VALUTAZIONE NUTRIZIONALE DEL PAZIENTE RICOVERATO

Rev. n° Descrizione modifica Firma Data Rev. n° 2 Inserito capitolo 7

valutazione antropometrica neonatale

Ottobre 2015

Rev. n° 1 Individuazione categorie a rischio e inserimento flow chart operativa

Settembre 2012

Rev. n° 0 Settembre 2011 Preparato:

Servizio di Nutrizione Clinica Ufficio Accreditamento

Verificato: SITRA

Approvato Direzione Sanitaria Aziendale

Pag 2

GRUPPO DI LAVORO revisione 2 Alberto Chiara Direttore U.O. Pediatria Voghera Maria Cristina Zonca Direttore U.O. Pediatria Vigevano Pierfranco Mirabile Ufficio Accreditamento e Qualità Pavia Luigi Negri Responsabile Servizio Nutrizione Clinica Aziendale Stradella

GRUPPO DI LAVORO revisione 1

Manuela Gosio Responsabile Ufficio Accreditamento e Qualità Pavia Pierfranco Mirabile Ufficio Accreditamento e Qualità Pavia Luigi Negri Responsabile Servizio Nutrizione Clinica Aziendale Stradella

1. PREMESSA .................................................................................................................... 3

2. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ: FLOW CHART OPERATIVA ......................................... 4

3. METODI PER LA VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE .................................... 5

4. DEFINIZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE DEL PAZIENTE ......................................... 6

5. VALUTAZIONE NUTRIZIONALE COMPLETA (NUTRITIONAL ASSESSMENT) .................. 7

6. MISURE TERAPEUTICHE CORRETTIVE ........................................................................... 7

7. VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA NEONATALE ........................................................ 8

7.1 NEONATO PICCOLO PER L’ETÀ GESTAZIONALE CON SEGNI DI MALNUTRIZIONE ......................9

8. BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................ 10

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1. Premessa

La malnutrizione è uno stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente allo squilibrio tra i fabbisogni nutrizionali specifici e l’introito o l’utilizzazione dei nutrienti essenziali. La malnutrizione, sia essa di tipo acuto o Kwashiorkor, cronico marasmatico o misto, è associata ad un incremento della morbilità e della mortalità nei pazienti ospedalizzati ma anche nei pazienti domiciliati. Gli studi clinici hanno dimostrato che la malnutrizione compromette la risposta ai processi patologici, alle terapie e quindi peggiora la prognosi di molte malattie. Si verifica quindi una riduzione della capacità di resistenza dell'organismo, con un aumento del rischio di contrarre infezioni ospedaliere; il paziente malnutrito affronta l'intervento chirurgico già defedato; aumentano perciò drasticamente le probabilità di un rallentamento nella cicatrizzazione della ferita chirurgica e l'insorgenza delle complicanze post-operatorie. Un paziente con una condizione ottimale di nutrizione, infatti, ha una degenza più breve e può essere dimesso in anticipo rispetto a chi ha carenze nutrizionali. Sei pazienti italiani su dieci vengono dimessi dall'ospedale in uno stato di malnutrizione. Di questi, tre erano già così al momento dell'accettazione e gli altri erano a rischio: situazione questa molto pericolosa per il paziente, che entra in ospedale già con uno stato nutrizionale svantaggiato e che vede aggravarsi la sua condizione, spesso a causa dei digiuni richiesti prima di esami diagnostici e di un eventuale intervento chirurgico. A questo si aggiunge la mancanza di attenzione da parte del personale al consumo giornaliero effettivo di cibo che arriva al malato sul vassoio dei pasti. Si riportano le più frequenti cause della Malnutrizione Proteico Calorica:

- ridotto apporto

- aumentati fabbisogni

- alterata utilizzazione dei nutrienti

- perdita di nutrienti

- fattori iatrogeni

Lo Screening nutrizionale (nutritional screening) ha l’obiettivo di individuare i pazienti malnutriti o a rischio di sviluppare malnutrizione, andrebbe effettuato sempre, e soprattutto alle fasce a rischio. In ogni reparto ospedaliero dovrebbero essere presenti una bilancia, un altimetro e un metro a nastro. Sono sufficienti il peso in kg rapportato all'altezza al quadrato, la misurazione della circonferenza del braccio in pazienti non pesabili e alcune domande mirate sulle abitudini alimentari, per individuare una perdita di peso involontaria negli ultimi tre-sei mesi e uno stato di malnutrizione. La valutazione dello stato nutrizionale rappresenta il passo obbligato per l’identificazione di pazienti malnutriti o a rischio di malnutrizione per attuare un valido supporto nutrizionale e monitorare l’efficacia dell’intervento. Ci sono infatti direttive del ministero della Salute che prevedono il controllo dell'alimentazione del paziente da parte di un pool di esperti. La valutazione dello stato nutrizionale del paziente è un momento rilevante nell’iter diagnostico-terapeutico che non dovrebbe assolutamente essere trascurata, dovrebbe essere effettuata entro 24 ore dal ricovero mediante l’utilizzo di questionari validati o la combinazione di dati anamnestici, valutazioni cliniche (esame obiettivo con rilievo di perdita di massa muscolare scheletrica, evidenza di fattori favorenti la perdita dei nutrienti), misure antropometriche e parametri biochimici.

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2. Descrizione delle attività: Flow chart operativa

Fase Azione/Responsabilità DOCUMENTAZIONE

Misurazione parametri

antropometrici

Cartella clinica - E.O.

Valutazione clinica iniziale

entro 24 ore dal ricovero

Cartella clinica - E.O.

Cartella clinica

Valutazione nutrizionale completa

Cartella clinica - Consulenze

Entro le 24 ore dal ricovero, pertanto, dovrebbe essere evidenziato, se presente, un problema di malnutrizione o un possibile rischio di insorgenza durante il ricovero e decidere quindi se sia necessaria una valutazione nutrizionale di tipo più approfondito. Particolare attenzione dovrà essere posta non solo al peso attuale ma alle variazioni ponderali dell’ultimo periodo.

All’ingresso il Medico registra peso ed altezza del paziente e calcola il valore di BMI

Se il paziente è allettato si misura la circonferenza alla metà del braccio. Il Medico stima il BMI

Il Medico riporta il valore di BMI in cartella clinica – esame obiettivo

CATEGORIE A RISCHIO DI MALNUTRIZIONE La screening nutrizionale è assolutamente necessario per: • i pazienti oncologici, • anziani > 70 anni, • obesi e cachettici, • allettati, • chirurgici per i quali si prevede un insufficiente introito alimentare per più di 5

giorni (alternativamente pazienti chirurgici per i quali si prevede un ricovero più lungo di 5 giorni).

Il Medico valuta eventuali cali ponderali e determina, sulla base del BMI, il valore di MUST per le categorie di pazienti a rischio, riporta l’esito in cartella clinica – esame obiettivo

Con valori MUST = 1 , rivaluta il paziente dopo una settimana e annota in diario clinico il valore di MUST

Con valori di MUST ≥ 2 attiva consulenza del medico nutrizionista

Medico Nutrizionista effettua valutazione nutrizionale completa e prescrive dieta / terapie / NA

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3. Metodi per la valutazione dello stato nutrizionale

a. Il principale parametro utilizzato per valutare l’entità della malnutrizione è la perdita di peso corporeo; in particolare è indice di malnutrizione un calo ponderale > 10% rispetto al peso abituale verificatosi involontariamente in 6 mesi o > 5% rispetto al peso abituale verificatosi in 1 mese. Calo di peso = (peso abituale – peso attuale)/peso abituale x 100

b. Un altro parametro utile è il Body Mass Index (BMI) o Indice di Massa Corporea (IMC), ossia il rapporto tra il peso espresso in chilogrammi ed il quadrato dell’altezza espressa in metri (kg/m2). Classificazione dello stato nutrizionale in base al BMI (body mass index): >40 OBESITÀ di III grado 35-39,9 OBESITÀ di II grado 30-34,9 OBESITÀ di I grado 25-29,9 SOVRAPPESO 18,5- 24,9 NORMALITÀ 18,4- 15 SOTTOPESO Lieve-Moderato < 15 SOTTOPESO Grave Un BMI compreso tra 18,5 e 20 è comunque da intendersi come un indice meritevole di particolare attenzione nel paziente a rischio, per i pazienti oncologici può essere ritenuto indice di malnutrizione un BMI < 20. Qualora peso e altezza non siano misurabili, il medico stimerà il BMI utilizzando la circonferenza alla metà del braccio (MUAC), variabile che risulta essere indipendente dall’altezza e di meno precisa indicazione:

- per valori inferiori a 23,5 cm il BMI è presumibilmente inferiore a 20, per cui il soggetto è a rischio di malnutrizione;

- per rilevazioni di circonferenza del braccio maggiori di 32 è ragionevole considerare che il BMI sia superiore a 30.

Rimane inteso che questi valori non possono corrispondere a valori dettagliati di BMI. La determinazione del BMI diretta o stimata tramite MUAC deve essere effettuata in sede di valutazione all’ingresso, riportata in Cartella Clinica – Esame Obiettivo ed è assolutamente necessaria per: • i pazienti oncologici: Questa tipologia di paziente spesso presenta un calo

ponderale con incidenza variabile a seconda della sede, del tipo e dello stadio della malattia. Lo stato nutrizionale deve essere valutato all'esordio della malattia e regolarmente controllato durante l'iter terapeutico per evidenziare i pazienti malnutriti o a rischio di malnutrizione che necessitano di supplementazione, anche in concomitanza di trattamenti chemio e radioterapici.

• anziani > 70 anni: Tra le variabili che più influenzano lo stato di salute in età avanzata, la dieta continua a rivestire una fondamentale importanza; l'anziano, inoltre, è spesso gravato da varie malattie croniche; l'ospedalizzazione può di per sé scompensare, quindi, un già fragile equilibrio psico-fisico. Il paziente geriatrico dovrebbe sia essere inquadrato all'ingresso sia essere ritenuto soggetto a rischio, anche se non definito al momento malnutrito. Attenzione va posta al reale consumo dei pasti durante la degenza ospedaliera.

• obesi e cachettici,

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• allettati: risultano più frequentemente malnutriti o soggetti a rischio di malnutrizione (Punteggio MUST > 2). Spesso è necessaria una valutazione nutrizionale completa.

• chirurgici per i quali si prevede un insufficiente introito alimentare per più di 5

giorni (alternativamente pazienti chirurgici per i quali si prevede un ricovero più lungo di 5 giorni): Particolare attenzione dovrà essere posta in questo caso, oltre che allo stato di malnutrizione, alla durata prevista di insufficiente nutrizione orale (< 50% del fabbisogno) che, se > di 10 gg, anche in un soggetto normo-nutrito dovrà rendere necessaria una NA. Questa sarà sempre necessaria in caso di ipercatabolismo grave e con catabolismo moderato se esiste una previsione di insufficiente nutrizione orale per più di 7 gg.

c. In caso di variazione ponderale negli ultimi mesi, oltre alla valutazione del peso, (particolarmente importante, per esempio, in un paziente obeso, il cui calo ponderale involontario può essere indice di rischio pur con un BMI normale), si valutano i valori di alcuni parametri ematochimici quali conta linfocitaria, prealbumina e transferrina, che completeranno la diagnosi di malnutrizione (vedi valutazione nutrizionale completa).

4. Definizione dello stato nutrizionale del paziente

IL MUST ( Malnutrition Universal Screening Tool) viene utilizzato come screening iniziale per l’identificazione della malnutrizione ospedaliera da parte del medico che valuta il paziente. Il medico in fase di valutazione iniziale, acquisito il BMI, determina il valore di MUST, lo trascrive in cartella clinica e prescrive la dieta più appropriata per i pazienti normonutriti e non a rischio di malnutrizione, per gli altri pazienti: - Se il punteggio è 1 rivaluta il paziente dopo una settimana, dopo aver

prescritto una dieta adeguata - Se il punteggio è > 2 richiede una valutazione nutrizionale completa ad opera

del consulente medico nutrizionista

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)

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5. Valutazione nutrizionale completa (Nutritional assessment)

Ha l’obiettivo di permettere l’elaborazione del programma di supporto e/o monitoraggio nutrizionale per i pazienti malnutriti o a rischio di malnutrizione; deve essere effettuata dal medico nutrizionista supportato dal dietista e prevede la valutazione accurata degli introiti alimentari, dell’autonomia alimentare e della funzionalità gastrointestinale, degli esami ematochimici e delle urine completi, oltre alla stima del bilancio energetico al fine di valutare le indicazioni e le controindicazioni ai diversi tipi di supporto nutrizionale. Alcune proteine plasmatiche con differente emivita (albumina, transferrina, prealbumina), in aggiunta alla conta linfocitaria, si correlano con lo stato di nutrizione e possono essere utili nel monitorare la risposta al supporto nutrizionale, tenendo presente che non sono indici specifici, in quanto influenzate da fattori non nutrizionali (es. patologie renali ed epatiche, stato infiammatorio).

Principali parametri biochimici usualmente alterati in caso di malnutrizione

PARAMETRO LIEVE MODERATA GRAVE Albumina(g/dl) 3,5 – 3 2,9 – 2,5 < 2,5 Tranferrina (mg/ dl) 200 - 150 149 - 100 <100 Prealbumina ( mg/dl) 22 - 18 17 – 10 <10 Linfociti/mm3 1500 - 1200 1199 - 800 <800

6. Misure terapeutiche correttive Evidenziato un problema di malnutrizione saranno da individuare le corrette misure terapeutiche correttive che potranno consistere in:

− INDICAZIONI DIETETICHE SPECIFICHE + EVENTUALE TERAPIA FARMACOLOGICA DI SUPPORTO

− INTEGRATORI ALIMENTARI (PROTEICO CALORICI E/O ARRICCHITI IN FARMACO NUTRIENTI) − NUTRIZIONE ARTIFICIALE

Per fare questo il medico di reparto potrà avvalersi, a seconda delle necessità e delle proprie conoscenze, della consulenza delle Dietiste Ospedaliere e/o dei medici del Servizio di Nutrizione Clinica Aziendale:

tel. 0385/582224 fax 0385/582223

all’indirizzo di posta elettronica luigi_negri@ospedali.pavia.it

Il ricorso al Servizio di Nutrizione Clinica è invece obbligatorio in caso di dimissioni in Nutrizione Artificiale secondo le modalità indicate nelle linee guida dimissioni protette.

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7. Valutazione antropometrica neonatale

Secondo fisiologia il neonato sano, a termine di gravidanza, pesa in media 3.300 g, le femmine un po’ meno dei maschi. L’importanza del peso come elemento caratterizzante la tipologia del neonato rimane soprattutto per il neonato di peso molto basso (VLBW very low birth weight, peso alla nascita < 1500g) e per quello di peso estremamente basso (ELBW, extremely low birth

weight, peso alla nascita < 1000 g), vedere carte antropometriche italiane per il peso a partire dalla ventitreesima settimana di vita (Bertino E. et al., 2010). In tutti i neonati a termine e pretermine può esserci un ritardo di crescita intrauterina (IUGR) che rende il nuovo nato piccolo per la sua età gestazionale (SGA, small for

gestational age). Regione Lombardia ha disposto, con DGR 3993 del 2015, l’utilizzo dei centili delle tavole di Bertino per sesso e genitura, per la valutazione antropometrica neonatale. Nei neonati di basso peso per l’età gestazionale che si collocano tra il 10° ed il 3° centile, si può osservare una popolazione pari al 40% che può dirsi malnutrita. Tavole di Bertino:

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7.1 Neonato piccolo per l’età gestazionale con segni di malnutrizione I parametri da utilizzare per la definizione di malnutrizione neonatale sono:

• Tutti i neonati con peso inferiore al 3° centile;

• I neonati con peso compreso fra il 3° ed il 10° centile, che presentano un punteggio inferiore a 25 della tabella sottoriportata.

In ogni cartella clinica neonatale deve pertanto essere riportata la rispettiva tavola di Bertino indicante il centile di appartenenza e, qualora il neonato fosse compreso tra il 3° ed il 10°, dovrà essere riportato anche il valore ricavato dalla successiva tabella.

Esame per l’identificazione del neonato malnutrito fra il 3° ed il 10° centile:

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8. Bibliografia

1. Bertino E, Spada E, Occhi L, Coscia A, Giuliani F, Gagliardi L, Gilli G, Bona G, Fabris C, De Curtis M, Milani S. Neonatal Anthropometric Charts: The Italian neonatal study compared with other European studies. JPGN, 2010; 51: 353-361

2. www.sinpe.it SINPE. Indicazioni alla Nutrizione Artificiale. RINPE 2002; 20 (Suppl 5): S5-S8.

3. Kondrup J., Allison S.P., Elia M., Vellas B., Plauth M. ESPEN Guidelines for Nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003; 22 (4): 415-421.

4. SINPE. Nutrizione artificiale nel paziente oncologico. RINPE 2002; 20 (Suppl 5): S61-S65.

5. SINPE. Nutrizione artificiale nel perioperatorio. RINPE 2002; 20 (Suppl 5): S69-S71. 6. SINPE. Valutazione nutrizionale. RINPE 2002; 20 (Suppl 5): S9-S11. 7. Murphy PM et al.Clin Nutr 2004. 8. Espen guidelines for clinical nutrition 2009. www.espen.org