of Cervarix® and Gardasil® human papillomavirus (HPV) cervical cancer

vaccines in healthy women aged 18-45 years.

Human Vaccines 5:10 1-15: October 2009.

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VACUNA ANTIMENINGOCÓCCICA

Introducción

Las infecciones por Neisseria meningitidis represenatan un serio problema de salud debido a su altamortalidad y una considerable morbilidad. La distribución de la enfermedad es universal y es una delas causas más frecuentes de meningitis bacteriana en niños y adultos jóvenes, especialmente despuésde la introducción de la vacunación universal contra el H. influenzae.

N. meningitidis es de reservorio humano exclusivo. La portación nasofaríngea oscila entre el 5%-15%en los períodos interepidémicos. En los convivientes, la portación puede superar el 30%. La epidemio-logía de la enfermedad meningocócica es compleja, con variaciones geográficas, cambiantes en el tiem-po y no predecible. La mayoría de los casos en la Argentina son esporádicos, con cierta variación esta-cional y algunos brotes epidémicos a intervalos irregulares. Además, esta enfermedad es influenciadapor las características y virulencia de ciertas cepas y clones y por los factores de susceptibilidad delos huéspedes. Existen factores que incrementan la portación (ej: tabaquismo, infecciones virales, etc.)y la transmisión es de persona a persona por vía respiratoria. Esta bacteria puede producir una enfer-medad grave, con compromiso multisistémico (meningococemia) con una letalidad ≥15%. Otra formade presentación es la meningoencefalitis purulenta meningocócica, principal causa de epidemia demeningitis en el mundo, con una tasa de letalidad aproximada del 10%. Las secuelas frecuentementeregistradas son las relacionadas a déficits auditivos y alteraciones neurológicas, que afectan a más del10% de los sobrevivientes.

El meningococo es un diplococo gram negativo, que se clasifica en 13 serogrupos. Las cepas de losserogrupos A, B, C, W135 e Y son los más frecuentes como causa de enfermedad sistémica. En nues-tro país, en los últimos años, se notificaron entre 200 y 300 casos de meningoencefalitis meningocóci-ca por año. A partir del año 1995, se observó una disminución de los casos de meningitis meningocó-cica por serogrupo B, mientras que se incrementaron los casos notificados por serogrupo C. A partirdel año 2001, se modificó el patrón epidemiológico reemergiendo el serogrupo B y posteriormenteel serogrupo W135. Según los datos del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas Dr. Carlos G.Malbrán, se ha observado un incremento de los serogrupos Y y W135 durante los últimos años. Esteaumento fue a expensas del W135 (al igual que en Brasil) a través del complejo clonal ST-11 asociadoa brotes internacionales. En 2007 y 2008 el serogrupo W135 fue identificado en el 87,5 % y del 77,8%de los aislamientos en la ciudad y la Provincia de Buenos Aires.

Las infecciones causadas por el meningococo predominan en las etapas tempranas de la vida. La mayo-ría de los casos que se diagnostican en la Argentina son en niños menores de 4 años, particularmen-te en los menores de 1 año.

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Agente Inmunizante

Están disponibles vacunas con distintas combinaciones de cepas de N. meningitidis y constituyentes:las vacunas antimeningocócicas de polisacáridos y a las de polisacáridos conjugados. En los últimosaños, se desarrollaron las vacunas conjugadas, que tienen la ventaja de ser inmunogénicas en los meno-res de 2 años, reducir/eliminar la portación del/ de los serogrupo/s incluido/s y determinar efecto deinmunidad de rebaño).

Las vacunas antimeningocócicas disponibles en nuestro país son:

- Polisacáridos: A-CA-C-W135-Y

- Polisacáridos+OMV (Proteínas de la membrana externa) B-C

- Polisacáridos Conjugados: para el serogrupo C.para los serogrupos A-C-W135-Y

Vacuna A-C y Vacuna A-C-W135-Y

Está preparada con polisacáridos purificados de cepas de N. meningitidis grupos A - C - W135 – Y.


Cada dosis contiene polvo liofilizado con 50 μ g de cepa A-C-W135–Y. Se utiliza lactosa como esta-bilizante. Luego de su reconstitución cada dosis contiene 0,5 mL.

Se aplica por vía subcutánea en la región deltoidea.

Conservación

Se conserva en un rango de temperatura entre 2-8º C. La congelación está estrictamente contraindi-cada. La vacuna debe preservarse de la luz solar intensa, calor o radiaciones. Luego de su reconstitu-ción con el diluyente acompañante, debe agitarse bien antes de su aplicación. Una vez reconstituidasdeben mantenerse refrigeradas y descartarse al final de la jornada.


Los anticuerpos comienzan a elevarse a partir del día 5 de su aplicación y persisten por un lapso de 3años. La seroconversión es del 90%. Esta vacuna puede utilizarse en > 2 años en caso de epidemias.

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Indicaciones

La vacuna de polisacáridos está indicada en niños mayores de 2 años en situaciones de brote epidé-micos así como también en los grupos de riesgo: militares, asplénicos anatómicos o funcionales, per-sonas con déficit de complemento, viajeros a zonas endémicas o con brotes epidémicos, trabajadoresde laboratorios expuestos a N. meningitidis.

Revacunación

La revacunación estaría recomendada si persisten los riesgos de infección a los 3 años de la primeradosis, si ésta se administró antes de los 4 años de edad, y a los 5 años de la primera dosis, si se apli-có a los 4 años de edad o más.

Efectos adversos

a) Reacciones locales: eritema, dolor e induración en las primeras 24-48 horas.

b) Reacciones sistémicas: fiebre (<2%).

Contraindicaciones

Fiebre mayor a 38º C dentro de las últimas 24 horas.

Hipersensibilidad a alguno de sus componentes. En el embarazo se deberá valorar riesgo-beneficio,debido a que la vacuna no está formalmente contraindicada.


Puede administrarse simultáneamente con otras vacunas, aunque en sitios diferentes.

• Vacuna BC

Es una vacuna desarrollada sobre la base de proteínas de membrana externa de meningococo B, sero-tipo P1, subtipo 15, combinada con polisacáridos capsulares de meningococo C. El polisacárido capsu-lar de N. meningitidis serogrupo B contiene ácido polisiálico, presente también en los tejidos de huma-nos, por lo que es reconocido por el sistema inmune como antígeno propio y resulta escasamenteinmunogénico, generando dificultad en el desarrollo de vacunas a partir de estos componentes.

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Cada dosis contiene 50 μg. de proteína del serogrupo B purificada y 50 μg. de polisacárido C purifica-do, conjugados y adsorbidos a 2 mg de gel de hidróxido de aluminio. Como conservante contiene0,01% de timerosal. Previo a su aplicación, debe agitarse y homogeneizarse el contenido. El esquemaconsiste en 2 dosis separadas por un intervalo de 6-8 semanas. El intervalo máximo interdosis es de12 semanas. La aplicación es por vía intramuscular en región deltoidea.

Conservación

Se conserva en un rango de temperatura entre 2-8º C. No debe congelarse y se debe evitar la expo-sición a agentes físicos como la luz intensa, calor o radiaciones. En caso de utilizar frasco multidosis,debe desecharse si no se utilizó dentro de las 24 horas de perforado el tapón de seguridad.


La eficacia para el componente B en niños de 2-4 años es del 47%, pero depende de la cepa circulan-te debido a que su protección es homotípica. No se demostró eficacia en niños menores de 2 años.Para los niños mayores de 4 años, la eficacia es de 74%. No hay datos disponibles sobre la eficacia delcomponente C.

Indicaciones

En caso de epidemia por serogrupo B de la misma cepa e inmunotipo que la incluida en la vacuna. Seevaluará como opción en mayores de 4 años con asplenia funcional o quirúrgica.

Revacunación

En caso de persistir las condiciones de epidemia, la revacunación no está indicada antes de los 2 años.

Efectos adversos

a) Reacciones locales: dolor en el sitio de aplicación es uno de los efectos adversos más frecuentes;tumefacción, eritema o nódulo (14%). Pueden observarse petequias cercanas al sitio de aplicación.

b) Reacciones sistémicas: leves (fiebre 2%, cefalea 1%, decaimiento 0,7%, vómitos 0,5%, diarrea, exan-tema y más raramente dolor abdominal y prurito). Graves: síndrome de colapso o shock con hipo-

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tonía/hiporrespuesta (0,06%), convulsiones, encefalopatías, síndrome purpúrico con o sin poliartri-tis (0,01%).

Contraindicaciones

• Primarias: fiebre mayor de 38º C en las últimas 24 hs. Hipersensibilidad hacia alguno de sus com-ponentes. Mal convulsivo, enfermedades purpúricas. En el embarazo, la inocuidad de la vacuna noestá establecida, por lo cual se deberá valorar el riesgo-beneficio, debido a que la vacuna no estáformalmente contraindicada.

• Secundarias (para la aplicación de la segunda dosis de la vacuna): no deben recibir la vacuna aque-llos niños que, dentro de las 72 horas de recibir la primera dosis, presentaron alguno de los siguien-tes síntomas: síndrome de colapso o shock con hipotonía y/o hiporrespuesta, convulsiones, ence-falopatía, llanto o grito continuo, síndrome febril con temperatura axilar mayor de 40º C, síndro-me purpúrico con o sin poliartritis.


Puede administrarse simultáneamente con otras vacunas, aunque en sitios diferentes.

Vacunas de Polisacáridos conjugados

Estas vacunas surgen de la conjugación del polisacárido capsular del meningococo a una proteína queactúa como transportadora. Las primeras vacunas conjugadas fueron desarrolladas con polisacárido Cconjugado con oligosacárido diftérico (CRM 197 Menjugate® Novartis) o toxoide tetánico (MCC TTNeisvac C® Baxter). Posteriormente se desarrollaron las vacunas conjugadas tetravalentes A C W135e Y conjugándose con toxoide diftérico (Menactra® Sanofi Pasteur) o con oligasacárido diftérico CRM197 (Menveo® Novartis).

Estas vacunas conjugadas también son efectivas para disminuir la colonización nasofaríngea.

Monovalentes

Vacuna para Serogrupo C

Hay dos tipos de vacunas:

1. Polisacáridos meningocócicos del grupo C conjugados a la proteína del toxoide tetánico (TT).

2. Oligosacáridos del meningococo del grupo C conjugados con CRM 197 .

No contienen timerosal.

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1. Vacuna conjugada al toxoide tetánico: cada dosis de 0,5 mL contiene polisacárido meningocócico delgrupo C 10 μg toxoide tetánico 20 μg hidróxido de aluminio 500 μg y cloruro de sodio 4,1 mg.

2. Vacuna conjugada a CRM 197 (mutante no tóxico de la toxina diftérica): cada frasco de ampollaliofilizada contiene oligosacáridos de meningococo del grupo C 12 μg conjugados con 30 μg CRM197. Como excipiente manitol 8,8 mg fosfato monobásico de sodio monohidratado 0,11 mg. fos-fato dibásico de sodio heptahidratado 0,58 mg. Cada frasco ampolla de solvente contiene: hidróxi-do de aluminio 1,6 mg. cloruro de sodio 5,6 mg.

La dosis de 0,5 mL y se aplican por vía intramuscular en la cara anterolateral del muslo en niños meno-res de 12 meses, y en la región deltoidea en niños mayores, adolescentes y adultos. En niños mayores de 12 meses, adolescentes y adultos: 1 dosis de 0,5 ml.

Conservación

Entre 2-8º C. No deben congelarse. Durante el almacenamiento se podrá observar un depósito blan-co y un sobrenadante transparente. Antes de su administración, la vacuna deberá ser agitada hastaobtener una suspensión homogénea y libre de partículas extrañas. La vacuna conjugada con CRM 197,luego de reconstituida, debe ser usada inmediatamente.

Inmunogenicidad

1. Vacuna con polisacáridos conjugada con toxoide tetánico: después de una segunda dosis adminis-trada a niños de 4 meses, el 100% desarrolló anticuerpos séricos bactericidas con un título nomenor de 1:16, y el 99,5% con un título no menor de 1:32. Al mes de la administración de unaúnica dosis a niños de entre 12 y 17 meses de edad, el 100% desarrolló anticuerpos séricos bac-tericidas con un título no menor de 1:8, y más del 98% presentó un título de, por lo menos, 1:16.

2. Vacuna con oligosacáridos conjugada con CRM 197: un mes después de la administración de lasegunda y tercera dosis el 98% desarrolló anticuerpos con un título de por lo menos 1:8. Una únicadosis induce memoria inmunológica.

Indicaciones

Pueden ser vacunados todos los niños a partir de los 2 meses de edad, adolescentes y adultos para laprevención de enfermedades invasivas causadas por N. meningitidis serogrupo C. Esta vacuna puedeusarse en caso de brote epidémico por meningococo C (tasa incidencia >10/100.000/año). Algunospaíses la han incorporado al calendario nacional (Reino Unido, Australia, Brasil).

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Efectos adversos

a) Reacciones locales: leves (eritema, dolor y tumefacción, que pueden tener una duración de hasta48 horas).

b) Reacciones sistémicas: febrícula o fiebre dentro de las primeras 48 hs de su aplicación. Tambiénpueden presentar cefalea, anorexia, vómitos, náuseas, diarrea, mialgias, somnolencia, irritabilidad yllanto.

Contraindicaciones

Como en todas las vacunas, fiebre en las últimas 24 horas. Antecedentes de reacción alérgica grave adosis previas o a alguno de sus componentes.


La coadministración de estas vacunas (en sitios diferentes) con vacunas que contienen los siguientesantígenos: difteria, tétanos, Hib, IPV/OPV, pertussis, hepatitis B y triple viral, no reduce la respuestainmunológica a las mismas.

VACUNAS CONJUGADAS TETRAVALENTES ACW135Y


Administración intramuscular en región deltoidea.


La inmunogenicidad de la vacuna conjugada con toxoide difterico para su aprobación en Argentinademostró no inferioridad en la respuesta a los anticuerpos bactericidas para los 4 serogrupos en losestudios comparativos con la vacuna tetravalente de polisacáridos no conjugados. La inmunogenicidadde la vacuna conjugada con CRM197 demostró no inferioridad en la respuesta de anticuerpos bacte-ricidas en comparación con la vacuna conjugada con toxoide diftérico.

Los títulos de anticuerpos que se observaron son adecuados para la prevención de la enfermedadmeningocócica producida por estos serogrupos. La vacuna conjugada con polisacáridos diftéricos CRM197 mostró títulos de anticuerpos mayores para serogupo Y y W135 aunque esto no ha demostradohasta el momento mayor eficacia o efectividad.

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Los estudios recientes de los Centros para Control y Prevención de Enfermedades (CDC) muestranuna eficacia estimada por modelo matemático en los Estados Unidos de 80-90% para la vacuna con-jugada con toxoide diftérico en primovacunación dentro de los 3 años de administradas.

Indicaciones

La reciente aprobación en la Argentina de la vacuna Menveo® ha sido a partir de los 11 y hasta los 55años de edad, aunque en Europa se indica sin límite de edad superior. En otros países, como los EEUUy Canadá, se recomienda en forma universal en adolescentes y ha desplazado en la utilización a lasvacunas de polisacáridos no conjugados en otras indicaciones. En Argentina se debería indicar enreemplazo de las vacunas no conjugadas debido a su mejor inmunogenicidad y la no inducción de hipo-rrespuesta con la administración de dosis subsiguientes. Estas indicaciones son:

• Situaciones de brote epidémicos

• Grupos de riesgo: personas que viven en comunidades cerradas (ej: militares, escuelas pupilas yalbergues, sobretodo con población de niños y adolescentes). Pacientes asplénicos anatómicos ofuncionales, personas con déficit de complemento, otros inmunocomprometidos.

• Viajeros a zonas endémicas o con brotes epidémicos

• Trabajadores de la salud expuestos a N. meningitidis

• Toda persona que desee prevenir la infección menigocócica.

Efectos adversos

a) Reacciones locales: leves (eritema, dolor y tumefacción, que pueden tener una duración de hasta48 horas).

b) Reacciones sistémicas: febrícula o fiebre dentro de las primeras 48 horas de su aplicación.

Contraindicaciones

Como en todas las vacunas, fiebre en las últimas 24 horas. Antecedentes de reacción alérgica grave adosis previas o a alguno de sus componentes.


La coadministración de estas vacunas (en sitios diferentes) se ha evaluado para su administración convacunas que contienen los siguientes antígenos: difteria, tétanos, pertussis y HPV tetravalente, sin inter-ferir en la respuesta inmunológica de ninguna de ellas.

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VACUNA ANTIRRÁBICA

Introducción

La rabia es una encefalitis viral aguda de evolución mortal. De aquí surge la importancia de aplicaroportunamente las medidas de prevención pre-exposición y post-exposición en aquellas personas deriesgo de rabia.

Los principios básicos de la profilaxis antirrábica son remover el virus libre de los tejidos mediante ellavado y neutralización (gammaglobulina) y la inducción de inmunidad específica contra el virus (vacu-na) en individuos expuestos o con alto riesgo de exposición.

En la Argentina el último caso de rabia humana debido a un accidente por mordedura infectante a virusrábico de murciélago se registró en la provincia de Corrientes en el año 2001. En relación a rabiahumana trasmitida por perro el último caso se había registrado en el año 1994 en la provincia deTucumán, pero en el 2008 se presentó un nuevo caso en la provincia de Jujuy.

Agente inmunizante

El agente inmunizante de las vacunas antirrábicas es el propio virus de la rabia inactivado. La diferen-cia fundamental entre los distintos tipos de vacunas se basa en el sustrato sobre el cual se replica elvirus. Existen vacunas en cultivos celulares y en huevos embrionados purificados y concentrados (con-sideradas en conjunto como vacunas en cultivos celulares) y vacunas en tejidos nerviosos animales.

De las vacunas producidas en cultivos celulares, la única disponible en nuestro país es la fabricada encélulas VERO. Es una vacuna liofilizada, conteniendo una dosis por frasco, con una jeringa que contie-ne 0,5 ml de diluyente (cloruro de sodio al 0.4 ‰). La vacuna no contiene agentes conservantes. Puedecontener trazas de antibióticos (neomicina) así como trazas de los cultivos donde se multiplicó elvirus.

Entre aquellas vacunas producidas en tejidos nerviosos de animales, en Argentina sigue empleándosela vacuna CRL (Fuenzalida Palacios). Es una vacuna trivalente que contiene tres cepas de virus rábico:CVS, 51 y 91 inactivadas. Se produce en tres laboratorios oficiales de Argentina (Instituto Nacional deProducción de Biológicos, ANLIS-Malbrán; Instituto Pasteur de la Ciudad de Buenos Aires y elLaboratorio Central de Salud Pública de la Provincia de Buenos Aires).

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Debido a que la rabia es una enfermedad fatal no pueden realizarse por razones éticas, estudios ran-domizados y controlados en humanos involucrando grupos comparativos no tratados. Por lo tanto, laevaluación directa de la protección inducida por la vacuna está basada en la eficacia de la profilaxispost-exposición a animales con rabia confirmada. Los modelos animales sirven también como subro-gante humano para demostrar el efecto protector de las vacunas después de la infección experimen-tal. Una evaluación indirecta de la eficacia de las vacunas puede ser realizada a través de estudios deinmunogenicidad. Estas vacunas inducen anticuerpos neutralizantes. Los niveles se alcanzan en la mayo-ría de las personas al día 14 del régimen post-exposición. Las vacunas basadas en cultivos celulares sonmás inmunogénicas con menos eventos adversos que las vacunas fabricadas en tejidos nerviosos.

El esquema completo con vacuna de tejido nervioso confiere protección, como mínimo, durante unaño. Las vacunas de alta potencia producen anticuerpos por un tiempo mayor.

En personas que completaron esquemas pre o post-exposición con vacuna de cultivos celulares, usual-mente no es necesario determinar la respuesta serológica salvo en las siguientes circunstancias:

- Paciente inmunocomprometido (una a dos semanas después de la última vacuna).

- Personas en riesgo continuo: cada 6 meses y con riesgo frecuente cada 2 años (Ver Cuadro N°1).Las Normas Nacionales de Vacunación 2008 recomiendan en estos casos el testeo entre 6 mesesy 1 año según el nivel de exposición.

Indicaciones

a) Profilaxis pre-exposición (cuadro 1):

La profilaxis preexposición está destinada a personas con continuo, frecuente o alto riesgo (por razo-nes de residencia, laborales o recreativas) de contraer la enfermedad.

Se administra por varias razones: simplifica la profilaxis post-exposición eliminando la necesidad deinmunoglobulina (sueros antirrábicos homólogos o heterólogos) y disminuye el número de dosis devacuna de refuerzo; protege a las personas cuya profilaxis post-exposición es postergada y puede darprotección a personas en riesgo de exposición inaparente.

Se recomienda su aplicación a los siguientes grupos:

- Trabajadores de laboratorio de diagnóstico, investigación, producción y control, que manipulan elvirus de la rabia.

- Veterinarios clínicos.

- Espeleólogos (exploradores de cuevas).

- Cuidadores de animales.

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- Trabajadores relacionados y personas que mantienen contacto con animales silvestres como mur-ciélagos, zorros, mapaches, gatos, perros u otras especies con riesgo de tener rabia.

- Viajeros en turismo aventura en áreas endemo-epidémicas.

En relación al testeo serológico posterior al uso de vacunas pre-exposición, el ACIP de los EE.UU.recomienda su uso “no rutinario”. Sólo se deben testear en situaciones especiales (inmunocomprome-tidos), una a dos semanas después de la última vacuna.

Cuadro 1. Profilaxis Pre-exposición1

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1 Las Normas Nacionales de Vacunación 2008 recomiendan el testeo entre 6 meses y 1 año según el nivel de exposición. * Saliva o material potencialmente infectante (tejido nervioso) en herida abierta, abrasiones, mucosas o arañazos.** Anticuerpos neutralizantes título mínimo de 0,5 UI/ml (según OMS), o neutralización completa del virus a una dilución

del suero de 1:5 medidos por el test Rápido de Inhibición de Focos Fluorescentes (RFFIT).

b) Profilaxis Post-exposición-PPE (tratamiento antirrábico) (cuadro 2 y 3):

La profilaxis post-exposición consiste en la limpieza local de la herida, la administración de gamma-globulina, si aplica, y la inmunización activa.

La profilaxis contra la rabia debe ser iniciada lo más precozmente posible. Siempre que el trata-miento específico contra la rabia está indicado, se debe tratar al paciente independientemente deltiempo transcurrido entre la exposición y la consulta médica.

La historia de vacunación del animal agresor no constituye por sí sola un elemento suficiente paradescartar el tratamiento antirrábico a la persona agredida.

No se indica el uso de gammaglobulina antirrábica homóloga para los pacientes consideradosinmunizados por tratamiento anterior (se debe evaluar serológicamente), excepto en caso deaquellos individuos inmunocomprometidos o cuando existan dudas sobre su estado inmunológico.Cuando esté indicado, debe aplicarse dentro de los primeros días de ocurrida la exposición, dadoque su efectividad disminuye con el tiempo y no es recomendable su uso transcurridos los 7 díasde la mordedura.

Los factores que se deben tener en cuenta para decidir iniciar la PPE incluyen el comportamientoepidemiológico del animal implicado, la categoría de la exposición (II o III), los signos clínicos delanimal así como la disponibilidad para su observación y estudios de laboratorio.

b1. Manejo de la herida: resulta de vital importancia el lavado con abundante agua y jabón y laaplicación posterior de antisépticos, preferentemente solución de iodopovidona (CategoríasII y III). En las consultas posteriores, la herida debe ser lavada sólo con solución fisiológica.No se aconseja el cepillado. En lo posible no suturar la herida a menos que sea necesariopor razones estéticas o de conservación de tejido. Si son necesarias, las suturas deben que-dar laxas y no impedir el drenaje de líquidos. Se debe realizar también profilaxis antitetánicay antibiótica según corresponda.

b2. Definir la necesidad de gammaglobulina y vacuna: las personas que padecieron una exposicióngrave o que fueron mordidas por un animal silvestre deben recibir un tratamiento compues-to por vacunas y gammaglobulina antirrábica homóloga. Siempre que en el tratamiento estéindicado el uso de gammaglobulina, éste debe realizarse dentro de los primeros días de ini-ciada la vacunación antirrábica. Su efectividad disminuye con el tiempo y no es recomendablesu aplicación transcurridos los 7 días de iniciada la vacunación.

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Se indicará a cualquier persona en las siguientes circunstancias:

• En las exposiciones leves si el animal agresor desaparece, muere o no hay certeza en la identifica-ción del mismo.

• En las exposiciones graves, con lesiones en la cara, cuello, punta de los dedos de las manos o muco-sas, si el animal desaparece, muere o no hay certeza de su identificación o mientras se inicia laobservación.

• Lameduras o rasguños de animales sospechosos desaparecidos.

• Heridas profundas o en las mucosas.

• En personas inmunocomprometidas.

• En todo accidente de mordedura por especies silvestres como murciélagos, coatíes, monos, zorros,etc.

• Personal de laboratorio accidentado con material contaminado a pesar de que haya recibido pro-filaxis pre-exposición.

Cuadro 2. Profilaxis Post-exposición (PPE) - Tipo de Contacto

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Cuadro 3. Profilaxis Post-exposición (PPE) - Guía de manejo

Esquemas, dosis y vía de administración

a) Pre-exposición

a1) Vacunas en Cultivos Celulares:

Se deben administrar tres dosis los días 0, 7 y 21 ó 28.

- Dosis: Intramuscular (IM) 1 ml o 0,5 ml (volumen que depende del tipo de vacuna);Intradérmica (ID) 0.1 ml. Las dosis son semejantes en niños y adultos.

- Vía de administración: IM o ID (la aplicación ID sólo puede utilizarse en aquellas vacunas

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* Si durante el período de observación desarrolla signos de rabia debe ser sacrificado inmediatamente y realizarse anti-cuerpos fluorescentes en cerebro.

** Si el animal salvaje es un murciélago, siempre debe iniciarse profilaxis. Esta debe considerarse aún en casos de exposi-ción sin mordedura o arañazo aparente (exposición en cavernas o cuando el animal es encontrado en la misma habita-ción).

# Debe sacrificarse y testearse inmediatamente.

aprobadas para esta vía y en aquellos países donde esta vía de administración está apro-bada. Además no puede considerarse en las personas que reciben medicación antimalári-ca).

- Sitio de aplicación: deltoides (en niños desde los 2 años y adultos) o región anterolateraldel muslo (en niños menores de 2 años). No deben administrarse en la región glútea yaque la inducción de una adecuada respuesta inmune puede ser menor.

a2) Vacuna en tejidos nerviosos de animales (Fuenzalida Palacios):

Se deben administrar cuatro dosis los días 0, 7, 28 y 90. Un esquema abreviado, igual-mente útil, consiste en aplicar las dosis los días 0, 2, 4 y un refuerzo el día 10 después de laúltima dosis.

Vía de administración: Subcutánea.

Sitio de aplicación: preferentemente en regiones glúteas altas. Otras opciones son en la regióndeltoidea o la interescapular.

b) Post-exposición:

b1) Vacunas en Cultivos Celulares:

b1.1) Según la OMS, existen diferentes esquemas de administración vía IM o ID.

b1.1.1) Vía IM

- Régimen de cinco dosis prescribiendo 1 dosis los días 0, 3, 7, 14 y28.

- Régimen de cuatro dosis prescribiendo 2 dosis el día 0 (una encada deltoides o región anterosuperior del muslo), seguidopor 1 dosis los días 7 y 21.

b1.1.2) Vía ID

- Régimen de aplicaciones en 2 sitios por vez: 0,1 ml en dossitios (deltoides y muslo) los días 0, 3, 7 y 28. Este régimen sólopuede utilizarse con las vacunas aprobadas para esta vía de aplicacióny en los países donde la administración ID esté aprobada por las auto-ridades oficiales.

b1.2) El ACIP propone en 2010 y la OMS lo considera para aquellos inmunocompetentesque recibieron cuidado de la herida más gamaglobulina específica:

Un esquema de cuatro dosis los días 0, 3, 7 y 14.

En inmunocomprometidos se debe continuar con el esquema de cinco dosis los días0, 3, 7, 14 y 28.

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Dosis: IM 1 ml o 0,5 ml (el volumen depende del tipo de vacuna); ID 0,1 ml. Las dosisson semejantes en niños y adultos.

Vía de administración: IM o ID (la aplicación ID sólo puede utilizarse en aquellos paí-ses donde está aprobada esta vía de aplicación. Además no puede considerarse enaquellas personas que reciben medicación antimalárica).

Sitio de aplicación: deltoides (en niños desde los 2 años y adultos) o región antero-lateral del muslo (en niños menores de 2 años). No deben administrarse en la regiónglútea ya que la inducción de una adecuada respuesta inmune puede ser menor.

b2) Vacuna en tejidos nerviosos de animales (Fuenzalida Palacios):

Se deben aplicar 7 dosis diarias consecutivas y 3 refuerzos a los 10, 20 y 30 ó 60días de la última dosis del esquema diario.

Vía de administración: subcutánea.

Sitio de aplicación: preferentemente regiones glúteas altas, o deltoidea o interescapular. Lossitios de aplicación se deben rotar en cada dosis.

Administración ID de vacunas de cultivos celulares (aprobadas para este uso)

La administración ID es igualmente efectiva e inmunogénica que la aplicación IM. Requiere un volumenmás reducido siendo una alternativa más económica en aquellos países en los que el costo de los regí-menes IM hacen que las vacunas antirrábicas derivadas de cultivos celulares sean demasiado caras paraser utilizadas en forma masiva, o en lugares dónde el suministro de vacunas es escaso. Cabe destacarque la administración ID de la vacuna contra la rabia debe ser utilizada solamente en aquellos paísesen los cuales las autoridades nacionales y responsables de la toma de estas decisiones hayan aproba-do la vía ID para la PEP de la rabia. Conviene aclarar que se debe utilizar exclusivamente la forma far-macéutica formulada para esta vía de aplicación.

Intercambiabilidad de vacunas

Cuando es imposible completar la PPE con la misma vacuna de cultivos celulares puede utilizarse otra.Sin embargo, no hay estudios con cambios en la vía de administración.

Interrupción de dosis

No hay experiencia en abandonos de tratamientos con vacunas de cultivos; sin embargo, se conoceque luego de recibir 2 dosis la seroconversión es del 100%, con niveles próximos al umbral de pro-tección (0.5UI/ml).

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Si se emplea la vacuna Fuenzalida Palacios y se interrumpe antes de la 5ta dosis se debe recomenzarel esquema desde la 1era dosis. Los abandonos a partir de la 6ta dosis se deben evaluar por serolo-gía. Si ésta no se encuentra disponible, cuando el abandono es menor de 10 días, el esquema se com-pleta con 1 dosis y los refuerzos los días 10, 20 y 40; si el abandono excede los 10 días, se aplica unesquema complementario de 3 dosis los días 0, 2 y 4 a partir del nuevo contacto con el paciente.

¿QUÉ HACER ANTE NUEVAS EXPOSICIONES?

En el caso de personas con vacunación pre-exposición completa o PPE completa con vacuna de cul-tivos celulares, se deberán aplicar 1 dosis IM o ID en los días 0 y 3 luego de la nueva exposición. Lagammaglobulina no está indicada en estos casos.

Cuando el paciente completó esquema con vacuna Fuenzalida Palacios, si fue mordido dentro del añode finalizado el tratamiento anterior, se deberá hacer el estudio serológico o en su defecto colocaruna dosis de refuerzo. Cuando hubiere transcurrido más de un año se deberá realizar la serología yaplicar las dosis necesarias hasta alcanzar el nivel de protección. En general si han transcurrido 1 a 3años, 3 dosis los días 0, 2 y 4 y luego de transcurridos 3 años, se hacen 4 ó 5 dosis.

LOS PASOS DE LA PREVENCIÓN-RESUMEN (vacunas de cultivos celulares):

PROFILAXIS PRE- EXPOSICIÓN

⇒Tres dosis de vacunas: 0 – 7 – 21 ó 28.

PROFILAXIS POST- EXPOSICIÓN

⇒Sin vacunas previas:

1. Lavado de herida inmediatamente después de la agresión con agua y jabón si es posible usar agen-tes viricidas como antisépticos derivados de yodo-povidona, agua oxígenada, etc.

2. Administrar gammaglobulina antirrábica 20 UI/kg. Si anatómicamente es factible aplicar la dosiscompleta alrededor de la herida y si queda algún resto IM en un sitio anatómico distante al lugardonde se administra la vacuna.

3. Vacunar (PPE-dosis, vías y sitios de aplicación ver texto)

⇒ Con vacunas previas:

1. Lavado de herida inmediatamente después de la agresión con agua y jabón si es posible usar agen-tes viricidas como antisépticos derivados de yodo-povidona, agua oxígenada, etc.

2. No administrar gammaglubulina antirrábica.

3. Vacunar los días 0, 3 (2 dosis). (Nueva exposición-ver texto).

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Efectos adeversos

Las vacunas de cultivos celulares, han demostrado ser seguras y bien toleradas. Sin embargo alrededordel 35% al 45% de los vacunados presentan eritema leve y transitorio, dolor y/o edema en el sitio deinyección, especialmente posterior a la administración de un refuerzo intradérmico. Eventos adversossistémicos leves, como fiebre transitoria, cefalea, mareos y síntomas gastrointestinales, han sido obser-vados entre el 5% y 15% de los casos. Eventos adversos serios, principalmente de origen alérgico oneurológico raramente ocurren (síndrome simil Guillán-Barré es excepcional).

Las vacunas de tejido nerviosos presentan eventos adversos más severos y son menos inmunogénicasque las previamente descriptas. Se puede observar síndrome de Guillan Barré, parálisis ascendente deLandry y encefalitis desmielinizantes. La OMS considera imperativo su reemplazo por las vacunas decultivos celulares.

Contraindicaciones

Teniendo en cuenta que la rabia es una enfermedad de evolución fatal, no se consideran situacionesque contraindiquen la aplicación de la vacuna. Asimismo, puede aplicarse durante el embarazo.

Se debe emplear con precaución en las personas con antecedentes de hipersensibilidad a cualquierade los componentes de la vacuna. Las personas que hayan presentado hipersensibilidad al sustrato(tejido nerviosos animal), deberán iniciar nuevos tratamientos o continuarlos luego de las reaccionesadversas, con las vacunas elaboradas sobre la base de otro sustrato.

Uso de gammaglobulina

La inmunoglobulina antirrábica se administra por única vez al inicio de la profilaxis post-exposición enpersonas previamente no vacunadas. Si no se aplicó al inicio de la vacunación, puede administrarsehasta el séptimo día. Luego de este período no es necesaria debido a que se asume que para esemomento ya existe respuesta de anticuerpos generados por la vacuna. Existen dos formulaciones: gam-maglobulina de origen equino y gammaglobulina humana. Se deben administrar 40 UI/kg de peso y 20UI/kg de peso respectivamente. La dosis total debe ser administrada en la herida. Si quedara rema-nente, deberá administrarse por vía IM en un sitio alejado de la vacuna.

Se recomienda no sobrepasar la dosis indicada y no mezclarla en la misma jeringa con la vacuna.

Los efectos adversos con gammaglobulina humana como fiebre de bajo grado y dolor local son muypoco frecuentes. Con gammaglobulina equina puede presentarse enfermedad del suero en el 1% delos casos y muy raramente reacciones anafilácticas.

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Inmunosupresión

Los pacientes inmunocomprometidos por enfermedad o por drogas presentan menor tasa de respues-ta a la vacuna. Es aconsejable que se posponga la profilaxis preexposición hasta disminuir la inmuno-supresión y limitar las actividades con riesgo de exposición. La vacunación debe realizarse por vía IMdeltoidea. Siempre luego de la vacunación como profilaxis pre y postexposición deben testearse anti-cuerpos para asegurarse protección.

Conservación

Vacunas en cultivos celulares:

Se deben conservar refrigeradas entre 2°C y 8°C y protegidas de la luz, sin congelar, y aplicarse inme-diatamente después de ser reconstituidas. Entre 2°C y 8°C se mantiene estable durante más de 3 años.Deben utilizarse hasta la fecha autorizada por el laboratorio fabricante.

Vacunas en tejidos nerviosos de animales:

Se deben conservar refrigeradas entre 2°C y 8°C. No deben congelarse ni dejarse a temperaturaambiente. Estas vacunas líquidas tienen validez por un año a partir de la fecha de producción.

COMENTARIOS Y PERSPECTIVAS FUTURAS

Inicialmente la vacuna ideada por Pasteur que contenía tejido nervioso presentaba severos efectosadversos relacionados a la presencia de mielina. Con la introducción posterior de la vacuna FuenzalidaPalacios producida en cerebro de ratón lactante, los efectos adversos continuaron siendo un proble-ma a pesar de la reducción del contenido de mielina. El desarrollo de vacunas libres de tejido neural,preparadas en cultivos celulares o cultivos de embrión, solucionó el problema de los efectos adversosmanteniendo un alto nivel de inmunogenicidad y eficacia. La OMS recomendó reemplazar las vacunasde tejido nervioso por las vacunas desarrolladas en cultivos celulares teniendo en cuenta su eficacia yseguridad. En un futuro estarán disponibles vacunas recombinantes o de cuarta generación con exce-lente respuesta inmunogénica.

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VACUNA CONTRA LA FIEBRE HEMORRÁGICA ARGENTINA

Introducción

La Fiebre Hemorrágica Argentina es una enfermedad endoepidemica que afecta principalmente a lostrabajadores rurales de la pampa húmeda, donde existen los roedores reservorios, los Calomys mus-culinus. Desde 1950 hasta la actualidad el área de riesgo se extendió progresivamente y abarca, actual-mente, el sudoeste de la provincia de Córdoba, noroeste de la provincia de la Pampa, Sur de Santa Fey Norte de Buenos Aires. El área cubre aproximadamente 150.000 km2, con una población a riesgoestimada en 5.000.000 de personas.

El virus Junín es el agente etiológico de la enfermedad; pertenece a la familia Arenaviridae y dentro deella al denominado grupo del Nuevo Mundo. La principal fuente de contagio es la inhalación de aero-soles de las excretas de los roedores infectados que contaminan las áreas que habitan. La enfermedadpresenta estacionalidad, con picos en otoño que coinciden con la estación de cosecha mayor y con elaumento en la densidad de roedores.

La incidencia por áreas puede ser tan baja como 1/100.000, pero en sitios de mayor actividad puedealcanzar 140/100.000 habitantes y 355/100.000 en varones adultos.

Después del ingreso por vía inhalatoria el virus es capaz de propagarse a los órganos linfoides, endo-telio y parénquima de diversos órganos. Se reconocen tres formas clínicas en el ser humano: leve,moderada y grave. Las formas graves pueden ser hemorrágicas, neurológicas o mixtas. La letalidad sintratamiento oscila entre 15% y 30%. El tratamiento específico consiste en la transfusión de plasmainmune que contiene anticuerpos neutralizantes. Su administración dentro de los primeros ocho díasde evolución permite reducir la mortalidad a menos del 1%.

Agente inmunizante

La vacuna Candid #1 es una vacuna a virus vivo atenuada, obtenida por pasajes sucesivos en células depulmón de mono (FRhL-2) y contiene neomicina. Se fabrica en Argentina en el Instituto Nacional deEnfermedades Virales Humanas de Pergamino (INEVH).


A los 15 días post vacunación ya se detectan anticuerpos en un porcentaje significativo de los vacuna-dos mientras que, a los 2 meses, más del 90% han desarrollado respuesta inmune. Esta inmunidad espe-

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cífica podría mantenerse aparentemente de por vida, ya que se ha demostrado la persistencia de losanticuerpos hasta más de 15 años luego de la vacunación en el 90% de los casos estudiados. Los estu-dios de persistencia de la respuesta inmune se continúan realizando en el INEVH. La vacuna tiene unaeficacia de 95,5% en personas de 15 a 65 años de edad.

Indicaciones

Se indica para las personas que viven en área endémica de la enfermedad a partir de los 15 años deedad. Con este propósito fue incorporada en el Plan Nacional de Inmunizaciones en el año 2007.


Una sola dosis de 0.5 ml por vía intramuscular en el deltoides.

Reevacuación

No se ha evaluado.

Efectos adversos

Son poco frecuentes e incluyen, cefalea, decaimiento, mialgias, nauseas, vómitos, fiebre, dolor retroocu-lar, mareos, lumbalgia y exantema dentro de las 3 semanas postvacunación. Aisladas o asociadas a otrassíntomas puede presentarse leucopenia leve (< 4.000 blancos /mm3), plaquetopenia leve (< 150.000plaquetas/mm3) y microhematuria.

Los efectos locales son leves e incluyen molestia, dolor, e induración en el sitio de aplicación.

Contraindicaciones

No se debe administrar en:

• Pacientes con inmunocompromiso congénito o adquirido.

• Embarazo: no se conocen los efectos de la vacuna en embarazo.

• Lactancia: se ha aislado virus Junín en la leche de mujeres con FHA que se encontraban lactando.

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Usos simultáneos con otras vacunas

No se dispone de datos. Deberá ser utilizada sola hasta nuevos estudios

Conservación - Presentación

Presentación en frasco ampolla liofilizado para aplicación de 10 dosis acompañadas de una ampolla dediluyente de 5,5 ml de agua estéril para inyección.

El frasco puede conservarse entre -18 ºa -22º C protegido de la luz solar por 5 años y durante 30 díasentre 2º y 8º C. El diluyente se conserva entre 2º y 8º C. Una vez reconstituida debe ser utilizada den-tro de las 12 hs y mantenida entre 2º a 8 ºC.

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1. Programa Nacional de control de la Fiebre Hemorrágica Argentina Instituto

Dr. Julio I Maiztegui /

Cuarta edición 2007

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VACUNA CONTRA LA LEPTOSPIROSIS

Introducción

La leptospirosis es una enfermedad zoonótica causada por Leptospira interrogans que se divide enserogrupos y serotipos (más de 230). Los serotipos están relacionados con las diferentes especies demamíferos que son el reservorio. Así, por ejemplo, las serovariedades Icterohaemorragiae, Canicola yPomona con el ganado porcino; Pomona y Hardjo con los equinos y Canicola e Icterohaemorragiaecon las mascotas (perros y gatos).

Se presenta en forma endemoepidémica tanto en el medio urbano como en las zonas rurales con dis-tribución universal. Los roedores son la fuente más frecuente de infección que se produce en el hom-bre de forma accidental por contacto con animales infectados, aguas estancadas o terrenos húmedoscontaminados con la orina del reservorio. Ingresa al organismo a través de la piel/mucosas lesionadas.Por lo tanto, se caracteriza por ser una enfermedad profesional (veterinarios, trabajadores engranjas/cabañas/haras/criaderos de cerdos/establecimientos piscícolas, alcantarillas, personal de frigorí-ficos, de las fuerzas de seguridad, y de escuelas agrarias, mineros, manipuladores de basura, poceros,etc.) y recreacional (natación, canotaje, vadeo, rafting, snorking y kayaking). Las jurisdicciones conmayor incidencia son (en orden decreciente): Santa Fe, Entre Ríos, Buenos Aires, Ciudad Autónoma deBuenos Aires y Córdoba. La tasa de incidencia nacional alcanzó 1,9/100.000 habitantes en 2007 y0,2/100.000 en 2008 y 2009. Los estudios de seroprevalencia realizados en diferentes poblaciones deArgentina tienen un amplio rango.

La primera vacuna humana fue desarrollada en Japón y administrada a los mineros. Posteriormente seusaron vacunas como Vaccinum Leptospirosum de origen Ruso que fueron discontinuadas. Las vacu-nas para la prevención de la enfermedad en el hombre están disponibles en algunos países (Cuba,China, Japón, Rusia y Argentina).

Analizado el genoma de Leptospira interrogans, el conocimiento de la respuesta inmune protectoracontra la infección sería el primer paso para el desarrollo de vacunas eficaces con nuevas tecnologías(proteínas de membrana externa recombinantes, lipoproteínas y factores de virulencia) para ser admi-nistradas a las personas en riesgo para adquirir la enfermedad.

Agente inmunizante

La única vacuna disponible en Argentina es la vacuna trivalente producida por el Instituto Finlay (LaHabana, Cuba). Es una vacuna de células enteras inactivadas en formaldehido, preparada con los sero-

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grupos Canicola serovar canicola, Pomona serovar mozdok e Icterohaemorragiae serovar copenhage-ni adsorbidas en un gel de hidróxido de aluminio con 0,05 mg de tiomerosal como preservativo. Ladosis es de 0,5 mL.


Los anticuerpos están presentes a partir de la tercera semana posterior a la primera dosis.

Los estudios de eficacia realizados en más de 100.000 personas vacunadas en la Provincia de VillaClara, Cuba en 1998, demostraron una eficacia del 78,1% y un riesgo relativo de enfermar de leptos-pirosis entre vacunados vs no vacunados de 0,22% en un seguimiento por 12 meses, con una tasa deseroconversión de 29,0 - 34,2%. La efectividad de la vacuna dentro del año de aplicada fue del 97,3%.

Indicaciones y edad de primovacunación

Personas > 15 años con alto riesgo de adquirir la enfermedad.


Se administra por vía intramuscular (región deltoidea) en un esquema de dos dosis de 0,5 mL sepa-radas por un intervalo óptimo de 6 semanas.

Revacunación

No hay datos disponibles.

Efectos adversos

El dolor en el sitio de inoculación es el efecto adverso más frecuente (7,8 - 25%), con escasa frecuen-cia de eritema, induración y edema (0,5 – 2%). Las manifestaciones sistémicas observadas fueronmalestar general (8,5 – 34,2%), cefalea (2,3 – 15%) y febrícula/fiebre (8,4%/0 - 1%). Tuvieron una dura-ción < 72 horas y con una disminución significativa luego de la segunda dosis. No han sido descritoefectos adversos graves.

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Contraindicaciones

Son las comunes a otras vacunas antibacterianas: enfermedad febril aguda, enfermedad crónica des-compensada, alergia aguda, hipersensibilidad conocida a alguno de los componentes de la vacuna.


No descrito.


Se presenta en frasco ampolla de 1, 5, 10 y 20 dosis.

El envase multidosis sólo puede ser usado dentro de las 24 horas si se conserva a temperatura deheladera (2-8º C).

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VACUNAS EN POBLACIONES ESPECIALES

1. Vacunas en pacientes esplenectomizados

a. Consideraciones generales

El bazo tiene un rol muy importante en el control y protección de las infecciones producidaspor los gérmenes denominados “capsulados”. En casos de falta de bazo (asplenia) ya sea qui-rúrgica o funcional, disminuye en forma significativa la capacidad de opsonización y “captura” delos antígenos bacterianos de este tipo de gérmenes, lo que dificulta que sean “atrapados” porel sistema inmune. Los microorganismos capsulados que con más frecuencia pueden producirsepsis post esplecnectomía son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B yNeisseria meningitidis. Su incidencia es difícil de estimar, pero aproximadamente es de 0,23 –0,42% por año y es mas frecuente en los dos primeros años posteriores a la esplenectomía. Sinembargo cuando este tipo de infecciones se produce, se asocian con una elevada mortalidad(50 – 70%). Por ese motivo, la fiebre en un paciente esplenectomizado, es considerada unaurgencia infectológica.

b. Vacunas recomendadas:

1. Vacuna antineumocóccica

En los adultos se debe indicar la vacuna polisacárida de 23 serotipos (PPV23) al menos 2(dos) semanas antes de la esplenectomía (si fuese programada) o, si esto no fuese posible,luego de al menos 2 (dos) semanas luego de realizada la misma. Se recomienda una segun-da dosis entre 3 a 5 años luego de la primera.

En la actualidad se dispone de vacunas conjugadas que, al no depender de la respuesta delas células T, proveen memoria inmunológica. Se dispone de vacunas de 7, 10 y 13 serotipos(PCV7, PCV10 y PCV13). Teniendo en cuenta estas características, se proponen esquemascombinados y secuenciales de ambas vacunas (la polisacárida y la conjugada). El esquemasugerido sería una dosis de PPV23 seguida por una dosis de PCV 13 (7 ó 10, en caso de nodisponer de la PCV 13) con un intervalo entre ambas de 1 mes.

2. Vacuna anti Haemophilus influenzae tipo B

Se recomienda su administración en caso de que el individuo no haya sido vacunado en lainfancia.

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3. Vacuna antimeningocóccica

En los adultos se recomienda la administración de la vacuna cuadrivalente (A-C-Y-W135)de polisacáridos. Actualmente también se dispone de una vacuna cuadrivalente conjugadapara administración en adolescentes y adultos.

4. Vacuna antigripal

Administrar anualmente durante el otoño.

Vacunas recomendadas en esplenectomizados

(*) Se recomienda 1 dosis cada 10 años de dT reemplazando una de ellas por una dosis de dTPa.(**) La 2º dosis puede ser con una vacuna antineumocóccica conjugada (PCV 7, 10 ó 13, según la disponibilidad).

2. Vacunas en pacientes que reciben corticoides


En este grupo, se considera sólo a aquellos que reciben esteroides en forma sistémica. Por otraparte, debe recordarse que las dosis altas de corticoides (superiores a 20 mg/día de predniso-na o su equivalente por > 2 semanas) son causantes de inmunosupresión.

En este contexto deben tenerse presentes las siguientes consideraciones:

Vacunas inactivadas: pueden administrarse en cualquier momento; en caso de enfermedadautoinmnune activa, administrar en periodos de estabilidad de la misma.

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• Vacunas a virus vivos: están contraindicadas las vacunas doble o triple viral (sarampión, rubé-ola y parotiditis), la vacuna contra la fiebre amarilla, la varicela, la fiebre hemorrágica argen-tina y la vacuna polio oral (OPV). Estas pueden administrarse luego de 3 a 6 meses de sus-pendidos los corticoides. Si el inicio de corticoides a dosis altas está programado, puedenaplicarse las vacunas a virus vivos 15 a 28 días antes de iniciar dicho tratamiento.

• Vacunas en convivientes: no deben recibir la vacuna contra la polio oral (Sabin) por la posi-bilidad de eliminar el virus vacunal por las excretas y transmitir la enfermedad por dichovirus.

b. Vacunas recomendadas

Vacuna recomendadas en receptores de altas dosis de corticoides sistémicos

(*) Se recomienda 1 dosis cada 10 años de dT reemplazando una de ellas por una dosis de dTPa.(**) La 2º dosis podría ser con una vacuna antineumocóccica conjugada (PCV 7, 10 ó 13, según la disponibilidad).

3. Vacunas en pacientes con tumores sólidos


Los pacientes portadores de tumores sólidos, presentan una elevada mortalidad frente a lasinfecciones producidas por el virus de influenza y mayor incidencia de infecciones invasivas porStreptoccoccus pneumoniae. Los pacientes con tumores sólidos deben cumplir con el calen-dario de vacunas indicadas para cada grupo de edad y es conveniente que las vacunas se admi-nistren antes del inicio del tratamiento. No se debe postergar la administración de la vacunaantigripal y antineumocóccica si el paciente está recibiendo quimioterapia o radioterapia; seaconseja administrarlas lo más alejado posible de estos tratamientos.

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En este contexto deben tenerse presentes las siguientes consideraciones:

- Vacunas inactivadas: pueden administrarse en cualquier momento.

- Vacunas a virus vivos: las vacunas doble o triple viral (sarampión, rubéola y parotiditis), lavacuna contra la fiebre amarilla, la varicela, la fiebre hemorrágica argentina y la vacuna poliooral (OPV) no se deben administrar durante el tratamiento con quimio o radioterapia.Podrán administarse luego de 3 meses de finalizada la quimioterapia, si la enfermedad onco-lógica está bajo control.

- Vacunas en convivientes y personal de salud: aquellos que vayan a estar en contacto con lospacientes portadores de tumores sólidos, deben recibir vacunación antigripal anual, debentener aplicadas dos dosis de doble o triple viral (sarampión, rubéola con o sin paperas) yvacuna contra varicela en aquellos susceptibles. Los convivientes no deben recibir la vacu-na contra la polio oral (Sabin) por la posibilidad de eliminar el virus vacunal por las excre-tas y transmitir la enfermedad por dicho virus.

- Vacunas en pacientes con plaquetopenia: esta no es una contraindicación para las vacunas;sólo implica que se debe utilizar una aguja de menor calibre y presionar sin frotar el sitiode inyección por dos minutos.

b. Vacunas recomendadas

Vacunas recomendadas en pacientes con tumores sólidos

(*) Se recomienda 1 dosis cada 10 años de dT reemplazando una de ellas por una dosis de dTPa.(**) Si el paciente desconoce o hay dudas de haberla padecido, puede solicitarse serología previa. (***) La 2º dosis podría ser con una vacuna antineumocóccica conjugada (PCV 7, 10 ó 13, según la disponibilidad).

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4. Vacunas en pacientes con trasplante de células hematopoyéticas (TCH)


La vacunación en los pacientes que reciben TCH tiene como objetivos recuperar la pérdida deanticuerpos que ocurre post TCH como consecuencia del tratamiento inmunosupresor, demodo de poder brindar protección contra infecciones que ocurren con mayor frecuencia enesta población (ej: influenza y enfermedad neumocóccica invasiva). Debe recordarse que la res-puesta a las vacunas en pacientes con TCH es menor que en la población general, por lo queadquiere una importancia mayor la vacunación del entorno del paciente (convivientes y perso-nal de salud) de modo de evitar la transmisión de enfermedades inmunoprevenibles. También, ypor este mismo motivo, es conveniente efectuar el control de los anticuerpos desarrolladosluego de vacunar al paciente, para constatar la respuesta.

Otro hecho que se debe considerar en pacientes con TCH alogeneico, es la presencia de laenfermedad injerto contra huésped (EICH), pues la misma condiciona una mayor inmunosupre-sión. Siempre que se vacune al paciente post TCH, se debe considerar como un individuo nuncavacunado y administrar entonces los esquemas como una inmunización primaria.

En este contexto se deben tener las siguientes consideraciones:

- Vacunas inactivadas: pueden administrarse aún en presencia de EICH.

- Vacunas a virus vivos: están contraindicadas en los primeros 2 (dos) años post TCH. Puedenadministrarse luego de haber superado ese periodo y siempre que no haya EICH, en ausen-cia de tratamiento quimioterápico y con la enfermedad maligna de base, en remisión.

- Vacunas en convivientes: no deben recibir la vacuna contra la polio oral (Sabin) por la posi-bilidad de eliminar el virus vacunal por las excretas y transmitir la enfermedad por dichovirus.

b. Vacunas recomendadas en TCH

1. Vacuna antigripal:

Aplicar en forma anual a partir del sexto mes post TCH.

2. Vacuna antineumocóccica

- Vacuna conjugada (PCV):

La vacuna conjugada para neumococo (PCV) es más inmunogénica que la vacuna 23-valente polisacárida (PPSV23). El esquema propuesto en estos pacientes consiste en apli-car PCV a partir del sexto mes post TCH, con tres dosis (cada una separada por un mes)y una cuarta dosis al mes de la tercera con PPSV23.

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En pacientes con EICH se recomienda que la 4ta dosis sea con PCV. En Argentina está disponible la vacuna conjugada de 7, 10 y 13 serotipos.- Vacuna polisacárida (PPSV23):

En el caso de no disponer de PCV, aplicar una dosis al año del TCH, otra a los 2 años yuna tercera a los 5 años.

3. Vacuna triple bacteriana acelular (tétanos-difteria-pertussis acelular):

En los adultos se recomienda para la inmunización primaria, la vacuna triple bacteriana ace-lular pediátrica (TDaP) por mayor componente de difteria y pertussis en relación a la vacu-na empleada en adultos (dTpa) con una dosis al año post TCH. Al mes y a los 6 meses deesta dosis inicial, aplicar 1 dosis de vacuna doble adultos (tétanos/difteria; dT).

4. Vacuna contra Hepatitis B:

Se indica esta vacuna en adultos susceptibles. El esquema es de 3 dosis (0, 1 y 6 meses)comenzando al año post TCH. Luego de la última dosis (y al menos 2 meses después) debeefectuarse el control serológico (anticuerpos AntiHBsAg); si los mismos son negativos reva-cunar con esquema completo de 3 dosis.

5. Vacuna contra Hepatitis A:

Se indica esta vacuna en adultos susceptibles. El esquema es de 2 dosis (0 y 6 meses),comenzando al año post TCH.

6. Vacuna contra HPV:

No hay datos en esta población de pacientes con TCH. Si se administra debería iniciarse elesquema de 3 dosis (0, 1 ó 2 y 6 meses de acuerdo a si se administra la bivalente o la tetra-valente respectivamente) luego del año del TCH.

7. Vacuna triple viral (Sarampión-Paperas-Rubeola):

Se indica esta vacuna en adultos susceptibles. El esquema es de 2 dosis (0 y 1 mes comomínimo) y se debe efectuar control serológico luego de 2 meses de finalizado el esquema(IgG para sarampión, rubéola y parotiditis). Tener en cuenta además que el paciente debeestar sin EICH, su enfermedad maligna debe estar en remisión, y no debe recibir drogasinmunosupresoras. Solamente en caso de brote, se podría considerar administrar la vacunacontra sarampión a partir del año post TCH.

8. Vacuna contra Varicela:

Se indica esta vacuna en adultos susceptibles. El esquema es de 2 dosis (0 y 1 mes comomínimo) y se debe efectuar control serológico luego de 2 meses de finalizado el esquema(IgG para varicela). Tener en cuenta además que el paciente debe estar sin EICH, su enfer-medad maligna debe estar en remisión, y no debe recibir drogas inmunosupresoras.

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Vacunas recomendadas en pacientes con TCH

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* A partir de los 2 años post TCH el paciente puede recibir vacunas a gérmenes vivos si se cumplen las siguientes condi-ciones: Ausencia de enfermedad injerto contra huésped (EICH), ausencia de tratamiento quimioterápico, enfermedadmaligna en remisión.

c. Vacunas recomendadas en convivientes de los receptores de TCH

Para evitar que los convivientes se enfermen y contagien al receptor del TCH se recomiendanlas siguientes vacunas en aquellos que son susceptibles:

1. Vacuna antigripal

2. Vacuna contra Hepatitis A

3. Vacuna antisarampionosa

4. Vacuna contra varicela

5. Vacuna contra hepatitis B (en la pareja del TCH)

Existen algunas vacunas que están contraindicadas como la vacuna oral para la polio (Sabin oral)dado que existe lo posibilidad de transmisión del virus vaccinal desde el conviviente vacunado(el virus Sabin se elimina en la materia fecal de los vacunados durante el primer mes post vacu-nación) al individuo trasplantado, con el riesgo consiguiente de ocasionar polio.

Por otra parte, la vacuna para rotavirus (que es otra vacuna elaborada con virus vivos) dadoque no ha sido evaluada la transmisión del virus vaccinal a pacientes inmunocomprometidospero existe el potencial de transmisión por eliminarse en materia fecal post vacunación, debeemplearse con precaución. Para minimizar el riesgo potencial de transmisión del virus vaccinalse aconseja:

a. los receptores de TCH deben evitar el manipuleo de pañales de los niños vacunados.

b. higienizarse las manos cuidadosamente luego de tener contacto con materia fecal del con-viviente vacunado recientemente.

c. las unidades de TCH deben evitar la visita de niños vacunados para rotavirus en las últimas4 semanas.

d. respecto a la vacuna a elegir, se sugiere dar a convivientes de receptores de TCH la vacunapara rotavirus que se asocia a menor duración (15 días) de la excreción viral (Rotateq®).

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5. Vacunas en pacientes con infección por el VIH

a. Generalidades

La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se asocia a una disminución dela capacidad de desarrollar respuestas protectoras a nuevos estímulos antigénicos, a la pérdidade la inmunidad previa, y al riesgo creciente de complicaciones infecciosas. Asimismo la infec-ción por VIH puede aumentar el riesgo de efectos adversos serios al administrar vacunas vivas.Sin embargo, la inmunización de estos pacientes es fundamental ya que, al igual que la poblacióngeneral, están expuestos a enfermedades prevenibles por vacunas que pueden presentar uncurso clínico diferente al que se describe en pacientes VIH negativos. Por otra parte, el adveni-miento y desarrollo de los tratamientos antiretrovirales de alta eficiencia, si bien generan unarestauración de la respuesta inmune a distintos antígenos, la misma puede no ser completa enmuchos casos.

Los adultos con niveles de CD4 inferiores a 200/mm3 tienen respuestas serológicas pobres alas vacunas y, si desarrollan anticuerpos protectores luego de la inmunización, la persistencia delos mismos es inferior al de la población no infectada por el virus. Por este motivo, en pacien-tes que presenten estos niveles de CD4 que tengan indicación de vacunación y al mismo tiem-po no presenten contraindicaciones para la misma, deben ser inmunizados y luego, cuando seproduzca la reconstitución inmune deben ser revacunados. Es por ello que se recomienda vacu-nar en etapas tempranas de la infección o luego de 3 a 6 meses de haber iniciado el tratamien-to antirretroviral. Si bien el HAART mejora la inmuno-respuesta a las vacunas, esta suele sersubóptima con respecto a las personas VIH negativas. Las vacunas virales y bacterianas vivasplantean el riesgo de desarrollar la enfermedad ocasionada por la replicación incontrolada dela cepa vaccinal; este riesgo aumenta con la inmunosupresión severa. En general, las vacunas agérmenes vivos están contraindicadas. No hay estudios que demuestren, para la mayoría de lasvacunas, diferencias significativas en la tasa de efectos adversos al compararlos con los de lapoblación general.

Dado que muchos inmunógenos activan a la población de células B y T, es posible esperar unaumento de la replicación viral. Esto se ha documentado con vacuna antineumocócica, antite-tánica y antigripal. No obstante, el aumento fue transitorio y no se correlacionó con progre-sión clínica a largo plazo. Por este motivo, la determinación de carga viral se debe realizar ale-jado por lo menos un mes de la vacunación. También se debe considerar la vacunación de losconvivientes de pacientes que viven con VIH para evitar la transmisión de enfermedades, peroal mismo tiempo se deben contraindicar ciertas vacunas en los mismos ya que pueden ocasio-nar la transmisión del virus vaccinal (ver luego).

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b. Vacunas recomendadas en pacientes VIH+

1. Vacuna contra tétanos / difteria (doble adultos) y tétanos-difteria y coqueluche (triple bacteri-ana aceluar):

La vacuna triple bacteriana acelular en adultos o la vacuna doble adultos, pueden ser utili-zadas sin inconvenientes en esta población independientemente del recuento de CD4.

2. Vacuna triple viral (sarampión, rubeola y parotiditis):

La vacuna triple viral o doble viral (sarampión y rubéola) o antirubeólica o antisarampiono-sa en forma individual, contienen virus vivos atenuados y pueden administrarse cuando elrecuento de linfocitos CD4 es superior a 200/mm3 . En adultos se recomienda en primerlugar efectuar serología (IgG) y, si la misma es negativa, se recomienda aplicar dos dosis devacuna triple viral (SRP) con un mes de intervalo y no se recomienda efectuar serología decontrol post-vacunación. En mujeres que viven con VIH y tienen serología negativa pararubéola, deben recibir una dosis de vacuna con componente antirubeólico, luego se debeefectuar dosaje de IgG para rubéola y si el mismo es negativo, administrar una segunda dosisde la vacuna.

3. Vacuna antipoliomielitica:

La vacuna antipoliomielítica oral contiene tres cepas virales (1, 2 y 3) vivas y atenuadas. Enpacientes inmunocomprometidos existe mayor riesgo de parálisis asociada a la vacuna queen huéspedes normales, por lo tanto en pacientes que viven con VIH está contraindicada lavacunación con vacuna antipoliomielitica oral. Se debe utilizar la vacuna vacuna antipolio-mielítica inactivada (IPV) que contiene los tres serotipos inactivados y se administra por víaIM.


El riesgo relativo de desarrollar enfermedad sintomática en pacientes que viven con VIH esde 41-66%. La vacuna antigripal debe administrarse anualmente durante el otoño. En pacien-tes que reciben HAART, debe realizarse aún en aquellos que presenten CD4 bajos. Distintasvacunas contra influenza que contienen adyuvantes o de aplicación intradérmica podríanincrementar la respuesta inmune como se ha demostrada en pacientes no VIH. Sin embar-go, por el momento no hay datos que permitan confirmar este hallazgo.

5. Vacuna antineumocócica polisacárida (PPSV23):

La infección por Streptococcus pneumoniae es una causa importante de neumonía y enpacientes que viven con VIH, se asocia con mas frecuencia a formas invasivas. La vacuna anti-neumocóccica de 23 polisacáridos (PPSV23) contiene los serotipos purificados de antígeno

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capsular que se asocian a más del 90% de los casos de enfermedad invasiva. La eficacia dePPSV23 ha sido demostrada en estudios observacionales para la prevención de enfermedadinvasiva neumocócica. Los pacientes que hayan sido vacunados con CD4 < 200/ mm3, sedebe considerar revacunarlos cuando el recuento de CD4 sea superior a 200/mm3. Se reco-mienda la administración de una dosis adicional entre 3 y 5 años luego de la primera dosis.

6. Vacuna contra hepatitis B:

Los pacientes VIH positivos presentan mayor riesgo de infección por el virus de hepatitis B(VHB) y los pacientes ya co-infectados por este virus tienen mayor riesgo de portación cró-nica y de progresión a enfermedad e insuficiencia hepática crónica asociada al mismo.

El porcentaje de pacientes VIH+ que responden a la vacuna y la duración de esta respuestaes menor que en pacientes VIH seronegativos, en particular en presencia de alta carga viralpara VIH y de recuentos bajos de CD4. Si bien esta respuesta se restaura con el HAART, lamisma no es completa.

Se debe efectuar control serológico (antiHBsAg) al mes de finalizado el esquema de vacu-nación habitual (0, 1 y 6 meses) y se debe revacunar al no respondedor. En pacientes conriesgo de exposición al virus, estos controles se deben realizar anualmente (máximo cada 5años). En los casos que el título sea <10 mUI/ml, se debe aplicar refuerzo.

7. Vacuna contra hepatitis A:

La vacuna contra la hepatitis A está compuesta por virus inactivados y el esquema de vacu-nación comprende la aplicación de dos dosis separadas por 6 a 12 meses. Está recomenda-da en personas VIH positivas adultas con riesgo aumentado de exposición (los que vivan oviajen a zonas endémicas, los adictos a drogas endovenosas, homosexuales o pacienteshemofílicos o con hepatitis crónicas y en todo paciente que presente serología negativa parahepatitis A). La respuesta a la vacuna puede ser menor en pacientes VIH con recuento deCD4 inferiores a 500/mm3 y en aquellos que no reciben HAART.

8. Vacuna contra varicela:

La vacuna contra la varicela contiene virus vivo atenuado. A los adultos que viven con VIH,sin antecedentes de varicela, se les debe efectuar una determinación de IgG para este virus.Si la misma es negativa, luego de evaluar riesgos y beneficios, se les debería ofrecer la vacu-na a aquellos pacientes con recuentos de CD4 > 400 mm/3 o entre 200 y 400 que esténrecibiendo HAART en forma estable. Se recomiendan dos dosis separadas por tres meses.Se debe indicar consulta inmediata a fin de administrarles tratamiento antiviral contra elvirus de varicela a los pacientes vacunados que presenten rash u otros síntomas post-vacu-nación.

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9. Vacuna antimeningococcica:

No hay datos que demuestren que la infección por meningococo sea más frecuente enpacientes que viven con VIH que en pacientes seronegativos, por lo que esta vacuna se indi-ca en las situaciones en las cuales habitualmente se recomienda su administración indepen-dientemente de la infección por VIH. En la Argentina se dispone de vacunas de polisacáridosA/C, y A/C/Y/W135, de proteína de membrana externa BC y conjugadas C y A/C/Y/W135.Estas vacunas no presentan contraindicación para ser administradas en pacientes con VIH.

10. Vacuna contra fiebre amarilla:

La vacuna contra fiebre amarilla esta contraindicada en pacientes que viven con VIH. Lasrecomendaciones más recientes de varias organizaciones internacionales autorizan la vacu-nación en pacientes con recuentos de CD4 > 200 mm3; sin embargo se recomienda vigilarla aparición de efectos adversos como anafilaxia o enfermedad neurotrópica o viscertrópi-ca. Se debe aconsejar a los pacientes con compromiso inmunológico grave por el VIH noviajar a destinos que representen un riesgo elevado de adquirir fiebre amarilla.

En aquellos pacientes que reciban la vacuna, como la respuesta a la misma puede ser subóp-tima, se deben extremar las medidas de cuidado para prevención de picaduras de mosqui-tos. En el caso de aquellos pacientes que viven con VIH y que deban viajar a un país querequiere la vacunación pero que no tiene riesgo de enfermedad, el médico debería exten-derle una carta de exención que luego debe ser refrendada por las autoridades sanitarias.

11. Vacuna contra el virus del papiloma humano:

Se dispone de dos vacunas contra el virus del HPV: una bivalente (que incluye los serotipos16 y 18) y otra cuadrivalente que incluye estos mismos serotipos y el 6 y 11. Las mismashan demostrado que previenen lesiones preneoplásicas en vulva, vagina y cervix en mujeresy datos preliminares indicarían que estas vacunas ofrecen una protección similar en hom-bres. Si bien no se dispone aún de datos de eficacia, inmunogenicidad y seguridad de lasvacunas contra HPV en población VIH, el hecho de ser vacunas recombinantes permiten suaplicación en esta población, aunque se debe advertir a los pacientes que la respuesta deanticuerpos podría ser menor que la habitual.

c. Vacunas recomendadas en convivientes pacientes con VIH+:

La vacuna oral contra polio no se debe administrar a los convivientes o contactos cercanos depacientes que viven con VIH. Si los mismos deben ser inmunizados, deben recibir la vacuna inac-tivada (IPV o Salk) administrada por vía parenteral (IM). Otras vacunas a virus vivos no están

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contraindicadas (Sarampión-rubeola-parotiditis o vacuna contra fiebre amarilla). En convivien-tes que no tienen antecedentes de varicela, se recomienda la aplicación de la vacuna para pre-venir esta enfermedad. También se debe indicar la vacuna antigripal a convivientes de pacientesque viven con VIH.

Vacunas en Pacientes VIH positivos

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6. Vacunas recomendadas durante el embarazo, puerperio y antes de la concepción:

a. Generalidades:

La vacunación en la mujer en edad fértil adquiere gran importancia ya que permitirá prevenirinfecciones durante el curso de la gestación que pueden afectar tanto a la mujer embarazadacomo al niño. En aquellos casos en que la mujer embarazada no haya recibido alguna de lasvacunas recomendadas, se debe saber que la mayoría de las vacunas utilizadas en la actualidad(exceptuando las vacunas a virus atenuados) no tienen efectos perjudiciales reconocidos parael feto. También es importante destacar que el beneficio de vacunar a las embarazadas es clara-mente superior al riesgo potencial de alta exposición a una determinada enfermedad transmi-sible y además implica protección, cuando la infección en cuestión conlleva peligro para lamadre y el niño. Por otra parte, no hay documentación de efectos indeseables sobre el feto alutilizar vacunas elaboradas con virus inactivados, vacunas antibacterianas o toxoides. Una vezfinalizado el embarazo es muy importante aprovechar esa oportunidad para actualizar losesquemas de vacunación; por este motivo el puerperio es una etapa adecuada para llevar a cabola prevención a través de inmunizaciones.

Existen tres situaciones a considerar: pre-concepcional, el embarazo propiamente y el puerpe-rio.

b. Evaluación preconcepcional – Vacunas recomendadas:

Idealmente debe existir una evaluación preconcepcional, donde es importante interrogar sobrelas enfermedades padecidas previamente, especialmente las enfermedades exantemáticas, y soli-citar los exámenes serológicos correspondientes. Durante esta evaluación se deben conocerlos siguientes aspectos:

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- Ultima aplicación de vacuna antitetánica o dT adultos.

- Antecedentes de rubéola, sarampión, varicela y hepatitis B

- Realizar determinaciones serológicas necesarias antes de indicar el plan de vacunación:serología para sarampión y rubéola, para varicela (si la mujer no está segura de haber pade-cido la enfermedad) y serología para hepatitis B.

- Establecer recomendaciones de vacunas en función de los datos del interrogatorio y de losexámenes serológicos realizados:

- Vacunar con triple o doble viral si la serología es negativa para sarampión y rubéola.

- Vacunar contra varicela si no padeció la enfermedad y tiene serología negativa.

- Vacunar contra hepatitis B si serología negativa.

- Vacunar con dTpa si el último refuerzo con dT fue por lo menos 2 años antes.

- Considerar la vacuna contra el HPV.

- Vacunas a virus atenuados: luego de su administración se debe contraindicar el embarazohasta al menos 2 periodos menstruales.

c. Vacunas recomendadas durante el embarazo


Por múltiples factores (aumento del gasto cardíaco, del consumo de oxígeno y la reducciónde la capacidad vital pulmonar, relacionada con el aumento del tamaño del útero, la mujerembarazada presenta un riesgo aumentado de complicaciones por influenza durante elembarazo. Debe recibir una dosis durante el otoño, en cualquier momento del embarazo(preferentemente luego del 1er trimestre).

2. Vacuna antitetánica:

Una dosis en el 2º y 3º trimestre de gestación. No es necesario aplicar un refuerzo de vacu-na antitetánica en cada embarazo si han pasado menos de 5 años de aplicación de la últimadosis. Es recomendable aprovechar la vacunación durante el embarazo y aplicar 1 dosis devacuna dT adultos.

3. Vacunas recomendadas en situaciones especiales:

Algunas vacunas que no son de rutina deben considerarse ante situaciones especiales en elcurso de la gestación. Las mismas son:

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3.1 Vacuna contra hepatitis B:

No hay documentación de afectación fetal al administrar esta vacuna en el curso delembarazo. La infección por HBV en el embarazo puede provocar hepatitis grave en lamadre e infección crónica en el RN. Ni el embarazo, ni la lactancia contraindican el usode esta vacuna y esta formalmente recomendada en mujeres gestantes expuestas a unriesgo aumentado de infección e idealmente debe tender a universalizarse para todas laembarazadas.

3.2 Vacuna contra hepatitis A:

No está determinada su inocuidad al administrarla durante el embarazo, aunque se reco-noce que no hay riesgo teórico hacia el feto debido a que se trata de una vacuna a virusinactivado. Su indicación en el curso del embarazo está sujeta a la valoración del riesgode contraer la enfermedad en mujeres gestantes expuestas por su profesión (maestrasjardineras, mujeres que trabajan en la industria de la alimentación) o por viajes a lugaresde alta endemicidad.

3.3 Vacuna antimeningocóccica:

Las mujeres embarazadas pueden recibir esta vacuna, no obstante, es importarte seña-lar que las vacunas tetravalentes conjugadas son nuevas y se requiere una experienciamás amplia para su indicación, como la que existe con la vacuna de polisacáridos no con-jugados. Debe aplicarse sólo en los casos en los que se considera estrictamente necesa-rio, por ejemplo: embarazadas que deban viajar a regiones del mundo con alta endemi-cidad de esta enfermedad o que hayan sufrido la extirpación del bazo, o que tengan diag-nóstico de defectos del sistema del complemento o en situaciones epidemiológicas debrote.

3.4 Vacuna antineumocóccica:

En el caso que se deba indicar, no se ha evaluado la inocuidad del polisacárido utilizadoen el curso del primer trimestre de gestación y no se conoce ningún efecto adverso enel RN en madres que fueron vacunadas en el 2º y 3º trimestre de la gestación.

4. Vacunas de uso excepcional durante la gestación

4.1 Vacuna antirrábica:

Se considera que el embarazo no es una contraindicación para cumplir con la profilaxisvaccinal post-exposición. Si el riesgo de exposición a la rabia es considerable, la profila-xis pre-exposición también debe ser utilizada durante el embarazo.

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4.2 Vacuna contra fiebre amarilla:

Es importante tener presente que no se ha determinado la inocuidad de la vacunadurante el embarazo y al mismo tiempo no se ha asociado con anomalías congénitas. Sila mujer embarazada debe ser vacunada sólo para cumplir con las normas internaciona-les para viajes a áreas endémicas, debe procurarse revisar la decisión del viaje hasta quefinalice el embarazo y, si esto no fuera posible, deben hacerse esfuerzos para evitar quese aplique la vacuna. La vacuna solo debe administrarse si no puede evitarse el viaje a unárea con alto riesgo de exposición. El RN de la mujer vacunada debe ser monitoreadopara descartar la infección congénita y posibles efectos adversos.

d. Vacunas recomendadas en el puerperio:

1. Vacuna contra rubéola y varicela:

Si la mujer no posee anticuerpos protectores contra estas enfermedades es recomendablevacunarla después del parto, para que esté protegida en futuros embarazos.

2. Vacuna dTpa (difteria, tétanos y pertussis acelular):

Si han pasado más de dos años de un último refuerzo de vacuna dT, debe indicarse el usode vacuna dTpa, con el fin de evitar la infección por B. pertusis que podrá cursar con esca-sa sintomatología en la madre, frecuentemente con tos prolongada, pero que puede resul-tar fatal en el lactante menor de 6 meses (efecto “capullo”).


Si la mujer no recibió vacuna antigripal durante el embarazo, se debe indicar una dosis enel puerperio inmediato si se encuentra en el periodo de epidemia.

4. Vacuna contra HPV:

Se debe considerar su administración durante el puerperio. Estas vacunas pueden ser utili-zadas durante la lactancia materna ya que no se han descrito riesgos particulares para el lac-tante.

7. Vacunas para el viajero:

a. Generalidades:

Las recomendaciones de vacunas en viajeros son dinámicas y están sujetas a modificaciones deacuerdo a los cambios epidemiológicos que ocurren en distintas regiones del mundo y a la dis-ponibilidad de nuevas vacunas. Para establecer qué vacuna se debe indicar o recomendar esnecesario conocer los antecedentes de vacunación del viajero y de enfermedades inmunopre-

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venibles que ya haya padecido, como así también la presencia de enfermedades crónicas.También es necesario conocer el destino, el tipo de actividades que va a realizar y el tiempoque va a permanecer en cada sitio. Por último es necesario consultar en forma actualizada, laepidemiología de las regiones que vaya a visitar el viajero a fin de determinar la necesidad de laindicación de vacunas.

Se debe destacar que las vacunas son una de las medidas mas importantes a adoptar para pre-venir infecciones en viajeros, pero debe recordarse que las mismas se deben complementar conotras recomendaciones que incluyen varios tópicos de igual importancia como la prevenciónde enfermedades transmitidas por agua y alimentos, la protección contra las picaduras de insec-tos o la quimioprofilaxis contra el paludismo.

Las vacunas para viajeros pueden clasificarse en vacunas habituales (las que forman parte delcalendario oficial de vacunación) y las vacunas requeridas u obligatorias (las que se requierenpara poder ingresar a un país, para obtener una visa o para realizar estudios en universidades delexterior). El Reglamento Sanitario Internacional (RSI 2005) establece que la única vacuna en estacategoría es la vacuna contra la fiebre amarilla. Sin embargo, los países pueden solicitar otrasvacunas de acuerdo a reglamentaciones propias y en situaciones y/o viajeros seleccionados.

b. Vacunas recomendadas en viajeros

1. Vacuna contra hepatitis A:

Los viajeros que deben vacunarse son aquellos que van a visitar áreas de alta o intermediaendemicidad, países o regiones con deficiente saneamiento ambiental, áreas rurales y dondelas condiciones de vida (tipo de alojamiento y alimentación) del viajero generen riesgo deadquirir esta infección.

2. Vacuna hepatitis B:

Se estima que entre un 10 y 15% de los viajeros se exponen voluntaria o involuntariamen-te a sangre o fluidos corporales durante el viaje. La vacunación contra hepatitis B en el via-jero debe considerarse en las siguientes situaciones o individuos:

• Personal de salud, voluntarios del cuerpo de paz, misioneros, personal militar.

• Utilización de drogas EV.

• Contacto sexual casual sin protección

• Requerimiento de atención médica y/u odontológica.

• Realización de tatuaje o piercing.

• Viajes a áreas con endemicidad intermedia y alta.

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3. Vacuna contra fiebre amarilla:

Esta vacuna se indica en viajeros en dos situaciones: para prevenir la enfermedad ante expo-sición a áreas de transmisión de la infección, o por requerimiento del país receptor para elingreso al mismo (RSI 2005).

3.1 Riesgo de exposición:

las áreas endémicas de fiebre amarilla se encuentran en el África subsahariana, AméricaCentral y América del Sur. El riesgo global de enfermedad grave y muerte oscila entre0,05 a 0,5 por cada 100.000 viajeros a regiones endémicas. En la actualidad varios paísesde África y de América han introducido de rutina la vacuna contra fiebre amarilla en losniños a partir del año de vida. En Argentina en el año 2007 se incorporó al calendarionacional de inmunizaciones en niños a partir del año de edad para las provincias deMisiones, Corrientes, Salta (parcial), Jujuy (parcial), Formosa y Chaco (parcial).

3.2 Requerimiento del Reglamento Sanitario Internacional (RSI, 2005):

varios países exigen la vacunación para poder ingresar a su territorio a las personas pro-cedentes de países que presentan áreas de transmisión endémica de fiebre amarilla, deacuerdo a las normativas del RSI 2005.(Ver listado de países: www.who.int/ihr, www.cdc.gov ).

Siempre que se indique la vacuna contra fiebre amarilla se debe considerar la ecuaciónriesgo/beneficio especialmente en las personas mayores de 60 años, ya que en estegrupo etáreo aumenta la incidencia de efectos adversos graves, como la enfermedadneurológica y viscerotrópica relacionada a vacuna en la primovacunación.


Aquellos viajeros que pertenecen a los grupos de riesgo para complicaciones de influenzaque viajen a países del hemisferio norte durante los meses de noviembre a marzo, o a paí-ses de zonas tropicales durante todo el año, deberían recibir la vacuna antigripal ya que pue-den estar expuestos durante el viaje al virus de influenza. Los factores que pueden incre-mentar el riesgo para contraer influenza durante un viaje se relacionan con la duración delviaje (>30 días), la finalidad del viaje (visitar amigos y/o familiares aumenta el riesgo por elmayor contacto con la población local), viajes en cruceros y viajes a Arabia Saudita duranteel Hajj u otros eventos masivos.

5. Vacuna contra la fiebre tifoidea:

La vacuna contra la fiebre tifoidea, que previene el riesgo de adquisición de infección porSalmonella Typhi, está recomendada para los viajeros que se dirigen al Sudeste de Asia, Áfri-

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ca, Caribe, América Central y del Sur. Existen dos vacunas disponibles que ofrecen una pro-tección de 50-80%, por lo cual es importante mantener e insistir en las precauciones en elconsumo de agua y alimentos.

Las vacunas contra fiebre tifoidea son:

- Vacuna oral contra fiebre tifoidea (VIVOTIF®):

preparada con una cepa de Salmonella typhi atenuada (Ty21a); se presenta en cápsulascon cubierta entérica. Se administra una cápsula cada 48 horas (días 0, 2, 4, 6) una horaantes de las comidas y el esquema se debe completar al menos una semana antes deingresar al área de riesgo. Se indica a partir de los 6 años de edad y la protección de lavacuna dura 5 años. No se debe administrar junto con antibióticos y drogas antimalári-cas (suspender las mismas 24 horas antes y no reiniciar hasta un día después de finali-zada la vacunación). No deben administrarse a viajeros inmunocomprometidos, incluídoslos pacientes infectados con HIV.

- Vacuna parenteral de polisacárido Vi (TYPHIM-VI®):

preparada con el polisacárido capsular Vi de Salmonella typhi, se administra por vía intra-muscular a partir de los 2 años de edad con una dosis de refuerzo cada dos años si per-siste el riesgo.

No hay información respecto al uso de estas vacunas en embarazadas.

6. Vacuna antipoliomielítica:

Se indica la misma en viajeros adultos que visiten países de Asia y Africa donde la poliomie-litis sigue siendo endémica. Se indica una dosis de refuerzo por única vez con vacuna IPV(Salk) para aquellos que han recibido un esquema primario completo.

7. Vacuna antimeningococo:

Para viajeros a regiones donde existen epidemias (ej. Africa subsahariana), se recomienda lavacuna tetravalente ACW135Y (polisacárida o conjugada).

Los factores que incrementan el riesgo de adquirir enfermedad meningocócia durante unviaje son la estadía en lugares cerrados y densamente poblados (ej. cuarteles del ejército,campos de refugiados, residencias o albergues juveniles), visitar o residir en países donde N.meningitidis es hiperendémica o epidémica con contacto prolongado con la población local.(“cinturón de la meningitis en África”) y la peregrinación del Hajj en Arabia Saudita, porqueha estado asociada a brotes en los peregrinos y sus contactos, por lo cual es una exigenciapara ingresar a dicho país.

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8. Vacuna antirrábica:

Casos de rabia se reportan en prácticamente todo el mundo. La transmisión de rabia cani-na es frecuente en áreas urbanas de algunos países, pero también existe el riesgo potencialpor exposición a animales salvajes (ej. murciélagos en Sudamérica). Se recomienda la vacu-nación pre-exposición (profilaxis pre-exposición) a los viajeros a regiones endémicas quevayan a realizar actividades en áreas rurales (ej. ciclistas, campamentistas, mochileros, etc.).Se debe considerar también para aquellos viajeros a lugares remotos o con difícil acceso auna eventual profilaxis post-exposición.

9. Vacuna contra el cólera:

La vacuna solo está indicada para viajeros con mucho riesgo de exposición (ej. situacionesde emergencia o catástrofe, o en trabajadores de organizaciones de ayuda humanitaria enáreas de riesgo).

8. Vacunas para el personal de la salud

a. Generalidades

Se considera como personal de la salud al grupo de trabajo integrado por todos aquellos quetengan contacto con los pacientes o materiales potencialmente infectantes. Abarca por lo tantoa médicos, enfermeras, kinesiólogos, bioquímicos, mucamas, personal administrativo y todo otropersonal que cumpla funciones en el área de salud que reúna los criterios expuestos anterior-mente.

Por sus características laborales el personal de la salud esta expuesto a contraer enfermeda-des infecciosas a través de la vía aérea (sarampión, rubeola, tuberculosis, influenza, coqueluche,difteria) por contacto (hepatitis A, varicela) o por transmisión parenteral (hepatitis B, hepatitisC, HIV). En el caso de algunas enfermedades como hepatitis B el impacto mas importante con-siste en la morbilidad del personal afectado, teniendo especial importancia la afectación del per-sonal femenino en período fértil con riesgo de transmisión vertical (rubeola, varicela, saram-pión). En otras enfermedades (influenza, pertussis, rubeola y varicela) debe considerarse ade-más el aumento de la morbi-mortalidad en los pacientes atendidos por los profesionales afec-tados. También debe tenerse en cuenta el ausentismo laboral y su impacto en el funcionamien-to del sistema de salud.

Es por ello que se plantean como medidas fundamentales para la prevención de infecciones aso-ciadas al cuidado de la salud el lavado de manos, la implementación de precauciones estánda-res y la inmunización del personal de la salud.

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Es recomendable que toda institución de salud cuente con un programa de inmunización de supersonal. Estos programas deberían incluir las siguientes acciones

• Evaluación para todo el personal de los antecedentes clínicos y serológicos (en los casos enlos que estuviera indicada) de las enfermedades prevenibles por vacunas (sarampión, rube-ola, parotiditis, varicela, hepatitis B, hepatitis A, etc.)

• Registro del estado de inmunización previo.

• Provisión y administración de las vacunas recomendadas para el personal.

• Control de la respuesta inmune para las vacunas en las que estuviera indicado (por ej: hepa-titis B).

• Detección y manejo de los posibles efectos supuestamente atribuidos a vacunas.

b. Vacunas recomendadas:

1. Hepatitis B:

El personal de la salud puede adquirir infecciones por hepatitis B a través de la inoculaciónparenteral o la exposición a mucosas o piel no intacta. El riesgo de adquirir la infección esmayor para la inoculación que para la exposición y su frecuencia dependerá del estado dela fuente. En el caso de contacto con fuentes con antígeno de superficie (HBsAg) positivasla probabilidad de enfermedad clínica es del 1-6% y, de presentar evidencias serológicas deenfermedad, del 23-37%. Si la fuente es antígeno e positiva (HBeAg) las posibilidades son de22-31% y 37-62% respectivamente. Entre el 5 y el 10% del personal infectado desarrollaráformas crónicas que pueden comprometer la vida (hepatitis crónica, cirrosis y hepatocarci-noma).

Para la inmunización contra hepatitis B se utiliza una vacuna recombinante genética. Elesquema habitual es de tres dosis (0, 1 y 6 meses) aplicadas en forma intramuscular en eldeltoides. Un esquema acelerado (0, 1 y 2 o 4 meses) puede utilizarse en caso de requerir-se una rápida respuesta de anticuerpos pero deberá administrarse una cuarta dosis a los 12meses. En nuestro país la inmunización contra hepatitis B es obligatoria según la ley 24151promulgada en el año 1992.

La vacuna no está contraindicada en el embarazo ni en los huéspedes inmunocomprometi-dos. El 90% del personal de la salud inmunizado presenta títulos protectores consistentesen un dosaje de anticuerpo contra el antígeno de superficie (Anti HBsAg) mayor a 10mUI/ml. Este estudio debe realizarse entre 1 y 2 meses luego de recibir la tercera dosis devacuna. El nivel de anticuerpos cae con el tiempo pudiendo ser no detectable luego de 5años pero persistiendo la protección por un fenómeno de memoria inmunológica (aumen-

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to de los títulos protectores ante el contacto con el virus). Las causa mas habituales de norespuesta son la obesidad, inmunocompromiso, tabaquismo y edad avanzada. En el caso delpersonal que no responda a un esquema completo se repetirá el mismo y se controlará larespuesta inmune. En caso de no lograrse respuesta luego de un segundo esquema se con-siderará al personal como no respondedor por lo que deberá recibir profilaxis post expo-sición con gammaglobulina anti-hepatitis B en caso de injuria percutánea o exposición demucosas. Se sugiere además en estos casos investigar la presencia de HBsAg. Algunas alter-nativas planteadas para mejorar la respuesta en estas situaciones son el uso de vacunasadyuvantadas o la administración intradérmica de la vacuna.

No se recomiendan el estudio serológico de rutina pre-vacunación, los estudios de AntiHBsAG periódicos ni la administración de refuerzos. Algunos expertos sugieren administraruna dosis de refuerzo a aquellos miembros del personal de la salud con alta exposición alvirus de la HVB (ej: cirujanos) si los títulos de anticuerpos caen por debajo de 100 UI/ml.

En todos los casos de exposición a material biológico debe evaluarse la fuente de la mismay el estado inmunológico del expuesto a fin de decidir la implementación de profilaxis post-exposición para la infección por hepatitis B (ver tabla).

2. Influenza:

El personal de la salud infectado juega un rol importante en la transmisión del virus a lospacientes con riesgo de desarrollar complicaciones habida cuenta que el 23% del personalinfectado no presenta síntomas. Es por eso que se recomienda la inmunización contrainfluenza en el personal de la salud con los siguientes objetivos

• Evitar la transmisión a los pacientes que integren los grupos de riesgo.

• Disminuir la morbi-mortalidad en el personal de la salud.

• Reducir el ausentismo laboral preservando la integridad del sistema de salud.

Para la inmunización se utiliza una vacuna a virus inactivados que incluye en su composicióntres cepas (dos del tipo A, H1N1 y H3N2 y una del tipo B) seleccionadas por laOrganización Mundial de la Salud en base a estudios de vigilancia y que se modifican todoslos años, siendo diferentes para el hemisferio norte y el sur. La vacuna se administra todoslos años en época pre-epidémica, aplicándose en forma intramuscular en el deltoides. Portratarse de una vacuna inactivada no está contraindicada en huéspedes inmunocomprome-tidos ni durante el embarazo pudiendo administrarse a partir del 1er. Trimestre.

El uso de vacunación contra influenza en el personal de la salud ha demostrado disminuir lainternación y la mortalidad por influenza en aquellas instituciones que la han implementa-

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do. En el caso de brotes de influenza nosocomiales debe realizarse la inmunización de todoslos pacientes y el personal no inmunizado junto con el uso de quimioprofilaxis con drogasantivirales (oseltamivir o zanamivir).

3. Sarampión-Rubeola-Parotiditis:

Si bien la incidencia de estas tres enfermedades ha decaído a partir de la incorporación dela vacuna triple viral al calendario de vacunación infantil, sigue existiendo la posibilidad detransmisión en el ámbito de las instituciones de salud, habiéndose comunicado brotes noso-comiales de las mismas. Esto se debe en parte a la efectiva transmisión (por gota de la rube-ola y la parotiditis y por aerosoles en el caso de sarampión), al hecho que los pacientes pue-dan ser potenciales transmisores de la enfermedad antes del comienzo del cuadro clínico y,finalmente, a que la cobertura vaccinal no es completa en la población. En los últimos añosse han descripto además casos relacionados con la llegada de viajeros de países con brotesepidémicos de sarampión. La infección no solo afecta al personal de la salud sino que ésteactúa como transmisor del virus a los pacientes con los que entra en contacto.

Para la prevención se utiliza la vacuna triple viral (sarampión-rubeola-parotiditis). La mismadebe administrarse a todo el personal que carezca de documentación de inmunidad, consi-derando como tal lo siguiente: a) evidencias serológicas de inmunidad, b) presentar esque-ma completo de vacunación (dos dosis de triple viral, la primera luego de cumplir un añode vida y la segunda al menos un mes mas tarde o una dosis de triple viral y otra de dobleviral), c) haber nacido con anterioridad a 1963 (Normas Nacionales de Vacunación,Argentina) o 1957 (CDC). En el caso de mujeres susceptibles con posibilidad de embarazose deberá inmunizar independientemente de la edad. El antecedente clínico de enfermedaddeberá valorarse cuidadosamente dado el posible diagnóstico diferencial con otras enfer-medades eruptivas. En estos casos se recomienda la confirmación serológica.

El esquema recomendado para el personal no inmunizado es de dos dosis de triple viral ouna dosis de triple viral y otra de doble viral separadas por 1 mes. La administración es sub-cutánea en el deltoides. Por ser una vacuna a virus atenuados esta contraindicada en emba-razadas. En caso de huéspedes inmunosuprimidos debe evaluarse su uso en cada caso (verapartado correspondiente).

En el caso de personal no inmunizado que refiera contacto con pacientes con sarampiónpuede realizarse la profilaxis post-exposición administrando una dosis de vacuna triple odoble viral dentro de las 72 hs de producido el contacto. Si se tratara de una mujer emba-razada o un huésped inmunosuprimido se deberá utilizar gamaglobulina sérica humana (0,5ml/ 10 kg, máximo 15 ml) dentro de los 6 días de la exposición. En el caso de exposición arubeola o parotiditis, no existe una profilaxis post exposición efectiva. El personal suscepti-

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ble que refiere contacto con rubeola o sarampión deberá suspender sus actividades entreel 5to y el 21er día post-contacto o hasta el 7to día luego de la aparición de la erupción. Enel caso de parotiditis entre el 12do y el 26to día post-contacto y en caso de presentar clí-nica de parotiditis hasta el 9no día de evolución.

4. Varicela:

El virus varicela zoster es responsable de la varicela y el herpes zoster. Su transmisión seproduce por contacto con secreciones respiratorias o el líquido vesicular o por aerosoles.Se han descripto brotes nosocomiales originados en pacientes, personal de la salud o visi-tas. Si bien es considerada una enfermedad moderada en niños puede presentar formas gra-ves y ser causa de muerte en poblaciones como neonatos, adultos e inmunocomprometi-dos. Las complicaciones descriptas son las sobreinfecciones bacterianas, neumonía y menin-goencefalitis. La infección en embarazadas puede producir un síndrome de varicela congé-nita o cuadros de varicela neonatal si la infección se produce dentro de los 5 días previosy los 2 días posteriores al parto.

La inmunización se realiza con una vacuna a virus atenuados que se administra en el deltoi-des por vía subcutánea. El esquema es dos dosis separadas por 6 a 10 semanas. No debeadministrarse a embarazadas e inmunodeprimidos.

Se considera que el personal esta inmunizado y no requiere vacunación en las siguientessituaciones: a) antecedente clínico de varicela, b) evidencia serológica de enfermedad pre-via, c) constancia de vacunación.

Se recomienda el estudio serológico previo a la vacunación dado que esta intervención escosto-efectiva. En el caso de presentar erupción post-vacunación, la tasa de transmisión delvirus vaccinal es baja, por lo que no es necesario aislar al personal vacunado. Sin embargo,se sugiere en casos de erupción localizada que el personal no atienda pacientes inmuno-comprometidos. Si la erupción es generalizada, debe evitar el contacto con pacientes hastala resolución de la erupción.

Todo el personal que refiera contacto con casos de varicela o herpes zoster debe ser eva-luado para determinar su susceptibilidad al virus. En caso de no ser inmune (ver definicio-nes mas arriba) debe suspender sus actividades entre el 8vo y el 21er día luego del contac-to. Si se trata de una embarazada o un huésped inmunosuprimido debe recibir gamaglobu-lina antivaricela zoster 0,5 - 1 ml/kg o 125 U/10 kg dentro de las 96 hs. En estos casos lasuspensión de actividades se prolongará hasta el día 28. El resto del personal puede recibiruna dosis de vacuna anti varicela dentro de los 3 a 5 días post exposición. Puede conside-rarse el uso de Acyclovir como profilaxis post- exposición en dosis 20mg/kg durante 5 días

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a partir de los 5 a 7 días de contacto. El personal que presente enfermedad clínica retoma-rá sus tareas una vez que las lesiones entren en etapa costrosa.

5. Bordetella pertussis:

En los últimos años se ha observado un aumento en la frecuencia de tos convulsa, enferme-dad producida por Bordetella pertussis, sobre todo en adolescentes y adultos. Estos tienenademás un rol en la transmisión a niños susceptibles, siendo causa de morbi-mortalidad enesta población (ver Vacuna triple bacteriana). El personal de la salud cumple un rol de impor-tancia como reservorio de la infección, al comportarse como portador asintomático o pre-sentar formas atípicas que no son diagnosticadas ni tratadas correctamente.

La prevención se realiza a través del uso de la vacuna triple bacteriana acelular compuestapor toxoide tetánico, diftérico y un componente acelular de B. pertussis. Está indicada entodo el personal de la salud, especialmente aquel en contacto con niños. Debe administrar-se una sola dosis con un intervalo mínimo de 2 años luego de la última dosis de doble adul-to (dTa). Debe priorizarse la vacunación del personal a cargo de pacientes menores de 12meses.

En el caso de exposición a B. pertussis, está indicada la quimioprofilaxis con eritromicina 500mg. cada 6 hs durante 7 días o azitromicina 500 mg. cada 24 hs. durante 5 días.

6. Tétanos - Difteria:

La inmunización contra tétanos y difteria debe completarse con una dosis cada 10 años devacuna doble adulto luego de completar el esquema primario de tres dosis.

7. Hepatitis A:

El virus de la hepatitis A se transmite por contacto con heces o alimentos y aguas contami-nadas. La prevención de la transmisión en las instituciones de salud se basa en la adheren-cia a las precauciones estándares, especialmente el lavado de manos y el uso de guantes parael manejo de pacientes y sus secreciones.

La vacuna consiste en una cepa inactivada de hepatitis A y el esquema es de dos dosis admi-nistrada en forma intramuscular en el deltoides separadas por 6 meses como mínimo. Lainmunización está recomendada en los trabajadores de las áreas de neonatología y pedia-tría, laboratorios que manejen muestras que contengan virus de hepatitis A, empleados demaestranza que manejen residuos y servicios sanitarios y los empleados del área de alimen-tación.

Dada la posibilidad de formas asintomáticas, se deberá realizar un dosaje de IgG anti hepa-titis A previo a la vacunación y, en caso de ser positivo, se considerará protegido al perso-

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nal estudiado y en este caso no deberá recibir la vacuna. En el caso de exposición al virusde la hepatitis A, puede realizarse la profilaxis post-exposición con gammaglobulina séricahumana 0,02 ml/kg. administrada dentro de los 14 días de la exposición. El uso de la vacu-na post- exposición ha demostrado su utilidad para la prevención de la infección adminis-trada (al igual que la gammaglobulina) en los primeros 14 días post-contacto.

8. Neisseria meningitidis:

El personal de la salud está expuesto a infecciones por meningococo en el caso de contac-to con secreciones respiratorias durante la realización de maniobras de riesgo (por ej.: res-piración boca a boca) de pacientes con infecciones meningococicas, sin respetar las precau-ciones de aislamiento; por esta razón los brotes nosocomiales son poco frecuentes.

La vacunación antimeningococica está recomendada para los microbiólogos y personal delaboratorio con riesgo de exposición a aislamientos de Neisseria meningitidis. La vacunadeberá ser seleccionada en base al tipo de meningococo mas frecuente según los datos epi-demiológicos. En nuestro país se encuentran disponibles vacunas polisacáridas contra losgrupos B y C, conjugadas contra el grupo C y cuadrivalentes conjugadas (A, C, Y y W135).

9. Otras vacunas:

Al margen de las vacunas indicadas por el riesgo específico de ser personal de la salud, deberecordarse que todo el personal que presente factores de riesgo para otras enfermedades(comorbilidades cardíacas o pulmonares, inmunodepresión, etc) deberá recibir la inmuniza-ción correspondiente de acuerdo a las recomendaciones habituales (por ejemplo vacunaantineumococcica).

c. Estrategias de vacunación en el personal de la salud:

Dada la importancia de la inmunización del personal de la salud, las instituciones deberán imple-mentar estrategias tendientes a lograr la mayor cobertura de vacunación posible. Algunas de lasintervenciones propuestas son las siguientes:

• Realizar difusión en la institución acerca de los riesgos de adquirir infecciones como conse-cuencia de la tarea profesional y la importancia de la vacunación en su prevención.

• Informar acerca de los beneficios de las vacunas y aclarar los conceptos errados y los temo-res sobre los efectos adversos y las contraindicaciones.

• Facilitar la administración de la vacunas utilizando horarios ampliados que incluyan al per-sonal de feriados y fin de semana. Se recomienda el uso de brigadas móviles de vacunaciónpara el personal con dificultad para dejar su puesto de trabajo (quirófanos, terapia intensi-va, etc.).

- 134 -


• Instituir formularios de rechazo de vacunas que deberán ser completados y firmados por elpersonal que no acepte la vacunación.

Vacunación del personal de la salud

(*) En caso de disponer de la formulación correspondiente

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Profilaxis post-exposición hepatitis B

Dosis HBIG: 0,06 ml/kg IM. Debe ser administrada antes del séptimo día luego de la exposición.

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MMWRDecember 15 2006; 55 (No. RR 17)


Prevention and Control of Meningococcal Disease Recommendations of the Advisory Committee on Immunization

Practices (ACIP).

MMWR 2005; 54(No. RR-7)

- 141 -


APÉNDICE

Vacunas recomendadas y calendario de vacunación en adolescentes y adultos

Vacuna doble adulto (tétanos, difteria): una vez completado el esquema primario (cumplimiento delcalendario infantil o 3 dosis [0,1 y 6-12 meses]) debe continuarse con un refuerzo cada 10 años. En laprofilaxis de heridas tetanígenas deberá utilizarse la vacuna doble adulto en lugar del toxoide antite-tánico.

Vacuna triple acelular del adulto (tétanos, difteria, pertussis acelular): el objetivo de esta vacuna es lainmunización contra B. pertussis en la población adulta a fin de prevenir los cuadros clínicos de tosconvulsa en la población no inmunizada y la transmisión a la población infantil susceptible de B. per-tussis. Deberá administrase una dosis única en reemplazo de uno de los refuerzos de doble adulto. Serecomienda especialmente su administración a las mujeres luego del parto y a los contactos de niñosmenores de 12 meses (estrategias de capullo y vacunación familiar). El intervalo mínimo luego de laúltima dosis de doble adulto es de 2 años.

El Calendario Nacional de Inmunización incorporó en el año 2009 la aplicación de una dosis de vacu-na triple acelular a los 11 años. Aquellos que reciban esta vacuna continuarán con los refuerzos dedoble adulto a partir de los 21 años.

Vacuna Influenza trivalente: se recomienda una dosis anual en época pre-epidémica (en nuestro país apartir de marzo) en todos los mayores de 65 años y en los menores que integren los grupos de ries-go para el desarrollo de complicaciones de la influenza.

Vacuna antineumococcica polisacárida 23 serotipos: se recomienda una dosis en todos los mayores de65 años y en los menores que integren los grupos de riesgo para el desarrollo de enfermedad invasi-va por neumococo. Se aplicará una segunda dosis a los pacientes de mayor riesgo.

Vacuna triple viral (sarampión, rubeola, parotiditis): se recomiendan dos dosis de triple viral o una dosisde triple viral y otra de doble viral (sarampión, rubeola) separadas por mas de 4 semanas debiendohaber recibido la primera dosis luego de cumplir un año de vida. Se consideran inmunes aquellas per-sonas que presenten algunas de las siguientes condiciones: nacidos con posterioridad a 1963, presen-ten certificado de vacunación completa o tengan inmunidad documentada por serología. Deberáhacerse especial hincapié en la inmunización de las mujeres en edad fértil.

Según el Calendario Nacional de Inmunización de la República Argentina en el caso de no haber reci-bido las vacunas correspondientes a los 12 meses e ingreso escolar (dos dosis de triple viral o unadosis de triple viral y otra de doble viral) deberá administrarse una dosis de doble viral a los 11 añoso en el puerperio inmediato en caso de embarazadas susceptibles.

Vacuna hepatitis B: deberán recibirla todos los pacientes adultos que integren los grupos de riesgo(cuadro 4). El esquema recomendado es de tres dosis (0, 1 y 6 meses)

- 142 -


Vacuna hepatitis A: se administrará a todos los adultos con factores de riego excepto a aquellos quepresenten confirmación serológica de inmunidad (HAV IgG reactiva). El esquema sugerido es de dosdosis (0 y 6 meses).

Vacuna antivaricela: está indicada en los adultos sin antecedentes de varicela o que carezcan de docu-mentación serológica. Se administrarán dos dosis separadas por 4 semanas. Está especialmente indi-cada en mujeres en edad fértil, en personas en contacto con pacientes con alto riesgo de desarrollarcomplicaciones por varicela (personal de la salud, convivientes de huéspedes inmunocomprometidos)y en caso de alto riesgo de exposición (por ej. docentes en contacto con niños)

Vacuna antimeningoccica: indicada en pacientes con factores de riesgo (déficit de complemento, asple-nia funcional o anatómica, brotes epidémicos y viajeros a zonas endémicas). La elección de la vacunase hará en base a los serotipos prevalentes según los datos epidemiológicos.

Vacuna contra el virus del papiloma humano (HPV): si bien la indicación de esta vacuna es a partir delos 12 años (en lo posible antes del inicio de la actividad sexual) la misma puede administrarse hastalos 26 años en mujeres sexualmente activas. El mayor beneficio se obtiene en mujeres sin infecciónprevia por HPV 6, 11, 16 o 18. Las vacunas disponibles son la cuadrivalente (6, 11, 16 y 18) y la biva-lente (16 y 18). El esquema para ambas vacunas es de tres dosis (0, 1-2 y 6 meses).

Tabla 1: Recomendaciones de vacunas en adolescentes y adultos

(&) Si no recibió la dosis de los 11 años(*) Si no presenta esquema de vacuna completo (ver texto)(#) En caso que no haya evidencia de inmunidad previa (ver texto)

- 143 -


11 1

Lecturas recomendadas*

1. Vacunación del paciente adulto.

En Normas Nacionales de Inmunización.

Edición 2008. 229-238. Ministerio de Salud dela Nación http://www.msal.gov.ar/htm/site/pdf/normas-vacunacion-08.pdf


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Vaccination in patients with chronic rheumatic or autoimmune diseases.

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7. Duchet-Niedziolka P, Launay O, Coutsinos Z, Ajana F, Arlet P, Barrou B, Beytout J, Bouchaud O, Brouqui P, Buzyn A,

Chidiac C, Couderc LJ, Debord T, Dellamonica P, Dhote R, Duboust A, Durrbach A, Fain O, Fior R, Godeau B,

Goujard C, Hachulla E, Marchou B, Mariette X, May T, Meyer O, Milpied N, Morlat P, Pouchot J, Tattevin P, Viard JP,

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8. Summary of ACIP recommendations on immunization of immunocompromised adults

Up To Date 2010. http://www.uptodate.com/ ©2010 UpToDate®.

(*) La bibliografía referida a los aspectos particulares de cada vacuna puede ser consultada en los capítulos respectivos.

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Documents

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