Praktikuddannelse, kendte og miskendte sider

- Et observationsstudie af praktikuddannelse inden for sygeplejerskeuddannelsen

Ph.d.-afhandling af Kristian LarsenVejleder Staf Callewaert

Institut for Filosofi, Pædagogik og RetorikDet Humanistiske FakultetKøbenhavns Universitet

August 1999

UCSFUniversitetshospitalernes Center for Sygepleje- og omsorgsforskning

Rigshospitalet, afsnit 7331, Tagensvej 20, 2200 København N

Forord

Denne undersøgelse står i gæld til en række institutioner og personer:

Afhandlingen skal ses i forlængelse af mit teoretiske studie ved Institut for Pædagogik ved Københavns Universitet,1 afsluttet med cand.phil.-eksamen i 1993. Arbejds-processen hænger også sammen med mine erfaringer som sygeplejerske og lærer ved sygeplejeskoler (Fensmarksgade og Bispebjerg, Sygeplejehøjskolen (DSH) og fra deltagelser i studiegrupper og forskningsmiljøer herunder fra min ansættelse som forskningsassistent ved Universitetshospitalernes Center for Sygepleje- og omsorgsforskning (UCSF).Afhandlingen ville ikke have været mulig uden patienter, læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter mv. og særligt de sygeplejestuderende, som på forskellig vis har lagt krop og energi i at blive observeret og interviewet på gange, sygestuer, demonstrationsstuer etc. Jeg er meget taknemmelig for overbærenhed og loyalitet, fordi I lod mig få adgang til jeres måde at handle og tænke på. Jeg har i timevis kunnet høre på båndene, hvordan I har accepteret at blive stillet mærkelige spørgsmål. Jeg er efter hver observationsdag gået hjem med følelsen af, at jeg fik, hvad jeg kunne rumme, og at der ligger meget tilbage.Mange tak til Københavns Amts Sygehus i Herlev og Rigshospitalet i København med sygeplejecheferne Benthe Quistgaard og Leila Lindén som primus motor for et hårdt pioner arbejde med at sikre finansiering til gennemførelse af undersøgelsen i samarbejde med UCSF og Det Humanistiske Fakultet ved Københavns Universitet. Dette forløb kan være forbillede for fremtidige studier både med hensyn til finansiering og gennem det forhold at give ramme om ‘fri forskning’ uden intervention undervejs. Jeg vil også sige tak til Winnie Seidelin og Hannele Kesic fra Københavns Amts Sygehus i Herlev, Kirsten Rud og Lise Bach Holm fra Rigshospitalet. I skal have tak, fordi I lod mig følge undervisning, udleverede diverse kildemateriale og førte mig rundt i de store huse. Jeg vil også takke skoleledere Bente Scharff Smith, Birthe Gerstoft og Karen Nygaard og sygeplejelærere, særligt Inge Roos Ove, Inge Christensen, Nanna Buhl Kappel, Birthe Frøsig, Jens Bydam ved de to sygeplejeskoler for at lade mig få adgang til kontorfaciliteter, adgang til diverse demonstrationsstueundervisning, klasseværelse- undervisning og dokumenter. Jeg vil sige tak til Esther Nielsen og Rikke Pedersen, der har hjulpet med at skrive bånd ud fra den mere ‘kontrollerede’ del af interviewene samt tak, fordi I bidrog med konstruktive spørgsmål og præ-analyser til det empiriske materiale. Forskningsprojektet har været forankret i Universitetshospitalernes Center for Sygepleje- og omsorgsforskning (UCSF), forskningsleder Lis Adamsen har fungeret som bivejleder sammen med seniorforsker Torben Pilegaard Jensen (AKF). Jeg siger jer tak for løbende kritiske og ofte energiske diskussioner om afhandlingens spørgsmål og fremgangsmåder. Også en stor tak til bestyrelse og de øvrige medarbejdere i UCSF og særligt til min Habermas kammerat Leif Olsen, sekretærerne Kirsten Dahl Hansen og Randi Johansson, som har gennemlæst, ‘rettet’ og korrekturlæst i den sidste del af arbejdet samt til bibliotekar Anders Larsen, der gennem hele forløbet med stor entusiasme har fundet artikler mv.

En helt særlig tak til Staf Callewaert, som ‘overtog’ mig fra første og lærerige vejledning med Tine Rask Eriksen ved pædagogikstudiet. Det er ikke for meget at sige, at du har været den centrale drivkraft bag et forskningsmiljø ved Institut for Pædagogik og bag dette arbejde i din egenskab af entusiastisk, insisterende, udskældende, afbrydende og kærlig vejleder gennem mange år på Universitetet. Det har været og er et spændings- fyldt ‘ægteskab’, og for min del kunne og ville jeg ikke være det foruden.

1 Det nuværende Institut for Filosofi, Pædagogik og Retorik ligeledes ved Københavns Universitet.

Jo længere tid jeg har læst ved Universitetet, jo mere går det op for mig, at der ikke produceres noget af enkeltpersoner, og denne afhandling står i særlig stor gæld til forskningsmiljøet ved UCSF og ved Institut for Pædagogik. I den forbindelse har jeg gennem en årrække været del af studiegrupper, som har gjort denne undersøgelse mulig, og her nævnes særligt Martin Bayer, Per Geckler, Emmy Brandt Jørgensen, Morten Nørholm, Karin Nielsen, Kate Hovgaard, Britta Siegumfeldt, Vibeke Schrøder, Ulf Brinkkjær, Martha Mottelson og Lillie Chouliaraki. Den første ‘backing’ læsegruppe, som bestod af Karin Anna Petersen, Peter Koudahl og Martin Munk, som i sidste hektiske fase har hjulpet med statistisk materiale, har hele vejen igennem været en støtte gennem kamp og inspiration.Til sidst en tak til Simo Køppe, der gav sig tid til at læse og kommentere afsnittet om videnskabsteori, og til min gamle ven og elevkammerat Niels Sandholm Larsen først for at inspirere mig til at læse på Universitetet og siden hen for at gennemlæse og kommentere hele manuskriptet.

En helt særlig tak til Lasse, Jeppe og Pouline.

Kristian LarsenBrønshøj, august 1999

Indholdsfortegnelse

Resumé.................................................................................................................................. 12

Summary............................................................................................................................... 13

Del IForskningsmæssige spørgsmål,arbejdsmåder og datagrundlag...............................14

KAPITEL 1 Baggrund, problemstilling og hypoteser...................................................15

1. Afhandlingens baggrund og problemstilling......................................................................15

2. En afgrænsning af problemstilling.....................................................................................16

3. Afhandlingens spørgsmål..................................................................................................17

4. Hypoteser.......................................................................................................................... 18

5. Fokus................................................................................................................................. 19

KAPITEL 2 Videnskabsteori..........................................................................................20

1. Indledning......................................................................................................................... 20

2. Indledning om spontan og videnskabelig konstruktion......................................................20

3. Nogle historiske og epistemologiske forudsætninger for en Bourdieusk sociologisk position................................................................................................................................. 23

4. Den historiske epistemologi og opgøret med kontinuerte videnskabs historie....................25

5. Videnskab som brud og konstruktion................................................................................29

6. Relationer mellem medicinsk praktik og medicinsk teori...................................................30

7. Refleksioner om brud og objekt inden for fysik.................................................................337.1. Relationer mellem praktisk fysik og teoretisk fysik....................................................367.2. Formidling af teoretisk fysik kræver ikke erfarings-, men ‘brudpædagogik’..............38

8. Overordnede principper fra historisk epistemologi og naturvidenskab...............................39

KAPITEL 3 Teori............................................................................................................ 41

1. Indledning......................................................................................................................... 41

2. Teori.................................................................................................................................. 412.1. Begreber og tænkningen............................................................................................422.2. Kapital og legitimitet i et felt.....................................................................................442.3. Køn som social konstruktion......................................................................................45

2.4. Symbolsk vold, staten og uddannelsessystemets funktion..........................................452.5. Pædagogisk virksomhed, pædagogisk arbejde og undervisningssystemet...................472.6. Medicinsk sprog og symbolsk vold............................................................................492.7. Strukturer gjort til krop og beredskab for at møde verden..........................................512.8. Habitus, krop og praktikgenese..................................................................................522.9. Uddannelsessøgning som familiære investerings- og konverteringsstrategier.............54

3. En Bourdieu reception....................................................................................................... 56

KAPITEL 4 Konstruktion af sygepleje...........................................................................58

1. Indledning......................................................................................................................... 58

2. Præ-konstruktioner af sygepleje........................................................................................58

3. Brudstykker til konstruktion af objekt...............................................................................613.1. Nogle historiske perspektiver.....................................................................................613.2. Nogle teoretiske og empiriske perspektiver................................................................66

3.2.1. Socialt rum, felt og medicinsk felt..................................................................663.2.2. Sygepleje-subfelt i medicinsk felt...................................................................683.2.3. Sygeplejerskers subjektive opfattelser af faget som del af medicinsk felt........693.2.4. Objektiverede beskrivelser af sygepleje som del af medicinsk felt..................70

4. Konstruktion af sygepleje.................................................................................................. 72

KAPITEL 5 Metode......................................................................................................... 76

1. Indledning......................................................................................................................... 76

I Observation, objekt for observation og forsker-objektrelationer..........................................77

1. Observation i konventionelle lærebøger. Hvad skal og kan observeres?............................77

2. Relationel observation....................................................................................................... 772.1. Fokus ved relationel observation, de materielle omgivelser.......................................782.2. Fokus ved relationel observation, specifikke begivenheder........................................79

3. Refleksioner om observation............................................................................................. 803.1. Konventionelle overvejelser om deltagelse eller ikke-deltagelse................................803.2. Bourdieu overvejelser om deltagende objektivering...................................................81

4. Relationer mellem forsker og objekt i denne undersøgelse................................................824.1. Observation som praktik, en rekonstruktion...............................................................824.2. Observation som praktik, belastning af den observerede............................................844.3. Observation som praktik, loyalitet med objektet i et feltperspektiv............................854.4. ‘Tildeling’ mere end ‘valg’ af forskningsrolle i feltarbejdet.......................................85

II Tilrettelæggelse, gennemførelse og praktiske overvejelser om observation........................87

1. Orientering om undersøgelsen...........................................................................................87

2. Planlægning og gennemførelse af observation...................................................................88

3. Båndoptagelser og udskrift................................................................................................ 90

4. Forskningsnoter og - fra lyd til tekst..................................................................................91

5. Observationskategorier...................................................................................................... 935.1. Begrundelser for at anvende observationskategorier..................................................93

5.1.1. Tids- og aktivitetsregistrering.........................................................................945.1.2. At handle i relationer med patienter, som er sørgende eller i let til moderat

krise.............................................................................................................. 945.2. Refleksioner over observationskategorier og anvendelsen heraf.................................955.3. Prioriteringer ved observation....................................................................................965.4. Ikke-anvendte observationskategorier........................................................................97

III Interview.......................................................................................................................... 98

1. Interview hos Bourdieu..................................................................................................... 98

2. Refleksion over egen position for interviewrelationer........................................................99

3. Praktiske forhold og principper ved interview.................................................................101

IV Diskussion af metodespørgsmål...................................................................................... 102

1. Empirien med særligt henblik på dataindsamling, redigering og rapportering.................102

2. Et fænomenologisk bidrag til status af observation, inspireret af Merleau-Ponty.............103

3. Specifikke typer af validering.......................................................................................... 105

4. Forskningsaktivitet og objekt-effekt................................................................................106

5. Videoobservation............................................................................................................. 107

6. Generaliserbarhed og repræsentativitet............................................................................108

7. Anonymitet og etik.......................................................................................................... 109

V Datagrundlag og population............................................................................................. 110

1. Indledning....................................................................................................................... 110

2. De studerende.................................................................................................................. 1102.1. Overvejelser om inklusion og eksklusion.................................................................1112.2. Rekruttering til sygeplejerskeuddannelsen...............................................................1122.3. Indkomstforhold...................................................................................................... 1132.4. Studerendes sociale baggrund..................................................................................113

3. Sygeplejerskeuddannelsen og den administrative udlægning af de to sygeplejeskoler.....1163.1. Indledning................................................................................................................ 1163.2. Sygeplejerskeuddannelsens organisering overordnet................................................116

3.2.1. Sygeplejeskolen ved Københavns Amts Sygehus i Herlev............................1173.2.1.1. Værdigrundlag og målformuleringer..............................................1193.2.1.2. Den skolemæssige planlægning af praktikuddannelsen..................121

3.2.2. Sygeplejeskolen ved Rigshospitalet i København..........................................1223.2.2.1. Værdigrundlag og målformuleringer..............................................1253.2.2.2. Den skolemæssige planlægning af praktikuddannelsen..................125

3.3. Opsummerende om forskelle mellem de to sygeplejerskeuddannelser......................126

4. Hospitalsafsnittene.......................................................................................................... 127

Del IILæremestre i praktik............................................................................................... 130

KAPITEL 6 Praktik struktureres af arkitektur, geografiske og fysiske sammenhænge................................................................................................................... 131

1. Doxa................................................................................................................................ 131

2. Indledning....................................................................................................................... 131

3. Arkitektur, faglig aktivitet og praktikuddannelse.............................................................1333.1. Patientstue - ‘Patientzone’........................................................................................ 1353.2. Gangareal - ‘Frizone’/‘rådighedszone’ og et miskendt læringsrum..........................1383.3. Skyllerum med stærke lugte, urent og rent...............................................................1443.4. Depoter og linnedrum er et ‘stille’ rum....................................................................1443.5. Køkkenet, hvor føde og væske er nærværende.........................................................1463.6. Spisestuen er fællesrum for plejepersonalet..............................................................1473.7. Kontorområdet er et medicinsk centralt område.......................................................1473.8. Medicinrummet, det inderste rum............................................................................149

4. Opsummerende om arkitektur, faglig aktivitet og praktikuddannelse...............................1504.1. Arkitektur, en struktureret struktur, der virker strukturerende for faglig praktik......1514.2. Faglig praktik virker strukturerende for det, der italesættes sprogligt og for faglige

associationskæder................................................................................................... 1534.3. Nye sygeplejestuderende er grundlæggende ‘kendt’ i hospitalsarkitekturen.............155

KAPITEL 7 Praktik struktureres gennem redskaber.................................................161

1. Doxa................................................................................................................................ 161

2. Indledning....................................................................................................................... 161

3. At miskende erfaringer og være ikke-uerfaren i henhold til anvendelse af redskaber.......161

4. Studerende eksperimenterer, finder ‘fejlen’ og opsøger selv deres mester.......................166

5. At handle uden regler, tilsidesætte egne uddannelsesbehov og at undgå at forværre patientens situation.............................................................................................................. 175

6. Et er at bemestre et redskab, noget andet er at bemestre administration...........................177

7. Opsummerende om at praktik struktureres gennem redskaber.........................................180

KAPITEL 8 Praktik struktureres gennem artefakter.................................................182

1. Doxa................................................................................................................................ 182

2. Indledning....................................................................................................................... 182

3. Artefakt som subjekt for handlen..................................................................................... 1833.1. Opsummering af praktik struktureres gennem artefakter..........................................189

KAPITEL 9 Praktik struktureres gennem mennesker - kendte og miskendte undervisere................................................................................................ 193

1. Doxa................................................................................................................................ 193

2. Indledning....................................................................................................................... 193

3. Studerendes subjektive opfattelser af egen læring, kendte undervisere............................193

4. Objektive læremestre, miskendte undervisere..................................................................2004.1. Sosu-assistenteleven som miskendt underviser.........................................................2004.2. Patienten som miskendt underviser..........................................................................2034.3. Objektive læremestre - et gensidigt ‘back-up’ læremestersystem.............................2085. Opsummerende om undervisere og miskendelse af undervisere..................................210

Del IIILæremåder og praktikgenese i praktik.................................................................212

KAPITEL 10 Overdragelse og genese af praktik i hospitalsafsnittet............................213

1. Doxa................................................................................................................................ 213

2. Indledning....................................................................................................................... 213

3. Overdragelse af praktik................................................................................................... 2133.1. Praktik er praktisk og overføres først og fremmest praktisk.....................................2133.2. Praktisk overdragelse af praktikker af teknisk og instrumentel karakter...................2143.3. Praktisk overdragelse af praktikker af eksistentiel karakter......................................219

3.3.1. Ekskurs om omsorg og praktikker af eksistentiel karakter............................2213.4. Praktisk og sproglig overdragelse af medicinsk viden..............................................222

4. Regler i praktik................................................................................................................ 2264.1. Faglige regler er ikke entydige, men flertydige, og kan forhandles..........................226

5. Kriserelationer, egne erfaringer, kroppen og praktikgenese.............................................2315.1. At kunne og at kunne komme til. Om studerendes deltagelse i krise og smerterela-

tioner...................................................................................................................... 231

5.2. Praktisk kriseviden i handling og trods ‘savn’ af kriseteori......................................2405.3. De studerende kender ‘krise’ fra egne erfaringer og kommunikerer gennem kroppen

og primært kropsligt............................................................................................... 243

6. Opsummerende om overdragelse og genese af praktik.....................................................2476.1. Overdragelse af praktik............................................................................................ 2486.2. Regler i praktik........................................................................................................ 2496.3. Praktikgenese, at være kendt i feltet.........................................................................2506.4. Praktikgenese specifikt vedrørende praktikker af eksistentiel karakter.....................2506.5. Praktikgenese generelle overvejelser, at handle trods ‘savn’ af teori........................251

KAPITEL 11 Forløb - Studerende fra hånd i pleje til hånd i administration..............254

1. Doxa................................................................................................................................ 254

2. Indledning....................................................................................................................... 254

3. Uddannelse som del af samfundets reproduktion.............................................................254

4. Praktikuddannelse som forskydning fra illusion til illusio...............................................255

5. Refleksivitet og kritik ‘udenfor’, ‘på vej ind’ og ‘indenfor’.............................................2565.1. Ekskurs om ‘forløb’ i dagbogsnotater i relation til praktik af eksistentiel karakter...258

6. Sygeplejestuderende, en faglig position fra hånd i plejearbejde til hånd i administration2616.1. Eksempel A. I praktikken, den svære overgang fra patientpleje til forvaltning af pleje

og medicin.............................................................................................................. 2626.2. Eksempel B. Italesættelse af studerendes skift fra patient-pleje til forvaltnings-pleje -

eller fra ‘fuld pleje’ til ‘halv pleje’.........................................................................2656.3. Fra ‘fuld pleje’ til ‘halv pleje’..................................................................................268

7. Opsummerende om praktikuddannelse fra hånd i plejearbejde til hånd i administration. 270

KAPITEL 12 Forvalterposition i medicinsk felt - en skitse...........................................272

1. Indledning....................................................................................................................... 272

2. Sekundær patientkontakt.................................................................................................272

3. Fysisk placering, underlagt og til rådighed i kontorlandskabet.........................................273

4. Stuegang et orienteringspunkt.......................................................................................... 275

5. Patienten som gøremål..................................................................................................... 276

6. At holde patienter ud fra hinanden................................................................................... 277

7. At være optaget af papirarbejdet......................................................................................277

8. At håndtere forvalterspørgsmål og forvalter systemet i henhold til smerte.......................277

9. At belastes af forvalterpositionen....................................................................................279

KAPITEL 13 Studerendes strategi og orientering i praktikken...................................282

1. Indledning....................................................................................................................... 282

2. Nye studerende er nedsænket i praktik, snarere end de anvender teori.............................2822.1. At være træt, lammet i det ydre og hårdt arbejdende i det indre...............................2822.2. Nye lugte og lyde..................................................................................................... 2842.3. At tilegne patienter, medicinsk sprog og patientkonstruktioner................................2842.4. At få nye kolleger, ‘venner’ som også er ‘læremestre’ og ‘bedømmere’..................286

3. Studerendes strategier at tilegne faglig kapital.................................................................2863.1. At fysisk og fagligt kende sin plads..........................................................................2863.2. At undgå at udelukkes, gennem at gå til hånde.........................................................2873.3. At lytte til den legitime undervisning, underspille viden og at undlade at stille

spørgsmål............................................................................................................... 289

3.4. Studerendes ikke-bevidste strategier med at opsøge hjælp............................................290

4. Studerendes strategier for at undgå at gøre fejl snarere end at implementere teori...........2914.1. Fra diffust og lille handlerum til mere specificeret og udvidet handlerum................295

5. Opsummerende om studerendes strategier og orientering i praktik..................................295

KAPITEL 14 Sammenligning - To Sygeplejeskoler, men én praktikuddannelse........297

1. Doxa................................................................................................................................ 297

2. Indledning....................................................................................................................... 297

3. Hospitalet fungerer efter medicinsk og administrativ logik og ikke efter skolepædagogik............................................................................................................................................ 298

4. Sygeplejerskeuddannelsen og sygeplejeskolerne er del af medicinsk felt.........................2994.1. Ligheder mere end forskelle - fra synlig variation til usynlig in-variation................2994.2. Sygeplejerskeuddannelser som positioner i et sygeplejerskeuddannelsessystem.......301

5. Opsummerende om de to sygeplejerskeuddannelser i medicinsk felt...............................302

KAPITEL 15 Sammenfatning og perspektivering.........................................................305

1. Overordnet sammenfatning.............................................................................................. 305

2. Andre typer af læremestre, læremåder og orienteringsmønstre........................................306

3. Overvejelser om undersøgelsen, dens teori og metode.....................................................311

Litteraturliste....................................................................................................................... 318

Bilag.................................................................................................................................... 335

Resumé

Afhandlingen angår praktikuddannelse undersøgt inden for sygeplejerskeuddannelsen ved direkte, ikke-deltagende, objektiverende relationel observation og interview, og der anlægges et forløbs- og et sammenlignende perspektiv. Undersøgelsen er inspireret af P. Bourdieus sociologi samt M. Merleau-Ponty og L. Wittgenstein. Der gøres brug af objektkonstruktion, hypoteser, fokusområder og observationskategorier, ligesom der arbejdes eksplorativt. Doxa inden for praktikuddannelse repræsenteret ved Dreyfus brødrenes læringsteori og sekundært Donald Schön og kritisk teori undersøges, diskuteres og kompletteres. Observationer over ca. otte måneder herunder båndoptagelse ‘in action’ fokuserer særligt på otte studerende i praktikuddannelse ved hospitalsafsnit på to store københavnske sygehuse i Danmark. Der inddrages desuden data fra teoridelen ved klasseværelseundervisning samt fra dagbøger, evalueringssamtaler etc. Den konventionelle forestilling om læring (fra lærer til studerende, fra tanke til handling etc.) kan til dels bekræftes, men den fremstår samtidig som en stærkt accentueret og overestimeret dimension af, hvad praktikuddannelse er. Den miskender gennem sin ideologiske konstruktion, at praktikuddannelse også kan dokumenteres at ske gennem andre typer læremestre, på andre måder og gennem andre orienteringsmønstre hos den, som er undervejs.

Uddannelse indgår som del af familiers konverteringsstrategier til at tilegne eller opretholde kapital, og uddannelsessystemet bidrager med nogen del teknisk viden, men med langt større del social effekt. De studerende føler sig og opleves som ‘novicer’ og ukyndige, men de er grundlæggende præ-adaptet til at fungere i hospitalsafsnittet i medicinsk felt. Trods ‘savn’ af teori og læremestre, et begrænset overblik og handle-tvang lykkes de studerende helt overvejende med adækvat praktik. Det faglige univers, som skal tilegnes, bærer en struktur, som korresponderer med de studerendes indre struktur, og det er karakteristisk, at den faglige viden primært overføres praktisk snarere end gennem eksplicit sproglig formidling.Undersøgelsen kan ikke bekræfte et egentligt forløb opfattet som en lineær udvikling til det bedre. De studerende befinder sig og orienteres i en startfase ‘udenfor’ på sygestuen mod patienten som fysisk krop for i slutfasen at befinde sig og orienteres ‘indenfor’ i kontorlandskabet mod forvaltning. Det beskrives som to delvis modsatrettede typer af faglig aktivitet og viden. Undersøgelsen kan heller ikke bekræfte forskelle i materialiseret praktik, som kan henføres til de officielt deklarerede forskelle i pædagogik ved skoledelen af de to sygeplejeskoler (fagopdelt/projektorienteret). Praktikuddannelse i hospitalet fungerer efter en medicinsk og administrativ logik. Det er ikke ‘learner’, der er ‘in control’, og de studerende virker snarere ‘nedsænket’ i en, på andre præmisser, altid allerede ‘on-going’ praktik, end de bestræber sig på at implementere teori, være kritiske eller reflektere etc. De studerende tilegner sig faglig viden gennem indvævet kropslig dialog med arkitektur, redskaber og artefakter. Arkitektur via indretning, installationer og lugte mv. lægger et ‘spor’ for faglig handlen i respektive rum, som ‘trigger’, hvad der sekundært italesættes sprogligt, og hvordan der eventuelt tertiært ‘ræsonneres højt’ i rummet. De studerende oplever at lære fra legitime læremestre og læremåder, men de lærer ikke mindst ‘nedefra’ fra andre elever, Sosu-assistenter og patienter samt gennem arkitekturen. Praktik fungerer gennem et gensidigt fagligt ‘back-up’ læremestersystem (ikke én mester personificeret), som snarere er rettet mod at løse arbejdsopgaver end uddannelsesspørgsmål. I arbejdet med at tilegne sig faglig kapital er de studerende, særligt i startfasen, grundlæggende og ikke bevidst orienteret efter at undgå at gøre fejl. Det gælder om at kompromittere sig selv, patienten og andre så lidt som muligt, hvilket er mere styrende end at

Praktikuddannelse, kendte og miskendte sider/Kristian Larsen 16

anvende teori i praktik eller at lære noget af aktiviteterne. Habitus guider en søgende og defensiv praktik ud fra et forsigtighedsprincip. Strategier kan være at stille de rette spørgsmål på rette sted og måde, først spørge når man nogenlunde ‘ved’, vise sin uvidenhed frem for at gøre den sproglig, spørge ‘nedad’ fremfor ‘opad’, gøre ‘hvad som helst’ frem for at være udelukket af faglige relationer etc.

Praktikuddannelse, kendte og miskendte sider/Kristian Larsen 17

Summary

The dissertation focuses upon practical training investigated within the area of nursing education. The study is inspired by P. Bourdieu's sociology and by the work of M. Merleau Ponty and L. Wittgenstein. It uses direct, non-participatory, objectifying relational observation and interviews and applies a continuing and comparative perspective. Construction of object, hypotheses, focus areas and observation categories and exploratory work is also carried out. Doxa within practical training, represented by the Dreyfus brothers' learning theory and secondarily the work by Donald Schön and critical theory, is investigated, discussed and supplemented. Observations over a period of eight months, including tape recordings “in action”, focus especially on eight nursing students during their practical training periods on patient wards in two large hospitals in Copenhagen, Denmark. Data from the theoretical section of the classroom teaching as well as from diaries, evaluation discussions etc. are included.The conventional idea of learning (from teacher to student, from idea to action, etc.) can only partly be confirmed. It is a strongly accentuated and overestimated dimension of what practical education is about. This conventional wisdom, via its ideological construction, fails to understand that practical training can also be documented to take place via other types of teachers, in other ways and with other patterns of orientation for the person undergoing their education training.

· Education enters as part of the family's conversion strategies to acquire or maintain capital, and the education system contributes only some technical knowledge but a far greater portion of social effect. The students perceive themselves to be and are seen as “novices” and lacking in knowledge, but in the hospital ward they are fundamentally preadapted to function in the medical field. Despite “lack” of theory, teachers, a limited overview and compulsion to act, the students generally succeed in generating an adequate practice. The professional universe which must be acquired, carries with it a structure that corresponds with the students' internal structure. It is characteristic that the professional knowledge is mainly transferred practical rather than via explicit verbal transmission.· The study can not confirm a genuine sequence, viewed as a linear development to the better. In the initial phase the students find themselves and are oriented “externally”, i.e., in the patient wards toward the patient as physical body. In the final phase the students find themselves and are oriented “internally”, in the office landscape and towards management. This process is described as two partly opposing types of professional activity and knowledge. · The study can not confirm differences in materialized practice which can refer to the officially expressed differences in pedagogy in the two nursing schools (subject division /project oriented). Practical training in the hospital functions according to a medical and administrative logic. It is not the “learner” who is “in control” and the students act enmeshed within an always, already “ongoing” system having other premises. The students rather act submerged within this system, than they try to implement theory, act critically, reflect, learn, etc.The students acquire professional knowledge via the interwoven bodily dialogue with architecture, tools and artifacts. The architecture via arrangements, installations, furniture and smells etc. places a ‘track’ for professional action in various rooms which “trigger” what can then be articulated verbally and how it can eventually be “reasoned out loud” in the room. · The students experience to learn from legitimate masters and modes of learning, but in addition to learning via the architecture they especially learn “from below”: from other students, social and health care assistants and from the patients. Practice operates via a mutual

Praktikuddannelse, kendte og miskendte sider/Kristian Larsen 18

professional “back up” master system (not one personified master). The system is rather directed toward solving work tasks than educational questions.· In the work of acquiring professional capital, the students, especially in the initial phase, are fundamentally and not consciously oriented towards avoiding making mistakes. This is a case of compromising oneself, the patients and others as little as possible. Habitus guides a seeking and defensive practice on the basis of a principle of caution. Strategies consist of asking the right questions in the right place and way, showing one's ignorance instead of doing it verbally, asking “downward” rather than “upward”, doing “anything whatever” rather than being excluded from professional relations, etc.

Praktikuddannelse, kendte og miskendte sider/Kristian Larsen 19

Del I

Forskningsmæssige spørgsmål,arbejdsmåder og datagrundlag

KAPITEL 1 Baggrund, problemstilling og hypoteser

1. Afhandlingens baggrund og problemstillingDer er gennem en årrække sket forandringer inden for sundhedsområdet nationalt og internationalt. Officielt har en økonomisk, teknologisk og videnskabelig udvikling gennem de seneste årtier medført behov for et højt fagligt kvalifikationsniveau for sundhedspersonale på alle niveauer. I det perspektiv stilles der i dag stadig større krav til sundhedspersonalet om faglig kompetence, stor teknisk viden og evne til at betjene tekniske hjælpemidler. Det formuleres bl.a. (Grovskitse H:S 1995), at den ansatte skal kunne samarbejde på tværs af faggrupper, være fleksibel, omstillingsparat samtidig med, at hun skal holde sig ajour med den samfundsmæssige udvikling, og at hun skal anvende den videnskabeligt dokumenterede viden i det direkte kliniske samarbejde med brugeren/patienten. Forestillingen er, at det ikke længere er nok, at faglig virksomhed, fx sygepleje, har udgangspunkt i faglige teorier og erfaringsbaseret praksis. Der savnes, som det beskrives, ‘nøgternt og videnskabeligt grundlag’ bag den praktik.2 Krav om udvikling inden for videnskab og teknologi også i statsligt, politisk og fagpolitisk regi, og det påpeges ikke mindst, at videnskab og teori skal relateres til praksis.3 I det samme perspektiv er patienternes forventninger til behandling og plejeforløb også ændrede, idet medbestemmelse og øget information opleves som vigtig. Patienterne ønsker at være inddraget i egen behandling og plejeforløb, og de forventer, at personalet i deres faglige dygtighed integrerer høj teknisk formåen med omsorg og indlevelse (Adamsen, Fisker og Madsen 1995).

Den generelle tendens nationalt og internationalt er, at uddannelserne bliver længerevarende, og at teoridelen inden for fagene bliver stadig større.4 I lande som USA, England, Sverige og Norge udbydes der forskningsbaseret undervisning i universitetsregi i sygepleje. På lignende måde fremsættes der i dansk sygepleje krav om egen teoriudvikling og bestræbelser for videnskabeliggørelse af faget. Sygeplejersker kan i dag udbygge deres grunduddannelse med en kandidatuddannelse (cand.cur.) og en ph.d.-uddannelse (Aarhus Universitet). Grunduddannelsen for sygeplejersker er administrativt kategoriseret5 som en mellemlang videregående uddannelse. Den er normeret til 33/4 år, hvoraf teoridelen udgør 55% og praktikdelen 45%. Etablering af forskning og teoriudvikling i sygeplejefaget koblet med længerevarende grunduddannelse diskuteres internt i sygeplejen af arbejdsgivere og fagforening samt af eksterne forskere. Der gives følgende indsigelser: Teoriudviklingen inden for sygeplejen er fokuseret omkring det abstrakte fremfor det kliniske og patientnære. Sygeplejerskernes bestræbelser mod videnskabeliggørelse medvirker til at fjerne sygeplejerskerne fra patienterne. De sygeplejestuderende kan ikke længere udføre

2 Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet. KU. Februar 1998. Rapport. Forslag om oprettelse af en kandidatuddannelse i sundhedsfag.

3 Regeringens initiativer og målsætninger vedrørende fx ‘spredning af viden’. Undervisningen skal ‘styrkes gennem praktikophold’. Studerende “bør have mulighed for at sætte den teoretiske undervisning ind i en praktisk sammenhæng” etc. In: Jan Trøjborg, Ole Vig Jensen, Jytte Andersen og Jytte Hilden. ‘Ledelse, organisation og kompetence. -Mod en bedre produktivitet, velfærd og innovation i danske virksomheder i det 21. århundrede’. Arbejdsministeriet, Erhvervsministeriet, Forskningsministeriet og Undervisningsministeriet. 1997.

4 “Forslag til tværfaglig kandidatuddannelse i sundhedsfag/helsefag for sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter og jordemødre m.fl.” (Red.: Adamsen L. Ravn E. Larsen K. UCSF 1995).

5 Med bekendtgørelse nr. 143. af 2. marts 1990. De uddannelsessøgende benævnes studerende, de er berettiget til Statens Uddannelsesstøtte (SU), teori/praktikperioderne er blevet ændret til 55/45 mod tidligere 45/55 (1979-ordningen), der er kommet færre og længere praktikforløb, og uddannelsen er forlænget fra 31/2 år til 33/4 år.

håndværket, de har ikke håndelaget, og de er i stedet blevet gode til at stille spørgsmål. De sygeplejestuderende oplever også selv, at teoretiske begrundelser for sygeplejehandlingen (herunder refleksion) er blevet vigtigere krav i uddannelsen som helhed end det at kunne udføre sygepleje (Bunch og Testmann 1995). De studerende føler sig samtidig usikre på, om den megen teori i uddannelsen, på bekostning af mesterlæreundervisning i praktikdelen, sætter dem i stand til at kunne udføre kvalificeret sygepleje (Bønløkke og Jensen 1994). Alt dette har samfundsmæssige, økonomiske, politiske og fagpolitiske implikationer, men det har også med pædagogik og uddannelse at gøre.

I relation til et konkret plejeforløb med en patient konfronteres den sygeplejestuderende med et bredt spektrum af implicit og eksplicit viden undervejs i sit sygeplejestudium (teori og praktikdelen): Det drejer sig om overordnede og politiske målformuleringer bl.a. om at være fleksibel og omstillingsparat; videnskabelig dokumenteret viden om sygdomme, årsagssammenhænge, bakterier, farmaca, anatomi og fysiologi; professionsviden og faglig viden om ernæringsforskrifter, forebyggelse, omsorg, indlevelse, håndgreb og tekniske procedurer for sårpleje; teknisk viden om anvendelse af udstyr, hjælpemidler, bandager og redskaber; dagligdags, personbunden og mellem-menneskelig viden om omgang og kommunikation med mennesker af et givent køn, alder, etnisk oprindelse, sprog etc. Der foreligger altså viden af helt forskellig slags (fra videnskabelig dokumenteret, eksplicit og kognitiv viden til praktisk, implicit og kropslig viden), som kan være lært helt forskellige steder (hjemme, i børnehaven, i skolen, erhvervsarbejde, sygeplejeskole, lærebøger, sygeplejersker, gymnasiet og fritidslivet m.v.) og på helt forskellige måder (fra bevidst/intellektuelt til imitativt/kropsligt). Dette spektrum af viden er officielt til rådighed for den sygeplejestuderende, og hun formodes at kunne integrere den viden i sin sygeplejepraksis.

2. En afgrænsning af problemstillingPå et ikke overvejet niveau er den moderne civilisation fungerende med en adskillelse mellem tanke og handling, mellem tro og ritual, mellem forestille og leve. Den adskillelse fungerer som en slags doxa6. Som en dimension af den doxa antager vi i almindelighed, som mennesker inden for denne civilisation, at den sygeplejestuderende udøver sygepleje ved at koble og anvende den teoretiske viden, som hun har lært i teoridelen, med den praktiske udøvelse, som hun lærer sig ved at arbejde i praktikken. Den opfattelse ses også afspejlet internationalt fx i WHO dokumenter om sygeplejerskeuddannelse7 og nationalt i sygeplejerskeuddannelsens bekendtgørelse (1990), i uddannelsesordninger, i uddannelsens tilrettelæggelse8 samt i interne målformuleringer. Den teori-praksis opfattelse fungerer som en doxa inden for uddannelsesområdet som helhed, herunder inden for sygeplejerskeuddannelsesområdet. I den forbindelse er det centralt at signalere ét aspekt af teori-praksis terminologien, som netop skaber de helt store problemer i en periode, hvor akademisering og videnskabeliggørelse af praktikkerfag og praktikkeruddannelse er aktuelle. I videnskabelig forskningssammenhæng mener man med teori en videnskabelig forklaring på fænomener i naturen eller i samfundet. I forbindelse med praktikkererhverv eller praktikkeruddannelse mener man med teori noget helt andet - det er alt man tænker, når man gør noget. Det er modpolen ikke til uvidenhed, men til handling. Det kommer så til at betyde,

6 Doksi-tro. Græsk-doksia, af doxa mening, tro. (Dansk fremmedordbog, Munksgaard 1997.) Bourdieu henviser til Platon og den rigtige mening, der falder på det rigtige sted i det store og hele uden at vide hvordan og hvorfor, det forholder sig sådan. Uddybes senere.

7 Reviewing and reorienting the basic nursing curriculum. WHO Regional Office for Europe. Health for all nursing Series, No. 4. Copenhagen, 1991.

8 Fx ved at de studerende først har teoriperioder, siden praktikperioder, først læser de studerende i lærebøgerne, og siden anvender de den viden i deres sygeplejepraksis etc.

at man hele tiden er tvungen til at præcisere, hvad det er for en viden, som er på tale frem for alt, når der tales om ‘teori’.

Den doxa, at teori anvendes i praktik, er i en reflekteret form gennemarbejdet af Dreyfus (1986), og den siger, at læring foregår ved, at den nye (her studerende) i en startfase tilegner sig regler, som følges og efterhånden relateres til konteksten således, at intuitive indsigtsformer dominerer senere i læreprocessen. Denne undersøgelse diskuterer den doxa inden for sygeplejerskeuddannelsen, med særligt henblik på praktikuddannelsen, sådan som det fx kommer til udtryk hos Dreyfus brødrene og Patricia Benner. Det gøres med baggrund i Bourdieu og empiri, ligesom der gøres brug af en teoretisk konstruktion af sygepleje, med den hensigt at bidrage til en mer-viden om praktikuddannelse af sygeplejersker.

3. Afhandlingens spørgsmålAfhandlingen angår sygepleje og uddannelse inden for sygepleje, med særligt henblik praktikuddannelse af sygeplejestuderende på to københavnske sygeplejeskoler og hospitaler.9

Undersøgelsen har et sammenlignende element og et forløbselement.

Med hensyn til det sammenlignende element opleves og formuleres det i miljøet, at skolepædagogik skal og kan overføres til hospitalsafsnittene i hospitalsinstitutionerne. Der stilles i den forbindelse følgende spørgsmål “Kan der spores forskelle i materialiseret sygeplejepraktik med hensyn til de studerende i praktik, der kan henføres til forskellige pædagogiske retninger på de respektive sygeplejeskoler?”

Med hensyn til forløbselementet formuleres der i miljøet, at der sker en udvikling af de sygeplejestuderende fra ‘nystartet’ i praktik I til ‘afsluttende’ i praktik III. Der stilles i den forbindelse følgende spørgsmål:

Hvilken viden anvender den sygeplejestuderende, når hun udfører sygepleje10? b) Hvor har hun den fra?11

c) Hvem eller hvad har hun den viden fra?12

d) Hvad er det for en erfaring, hun gør, og hvad lærer hun sig af erfaring ved at gøre?

e) Hvordan udvikles den professionelle kompetence?13

Undersøgelsen fokuserer på praktikdelen af uddannelse over forløb og et sammenlignende perspektiv mellem to forskellige pædagogiske retninger ved de respektive sygeplejeskoler. Et egentligt longitudinalt forløb har ikke været muligt af tidsmæssige og organisatoriske grunde. Ph.d.-uddannelsen er et treårigt forløb, og et forløbsstudie i en helhed ville have krævet mindst 33/4 år, som sygeplejerskeuddannelsen varer. Dernæst er de studerende normalt kun en gang i en type hospitalsafsnit (i nogle tilfælde to gange, men ikke tre), dvs. designet,

9 Undersøgelsen er gennemført i et samarbejde med henholdsvis Københavns Amts Sygehus i Herlev og Rigshospitalet (sygeplejeskoler og praktikafdelinger), Universitetshospitalernes Center for Sygepleje- og omsorgsforskning (UCSF) og Institut for Filosofi, Pædagogik og Retorik, Københavns Universitet.

10 Arbejdes der med forskellige gøremål fra praktik I til praktik III? Stilles der forskellige udfordringer ved henholdsvis start og slutning inden for fx praktik I?

11 Samspil mellem tavs kundskab, professionsviden og videnskabsfunderet (videnskabelig funderet) viden, egne handlingsstrategier pga. observation og erfaring etc. Hele det kompleks af viden som er tænkt til at styre praktikken, for så vidt det beror på en vidensfaktor.

12 Hvem leverer den erkendelse, hvem administrerer den, hvem eller eventuelt hvad er ‘læreren’?

13 Konstruktion af en empirisk baseret (observation og interview) læringsteori, dvs. som giver sig fra empirien og som arbejdshypotese, har Dreyfus kontra Bourdieu som to ekstremer.

tidsrammen samt orienteringsarbejdet havde været anderledes og større, for så vidt et egentligt forløbsstudie med personsammenfald skulle være gennemført. Derfor er der ikke sammenfald mellem personer og forløb, men forløbet er søgt afdækket via forskellige personers gennemførelse af de enkelte uddannelsestrin, dvs. praktik I, II og III. Dette er en rimelig procedure, fordi medicinsk felt inden for sygehuset som organisation er så stærkt homogeniserende for adfærd. Den homogenisering virker stærkere end andre kategorier såsom alder, øvrig social herkomst eller køn. Desuden skal det fremhæves, at en person fokuseres ved observationerne, men via det jeg betegner relativ observation, så indfanges samtidig et helt netværk af adfærd hos mindst 15 andre blandt plejepersonalet.14 Derfor har observationerne større belæg, end det som umiddelbart fremgår af populationen.

4. HypoteserUndersøgelsen er grundlæggende eksplorativ og for nogen del hypoteseprøvende. Som udgangspunkt opstilledes følgende arbejdshypoteser, som ligger på lidt forskelligt plan. De er baseret på teoribidrag, empiriske undersøgelser samt egen empirisk forskning på området:

32264) Den konventionelle hypotese og modhypotesenDen kognitive dimension og regelviden har størst rolle i starten af uddannelses-forløbet, mens intuitive indsigtsformer dominerer senere i læreprocessen. Sent i læreprocessen bliver den studerende fx i stand til at skifte perspektiv, og her kan ‘tænkning’ af og til være en forhindring for en ‘ekspertudførelse’, idet handlingen forsinkes af tænkning. (Benner 1984, Dreyfus 1986).Den kropslige og livshistoriske dimension har størst rolle som et underliggende fundament bag ethvert pædagogisk tiltag, som den studerende udsættes for fx i sygeplejerskeuddannelsen (Bourdieu 1977a+b, Eriksen 1992, Jensen 1992, Petersen 1992).

2) Den konventionelle hypotese og modhypotesenDe studerende bliver mere reflekterende undervejs i uddannelsesforløbet, bl.a. ved at arbejde projektorienteret eller caseorienteret (Schön 1983).Den studerende må ‘opfinde’ sin egen praksis i et komplekst samspil mellem brug af patienternes verbale og non-verbale instrukser, den studerendes personlige livshistoriske og kropslige erfaringer og koble dette med teorier og professionsviden lært på sygeplejeskole og af sygeplejersker (Larsen 1994).

Der findes inden for sygeplejeområdet kun ganske få større observationsstudier af sygeplejestuderende i praktik, og ingen (mig bekendt)15 med dette teori- og metodedesign (Bourdieuinspireret, som fx involverer objektkonstruktion og en objektiverende og ikke-deltagende observation). Som et belæg herfor var der ved den 2nd International konference inden for sygeplejeuddannelse i Pattaya, Thailand 1998 kun tre ud af over 200 forskningsprojekter, der inddrog observation. De ene var en præsentation af dele af denne undersøgelse, og de to andre angik observation i procesuafhængige og kontrollerede sammenhænge ved konferencer og demonstrationsstueundervisning.16

14 Der indgår beskrivelser af, hvem er tilstede i dag i hospitalsafsnittet, hvem er på stuen, hvem er på gangen, hvem er i kontorlokalet etc. Dvs. et vist mønster afdækkes, omend en er stillet centralt. Det skal nævnes, at et ‘plejeteam’ ofte består af halvt ‘uddannede’ og halvt ‘studerende/elever’.

15 Efter søgning gennem internet og diverse søgesystemer.

16 2nd International Conference on Expanding Boundaries of Nursing Education Globally. November 8-11, 1998, Pattaya Thailand. Ved konferencen var deltagere fra 35 lande i alle verdensdele og i alt 500 deltagere. Udsagnet sker på baggrund af deltagelse ved ca. 30 præsentationer og gennemgang af mere end 200 papers og posters.

Undersøgelsen er dog inspireret af Eriksen (1990), Heggen (1995) og Lindberg-Sand (1996), som gør brug af lidt lignende tilgange og problemstillinger. De og andre arbejder inddrages og diskuteres for nogen del undervejs.17

5. FokusMed hensyn til at afklare undersøgelsens spørgsmål er der valgt tre fokusområder. Det er begivenheder, som observatøren underkaster særlig opmærksomhed ved observationerne af de studerende:

1. Praktikker af forvaltningsmæssig karakter. Den sygeplejestuderendes deltagelse i administration og forvaltning af en række gøremål i tilknytning til den medicinske behandling, herunder registrering i de rette papirer, i den rette rækkefølge, til de rette agenter etc.

2. En speciel type af praktikker af eksistentiel karakter.Den sygeplejestuderendes relationer med patienter der er i krise og/eller har stærk smerte.

3. Praktikker af teknisk og instrumentel karakter. Den sygeplejestuderendes relationer med tekniske redskaber og måleinstrumenter.

De er konstrueret med henblik på en forskningsmæssig gevinst, dvs. at de kan bidrage til at udvikle en ‘mer-viden’ om disse sider af den praktikuddannelse inden for sygeplejer-skeuddannelsen, men også til at teste de mere generelle hypoteser om relationen viden/handling. Dette og andet uddybes i metodekapitlet, men først præsenteres videnskabsteoretisk og teoretisk grundlag samt konstruktion af forskningsobjekt som grundlag for afhandlingen i det hele taget.

17 Jeg vil efterfølgende i en artikel nærmere diskutere disse og andre bidrag i forhold til denne undersøgelses specifikke findings. Det er fx relevant at præcisere hvorvidt, og i givet fald på hvilken måde, objektkonstruktion og objektivering producerer anden type viden om praktikuddannelse, end mere fænomenologisk orienterede undersøgelser.

KAPITEL 2 Videnskabsteori

1. IndledningI det følgende fremhæves refleksioner af videnskabsteoretisk art samt om videnskabshistorie. Sådanne refleksioner har implikationer på alle niveauer i forskningsprocessen, og ‘effekten’ af overvejelserne skal måles i afhandlingen som helhed. Kapitlet sigter mod at introducere nogle grundlæggende måder at tænke og arbejde på inden for den Bourdieuske position gennem historisk epistemologi som ‘rødder’ for Bourdieu såvel som for denne afhandling. De historiske epistemologer har overvejende baggrund i naturvidenskab, og der inddrages eksempler særligt fra fysik vedrørende brud og objektkonstuktion. Jeg er ikke ekspert på området, men har forsøgt at fremhæve nogle principper herfra som relevante også for denne forskning om mennesker. Kapitlet indledes med en introduktion om spontan og videnskabelig konstruktion og afsluttes med, at nogle overordnede læresætninger fra historisk epistemologi og naturvidenskab fremhæves, som grundlag for det videre arbejde.

2. Indledning om spontan og videnskabelig konstruktionAfhandlingen angår praktikuddannelse af sygeplejerskestuderende i hospitalspraktik.Når den sætning er læst, er en række tolkninger allerede i gang. De tankemæssige kategorier, vi har til rådighed, er strukturerede strukturer, der er historisk og samfundsmæssigt konstruerede. En masse forhold fremstår som sund fornuft, dvs. som givne og selvindlysende, når vi tænker fx om den praktiske uddannelse af sygeplejestuderende. Med modifikationer opfattes følgende selvklart:

At det drejer sig om et samfund, som er udviklet. At den udvikling er baseret på videnskab og teknologi. At sygepleje er del i den udviklingsproces. At sygepleje angår pleje og omsorg for syge mennesker. At uddannelsessøgende ud fra evner, flid, begavelse og interesser, ved et rationelt valg

baseret på en fuldkommen oversigt over mulige uddannelser, vælger at starte med en uddannelse.

At sygeplejeuddannelse ligger før og som forudsætning for sygeplejeerhverv. At uddannelsen sker gennem sygeplejelærere og sygeplejersker. At der læres teori som forudsætning for at deltage i praktik. At teori stadig udbygges gennem videnskabelig udvikling.

Den konstruktion repræsenterer et eksemplarisk bud på studerendes, forældres, læreres samt administratorer og politikeres udlægning af sygeplejerskeuddannelse og læring. Via begreber, kategoriseringsprincipper og logikker konstrueres en virkelighedsfremstilling, hvor denne vil være grundtonen. Den konstruktion:

er en social skabelse, den er ikke af Gud, naturen eller fornuften garanteret evige essenser.

fungerer og reproduceres som sociale klasser, logikker og terminologi. fungerer og reproduceres via sociale agenter som habitus og praktikker.Konstruktionen besidder en stor plasticitet og sejlivethed, fordi den er indskrevet i tingene og i den subjektive erkendelse om dem, hvilket er to aspekter af det samme1. Uanset om det

1 Bourdieu genopliver Durkheims tese om, at der foreligger korrespondance (overensstemmelse) mellem sociale og mentale strukturer, mellem den objektive inddeling af den sociale verden -særligt mellem de dominerende og de dominerede inden for forskellige felter - og principperne for de måder at betragte og gøre distinktioner, som de handlende har (Bourdieu 1992, p 12). Det er centralt hos Bourdieu, at de homologier mellem sociale og mentale strukturer først og fremmest reproduceres gennem

drejer sig om det, som faktisk er fuldbyrdet i den ydre verden og kan observeres af tredje part via, hvordan det ytrer sig i den sindslige verden, eller om den kun eller sideløbende er fuldbyrdet i vor tænkning omkring de ting, dvs. vores fælles opfattelse (common sense). I begge tilfælde drejer det sig om en konstruktion med mening og styrkeforhold som byggesten.

De erhvervsmæssige klassifikationer fx sygeplejerskeerhvervet til forskel fra læge-, fysioterapeut, eller Sosu-assistenterhvervet er ‘virkelige’ sociale og mentale kategorier. Sygeplejeerhverv via sygeplejersker af kød og blod eksisterer til forskel for lægeerhverv og læger og til forskel fra fysioterapierhverv og fysioterapeuter som faglige aktiviteter. Sygepleje eksisterer også med officiel status i medlemslister, fagforeninger, biografiske data etc. Sygepleje og sygeplejersker er altså virkelige størrelser, som et samfundsskabt fænomen, der er blevet til over tid og gennem en kollektiv konstruktion af den sociale virkelighed. Men konstruktionen er ikke blot en anonym virksomhed, som kan bekræftes af medlemslister, benævnelser, navneskilte eller uniformsmodeller.2 Den konstruktion bekræftes hver dag og hele tiden ved konkrete aktiviteter, såsom at den kvinde, som er mødt op på det hospital kl. 7.30, har iklædt sig sin uniform, har arbejdet og går hjem kl. 15.00, hun vender sig og reagerer, når der kaldes på en sygeplejerske. Konstruktionen fungerer kun sekundært materialiseret og institutionaliseret som eksplicitgjorte begreber og kategoriseringprincipper mv., den fungerer primært som kropsligt lejret, i inkorporeret form.

Dette handler om konstruktion, og den sociale verden er formet over tid og gennem kampe. Den sociale verden giver mening for os bl.a. derved, at den kommer til os som systemer af sociale og mentale adskillelser, klassifikationer, dvs. aldrig i ‘ren’ form. Hun er ‘objektivt’ og ‘subjektivt’ sygeplejerske til forskel fra studerende, fysioterapeut eller læge. Det, der er problemet, er, hvis sociologen, uddannelsesforskeren tager den hverdagslige, administrative eller politiske konstruktion (sygepleje, omsorg, læring etc.) som sin egen konstruktion af objektet. Bourdieus kritik af spontansociologien angår ikke det forhold, at den ikke konstruerer, for det gør den. Man kan ikke gå til den sociale verden uden perspektiv. Men den spontansociologiske position:

Gør ikke sit perspektiv eksplicit. Den lægger ikke noget til den hverdagslige konstruktion. Den antager implicit en transparens hos de sociale agenter, hvad angår årsager bag deres

egne handlinger.

Den forskningsmæssige konstruktion af objektet må ikke direkte ‘låne’ sin problemstilling fra den sociale verden på den måde, at det bliver objektet eller genstanden selv, der danner udgangspunkt for den måde, den skal undersøges på. Man kan ikke konstruere sit objekt induktivt, dvs. fra det som giver sig i den empiri, og den forskningsmæssige konstruktion afkræftes ikke af, at den ikke umiddelbart kan bekræftes af fx en sygeplejerskes gennemlevede oplevelse3 ( fx af sygeplejerskeuddannelsens praktikdel). Til gengæld er empiri

uddannelsessystemet (1967a), og de sociale opdelinger og perceptionsmatrisser er homologe, fordi de er genetisk forbundne i og med, at sidstnævnte helt kontant er legemliggørelsen af de første (incorporation).

2 Sygeplejerskerne med særlige og afgrænsede faglige aktiviteter fx inden for hospitalsafdelingen og med ydre tegn såsom sygeplejeuniformer (hvid kittel med korte ærmer), navneskilte, emblemer og særlige redskaber (fx stetoskop) etc. Dette til forskel fra lægernes uniform (hvid todelt kittel med langærmet skjorte og hvide bukser) og særlige redskaber (fx medicinske opslagsbøger) og fysioterapeuternes uniform (hvid kortærmet skjorte og blå bukser) med tilhørende navneskilte, emblemer og redskaber (fx massagecreme). Uniformer og redskaber ændrer sig, men ikke adskillelsen.

3 Et aspekt af den forskellighed i logik angår det vanskelige i at formidle den videnskabelige konstruktion

den grundlæggende adgang til verden, og det der adskiller videnskab fra filosofi. På den anden side kan man heller ikke konstruere sit objekt rent deduktivt, dvs. udledt udelukkende af en teori.4 Videnskab er med Bourdieu ikke en bedre-viden,5 og den er ikke i første omgang en viden for den sociale virkelighed, men den er at tilbyde en mer-viden om den sociale virkelighed, som ikke umiddelbart ligger i forlængelse af den spontane, ikke-reflekterede, man kan sige gennemlevede udlægning af virkeligheden.6

Det giver altså ikke i denne sammenhæng mening at tale om, hvordan det ‘egentlig’ eller ‘virkelig’ er med det objekt ud fra en forestilling om et uberørt nederste eller inderste lag, hvor det så eventuelt i en modificeret positivisme kan tolkes, at siden hen blev det påvirket mod det bedre eller dårligere af tid og kultur etc. På samme måde giver det ikke mening ureflekteret at sige om forskeren, at han/hun er ‘biased’ af en given trend, en given tidsånd, en given socialisering, en given erhvervsuddannelse fx at være sygeplejerske, eller at han/hun er ‘biased’ af en given teori fx Bourdieu. I denne forskningstradition, hvad angår det, som er udpeget som objekt og relationen mellem det udforskede og den udforskende, findes der ikke et ikke-perspektiv, et ikke-påvirket, et ikke-biased nul-punkt, ligesom det heller ikke giver mening, at noget på forhånd skulle kunne udpeges som værende et forstyrrende teoretisk perspektiv. Alt det skal jeg senere gøre mere rede for, men det betyder selvfølgelig ikke, at begreber som perspektiv, påvirkethed, og bias ikke er anvendbare også inden for denne forskningstradition. For at blive i den terminologi, drejer det sig om perspektiv, om påvirkethed og om bias i det hele taget, ærindet er bl.a., at den viden om det objekt høstes via en eksplicitering og indtænken af perspektiv, af påvirkethed af bias etc.

3. Nogle historiske og epistemologiske forudsætninger for en Bourdieusk sociologisk positionDet væsentlige her er ikke genesen af en sociologisk tradition inden for et fransk filosofisk uddannelsesmiljø i 1950'erne og -60' erne med eksistentialisme, fænomenologi, marxisme, strukturalisme og historisk epistemologi etc., men kort at gøre rede for nogle centrale vilkår for opkomsten af den position og dermed også de kampe, som Bourdieu vedvarende defineres ind i og deltager i.

og dens erkendelser fx til dem, som opfatter sig som involverede. Hos Bourdieu og af gode grunde særligt i bogen for ‘bålet’ (Homo academicus 1996 om Bourdieus eget miljø den parisiske universitetsverden) fremhæves det allerede fra side 1 og i note 1, hvordan forskerens ambitioner at formidle fx via eksempler appellerer til læseren at øse af sin egen erfaring, og det får næsten uundgåeligt som konsekvens, at læseren reducerer til hverdagskundskaben det, som er høstet ved den videnskabelige konstruktion. Bourdieu siger, at man derved ‘i smug’ indblander en ukontrolleret information i læsningen. De epistemiske eller konstruerede individer, som leverer egenskaber inden for et teoretiske rum, tolkes som empiriske individer (i øvrigt hjulpet lidt af at Bourdieu i senere udgaver gav de konstruerede individer initialer og siden hen hele navnet) med individuelle egenskaber og af kød og blod. For en spontan, realistisk og substantialistisk læsning af denne videnskabelighed kan den tolkes forenklende og reduktionistisk mv. Der gøres vold og forenkles begge veje.

4 I dansk sammenhæng kan man måske henvise til Thomas Højrups Althusser-inspirerede konstruktion af livsformer, som det præsenteres i ’Det glemte folk’ (1989) som et forsøg med at udarbejde begreberne (deduktivt) af produktionsmådebegrebet.

5 Hos Bourdieu må enhver sociolog bekæmpe den potentielle profet i sig selv, som offentligheden gerne ser vedkommende fremstå som (Bourdieu 1991).

6 Broady (1991, p 528) siger den videnskabelige konstruktion er sandere, rigere og mere objektiv end det i erfaringen umiddelbart givne objekt. Men mer-viden lægger op til, at de to konstruktioner (den hverdagslige og den videnskabelige) ikke i den mening kan hierarkiseres. De har hver deres sandhed, rigtighed og objektivitet.

Hvorfor dukker noget som en Bourdieusk position, et sådant forfatterskab, en sådan person op i et sociologisk landskab? Med en dominerende spontan og substantialistisk udlægning vil det blive tolket med begreber som: At det skulle dreje sig om én unik person, som via særlige evner, flid og begavelse samt hårdt arbejde og dygtige medarbejdere og en bedre idé, slog sig igennem og etablerede et nyt videnskabeligt paradigme, netop baseret på de forudsætninger og i den rækkefølge. Det er alt sammen dimensioner af og forudsætninger for etablering af et videnskabeligt paradigme inden for samfundsforskningen, men det er ikke tilstrækkeligt.

Ved brug af Bourdieu på Bourdieu vil et andet perspektiv præge billedet, sådan som det fx fremgår af Donald Broadys afhandling (1991). Den rekonstruktion angår ikke barndomsforhold, habitus og alle de personlige drivkræfter, men forfatterskabet som Broady siger ved disputatsforsvaret i Stockholm 1991.7 Broady gennemgår systematisk og detaljeret, hvad der udspillede sig inden for filosofiens felt og efterhånden også inden for det, der skulle blive sociologiens felt fra århundredeskiftet frem mod slutningen af 1960’erne. Broady rekonstruerer det landskab, som udgjorde de vilkår, der producerede eller kaldte på en sådan position, som den Bourdieu kom til at besætte.8 Han gør ikke krav på en fuldstændig rekonstruktion af landskabet, men han fremhæver en række betingelser til at gøre det muligt at forstå det, som Broady vil fremhæve, at det som spontant og substantialistisk kan opfattes som en unik historie og person i en historisk og sociologisk rekonstruktion, drejer sig om historiske og sociale betingelser bag fremkomsten af en position.

7 Disputatsforsvaret med Staf Callewaert som fakultetsudpeget opponent er publiceret i: Pierre Bourdieu, centrale tekster inden for sociologi og kulturteori. Red. og oversat af Staf Callewaert m.fl 1994.

8 Broady siger: “Syftet är att rekonstruera det ‘tomrum’, som Bourdieus sociologi kom til at fylla.” (Broady 1991, p 16).

I det filosofiske miljø, som var Bourdieus eget uddannelsesmiljø ved École normale Supérieure i starten af halvtredserne, indtrådte Bourdieu og hans filosofistudenterkammerater i et filosofisk og intellektuelt felt, som blev domineret af eksistentialismen med Sartre som den centrale figur i forhold til hvilken, man måtte definere sig. Broady (1991, p 35-48) opsummerer, at den generation måtte indrette sig inden for et epistemologisk felt, som var struktureret af to akser marxismen og fænomenologien, og for Bourdieu og ligesindede såsom Foucault, som var disponerede for at søge væk fra subjektfilosofien, herunder eksistentialismen, var marxismen en mulig vej. Marxismen med Althusser9 som dominerende repræsentant var da primært orienteret efter den senere Marx og ikke læsning af den ‘videnskabelige’ unge Marx.10

Det strukturalistiske paradigme lå også lige for som måde at tænke på, og ikke mindst som yderpol og modvægt til Sartres intellektuelle subjektfilosofi. Lingvistikken, antropologien og Levi-Strauss’ strukturalisme gjorde et stort indtryk på Bourdieu, og med Levi-Strauss, der også var filosof, blev det muligt både ydmygt og ansvarligt at rette sig mod samfundsvidenskaben. Inspirationen af Levi-Strauss strukturalisme havde med samtidens mange forsøg med at bryde med subjektfilosofien og den empiristiske samfundsvidenskab at gøre. Bourdieu gør meget ud af de strukturelle træk ved hans eget arbejde11 samt at kritisere strukturalismen som totalperspektiv. Særligt den objektivistiske fare og tendens med yderpolen repræsenteret ved Levi-Strauss at tilskrive det som en funktion ved objektet, som var en funktion ved forskerens relation til objektet. Broady tolker Bourdieus indtræden i sociologien som mere begrundet i arven fra Durkheimianerne og den historiske epistemologi end på effekten af Levi-Strauss’ strukturalisme. Bourdieu har for Broady udviklet en egen parallel snarere end en udløber af den strømning, som i Frankrig relateredes til Levi-Strauss og den strukturalisme. Mistro til forsøg med at forene marxisme og fænomenologi kastede Bourdieu og andre i armene12 på det, som Broady benævner den historiske epistemologiske tradition.

Bourdieus bane inden for det filosofiske miljø og delvise brud med det var således ikke en specielt unik bane. Pointen er, at det var de filosofiske investeringer, forankringen i filosofien, som gjorde det muligt for ham at konvertere den kapital til andre typer af akademisk eller intellektuel kapital. I det miljø og den tid var filosofien den underliggende kapital, som kunne konverteres godt nok med tab inden for det filosofiske felt, men med mulighed for realisering inden for andre felter. Bourdieu (i modsætning til Foucault) mente ikke, det var muligt at realisere det (historisk) epistemologiske program og samtidig blive inden for filosofien, eller rettere den Bourdieuske position etablerede sig netop ved at realisere det epistemologiske program inden for en empirisk sociologisk videnskab og gennem brud med filosofien. Med Bourdieu leder det gennemførte epistemologiske program fra filosofien over til sociologien (Broady 1991, p 53).

Spændingsfeltet (primært inden for filosofien) mellem en dominerende subjektorienteret eksistentialistisk tænkning med Sartre og en politisk orienteret marxisme, en vigende position

9 Som fik sin Agrégation i 1948.

0 10 Broady 1991, p 37, note 40.

1 1 I henhold til et objektivistisk perspektiv understreger Bourdieu i hele sin måde at redegøre for habitus og praktikteorien, hvordan han netop ser habitus som en af strukturer, struktureret struktur, som medvirker til at befæste strukturen.

2 12 Omend denne inspiration, en nødvendig modpol til det dominerende bevidsthedsfilosofiske paradigme, først blev fuldt indløst efter uddannelsens ophør i 1954 og for alvor prægede Bourdieus arbejde i anden halvdel af tresserne.

for Durkheimianerne, en ligeledes marginelt placeret historisk epistemologi, og stadig inden for filosofien en langsomt etablerende selvstændig sociologi satte rammen for, at noget som Bourdieu kunne etableres og indtage den position, som var klar til at blive besat. Bourdieu havde den helt afgørende filosofiske kapital, der var forudsætningen for at noget (som helst) andet kunne blive muligt.

4. Den historiske epistemologi og opgøret med kontinuerte videnskabs historie

Jeg vil kort opsummere nogle centrale forhold om den epistemologi, som jeg med Broady (1991) benævner den historiske epistemologi13 med repræsentanterne Bachelard samt Canguilhem, Koyré og Cavaillés. Begrundelsen er, at den er underliggende og i Bourdieus egne værker ikke i særlig høj grad gjort eksplicit som en dimension af Bourdieus sociologi. Broady (1991), med hensyn til Bourdieu, og Schmidt (1983) med hensyn til Althusser og Foucault, påpeger det forhold, at den epistemologi, som her benævnes den historiske epistemologi, reelt er stærkt dominerende i deres respektive forfatterskaber, men at de snarere end at give referencer til epistemologerne benytter eller udnytter dem. De påpeger også, at den måske netop er så grundlæggende en forudsætning, at de delvis er blinde for den selv.

Historisk epistemologi drejer sig om så umiddelbart forskellige forhold som videnskab i historisk perspektiv, relationer mellem videnskab og det hverdagslige, videnskab og konstruktionen af objekter over tid og om videnskab som brud med det spontane. Men historisk epistemologi angår ikke videnskabernes ‘egentlige drivkraft’ eller ontologisk, hvad erkendelse er. Det interessante er, hvordan videnskabelige erkenderedskaber (metoder, forsøgsopstillinger og fremgangsmåder) og de videnskabelige paradigmer (teorier, men hermed også de begreber og begrebssystemer, som udvikles) inden for videnskaben14 gør det muligt at ‘se’ og ‘forstå/forklare’ visse fænomener samtidig med, at de samme redskaber og paradigmer gør det umuligt at se og forstå/forklare andre.15

Jeg vil kort gøre rede for, at elementer af den tænkning af forskningsmæssig nødvendighed tvinges frem også inden for pædagogisk forskning. Inden for klasserumsforskning over 20 år spørger Sverker Lindblad og Fritjof Sahlström til forandringer i klasserumsinteraktionen (1996). De viser, at forskellighed i resultater fra 1970'ernes til 1990'ernes klasserumsforsk-ning primært skyldes forskelligheder i perspektiver, teknikker og objekter ved den forskning. I 1970'ernes klasserumsforskning var der fokus på læreren, lærerstyringen og lærer-/elevrelationen, dvs. båndoptagere, forskernes opmærksomhed og operationali-seringsredskaber16 var rettet mod den interaktion bl.a. begrundet i den tids fokusering på læring som en overføring fra lærer til elev.17 1990'ernes klasserumsforskning er mere

3 13 Begrebet er måske lidt misvisende. Det angår epistemologi (videnskabsteori) og videnskabshistorie. Den type forskning (som inden for den franske tradition benævnes en filosofi fx om naturvidenskabens historie) angår nogle specifikke videnskabers historie set ikke i et kronologisk, rationalistisk, udviklingsperspektiv, men med særligt fokus på det man kunne kalde forskydninger i fokuseringen inden for det respektive videnskabsområde. Broady benævner den ‘strømning’ en historisk epistemologi, idet han ønsker at betone det historiske, og at det ikke drejer sig om en teori om videnskab eller teori om viden, som angives med den engelske betegnelse ‘epistemology’.

4 14 Her er det brud- og konstruktionselement inden for naturvidenskaben en slags forbillede for de historiske epistemologer.

5 15 Hos Bourdieus konstrueres objektet bl.a. ved eksplicit brug af ‘nye’ begreber (felt, habitus, kapital..). Dvs. mere radikalt end hos Wittgenstein (1995a, p 79) som (i 1940) siger, at man ind imellem må tage et udtryk ud af sproget og levere det ind til rengøring, for derefter at sætte det i omløb igen. I Wittgensteins filosofi er det sproget, der ‘forfører’ os til at stille de samme spørgsmål og få de samme svar. Wittgenstein taler fx om, at ordene i vort sprog er vore målestokke (p 49), og han anvender billedet, at sproget er et ‘vældigt net af godt vedligeholdte afveje’ (p 52).

6 16 Fx den såkaldte 2/3-regel om (Hoetker og Ahlbrandt 1969), at læreren taler 2/3 af tiden eller IRE modellen (Sinclair og Coulthard 1975), hvor I står for lærerens initiering, R for elevernes respons og E for lærerens evaluering af responsen.

7 17 Lindblad og Sahlström fremhæver, at det styrende perspektiv fx lærerdominansen og kontrollen med aktiviteten i klasseværelset kom til at dominere, hvad der blev resultatet af forskningen. Observationerne kunne fx redegøre for interaktioner mellem elever, men det var ikke fokuseret og ikke

fokuseret på elevinteraktioner og den informelle interaktion mellem dem etc., hvilket Lindblad og Sahlström bl.a. begrunder med en nutidig fokusering på ‘indlæring som en social konstruktion’. Det fremføres, at der også er forskelle i selve klasserumsinteraktionen18 via elevernes ændrede socialisering (Ziehe-inspireret) og en mindsket kulturel homogenitet via indvandring etc.

Det interessante i ‘historisk epistemologisk’ henseende er, at givne perspektiver/synsmåder, der ikke-reflekteret er underliggende og implicitte, på samme tid sætter rammer for, hvad der kan ses, høres og erkendes samt for, hvad der dermed ikke kan ses, høres og erkendes.19 Man kan sige, at klasserumsforskerne delvis har konstrueret deres objekt, men de har ikke i tilstrækkelig grad og eksplicit konstrueret det som selvstændige størrelser fx til forskel fra eller til udfordring af de dominerende pædagogiske teser om, hvad der foregår i det klasserum fx i 1970'erne, at der overføres viden fra lærer til elev (det der benævnes overføringstesen). Den erkendelsesmæssige forudsætning forbliver i høj grad implicit. Læresætningen er, at man må tilstræbe samtidig at være pædagogisk og meta-pædagogisk forsker.

Den historiske epistemologi er her repræsenteret ved de centrale og ældre naturviden-skabsfolk Bachelard,20 Ganguilhem, Cavaillés.21 De tre var alle placeret inden for det filosofiske felt, hvor Bourdieu var under uddannelse, og de arbejdede med filosofi og historie inden for henholdsvis fysik, biologi/medicin og matematik. Bachelard opfattes som den centrale skikkelse og Canguilhem22 og Cavaillés som hans elever. Indenfor det filosofiske felt har de historiske epistemologer, længe været og er stadig,23 helt marginalt placeret.24 Den placering perifert angik ikke bare den intellektuelle anseelse inden for det akademiske felt, men også en social marginal placering25 af agenterne, de historiske epistemologer. De historiske epistemologer var ikke placeret inden for en position, hvor investering i den interne, indholdsmæssige, erkendelsesmæssige udvikling af de respektive naturvidenskabsfag

fik plads som ‘resultat’ af forskningen.

8 18 Lindblad og Sahlström kan fx sammenligne en del af deres egne lektionsanalyser med Callewaert og Nilssons (1979) lektionsanalyser, og det fremhæves, at der er sket en øget individualisering i klasseværelset og som dimension eller effekt heraf, at der i høj grad nu fungerer individuel eller smågruppearbejde i klasseværelset. Det var kun tilfældet i 1/4 af lektionerne i Callewaerts og Nilssons undersøgelser.

9 19 Forfatternes refleksioner herom bliver en opfordring til større præcision i udsagnskraften af forskningen relateret til det specifikke perspektiv i forskningen og de dertil anvendte teknikker mv. Udfordringen på det epistemologiske, som fx kunne angå det, der kunne kaldes metapædagogiske refleksioner, udfoldes ikke.

0 20 Bachelard blev professor ved l´Histoire et philosophie des sciences ved Sorbonne i 1940.

1 21 Henholdsvis født i 1884, 1904 og 1903.

2 2 Canguilhem overtog i Bachelards professorat i 1955.

3 23 I dansk sammenhæng findes der ingen eller kun ganske få og meget korte referencer til denne tradition i diverse oversigts- eller opslagsbøger inden for filosofi såsom:’Vor tids filosofi, videnskab og sprog’ (København 1982) eller; ‘Filosofi, Politikens filosofi leksikon’ (København 1983).

4 24 Broady (1991) viser i fodnote 83 et indicium for den marginale position inden for fransk universitetsfilosofi ved at inddrage Louis Pintos (Pinto 1987) beregninger af fordelingen, at de i sammenhæng med studentereksamen anvendte filosofiske tekster i årene 1972-1980. Her var de epistemologiske og naturvidenskabsfilosofiske tekster (fx Bachelard) mindsket i andel fra 10,6% -1,1%.

5 25 Broady har kunnet se beskedne sociale udspring hos dem, og på samme måde forholder det sig med den lille avantgarde af unge filosoffer, arvtagere såsom Bourdieu og Foucault. De var som regel heller ikke børn af den parisiske storbourgeoisi eller de parisiske embedsmænds- eller professordynastier. De stammede fra provinsen og/eller middelklasserne eller de folkelige klasser.

var aktuel.26 De var i stedet orienteret efter videnskaben i form af dens fokus, dens tænkemåder og dens metoder som objekt og over tid. Tænkemåderne og metoderne var redskaber, som fagforskeren anvendte som redskaber for at få erkendelse med, mens de tænkemåder og metoder selv er gjort til objekter for den historiske epistemolog. Det fælles for teoretikernes tilgang var, at den mulighed de havde ved at undersøge de respektive videnskabers historie, men på ‘sidelinjen’, bibragte dem en indsigt, som den involverede fagforsker ikke kunne høste, og som de involverede fagforskere og fagvidenskabsinteresserede historieskrivere måske ligefrem havde foragt over for.

Den historiske epistemologi er vokset frem og har sit udspring inden for en særlig type historieforskning, en særlig type videnskabsteori eller videnskabsfilosofi. Det, som udmærker den historiske epistemologi, er, at her har nogle teoretikere forsøgt primært via litteraturgennemgang at analysere en specifik videnskabs historieforløb, dens genese, særligt dens problemers genese, dens veje og hvad der efterfølgende (og det er noget af det vigtigste), kan beskrives som dens afveje. Der findes en mængde videnskabshistorier om fremgang, kontinuitet og opfindelser, men der savnes et lys rettet mod de tavse perioder inden for de respektive videnskaber eller mod det Bachelard (1951)27 kalder ‘glemselsprocessen’ eller historien om tankens ‘forfald’. Den traditionelle videnskabshistorie beskæftiger sig i sin helhed mod en absolut vækst. Enten beretter den om en tilvækst, eller også har den intet at sige. Bachelard sammenligner (1951, p 42-45) videnskabshistorien med en enorm skole som en rækkefølge af klasser fra begyndernes klasser til de højere klasser. Her er der for megen fokus på de gode elevers historie, og Bachelard mener, det er vigtigt også at huske de dårlige elevers indflydelse på den videnskabshistorie. Der er som, han siger, lige så stor vedholdenhed i fejltagelsernes historie som i historien om overførsler af sandheder.

De historiske epistemologer diskuterer en dominerende historieskrivning, som også er en dominerende hverdagslig tænkning om relationen mellem videnskab af i dag og videnskab af i går. De kritiserer den historieskrivning, som også til dels er videnskabernes egen udlægning,28 der ser videnskabernes fremvækst, som det der ligger i en ‘lag på lag’ eller fra ‘mørke til lys’ metafor. De tilbageviser, at den viden, som er høstet i dag, lineært kan føres tilbage til og er udbygninger af den viden inden for det samme videnskabsområde dengang. Det, der præciseres, er, at fortiden af en nutidig videnskab ikke er det samme som denne videnskab i fortiden. Det der bagefter umiddelbart kan konstrueres som en stort set lineær og kontinuerlig proces frem mod en højere, stadig mere raffineret og akkumuleret viden om objektet, den kontinuerte intentionalitet siger mere om nutidens interesser end om den reelle erkendelse dengang.

Pointen hos de historiske epistemologer er, at den konstruktion af objektet, som gør en anden og ‘større’ erkendelse mulig, ikke umiddelbart efterfølger en intensiveret læggen til det gamle paradigme. Cavaillés 29 siger det på denne måde: “One of the fundamental problems with the

6 26 Selv om Canguilhem, mens han underviste i filosofi, gik i gang med en at studere medicin. Han ville ifølge Arthur Goldhammers introduktion (1988) sætte sig ind i konkrete menneskelige problemer og mente, at hertil var medicinstudiet relevant fordi medicin mere var en korsvej mellem en række videnskaber, end det var en videnskab i strikt betydning.

7 27 Bachelard, Gaston: Videnskabenshistoriens aktualitet. Fra: L’Actualite de l’histoire des sciences. Paris 1951. In: Red. Søren Gosvig Olesen, Epistemologi, København, 1983.

8 28 Ikke nødvendigvis indadtil, men den er nødvendig udadtil. Fx den nødvendighed som fremtvinges med hensyn kampen om ressourcer (økonomisk, politisk, goodwill) om at være et produktivt og effektivt institut, forskningscenter.

9 29 Jean Cavaillés, Sur la logique et la théorie de la science. Paris 1976, i note 29 Canguilhem, 1988 p. 14

doctrine of science is precisely that progress is in no way comparable to increasing a given volume by adding a small additional amount to what is already there, the old subsiting with the new.” Han fortsætter med at påpege, at den videnskabelige diskurs er ledt af en vedvarende kritisk korrektion: “Rather, it is perpetual revision, in which some things are eliminated and others elaborated. What comes after is greater than what went before, not because the present contains or supersedes the past but because the one necessarily emerges from the other and in its content carries the mark of its superiority, which is in each case unique.” Noget nyt dukker op, snarere end det er produkt af den intention, som kan tolkes at ligge hos de forskere, som tilstræber en ny erkendelse. Det kan ikke i den form stresses frem, andet end hvis videnskabsfolkene læser de historiske epistemologers bøger.. Cavaillés siger om matematikken: “Mathematical reasoning is internally coherent in a way that cannot be rushed. It is by nature progressive30.” Ganguilhem siger om en progression, der skete inden for biologien: “Progress came when biology created for itself a ‘new scientific object’” (1988, p 117).

De historiske epistemologer vil mene på et generelt plan, at der er der tale om en udvikling med hensyn til erkendelser inden for de respektive videnskaber over tid. Men når det er sagt, er deres fokus erkendelse og særligt det, man kan beskrive som erkendelsesmæssi ge forhindringer for erkendelse, dvs. ikke tænkt som spørgsmål om forskningssubjektet,31

politiske eller økonomiske vilkår.32 Pointen hos de historiske epistemologer er, at en given videnskabelig ‘synsmåde’, dvs. den måde at konstruere objektet på, de redskaber der anvendes etc., når den har etableret sig som en fremherskende synsmåde, som netop er vundet over tid og i kamp bl.a. med omkostninger i form af personlige, politiske og økonomiske forhindringer, så står den selv som den væsentligste forhindring for en anden, ny, næste synsmåde.33 At en måde i en given tid at konstruere på, samtidig og i samme bevægelse skaber forudsætninger for at se noget nyt og at blive blind for noget nyt.

I opgøret med forestillingen om videnskab ‘lap på lap’ har de historiske epistemologer et fælles projekt med Thomas Kuhn34 i hans arbejde med videnskabelige paradigmer og begrebet ‘normal science’. Epistemologerne ville være enige med Kuhn i:

0 30 Jean Cavaillés, Sur la logique et la théorie de la science. Paris 1976. In Canguilhem 1988.

1 31 Det moment ser man også hos Bourdieu, når han kritiserer den velmente, men misforståede psykologiserende selvkritik som nogle sociologer reflekterer ind i deres undersøgelser. Frem for forskningssubjektet refleksioner om sig selv som subjekt fokuserer Bourdieu mere på det element, at objektet, for så vidt det ikke reflekteres, kommer til at konstruere sig selv. Det gælder fx ved undersøgelser, der tager ‘selvklare’ prækonstruerede grupperinger omkring administrative, erhvervsmæssige, pressionsgruppers udlægninger og inddelinger som objekt ved fx arbejdsløsheds-forskning, sygeplejeforskning, kvindeforskning, børneforskning, ungdomsforskning eller handicapforsk-ning.

2 32 De historiske epistemologer er filosoffer og går langt ad den vej at argumentere for en adskillelse mellem videnskab og økonomi. Ganguilhem (1988, p 31) siger: “Ulig økonomi eller politisk teori, så er videnskaben ikke underordnet (subordinated) den dominante ideologi af den herskende klasse på et særligt tidspunkt i samfundshistorien.” Han mener her naturvidenskabens problemer og metoder.

3 3 Inden for det medicinske område kan man med Canguilhem tale om nogle dominerende synsmåder fx et gammelt system af opfattelser, hvor midler/lægemidler var styrende indikator for at blive klogere på sygdommens natur. Senere var der tale om, at det patologiske blev en styrende indikator og sidenhen kombineredes patologisk anatomi med klinisk praksis.

4 34 The Structure of Scientific Revolution (1970). Thomas Kuhn (1922 -) var oprindelig teoretisk fysikker, og de fleste af hans eksempler var hentet derfra. Han siger i øvrigt selv, han er inspireret af Alexandre Koyré i forordet til 1962 udgaven.

at videnskabelige tekstbøger overgør kontinuiteten af videnskabelig forskning. at fremholde diskontinuiteten af videnskabelig progression.

Men hvor Kuhn ser paradigmer snarere socialpsykologisk, som resultater af valg hos dets brugere, man kan sige en forholdsvis stor fokusering på intentioner inden for den videnskabelige rationalitet, da er de historiske epistemologers paradigmebegreb ment som adgang til en filosofisk kritik. Hos Kuhn er ‘normal science’ defineret som en praksis hos en given gruppe forskere i en given tid og ved et specifikt forskningscenter. Hos de historiske epistemologer er opmærksomheden i mindre grad rettet mod den enkelte forsker eller det enkelte forskersamfund. Producenterne er sekundære.35 De historiske epistemologer fastholder en vis (måske hos Canguilhem en stor) autonomi i erkendelsen og videnskaben. Det erkendelsesmæssige tolkes at skulle/kunne ligge forud eller underneden det, som ligger inden for variante forhold såsom subjektive, politiske og økonomiske vilkår. Canguilhem formulerer nærmest en hyldest af religiøs klang med hensyn til videnskabens overindividualitet i afsnittet om de tidlige medicinske forskere, som ikke bidrog direkte til de videnskabelige frembringelser, fordi historien valgte andre veje: “Dette forsvar/indlæg til fordel for mænd efterladt, strandet af den medicinske historie, på stier som historien, hun besluttede ikke at tage, skulle ikke tillades at tilsløre den kendsgerning, at meritter, for hvilke de fortjener erkendelse, skal måles i termer of deres indirekte relationer til en kollektiv ‘opnåelse’ (af videnskabelige frembringelser/KL), til hvilken de bidrog intet (1988, p 73). Hos de historiske epistemologer er det nærmest sådan, at momentet at orienteres mod erkendelsen inden for det respektive videnskabsområde, en erkendelsens egenlogik, kommer til at retouchere den erkendelses produktionsbetingelser, dvs. subjektive, politiske og økonomiske forhold.

5. Videnskab som brud og konstruktionDet kan være lidt uklart, i hvilken udstrækning epistemologerne selv mener, deres analyse af fortiden kan inddrages som anvisning prospektivt. Men der ligger en normativ ambition om, at den viden, de høster, kan bidrage til udvikling af fagvidenskaben. Det normative har ikke status af ‘recept’, eftersom den ikke siger med, hvad der skal brydes og i hvilken henseende. Men brud og objektkonstruktion er en vedvarende normativ anvisning, dvs. også på områder hvor det rent faktisk pågår (som hos Bourdieu). Bourdieus teori, som brød med og overskred strukturalismen og fænomenologien, ligger selv som erkendelsesmæssig forhindring for at få ny (anden) viden. På den måde kan man læse de historiske epistemologer som en stædig ambition om ikke bare ‘turde’, men af nødvendighed at ‘bryde’. Som næste punkt kan man også sige, at hele den historiske epistemologi selvklart er orienteret fra et privilegeret syns-punkt, dvs. den undgår ikke at tage den udviklede videnskab som norm, og dermed bliver dens historie også en historie om fremskridt og vildfarelse, rationalitet og irrationalitet, videnskabelighed og uvidenskabelighed etc., og der ligger som sådan en tendens til en videnskabelig absolutisme.36

De centrale epistemologiske teser hos Bachelard er, at videnskabsfilosofien må underordnes videnskabernes egen udvikling, dvs. at lære fra videnskabens virkelige historie og ikke fra den indberetning af videnskaben i fortiden, som ved et tilfælde i dag virker som en succes. Naturvidenskaberne udvikles i kamp mod fejl og hindrer først og fremmest mod det

5 35 Hos den enkelte forsker finder man serier af fundamental eller partiel indsigt snarere end dramatiske brud. Som Canguilhem siger, er teori vævet af mange tråde, hvoraf nogle kan være helt nye, mens andre er lånt fra nogle ældre fabrikker (1988, p15).

6 36 Lars Henrik Schmidt anser med Althusser og Foucault, at denne tendens var størst hos Bachelard (Epistemologi København 1983, p13).

hverdagslige tænknings realistiske og substantialistiske forestillinger. Bachelard siger i Nej’ets filosofi (1976): “At alle videnskabsfilosofiens fremskridt sker gennem elimineration af den egentlige realisme.” Hermed menes, at den videnskabelige erkendelse er ikke nået på grund af, men på trods eller i modsætning til det som umiddelbart lå for, det som ‘realistisk’ er svaret. Canguilhem (1988) siger, at det aldrig har været mere tydeligt, hvor hårdt man skal arbejde for at gøre det kendte objekt fremmed. Det videnskabelige objekt, som umiddelbart opfattes som givet, skal konstrueres aktivt og primært hos Bachelard som et system af relationer.

Videnskaben i denne ånd (og i en Bourdieusk sociologisk) er baseret på en søgen efter sandheden, en søgen efter kendsgerninger og syntese af sandere love. Man kan i hvert fald sige, at det er et ‘drive’ i videnskaben at søge efter sandheden, og den filosofi, som her er på tale, har fraveget den (positivistiske) forestilling, at der skulle være en første approximation, en sandhed, permanent indskrevet i de studerede objekter eller intellekter. Der ligger ikke for Bourdieu inde bagved en sandhed med stort S37, som blot skal aflures etc. Videnskab kan godt have som ambition at søge sandheden med stort S, men det skal ses i det lys, at den viden, som produceres af den videnskab hele tiden, er relativ, den er ikke ahistorisk, den er ikke universel trods erkendelsens relative autonomi. Det vigtige med den historisk epistemologiske brudideal definerer sig ikke i modsætning til en type sandhedssøgen, ej heller som en negativ videnskabskritik eller videnskabsideologikritik. Argumentet er snarere positivt den anden vej rundt og offensivt. Med en nej-filosofi signaleres ikke nej til de respektive erkendelser hos videnskaberne fx hos Newton og Einstein inden for naturvidenskaberne. Det drejer sig ikke om et anti-perspektiv, men om at det Newtonske massebegreb blev revideret med den Einsteinske relativitetsteori.

6. Relationer mellem medicinsk praktik og medicinsk teoriEt moment, som er perifer i Canguilhems og Bachelards arbejde, men som er væsentlig for denne afhandlings spørgsmål, er, at der gentager sig et mønster i mange af de eksempler, de fremfører. I et historisk perspektiv blev praktiske problemer løst fx inden for det sundheds-/sygelighedsmæssige område fx af læger, hvilket skete kronologisk langt forinden, der tilnærmelsesvis forelå teoretisk indsigt om hvordan eller hvorfor. I modsætning til en dominerende forestilling og selvforståelse inden for dele af det medicinske felt og måske særligt uden for det i dag, har der været anvendt teknikker, håndgreb og medikamenter, som havde virkninger, dvs. de bidrog til at løse problemstillinger, længe før det var muligt at forklare hvorfor. Det var fx sådan, at vaccine mod kopper blev anvendt længe inden, medicinske teorier blot tilnærmelsesvis var i stand til at forklare den statistiske effekt af behandlingen eller kunne gøre rede for nogle fejltagelser. Datidens læger vidste ikke, at vaccinationen udnyttede og ledte til det, vi i dag ville beskrive som naturens egen sag, og de kunne ikke forudse, at vacciner og serum en dag i hvert fald til en vis grad og indtil videre, hvis man skal formulere det historisk epistemologisk, ville blive forklaret af en teori.

Der eksisterede længe, inden lægerne havde ‘opdaget’ bakterien, og længe inden miasmeteorien var udviklet, hvad man kunne kalde en bakterie-praktik. Der eksisterede en praktisk viden, som i forskellige udstrækning og med mere eller mindre held håndterede fænomenet, at nogle blev syge ved forskellige former for direkte kontakt eller ved at være mange sammen, eller ved at være i fugtige, snavsede og mørke omgivelser. Forholdsregler så som isolation og tilførsel af frisk luft38 samt brugen af sollys39 var kendt og i nogen udstrækning anvendt i mindst 100 år før ‘opdagelsen’. Pavillionbyggestilen, som fx

7 37 Perspektivet er, at der findes ikke nogen i sandheden iboende kraft, men der findes en stor kraft i troen på sandheden, og det er derfor videnskaben er en så betydelig indsats i spillet. Bourdieu siger i Homo Academicus (1996, p 60): “I kampen mellem forestillingerne indeslutter den forestilling som socialt erkendes som videnskabelig, det vil sige som sand, en ren social kraft.”

blev anvendt ved Rigshospitalet (dengang Blegdamshospitalet), kan fx føres tilbage til rekommandationer fra ´l´ Académie des Sciences´, Paris, 1788 (Sestoft, p 12 og 18). Hospital Lariboisiere, som blev bygget fra 1846 til 1854 i Paris, havde fx et veludviklet varme og ventilationssystem,40 hvori det blev beregnet, at der til hver seng skulle tilføres 20 m³ opvarmet luft pr. time (Sestoft, p 18-19). Det var således først i 1846, Ignaz Semmelweiss konstaterede sammenfald mellem læger og studerendes skiftende deltagelser ved obduktioner og undersøgelser af patienter, og de fatale infektioner hos ellers ikke inficerede patienter. Nogle år senere (1851) beskrev Frantz Howitz miasmeteorien i en medicinsk doktorafhandling, og først i 1870'erne blev bakteriologien som tænkning grundlagt med Robert Koch. Som Howitz selv skrev om sin egen miasmeteori, så havde den teori også: “..fundet sin Bekræftelse i Praxis; her behøves ikke at nævnes de mange Exempler paa Epidemiers Optræden og Intensitet paa Sygehusene. Enhver veed, hvorledes Puerperalfebre, Nosocomialgangræn, Typhus, Cholera, Difteritis, Rosen og en Mængde andre Sygdomme opstaae og formere sig paa slet indrettede Hospitaler” (Sestoft, p 19-20).

Det skal fremhæves fx med Wulff og Gøtzsche41 (1997), at den praktiske erfaring hos lægerne, inden for det, de benævner, den ukontrollerede erfaring, ikke kun har været eller er af ‘positiv’ karakter, blot kan man endnu ikke vide hvorfor! (Denne afhandling angår praktik og praktisk viden. Ikke idylisering af sådan). Wulff og Gøtzsche giver en række eksempler på, at erfaringen har misledt lægen og patienten m.fl., kunne man tilføje. Der er eksempler, hvor noget virker, og det, som virker, er noget andet, end man tror (ved), men ligeledes eksempler på, at forskellige indgreb og medikamenter, som ligefrem kunne virke (erfaredes af lægen og patienten), som om de forbedrede situationen for patienten, men reelt havde de forværret patientens sygdom. Wulff og Gøtzsche nævner ikke kun 1500-tallets horrible krigskirurgi med anvendelse af fx dødelig og voldsomt smertende kauteterisation (fjernelse af sygt væv ved kemisk ætsning) dengang under anvendelse af flydende olie eller de gamle åreladninger, som i bedste fald var uvirksomme over for fx infektioner. De præsenterer også en række eksempler fra de sidste årtier som fx 1950'ernes og 1960'ernes (i bedste fald ikke-forværrende) behandling med anti-koagulationsbehandling af blodprop i hjertet, den fatale iltbehandling af patienter med svære kroniske lungeinsufficiens sygdomme42, og 1960'ernes og 1970'ernes ikke virksomme eller forværrende behandling af mavesårssygdomme. De opsummerer i relation til det medicinske speciale, som er relevant i denne afhandling, bl.a., at

8 38 Man talte om fordærvet luft, som kunne fremkalde sygdomme, men man vidste ikke hvilken egenskab ved luften, det drejede sig om, eller hvorvidt det nødvendigvis skulle kunne sanses.

9 39 Sestorf (1979, p 23) nævner, at der var en udvikling i pavillionstilen, således at de efterhånden blev orienteret i nord-syd for at få maksimal solindfald i facaderne.

0 40 Efter anvisninger fra 1788.

1 41 Rationel Klinik. 1997. Henrik R. Wulff og Peter C. Gøtzsche.

2 42 Behandlingen at give ilt var, som det formuleres, ‘rationel’ (1997, p 132), da disse patienter indlysende mangler ilt. Problemet er/var, at en forholdsvis lille overdosering af ilt kunne fremkalde kuldioksidnarkose og død. Forinden (slutningen af 1950'erne) har man utvivlsomt forvoldt utallige patienters død. Som det beskrives: “Cyanosen forsvinder (ved iltbehandlingen) næsten med det samme, respirationen ‘normaliseres’, og patienten falder i søvn efter den svære udmattelse. Senere dør patienten ‘til trods for’ behandlingen.”

gastroenterologer i mange år er blevet snydt af den ‘ukontrollerede erfaring’,43 hvilket de bl.a. begrunder med ukendskab til sygdommes spontanforløb44 og placeboeffekt.

Men datidens læger vidste ikke, hvad de ikke vidste. De følte sig og var ligesom nutidens læger ‘opdaterede’. Dvs. de vidste det, der var at vide, og det som skulle vides. Man kan altså ikke sige, at de ikke vidste bedre dengang. En nutidig forestilling om en videnskab kan på den ene side ikke i nutidig mening projiceres tilbage, og på den anden side er der visse indvævede relationer mellem fx medicinsk praktik og medicinsk filosofi/teori både i dag og for 100 år siden. Den gamle (ancient) medicin var orienteret efter et formodet sammenfald (isomorphism) mellem den kosmiske orden og organismens ligevægt. Det lå i naturens magt at rette fejltagelser på egen foranledning, og i den henseende var terapien (på alle måder adækvat) baseret på det eneste mulige nemlig at bidrage med opmærksomhed og støtte. Man kan altså sige, at den medicinske filosofi og den medicinske praktik bekræftede hinanden, de producerede hinanden. Den praktik i form af den terapiform, at have tålmodighed (ordet patient kommer af det latinske ‘patiens’ og har med udholdenhed og tålmodighed hos patienten at gøre) uden at krænke moderne videnskabers erkendelser, herunder den som høstes inden for den medicinske grundforskning, er stadig den terapiform og under den ‘teori’/’filosofi’ (at naturen ordner det), som man må fæstne sin lid til i de fleste sygdomstilfælde.

Vi ved meget om sygdomme, men det er stadig lettere at give eksempler på det, vi ikke ved også om årsagsforhold vedrørende helt almindelige sygdomme, end det vi ved og kan forklare med sikkerhed. Bortset fra at vore forklaringer hele tiden er relative og midlertidige. Sygdomsbehandling som en tålmodigheds-praktik og den relaterede naturforestilling har mistet noget af sit domæne, men den fungerer stadig som adækvat og oftest som den underliggende praktik i henhold til sygdom. Som en spontan praktik hos ‘patienten’ som bliver hjemme og tager den med ro i nogle dage og i mangel af bedre som professionel anvisning hos lægen, der siger til patienten, at han skal blive hjemme og tage den med ro i nogle dage. 7. Refleksioner om brud og objekt inden for fysikI det følgende præsenteres enkelte eksempler på brud og objektkonstruktion inden for naturvidenskab og særligt fysik. Jeg er ikke ekspert på området ophøjer heller ikke naturvidenskab til mønstervidenskab, men fremhæver principper i parallelle diskussioner herfra som baggrund for at blive klogere på komplicerede spørgsmål i forhold til denne afhandlings objekt i rummet mellem videnskabsteori, teori, metode og praktiske overvejelser. Sådanne refleksioner er inddraget i denne undersøgelse.45

3 43 Forestillingen er at fravige den ‘ukontrollerede erfaring’ hos lægen hen mod en klinisk beslutningstagen, som henter baggrund i en teoretisk komponent (slutninger fra teoretisk viden om sygdomme mv.), en empirisk komponent (slutninger fra erfaring (også ukontrollerede) med tidligere patienter), en empatisk-hermeneutisk komponent (slutninger ud fra indlevelse i patienten) og en etisk komponent (slutninger ud fra etisk vurdering). Perspektivet er, at man ikke kan lægge for megen vægt på teoretiske deduktioner, at ukontrolleret erfaring er yderst upålidelig, og at det sikreste beslutnings - grundlag er kontrolleret erfaring, dvs. som hidrører fra strengt kontrollerede videnskabelige forsøg (ibid p 194) (Randomisering, kontrolgruppe, blinding etc.).

4 4 Det, som for lægen og patienterne virker som en positiv effekt af en behandlingsindsats fx et medikament til mave-/tarmsygdommen colitis ulcerosa, skyldes reelt sygdommens ‘egen’ remission på samme måde som en kighoste, der varer mellem seks og otte uger.

5 45 I henhold til brud og objektkonstruktion er der ikke (så vidt jeg kan se) grundlæggende forskel på, hvorvidt objektet er talende (speaking objekt) eller ej. Men man kan måske sige, at naturvidenskaben har et vist ‘forspring’, fordi den ikke er blevet forstyrret og på den måde ‘forsinket’ af dens objekt. Collin og Køppe (1995) fremhæver visse forskelle mellem humaniora og naturvidenskab. De mener ikke, man kan ligestille den basale subjekt-objekt relation fra naturvidenskab til

I den klassiske fysik med den engelske fysikker Newton46 blev der omkring år 1700 udviklet almengyldige, dvs. absolutte-enhedsmæssige teorier om legemers bevægelser fx på eller nær jordens overflade, men også om al bevægelse i universet herunder månens bevægelser om jorden. Newtons arbejde var helt grundlæggende for mange års fysik og astronomi. Newtons måde at definere masse som kraft divideret med acceleration sætter massebegrebet inden for en samling af begreber dvs. sammen med kraft og acceleration. Det bryder med en realistisk tænkning som adskilte disse begreber. Begrebet masse forflyttes fra et statisk til et dynamisk aspekt med Newton. Den teori tabte terræn, da fysikeren Einstein47 over 200 år senere fremkom med relativitetsteorien som via sit brud med forestillingen om et absolut rum og en absolut bevægelse bidrog til at omvurdere fysiske grundbegreber såsom rum, tid, masse og bevægelse. Pointen i relativitetsteorien var, at begreber som rum og bevægelse var relative og det vel at mærke inden for den teoretiske fysiks verden. Den teoretiske fysikker, dvs. efter relativitetsteorien der beskæftiger sig med konstruktionen, hurtige elektroner må (nu) regne med, at der sker en ændring i elektronernes masse, når de accelererer.48 På det niveau gør relativitetsteorien en forskel fra den klassiske fysik. Med relativitetsteorien i starten af 1900-tallet blev området for den klassiske fysiks anvendelse indskrænket. Relativitetsteorien modsiger ikke, men uddyber de ideer og begreber, som den ældre naturvidenskab har etableret. Den klassiske fysik blev ikke forkert.49

Niels Bohr50 og Københavnerskolen kan fremhæves som næste51 ‘brud’-erkendelse inden for naturvidenskab. Den er særligt interessant, fordi den mere eksplicit bringer spørgsmål frem om forsker- og objektrelationen via forsøgsopstilling herunder de begreber og logikker, der anvendes samt refleksioner om objektkonstruktion. Det er altså teoretiske og filosofiske

humanvidenskab. Hvor naturvidenskab fx har udviklet en abstrakt matematisk beskrivelse af partikelfænomenerne, som gør, at de kan manipuleres teknologisk (og som virker sådan, at fx chips kan produceres). Der kan man ikke hævde, at man ved fortolkningen af en tekst på tilsvarende måde har formaliseret et beskrivelsessprog, der udtømmende kan analysere en teksts mening. En tekst har altid et bagvedliggende subjekt (forfatteren), og alene forfatterens intention er bundløs (min understregning /KL) i sine muligheder dvs. er principielt analyserbar i det uendelige (ibid, p 241). Det er ikke klart for mig, men noget lignende kunne udlæses hos naturvidenskab, når Stig Andur Pedersen taler om, at atomfysikken undersøger og konstruerer på en stige uden loft (Bøgeskov 1998).

6 46 Isaac Newton fra 1642-1727.

7 47 Albert Einstein fra 1878-1955.

8 48 Med den klassiske fysik var massen en konstant (uafhængig) størrelse og i hvert fald ikke afhængig af fx legemets hastighed (inden for dens område). Dvs. når et legemes hastighed øges proportionalt med tiden, da er dets masse uafhængigt af hastigheden. Men med relativitetsteorien og inden for hastigheder omkring lyset kan det beregnes, at proportionaliteten (på det gamle område) mellem tid, hastighed og masse ikke længere holder. Massen vokser med den øgede hastighed. Dvs. massen er ikke uafhængig i denne sammenhæng. “Massen går mod uendelig, når legemets hastighed nærmer sig lysets”, siger Landau & Rumer (1963, p 74) (Landau er fysikker og fik i 1962 nobelprisen i fysik).

9 49 Man kan sige, at den gamle teori står og venter på at få sat sine rammer netop gennem etableringen af den ny teori. Det bekræftes indirekte gennem mange af Niels Bohrs diskussioner fx med Einstein og hans foredrag i forskellige videnskabelige sammenhænge. Ved den internationale kongres for antropologi og etnografi i København 1938 taler Bohr (1957, p 37) nærmest poetisk om, hvordan den klassiske fysik gennem relativitetsteorien har fundet ‘så vidunderlig en afrunding’.

0 50 Niels Bohr fra 1885-1962 fik i 1922 Nobelprisen i fysik for hans arbejde om atomernes struktur (ikke vedrørende bølge/partikel spørgsmålet om målemetoder og objekt).

1 51 Der er sikkert sket meget inden for fysikken siden før anden verdenskrig. Det vigtige her er ikke udvikling eller intern viden, men det epistemologiske med henblik på forhindringer, objektkonstruktion og forsker/objektrelationer etc.

refleksioner, som angår de spørgsmål, som stillede sig inden for den teoretiske fysik for 40-70 år siden. Hvor Einstein fremkom med en teori, der relativerede det som tidligere forekom som absolut dvs. kunne måles uafhængigt af hinanden (rum, tid, masse og bevægelse), der relativerede Bohr forestillingen om inden for kvantefysikken, at der måles på noget, som er i sig selv eksisterende.

I det fysiske miljø diskuterede man fx med udgangspunkt i et såkaldt to-spalte-eksperiment, hvordan et elektron bevægede sig gennem den forsøgsopstilling. Omdrejningspunktet, kan man efterfølgende sige med baggrund i begreber og tænkning i den klassiske fysik var, bevæger elektronet sig som bølge eller som partikel? Bølge-partikelspørgsmålet inden for kvantefysikken, sådan som den var (før Bohr), var et så at sige empirisk spørgsmål. Alle ‘bølgebilleder’ udelukkede ‘partikelbilleder’, ligesom det omvendte også gjaldt. Pointen og det epokegørende svar fra Bohrs side var, at det ikke kunne besvares med et enten/eller, men med både/og. Det gav i følge Bohr ikke mening at tale om, hvilken af de to spalter et givent elektron bevægede sig igennem. Det afhang af forsøgsopstillingen, idet der kunne laves opstillinger, hvor elektroners bølgekarakter viste sig og andre opstillinger, hvor elektroners partikelkarakter viste sig. Bohr skelnede mellem den klassiske fysik, hvor man måler på så store ting som en kugle, der ruller ned af en rampe. Her er den belysning, som tages i anvendelse for at måle så forsvindende lille i forhold til kuglens størrelse, at der ikke kan registreres nogen vekselvirkning mellem kuglen, og det (lys, energi) vi iagttager den ved hjælp af. Men inden for kvantefysikken, hvor det drejer sig om uendeligt små værdier af masse, ladning og impuls etc. er situationen en anden. Man er stadig henvist til brug af makroskopiske iagttagelsesinstrumenter52 og apparatur, som følgeligt må beskrives i klassisk fysisk sprog suppleret med vort almindelige dagligsprog.53 Her er et skarpt snit mellem iagttage-instrumenterne og den person, der aflæser dem. Mellem de atomare systemer og iagttage instrumenterne er der nu en energiudveksling,54 som er væsentlig. Det medfører, at man ikke kan anvende de klassisk-fysiske begreber på samme måde som i den klassiske fysik. Man er her hele tiden i iagttagesituationer, hvor man kan anvende nogle, hvis man samtidig giver afkald på anvendelsen af andre. Alt efter hvordan forsøgsapparaturet arrangeres, kan man flytte snittet eller skillelinjen mellem det, man iagttager (objektet), og det man iagttager ved hjælp af (redskabet der anvendes). Derfor er vi i følge Bohr nødt til ved enhver redegørelse for resultaterne for målinger af nævnte art også at gøre rede for hele forsøgsopstillingen og det apparat, vi har anvendt (p 52).55

Det er efter Bohr vildledende at tale om, at et elektron har nogle egenskaber såsom sted og impuls. Det er noget vi har indført for at kunne beskrive og forudsige fysiske begivenheder. De får deres mening ud fra de definitioner vi har indført, det målesystem vi benytter, og de iagttagelsessituationer, hvor vi kan anvende dem. Det er altså rigtigere at sige at vi tillægger en elektron egenskaber som sted og impuls. Dvs. den umulighed der så ud til at være af

2 52 Spektroskoper, udladningsrør, elektronmikroskoper, tågekamre etc.

3 53 Som en dimension af komplementariteten mente Bohr (1957) inden for den fysiske verden (men også inden for det daglige liv), at der eksisterer to sprogbrug, to måder at anskue fænomener på, der ikke kan forenes i et billede, men som alligevel supplerer hinanden, når det drejer sig om at indfange alle sider ved de levende organismer eller inden for kvantemekanikken i en konsistent beskrivelse.

4 54 Altså fx en lyskilde som anvendes.

5 5 I konsekvens heraf fremhævede Bohr (1957, p 38), at vi ved ‘fænomen’ der efter deres ‘natur’ falder uden for den klassiske fysiks rammer i kvantemekanikken, må forstå iagttagelser, der er opnåede under en bestemt situation, der omfatter en redegørelse for hele forsøgsanordningen og måleinstrumenterne.

teknisk art56, har at gøre med det logiske57 ved fænomenet. Vore begreber og tænkninger forhindrer den indsigt. Bohrs tese om komplementaritet gjorde rede for det forhold: ‘En given teori giver plads for en komplementær fortolkning, hvis den tillader to beskrivelser af sit emneområde, som refererer til dette, som gensidigt udelukker hinanden, og som hver for sig ikke gør udtømmende rede for alle fænomener indenfor området’ Opsummeret af David Favrholdt (1985, p 50). På den måde medvirkede Bohr til, indenfor hans område, at forflytte opmærksomheden væk fra objektet i sig, som en natur der er, til at naturvidenskabens funktion var hvad vi kunne sige om naturen.58

Spørgsmål om objektet som noget materielt og selvklart blev diskuteret i forbindelse med Bohrs filosoferen. Opmærksomheden blev i større grad flyttet fra det objektive objekt, dets egenskaber etc. til det subjekt og det subjekts redskaber for at få viden59, fra objektet til redskabet igennem hvilket vi kigger på det. Og endnu længere til at vi maksimalt kan udtale os om den kiggen via de redskaber, bl.a. fordi vores objekter, sådan som de eksisterer for videnskabens blik, er imaginære, de er ikke-eksisterende i konkret materiel forstand. Bohr redegjorde også for det forhold, at nye måder at etablere ‘brud’60 i erkendelse på går gennem sproget. Han sagde fx ved et foredrag om ‘kundskabens enhed’ (1957, p 83), at vort fundamentale redskab er vort daglige sprog, og at dette sprog havde en begrænset rækkevidde, når det angik en ‘videnskabelig meddelelse’. Han påpegede specielt problemet med, at dette dagligdags sprog desuden skulle anvendes til at beskrive objektivt et erfaringsområde som overskred dagliglivets hændelser.61

Den type refleksioner tvang fysikken (aftvunget af dens egen udvikling) til at reflektere en relation mellem noget objektivt og noget subjektivt. Hvad er det, vi måler på, hvad er vore redskaber, hvordan virker vore redskaber på det, vi måler, kan vi tale om andet end vore målingsmetoder og i en større sammenhæng om, at vore hverdagslige erfaringer og sprogbrug henter næring i det tidligere, det kendte og dagligdags, og som sådan er uegnede som redskaber for at høste ny viden (brud-viden).

7.1. Relationer mellem praktisk fysik og teoretisk fysikTeoretisk viden inden for fysik er ikke og kan ikke være praktisk fysisk viden hos praktikkere. Videnskabelig viden kan måske særligt inden for naturvidenskab siges at være

6 56 Fx mikroskoper der er kraftige nok.

7 57 Et atom i en bestemt tilstand vil under givne ydre omstændigheder ikke altid foretage en overgang til en bestemt anden tilstand, men vil kunne foretage overgange til forskellige tilstande (Erik Lund 1967, p 342). Man må således tale om sandsynlighed for overgange og kan ikke anvende den klassiske kausalitets begreb. Bohr talte undertiden om, at impulsen var logisk begravet i forsøgsopstillingen.

8 58 Inspireret af ‘The Philosophy of Niels Bohr’. Bulletin of the Atomic Scientist 19. 1963. In: Tor Nørretranders (1991, p 252, note 39 p 530)

9 59 Einstein og Bohr havde nogle kontroverser fx om objektets materialitet. Se Bohrs udlægning af de to positioner i “Diskussion med Einstein om erkendelsesteoretiske Problemer i Atomfysikken, 1949). Einstein fastholdt sammen med en række andre fysikere, at beskrivelsen af iagttageren og forsøgsopstilling, det Uffe Juul Jensen (1973, p 138-145) benævner det subjektive, var mindre relevant. Einstein insisterede på det, som Heisenberg kaldte, “materialismens ontologi” (at elektroner eksisterer på samme måde i sig selv, som borde og stole /KL).

0 60 Bohr talte ikke om brud, men om at erfaringsområder blev overskredet.

1 61 Bohr (1957) sagde ved Columbia universitet i 1954 at: “Hovedpunktet er at gøre klart, at al kundskab oprindelig udtrykkes i en begrebsmæssig ramme, de er tilpasset redegørelsen for tidligere erfaringer, og at enhver sådan ramme kan vise sig at være for snæver til at kunne rumme nye erfaringer.”

kontra-intuitiv,62 dvs. den kropslige og hverdagslige erfaring fx med fysik afkræfter de sidste 200 års fysik som teori. Flere hundrede års teoretisk fysik har gennemgået forskellige tænkemåder, fra et naivistisk/animistisk, realistisk, klar og positivistisk empiristisk, newtonsk rationalistisk til relativistisk og slutteligt diskursiv rationalistisk tænkemåde.63 Men det modsvares ikke af praktikkeres tilgang til verden angående masse, nu er blevet diskursiv rationalistisk. Det er hverken muligt eller tilstræbelsesværdigt.64

Det er praktisk muligt at sidde i et tog og køre fra én destination til en anden, samtidig med at man kaster en mønt op i luften. Det er også praktisk muligt at gribe den mønt, når den falder ned, nogenlunde som ‘praktisk’ forventet, imens kroppen afregner de små ryk og forskydninger, som sker med den, når toget ujævnt accelerer eller bremser op eller små ryk til siden undervejs i togets fremdrift. Praktikkerens intellektuelle rekonstruktion af den aktivitet vil med al sandsynlighed genfremstille det, som også er rigtigt, at toget kører fremad som en mere eller mindre fuldstændig redegørelse. At i praksis være undervejs i et tog fra destination A til B er at være underlagt eller indlejret i en praktisk logik. Det er urigtigt at sige, at en togrejsende i dag i sin daglige omgang med masse anvender den teoretiske fysik fra 1700-tallet, men det er mindre urigtigt, at den daglige omgang med masse snarere bekræfter antagelser i den teoretiske fysik i 1700-tallet65 end af år 2000.

Der findes, som fysikkerne siger i dag, ikke et sted i ‘hvile’. Der findes derimod et utal af tilstande i hvile, der med rette linjer og med jævn fart er i forhold til hinanden, men med forskellige hastigheder. Hvis man skal anlægge et syn på den praktiske sans66 inden for rammen af en ny videnskabelig viden på fysik området, kan man sige, at den praktiske omgang og tolkning modvirker at forstå, at togets fremdrift samt dets sidebevægelser, møntens bevægelser etc. er relativ, at det lige så vel kunne siges (fra et andet per-spektiv), at toget kører bagud etc.67

Hvis man mere positivt og ifølge egen logik skal tolke den praktiske sans, er den netop ikke en ikke-udviklet videnskabelig viden, og den er heller ikke ikke-adækvat med en ny videnskabelig viden. Det er omvendt og så meget mere aktuelt at tale om en praktisk viden i følge egen logik og en videnskabelig viden i egen logik. Jeg cykler eller tager bussen fra Brønshøj til Københavns Universitet, det tager ca. 25 minutter,68 det går fremad, jeg har

2 62 Jeg har begrebet fra Simo Køppe fra Københavns Universitet.

3 63 Bachelard opstiller en udvikling inden for videnskabernes måde at håndtere masse på i Nejets filosofi (1976). Jeg har i det følgende brugt denne inspiration til at tænke masse inden for den hverdagslige måde at håndtere fænomenet på.

4 64 Landau & Rumer (Hvad er relativitet. Oversat fra russisk 1963, p 79-80) siger for at skitsere teoriernes udsagnsområde og dermed udsagnskraft, at den kemiske ingeniør, som var i tvivl om, at noget vand, han varmede op, bevarede sin masse. Han kunne godt trænge til en ‘lille psykiatrisk undersøgelse’. Derimod ville en fysiker, der undlod at tage masseændringen ved kerneprocesser i betragtning, blive ‘fyret på grund af uduelighed’.

5 65 Den klassiske fysiks begreber og logik.

6 6 Begrebet dækker her en generel betydning på almindelig dansk. Jeg skal senere præcisere nogle yderligere bestemmelser af begrebet, for at det skal svare mod Bourdieus begreb. Det er altså nogle paralelle tanker, men de er ikke helt identiske.

7 67 I alle ståsteder, der bevæger sig jævnt og retlinet i forhold til hinanden, er genstandenes bevægelser alle underkastet de samme love. Ingen af dem kan udvælges eller udmærkes frem for de andre. Princippet om bevægelsens relativitet i: Landau & Rumer (1962).

8 68 Og på sekundet den samme tid uanset om det er mit eget ur, Rådhustårnets eller universitetets ur. Den klassiske fysik er rigtig på mit område med hensyn til tidsbegrebet som noget

hovedet opad og benene nedad etc. Praktisk fungerer den orientering også, at der er tale om en absolut lodret akse, som flytter sig med mig, uanset om jeg fortsætter min cykle eller busrejse til Kina. Den lodrette linje er altså absolut for mig, ved det den virker hele tiden og over alt for mig. Den har aldrig vist sin ikke-rigtighed. Men den praktik, som griber mig, integrerer samtidig det relative moment. Den er absolut og samtidig relativ for mig, idet den flytter sig rundt med mig. Den praktiske omgang, som den fx former sig med at cykle, aftvinger en praktisk logik, at hovedet er oppe, og benene er nedad. Sådan fungerer det, og det går af sig selv. Jeg kan kun refleksivt, dvs. kort og undervejs,69 tænke en relativ lodret akse, men jeg befinder mig som en fisk i vandet i den relative lodrette akse.En mulig forvirring er ikke af praktisk art. Den er kun for de teoretiske fysikere ikke for en cyklist. Der kan være forvirring for en cyklist, men den angår den aktivitet med en vis tidsmargen med en vis trafiktæthed, fare for at vælte etc, at cykle fra A til B. Den cykle-praktik fungerer på, at noget er op, og noget er ned, og den virker med, at det er der også ved det næste destination C, fx når jeg er i Kina. Den praktik som praktik reflekterer ikke den relative absolutisme70 og den absolutte relativitet,71 som den selv kan siges at fungere med. Vi fungerer kropsligt, ikke-bevidst med absolutisme og relativitet, men det kræver en stor anstrengelse helt at begribe intellektuelt, at kineserne ligesom jeg også har hovedet opad og benene nedad, og at de eller jeg ikke falder af. Det er næsten umuligt at acceptere. Den praktiske omgang er praktisk og ‘vejledes’ af en egen logik uanset videnskab inden for fysik.

7.2. Formidling af teoretisk fysik kræver ikke erfarings-, men ‘brudpædagogik’Som det fremgår af eksemplerne inden for fysik, ‘tænker’ videnskaben på en anden måde, end den som almindelige mennesker tænker på. Det forhold, at videnskabslogik og praktisk logik er egne logikker, har specifikke ‘pædagogiske’ implikationer, hvad angår formidling af videnskabsviden til menneskers hverdagslogik. Når moderne fysik herunder elektricitetslovene72 skal formidles til menneskers erfaring, så må en elementær pædagogisk formidling på et tidspunkt bryde med det, som var et problem inden for videnskaben i det 17. og 18. århundrede. Man kan sige, at mellem det som aktuelt pågår inden for videnskaben, og det som hverdagsligt tolkes af mennesker, der ligger ikke bare et pædagogisk problem at formidle på den rette måde. Der ligger et epistemologisk problem på den måde, at den hverdagslige erfaring med fysik er en forhindring for at forstå den moderne fysisk inden for området.

Jo mere der med ‘pædagogiske midler’ via en erfaringsbaseret tilgang appelleres til en forståelse af den videnskabelige konstruktion, des mere forhindres indsigten i den videnskabelige konstruktion. Den erfarede verden, den hverdagslige konstruktion er den

absolut. Med relativitetsteoriens tidsbegreb er også tiden relativ.

9 69 Det er centralt i Donald Schöns arbejde med refleksion (1983 og 1987), at vi underliggende og mest af alt inden for det hverdagslige og inden for professionerne (inkl. semiprofessionerne) fungerer med en viden i handling, som er ikke er guidet af en bevidsthed med regelfølgen etc. Der fremvises en slags viden, som ikke stammer fra her og nu intellektuel operation (prior intellectual operation) siger Schön. Dreyfus brødrene (1986) kritiserer Schön for tesen om, at læring skulle ske via refleksion (Eksplicit af Hubert Dreyfus ved foredrag på Københavns Universitet ved Institut for Filosofi, Pædagogik og Retorik den 6. marts 1998), men de ville være enige i, at refleksion ‘trigges’, når noget uforudset sker, og at den, for så vidt den aktiveres, da kun undtagelsesvis spiller ind under selve genesen af menneskelig handling.

0 70 Relativ absolutisme at fx skift i perspektiv også gør skift i, hvad der virker som absolut.

1 71 Absolut relativitet at vi ville være indstillede på at acceptere, at vinkler mellem stjerner som målt forskellige steder på jorden ville være ens, -ville se anderledes ud, hvis de blev målt fra en position langt væk fra vor planet (inspireret af Landau & Rumer 1963).

2 72 Se herom i Bachelards foredrag i Paris 1951 (1963, p 43).

største forhindring for at forstå den videnskabelige konstruktion. Man kan ikke med rette sige: Du kender det fra dine egne erfaringer; at tid er relativ, eller at noget, vi ikke ved, hvad er, men kalder et partikel, ikke er et sted ‘nu’. Man kan sige erfaringsbaseret pædagogik, der har som grundforudsætning af det nye tilegnes via en genformulering eller aktualisering af det gamle, dvs. tidligere erfarede, har sine begrænsninger eller sit afgrænsede område. At det, som Bachelard benævner den elementære pædagogik, må afløses af en moderne ‘brud’ pædagogik, for så vidt den brudviden skal formidles og forstås. Ikke brud én gang for alle, men som vedvarende brud. En nej ikke filosofi, men pædagogik. Der knytter sig en specifik ‘brud-pædagogik’ til en specifik ‘brud-erkendelse’.

8. Overordnede principper fra historisk epistemologi og naturvidenskabI det følgende opsummeres nogle overordnede læresætninger særligt fra arbejdet med historisk epistemologi og naturvidenskab, hvilket selvfølgelig også er inspireret af fx de modeller Broady (1988 og 1991) har udarbejdet undervejs i hans arbejde med Bourdieu og de historiske epistemologer. Overvejelserne af videnskabsteoretisk og videnskabshistorisk art har implikationer på alle niveauer i en forskningsproces. Det betyder ikke, at alle refleksioner er involveret i afhandlingen, eller at de er fyldestgørende for et observationsstudie, for det er de ikke. Jeg vil i metodekapitlet fremhæve specifikke overvejelser om observation. Men der kan udledes nogle helt generelle principper:

Videnskab og filosofi Empiri er den adgang til verden, som gør videnskab til forskel fra filosofi. Empiri er historisk og genetisk før og som forudsætning for teori. Teori er en midlertidig konstruktion. Men fagvidenskabsmanden og filosoffen må glide sammen i forening, som gør muligheden for brud større. En god fysiker er også en god meta-fysiker, og en god forsker inden for det pædagogiske område må også være meta-pædagog etc.

Brud-tænkning Videnskab må i stadig større grad må gøre brug af brudtænkning og objektkonstruktion. Fordomme og overtro, som før var tænkt at ligge ‘derude’, ligger nu til og med og endnu stærkere i vor egen erkendelse, vore begreber, klassifikationer og logikker.73 Forskeren må flytte sig fra det konkrete objekts fremtræden til laboratoriet eller (og det er Bourdieus variant) bevæge sig mellem fremtræden og eksperiment mellem det spontant (selvkonstruerede) og det videnskabelige konstruerede. Det første svar og selvfølgelige svar er forkert.Brudtænkning er ikke (som Bourdieu skitserede i The Craft of sociology) en første og afsluttet fase i forskningsprocessen. Det er en måde at arbejde på ‘modus operandi’, dvs. hele vejen i forskningsprocessen.Forskeren må have tålmodighed. Nye veje i en erkendelsesmæssig sammenhæng (brud) vil vise sig, dvs. den bekræftes ikke her og nu, men i bakspejlet, oftest a) af andre og b) efter mange år.

Teori-empiriEmpiri uden teoretisk specifikation og teori uden empirisk belæg er nytteløse.Der vokser ikke nogen teori ud af empirien alene. Der ligger et stykke arbejde ikke bare udover, men ofte på trods af empiri. Men forskeren må gå teoretisk til værks.Det forskningsmæssige objekt er det relationelle og ikke det substantielle. Det virkelige er relationerne, de gemmer en mer-viden.En god observatør er også en god teoretiker og videnskabsteoretiker.

3 73 Udover at objektet fx inden for fysik i høj grad ikke længere er en materialitet.

Erkendelser frembragt inden for fx uddannelsesforskning kan ikke verificeres af objekterne, dvs. de som er involverede i uddannelse. En videnskabelig analyse kan være rigtig, omend objektet ikke forstår eller bekræfter den spontant.

Formidling af videnskabFormidling af videnskab (brud-viden) til ikke-sagkyndige angår ikke kun formidling. Den viden, som skal formidles, har også modtagerens reception fx sproget og den umiddelbare erfaring som modstand. Videnskab er til en vis grad kontra-intuitiv og brud-viden kræver brud-pædagogik.

KAPITEL 3 Teori

1. IndledningAfhandlingen har først og fremmest udgangspunkt i Pierre Bourdieu, og det er hans arbejde, der er fokuseret i teorikapitlet. Jeg vil fremhæve, at jeg i mit forsøg med at tilegne en måde at arbejde på (Bourdieu), i stigende omfang, har været inspireret af Bourdieus egne kilder. Det vil fremgå af afhandlingen, at jeg oversætter Wittgensteins grundtanker fra en snæver sproganalyse og sprogfilosofi til også at angå (sociale) faglige handlinger, hvilket han delvis selv inviterer til, gennem mange eksempler fra kultur, kunst, musik, religion. Undersøgelsen henter også næring hos Merleau-Ponty og hans arbejde med kroppen som den første og præ- eller ikke-refleksive omgang med verden. I afhandlingen gennemarbejdes en empirisk baseret kritik af nogle centrale elementer hos Dreyfus brødrene og mere implicit hos Donald Schön og kritisk teori. Det ligger også som et lag i dette arbejde sammen med anden teori (overvejende empirisk baseret) i gråzonen mellem sociologi, pædagogik og sygepleje.

Afhandlingen gør brug af Bourdieus felttænkning, men indeholder ikke en eksplicit analyse af medicinsk felt og et muligt sygepleje-sub-felt, dvs. empirisk afdækning af felt, feltets placering i relation til det overordnede magtfelt, feltets evolution over tid, kortlægning af de objektive relationer mellem de forskellige agenter eller institutioner, der fra forskellige positioner kæmper, agenternes habitus, dvs. de forskellige holdningssystemer etc.1 Her støtter jeg mig til teoretiske og empiriske undersøgelser på området, hvilket uddybes senere. Kapitlet afsluttes med en rekonstruktion af et forskningsmiljø og en Bourdieu-reception ved Institut for Pædagogik ved Københavns Universitet. Der gives eksempler på arbejder, der er forudsætninger for min specifikke tilgang.

I det følgende præsenteres min læsning af Bourdieu, som for det første søger at respektere begreber og tænkning i hans arbejde, og som for det andet repræsenterer mit forsøg at relatere både introducerende og specifikt til afhandlingens objekt. Jeg vil i sammenfatningen, kapitel 15, kort reflektere teorivalg samt nogle muligheder og begrænsninger heri.

2. TeoriBourdieus sociologiske paradigme er først og fremmest en generel sociologisk teori, der oprindelig er udviklet med baggrund i feltstudier af berbersamfund i Kabylien (Algeriet), det førkoloniale, det koloniale og det postkoloniale. Den er siden hen anvendt og specificeret og bekræftet ved en række empiriske studier i Frankrig og nu i hele verden. Bourdieus egen analyse af (og forsvar for) oversættelsen mellem studier i Kabylien og Frankrig er, at det er hans antropologiske arbejde, der medvirker til, at han kan se det, der ellers går upåagtet hen i et vestligt samfund. Iøjnefaldende ændringer skjuler de uændrede forhold fx i forhold til relationer mellem køn. De ubevidste strukturer hos mænd og kvinder i Kabylien viderefører en tradition fra det antikke Grækenland, fx med hensyn til mandens og kvindens sociale position. Den tradition findes i vores samfund som fragmenter på bunden af det ubevidste.2

1 Ifølge ‘opskrifter’ som Bourdieu/Wacquant (1992) eller Munk (1999).

2 Synlige forskelle skjuler de usynlige ligheder. Med hensyn til køn og domination er der fx tale om gradsforskelle og ikke grundlæggende forskelle på kvindens stilling i Kabylien og Frankrig eller Danmark. I Danmark er kvinder er i høj grad kommet ind i det formelle uddannelsessystem også inden for de medicinske uddannelser (studenterbestand ved medicin (inkl. humanbiologi i 1994 var 2.436 kvinder og 1.739 mænd, og ved ph.d.-uddannelsen tilsvarende 216 og 327. Statistisk årbog 1996, p 121) og erhverv (i 1988 blev 21 kvinder og 275 mænd uddannet til læger, men tallet var bare 64/256 i 1968. Vallgårda 1992 p 324). Man kan sige, lægeuddannelsen er blevet feminiseret (proletariseret) i den anledning. Inden for medicin opretholdes de mest prestigefyldte specialer såsom kirurgi (verdsligt) som maskuline, hvor stadig mindst 80% er mænd, ifølge Bourdieu. I Danmark er strukturen opretholdt

Teorien er her overført til et andet domæne, dvs. til profession og professionsuddannelse i Danmark i moderne kapitalistisk samfund. Bourdieu anser teori, begreber og metoder mv. som redskaber i videnskabeligt arbejde, og de viser deres udmærkelse i anvendelse. Teori er en foreløbig og midlertidig konstruktion, der tager form i samspil med empiriske aktiviteter. Teori er en ‘modus operandi’, en fremgangsmåde der udstikker retningslinjerne for et stykke empirisk arbejde.

2.1. Begreber og tænkningenVigtige begreber er socialt rum, felt, kapital, habitus og miskendelse. Det sociale rum ser samfund som et flerdimensionelt rum, som et magnetfelt, der defineres af positioner, der er relateret til hinanden. Inden for det sociale rum konstitueres en række felter, der følger en egen sagslogik. Et medicinsk felt fx har en vis relativ autonomi. Konstitueringen af felter over tid (religion, jura, medicin etc.) involverer ekspropriation af viden. Der sker på samme tid en forarmning eller ‘frarøven’ af lægmands kompetencer (en lægmandsgørelse) og etablering af monopol, som specialister besidder via eksklusiv (socialt accepterede og sjælden/hemmelig) kompetence.3 Forestillinger og praktikker som er underordnede i medicinsk felt degraderes til magi eller alternativt. Inden for felt har professioner (en social konstruktion der er resultat af en bestemt gruppes sociale udgrænsning og fremstilling af sig selv som gruppe) har lignende målsætninger. Jura: at alle er så lovlydige, at ingen love behøves, Odontologi: at ingen mere får dårlige tænder etc. samtidig med, at; a) professionerne netop ‘lever af’ lovbrud og dårlige tænder, og b) at professionerne til en vis grad producerer eget fundament, ved at forskyde grænser for, hvad der er lov og ret, sygt og sundt, normalt og unormalt etc.

Det Bourdieuske sociale rum opprioriterer to dimensioner, en vertikal dimension, som har at gøre med kapitalbesiddelse i det hele taget4 og en horisontal dimension, som har at gøre med typen af kapital (økonomisk versus kulturel kapital).5 Et samfunds reproduktionsmåde kombinerer de to dimensioner.Inden for feltet kæmpes om noget, som er vigtigt for alle. Det, som opfattes som ressourcer inden for et felt, udgør kapital. Der opereres med mange typer kapital fx økonomisk, kulturel, social og symbolsk kapital.

Økonomisk kapital, som ikke er udbygget hos Bourdieu, er materiel rigdom eller det, der umiddelbart kan konverteres til penge og kan institutionaliseres som ejendomsret.

gennem 94-99% mænd i overlægestillinger i de mest prestigegivende kirurgiske specialer. Der er fx 6% kvindelige overlæger inden for neurokirurgi og 1% (dvs. tre på landsplan) inden for ortopædkirurgi. Hvorimod børnepsykiatri har 48% kvindelige overlæger på landsplan. Tallene er baseret på status i 1995 redegjort af Ligestillingsudvalget ved Steen Borberg m.fl. i “Ugeskrift for Læger” 15832, 5. august 1996, Lægeforening og samfund. Kvinder kan lave transistorer, fordi man mener, de har ‘fehænder’, mens det kirurgiske fag, som også kan siges at kræve ‘fehænder’, vedbliver at være maskulint. Kirurgi maskuliniseres. Inspireret af Bourdieu 16/1 99. Interview af Birgitte Rahbek, bragt i ‘Synsfeltet’ P1. DR.

3 Se Callewaerts analyse (1998, p 38) af det religiøse felts genese og struktur ifølge Pierre Bourdieu.

4 På en anden måde end klasseanalyser der fokuserer ‘trappe’ tænkning: Socialforskningsinstituttets socialklasse 1, 2 og 3. etc., eller overklasse, middelklasse og arbejderklassetænkningen. Den vertikale dimension har at gøre med hvor meget kapital, der besiddes.

5 Inden for det dominerende magtfelt kæmpes om tilgange, om kapital som fordeler sig mellem positionerne. I de mest ekstreme tilfælde baserer agenterne deres position på henholdsvis kulturel kapital (universitetsprofessoren) eller økonomisk kapital (den store virksomhedsleder). På lignende måde kæmpes mellem sociale positioner på ‘samme niveau’ lærere, sygeplejersker, socialrådgivere versus mindre selvstændige erhvervsdrivende. De baserer også deres position på henholdsvis kulturel kapital (læreren) og økonomisk kapital (tømrermesteren). På samme måde inden for den ‘folkelige’ klasse.

Kulturel kapital er symbolske goder, som eksisterer i tre former: i inkorporeret, kropslig form (som habitus), i objektiveret form (bøger, teorier,6 teknikker, bygninger, biblioteker) og i institutionaliseret form (som diplomer, titler og uddannelser). Kulturel kapital kan kaldes informationskapital. Den kan på visse betingelser konverteres til økonomisk kapital.

Social kapital angår summen af eksisterende og potentielle ressourcer i form af ‘forbindelser’, der kan mobiliseres.

Symbolsk kapital har et andet niveau og er mere generel. Den angår det forhold, at noget, af sociale grupper, genkendes som værdifuldt og tillægges værdi. Den lægger sig ovenpå de andre kapitalformer. Callewaert (1996, p 347) beskriver symbolsk kapital med følgende eksempel: “En ærens mand er rig, vellidt og klog, fordi han er en mand af ære, og ikke omvendt.” Dvs. han, der vilkårligt er tildelt verdslig kapital fx økonomisk kapital, skal oveni tillægges symbolsk kapital. Det vigtige er, at den symbolske kapital er en form for ekstra økonomisk kapital, og at den kun kan producere sin sande (symbolske) effekt, for så vidt den skjuler netop det forhold, at den har ophav i materielle former for kapital. Det verdslige fundament og den vilkårlige fordeling heraf miskendes.

Bourdieu er som Darwin, Nietzsche og Freud en mistænksomhedens teoretiker, overfor menneskers idealiserede selvforståelse. Callewaert (1992) kalder ham en af mistænksom-hedens læremestre. Hans sociologi er en sociologi om samfundet, ikke en social teori om, hvordan samfundet skulle være. Perspektivet er, at virkeligheden aldrig viser sig, som den er, men sociologien, dvs. en intellektuel rekonstruktion af den sociale virkelighed, kan for nogen del være instrument for at ‘se’ verden på en ny måde. Derved kan den bidrage til en vis frihedsgrad, inden for virkeligheden. Den refleksive analyse lærer os, at det er os selv (Bourdieu 1992, p 121), der giver en bestemt situation en del af den magt og indflydelse, den har over os. På den baggrund bliver det, til en vis grad, muligt at modificere vores opfattelse af situationen og dermed reagere anderledes.

Bourdieu har foretaget sociologiske studier inden for afgrænsede fænomener, hvor han kombinerer teori og empiri. Han forsøger at slå bro mellem fundamentale stridigheder og kløfter inden for socialvidenskaben, ved i sit eget arbejde at integrere strukturalisme og fænomenologi, struktur og agens, makro og mikro samt kvantitativ og kvalitativ etc. Han tilstræber ifølge Wacquant (ibid, p 21) at opløse adskillelser mellem subjekt og objekt, hensigt og årsag, materialitet og symbolsk fremtrædelsesform. Bourdieu reserverer sig mod den tanke, at han har formuleret en ontologi, men han medgiver et konkurrenceprincip inden for feltet. Broady (1992, p 270) citerer Bourdieu: “Det er ikke sandt, at alt, mennesker gør eller siger, tjener (syftar) til at maksimere deres sociale profit, men man kan sige, at de gør det for at forevige eller udvide deres sociale væren.”

6 Broady siger (1985, p 56), at kulturel kapital i objektiveret form lagrer kulturelle og videnskabelige felters historie, og hvad der tidligere har været produceret som resultat af strid.

2.2. Kapital og legitimitet i et feltKapital er akkumuleret arbejde, dvs. værdier, forråd eller ressourcer, som både kan være af symbolsk eller af gængs økonomisk art. Kapital sætter indehaverne i stand til at tilegne sige social energi i form af tingsliggjort eller levende arbejde (Bourdieu 1973). Broady (1998) ser symbolsk kapital som centralt begreb hos Bourdieu. Callewaert ser materialiteten som mindst lige så vigtig (1994). Dvs. de objektive vilkår under hvilke, mennesket lever. Det væsentlige er, at noget genkendes og anerkendes som værdifuldt, men det er aldrig noget i sig selv. Spørgsmål om ‘essens’, ‘væsen’ og ‘substans’ giver ikke mening i en sociologisk analyse. Et forskelsperspektiv mellem relationer taler ikke om én essens, ét væsen eller én substans7, men i stedet om kæmpende sådanne. Mennesker slås ikke om det ‘samme’, de slås om ‘forskelle’, men som det har ordnet sig, hierarkisk ordnede sådanne. I det store værk Distinction (Bourdieu 1984) ses en sådan analyse udfoldet, som analyserer forholdet mellem samfundets sociale struktur og forskellige klassers livsstil og smag, i Frankrig i 1980'erne. Perspektivet er, at æstetik er ikke reducerbart til økonomiske betingelser, æstetik følger ikke socialgrupper, men æstetik er heller ikke radikalt autonom. Derimod bunder æstetiske forskelle og får deres virkning gennem de (verdslige) (Callewaert 1996) sociale og materielle forskelle. Når fx kunst eller kunsthåndværk over tid udskilles fra håndværk, forklares det med produktion af en reception for kunst og kunsthåndværk. Kunst er ikke noget i sig selv. Det sociologiske lys er rettet mod klassifikationstridigheder som del af sociale gruppers forsøg med at fastholde, erobre eller konvertere social energi samt mod demografiske8 forskydninger i befolkningen. I det perspektiv er ‘kunst’ eller det ‘betydningsfulde’ omskifteligt over tid og internationalt, fx inden for den herskende klasse. Boksning har været en betydningsfuld sportsgren for den herskende klasse i Frankrig, men den mistede sin legitimitet samtidig med, at den blev taget op af de folkelige klasser på samme måde, som golfsport er det i dag i Danmark.

På lignende måde som sociale præferencer som smag og æstetik ikke ‘er i sig selv’, tolkes sociale praktikker, herunder faglige praktikker, såsom professions praktik, som noget, der skal analyseres relationelt og historisk, ikke substantielt eller ahistorisk. Teknisk kompetence som fx at kunne håndtere tøjvask, at skære og sy i et klæde, at iklæde et gammelt menneske tøj eller at skære og sy i et menneske, repræsenterer ikke i sig selv kapital. Anerkendelse bygger på gruppers trosforestillinger, som er konstitueret over tid, i en social sammenhæng og ikke mindst i kamp mellem trosforestillinger. Når mave-tarmkirurgi (fe-hænder) via lægen således tilskrives stor samfundsmæssig legitimitet til forskel fra påklædning af ældre mennesker (fe-hænder!) via sygehjælperen, da skyldes legitimiteten snarere trosforestillingens styrke end teknisk snilde i kirurgens fingre. Når den legitimitet er så stærk, skyldes det, at alt og alle, inkl. sygehjælperen, mentalt og kropsligt perciperer og handler i verden efter den model. Hun (eller lægen) kan ind imellem tænke vilkårligheden i fordelingen af fx legitimitet og det verdslige fx lønforhold, men ingen kan leve den vilkårlighed. Den eksisterer, som luften de indånder. Magtrelationen læge/sygehjælper, operere/påklæden, opfattes som naturgiven, som selvklar. Det forklarer Bourdieu med, at der næsten er total homologi (Bourdieu, p 155, 1996) mellem de sociale strukturer (social organisation af arbejde mellem kønnene, organisation af tid og rum) og på den anden side de kognitive strukturer, der er indskrevet i individernes (begge køn) kroppe og forestillingsverden. Homologierne reproduceres først og fremmest gennem uddannelsessystemet. Dvs. den dominerede anvender ikke-reflekteret de perceptionsmatrisser og vurderingskriterier, der er affødt af dominansforholdet, og som (samtidig) bidrager til, at de tolker og udlægger relationen fra de domineredes synsvinkel, dvs. som naturlig.

7 Bourdieu påpeger fx, at vort sprog er bedst til egnet til at sætte navn på ting end på relationer og bedre til at beskrive ting end processer.

8 Det kunne være statistiske forskydninger i befolkningens sammensætning pga. ind- eller udvandring i forbindelse med fx overnationale EU love mv.

2.3. Køn som social konstruktionHos Bourdieu fungerer køn i et kontinuum. Det biologiske køn er indiskutabelt, men samfund og institutioner skærper og reproducerer køn radikalt. (Bourdieu var social konstruktivist, før det begreb var alment kendt i samfundsvidenskaben.) Køn virker evig-gyldigt og naturligt. Du er mand eller kvinde i den statslige ad-skillelse (pas, ID-kort etc.), og det er en anonym maskulinisering henholdsvis feminisering, som virker stærkere end den biologiske deling, fx når en pige får sin første menstruation. Køn, dvs. forskelle, i form af social inklusion og eksklusion, er i den mening et historisk produkt som vedvarende, anonymt, selvklart og ikke-diskuteret produceres gennem en række institutioner i samfundet såsom staten, skolen og familien. Her kan man se, hvordan ‘staten’ i Danmark, særligt det Bourdieu kalder ‘venstre-hånd-staten’ (den feminine stat, dvs. Socialministeriet og Sundhedsministeristeriet mv.), på den ene side udsteder dokumenter (ID-kort, sygesikringskort), som cementerer den statslige garanti for adskillelsen mellem køn, og på den anden side iværksættes initiativer til at lige-stille sådanne fx gennem opslag at særlige professorater ved universiteterne, til kvinder.

Bourdieu kritiserer den feministiske kvindehistorie for at studere fabrikationen af kvinder som kvinder, men glemmer at studere bestræbelserne med at vedligeholde og eviggøre forskelle mellem kønnene, når man (som ovenfor) maskuliniserer mændene og feminiserer kvinderne. Den forskelgørelse er ikke kun kollektiv, den er også individuel, dvs. hos kvinder og mænd som tid foran spejlet, i henholdsvis badeværelset eller i træningscentret.

2.4. Symbolsk vold, staten og uddannelsessystemets funktionOverordnet er goder værdifulde, fordi der er knaphed. Også inden for uddannelse. Det vil sige uddannelse reguleres til dels efter principper om udbud og efterspørgsel. En uddannelse er ikke noget i sig selv, som noget substantielt. Et eksamensbevis er kun noget, for så vidt det står i relation til ikke noget eksamensbevis, eller et andet eksamensbevis. Eksamensbeviser er certifikater9 på forskelle. Den, som har en studentereksamen, har papir på, at han er forskellig fra. Eksamensbeviser opfattes som papirer, der dokumenterer, at indehaveren kan noget. Det, som det dokumenterer, er, at det siges om ham, at han kan et eller andet. Når 400 tager del i kampen om en uddannelse, hvoraf 150 består optagelseseksamen, er det, som karakteriserer nr. 151 kandidat fra nr. 150 ikke kun en forskel, men en fuldkommen vilkårlig forskel. Alligevel er effekten total. Den ene er noget rigtigt, den anden ikke. Der skal sættes en streg. Perspektivet er, at der kæmpes om knappe goder, at samfundet reproduceres med uddannelsessystemets mellemkomst. Særligt i et af de første værker af Bourdieu og Passeron (1977b) præciseres skolen og uddannelsessystemets funktion; at producere og attestere kapacitet (teknisk funktion) og samtidig en social funktion, som består i at konservere, dvs. bidrage til, at de, som har kredit (dvs. tilgange af økonomisk og kulturel kapital), reproducerer sig til næste generation på en legitim måde. Denne sidste funktion er for Bourdieu den vigtigste og mest skjulte. Skolen og uddannelsessystemet bidrager til at omforme sociale fordele (advantage) til akademiske fordele, som igen er konvertible til sociale fordele, dvs. fordi de tillader, at det virker som akademisk, skønt det er socialt. Skolen som ‘statslig’ institution bidrager til reproduktion af den kulturelle kapital og bidrager dermed til reproduktion af fordelingen af positioner inden for det sociale rum.

9 Se begrebet ‘certifikationseffekt’ i Bourdieu 1977b, p 165.

Det centrale her og måske i hele forfatterskabet er tesen om symbolsk vold. 10 Det kan siges sådan, at enhver magt, som lykkes med at pålægge (impose)11 betydninger og at pålægge dem som legitime ved at skjule de magtrelationer, som er basis/fundamentet for dens magt, tilføjer dets egen specifikke symbolske magt til de (ikke symbolske) magtrelationer (1977b). En definition af situationen eller virkeligheden bliver umærkeligt definitionen. Skole og uddannelsessystemet virker som om, det formidler en universel eller neutral kultur, men reelt formidles og sanktioneres en vilkårlig kultur, et særligt sprog og en særlig forholden sig til den kultur etc. Bourdieu (1977b), Berner m.fl. (1977) og Broady (1998) fremhæver, at lærerne i uddannelsessystemet på paradoksal måde nedvurderer og underkender den præstation (fx hos et middelklassebarn), der til fulde og med stor flid reproducerer ‘pensum’ og lever op til målene. Det, som bliver højest præmieret i uddannelsessystemet, er den nonchalante og distancerede attitude til hele virksomheden herunder undervisningens form og indhold, dvs. den attitude som de privilegerede børn udviser, og som ikke kan læres i skolen, men den officielle forestilling er, hvorvidt man ‘lykkes’ i uddannelsessystemet, kan henvises til de respektive uddannelsessøgendes personlige egenskaber i form af evner, flid og begavelser. Skolens sociale funktion miskendes.

I det skriftløse samfund er den symbolske kapital knyttet til kroppen, og på en måde må den genopfindes hver dag som hæderlig opførsel som kropsholdning. De symbolske ressourcer er her, med Broady (1998), ‘labile’. De oppebæres i erindringen om fortiden og som vaner, dispositioner, dvs. som habitus. I moderne samfund behøver professoren og overlægen ikke kæmpe hvert sekund. Deres autoritet låner støtte ved den energi, som deres titel er bestøvet med. Det er her, Bourdieu taler om, at uddannelsessystemerne kun tildeler ganske få tekniske ressourcer, men den sociale ressourcetildeling er stor. Det aspekt af uddannelsessystemet og af Bourdieus specifikke forskning omkring det, er godt fremhævet i Bengt Gessers arbejde “Utbildning Jämlikhet Arbetsdelning” (1985). I det moderne samfund lagres kulturel kapital ikke kun i kroppe (habitus) og labilt. Den lagres også stabilt fx institutionelt som eksaminer og titler og objektiveret som bygninger, teorier etc. Certifikatet eller uddannelsesbeviset er statslig regulering og legitimering af sociale forskelle. At uddannelsessystemet er en vigtig del af samfundets kit kan forklares med det forhold, at enhver virksomhed har et korps af ‘stand ins’, som kan træde i de legitimes steder uden videre. Bourdieu påpeger, at alle har interesse i at opretholde legitimitetsforholdene, dvs. de sociale magtforhold gennem tildeling og erkendelse af legitimeringen gennem uddannelseskapital. At påpege, at nogle klarer jobbet lige så godt uden den officielle legitimering, kan accepteres og håndteres på individplan, men at bringe selve legitimeringen i tale er for farligt12. Den kollektive trosforestilling på uddannelse, diplomet og på certifikatet indgår i opretholdelse af en social orden (social order) i det hele taget, dvs. hvor hele magthierarkier (sociale hierarkier) indgår.

I senere arbejder diskuterer Bourdieu begrebet staten, idet han taler om en samling bureaukratiske og administrative felter, hvor individer og grupper kæmper om retten til at regulere en bestemt praksissfære gennem love, bekendtgørelser etc. Han beskriver den kamp i et overordnet magtfelt som en kamp om at få monopol på den legitime udøvelse af symbolsk vold. Det vil sige retten til at opstille og pålægge ‘egne’ og vilkårlige normer, som om de var universelle og universelt gyldige. Den sociale kamp i det moderne samfund består i at kontrollere og regulere instrumenterne for tilegnelse af symbolske ressourcer. Her udgør

0 10 Bourdieu fremhæver i forordet til 1996 udgaven af “Reproduktion” (1977b), at den ikke skal læses isoleret, men at den er tæt forbundet med senere værker som “Distinction” (1984) og særligt “Outline” (1977a).

1 1 Kan også oversættes påtvinge, men det vigtige er, at det formidles og modtages som selvklart og naturligt. Derfor på-lægge, over-føre eller på-føre, mere end på-tvinge.

2 12 Inspireret af Bourdieu (1990) “The logic of practice”, p 165.

uddannelsessystemet et vigtigt investeringsobjekt. Sociale gruppers kulturelle kapital konverteres til uddannelseskapital (Broady 1998, p 426), som senere i erhvervslivet og den øvrige sociale verden giver adgang til Kulturen (med stort K) og konverteres til andre former for kapital (økonomisk kapital i form af løn, symbolske kapitalformer knyttet til forskellige erhvervsområder etc.).

2.5. Pædagogisk virksomhed, pædagogisk arbejde og undervisningssystemetDette afsnit er baseret på bog I, første del af “Reproduction” (1977b) af Bourdieu og Passeron, særligt med udgangspunkt i Callewaert (1992). Bogen, der har overskriften “Fundamenter for en teori om symbolsk vold”, er opbygget aksiomatisk med hovedteser, som efterfølgende er kommenteret og underbygget. Symptomatisk og illustrativt for tænkningen er uddannelsessystemet det fjerde og sidste afsnit i den del af bogen. Første afsnit angår pædagogisk virksomhed (pedagogical action), og det må betragtes som et specielt tilfælde af en bredere kategori, der omfatter al påføren af betydninger.

Bourdieu skelner ikke mellem socialisation, al den direkte/indirekte, bevidste/ubevidste og diffuse påvirkning, som et barn udsættes for, og pædagogik, hvormed menes en måde at forholde sig til barnet på, som tænkes at være bevidst og eksplicit tilrettelagt, med den hensigt at bidrage til barnets udvikling til en selvstændig person mv. Han er mere optaget af at vise, at alle former for selvforståelser inkl. pædagogiske, som tendens, skjuler centrale betingelser for sin egen virksomhed. Pædagogisk virksomhed bygger på sociale betingelser af ikke-pædagogisk karakter, dvs. som overdeterminerer dens virksomhed, og som tendentielt bliver glemt i virksomhedens selvforståelse.

Det underliggende er, at alle samfund har opdragelsesforanstaltninger og lægger et stort arbejde i den nye generation. Den voksne generation sikrer sig, at den nye generation opfører sig på samme måde som de selv ved i den formbare tid, som barndommen udgør, at indprente principper for tænken og handlen, som bliver så fast forankret, at den kulturelt accepterede tænken og handlen kommer frem, også når opdragelsen er ophørt. Den opdragelse, dvs. påvirkning pågår i 24 timer i døgnet, i sociale vilkår herunder de materielle, fysiske betingelser, som involverer alt det, der siges og gøres og måden, det foregår på, og alt det der ikke siges og gøres etc. Der indprentes en habitus, og den er for kulturen, hvad den genetiske arv er for organismen (Callewaert 1992, p 126). Det er på principperne en sådan underliggende opdragelsesproces eksplicitte, bevidste og tilrettelagte pædagogiske tiltag betegnes som sekundære. Pædagogisk arbejde kan placeres mellem to yderpoler: En implicit pædagogik, der fremkalder en habitus gennem indprentning af principperne i rent praktisk tilstand, og en eksplicit pædagogik, der fremkalder en habitus gennem indprentning af principperne i eksplicit tilstand. Det sekundære pædagogiske arbejde (til forskel fra fx modersmålindlæring) er orienteret mod sekundære praktikker, dvs. de bygger på en beherskelse af formaliseringer, der ligger til grund for det såkaldte symbolske mesterskab.

Det grundlæggende hos Bourdieu er, at pædagogiske stilarter ikke er neutrale størrelser. De er bundet til de materielle og sociale livsvilkår. Et barn, der har været udsat for et primært pædagogisk arbejde (opdragelsen), der overvejende er orienteret mod praktisk manipulation af ting og mod sproget, som underordnet denne manipulation af ting, har dårligere forudsætninger for at deltage i et sekundært pædagogisk arbejde end barnet, der allerede i sin primære opdragelse i større grad har været orienteret mod en litterær manipulation af virkeligheden. I en kultur, hvor allerede den primære opdragelse medfører abstrakt regning (2 + 2 = 4) i stedet for at lægge æblerne i en kurv (praktisk mesterskab), vil barnet, der står uden for denne kultur, aldrig i praktisk tilstand tilegne sig den færdighed, men udelukkende blive konfronteret med de eksplicitte algoritmer, der er nødvendige for en symbolsk beherskelse.

Resultatet bliver tilsvarende ‘halveret’, for så vidt det praktiske mesterskab udelukkende meddeles i praktisk tilstand (æbler i kurven), dvs. så savnes kontinuerligt en beherskelse af de eksplicitte formalismer.

Den formåen at abstrahere, dvs. lægge afstand mellem sig selv og en praktisk handletvang, som forudsættes for give plads for eksplicitering og formalisering, har vel at mærke snarere et socialt fundament end et kognitivt. Visse sociale grupper er relativt mere bundet af en praktisk handlingstvang end andre. Dvs. de sociale (materielle) vilkår, som ligger til grund for muligheden af symbolsk mesterskab, er samfundsmæssigt ikke lige fordelt. Symbolsk mesterskab er historisk og genetisk sekundært til praktisk mesterskab. Det er en for nogle mere end andre, erobret kapital, men kapitalen tilskrives betydning af alle i en social sammenhæng.13 Der er altså social status forbundet med overvejende symbolsk og eksplicit mesterskab til forskel fra praktisk mesterskab, omend den anden er en forudsætning for den første14 og ikke omvendt.Når begrebet pædagogisk virksomhed adskilles fra pædagogisk arbejde (work), kan det sikkert begrundes med, at veltalenhed og den rette timing hos en 18-årig dreng, af alle inkl. ham selv, kan fremstå som ‘intuitivt’ eller som produkt af individuel begavelse og flittighed i skolen, men det kan med større rimelighed begrundes i 18 års hårdt arbejde (work). Det arbejde, i det veltalende hjem, miskendes som liggende til grund for en tilsyneladende improvisation baseret på flid.

Det institutionaliserede undervisningssystem er et grænsetilfælde af den pædagogiske virksomhed og det pædagogiske arbejde, og som skitseret, sekundært hertil. Undervis-ningssystemet påfører den vilkårlige kultur via indprentningen af en habitus og på den måde bidrager til opretholdelsen af den sociale orden, den bygger på. Kendetegn ved uddannelsessystemet er indførelse af eksamensbevis og et korps af specialiserede lærere, der har (fået) monopol på indprentningen af den legitime kultur. Inden for skolearbejdet skabes ikke nogen kultur, der overføres kultur, og uden eksplicitte forbud garanteres indprentningen af den legitime habitus hos de legitime modtagere med legitime midler. Callewaert (1992) skelner mellem fem typer af pædagogisk virksomhed med reference til Bourdieu:

Diffus opdragelse. Pædagogisk virksomhed udøvet af alle opdragende medlemmer, der tilhører enten en hel social formation eller en bestemt gruppe inden for en social formation (samfund). Det angår en generel kompetence, der er spredt over alle medlemmer i hele formationen eller i en gruppe.

Familial opdragelse. Den pædagogiske virksomhed, som udøves af de opdragende familiemedlemmer overfor de ikke opdragede familiemedlemmer.

Institutionsopdragelse. Den pædagogiske virksomhed, der foregår i en institution direkte eller indirekte, eksklusivt eller partielt, med ansvar for opdragelsen via et system af agenter, som er ansvarlige for opdragelsen. Det kunne være vuggestuer, børnehaver etc.

Klassemæssig opdragelse. Den pædagogiske virksomhed, som givne sociale klasser eller grupper i herskende eller i underordnet stilling udvikler over for deres egne medlemmer i den hensigt at opretholde klassens eller gruppens kulturelle vilkårlighed udover den pædagogik, der varetages mere diffust i familien eller i institutioner. Det kunne være politiske partier og fagforeninger.

3 13 Man kan vanskeligt tale om ‘fra dag til dag overlevelse’ som den yderste binding af social nødvendighed. Som eksempel på den sociale fordeling af kapital særligt kulturel kapital kan man tænke på en deltidsansat trykkeriarbejder, der bor i en treværelses lejlighed på Nørrebro i København og litteraturkritikeren i herskabslejligheden på Østerbro.

4 14 I forlængelse af eksemplet: Ingen bog, ingen litteraturkritik, ingen den type kulturel kapital.

Skolemæssig opdragelse. Den pædagogiske virksomhed i skoleform, dvs. som det specielle tilfælde, hvor pædagogisk virksomhed i skoleform påtvinger og påfører alle samfundsmedlemmer den fremherskende kultur. Man kunne som del af den skolemæssige eller som en selvstændig type af pædagogisk virksomhed tale om en erhvervsmæssig opdragelse.

Det grundlæggende er, at det formelle uddannelsessystem altid og overalt er en institution, der bidrager til, at den fremherskende sociale, økonomiske og politiske orden15 opretholdes. En uddannelse er ikke kun en uddannelse (at lære sig noget), men det er mest at blive til noget. Man tildeles en social position, og læreprocessen spiller en forholdsvis lille rolle.

2.6. Medicinsk sprog og symbolsk voldSproget kan tolkes som et fælles skatkammer. Alle har principielt lige adgang til sproget som til luft og vand. Med begrebet om symbolsk vold ser man enhver ytring eller sammenhængende fremstilling som et sammenfald af faktorer, der skal forstås som resultatet af et møde mellem en sproglig habitus og et sprogligt marked. Sproglige praksisformer analyseres som del af andre sociale praksisformer (spise-drikkevaner, præferencer inden for kunst, sport etc.). Hos Bourdieu er sproget en kropslig teknik, og sproglig kompetence er en dimension i den kropslige hexis, hvor relationen til det sociale kommer til udtryk. Han tænker det ikke sådan, at sproglige relationer også involverer magtrelationer eller, at magtrelationer påvirker relationen. Det formuleres radikalt sådan, at sproglige relationer altid udtrykker symbolske magtrelationer. Sociale styrkeforhold er tilstede i relationen, og kommunikationen kan være uforståelig, hvis den ikke indregnes, underforstået for tredjepart, som vil analysere indholdet i kommunikationen (Bourdieu 1992, p 128).

Det medicinske sprog, det medicinske objekt og den medicinske klassifikation opfattes som selvklart i medicinsk felt. Når en sygehjælper eller en sygeplejestuderende har lært sig: at holde en patient i hånden, hedder omsorg: at holde øje med en patient, hedder observere: At have ondt i maven, hedder smerte i abdomen etc., så virker det selvklart og naturligt, men det er ikke en anonym virksomhed. Adgangen til det legitime sprog er socialt reguleret, og der er monopoler på sproglige produkter på samme måde som på økonomiske goder. Ikke alle sproglige produkter (eller klassifikationer) kan sælges på markedet. Når nogle ‘sprog’ og ‘talemåder’ har større kraft end andre, kommer autoriteten til sproget udefra, dvs. ordenes kraft ligger ikke i selve diskursen (omsorg, observere og smerte). Det medicinske sprog virker som et fælles skatkammer, eller blot en medicinsk udlægning af kulturen, men det symbolske bidrager til at opretholde tingenes orden. Det medicinske sprog indgår som del af den symbolske vold. Callewaert (1996) siger, virkelighedens repræsentation gør virkeligheden mere virkelig end naturen. Symbolske systemer (det medicinske sprog, modersmål, livsstil, myter, kunst, professionelle teknologier og videnskaber) på deres eget felt har en symbolsk struktur, som i transformeret form reproducerer fordelingen af ressourcer og magt fra det ikke-symbolske, verdslige felt. Som Callewaert siger, (ibid, p 339) det vigtigste er, at denne homologi mellem forskellige felter (fx det medicinske felt, det religiøse felt og det videnskabelige felt /KL) til sidst fungerer som en forstærkning af hinanden og af forholdene på det verdslige område.

De uddifferentierede felter virker relativt autonome, de kan fremstå helt uafhængige af hinanden, dvs. koblede fra både interne magtforhold og fra verdslige forhold (ibid, p 348).

5 15 I radioudsendelse (P1 lørdag den 9. januar 1999) om Bourdieu og hans uddannelsessociologi angiver Staf Callewaert uddannelsessystemets funktioner i følgende prioritet: At se til at den, som gennemgår skolen, kan overleve (ikke kommer på ‘socialen’); at sociale positioner opretholdes (holde sin stilling i det sociale hierarki); en basal socialisation (passe i dette samfund, passe sine tider, ikke indtage for meget alkohol, blive et menneske); at lære at blive moderne (være individuel ansvarlig) og et sted efter disse funktioner; at lære at læse og skrive etc.

Videnskab handler om videnskab, religion om religion, kunst om kunst, profession om profession, men de henter energi hos hinanden. Styrken af relationen læge/patient henter næring i og indøves i relationen præst/lægmand, kunstner/kunstinteresseret, lærer/elev etc., men også i relationen forældre/barn og mand/kvinde. Det er agenternes grundhabitus, som ligger dybere end de udiffentierede felter, der iværksætter denne homologi. Derved kan den symbolske repræsentation af virkeligheden, inden for de respektive felter, effektivt bidrage til at legitimere verdslige forhold, som er vilkårlige, men opleves velbegrundede, fordi de virker uafhængige af hinanden og af de øvrige felter. Man kan sige, at indøvelsen og udøvelsen af det medicinske praktik, herunder sprogbrug, er en form for symbolsk vold, til opretholdelsen af den ikke-symbolske vold, som ligger i de verdslige relationer mellem de herskende og de beherskede, med hensyn til økonomi og politisk magt. Der er sammenhænge mellem det sociale rum, de relativt autonome felter og den symbolske vold. Den symbolske vold kan afstedkomme langt mere end politisk eller fysisk vold, idet den ikke kommer ind i synsfeltet som noget, der kunne være anderledes og derfor hverken er frivilligt, accepteret eller valgt, men heller ikke påtvunget. Der er forudetableret harmoni mellem agenternes dispositioner og den sociale verdens objektive strukturer, mellem den enkeltes beredvillighed til at se og håndtere verden og den udformning, verden har fået. Symbolsk vold er en i kroppen indskrevet måde at gøre tingene på.

2.7. Strukturer gjort til krop og beredskab for at møde verdenHos Bourdieu tænkes objektive strukturer forvandlet til mentalitet og krop (og omvendt). Det grundlæggende er, at der er homologi mellem den objektive struktur i den ydre verden og mentalitet i den indre verden. Bourdieu siger i The State Nobility (1996), at undersøgelsen af objektive strukturer på samme tid er undersøgelsen af kognitive strukturer. Der er korrespondance mellem objektive adskillelser af den (ydre) sociale verden og de (indre) principper, som bringes i anvendelse af agenter for at se og orientere sig i den sociale verden. Der er relationer mellem objektiverede skemaer (schemes) og inkorporerede skemaer. Habitus er sociale vilkår gjort til krop/mentalitet eller at kropsliggøre mentalitet. Særligt huset fokuseres som et objektiveret skema, en objektiveret ordning eller systematik som i sin måde at være (hierarkisk) ordnet og systematiseret på, kort sagt, bærer hele verden. Huset16 kunne umiddelbart tolkes som en neutral eller god/dårlig fysisk ramme om opvækst eller uddannelse, men det er allerede er i gang med at opdrage. Tesen er, at når huset er gjort til krop, så har barnet praktisk dechifreret koden for at begå sig, også uden for huset (det foregår begge veje), i skolen, hos lægen, i banken og på hospitalet.

Bourdieu siger, at huset17 om noget er et primært geometrisk sted (locus) for objektivering af de generative skemaer (schemes). Huset er et stykke materialitet, et fuldbyrdet værk, en opus operatum. Husets strukturer er produkt af menneskelig aktivitet. Det er rummeligt og fysisk opdelt med køkken, toilet, stue, soverum og bryggers etc. Der lyse og mørke rum, rene og urene rum, rum hvor føde klargøres, og rum hvor føderester udskilles. I rummene pågår der forskellige aktiviteter, der anvendes forskellige redskaber såsom kontorstol og lænestol, bøger og fjernsyn, hammer og grydeske, som bl.a. via mænd og kvinder knyttes til det tørre og det våde, det kolde og det varme, det hårde og det bløde etc. Det er via den dialektiske relation mellem kroppen og rummet i huset og relationen mellem huset og den ydre verden, som er struktureret af sådanne oppositioner, at barnet tilegner sig eller mere rigtigt tilegnes18 de kropslige strukturer, som verden består af. Huset dechifreres og aflæses af barnet, og det

6 16 Det følgende er relateret til et ‘dansk hus’. Bourdieus arbejde er grundlæggende funderet i det kabyliske hus, som fx beskrevet i Outline 1972 p 89 - 91.

7 17 Inden for en bred antropologisk ramme har man i mange år og på mange forskellige måder, især inspireret af Lévi-Strauss´s arbejde, relateret en antropologi om huset med en antropologi om kroppen med begreber om ´house society’, materiel kultur og socialitet etc. - se fx antologien “About the house, Lévi-Strauss and beyond” (Carsten 1995).

‘læses’ med kroppen. Barnet tilegner sig ikke bare det mandlige via marken, bryggerset, kontorstolen, det tørre, det lyse, det rene! Barnet tilegner sig på et dybere niveau relationerne mellem mor og far, inde og ude, dvs. mulighederne der er at inkorporere. Den relation

beskrives (Bourdieu 1977a, p 89) som værende af en dyssymmetrisk19 og antagonistisk komplementaritet, hvilket jeg tolker sådan, at både mandlig og kvindelig bærer og integrerer det (den) modsatte, og at de sammen i analytisk forstand komplementerer hinanden.

På et andet plan ‘opdager’ (explore) barnet det strukturerede rum af objektive slægtskabs-relationer i alle retninger ved at overvære og deltage rundt om spisebordet i huset. Hvem sidder hvor?, hvad siges og hvad siges ikke?, hvem taler og hvordan?, hvem afbryder?, herunder tonelejer og sproglige distinktioner, som bringes i anvendelse. Dvs. egen position som skifter både konkret i forhold til hvem, der er i interaktion, og over tid, fra at være søn og nevø til eventuelt at være far og stadig søn og nevø etc., idet slægtsskab ‘opdages’ ved at vende forskellige opførsler på hovedet, som de alle sammen og et givent familiemedlem kan indtage. Barnet lærer ‘sig selv’ at kende og bliver ‘søn af’ og ‘nevø til’, via sådanne tavse deltagelser såvel som efterhånden aktive deltagelser. Der tilegnes ikke blot en plads, som er

sin egen. Der tilegnes hele systemet af muligheder for at være, dvs. læreprocessen at være

søn, lige så vel som tilegnelsen af at være far20, datter og mor.

Social orden reproduceres og transformeres via habitus, idet den både integrerer en vis social position, som den tenderer mod at udtrykke og gennemsætte, og på samme tid er habitus kapacitet til at integrere de forskellige positioner i det sociale rum. På den måde producerer habitus en praktik adækvat med sin position, den bidrager aktivt og vedvarende til at reproducere hele systemet af forskelle, at opretholde adskillelse, distancer og ordensrelationer, som er konstitutive for de sociale magtrelationer. Magtrelationer er på den måde ikke kun indskrevet og fungerende i objektiverede og institutionaliserede størrelser såsom herregård og husmandssted, høj og lav løn, lægeeksamen og Sosu-assistenteksamen etc., de er også indskrevet i kroppe, dvs. bl.a. som måder at gå, stå, se og percipere på etc. Habitus er ikke bare kapacitet til at fungere inden for forskelle, den genererer selv forskelle.

2.8. Habitus, krop og praktikgeneseUdgangspunktet for Bourdieus arbejde med habitus og praktikteorien var praktikker som produkt af en praktisk sans, en forståelse af et socialt konstitueret spil, som i udgangspunktet angik sociale praktikker i de mest banale og dagligdags udtryk, ritualer, valg af partner, økonomisk adfærd i dagligdagen. Bourdieu siger, habitusbegrebet er uomgængeligt, hvis man vil forklare, hvorfor mennesker handler fornuftigt uden af være eksplicit rationelle, dvs. uden at de hele tiden bevidst tilrettelægger deres adfærd med henblik på at maksimere afkastet af de midler, de har til rådighed og uden, at de konstant og eksplicit formulerer deres mål og bevidst tilrettelægger en strategi, der opregner deres egne ressourcer og de objektive midler, som er nødvendige for at nå de formulerede mål. Mennesker er med andre ord ‘fornuftige’ til trods for, at de ikke hele tiden er engageret i social langtidsplanlægning og strategiske overvejelser.

Habitus angår tendensen, at ressourcer forvaltes inden for rammer, helt af sig selv. Den angår den ‘ikke-uberegnelighed’, den ‘ikke-ufornuft’, den ‘ikke leven over evne, den ‘ikke-uforudsigelighed’, som er dominerende ved observation af sociale praktikker. Man kan sige, at mennesker lykkes med at skyde sig ind på nogle ‘fornuftige’ måder at handle og orientere sig på, omend de ikke har fuldt ud overblik, de ikke er eksplicit bevidste, de ikke helt kender eller kan indregne alle faktorer, informationsmængden er begrænset, den intellektuelle kapacitet er begrænset, der er en handletvang, og praktikkeren er under pres. Mennesker handler oftest adækvat i kendte, men også i ‘nye’ situationer. Der fokuseres på sædvaner, ikke på mekaniske og ensformige gentagelser. Sociale agenter er også i et aktivt og kreativt

forhold til omverdenen, dvs. habitus muliggør også en vis grad af improvisation.21 Bourdieu har til forskel fra fx Ziehe fokus på den observerbare materialitet, på trægheden, på ikke-forandringen uden at tilstræbe træghed eller ikke-forandring, og der er samtidig fokus på det symbolske, som tilskrives en stor kraft.

Jeg har tidligere beskrevet dialektikken mellem strukturerende principper fx i huset og habitus og praktikker med fokus på internalisering af eksternaliteten. Det væsentlige er, at det beredskab, som sætter praktikkeren i stand til at opfinde adækvate handlinger i en vedvarende strøm af situationer, henter næring i en tidligt, førbevidst, kropsligt lejret struktureret struktur. Habitus er de systemer af dispositioner, som agenterne tilegnes i et bestemt miljø, og som tillader dem, fra et lille antal principper, at generere praktik i de sociale felter. Selv om der er en vis regelmæssighed i agentens sociale praktik, følger vedkommende end ikke et implicit regelsystem, som vedkommende blot ikke kan gøre rede for. Det, der styrer praktikken, er en praktisk sans, der opererer som en opfindsom og uforudsigelig improvisation (Callewaert In: Bourdieu 1994, p 19). Bourdieu anvender ofte lange og indviklede sætninger. Her siger han, om hvordan praktik genereres: “Strukturerne ved en speciel type miljø (fx de materielle eksistensbetingelser karakteristiske for en klasse), som begribes empirisk i form af de regelmæssigheder, der er forbundet med et socialt struktureret miljø, producerer habitus, systemer af varige dispositioner, strukturerede strukturer prædisponerede til at fungere som strukturerende strukturer, dvs. som principperne for genereringen og struktureringen af praktikker og repræsentationer. Som en konsekvens heraf kan miljøets strukturer være objektivt ‘regulerede’ og ‘regelmæssige’ uden på nogen måde at være produktet af lydighed mod love, de er objektivt tilpasset deres formål uden at forudsætte nogen bevidst målrettethed og explicit bemestring af de handlinger, der leder til disse mål. I og med dette er de kollektivt orkestreret uden at være produktet af en dirigents orkestrerende handlinger.” (Bourdieu 1973 oversat i Bourdieu 1994, p 86).

Når habitus og praktikker hos Bourdieu knyttes til kroppen, forklares det med, at mennesket først og fremmest eksisterer kropsligt. Det lille barn, der tager mod verden, imiterer andre menneskers handlinger og ikke modeller (Bourdieu 1977a, p 87). Kroppe taler direkte via en slags mønster af attituder. Det, som er karakteristisk, er, at børn først og fremmest og i den helt tidlige opvækst næsten udelukkende modtager den ydre verden gennem en opmærksomhed (attentive to) mod gestik og kropslig positur, dvs. kropslig holdning eller stilling samt via øjenudtryk, mimik, hoved og ansigtsudtryk, til måder at sidde på, toneleje, talestil etc. Praktikker er i stand til at passere uden, at det går gennem sproglig diskurs og

uden, at det går gennem bevidsthed.22 Det kan ske, fordi den verden, som skal tilegnes, bærer

en struktur,23 og den er den strukturs logik, der fanges af barnet. Vi kan som mennesker leve i visse sociale vilkår, fordi lignende sociale vilkår har formet os i krop og sjæl. Broady talte i Skeptron-ordbogen 1984 om, at historien og sociale forhold var ‘indristet’ i vor krop.

Habitus, det ikke valgte princip bag alle valg, er alt i alt det aktive nærvær af tidligere erfaringer, som er lagret i hver organisme (som kød) i form af skemaer for perception, tanker og handlinger, som tenderer mod at garantere den ‘korrekte praktik’ og dens konstans over

tid, som er mere pålidelig (reliably) end alle formale regler og eksplicitte normer.24 Habitus er (Bourdieu 1977a) den immanente lov (lex insita) nedlagt i hver agent i hans tidligste opvækst, som er ikke bare for ko-ordinationen af praktikker, men også for praktikker af ko-ordination, dvs. indskrevet i kroppe af identiske historier. Habitus koordinerer praktikker hos den enkelte, og habitus koordinerer praktikker af koordination. Mange (alle) af de relationer, som udspiller sig mellem agenterne inden for et erhverv som sygeplejen, udformer sig som koordinative praktikker. Det kan være koordinationer mellem to agenter ved løft, forflytninger af patienter, fællesvask af patienten etc.Bourdieu har påpeget, at koblingen af ‘logik’ og ‘praksis’ er en slags oxymoron (en modsætning), fordi det karakteristiske ved praksis er, at den er logisk, men at den har en logik, der ikke bygger på logiske principper. Praktik er i modsætning til videnskabelige estimationer baseret på anticipationer, dvs. forgribelser fra habitus, dvs. på praktiske hypoteser, som er baseret på tidligere erfaringer og vel at mærke særligt på tidlige erfaringer. Videnskabelige estimationer derimod er korrigerede efter hvert eksperiment ifølge stringente kalkulationsregler (Bourdieu 1990, p 54).Det centrale i denne sammenhæng er, at praktikkens kundskabsmoment aldrig i sidste instans er anvendt teori, om end teori på en frugtbar måde kan ledsage praktikken. Habitus angår det forhold, at socialt liv, og som del heraf også professionspraktik og professionsuddannelse, kan spilles som en jam-session, uden partitur og uden dirigent.

2.9. Uddannelsessøgning som familiære investerings- og konverteringsstrategierI afhandlingen er rekruttering til sygeplejerskeuddannelsen ikke undersøgt. I det følgende gøres rede for, hvordan ‘uddannelsesvalg’ kan tænkes i forlængelse af Bourdieu. I stedet for den uddannelsessøgende som subjekt for individuelle valg eller uddannelsesinstitutionernes institutionelle bestræbelser for at tiltrække de rette arvtagere til de respektive erhverv mv., da er perspektivet et tredje hos Bourdieu. For det første viser kamp i reproduktionstrategier sig først gennem erhvervsmæssige forhold snarere end gennem forandringer inden for uddannelsessystemet. Hvis antallet af småbedrifter og håndværk falder, kan et efterfølgende konverteringsarbejde registreres ved, at disse grupper flytter jobs til skolelærere, teknikere og sygeplejersker. Derved er den økonomiske kapital søgt konverteret til formel uddannelseskapital, mens familiens placering i det sociale rum er den samme. Callewaert (1992, p 140) peger på, at meget, der opfattes som vertikal mobilitet for den enkelte eller en social gruppe, i virkeligheden er horisontal forflyttelse på samme niveau (fra diakonisse til mellemtekniker til universitetsuddannet). Desuden kan en generation opfatte at have lykkedes godt med at investere i uddannelse gennem børnene, men i samme periode er uddannelsernes værdi relativt devaluerede. Ph.d.-uddannelse i dag ækvivalerer, hvad en kandidatuddannelse gjorde for 30 år siden, og tilsvarende er en

gymnasieuddannelse, hvad en realeksamen ækvivalerede for 20 år siden etc.25 Man kan tale om at kravle op ad en stige, som synker tilsvarende ned.

For det andet tolkes ‘uddannelsesvalgene’ som familiers konverteringsstrategier bl.a. via deres børn som investeringsobjekt. Perspektivet er, at ‘gården’ eller familierne er subjekter og børnene objekter i en konverteringsstrategi på den måde, at uddannelse er en måde at forøge eller opretholde symbolsk kapital på, via i første omgang tilegnelse af kulturel kapital. En kulturel kapital, som også siden hen kan konverteres til økonomisk og social kapital. Det er lettere at konvertere kulturel kapital til økonomisk kapital end omvendt. Derved er investering i kulturel kapital tilstræbelsesværdig. Kulturel kapital relaterer sig til hierarkier af uddannelser, som relaterer sig til hierarkier af erhverv, som har at gøre med hierarkier af sociale positioner i et socialt rum.

Med begreberne om felt, habitus og kapital kan man sige, at feltet og agenterne tiltrækker hinanden. De agenter med den kapitalsammensætning (habitus) har ‘valgt’ den uddannelse, og den uddannelses værdier tiltrækker som et magnetfelt den kapitalsammensætning. De uddannelsessøgendes habitus bidrager dem en bestemt form for ‘interesse’, en illusio i form af en underforstået anerkendelse af de værdier, der står på højkant i spillet, dvs. i den uddannelse, i det erhverv. En socialt genereret interesse. Det giver mening for de sygeplejestuderende, det har betydning for dem, det er indskrevet som meningsfuldt. Herunder en underforstået anerkendelse af den underlæggelse, de afsavn, de magtforhold, de eksaminationer, som de skal gennemgå. Det fremhæves også i Bourdieus arbejde, at habitus har trang til at forsyne sig med et miljø, hvor den er så før-tilpasset som muligt. Den vil beskytte sig fra kriser og kritiske udfordringer (Bourdieu 1990, p 60 og 61). Habitus tilbyder sig derfor på det marked, som er bedst egnet til at sælge dens varer. Man kan sige, at den gerne vil være i selskab med lignende typer af livserfaringer. Habitus ‘vælger’ systematisk mellem steder, personer og begivenheder. Habitus opsøger miljøer og sammenhænge, hvor dens egne principper passer bedst.

Uddannelsesvalg er ikke den enkelte uddannelsessøgendes gennemgang af hele markedet af muligheder, som involverer en fuldkommen oversigt og eksplicit analyse af fremtidige erhvervsmuligheder, herunder indregnen af ‘lyst til at rejse i udlandet’, ‘have med andre mennesker at gøre’ etc. Perspektivet er, at familiers konverteringsstrategier involverer børnene som investering fx via uddannelsesstrategier. De strategier indregner og involverer en intuitiv statistik om fremtidige kapitalafkast.

3. En Bourdieu receptionI uddannelses- og forskermiljøet ved Institut for Pædagogik, Humanistisk Fakultet ved Københavns Universitet, (siden hen Institut for Filosofi, Pædagogik og Retorik) og særligt initieret og gennemført af professor Staf Callewaert, men også fra en startfase lektorer som Lars Jacob Muschinsky og Joan Conrad, er der gennem en årrække bygget et miljø op, som jeg har været del af. Det miljø har i høj grad taget næring af og udviklet sig med baggrund i tænke- og arbejdsmåder, som Bourdieu repræsenterer. Det skal derfor fremhæves, at mine reference til Bourdieu går gennem ‘opvækst’ i det miljø, som har udviklet en egen profil, som man til en vis grad bliver blind for, som del af det. I det miljø har Bourdieu, Bourdieus kilder og relaterede empirisk baserede teoretikere været inddraget i fakultetsudbudte ph.d.-seminarer, kursus udbud på overbygningsuddannelsen, ligesom teori har været grundlag for og bearbejdet i studiegrupper ved instituttet. Man kan sige, miljøet har brugt og misbrugt Bourdieu og andre og udviklet en egen reception. Den reception og tradition er veldokumenteret gennem efter hånden en del kandidatspecialer, magisterkonferencer og ph.d.-afhandlinger, ligesom der er publiceret flere antologier (fx Petersen 1995), monografier (fx Callewaert 1992, 1997, 1998) og oversættelser af Bourdieus tekster (fx Hovmark 1997, Callewaert, Munk, Nørholm og Petersen 1995).Bourdieus teori har i første omgang været valoriseret for, hvad den er, en generel sociologisk teori og til og med en måde at tænke sociale forhold i det hele taget, men på et tidspunkt har den, via studier og efterhånden en del empiriske undersøgelser, været søgt overført fra en almen sociologisk teori til en teori om profession og professionsuddannelse inden for sygepleje, men også andre erhverv og respektive uddannelser (særligt lærer-/skole-området fx Elle 1988, Moldenhawer 1994, Mottelson 1998, Muschinsky 1994), pædagogområdet (fx Andersen 1994, Bayer 1999, Lauritzen 1999), uddannelsesforskning i øvrigt, i Danmark (fx Brinkkjær 1998, Siegumfeldt 1992) og internationalt (fx Geckler 1999, Koudahl 1997, Schrøder 1999) samt studier af litteratur, ritual og idræt mv. (fx Esmark 1996, Munk 1999, Sestoft 1999 og Østergaard 1996).Inden for sygepleje-og omsorgsområdet har i første omgang Eriksen (1986, 1989) publiceret, og efterfølgende har en række andre bidraget med arbejder, hvoraf nogle nævnes Jacobsen (1992), Jørgensen A. (1993), Brandt Jørgensen (1993, 1999), Kampmann (1995), Larsen (1993, 1995), Madsen (1993), Muschinsky (1995) Nielsen (1993) og Petersen (1992 og 1998).

Ovennævnte arbejder henter i forskellige grader og gennem en vifte af måder inspiration i en tænkning, som Bourdieu repræsenterer, og hvor nogle kendetegn er en betoning af ‘grundforskning’, en vis opblødning af konventionelle kløfter mellem struktur og agens, objekt og subjekt, kvantitativ og kvalitativ samt forsøg med at integrere teoretisk og empirisk forskning. Forfatterne er ikke og opfatter sig ikke som entydige Bourdieu inspirerede, men i min rekonstruktion indgår de på forskellig måde som miljø, dvs. forudsætninger for denne afhandling, og derfor er en vis rekonstruktion søgt præsenteret. Reference til Bourdieu kan ikke andet (og skal ikke andet) end gå gennem en læsning af hans arbejde, og for udenforstående går min læsning gennem den mosaik, som bl.a. ovennævnte arbejder udgør.

KAPITEL 4 Konstruktion af sygepleje

1. IndledningJeg har tidligere til dels anvendt sygeplejeerhvervets og uddannelsessystemets egne faglige selvforståelser som styreredskaber for observation og interviewfokus. Et sådant udgangspunkt kan, isoleret set, kun bidrage til en slags negativ ideologikritik: Sygeplejerskerne og de sygeplejestuderende gør ikke, som de siger, de gør! Det blev imidlertid klart, at fx de studerende også gjorde meget andet, fx at de ‘objektivt’ tog ved lære af patienterne og gjorde brug af egne livshistoriske erfaringer, omend de miskendte det1 (Larsen 1994, 1995a og 1995b). Det blev i den forbindelse endnu mere klart for mig, at når mer-viden om sygepleje, praktikuddannelse og læring ønskes: a) Da er objektkonstruktion vigtig, og b) da må også den forskningsmæssige konstruktion udfordres.2

8 18 Bourdieu taler her oftest om inkorporation om em-bodying.

9 19 Begrebet i Outline er ‘dyssymmetry’, hvor ‘dys’ kommer af græsk og angår noget, som er mangelfuldt, sygeligt eller fejlagtigt. Man kan i forlængelse af Bourdieu bedre tænke det sådan, at mand - kvinde er komplementære, men antagonistiske, dvs. det som manden er for kvinden, strider mod det, som kvinden er for manden. Symmetrisk ville være, at manden er for kvinden, det som kvinden er for manden.

0 20 ‘Læreprincippet’ (her må man næsten tegne slægtskabet) er, at en person på den ene side ser sig selv opføre sig som en nevø (ydmygt) til sin fars bror, for på samme tid at se sig selv og opføre sig som en onkel på fars side (paternalistisk) mod sin egen brors søn. Gennem relationen nevø og onkel tilegner nevøen sig altså samtidig, hvordan en onkel har at opføre sig.

1 21 Bourdieu siger om determinisme (1992), at de sociale agenter kun bliver determineret i det omfang, de determinerer sig selv. Hermed menes, at agenterne aktivt medvirker til at determinere den situation, der determinerer dem i kraft af de socialt og historisk funderede perceptions- og vurderingskriterier, som de er bærere af. Det er altså ikke tale om en ‘i sig selv’ ‘indre’ eller abstrakt ydre determination.

2 2 At tilegne sig denne verden sker også via en vis grad af ledsagen af en form for bevidsthed. Pointen er ikke, at der ikke også til dels sker en vis bevidst bearbejdning etc., men at praktikker mest af alt overføres ikke-bevidst.

3 23 Bourdieu sammenligner med det numeriske talsystem, som er bygget op med en vis struktur, som gør, at man ikke husker dem en for en. Man har efterhånden afkodet det underliggende system og møder det sådan.

4 24 Om normer siges det (ibid note 3, p 291), at det bare er at påkalde/afkræve (call to order) det fx det sandsynlige , som de så, bare gør dobbelt potent.

5 25 Som dokumentation nogle enkelte data vedrørende ph.d.-uddannelsen ifølge “Data om dansk forskeruddannelse.” Forskerakademiet 1998: Det samlede antal tildelte ph.d.-grader i Danmark mellem 1987 og 1997 var henholdsvis 167 og 869. I perioden 1989 til 1997 blev de forskerstuderende yngre ved optaget - 31,6 år til 30,2 år. I 1996/97 var overgangsfrekvensen fra kandidat til antal påbegyndte ph.d.-uddannelsesforløb 13,1% (ved sundhedsvidenskab 42,5%). Antal indskrevne ph.d.-studerende før 1993 var 378, mens optaget efter 1993 alene frem til 1998 var 4.334.

1 Patienten som underviser viste sig undervejs i forskningsprocessen at være en interessant del-konstruktion af forskningsobjektet. Den konstruktion, den måde at tænke om den uddannelsesaktivi tet var ikke tænkt eller teoretisk konstrueret som hypotese, inden arbejdet blev gennemført.

2 Det uddybes senere, men man må fx undervejs ved observationerne kunne tænke på tværs af objekternes udlægning af egen praktik, men også på tværs af det som den forskningsmæssige konstruktion lægger op til.

I dette kapitel fokuseres der på objektkonstruktion og erhvervet sygepleje som baggrund for at studere praktikuddannelse af sygeplejestuderende. Først opsummeres og analyseres kort nogle spontane konstruktioner, dvs. præ-konstruktioner af sygepleje. Derefter inddrages forskellige typer af kilder som brudstykker til at konstruere sygepleje teoretisk. De kilder har forskellig status empirisk og teoretisk og er ikke udelukkende produceret i en Bourdieu-ramme, men tænkes ind i en sådan her. Jeg har ikke undersøgt medicinsk felt som skitseret af Bourdieu, men jeg gør brug af tænkningen, som ligger heri. Brudstykkerne involverer først nogle historiske perspektiver på hospital og faggrupper over 70-100 år og beskriver særligt ‘objektive’ forskydninger i feltet. Dernæst inddrages erfaringer fra undersøgelser, der direkte eller indirekte har fokus på sygepleje i medicinsk felt. Kapitlet afsluttes med en Bourdieuinspireret læsning af sygeplejerskers oplevelser (fra en spørgeskemaundersøgelse) som del af medicinsk felt samt et afsnit, der inddrager objektiverede beskrivelser (empiri fra denne undersøgelse) af sygepleje i relationen mellem læge og patient i feltet. Disse brudstykker, sammen med refleksioner fra kapitlet om videnskabsteori og teori, danner grundlag for en afsluttende teoretisk konstruktion af sygepleje, som forvalterposition i medicinsk felt. Den konstruktion er efterfølgende (i del II og III) et teoretisk bidrag til at tænke og empirisk arbejde med sygepleje og praktikuddan-nelse, i medicinsk felt.

2. Præ-konstruktioner af sygeplejeDer fungerer først og fremmest en erhvervs- og en uddannelsesmæssig konstruktion af sygepleje. De bærer lignende og delvis konkurrerende praktikteorier. Den erhvervsmæssige konstruktion er rettet mod, at de studerende skal kunne og godkendes for at indgå i det erhverv, og den uddannelsesmæssige konstruktion er rettet mod, at de studerende skal lære fx teori og refleksion som forudsætninger for at udføre sygeplejeerhverv, primært mentalt. Spørgsmålene fra de respektive konstruktioner er “Har hun papir på, at hun kan?” og “Ved hun?”. Den erhvervs- og uddannelsesmæssige konstruktion er beskrevet og uddybet i kapitel 5 om datagrundlag og population. Her opsummeres meget kort nogle pointer: Ved begge uddannelsesinstitutioner er der en indforstået selvfølgelighed mht. den aktivitet, som forudsættes, og som skal læres, den benævnes sygepleje. Den beskrives i termer af omsorg, 3

helhed, nærvær, ydet af agenter som benævnes sygeplejersker. Aktiviteten ydes til andre agenter benævnt patienter uanset deres køn, alder eller race.4 Disse sygeplejersker indgår i et ligeværdigt samarbejde med andre faggrupper på tværs af fagområder og sektorer (primær/sekundær). Fænomener angående uddannelse af sygeplejersker, som udpeges som vigtige, er relationen mellem teori og praktik, som skal understøttes, og der skal skabes sammenhæng. Teori er en forudsætning for praktik, og de studerende lærer gennem bøger, sygeplejelærere og sygeplejersker.

3 Denne erhvervets og uddannelsens egen konstruktion af sygepleje er også grundmodellen i en række professionlitteratur og lærebøger etc. Tone Saugstad Gabrielsen og Ruth Mach-Zagal formulerer fx i: ‘Sundhedspædagogik for praktikere’ (1997, p 54) at: Kernen i sygeplejerskens virksomhed er omsorg, som ydes i en institution der er overvejende instrumentel i sin logik’.

4 Konstruktionerne som de kommer til udtryk i målformuleringer involverer ganske omfattende hensigter som fx: “Sygepleje er en fysisk, psykisk og socialt helhedsorienteret pleje og omsorgsfunktion, der er rettet mod at pleje og passe den syge patient” eller i mål for den sygeplejestuderende i det afsluttende uddannelsesafsnit, i uddannelsesordningen: “Målet er at den sygeplejestuderende selvstændigt og kritisk i overensstemmelse med sygeplejeteori og metode udfører forebyggende, behandlende, lindrende og rehabiliterende professionel sygepleje med udgangspunkt i det enkelte menneskes ressourcer, normer og værdier”.

I statslig og ministerielle redegørelser og kommissioner indgår sygepleje som økonomisk og politisk element i cost/benefit og organisationsstrategiske overvejelser etc. Man taler fx i Sundhedsministeriets publikation “Udfordringer i Sygehusvæsenet”5 om, at antallet af overenskomster skal reduceres for at få fleksibilitet, at samarbejdsprocedurer skal ændres, så der kan sikres mere effektive og patientvenlige behandlingsforløb, samt at der skal investeres i efteruddannelse, videreuddannelse og forskning etc. Det beskrives fx at: “Den sundhedsvidenskabelige forskningsindsats er en grundlæggende forudsætning for en fortsat kvalitetsudvikling i patientbehandlingen. Forskningsvirksomheden tjener både til at fremskaffe ny viden, men tjener i høj grad også til at sikre, at Sygehusvæsenet på kvalificeret vis og kritisk kan vurdere forskningsresultater og forslag til behandling fra andre lande.” (ibid afsn. 3.6).

I bekendtgørelse om sygeplejerskeuddannelsen beskrives det, at formålet med uddannelsen er, “at den studerende udvikler og tilegner sig personlige og faglige kvalifikationer til at udøve virksomhed som sygeplejerske”, samt at den studerende skal erhverve “forudsætninger for at samarbejde, for at forny sig fagligt i takt med den videnskabelige og samfundsmæssige udvikling samt for at udvikle sygeplejefaget”.6 I uddannelsesbekendtgørelsen skitseres nogle indholdsmæssige områder for, hvad sygepleje angår. Således indeholder uddannelsen “teori og praktikuddannelse i sundheds- og sygepleje i forhold til raske mennesker; mennesker hvis sundhedstilstand er truet; og mennesker med akut og kronisk, somatisk og psykisk sygdom og i forhold til mennesker i alle aldersgrupper; i private hjem; på arbejdspladser; på sygehuse og andre institutioner”.7 Det betones også, at sygeplejersken har nogle “sundhedsfremmende og -bevarende, forebyggende, behandlende, lindrende8 og rehabiliterende opgaver, herunder de dermed forbundne koordinerende og undervisende funktioner”.9

Den statslige konstruktion af sygepleje og sygeplejerskeuddannelse via ministeriel og amtslig/kommunal regulation har fokus på (det der blot opfattes som) en juridisk/administrativ kategori, men den konstruktion er ikke kun en anonym beskrivelse. Den cementerer sociale grupper og professioners privilegier. I bekendtgørelse af lov om sygeplejersker10 er den sociale fordeling af magt ordnet via statslig regulation af faglig magt og kompetence fx i formuleringer om, at sygeplejersken er under “ansvar efter borgerlig strafferet”11 samt om sygeplejerskens relation til lægen: “Det er sygeplejersken forbudt at ændre den af en læge ordinerede behandling”12 samt med hensyn til ‘tilsyn’, at sygeplejersken står “under Sundhedsstyrelsen () og er undergivet tilsyn af embedslægerne.”

5 Udfordringer i Sygehusvæsenet. Betænkning fra Sygehuskommissionen. Januar 1997. Sundhedsmi-nisteriet 1997. Kommissionen, med repræsentanter fra Universiteter, Amtsrådet, H:S (Hovedstadens Sygehusselskab) og Industrien, var etableret som del af aftale mellem regeringen og Det Konservative Folkeparti (29/11 95) mhp. at undersøge det danske sygehusvæsen etc.

6 Undervisnings- og Forskningsministeriets bekendtgørelse nr. 143 af 2. marts 1990.

7 Undervisnings- og Forskningsministeriets bekendtgørelse nr. 143 af 2. marts 1990, kapitel 2. Uddannelsens indhold og tilrettelæggelse. §3.

8 Som et kuriosum kan det nævnes, at begrebet omsorg ikke nævnes hverken i bekendtgørelsen af lov om sygeplejersker (1990) eller i bekendtgørelsen om sygeplejerskeuddannelsen (1990).

9 Undervisnings- og Forskningsministeriets bekendtgørelse nr. 143 af 2. marts 1990, kapitel 2. Uddannelsens indhold og tilrettelæggelse. §3, stk. 2.

0 10 Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 759 af 14. november 1990.

1 1 Bekendtgørelse af lov om sygeplejersker 1990, kapitel II, §6.

2 12 Bekendtgørelse af lov om sygeplejersker 1990, kapitel II, §5, stk. 2.

‘Staten’ kan henvise til en næsten neutral, diffus og metafysisk størrelse. Hos Bourdieu tolkes mange af de kampe, som udspiller sig i det overordnede magtfelt at dreje sig om værdifastsættelser og vekselkurser mellem forskellige kapitalformer. I den henseende er det, der kan opfattes som isolerede politiske og fagpolitiske kampe ved udvalgsarbejder og kommissioner etc., kampe, hvor individer og grupper kæmper om retten til at regulere og styre forskellige praksissfærer fx inden for sundhedsområdet, via love, bekendtgørelser, cirkulærer etc. Magten over staten er dermed magten til at påvirke alle spil ved at ændre eller fastholde de regler, der spilles efter. På den måde er staten en måde at opretholde og vedligeholde en bestemt social orden på. Bourdieu taler i den sammenhæng om staten som en række kraftfelter, hvor der foregår kamp om at få monopol på den legitime udøvelse af symbolsk vold13. Hermed menes retten til at opstille og påtvinge ‘egne’, dvs. vilkårlige normer som om de var ‘fælles’, dvs. universelle. En censorordning, et eksamensbevis, en autorisation, en uddannelsesbekendtgørelse er ikke noget i sig selv, men det virker. Som hjertebanken og nervøsitet ikke bare hos den sygeplejestuderende der skal til eksamen med ekstern censor, men også hos den censor som skal bære den statslige effekt igennem ved den eksamination. Den bedømmelse, det eksamensbevis og inden for fx sygeplejen også autorisationsbeviset, er certifikater, dvs. statslig legitimation,14 som sikrer, at indehaveren erhverver muligheden for ansættelse inden for et givent erhvervsområde, fx en sygeplejerskestilling.15

3. Brudstykker til konstruktion af objekt

3.1. Nogle historiske perspektiverI det følgende præsenteres empiriske analyser af generelle tendenser inden for dansk medicin og hospitalsproduktion over godt 70 år. Det angår antal og fordeling af medicinske faggrupper herunder kampe mellem dem samt ‘liggetider’ og ‘liggedage’ på danske hospitaler. Analysen inddrager primært feltinterne forhold,16 men også enkelte felteksterne såsom en relativ devaluering af uddannelseskapital over perioden. Perspektivet er at blive klogere på sygepleje og sygeplejerskeuddannelse som del af medicinsk felt bl.a. ved at se på sygepleje og sygeplejersker relateret til medicin og læger inden for hospitalet over nyere tid.17

3 13 Til forskel fra Weber taler Bourdieu kun perifert om fysisk vold, dvs. som en anden side af sagen. Bourdieu har mest studeret det sociale, for så vidt det fungerer pga. den symbolske vold, hvor det centrale er, at staten ikke bare garanterer, at en person er, hvad han udgiver sig for at være (via officiel status, personnummerbevis, eksamensbevis etc.), men også autoriteten til at fastslå hvordan den person har at være. En sygeplejestuderende/censor, en klient/jurist, en patient/ læge, en sygeplejestuderende/sygeplejelærer ved, hvordan de skal opføre sig. Den symbolske vold kan afstedkomme mere end fysisk vold, til færre omkostninger, hvilket ikke forhindrer, at i sidste ende da er kontrol med de materielle goder, samtidig med at politi og hæren findes i baggrunden, nødvendige betingelser for den symbolske vold. Symbolsk og fysisk vold tænkes som forudsætninger for hinanden.

4 14 Tesen er, at den magi, dvs. tro-værdighed som er knyttet til uddannelser, til certifikatet etc., virker sådan, fordi den er garanteret af staten på samme måde, som staten garanterer for statsobligationer.

5 15 Særligt inspireret af Bourdieu og Wacquant: An invitation to Reflexive Sociologi (Polity Press Chicago 1992) på dansk: Refleksiv sociologi, mål og midler (1996).

6 16 Denne undersøgelse er i en helhed overvejende ‘mikroorienteret’. Det kunne i en anden sammenhæng være spændende at fokusere på sociale gruppers konverteringsstrategier, demografiske og konjunkturmæssige forskydninger som mere eksplicit dimension af, hvordan praktikuddannelse af sygeplejersker ser ud og opfattes.

7 17 Jeg ville gerne have inddraget en længere tidsperiode, men det var vanskeligt pga.

Den generelle tendens de sidste 70 år har været, at patienternes liggetider har ændret sig fra i 1927 at have været 32,9 dage til støt at falde og i 1987 at være nede på 7,818 dage til i 1997 5,719 liggedage pr. gennemsnits patient, med et særligt fald inden for det kirurgiske område. I perioden 1927 til 1987 er antallet af hospitaler i Danmark faldet fra 167 til 9620 (ibid, p 312), antallet af hospitalsliggedage er steget fra 4,9 millioner til 8,0 millioner (ibid, p 293), dvs. 63,3%21 og hospitalerne er i perioden blevet stadig større. Rigshospitalet havde i 1997 i alt 1.182 senge, 58.430 udskrevne patienter, og 6.292 ansatte samt et budget på kr. 2.818 mill.22

Københavns Amts Sygehus i Herlev havde i 1995 i alt 807 senge, 34.700 udskrevne og 3.400 ansatte og samlede udgifter på kr. 963 mill. kr.23 Begge hospitaler har en øverste ledelse med sygehusdirektør samt en chef-læge og chefsygeplejerske.24

Den lægelige specialisering er vokset voldsomt over små 100 år. Der er blevet stadig flere sygdomme, man kan fejle og stadig flere specialister, man kan henvende sig til. I en felttænkning kan man polemisk sige, at specialisterne tilsvarende producerer flere sygdomme. I perioden fra 1937 til 1987 er antallet af speciallægeuddannelser i Danmark fx steget fra 15 til 57 (ibid, p 325-26). Antallet af læger i alt, er fra 1927 til 1988 steget fra 2.318 til 13.678 (ibid, p 320-21), antallet af heltidsansatte læger på sygehusene steg fra 983 i 1936 (både overlæger og læger) til 8.178 i 198725 samt yderligere til 9.696 i 1997.26 Slutteligt er lægernes andel af det samlede antal ansatte inden for sygehusvæsenet fra 1960 til 1984 steget fra 75 til 105 ud af 1000 ansatte (ibid, p 316).

Tilsvarende tal for antal ansatte sygeplejersker var 4.500 (i 1936) og støt voksende til 20.443 (i 1987) og 26.168 i 1995.27 Først fra 1960 (hvor der var ‘sygeplejerskemangel’) kom der sygehjælpere og for alvor andre (nye) faggrupper, såsom ergoterapeuter, fysioterapeuter og lægesekretærer på sygehusene. Det skete med en kraftig vækst, dvs. næsten firdobling fra 1960 til 1975. Sygehjælpergruppen voksede fx fra 3.179 i 1960 til 15.844 i 1981, og faggruppen var i 1981 kun 704 færre ansatte på de danske sygehuse end

sparsomme dokumenter fra før 1927 om det, som er relevant her, men 70 år er tilstrækkeligt til at fremhæve de tendenser, som ønskes. Nogle beregninger slutter i 1987, mens andre er opdateret med tal op til 1999.

8 18 Signild Vallgårda. Sygehuse og sygehuspolitik i Danmark. 1992 p 311 og 317.

9 19 Sundhedssektoren - Status og fremtidsperspektiver. Sundhedsministeriet 1999, p 53.

0 20 Dog 95 (heraf 82 somatiske) ifølge Danmarks Statistik 1995.

1 21 I perioden fra 1940 til 1996 er befolkningstallet til sammenligning vokset med 37,2%. Beregnet på tal fra Statistisk årbog 1996. Danmarks Statistik, p 59.

2 2 H:S, informationsavis september 1997, p 2.

3 23 Fakta om Københavns Amts Sygehus i Herlev. Københavns Amt 1995.

4 24 Tallene kan ikke umiddelbart sammenlignes pga. sygehusenes forskellige status i henhold til staten, deres funktioner og deres beregningsmåder. Det skal blot anskueliggøres, at ‘sygehus’ i denne sammenhæng er meget store institutioner.

5 25 Heraf er 21,4% (1.753) overlæger i 1987, mens tilsvarende er 27% i 1972 og 23,8% i 1945. I 1936 var antallet af overlæger ikke angivet.

6 26 Sundhedssektoren - Status og fremtidsperspektiver. Sundhedsministeriet 1999. p 33.

7 27 Sundhedssektoren - Status og fremtidsperspektiver. Sundhedsministeriet 1999, p 33.

sygeplejerskegruppen, som på det tidspunkt var 16.547. Siden 1987 og frem til denne undersøgelse gik i gang (og efterfølgende) er der sket vedvarende fald i antallet af sygehjælpere (og siden hen Sosu-assistenter)28 på sygehusene i Danmark, mens sygeplejerskegruppen vedvarende har udbygget antal heltidsansatte. Fra 1980 til 1997 er antallet af sygeplejersker alene vokset med 48%, mens sygehjælpere og Sosu-assistent-gruppen til sammen er reduceret med 19%.29 Antallet af læger og sygeplejersker på hospitalerne er alt i alt vokset voldsomt i perioden med henholdsvis en ni-ti henholdsvis seks-syv dobling af antal afhængigt af hvilke kilder, der anvendes. Vallgårda noterer, at disse forskydninger og væksten af læger i sygehusene er en “følge af eller en årsag til den voksende undersøgelses- og behandlingsaktivitet” (ibid, p 70).

Signild Vallgårda begrunder tendenserne i personalesammensætninger over tid (som er blevet endnu mere markante fra 1987, hvor hendes opgørelser slutter, til 1997) med ændringer i sygehusenes typer af produktion, den stadig større grad af specialisering, den voksende arbejdsdeling inden for medicin, fra lange indlæggelser til mere ambulant undersøgelse30 og kirurgi mv.31 Hun fremhæver også visse forskydninger mellem ‘lægernes’ arbejde, som sygeplejerskerne angiveligt overtog, og at sygehjælperne (og lægesekretærer, laboranter mv.) overtog visse af sygeplejerskernes og sygeplejeelevernes arbejdsområder. Vallgårda fremfører også, at ovennævnte ændringer med hensyn til udbygning af medicinske specialer, kortere indlæggelser etc. har givet sygeplejerskerne større arbejde med at

8 28 De ganske få Sosu-assistenter, der var ansat i 1996/97, var registreret under ‘sygehjælper’ i oversygeplejerskernes normeringer.

9 29 Sundhedssektoren - Status og fremtidsperspektiver. Sundhedsministeriet 1999, p 33.

0 30 Alene fra 1980 til 1997 er antallet af ambulante besøg steget fra 3,1 mill. til 4,6 mill. Sundhedssektoren - Status og fremtidsperspektiver. Sundhedsministeriet 1999, p 33.

1 31 Vallgårda (1992, p 69) kalder det, at “arbejdet på sygehusene har skiftet karakter i retning af mere undersøgelse og behandling og mindre pleje, målt i sengedage.”

koordinere og forberede patienter til undersøgelse og behandling, samt at der eventuelt bliver anvendt mere tid til pleje og på samtaler med patienterne i den korte tid, de er på sygehuset (ibid, p 69-70). Det fremgår i øvrigt af Vallgårdas arbejde, at antallet af forvaltningsmæssige stillinger i det hele taget er tiltaget voldsomt (250% fra 1960-1987) i en periode, hvor antallet af indlæggelser kun er tiltaget med 97%, og derudover antager hun, at fx overlæger og afdelingssygeplejersker har fået en del flere administrative opgaver i samme periode32.Det giver ikke mening at tale om ‘lægearbejde’/‘sygeplejearbejde’ (erhverv) eller læge/sygeplejerske (agent) i bestemt form som noget substantielt. Det er at tage faggruppernes egne (statsligt legitimerede) definitioner, på en bestemt tid, som sin, og det fortrænger fx det forhold, at der, over tid, sker forskydninger mellem, ‘hvem’ læger og sygeplejersker er, hvad de rent faktisk gør, ideologier herom etc. Men det har implikationer for, hvad sygepleje er (og kan være) i medicinsk felt, at medicin i perioden er udfordret gennem:

Feminisering af den medicinske profession. Der er kommet flere kvinder ind i den medicinske uddannelse og erhverv.33 En feminisering/proletarisering som beskrevet i teorikapitlet.

Udfordring fra det alternative. Der er pågået en vis udfordring fra det såkaldt ‘alternative’ område.34

Devaluering af visse kompetencer. ‘Sjældne’ kompetencer er blevet mindre sjældne, sammenholdt med den store vækst i den relative fordeling af læger samfundsmæssigt,35

som det fremgår af Vallgårdas statistik.

2 32 Ifølge spørgeskemaundersøgelse af Jan Utzon, varetager ‘Uddannelsesgivende læger’ gennemsnitligt 19% af arbejdstiden med ‘administrativt arbejde’. “Hospitalslægers, arbejdstilretttelæggelse, uddannelse, arbejdsglæde og produktivitet. En evaluering af lægernes faststillingsreform.” DSI 1998.

3 3 I medicinsk felt er strukturen dog opretholdt med 94-99% mænd i overlægestillinger i de mest prestigegivende kirurgiske specialer. Der er fx 6% kvindelige overlæger inden for neurokirurgi og 1% (dvs. tre på landsplan) inden for ortopædkirurgi. Hvorimod børnepsykiatri har 48% kvindelige overlæger på landsplan. Tallene er baseret på status i 1995 redegjort af Ligestillingsudvalget ved Steen Borberg m.fl. i “Ugeskrift for læger” 15832, 5. august 1996. Lægeforening og samfund.

4 34 Ifølge DIKE anvendte 14% af den voksne befolkning (573.000 personer) i 1994 ‘alternativ behandling’.Der er alene fra 1987 til 1994 sket en stigning i brugen af alternativ behandling fra 10% til 14% ifølge “Sundhed og Sygelighed i Danmark 1994.” DIKE 1995, p 112-113. At det alternative område (nu) kan udfordre medicinsk felt, bekræftes gennem det forhold, at formanden for “Den almindelige Danske Lægeforening” Torben Pedersen i en leder angiver, “At Lægeforeningen støtter oprettelsen af et videnscenter for alternativ behandling.” Men Lægeforeningen kan derimod “ikke på det foreliggende grundlag støtte, at det bliver et center for viden og forskning.” Som det vigtigste er en dominerende position i medicinsk felt tvunget til at udtale sig. Ellers havde den ikke gjort det. Positionen må da henvise til feltets underliggende doxa, dvs. illusionen om den videnskabsbaserede lægelige patientbehandling. Medicinsk felt er (af nød /KL) “åben overfor at få vurderet virkningen af alternative behandlinger.” På den anden side kan et sådant center ikke betegnes med begreber som viden og forskning. “Ugeskrift for læger” 161/3, 18.januar 1999.Laila Launsø (1995 p. 273) opsummerer, at ‘folkemedicinen’ og den ‘alternative behandling’ (1970 til 1991) til stadighed er søgt begrænset af det etablerede behandlingsvæsen, anført af lægeprofessionen og med støtte af statslige myndigheder.

5 35 I forlængelse af felt og kapital kan man sige, at der sker en stigende monopolisering gennem det, at der etableres et korps af (stadig flere) specialister, som besidder eksklusive (socialt accepterede og sjældne/hemmelige) kompetencer, men samtidig er det ‘sjældne og hemmelige’ bliver mindre hemmeligt, for så vidt mange er kendt hermed. Der kæmpes om knappe goder, derfor er de vigtige. Demokratisering modvirker det eksklusive. Det, der kan se ud som vertikal mobilitet for den enkelte eller en social gruppe, er i virkeligheden ofte en horisontal forflyttelse på samme niveau - fra diakonisse, til mellemteknikker (sygeplejerske), til universitetsuddannet (cand. cur.).

Man kan dog se en slags kompensatoriske feltbevægelser. Medicin (sundhedsvidenskab) har fx de sidste fem år (også ved de gamle universiteter) taget del i udviklingen af mellemlange videregående sundhedsuddannelser i Danmark (fx sygeplejerskeuddannelsen). Det drejer sig om etablering af ‘sundhedsfaglige’ eller ’tværfaglige’ kandidatuddannelser ved Odense, Aarhus og Københavns Universitet.36

I et større blik, over de næsten 100 år, har medicin dog, som felt, udviklet sig og har lykkedes med at erobre et stort terræn inden for behandlings- og særligt sygehusområdet. Det kan sammenfattes, at der produceres stadig flere medicinske behandlinger, der produceres nye medicinske specialer og ekspertområder inkl. flere sygdomme i analytisk mening, og som del heraf en voldsom vækst i lægegruppen, den dominerende medicinske profession. Hospitalerne er i samme periode og indvævet heri blevet halvt så mange i antal, og målt isoleret i hospitalsliggedage er de dobbelt så ‘produktive’, med liggetider nedsat til 1/5 fra 32 til knap seks dage. Hospitaler er i dag kæmpe institutioner, i dette tilfælde mellem 3.400 og 6.300 ansatte med mindst 40 faggrupper.37 Hospitaler fungerer gennem udpræget stordriftvilkår med specialisering, arbejdsdeling, intensivering og forøget administration. I den sammenhæng har medicinsk felt, vedvarende over tid, nødvendiggjort et korps af hjælpere til virksomheden. Et korps der har bidraget og bidrager til væksten af medicinsk felt.

Andre perspektiver på sygepleje over tidJeg vil kort fremhæve enkelte arbejder, der fra andre, mere sociologisk orienterede perspektiver, kan bidrage med viden om sygepleje i medicinsk felt i historisk perspektiv. Kari Martinsen har i arbejder (fx 1979, 1989) fremhævet en sygeplejehisto-rie, som havde oprindelse i en form for folkemedicin, med begreber som ‘præventiv omsorg’, repræsenteret gennem heksene og jordemødrenes virksomhed. Med Nightingale i slutningen af 1800-tallet og indtoget af overklassekvinder i faget gik bestræbelser om højere social status til faget gennem en stadig større orientering mod den autoriserede medicin og dens model: professionalisering og videnskabeliggørelsesbestræbelser. En vis autonomi afløstes af en utvetydig underordning. Sygepleje var ikke, men blev, en hjælpedisciplin. Sygepleje har, ifølge Martinsen, fulgt medicinens ‘egenart’ og ikke det, der lå som mulighed i sygeplejeudkastet. Kari Wærness (fx 1983) anvender fx begreber om sygepleje mellem, og i en bevægelse fra, en ‘modererstatningsrolle’ til en ‘teknikkerrolle’. Den første rolle betegnes med ligheder til relationen mor og barn ved begreber som “en feminin rolle, karakteriseret ved ømhed, medfølelse og pligt til en kontinuerlig kontakt med den afhængige”. Wærness påpeger, at modererstatningsrollen har en lang historisk tradition i sygeplejen i vor kultur (ibid, p 104). Bente Sigvaldsen (1993) beskriver, hvordan ‘sygeplejen’ i slutningen af 1800-tallet, på grund af et sammenfald af faktorer, ændredes fra at være udført af fattige og uforsørgende borgerenker (stuekoner) for siden hen at blive ugifte borgerdøtres arbejdsområde. Lægerne kunne ikke ‘styre’ gangkonerne og opfindelsen af ‘sygeplejersken’ skete, ifølge Sigvaldsen, bl.a. med baggrund i, at disse borgerdøtre via deres socialisering til ro, renlighed og regelmæssighed var indstillet til at underordne sig mænd.

6 36 Se fx Undervisningsministeriets “Bekendtgørelse om den sundhedsfaglige kandidatuddannelse og suppleringsuddannelse.” BEK nr. 583 af 10/08/1998 - eller “Rapport. Forslag om oprettelse af en kandidatuddannelse i sundhedsfag for personer med mellemlang videregående sundhedsuddannelse.” Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet. Københavns Universitet, februar 1998.

7 37 Sundhedsstyrelsens sygehus-statistik opgørelser for 1987 opererer alene med 42 kategorier af faggrupper, derudover er en del opført som ‘andet personale’, ‘ikke faguddannet’ eller ‘øvrige med anden sundhedsfaglig uddannelse’.

Emmy Brandt Jørgensen (1999) har i sin afhandling om genesen og strukturen af den moderne kliniske medicin og kliniske sygepleje frem til 1950-tallet gjort et forsøg både historisk og idémæssigt at udarbejde de forskellige vidensformer, som i begge områder kommer på banen: Kunst, klinik, praktisk teori og videnskab. Jørgensen bygger videre på Petersens arbejde. Hun prøver at vise, hvordan medicin netop distancerer sig fra sygepleje gennem at sikre sig, at sygepleje ikke kommer længere end en af medicin afhængig praktisk færdighed, imens lægevidenskaben opfører sig som videnskabelig til og med, når den fungerer som kunst og færdighed. Emmy Brandt Jørgensen (1999) fremhæver, at ikke bare er sygeplejegruppen siden 1868 initieret af lægen Brandes, en ny gruppe. Den gruppe ansættes også til nye opgaver, som ikke er pleje, men den nye kvindegruppe bliver ‘opfundet’ til at assistere lægen og til at tage vare på infrastrukturen, for så vidt den er vigtig for lægens behandling.

Det er som en opsummering i sådanne historiske perspektiver, det bliver aktuelt at tale om ‘sygepleje’ i medicinsk felt, og perspektivet er, at det primært er medicinsk felt og dynamikker inden for og uden for det, der definerer sine agenter, dvs. den kapitalsammen-sætning som er nødvendig i feltet uanset, hvorvidt ‘gruppen’ kalder sig læger, sygeplejersker, sygehjælpere, diakoner, plejehjemsassistenter, Sosu-assistenter eller gangkoner. Med baggrund i omkring 100 år sammenfattes, at medicinsk felt i stadig større grad har nødvendiggjort forvaltning som del af sin egen ekspansion (herunder forbedret patientbe-handling mv.), og at den plastiske38 størrelse, som betegnes sygeplejefaget, i tiltagende grad har gjort en sådan forvalterposition til sin.39 En proces som i felt og historisk perspektiv beskrives i termer af, at faget er blevet tilegnet / overdraget en sådan position, snarere end ideologisk, at faget har tabt eller vundet den position med baggrund i forestillinger om pleje-autonomi.

3.2. Nogle teoretiske og empiriske perspektiverI det følgende præsenteres felttænkningen særligt relateret til medicinsk felt. Herefter introduceres kort arbejder som direkte eller indirekte empirisk og teoretisk har fokus på sygepleje i medicinsk felt. Kapitlet afsluttes med sygeplejerskers oplevelser (en spørgeskemaundersøgelse) og objektiverede beskrivelser af sygeplejersker i medicinsk felt (empiri fra denne undersøgelse), hvilket søges relateres til felttænkning. Det er alt sammen brudstykker som baggrund for efterfølgende (afsnit 4) konstruktion af objekt.

3.2.1. Socialt rum, felt og medicinsk feltMan kan bruge analogien med spil for at beskrive felt. Det medicinske spil kan fungere, fordi der er mennesker, der besidder en habitus, som implicerer anerkendelse og erkendelse af spillets iboende regler. På den anden side, alene det faktum, at spillet spilles, at det er i gang, bidrager til at opretholde troen på, at det har en værdi. Kun de, som ikke er fanget i spillet, kan opfatte spillet som en illusion. For de, som er i det, er det netop ikke et spil. Det er hele livet. Den tro på spillet, dets værdier, dets indsatser og dets udelukkelser inkl. for en selv, producerer sammen det, Bourdieu kalder illusio. Det er at tage stilling for og imod, men på den præmis at det er meningsfuldt. Man kan sige polemisk, at det, Bourdieu kalder illusio, er, at stillingen tager en. Positionen definerer en stillingtagen. Albertsen (1997) siger, at der konkurreres på den tavse overenskomst, at det er værd at spille. Collusio og illusio er i et.

8 38 Som betegner det forhold, at den ‘kan formes’ og samtidig, at den ‘giver indtryk af form’ (Dansk fremmedordbog. Munksgaard1997).

9 39 Forvalterposition er inspireret af og bygger videre på Petersens (1992, p 230) begreb om sygepleje som en universal-vikar funktion.

Illusio beskrives både i termer af at være fanget af spillet, men også som libido, dvs. her investeres driftmæssigt. I det medicinske felt kæmpes om noget, som er fælles for positionerne. Her kæmpes om anerkendelse inden for feltet, om symbolsk profit. Den symbolske kapital er overvejende baseret på kulturel kapital, kombineret med økonomisk kapital, men den kan konverteres til økonomisk kapital. Den medicinske patientbehandling ‘til samfundets og medmenneskers gavn’, som det mest rendyrket kommer til udtryk i lægeløftet og etiske regelsæt for læger,40 er det, alle er enige om. Det er den underliggende doxa. Det er det, det går ud på.

I det sociale rum, inden for det medicinske felt, producerer en helhed af agenter og institutioner værkets værdi ved at producere troen på medicinens værdi i almindelighed. Det medicinske felt forstår sig i opposition til den økonomiske pol af magtfeltet, dvs. den underliggende stræben antages at være orienteret mod en i princippet uegennyttig og videnskabsbaseret behandling af syge mennesker som en fornægtelse af økonomien. Den medicinske selvforståelse vender Bourdieu op og ned på i “Homo Academicus” (1984). Han placerer medicin som videnskabeliggjort profession og det akademiske studium på den yderste højre pol af de akademiske studier, dvs. de som er tættest på en social orden-funktion i direkte forbindelse med den økonomiske og den politiske magt (Bourdieu 1984 og Petersen 1999).

Det medicinske felt udgøres af objektive relationer mellem positioner, som står i dominansrelationer (dominerende/domineret), antagonistiske og komplementære relationer til hinanden. Inden for feltet definerer en række positioner sig forskelligt i et spektrum mellem det verdslige og det videnskabelige. Man kan tale om et socialt hierarki (et akademisk og verdsligt princip) og et kulturelt hierarki (et videnskabeligt og intellektuelt princip).41 Det ene er videnskabeligt domineret, men socialt overordnet og det andet er videnskabeligt dominerende og socialt underordnet. Bourdieu (1984) og Petersen (1998) med ham definerer fakulteterne i et spektrum mellem en verdslig (jura og medicin) og en videnskabelig (naturvidenskab) pol. Petersen (ibid, p 67) beskriver, hvordan medicin er placeret i fakulteternes totale rum. Således kan der inden for medicin (ligesom jura, naturvidenskab og de andre) genfindes den samme struktur i polariseringer mellem institutter, fag og personer, fx polariseringer mellem ‘socialmedicin’ og ‘humanbiologi’, mellem ‘samfundsmedicin’ og ‘biokemi’ og mellem ‘klinikkeren’ og ‘laboratorieforskeren’.

0 40 Lægeløftet (Lægeforeningen) lyder “Efter at have aflagt offentlig prøve på mine i de medicinsk-kirurgiske fag erhvervede kundskaber, aflægger jeg herved det løfte, til hvis opfyldelse jeg end ydermere ved håndsrækning har forpligtet mig, at jeg ved mine forretninger som praktiserende læge stedse skal lade det være mig magtpåliggende, efter bedste skønnende, at anvende mine kundskaber med flid og omhu til samfundets og mine medmenneskers gavn (understreget /KL), at jeg stedse vil bære lige samvittighedsfuld omsorg for den fattige som for den rige uden persons anseelse, at jeg ikke ubeføjet vil åbenbare, hvad jeg i min egenskab af læge har erfaret, at jeg vil søge mine kundskaber fremdeles udvidede og i øvrigt gøre mig bekendt med og nøje efterleve de mig og mit fag vedkommende anordninger og bestemmelser.” Internationale etiske regelsæt har enslydende formuleringer “En læge må ikke lade økonomiske motiver få indflydelse på den frie og uafhængige udøvelse af sit faglige skøn i forbindelse med patientbehandling.” () “En læge skal i enhver form for lægevirksomhed yde kvalificeret lægehjælp under fuldstændig uafhængighed i medfølelse og respekt for menneskets værdighed.” Vedtaget på Verdenslægeforeningens tredje generalforsamling, London, England, oktober 1949, ændret af den 22. Verdenslægeforsamling, Sydney, Australien, august 1968 og den 35. Verdenslægeforsamling, Venedig, Italien, oktober 1983.

1 41 Se Karin Anna Petersen (1998, p 58).

3.2.2. Sygepleje-subfelt i medicinsk feltKarin Anna Petersen (1998) har ud fra en empirisk undersøgelse, inspireret af Bourdieu (1984) og Heymann (1995), af et muligt opkommende sygeplejevidenskabsfelt i Danmark vist, at det giver mening at tale om sygeplejevidenskab som et sub-felt ikke til, men i det medicinske felt, som del af det akademiske felt. Hun beskriver sygeplejevidenskab som en anden udgave af medicin, med en mangfoldighed af paradigmer, der kører under et fælles doxa, men som underordnet42 (ibid, p 54 og 484). Hun finder lignende typer af verdslig/videnskabelig polariseringer mellem institutioner i sygeplejeforskningen og forskningstypen: DISS og DSH, klinisk sygeplejeforskning/diagnose-fastsættelse og teorier om pleje og omsorg, kunst/klinisk relation og laboratorieanalyser/grundforskning (ibid, p 68).

Album (1996) og Lindgren (1993) viser, at det medicinske hierarki og indirekte det medicinske hierarki er homogeniserende og stærkere end individuel social herkomst og respektive faggruppers faglige ideologier. Personale står over patient, læger står over sygeplejerske, som står over sygehjælper etc. Den faglige indplacering trækker stærkest, omend køn, alder etc. kan modificere, inden for den faglige position. Lindgren (1993) analyserer, hvad der kan betegnes som tre ideologiske typer af orientering inden for en i feltmæssig betydning, heterogen sygeplejegruppe (ibid, p 65). Hos Lindgren er gruppen af ‘systrar’ (sygeplejersker) generelt set ‘inne’. Hun definerer nogle magt positioner, hvor inderst er repræsenteret ved lægerne og den medicinske højborg, og inde kan også være på behandlingsrum og kontor etc. ‘Flickorna’ svarende til sygehjælpere og Sosu-assistenter er ‘ute’, dvs. de er orienteret mod patientstuen, køkkenet og skyllerummet. Inden for sygeplejerskernes inde-position angiver Lindgren, at sygeplejerskegruppen går ind i organisationen med forskellige ambitioner og med forskellige private vilkår. Hun skelner mellem sygeplejersker, der har uddannelsesarv fx lærerdatteren (kulturel kapital /KL) og sygeplejersker, der har mere økonomisk determineret opvækst fx vognmandsfor-retningsejerens datter (åkeriägardottern) (ibid, p 41 og 67) (økonomisk kapital /KL) samt en sidste gruppe, der lever i en familiecentret omsorgskultur, som ligner ‘flickornas’, som ikke gør krav på nogen plads uden for hjemmet.43 Sygeplejerskegruppen er altså generelt ‘inde’, men det forvaltes forskelligt ud fra de forskellige typer af sociale vilkår, som sygeplejerskegruppen besidder og koblet med faggruppens organisatoriske midterposition. På den baggrund analyserer Lindgren tre typer af orientering hos sygeplejerskerne:

Inde kan betyde ‘opad’. Sygeplejersker som vil gøre karriere gennem nye udfordringer og mere uddannelse. De er optaget af teori og retter sig opad mod lægerne og foretrækker at se sig som dele af et ‘teamwork’.

Inde kan betyde ‘ikke ude’. Sygeplejersker som oftest er ældre og har arbejdet længe på afdelingen. De har arbejdet sig op til retten at være inde og vil ikke længere ud og slides

2 42 Man har egentlig ikke uden videre med et felt i Bourdieus mening at gøre “fordi det er åbenlyst, at de modstillinger mellem de forskellige positioner delvis er formidlet af positioner fx inden for det medicinske felt eller det samfundsvidenskabelige felt. Man adskiller sig, men på lånte fjer” (ibid, p 489).

3 43 Lindgren siger (ibid, p 67), at kampen i sygeplejefeltet er repræsenteret ved de to poler af kapitalsammensætning, overvejende kulturel og overvejende økonomisk kapital, dvs. forskellige former for smag, vurderinger og praktik. Omend hun taler om et sygeplejefelt, angiver hun, at det er logikken fra det medicinske felt, som kommer til at have stor betydning for, hvem der kommer til at sejre. Hun siger, at “Det speciella med den logik, som gäller på sjuksköterskefältet, () er, att allt är hårt uppknutet till de preferencer, som doktorerna har och, som är grundade i utvecklingen inom deras fält - medicinens.”

derude. De er tilfredse med ansvar og har respekt til lægerne, mens de ser til, at sygehjælperne holder sig derude.

Inde kan betyde ‘længtes ud’. Sygeplejersker som ofte gerne vil ud i afdelingen og, som lever nogenlunde som sygehjælperne. De har valgt arbejdet for at have med mennesker at gøre, og nu syntes de, at de får for lidt patientkontakt. Deres familie går forud for arbejdet, og de har ikke ønske om mere ansvar og uddannelse til sygeplejerskerne.44

Men sygeplejerskerne, de sygeplejersker der vil ‘ned’, dvs. ud mod patienterne, kan primært ‘praktisere’ det i weekenderne, dvs. når lægerne fysisk er fraværende. Sygeplejegruppen er hos Lindgren ikke internt homogen. Den er i min læsning af Lindgren homogeniseret i det medicinske felt, dvs. som praktik. Det er dette sidste perspektiv, som ligger til grund for nærværende afhandling. Det medicinske felt definerer, hvad der er kapital, dvs. hvad der er det vigtige.

3.2.3. Sygeplejerskers subjektive opfattelser af faget som del af medicinsk feltVilhelm Borg og Hermann Burr har for Arbejdsmiljøinstituttet (1997) undersøgt danske lønmodtageres arbejdsmiljø og helbred fra 1990-1995.45 Sygeplejerskegruppens besvarelser (subjektive oplevelser) og de 54 andre jobgrupper er relateret til hinanden, dvs. som kurver der illustrerer relative tyngder af (oplevelser af) fx jobbelastninger, variation og udviklingsmuligheder i erhvervet, mellem jobgrupperne. Ved undersøgelsen fremgår det, at sygeplejersker (assistenter mv.) subjektivt oplever, og med stor tyngde i forhold til de andre fagområder, at der stilles store forventninger 4 6 til dem i erhvervet, de oplever, hvad der

4 4 De tre kategorier, som Lindgren har fremanalyseret, kan til en vis grad sidestilles med Lene Otto og Inger Wienes arbejde “Et fag - flere livsformer” (1989). Undersøgelsen er inspireret af Thomas Højrup (1989) og Lone Rahbek Christensen (1987) og forklarer konflikter inden for sundhedsplejerskegruppen, med udgangspunkt i livsformanalysens kategorier: Karrierelivsformen, den selverhvervende livsform og lønarbejderlivsformen. Sundhedsplejerskerne er bærere af forskellige livsformer, og knyttet til disse, opfatter og vurderer de klienterne, faget, arbejdstider, klienternes krav etc. forskelligt.

5 45 Undersøgelsen er baseret på en population på ca. 20.000 danskere mellem 18 og 59 år (lønmodtagere, selvstændige og ude af arbejde), som er fundet ved stikprøve og ved repræsentativt udsnit. Kvalitative spørgsmål er operationaliseret og konverteret til kvantitative kategorier ud fra hvilke, der er blevet foretaget interview.

6 46 Sygeplejerskegruppen ligger højst placeret på fordelingsskemaet vedrørende skala for psykologiske krav, hvilket bl.a. responderer på spørgsmål om: “Er deres arbejdsmængde så stor, at de ikke har tid til at tale om eller tænke på andet end arbejdet?”, “Kræver arbejdet hele deres opmærksomhed og koncentration?”, “Har de opgaver, der - hvis de laver fejl - kan medføre risiko for andres eller deres eget helbred eller kan koste mange penge?”.

kategoriseres som en høj grad af reduceret vitalitet,47 at de har lav indflydelse på eget arbejde,48 og at der er relativt højt konfliktniveau49 (p 301) i arbejdet.50

Undersøgelsen frembringer kun oplevelser hos de respektive faggrupper, men mønsteret af sygeplejerskers oplevelser kan tolkes at afspejle nogle træk ved sygepleje i medicinsk felt. Sygeplejerskegruppen fordeler sig i rapportens mange kurver, i forhold til andre faggrupper, helt marginalt, dvs. øverst eller nederst på de respektive kurver. Oplevelserne (fordelingen heraf i forhold til andre faggrupper) hos sygeplejerskerne kan i et feltperspektiv tolkes som den subjektive respons på dynamikker inden for medicinsk felt og i sygepleje-subfelt. Inden for sygeplejen produceres på den ene side store idealer om fagets autonomi, selvstændighed og ligeværdighed fx gennem begreber som sygeplejens autonomi, de særlige sygeplejekvalifikationer, det særlige etiske kodex etc. På den anden side fungerer sygepleje i medicinsk felt, og den empiriske virkelighed former sig ikke efter idealer. Den diskrepans mellem idealer og virkelighed ytrer sig bl.a. som sygeplejerskers subjektive oplevelser af, at de ikke har (eller feltlogisk, skal have) nogen indflydelse på deres eget arbejde (lavere end sygehjælpere og rengøringsassistenter), at der er meget høje psykologiske krav til dem i arbejdet, at der er reduceret vitalitet (som fabriksarbejdere), og at der er mange konflikter i arbejdet (som chefer og politi).

3.2.4. Objektiverede beskrivelser af sygepleje som del af medicinsk feltMedicinske aktiviteter såsom undersøgelser af patienter, behandling af patienter og sekundære aktiviteter som plejen af patienter, med hygiejne, søvn og spisning etc. pågår alle 24 timer i døgnet, ugen og året rundt. Der er således læger, sygeplejersker og sygehjælpere tilstede på hospitalet altid, men bag den generelle betragtning skjules fx det forhold, at de involverede agenter er tilstede i bestemte mønstre i hospitalsafsnittene - herunder med forskellig investering og distance51. Det er sådan, at relativ høj aktivitet i den medicinske

7 47 I undersøgelsen (ibid, p 227) ligger sygeplejerskerne øverst med tjenere, fabriksarbejdere og rengøringsassistenter. Spørgsmålene er fx (ibid, p 361), hvordan informanten har det og har haft det i de sidste fire uger med hensyn til, hvorvidt de føler sig veloplagte, ‘fulde af liv’, trætte, udslidte etc. Disse svar, som de øvrige, er grupperet i fx hele tiden = 100, det meste af tiden = 80, en del af tiden 60 etc.

8 48 I undersøgelsen (ibid, p 153) ligger sygeplejersker sammen under rengøringsassistenter, hjemmehjælpere, pædagogmedhjælpere og sygehjælpere med hensyn til oplevelse af indflydelse på eget arbejde. Informanterne bliver spurgt (under skalaen indflydelse) (ibid, p 352) om forhold som: “Har de mulighed for selv at bestemme deres arbejdstempo?”, “Er de med til at tilrettelægge deres eget arbejde?” (fx hvad der skal gøres, hvordan det skal gøres, eller hvem de skal arbejde sammen med?), “Får de informationer om de beslutninger, der vedrører deres arbejdsplads?”.

9 49 I undersøgelsen (ibid, p 158) ligger sygeplejersker sammen med politi, pædagoger, chefer, tjenere og folkeskolelærere øverst med hensyn til oplevelser af konflikter i arbejdet, som er respons på spørgsmål, der angår fx konflikter og skænderier med kollegerne, udsættelse for vold eller trusler om vold, ubehagelige drillerier og seksuel chikane (ibid, p 146). Er de involveret i konflikter eller skænderier på deres arbejdsplads etc. (ibid, p 354)?

0 50 Sygeplejerskerne fremhæver oplevelse af stor tryghed i beskæftigelsen, og igen markant sammen med akademikere og chefer, at de føler god variation og gode udviklingsmuligheder inden for erhvervet, hvilket bl.a. er respons på spørgsmål (ibid, p 353) om: “Har de mulighed for at lære noget nyt og dygtiggøre sig? “Kræver deres arbejde, at de gentager de samme arbejdsopgaver mange gange i timen?”, “Er deres arbejde afvekslende?”.

1 51 De dominerende positioner (læger) i feltet må fx investere voldsomt for at opretholde eller forbedre position. De dominerede positioner (sygeplejersker mv.), som er perifere, har mindre at investere med, gør en dyd af nødvendigheden fx ved at have distance (og kritik) til aktiviteten og gennem brugen af deltidsstillinger. Det er et mønster, at lægegruppen ikke gør brug af deltidsstillinger (0%), sygeplejerskegruppen, som er placeret under lægegruppen, gør det i høj grad (hver sygehus-

behandlingsaktivitet empirisk hænger sammen med relativ høj grad af aktivitet inden for de sekundære aktiviteter såsom forvaltningsmæssige og plejemæssige aktiviteter. I dagvagterne (kl. 8-15) på hverdage er der tale om det største fremmøde blandt personalet ,dvs. blandt lægegruppen og plejepersonalet i en helhed52. Et gennemsnitligt overslag mellem fordelingen blandt plejepersonalet (ekskl. studerende og elever) i de respektive hospitals afsnit mellem dag-/aften-/nattevagt/weekend er beregnet 7,2 : 3,5 : 2,3 og 4,7.

I dagvagter på hverdage fungerer den medicinske behandlingsaktivitet i højeste grad. Her indlægges patienter, indkaldte patienter opereres, indlagte patienter gennemgår diverse undersøgelser og blodprøver. Der pågår en række andre aktiviteter med hygiejne, medicinuddeling, optræning, undervisning etc. Der er fx mindst dobbelt så mange deltagere ved en månedlig såkaldt teamkonference mellem læger og plejepersonalet, end der er plejepersonale i en aftenvagt i en hel afdeling.53 Efter kl. 16 slår den medicinske behandlingsaktivitet over på ‘stand by’. Vagt-personalet overtager både på lægesiden og på plejesiden. Her er det fx de yngre læger (såkaldte for- og mellemvagter), der foretager ‘ad hoc’ opgaver såsom at tilse dårlige patienter samt modtage og eventuelt operere akut indlagte patienter. For så vidt overlægerne (bagvagterne) er tilstede, er det oftest, fordi de er indkaldte til opgaver, som for- og mellemvagterne ikke kan klare.54 Man kan sammenfatte, at når der er mange læger tilstede, da er der også mange blandt plejepersonalet tilstede.

Bag det generelle mønster (mange læger hænger sammen med meget plejepersonale) gemmer der sig også et andet mønster inden for plejegruppen. Der er i de respektive hospitalsafsnit stor forskel i personalesammensætning med hensyn til fuldtidsstillinger, mellem sygeplejersker og sygehjælpere (og Sosu-assistenter) fra ca. 1 : 1 (8,7 i forhold til 8,5) over 2 : 1 (34,5 i forhold til 17,8) til 31/2 : 1 (19 i forhold til 5,2), men den synlige forskellighed på overfladen dækker over et mindre synligt mønster i alle hospitalsafsnittene med hensyn til den relative fordeling mellem de to (tre) faggrupper i henholdsvis dag-, aften-, nattevagt og weekender. Mønsteret er, at relativ høj tilstedeværelse i døgnet, men også i ugen og måneden, af de dominerende positioner inden for medicinsk felt, læger og overlæger, empirisk hænger sammen med høj tilstedeværelse hos de, som befinder sig direkte under disse positioner, dvs. den relativt dominerende gruppe blandt plejepersonalet (oversygeplejersker, afdelingssygeplejersker og sygeplejersker og deres efterkommere mv)55 samt en tilsvarende

sygeplejerske varetager i gennemsnitligt 86% af en fuldtidsstilling), mens deltidsstillinger i endnu højere grad anvendes af sygehjælpere (hver sygehus-sygehjælper varetager i gennemsnit 83% af en fuldtidsstilling).Bekræftet gennem samtaler med administratorer ved det to hospitaler og ved samtaler med konsulenter fra Lægeforeningen. Tallene er også baseret på mine beregninger med baggrund i “Sundhedsstyrelsen, Personale- og økonomistatistik for sygehusvæsnet 1987.” II.42.1989. Grundlaget er 25.530 fuldtidsstillinger for sygeplejersker og 20.751 for andet plejeuddannet personale (hvilket på nær 801 radiografer/plejere var sygehjælpere på det tidspunkt) sammenholdt med antal personale, som er henholdsvis 21.930 og 17.303.

2 52 Fordelingen blandt plejepersonalet mellem dag-/aften-/natte-/weekendvagt kan fx være: 7/4/ 3/5 (Abdominalcentret), 51/2/3/2/4 (Afd. C), 10/31/2/2/6 (Afd. D). Disse beregninger er baseret på tal fra afdelingssygeplejersker og oversygeplejersker fra Rigshospitalet og Københavns Amts Sygehus i Herlev. De respektive grupper af elever og studerende er ikke beregnet heri.

3 53 I aftenvagterne møder der fx i en hel afdeling til 55 patienter i alt syv blandt plejepersonalet.

4 54 Det er ikke lægernes eller plejegruppens arbejdsfordeling, der er central her i afhandlingen, og det er ikke sådan, at overlæger ikke er tilstede i aften eller nattevagter. Pointen er, at tendensen (deskriptivt) er, at det mere er reservelægen end overlægen, der tilser den akutte patient søndag aften.

5 5 Sygeplejestuderende deltager som tendens i lav grad i etablerede weekendvagtordninger i de respektive afsnit. I nogle afsnit indgår førsteårs studerende slet ikke i weekenderne og andenårs

relativ lav tilstedeværelse af dem, som er relativt dominerede blandt den dominerede plejegruppe, dvs. gruppen af Sosu-assistenter og sygehjælpere samt deres efterkommere, Sosu-assistent-eleverne.56 Her skitseres det underliggende mønster på et døgn, dvs. med relative tal som ikke findes i nogle af afsnittene: Normeringen mellem sygeplejersker og sygehjælpere (samt Sosu-assistenter) er generelt 2 : 1, men fordelingen sygeplejerske og sygehjælper (Sosu-assistent) i dagvagt er 3 : 1, mens forholdet i aftenvagt57 er 2 : 1 og nattevagt58 1 : 1. Alle tallene er med stor spredning, men mønsteret er det samme.

Man kan sammenfatte, at det er medicinsk aktivitet, og ikke hvad der kunne beskrives som ‘patientbehov’,59 der definerer nærvær af sygepleje-agenter. Det, der i sygeplejeterminologi kunne beskrives som ‘patientens behov’, følger ikke nødvendigvis en tyngde og rytme som arbejdstiderne for lægegruppen. Patient-pleje-behov er ikke nødvendigvis ‘høje’ tirsdag formiddag og ‘lave’ søndag aften. Det ville ikke være svært at anskueliggøre det modsatte. Sygepleje, sådan som det ser ud empirisk, som materialiseret praktik, får mening og liv som faglig aktivitet i relation til medicin snarere end i relation til patient.60

4. Konstruktion af sygeplejePå baggrund af grundlaget fra kapitler om videnskabsteori og teori samt de mere historiske, teoretiske og empiriske bidrag, som blev præsenteret her i kapitlet, etableres slutteligt en begrebsmæssig og teoretisk konstruktion af den sygeplejeaktivitet, der skal læres. Det fremhæves, at konstruktionen ikke blot er konstrueret, en gang for alle, før den empiriske undersøgelse gik i gang. Dele af konstruktionen er pågået undervejs i dataindsamlingen etc., dvs. har belæg i det empiriske arbejde (og er producent af empiri). Den efterfølgende opsummering indgår således som del af afhandlingens teoretiske udgangspunkt, der danner grundlag for den empiri, der præsenteres i del II og III.

studerende eventuelt hver fjerde weekend, mens den ‘lønnede’ tredjeårs studerende indgår ofte hver anden eller tredje weekend, som normen er.

6 56 Sosu-assistent-eleverne deltager i høj grad i etablerede weekendvagtordninger fx hver anden eller fjerde weekend, ved de respektive afsnit.

7 57 Som eksempel på spredning mellem sygeplejersker og sygehjælpere i respektive afsnit. Det kan være forholdet 1 : 2; 3 : 4 eller 1 : 1.

8 58 Som eksempel på spredning mellem sygeplejersker og sygehjælpere i de respektive afsnit. Det kan være forholdet 1 : 4 (hvis afsnittet har trissevagt, hvor en sygeplejersker fører tilsyn med fire afsnit), og det kan også være forholdet 2 : 1.

9 59 Se målformuleringerne i afsnit om populationen vedrørende‘patienten i centrum’, ‘helhedspleje’ etc.

0 60 Denne afhandling er udarbejdet gennem både induktiv og deduktiv tilgang. Styrken i undersøgelsen er refleksioner over analyser på mikroplan, men det er ligeledes relateret til en overordnet felt-tænkning, som det ligger i den Bourdieuske arbejdsmåde. For en nærmere analyse af bestræbelser inden for sygeplejen med hensyn til akademisering og videnskabeliggørelse af sygepleje som sub-felt inden for det medicinske felt, ud fra et ‘oppefra’ feltperspektiv, se Karin Anna Petersen (1998).

Sygepleje er overordnet, teoretisk og begrebsmæssigt konstrueret som subfelt61 i medicinsk felt, inden for den reproduktive sfære, med de agenter og institutioner, som producerer sygeplejen. I det kraftfelt, som også inkluderer sygehuse, sygeplejeskoler62 og forskningsinstitutioner mv., pågår produktionen af den medicinske og dermed sygepleje-mæssige illusio. I den konstruktion afspejler og reproduceres parallelle kampe med lignende investeringer sig i det sygeplejemæssige subfelt, som i det medicinske moderfelt. Polariseringen mellem en verdslig og en videnskabelig pol i fakulteterne, som kunne genfindes inden for medicin (dvs. den struktur fra fakulteternes totale rum), mellem institutter, fag og personer og siden hen inden for sygeplejesubfeltet mellem institutioner, forskningsområder og forskningstypen, kan ligeledes med forskningsmæssig fordel anvendes til at betegne relationer på mikroniveau. Strukturen med en verdslig og en videnskabelig pol kan beskrives som relationer i medicinsk felt mellem agenter (mave-tarmkirurg og mave-tarmmediciner, administrativ sygeplejerske og klinisk sygeplejerske), mellem faglige aktiviteter (at forberede til operation og at operere, at ringe til køkkenet og til præsten, at skrive om afføring og om blodtryk, at holde i hånden og at skrive om omsorg, at udføre morgenhygiejne og at gå stuegang) og i arkitektur mellem rum (medicinske sengeafsnit og medicinske administrative/behandlingsafsnit, undersøgelsesstue og operationsrum, urent og rent depot, gangareal og kontor, sygestue og medicinrum) og mellem redskaber / artefakter (sygeplejejournal og lægejournal, saltvand og insulin, iltslanger og arteriekanyler, fugtighedscreme og binyrebarkhormoncreme, vaskeklud og stetoskop) og fænomen (modløshed og krise, ondt og smerte).

Sygeplejegruppen er ikke internt homogen, men den er homogeniseret i medicinsk felt, dvs. som praktik. Det medicinske felt definerer, hvad der er kapital, dvs. hvad der er det vigtige. Sygepleje sådan som det ser ud empirisk, som materialiseret praktik, får mening og liv som faglig aktivitet i relation til medicin snarere end i relation til patient. Sygepleje konstrueres som forvalterposition i medicinsk felt. Den forvalterposition i de store institutionelle sammenhænge pågår på alle tider af døgnet og året rundt, hvilket bl.a. nødvendiggør en hyppig udskiftning af agenter og deraf følgende stor del formidling/distributionsvirksomhed internt blandt agenterne samt eksternt med repræsentanter fra andre faggrupper inden for63 og uden for64 hospitalsinstitutionen samt med øvrige agenter.65 I den konstruktion af sygepleje i et forvalterperspektiv er sygepleje primært orienteret mod at indsamle og formidle data / viden om den biologiske krop, som er relevant for det medicinske

1 61 På lignende måde indgår en række institutioner (private og offentlige mv.), men også fx det stadig voksende antal ‘patientforeninger’ i landet som dele af medicinsk felt. Et system af foreninger der eksplicit er formuleret ‘medicinsk’ i henhold til medicinsk klassificerede sygdomme (Danmarks Psoriasis Forening), medicinsk dominerende positioner som formænd (Psykotiske Børns Vel Landsforening), medicinske formål (bekæmpe øjensygdomme) etc. eller foreninger, som definerer sig mere eller mindre mod den medicinske klassifikation og sygdomsgørelse etc. (Forældre og Fødsel), men som samtidig ikke kan forstås uden medicinsk doxa. Dvs. der fungerer lignende organisationsfor-mer, formål, lokalgrupper, støttegruppeaktivitet, finansieringsforhold, ‘temaer der tages op’ (fødselsdepression/kolik/bækkenløsning), og ‘foredragsholdere’ dukker op. Forebyggelsesrådets “Vejviser over sygdoms- og patientforeninger 1989.”

2 62 Med hensyn til afhandlingens komparative element tænkes (teoretisk) de to skoler med respektive pædagogiske retninger som forbundne inden for det medicinske felt.

3 63 Som nævnt der findes over 40 faggrupper repræsenteret ved de store institutioner, fra fysioterapeuter , ergoterapeuter og læger til laboratorieteknikkere, frisører, diætister og præster.

4 64 Privat praktiserende læger, speciallæger, hjemmesygeplejersker, socialrådgivere etc.

5 65 Patienternes familiemedlemmer, venner og pårørende.

behandlingssystem og sekundært, at der i den henseende ydes pleje og omsorg.66 Det er altså ikke omvendt og ideologisk, at der under pleje- og omsorgsudøvelse til det hele menneske indsamles data til sygeplejen. Det indgår som en vigtig del af den konstruktion af sygepleje at koordinere sekundære aktiviteter såsom fysioterapi, ergoterapi og diæt, som er nødvendige for den medicinske behandling.

Grundlæggende viden inden for medicinsk felt er medicinsk og forvaltningsmæssig viden. Den viden er grundlæggende kapital.67 Den er underliggende, og den udøver sin særlige effekt ved, at den ikke-diskuteres, den italesættes ikke som vilkårlig viden, dvs. som én art, én type viden. Den er den universelle viden, som nogen har meget af og andre lidt, afhængigt af uddannelsesniveau. Som nytilkommen sygeplejestuderende i medicinsk felt68 skal den faglige kapital tilegnes som nødvendigt våben og indsats. Uden besiddelse af kapital tages den nye ikke i betragtning. Faglig kapital, som også kunne betegnes medicinsk kapital, er karakteriseret ved viden om anatomiske og fysiologiske forhold, viden om gældende faglige og forvaltningsmæssige procedurer i afsnittet og særligt hele det implicitte regelsystem, som grundlæggende får hospitalsafsnittet til at fungere. Faglig kapital er også viden om behandlingsregimer, farmakologi, viden om særlige operationer og variationerne her indenfor, viden om diverse undersøgelser som kan blive relevante for en patient etc. Det er den type faglig kapital, som er virksom i det medicinske felt inden for sygeplejegruppen.

Sygepleje i medicinsk felt nødvendiggør tilegnelse af det medicinske sprog, den medicinske klassifikation og de medicinske logikker. Det fremstår selvklart og bliver umærkeligt og ikke-diskuteret til sproget, klassifikation og logikken. Som eksempel gennem krise-begrebet, krise-klassifikationen og krise-logikken. Styrken inden for feltet af relationen videnskabelig/alternativ, kriseteori/alternativ filosofi, fokusere smerten/styrke det positive, verbal-intellektuel/kropslig-praktisk forholden og relationen professionel/lægmand, sygeplejerske/krisepatient henter næring i og indøves i relationen præst/lægmand, lærer/elev, forældre/barn, mand/kvinde. I medicinsk feltperspektiv gives et vist rum for ‘egne’ begreber og aktiviteter. Sygeplejer-skegruppen kan ‘udvikle’ og ‘anvende’ selvstændige og særlige foreninger, klubber, indlæggelsessamtaler, sygeplejekardex, sygeplejejournal, retningslinier for artikelskrivning, herunder litteraturlister til fagtidsskriftet “Sygeplejersken” etc., så længe der tales om patienter (syg/rask), medicinsk klassiferede sygdomme med udbrud, operationstidspunkter, medicinsk/kirurgisk behandling, dvs. for så vidt der gøres brug af medicinsk klassifikation og logik. Autonomi inden for sygepleje gives, for så vidt det angår perifere aktiviteter set i medicinsk sammenhæng, fx det som angår af- og på-klædning af en gigtsvækket, ældre, ikke-opereret, ikke-opererbar og ikke-medicinsk behandlbar kvinde, som snart skal udskrives. Sygepleje er således virksomme i/og medproducenter af medicinsk felt.

6 6 Fx i forhold til patienternes subjektive oplevelser af angst eller usikkerhed før en operation eller oplevelser af kvalme, smerte, afmagt eller ensomhed efter en operation.

7 67 Man kunne i en anden sammenhæng gå videre med at udarbejde en slags under- eller minimums kapital benævnt ‘plejekapital’.

8 68 Der er også felteffekt på patienterne. De må hurtigt lære at benævne dem selv og deres egne følelser i en bestemt terminologi med en bestemt klassifikation “Jeg ligger på stue 3", “Nu er det seks timer, siden jeg fik panodil for mine smerter.” Begrebet ‘lære at blive patient’ indfanger det forhold, som felteffekt beskriver.

KAPITEL 5 Metode

1. IndledningMed baggrund i det teoretiske grundlag og den teoretisk konstruktion af sygepleje søges afhandlingens spørgsmål besvaret gennem ikke-deltagende, objektiverende observation og interview. For nærmere at specificere observation og interview er der udvalgt tre fokusområder, og der gøres brug af observationskategorier. Undersøgelsen er udover sådan strukturering af observation og interview også eksplorativ (heuristisk) på området om praktikuddannelse inden for sygeplejerskeuddannelse. Metodekapitlet vil overvejende omhandle observation, tilrettelæggelse heraf, fremgangsmåder der er anvendt, og særligt fremhæves refleksioner om observation i kendt kultur, forsker-objektrelationer etc. Det sker delvis på bekostning af refleksioner om interview, men mange overvejelser om observation er tæt vævet sammen med dem om interview. Den store opmærksomhed rettet mod observation begrundes med, at jeg først og fremmest vil rapportere om brugen af et vigtigt redskab i undersøgelsen og visse fremgangsmåder, genveje og overvejelser kan måske være en hjælp for andre, der, som jeg, søger inspiration fra Bourdieu, som ikke er særlig eksplicit på området. Jeg har tidligere både i forbindelse med pædagogikstudiet og efterfølgende arbejdet med observation af punkere (1987), sygeplejersker (1991) og sygeplejeelever (1993, 1995) og har været meget opmærksom på forsker-objektrelation, men på objektsiden. Forskeren påtvinger en rationalisering hos objektet, objektet miskender visse sider af den sociale virkelighed, diskrepans mellem observation og subjektiv oplevelse etc. Det er først i dette studie, jeg mere eksplicit fokuserer relationen også på forskerside, hvad kan jeg se og høre, når jeg er kendt med objektet?

Kapitlet er kronologisk og for størstedelen skrevet undervejs og efter observationsperioden. Det, jeg betegner ‘relationel observation’, som fx involverer, at observation af studerende samtidig har fokus på relationer til andre agenter (patienten) eller arkitektur (sygestuen), er således først blevet helt eksplicit for mig retrospektivt. Det er da rigtigt at sige, at det har at gøre med en Bourdieu inspiration, men den inspiration er akkumuleret over mere end ti år og stod ikke present for mig undervejs i hospitalsafsnittet. Jeg observerede relationelt (som praktik), men på det tidspunkt var det ikke begrebsligt eksplicit for mig.

I kapitlet inddrages nogle konventionelle overvejelser om observation fra antropologi, etnologi eller sociologi1 samt Wittgenstein og Merleau-Ponty med den hensigt at klargøre denne undersøgelses metode, hvori Bourdieu adskiller sig fra andre overvejelser om metode, og hvor denne undersøgelses forsker-objektrelation eventuelt adskiller sig fra fx Bourdieus arbejde med ‘La misére du monde’ (1993). Kapitlet angår kun redegørelser om et redskab og refleksioner herover. Redskabet skal vurderes på dets brug, dvs. hvorvidt det har bidraget til en mer-viden om praktikuddannelse inden for sygeplejerskeuddannelsen, ikke på indledende proklamationer og refleksioner. I kapitel 15 (sammenfatning og perspektivering) markeres nogle yderligere refleksioner om metode.

Når observation som meget tidskrævende redskab anvendes, skyldes det afhandlingens spørgsmål og det teoretiske udgangspunkt, at agenterne ikke besidder en scientia infusa2

1 Ellen 1984, Neuman 1997, Sayer 1997, Walsh 1998, Hastrup 1995 og Carsten 1995.

2 Et udtryk som stammer fra den middelalderlige mystik, og som betegner en viden om Gud, direkte kommunikeret gennem den mystiske erfaring med Gud til forskel fra den viden om Gud, som stammer fra en mediator eller fra en erfaring af denne verden (Callewaert 1998, p 144).

vedrørende deres egen tilværelse og deres handlinger. Agenterne gør andet og mere, end de selv kan gøre rede for. Observation af adfærd kan give andre typer svar end det, som frembringes ved konventionelle metoder som interview- og spørgeskemaundersøgelse. Desuden giver feltobservation udover dokumenter som kroppe (inkorporeret) også adgang til objektiverede og institutionaliserede dokumenter såsom arkitektur, teknikker, journaler, kardex, procedureark, opslagstavler, sedler på køleskab, mv., som også er objekt for forskningen. Samtidig er observation et godt redskab til at frembringe nye teoretiske hypoteser. Kapitlet er ind imellem lidt tungt. Det kan skyldes, at emnet er svært at formidle og min dårlige formidling. Observation, der umiddelbart virker enkelt, er under alle omstændigheder ikke så enkelt at reflektere. Metodekapitlet indeholder fem underafsnit; observation, objekt for observation og forsker-objektrelationer; tilrettelæggelse, gennemførelse og praktiske overvejelser om observation; interview; diskussion af metodespørgsmål; datagrundlag og population.

I Observation, objekt for observation og forsker-objektrelationer

1. Observation i konventionelle lærebøger. Hvad skal og kan observeres?I konventionelle, overvejende antropologisk og etnologisk orienterede metodebøger fremhæves, at forskeren skal bruge alle sine sanser for at se, høre, mærke og lugte. Forskeren skal være styret af et ‘what’s going on here?’-perspektiv, idet den trænede observatør ifølge Neuman (1997, p 361-362) fx både registrerer forhold omkring agenterne (objektet), deres handlinger, hver persons alder, køn, status og statur samt hårstil, make-up, tøj, deodorant, men også agenternes omgivelser og deres non-verbale kommunikation. Observationer angår beskrivelser af sociale agenters gestik, facile udtryk, hvordan de står eller sidder (stift eller ludende), hvor tæt de er på hinanden, hvorvidt de kigger hinanden i øjnene. Med hensyn til lyden er det vigtigt at registrere, hvad der siges, hvordan det siges, tonefald, accent og ikke mindst lyde såsom ‘pust..’ ‘øhh..’, ‘aiiii’ etc. Der er i konventionelle metodebøger en stor fikseren på ‘objektet’ i bestemt form.

2. Relationel observationI denne undersøgelse fokuseres der som udgangspunkt også på én studerende ad gangen og på særlige af hendes gøremål, men ikke-reflekteret opsuges let en slags essentialisme, hun gøres til substansen, sagen, fokus. Særligt undervejs i observationsstudierne er det blevet klart for mig, at man til forskel for en fokuseret, direkte og substansorienteret observation bør tale om en relationel observation. Bourdieu (særligt 1977a) arbejder, inspireret af Bourdieu (fx Carsten 1995), Wittgenstein og Merleau-Ponty, om relationer mellem arkitektur og social praktik (fx Albertsen 1996, Siegumfeldt 1992) og har sammen med egne hypoteser fra empirisk arbejde3 skærpet min opmærksomhed på også at kigge væk fra forsknings-objektet, den sygeplejestuderende som (eneste) objekt. Dvs. at kigge på andre sociale agenter og andet end sociale agenter også.

Bourdieu relaterer praktik med habitus og struktur inden for et felt i det sociale rum. Man kan imidlertid ikke ‘observere’ et felt eller et socialt rum, som er begrebslige konstruktioner, men inden for det erfarede mikroområde giver det mening forskningsmæssigt også at observere andre sociale agenter og aktiviteter i den nære kontekst fx på sygestuen. Når en studerende fx står og læner sig ind over en patient i sengen, idet hun nusser patientens hånd og pludselig

3 Fra dette og tidligere arbejde gav det, som tidligere nævnt, fx mening at tale om patienten som underviser (Larsen 1995).

ophører med aktiviteten og går hen til dropstativet ved fodenden af sengen, fortæller hverken den krop (eller den studerendes rationalisering), at den aktivitet er dybt integreret med fx, at en læge har entreret sygestuen og er på vej hen mod patienten.

Relationel observation er direkte observation af relationelle begivenheder, som lader sig rekonstruere som relationelle begrebssystemer (felt). Det kan være på mikro-niveau, hvor den konkrete interaktion er udgangspunktet. Det kan også være på makro-niveau, hvor kun en korrelation mellem social baggrund og deltagelse i en strejke med tusinder af medlemmer af en fagforening afslører, at der er tale om et bagvedliggende netværk af relationer, som ikke lader sig direkte observere som sådan. De fleste, som deltager i en strejke, er ikke i kontakt med hinanden. Det har ved denne undersøgelse været en udfordring for mig at kigge på og lytte til både på den studerende og hendes kropssprog ved fx morgenrapporten og samtidig at kigge på og lytte til afdelingssygeplejersken og det øvrige personale og deres kropssprog ved denne rapport.4 Der stilles ikke skarpt på den enkelte studerende, men mellem hende og den nære kontekst som er om hende og ‘i’ hende. Når den studerende således læner sig lidt ind over bordet og taler (og i den rækkefølge) lidt højere, er hun oftest ‘inviteret’ til det af, at de øvrige samtidig læner sig lidt tilbage og eventuelt har ophørt talen. Konventionelle observatører observerer sikkert også relationelt ‘in action’, dvs. vedkom-mende perciperer umiddelbart, at den observerede inter-agerer og re-agerer med andre agenter, lyde etc., men netop det registreres og nedfældes ikke som noget centralt. At gøre det relationelle eksplicit har derfor status af en slags ‘hint’ af teoretisk art til den observatør, som tager den spontane for-konstruktion som sin konstruktion.

2.1. Fokus ved relationel observation, de materielle omgivelserObservationerne har udover relationer mellem agenter været orienteret mod at fokusere på den studerende i relationer med ‘huset’, dets rum, artefakter og redskaber. Det er også en arbejdsmåde, som er udviklet undervejs i det empiriske arbejde og som indirekte henter inspiration fra Bourdieu, Merleau-Ponty og Wittgenstein. Det store hus, hospitalet, er observeret (sanset, set, hørt og lugtet) med dets rum, rummenes indretning, deres størrelse, deres forskellige indbyggede eller løse redskaber såsom toiletter, bækkenkogere, kontorborde, kontorstole og artefakter samt redskaber som blodtryksapparater, termometre, cremetuber, kuglepenne, kardex papirer etc. Den tese, som forsigtigt5 søges antydet, er, at huset (artefakter og redskaber) og kroppen er tæt forbundne,6 hvilket Carsten (1995, p xiv) refererer til med Bachelards ord: “House images move in two directions; they are in us as much as we are in them.” Mennesker og grupper er objektiveret i bygninger, og huse og bygninger er personificerede og animerede både i tanker og i livet (in life). Et moment, der også ligger hos

4 Man kan sammenligne med det moment, at man ved at kigge på 3D-billeder skal kigge sløret eller om ‘bag ved’ frem for at se ‘almindeligt’, for så kan man intet se.

5 Ved møde på London University den 31. marts 1998 diskuterede Martin Bayer, Vibeke Schrøder og undertegnede vore ph.d.-projekter med Basil Bernstein. Bernstein sagde, det kunne være svært at bruge Bourdieu fx inden for sygeplejeuddannelsesområdet, fordi Bourdieu ikke har et sprog for at beskrive det fænomen, som han er optaget af. Det vil jeg delvis give ham ret i. Der ligger ikke (endnu) et rammeværk, at empiriske forsøg med at relatere struktur, habitus og praktikker fx inden for professionsuddannelse, omend ‘outline’ giver et fænomenologisk oplæg hertil. Bernsteins meta-sprog virker tilsvarende vanskeligt at relatere til empiri.

6 Carsten (1995) siger, huset kun er givet og neutralt for den, som er kendt hermed. En, der første gang træder ind i et hus i en fremmed kultur, opdager, at her er en labyrint af rummelige konventioner, hvis usynlige inddelinger (lines) let bliver trådt og trampet på af fremmede fødder, men spørgsmål om, hvad der gøres hvor og hvornår?, hvem der er hvem etc.? glider hurtigt i baggrunden. Det bliver noget som ‘goes without saying’ (ibid, p 4).

Merleau-Ponty (1994), er, at færden i rummet og med artefakter ikke forudsætter en mental orientering om rummets geometriske dimensioner. Rummets indretning, artefakternes brug, sidder i den sansende krop (som et ‘jeg gør’ grundmoment), i fingre, hænder, arme, nakke, hals etc. Kroppen befinder sig således ikke til at begynde med i rummet. Merleau Ponty siger, den er til i rummet (ibid, p 104). Sådanne relationer mellem sygeplejestuderende og ‘ydre’ rammer og redskaber er meget væsentlige for afhandlingens spørgsmål om, hvem eller hvad der kan siges at være guide for hendes praktik i hospitalsafsnittet.

Observationerne har altså et relationelt fokus, der samtidig søger at indfange den studerendes praktik mellem mikro- og makroniveau, dvs. relationer mellem den studerendes faglige aktivitet på artefaktniveau, inden for rumniveau, inden for afsnitsniveau, på (hospitals-) institutionsniveau og relationer mellem faglig aktivitet på samfundsniveau. På den måde kan der måske afdækkes relationer mellem cortisoncreme/fugtighedscreme, læge-behandling/syge-pleje, kontorlokale/sygestue, operationsafsnit/behandlingsafsnit, mandligt/kvindeligt, dominerende/domineret.

2.2. Fokus ved relationel observation, specifikke begivenhederDer stillet skarpt på nogle særlige opmærksomhedsområder. Følgende begivenheder/adfærd har været underkastet særlig opmærksomhed ved observationerne af de studerende:

1. Praktikker af forvaltningsmæssig karakter. Den sygeplejestuderendes deltagelse i administration og forvaltning af en række gøremål i tilknytning til den medicinske behandling herunder dataindsamling og formidling heraf i de rette papirer, i den rette rækkefølge, til de rette agenter etc.

2. Praktikker af eksistentiel og kommunikativ karakter.Den sygeplejestuderendes relationer med patienter, der er i krise og/eller har stærk smerte.

3. Praktikker af teknisk og instrumentel karakter. Den sygeplejestuderendes relationer med tekniske redskaber og måleinstrumenter.

Observationsfokus 1 er sygeplejeaktivitet i medicinsk felt. Det fokus er baseret på den teoretiske konstruktion af sygepleje i det moderne sygehus. Den aktivitet, som pågår, og som skal læres, er en forvalterfunktion, som primært er rettet mod at indsamle og formidle data og viden om den biologiske krop, som er relevant for det medicinske behandlingssystem. Heri indgår også at koordinere sekundære aktiviteter såsom fysioterapi, ergoterapi og diæt, som er nødvendig for den medicinske behandling. Observationsfokus 2 og 3 er sekundære aktiviteter i det medicinske felt, hvor omdrejningspunktet er syg/rask.7 Fænomener som legemlig eller psykisk ‘smerte’ og ‘krise’ er side-effekter til indgreb (medicinsk eller kirurgisk) eller symptomer fra den syge krop. At tage vare på smerte og krise er ikke i sig selv mål i medicinsk felt. På samme måde er redskabsanvendelse af sekundær karakter. At bemestre redskaber for at måle blodtryk på en patient er sekundært til den ‘sygdom’, der udløser højt blodtryk. Det er sygdommen og ikke symptomerne eller måleredskaberne, der er centrale for medicin. Fokus 2 og 3 inddrages for at uddybe viden om studerendes relationer af mere eksistentiel og teknisk karakter i forbindelse med uddannelsen.

7 Se teorikapitel om medicinsk felt, som konstitueres bl.a. ved på den ene side, at sygdom behandles og på den anden side, at sygdoms- og normalitetsopfattelser forskydes. Sygdomme forgår (behandles), og medicin (feltet) består.

3. Refleksioner om observationRefleksioner om observation involverer overvejelser af videnskabsteoretisk, teoretisk samt praktiske art. Her fremhæves overvejelser om forskerrelation til objekt i termer af større eller mindre grad af deltagelse, graden af åbenhed og lukkethed i forhold til det udforskede. Der markeres nogle konventionelle og generelle overvejelser, Bourdieu-inspirerede overvejelser, hvilket efterfølgende relateres til denne undersøgelse.

3.1. Konventionelle overvejelser om deltagelse eller ikke-deltagelseI den anvendte litteratur omtales deltager-observation8 som et oxy-moron, dvs. som sur/sød (Ellen 1984, p 216), et paradoks eller som adskilte erkendelsesprocesser (Hastrup, 1995, p 68). Pointen er, at forskeren enten er deltagende (og ikke kan objektivere og beskrive) eller er observerende (og ikke kan være socialt deltagende og involveret). Man kan skelne mellem radikale teknikker som den ‘rene’ ikke-deltagende og skjulte (covert) observation såsom det eksempel med envejs glas, hvor forskeren fx kan kigge på nogle børn i en børnehave, uden at de kan se ham9 (Walsh1998, p 222). Et lignende eksempel kan være anvendelsen af videoovervågning, som jeg senere vil diskutere teknisk og teoretisk. I den anden ende af spektret findes den rene deltagende forsker, som er åben om sin forskning og dets procedurer mv., og som ved at bo, spise, gå klædt og efterhånden tale som de ‘udforskede’ tilstræber en erfaringslighed med disse.Walsh (ibid, p 222) fremhæver, at der mellem de to yderpositioner kan beskrives henholdsvis en deltagende som observatør (med tyngde på deltagelse og social interaktion frem for observation) og en observerende som deltagerposition (hvor observation favoriseres). Walsh etablerer en ‘marginel indfødt’ (marginal native), hvorved det skulle være muligt at bevæge sig mellem en vis fremmedhed og nærhed samtidig, omend det skulle skabe et vist træk på forskeren at skulle leve i to verdener samtidig.

Det kan umiddelbart fremstå som blot et metodisk valg, hvorvidt forskeren skal være deltagende, indlevende og åben eller ikke-deltagende, objektiverende og lukket i sin forskning, men det involverer refleksioner på mange niveauer (også teoretisk og videnskabsteoretisk), herunder hvorvidt forskeren er ikke-kendt eller kendt (etnicitet, køn, sprog, social klasse etc.) med sit objekt. Den etnografiske litteratur var i en startfase domineret af et spørgsmål, der kan rekonstrueres: “Hvordan kan jeg, der selv er fremmed, komme i en sådan situation, at jeg kan beskrive og forstå de indfødtes liv?”. Svarene var: “Du skal bo, spise, tale og gøre som de.” Det er tilfældet med antropologen, der nærmer sig det fremmede fx for polakken Malinowski, der i 1914-1918 i tre omgange opholdt sig ved ø-gruppen Trobriand-øerne nord for Australien. Han var naturvidenskabelig af uddannelse, hvid hudfarve, et andet sprog, en anden kultur, boede i et telt etc. (Hastrup 1995, p 42-63). For undertegnede, der næsten på alle måder er ‘indfødt’ med det, der skal udforskes, er spørgsmålene nærmest modsat: “Hvordan kan jeg, der selv er kendt, alligevel komme i en sådan situation, at jeg kan tillægge en ‘ny’ beskrivelse og forståelse af de indfødtes liv?” Metodisk er problemet i den ene sammenhæng (subjektivere) at komme til at ‘kende’ indefra og i den anden (objektivere) at komme ‘udover at kende’.

8 Her ses bort fra studier fx inden for organisationsstudier, som benævner sig deltagende observation, men som ikke reflekterer spørgsmålet erkendelsesmæssigt, men blot benævner det at have gået bagest og kigget på en stuegang som deltagende-observation.

9 Selv om man ville kunne indskyde, at der også hos de børn opøves en form for handlen, som indbygger, at man kigges på.

3.2. Bourdieu overvejelser om deltagende objektiveringBourdieu kritiserer ofte de to positioner objektivismen og subjektivismen (fx Bourdieu 1990) for henholdsvis: a) etnocentrismen, at forskeren påtvinger eller universaliserer en anden (sin egen) model/teori ind i hovedet på de udforskede, og b) at forskeren ‘goes native’ og ikke mere er i stand til at objektivere det, der er objektet. På samme måde som objektivismen universaliserer teoretikerens relation til forskningsobjektet, på samme måde universaliserer subjektivismen subjektets erfaring med sig selv som subjekt (Bourdieu 1990, p 46).10

Bourdieu taler i “La misére du monde” (1993) (inspireret af Callewaerts (1998) resumerende og kommenterende gennemskrivning) om deltagende objektifikation eller deltagende objektivering i stedet for distanceret objektivering eller deltagende observation. Undersøgelsen var ikke et observationsstudie, men et kvalitativt interviewstudie af underklassen, socialt udstødte i Frankrig i 1991 og 1992. Jeg tror, han ønsker at understrege tre forhold: Feltperspektivet, at agentens praktik og ytringer herom knytter sig til (d)en position, dvs. under de forudsætninger, er praktikken og ytringen ikke bare adækvat, men nødvendiggjort11 (necessiter). For det andet kan forskeren ikke dele agentens sociale betingelser, han kan ikke indleve sig i og ‘forstå’ den andens situation, som om ‘jeg’ var ophavsmanden til handlingerne eller ytringerne. Forskeren kan (postuleres det, hvilket virker meget tænkt) ved studier af objektet, i tankerne, dvs. teoretisk (ikke i praksis) tage agentens plads (og parti) og teoretisk mestre de sociale betingelser, under hvilke praktikkerne og ytringerne frembringes. Forskeren kan ikke være den anden eller være som den anden, men han kan tilstræbe at lokalisere agentens stand-punkt og syns-punkt. For det tredje har Bourdieus insisteren på det deltagende ved deltagende objektifikation i arbejdet med “La misére du monde” (1993) også med det særlige objekt for undersøgelsen, underklassen, de udstødte at gøre. Begrebet og den forskningsmæssige praktik som ved ‘deltagende objektifikation’ aktualiserer særligt refleksioner og agtpågivenhed om de interviewedes frygt for forskerens klasseforagt, om den intellektuelle kærlighed til agenten (‘amour intellectuel’, ibid p 137) og om at undgå at sætte den interviewede i ‘gabestokken’ eller på ‘anklagebænken’ (ibid, p 152).

4. Relationer mellem forsker og objekt i denne undersøgelseForskerpositionen i forbindelse med objekt i denne undersøgelser har været objektiveren de ,12

observerende og lukket mere end deltagende, indlevende og åben. Det begrundes og uddybes, men kan kort opsummeres:

Min formåen at observere i det medicinske felt har egen kendthed som forhindring for objektivering snarere end ikke-kendthed.

0 10 I forbindelse med kendt og ikke-kendt jeg i teorikapitlet signaleres, at Bourdieu selv mener, at arbejdet i Kabylien, dvs. hans mere antropologiske arbejde, medvirker til, at han kan se det, der ellers går upåagtet hen i et vestligt samfund. Iøjnefaldende ændringer skjuler de uændrede forhold fx i forhold til relationer mellem køn.

1 1 Callewaert (1998, p 134) siger, videnskab er rettet mod at finde grunden til i princippet al ting herunder social handlen (for så vidt der findes en sådan). Undervejs må forskeren erkende og anerkende agenternes handlinger som nødvendige under disse forudsætninger, dvs., at handlingerne hverken er arbitrære eller tilfældige og ej heller hverken fuldkommen irrationelle eller en absolut opfindelse, ufattelig for alle undtagen opfinderen.

2 12 Betegnelsen objektiverende observation skulle snarere beskrives i termer af kvasi-objektive forhold. At observere sygeplejestuderende, patienter og sygeplejersker i hospitalssammenhænge er næsten som at observere på skyer og regn, dvs. det ligner et naturforhold, men objektet er ikke af den grund blevet som en sten eller et træ. Det er stadig mening og handling i aktion. Mere herom senere.

I forskningsarbejdet var det vigtigt som tredje person at kunne objektivere og beskrive aktiviteter i situationen, mens det udspillede sig. Nedfælding af forskningsnoter med højt tidsmæssigt efterslæb som ved deltagende observation indskriver i højere grad det efterfølgende i det nutidige. Idealet var bedst mulig re-konstruktion og at nedsætte efter-rationalitet.

Jeg ønskede at mindske effekten af min tilstedeværelse på det målte både direkte over for den studerende, men også over for andre agenter (patienter og sygeplejersker mv.).

Jeg ønskede at forbedre muligheden, at foregribe, hvad der eventuelt ville kunne ske med henblik på at specificere observation. Hvis forskeren er involveret, dvs. ‘nedsænket’ i aktiviteterne som ved deltagende observation er kun et ‘ad hoc’ (deltagende) overblik mulig.

4.1. Observation som praktik, en rekonstruktionUdgangspunktet har været at observere og registrere hele tiden og kun helt undtagelsesvis at gøre noget og da i givet fald at holde et krus et øjeblik. Jeg har således slet ikke taget del i, hjulpet eller ‘reageret’ på plejen, høje eller lave blodtryk, mindet den studerende (i forbifarten) om noget (stort eller småt), hun havde glemt fortalt, at en manchet er vendt forkert etc. Jeg har heller ikke været involveret på den måde, at jeg har fået kommentarer eller oplysninger fra sygeplejelærere eller sygeplejersker om de studerende og har ikke selv på noget tidspunkt kommenteret de studerende over for sygeplejersker eller sygeplejelærere. Særligt for de studerende har det været vigtigt, at jeg ikke kendte deres sygeplejelærere og ikke havde nogen som helst kontakt med dem. Det faktum blev hurtigt kommunikeret mellem de studerende i startfasen. Da observationerne var kommet i gang, blev det ligeledes klart for de studerende, at jeg heller ikke reelt havde et ‘sygeplejelærerærinde’ ved observationerne. Der blev stillet nogle anderledes spørgsmål, og det var åbenbart, at jeg ikke selv havde svarene herpå.

Jeg tolker, at alle parter har respekteret den position, og at den på mange måder er den letteste at administrere for alle parter også for forskeren. Enkelte har spontant kommenteret, at det da måtte være ‘ensomt’ eller ‘kedeligt’ at foretage den type observationer, idet jeg på sin vis var fysisk tilstede, men ellers på alle måder udenfor. Andre har haft en vis overbærenhed eller medlidenhed med mig - ‘tænk, at han gider!’13. En afdelingssygeplejerske sagde en morgen lige inden morgenrapporten, da hun så, jeg var der: “Kristian er her i dag, men han er her ikke.”, det var en ret præcis beskrivelse. Som supplement har jeg opfattet, at jeg hurtigt er gledet ud af patienternes, lægernes, sygeplejerskernes og til dels de studerendes opmærksomhed og er blevet en ‘flue på væggen’. Personale og ret hurtigt også patienterne måske særligt på Universitetshospitaler er vant til, at der foregår en række aktiviteter ved siden af den daglige behandling og pleje. Et vist ikke-involveret kropssprog afkodes hurtigt på den måde, at “han er udenfor og ved ikke noget”, “ham regner vi ikke med.” Når patienter har kontaktet mig undervejs har det sjældent været om projektet eller om min funktion som observatør, men snarere som almindelig samtalepartner om avisoverskrifter og vejret mv.

Det skal markeres, at deklarationen, ikke-deltagende objektiverende observation til forskel fra deltagende observation er mere opblødt ‘in action’, end metodebøger angiver. Her nævnes blot, at der sker visse forskydninger i positionen inden for et forløb med den enkelte studerende, inden for det enkelte hospitalsafsnit og inden for den enkelte dag. I en startfase skal der investeres mere i sociale relationer og åbenhed, end når observationen er blevet en

3 13 Udsagn fra en af de studerende, efter at jeg havde fortalt om undersøgelsen og deltaget ved undervisningen i to lektioner på Sygeplejeskolen i den teoretiske undervisning.

nærmest usynlig del af de mange aktiviteter, som i øvrigt pågår i afsnittet. ‘In action’ kan man også i det ene øjeblik grine med på en historie, der fortælles i kaffestuen, for i det næste øjeblik at optælle antallet af studerende i rummet.

Relationer mellem forsker og objekt angår ikke umiddelbart forskerens anstrengelser, præferencer eller oplevelser med at observere, men det kan ind imellem være ensomt at varetage den ikke-deltagende forsker-objekt position. Enkelte gange kunne det have været rart at glide ind i en ‘native’/deltagende rolle og i større grad selv bidrage og derved også inddrages i det, der var på dagsordenen i samtalerne på kontoret, i spisestuen eller på sygestuen. Det drejer sig ikke om emner af faglig art, for i den sammenhæng har jeg ikke følt mig som sygeplejerske, men det angår helt almindelige sociale lyde og kommentarer vedrørende stort og småt, fra egne følelser, TV- udsendelser og vejret, til aktuelle politiske sager mv. Jeg har selvfølgelig bidraget med sådanne lyde og kommentarer herunder grinen (til egen irritation når jeg har hørt det efterfølgende på bånd..) i relationer med personale, patienter og studerende, men har meget sjældent selv initieret indhold i samtaler. Langt overvejende er den objektiverende og ikke-deltagende forskerposition hårdt arbejde og et privilegium. Der er rigeligt at gøre med at observere og registrere, så ensomhed kommer sjældent på tale.

I denne undersøgelse har forskerens kendthed med objektet været en hjælp, men også en forhindring for at kunne tillægge en brud-beskrivelse og fortolkning af objektet. I den henseende har teorilæsning, egen deltagelse i forskningsmiljø, objektkonstruktion og brugen af ikke-deltagende objektiverende observation været en hjælp og forudsætning. Undervejs, mens observationerne pågik, har jeg ligeledes ind i mellem gjort brug af forskellige små ‘fif’ med den hensigt at udfordre den kendthed. Det har fx været en hjælp at forsøge at tænke modsat. “Hvad ville ikke kunne ske i dette rum?”, “Hvad siger den studerende ikke ved denne rapport?”, “Hvad bliver den studerende ikke spurgt om?” etc.

4.2. Observation som praktik, belastning af den observeredeObservation kan være belastende for den udforskede og måske særligt for objektet ved den ikke-deltagende observation. Det kan være og opfattes truende og hårdt at blive kigget på og ind imellem spurgt om alt mellem himmel og jord. Observation er en slags kiggen i kortene uden at give noget igen. Det nødvendiggør en vis investering i sociale relationer, småsnak mv. via social kompetence på området, at kunne få lov til at kigge og spørge forskningssubjekterne i det sociale miljø, og det kræver en vis afvejning ved netop denne type observation. Det er vanskeligt for forskeren at ‘betale’ tilbage. En af de studerende, som jeg fulgte i flest timer, skrev fx i sin dagbog den 19. januar (den konkrete tekst og ordlyd):

“Havde stue 7 og 8 sammen med Birthe. Christian var med i baggrunden. Tog mig selv i at tale højt om de ting, jeg tænkte, jeg ville gøre. Fx var jeg ved at hente morgenmad til stue 7, og så sagde jeg det højt. Sandsynligvis for at blive fri for alle spørgsmålene bagefter om, hvorfor jeg gør det og det. Senere ved afhøring følte jeg mig brugt op og træt af hele tiden at skulle beskrive, alt hvad du gør og hvorfor og med hvilken virkning. Jeg trænger til en pause, hvilket jeg også sagde til Christian. Det er nemlig anstrengende, når man ikke selv får feed-back på det, man siger. Man bliver ligesom tappet uden selv at få noget igen. Det tror jeg, jeg vil tale med Christian om. Måske kan det ændres?”14

4 14 Jeg fik i en anden anledning denne i øvrigt meget detaljerede og personlige dagbog udleveret og var ikke i den forbindelse vidende om, at den studerende havde skrevet sådan. Hun havde på det tidspunkt snakket og afklaret sagen med mig.

Denne studerende, som jeg i øvrigt havde et meget godt forhold til, følte sig i denne sammenhæng ‘afhørt’, ‘tappet’ og ‘træt’. Det er en slags omkostning måske mest af det forhold, at jeg særligt hos hende (indtil da) spurgte uddybende til en lang række af hendes aktiviteter, mens det foregik. På lignende måde som ved ‘teacher-thinking’ forskningen. Den studerende internaliserede til en vis grad forskningsmetoden, idet hun selv uden min eksplicitte udspørgen beskrev sine handlinger og begrundede dem. Det var selvsagt belastende.Observation herunder indlevende og deltagende observation, som eventuelt går under betegnelsen ligeværdig er under alle omstændigheder en asymmetrisk relation. Forsker- og objektrelationen nødvendiggør refleksioner på forsker-siden, om position for at komme til sit objekt, hvilket er det karakteristiske, som måske kan begrundes med, at forskningsaktivitet alt andet lige er orienteret oppefra og ned. Det er også nødvendigt med refleksioner på objekt-siden over graden af omkostning, som forskningsaktiviteten har på det udforskede subjekt.

4.3. Observation som praktik, loyalitet med objektet i et feltperspektivPositionen at være kendt med ‘kulturen’ har i min oplevelse af relationen forsker og objekt båret præg af en stor loyalitet med de studerende, men også med den øvrige del af agenterne såsom lægerne, sygeplejerskerne etc. Det er ikke en loyalitet styret af indlevelse eller empati over for de involverede, men en slags objektiveret loyalitet i forlængelse af felttænkningen. Det perspektiv har både forskningsmæssigt og subjektivt fra min side været: “Sådan gør hun selvfølgelig, og sådan oplever hun det!” Det er ikke i udforskningen, et uddannelses eller moralsk anliggende. Det knytter sig til den faglige position, dvs. sådan må hun tendentielt gøre og opleve tingene. At anlægge det perspektiv forskningsmæssigt har udover teoristudier (felt og positioner) med en livslang opvækst, et forskningsmiljø, fysisk og økonomisk uafhængighed direkte af miljøet og en ydmyghed over for praktikkens egenlogik at gøre. På den baggrund har jeg kunnet tænke mig ind i alle positionerne fra et feltperspektiv og på afstand sige: “Sådan kan jeg tænke mig, jeg selv ville have gjort.” Det objektiverende perspektiv, som integrerer loyalitet i princippet med alle involverede agenter,15 er en forudsætning for at kunne observere og tænke praktikuddannelse af sygeplejestuderende teoretisk og ikke blot som negativ ideologikritik.

Perspektivet er, at den observerede praktik næppe kan gøres på anden måde under de givne betingelser, OG det kunne gøres på en helt anden måde under andre betingelser. I stedet for: “Hun burde naturligvis gøre dette på en helt anden måde.” Jeg mener, den loyalitet er kommunikeret til de studerende i en helhed, også når de ikke handlede som forskrifter angav, fx når en studerende har rettet på gardinet ‘i stedet for’ at tage vare på en patient, der græd, når en studerende har benævnt en patient ‘stue 2 seng 3’, når en læge har ‘talt ned’ til en patient, når en sygeplejerske har været fraværende eller ‘kold’ etc.

4.4. ‘Tildeling’ mere end ‘valg’ af forskningsrolle i feltarbejdetDet fremhæves ofte som et vigtigt punkt i litteraturen om feltarbejde hvilken rolle eller position, forskeren skal vælge med henblik på at etablere det bedste forskningsmæssige udgangspunkt for observationer. Fjell og Heggen argumenterer begge for, at man vælger ‘nedad’, at være lavstatusperson og i Heggens tilfælde at være endda under studenternes

5 15 Som et supplement til den sociologiske analyse siger Wittgenstein (1995a, p 115): “Mennesket reagerer sådan”. Han siger: “Dette vil jeg ikke og kæmper imod det, men hvem kan sige, han skulle ikke have gjort sådan? Hvem kender samfundslovene? Jeg er overbevist om, at selv den klogeste ikke ved noget om dem. Kæmper du, så kæmper du. Håber du, så håber du. Man må kæmpe, håbe og også tro uden at tro videnskabeligt.”

niveau. Princippet er ‘hellere gå under end over’ med hensyn til social position. Man kan spille ‘opad’ ved at fylde lommerne med diverse redskaber og medicinopslagsbøger, eller som Heggen (1995, p 58) netop undgå at have noget i lommerne, fordi hun ønskede erfaringslighed med de studerende16. Inden for en vis ramme er der også en valgmulighed i hvert fald med hensyn til deklareret position. Album (1996) kan måske benævne sig hvad som helst herunder ‘forsker’, når det, som udforskes, er patienternes sociale liv på hospitalet. Dvs. livet underneden. Her behøver han ikke bluffe og lade som om, han er bibliotikarassistent.17 Album blev reelt tillagt en lav rang trods sin officielle og deklarerede ‘høje’ forskerrolle (Album 1996, p 231). Han blev delvis del af patientkulturen, hvilket han også tilstræbte, og han kunne konstatere sin rang i den sociale orden ved at notere sin ‘vikeplikt’. Alt personale har forrang frem for patienterne, og nogen blandt personalet havde forrang frem for andre. Dette rangsystem og sin egen (reelt) lave position kunne han rekonstruere ved, at det var sjældent, at patienterne ophørte deres snak, når han entrerede et rum, mens det altid skete, når en blandt personalet entrerede. Det er i højere grad kontroversielt at deklarere sig ‘forsker’, når der forskes i de højere lag i feltet, særligt hvis man er kendt i miljøet. I et studie inden for pleje- og omsorgsområdet i primær sektor havde Karen Jensen (1992, p 58) (tidligere lærer ved en vernepleierhögskole) skrevet nogle artikler, som det observerede personale havde læst. Hun havde en ‘oppefra’ rolle, men hun følte, at som tiden gik, og de studerede agenter opdagede, at hun hverken kunne eller ville give råd etc., blev hun mere en blandt dem, og deres usikkerhed aftog.

Bourdieu udpeger relationer mellem forsker og objekt som relationer, der ikke har karakter af et kommunikativt forhold, dvs. baseret på, resulterende i eller byggende på det, man er/har til fælles for enighedens og overensstemmelsens skyld (Callewaert 1998). Det, der er på færde, er forskerens indtræden på agentens scene, og det er ikke forskningen eller forskeren, der sætter dagsordenen (ibid, p 121) på dens/sine egne præmisser, der er altid allerede en dagsorden, hvor forskeren placeres på de studerede sociale agenters præmisser. At udforske i medicinsk felt i hospitalsregi er om noget ikke at forske på forskerens eller forskningens præmisser.

Det er min erfaring, og det kan delvis også tolkes sådan hos Heggen (1995), Fjell18 (1996), Album (1996) og Jensen (1992), at man inden for hospitalssektoren, men måske i det hele taget også ved etnologiske studier i ikke-industrielle samfund, snarere sættes i en position, end at man vælger en. Når forskere siger, de ‘vælger’ nedad, gør de mere en dyd af nødvendigheden, end de gør et valg. Jeg har ved tidligere observationer (Larsen 1991 og 1993) haft navneskilte med sygeplejerske/observatør på brystlommen og har ved denne undersøgelse båret navneskilt med påskriften ‘forsker/observatør’. Det varede kun ca. 15 minutter. Den påskrift kunne ikke anvendes. Selv de, som ‘virkelig’ forsker, har ikke en sådan tekst på deres navneskilt. Der blev kigget ganske meget på skiltet af kun få personer, men tilstrækkeligt til at skiltet og den position, som tolkes knyttet dertil, skabte for megen,

6 16 Vel at mærke med den fine affinitet, som gør observationer så spændende, at den øverste, (overlægen) som del af at være det, netop ikke (behøver) noget opslagsværk i lommen. Han er det. Opus, dvs. (opslags)værket, arbejdet, skriftet, kunstværket Dansk Fremmedordbog (1997).

7 17 Som hans forbillede Erving Goffman havde gjort det ved studier på et psykiatrisk hospital (Goffman 1961).

8 18 Fjell (1996, p 31) siger fx: “Det, at mange oppfattet meg som en student, gjorde, at jeg tilslutt selv oppfattet meg som en. Studentkategorien gav meg en tilhørighet, som gjorde, at jeg ikke følte meg så utenfor.”

ikke tilstræbt opmærksomhed. Derfor ændrede jeg med den ønskede effekt mit skilt til sygeplejerske/ph.d.-studerende.

Man kan sige, at social position ved feltarbejde tillægges mere, end den vælges. Ved ikke deltagende objektiverende observation sætter den observerede den observerende ‘ned’, ‘ud’ eller ‘perifert’ måske for selv at kunne udholde udforskningen. Det foregår uanset forskerens ‘valg’ af position, hvordan han deklarerer sig selv med navneskilt etc. Denne gensidige placering i det sociale hierarki virker helt nødvendig for, at det sociale kan fungere. Jeg har således i høj grad forvaltet den rolle, som jeg blev tildelt inden for et eksisterende netværk af reelle mulige strategier vedrørende de sociale relationer, som er tilgængelige for sociale agenter (Callewaert 1998, p 122). Som del heraf har jeg ikke-bevidst fysisk gået bagved den studerende og som sådan inviteret til og bekræftet den (under) ordning. Den, der går forrest, er den, som dominerer relativt. Ved stuegang og i alle andre sammenhænge. Det er i praktik den forreste, der stilles spørgsmål til, og den der besvarer sådanne19. Det vil sige en ordning (over og under) etablerer sig. Der kan måske i kort tid være en slags stillingskrig over respektive positioner, men en ordning afpasses. I dette arbejde ligger det som et grundlæggende perspektiv for at kunne forstå det sociale. Det er en doxa. Det er blevet sådan over tid og i kultur. Det næste er, at inden for observatørpositionen gør det en forskel, om den forvaltes som deltagende og indlevende eller primært observerende og objektiverende. Man kan antyde nogle forskellige hierarkisystemer som samspiller:

. Det ‘etablerede hierarki’ inden for det studerede objekt.Læge afdelingssygeplejerske sygeplejerske sygeplejestuderende patient.

2. Forskerens rolle som ‘udenforstående’, som ikke-deltagende observatør (positivistisk).Læge afdelingssygeplejerske sygeplejerske sygeplejestuderende patient objektiverende ph.d.-studerende.

3. Forskerens sociale rolle ‘de facto’ som dominerende.Læge forsker afdelingssygeplejerske sygeplejestuderende patient.

4. Forskerens vilje om, med hjælp af rollen som udenforstående, ikke-deltagende observatør, ‘voluntaristisk’ at nå en slags lige fod med det studerede. Herunder en loyalitet med den studerende, men i princippet med alle positioner i feltet (feltper-spektiv).Læge afdelingssygeplejerske sygeplejestuderende/observerende ph.d.- studerende patient.

II Tilrettelæggelse, gennemførelse og praktiske overvejelser om observation

9 19 Jeg kom ved et tilfælde til at gå forrest et øjeblik nede i en røntgenafdeling med den helt ‘naturlige’ respons fra personalet, at de i nogle sekunder henvendte sig til mig for at høre om patienten. På trods af eller på grund af mange år i feltet har det ikke været eksplicit for mig før.

1. Orientering om undersøgelsenFra undersøgelsen gik i gang og det næste halve år har der været afholdt 27 møder eller orienteringsseancer20 for relevante parter, med ‘gatekeepers’ i organisationen (Walsh 1998). Det drejer sig om orientering på de to hospitaler på øverste chefniveau, oversy-geplejerskeniveau, afdelingssygeplejerskeniveau og på afsnitsniveau (i flere afsnit). Der har været orientering ved de respektive sygeplejeskoler for ledere og lærere samt efterfølgende for de to hold (klasser), som blev fulgt ved undervisningen i ‘teoriperioden’ på Sygeplejeskolen henholdsvis de studerende, som blev observeret i praktikdelen af uddannelsen. Orientering har involveret skriftlige redegørelser i afsnit eller skoleinterne personaleblade eller ‘aviser’. Alt sammen som skitseret, dvs. oppefra og ned. Derudover har der, inden den empiriske del af undersøgelsen gik i gang og efterfølgende, været afholdt mange formelle og uformelle møder. Ved de respektive hospitaler og sygeplejeskoler har der været stor interesse for at blive ajourført om forløbet af undersøgelsen. Der har også været hyppige samtaler med kontaktpersoner på hospitalet. En del af den goodwill, som var forudsætningen for, at den empiriske del af arbejdet overhovedet kunne foregå, var således frugter af sådanne formelle og uformelle samtaler med relevante agenter i organisationen. Den adgang til forskningsfeltet kræver, som Walsh siger (1998, p 224), både almindelige interpersonelle ressourcer, færdigheder og strategier. Jeg vil tilføje, at det også kræver meget tid.21

2. Planlægning og gennemførelse af observationPlanlægning af observation har involveret gennemgang af faglig litteratur på området omkring mave- og tarmsygdomme, søgning på Netdoktor på internet, gennemgang af en række dokumenter i miljøet på både skole- og hospitalsside (referater af lærermøder og sygeplejerskemøder om praktikuddannelse22, gennemgang af uddannelsesordninger, uddannelsesplaner, mål og introduktionsprogrammer etc.). Planlægningen har særligt nødvendiggjort studier af uddannelsesplaner for de studerende på de respektive sygeplejeskoler, telefonsamtaler med sygeplejechefer, kliniske oversygeplejersker, afdelingssygeplejersker, uddannelsesansvarlige sygeplejersker og sygeplejelærere samt sidst, men ikke mindst, samtaler med sygeplejestuderende. Det har været nødvendigt at sikre viden om hvilke studerende, der skulle have praktikophold i hvilke hospitalsafsnit og hvornår. Det konkrete observationsarbejde startede på Københavns Amts Sygeplejeskole og Københavns Amts Sygehus i Herlev primo august 1996, og størstedelen af den koncentrerede del af observationerne blev afsluttet på Rigshospitalet i København i slutningen af marts 1997. Senere vendte jeg tilbage til begge hospitaler og sygeplejeskoler samt til enkelte af de studerende for at uddybe eller afslutte med data fra fx interviews.

Feltarbejdet er hovedsageligt pågået i en otte måneders periode, dvs. observationer på sygeplejeskolerne ved skolernes klasseværelse- og demonstrationsstueundervisning og ved undervisning, som kunne relateres til undersøgelsens fokusområder. Derefter observationer ved introduktion af de studerende på alle tre trin23 samt i de respektive hospitalsafsnit og slutteligt observationer af de enkelte studerende i de respektive hospitalsafsnit incl. den mere

0 20 I auditorier, konferencerum, lærerværelser mv.

1 21 Walsh (1998) nævner, at ‘gatekeepers’ (af gode grunde se Hastrup (1995, p 57)) kan være mere eller mindre sam-arbejdende med forskeren, men at også ‘modstand’ fra deres side er en form for empiri for forskeren. “Hvordan reagerer man i den givne organisation på fremmede?” (ibid, p 224).

2 2 Der er fx særlige sygeplejelærere, der planlægger og opstarter studerende såsom Hold september 1996 og sygeplejesker fra hospitalsafsnittene, der planlægger og gennemfører introduktion af nye studerende i de respektive afsnit.

formaliserede undervisning (i afsnittet eller ved klinisk oversygeplejerske), som har været aktuel i afsnittene på respektive dage. Feltarbejdet indeholder tre dagbogsrappoter, dvs. to fra praktik I og en fra praktik II studerende samt observationer fra evalueringer af de studerende.24

Tilrettelæggelse af observation i de respektive hospitalsafsnit har været søgt afsluttet i et afsnit før opstart i et andet. Fordelen var at mindske det store orienteringsarbejde og tidsforbrug, som er knyttet hertil, men det har ikke været muligt at følge sådanne principper af en række praktiske og administrative årsager såsom studerendes studiedage, sygdom, forskelligt tilrettelagte uddannelsesplaner ved de respektive skoler etc.25

Ved observationer og efterfølgende interview er den ‘lydmæssige’ og verbale kommunikation stort set fuldstændig båndoptaget. Jeg bar i brystlommen på uniformen en diktafonbån-doptager. Båndene har været på 60 minutter - 30 minutter på hver side - og de har været nummereret med nogle stykker i overskud. Jeg har også til hver observationsdag medbragt en ekstra diktafon og batterier. Det blev fx relevant, da en studerende, som blev vant til proceduren, gerne selv ville optage en evaluering, som jeg ikke kunne deltage i. Langt den største del af kommunikationen med og omkring den studerende, herunder min egen deltagelse, er således optaget, og i en start- og midtfase blev alt udskrevet for senere en lidt mere selektiv udskrivning. Med en rimelig hurtig ti-finger blindskrift tager det oftest tre måske fire gange så lang tid at udskrive sekvensen, som den selv varede. En sådan udskrivning involverer den lydmæssige og verbale del (fra observation og interview) plus den objektiverede beskrivelse og nogle første analyser og hypoteser. Hertil kommer, at det af og til bliver nødvendigt at gå tilbage til båndoptagelser og notere fra sekvensen.

Observationerne i hospitalsafsnittene har pågået på hverdage primært i formiddagstimerne og enkelte eftermiddage. Jeg har været iført sygeplejerskeuniform med navneskilt (sygeplejerske og ph.d.-studerende). Mødetidspunkt for de studerende og undertegnede har oftest været kl. 7.15 eller 7.30, således at den forskningsmæssige beskrivelse har kunnet indfange det forløb, som den studerende var del af. Det kan være vanskeligt at dumpe ind og starte observation kl. 10.15, når den studerende er mødt tidligt om morgenen. En række aktiviteter griber tilbage til dagens start, og det kan være vanskeligt, tidskrævende og måske irriterende for den studerende at rekonstruere sådanne forløb. At møde samtidig med den, som skal udforskes, tjener en forskningsmæssig interesse, ligesom der kan høstes en vis accept i miljøet af at være med fra morgenstunden.26 Den studerende, som skulle observeres, er oftest blevet ringet op aftenen før for en sådan aftale.

3 23 Så vidt det har været muligt. På Rigshospitalets mave-tarmafdelinger har der ikke været andenårs studerende.

4 24 Forventningssamtaler, midtvejssamtaler og slutevalueringer med de studerende.

5 25 Det har fx enkelte gange været prioriteret og nødvendigt at observere demonstrationsstueundervisning på Rigshospitalets Sygeplejeskole, forventningssamtale med en studerende i et hospitalsaf-snit og praktikobservation af en studerende i et andet afsnit begge på Københavns Amts Sygehus i Herlev, dvs. på tre forskellige steder inden for tre dage.

6 26 Fransen (1997) har i sine observationsstudier også gjort den erfaring, at det var vigtigt ikke at komme ‘for sent’.

De studerende er observeret i hospitalsafsnittene oftest mellem fire og fem en halv time, enkelte gange mindre andre mere efterfulgt af interview på mellem en og halvanden time. Observationslængden afhang af forskellige faktorer, hvor det forskningsmæssige har været styret af spørgsmål, om der var tilstrækkeligt med data på et givet område, hvorvidt det kunne være spændende at følge den studerendes deltagelse ved en undersøgelse og lignende. Den studerende følges ved observation rundt, hvor hun er i løbet af en praktikdag i hospitalsafsnittet. Observationen er godt nok ét perspektiv, men dog et mobilt. Jeg har på få meters afstand fulgt den studerende rundt, dvs., når hun sidder ved morgenrapporten, når hun deltager ved uddeling af morgenmad, når hun deltager ved vask og hygiejne af patienterne, når hun selv afholder kaffepause, når hun taler i telefon og skriver i kardex, når hun leder efter en ren pude, når hun følger en patient til røntgen, samt når hun deltager ved mere eller mindre tilrettelagte undervisningstilbud i afsnittet eller hos den kliniske sygeplejerske. Det er altså den studerendes bevægelser rundt i hospitalets afsnit eller uden for det, der har styret forskerens fysiske placering. Ind imellem er den studerende blevet spurgt om handlinger og mulige begrundelser herfor. Ved observationer beskrives overordnet, hvad der foregår, og de fokuserede områder forsøges fastholdt.

Observationer i hospitalsafsnittene har andraget to eller tre observationsdage på en uge. Der har været uger uden observationer, bl.a. hvor jeg selv har deltaget i forskningskurser eller har gennemskrevet observationerne, og der har været enkelte uger med flere observationer. Særligt perioder, hvor studerende har startet deres uddannelse i hospitalsafsnittet og perioder omkring midten, har været intensiverede.

3. Båndoptagelser og udskriftMens observationerne har pågået, har jeg prioriteret højt at kunne skrive resten af den aktuelle dag og helst dagen efter. Observationsnoter incl. registreringer i observationskategorier omend detaljerede er alt i alt sparsomme for en rekonstruktion af praktik. Ved gennemlytten og udskrift af båndene27 har feltnoterne fået ‘kød’ og ‘blod’ og har kunnet udbygges mange gange. Pointen er, at genhøret (stimulated recall) med ‘lydende’ og ‘snakken’ i hospitalsafsnittet har fremmet muligheden for at beskrive adfærd, ting og redskaber bedre end uden lyddel, eller hvis jeg ventede nogle dage. På den anden side er det også, når observation og den verbale kommunikation er nedfældet, vigtigt at kunne genlæse materialet efter henholdsvis kort og lang tid. Der vokser forskellige fortolkninger op med det ‘nye blik’, som tiden under de rette vilkår i et forskningsmiljø gøder for. Små hypoteser eller perspektiver dukker op undervejs, mens observationerne pågår, andre og endnu flere og mere interessante hypoteser og perspektiver viser sig senere.28 I startfasen har op til mellem en tredjedel og halvdelen af en udskriftside været fyldt med tidlige hypoteser og tolkninger allerede i indskrivefasen. Den slags også helt banale og første refleksioner er forholdsvis ucensuret nedfældet. Jeg har haft nogen studentermedhjælp til at udskrive interviews og mere kontrolleret samtale fx ved undervisningssekvenser, men som en vigtig del af forskningsprocessen har jeg selv udskrevet langt det meste. En udskrift er ikke blot en enkel lineær teknisk transskription, den

7 27 Ved hjælp af transkriptionssystem, der inkluderer hovedtelefon, fodpedal-styring og 60 minutters bånd (30 min. på hver side).

8 28 Jeg har desuden mange gange efter de enkelte observationsdage i hospitalsafsnittene, men også efterfølgende hvor skrivearbejdet er færdigt, følt mig frustreret og uforløst over at skulle afslutte den pågældende dag, at være forhindret i at observere den næste dag etc. Jeg oplevede og oplever stadig, at objektet, praktikuddannelse, er en u-udtømmelig kilde for beskrivelser og analyser.

er helt integreret i forskningen, derfor kan man fx ikke tale om en ‘dataindsamlingsfase’ og en ‘analysefase’ i forskningen. Det har været forsøgt, men studentermedhjælpen kan desuden ikke udskrive lyde og samtaler fra observation ‘in action’, som udgør langt den største del af empirien. Det uddybes senere, men lyde og samtaler er ikke tilstrækkeligt grundlag for transskription. Det, der ‘lyder’ eller ‘tales om’ (eller ikke er lyd eller ikke omtales), kan henføre til en følelse hos en agent, en kommentar til en læsning af en journal, en forløsende eller anspændt pause, eller alt sammen etc. Det bliver i den henseende klart, at observatøren (der var til stede) konstruerer mening, dvs. fremlægger en udlægning af det observerede, men lyde og samtaler giver stort set ikke mening uafhængigt af konteksten for studentermedhjælpen. Blandt andet fordi der hele tiden er skift mellem måske 20 personer omkring den studerende og næsten lige så mange destinationer.

Rent praktisk er ‘observationerne’ indskrevet i tre niveauer af ‘indryk’ på computeren; det første er den verbale kommunikation, det næste er adfærdsbeskrivelser, og det tredje er tolkninger af disse. Jeg har anvendt ti-finger blindskrift og skriver næsten lige så hurtigt som ved almindelig tale. Det er ikke ment som koketteri - tværtimod, men i forlængelse af Merleau-Ponty og Wittgenstein virker det som om, sætningerne fx ved fortolkninger af materialet lægger sig frem, førend de er tænkt. At der er en dyb dialog mellem øjnene, der ser sætningen på skærmen, og fingrene der er ved at skrive den næste. Sådan ville Wittgenstein nok have formuleret det, og Merleau-Ponty sagde parallelt (1994, p 100): “Det er helt bogstaveligt sandt, at den person, der lærer at skrive på maskine, integrerer tastaturets rum i sit kropsrum.” Som en lille indskudt sætning skulle det være obligatorisk at lære denne enkle teknik. Kropsteknik.

4. Forskningsnoter og - fra lyd til tekstForskningsnoterne er kronologisk beskrevet. De indeholder delvis analytiske ‘memos’, som (Walsh 1998, p 229) foreslår. Analyser og spontane tolkninger er foregået undervejs, mens observationerne pågik, men tolkninger er som nævnt oftere foregået fysisk væk fra det direkte feltarbejde, når jeg kom hjem og oftest efter dage, måneder eller ‘år’. Jeg har delvis anvendt specielle ‘memory triggers’ eller ‘memory recalls’ såsom kodeord, tegn, en masse pile, stjerner og understregninger samt farvekoder, dvs. at skrive med forskellige (blå/rød) farver afhængigt af vigtighed. Det vigtige ved feltnoter i denne type forskning er at nedfælde det, som ikke blev registreret ved lyddelen (båndoptagelsen). Det lyder banalt, men det ligger lige for at gentage i noterne det, som siges, i stedet for det som kan ses. Feltnoterne indeholdt grafiske illustrationer af, hvordan de involverede agenter har stået, siddet og været orienteret i forhold til hinanden. Der har været tegninger af, hvordan agenterne var fysisk placeret omkring bordet ved rapporten, hvor hænderne, overkroppen og øjnene var placeret og ikke mindst, hvordan de bevægede sig, beskrivelser af sår etc. Beskrivelserne har, så vidt det har været muligt, inddraget anslåede kvantitative mål såsom vægt, afstand eller tid.

Noterne er som udgangspunkt nedfældet undervejs på sygestue, gang og kontor. Det kan dog virke upassende ved visse begivenheder/situationer fx ved observationer i hospitalsmiljøet. I konteksten og hos forskeren opfattes det indiskret og uetisk at notere undervejs, mens en meget dårlig patient ulykkeligt græder i en relation med en studerende eller en sygeplejerske. Det skulle være unødvendigt at skrive det, men endog endnu mere upassende for så vidt den patient er alene med forskeren et øjeblik på stuen. Alene forskerens bevægelse med hovedet nedad, pennen i hånden og notesbogen frem perciperes (af alle) som en stor distance og objektiveren af en emotionelt mættet situation. Derfor er der enkelte situationer undervejs, mens observationerne pågår, som nødvendiggør ændring i planerne. Måder at håndtere det på var at skrive ned nogle minutter senere, at gå lidt på afstand og indtale lavt ned mod

diktafonen, som ‘kørte’ i brystlommen, eller at gå til et andet rum for der at nedfælde noterne. I enkelte situationer som oven for eller ved frokostpauser har jeg stoppet båndoptageren. Hvis man (som jeg) har en dårlig håndskrift, er det meget sjældent, det kan svare sig at ‘paddle like hell beneath’, mens man ser rolig og opmærksom ud foroven, dvs. at skrive ned uden at kigge. Feltnotesbogen har været af A6-format, sådan at den kan glide ned i en uniformsjakke. Min baggrund som sygeplejerske har måske gjort det let at notere undervejs ved observationerne, hvilket jo også er brugt i miljøet. De studerende, men også sygeplejerskerne anvender notesbøger ikke kun i kontorlokalerne. Jeg vil også mene, at et sammenfald mellem et felt-perspektiv (alle har gode grunde inden for den position), at undersøgelsen ikke er ideologi-kritisk (de gør ikke, som de siger, de gør), og egen moral har gjort det forholdsvis uproblematisk for mig og dermed omgivelserne, at jeg noterede i stort set alle sammenhænge.Særligt Fjell (1996), som er antropolog og ikke har baggrund som ‘helsearbejder’, angiver at have haft svært ved at komme i en situation, hvor hun kunne notere fra sit feltarbejde. Hun måtte udforme sine notater på klinikkens toiletter og hjemme hos sig selv. Hun fremhæver dels (Fjell 1996, p 31-32), at der var tale om individuelle forskelle blandt hospitalets personale i forhold til, hvilken grad man lod en fremmed forsker blive en del af miljøet, men også at den komplicerede position som deltagende uden at deltage siger noget om vores forhold til tid, og noget om hvilken status effektivitet har på et hospital.

Nedfælding af forskningsnoter ved observation eller interview er under alle omstændigheder at konvertere fra en diskurs til en anden, dvs. fra et praktisk mesterskab med kroppe, mimik, lyde, lugte og suk til skriftlig begrebslig eksplicit diskurs. Det at skrive ord ned fra observation eller interview (båndoptaget) kan virke som højeste grad af objektivitet og gennemsigtighed, men det er under alle omstændigheder en konstrueret præsentation af materialet (Callewaert 1998, p 147). I forrige afsnit blev det fremhævet, at en studenter-medhjælp, der ikke deltog i aktiviteten (konteksten), ikke kan transskribere lyde og samtale fra observationer, fordi hun netop savner konteksten.29 Men det er også sket, at en studentermedhjælp og undertegnede (ved en fejl) har udskrevet ‘samme’ bånd, hvor der foregik ‘kontrolleret’ undervisning.30 Det var tydeligt, at tegnsætning og mange ord var ret forskellig, ligesom studentermedhjælpen i store dele af undervisningen systematisk byttede om på en af sygeplejerskerne og en ‘dygtig’ Sosu-assistentelev. Tegnsætning såsom komma, punktum og pauser samt selvklart ombytning på personer mv. ‘ændrer’ en hel samtales mening. Eller rettere er en omformning eller forvandling, dvs. en konstruktion af en praktiksekvens, som er afsluttet. Hver en lyd og sætning, som møder øret hos den, der udskriver bånd, involverer skøn og beslutninger, dvs. noget kan ‘høres’, noget tillægges betydning, noget tages med og andet udelades. En transskription, der fremstår som definitiv tekst og grundlag for videre analyse, er en oversættelse - en fortolkning, en rekonstruktion af det sagte eller det sete. Det er i den henseende, Bourdieu påpeger konstruktionsmomentet, at der konstrueres under alle omstændigheder og hele tiden.31

9 29 Man kan i en anden sammenhæng reflektere over den, der blot transskriberer ‘kendthed’ med det den aktuelle kontekst. Den helt u-kendte vil ikke kunne transskribere andet end kendte begreber fra lyddelen af observationen, mens den alt-for-kendte i princippet ikke behøver mange stikord fra en stuegangssekvens for at transskribere det ‘hele’.

0 30 En formaliseret undervisningsseance i hospitalsafsnittet med to sygeplejersker (undervisere) og studerende/elever.

1 31 Steinar Kvale (1996 kap. 9 ‘From Speech to Text’) påpeger på en befriende og uddybende måde nogle lignende forhold i forbindelse med et fænomenologisk og hermeneutisk perspektiv på transskription af halvstrukturerede interview. Der er i den henseende ikke analytisk forskel på

5. ObservationskategorierDer er udviklet og anvendt observationskategorier ved observation af de studerende i hospitalsafsnittene. De blev udviklet, før observationerne gik i gang og har i nogen grad været revideret undervejs. De er udformet med baggrund i litteratur og egne erfaringer fra tidligere observationer i hospitalsafsnit og indgår som bidrag til at besvare undersøgelsens spørgsmål. Der har ikke været en observationskategori for den teoretiske konstruktion af sygepleje som forvalter. Den konstruktion har været implicit. Den orientering er indøvet over tid og er blevet mere og mere implicit som en forantagelse, man altid iværksætter uden længere at tænke over den. I det følgende begrundes anvendelsen af to observationskategorier, som derefter beskrives og efterfølgende diskuteres og kritiseres - anvendelsen af dem med baggrund i særlige vilkår for observation i hospitalsafsnit mv. Det beskrives og reflekteres også, at undersøgelsen oprindelig opererede med flere observationskategorier, ligesom det fremhæves, at man kan skelne mellem ‘stand by’ og ‘ad hoc’ observation.

5.1. Begrundelser for at anvende observationskategorierDet er vanskeligt at foretage observationsstudier i en ‘kendt’ kultur. Alt kommer ikke-reflekteret til forskeren, struktureret, ordnet og til fri overtagelse. Objektet konstruerer sig selv, dvs. det virker selvklart i forskerens øjne og ører. En række logikker og modsætninger er naturlige, alt er bygget op herom og bekræfter fx, at der findes nye studerende/gamle i gårde, at være usikker/sikker, at ikke kunne/at kunne, at endnu ikke have haft det på skolen/at have lært det på skolen, det forkerte/det rigtige. De er isoleret, ikke nogen stærke modsætninger/styringsinstrumenter, men de får deres særlige effekt, fordi de er indlejret i et større system af dikotomier såsom: Praktik/teori, handlen/viden, gøre/tænke, hånd/ånd etc. Den nye studerende er usikker og ved godt, hun (endnu) ikke kan, og at hun (er undskyldt fordi hun) endnu ikke har haft det på skolen, hun ved også godt, at det, hun har lært som ufaglært sygehjælper på et plejehjem, er det forkerte og dårlige etc. Derfor føler hun sig mest tryg ved bare at være kigge på og lære de første dage på hospitalet. Det bekræftes af alle.

Udfordringen er at blive i stand til at se noget andet, dvs. at bryde med den for-konstruktion, der er så meget mere virkelig og selvindlysende, som forskeren er i direkte fysisk kontakt med objektet. Det er i den henseende, sygepleje er konstrueret som forvalter, og derfor der er anvendt observationskategorier. Det er en hjælp til at fastholde en objektiverende distance til for-konstruktionen. Kategorierne har undervejs ved observationerne været anvendt som en slags krykker, man støtter sig til. Det drejer sig om ‘Tids og aktivitetsregistrering’ samt ‘At handle i relation med patienter, som er sørgende eller i let til moderat krise’.

transskription af interview og observation. Der er i begge tilfælde tale om krop og dens lyde - og skift af diskurs, som involverer (og ikke kan andet) skøn og beslutninger (oftest ikke bevidst).

5.1.1. Tids- og aktivitetsregistreringTids- og aktivitetsregistrering har været en grundlæggende kategori for observation. Når den inddrages, skyldes det flere forhold. Det siger i sig selv intet at registrere tid i forhold til agenter og aktiviteter, men det er forskningsmæssigt interessant også at kunne give den slags parametre på afhandlingens spørgsmål om praktikuddannelse af sygeplejerskestuderende. Det parameter og observationsstudier, i det hele taget i en i øvrigt ret kvantitativt orienteret ‘kultur’, er totalt fraværende fx i en verdensomspændende præsentation af forskning inden for sygeplejeuddannelse, som i 1998 blev præsenteret i Pattaya, Thailand (uddybet i kapitel 1).

Observationskategorien har bidraget til at svare på spørgsmål om: “Hvem eller hvad er den studerende i relation med?”, “Hvor henne?”, “Hvilke typer aktivitet pågår?”. Konkret har tider oftest i minutter og af og til i sekunder været noteret ved skift i gøremål (fra kigge på sår til at hente håndklæde), sociale relationer (fra at snakke med patient til sygeplejerske afbryder), destination (fra at sidde på kontorstol til at rejse sig og gå ud af lokalet) etc. Det udarbejdede skema har opereret med fem minutters intervaller, men har kunnet og er blevet opdelt i enkelte minutter således, at en større præcision har kunnet opnås. Jeg har som eksempel registreret, at den studerende arbejdede alene, når kun hun var omkring patienten, dvs. i ‘face-to-face’ kontakt og har så supplerende registreret typer af anden og andres intervention fra fx sygeplejerskens side. Der er således beskrevet tid for sygeplejerskens deltagelse (fx 1/2 minut), hvad der udløste interventionen (fx at den studerende kaldte på hende fra sengen ved siden af) og type af intervention (fx at sygeplejersken overtog gøremålet, og den studerende kiggede på) (se bilag 1).Tidsperspektivet er nedfældet som X-akse. Y-aksen har inddraget to andre parametre, nemlig hvem er den studerende i relation (interaktion) med og hvor (hvilket rum).

5.1.2. At handle i relationer med patienter, som er sørgende eller i let til moderat kriseDen observationskategori, der har angået de studerendes relationer til sørgende patienter eller patienter i krise, er stillet centralt forskningsmæssigt. Det er en slags ‘ad hoc’ observation, der iværksættes, når sådanne situationer udformer sig. Kategorien er udviklet med baggrund i en forarbejdning af Johan Cullbergs arbejde: “Krise og udvikling” (1993). Kriteriet for, hvorvidt en patient var sørgende og i krise, var den udlægning, som blev formidlet i hospitalsafsnittet af plejepersonalet, koblet med min egen vurdering heraf ud fra kriterier, såsom hvorvidt patienten græd etc. De mulige adfærdsreaktioner er opstillet som ti punkter på henholdsvis ‘positiv’ og ‘negativ’ siden. De er orienteret mod henholdsvis åbenhed og lukkethed hos den studerende i relationen med ‘krisepatienten’/den alvorligt syge patient. Adfærd er beskrevet i et kontinuum mellem åbenhed og lukkethed, men derefter uddybet med kommentarer og modifikationer såsom: “Den studerende havde i første omgang et lukket kropssprog, men gik et øjeblik efter hen til patienten med et lommetørklæde”. Jeg har tidligere ved observationsstudier eksplicit oversat kvalitative oplevelser til kvantitative (1993) og gør her lidt eksplorativt brug af denne observationskategori, omend jeg fra starten har været kritisk over for det. Observationskategorierne har været udfyldt suppleret med kommentarer. Skemaet for observationskategorien har været anvendt eksplicit i ti situationer i begyndelsen af observationerne. I langt flere situationer har kategorierne været anvendt implicit, dvs. uden at ‘krydse’ ind. Skemaformen virkede hensigtsmæssig i en startfase, indtil mit blik var skærpet. På et senere tidspunkt virkede det forskningsmæssigt mere rimeligt at undlade brug af det. Observationskategorierne blev på en måde en forhindring for at kunne ‘se’ noget andet fx relationerne som relationelle. Det og andet uddybes senere. (se vedlagte bilag 2).

5.2. Refleksioner over observationskategorier og anvendelsen herafIdeelt (dvs. kun i tanken) foregår observation som en veltilrettelagt faglig aktivitet, hvor forskeren bevidst organiserer sin egen tilstedeværelse i forhold til forskningsobjektet, sådan at han kan bringe sig i fysisk og teoretisk position for objektiverede beskrivelser af objektet herunder gøre brug af observationskategorier, som udfyldes punktligt, men sådan kan det ikke foregå i praktik. I det følgende opsummeres kort nogle refleksioner om oversættelser mellem praktik og (nogenlunde) eksplicitte kategorier. Det har også status af rapportering af observatørens praktiske og teoretiske frustrationer ved brugen af observationskategorier.

. Observationskategorier er baseret på en vilkårlig udlægning af kulturen. I undersøgelsen er der fx fokus på studerendes relationer med patienter, der er i krise, men begrebet og kategorierne baseret på Johan Cullberg, der til og med kan tolkes videnskabeligt baseret,32 kan fremtræde som formidlende en universel kultur, formidler og sanktionerer reelt en vilkårlig kultur, et særligt sprog og en særlig forholden til den kultur. Men menneskers praktik i forhold til nedtrykthed følger ikke én social norm. Nogle mennesker vil fx føle, at dette med at ‘røre ved’, at ‘holde i hånden’ eller, at der spørges uddybende til deres følelser, er dybt krænkende.33 Johan Cullbergs kriseteori, som for tiden inden for sub-feltet fremtræder universel, har vundet sin plads (som naturlig og selvfølgelig) i kamp med andre og andres måder at begå sig på og handle på. Det kan beskrives med Bourdieus begreb om symbolsk vold.

. Observationskategorier involverer refleksioner om konvertering objektivt/ subjektivt. Observationskategorierne kan virke enkle at registrere, af hvem som helst, med minimal indføring, men registrering i ‘objektive’ kategorier indebærer ‘subjektive’ vurderinger, som, når det er udfyldt i skemaet ikke reflekteret, konverteres til objektiv data. Som eksempel skal det registreres et sted (og ikke to), hvorvidt den studerende arbejder ‘alene med patienten på stuen’ eller ‘arbejder i relation med en sygeplejerske og patient på stuen’. Spørgsmålet er fx, om den studerende er alene, når en sygeplejerske er to eller fire meter væk, når sygeplejersken står med ryggen til, når sygeplejersken er ‘i gang’ ved en anden patient eventuelt bag en skærm, men alligevel kan høre, hvad der sker.

. Fænomenet, som er fokuseret ved observationskategorier, er skiftende, og praktik er reversibel. For det første er patienterne på forskellig måde følelsesmæssigt påvirket af indlæggelsen på hospital og de mulige implikationer, det har eller vil få for dem. Dvs. de er alle sammen ind imellem ‘forstemte’, ‘nedtrykte’ og har ‘ondt’, og de er tilsvarende også ‘lettede’, forløste og griner. Eksistentielle fænomener som sygdom, lidelse, smerte, død og forløsthed er aktualiseret og hele tiden nærværende på hospitalet, og der er skift mellem patienternes stemningslejer. For det andet er studerendes praktik ikke definitiv, men reversibel, dvs. den observerede praktik kan ændre sig på kort tid.

2 32 Dette angår receptionen og den sociale anvendelse af Cullberg, dvs. som teorien formelt og officielt deklareres i sygeplejerskeuddannelsessystemet, i uddannelsesplaner, målformuleringer og ikke som, Cullberg selv præsenterer sit arbejde. Han siger fx, at det ikke er hans hensigt, at ‘bogen skal bruges til passiv indlæring’. Han håber, den vil ‘stimulere til dialog og videretænkning, til genkendelse og måske til protester’ (1993, p 10).

3 3 Som en del af erkendelsen om praktik er det spørgsmål stort set kun et teoretisk spørgsmål. Det ‘løses’ i praktik og praktisk. De studerende og patienterne ‘afkoder’, hvordan relationen skal foregå. Tendensen er, at den type overgreb ikke sker. En studerende sagde på forespørgsel herom; “Det ved jeg ikke, hvorfor jeg ikke gjorde..... men jeg tror, at hun var sådan den type der sådan.... ‘Jeg klarer det selv!’.. ik’..?”

En studerende kan i få sekunder være ved at gå ud af stuen, mens patienten græder for tøvende at vende tilbage og gå hen til patienten. De to forhold gør brugen af fx observationskategorien omkring krise vanskelig og involverer bl.a. spørgsmål om, hvornår redskabet skal iværksættes.

. Observationskategorier anvendt helt stringent ‘lukker’ for mere eksplorative tilgange undervejs ved observationerne. Observationskategorierne anvendt som redskabet inviterer til og, som jeg gjorde i en startfase, udpeger fx som noget substantielt ‘åbenhed’, respektive ‘lukkethed’ hos den studerende. Redskabet var ikke indstillet til det relationelle, dvs. at se faglig handlen som kropslige relationer, hvor både den studerende, patienten, andre agenter, artefakter, døre der går, og rummet inter-agerer. Observationskategorien (viste det sig) udspillede på en måde sin rolle. Det blev efterfølgende muligt at se, at de studerende bemestrede relationerne med patienterne fx under forudsætning af, at de over tid havde fået en fortrolighed med patienten, at de kunne komme til patienten etc.

. Vilkår om forskeren og observation i hospitalsregi. For det første er ikke muligt at være fuldt opmærksom ved observationen pga. forhold om forskeren som subjekt, der bliver træt, ukoncentreret etc. For det andet er forskeren kun i ringe grad i kontrol ved observationer. Observatøren er sekundær og perifer ved observationen. Det er den studerendes fysiske placering, der er styrende. Forskerens bevidsthed, observationskategorier og mulige organisationsevne har ganske lille spillerum ved observation i hospitalsafsnit fx til forskel for en fast observationsplacering i et klasserum34. Forskeren kan kun i ringe grad foregribe, hvad der måtte ske, omend erfaring gør det muligt til en vis grad at fange mønstre, så man i stadig mindre grad ‘overraskes’.

5.3. Prioriteringer ved observationObservation i hospitalsafsnittet har pågået hele tiden, men det forhold, at observation er en tidskrævende aktivitet, vilkår for observation i hospitalsafsnit og forhold omkring de fænomener, der er fokuseret på, har gjort det nødvendigt at skifte fokus undervejs i løbet af en observationsdag og observationsperiode. I den forbindelse har registrering omkring tid og agent/aktivitet fungeret som en slags ‘standby’ observation, idet den kan tages op igen dagen efter, mens registrering omkring de studerendes relationer med patienter i krise har fungeret som ‘ad hoc’ observation. Nogle fænomener kan registreres hele tiden, og andre er tidsmæssigt mere afgrænsede og vanskelige at foregribe.En studerende kan fx (og ikke sjældent) inden for fem minutter bevæge sig mellem gang og seks lokaler, depoter og skyllerum og undervejs være i kort sproglig dialog med 14 personer såsom personale, patienter og pårørende, samtidig med hun fx leder efter en mobil-telefonboks, et blodtryksapparat eller en sygeplejerske. Det mønster om skift på kort tid i destination, faglige relationer og aktivitet giver et godt indblik i, hvad praktik er, men den slags observation (mønstret) kan genfindes. Det forholder sig lidt anderledes med specifikke af den studerendes gøremål fx i relationer til redskaber eller med patienter, der er i ‘krise’. Det er en mere tidsmæssig afgrænset aktivitet, og det annonceres ikke i forvejen, at nu vil en patient begynde at græde eller få meget ondt etc. Det kan af og til ske, når den studerende (og jeg) mindst forventer det, fx når en ‘glædelig nyhed’ overbringes35. Med baggrund i sådanne forhold observeres der hele tiden, dvs. der nedfældes observationer, registreres, lyttes, lugtes,

4 34 Forskeren skal forflytte sig hele tiden, undgå at støde ind i andre og sørge for, at båndet ikke løber ud og hyler, være i nærheden af den studerende, så båndoptageren kan opfange, hvad der bliver sagt, og samtidig skal man kigge på sit ur og tidsregistere og notere i sin notesbog.

mærkes etc., men forskningsmæssigt er noget mere centralt end andet, og her redegøres for nogle principper, som har ligget bag prioritering af fokus ved observationerne:

Er fænomenet centralt eller perifert stillet forskningsmæssigt? Er fænomenet sjældent eller ofte i hospitalsafsnittet? Er fænomenet noget, som eventuelt følger op på noget tidligere med den aktuelle agent? Er fænomenet noget, som i situationen hos forskeren ‘virker’ interessant? Er der indsamlet tilstrækkelig data om fænomenet i undersøgelsen?

5.4. Ikke-anvendte observationskategorierJeg vedlægger som bilag 3 nogle observationskategorier: “Dominerende aktivitet ved deltagelser”, “Observationsfokus og aspekter af sygeplejepraksis”, “Pædagogisk gennemførelse af sygeplejeaktivitet” og “Grad af aktivitet i forhold til sygeplejehandlinger”.De blev udviklet med henblik på at fungere som observationskategorier. De blev ikke rigtigt inddraget, fordi det var for stort og ambitiøst at fastholde så mange kategorier. De var baseret på uddannelsessystemets egen selvforståelse og udviklet, før undersøgelsen gik i gang og ikke afpasset specifikke forhold på de respektive hospitaler.36 Her fremhæves blot, at fx patienter (som altid i lærebøger betegnes i bestemt form, noget der kan virke som en anonym aktivitet), ikke følger en norm om, fx at privatlivet (den fysiske krop) skal beskyttes ved, at der (de studerende) skal opsættes ‘skærme’37 rundt om sengene, når patienterne blottes. Nogle patienter ønsker ikke en skærm rundt om sengen.38 Når observationskategorierne vedlægges, skyldes det, at andre læsere måske kan bruge dem eller erfaringen, samt at de til en vis grad har fungeret som ‘reminders’ undervejs og på den måde spillet med som del af den empiri, der ligger til grund for afhandlingen.

III Interview

5 35 Den studerende og miljøet som sådan var ikke orienteret om fokuserede områder.

6 36 Hospitalerne og afsnittene er forskellige og fungerer forskelligt. Det formuleres fx i lærebøgerne, at der skal ‘luftes ud på stuen’ efter personlig hygiejne, men på Københavns Amts Sygehus i Herlev kan vinduerne fx ikke åbnes.

7 37 Af og til savnes en skærm i afsnittet, men det drejer sig ikke blot om, hvorvidt der rent faktisk findes tilstrækkeligt med skærme. Også hos den studerende en praktisk afvejning hvor der fx indgår følgende: Hvor længe ‘man’ skal lede efter en skærm i forhold til, hvad der skal pågå, vævet ind i, hvorvidt der reelt kan stå en skærm rundt om sengen pga. kørestole, sengeborde, skamler og andre hjælpemidler etc.

8 38 Normen om at undgå at blotte patienten unødigt er netop én norm. Der har ikke været fokus herpå i undersøgelsen, men det fremgår af observationerne, at patienterne håndterer egen nøgenhed, kropsåbninger i form af sår, stomier etc. meget forskelligt. To patienter på en to-sengsstue havde fx været indlagt flere uger sammen. De havde set hinanden afklædte og ville ikke have skærm imellem sig, når de blev vasket, for så var det sværere at snakke sammen. Se i øvrigt Dag Album´s “Nære fremmede” (1996). Goffmann inspirerede analyse på tre norske hospitalsafdelinger af, hvordan patienter lever sammen på hospital.

1. Interview hos BourdieuI den Bourdieuske tænkning er agentens repræsentation ikke forklaring, men det som skal forklares uanset på hvilke måder, agentens repræsentationer tilvejebringes, dvs. hvilke interviewteknikker der anvendes. Grundtanken er, at social handlen indebærer andet og mere end det, agenten selv kan gøre rede for, og at samfund hænger sammen derved, at visse sociale vilkår miskendes af agenten. Den oplevede verden fremtræder, dvs. konstrueres på en vis måde af den sociale agent, og den konstruktion vil ofte stå i et vist modsætningsforhold til det, som materialiserer sig som praktik fx til skue for tredje person. En sygeplejestuderende vil som tendens verbalt rekonstruere (efter-rationalisere), at hun har lært sine kundskaber ved at læse i sygeplejelærebøgerne, ved at lytte til sygeplejelærerne på sygeplejeskolen, omend en objektiveret beskrivelse evt. kan afkræfte sådanne forhold (Larsen 1993).

Det betyder ikke, at den studerendes konstruktion er en løgn eller bevidst fordrejning af virkeligheden (selv om det kan være det også), men den er en nødvendig eller levet ideologi om virkeligheden, som ikke, vanskeligt, eller kun i brudstykker, kan rekonstruere årsagerne bag den sociale handlen. Agenten er med andre ord ikke transparent for sine egne handlinger. Når man således gør brug af agentens ‘point of view’, er det bl.a. et spørgsmål, hvordan forskeren kommer i en position for at befinde sig ved det ‘point’, hvor interviewpersonen er i det sociale rum. Som tidligere fremhævet inspireret af Callewaert (1998) kan forskeren ikke dele agentens sociale betingelser, han kan heller ikke indleve sig i og forstå den andens situation ‘indefra’, dvs. som om ‘jeg’ var ophavsmand til handlinger eller ytringer. Det eneste, forskeren kan gøre, er teoretisk at tage agentens plads og teoretisk mestre de sociale betingelser, under hvilke praktikkerne og ytringerne frembringes. Det tænkes sådan i et feltperspektiv, dvs. hvor forskeren også er placeret, og hensigten er at bestemme det punkt i det sociale rum, hvor agenten befinder sig for dermed at opøve og frembringe en situation, hvor der kan tales, hvor den interviewede på sine egne præmisser i maksimal grad kan forløse sin historie, sit syns-punkt. Intervieweren skal, modsat visse klassiske metodebøger, være maksimalt interventionistisk og i højeste grad lade den forskningsmæssige konstruktion styre, således at forskeren har størst mulig kontrol over markedet af konstruktioner i alle faser af forskningen herunder ved indsamlingen af data.

En interviewsituation er til forskel fra de fleste andre sociale relationer orienteret mod at indhente objektiv viden, og den adskiller sig derved fra andre relationer i det sociale liv. Den relation er derudover karakteristisk på andre måder:

1. Det er uanset intentioner og vilje hos forskeren (og måske hos objektet) en social relation, der som andre er underlagt strukturel social tvang. Det angår både relationer mellem agenter inden for det studerede objekt (mellem læge, sygeplejerske, studerende og patient), samt hvad angår studierelationerne (mellem forsker og sygeplejestuderende etc.). Forskeren eller objektet kan ikke via vilje reflektere sig ud af asymmetriske relationer. Det er ifølge Bourdieu forskeren, der ‘indbyder til spillet og instituerer spillets regler’ (Callewaert 1998, p 128), men de strukturelle rammer er der altid allerede, de aktualiseres kun.

2. Interviewet er altid en grad af indtrængen, som er initieret af forskeren. Den interviewede kan være optaget af spørgsmålene og beæret over at blive udvalgt som objekt, som det var tilfælde i denne undersøgelse. Interviewet er altid konstrueret mere eller mindre arbitrært, fx hvad angår forskerens præsentation af sig selv, temaet etc., hvordan forskeren rekonstruerer den måde, hvorpå den interviewede fortolker temaet etc.

3. Interview bevæger sig mellem totalt sammenfald, hvor intet udtrykkes eksplicit og total forskellighed, hvor intet kan forstås. Bourdieu henviser i det ene tilfælde til anvendelsen af sorte unge, som ad hoc trænes som dataindsamlere ved interview af andre sorte unge, men den fælles basis tages for givet, frembringes det ikke eksplicit, som er de tavse forudsætninger, som kan være centrale for forklaring. I det andet tilfælde kommer en forsker, som fx besidder meget kulturel kapital herunder sproglig kapital, ikke den interviewede, som kun besidder lidt kulturel kapital, i møde, og der etableres ingen forståelse (ibid, p 132).

2. Refleksion over egen position for interviewrelationerBourdieus refleksioner skal særligt ses i forhold til, at objektet i “La misére du monde” var underklassen, og Bourdieu og hans kolleger befinder sig socialt langt fra objektet. Forskerne måtte læse sig til og studere objektet og således (tilstræbe) teoretisk at mestre objektets position som kompensation for det fraværende praktiske mesterskab af positionen. Jeg har ikke haft mange af den slags bekymringer eller overvejelser undervejs, mens observation og interview er pågået. Callewaerts tekst er i øvrigt også først udgivet og blevet kendt for mig efterfølgende (1998), og denne undersøgelse bygger ikke grundlæggende på kvalitativ interview. Data hentes primært fra observation, og de studerende skal snarere kommentere, hvad de gjorde end interviewes herom. Alligevel arver jeg nogle af de problemer, som signaleres i teksten. På trods af disse reservationer vil jeg ikke mene, at jeg har opsamlet en lang række fordomme ud fra tesen ‘I was there’ eller haft store illusioner om at kunne bemestre alle positioner, frit svævende i det sociale rum heller ikke teoretisk.39 Jeg har heller ikke som ved positivisme tilstræbt at undgå enhver konstruktion. Hvad angår egen position for at interviewe (og observere), har det været klart for mig, at jeg ikke kunne være den anden eller være som den anden, men jeg har opfattet, at jeg havde beredskabet for at bringe mig til og være velplaceret i forhold til netop dette objekts position i det sociale rum for dermed at være ved hendes stand-punkt for syns-punkter.Det forhold, at egen position i relation til objektposition ikke i særlig høj grad har været eksplicit for mig undervejs, kan skyldes det forhold, at jeg selv har en slags første habitus (I), som de objekter jeg interviewede og en slags anden habitus (II) som forsker og ph.d.-studerende tilegnet ved sekundær socialisering. Jeg har derfor med ‘lethed’, dvs. uden at tvinges til at reflektere det særligt meget, båret et vist beredskab for at håndtere relationerne. Jeg har i praktikken undervejs i observationer og interview gjort brug af den dobbelte kompetence for at placere mig i forhold til objektet, dvs. umærkeligt bevæget mig og gjort ‘brug af’ habitus I og II på flere måder:

Forskerens habitus I. På den ene side som ‘lige-stillede’ sociale dispositioner for at være ved objektets stand-punkt for ageren og syns-punkter i forhold til at være på hospitalsafdelingen, som en der skal lære sygepleje. Dvs. i praktikken en disposition for at forstå de studerendes entusiasme, hjertebanken og usikkerhed i forbindelse med at tilegne sig det, som i starten er uklart for dem, men betegnes sygepleje. På den anden side som ‘lige-stillede’ sociale dispositioner for at være ved objektets stand-punkt for ageren og syns-punkter i forhold til a) sig selv som position og b) relation til andre positioner inden for feltet:

9 39 Denne påstand hos Bourdieu skal ses i en sammenhæng, men det virker vel ambitiøst, at det skulle være muligt ved livserfaring, forskningsmiljø og litteraturstudier at teoretisk tænke sig til og symbolsk mestre i princippet hvilket som helst objekts position i det sociale rum. Men det virker alligevel som (om ikke den eneste så i hvert fald) en meget konstruktiv måde at tænke denne type af forsker(instrument) og objektrelation på.

1. At objektivere sig selv (som studerende) og egen position i feltet. Det kan beskrives med sætninger som: “Jeg er ved at være godt træt af at være på stue 3 og 4, jeg vil gerne snart have lært noget sygepleje!”

2. At objektivere og reagere ‘opad’, dvs. ‘nedefra og op’ mod autoriteter som læger og forskere og ‘nedad’ mod sygehjælpere og patienter inden for feltet. I praktikken en disposition for at være i en position for at forstå de studerendes følelse af fx en vis distance og ydmyghed i forbindelse med at håndtere ‘opad’ fx en forsker (undertegnede), som går rundt i timevis og blot kigger på uden at ‘arbejde’ eller gøre noget. Det kunne formuleres sådan: “Det virker lidt som tidsspilde, at han følger med mig overalt og spørger mig om alle mulige detaljer. Hvad skal man bruge det til, men det er OK for mig!” I praktikken også en disposition for at være i en position for at forstå de studerendes følelse af en vis distance og bedreviden i forbindelse med at håndtere ‘nedad’ fx studerendes relation til patienterne kunne det formuleres: “Damen inde på stue 12 seng 3 skal have noget smertestillende40.”

Forskerens habitus II. Nogle asymmetriske ikke-lige-stillede sociale dispositioner for at bemestre en objektivering af visse dele af egen, objektets og til dels andre objekters (læger etc.) stand-punkt for ageren og syns-punkter. Det er fx en position i forskningspraktikken, som har kunnet se det vilkårlige i det, som formidles fra læge til patient, fra sygeplejerske til sygeplejestuderende og samtidig har kunnet se den nødvendige naturlighed og selvfølge, der drev den udlægning og gennem hvilken, den også blev modtaget af patient og sygeplejestuderende. Det er også en position for at kunne til en vis grad foregribe, hvordan den nye studerende, når hun går ind på patientstuen, mest sandsynligt vil gå bagest efter sygeplejersken, vil stille sig nedad mod fodenden af sengen, når sygeplejersken er med og på sygeplejerskens side, hvis lægen også er tilstede, selvom det oftest ikke er sagt, skrevet eller tænkt sådan af nogle af parterne.

Som del af egen objektivering har jeg været bevidst om, at jeg selv er placeret et sted inden for det felt. Jeg kender miljøet, der er en masse, som usandsynligt ville kunne ske, og det er lige så usandsynligt, at jeg har den helt store distance trods alle bestræbelser. Min formåen at beskrive og analysere det, som sker og siges, sker under alle omstændigheder inden for en bestemt placering i feltet. Den ‘brug’ af habitus I og II er forudsætninger og vilkår for, hvad jeg kan ‘se’ og ‘høre’ i medicinsk felt.

3. Praktiske forhold og principper ved interviewInterview af de studerende har taget udgangspunkt i afhandlingens spørgsmål gennem de valgte fokusområder, som var centrale ved observationerne. De studerende er blevet spurgt til handlingerne undervejs ved handlingerne (mest samtaleform) og primært efterfølgende (mest uddybende og i interviewform). Interview er foregået i hospitalets hall, i patienters opholdsrum, på undersøgelsesstuer etc., hvor der har været færrest afbrydelser,41 og det har været relateret til observeret adfærd den pågældende dag + evt. opfølgning på tidligere

0 40 De konstruerede reaktioner fra de studerendes position henholdsvis ‘opad’ (distance og ydmyghed) og ‘nedad’ (distance og bedreviden) kan forklares med det, som Bourdieu kalder den symbolske vold. Internaliseringen af den vilkårlige kultur som selvfølgelig og selvklar.

1 41 Som en dimension af erkendelsen om objektet har det været tydeligt, at de studerende fulgte med i, hvad der foregik i afsnittet (hvis det var synligt for dem) og af og til ‘afbrød’ interviewet for at vise patienter til rette etc.

observation.42 I denne sammenhæng, hvor stort set hele den verbale kommunikation har været båndoptaget, har overgangen mellem samtale og interview været markeret af, hvorvidt det har foregået ‘in action’ på hospitalssygestuen eller ‘face-to-face’ ved et bord i en undersøgelsesstue på hospitalsafsnittet samt med hensyn til dybden, dvs. graden af specifikation, i interviewet. Det er klart, at interviewet er mere struktureret af forskerens udspørgen end den kommenterende samtale, men det er også rigtigt, at selv en lang, fokuseret og specificeret interviewsituation kan frembringe forskellige svar fra informanten. Informanter er villige til at skifte beskrivelse og forklaring af en handling dog med et vist mønster.43

Der har været anvendt halvstrukturerede interviews. Fremgangsmåden og det metodiske princip har været at stille åbne og uddybende spørgsmål. Den studerende skulle bringes til selv at beskrive sammenhængen, sådan som hun så den, dvs. ved brede, ‘objektive’ og overordnede beskrivelser for siden hen at indskærpe interviewet mod en mulig involveret viden og læring. Den fremgangsmåde tvinger ikke unødigt informanten til at efter-rationalisere, omend al interview indebærer, at en praktisk diskurs omformes i en sproglig diskurs, og re-konstruktion og efter-rationalisering er tæt sammenvævede. Den anvendte model har været følgende: “Kan du huske, du var inde hos fru Jensen?”, “Hvad skete der?”, “Vil du beskrive aktiviteten?”, “Vil du beskrive patientens mimik, kropssprog?”, “Kan du sige noget mere?”, “Hvad gjorde du?”, “Hvor var dine hænder?”, “Hvad sagde du?”, “Hvad gjorde hun (patienten)?”, “Hvordan bevægede hun sig?”, “Hvad sagde hun?”, “Hvorfor gjorde ....?”, “Hvordan ved du det?” og “Hvordan har du lært det?” Herved frembringes en studerendes udsagn om egen deltagelse i handlingen, som først er beskrivende og generel og sluttelig mere specifik og forklarende. Mange svar fås ved, at intervieweren blot tilskynder informantens egne refleksioner over handlingen ved at sige: “Fortæl mere, ja...” etc. Et andet princip har været, at den studerende ikke føler sig eksamineret. Det skal fremgå for den studerende, at intervieweren ikke er optaget af ‘kvaliteten’ af den udførte sygeplejehandling (‘god’/‘dårlig’), men af at tilskynde informanten til at frembringe viden om handlingen.Det har været et mønster ved interviews, at jo mere der fokuseres på det såkaldte grundlæggende eller basale, des større er tendensen til, at sproglige tale nedtones på bekostning af ‘kropstale’ i form af illustrationer og demonstrationer af, hvordan patienten blev vendt i sengen etc. Det gælder både den studerende og forskeren. Som det sidste fremføres, at en masse (den største..) kommunikation sker samtidig med den sproglige dialog ved interview. Kroppen ‘taler’ eller kommunikerer hele tiden, og ind imellem supplerer den med lyd og begreber. Det er en kommunikation, som ikke bare er pause i interviewet, som Kvale siger (1997). Her nævnes fx pauserne, betoningerne, tonefaldet, trække på smilebåndet, trække på skulderen, der pustes dybt ud, der kommer røde kinder, og at fingrene trommer lidt på bordet.

IV Diskussion af metodespørgsmål

1. Empirien med særligt henblik på dataindsamling, redigering og rapportering

2 42 Bortset fra enkelte opfølgninger på tidligere observationer og interviews.

3 43 Se kandidatspeciale (Larsen 1993).

Undersøgelse er organiseret, tilrettelagt, gennemført og afrapporteret af en person - undertegnede. Jeg er desuden vokset op i det miljø selv, det er mit professionelle miljø, og som sådan er jeg mere kendt end fremmed med det, men det empiriske materiale er ikke blot rigtigt, fordi jeg var tilstede, som Malinowski citeres: “Culture consists in what the fieldworker himself observes” (Ellen 1984, p 218). Stort set hele den lydmæssige og verbale kommunikation ‘in action’ og efterfølgende ved interviews mv. er båndoptaget og stort set fuldstændig udskrevet. Der er ingen co-observatør, men jeg har i den del af udskrifterne, som præsenteres i selve korpus, forsøgt at gøre så tilstrækkelig meget rede for observation og interview, at tredjepersoner har mulighed for at være co-observatør nummer to omend på tekstmateriale og udvalgt af mig. Min tolkning lægges frem på materialet, som godt nok er bearbejdet og indhentet af mig, men det lægges frem for læserens tolkning.

Der har været søgt stor nøjagtighed og systematik i dataindsamling og udskrift af bånd, men ikke med baggrund i en (positivistisk) forestilling om, at man skal undgå at lave ‘noise’ med, hvordan det ‘egentlig’ var etc. Det har mere drejet sig om at bringe noget skjult eller miskendt frem af virkeligheden end om at nedtone eller neutralisere noget, som åbenbart for alle er del af den virkelighed.Hensigten er, at den teoretiske tankemæssige konstruktion skal være den dominerende tone på skalaen af lyde ved både dataindsamling, redigering og rapportering.44 Således gælder det i forskningstekst til forskel fra en ikke-forskningstekst, at læseren og læsningen maksimalt styres ved at fokusere på det, som skal læses ved overskrifter, underoverskrifter, eksempler mv. Jeg har fx gjort brug af forholdsvis få, men længere citater fra observation og interview. I transskriptionen af bånd har jeg ud fra konstruktionen bestræbt at fremstille handling og udsagn fra position i det sociale rum herunder tegnsætning, tankepauser, ironi og betoninger mv. Den oversættelse fra mening ‘in action’ til læsning af forskningsrapport er under alle omstændigheder en forvandling, hvilket er uddybet tidligere i afsnittet. 2. Et fænomenologisk bidrag til status af observation, inspireret af Merleau-PontyI konventionelle lærebøger diskuteres status af observationer bl.a. i termer af tekniske overvejelser om, at forskeren ikke både kan observere og notere (Walsh ibid, p 228), deltage og notere (Ellen 1984, p 219), eller der fokuseres på, at observationsredskabet skal forbedres gennem, at forskeren skal skærpe sine sanser. Det er alt sammen rigtigt, og jeg har tidligere gjort rede for brudtænkning, objektkonstruktion, relationel observation mv. som redskaber til at frembringe mer-viden om objektet, men i det følgende gøres kort rede Merleau-Pontys45

perspektiv på forskerens kendthed med objektet. Merleau-Ponty er inspiration for Bourdieu, som sammen med Wittgenstein kort inddrages.

Alle observerer hver dag. Det kan spontant opfattes som det letteste og mest oplagte ‘redskab’ at ‘bruge’. At se er vores adgang til verden som menneske i det hele taget. Det sete dokumenterer sig foran forskeren hele tiden: “Sygeplejersken gjorde sådan og sådan og fortalte hvorfor!”, “Jeg så, hørte, lugtede og mærkede det selv!” Observationsvirksomhed virker ind på alle sanser på en gang på den registrerende forsker. Det Bourdieu kalder illusionen om en umiddelbar viden. Når jeg som observatør, som uddannet sygeplejerske står på en sygestue, og når noget ikke struktureret og diffust, hvidt og mørkt er foran mig, når jeg hører nogle lyde og lugter noget - da kommer det ikke til mig som sammensætninger i en lys

4 4 Callewaert taler om, at læseren skal guides til en læsning af teksten ud fra de principper, der producerede den (ibid, p 150-151).

5 45 Kroppens fænomenologi (Merleau Ponty 1994) hed oprindelig ‘Phénoménologie de la perception’, dvs. Perceptionens fænomenologi.

og farveskala, ikke som frekvenser på en lydskala og ikke som lugte i et lugtklassifikationssystem. Jeg ser en sygeplejerske og en studerende, som går hen til en seng, hvor en patient ligger. Jeg ser det ikke fx ‘som’ en sygeplejerske, ‘som’ en studerende eller ‘som’ en seng.46

Det kommer til mig fortolket, dvs. allerede min perception er formet. Det er dermed, Merleau-Ponty giver billedet af egenkroppens voluminiøsitet, og det er på det niveau, man kan tale om forskerens kendthed med objektet. Jeg tilstræber at foretage en objektiveret observation, dvs. at se det fremme foran mig som en ting, bl.a. gennem objektkonstruktion mv., men det forekommer ikke som en sten for mig, men som menneskelig meningsfuld aktivitet. Øjnene er på forhånd indstillet til at se, ørerne til at høre, og næsen til at lugte det, som er, sygeplejersken, den studerende og patienten på sygestuen. Den perception er forarbejdet, dvs. den har lært, hvad der kan sanses. Merleau-Ponty taler om, at kroppen bebor rummet (ibid, p 103), dvs. med dets indretning, dets lugte, dets bevægelser og dets lyde, dvs. det kommer ikke bare til kroppen. Det er mere radikalt i kroppen.47 Kroppen griber om rummet, dets bevægelser, dets ting, dets lyde og lugte på samme måde som rummet griber om kroppen. Jeg har godt nok en krop, og jeg kan til en vis grad gøre den til genstand, men det grundlæggende er, at jeg eksisterer kropsligt48 (Callewaert 1997, p 20). Man er mest en sansende krop.49

Som del af den præ-objektive kontakt mellem krop og rum etc. påpeger Merleau-Ponty, at man fortrænger den bevidsthed, at et hvert perspektiv netop er et perspektiv. Omend det som ved disse observationer er mobilt. Man stykker på en måde sine syn på genstanden sammen. Man tror altså, at man har set genstanden i sin ‘fylde’, men det, man har, er kun en ‘samstemmende og ubegrænset serie af syn’ på genstanden. Jeg er, som Merleau-Ponty siger (ibid, p 6), så ‘besat af væren’, at jeg glemmer min oplevelses perspektivitet. Forskeren, som jo hele tiden kun har en ganske speciel vinkel, et ganske specielt blik på det, som pågår, re-konstruerer resten, dvs. det han ikke kan se fra sin vinkel, fra sit perspektiv. Han er derved

6 46 Her gøres brug af Wittgensteins tænkning inden for sprogfilosofi, hvor han distingverer mellem at ’se’ og at ‘se noget som’. Han siger, at vi normalt ikke siger eller tænker: “Vi ser den farve som grøn” eller endnu mindre i bydeform: “Se nu græsset grønt.” Man ser ikke noget ‘som’. Græsset er grønt, kort og godt.

7 47 Merleau-Ponty bruger et eksempel med en mand, der går med stok, for at sige, at stokken ikke er en genstand for personen. Spidsen af stokken er, som han siger (ibid, p 98) forvandlet til et sanseområde, den forøger følesansens omfang og rækkevidde, den er blevet analog med blikket. Stokkens længde indgår ikke udtrykkeligt som mellemled ved undersøgelsen af genstande. Den blinde erkender den gennem genstandenes position snarere end genstandenes position gennem den. Stokken bliver det redskab, hvormed han perciperer, ikke en genstand han perciperer (ibid, p 110). Stederne i rummet defineres ikke som objektive positioner i forhold til vor krops objektive position, men indskriver den variable rækkevidde af vore mål og vore gestus omkring os. At vænne sig til en hat, en bil eller en stok vil sige at indrette sig i dem eller omvendt lade dem få del i egenkroppens voluminiøsitet (ibid, p 98).

8 48 Callewaert (1997, p 20) giver et eksempel: “Jeg tænker ikke: Nu vil jeg åbne vinduet, altså må jeg hæve min arm, derimod hæver jeg min arm for at åbne vinduet. Jeg, min intention og vilje, min arm, vinduet og behovet for at få frisk luft er et eneste kontinuum. At reflektere over den helhed eller nogen del deraf er en andenhånds fokusering, som jeg kan udføre inden for dette kontinuum, ikke dette kontinuums udspring og ikke noget uden for dette kontinuum, selv om det i en vis grad inde fra kan se sig selv.”

9 49 Man kan med Merleau-Ponty (1994, p 91) sige, at oprindelig er bevidstheden ikke ‘jeg tænker at’, men ‘jeg kan’. Merleau-Ponty siger, den sansende krop bebor rummet og tiden på den måde, at sansningen er allerede i gang. Det er som Ole Fogh Kirkeby siger noget før-personligt (ibid, p IX).

virtuelt placeret ved og om det, han kigger på50. På en måde griber blikket også alle de andre perspektiver på genstanden, hver genstand er et spejl for de andre. Han, der kigger på den studerende fra et perspektiv, har ingen bekymringer, kunne man sige, for han kan på en måde samtidig se det fra alle de andre vinkler, fordi tingene og redskaberne står i relation med hinanden, er integrerede i hinanden i mig, men det gør han ikke-bevidst, og man kan næsten heller ikke sige før-bevidst. Den perception, som er tillært, ligger pædagogisk sagt længere ude end den biokemi, som modtager impulsen.51

Bourdieu er inspireret af Merleau-Ponty og hans tese om, at det indre og det ydre er uadskillelige størrelser, men Bourdieu fører Merleau-Pontys arbejde videre, idet han relaterer til den sociale verden som objektive og strukturerende strukturer. Han siger, at kroppen er i den sociale verden, og den sociale verden er i kroppen. Bourdieu kigger således ikke blot på den subjektiverede forståelse af praktisk sans, men også på de objektive strukturer der ligger til grund for den måde, den krop bliver en social, socialiseret krop. Callewaert (1997) fremhæver og uddyber Bourdieus Merleau-Ponty inspiration og noterer, at “Bourdieu ikke er bange for at se de objektiverede sider også ved den del af den menneskelige virkelighed.” Der ligger ifølge Callewaert det moment hos fænomenologerne, som i radikal form fremtræder hos Sartre og eksistentialismen: “Jeg er den, jeg gør mig til.” Merleau-Pontys fænomenologi ser dog ikke bevidstheden som noget mentalt i hovedet, men en egenskab af min væren ved tingene gennem, at jeg eksisterer gennem en krop. Bourdieu er mere optaget af det sedimenterede (ibid, p 56), dvs. som det er blevet. Viden om det sociale kan ikke til fulde forstås inde fra. Her kræves en objektiverende videnskab. Man kan for at fange princippet tænke på Bourdieus arbejde med livsstilenes rum (Bourdieu 1986), hvor det centrale er, at social orden er indskrevet i folks hoveder og krop på den måde, at social adskillelse/forskelle (division) er blevet de principper for adskillelse, som bringes til anvendelse (anvender sig), når det sociale individ skuer den sociale verden.

Det, der fremhæves i sådanne overvejelser relateret til observation som metode, er, at observatøren, der som jeg er kendt med objektet, ikke blot i konventionel mening skal være frisk, vågen og opmærksom ved observationerne med henblik på at sanse og registrere mest, bedst og dybest muligt. Inspirationen primært fra Merleau-Ponty relateret til denne forsker og objektrelation modsiger ikke, at forskeren skal have en skærpet opmærksomhed ved observationerne, men i henhold til en ‘brudtænkning’ er en skærpelse af de hjemmevante sanser en forhindring for en ny beskrivelse som grundlag for forklaring fx af praktikuddannelse af sygeplejersker. I det perspektiv er det rimeligt at tale om at sløve sin kendthed, som allerede sidder i ‘øjnene’ eller i ‘kødet’.

3. Specifikke typer af validering52

Der har ikke været brug af responderet validation (Walsh, 1998 p 231), hvor de observerede agenter har skullet eller været udbedt respons på forskningsmæssige optegnelser eller tolkninger med henblik på deres verifikation. I denne forskningstradition forventes forskningsmaterialet ikke verificeret/valideret af de udforskede. Den observerede og den observerende vil ofte se forskelligt, men oftere fortolke det ‘samme’ forskelligt. To af de studerende har af nysgerrighed spurgt, om de måtte læse forskningsmateriale, hvor de selv

0 50 Det kan han kun, fordi genstandene er indskrevet som enkelte i et system eller en verden. De er kendte ikke som enkelt genstande, men som dele af helheder.

1 51 Den formulering ville måske endda Merleau-Ponty gå med til for at formidle budskabet, han anvender mange eksempler fra den medicinske verden (neurofysiologi/fantomlem).

2 52 Ikke som ved klassisk validitet.

indgik. Det angik både observerede sekvenser og udskrift af den verbale dialog. Det har de fået lov til, og de har ikke i den henseende haft kommentarer som: “Sådan var det ikke.” Tværtimod. På lignende måde har ledere og lærere ved de respektive skoler og hospitaler bekræftet nogle ‘fund’ i undersøgelsen, som har været præsenteret undervejs, af den type Kvale (1997) kalder kommunikativ validitet, men den type respons har primært haft informativ og dialog orienteret status. Jeg har i større grad og fortløbende gjort brug af dialog inden for et metodisk og teoretisk kompetent forskersamfund på dette særlige område.

I den forbindelse har jeg trukket særligt store veksler på forskningsmiljøet omkring professor Staf Callewaert ved Institut for Pædagogik og senere Institut for Filosofi, Pædagogik og Retorik ved Københavns Universitet, det vil sige med lærere og forskerstuderende herfra. Jeg har derudover været del af et forskningsmiljø omkring lektor Lars Jacob Muschinsky ved instituttet og ved (UCSF) Universitetshospitalernes Center for Sygepleje- og omsorgsforskning. De sammenhænge herunder ved ph.d.-kurser i samfundsvidenskabeligt, sundhedsvidenskabeligt udover humanistisk regi har undersøgelsens spørgsmål, fremgangsmåder etc. været præsenteret og diskuteret. Ved sådanne fremlæggelser, hvortil der har været knyttet videnskabelig kritik, har jeg båndoptaget og udskrevet mindst ti timers kritik og diskussionspunkter fra eksterne forskere samt langt flere fra ‘eget’ miljø og særligt vejledningsseancer gennem årene. Mange forhold er blevet påpeget undervejs, men jeg har i måneder eller år været blind og døv for budskabet. ‘Aha’-oplevelsen (som ofte efterlyses her og nu) er kommet lang tid efter, men ikke mindre stærkt. Det er en af de vigtigste erkendelser, jeg har gjort mig ved at studere i det hele taget og et af de bedste argumenter for at båndoptage respons på forskningen. Det er derfor en sandhed med modifikation at tale om, at projektet har været inspireret af sådanne diskussioner. Det er mere rigtigt, at forskning produceres og ‘er’ miljøer med forskellige individer som pen-førere.

4. Forskningsaktivitet og objekt-effektDet følgende angår forskning som social aktivitet og refleksioner om, i hvilken grad og på hvilken måde forsker og forskningsaktivitet påvirker det, som udforskes. Det har baggrund i en positivismekritik og angår forsker og objektrelationen med opmærksomhed på effekt på sidstnævnte. Forskning i det sociale er ikke en neutral registrering. For det første har en forskningsintervention implikationer på det udforskede ‘individniveau’, for det andet har forskningsaktiviteten selv del i konstruktion af den sociale verden.

På den ene side påvirker den sociale intervention, som forskningen er (at kigge på, at følge rundt i afsnittet, at spørge til forskellige aktiviteter), hen ad vejen og til en vis grad det, som den måler på. Interventionen producerer forskelligt niveau af ‘reaktivitet’, dvs. af påvirkning på de(t) udforskede. Det udforskede subjekt (den sygeplejestuderende) kan siges at ‘formes’ af den interaktion såvel som af at indgå i konteksten i øvrigt. Den reaktive virkning er, at den studerende på en måde ‘lærer’ af interaktionen inkl. af alle de spørgsmål, som stilles, uanset de har karakter af åbne og uddybende spørgsmål som oplæg til refleksion. Spørgsmålene tvinger den studerende til at tænke over noget, som hun ikke i den form havde tænkt før. Argumentet her er, at forskningsaktiviteten ikke kan tvinge noget frem i hende, som ikke var til stede som beredskab, som en mulighed på et niveau hos hende. Det er vanskeligt at fastslå effekter af forskningsmæssig intervention, men i denne undersøgelses sammenhæng mener jeg, den objekt-effekt er ganske uanselig og perifer. Ganske få faktorer er påvirkelige og da kun momentvis. Forskningsaktiviteten foregår i hospitalsafsnit. Der er x antal patienter, y antal personale, patienterne skal til z antal undersøgelser etc. Tendensen er, at praktikkeren er i gang. Hun er i det, mere end hun eksplicit bevidst er eller kan være ‘in control’ over alle parametre etc., se Bourdieus praktikteori og hans kritik (1990 eller 1996) af radikal

subjektivisme såsom Sartre og Elster,53 men man må, hvis man fx går over måneder og år og udforsker ét forskningssubjekt, på et tidspunkt stille sig spørgsmålet: “Hvad er det, jeg måler på?”

En dimension af samme spørgsmål angår mulige moralske implikationer af, at forskeren påvirker sit objekt. Forskningsaktiviteten bringer typer af indsigt frem i den studerende, og det gør den i en social magtrelation (studerende/forsker), som på en måde kan virke legitimerende eller konfirmerende for ‘rigtigheden’ af hvilke som helst udsagn, idet udsagnene ved undersøgelsens interviewteknik ikke modsiges eller afkræftes. Man kan sige, den relation lægger sig op af elev/lærer, patient/læge, barn/forældre relationer. En sygeplejerske og sociologistuderende, som har deltaget i transskription af bånd, påpegede faren ved, at de studerende ikke blev ‘korrigeret’, når de sagde noget, som ifølge hende (sygeplejersken) ikke ‘var rigtigt’ i forbindelse med interviewene. Jeg har godt nok orienteret de studerende om, at jeg blot stiller spørgsmål om hvad, hvordan og hvorfor etc., og som sådan ikke (eksplicit) vurderer deres svar. Men indsigelsen er, at relationen inkl. magtrelationer på sin vis kan siges at repræsentere en vis legitimeren af hvad som helst, inkl. det som inden for det faglige område opfattes som indiskutabelt ‘forkert’. Jeg har systematisk tilstræbt og gennemført (så langt det var muligt) denne åbnende interviewform, uanset hvad der har været opfattet som rigtigt eller forkert i tid og kontekst. Jeg ser den mulige sideeffekt som opvejet af flere af de studerendes udsagn om, at det har været spændende og ligefrem lærerigt, at jeg ‘fulgte’ og ‘snakkede’ med dem i afsnittene. Man kan tænke på det system af vilkårlige konstruktioner/udlægninger (medicinske og andre) som hvert sekund, for alle fremlægges og bekræftes som selvklare i denne og andre kontekster (fx medierne, skolen og uddannelsessystemet). En vilkårlig definition af virkeligheden præsenteres og modtages, som om den var universel, udledt af almen gyldige principper. I den sammenhæng har denne forskningsintervention, dvs. den (også vilkårlige) udlægning af situationen karakter af et kuriosum.

På den anden side om forsker og objektrelationen fremhæves, at det specifikke design, registrering fx ved observation, databearbejdning og efterfølgende afrapportering af forskningen ligeledes er med til at konstruere den sociale og faglige virkelighed. At forskningsaktiviteten og rapporten etc., det vil sige den refleksive interpretation, den fortolkning eller tydning hen ad vejen bliver del af det korpus af viden, som ad åre kan blive måder at tænke om fx praktikuddannelse i sygepleje på. Det sidste er ikke udtryk for selvhøjtidelighed, men er en variant af et realistisk socialt konstruktivistisk perspektiv, at også forskningsaktiviteten på en dyb måde er og bliver del af tid og kontekst. I Bourdieus og dette arbejde er empiri og teori tæt knyttet sammen til forskel fra fx et radikalt (postmoderne) konstruktivistisk perspektiv, hvor alt er ‘tekst’ og ‘konstruktion’, og sandheden er relativ til ens teori, paradigme eller verdenssyn, en position som ikke føler sig forpligtet af empiri. Her er empiri forudsætning for teori, og forskningen er ikke kun en afsløring af virkelighe-den, dvs. den konstruktion, men den forskningsmæssige konstruktion, det ‘view’, den mulige interpretation blandt mange, den socialvidenskab tager selv del i konstruktionen af den sociale verden.

3 53 Subjektivisme, der beskriver handlingen som resultatet af en bevidst og velovervejet plan, som et individuelt, frit projekt rundet af en bevidsthed, der opstiller egne mål og maksimerer sin egen nytteværdi ved hjælp af rationelle beregninger. En studerende kan og vil inden for en vis ramme være bevidst og strategisk, men hun kan vanskeligt vedvarende indregne egne konsekvenser, og de forventede reaktioner af andre agenter. I givet fald ‘skyder’ hun alligevel sig adækvat ind i det uforudsigelige, da forklarer det snarere hendes praktiske ikke-bevidste orientering end hendes bevidsthed.

5. VideoobservationDet indgik oprindelig som en mulighed at anvende videoobservation, men det blev ikke inddraget, fordi det kun kunne placeres et sted og ville give for megen forstyrrelse at transportere rundt. Det kunne have været et spændende bidrag og i det følgende reflekteres nogle muligheder og begrænsninger i brugen af denne teknik. Videooptagelser er gode til at fastholde aktivitet og beskrive i detaljer, hvad der kan ses. Beskrivelser af kropslig adfærd hos agenterne herunder kvantificering af adfærdsformer såsom hvornår, hvor længe og hvordan pågår den interaktion mellem de agenter? Fx hvor længe er sygeplejersken på sygestuen, og hvor tæt er hun på patienten? Situationer kan ‘fryses’ og genses flere gange og langsomt etc. Den er også et godt redskab, hvis ‘stimulated recall’ skal anvendes, dvs. hvis de observerede verbalt skal rekonstruere, hvad der muligvis var involveret af kognitiv viden i en situation.54 Her er sekvensmæssig afspilning en god hjælp til at bidrage informanter til en uddybet refleksion om, hvad der skete og hvorfor.55

Forskningsmæssigt er det imidlertid en begrænsning eller udfordring, at videooptageren oftest er placeret et ganske bestemt sted nemlig på sygestuen eller i klasseværelset, og den er altså et ikke-mobilt perspektiv.56 Man kan ikke konkludere på sygepleje i en helhed med baggrund i det, der sker på sygestuen. Der gives ingen billeder af det, som pågår, når sygeplejerskerne ikke er på stuen, når de bevæger sig rundt på gangene, depoterne, skyllerummene og kontorlandskabet etc. Tekniske overvejelser har implikationer for (er del af) konstruktion af objekt. Opstilling af videokamera og teknisk fokuseren er ikke neutralt og blot tekniske anliggender. For det andet kan videooptagelse ikke andet end frembringe billede og i bedste fald også lyd, men den kan ikke sanse og formidle fx lugte, og i sit specifikke perspektiv kan den ikke observere relationelt. For det andet er det sådan, at langt de fleste observationer kræver et mobilt observationsperspektiv. Patienterne og sygeplejerskerne orienterer ikke deres aktiviteter, som om det var en scene med videooptageren som publikum. Af og til lige modsat. Det betyder, at mange aktiviteter ikke kan indfanges af et tilfældigt hjørne på en sygestue. Meget kan ofte ikke ses, fx ansigtsmimik, et sår etc.

4 54 Birdwhistell (1970) analyserede fx tilstedeværelsen af 34 bevægelser (kines) relateret til positionen af et øjenbryn hos nogle arbejdende sygeplejersker. Fem nyuddannede sygeplejersker kunne rapportere 23 øjenbryn stillinger/bevægelser ud af de 34, som Birdwhistell kunne beskrive, men de kunne ikke reproducere dem på forespørgsel. Der er en definitiv diskrepans mellem at reproducere (verbalt) bevægelserne og at reproducere dem (kropsligt, at gøre det). Birdwhistell fastslår, at folk kan kende mere, end de kan reproducere.

5 5 Se fx Gerhard Nielsen (1962-64) i kap. IX.: “A Danish digest”. Studier i selv-konfrontation. En psykologisk baseret undersøgelse om selvkonfrontation. Udført på Harvard University (Cambridge, Mass., USA) under ledelse af Henry A. Murray.

6 56 Det følgende er baseret på refleksioner om Ulf Brinkkjærs arbejde med videoovervågning af HHX-elever i klasseværelset (1997) og Christina Andersens arbejde med videoovervågning af patientbehandling på Rigshospitalet (1998/1999, Brachyterapiens indflydelse på kræftpatienten). Jeg har i begge tilfælde set udklip af optagelser.

6. Generaliserbarhed og repræsentativitetI konventionelle kvantitative metoder tilstræbes, at der frembringes generaliserbare data i statistisk forstand. Der udvælges populationer af en vis størrelse, og den statistiske usikkerhed er så meget større, som populationen er lille. Hensigten i en kvalitativt orienteret undersøgelse som denne er at afdække underliggende orienteringsmønstre hos sygeplejestuderende over et uddannelsesforløb på 33/4 år. Fokus er ikke det unikke og særlige, men hvorvidt et vist orienteringsmønster kan genfindes med en vis regelmæssighed over tid uafhængigt af den enkelte studerendes alder, livserfaring, personlighed, sygeplejeskolemiljø etc. Målet er orienteret efter at efterspore og bekræfte kvalitative og i dette tilfælde underliggende karakteristika ved det studerede. Arbejdet kan og skal ikke indfri den type af statistiske repræsentativitetskrav, som går ud på, at alt det man siger om sin forskningspopulation (her sygeplejerskestuderende i praktik), og kun det kan siges om hele populationen i København, Danmark, EU og verden, og det har man kontrol over med matematisk teknik.

Fokus for undersøgelsen har i vid udstrækning været skjult for den, som var objekt for studiet, og informant antallet er ikke i sig selv en primær kilde til at bekræfte eller afkræfte fundene i afhandlingen. Lignende mønstre har i denne empiri været at genfinde hos dem alle, som i princippet var tilfældigt udvalgte. De studerendes handlinger og deres oplevelser af situationerne er og har været unikke isoleret set og for de studerendes egne betragtninger. Ingen har handlet eller sagt præcis det samme. Men underneden det unikke og ‘bag om ryggen’ på dem alle sammen har det via objektiverede beskrivelser og interviews været muligt at sandsynliggøre, at visse underliggende mønstre har været at genfinde bag den unikke fremtræden. Det er klart, at en 35-årig sygeplejestuderende, som har flere års erfaring som plejehjemsassistent, og en 24-årig, som ikke har sådanne, forholder sig lidt forskelligt, når de går til værket, men de er begge på et underliggende niveau indstillet på at underlægge sig og som en dimension heraf, at det som pågår, er vigtigt, at her er noget at lære etc.

Fremtidige empiriske studier vil vise, hvorvidt det, som undersøges, angår sygepleje som et objekt. Eller i den helt modsatte ende, hvorvidt det her præsenterede blot har sygepleje som en variant af et mere generelt og grundlæggende antropologisk spørgsmål: Mødet med det ‘fremmede’. Spørgsmålet vender altså tilbage og udfordrer det, som var udpeget som objekt: Studerede jeg et objekt, sygepleje inden for et medicinsk felt, som ikke var et objekt? Det vil fremtidige empiriske studier afgøre og specificere.

7. Anonymitet og etikUndersøgelsen og dens design har været forelagt den Videnskabsetiske Komite, og da det “primære studium vedrører personale og uddannelse, og da patienter/disses helbredsoplysninger ikke indgår direkte, skønnes projektet ikke at have et sådant biomedicinsk indhold, at det er omfattet af lov 503 af 24. juni 1992.” Forskningsprojektet er anmeldt til Registertilsynet og følger etablerede instrukser om, at al data af personrelateret art håndteres som forskrifterne anviser. Alle personhenførbare oplysninger er således anonymiseret og slettet ved projektets ophør.57 Alle studerende, det øvrige personale og patienter tilstræbes anonymitet. Betegnelser for sted, tid og navne anvendes ikke. For at beskytte informanterne er der foretaget visse ændringer i det, som præsenteres med hensyn til biografiske data, bl.a. ved at alle navne er fiktive, den præcise alder er ikke præsenteret, og familierelaterede data og stednavne er også ændret.

Studerende, sygeplejersker og sygeplejelærere, som har bidraget med oplysninger undervejs ved observationerne eller ved interviews, tilstræbes anonymitet, men for nøglepersoner i undersøgelsen gælder det, at der kan være tale om genkendelighed. Der kan på den måde være en konflikt mellem anonymitet og kontekstualisering. De studerende har været informeret om undersøgelsen ved informeret samtykke, og de har haft mulighed for at sige fra før og undervejs. Med hensyn til patienterne var det fra starten planen, at der skulle lægges en patientinformation ved alle patienter om, at denne undersøgelse skulle foregå, men efter samtale med plejepersonale og afdelingssygeplejerske i et afsnit blev det tydeligt, at det var mere hensigtsmæssigt at udlevere oplysende materiale om undersøgelsen, hvis patienter spurgte yderligere til undersøgelsen. At udlevere til alle patienter kunne være unødigt omkostningsfuldt i en helhed. Patienter, som slet ikke kom til at se undertegnede, ville være mere mystificerede og falsk involveret i en periode i deres liv, hvor de havde nok at gøre med at komme sig over egen sygdom. Det var således en vurdering, at patienterne ikke skulle have for meget papir, som kun meget perifert og kun for nogle af dem kunne blive relevant. Personalet blev orienteret om undersøgelsen ved skriftligt materiale og ved informationsmøder i de respektive afsnit.

V Datagrundlag og population

1. IndledningI undersøgelsen indgår data fra fire afdelinger inden for det gastroenterologiske område (kirurgi og medicin) på to hospitaler og to sygeplejeskoler i hovedstadsområdet samt 113 og særligt otte studerende, som aktuelt var i gang med sygeplejerskeuddannelsen. Det samlede observationsarbejde udgjorde omkring 80 dage overvejende i perioden august 1996 til april 1997, størstedelen som observationsdage i hospitalsafsnittene.58 Jeg vil præsentere grundlaget og uddybe forhold med hensyn til de involverede studerende og efterfølgende gøre rede for sygeplejeskolerne og hospitalerne.

7 57 Se Registertilsynets vejledning og standard vilkår for anmeldelsespligtige forsknings- og/eller statistikprojekter.

8 58 Afdeling og afsnit anvendes lidt forskelligt. Afdeling dækker oftest flere afsnit, der kan fx være tale om et oversygeplejerskeområde, der betegnes som en afdeling indeholdende fire afsnit med hver sin ‘afdelingsygeplejerske’.

2. De studerendeDe studerende har alle på nær en været positive overfor at tage del i undersøgelsen. Flere end det har været muligt at observere har forespurgt, om de ‘måtte’ deltage i undersøgelsen. Den samlede population af studerende udgør:

I alt 67 førsteårs studerende som startede på Sygeplejeskolerne ved Herlev (37) og Rigshospitalet (30) den 1. september 1996. De feltstudier udgøres af observation af klasseværelse og demonstrationsstueundervisning i teoridelen af uddannelsen.59 På Herlev Sygeplejeskole inddrager observation i ‘teori’ seks lektioner og på Rigshospi-talet otte lektioner i fag, som relaterer sig til det, som er stillet som fokus ved observationerne i praktikopholdet på hospitalet. Det har fx været undervisning i stomipleje, personlig hygiejne og lejring i hospitalsseng. I forbindelse med disse observationer og efterfølgende er der foretaget interviews af de studerende, som deltog i undervisningen. Observationer fra teoriundervisning på sygeplejeskolen inddrages kun perifert i afhandlingen som helhed. Det forskningsmæssige fokus har været den uddannelsesaktivitet, som pågik i hospitalsafsnittet.

I alt 53 studerende på alle uddannelsestrin har indgået i feltstudierne ved de respektive hospitalers to eller fem dages introduktioner af studerende. På Herlev Sygeplejerskeskole drejer det sig om 22 studerende, som er blevet introduceret i hospitalsafsnit, i de enkelte grupper samt ved den kliniske oversygeplejerske. På Rigshospitalet drejer det sig om 31 studerende, som deltog ved fælles introduktion i Abdominalcentret.

Af disse 53 er 32 på alle uddannelsestrin, efterfølgende indgået i feltarbejdet ved de mere specifikke introduktioner i de respektive hospitalsafsnit, som det former sig med rundvisning, præsentation og samtaler med sygeplejersker og afdelingssygeplejersker. Det involverer også observation af de studerende ‘in action’ samt ved proces-uafhængig undervisning og møder mellem studerende og kliniske sygeplejersker.60 På Herlev Sygeplejerskeskole drejer det sig om 15 og ved Rigshospitalet 17 studerende.61 Der indgår fx tre gruppeinterviews med fire til 11 studerende.

Af disse 32 studerende er særligt otte indgået i feltarbejdet ved observationer i de respektive hospitalsafsnit herunder deltagelse ved seks evalueringssamtaler62 samt tre dagbogsrapporter fra hele praktikperiode 1 og 2 fra to studerende. På Københavns Amts Sygehus i Herlev drejer det sig om fem studerende i de enkelte afsnit og på Rigshospitalet tre studerende.

9 59 Til orientering benævnes ‘teori’ i konteksten overvejende det uddannelsesforløb som fysisk er forlagt på sygeplejeskolen, og ‘praktik’ eller ‘praksis’ betegner overordnet uddannelsen fx i hospitalsafsnittet. Jeg har beskrevet (Larsen 1995, p 69), at teoribegrebet implicerer en række betydninger i konteksten; en bygning, en intellektuel begrebsliggørelse, maskinskrift-formidlet viden, normativ teori, deskriptiv teori og ideal/utopi.

0 60 Fx møder af 11/2 - 21/2 times varighed hos klinisk oversygeplejerske en gang om ugen (Københavns Amts Sygehus i Herlev) eller en gang om måneden (Rigshospitalet) for studerende fra alle tre uddannelsestrin. Undervisningen har både haft sygeplejersken og de studerende som undervisere og har angået fx ‘oplevelser af at være ny i afdelingen’, ‘smerteterapi’, ‘sondekost’ etc.

1 61 Ved Rigshospitalets Abdominalcenter er der ingen praktik II studerende.

2 62 Forventningssamtaler, midtvejsevalueringer og slutevalueringer med deltagelser af en sygeplejelærer, en til to sygeplejersker fra hospitalsafsnittet og den studerende. De har oftest varet omkring en time.

2.1. Overvejelser om inklusion og eksklusionI planlægningen blev nogle inklusions- og eksklusionskriterier formuleret: At der maksimalt skulle være én mandlig studerende. At den studerende maksimalt har 11/2 års erfaring fra arbejde som ufaglært sygehjælper. At den studerende er mellem 19 og 26 år. At den studerende har haft sygeplejerskeuddannelsen som første prioritet ved valg af uddannelse, dvs. at den studerende umiddelbart forventer at gennemføre uddannelsen og fx ikke planlægger at blive overført til anden uddannelse. Man kan efterfølgende diskutere den forskningsmæssige argumentation for sådanne kriterier, som i et udgangspunkt tænkte et ‘rent’ uddannelsesforløb. Jeg vil efterfølgende, som en slags efterrationalisering sige, at:

De opstillede inklusions- og eksklusionskriterier var i høj grad ideologisk baserede. Der sker en stor strukturering i feltet, og det rum, som det individuelle tildeles, er langt mindre end det, som var tænkt i forvejen.

Udvælgelse af studerende skete langt mere pragmatisk med ovennævnte inklusions- og eksklusionskriterier som sekundære til administrative og praktiske udvælgelseskriterier. Rent faktisk faldt tingene sådan af praktiske og administrative grunde, at jeg måtte observere de studerende, som nu indfandt sig i afsnittene. Ofte var der ikke noget valg. Den, som var tilstede i det enkelte afsnit, som skulle varetage fx praktik II, blev forespurgt, om hun ville deltage. Inden for den ramme kunne jeg da sekundært anvende kriterierne og fx udelukke en studerende, som var ved at søge overflyttelse. Udvælgelseskriterier blev pragmatiske. Den procedure var organisatorisk og praktisk nødvendig,63 men også forskningsmæssigt rimelig, fordi det er kvalitative og dybdegående fællestræk, der er genstand for udforskning i undersøgelsen. Det vil sige fællestræk, som forskningsmæssigt var tænkt at ligge under agentens sociale herkomst, alder, erfaringer inden for plejeområdet etc.

I henhold til de opstillede kriterier i øvrigt indgik der ingen mandlige studerende direkte, men tre mandlige studerende bidrog som ‘andre studerende’ i afsnittene jvf. den relationelle observation. Det er ikke mit indtryk, at køn ville have spillet en større rolle på de grundlæggende spørgsmål.64 Der var ikke nogen af de observerede studerende, som ophørte undervejs, mens undersøgelsen pågik, og der var ikke nogen af de studerende, som mig bekendt dumpede ved forskellige eksaminer,65 mens jeg deltog ved deres uddannelse.

Det ‘atypiske’ og derfor fravalgte (i eksklusionskriterierne) kan bidrage til at fremhæve det ‘typiske’. En af de studerende ville fx være blevet udelukket fra undersøgelsen, fordi hun havde for lang tids erhvervserfaring på plejeområdet, hvis kun inklusions- og

3 63 Der har været anvendt fire måneder inden undersøgelsen gik i gang med fx at planlægge in- og eksklusionskriterier mv., men noget andet er, hvordan det praktisk lader sig gennemføre. Det er en del af viden om området, at de studerende bytter praktikplads, at nogle går på barselsorlov, at afsnit holder ferielukket etc.

4 64 Men kønsperspektivet er ikke undersøgt specifikt. Det kunne være interessant særligt for en tidligere mandlig sygeplejeelev at afdække efter lignende observationsprincipper. Der findes en del amerikanske undersøgelser om mandlige studerendes sociale rekruttering og deres ‘karrierebaner’ mod leder og lærerpositioner inden for plejeområdet, men ikke mig bekendt observationsstudier af denne type.

5 65 Det har ikke været centralt for analysen, hvordan det officielle uddannelsessystem vurderede de studerende fx til eksaminationerne. Det har på en måde ligget som en dimension, at det formelle uddannelsessystem dag efter dag har sanktioneret og bekræftet de studerendes uddannelsesforløb. Den formelle legitimering af uddannelsesforløbet er langt overvejende sket gennem det forhold, at de studerende ikke er blevet afbrudt i de daglige aktiviteter. Bekræftelse af de studerende er også sket gennem formelle evalueringer med deltagelse af sygeplejelærer, sygeplejerske og studerende.

eksklusionkriterierne have været anvendt. Netop det empiriske arbejde med hende gjorde det klart, i hvor høj grad hun selv (den studerende) og det officielle uddannelsessystem miskender sådanne erfaringer. Det forhold, at en ‘forkert’ kom med, bidrog til en forskningsmæssig præcisering.66

2.2. Rekruttering til sygeplejerskeuddannelsenDe optagne67 på Sygeplejeskolen ved Rigshospitalet er fra 1990 (en uddannelsesreform blev iværksat marts 1990) til 1994 blevet yngre ved studiestart, dvs. fra at ca. 60% af de optagne var 22-25 år i 1990 til, at ca. 55% af de optagne var 18-21 år i 1994, og der er en gennemsnitsalder ved optagelsen i 1995 på 22,6 år. På samme tid ved Sygeplejeskolen i Herlev er de studerende blevet ældre ved studiestart dvs. fra 23,5 år til 24,1 år.68

Optagelseskvotienten for adgangsgivende eksamen ved Sygeplejeskolen på Rigshospitalet er i samme periode steget fra ca. 7,3 til 8,6 og ved Sygeplejeskolen i Herlev uændret ca. 7,5. Som del af en generel fokusering på bedømmelser i form af karakterer fra uddannelsessystemerne som helhed og fra de adgangsgivende uddannelser i særdeleshed er det for de respektive sygeplejeskoler en dimension af skolens profilering at tiltrække de, som sanktioneres godt gennem folkeskole - og gymnasieuddannelsessystemet. Investeringen angår ikke bare at optage dem, som har høj karakter, den angår også typen af eksamen. Ved Sygeplejeskolen på Rigshospitalet rekrutteres 97% af de optagne med studentereksamen eller HF og de sidste 3% med en HHX, mens det tilsvarende tal for optagelsen i Herlev er 83% med studenter- eller HF-eksamen. Ved Herlev Sygeplejeskole optages således relativt mange, dvs. 17% med andre adgangsgivende eksaminer såsom; adgangsprøve til de videregående social- og sundhedsuddannelser69 (1,2%), HHX (3,1%), HTX (4,1%), udenlandsk eksamen (6,5%) samt ‘andet’ (1,8%).

2.3. IndkomstforholdDe uddannelsessøgende som tidligere, dvs. før bekendtgørelsen af marts 1990 blev benævnt elever, fik dengang en stigende procentdel af en nyuddannet sygeplejerskes løn. I 1989, udgjorde det for en først-, andet- og tredjeårs elever i Københavnsområdet henholdsvis: kr. 8.097,kr. 8.928 og kr. 9.285 i løn om måneden. De uddannelsessøgende er efter 1990 berettiget til at søge Statens Uddannelsesstøtte (SU), dvs. ca. kr. 3.60070 pr. måned bortset fra de tredjeårs studerende i deres tredje praktik. De tredjeårs studerende, som er i praktik III, får

6 6 Man kan umiddelbart bekræfte Dreyfus-tesen om, at de studerende ingenting kan ved at vælge disse, som netop kun har få erfaringer fra plejearbejde i institutionel sammenhæng. Ved at en studerende, som har måske ti års erfaring, kommer til at deltage, bliver det moment klart, at alle generelt miskender ikke bare sådanne ‘formelle’ erfaringer, men også erfaringer med dem selv som krop, egne indlæggelser, erfaringer med familie og børn etc.

7 67 Følgende er baseret på interne dokumenter fra skoler og hospitaler og evalueringsrapporten (Evalueringscentret 1995) afsnittene om selv-evaluering fra Rigshospitalet og Herlev Sygeplejeskoler samt ministerielle redegørelser og statistik.

8 68 Beregnet på baggrund af statistik i Bilag V, Herlev, p 49.

9 69 Der er tilrettelagt særlige uddannelsesprogrammer for de såkaldt “meritstuderende” ved Sygeplejeskolen i Herlev. Det drejer sig om uddannede plejehjemsassistenter og social- og sundhedsassistenter, som optages på sygeplejerskeuddannelsen. De meritstuderende følger særligt tilrettelagte uddannelsesprogrammer og får afkortning primært af praktikuddannelsen. Ordningen referer til Undervisningsministeriets skrivelse af 9. maj 1994 vedrørende gennemførelse af sygeplejerskeuddannelsen med særligt tilrettelagt forløb med merit.

0 70 Statens Uddannelsesstøtte, stipendiesatsen pr. måned for udeboende i 1998 er kr. 3.669, mens den for hjemmeboende er kr. 1.852. Der udbydes ligeledes statsgaranterede uddannelseslån på op til kr. 1.907 pr. måned i 1998. SU-styrelsen via Universitetsavisen nr. 17, 1997.

ca. 65 procent af en sygeplejerskes løn på første anciennitetstrin, dvs. omkring kr. 9.000 om måneden. Det er et ikke undersøgt, men kendt forhold, at sygeplejestuderende i høj grad arbejder som ufaglært medhjælp ved plejehjem og lignende ved siden af deres studier med henblik på at supplere den statslige uddannelsesstøtte.

2.4. Studerendes sociale baggrundDer indgår ingen spørgeskemaundersøgelse af hele populationens sociale herkomst. Det kunne have været undersøgt og bidraget med en grundigere indsigt også med henblik på mulig forskellig rekruttering til de to skoler og hospitaler, både hvad angår studerende og lærere. En overordnet prioritering, der også involverer områder, hvor min styrke og interesse ligger, har medført, at observationer, som er tidskrævende både at indsamle, systematisere og bearbejde, er blevet fokuseret på bekostning af en spørgeskemaundersøgelse.

Som kompensation med hensyn til de studerendes sociale baggrund støtter jeg mig efterfølgende til statistisk materiale og til Tine Rask Eriksens (1990) ni år gamle arbejde, hvilket suppleres med data fra fire studerende fra denne undersøgelse.

Statistisk materiale

Sygepleje-skolen ved Rigshospitalet (437)

Sygeplejeskolen ved Herlev (644)

Selvstændige incl. ægtefælle 9,84% 6,21%

Direktør/akademiker 31,58% 21,27%

Ledende funktionær 4,81% 4,97%

Funktionær i øvrigt 11,21% 16,46%

Faglært arbejder 15,56% 20,65%

Ikke-faglært arbejder 3,66% 6,52%

Ude af erhverv 1,6% 0,31%

Missing 21,74% 23,60%

Total 100% af i alt 437

100% af i alt 644

Følgende beskriver og analyserer de to tabeller. Generelt: Data kommer fra udvalgte registre i Danmarks Statistik.71 Oplysninger dækker studenterårgangene 1968-1974, målt 1. januar 1996 (årsoplysninger). Gennemsnitligt svarer dette til en alder på 25 år. Sygeplejeskolen ved

1 71 Se Martin Munk “Uddannelse mellem social ulighed, strukturel homologi og politisk medborgerskab” kommer i antologi, red. Karin Anna Petersen, Munksgaard 1999 og The Same Old Story? Reconversions of Educational Capital in the Welfare State, in: Jahrbuch 1999 für Bildung und Arbeit (Education and Work), ed. Axel Bolder, Walter R. Heinz.

Rigshospitalet: Rekrutteringen er hyppigst fra direktører/ akademikere og til dels faglærte arbejdere. Ved Københavns Amt, Sygeplejeskolen, Herlev er rekrutteringen hyppigst fra direktører/akademikere, faglærte arbejdere, to grupper hvis andele er meget nær hinanden og funktionærer i øvrigt (“lavere funktionærer”). Det betyder, at man med rimelighed kan sige, at Rigshospitalet i højere grad har sit rekrutteringsgrundlag i de dominerende positioner (“overklassen”). Det er vigtigt at bemærke, at direktører/akademikere er slået sammen her, og denne gruppe kan dække over en del forskellige felter (læger, direktører, økonomer, magistre etc.), dvs nogle faggrupper er tæt på den økonomiske pol, andre tæt på den kulturelle pol, medens andre (formentlig de fleste) ligger tæt ved den administrative-politiske “pol”. Rekrutteringsandelen fra selvstændige er også lidt større her end ved Herlev. Omvendt kan man sige, at Herlev i højere grad har en “arbejder- og mellemlags-profil”. Der er simpelthen en større rekruttering i og omkring mellemlaget. Herunder også folk fra “sundheds- og uddannelsesfelterne”.

Erfaringer fra Tine Rask Eriksens (1990) arbejde suppleret med empiri fra fire studerende i denne undersøgelse.72

Eriksens arbejde angik sygeplejeelever (benævnt elever på det tidspunkt, dvs. før bekendtgørelse af marts 1990) ved to sygeplejeskoler i det storkøbenhavnske område i 1987-1988. Eriksens population af sygeplejerskestuderende er overvejende rekrutteret fra mellemlagene (57%73). Kun få er rekrutteret fra det øvre mellemlag/den herskende klasse og ligeledes få fra arbejderklassen. I hendes afdækning af elevernes sociale bane over tre generationer finder hun, at småborgerskabet udgør en stadig mindre gruppe af de kommende sygeplejersker. Samtidig finder Eriksen hos sygeplejeeleverne, at en stor del i forhold til befolkningsgennemsnit er vokset op i kernefamilier (82,5%), at de har to til tre søskende og meget få flytninger i barndommen. Hun konkluderer også, at de ‘rum, som aktørerne har levet i som børn, har været præget af stabilitet og kontinuitet i den nære familie’ (ibid, p 88). Børnene har ikke i så høj grad gået i institution, og der har været tale om en klar tendens til en kønsbestemt arbejdsdeling i hjemmene. Som det sidste vil jeg fremhæve, at pigerne, som søger mod sygeplejeområdet, i følge Eriksen har ‘dobbelt så meget erhvervserfaring inden for social- og sundhedssektoren som unge piger generelt (ibid, p 112). Der kan være tale om mindre forskelle i forhold til dette materiale og den aktuelle population dvs. strukturelle forskydninger med en stadig mindre gruppe landbrugere og et voksende mellemlag samt mere lokale såsom uddannelsesreform i 1990, ændring af studievilkår i 1993 med statens uddannelsesstøtte frem for elevløn samt mulige interne forskelle mellem de to skoler. Jeg mener dog, Eriksens arbejde giver en god pejling af, hvem denne undersøgelses population af piger er med hensyn til social herkomst og familiære forhold, og hendes fund er meget lignende det, der kan uddrages fra livhistorieinterview med de fire piger.Der kan ikke trækkes store veksler herpå, men det fremgår, at de fire piger fra nærværende undersøgelse (se bilag 4 om interviewguide) har baggrund i mellemlagene og arbejderklassen (forældre og bedsteforældre som fx landmand, maskinarbejder smed, tolder, kølemontør, sygeplejersker, laborant, ingeniør samt hjemmegående). De studerende har haft få skoleskift

2 72 Der er efterfølgende inddraget data fra fire af de studerende fra undersøgelsen via livhistorieinterview.

3 73 Tallene fra Sygeplejeskolen ved Rigshospitalet og Sygeplejeskolen ved Københavns Amts Sygehuset i Herlev er henholdsvis 40% og 37%. De kan imidlertid ikke sammenlignes med Eriksens tal. Der er forskelle i beregningsmåder fx med hensyn til akademikere og faglærte. Her regnes mellemlag som 3/4 af gruppen direktør/akademiker, ledende funktionærer og funktionærer i øvrigt.

(og i givet fald i samme by), de har arbejdet inden for pleje, pædagogik og sundhedsområder mellem 11/2 og flere år, de har en til tre søskende, de har ikke eller kun i kort tid gået i daginstitutioner, og pigerne udpeger at have boet i ‘kernefamilier’, hvor de har haft ‘faste pligter’ såsom for en jysk pige ‘fra landet’, der skulle hente ‘æggene ind’ og ‘give høns og grise’, eller provinspigen, der skulle ‘passe lillesøster, vaske op og gøre rent’.

3. Sygeplejerskeuddannelsen og den administrative udlægning af de to sygeplejeskoler

3.1. IndledningI det følgende præsenteres først lovmæssige og organisatoriske forhold om sygeplejer-skeuddannelsen i Danmark generelt. Herefter gennemgås den administrative udlægning af de to sygeplejerskeuddannelser ved henholdsvis Københavns Amts Sygehus i Herlev og sygeplejerskeuddannelsen ved Rigshospitalet i København.74 Det er særligt den skolemæssige udlægning af teori-delen af sygeplejerskeuddannelsen, der beskrives på forhold som skolens pædagogiske linie, værdigrundlag, målformulering og den skolemæssige tilrettelæggelse af de studerendes praktikophold. Afsnittet afsluttes med opsummering af forskelle mellem de to sygeplejerskeuddannelser baseret på de respektive administrative udlægninger. I afhandlingens kapitel 14 om det komparative element i undersøgelsen præsenteres en analyse, som på baggrund af observationerne i hospitalsafsnittene diskuterer de her administrative og deklarerede forskelle. Men først ‘forskelle’.

Kapitlet er baseret på uddannelsessystemets egne dokumenter (mål, uddannelseshæfter, uddannelsesordning) artikler i fagtidsskriftet ‘sygeplejersken’, evalueringsrapporten75

(Evalueringscentret 1995) om sygeplejeskolerne særligt afsnittene om selv-evaluering fra Rigshospitalet og Herlev Sygeplejeskoler samt ministerielle redegørelser og statistik. Der inddrages også enkelte data fra observationer på de respektive sygeplejeskoler. Dokumenterne er primært fra 1994-1997, og visse forhold er ændret noget siden (fx frekvensen af sygeplejelærernes deltagelse ved kandidatstudier og diverse mål ændres også løbende). I denne analyse er fokus nogle underliggende forhold, derfor tolkes empirien ikke at være forældet, selv om det kunne være spændende at opdatere fx sygeplejelærernes uddannelsessøgning og mønsteret heri.

3.2. Sygeplejerskeuddannelsens organisering overordnetSygeplejerskeuddannelsen hører i modsætning til de fleste andre videregående uddannelser (mellemlang videregående sundhedsuddannelser) økonomisk under amterne og Hovedstadens Sygehusfællesskab. Undervisningsministeriet er overordnet ansvarlig for uddannelsen, mens Sundhedsstyrelsen er den autorisationsudstedende myndighed. Der optages årligt omkring 2.600 nye sygeplejestuderende på uddannelsen, og der er løbende ca. 8.000 sygeplejersker under uddannelse. Der findes i alt 22 sygeplejeskoler i Danmark.Sygeplejerskeuddannelsen er en 33/4 årig uddannelse fordelt med 25 måneders teoriuddannelse og 20 måneders praktikuddannelse incl. ferier, dvs. i et skole/ praktikforhold på ca. 56/44.

4 74 De to sygeplejeskoler blev valgt til undersøgelsen, fordi de respektive hospitaler ville finansiere en undersøgelse om praktikuddannelse, og fordi der blev gjort brug af forskellige pædagogiske linjer ved de respektive skoler.

5 75 Evalueringsrapporten om sygeplejerskeuddannelsen bidrager med en del relevant data som inddrages i denne undersøgelse, men den diskuteres eller kritiseres ikke eksplicit i afhandlingen i denne sammenhæng. En ting (hvilket er legitimt) er et politisk-administrativt dokument baseret på ideologisk grundlag (krav om videnskabsbasering, refleksion, sammenhæng mellem teori og praksis, læring sker under vejledning etc.) Noget andet (hvilket også er legitimt) er en forskningsrapport, der, som denne, grundlæggende er orienteret efter ‘objektiv viden’. En viden som kan medvirke til at tænke om praktik og uddannelse på en anden måde og derved give et andet grundlag for fremtidige evalueringsundersø-gelser og uddannelsesplanlægning.

På baggrund af Undervisnings- og Forskningsministeriets bekendtgørelse76 for sygeplejerskeuddannelsen af 2. marts 1990, Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 759 af 14. november 1990 omhandlende lov om sygeplejersker samt EF-rådets direktiv nr. 77/453/EØF og 89/595/EØF, diverse værdi- og arbejdsgrundlag samt vejledende retningslinjer har landets sygeplejeskoler udarbejdet uddannelsesordninger77 om ‘de nærmere regler’ med hensyn til fx mål for de tre uddannelsesafsnit, fag og timefordeling, plan for fordeling og tilrettelæggelse af praktikuddannelsen etc.Inden for den lovmæssige ramme har repræsentanter fra Sygeplejeskolen i Herlev og ved Rigshospitalet, planlagt pædagogisk linie, fordelinger af de tre uddannelsesafsnit med hensyn til fx varighed af de enkelte afsnit, fordeling af teori og praktikperioder, antal af praktikperioder ligesom det sorterer under de respektive skoler at rekruttere studerende og lærere.

3.2.1. Sygeplejeskolen ved Københavns Amts Sygehus i HerlevKøbenhavns Amts Sygeplejeskole er geografisk beliggende i tæt tilknytning til Københavns Amts Sygehus i Herlev, og her er størstedelen af de studerendes praktikuddannelse også forlagt. Sygeplejeskolen har amtsrådet som endelig beslutningsmyndighed i forhold til budget og drift, og skolen sorterer under amtets undervisnings- og kulturudvalg. Rektor varetager således den administrative og økonomiske ledelse under ansvar over for amtsrådet. Et uddannelsesråd bestående af 1/3 repræsentanter for praktikstederne (primær og sekundær sektor), 1/3 repræsentanter for de studerende og 1/3 repræsentanter fra skolens lærere varetager rådgivning for sygeplejerskeuddannelsen. Skolen har organiseret sig med fire grupper, som består af lærere, studerende og administrativt personale i delvis selvstyrende enheder. Hvert lærerteam har et fælles kontor med skriveborde langs væggene og fælles møde- spisebord centralt i rummet.

Skolen har omkring 1.000 studerende.78 Den er bygget i beton i åben planstil i 1972. Skolen dækker 6.000 m² og er indrettet med lange gange (der også anvendes som grupperum/møderum), hvor der er kontorer, lærerværelser, 20 klasseværelser og otte grupperum ud til siderne. Der er ligeledes en gymnastiksal og to mindre (dvs. 50 personers) auditorier på skolen, i øvrigt anvendes de store auditorier på hospitalet.

Uddannelsen er inspireret af den projektorienterede RUC-model, dvs. søgt tilrettelagt som et uddannelsesforløb, hvor projekt og gruppearbejde med auditorieforedrag og tilhørende vejledning dominerer som undervisningsform. Ved fx første års teoriperiode, af i alt 1.601 lektioner planlægges fordelingen mellem konfrontationsundervisning (klasseundervisning/foredrag), vejledning (med sygeplejelærer) og de studerendes egne projektstudier sig i

6 76 Her defineres fx overordnet en (60/20/20) fordeling i den samlede teoriuddannelsen mellem ‘sundheds- og sygeplejefaget og øvrige sundhedsvidenskabelige fag’, ‘naturvidenskabelige fag’ samt ‘humanistiske’ og ‘samfundsvidenskabelige fag’, ligesom der distingveres mellem personlige/faglige kvalifikationer, akutte/kroniske syge, somatisk/psykisk syge, almene//specifikke sygeplejerske-funktioner etc.

7 7 Uddannelsesordningerne er primært udformet af sygeplejelærere fra skolerne med større eller mindre deltagelse af studerende og sygeplejersker fra sekundær og primær sektor.

8 78 Der optages sygeplejerskestuderende to gange om året hver gang med ca. 110 studiestartere (gennemsnit beregnet fra 1993 - 1995) fordelt i fire klasser.

forholdet 372 lektioner, 106 lektioner og 1.123 lektioner.79 Det svarer til, at 70,2%80 af den samlede tid planlægges som projektorienteret arbejde, mens konfrontationsundervisningen og vejledning fordeles med henholdsvis 23,2% og 6,6%. Derudover udbydes der hvert semester kursusundervisning på tværs af uddannelsestrin to faste dage om ugen. Her er interne sygeplejelærere oftest undervisere, og ved disse kurser præciseres muligheden for at fordybe sig samt at afprøve egne holdninger. Det fremhæves i uddannelsespapirerne, at de studerende inddrages i videst mulig omfang i undervisningens tilrettelæggelse. De studerende arbejder sammen om få projekter, som de på baggrund af foredrag mv. selv finder interessante, og der lægges op til, at de studerende selv opsøger relevant viden i forhold til den aktuelle selvvalgte problemstilling. I tilknytning til gruppearbejderne gives vejledning af sygeplejelærererne. På sygeplejeskolen anvendes ikke faste pensumlister. De studerende skal, blandt andet ved de tre eksterne prøver individuelt udfærdige pensumlister ud fra uddannelseshæfternes fagbeskrivelser, rammeplanernes ordlyd under vejledning af en sygeplejelærer. Den skal afspejle den centrale litteratur, som bruges i de enkelte uddannelsesafsnit, og den skal godkendes af sygeplejelæreren. Ved fremlæggelserne angives det, at fokus er rettet mod både processen og produktet. Uddannelsen i Herlev er opbygget af tre afsnit, der hver omfatter en teoridel og en praktikdel, som fordeler sig på følgende måde:

1. Uddannelsesafsnit 18 måneder heraf 12 måneders teori og seks måneders praktik.2. Uddannelsesafsnit 12 måneder heraf seks måneders teori og seks måneders praktik.3. Uddannelsesafsnit 15 måneder heraf syv måneders teori og otte måneders praktik. Uddannelsen er opbygget efter moduler fx det første år seks moduler med varighed af fire til 12 uger. Modulerne benævnes introduktion (fire uger), mennesket i samspil med andre (12 uger), den pædagogiske dimension i sygeplejen (fire uger), det gamle menneske (fem uger), barnets udvikling og vækst, familien og samfundet (12 uger), ekstern prøve I og arbejde med begrebet forebyggelse (fire uger).

På Sygeplejeskolen i Herlev er de studerende første gang i et længerevarende praktikforløb i slutningen af det, som benævnes uddannelsesafsnit I. Det drejer sig om et fem måneders samlet praktikophold i slutningen af tredje semester, som fordeles enten praktik i sekundær sundhedstjeneste (hospitalsafsnit) eller i primær sundhedstjeneste (fx ved en kommunes social- og sundhedssektor). Inden da har de studerende en korterevarende studiepraktik i andet semester.Skolen har i 1994-1995 45 årsværk som fastansatte lærere og 4,6 årsværk som andre undervisere herunder løstansatte (to cand.scient’er, en psykolog og en fysioterapeut).81 Af de fastansatte undervisere er alle sygeplejersker82 dvs. med diverse diplomuddannelser fra Danmarks Sygeplejerskehøjskole83 el. lign. Af det samlede antal fastansatte undervisere har

9 79 Her er indregnet i alt 360 lektioner studiepraktik svarende til 12 ugers praktik i fx hospitalsafdelinger eller primær sektor.

0 80 Hvis ikke praktikforløbet (360 lektioner) var indregnet som projektorienteret uddannelse, ville den i stedet for udgøre 61,5% af det samlede antal lektioner (1241 lektioner). Beregningerne er baseret på grønne uddannelsesplans specificerede beregninger for første uddannelsesårs teoriuddannelse, modul A til F (p 5-8).

1 81 Bilag V vedrørende Herlev, pkt. 5,5, p 13.

2 82 I rapporten figurer tallet 98%, men det dækker over, at der er etableret en ‘sygeplejekandidatstilling’, som en sygeplejerske med cand.phil.-uddannelse er ansat i.

3 83 67% har bestået det sygeplejefaglige diplomkursus med speciale i uddannelse og

7% en akademisk uddannelse, og 24% er aktuelt i færd med en akademisk uddannelse ved forskellige uddannelser inden for det videregående uddannelsessystem heraf studerer 25%84

ved den humanistiske basisuddannelse ved Roskilde Universitetscenter. 85 Blandt underviserne er tendensen, at de fastansatte,86 hvilket stort set vil sige sygeplejelærerne, varetager undervisning (herunder vejledning etc.) i sygeplejefaget, og det som i bekendtgørelsen benævnes ‘øvrige sundhedsvidenskabelige fag’ samt pædagogik, sociologi, idéhistorie, etik og sundheds- og socialvæsnets struktur og funktion. De ikke-fastansatte lærere, der fordeler sig mellem helt løst tilknyttede ‘eksperter’ fra ‘praktikken’ og de mere tilknyttede87 cand.scient’er, cand. psyk.’en og en fysioterapeut. Disse varetager primært88

undervisning i anatomi/fysiologi, fysik/kemi/biokemi, mikrobiologi, genetik og psykologi.

3.2.1.1. Værdigrundlag og målformuleringerDer er ved Københavns Amts Sygeplejeskole i Herlev formuleret nogle overordnede værdigrundlag samt sygeplejefaglige og pædagogiske arbejdsgrundlag, der skal lægge rammerne for sygeplejeskolens virke såvel i teori som i praktik, dvs. det angår både de sygeplejestuderende, sygeplejelærerne og sygeplejerskerne i praktikken. Værdigrundlaget, som er inspireret af dr.phil. Kari Martinsen,89 fokuserer på menneske - sygeplejerskemødet, og hvad dette møde skal være præget af beskrevet med begreber som helhed, tillid, gensidighed, ærlighed, respekt, menneskeværd, omsorg, æstetik, kreativitet og fordomsfuldhed.90

Værdigrundlaget og det sygeplejefaglige arbejdsgrundlag ‘medfører, at deltagerstyring91 er udgangspunkt for uddannelsen både i teori og praktik’, som det formuleres i det pædagogiske arbejdsgrundlag, idet det præciseres, at den pædagogiske praksis ‘kræver, at der arbejdes

undervisning, mens i alt 31% har bestået det sygeplejefaglige diplomkursus med speciale i ledelse og sundhedspleje ved Sygeplejerskehøjskolen. Beregnet på baggrund af Bilag V, Herlev, p 45.

4 84 De 12 sygeplejelærere, som i 1995/96 studerer ved en akademisk uddannelsesinstitution, fordeler sig på følgende måde: Fire i gang med den humanistiske basisuddannelse ved RUC, tre med cand.cur.-uddannelsen ved Danmarks Sygeplejerske Højskole, to er i gang med filosofi, pædagogik og retorik ved Københavns Universitet, to er i gang med cand. pæd.-uddannelsen ved Danmarks Lærerhøjskole, og en er i gang med MPH ved Nordiska Hâlsovårdshôgskolan i Sverige.

5 85 Ovennævnte er ændret en del på begge skoler, hvor tendensen er: a) At der kommer flere andre akademikere ind i lærerkredsen og samtidig, b) at en stadig større del af sygeplejelærerne gennemfører kandidatuddannelser (cand.cur. eller andre).

6 86 Dvs. mellem 70% og 95% af den undervisning, som formelt udbydes de studerende inden for de respektive fag.

7 87 De er ansat som timelønnede med aftale om fast ugentlig timetal fordelt på hele året, stillinger som angives at skulle konverteres til egentlige faste stillinger.

8 8 Dvs. mellem 75% og 100% af den undervisning, som formelt udbydes de studerende inden for de respektive fag.

9 89 Centralt stillet fænomenologisk og historisk orienteret forsker inden for pleje- og omsorgsområdet. I værdigrundlaget henvises til Kari Martinsen: ‘Omsorg og makt, ord og kropp i sykepleien’ in: Fagtidskriftet nr. 2/1991.

0 90 Værdigrundlag i den ‘blå’ af Københavns Amt Sygehus ‘sygeplejeskolens virksomhed’, p 4.

1 91 Beskrives at ‘bygge på solidaritet med de svage, åben samtale som middel til at forstå hinanden og handle sammen, villighed til at give afkald på egen nytte til fordel for fælles nytte, ansvarlighed i den demokratiske læreproces og tro på, at folk kan og vil vise omsorg’ (blå, p 6).

projektorienteret, og at principperne deltagerstyring, problemorientering og eksemplarisk indlæring92 indbygges i tilrettelæggelsen af undervisningen.

For de tre uddannelsesafsnit er der i uddannelsesordningen beskrevet i alt 19 overordnede mål. Målene er formuleret som en udviklingstaksonomi, hvor det fx beskrives, at den førsteårs studerende skal ‘forstå sygeplejens...baggrund og tanker’, ‘har en omfattende viden om menneskets....’ til at den studerende i sidste uddannelsesafsnit ‘selvstændigt og kritisk og i overensstemmelse med sygeplejeteori og metode udfører...’. De studerendes viden bliver testet ved de tre eksterne prøver samt nogle interne prøver, godkendelser af litteraturlister mv. De studerende opfordres til at gøre brug af en studiehåndbog, som benævnes ‘dokumenta’. Den skal være ajourført med hensyn til deltagelse ved øvelser i demonstrationsstuen, bekræftelse fra studiepraktikker etc.

Af de i alt 19 mål for de tre uddannelsesafsnit kan der overordnet grupperes:

Otte områder som er centralt stillet for den studerendes uddannelse. De er brede, overlappende etc. og inddeles her i følgende områder;

Fem af målene er rettet mod arbejdsmåder, som den studerende skal anvende. Det drejer sig om at være analytisk, problemløsende, kritisk, at være pædagogisk, at anvende kommunikative færdigheder etc.

Fire af målene er rettet mod sygeplejen, faget og dets kulturelle og samfundsmæssige baggrund, dets fortsatte udvikling og kritisk stillingtagen til anvendeligheden af sygeplejeteori og forskningsresultater.

Tre af målene er rettet mod mennesket, patienten og dennes sundhedstilstand, livsstil, risikogrupper etc.

Tre af målene er rettet mod det tværfaglige, det administrative, samarbejdet med andre faggrupper.

To af målene er rettet mod specifikke begreber, omsorgsbegrebet som den studerende skal have viden om og denne videns anvendelse i praksis

Et af målene er rettet mod det institutionelle sammenhæng, om sundhedsvæsnets opbygning.

Et af målene er rettet mod indsigt i etiske og moralske konsekvenser af plejeopgaver.

3.2.1.2. Den skolemæssige planlægning af praktikuddannelsenI Herlev er praktikuddannelsen planlagt med, at de praktik I og praktik II studerende forlægger fire93 studiedage i praktikafdelingerne og en studiedag som hjemme- studiedag94, dvs. planlagt som tid, hvor ‘studier af praksisnær karakter’ kan anvendes, dvs. hvor litteratur og andre kilder kan opsøges og studeres. De studerende, som er i praktik III, forlægger fem studiedage i praktikafdelingen.

De sygeplejestuderende skal i følge uddannelsesplanen i praktikforløbet være tilknyttet en sygeplejerske, som har ansvaret for de uddannelsesmæssige rammer, og for at de opgaver,

2 92 Beskrives at ‘tilgodese kravet om stadig omstillingsevne gennem muligheden for videreudvikling af divergent tankegang og varieret handlemønster’ (blå, p 6).

3 93 Der er mødepligt til studiedagene, som også benævnes arbejdsdage fx i introduktionspapirerne til de studerende i afd. D, p 5.

4 94 Den studiedag er af hospitalsafdelingerne planlagt på onsdage. Benævnes ‘syv ugentlige arbejdsfri timer’ i den grønne uddannelsesplan, p 22.

som den studerende tildeles, svarer til det aktuelle uddannelsestrin, således at den studerende har mulighed for at nå målene, dvs. både de mål som sygeplejeskolen definerer for de tre uddannelsesafsnit samt ligeledes mål fra de enkelte afdelinger.95 Der er knyttet en sygeplejelærer til den studerendes deltagelse i den praktiske del af uddannelsen, og læreren har overvejende funktion som deltager ved forventnings-, midtvejs- og slutevalueringer, vejledning i forbindelse med diverse skriftlige opgaver, udarbejdelse af litteraturliste, deltagelse i den kliniske sygepleje sammen med den studerende efter behov, ligesom det forventes af læreren, at denne giver ‘modspil til fremme af den sygeplejerskestuderendes personlige udvikling og dannelse’.96

Det betones, at den projektorienterede pædagogik og deltagerstyring både skal være udgangspunkt for uddannelsen i teori (skoledelen) såvel som i praktik (praktikdelen). Det beskrives fx, at det ‘indebærer, at indholdet i både teori og praktik tager udgangspunkt i deltagernes praksisoplevelser af sundhedsproblemer..’ og at ‘den problemorienterede proces medfører, at deltagerne undersøger, analyserer, vurderer og sorterer indhentet viden og samtidig gennemgår sindstilstande fra frustration over vildrede til afklarethed. Problemløsningen overskrider traditionelle faggrænser, kræver utraditionel tankegang og kreativitet på det handlingsmæssige plan’ (blå, p 6). En lærer fremhæver fx (Bydam 1990), at en eksemplarisk og projektorienteret indlæring kan dreje sig om en studerendes plejerelation med en patient, som fx er ‘bange’. Den plejerelation beskrives som en ‘dataindsamling’ og en ‘formaliseret observationspraktik’.

Fra skolesiden fremhæves det omkring praktikforløbet, at den studerendes ‘studie af sygepleje i praktikken betinges af et studiemiljø præget af struktur og supervision, som giver den studerende råderum til at opøve praktiske færdigheder, søge relevant vejledning og træne sin refleksionsevne’.

3.2.2. Sygeplejeskolen ved Rigshospitalet i KøbenhavnSygeplejerskeuddannelsen ligger geografisk i tilknytning til Rigshospitalet og er pr. 1. januar 1995 blevet en del af Hovedstadens Sygehusfælleskabs (H:S) sygeplejeskolesystem. Skolen har tidligere som den eneste i landet været statsejet. Sygeplejeskolen er indrettet på tre etager i en murstensbygning på det gamle militærhospital97 i København, som oprindelig blev taget i brug i 1903. Undervisningen tilrettelægges overordnet ved årlige lærermøder (Grøn, p 22). Her fordeler lærerne sig inden for et af de tre studieår, hvor de efterfølgende varetager undervisning ud fra faglige interesser i temaområder fx ‘patientens behov for grundlæggende sygepleje’. Lærerne sidder sammen to på hvert kontor og organiserer sig i tre teams som varetager de tre studiedele.

5 95 På begge hospitaler anvender nogle afdelinger ‘skolens mål’, mens andre supplerer med egne mål. Afdelingernes egne mål kan være helt overordnede, såsom at den studerende ‘skal lære helhedsple -je’, men er oftere formuleret tæt i relation til afsnittets speciale med sygdomme etc. Målene for en førsteårs studerende bliver fx grupperet inden for nogle hovedgrupper såsom; ‘mål for den grundlæggende sundheds- og sygepleje’, ‘mål for væske og elektrolytbalancen’, ‘mål for udskillelser’, ‘mål for ernæringen’, ‘mål for kredsløbet’, ‘mål for smerten’, mens målene for de tredjeårs studerende er organiseret i klumper omkring administrative områder som fx i ‘mål for helhedsplejen’, ‘mål for medicinadministration’, ‘mål for det tværfaglige samarbejde’ etc. Afdelingsmål kan være formuleret med specifikke anvisninger på, hvad den studerende skal deltage i for at ‘lære det’, fx som det angives med ‘tjeklister’.

6 96 ‘Sygeplejelærerens ansvars- og kompetenceområde’ i: Sygeplejeskolens virksomhed, december 1991, (blå), p 11 og 12.

7 97 Blev i 1961 en del af Rigshospitalet.

Sygeplejeskolen har ca. 500 studerende, og der optages to hold af 35 studerende to gange om året. Der er i alt 11 undervisningslokaler,98 12 studierum, lærerkontorer og opholdsrum fordelt på tre etager. Derudover er der en demonstrationsstue, som benævnes øvelsesrum, edb-rum, kopirum samt nogle køkkener og bibliotek.

Den pædagogiske linie på skolen præsenteres ved, at sygeplejeskolen ‘vil medvirke til at skabe et undervisningsmiljø, der tager udgangspunkt i den studerendes forudsætninger og udvikler til medleven, medbestemmelse og medansvar’.99 Det præsenteres ligeledes i uddannelsesordningen, at den ‘pædagogiske praksis bygger på dialog mellem de implicerede deltagere. I undervisningen teoretiseres og bearbejdes problemområder, der er relevante for sygeplejepraksis. Her i gennem udvikles viden om, færdigheder i og holdning til sygeplejerskens virksomhedsområde’.Der er ikke mødepligt til de 20-25100 skemalagte lektioner om ugen bortset fra enkelte områder såsom studieorientering og obligatoriske studiekredse i de i alt 25 måneder, som udbydes på skolen. Lærerne præciserer overfor de studerende, at det er vigtigt, at møde frem til undervisningen med henvisning til, at de studerende skal forstå, at undervisningen er ‘en fremadskridende proces, der bygger på deres aktive deltagelse, som er med til at sikre niveauet i undervisningen’.101

Undervisningen er i teoridelen langt overvejende og i de fleste fag organiseret som fagopdelt, lærerstyret klasseværelseundervisning,102 som benævnes holdundervisning. Særligt i fag som sygeplejefagets teori og metode inddrages andre undervisningsmåder som praktiske øvelser, hvilket oftest foregår i demonstrationsstuen (øvelseslokalet) med 1/2 hold dvs. med deltagelse af ca. 15-17 studerende. Praktiske øvelser er organiseret om emner relateret til det, som benævnes den grundlæggende sygepleje under temaer som ‘patientens behov for grundlæggende sygepleje’ og med deltemaer som; ‘behovsbegrebet’, ‘ernæring’, elimination via mave- tarmkanalen’, ‘menneskets kredsløb og respiration’ eller ‘hud og slimhinder’. Ved demonstrationsundervisning er de studerende og sygeplejelæreren i uniform og efter lærerforevisning koblet med studiespørgsmål relateret til det aktuelle tema, skiftes de studerende til at være patient/sygeplejerske med hensyn til udførelse af diverse gøremål fx omkring øvre hygiejne, hårvask i seng, påsættelse af colostomipose, fodpleje etc. Der anvendes også undervisningsformer som gruppearbejde, situations- og rollespil og værkstedsundervisning i teoriperioderne. Det beskrives i evalueringsrapporten, at skolen også inddrager projektorganiseret undervisningsformer, men først fra andet uddannelsesafsnit,

8 98 De er af forskellig størrelse. Der findes ikke noget auditorium på skolen. Fælles foredragsundervisning udgør en meget lille del af skolens undervisningstilbud og i givet fald forelægges det til Rigshospitalets auditorier. Jeg vil senere forsøge at gøre sandsynligt, at de materielle vilkår også medproducerer undervisningsmetoder, hvorved menes at pædagogikken bl.a. er bestemt af arkitekturen.

9 9 Uddannelsesordningen p. 3.

0 100 Journalist Mette Fjordbo, Sygeplejersken 7/96, p7 - 8.

1 01 Evalueringsrapporten, Rigshospitalet, p 13.

2 102 Uddannelsen benævnes i en artikel om sygeplejeskolerne i landet i ‘sygeplejersken’ som værende ‘god og gedigen’, idet det præciseres, at her anvendes faste strukturer og specifikke krav til de studerende. Det betones, at uddannelsen er organiseret som et meget struktureret forløb, hvor anatomi, fysiologi og ernæring - det såkaldt grundlæggende - vægtes højt særligt i første del af uddannelsen. En lærer siger: “Der er jo en masse områder i sygeplejen, som ikke er gætteleg, hvor de studerende ikke behøver at vandre i blinde eller være i tvivl om, hvad de skal kunne..” (Mette Fjordbo Sygeplejersken 7/96).

‘idet de studerende på dette tidspunkt i uddannelsen har et fagligt fundament at arbejde selvstændigt ud fra’.103

Sygeplejefagets teori og metode, der benævnes hovedfaget, er søgt centralt stillet på den måde, at de øvrige fag integreres i eller sammensættes i forhold til de bearbejdede temaer i hovedfaget. Det betones, at fx faget anatomi og fysiologi prioriteres højt i den første del af uddannelsen, da den normale anatomiske/fysiologiske forståelse er en forudsætning for at forstå patofysiologiske processer.104

Med hensyn til litteratur er det sygeplejeskolen der via pensumlister udformet af et udvalg angiver, hvad de studerende skal læse fx ved første og anden eksterne prøve. Pensumlister for tredje uddannelsesafsnit sammensættes af den studerende og læreren ud fra den studerendes selvvalgte emne-/problemstilling. Der lægges det første år særligt vægt på det, der benævnes ‘kontantviden’ fx grundlæggende viden om, hvordan det biologiske menneske fungerer (naturvidenskabelige fagområder). De studerendes viden bliver testet ved de tre eksterne prøver samt (særligt førsteårs studerende) en række interne obligatoriske prøver (fysiologi, anatomi, biokemi etc.). I slutningen af uddannelsen lægges mere vægt på fordybelse og refleksion. Uddannelsen ved Rigshospitalets Sygeplejeskole er også, som angivet i bekendtgørelsen, opbygget af tre afsnit, der hver omfatter en teoridel og en praktikdel, som fordeler sig på følgende måde:

1. Uddannelsesafsnit 15 måneder heraf ti måneders teori og fem måneders praktik.2. Uddannelsesafsnit 14 måneder heraf otte måneders teori og seks måneders praktik.3. Uddannelsesafsnit 16 måneder heraf syv måneders teori og ni måneders praktik.De tre afsnit benævnes henholdsvis den almene sygeplejerskefunktion, som er rettet mod ‘voksne og ældre mennesker’, den specifikke sygeplejerskefunktion, som er rettet mod ‘mennesker i alle aldersgrupper’ og den selvstændige sygeplejerskefunktion, som ikke har et specifikt fokus.

I de tre teoriafsnits teoriuddannelse undervises med udgangspunkt i sygeplejetemaer, og undervisningen er organiseret i en bevægelse fra det sunde, normale hen mod det sygelige og unormale. Hensigten er, at de studerende ‘udvikler et personligt, fagligt og praktisk fundament for udøvelse af sygepleje’.105 Temaer i teoriforløbet kan være sygeplejefagets teori og metode, ‘at være patient’, patientens og sygeplejerskens samspil’, ‘patientens behov for grundlæggende sygepleje’ eller ‘lidelse og død’.

Ved Rigshospitalet er de studerende første gang i to måneders praktik efter fire måneders teoriundervisning på skolebænken. Det præciseres, at de studerende tidligt skal konfronteres med den virkelighed dvs. de praktikafdelinger mv., som sygepleje praktiseres i.

Skolen har i alt i 1994-1995 28 årsværk som fastansatte lærere og 2,1 årsværk som andre undervisere dvs. løstansatte.106 Af de fastansatte undervisere er alle sygeplejersker dvs. med

3 103 Bilag V, Rigshospitalet, p 14

4 104 Bilag V, Rigshospitalet, p 11.

5 105 Uddannelsesordningen, p 11.

6 106 De løstansatte undervisere er fordelt (1994) på 62 personer (cand.med., cand.pharm., cand. scient., cand. psyk., cand.teol mv.), heraf er 39 læger (cand.med.), som tilsammen udgør ca. 1/3

årsværk. Bilag V, vedrørende Rigshospitalet, p 19.

diverse diplomuddannelser107 fra Danmarks Sygeplejerskehøjskole. Af det samlede antal fastansatte undervisere har 4% en akademisk uddannelse, og 24% er aktuelt i færd med en akademisk uddannelse ved forskellige uddannelser inden for det videregående uddannelsessystem, heraf er 57% i gang med voksenpædagogik108 ved Københavns Universitet. Blandt disse undervisere er tendensen,109 at de fastansatte, dvs. sygeplejelærerne, varetager undervisning (herunder vejledning etc.) i sygeplejefagets teori og metode, i ernæringslære, pædagogik, kommunikation, idéhistorie/etik og antropologi. De ikke-fastansatte lærere oftest ‘klinikkere’ fra hospitalet dvs.110 helt overvejende læger varetager hovedsageligt111 undervisning i den øvrige del af det, som i bekendtgørelsen benævnes ‘øvrige sundhedsvidenskabelige fag’, dvs. epidemiologi, sygdomslære, farmakologi samt størstedelen112 af undervisningen i anatomi/fysiologi, fysik/kemi/biokemi, mikrobiologi, klinisk kemi, og genetik. Psykologer og sociologer (evt. studerende) underviser i psykologi og sociologi.

3.2.2.1. Værdigrundlag og målformuleringerRigshospitalets Sygeplejeskole har formuleret et arbejdsgrundlag, hvori det beskrives, at ‘sygeplejeskolen opfatter sygepleje som et socialt samspil mellem mennesker, der til stadighed påvirker og påvirkes af samfundet. Udgangspunket er forståelse og respekt for det enkelte menneske, dets værdier, erfaringer, ressourcer og ret til selv at vælge. Sygepleje er en dynamisk proces mellem mennesker baseret på omsorg’.113 Målene for uddannelsen er formuleret i en udviklingstaksonomi, hvor den førsteårs studerende skal ‘forstå sygeplejerskens..() og anvende sin viden i udøvelse..’ til, at den andenårs studerende skal ‘uddybe sin viden om almene funktioner og forstår sygeplejerskens specifikke..() og anvender sin viden i udøvelse..’ til, at den tredjeårs studerende ‘selvstændigt skal varetage sygeplejerskens () opgaver, herunder de dermed forbundne koordinerende, undervisende og udviklende funktioner’.114

Af de i alt 33 mål for de tre uddannelsesafsnit kan der overordnet grupperes syv områder, som er centralt stillet for den studerendes uddannelse. De er brede, overlappende etc. og

7 107 62% har bestået det sygeplejefaglige diplomkursus med speciale i uddannelse og undervisning, mens i alt 38% har bestået det sygeplejefaglige diplomkursus med speciale i ledelse ved Sygeplejerskehøjskolen. Beregnet på baggrund af Bilag V, Rigshospitalet, p 18.

8 108 De syv sygeplejelærere af i alt 29 undervisere, som i 1995/96 studerer ved en akademisk uddannelsesinstitution fordeler sig på følgende måde: Fire ved voksen pædagogik ved Københavns Universitet, en ved den humanistiske basisuddannelse ved RUC, to ved cand.pæd. uddannelsen ved Danmarks Lærerhøjskole.

9 109 Dvs. ved mellem 99% og 100% af den undervisning, som formelt udbydes de studerende inden for de respektive fag.

0 110 Skolen beskriver, at man tilstræber, at akademikere i fremtiden skal varetage en større del af de løstansattes undervisning samt af færre personer (Bilag V, Rigshospitalet, p 8).

1 11 Dvs. mellem 66% og 79% af den undervisning, som formelt udbydes de studerende inden for de respektive fag.

2 112 Mellem 53% og 88% af den undervisning, som formelt udbydes de studerende inden for de respektive fag.

3 113 I følge uddannelsesordning for sygeplejerskeuddannelsen, Sygeplejeskolen ved Rigshospitalet, p 2.

4 114 Uddannelsesordning for Rigshospitalet, p 5, 7 og 9.

inddeles her i følgende områder:

Ni af målene er rettet mod etiske, ansvarsmæssige, kompetencemæssige og lovgivningsmæssige forhold herunder at præcisere den studerendes ansvar for sin egen uddannelse.

Otte af målene er rettet mod arbejdsmåder, som den studerende skal anvende. Det drejer sig om at anvende erfaringer, relevante begreber, teorier, metoder, pædagogisk viden, fagets etiske/moralske værdier etc.

Fem af målene er rettet mod mennesket, det voksne, det ældre etc. med akut og kronisk sygdom, dets udvikling, vækst, funktion, levevilkår, livsstil og netværk fra undfangelse til død etc.

Fem af målene er rettet mod det tværfaglige og administrative, om det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde og om at organisere, lede og evaluere sygeplejen. Herunder om forsvarligt at forvalte materielle og økonomiske ressourcer inden for den institutionelle sammenhæng.

Tre af målene er rettet mod sygeplejen, faget, dets udvikling og dets udøveres placering i social- og sundhedsvæsnet, herunder med henblik på udvikling af en fagidentitet.

To af målene er rettet mod samfundsmæssige sundhedsstrategier samt social- og sundhedsvæsnets prioriteringer og tilbud.

Et af målene er rettet mod den institutionelle sammenhæng om social- og sundheds-væsnets opbygning, dets funktion og tilbud.

3.2.2.2. Den skolemæssige planlægning af praktikuddannelsenPå Sygeplejeskolen ved Rigshospitalet er praktikdeltagelsen planlagt til fuld tid for alle studerende svarende til 37 timer om ugen. Af den praktiktid planlægges og gennemføres langt det meste som såkaldte dagvagter i hverdagene,115 og enkelte aften- og/eller nattevagter tilbydes eller pålægges de studerende. Inden for den ramme planlægges i forskellig udstrækning og på forskellig måde ‘læsetid’, ‘klinisk undervisning’ etc.Det formuleres, at der udpeges en kontaktsygeplejerske, blandt afdelingens sygeplejersker til hver studerende, og at denne i samarbejde med sygeplejelæreren fra sygeplejeskolen er ansvarlige for gennemførelse af diverse forventnings- og midtvejsevalueringer med den studerende. Kontaktsygeplejersken, der er ansat i afdelingen, er udpeget som den studerendes mest direkte kontakt til afdelingen. Ved Rigshospitalet præciseres det, at sygeplejelæreren fra Sygeplejeskolen udover deltagelser ved diverse vejledninger og evalueringer af den studerende ligeledes ‘i uddannelsens første og tredje praktikperiode (skal /KL) deltage i konkrete patientsituationer sammen med den studerende med henblik på, at den studerende reflekterer over den udførte sygepleje og koordinerer teori og praktik’ (7/94, p 2, godkendt i uddannelsesrådet 14. april 1994).

I dokumenterne beskrives praktikperioden ikke med henvisning til en specifik pædagogik, men forholdsvis pragmatisk. Det formuleres, at den studerende udøver sygepleje under vejledning af en sygeplejerske, og at det er i samværet med denne, at den studerende tilegner sig klinisk viden og erfaringer ud fra konkrete patientsituationer og erfaringer, der foreligger som sygeplejefagets værdier, normer og traditioner. Den studerende skal også reflektere over teori og praksis med henblik på at udvikle en kritisk stillingtagen til den udøvende sygepleje. Det påpeges, at den studerende skal have ‘tid og rum’ til at undersøge og bearbejde sygeplejefaglige problemer i relation til den aktuelle praktikperiode, og at det eksempelvis

5 115 I nogle afdelinger planlægges de studerendes praktikuddannelse som deltagelse i weekendarbejde hver anden eller hver tredje weekend, på samme måde som størstedelen af det uddannede plejepersonale gør.

kan arrangeres, hvor den studerende alene og/eller sammen med en sygeplejerske drøfter/reflekterer over praksissituationer.116

3.3. Opsummerende om forskelle mellem de to sygeplejerskeuddannelserMed baggrund i uddannelsessystemets egne dokumenter og primært fra og om skolesiden opsummeres nogle forskelle mellem de to sygeplejerskeuddannelser. Disse deklarationer vedrørende uddannelsernes forskellighed diskuteres siden i kapitel 14 om det komparative element. Sygeplejerskeuddannelsen i Herlev har organiseret uddannelsen sådan, at de studerende i teoriperioden for en stor del arbejder inspireret af en projektorienteret pædagogik, hvor hovedarbejdsformen er projekt og gruppearbejde med baggrund i selvvalgte problemstillin-ger, hvor litteratur selv vælges under accept af sygeplejelærere, som primært fungerer som vejledere. Ved sygeplejerskeuddannelsen på Rigshospitalet er uddannelsen i teoriperioden mere inspireret af en fagopdelt undervisningsform, hvor skemalagt mere lærerstyret klasseværelseundervisning og læring af såkaldt kontantviden er fokuseret. Ved Rigshospitalet er relativt mange undervisere eksterne eksperter, og tendensen er, at uddannelsen i større grad end ved Herlev sygeplejerskeuddannelse struktureres fx gennem brug af pensumlister samt flere prøver og evalueringer af de studerende.

Ved Rigshospitalets sygeplejerskeuddannelse er de studerende tidligt i første praktik (efter fire måneder), alle studerende varetager 37 timers praktikophold om ugen, og de respektive praktikophold er relativt kortere (to til syv måneder) end på Herlev sygeplejerskeuddannelse (seks til otte måneder). Her er de studerende relativt sent i første praktik dvs. efter 12 måneder, og kun de tredjeårs studerende varetager 37 timers praktikophold om ugen. Ved begge sygeplejerskeuddannelser betones de studerendes kritik og refleksivitet ved Herlev med tryk på ‘kritik’ og ved Rigshospitalet med tryk på ‘refleksivitet’.

Ved sygeplejerskeuddannelsen i Herlev formuleres der i uddannelseplanerne hensigter om, at de studerendes praktikophold fx i hospitalsafsnittene også skal organiseres med baggrund i den projektorienterede pædagogik. Det er dog ikke specificeret, hvordan det virkeliggøres. Ved sygeplejerskeuddannelse på Rigshospitalet er der ikke formuleret brug af en særlig pædagogik. når de studerende er i praktikophold, her benævnes praktikuddannelse mere pragmatisk som læring gennem deltagelse i patientsituationer mv.

6 116 Sygeplejeskolen ved Rigshospitalet. Sygeplejestuderendes studiemuligheder under praktikuddannelsen, 7/94, p 1 og 2.

4. HospitalsafsnitteneObservationerne af de studerende i hospitalspraktik pågår på to store københavnske hospitaler; ved Københavns Amts Sygehus i Herlev og Rigshospitalet i København. Der indgår fire hospitalsafdelinger i undersøgelsen to fra hvert hospital. Det drejer sig om medicinske og kirurgiske gastroenterologiske afdelinger dvs. med diverse mave-tarmlidelser som specialer. Ved Rigshospitalets Abdominalcenter er der ikke en skarp opdeling mellem kirurgiske og medicinske afsnit som ved afdelingerne ved Københavns Amts Sygehus i Herlev. De specialer er tilfældigt udvalgt ved lodtrækning på et af hospitalerne og således gennemført på begge. Hospitalsafdelingerne repræsenterer over 200 sengepladser og er organiseret i såkaldte afsnit, som fx består af 25-30 patienter. I de respektive afsnit er der ansat læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere, en række andre faggrupper samt de respektive grupper af studerende. Forhold om hospitalernes ledelse, organisation, antal og fordeling af faggrupper, produktion, såsom patientliggedage er uddybet i kapitel 4 om konstruktion af objekt og beskrivelser af de enkelte afsnit, uddybes efterfølgende.

Jeg har ikke forskningsmæssigt haft præferencer for den ene eller anden type hospitalsafsnit, udover at det har implikationer i forhold til fokus ved observationerne og med hensyn til metodeovervejelser. Sådanne ‘almene’ afsnit er i følge uddannelsesmiljøet velegnet som praktikafdelinger, idet de studerende kommer til at møde både kirurgi og medicinsk behandling, indkaldte og akut indlagte, gamle og unge patienter. Der er også tale om afsnit, der er ‘almindelige’ i den mening, at patienterne ikke kun har de sygdomme, som er ‘kliniske specialer’ i afsnittene, men også mange andre sygdomme, som er knyttet til at blive ældre. Der er ligeledes en vis ‘almindelighed’ i det forhold, at sådanne afdelinger ofte betegnes som travle med overbelægninger etc. Sygeplejestuderendes praktikophold i medicinske og kirurgiske hospitalsafsnit er kvantitativt langt den største del af deres praktikophold i det hele taget, og den type praktik udgør også en vigtig del den ideologiske opfattelse af, hvor sygepleje læres. Den øvrige del udgøres af kortere ophold i røntgenafsnit, operationsafsnit samt i primær sektor.

Som en lille introduktion for udenforstående beskrives her kort en kommenteret døgnrytmeplan i et sengeafsnit på et hospital ud fra et ‘sygeplejerskeperspektiv’:

Ved 7.00-7.30-tiden møder dagvagterne og får rapport om det forløbne døgn af nattevagten, og en halv time senere vækkes patienterne, og der kontrolleres diverse parametre i form af temperatur, blodtryk og puls. Patienterne kommer op at sidde eventuelt i brusebad inden morgenmaden. Nogle hjælpes med morgenmad, med at blive vasket, med at få tøj på og blive barberet. Sår skal tilses, medicin uddeles og drop skal justeres. I løbet af formiddagen begynder der at komme patienter, som skal indlægges i afsnittet. De modtages og vises rundt, og der foretages såkaldte ‘indlæggelsesinterviews’. Mange af patienterne skal også til diverse undersøgelser rundt på det øvrige hospital. Lægerne møder ved 8-tiden på ‘lægegangen’. De er ikke fysisk hjemmehørende i sengeafsnittene, men kommer som en slags konsulenter mellem konferencer eller operationer og går stuegang og tilser patienter mv. i løbet af formiddagen. Lægerne kan ‘kaldes’ med diverse ‘hylere’ og telefoner af sygeplejerskerne, mens det omvendte er sjældent.

I løbet af formiddagen serveres der formiddagsdrikke og senere middagsmad til patienterne. Personalet afvikler selv frokost forskudt i tid. Der afholdes rapportmøder såkaldte sygeplejekonferencer, mens patienterne eventuelt sover til middag, og de sidste frokostpauser afvikles. Dagens gøremål fortsætter i form af diverse sårskift, injektioner, samtaler med

patienterne, ligesom en række aktiviteter skal eller bliver iværksat efter den stuegang, som ofte er trukket ud. Der er ordineret undersøgelser af patienter, ændringer i medicinsk behandling, ændringer i kostbehandling, udskrivelser af patienter og en vifte af specialisttilsyn. Det skal nedfældes, bestilles og indpasses med det øvrige behandlings- undersøgelses- og træningssystem samt for nogen del med patienten. Patienten orienteres oftest om, hvornår diverse undersøgelser skal foregå, snarere end patienterne er deltagende heri. Det er oftest et større administrativt arbejde at få ‘kabalen’ til at gå op. Der skal ringes, ‘bookes’ et par tider, ‘skubbes’ nogle andre etc.

De nyindlagte patienter bliver vist tilrette på ‘deres’ stue med seng og sengebord, og de vises rundt i afsnittet og skal gennem samtaler og undersøgelser af mindst en sygeplejerske og to, tre eller flere læger. Det kan være én anæstesilæge, én ny reservelæge, som skal skrive journal på patienten og én mere erfaren eventuelt 1. reservelæge eller overlæge, som gennemfører en mere specifik undersøgelse fx med henblik på operation dagen efter.

Senere, over middag og hen på eftermiddagen, begynder patienter som er blevet opereret i løbet af den aktuelle formiddag og middag, at komme retur, direkte eller via et opvågningsafsnit. De skal tilses, ‘observeres’ og ‘kontrolleres’ på diverse parametre. Snart møder aftenvagterne, som får rapport af ‘senvagten’. Aftenvagterne fortsætter gøremålene samt tager ‘klokker’ og ‘telefoner’ og uddeler medicin og hen på aftenen er der ofte en såkaldt ‘aften-’ eller ‘problemstuegang’. Her tages (oftest af sygeplejersken) udvalgte problemer op med lægen. Der serveres aftensmad, aftenkaffe, og patienterne hjælpes med at spise, at komme i seng, og der skiftes sår, gives indsprøjtninger, skiftes drop, proppes venflon samt hele det system af administration, som knytter sig hertil. Aftenvagten noterer laboratorieværdier, blodtryk, væsketal, indgift og udgift af væske og afføring etc. ofte i flere journaler, kardex og A4-papirer. Nattevagten fortsætter diverse gøremål og hjælper de sidste patienter i seng eller lejrer dem i sengen, skifter bleer på patienter, giver smertestillende og taler med patienter på de sene nattetimer.

Alle tre vagter (dag, aften og nat) tager sig af akutte patienter, som kan indlægges hele tiden, og nattevagten har ud over ad hoc plejeopgaver og diverse administrative gøremål såsom at opdatere forskellige regnskaber ligeledes som opgave at sætte medicin på plads og at starte med at forberede patienter til operation den næstkommende morgen. Patienterne skal måske i bad, rent sengetøj skal lægges på, der skal måske raseres på et hudområde, patienterne skal FASTE og der skal måske gives en tablet eller injektion med noget afslappende såkaldt ‘præmedicin’. Dagvagten møder og der gives rapport over det forløbne døgn.

Del II

Læremestre i praktik

KAPITEL 6 Praktik struktureres af arkitektur, geografiske og fysiske sammen-hænge

1. DoxaDen grundlæggende doxa er, at hospitalets arkitektur, rummenes størrelse og indretning er ydre materielle rammer, som kan være for store eller for små, de kan være mere eller mindre hensigtsmæssigt indrettet, eller der kan være anvendt dårlige eller gode materialer.1 I politiske redegørelser, der angår sundhed og uddannelse, argumenteres2 for prioriteringer mellem institutioner, opbygning af institutioner eller, at det fysiske eller tekniske udstyr skal forbedres etc. Rammer såsom antal etager på hospitalet, antal og typer af patientstuer, antal skyllerum etc. fremgår i hospitalernes egne politisk og økonomisk motiverede beskrivelser3 af dets produktion fx i form af ‘sengedage’, ‘liggedage’ etc. For så vidt den ydre materielle ramme beskrives i dokumenter, angår det kun i meget ringe grad, en sådan ramme relateret til uddannelsesaktivitet.4 Det ‘pædagogiske’ tænkes som en bevidst tilrettelagt påvirkning, fra intellekt til intellekt. Opfattelsen er, at de enkelte agenter selv iværksætter faglig handling med baggrund i regler, teorier som de en gang har lært sig. Den doxa sætter det enkelte individ som subjekt for handlinger5.

2. IndledningJeg vil med baggrund i det empiriske materiale beskrive og gøre sandsynligt, at arkitektur i form af rum, depoter, kontorlandskaber etc. i hospitalsregi inkl. relationer mellem behandlingsrum og plejerum etc. ikke blot er ydre fysisk og neutral ramme om faglig aktivitet. Jeg vil fremhæve at:

1 I miljøet gives der i det empiriske materiale enkelte eksempler på verbale beklagelser fx over pladsmangel på en sygestue. Fx at en tresengsstue anvendes som firesengsstue, eller at der savnes sengepladser i det hele taget, fx hvis en patient skal sove på en undersøgelsesstue eller på gangen pga. pladsmangel. Den underliggende doxa er også, at rummets indretning, størrelse og farver kan virke mere eller mindre motiverende for patienternes og personalets stemningsleje.

2 Fx “Udfordringer i sygehusvæsenet”, betænkning fra Sygehuskommissionen, januar 1997.

3 Der tales fx i virksomhedsplaner overordnet om henholdsvis en ‘rationel drift’ og ‘respekt for individet - såvel patienter som medarbejdere’. Abdominalcenterets virksomhedsplan, 1995.

4 Såsom at sygepleje udføres inden for eksisterende rammer etc. Med mindre man inddrager skoleinterne dokumenter om sygeplejeskolen “Fra A til Å” og redegørelser inden for: ‘Lokaler’ og anvisninger om at ‘efterlade i præsentabel stand’, eller om at det er ‘de studerendes ansvar’ at placere stolene på bordene af hensyn til rengøringspersonalet etc. Sygeplejeskolen fra A til Å. Københavns Amt, Sygeplejeskolen, sep. 1994, p 4.

5 I de studerendes selvforståelse er nogle situationer og nogle rum udpeget som uddannelsessituatio ner og uddannelsesrum. En læge eller sygeplejerske, der underviser på en sygestue, er en aktiv og produktiv uddannelsessituation. Tilsvarende er linneddepot og skyllerum på et ikke bevidst niveau udpeget som forråds- eller redskabsrum. Tid anvendt i sådanne rum er i uddannelsesmæssig henseende spildtid, som skal minimeres.

. Arkitektur er en struktureret struktur, der virker strukturerende for faglig praktik.6

Arkitektur, dvs. hospitalet som rum, rumindretning og inventar samt dets lyde og lugte, strukturerer faglig handling7. Arkitekturen gør sig aktiv, gennem agenternes faglige handlen i rummet sådan, at visse praktikker gennemsættes i nogle rum frem for andre.8

2. Faglig praktik virker strukturerende for det, der italesættes sprogligt og for faglige associationskæder. Den faglige praktik er genetisk først. Siden gøres dele heraf af og til sproglig.

4. Nye sygeplejestuderende er grundlæggende ‘kendt’ med hospitalsarkitekturen. Tendensen er, at den studerende helt uden eksplicitte forskrifter agerer adækvat i hospitalets forskellige rum. Agenten læser hospitalet med kroppen. Ydre rum referer til indre rum, der er ‘bånd’ mellem huset og kroppen.

Det empiriske materiale kan dokumentere sådanne hypoteser eller i hvert fald bidrage til at gøre hypoteserne sandsynlige. Det kan også ligge som bidrag til videre forskning på området omkring praktikuddannelse og praktik i konkret fysisk lokalitet. Jeg har ikke fokus på det, der inden for arkitektur benævnes formsymboler og materialevalg, dvs. det der omhandler arkitektens forskellige (bevidste) valg med den hensigt at påvirke mennesker via arkitekturen.9 Det følgende drejer sig heller ikke om et idéhistorisk10

perspektiv eller om erkendelsesmæssige grundlag bag hospitalsbyggeri i historisk perspektiv, fx vedrørende praktisk eller medicinsk viden om sygdomme og epidemi, som baggrund for at

6 Se Britta Siegumfeldts arbejde (1992 og 1995) med at fremanalysere, at lignende tilgrundliggende principper (modus operandi) lå bag læger, arkitekters og læreres arbejde med folkeskolen 1880 til 1900. Den lægevidenskabelige diskurs, dens forklarings- og tænkemåde samt logikken i de skolehygiejniske praktikker blev anvendt ikke alene i det lægelige arbejde med skolens børn (ret ryg og fjerne urenheder), men også ved arkitekters planlægning af skolernes fysiske rammer (luftcirkulation og opdeling) og i lærernes arbejde med undervisning (den lodrette skrift, metodik og ordensregler). Britta Siegumfeldt siger med Bourdieu, at den medicinske diskurs, bag om ryggen på både læger, arkitekter og lærere, bidrog til ‘skolehygiejne’, men samtidig (1995, p 133) var den med til at muliggøre, forstærke og understøtte den indlæring af asymmetriske relationer, af hierarkisk ordning, overvågning og selvkontrol - en indlæring, som hørte til periodens skolemæssige orden og funktion.

7 Jeg kan nu efterfølgende se, at også Wittgenstein (1993, 1995a og 1995b) inden for sprogfilosofi, har gjort det muligt for mig at blive i stand til at ‘registrere’ denne vinkel i praktikuddannelse af sygeplejestuderende. Wittgensteins arbejde med at opløse grænser mellem det ydre og det indre, mellem virkeligheden og afbilledet heraf, mellem det objektive og det subjektive er grundlæggende træk også ved Merleau-Ponty og Bourdieu. Wittgenstein tænker ved begreber såsom ‘gestus’, at synet producerer det sete; at undersøge hvad tanken bestod i, da den var tilstede før udtrykket; at ønsket synes allerede at vide, hvad der vil eller ville opfylde det; at forventningen og indfrielsen berører hinanden i sproget etc. Von Wright 1993) siger med udgangspunkt i Wittgenstein, at sproget ikke står mellem mig og verden. Jeg syntes ikke at behøve at vente på ordet, siger Wittgenstein, man taler først og fremmest. Parallelt til faglig praktik kan man sige, at agenten først og fremmest er handlende, man leder ikke efter en adfærd.

8 Dette lidt strukturalistiske perspektiv er ‘pædagogisk’ lagt som et forsøg særligt at præsentere arkitektur som nærværende om og for praktikuddannelse.

9 Inden for arkitektur tales fx om, at man ‘går hurtigt gennem smalle gange’, at man ‘løftes op af høje lofter’, at glas og stål er ‘utrygge’, at lys kan være identitetsudviskende. Se fx Jeanette Lopez-Zepeda 1990 i “Tidsskrift for danske sygehuse” p 333-335. Denne idealistiske position præsenterer fx Københavns Amts Sygehus i Herlev som bygget efter et ‘nærhedsprincip’. Se Jeanette Lopez-Zepeda 1993.

0 10 Fx som hos Foucault.

bygge hospitaler på en vis måde. Det sidstnævnte berøres kort i afsnittet om relationer mellem medicinsk praktik og medicinsk teori i kapitlet om videnskabsteori.11

3. Arkitektur, faglig aktivitet og praktikuddannelseDer er arkitektoniske forskelle mellem de respektive hospitalsafsnit og deres indretning, men lighederne er større end forskellene. Den del af Rigshospitalet, som de studerende varetog praktik i (centralkomplekset), er et højt moderne betonbyggeri ligesom Københavns Amts Sygehus i Herlev. De blev taget i brug i henholdsvis 1970 og 1976. Begge hospitaler har overordnede arkitektoniske og fysiske adskillelser mellem produktive behandlingsafsnit samt administrative afsnit og på den anden side reproduktive plejeafsnit. Der blev gjort brug af lignende adskillelser i hospitaler bygget for flere hundrede år siden, fx det gamle Blegdamshospital fra slutningen af 1800-tallet (senere Rigshospitalet). Det var projekteret sådan, at administration, køkken, badehus og vaskeri lå centralt, mens pavillonerne med 12 senge pr. stue, inkl. badeværelser og vandklosetter, lå symmetrisk udenom og lighuset endnu længere væk (Sestoft 1979). Modelhospitalet for pavillonstilen ‘Lariboisiére’ i Paris 1839-54 havde, ifølge Persner (1976), også et stort centralt hospitalsområde med pavilloner på 32 senge, og i den ene ende var administrationsbygningen og den anden kirke og kapel.

Denne analyse opererer med en adskillelse, som allerede baserer sig på et sekulariseret, verdsligt syn. Man kunne i en anden sammenhæng arbejde med adskillelser i hospitalet over tid baseret på en adskillelse mellem det hellige og det profane, mellem (troen på) religion12 og siden på videnskab13 og inddrage polariteter såsom frygt og tillid. Frygten for sygdom og død og samtidig tilliden til, at den muligvis kan afværges. Sestoft (1979) siger, sådanne modsætningsforhold (polariteter) må overføres på hospitalets fysiske fremtrædelse - bygningerne, som derved bliver symbolbærere, uanset om det er tilsigtet eller ej.

1 1 Se yderligere en spændende fremstilling hos Sestoft (1979). Han giver en historisk redegørelse for hospitalsbyggeri, idet han etablerer en typologi, som bl.a. indeholder analyser af det gamle Rigshospital. Hospitalet skulle på den ene side ligge tæt ved byen og på den anden side afsides. Der blev ifølge Sestoft (ibid, p 15) foreslået drastiske forholdsregler til at afsondre hospitalet fra omverdenen. Der blev fx planlagt etableret afskærmningsbælte bestående af et 3 1/2 alen højt plankeværk med dobbelt tjørnehegn inden for samt en tre alen dyb grøft (det er dog uklart, om det blev udført).

2 12 Nikolas Persner (1976) beskriver i “A history of Building Types”, at mange ‘hospitaler’ fra 1300- tallet og frem til 1820 var bygget i korsform (kruciform), af og til med alter og kapel som del.

3 13 Hospitalernes arkitektur ændrede sig fx fra blok til pavillonstil omkring 1870'erne. De skulle i princippet helst være orienteret i nord/sydretning, så optimal sol kunne nå bygningerne. Samtidig med troen på videnskaben voksede, rykkede kirken væk fra hospitalsområdet, og ‘lys, luft og hygiejne’ rykkede ind. Beskrivelser, der angår hospitalsbyggeri, bliver fortsat mere fokuseret på beregninger vedrørende ventilationsanlæg (også inden man havde ‘set’ bakterien), kloaksystemer etc. Athene (visdommens og kampens gudinde) og ikke korset blev vartegn ved Blegdamshospitalets port.

Begge hospitaler fungerer altså overordnet med en todeling i form af adskillelser mellem produktive behandlingsafsnit (operation og intensivafsnit), herunder administrative afsnit såsom læge- og oversygeplejerskekontorer, og reproduktive plejeafsnit (kirurgiske og medicinske afsnit som også benævnes sengeafsnit). Inden for de reproduktive plejeafsnit (sengeafsnittene) fungerer der ligeledes en adskillelse mellem produktive medicin- og forvaltningsrum og reproduktive patientrum, dvs. sygestuer. Hospitalsafsnittet, dvs. sengeafsnittet, kan beskrives i relationer mellem medicinrum og toiletrum, rene skyllerum og urene skyllerum, personalerum og patientrum, kontorlokaler og gangarealer. Rummene og de faglige aktiviteter, som foregår inden for hospitalsafsnittet, kan overordnet beskrives i en kontinuum mellem medicinrummet og patientstuen. I det følgende gives eksempler på relationer mellem arkitektur og faglig aktivitet gennem faglige agenter særligt inden for (det reproduktive) hospitalsafsnit. Arkitektur i form af rum og deres indretning mv. sætter en vigtig omend miskendt eller ikke-erkendt ramme om praktikuddannelsen af sygeplejestu-derende. Man kan sige, at arkitekturen strukturerer praktik og er en implicit underviser af de studerende.Der er forskelle på de studerendes erfaring med at arbejde i store institutioner, hvorvidt de selv har været indlagt som patient på sygehus mv., men bag disse forskelle skjuler der sig nogle fællestræk i den faglige anvendelse af rummene. Det er sådanne fællestræk, der præsenteres i det følgende. Den første del er beskrivende og slutteligt opsummeres nogle fællestræk.

3.1. Patientstue - ‘Patientzone’Sygestuen er patienternes rum. Det er her, personalet først leder efter en given patient, og det er også her, patienterne føler sig mest sikre, dvs. hvor deres seng og deres ejendele befinder sig. Se i øvrigt Album (1996). På sygestuen står mellem en og fire senge samt diverse mere eller mindre fast inventar, såsom installationer af ‘sug’, ‘ilt’, vaskekummer, sengeborde, gangstativer, kørestole, rulleborde, dropstativer mv. På sygestuen forefindes teknisk udstyr såsom dropstativer, urinposer, væske, temperatur og blodtryksskemaer.Patienterne befinder sig ofte på sygestuerne enten sengeliggende før eller efter operation eller siddende ved små borde på sygestuen. Nærværet af patienterne, deres stemningsleje, dvs. deres humør, deres smerte, deres tristhed eller forløsthed samt deres sår, sekreter og lugte mv. sætter ramme om aktivitet og måden, den pågår på. På sygestuen tales der overvejende lavt, og tonen (særligt den kropslige) er i høj grad ‘slået ind’ på den eller de konkret tilstedeværende patienters stemningsleje og det, som konkret udformer sig. Er en patient trist over udsigten til endnu en ikke ønsket operation, taler personalet lavere, og de bevæger sig langsommere og ‘indfølende’ hermed14. Tilsvarende kan og vil en patients glæde eller overfriske facon sætte ramme om plejepersonalets indføling heri.15

Den faglige aktivitet på sygestuen er som angivet ‘trigget’, eller ‘en tone er slået an’ af sygestuen og den konkrete patient og det, der sker omkring denne patient. Patienten skal fx indtage fødevarer, udskille affaldsstoffer, udføre hygiejne med sengevask, tandbørstning, cremen etc., eller patienten skal kontrolleres direkte medicinsk med diverse måleredskaber og medicinske undersøgelser. De respektive faggrupper ‘gør’ som tendens noget forskelligt i relationen med patienten. Lægen laver undersøger patienten, dvs. trykker på maven, kigger til såret, lytter til lungerne og hjertet. Lægen spørger patienten til sygdommen, sygehistorien, og lægen fortæller, hvad planen er etc. Sygeplejersken skifter sår, fjerner ‘tråde’, giver rektalsonder, renser stomier, giver medicin og indsprøjtninger på patientstuen. Sosu-assistenten, sygehjælperen, eleverne og de studerende mader, vasker, tørrer, børster tænder etc. på patienten på stuen og spørger, hvordan de vil vaskes, om det gør ondt etc. På sygestuen siges ‘du’ til patienten. Hvis der er forskellige tendenser i tiltaleformen, er det, at lægen tiltaler patienten med efternavn, og Sosu-assistenten anvender fornavnet.Tendensen er, at der ‘gøres’ meget (med kroppe, hænder og fingre) med patienten på sygestuen. Dele heraf og oftest efterfølgende italesættes sprogligt, idet der siges noget om ‘såret’, ‘vaskeseancen’, ‘undersøgelsen’ eller ‘operationen’ etc. Man kan sige, at rummet domineres af et praktisk mesterskab til forskel fra kontorlokalet, som fordrer et overvejende symbolsk mesterskab. Særligt når noget vigtigt foregår fx de aktiviteter, som benævnt under sygeplejerskens eller lægens funktioner, tales der meget lidt på sygestuen. Dette angår ikke kun lægen, sygeplejersken, den studerende (der arbejder) og patienten, også den eller de øvrige patienter på sygestuen tier stille, bliver i sengene eller lister rundt på stuen, idet de også er indfanget af den tone, som er ‘slået an’, fx af lægens blikke og patientens smerte og nervøsitet mv. Her er et eksempel med en alvorligt syg patient, som undersøges af lægen. Det alvorlige omtales

4 14 Fx til forskel fra det øjeblik hvor en studerende og en nystartet førsteårs studerende går ud af døren fra patientstuen. Her taler de tilsvarende højere, hurtigere og opfølgende på patientens situation “Sådan har de det tit, når....”

5 15 Det er klart, at plejepersonalet også ‘bevidst’ kan tilstræbe og lykkes med at ‘kvikke’ en patient lidt op, men det er grundlæggende plejepersonalet, der retter sig ind efter patientens ‘situation’ frem for omvendt.

ikke eksplicit, men en vis stemning sætter en dagsorden på alle involverede på stuen, mens lægen undersøger.

Her undersøger en læge en patient på sygestuen. Han står tæt ved patienten, sygeplejersken og en studerende står på den anden side af sengen. Patienten sidder op i sengen. Patienten i den anden seng ligger og kigger i et blad, ind imellem ser han op og hen mod det, der foregår hos medpatienten.

Lægen: “Træk vejret godt igennem.”Patienten (pt.) puster ind og ud. Sygeplejersken (spl.) holder lidt på hans hvide patientskjorte, så lægen kan komme til at lytte. Den studerende kigger på. Hun står ved sengens fodende, længst væk fra patienten af de tre.Patient puster.Lægen flytter stetoskopet.

Lægen.: “Godt igennem.”Patienten puster med åben mund. Hoster.

Lægen: “Hmnn.”Lægen tager stetoskopet væk et øjeblik. Ingen af de fem tilstedeværende siger noget - heller ikke, at man skal være stille.

Lægen: “Prøv igen.”Patienten puster.Lægen lytter, og patienten puster en tid. Den studerende rykker lidt frem og tilbage.Lægen siger ikke noget, det gør patienten, medpatienten, sygeplejersken og den studerende heller ikke. Lægen kigger ud i luften, mens han lytter. Den studerende holder armene om sig selv. Patienten trækker vejret dybt igennem og ‘puster ud’. Patienten har prøvet det før, så han drejer selv hoved og overkrop, så lægen kan komme til at lytte og måle mv.

Læge: “Det er nok noget på dine lunger.”Pt.: “Det tvivler jeg stærkt på.”Læge. “Når.. gør du det..., men dem skal vi hurtigt få jaget ud, hvis der er nogen bakterier.. ik’?”Pt.: “Ja'e.”

Læge, sygeplejerske og studerende kigger på patienten, der sidder og hoster lidt i sengen. Patienten ryster lidt på hovedet. Sygeplejersken står ved siden af og den studerende ved fodenden.

Læge: “Vi gir dig noget penicillin.”Sygeplejersken peger på patientens venflon med sin ene hånd. Hendes pegen virker spørgende/anvisende til lægen. Hun signalerer, at det er lettest for patienten at indtage penicillin gennem blodbanen fremfor gennem patientens forsnævrede hals. Lægen nikker hen mod sygeplejersken inden for et brøkdel af et sekund.

Spl. (til patient): “Ind i den der.. det var det, jeg fortalte dig før, ik’.”Patient har et ‘venflon’, dvs. en slange hvorigennem medicin kan indføres direkte til blodbanen. Lægen er færdig med at undersøge.

Pt.: “Jo.”Patienten hoster stadig lidt. Han blev dagen før undersøgt i halsen og maven. Det var uklart, om han havde en kræftsygdom i halsen/maven. Nabopatienten gør tegn til den studerende, han peger hen på en knage med en morgenkåbe. Den studerende rækker patienten morgenkåben med et lavt

‘værsgo’. Spl.: “Er du helt med på, hvad Åge (En læge som tidligere havde talt med patienten /KL) så i går, da han lavede den der undersøgelse nede i maven på dig.”Pt.: “Ja’e han kom ikke ned.”

Der er en mættet og lidt trykket stemning. Den studerende har trukket sig ca. en halv meter bag ved sengen, holder stadig om sig selv og ser på patienten.

Spl.: “Nej.”Læge: “Nej.”

Den mulige kræft i halsen/maven gjorde det umuligt at gennemføre undersø-gelsen med et ‘rør’ ned gennem halsen.

Læge: “Kan du synke noget, når du spiser eller ..?”Pt.: “Det går nogenlunde.”

Patienten hoster sekret op. Sygeplejersken hjælper med noget cellestof. Nabopatienten rejser sig langsomt fra sin seng og lister ud på badeværelset.

Læge (lidt lavt..henvendt til sygeplejersken): “Vi skal vel have dilateret den der, ik’?” (kigger på sygeplejerske).

Sygeplejersken nikker. Patienten hoster stadig lidt og siger ikke noget. Den studerende kigger på det hele og er rykket længere ned ved fodenden af sengen. Alle ser lidt ‘triste’, ‘fikserede’ og ‘modløse’ ud. Der gives ingen hurtige bevægelser, ingen afbryder hinanden etc. Situationen med patientens sygdom italesættes sporadisk sprogligt, men kraftigt i den ikke sproglige kommunikation.

Læge: “Skal vi ikke bede C’érne om at kigge på det..?”Spl.: “Ja.”Læge (henvendt til patienten): “Har du ondt i maven nu?”Pt.: “Ja..”Læge: “Prøv at pege på det.”

Patient peger midt i maven og opad til på halsen. Lægen begynder at mærke på maven igen... Patienten siger ingenting. Ser lidt misfornøjet ud. Sygeplejersken og den studerende er fortsat kropsligt orienteret mod relationen læge-patient.

Læge: “Kan du synke det der losec...?” (Medicin /KL)Lægen mærker med begge hænder på patientens mave. Patienten har lagt sig ned, og sygeplejersken har eleveret hovedgærdet en lille smule.

Læge: “Jeg trykker lige igen.”Pt.: “Mnn.”Læge: “Kan du synke det der losec...?”

Lægen kigger ud i luften, mens han trykker. Ingen siger noget.Pt.: “Ja. det kan jeg.. ()”

Undersøgelsen afsluttes kort efter, og lægen beslutter, at patienten skal have penicillin og losecmedicin. Stuegangen afsluttes, og de tre fra personalet går stille og roligt ud fra sygestuen, de begynder først at tale sammen, da de er kommet ud på gangen.

Det, der søges formidlet, er, at lægens undersøgelse og patientens mulige kræftsygdom slår en tone an. Tonen angives gennem, at kræftknuden ikke omtales, patientens placering siddende i patientskjorte i sengen, hans misfornøjede facon, hans hosten, det frembragte sekret fra lungerne, halsen og maven som gør ondt. Alt det sætter sammen med lægens, sygeplejerskens, den studerendes og medpatientens nærvær netop på sygestuen en ganske bestemt atmosfære, som alle agerer inden for, på et ikke bevidst plan. Selv om patientstuen

kan betragtes som et medicinsk perifert rum, kan nærværet af lægen give stuen et andet indhold. Den lægelige undersøgelse, diagnosticering og det praktiske mesterskab er nærværende her til forskel fra det, som ellers kan beskrives som patienternes ventetid, før og efter operation mv.

3.2. Gangareal - ‘Frizone’/‘rådighedszone’ og et miskendt læringsrumGangarealet er området for de dominerede blandt det faglige personale. De befinder sig nok fysisk i nogenlunde lige så lang tid i kontorlandskabet, men deres primære arbejdsopgaver og orientering er på gangen. Det er fra gangarealet, der uddeles mad, formiddags- og eftermiddagskaffe, ligesom der stilles en vogn med frugtsaft og juice frem til patienterne. De dominerede blandt plejegruppen bevæger sig overvejende fysisk, i de perifere medicinske lokaler, dvs. de orienterer sig mellem patientstuer, gangarealer og depoter mv.

Gangarealet anvendes af hele personalet til at gå igennem. Sygeplejerskerne transporterer som tendens noget immaterielt såsom ‘beskeder’, dvs. de går ud på gangen for at give oplysninger til eller modtage oplysninger fra en patient, en studerende eller en blandt det øvrige plejepersonale. Sosu-assistenterne og de yngre sygeplejestuderende (førsteårs og starten af andenårs studerende) samt elever transporterer snarere noget materielt, fx større fysiske genstande såsom redskaber, sæbe, linned, puder, kaffe, mad, senge og mobil-telefon etc.16

I gangarealet tales der meget, af og til højt, der grines og laves sjov. Der gås langsomt og hurtigt.17 Gangarealet er ramme om ‘body to body’ relationer. Her stilles uddybende spørgsmål, og her kan medicinske tabuområder i nogen grad italesættes såsom frekvensen af sårinfektioner, urinvejsinfektion eller ‘lækager’ i afsnittet. En nystartet sygeplejestuderende kan således opsøge ‘opad’, en ‘betroet’ sygeplejerske og stille hende spørgsmål på gangen, som hun ikke ville formulere i det fælles forum. Her i gangarealet bringer hun det forhold frem, som hun har tænkt på i sin første tid i afsnittet, men som hun ikke har italesat før nu.

Sygeplejersken og den studerende står foran et skab med et rullebord imellem sig.A: “Jeg syntes li’som.. Der er en del infektioner her ... eller i hvert fald urinvejsinfek-tioner her...er der ikke...?”L: “Altså vi gør, det ved nogle, som måske har lidt let ved, at ...”A: “Ja” (opmuntrende).L: “Jeg tror også, at man vurderer det lidt, hvis de har haft nogle problemer med det før. Så spørge, om de har nogle problemer med vandladningen.”A: “Hmm, hvordan er erfaringen med urinvejsinfektion, hvis de har det problem?”L (to uforståelige ord /KL): “Ikke med mindre at man kan se det i urinen, eller at de har klaget over det. Det er ikke så tit, synes jeg, at de får urinvejsinfektion.”A: “Nej. Men.. det..”L: “Det er mere infektioner i såret, de får. Det får de ret tit, når de bliver stoppet til.A: Hvorfor gør de det, altså SÅ tit når man øh..”

Sygeplejersken viser på sig selv på maven at være ‘stoppet’, og den studerende kigger på og følger med. Der tales om infektioner i afsnittet nu. De er ophørt med at sætte redskaber på rullebordet.

L: “Tit når man skal operere på tarmene så, .”

6 16 Dette er tendenser, som bl.a. veksler efter fordelingen af sygeplejersker og Sosu-assistenter i de respektive afsnit, men mønsteret mellem gruppeleder og sygeplejestuderende er grundlæggende som skitseret.

7 17 Se også Plough Hansen 1995.

Sygeplejersken tegner og ‘underviser’ på et af skabene tarmene, og ind imellem viser hun på sig selv tarmene.

L (fortsætter): “.. Altså tarmene er jo, de laver jo ingen skade, når de er inde tarmene (mener maven /KL). Så snart tarmene kommer ud, så bliver de i reglen løftet ud (betonet) på kroppen, og kan lave en betændelse, ik’?”

Sygeplejersken har ‘løftet egen tarm ud af sin mave’, idet hun demonstrerer en maveoperation.

A: “Men er det, fordi at man under operationen finder noget... og er uheldig og så’..”18

L (afbrydende): “Det kan man (lægerne /KL) sagtens. Der er jo også de der stafylokokker, som der jo er bakterier, eller hvis noget bliver usterilt under operationen, eller.. ..så kan man godt få en infektion på den måde.”

Sygeplejersken tøver lidt ved, eller........ men hun fortsætter ikke den studerendes sætning, at man er ‘uheldig og så..’

A: “Ja.”L: “Eller ved, at de selv (patienterne /KL) måske... hvis de har et åbent sår, og man ikke.....”A: “Ja... Men er det (den postulerede høje infektionsfrekvens /KL) noget, man tager op nogle gange her, hvor man siger: ‘Nu har vi altså haft så mange, hvor der er kommet19

... hvad er der noget, der skal gøres anderledes. Er det noget, lægerne tager op?’.”L: “Altså vi har jo, vi har da i hvert fald tit råbt20 om, at vi har mange...., hvor det ikke helt......men det er jo nogen gange lidt svært og... om de tager det op i forum? Det kunne jeg godt forestille mig, at de gør!”

Herefter fortsætter sygeplejersken og den studerende med at samle redskaber og går ind til en patient.

Hvis man ikke vidste, hvad dette sidste drejede sig om, ville teksten være umulig at forstå. Agenterne undlader systematisk at færdiggøre sætninger samt at sige infektioner, og at der eventuelt laves fejl. Samtidig overbetones og understreges plejegruppens aktivitet netop ved, at man har ‘råbt’ etc. Infektioner er vanskelige at italesætte, det har nærmest tabukarakter, men gangarealets udstrakthed, små ‘indhak’ og muligheden at være i tætte relationer, leverer et vist rum herfor.I gangarealet opsummerer, spørger og generaliserer sygeplejerskerne det, som lige er pågået på en patientstue overfor en ny studerende. Hvor det praktiske mesterskab var dominerende på sygestuen, er det symbolske mesterskab dominerende i kontorlokalerne og til dels på gangarealet. Det er fx ofte sådan, at nye studerende på alle tre trin følger en sygeplejerske eller en Sosu-assistent rundt de første dage i afsnittet, og den studerende siger stort set intet på sygestuen, men i det øjeblik sygeplejersken og den studerende går ud af sygestuen, begynder primært sygeplejersken at kommentere, uddybe, generalisere og spørge til det, som lige har pågået. Sygeplejersken kan fx spørge: “Hvorfor tror du, han var så vred på lægen?” Eller hun kan generalisere og sige: “Sådan har de det tit efter den operation.”

8 18 Som ofte før bliver den studerende afbrudt, og hun inviterer til at blive stoppet i sin refleksion, om den store risiko for infektion, som hun mener at have registreret i afsnittet. Denne kommunikation kunne som tendens ikke foregå i konferencerummet, eller når alle er tilstede i kontorlokalet, men til nød her i gangarealet, men alligevel kan selv en ny andenårs studerendes kritik af ‘infektion’ ikke gøres helt eksplicit, og på den måde indbyder hun selv til at blive afbrudt.

9 19 Den studerende mener infektion, men det er nærmest tabubelagt.

0 20 Sætningen, at plejegruppen har ‘råbt om’ dette og hint, indgår af og til i empirien. Det signalerer ofte, at her er tale om noget, der vanskeligt kan italesættes i feltet, og at sygeplejerskerne næppe ‘råber’ til lægerne herom, tværtimod.

Plejepersonalet gør gensidigt brug af hinanden. Gangarealet er både ‘frizone’ og ‘rådighedszone’. Det fungerer som en slags rådighedszone, på den måde, at den, som bevæger sig i gangarealet, må stå til rådighed for diverse aktiviteter og hjælpefunktioner, som forvaltningsarbejdet nødvendiggør. Med visse undtagelser og modifikationer er det sådan, at den, der befinder sig i gangarealet, indgår i et gensidigt hjælpesystem. Dvs. at hjælpe det øvrige plejepersonale, patienter på gangen, portører der efterlyser en journal, en fysioterapeut der leder efter en patient etc. Det sker så godt som hver gang en studerende går gennem gangen for at hente dette og hint eller for selv at opsøge ‘hjælp’, at hun samtidig selv bliver ‘anvendt’ som hjælper. På sygestuen er den studerende i højere grad ‘optaget’ af sin aktivitet med patienten, men på gangen kan hun vanskeligt affærdige at ‘give en hånd’ etc.

I gangarealet forefindes en række skabe med diverse rekvisitter, som skal anvendes i plejen af patienterne, og i den forbindelse undervises der også på gangarealet, både gennem praktisk illustration af rekvisitter, ‘tegninger’, på væggen, i luften eller på egen mave, af tarme, mavesækken, leveren etc. På gangen ‘øver’ den studerende sig i det, som skal til at ske. Det konkrete nærvær af de fremfundne redskaber og medikamenter, såsom stomier, katetre, plastikhandsker, sæbe, sprit, plastikstykker, stiklagener, affaldsposer etc. ‘trigger’ sammen med nærværet af fx en anden studerende, en Sosu-assistent, en sygeplejerske, en faglig praktik. Arkitekturen og redskaberne leverer en for-anledning, en an-sporing eller en impuls, der strukturerer praktik.Den faglige praktik på gangen er en prøve-praktik, og den foregår stort set altid med en fiktiv patient, som bliver nærværende gennem sig selv som krop, eller sygeplejersken som krop dvs. ‘patient’. Gangarealet kan beskrives som et slags miskendt ‘øverum’ eller ‘demonstrationsstue’, for den studerende, men ligeledes den erfarne sygeplejerske ‘måler’ også fx en given sonde ‘ud i luften’ for at se, hvorvidt den vil passe til den patient, hun skal ind til efterfølgende. Gangens udstrakthed som både offentlig og privat sætter rammen om ‘face to face’ relationer, hvor der kan eksperimenteres og prøves. Redskaberne, som befinder sig i gangens skabe, er ikke blot ydre objekter for den studerendes eftertænksomhed og refleksivitet. Det kan teoretisk lige så vel konstrueres sådan, at den studerende er objekt for det fysiske nærvær af arkitektur, rum og redskaber.

Her er et øveeksempel i gangarealet. En patient skal have lagt en rektalsonde op, fordi han har ‘hård mave’.

Sygeplejersken (spl.) og den studerende (stud.) er ved at finde frem til, at der skal lægges en rektalsonde med olieklyx hos en patient (pt.), der ikke kan komme af med afføringen. De er ved at fremfinde olieklyx, rektalsonde, plastikhandsker, ble, vaseline mv. frem på et lille rullebord.

Stud.: “Og så mangler der en rektalsonde..”Spl.: “Ja... Hvorfor tror du?”Stud.: “Jamen det gør man... smører dem..”

Den studerende får ikke talt færdigt..Spl.: “Det smører afføringen.. hvis nu han er så obstiperet.. Som han nok er ikke.. det er så hårdt det, der sidder deroppe.. så er det godt at gi’ det her og en rektalsonde, det er jo for at få det så langt op..”

Sygeplejersken betoner SÅ hårdt, og slangen skal LANGT op - står med sonden i hånden.

Stud.: “Ja.”Spl.: “Ja.. så er det altid vigtigt, at de ligger på venstre side.”

Stud.: “Ja..”Sygeplejersken gør først venstre side med sin egen krop, idet hun løfter højre ben og hofte og forskyder sig og ‘demonstrerer’ at ligge på venstre side.Den studerende (derefter) gør lignende bevægelse med sig selv. Patienten skal ligge på venstre side.

Sygeplejersken kigger på den studerende og fortæller samtidig med, at hun begynder at tegne colon på væggen, dvs. ved et af skabene med linned etc.

Spl.: “Hvis du har (tegner med fingeren på væggen og vender sig mod væggen) ..rektum her ik’..”Stud. (kigger på væggen) (der efterlades intet /KL): “Ja.”Spl.: “Og så går man bare op der ik’...”

Den studerende følger med på tegningen og bekræfter, at hun har forstået.Stud.: “Ja.”Spl.: “Og så går tarmen op sådan der og.”Stud.: “Ja..”Spl.: “Og får man dem så til at ligge på venstre side, så er det nemmere at få det OP (højt og forlænget) igennem..”

Betoner OP igennem, så man fornemmer modstanden fra afføringen.. Sygeplejersken viser nu igen på sig selv på sin mave, foran på kitlen, streger colon ind med den særlige bugtning, den har bagfra og op.

Stud.: “Ja.”Spl.: “Det der hedder..hvad hedder det nu..øh.. sigmoideum.. det er den vej op, for det er jo i venstre side, at sigmoideum sidder .. hele vejen op der ()”

En går forbi og siger “det er skide irriterende”, både den studerende og sygeplejersken nikker og siger ja... (som om de ved, hvad det drejer sig om /KL). Begge kigger igen på rektalsonder.

Studenten (vrænger næse..): “UF..”Spl.: “Ja.. så er der jo forskellige størrelser rektalsonder her..”

Sygeplejersken kigger og roder ved forskellige sonder, den studerende ser med.Stud, (uforståeligt ord /KL): “.... den mindste ja..”Spl.: “Ja.. jeg plejer at bruge den grønne.”Stud.: “Ja.”Stud.: “Hvad tager vi til at lægge under og sådan noget?”Spl.: “Vi skal tage de der blå stykker.”

Fremvisningen af aktiviteten som skal foregå fortsætter. Der er fortsat få ord involveret. Praktikken overføres gennem tegn i luften og på egen krop, lyde, vrik og betoninger af den modstand, som slangen kan have, brugen af creme etc.

Spl.: “Den her er god.”Stud.: “Ja.. er der andet.”Spl.: “Vi kan tage to.”

Den studerende bliver ude på gangen og finder de sidste ting til aktiviteten. Sygeplejersken går mod stuen og møder patienten.

Spl.: “Skulle vi få det ordnet med at gi' dig..”Pt.: “Det'...”(stopper op).Spl.: “Ik’?”

Den studerende går bagved, følger med og kigger.Patient (fortsætter): “... ville jeg glæde mig til.”Spl.: “Ja.”

På stuen med patienten og sygeplejersken.

Pt.: “Hvordan vil du have mig.. på maven... på ryggen... højre eller venstre stående eller liggende.”Spl.: “På venstre side skal du ligge.”Pt.: “På venstre side.”Spl.: “Ja med benene sådan bøjet lidt under dig.”

Patienten lægger sig tilrette i sengen, på venstre side. Den studerende og sygeplejersken gør klar til at få ‘ordnet’ patienten. Så afføringen er ‘smurt’, når det er ‘hårdt’ etc., med rektalsonden.

I gangarealets frizone og rådighedszone kan redskabet prøves. Gangarealet er dog også et læringsrum, hvor et ikke-officielt rapportsystem fungerer, en løbende arbejdsdeling pågår, og det er ikke mindst en frizone for de dominerede blandt plejepersonalet.

Den rapport, som formidles af sygeplejersken (gruppelederen) i kontorlandskabet, leverer kun sparsom hjælp for praktisk plejearbejde på sygestuen, og den efterfølgende arbejdsdeling, som formidles, når rapporten er givet til personalet, lægger også kun en overordnet ramme for fordeling af arbejdsopgaver, både for den sygeplejestuderende og for plejepersonalet som helhed. De sparsomme, generaliserede, verbale og overordnede instrukser, som gives ‘en gang for alle’, ‘oppefra og ned’ og ‘envejs’ i de medicinsk centrale rum, er ikke tilstrækkelige for plejepraktik. Den konstruktion af pleje er ikke tilstrækkelig hverken for en erfaren Sosu-assistent, en sygeplejerske eller en studerende. Agenterne tilegner sig altså ikke tilstrækkelige forudsætninger for at kunne indgå gennem de officielle fora, dvs. rapporterne, uanset hvordan de indrettes, og hvordan de formidles. Det kan begrundes med to forhold. For det første må en sygeplejestuderende i medicinsk felt strategisk tilegne sig maksimal faglig kapital og samtidig minimere risiko for tab af faglig kredit (der er altså en masse spørgsmål, som de ikke stiller, hvilket uddybes senere). For det andet er plejearbejde i medicinsk felt ikke givet, det ændrer sig hele tiden.21 Der skal altså ske en stor koordination for at få plejen til at hænge sammen. Den koordination pågår vedvarende og overvejende ikke-verbalt i løbet af hele dagen. Agenterne registrerer, hvor ‘de andre er’, ‘hvor langt’ de er nået, dvs. på hvilke stuer, på hvilke badeværelser, med hvilke patienter. Særligt de dominerede blandt plejegruppen (Sosu-assistenter, elever og studerende) gør i stort omfang brug af gangarealet mellem kontor og sygestuerne til kommunikation og opdatering af de aktiviteter, som har pågået, og som skal til at pågå. Der sker en løbende ‘back-up’ af hinanden og hinandens arbejdsopgaver. Gruppedeltagerne opsøger og opsøges gensidigt af hinanden, overvejende i ‘stående’ eller ‘gående’ tilstand og ‘face to face’, eller snarere ‘body to body’. Særligt de nye (de sygeplejestuderende) må og kan i gangarealet afklare nogle forhold, som ikke har været omtalt eller ikke kunne omtales i det fælles forum. Agenterne må fx opsøge og opdateres med tilstrækkelig viden om de respektive patienter, som skal plejes den pågældende dag. I gangarealet med de små indhak kan de studerende tilegne faglig kapital, stille spørgsmål, og her kan ting afprøves med mindre risiko for tab af faglig kredit end i de medicinsk centralt stillede rum, i nærvær af hele plejegruppen, inkl. de dominerende positioner, dvs. sygeplejerskerne og ligeledes de afsluttende studerende i praktik III og delvis de andenårs studerende fra midtvejs i deres praktikperiode.

1 21 En arbejdsplanlægning formidlet kl. 7.30 for en given arbejdsdag gennemføres aldrig i hospitalsafsnittet. Patienterne er forskellige, og deres tilstand ændrer sig, og i institutionen sker der ligeledes forandringer som følge af ændrede vagtplaner, sygdom, møder etc., ligesom der blandt plejegruppen er nogle individuelle faktorer. Nogle er nye i afsnittet, andre er gravide eller har dårlig ryg, andre skal i nattevagt og må gå tidligt etc.

Gangarealet som arkitektur strukturerer altså en praktik, dvs. nogle gøremål pågår her og ikke andre steder. De sygeplejestuderende gør brug af gangarealet og de perifere rum som primære læringsrum. Her kan de strategisk opsøge det eller de agenter, som aktuelt er deres behov, dvs. affødt af det de studerende ‘står i’ (dvs. praktik og ikke idé) inde på patientstuen, i køkkenet, eller i depotet. Strategier at søge hjælp på gangen, fordi den både er offentlig og privat, går bl.a. gennem at opsøge hjælp a) ‘face to face’ og b) ‘nedad’, dvs. mod andre studerende samt Sosu-assistenter. En studerende vil her fx med mindre risiko, kropsligt/illustrativt, med et blodtryksapparat i hænderne fremme foran sig, et vist uforløst blik i krop og øjne, kunne ‘spørge “hvordan får man det til at virke?” På gangen er der et vist rum for eksperimenteren. Som eksempel er viften af spørgsmål, der kan stilles til en sygeplejerske de første dage i praktikafsnittet, stor, men efter tre uger er der mange spørgsmål en sygeplejestuderende særligt i praktik II eller III ikke mere kunne finde på at stille. I den henseende leverer gangarealets frihed fra dominerende positioner, den små ‘indhak’ og den fysiske udstrakthed, og muligheden at være ubemærket ‘face to face’, en god chance at opdatere sig i forhold til patienter, sygdomme, redskaber etc.

3.3. Skyllerum med stærke lugte, urent og rent

Plejepersonalet er kun i få minutter i skyllerummet, 5-15 minutter sammenlagt i løbet af en arbejdsdag. De dominerede positioner blandt plejegruppen er der mest og oftest, fx mellem 10 og 15 gange af meget korte besøg på oftest mellem 1/2 og 2 minutter. Det er et flygtigt rum, der også inviterer til korte og hurtige besøg, materialiseret gennem en dør i hver ende af det lille rum til forskel fra fx medicinrummet. I skyllerummet rumsteres med bækkener, urinkolber, vaser og ‘stiks’. Her lugter ofte kraftigt af de yderste ‘lugte’ på skalaen, mellem uren og ren. Dvs. her lugter kraftigt af sårsekret, urin eller afføring, som skylles ud fx fra bækkener i bækkenkogeren. Afføringsluft blander sig med lugt fra de kraftige rengøringsmidler, som anvendes til at gøre rent og ‘afspritte’ borde, bækkenstole og redskaber med, dvs. ‘hospitalssprit’, ‘Rodalon’ eller klorhexidin mv. I skyllerummet ‘skylles’ ud, bækkenkogeren larmer, når den spuler og slår fra og til. Der tales højt i skyllerummet.

I skyllerummet tages der prøver fra afføring eller opkast, som skal sendes til laboratorier. Der skal omhældes urin, der efterfølgende ‘stikses’ for æggehvidestoffer og sukker. Plejepersonalet har handsker på, når den slags gøres, og der tales om risiko for sygdomme (HIV og leverbetændelse). Her håndteres også kanyler i gule plastspande, det drøftes, hvorvidt det er hygiejnisk og sikkerhedsmæssigt korrekt, at de gule spande bringes med ind på sygestuen af smittehensyn. I skyllerummet håndteres urent og rent, og det er det, der bliver italesat sprogligt, og det der reflekteres over, og i den rækkefølge.

3.4. Depoter og linnedrum er et ‘stille’ rumI ‘væskerummet’ tales der om ‘væske’, dvs. infusionsbeholdere med saltvand og sukkervand mv. Det fortælles, at det er en god idé at stille en liter (infusionsvæske til drop /KL) ‘saltvand’ og en liter ‘kalium’ ind på patientstuen, så ikke aften- og nattevagten behøver hente det.22 Sekundært hertil redegøres der for, at kalium skal ‘løbe langsomt’, fordi det ‘irriterer venerne’.I linnedrum er der depot af lagner, dynebetræk, stiklagner, kapsler, plastic og gummihand-sker, diverse patientskjorter i rød (stor), blå (mellem) og grøn (små) størrelser. Her går personalet langsommere, og der tales ikke så højt. En sygeplejerske der overfor en studerende følger op på en situation med en patient, der var alvorlig syg, vil som tendens søge mod at fortsætte snakken herom med den studerende i et stabilt, varmt og roligt linneddepot frem for i en flygtigt, koldt og larmende skyllerum.

I linneddepotet taler personalet om patienternes størrelser (patientskjorter), hvem der skal på hvilke stuer, om hvorvidt badeværelset er frit, der ledes efter dynebetræk og rene dyner, og der tales om, hvem der sørger for at få skiftet sengetøj på en given patients seng. Den megen linned og alt det ‘rene’, ‘nyvaskede’ eller eventuelt ‘sterile’ afdæmper lyden, og samtalen foregriber ofte den rengørings- eller skifteaktivitet, der nu skal til at foregå. Fx som i det følgende hvor det forberedes, hvem der skal gøre hvad inde på en stue eller, at fysioterapeuten bliver glad for, at patienten får rene fødder efter vasken. En sygeplejerske og studerende er fx i linneddepotet:

Sygeplejersken (spl.) og den studerende (stud.) har samlet forskelligt linned sammen til, at en patient skal i brusebad. Der ligger fx lagen og håndklæder på det lille rullebord.

Stud.: “Hvor er pudebetrækket?”Spl. (anden): “Det er derovre i den nye vogn.”

Sygeplejersken peger på den sidst tilkomne linnedvogn.Stud.: “Skal jeg så skifte seng, mens du bader eller.. skal jeg gå med ned og bade eller..?”Spl.: “Hvad vil du helst?”Stud.: ...Spl.: “Det bliver sikkert et ‘show’ at bade ham... det bliver meget skægt, men han er nok også lige klar til at gå i seng bagefter..”Stud.: “Ja så det er måske?”Spl.: “Ja.”Stud.: “Skal jeg så ikke skifte seng, mens du bader, så det er klart, når han kommer ned, hvis det er..?”Spl.: “Jo det må du gerne.. du kan bare komme ud bagefter, når du er færdig.”Stud.: “Ja, jeg reder lige sengen, så kommer jeg ud.”Spl.: “Ja.”Stud.: “Ja.”Spl.: “Det kan godt være, han vil, og det kan være, at han ikke vil. Det er mit behov. ..” (griner)Stud.: “Ja..” (griner)

2 2 Ligesom fysisk tilstedeværelse af saltvand foregriber sin anvendelse. Dvs. når der ‘løber’ en liter ‘glukose’ hos en patient, og der ligger en liter ‘natriumklorid’ på sengebordet ved siden af ‘væskeregn -skabet’, så leverer natriumklorid et vist ‘hint’ til sygeplejersken i aftenvagt om, hvad der er ordineret til at skulle ‘løbe’ i hendes vagt.

Spl.: “Det er så det.. Så ved jeg da, at han er nogenlunde ren.. vi skal huske at fortælle ham, at fodterapeuten kommer på fredag.. det bliver han glad for. Og hun bliver glad for, at han er vasket..” (griner)Stud. (lidt forsinket): “Når ja.”Spl.: “Jeg fik lige ham med i købet også.”

Der kommer fodterapeut ved bestilling i hospitalsafsnittet. Det kan tilsyneladende være vanskeligt at få ‘booket’ patienter ind hos fodterapeuten. Den studerende er ny i hospitalsafsnittet og kender ikke endnu sådanne institutionelle måder at virke på.

Stud.: “Ja..”Spl.: “For at få ordnet fødder.”Stud.: “Når .. ja..”

Linnedrummet som arkitektur strukturerer stabil, varm og rolig praktik, gennem nærværet af store systematiserede og ordnede bunker af rent og hvidt linned på hylder og vogne.

3.5. Køkkenet, hvor føde og væske er nærværendeKøkkenet er centralt placeret i hospitalsafsnittet. I køkkenet tilrettes mad til patienterne, her hentes isterninger, glas, mælk, fløde, skeer og i den forbindelse affødes samtale om spisning, spisegener, synkeproblemer etc. Her snakkes om mad, diæter, sukkerknalder eller sødetabletter, ‘light’ udgaver af yoghurt, mælk etc., slankekure, hvorvidt kaffen er stærk eller tynd, hvor længe mikrobølgeovnen skal ‘køre’.

Her er en sekvens, hvor en sygeplejerske (spl.) og en studerende (stud.) står i køkkenet ved mikrobølgeovnen og venter på, at øllebrøden til en patient bliver færdig.

Spl.: “Det lader heldigvis ikke til, at han er meget generet af, at han ikke kan spise... altså.. altså han kan godt spise og synke.. det ..ik’.”Stud.: “Ja.”

Sygeplejersken og den studerende står op og kigger af og til ind i mikrobølge-ovnen. Der breder sig en duft af varm øllebrød.

Spl.: “Der er altså nogen af dem, der ikke kan synke, når de er så forsnævret ik’.”Stud.: “Ja ok.”Stud.: “Hvad hedder det... du siger, han skal smøre på gummerne ik’.. eller.. har han ikke nogen tænder overhovedet.”

Samtalen fortsætter fra øllebrødsduft, øllebrød, synkebesvær over tørre gummer til tænder.

Spl.: “Nej, det har han ikke, det har han ikke haft i 20 år.. vel. Det sagde han til mig i går” (griner begge lidt..).Spl.: “Men det der ævle bævle..” (griner).

Sygeplejersken ‘laver mund’ med tungen fremme, som om hun selv (ligesom patienten) savnede sine tænder. Hun læsper og griner samtidig. Den studerende og en anden sygeplejerske i køkkenet griner med.

Spl. (fortsat): “..Det er, fordi han har svamp i munden, og det er nok, fordi han ikke har fået noget at spise i noget tid, og han har nok heller ikke verdens bedste mundhygiejne vel..”Stud.: “Nej..”

Sygeplejersken er i færd med at fortælle, og samtidig tager hun øllebrøden ud og hælder fløde på. Øjeblikket efter kigger hun op og siger.

Spl.: “Nej (højt) Han skulle selv hælde det på, skulle han ikke...?”Sygeplejersken har lige hældt fløde på øllebrøden og havde lovet, at patienten skulle gøre det.

Stud.: “Nej.. men nu er det gjort..”Spl.: “Han slår nok hovedet ned i maven på mig. Nå, kom vi går ind til ham igen.”

De forlader køkkenet og går ind til patienten, der som forventet skælder ud.

I køkkenet ‘sludres’ der også blandt plejepersonalet. Her er et vist frirum i henhold til sociale behov. Det kan fungere som personalerum, hvor der drikkes formiddagskaffe etc.

3.6. Spisestuen er fællesrum for plejepersonaletSpisestuen kan både fungere som kontorlokale med medicinsk orienteret samtale eventuelt ved grupperapport, men spisestuen er også rummet for samtale om biografture, kærestesorger etc. Her tales af og til meget højt, og der grines.

3.7. Kontorområdet er et medicinsk centralt områdeKontorlokalet er overvejende de dominerendes blandt plejegruppen. Det er her de oftest befinder sig.23 Det er herfra de går ud, dvs. som konsulenter eller hjælpere til andre eller anden aktivitet. Kontorrummet har form som et kontorlandskab (Herlev), eller det udgøres af et centralt placeret kontor med forkontor (Rigshospitalet). Her formidles den medicinske udlægning af patienten, her gives rapport fra gruppeleder til gruppen, her undervises i sygdomme, anatomi og behandlingsplaner for, hvad ‘man’ (lægerne) vil gøre. Ved rapport taler gruppelederen i 80-95% af tiden, mens gruppedeltagere bidrager med supplerende oplysninger eller spørgsmål i anslået 5-15% af tiden24. Rapportaktivitet kan tolkes som en måde at holde orden, organisere og arbejdsdele på, som samtidig sikrer, at de dominerende positioner tilegner sig den nødvendige medicinske relevante viden om patienterne. Samtidig bidrager sådan rapportaktivitet til, at nytilkomne fx sygeplejestuderende tilegner sig den nødvendige indsigt i den symbolske udlægning af plejeaktivitet. Officiel rapportaktivitet varierer tidsmæssigt, men pågår mellem tre og fire gange i de respektive hospitalsafsnit, de pågår mellem anslået 12 og 19% af en 71/2 timers arbejdsdag.25

Kontorområdet er, efter medicinrummet, det inderste og mest centrale lokale, særligt for de dominerende blandt plejegruppen. I kontorlandskabet struktureres praktik af stole, borde, lamper, skrivemateriale, diverse medicinske og administrative dokumenter, lærebøger og medicinske opslagsbøger. Størstedelen af plejepersonalet går ind på kontoret undervejs mellem arbejdsopgaver, ligesom der udspringer arbejdsopgaver fra kontorlandskabet. Her ringer telefoner, ‘hylere’ kalder, kardex og en række formularer udfyldes. Her læses journaler, og arbejdsplaner drøftes og ændres. I kontorlokalerne er ophængt tjenesteliste, og her snakkes om det store antal weekendvagter og muligheden for at bytte med hinanden. I kontorlokalet pågår også social fælles aktivitet, når en blandt plejepersonalet møder op med ‘overgult hår’ eller en nyfødt baby, som skal fremvises. Her laves ‘bølgen’, når en patient endelig har haft afføring, og her tales sagte, når en patient er blevet dårlig. I kontorlokalet håndteres kardex og journaler, og her tales fx om det vigtige i, at disse dokumenter ikke forsvinder fra afsnittet. I det følgende

3 23 Se også sygeplejerskerne hos Lindgren 1993.

4 24 Der er nogen forskelle afhængigt af hvilken rapport, der er tale om, hvem der er deltagere, samt hvor ‘opdateret’ den pågældende gruppeleder og gruppemedlemmerne er etc., men mønsteret ved en tidsmæssig fordeling ved de respektive rapporter er dækkende.

5 25 Der er forskelle både mellem de respektive afsnit og mellem de enkelte dage i afsnittene. Ovennævnte er baseret på beregninger på omkring 55-85 minutter pr. dag, dvs. 450 minutter. Det er meget grove inddelinger, som ikke kan stadfæstes i detaljer bl.a., fordi der pågår rapport som falder udenfor ‘rapporttiden’, og at der af og til i rapporttiden indskyder sig mere sociale aktiviteter.

leverer tilstedeværelse af en journal, der ikke må blive væk, - hint til undervisning om forvaltning i store institutioner, om medicin etc.

En sygeplejerske (spl.) siger fx til en førsteårs studerende (stud.), mens de bladrer i en journal, idet de leder efter et anæstesiskema.

Spl.: “Jeg vil nødigt sende hendes journal ud af afdelingen, fordi hun skal have den med til CA konference her kl. 9. Jeg vil høre anæstesien, om det er i orden, at Bodil (patienten /KL) kommer ned med journalen i hånden, så jeg får den tilbage... så jeg ved, at den er her” (griner).Stud.: “Ja.”

Kigger ved papirer, herunder et anæstesiskema.Spl.: “For ellers går det hele bare i vasken, og det ville være dumt.”

Sygeplejersken læser op af journalen om, at der er givet injektion af smertestil-lende i aftenvagten.

Spl.: “Jeg ville nok have givet det som tablet i stedet for som injektion. Der er jo også en risiko hver gang, du giver en injektion for at give infektion.”

Sygeplejersken læser op og kommenterer samtidig for sig selv og for den studerende.

Stud.: “Ja.”Spl.: “Og du bliver mere afhængig. Det blæser hurtigere af ved injektion.. så'.”

Sygeplejersken vil sørge for, at journalen bliver i afsnittet, kigger i anæstesiske-maet og er nu ved at redegøre for smertestillende medicin og måder at ‘give det’ etc.

Stud.: “Ja ok..”Spl.: “Men det er ekstremt svært, og du kan møde nogen, der bare gør det, og nogen det er holdninger til, hvordan man skal gøre ik’..”Stud.: “Ja.”Spl.: “Det er meget holdninger med om..... men altså hun får 11/2 ml. ketogan det svarer til .. nogenlunde til 1 milliliter eller et styk. .. ..nej.. altså hvis hun får 11/2 ml. ketogan som injektion, så får hun faktisk 15 mg.”Stud.: “Ja'e..”Spl.: “Nej.. nej.. 71/2 milligram får hun faktisk som injektion, og du skal regne med, at det er stærkere.”Stud.: “Ja ok..”

Den studerende har ikke ‘haft’ om medicin, ketogan og disse forhold, på skolen i de fire måneder, hvor hun har været i teori I. Det ‘gives’ først på andet og tredje år, men sygeplejersken fortæller og ‘underviser’ med stor entusiasme den studerende gennem hendes egen associationskæde, som havde ophav i kontorlokale, journal, anæstesiskema, CA konference, ketogan, etc.

Spl.: “Så hun skal have større dosis tabletter for at få det, der svarer til det samme.. (Der er 5 mg. pr. tablet og 5 mg. pr milliliter /KL) Så derfor prøvede jeg at give hende bare to stk. ketogan, og det havde hun faktisk meget god effekt af ik’..”

Arkitekturen strukturerer praktik, dvs. der knytter sig forskellige gøremål til forskellige rum. Rum og inventar virker styrende eller opstartende for den aktivitet, som pågår, som igen er styrende for det, der sprogligt omtales, som igen er det, der sprogligt ‘undervises i’. Det er en ad hoc pædagogik, som her har sit udspring i arkitektur, stole, borde, dokumenter og journaler.

3.8. Medicinrummet, det inderste rumHer er ‘privat’, og det er et ‘lille’ rum. Her tales lavt, gøres små, langsomme og kontrollere de bevægelser, der er oftest kun en i rummet, og vedkommende står enten stille eller går langsomt. Her håndteres farmaca i form af ampuller med smertestillende, penicillin eller afslappende medicin. Her hældes piller op i medicinglas, og diverse afføringsmedicin og pulver hældes ligeledes op i små medicinglas. De dominerende blandt plejepersonalet, som har adgang til medicinrummet, har rene fingre og håndterer ampuller, sprøjter og kanyler så ‘sterilt som muligt’. Der håndteres små enheder, dvs. på mikro-, milli- og centi-enheder dvs. gram, meter og liter. Den tredjeårs studerende må således stå stille, fikseret og forsigtigt, idet hun hælder 15 milliliter laktulosesaft til en patient i et medicinglas med en milliliter som enhed.

Denne afhandling har ikke fokus på hellig/profan, men efter at have læst fx Persner (1976), Andersen (1985), Albertsen (1996), Siegumfeldt (1992) og Sestoft (1979) kan man kort relatere en sådan, ikke-bevidst kropslig praktik i det medicinsk hellige rum (videnskaben) dels med praktik i medicinsk perifere rum (verdslige) og dels relatere med tidligere tiders praktikker i hospitalerne overfor alteret (religion) og datidens 12 eller 20 sengsstuer (verdslige). Det sætter Bourdieus begreb om, at man bærer fortidens menneske i sig, lidt i relief.

At få adgang til medicinrummet for de studerende håndteres som et vist ritual i sammen-hængen. Medicinrummet og medicinskabet er, når det ikke anvendes, låst af. Det er sygeplejerskerne eller måske en tredjeårs studerende, der har retten til at gå med nøglerne eller retten til at spørge om, vedkommende må låne dem. At piller, sprøjter og medicin-rumsnøgler repræsenterer en vis ‘indvielse’ i den dominerende del af plejegruppen, kan ses af sådanne foranstaltninger samt af det forhold, at det underliggende gøres til noget vigtigt bl.a. ved det, at det på overfladen nedtones. Det kan bl.a. ses ved, at de studerende selv og hyppigere sygeplejerskerne i afsnittet siger, at det ‘ikke er så afgørende’ hvornår de studerende kommer til at dele medicin ud.26

Når nogle kigger ind til en, der står i rummet, stilles der kun korte spørgsmål, og der gives korte svar. Her råbes og grines ikke højt. Det er et lille rum på ganske få kvadratmeter, og der er meget lys. Det kan eventuelt være et rum, man kan gå igennem, dvs. hvor medicinskabet er i et depot mv., men da har det åbne medicinskab stadig en vis ‘radius af ro’ om sig. Man går kun herind eller derhen, hvis man selv har et gøremål der, dvs. hvis man er sygeplejerske, anden- eller tredjeårs studerende og skal hælde medicin op, eller hvis man skal spørge en af disse om noget. For så vidt medicinrummet er et lukket rum, har jeg ikke set en førsteårs studerende helt inde i det, under observationerne. Der drikkes ikke kaffe eller ryges i medicinrummet, og patienterne har ingen adgang her. Det fungerer alt sammen uden ‘opslag’ eller orientering herom.

6 26 Adgang til medicinrummet og at give injektioner opfattes som meget vigtigt i konteksten. Det kan bl.a. ses af det forhold, at det fremhæves i nogle afsnit, at man netop her finder det vigtigst, at de studerende ‘kan det grundlæggende først’. Så kan de siden hen lære at stikke og dele medicin ud (et emne som ofte tages op til evalueringsmøder).

4. Opsummerende om arkitektur, faglig aktivitet og praktikuddannelseI dette kapitel er arkitektur stillet som subjekt for aktivitet. Forskellige aktiviteter sker i forskellige rum, og det rumlige sætter til en vis grad dagsordenen for praktik bag om ryggen på agenterne. Arkitektur repræsenteret ved rummene i hospitalet, deres indretning og inventar er subjekt for aktivitet (strukturerende struktur), dvs. agenterne er objekt. Det er et forsøg at teoretisk tænke det perspektiv igennem og empirisk gøre sandsynligt, at arkitektur ‘også’ er en dimension af, hvad praktik og praktikuddannelse er i hospitalssammenhænge. Arkitektur fungerer for de praktikstuderende som en implicit undervisning.Ambitionen har altså været at highlighte præcis det perspektiv både empirisk og i præsentationen. Det er ikke hensigten at reducere praktik til at determineres gennem struktur. Dvs. at se arkitektur som bestemmende for praktik gennem agenter som ‘neutrale eller modtagere’ etc. Med andre ord agenterne er også subjekter for aktivitet (strukturerende for struktur). Det er også rigtigt og kan gøres sandsynligt empirisk, at agenterne inden for en vis ramme ‘bevidst tilrettelægger’ dette og hint. En sygeplejerske kan fx godt instruere en studerende i, at hun skal vaske patienten, når hun går sammen med den studerende på gangen, men at hun selv går på gangen vil ‘trigge’ det forhold, at hun opfordrer den studerende til at ‘træne’ med patienten, ved at gå en ‘omvej’ (ad gangarealet) ned til baderummet, så patienten får rørt sig ekstra. Dvs. hendes abstraktionsevne og kreativitet er ikke fri og uafhængig af arkitektur. Det virker mere rimeligt, at arkitektur end teori om mobilitet lægger et spor for sygeplejerskens instrukser til den studerende. Instruksen er afstedkommet af hendes egen fysiske og kropslige nærvær med gangarealet og hendes ikke-bevidste perception heraf. Der er selvfølgelig grundlæggende tale om en meningsfuld aktivitet, dvs. arkitektur som en strukturerende struktur eller, som en ‘gestus’, med Wittgenstein, har kun mening, fordi den vinder genklang hos en ‘struktureret’ agent.

Det siger noget om fænomenet, at arkitektur ikke teoretisk har været konstrueret som ‘underviser’ i undersøgelsen, dvs. før arbejdet gik i gang. Den måde at tænke på er ‘dukket’ op27 af empirien undervejs i arbejdet med at indhente data og særligt gennem at udskrive og efterhånden analysere på empirien28. Det trods min læsning af fx Bourdieus ‘grundbog’ Outline, og at jeg i flere omgang har tegnet og beskrevet ‘huset’ for mig selv for at forstå, hvad hensigten med analysen var. Alligevel var det ikke i startfasen present for mig, men snarere en slags blind vinkel, der, som Bourdieu siger, ‘goes without saying’.29

Arkitektur ligger ikke kun som ydre, rå og neutrale objekter for subjekters gøremål, men mening har, som Albertsen siger (1996, p 14), mange medier. Bourdieu ville sige, at historien også er materialiseret eller objektiveret i bygninger udover kropsligt og institutionelt. Hvad, arkitekter har tænkt om deres bygningsværk, er således ikke væsentligt, og som det næste kan

7 27 Vel at mærke baseret på teoretisk og empirisk arbejde som forudsætning for at kunne ‘genopdage’ det element.

8 28 Mine første antegninger havde eksplicit den konstruktion, at ‘sygepleje’ lærtes for en stor del af patienterne og på sygestuen. I den henseende (konstruktion) havde det næsten ‘HOVSA’ status, at der blev ‘talt’ og ‘undervist’ meget i gangarealet, siden hen i køkkenet og i medicinrummet etc.

9 29 Analyser af huset, som i dette tilfælde forsigtigt søges relateret til “det store hus”, sygehuset, findes som en slags blind vinkel i skæringspunktet mellem institutionelle opdelinger og discipliner som antropologi, etnologi, kunsthistorie og arkitektur. Analyser af huset repræsenterer også en blind vinkel, fordi, som Carsten og Hugh-Johnes (1995) siger, vi tager det for givet, det er kendt og på en måde hverdagsagtigt ligesom vore kroppe.

en gestus fx en arkitektur betyde en mangfoldighed.30 Arkitektur virker (ligesom musik og sprog) med Wittgenstein gestisk på os, og vi kan ikke oversætte den kommunikation perfekt,31 men det, som er centralt, er, at vi responderer på den umiddelbart. De sygeplejestuderende kommunikerer umiddelbart med rummene som en gestus, dvs. de responderer i deres praktik ikke på, hvad en given arkitekt havde tænkt om denne bygning, men de er umiddelbart, vedvarende og kropsligt, i færd med at svare og respondere praktisk direkte, her og nu. Den krops-praktik er altså forskellig i de respektive rum inden for hospitalsbygningen. Det siges (som tendens) aldrig til de studerende, at “her skal vi være stille”, “her skal vi tale højt”, “her sætter du dig inderst”, “her går man ikke tæt på”, “her må du godt kritisere medicin”, “her stiller du to til fire spørgsmål” etc. Der responderes kropsligt direkte med rummene, dvs. forskelligt på sygestuen, gangarealet, kontoret og i medicinrummet.

Man kunne sige, at de studerende kommunikerer med arkitekturen, og at arkitekturen er en af de mekanismer gennem hvilken, nogle ikke-bevidste kollektive lag overføres, dvs. nogle tilgrundliggende principper (modus operandi). I Britta Siegumfeldts arbejde (1992 og 1995) overførtes den medicinske diskurs om hygiejne, bag om ryggen på både læger, arkitekter og lærere, og den bidrog både til samfundets reproduktion og skolehygiejne. Pointen i denne sammenhæng er, at de studerende på lignende måde kan siges at bære dispositionerne for og samtidig lære at a) udføre sygepleje og b) at ‘kende sin plads’.32 En sådan inkorporering er hverken den studerende, sygeplejersker, patienter eller læger bevidste om. Det, der er stillet centralt i min empiri, er i mindre grad tilgrundliggende principper, dvs. modus operandi, bag faglige praktikker. Man kan sige, at modus operandi tages for givet og på sin vis bekræftes i min empiri. Pointen er på mikroplan at gøre sandsynligt at: 1) Arkitektur, en struktureret struktur, virker strukturerende for faglig praktik, 2) faglig praktik virker strukturerende for det, der italesættes sprogligt og for faglige associationskæder, 3) sygeplejestuderende er grundlæggende ‘kendt’ i hospitalsarkitekturen. De tre punkter uddybes i det følgende.

4.1. Arkitektur, en struktureret struktur, der virker strukturerende for faglig praktikDe studerende opfatter, som den dominerende ideologi herom, at produktiv, aktiv og rigtig uddannelsestid foregår på sygestuen ved patienten vel at mærke sammen med en sygeplejerske og eventuelt en læge. Til rigtig uddannelsestid regnes også mere formaliseret undervisning i konferencerum og kontorlandskabet eller hos en klinisk sygeplejerske. Tid og energi anvendt i andre rum i hospitalsafsnittet er i uddannelsesmæssig (ideologisk) henseende ikke-eksisterende, nulstillet eller en nødvendig spildtid, som skal minimeres. At bevæge sig ud af det aktive læringsrum er at forbinde med nødvendige forudsætninger for at kunne være der, hvor det egentlig sker. I spisestuen restituerer man sig selv, på gangen går man igennem med redskaber eller beskeder, i køkkenet gør man mad klar, så man kan gå ind på sygestuen og dække patientens spise-behov etc.

0 30 Niels Albertsen (1996) nævner fx, at et smil kan have mange betydninger selv mellem mennesker, der kender hinanden godt.

1 31 Niels Albertsen (ibid, p 13) siger, at vi kan forsøge gennem sproget som medium fx at gøre rede for, hvad meningen med en gestus er, men den vil kun være en tilnærmelse. At gestus er unik og uoversættelig indebærer heller ikke, at den er fuldstændig subjektiv og vilkårlig. Han siger, vi ofte vil kunne forudsige den andens handling ud fra en gestus.

2 32 Britta Siegumfeldt (1992) siger, at der bag skolehygiejniske praktikker samtidig lå en indføring og indlæring i asymmetriske relationer, hierarkisk ordning, overvågning og selvkontrol.

Men arkitektur, dvs. hospitalet som rum, rumindretning og inventar samt ikke mindst dets lyde og lugte, er struktureret (struktur) og strukturerer faglig handling. Arkitekturen bliver aktiv gennem agenternes handlen i rummet. Studerende har måske et tids- og opgavemæssigt afgrænset gøremål i et skyllerum (skal fx rengøre et bækken), i et kontor (skal skrive i kardex), i et linneddepot (skal hente lagen og håndklæde), i et køkken (skal hente morgenmad til patienten) etc. Men rummet tiltrækker sig den studerende via dets indretning, dets lugte, lugte, lyde, stemmer etc. Rummet tvinger sig på den studerende og en (oplevet) afgrænset aktivitet, som ‘blot skal udføres’, kommer (objektiveret) til at være den studerendes indførelse i et mikrokosmos af relationer. Hospitalet som arkitektur fungerer som en implicit læremester.

For det første er hospitalets arkitektur overordnet indrettet med særlige rum og adskillelser. Hospitalet er en struktureret struktur og en strukturerende struktur. Man kan sige den fysiske materielle struktur integrerer en distinktion mellem produktion og reproduktion på følgende måde: En produktiv og indgribende produktion pågår i operationsstuerne, opvågningsafsnit og intensivafsnit på hospitalet, mens en reproduktiv og restitutiv produktion pågår i hospitalsafsnittet, som også betegnes sengeafdeling eller plejeafsnit. I operationsstuen foregår den vigtigste, man kan næsten sige hellige, medicinske aktivitet på hospitalet, mens sygestuen og hospitalsafsnittet er forberedende til sådan operation og restituerende efterfølgende. Det kunne betegnes som det verdslige. Ved produktiv produktion er lægerne de primært nærværende, mens de kan konsulteres af plejepersonalet i reproduktiv produktion.Inden for hospitalsarkitekturen, i en helhed, er lægegruppen og det administrative personale rent fysisk adskilt fra plejeafsnittene, hvor patienterne og plejepersonalet overvejende befinder sig. Lægegruppen er rent fysisk placeret udenfor hospitalsafsnittet, dvs. de har deres lokaler enten på en ‘lægegang’ væk fra sengeafsnittet33, eller de befinder sig i diverse operationsrum, undersøgelsesrum eller konferencerum, fysisk adskilt fra sengeafsnittet. Plejepersonalet kan således på tilsvarende måde være på besøg på lægegangen mv.

For det andet er hospitalets arkitektur inden for det enkelte sengeafsnit indrettet med særlige rum og adskillelser efter lignende principper som det overordnede. Her kan rummene opdeles i deres forskellige funktioner og deres respektive vigtighed. I det perspektiv kan medicinrummet og kontorlokalerne beskrives at være de dominerende blandt plejegruppens rum. Sygestuen, gangarealet, depoter og skyllerum kan siges at være de domineredes rum, fx patienterne, Sosu-assistenterne og sygeplejestuderendes rum.

Det fremgår af empirien, at det fysiske nærvær af rum med tilhørende indretning, lugte og installationer ikke bare ‘hvisker’ til agenterne, hvad der skal ske i rummet, rummet tvinger sig på, helt konkret. Der gøres helt forskellige ting i de respektive rum.

På patientstuen er patienten den anvisende arkitektur i overført betydning. Det er patientens stemningsleje, sårsekreter, kropssprog, sygdom og de medicinske gøremål i den henseende, der slår ‘tonen an’ i den faglige relation. Jeg vil senere uddybe, hvordan patienten kan siges at være ‘underviser’. På sygestuen er det praktiske mesterskab dominerende.

I gangarealet, som er et miskendt læringsrum for de studerende, anviser udstraktheden og de små ‘indhak’ på en gang ‘frizone’ og ‘rådighedszone’. Her opstår både privat og ‘face to face’ relationer. På gangen kan medicin kritiseres, og her er agenten til

3 3 Ligesom fx også ledende sygeplejersker, kliniske sygeplejersker etc. er det. Se oversigten over sengebygning blok 01, normaletage, Københavns Amts Sygehus i Herlev.

rådighed for ‘ad hoc’ opgaver. Diverse redskaber tvinger sig på som nærværende. Her eksperimenteres som i et ‘øverum’ eller i en ‘demonstrationsstue’, og her undervises og prøves af etc. På gangen tales meget, og symbolsk mesterskab er dominerende i forhold til på sygestuen. På gangen transporteres oplysninger og redskaber/rekvisitter. Arkitekturen leverer muligheden for, at faglig kapital strategisk kan tilegnes med minimal risiko for tab af kredit.

I skyllerum skylles afføring, blod, sekret og urin ud. Det er et flygtigt og koldt rum. Her larmer det, og der tales højt. Her dvæles ikke, men specifikke gøremål skal overstås. Her er rent / urent fysisk og lugtmæssigt nærværende som lugte af afføring og hospitalssprit.

I linnedrum og depoter håndteres kridhvide lagener, stiklagener, pudevår og plaststykker. Linnedrummet som arkitektur strukturerer stabil, varm og rolig praktik, gennem nærværet af store systematiserede og ordnede bunker af rent og hvidt linned på hylder og vogne. Rummet og det fysiske nærvær anviser, at der ikke råbes, hostes eller drikkes kaffe. Tilstedeværelse af en vægt inviterer til vejningspraktik og vægtsnak, tilstedeværelse af kaliumvæske aktiverer samtale om vigtighed af tilstrækkeligt væske.

I køkken og spisestue er praktik omgang med mad og drikkevarer. Duftende øllebrød i mikrobølgeovnen, kold mælk i køleskabet, frossen is i isskabet, bestik, tallerkener, glas og krus er fysisk nærværende og leverer visse ‘hints’ i omgangen hermed. Egen eller patientkroppen bliver nærværende som objekt for næring og fødemidler gennem begreber som usundt/sundt, sulten/mæt og tabe sig/tage på.

I kontorlokaler er praktik tæt knyttet til skriftlige dokumenter såsom journaler, kardex, arbejdstidsplan og lægemiddelkataloger mv. Kontorlokalet er arkitektonisk, geografisk og mentalt centralt placeret. Her skrives og tales. Det symbolske (medicinske) mesterskab er dominerende, her tales om ‘Morbus Chrohn’, ‘ALT’ og ‘MR-scanning’. Eller den ophængte A-2 format arbejdstidsplan gør sig nærværende gennem at invitere de, som er inden for rækkevidde, til at tale om muligheden at ‘bytte weekend’.

I medicinrummet håndteres små ‘fine’ størrelser på mikro- og milli-plan. Det lille rum med meget lys, megen renhed, de små medicinbæger og de små mål er en arkitektur i arkitekturen, der strukturerer forsigtige og kontrollerede bevægelser med tilhørende sagte talen. Inden for hospitalsafsnittet er medicinrummet det mest hellige (videnskaben) rum, som modsvarer operationsstuen i hospitalets arkitektur som helhed.

4.2. Faglig praktik virker strukturerende for det, der italesættes sprogligt og for faglige associationskæderI ovennævnte afsnit (4.1) er arkitektur konstrueret som subjekt for praktik, i et forsøg at maksimalt gøre det perspektiv present, men det er ikke kun sådan, at der pågår forskellige aktiviteter i respektive rum (tilberedning af mad i køkkenet og udskylning af afføring i skyllerummet), struktureret af arkitekturen. Arkitekturen strukturerer ikke kun praktik som gøremål, men gøremålet ‘trigger’ for nogen del en sprogliggørelse, der ledsager gøremålet, og af og til involveres ligeledes eksplicitte associationskæder hos agenterne.

Her uddybes et tidligere eksempel vedrørende arkitektur og køkken. Agenterne er fysisk tilstedeværende i et køkken. En mikrobølgeovn ‘kører’. Der ‘dufter’ af varm øllebrød. Agenterne håndterer fysisk øllebrød i en tallerken på en bakke.

Det iværksætter en mental og sproglig associationskæde.Patienten har halsforsnævring (kan eventuelt ikke indtage øllebrød).“Det lader heldigvis ikke til, at han er meget generet af, at han ikke kan spise, () han kan godt synke.”Patienter generelt med den forsnævring kan af og til ikke indtage mad/øllebrød.“Der er altså nogen af dem, der ikke kan synke, når de er så forsnævret...”Patienten har ru og skorpede gummer i henhold til øllebrød (fødeindtagelse).“Du siger, han skal smøre på gummerne ik’....”Patienten har ikke nogen tænder.“Har han nogen tænder overhovedet..?” og “Det har han ikke haft i 20 år.”Patienten snøvler, hvilket kunne henføres til savnet af tænder, men det skyldes svamp.“Men det der ævle.. bævle. Det er nok, fordi har svamp i munden.”Patienten har svamp i munden, hvilket kunne skyldes, at han ikke har spist i nogen tid og samtidig, at han har dårlig mundhygiejne.“Han har svamp i munden (), og det er nok, fordi han ikke har fået noget at spise i noget tid, og han har nok heller ikke verdens bedste mundhygiejne.”

På lignende måder associeres der:

Fra tilstedeværelse i linnedrum med håndtering af håndklæder, lagner og pudevår hvorvidt badeværelset er klar hvem der bader patienten hvordan det bliver at bade patienten hvem der skifter sengetøjet og reder sengen at det er sygeplejerskens behov at patienten vaskes at fodterapeuten også bliver glad for, at patienten bliver vasket at det er vanskeligt at få ‘booket’ sig ind på fodterapi.

Fra tilstedeværelse i kontorlokalet med håndtering af dokumentet journal, som ikke må forsvinde ud af afdelingen, da patienten skal til CA-konference til anæstesiskemaet som ligger i journalen til indgift af smertestillende medicin, som skulle være givet som tablet i stedet for injektion, fordi der er infektionsrisiko, og fordi patienten bliver afhængig af indsprøjtninger at det blæser hurtigere ind at der er forskellige holdninger til morfinindgift at injektion af ketogan er stærkere end tabletform at to tabletter giver god effekt etc.

Det er i den mening arkitektur gør sig nærværende som oplæg, dvs. strukturerende for faglig handlen og faglige associationskæder. Praktikuddannelse i hospitalet er en ‘ongoing’ aktivitet. Faglig handling udspiller sig med reference til rummet, handlingen italesættes eventuelt i sammenhængen, efterfølgende konverteres den så (eventuelt mere bevidst) af agenterne til en undervisningssituation. Dvs. læringssituationer, hvori indgår mere eksplicit belæring såsom: “Kan du se?”, “Hvorfor tror du, vi sætter den pose op?” eller “Prøv selv at udfylde den” etc. Hospitalspædagogik kan i det perspektiv langt overvejende beskrives som en ad hoc pædagogik. De involverede fx sygeplejersker konverterer, via arkitektur og faglig praktik, det, som helt konkret foregår, til undervisningssituation. Det sker stort set udelukkende i ovennævnte rækkefølge, set i løbet af en dag, hvor en studerende varetager praktik i et hospitalsafsnit.

Praktikuddannelse i hospitalspraktik har altså en anden udformning end det, som en skolemæssig konstruktion ser som praktikuddannelse. En skolemæssig konstruktion, herunder

det grundlag som evalueringsrapporten (1994 og 1996) baserer sig på, ser en sygeplejerske (eller en sygeplejelærer) som ‘guide’ eller ‘vejleder’ til, at den studerende kan omsætte teori lært på skolen til praktik, men det virker mere sandsynligt, at den faglige praktik er først genetisk. Dvs. for så vidt agenterne reflekterer, da sætter arkitektur og den konkrete faglige praktik de første led i en associationskæde. Der reflekteres med baggrund i praktisk erfaring med aktiviteten inden for hospitalsinstitutionen, snarere end med baggrund i teori og eksplicitte regelsystemer. Rum og aktivitet inviterer til refleksivitet om aktiviteten i rummet. Det er i det perspektiv ikke nødvendigvis, som Donald Schön (1983) angiver, noget uforudset, der ‘trigger’ refleksivitet, men refleksivitet bliver nærværende gennem praktikkerens fysiske og konkrete omgang med dette og hint, som også involverer hos praktikkeren en vis praktisk orienteret og mental foregriben af det, der skal til at ske.

4.3. Nye sygeplejestuderende er grundlæggende ‘kendt’ i hospitalsarkitekturenDe nye sygeplejestuderende oplever sig ikke-kendte med hospitalet. De opleves også som ‘novicer’ af det øvrige plejepersonale, dvs. som ukendte med hospitalet, herunder dets arkitektur, rummenes indretning, de faglige aktiviteter etc, men på et underliggende niveau reagerer de studerende adækvat i hospitalets rum. Det foregår stort set uden eksplicitte anvisninger om hvordan eller hvorfor.

Habitus orienterer de studerende på en sådan måde, at de ikke udsættes eller udsætter andre. De studerende går de første dage ca. 1/2 til 1 meter bagved sygeplejersken eller Sosu-assistenten ud og ind af stuerne og på gangene. De studerende taler snarere lavt og er vigende i deres adfærd, fremfor at tale højt og at være dominerende. Habitus orienterer underliggende de studerende at undgå at gøre fejl, hvilket er baseret på en grundlæggende strategi om at tilegne faglig kapital. At habitus kan lykkes med at undgå at gøre fejl, er baseret på en underliggende kendthed med arkitekturen og aktiviteter i respektive rum.

En måde at gen-opdage det særlige ved de faglige aktiviteter i rum kan gå gennem at fremhæve tabu-aktiviteter i respektive rum. Det vil sige at betone det, som tendentielt aldrig sker i hospitalsafsnittet for at få frem, hvad der menes med, at de studerende (men også fx nye patienter) på et dybere plan er ‘kendte’ med sygehuset og dets underliggende regelsystemer.

Køkkenet og kontorlokalerne er som grundlag personalets rum, men patienterne kan af og til have adgang hertil.34 En studerende vil fx ikke behøve instrukser for at undlade at invitere patienterne ind i personalerummet.

Medicinrummet er det mest private og blandt plejepersonalet de dominerendes rum. For så vidt patienter, Sosu-assistentelever eller sygeplejestuderende på første år kommer i medicinrummet, da er der en sygeplejerske tilstede i rummet. En ny førsteårs studerende vil godt kunne stille korte, afklarende spørgsmål til en sygeplejerske, der hælder medicin op, og sygeplejersken kan svare kort, men ingen sygeplejestuderende vil i medicinrummet begynde at tale med sygeplejersken om, hvilke planer hun har med hensyn til biografture den pågældende aften. Den studerende vil heller ikke behøve instrukser om ikke at træde ind bag eller helt tæt fx 1/2 meter fra sygeplejersken, som hælder medicin op.35 Den studerende ved, at hun ikke har noget at gøre der i

4 34 Men det er fx aldrig i køkkenet eller kontorlokalerne, der skiftes sår eller gives injektioner med smertestillende medicin til patienterne. Der gennemføres heller ikke stuegang eller medicinske samtaler i form af møder mellem pårørende, læger og sygeplejersker.

5 35 Man kan som en parallel se den ‘sene’ Wittgensteins arbejde (1995 og 1995), hvor han

medicinrummet.36 Den ‘zone’ ved døråbningen overskrides som tendens ikke. Det inderste rum har en vis hellig status.37

Det er ikke tænkeligt, at en sygeplejestuderende indtager sin frokost på patientstuen og på den måde ‘virkeliggør’ idealerne om, at patienten er i centrum for plejeaktiviteten, om helhedspleje, om at ‘plejepersonalet er tilstede for patienten’, om omsorg for patienten etc. (For et mere fænomenologisk perspektiv, se Agnete Fransen 1997)

Der er en række aktiviteter, som den studerende ikke gør og helt uden instruks. Den studerende er, i forlængelse af Wittgenstein, kendt med eksakthedskriterier. Når hun får at vide, at hun har 29 minutters frokostpause (i henhold til overenskomstaftaler), så ved hun, at margin ligger på nogle minutter til hver side og ikke 100 dele sekunder.38

Dette er tendensen for, hvad nye studerende gør og ikke gør i hospitalsrummene i en startfase uden, det er gjort eksplicit. Sådanne regelsystemer fungerer helt underliggende. Alt det, som er benævnt tabu, kan foregå og er sikkert foregået i hospitalsafsnittet. Denne analyse angår grundlæggende træk ved hospitalet, dets måde at fungere på og i den forbindelse de studerendes ‘kendthed’. Den angår ikke det forhold, at tabu-områder, for en kort tid, kan være mindre ‘kendt’ blandt nogle (etnicitet, køn, alder etc.). Den angår heller ikke det forhold, at sådanne tabu-områder, mere eller mindre bevidst, kan ‘spilles ud’, når særlige betingelser er tilstede, fx at det er aftenvagt i en weekend etc.

De studerende, der er født og opvokset i Danmark, har gået i danske institutionssystem inkl. dansk folkeskole, har arbejdet på plejehjem etc. Der ligger altså en stærk generel socialisering til alle disse moderne uddifferentierede praktikker i skole, i kirke, på hospital etc. til forskel fra grundlæggende ukendthed, som karakteriserer en antropolog, der møder op i en fremmed kultur. Se fx Carsten og Hugh-Jones (1995), som beskriver huset som en labyrint af rumlige konventioner, hvis usynlige grænser let bliver forceret og trampet på af ikke kendte (ignorant)

diskuterer ‘at følge en regel’ og ‘eksakthed’. Det centrale er, at man ikke kan følge en regel, og at eksakthed, for så vidt den da gøres eksplicit, intet siger i sig selv. Selv for så vidt en studerende rent faktisk fik ekspliciteret en sådan regel, og hun gjorde, som den angav. Da ville hun alligevel ikke følge reglen. Som Wittgenstein siger, da lader reglen alligevel en masse tilbage. Når fx en vejviser ikke lader nogen tvivl tilbage hos den, som søger vej, så er det, fordi det socialiserede individ via et levet liv og integreret heri har tilegnet sig sproget (hos Wittgenstein) samtidig har tilegnet hele den verden, som gør det muligt at tolke den vejviser, og som har produceret alle de betingelser, som frembringer vejviseren og brugen af den. Altså vejviseren som fx kan være en regel, den frembringer kun et yderst sparsomt hint og leverer intet herudover til, at den kan følge den. Dvs. reglen, fx en pil, peger kun i ‘anvendelse’, som det levende væsen gør af den (1995a, p 177).

6 36 Her betones tendenser. En sjælden gang må regler gøres eksplicit. Ved en rundvisning for nye studerende i afsnittet fortæller en sygeplejerske de nytilkomne om én sådan gang, hvor en ny studerende ikke kendte sin plads. Sygeplejersken stopper helt op ved medicinrummet. Hun stirrer frem for sig og hen på én af de studerende, idet hun højt og intenst på alle måder ‘fortæller’, hvad hun én gang havde oplevet én nystartet førsteårs sygeplejestuderende gøre, og hvad en sådan førsteårs studerende under ingen omstændigheder måtte gøre: “..Og DER stod hun... og pillede og rodede med ANTIBIOTIKAEN... hvad HELVEDE lavede hun DER....IK’....” De studerende ser forskræmte til.

7 37 Begrebet ‘hellig’ forstyrrer måske, men den (kropslige) faglige praktik kan med Bourdieus praktiktænkning siges at bære i sig generationers praktikker, og man kan måske sige, at medicinrummet (videnskaben) har overtaget alterets (religion) symbolske funktion fra 1800-tallets hospitaler.

8 38 Altså der er med Wittgenstein forskel på eksakthedskriterier fx ved tidsbestemmelser, der angår spisetider, lommeure og digitalure ved laboratoriet, der måler med 1000 dele af et sekund. Der er brugbare overgange mellem eksakthed og u-eksakthed, men de er ikke formuleret eksplicit (selv ikke som hans eksempel, hvor der aftegnes en kridtstreg for, hvor går grænsen), og de kan ikke formuleres på regel.

fremmede fødder39. De nye studerende møder på overfladen noget nyt og ukendt, men de bemestrer praktisk dets arkitektur, med dets eksplicitte og implicitte adskillelser. De bemestrer i praktisk forstand adskillelser mellem operationsgang og hospitalsafsnit, lægegang og plejeafsnit, medicinrum og sygestue, kontorlandskab og gangareal samt rum for tilberedning af føde og udskillelse af føderester, rene og urene rum, lyse og mørke rum. Den studerende bemestrer at tie stille og lytte i medicinrummet og kontorlokalet og at stille spørgsmål og ‘prøve’ i gangarealet og i depotet. Den forskellige brug af rummene, i henhold til arkitektur mv. (‘envejs’ kommunikation i det offentlige kontorlokale og ‘tovejs’ kommunikation i ganglokalernes udstrakthed med udskæringer og halvprivate rum) er de studerende også kendt med. Britta Siegumfeldt (se tidligere i kapitlet) foreslår i en kommentar til dette arbejde, at de studerende på en måde kan siges at være skolet til sådanne undervisningsformer gennem, at fx moderne folkeskoler (arkitektur, indretning af klasseværelset etc.) og folkeskoleundervisning (læreren som konsulent) fra 1970' erne og frem gør brug af en lærerfunktion, der på en måde er mobil, dvs. læreren går rundt og rådgiver børnene. Børnene er på mange måder vant med, at en sådan såkaldt selvforvaltende omgangsform, hvor orienteringen ikke blot går i én retning, envejs fra lærer til elev og tilbage, men kommunikationspillene går også rundt sådan, at eleverne kommunikerer med en mobil lærer, med hinanden, med pedellen, med bibliotekaren, med internettet etc.

9 39 De beskriver entre i fremmed hus som en smertefuld læreproces (hvem er hvem, hvad gøres hvor, af hvem og hvornår etc.), og at arkitekturen i en første fase er helt present for siden hen at blive forskudt til baggrunden og umærkeligt blive ‘kontekst’ eller omgivelser.

De studerende bemestrer at medvirke til at få medicinsk behandlingsaktivitet til at fungere. Plejeaktivitet er en vedvarende ‘tvist’ mellem prioriteringer og medicinsk felt fungerer ved, at disse løses praktisk uden, at de involverede gør brug af implicitte eller bundfældede eksplicitte regler eller regelsystemer, som der ikke længere kan gøres rede for (se Callewaert 1995). Bourdieu taler om praktikken som kollektivt orkesteret uden at være produktet af en dirigents orkesterende handlinger. Der er en grundliggende, ikke-udtalt, enighed fx om prioriteringer hos agenterne, dvs. patienter, sygeplejestuderende, fysioterapeuter, ergoterapeuter, sygeplejersker, læger. Det er ikke-diskuteret, men selv-klart at fx fem til seks blandt plejepersonalet kan, skal og rent faktisk sætter sig i bevægelse for, at en patient, som er

for ‘sent på den’, kan nå at komme til CT-scanning. Dvs. hvor der er ringet, at patienten kan komme tidligere end programsat. Når plejeaktivitet kan pågå, er det, fordi alle agenterne praktisk håndterer logikker, der ligger bag de ‘implicitte prioriteringer’:

at læge er til forskel fra diætist at CT-scanning er til forskel fra frisør at FASTE er til forskel fra fuldkost at operation er til forskel fra fysioterapi at kateter er til forskel fra uridom at sår, krise og smerter er til forskel fra træthed og modløshed at pulsmåler og stetoskop er til forskel fra dyne og vaskeklud etc.

I Merleau-Ponty’ fænomenologiske bidrag, som kort blev skitseret i metodekapitlet, kan den studerendes kendthed forklares med begrebet om egenkroppens voluminiøsitet. Tesen er, at kroppen allerede i forvejen ‘bebor’ rummet, dvs. dets indretning, dets lugte og dets lyde, dvs. rummet kommer ikke til kroppen som perception. Rummet er mere radikalt i kroppen. Merleau-Ponty taler om en præ-objektiv kontakt mellem krop og rum.40 Den studerende er i hans terminologi ‘besat af væren’. Rummet perciperes ikke af den studerende som farver i et farvespektrum, som frekvenser i en lydskala og heller ikke som dufte i et duftklassifikationssystem etc. Kroppen bebor rummet, dvs. dets indretning, dets lugte, dets bevægelser og dets lyde mv. kommer ikke til kroppen, de er i kroppen. Kroppen griber om rummet, som rummet griber om kroppen. Den studerende eksisterer grundlæggende kropsligt.

Man kan i Wittgenstein terminologi og hans analogi med spil (ikke Bourdieus hvor kampen og miskendelse er central) sige, at den studerende måske er ukendt med, hvad den enkelte brik hedder i skakspillet41 og måske dens form i det specifikke spil, men gennem 24 års livshistorie er det også kun navnet på den enkelte brik, hun savner, og navnet er ikke så vigtigt (læge og sygeplejerske, operationsstue og sygestue, rent depot og urent skyllerum), andet end som en benævnelse. Den studerende kender spillet, dvs. de øvrige agenter og rummene, på en anden måde. Dvs. hun bemestrer, med spil-analogien, at de er med og imod hinanden, at visse ting foregår nogle steder og ikke andre, at de bevæger sig på bestemte måder, at nogle må noget og andre ikke etc. Man skal i den analyse ikke lade sig forstyrre af navnet, som Wittgenstein siger, det er ikke-interessant.42

0 40 Merleau-Ponty taler om, at det indre og det ydre er uadskillelige størrelser. “Verden er totalt inde i mig, og jeg er totalt uden for mig selv.” Han siger (1994, p 91), at oprindelig er bevidstheden ikke ‘jeg tænker at’, men ‘jeg kan’. Den sansende krop bebor rummet og tiden på den måde, at sansningen allerede er i gang, som noget før-personligt.

1 41 Analogien med skakspillet er godt, fordi det ofte er anvendt som ‘godt eksempel’ på Dreyfus’ modellen. Først ‘indlæres’ regler og regelsystemer. De bliver siden hen implicitte etc. Tesen her er modsat. Det kan lige såvel tilegnes ved iagttagelse uden, at regelsystemerne er blevet eller har været formidlet verbalt eksplicit. Omend øvrige lyde, støn, pust, hyl, opgivende skuldertræk, mimik, øjenblink, grimasserne etc. Det er et spil, en kamp, mulige træk relateret til mulige positioner og relateret til mulige udformninger af spillebrikken. Den brik, som plejer at starte i det hjørne.., gør tendentielt sådan og sådan.. Pladsen, hvor den bliver anbragt, er forberedt. etc.

2 42 Det lyder banalt, men den dybe indsigt (Wittgensteins) fortæller, at benævnelsen ‘kongen’ i et skakspil i sig selv intet siger. På samme måde siger det intet i sig selv, at vi nu er i ‘medicinrummet’, på ‘operationsstuen’, i konferencelokalet’ eller, at dette er lægen, og dette er patienten. ‘Konge’, operationsstue, læge og patient siger kun noget for, hvem der allerede i forvejen bemestrer et underliggende system. Konge til forskel fra bonde, ren til forskel fra uren, slå til forskel fra at blive slået etc.

Brugen af rummene, funktionen af rummene er virkende, an-sporende eller for-anledigende hos den studerende, omend de rum og deres funktion ikke har været formidlet verbalt eksplicit for hende. I forlængelse af spil-analogien er det ikke så væsentligt, hvordan skakbrikken (rummet) ser ud (stort eller lille, mørkt eller lyst), ej heller dens navn (medicinrum). Den plads, hvori den bliver anbragt, var allerede forberedt43 (at her tales lavt og stilles få spørgsmål). Dvs. kun den, som har lært sig en hel masse andre ting, kan til og med spørge til, hvad et givent rum hedder. Wittgenstein formulerer det sådan, at kun den, som kan stille noget op med brikken, vil spørge ‘forstandigt’ til navnet på den. Den studerende vil, i Wittgenstein terminologi, selv være i stand til at komme ‘med det hele’.

I Bourdieu tænkningen, som forlænger Wittgenstein, hvad angår social ageren, kan en studerende forstandigt spørge til navnet på et givent rum i hospitalet, fordi hun bærer alle forudsætningerne for den type funktioner og klassifikationer, som kan bringes på bane. Hun kommer selv med det hele og savner nu blot navnet. Hun har praktisk dechifreret koden for at begå sig i det sociale rum i alle felter. Agenternes grundhabitus ligger dybere end de uddifferentierede felter. Hun kan således umærkeligt indøve principper i hjemmet, som overføres og forstærkes i skolen, i banken etc.,og som siden hen umærkeligt fungerer som principper for at begå sig på hospitalet. Styrken af relationen mellem produktive behandlingsafsnit/reproduktive plejeafsnit og inden for plejeafsnittet relationen mellem medicinrum/patientstue, rent depot/urent skyllerum etc. kan således siges at hente næring i relationer mellem læge/patient, men også lærer/elev, præst/lægmand, forældre/barn, far/mor. Tesen er, at samme principper bringes i anvendelse for at begå sig i arkitektur, fysiske omgivelser og for at begå sig i faglige/sociale relationer.

Selv om der er en vis regelmæssighed i agentens praktik, følger hun ikke et implicit regelsystem, som hun blot ikke kan gøre rede for. Det, der med Bourdieu styrer hendes praktik, er en praktisk sans, der opererer som en opfindsom og uforudsigelig improvisation. Agenten læser hospitalet med kroppen, og det er muligt, fordi der er en forud etableret harmoni mellem agenternes dispositioner og den sociale verdens objektive strukturer, i denne sammenhæng hospitalets fysiske og rumlige opdeling, dets arkitektur. Der er korrespondance mellem objektive adskillelser af den ydre verden og de indre principper, som bringes i anvendelse af agenter for at se og orientere sig i den sociale verden. Dette fungerer sådan og umærkeligt netop, fordi det ydre rum refererer til et indre rum, der er en slags bånd mellem (syge)huset og kroppen. Bourdieu taler om, at man bevæger sig inden for ordnet rum (ordered space), og som sådan læser (reads) kroppen rummet. Der er relationer mellem objektiverede skemaer og inkorporerede skemaer.

3 43 Wittgenstein siger (1995a, p 48), “Kun når pladsen er forberedt, vil vi sige, at den lærer ham dens brug. Og her er det ikke, fordi den, vi giver forklaringen, allerede kender reglerne, men fordi han behersker spillet på en anden måde.”

KAPITEL 7 Praktik struktureres gennem redskaber

1. DoxaDen grundlæggende doxa med hensyn til studerendes håndteren af redskaber i pleje arbejde (fx pulsmåling, temperaturmåling, blodtryksmåling og urinmåling, men også brugen af en hospitalsvægt, påsætning af en colostomipose, fjernelse af dræn, at håndtere et ‘sug’ eller nogle TED-støttestrømper mv.) antager, at de starter fra et nulpunkt. Forestillingen er, at de studerende i Dreyfus terminologien er ‘novicer’, der ikke har nogen erfaringer med de redskaber, der skal anvendes. De har i den mening brug for regler, som de kan handle ud fra, og de udøver en ‘lærebogsstyret adfærd1’. Regler for redskabets anvendelse formidles på sygeplejeskolen og i hospitalsafsnittet, og de studerende prøver efterfølgende redskabet ‘af’ i nærvær eller under ‘supervision’ af en sygeplejerske. Dvs. først tilegnes reglerne for redskabets brug, og siden implementeres den viden i handling. Det er en grundlæggende forudsætning, at det er bemestring af redskabet, der er det problematisk, og det som skal læres.

2. IndledningI kapitlet analyseres hvem eller hvad, der kan siges at være de studerendes læremestre i hospitalsafsnittet. Her fokuseres særligt på, hvordan de studerende lærer sig at gøre brug af hospitalets tekniske redskaber. Med baggrund i det empiriske materiale fremhæves det, at de studerende vanskeligt kan betragtes som novicer i forhold til at håndtere diverse redskaber. Fra dette mikroperspektiv fremgår det, at de studerende bærer en række delvis miskendte erfaringer, og at de i høj grad lærer gennem egen eksperimentering ved brug af redskabet, snarere end at der er ‘en mester’ i ideologisk mening tilstede. Når de studerende skal lære at bruge redskaber, gør de brug af særlige strategier for på den ene side ikke at udsætte sig selv for at tabe faglig kredit og på den anden side at undgå at udsætte patienterne for fejl eller forsinkelse.

3. At miskende erfaringer og være ikke-uerfaren i henhold til anvendelse af redskaberDe studerende har i høj grad grundlæggende forudsætninger for at bemestre diverse redskaber, som de skal håndtere professionelt i hospitalspraktikken. De kan som det helt dominerende træk vanskeligt karakteriseres som ‘novicer’. Til gengæld virker det sådan, at studerendes egne erfaringer miskendes både af de officielle uddannelsessystem og af dem selv.

I enkelte sammenhænge har de studerende flere erfaringer med redskaberne end deres læremestre. Men tendensen er, at tidligere erfaringer særligt de som er erhvervet gennem de kortere sundhedsuddannelser (Sosu-assistent, plejehjemsassistent eller sygehjælperud-dannelserne) nedtones på et ikke-bevidst plan. Den type erfaringer underkendes i de studerendes bestræbelser på at tilegne faglig kapital. At lære sygepleje læres gennem sygeplejerskeuddannelsen og erfaringer fra andre uddannelser og særligt fra arbejde på andre institutioner end hospital og opfattes af og til maksimalt som tilegnelser af ‘dårlige vaner’. 2 I

1 Disse betegnelser er inspireret af Patricia Benners beskrivelse af novicen (1997, p 35).

2 Den type overvejelser går igen, når de studerende fx fortæller, at de har prøvet dette og hint før og ofte ved at arbejde som ufaglært og ofte på plejehjem, i hjemmeplejen eller med handicappede. Tendensen er, at de studerende ikke fortæller om den type erfaringer på hospitalet, andet end når de fx skal redegøre for deres erfaringer ved en forventningssamtale. Der gøres ofte meget ud af, at hospitalet er noget andet og ‘finere’ særligt i henhold til hygiejne og sådanne principper.

en sammenhæng bliver en sygeplejestuderende, som selv har ti års erfaring med at være plejehjemsassistent, instrueret i at tage mål til og at sætte TED-strømper på en patient. Den studerende er andenårs studerende og har været ca. tre uger på hospitalsafsnittet. Den studerende har givet TED-strømper på patienter, som hun siger, ‘tusind gange’ før. Men i situationen, hvor sygeplejersken instruerer hende, trækker hun sine tidligere erfaringer tilbage og nedtoner dem på forskellig måde. Den studerende miskender tidligere erfaringer som en ikke-bevidst strategi at tilegne faglig kapital, dvs. den rigtige kapital. Sygeplejersken har fx fortalt og vist principper for at sætte TED-strømper på såsom, først måler man omkredsen af læggen og så benene, man har et skema, man udfylder, man får tit tørre ben af de strømper etc. Undervejs siger den studerende ‘ja’ og ‘nå’ og lytter og kigger intenst. På et tidspunkt fortæller og viser sygeplejersken, at patienten får strømperne på.Den studerende og sygeplejersken skal til at sætte strømperne på patienten. De står ved hver side af patientens ben.

Studerende (stud.): “Det er vist din den her.”Den studerende vender strømpen i luften og checker. Sygeplejerskens tager imod og kigger også.

Stud.: “Eller hvad... (ikke helt sikker, bl.a. pga. af, at sygeplejersken ikke umiddelbart ser ud, som om det passer).Sygeplejersken (spl.): “Nej.....”Stud. (hurtigt): “Nej, den her skal være ind.. indad.”

Den studerende mener, at vrangen skal vende udad på strømpen.Spl.: “Den her er.”Stud. (griner): “Ja.....”

Der er lidt uklarhed, og det viser sig først bagefter, hvori det består.Stud.: “Jamen, ved du hvad, jeg har... læ.. (lyder som om hun skulle til at sige lært /KL).. jeg tror, den skal være med vrangen ud.. skal den ikke det...?”Spl. (lidt tøvende): “Nej....”Stud. (lidt vigende): “Nej......”

Lille pause - en slags stillingskrig - begge kigger på sokkerne.Spl.: “Nej det vigtigste... er... Nogen gange, hvis man får ..hvis man ikke får målt dem rigtig nok ud..... så kommer de til at sidde hernede.”

Viser knæhasen på patienten med højre hånd. Den studerende kigger og følger med.

Spl. (fortsætter): “Så lukker de faktisk af for blodomløbet. De skal helt herop (ti cm over knæleddet) at sidde.”

Den studerende har trukket sit forslag tilbage, om at vende vrangen udad, og sygeplejersken er i færd med at fortælle noget andet.

Stud.: “Ja.....”Spl.: “Hvis det skal have nogen effekt... ellers glider de ned og lukker af.”Stud.: “Ja...”

Ved interviewet fortæller den studerende, at hun har prøvet at give TED-strømper på før. Men hun kan ikke huske noget særligt fra sekvensen, fx at det havde været på tale eventuelt at vende vrangen ud på TED-strømpen.3

3 KL.: “Kan du huske noget særligt omkring det med strømperne?” Stud.: “Nej, ikke andet end at det var stramt at tage dem på!”

KL.: “Men du sagde, at... det virkede, som om du var ved at sige, at du havde lært, at de skulle vende med vrangen ud.”Stud.: “Nåh...”KL.: “Kan du huske det?”Stud.: “Ja, det er på grund af de der syninger. Der er sådan nogle grimme syninger på dem, og det er en af grundende til, at jeg har lært at have dem uden på, men det er så for, at de ikke skal ligge og presse ind og ligge og være.. som fold nærmest.”KL.: “Ja, men du kunne ikke huske, at du sagde noget om det?”Stud.: “Nej, det kan jeg ikke huske.”KL.: “Men du vendte den ikke sådan med vrangen.”

Viser selv foran mig ‘vrangen ud’.Stud.: “Jamen, det gjorde jeg ikke, fordi at.. fordi jeg har lært noget for 100 år siden, så er det jo ikke sikkert, at det er rigtigt mere, og derfor er det ikke rigtigt.... sikkert at. () Det kan være, at man har fundet ud af noget nyt. Så derfor så er det nemlig også rart for mig at se, hvordan er det, man gør her, ik’.”4

KL.: “Ja.”Stud.: “Så jeg ligesom kan få øh.. den viden, at det er den jeg NU (højt og understregende /KL) bruger....(tøver lidt). Men stadigvæk så siger min fornuft mig, at det må være rigtigt nok, at de der kanter, de kan være ubehagelige, så det vil være en god idé at have dem udad, det siger min fornuft mig.”KL.: “Ja, men i situationen der gjorde du, som Ritas (sygeplejersken /KL) fornuft var, eller sådan som institutionen foreskriver.”Stud.: “Ja.”

Båndet løb ud kort pause.KL.: “Kan du huske nogen begrundelse for det? Du nævnte det der med vrangen, kan du huske, hvad hun sagde om det?”Stud.: “Nej, ikke andet end at hun sagde ‘nææh..’ () jeg kan ikke huske, at vi fik snakket mere om det.”

Snakker en del mere herom. Den studerende afslutter med følgende:Stud.: “Nå, men jeg har altså set det og gjort det før ikke, og vendt dem med vrangen ud, ik’, så det var en af grundene til, at jeg også var på vej til det igen og ville gøre det. Jeg har lært det tidligere ik’. () Men da det er hende, der er min vejleder på det her sted, og jeg spørger hende, om man skal vende dem på vrangen.”

Det eksempel angiver ikke et ‘gennemsnitligt’ billede af, hvilke erfaringer de studerende har i relation til at bemestre redskaber, men miskendelsen af erfaringer er særlig prægnant her. De studerende har generelt set mange og også specifikke erfaringer, og de miskendes både af de studerende selv og af det formelle uddannelsessystem. Denne studerende har til og med selv været indlagt og opereret på det hospitalsafsnit, hvor hun nu varetager sin praktik. Det fortæller hun til mig en af de sidste observationsdage, da hun fik nogle ubehagelige associationer ved at se et billede på den stue, hun havde ligget på. Hun havde således en hel række erfaringer med smerte, dødsangst, sårinfektion etc., som hun ikke fortalte til hverken sygeplejerskerne eller sygeplejelæreren, som hun i flere tilfælde fandt helt ‘naiv og skolemesteragtig’ i sin måde at tale om ‘erfaringer’ mv. på. Den studerende akkumulerede en række erfaringer på egen krop, gennem egen indlæggelse og tidligere

4 Sekvensen er fremhævet for at give en slags illustration af miskendelse af egne erfaringer i den hensigt at tilegne den rette erfaring, den rette faglige kapital. Dvs. det er ikke interessant, hvorvidt det er mere eller mindre rigtigt med vrangen ud eller ind. Det er erfaringskampen og studerendes strategier at tilegne kapital, det angår.

erfaringer fra uddannelse og erhverv. Erfaringer som systematisk blev miskendt af hende i den ikke-bevidste hensigt at tilegne faglig kapital.Man kunne som en slags falsifikation af Bourdieu eller som en bekræftelse af Dreyfus brødrene sige, at ovennævnte er et ‘skoleeksempel’ på en god læringssituation. Den studerende kigger på, deltager lidt og følger med, når mesteren ‘gør’, ‘viser’ og ‘fortæller’, hvad man gør og hvorfor. Næste dag vil den studerende selv være i stand til at udføre sekvensen. Hun har nu set og hørt, hvordan god plejeaktivitet gennemføres og fået begrundelser herfor. Det er for mig at se to kompletterende, og ikke nødvendigvis modsatrettede perspektiver på den aktivitet. Jeg vil anskueliggøre, at den studerende ikke er så u-kendt, som hun og det officielle uddannelsessystem anser5 og Dreyfus perspektivet ville fremhæve en ‘god læringssituation’.

Selv studerende, som kun har få direkte erfaringer fra arbejde med syge mennesker mv., bemestrer i høj grad at ‘fungere’ i praktikken med alt, hvad det indeholder og indebærer. De studerende er helt grundlæggende ikke så ukendte, hverken med det redskaberne skal ‘måle’ på eller brugen af de redskaber, som anvendes af plejepersonalet. De kan vanskeligt kaldes novicer i meningen ‘begyndere, der ikke har nogen erfaring’, og som derfor må ‘have regler kontekstfri regler’ at handle ud fra (Benner 1997, p 35). Man kunne polemisk beskrive det sådan, at omend de studerende måske ikke kender eventuelle eksplicitte regler for redskabsanvendelse, da handler de alligevel. Eller som Wittgenstein siger, man løber måske tør for begrundelser og fortsætter da med at (sprog) handle slet og ret.6 De har langt overvejende og helt grundlæggende egen erfaring med fænomenerne.

De studerende har selv haft temperaturforhøjelse eller været afkølet, de har selv et lille barn, der har haft feberkramper eller haft ondt i maven eller tynd mave, de har selv fået målt blodtryk og kender fænomenet ‘højt blodtryk’ gennem familie og venners sygehistorier. De studerende har omend med forskellige redskaber gjort brug af sådanne og lignende måleredskaber i andre institutionelle sammenhænge fx gennem arbejde som ufaglært på plejehjem, beskyttet bolig etc. De studerende fx på andet og tredje år af sygeplejerskeud-dannelsen har også i forskellige tidligere praktikophold i andre afsnit og i primær sektor samt på sygeplejeskolen i demonstrationsstuen anvendt diverse måleredskaber. Tendensen er, at netop disse sidstnævnte forsøg på skolebænken fx ved demonstrationsstueundervisningen i høj grad fremhæves ved de studerendes rekonstruktioner af at have ‘prøvet før’,7 at have ‘erfaringer med’ etc.

De studerende bærer en praktisk og overvejende ikke-bevidst puls-, temperatur-, blodtryks- urinmåle-, afførings-, stomi- og vægtfornemmelse mv. som grundlæggende forudsætning for

5 Hvilket er muligt gennem en vis mistænksomhed overfor agentens egen umiddelbare oplevelse af handlingen, objektiverende observation og forskerens ‘kendthed’ med visse sider af det observerede, til forskel fra Dreyfus perspektivet.

6 Det karakteristiske er ikke, at man venter på, at et ord skal dukke op. Det er, at man taler. Det ene ord trækker på en måde det næste op, kunne man sige. Den studerende handler først og fremmest og er ikke hele tiden nødt til at bedømme og forklare med en agtpågivenhed på handlingen. “Vi taler, fremsætter udtalelser, og først senere får vi et billede af deres liv” (Wittgenstein ‘Filosofiske undersøgelser’ 1995a, p 266).

7 At have prøvet i ‘demonstrationsstuen’ eller at have set en ‘film’ på skolen fremhæves særligt af de studerende ved interviews. Ofte nævnes forskelle mellem skoleformidlet viden og oplevelser fra ‘praktik’. En studerende fremhæver fx til stor morskab for nogle andre studerende om en observeret stomi-undervisningen, hvor man satte ‘vand-stomi-poser’ på fine pæne maver til forskel fra: “Den varme, gule, tynde og lugtende afføring’ på en syg patient”.

nu i hospitalssammenhæng at konfronteres med eventuelt nye typer af mål og måleredskaber.8

En studerende som fx for første gang håndterer en ‘rigtig stomipose’ sammen med en patient henholder til erfaringer med at skift ble på sin egen lille søn. Det, hun er ‘bange’ for, er, at det skal gå ud over patienten. Hun siger om egne erfaringer:

KL.: “Du siger, du ikke var nervøs over det med stomien.. At sætte den fast..og.”Studerende (stud.): “Der er sådan en speciel lukning, men..() det har jeg jo ikke prøvet før.. men.”KL.: “Fortæl.”Stud.: “Man får de erfaringer. Det er ikke mere svært det der. Det er selvfølgelig svært med at holde en spand og sådan.”KL.: “Har du rørt ved en stomi før?”Stud.: “Nej, nej... det har jeg ikke...”KL.: “Kan du beskrive det?”Stud.: “Det er aldrig sådan behageligt vel. Men heller ikke ubehageligt. Det var mest, at den var varm ik’.. Det var en mærkelig fornemmelse, syntes jeg.”KL.: “Ja.”Stud.: “Jeg har det sådan, at det er synd for hende, og jeg tænker ikke så meget på mig selv, hvordan jeg har det.”KL.: “Men det var første gang?”9

Stud.: “Ja, men... Først, når du rører den, er den blød og varm.. og så tænker man nej... Den første fornemmelse sådan..() Hvad indeholder den ik’. Hvordan ser det ud.”KL.: “Ja.” Stud.: “Men altså, nu har jeg et barn, så da han var lille, og man skulle skifte ham.. så det er ikke så mærkeligt.. . og man har jo også selv.....det er selvfølgelig altid l-i-d-t (trækker det /KL) ulækkert, men det er jeg vant til. Så det rører mig ikke på den måde.”KL.: “Nej.”Stud.: “Jeg har jo ikke været på plejehjem som de andre. Men når man skifter et barn, er det mere fast, og det ser lidt anderledes ud. () Det er en mere en gullig væske. Jeg troede, det lignede afføring mere. Jeg var bare bange for, at den faldt af, og at det gjorde ondt. Den er jo stor. Man er på vagt, at den ikke løsner sig.”

Den studerende illustrerer hele tiden størrelse, mimik etc. ved at det lugter etc. /KL.

4. Studerende eksperimenterer, finder ‘fejlen’ og opsøger selv deres mesterDet generelle træk er, at det er de studerendes egen eksperimenteren med redskaber, der afføder, at de opsøger andre læremestre, end det som redskabet, patienten og deres egen håndtering har ‘lært’ dem. Jeg vil dog fremhæve, at det ikke altid er sådan og vil senere give eksempler på, at hverken den studerende, sygeplejersken eller andre ‘opdagede’, at redskabet ikke blev bemestret. Men først gives en længere præsentation, som fremhæver en dominerende model med hensyn til studerendes praktiske håndtering i forbindelse med at anvende diverse redskaber i

8 Der findes fx i forbindelse med temperaturmåling en hel række forskellige redskaber, der henholdsvis måler i øre, pande, mund, numse og under armen. Nogle redskaber skal ‘sidde inde’ i et minut andre i fem minutter. Nogle redskaber er digitale andre elektroniske eller baseret på kviksølv.

9 Det kan af og til være vanskeligt at læse egne spørgsmål efterfølgende. Her insisteres på, at ‘den første gang’ er noget særligt. Præcis som den ideologiske udlægning af læring fx ‘Den første indsprøjning’ etc.

hospitalafsnittet. I det følgende fremlægges en studerendes arbejde med at bemestre et redskab, det faglige hierarki og samtidig muligheden at tilegne maksimal faglig kapital.

Det er Rosa - en andenårs studerende - som er på fjerde dag i afsnittet får besked på at kontrollere temperaturen på en patient. Den studerende ved ikke, hvordan redskabet ser ud. Hun får at vide, at det ligger på en hylde, og hun finder det. Ude på gangen med det blå måleapparat foran sig i den ene hånd møder hun en Sosu-assistentelev, som også er i hendes gruppe. Hun har været i afsnittet i 14 dage og er således ‘kendt’ med/i afsnittet. Undervejs, mens de mødes, stadig mens de begge går, siger den studerende frem for sig henvendt mod Sosu-assistenteleven:

Rosa: “Bibber den?”Sosu-assistenteleven (Sosu): “Nej..... Det er ikke så svært.”Rosa.: “Jeg prøver.”

Rosa går ind på stuen. () Finder temperaturmålingsapparatet frem og går hen til patienten (Egon). Der er ikke sagt noget til den studerende om,10 hvorfor den temperatur skal måles. Rosa står med det blå elektroniske temperatur måleapparat. Det viser med digitaltekst, hvad (mund-)temperaturen er. Rosa går hen til Egon, som ligger i sengen og kigger ud i rummet. Han ligger i det, der benævnes 20.2 sengen og har været indlagt et par uger.

Rosa: “Hej Egon, jeg skal lige måle din temperatur.”Går hen til Egon. Tager en plasticstrip frem og lægger den i munden på Egon, der selv gaber, idet hun går imod ham med strippen.

Egon: “Mnnn.”Egon lukker selv munden om strippen (hvilket den studerende også gør med egen mund uden strip). Rosa lukker sammen om strippen med det lille næb, som sidder på digitalmåleren i ca. 20 sekunder, som angivet. Rosa kigger på digitaltallet.

Rosa: “Det virker lidt lavt.” Kigger på tallet, som ligger omkring 35 grader. Tager strippen ud. Patienten kigger ud i luften.

Rosa (til sig selv og lidt til mig /KL): “Gad vide, om der er forskel på, om man ta’r sådan her eller sådan her. Det skulle der jo ikke være.”

Vender rundt på den blå maskine og på strippen i munden på patienten, dvs. strippens brede og spidse side har været i munden på patienten, og måleapparatet har også været vendt, således at tallene ses nedefra, dvs. upside-down.

Rosa: “Jeg prøver lige igen, Egon.”Egon ser lidt bister ud, lidt træt. Rosa måler igen, kigger på eget ur ca. 20 sekunder.

Rosa: “Sådan. (kigger på tallet igen)Jeg tror, den her måler forkert, Egon. Lige et øjeblik ik’ oss’.”

Rosa forlader stuen, går ud på gangen, møder Kurt (førsteårs studerende, som har været i punktpraktik i afsnittet).

Rosa (henvendt til Kurt): “Kurt, har du prøvet det her før?”Kurt: “Ja.. øh...”

Rosa og Kurt står med måleapparat foran sig ude på gangen ved sygestuen. De kigger og roder med apparat og strips.

0 10 Patienten er, som det siges i rapporten ‘egentligt medicinsk færdigbehandlet’ og skal blot ‘mobiliseres hos fysserne’, og der er ‘bestilt psykiatrisk tilsyn til ham, fordi han er deprimeret’.

Rosa: “Hvorfor kan jeg kun få sådan nogle lave temperaturer på den. Egon havde først 35, så havde han 35.1, og det er altså ikke specielt meget.”

Rosa og Kurt kigger på apparatet. Sosu-assistenteleven kommer også hen og deltager.

Sosu-elev: “Han må altså ikke åbne munden for meget.”Rosa kigger op og hen mod sosu-eleven.

Rosa: “Nej, men det gør han heller ikke.”Sosu-eleven: “Gør han sådan her med tungen?”

Sosu-eleven sætter en bakke fra sig, holder sin egen højre hånd op og tager sin pegefinger frem og lægger den under tungen. Derefter lukker hun munden. Hun ‘gør’ temperaturmålingen11.

Rosa: “Ja” (kort tænkepause).Rosa (mod Sosu-eleven og Kurt): “Er der forskel på, hvordan man lægger den ind i munden?”Sosu-eleven: “Nej, det er der ikke.”Rosa: “Det er der ikke” (prøvende).Kurt: “Man ta’r den ind sådan her ik’.”

Tager en strip frem, vender den spidse ende ind mod sin egen mund og holder den anden ende af strippen i sin hånd fremme foran sin eget ansigt.

Rosa: “Ja” (nikker).Rosa vender og går ind på stuen igen, hen til sengen.

Rosa: “Jeg prøver lige en sidste gang.”Egon ligger stadig i sengen og åbner munden, da Rosa kommer med stiksen. Rosa prøver igen. Sygeplejersken (Kate) er også på stuen, dvs. hos 1 sengen Hr. Larsen.Rosa ser ud foran sig på måleren, som igen giver ‘lave tal’.

Rosa (henvendt mod Kate): “Kate, jeg kan kun få sådan nogle lave temperaturer, når jeg ta’r... 35 og 35.1 og øh.. (ophører sætningen.. afbrydes af sygeplejersken og afbryder sig selv).”12

Kate vender sig om mod Rosa og Egon, der nu har fået kontrolleret temperaturen tre gange.

Sygeplejersken (Kate) (hurtigt og højt): “Har du lige drukket isvand?” (henvendt mod Egon).

Egon siger ikke noget, ryster lidt på hovedet.Rosa (hurtigt, skynder sig at svare): “Han har drukket vand. Men det er et stykke tid siden, og han sidder med lukket mund.”Kate: “Okay....”

Vender sig mod Egon og tager måleapparatet og strips.Kate: “Vi prøver igen så.”

Går i gang med at måle på samme måde som Rosa.Rosa: “Det kan godt være, at det er for hurtigt efter, at han har drukket vand.”

Kate kigger på måleapparatet, der viser 36. Kate: “36,5.”

1 1 Begrebet ‘gør’ anvendes for at sige, at det er i gang. Konnotationerne, dvs. synonymerne eller med-betydningerne ‘illustrerer’ eller ‘demonstrerer’, lægger op til at en mere eksplicit og bevidst praktikgenese hos agenten; “Nu vil jeg vise det for hende.”

2 12 Som mange gange før. Den faglige relation er indskrevet hos begge agenter. Det er ikke den ene, der afbryder, og den anden afbrydes. Men ligeså vel den ene der ophører med at tale, og den anden overtager.

Kate kigger lidt på tallet, som blive fremme i få sekunder. Rosa: “Skal vi holde os til den sidste så, 36,5?”Kate: “Fik du 36.5?”Rosa: “Nej du fik 36, og så lægger man 513 til ik’?”Kate: “Nej, jeg har lagt 0,5 til.”Rosa: “Nå, Okay.”

Begge griner, og Kate forlader stuen. Få minutter senere måler den studerende en mundtemperatur på en anden patient. Han har 37 grader, og den studerende siger til patienten:

Rosa (måler temperaturen): “Så... 37. Det var normalt.”Den studerende går ud på gangen, hvor sygeplejersken Kate står og venter på en patient ved toilettet. Kate henvender sig til Rosa.

Kate: “Har du også pulsen? Den vil lægerne gerne have. Der kan de konkludere, hvad slags temperatur og puls, det er.”

Kl. 8.29 går den studerende ind til Egon igen. Hun måler pulsen ved at holde om håndledet og tælle puls i 1/2 minut. Derefter går hun ud til sygeplejersken og siger:

Rosa: “Egons puls er 72.”Derefter går sygeplejersken (forrest) og den studerende ud i kontorlandskabet. De finder frem sygeplejekardex og får skrevet puls og temperatur med rød og blå farver ind i et skema ved patienten på stue 20 seng 2, Egon.

Ved det efterfølgende interview kan den studerende ikke umiddelbart huske sekvensen. Den fremkaldes dog efterhånden. Som læremester udpeger den studerende primært sygeplejersken Kate, som også deltog ved temperaturmålingen, og ved specificerede interviews nævner den studerende også en mere uspecifik gruppe, som er dem ude på gangen.14 Dem spørger den studerende også, fordi; a) der er knaphed på tid hos sygeplejersken,15 b) den studerende prøver ‘at bruge alt personalet’,16 c) den studerende betragter dem alle sammen som sine undervisere og d) de (fx en sygehjælper) “hun stod der tilfældigvis.”

På den ene side ved den studerende ikke:

Hvilken legemstemperatur patienten har? Hvorfor den temperatur skal måles? Hvilket redskab det er hun skal anvende? Hvordan redskab med tilbehør skal anvendes?

3 13 Legemets kerne temperatur kan vanskeligt måles, derfor korrigerer man, når der reelt måles som para-meter andre steder fx under armen, i munden eller i numsen (rektum). Ved mundtemperatur korrigeres temperaturen af plejepersonalet ved at lægge 0,5 grader til det, som måles.

4 14 Studerende: “Men.. øh.. så spørger jeg da også dem der ude på gangen” () “det kan være nogen, der også hører til den gruppe, jeg er i, eller det kan være nogen af de andre sygehjælpere.”

5 15 Studerende: “Altså, der går for meget tid, hvis jeg skulle holde mig til Kate, som er min kontaktsygeplejerske hele tiden. Så jeg bruger de andre.”

6 16 Studerende: “Jeg hev fat i, fordi at .. omkring det med temperaturapparatet () og hun stod der tilfældigvis, og så hev jeg fat i hende (), jeg prøver ligesom at bruge alt personalet, der er på afdelingen, og betragter dem alle sammen som mine undervisere egentlig, man kan lære noget af den allesammen. Kurt, den anden sygeplejestuderende, bruger jeg også. Altså, han har været i punktpraktikker på afdelingen, så han ved noget om, fx morgenmaden ikk’, hvilke skabe der er affaldsskabe og øhmm.”

Hvorfor displayet angiver 35 grader?

På den anden side har den studerende en række dispositioner, som gør det muligt for hende at manøvrere i den og lignende situationer alligevel.17 Man kan sige, at her er ingen regler på færde. Men der pågår et system af ‘ad hoc’ eksploration, hvor en række faktorer fungerer indvævet og ikke eksplicit. Den studerendes analyse befinder sig mellem og forskyder sig mellem sin egen håndtering af måleredskabet (måler og stiks), målestedet18 (i munden under tungen) og det målte (patientens kernetemperatur), dvs. den værdi (puls, temperatur, blodtryk etc.) som søges fremlagt til det medicinske system. På den ene side ved den studerende ikke, hvad der er galt, og hvor det er galt, og hvorfor det er galt, idet displayet viser 35 grader. På den anden side ved hun en masse om hvad, hvor og hvorfor.

Da 35 grader dukker op på displayet, er hun allerede i gang med at eksplorere på det forhold, at sådan skulle den temperatur ikke være. Dvs. hun ved ikke, hvorfor displayet viser 35 grader, men hun er allerede i færd med at relatere sig til en anden temperatur, dvs. noget der ikke er 35 grader. I den mening har hun ikke en eksplicit 37 graders norm, som er virkende, men hun har en praktisk fornemmelse for temperatur eller rettere en temperaturfornemmelse, som er praktisk virkende.

I praktikken, dvs. undervejs, mens praktikken opfinder sig i hende, er hun allerede i færd med at undersøge ikke, hvorvidt patienten i sit legeme har 35 grader, men hvor undervejs i målingen, det er gået galt. Spørgsmålene, som de ikke eksplicit ligger hos hende, kan rekonstrueres til at lyde: “Er redskabet i uorden?”, “Er anvendelsen af redskabet i uorden?”,

7 17 Man kan ikke finde noget, man ikke ved hvad er, men den studerende kender andre måleapparater, dvs. hun opererer praktisk med et vist repertoire for, hvordan et temperaturmåleredskab eventuelt kan se ud, dvs. størrelse, former, farver samt hvor et sådant måtte kunne findes. Det vil fx ikke være at finde i afsnittets køkken eller inde bagved i personalets kaffestue. Hun leder heller ikke der. Det vil mere sandsynligt være fremme, hvor plejepersonalet ofte kommer sammen med andre tekniske redskaber etc. Den studerende ved således ikke umiddelbart, hvad hun ‘leder efter’, alligevel har hun dispositioner for at finde måleapparatet og gør det.

8 18 Det uddybes ikke her, men patienten er ikke blot ‘objekt’ for den studerendes gøremål. Patienten åbner munden, da den studerende entrerer med ‘stiksen’. Han lukker selv munden, da den studerende har lagt strippen på plads. Han responderer også gennem nogle ‘mmnnnn..’ lyde, og han talte ikke, mens ‘stiksen’ var i munden.

“Er vilkårene ved målestedet misvisende i forhold til kernetemperaturen?”. Den studerende har således ikke mærket på patientens pande, hvorvidt den var kold fx med sin egen hånd19 og hun har heller ikke spurgt patienten, om han frøs, og dog alligevel har hun i sin praktik perciperet også det moment i sin relation med patienten, at han er ikke (for) kold, at han ikke er (for) varm, at han ikke ryster, at han ikke er bleg, at han ikke har trukket dynen op til næsen, at han ikke har taget alt sit tøj og puster etc. Det har ikke i den form været eksplicit for hende eller observerbart som adfærd hos hende. Men den studerende ved, at patienten ikke har en kernetemperatur på 35 grader. Den studerende eksperimenterer selv og får nogen hjælp til at afklare nogle af de spørgsmål, som rejser sig, og hvad angår vilkårene ved målestedet i forhold til kernetemperaturen, kan følgende underliggende logikker fremskrives skematisk på følgende måde: Temperaturmål i munden varierer med forhold som; patientens mundstilling (åben/lukket), placering af stiks (over tunge/under tunge), patient indtagelse (koldt/varmt) og tid (lang/kort). Det kan illustreres med:

9 19 Hun undersøger ikke hudtemperatur sådan som det eventuelt ville kunne ses som objektiveret adfærd, fx ved at den studerende med egen håndryk mærker på patientens pande, sådan som det af og til gøres af plejepersonalet.

Temperaturmåle-faktorer

Relativ temperaturmåling i forhold til det, som er kernetemperatur hos patientenKold

************************************************************************ varmMundstilling

Åben *********************************************************************** lukketPlacering af stiks

Over tungen ******************************************************** under tungenIndtagelse af fødemidler Vand/saft ************************************************************** kaffe/the

Som et andet parameter, som forskyder sig mellem det målte og det, som er kernetem-peraturen hos patienten, da er tid også en faktor

Ved indtagelse af varmt eller koldt da er:Kort tid ****************************************************************** lang tid

U-præcis tp. måling ************************************** tilnærmet tp. måling

I praktik opererer en studerende ikke teknisk, skematisk og efter regler som rekonstrueret her. Hun kan i situationen integrere alle disse parametre i et kontinuum mellem åben/lukket, placering af stiks etc. og samtidig operere inden for det faglige hierarki. En studerende opsøger oftest selv viden det ‘rette sted’ ved at gå til det ‘backinghold’, som befinder sig på gangen, som er og stiller sig til rådighed for hende undervejs, når små og større ting skal afklares for hende såvel som for de øvrige nye i hospitalsafsnittet. Her kan den studerende henvende sig mere eller mindre frit vedrørende en lang række spørgsmål, som hun i det daglige arbejde og særligt i starten af praktikopholdet skal have afklaret.20 Man kan rekonstruere nogle generelle mønstre for studerendes strategier for, hvem der spørges, hvordan der spørges etc.

Temperaturmåle-eksperter

Sygeplejersken ***************************************************************** Dem på

gangen21

0 20 De studerende nyder generelt godt af en sådan backinggruppe. Hos denne specifikke studerende denne formiddag gjaldt det fx situationer, hvor den studerende er uklar på; hvordan en vægt fungerede, hvor den studerende ikke vidste, men fik anvist hvor madbakkerne blev placeret, når patienterne havde spist, hvor den studerende ikke vidste, men fik anvist hvor en række redskaber såsom stiklagener, en dyne og bleer fandtes i afsnittet, hvor den studerende ikke vidste, men fik anvist hvordan man placerede en tandprotese i munden på en ældre patient, hvor den studerende ikke vidste, men fik anvist hvordan man ringede ud af huset.

1 21 Sygehjælper, Sosu-assistent, elever samt sygeplejestuderende.

Hvem kan jeg lære af?Spl. ‘først og fremmest’ ******************************* Alle betragtes22 som

undervisereVed de noget?‘Ja’: Spørges ikke ********************************* ‘Måske’: Spørges om de har prøvet.Hvordan får man undervisning, når man står i det?Spl. spørges, ved tilstedeværelse ********************************* Andre ‘hives fat i’.

Har ikke tid ******************************************************** Stod der tilfældigvis

Lader sig afbryde af sygeplejersken ************************ Afbryder dem på gangen

Hvordan præsenterer man sit problem for underviser?‘Jeg kan kun få’ lave temperaturer ***************** ‘Hvorfor’ får jeg lave

temperaturerHvad gør underviseren?

‘Måler’ på patienten **************************************************** ’Måler’ på sig selv

Spørger til temperatur ********************************************* Spørger til/fortæller

Den studerendes respons til underviser?Bekræfter viden til spl. ************************ Bekræfter ikke viden til dem på

gangen

Jeg betonede i indledningen, at studerende selv eksperimenterer, og overvejende selv ‘opdager’, at noget er gået galt, fx at patienten ikke har den temperatur, som måleapparatet angiver. Det er også tendensen, men der er også situationer, hvor den studerende godt nok ‘opdager’, at ‘målingen’ ikke går, men hvor hverken hun eller læremesteren opdager, ‘hvad’ der gik galt og ‘hvorfor’.I det følgende eksempel har en førsteårs studerende på sin femte dag i praktikken fået rapport over en patient, hun skal ind til. Patienten er omkring 45 år, og hun skal op og vaskes, men skal inden da bl.a. have målt blodtryk. Den studerende har fundet det automatiske blodtryksapparat frem, men en sygeplejerske siger, at det skal hun ikke anvende.

Merethe, kontaktsygeplejerske (spl.): “Bente (den studerende), du skal tage det andet.. Det manuelle.”Studerende (stud.): “Hvorfor?”Spl.: “Så du lærer det.”Stud.: “Nå!”Spl.: “Og bliver god til det, ik’.”Stud.: “Åh..” (trækker på det).

Den studerende kigger på hylden efter det manuelle.Stud.: “Hvor er det henne?” (kigger til Anette).Spl. (anden sygeplejerske Anette): “Det hænger inde på stuerne, og så hænger der stetoskop forhåbentlig inde på kontoret.. så sig til hvis du vil have en til at lytte efter, ik’.”Stud.: “Ja.. godt.”

2 2 Sygeplejersken er underviser. Dem på gangen betragtes som undervisere.

Den studerende går ind på stuen, hen til patienten, som ligger i sengen. Hun kan ikke finde måleren på stuen. Vender og drejer manchetten i luften. Går hen til patienten. Den studerende lægger manchetten rundt om patientens arm. Den studerende pumper luft i den på patientens højre arm, hvor den studerende står til venstre for patientens seng. Manchetten glider af efter nogle få pump. Det forsøges med at pumpe luft i manchetten tre gange. Den studerende kigger lidt rundt og flytter lidt på slangerne og hver gang ryger manchetten af. Patienten ligger roligt i sengen.

Stud. (til patienten): “Du må sige, hvis det bliver for meget, ik’.”Den studerende ser ud, som om det ikke passer hende, at patienten skal vente.

Ena: “Jo.. det gør ikke noget.”Den studerende pumper flere gange. Manchetten glider af ved tryk på 30-40 mm. Hg., uanset hvad. Studerende er bange for, at det gør ondt på patienten og er varsom med at pumpe. Den studerende ophører lidt, gør antrit til at hente sygeplejersken.

Stud.: “Jeg går ud for at hente Anette.”Den studerende går hen ad gangen fra stue 1-3 mod det første rum. Finder efter nogen søgen sygeplejersken i medicinrummet. Sygeplejersken står med noget medicin. Den studerende har været væk fra stuen i ca. to minutter.

Stud. (i medicinrummet): “Vil du hjælpe mig med blodtryksmålingen?”Sygeplejersken forlader den pågående medicinophældning. Den studerende og sygeplejersken går ind på stuen. Der siges ikke noget undervejs på gangen.

Spl. går direkte hen til patienten: “Hej Ena.”Ena (pt.): “Det går godt.”Spl.: “Nå, det var godt. Ena vi skal lige måle dit blodtryk.”Pt.: “Ja.”Spl.: “Jeg skal lige vise Bente her, hvordan vi gør.”

Sygeplejersken tager manchet og skiller den fra slangen til vægmåleren.Spl.: “Så er det nogen gange lettere at skille ledningerne ad her..så kan man sætte dem sammen igen.”

Sygeplejersken skiller og sætter sammen. Den studerende står ved siden af og kigger, siger ikke noget. Sygeplejersken har sat ledningerne og manchetten og blodtryksmåleren sammen på samme måde, som den studerende havde, MEN hun har undervejs vendt manchetten sådan, at indersiden på manchetten kommer til at vende indad mod patientens arm i modsætning til sådan, som den studerende havde gjort. Der stod engang på manchetten, at den skulle vende på den måde, men det er udvisket og kun indlysende for kyndige med hensyn til blodtryksmåling. Hvis manchetten vender den gale vej, lukker den ikke om sig selv, og velcrobåndet går op ved ganske lille tryk i manchetten23.

Spl.: “Nu er den her meget stor .. til Enas spinkle arme.”Sygeplejersken holder ud i luften manchetten, som anvendes til patienten.

Stud.: “Ja.”Pt.: “Hold nu op med, at jeg er så tynd.. Det vil jeg ikke høre.”Spl.: “Nej, undskyld Ena.”Pt.: “Det hører jeg hver dag.. ‘du er så tynd’.”Spl. (til pt.): “Nu fortæller jeg lige Bente.” Pt.: “Ja.”Spl.: “Det er derfor jeg snakker sådan.. så lægger du stetoskopet her.”

3 23 Det er fremhævet, at visse sider vanskeligt kan ‘ses’ af en, der er kendt med objektet, trods alle bestræbelser. Her er et eksempel på, at forskeren trækker på faglige erfaringer som tidligere sygeplejerske. Jeg kan ‘se’ noget, der ikke mere kan ‘ses’.

Sygeplejersken viser det på underarmen distalt for manchetten. Sådan som den studerende havde gjort.

Stud.: “Mnn. ja'ee.” (lavt)Spl. (lidt afbrydende og lidt i forlængelsen af den orientering, der var i gang fra hendes side): “Og..så skruer du, indtil den er lukket herned.. og så pumper du op.”

Sygeplejersken lukker den lille skrue på pumpen og begynder at pumpe, på samme måde som den studerende

Spl.: “Og så pumper du op.”

Manchetten giver sig (som tidligere), men bliver siddende på trods af, at sygeplejersken presser op på 140.

Stud. (kigger undrende på): “Mnnn.”Spl. (senere): “Indtil du hører.. at der pumpes.. og du kan høre ‘dum’, ‘dum’, ‘dum’.”Stud.: “Ja.”

Sygeplejersken lytter og checker blodtrykket. Derefter overlader hun det monterede udstyr til den studerende. Den studerende lytter i stetoskopet. Sygeplejersken rykker sig væk, idet hun kigger på studerende, som nu færdiggør sin blodtryksmåling. Dvs. det har ikke været afmonteret.

Spl.: “Nu ved jeg, hvad det er så.... øh.. og Enas blodtryk er ikke så højt.”Sygeplejersken siger det, som om det er et følsomt emne ligesom med vægten/tynde arme. Den studerende overtager, pumper og lytter igen. Blodtrykket viser ca. 150 mm. Hg.

Spl.: “Ikke højere op.”Sygeplejersken siger det ved ca. 150 tryk.

Spl.: “Og så tager du trykket af.”Stud. (lytter): “Det var omkring 110 over 50.”Spl.: “N...ej.. jeg fik det til 90 over 50"Stud.: “50 øh..90 over 50 ja..nå.”

Sygeplejersken siger afslutningsvis, at den studerende skal prøve igen senere, og at hun skal benytte de manuelle.

Stud.: “Aha.. nå.”Samtalen afbrydes af patienten, som spørger om at komme på toilet.

Spl.: “Vi skal heller ikke stå her og snakke, mens du tisser i bukserne vel?”Patienten griner. Sygeplejersken og den studerende hjælper patienten ud på toilettet.

Ved samtalen med den studerende om blodtrykskontrollen mener den studerende selv, hun har lært at anvende blodtryksapparatet. Hun siger bl.a.:

Stud.: “Man bliver sat tilbage i sin udvikling faktisk at bruge den gamle for at øve sig... når man alligevel ikke bruger det.. men så fik jeg bagefter svaret af Anette, at det gør man, fordi sådan og sådan... ellers bruger man de nye ikke.. de elektriske.”KL.: “Ja.”Stud.: “Men det, som jeg var i tvivl om.. () men det der apparat.. det der plaster... eller hvad det hedder (manchetten /KL), som man skal binde rundt om hendes arm... som Anette bagefter.”KL.: “Ja.”Stud.: “Der vidste jeg ikke, hvor meget jeg kunne tillade mig for, at det ikke skulle gøre ondt..og om det overhovedet virker, vel. Men det er altså bare, at det er bundet meget omkring hende ikke...() Man bliver sådan lidt utryg...også fordi hun (sygeplejersken /KL) siger...vil du... og så siger jeg nej..ikke ...fordi...jeg har prøvet..ik’.”KL.: “Ja.”Stud.: “Og den der manchet.. det er jo det altså .() jeg vidste bare ikke, hvor meget ...jeg kunne binde den sådan, så den ikke er.. så den ikke.. er ubehagelig for Ena.. og hun ville jo op at tisse...så det skulle være hurtigt.. så det skulle ikke være nu, at jeg skulle lære det.”KL. (afbrydende): “Hvad fik du ud af sådan en situation?”Stud.: “Det, at Anette gjorde det... ja .. det ...hun var sådan mere.....altså jeg KIGGEDE (højt) i hvert fald, hvordan hun klistrede den fast på hende ikke...det lærte jeg.”KL.: “Mnn.”

Stud.: “Jeg var nok usikker ikke. På den der ikke.. det viser sig .. at der skete ikke noget..og hun kunne sagtens pumpe den op, og hun kunne sagtens binde den fast og sådan.”KL.: “Mnn.”Stud.: “Så det var altså bare min usikkerhed..om hvor meget man kan og sådan noget... også fordi vi prøvede det i skolen, men det er jo på raske mennesker..på hinanden.. hvor man sagtens kan være mere hård.”

Den studerende demonstrerer undervejs i luften omkring dette med blodtrykket.

Den studerende oplevede altså, at egne eksperimenter med at måle blodtrykket hos patienten gentagne gange mislykkedes, og hun opsøger i den henseende selv en sygeplejerske ude i medicinlokalet, hvor hun afbryder hende i at hælde medicin op. Begge disse forhold er lidt atypiske i henhold til, hvordan studerende overvejende opsøger hjælp. Sygeplejersken, som hjælper og som opleves som underviser,24 afmonterer manchet mv. og sætter det selv op på den ‘rigtige’ måde, og hverken sygeplejersken eller den studerende ‘opdager’ undervejs, at sygeplejersken vender manchetten en halv omgang, således at velcrobåndet strammer om sig selv og ikke går op ved tryk på 30 til 40 mm. hg. I Schön terminologi opdager de ikke problemet i problemet.25 Den studerende og måske sygeplejersken vil, indtil hun selv opdager sammenhængen, mene, at hun kan betjene det manuelle blodtryksapparat.

5. At handle uden regler, tilsidesætte egne uddannelsesbehov og at undgå at forværre patientens situationEt væsentligt træk ved praktikuddannelse af sygeplejestuderende i hospitalspraktik er de studerendes dilemma mellem eget uddannelsesbehov på den ene side, og patient og systemhensyn på den anden side. Et studerende-dilemma i det hele taget, men også i forhold til at bemestre hospitalsafsnittets redskaber. Et andet karakteristikum ved de studerendes håndtering af redskaberne i hospitalsafsnittet er, at regler ikke leder praktikken.I eksemplet fra sidste afsnit med den studerendes håndtering af blodtryksapparatet, ‘ved’ den studerende, omend det ikke er gjort eksplicit for hende verbalt, at sygeplejersken har travlt, og at medicinophældning er vigtigt, og samtidig ‘ved’ hun at a) patienten skal tisse,26 og b) patienten ikke må få unødige smerter. Jo længere tid blodtryksmålingen trak ud, jo mindre tid ville den studerende som tendens insistere på selv at lære af situationen.

Som dimension af viden om den studerendes læring i henhold til at bemestre diverse redskaber er det centralt, at de i deres tilegnelsesproces før-bevidst indregner, at det ikke må skade eller forværre tilstanden for patienten. Det må fx ikke gøre ondt på patienten, en TED-strømpe må ikke stramme for meget, et sår må ikke skiftes forkert etc., og det må ikke

4 24 Den studerende rekonstruerer, at manchetten blot skulle sidde lidt mere fast, så ville den blive siddende trods stort tryk, at hun blot skal være mere sikker på sig selv,-at det ikke gjorde ondt på patienten trods stort tryk, og at der var forskel på skoleforsøg (raske mennesker) og forsøg på hospitalet (syge patienter).

5 25 Donald Schön (1983, 1987) er fra en amerikansk pragmatisk position optaget af, hvordan de professionelle tænker i handling. Det er karakteristisk, at den refleksive praktiker er i stand til at skifte perspektiv, og han har på baggrund af erfaring udviklet et repertoire af forventninger og teknikker, som gør ham mindre og mindre overrasket. Han ved efterhånden, hvad han skal kigge efter, og han kender derfor efterhånden ‘problemet i problemet’.

6 26 Det skulle hun allerede inden den studerende gik i gang med at måle blodtrykket. Sygeplejersken havde til og med ved rapporten fortalt, at patienten skulle have samlet sin urin som skulle kontrolleres for “kalium og natrium”, og som hun sagde “ .. vil ikke hælde noget af det ud .. hen ad vejen... fordi det skal samles....”

forsinke patienten unødigt, at den studerende er i en læringssituation. Praktik er, at den type dilemmaer eller modsætninger hele tiden er indvævet, og at de håndteres mest af alt ikke-refleksivt. Dvs. på lignende måde fungerer fx sygeplejerskens praktik. Hun var i førnævnte eksempel ved at hælde medicin op i medicinrummet, da hun tilkaldes. Det kan også beskrives, at hun er i dilemmasituationer fx mellem, at en patient sidder og venter på af få noget medicin, en studerende der har brug for hjælp, en ‘stuegang’ som ikke helt er planlagt etc.27

De nye studerende, som tilegner sig redskaberne, virker i deres praktikgenese i større grad domineret af en underliggende orientering om at undgå at forvolde patienten yderligere smerte, forsinkelse eller ulempe, end de virker orienteret efter at anvende eventuelle skolemæssige regler eller teorier. Sådanne regler virker særligt i en startfase af studerendes praktikdel i hospitalsafsnittet meget fraværende hos de studerende, men også i den sproglige formidling af praktik i det hele taget28. De studerende virker i høj grad nedsænket i den praktik. Helt til forskel fra en Dreyfus analyse af praktik-uddannelse som ser, at den nye er og ikke kan være andet end domineret af en lærebogstilgang. Det Patricia Benner benævner at være domineret af den ‘lærebogsstyret adfærd’.

I den konkrete praktik og herunder brug af redskaberne eksisterer der desuden ofte kun få eller ganske enkelte principper for dets anvendelse, som kan siges at være fikspunkter29 for den studerendes brug af redskabet. Det kan fx være, at ‘fjernelse af dræn skal ordineres’, ‘dræn fjernes, når der inden for 24 timer ikke er løbet mere end 20 milliliter sekret i ballon’, ‘suget skal sluttes fra først’, ‘dræn skal trækkes fast, men forsigtigt ud’, ‘hav en steril swaps klar’, ‘der skal sættes en steril bandage på bagefter’, ‘drænfjernelse skal nedfældes i kardex og journal’. For så vidt disse forskrifter eller regler formidles til den studerende, formidles de langt overvejende gennem en praktisk diskurs (ved at gøre) og med ganske få ord ledsagende. Selv om studerende oplever at have fået ‘forklaret teorien’ bagved for så vidt en sygeplejerske verbalt gør rede for sådanne principper.

Til gengæld kan man med Dreyfus brødrene sige, at nye studerende i højere grad er følsomme overfor regler og forskrifter i en speciel henseende, som beskrives i det følgende. Hvis et termometer ligger på en patients sengebord, vil en studerende som tendens måle patientens temperatur. Denne tendens er nok dominerende hos nytilkomne fx studerende i hospitalsafsnittet. Man kan med Dreyfus brødrene sige, at den nye i højere grad end de, som er ‘gamle i gårde’, parerer den ordre, der kan siges at ligge i tilstedeværelse af et termometer på en patients sengebord. Redskabet leverer i Wittgenstein terminologi et vist ‘hint’ om dets anvendelse. I de følgende præsenteres et eksempel, hvor en studerende, der, som hun selv beskriver, ‘autoritetstro’ måler temperatur på en patient på trods af, at hun (efterfølgende) gør rede for, at patienten ikke længere havde brug for, at der blev målt temperatur. Det er i den henseende, man kan tale om, at redskabet på en måde kalder på sin anvendelse, som også beskrevet i det tidligere afsnit. Her udskrift af dele af samtalen efterfølgende:

7 27 Det er i den mening, man kan sige, at faglige relationer også involverer faglig magt og er en måde at ordne på. Ikke alt er lige-stillet som aktivitet. Noget har (får) mere betydning end andet, og tingene hænger sammen derved. Sygeplejersken må tilbage til medicinrummet etc.

8 28 Det uddybes i kapitel 13.

9 29 Se beskrivelser af sådanne forskrifters status (hoften må maksimalt bøje 90 grader etc.), dvs. normative anvisninger i henhold til plejearbejde vedrørende sygeplejeelevers arbejde med hofteopererede patienter (Larsen 1996).

KL.: “Du målte temperatur på Henry?”Studerende (stud.): “Jamen det .. øh.. han har tidligere haft temperaturforhøjelse, og har også tidligere haft influenza og sådan noget, så det var en af grundene til, at jeg tænkte, at jeg måtte nok hellere tage den, fordi jeg vidste ikke om..., Altså jeg havde ikke hørt noget om, at han ikke skulle have taget den.”KL.: “Mnn.”Stud.: “Så for en sikkerheds skyld så kunne jeg tage den.”KL.: “Hvordan kunne du tage den?”Stud.: “Altså, så synes jeg, at den skulle tages, det er det, jeg mener.”KL.: “Havde du termometret med i lommen?”Stud.: “Nej, den lå dér.”

Peger foran sig og illustrerer, at termometret lå på patientens sengebord.Stud.: “Og i og med at den ligger her, så tænkte jeg, at så skal den nok tages, det var sådan nærmest også.. Men jeg havde alligevel nogle overvejelser om, får han den stadigvæk taget? Og sådan tænkte jeg. Det er også et eller andet med om det.. om det bare er noget rutine, man gør eller om.. fordi den nu ligger der.”KL.: “Men rækkefølgen, hvad var den?”Stud.: “Jamen, den var der. Den lå der....()... så var det nok, fordi at den skulle tages, tænkte jeg.”KL.: “Men søgte du den eller....”Stud.:“Nej, den lå der.”KL.: “Ja...”Stud.: “Og det så jeg så.”KL.: “Og hvad skete der så?”Stud.: “Jamen, så tænkte jeg ‘Gad vide..’! Altså jeg tænkte, at nu har han været her i så lang tid og har været uden temperaturforhøjelse i et stykke tid, vidste jeg i hvert fald fra de andre dage, så egentlig tænkte jeg, så virkede det måske for meget, men omvendt. () Men det er også lidt en autoritetstro, der ligger i det. Det at man ser, at den ligger der, så tænker man, at ‘Nå, men så skal den nok bare tages’! Og det er det ikke.”

Det kræver måske en vis faglig ekspertise at være i stand til at undlade at kontrollere, når redskabet signalerer, at her skal måles. En ‘novice’ som denne studerende er måske autoritetstro og måler temperatur, men samtidig ‘ved’ hun, at hun skal undgå at gøre fejl, og i den mening styres hun snarere af at gøre brug af redskabet end at undlade brugen. Hellere et temperaturmål for meget end et for lidt.

6. Et er at bemestre et redskab, noget andet er at bemestre administrationHospitalsafsnittet er orienteret om den medicinske behandling og det er registreringer af den biologiske krop, som udløser at redskaber anvendes. I den henseende er måleredskaber nødvendige og vigtige, men sekundære. Dette til forskel fra en skolemæssig udlægning og Dreyfus inspireret udlægning af hvad praktikuddannelse er, dvs. hvor redskabet og regelanvendelse i den henseende er stillet central. Fx som det håndteres når man i skoleregi taler om og underviser i redskaber såsom ‘colostomipåsætning’ eller ‘temperaturmåling’ mv. På hospitalet er patienten syg og skal have colostomipose, som skal monteres. På sygeplejeskolen skal de studerende håndtere colostomiposer, fordi de skal lære det.

De studerende har generelt set ikke vanskeligt ved, at finde ud af, at anvende de aktuelle redskaber, såsom pulsmåling, temperaturmåling, blodtryksmåling og urinmåling, brugen af en hospitalsvægt, påsætning af en colostomipose, fjernelse af dræn, at håndtere et ‘sug’ eller

nogle TED-støttestrømper mv. De har heller ikke så vanskeligt ved at finde ud af hvornår en given ‘værdi’ er for høj eller for lav. Tendensen er, at de reagerer adækvat også på den type viden, fx at en patient har for høj temperatur, for lavt blodtryk etc. Men i de studerendes arbejde med at tilegne sig faglig kapital er de med baggrund i den teoretiske konstruktion mere grundlæggende orienteret mod at ‘lære at’ administrere, fx at registre den indkomne data fra diverse målinger, -end mod at håndtere redskabet.

De studerende har mange forudsætninger for hurtigt at tilegne brugen af redskabet. Den store udfordring er at begå hospitalsafsnittets forvalterpraktik og dets komplicerede måder at fungere på. De studerende miskender i nogen grad det forhold, som snarere er åbenbart for en objektiveret beskrivelse af de studerendes adfærd, end det fremgår af deres subjektive oplevelse af at være i praktik. De studerende kan fx ved observationerne se ret ‘urolige’, ‘rastløse’ og ‘frustrerede’ ud, når de skal huske, hvor de skal nedfælde en ‘observation’.Der er eksisterer måske administrative forskrifter for, at særlige operationstyper udløser kontrol af visse ‘værdier’ (på anden dagen skal værdier kontrolleres tre gange i hver vagt fx). Men sådan fungerer den daglige praktik ikke, og det er vanskeligt for de studerende at finde ud af, fx hvornår der skal måles sådanne værdier hos de enkelte patienter. Der kan formidles instrukser gennem rapport til personalet, de kan være nedfældet i kardex eller i særlige ‘observationsskemaer’, eller instrukser formidles ikke eksplicit, fordi de er ‘kendte’, og desuden kan patientens tilstand ændre sig, så vilkår for ‘værdimåling’ er ændret. Det er på den måde alene et stykke arbejde for de studerende at finde ud af, hvornår der skal iværksættes sådanne målinger på patienten. En given temperatur kan som det næste nedfældes i et observationsskema, som oftest ligger på sygestuen, temperaturen kan nedfældes i patientens egen plejeplan, som eventuelt ligger på stuen eller i kardexsystemet. Den skal da efterfølgende indskrives forskellige steder afhængigt af, hvorvidt det er en særlig (fx høj) temperatur, der er målt. Temperatur skal i nogle afsnit markeres med blå skrift og pulsen med rød skrift nogle gange markeret med en ‘bolle’, andre med et ‘kryds’ eller slutteligt med en ‘prik’.30 Der er ligeledes forskellige regelsystemer om, hvorvidt man nedfælder det, som termometret angav (fx 36,5 grader celsius), eller man i nedfældningen skal indregne i temperaturen en kompensation for målested. Ved en temperatur på 36,5 grader c. tages numsen som norm, dvs. som patientens ‘kernetemperatur’, og ud fra denne kan en studerende således skulle nedfælde 36,3 grader c. (målt i munden), 36,0 grader c. (målt under armen) og 36,5 grader c. i numsen.31 Dette fordi der kalkuleres med forskellige temperaturfald afhængigt af målested.32

En nærværende udfordring i forlængelse af forvaltning af medicinsk behandling, (særligt for de ældre studerende som mere og mere orienteres efter kontoret) angår det forhold, at dokumenter, som skal anvendes, befinder sig et andet sted. I det følgende har en tredjeårs studerende vejet en patient med hospitalsvægten under en sygeplejerskes fif som: “Jeg plejer at sætte tommel- og pegefinger rundt om måleren”, “jeg sætter tommelen dernede, så der er balance lidt oppe, men heller ikke for langt oppe” og “jeg plejer først at spørge, hvor meget

0 30 Alt sammen så de respektive ‘værdier’ ikke forveksles med hinanden i aflæsningen. I observationsskemaer indgår oftest på samme skema fx puls, temperatur, blodtryk, men også indgift og udgift af væske, respiration etc.

1 31 Se tidligere eksempel med mundtermometer og korrektion med 1/2 grad.

2 32 Ovennævnte beregninger er baseret på de i afsnittene anvendte oversættelser og den mest anvendte lærebog i sygeplejerskeuddannelsen. Anne Vesterdals Sundheds- og sygepleje II. Nyt Nordisk forlag Arnold Busck. København 1991, p 283.

de plejer at veje33.”. Den studerende havde ikke problemer med at bemestre hospitalsvægten, men efterfølgende skal det nedfældes i dokumenterne.Vægten køres ud. Den studerende går med sygeplejersken ud på gangen og ind på kontoret.

Sygeplejersken (spl.): “Okay, ved du, hvor du skal skrive det ind?”Studerende (stud.): “Nej, jeg skulle lige til at spørge om det.”Spl.: “Ja, du skal først skrive det ind i journalen.”Stud.: “Ja.”

De går begge hen til journalvognen. Sygeplejersken bladrer efter patientens nummer.Spl.: “Mnn...”

Journalen er der imidlertid ikke på dens plads, dvs. efter stuenummer.Stud.: “Er den der...”Spl.: “Ja.... ser om den er forputtet.”

Kigger nu bagved alle de øvrige journaler i vognen for at se, om den er ‘forlagt’ det forkerte sted.

Spl. (kigger op): “Den kan være på AMA (akutte modtageafsnit). Det er den nok.”Stud.: “Nå.”Spl.: “De cirkulerer jo.”Stud.: “Ja.”

Sygeplejersken går i gang med at fortælle, hvordan journalerne cirkulerer på hylder mv. i følge de interne systemer. Først bliver de gennemgået af en reservelæge etc. Sygeplejersken afslutter fortællingen med at bede den studerende lægge en seddel.

Spl.: “Men den kommer tilbage.. Pokkers.. Vil du lægge en seddel, så vi får det skrevet ind.... senere.”Stud.: “Ja.. (lidt febrilsk).. Hvor?”Spl.: “Ja, du må hellere skrive det i kardex først og på din seddel og så få ført det over ik’.”Stud.: “Jo.. Ja.”

Den studerende nedfælder vægten i kardex for at huske på det, og så det i det mindste står et sted. Hun skriver samtidig vægten i sin egen seddel, idet hun kigger på sygeplejerskens.

De studerende kan rimeligt let bemestre redskaberne, og det læres forholdsvis hurtigt. De lærer efterhånden, hvor data skal nedfældes og hvordan, men de kan ofte ikke komme ‘af’ med deres data. Det er et vedvarende vilkår for forvalterne. En given temperatur skal fortsat fungerer som rødt mærke i deres egne optegnelser for, hvad der skal ‘udføres’ senere (når det er muligt).

7. Opsummerende om at praktik struktureres gennem redskaberDe studerende kan vanskeligt i deres omgang med redskaber betegnes som novicer, der udøver lærebogsstyret adfærd. De udbedes og responderer på arbejdsopgaver inden for det medicinske felt på en adækvat måde. De har i høj grad grundlæggende forudsætninger for at bemestre diverse redskaber, som de skal håndtere professionelt i hospitalspraktikken. Det er erfaringer, som de selv og det officielle uddannelsessystem miskender, men gør brug af. De studerende tilegner sig redskabets brug gennem en tæt eksperimenteren i mediering mellem redskabet, egen håndtering, patientens ‘signaler og udseende som objekt’ og patientens signaler og udseende som ‘subjekt’. Det er primært de studerende selv og ikke

3 3 Sådanne instrukser virker tomme og indholdsløse, konverteret til skrift. Man skal huske, der overdrages en praktik, og den sproglige kommunikation er kun et sparsomt supplement, der ledsager gøremålet.

nærværet af en ‘mester’ i skolemæssig udlægning, der ‘opdager fejl’ i brugen af redskabet. Der er således sjældent fysisk en anden ‘mester’ i den ideologiske mening tilstede i den konkrete relation. I praktik opsøger de studerende selv hjælp i henhold til at løse et praktisk problem mere end et uddannelsesmæssigt. Tesen er, at agenterne først og fremmest er i gang. Agenten er ikke hele tiden meta-bevidst om sig selv som ‘studerende’ eller ‘under uddannelse’. På tilsvarende måde er sygeplejersken (den agent) mere i færd med at måle temperatur eller blodtryk på en patient etc., end hun underviser heri med den studerende som objekt og den specifikke patient som case.34

Det er gennem brug af redskaber under udførelse af arbejdsopgaver de studerende bringes i situationer, hvor fejl opstår, mere end de af ‘mester’ bringes i sådanne situationer. For så vidt der optræder fejl i brugen af redskabet, som ikke egenhændigt afklares gennem en slags ‘ad hoc eksploration’, gør de studerende brug af en ikke-bevidst strategi, hvis princip er at tilegne maksimal faglig kapital og at minimere at udsætte sig selv eller patienterne. De studerende er i en startfase grundlæggende mere orienteret efter at undgå at gøre fejl eller forværre patientens tilstand end mod at anvende teori eller at gennemsætte egne uddannelsesbehov. Savnet af ‘regler’ eller ‘læremestre’ i ideologisk mening forhindrer således ikke studerende i at handle. Det falder ikke de studerende vanskeligt: a) at bemestre diverse redskaber, b) at der eventuelt i skolemæssigt perspektiv ikke er de ‘rette’ læremestre tilstede, c) at der eventuelt i skolemæssig perspektiv ‘savnes regler’ eller ‘teori’ i praktikken.

Det, de studerende grundlæggende og vedvarende har vanskeligheder med, er at forvalte de data, som kommer ud af ‘målingen’. De studerende har mange forudsætninger for at bemestre redskabet, og de lærer det hurtigt. Den store udfordring er at begås hospitalsafsnittets forvalterpraktik og dets komplicerede måder at fungere på. Det fremhæves blot, at det er vanskeligt for de studerende at finde ud af, hvornår der skal måles værdier hos patienterne, hvad der skal kaldes værdien, hvor de indkomne data skal registreres og hvordan. Det er ikke mindst et vedvarende vilkår for forvaltere at komme ‘af’ med deres data, bl.a. fordi mange faggrupper gør brug af dokumenterne som selvfølgelig cirkulerer og af og til forputter sig.

4 34 Der skal kontrolleres fx ‘værdier’ udbedt af sygeplejerske. Den arbejdsopgave skal udføres. Det har (eventuelt) og sekundært også et uddannelsesperspektiv. Det kan som undtagelse tænkes, at sygeplejersken om en specifik aktivitet har haft som forehavende: “Nu skal vi se, hvordan den studerende reagerer på at kontrollere temperatur.” Men sygeplejersken er ikke ‘in control’ med, hvad der kommer til at ske.

KAPITEL 8 Praktik struktureres gennem artefakter

1. DoxaDen grundlæggende doxa, med hensyn til artefakter, dvs. menneskeligt forarbejdede (ved håndværk) ‘ting’ mv. fx på en sygestue, i henhold til studerendes praktikuddannelse i hospitalsafsnittet, ser de studerende som subjekter, for bevidste handlinger, som fx inddrager anvendelse af diverse i sig selv anonyme eller neutrale artefakter, dvs. artefakter er objekter. De studerende er som udgangspunkt ‘novice’, som fra en startfase er afhængig af faglige regler eller teori således, at en professionel praktik efterhånden kan udføres og tilegnes. Faglig praktik udføres af faglige agenter med reference til faglig viden (teori og regler), og i den henseende er artefakter såsom patientejendele (tøj, barbermaskine, creme, parfume etc.) tekniske og praktiske redskaber (plastikslanger, spytbakker, skamler, affaldssække) og medicinske redskaber (rullebord, saltvand, sonder, observationsskemaer, FASTE-skilte) objekter for fagpersonens (subjektets) brug.

2. IndledningDet følgende kapitel angår spørgsmål om hvilken viden, den studerende anvender i praktikken, hvor hun har den fra, samt hvem eller hvad der kan siges at være eller have været hendes læremester. I den henseende spiller ikke blot nærværet af arkitektur og redskaber, men også tilstedeværelse af artefakter, indholdet af artefakter, udseende og form af artefakter, en rolle i praktikgenesen, gennem faglige agenter og patienten.Beskrivelser og analyser kan ikke i klassisk forstand ‘bevise’ eller ‘dokumentere’ artefakters aktive nærvær i agentens praktikgenese. Det er ikke sådan, at artefakter ‘determinerer’ faglig praktik eller, at praktik ikke også involverer refleksivitet og faglige regler mv. Det er klart, at artefakt ikke er noget i sig selv, det gøres aktiv gennem faglige agenter. Det siges heller ikke, at alle agenter i lige høj grad og på samme måde håndterer artefakter i deres faglige handlen.

Hensigten er at kaste lys over et hjørne af praktik og praktikgenese, som ellers er ‘blind’ og miskendes af agenterne og delvis af undertegnede i en startfase, og som til dels også miskendes af Dreyfus brødrene. Hos Bourdieu (særligt huset) og Merleau-Ponty (særligt rummet) tænkes praktik grundlæggende som en slags dialektik mellem det ydre og det indre sådan, at agenten er ‘hjemme’ eller, som Merleau-Ponty siger, ‘jeg gør’1 først og fremmest. Artefakter er i den henseende produkt af et brug og ledende frem til et brug. Artefakter som ‘undervisere’ og deltagende i praktikgenesen var ikke present i denne præsenterede form i undersøgelsens startfase, og igen går inspirationen fra Bourdieu, Merleau-Ponty og Wittgenstein ad omveje. Det var altså ikke sådan, at der var tale om hypoteser, der skulle testes, men omvendt har det eksplorative i forskningen teorier fra ovennævnte forskere som tænke-ramme, så ‘fundet’ er ikke helt tilfældigt.Dette er således et forsøg at bringe en slags empirisk belæg for en teori om artefakters del i praktikgenese. Jeg vil fremhæve, at artefakter også er ‘indre’ hos agenten, dvs. selv hos ‘u-kyndige’ sygeplejestuderende. For at ‘highlighte’ artefaktperspektivet, dvs. dets aktive del-tagelse i praktikgenese, er det til en vis grad stillet som subjekt for praktik. Analytisk er agenten og særligt agentens ‘bevidsthed’ og ‘refleksivitet’ objekt for artefaktet. Det vil sige, at det næste kapitel skal læses sådan, at her trækkes maksimalt på artefaktetet som aktivt i frembringelse af praktik.

1 Det karakteristiske er ikke, at vi tænker over vores fingres brug, vores armes placering, rummets indretning etc.

3. Artefakt som subjekt for handlenSygeplejestuderende er på nogle måder ikke kendte med hospitalet og dets mange artefakter. Det vil de studerende i høj grad selv mene, ligesom det er en dominerende forestilling i uddannelsessystemet, men på et grundlæggende plan bemestrer de studerende alligevel at begå sig i omgangen med hele det netværk af arkitektur, redskaber og artefakter, som et hospitalsafsnit og en sygestue ikke bare indeholder, men som en sygestue er. Det karakteristiske er ikke, at de studerende ‘gør fejl’ på sygestuen, det karakteristiske er ikke, at de studerende kommer til at ‘tale over sig’ eller at ‘gøre noget’, som opfattes som forkert af plejepersonalet eller af patienten på sygestuen. De studerende siger og gør snarere det ‘rigtige’ ud fra et normativt perspektiv i henhold til den praksis, som er gældende i de enkelte hospitalsafsnit2.

At det kan lade sig gøre er baseret på en stor forudgående og miskendt læreproces hos de studerende. Studerende på alle tre uddannelsestrin håndterer således med en lethed,3 og allerede fra en startfase, at begå sig i hospitalsafsnittet og i henhold til en empirisk baseret diskussion af Dreyfus’ tænkningen, er det påfaldende, i hvilken grad studerende rent faktisk bemestrer at håndtere fx artefakter. Artefakter som de endnu ikke eller måske aldrig i skolemæssig sammenhæng har ‘lært om’, ‘hørt om’ eller er blevet ‘undervist i’.4

I det følgende fremhæves blot et eksempel fra det empiriske materiale, som efterfølgende analyseres. Her er artefaktet (en cremetube og dens mulige anvendelse) sat i fokus. Det drejer sig om en plejesekvens, hvor en ældre mandlig patient bliver vasket og ordnet i sengen. Han er sengeliggende og skal genoptrænes efter en længerevarende indlæggelse i hospitalsafsnittet. Patienten er nogenlunde klar og orienteret, men skal have justeret noget medicin, inden han skal udskrives. Plejepersonalet består af en Sosu-assistentelev, som har været ca. to måneder i hospitalsafsnittet, og en sygeplejestuderende på andet år, som kun har været få dage i afsnittet. Det er overvejende Sosu-assistenteleven, der angiver, hvordan plejeaktiviteten skal foregå. De står på hver sin side af patienten, som ligger i sengen. Patienten er først blevet vasket i ansigtet, dernæst på overkroppen og under armene, senere på ryggen. Undervejs har patienten bestemt, hvad han ville og ikke ville, såvel som Sosu-assistenteleven har defineret fx, at patienten godt kan få armen højt op med patientens stiltiende accept. De to studerende har vasket og ordnet patienten ‘foroven’. De er nu nået til patientens ben. Den studerende vasker patientens ene ben oppefra og nedefter. Hun tørrer benene med håndklædet, som benene ligger på. Derefter vasker eleven det andet ben på lignende måde. Den studerende kigger lidt på benet, som ser lidt rødligt og tørt ud.

Undervejs siger den studerende (stud.) om det ene ben, det ben, som hun vasker.Stud.: “Det ser noget.. faktisk meget rødt ud.. det ligner faktisk lidt.. sådan en hudafskrabning sådan fra når, man har været faldet.”

2 Det empiriske belæg herfor er tendensen, at de studerende kun i meget lille grad får såkaldte ‘tilbagemeldinger’ fra fx sygeplejerskerne eller patienterne om, at de gør dette eller hint forkert i løbet af en dag. Her sammenholdes altså alle de mange faglige relationer (et komplekst indvævet mønster af relationer mellem fagpersoner, fagredskaber, patienter etc.), som en sygeplejestuderende indgår i, i løbet af en arbejdsdag og tendensen, at det ‘går godt’. Dvs. tendensen at en given studerende ikke bliver kritiseret herfor. Hermed siges ikke, at de studerende ikke kan lære noget, at de kan det hele i forvejen, eller at de ikke opfordres til at blive ’bedre til at sige fra og til’ ved de formelle evalueringer etc.

3 Omend oplevet med besvær og store investeringer hvilket uddybes senere.

4 Det kan yderligere gøres gældende, at agentens ‘begåen’ sig i hospitalsafsnittet, herunder ‘brug af’ artefakter i hospitalsregi, kun i yderst sjældne tilfælde er eller kan være beskrevet i sygeplejeskoleregi eller kan være uddybet i lærebøger. Se fx det eksempel som præsenteres efterfølgende.

Sosu-assistenteleven, som er i færd med at vaske det andet ben, kigger mest på ‘sit ben’ og siger ikke noget. Patienten (pt.) jamrer sig lidt, mens benet bliver tørret.

Stud.: “De sår, du har på skinnebenene, er det også fra, at du har været faldet?”Pt.: “Njahh... ja, noget af det er vel.. men det er altså fra før, jeg kom herind.”Stud.: “Ja.. nå.. det er nogle, du har fået derhjemme!”Pt.: “Ja.”

Den studerende kigger lidt rundt. Vender sig mod sengebordet, åbner skuffen, lukker den hurtigt igen, bøjer sig lidt fremover, går en smule ned i knæ og kigger på den lille hylde. Finder en tube med noget creme. Tager den i hånden, kigger i få sekunder på den og indholdsbeskrivelsen og stiller den tilbage på hylden. Sosu-eleven er fortsat i gang, fortsætter med at finde patientens hjemmesko frem, sætter en stol frem og gør klar til, at han skal op at sidde på stolen ved siden af sengen. Den studerende vender sig om igen og spørger lidt diffust henvendt til patienten.

Stud.: “Plejer du at blive smurt på benene.... eller..?”Pt. (svagt, uklart om han hørte, hvad der blev sagt overhovedet): “Næ’e.”Den studerende retter sit ansigt og sin opmærksomhed mod patienten i sengen og fortsætter sit gøremål. Hjælper patienten strømper på og gør klar til, at han skal op at sidde i sengen.

Efterfølgende bliver den studerende interviewet om sekvensen. Hun har bl.a. følgende refleksioner efter, at situationen først beskrives på følgende måde:

KL: “På et senere tidspunkt der har du vasket hans ene ben og tørret det, prøv at beskrive, hvad der så skete?”Stud.: “Så vaskede Hanne (eleven) hans andet ben, og .. så skulle han op og sidde i sengen eller op og sidde i en stol. Så han....... ja han får vasket fødderne færdig, og så rykker vi stolen hen, og jeg tager hans hjemmesutter frem, og siger sådan...”KL: “Men inden da.”Stud.: “Mnn..?”

Som i mange af denne slags situationer pågår aktiviteten umærkeligt og har ikke specielt printet sig ind hos agenterne. Den studerende kan ikke umiddelbart huske den del af sekvensen.

KL: “Du vender dig lidt væk fra patienten.”Stud.: “Gjorde jeg...?”KL: “Du bøjer dig fremad... og ..”

Bøjer mig (ikke bevidst) selv fremad, når jeg spørger ved at ‘gøre’. Næsten som ved ‘stimulated recall’ husker den studerende bedre ved at se end høre sine ‘egne’ handlinger.

Stud.: “Nåååh (trækker det lidt) ja. Det er fordi, han har sådan noget creme på sit natbord, og så læste jeg på den for at se.”KL: “Ja?”Stud.: “Og det kunne godt se ud som om, at det var en helt almindelig creme.”KL: “Hvordan det?”Stud.: “Der stod bl.a., at der var noget ikke (uforståeligt ord) ikke olie, men olie altså .., men sådan et eller andet ..”KL: “Mnn..”Stud.: “Ja, noget smart olie i, og så spørger jeg ham så, om det er noget, han plejer at blive smurt med. Og så siger han nej, og der tænker jeg så også, ‘Er det nu rigtigt?’, eller er det bare .. siger han bare ‘Nej’, fordi han ikke er helt klar over det selv, eller hvad? Men der ville jeg så regne med, at Karina (eleven), der kender ham, at hun måske ville

bryde ind, hvis det ikke passede. Altså hvis han var vant til at blive smurt med cremen der. Og så tænkte jeg også lidt, fordi jeg så, at han var ret tør på benene, så tænkte også: ‘Hmm, mon man skal smøre ham med det her creme, selvom det ikke er noget, han er vant til at blive smurt med’, fordi jeg synes egentlig godt, at han kunne trænge til at få noget creme på benene. Men han havde sådan nogle sår på benene, også vidste jeg ikke rigtigt om, der så skulle noget andet creme til..”KL: “Det virkede som ‘almindelig’ creme, siger du, der var bare den olie i. Det vil sige, at du så, at der var sådan en eller anden olie i? Var der andet?.. eller?”Stud.: “Jeg kan ikke huske, om jeg også spurgte Karina om, det var en almindelig creme, men det tror jeg nok.”5 KL: “Stod der andet på den?”Stud.: “Ja, der stod faktisk en helt masse, som jeg ikke kan huske, hvad var.”KL: “Som du ikke kan huske?”Stud.: “Ja,.. nej.. Jeg kan ikke huske på nuværende tidspunkt, hvad der stod, men det var heller ikke noget, jeg nikkede genkendende til.”KL: “Underforstået, hvis det var noget, du nikkede genkendende til, hvad kunne det så have været..,? Eller ..kunne du have læst noget, der havde fået dig til at sige: ‘Nå, men det skal jeg i hvert fald ikke (højt) bruge!’, hvis man kan sige det på den måde”?Stud.: “Ja altså hvis... hvis det havde været en eller anden.... som fx (). Altså jeg læste om de der hydrokortikoider i går, ik’, og det er der også nogen gange i creme, og hvis det havde været en eller anden creme med, - nu ved jeg ikke lige hvad, der ville stå på cremen, om der ville stå et eller andet hydro-halløj, så jeg ville ikke begynde at smøre hans lår og hans lægge og alting ind i det. Det ville, jeg nok synes, var lidt for barskt, jeg ville bruge en almindelig creme til ham.”KL: “Men her undlader du at smøre..?”Stud.: “Ja, det ved jeg ikke.. hvorfor.”KL: “Det vil sige.. (afbrydes)”Stud.: “Ja... men det er nok også.. fordi jeg tænker, at det er ikke sådan, .. det gør ikke så meget, selvom han ikke lige bliver smurt i dag.”KL: “Hvordan ved du det?”Stud.: “Det ved jeg heller ikke6.”KL: “Creme der er ikke noget sådan..”Stud.: “Jo, det er sådan..., jo det er ret vigtigt sådan, altså det er basal sygepleje, at man sørger for, at huden er hel.”

Den studerende, som om det var henvendt til sig selv, spørgende.Stud.: “Øhmm.. hvorfor gjorde jeg ikke det...?”

Den studerende, som om det var henvendt til sig selv, svarende.Stud.: “Altså det er nok, fordi jeg tænker.. altså han har de der skinnebenssår, som egentlig så rimeligt harmløse ud. Det var rimeligt pænt, ik’, men nogen af dem var sådan lidt åbne, og det så ud som om, at han havde blødt lidt og sådan noget og så tænkte jeg: ‘Nå, men skal der så noget glykosalsalve omkring dem og så noget andet creme til det

5 Den studerende benævner cremen en ‘almindelig’ creme, hvilket observationen ikke kan bekræfte, at hun rent faktisk konsulterede med eleven. Det kan således ikke ‘høres’ på båndoptagelsen, og det er ikke observeret af undertegnede. Til gengæld kan den kommunikation godt have pågået mellem de to personer udenfor observatørens opmærksomhed og de tekniske hjælpemidlers rækkevidde (båndoptagelser/skriftlige noter). Lige såvel kan den kommunikation være en slags efterrationalisering hos den studerende.

6 Denne type af sekvens forekommer meget ofte. De studerende ved, men når de stilles nærmere spørgsmål, trækker de sig. De ved, at de ikke ved det på den rigtige måde.

andet’, og så gjorde jeg bare ingenting. Også fordi han selv sagde sådan.. ‘nej’.. men det var ikke noget.” KL: “Mnn..”Stud.: “Og den var også ret fuld den der creme der..”KL: “Og hvad så..?”Stud.: “Nej, men så tænkte jeg også: ‘Nej. Men så er det nok en, der bare står her..’!, som aldrig bliver brugt, men det kunne selvfølgelig lige så godt være, at han havde fået den i går..”KL: “Fordi den gamle var brugt op..?”Stud.: “Ja.. ik’”

Den studerende og Kristian griner.

Der gennemføres en vaske-hygiejnesekvens, hvoraf den specifikke del varer ca. et minut, og i sekvensen gøres den tørre og røde hud synlig for øjne, der perciperer det. Den studerende holder om, kigger på, vasker og tørrer benet på patienten. I forbindelse med denne aktivitet, vender den studerende sig uopfordret mod patientens sengebord, kigger i skuffen og på hylden og finder cremen. Hun undlader slutteligt at smøre patientens ben med den pågældende creme eller anden. Aktiviteten er ikke present for den studerende efterfølgende, den tages ikke op med patient, medarbejder eller ved rapport. Der er ikke nedfældet noget herom i plejepersonalets dokumenter om patienten.

Den følgende opsummering er et forsøg på at beskrive, hvad der, med henblik på et specifikt oplæg repræsenteret ved ‘cremen’, måske kan siges at virke hos den studerende, dvs. i den specifikke praktikgenese. Her rekonstrueres mulige faktorer og indfaldsvinkler.

Patienten. Patienten er på den ene side det tørre og lidt røde ben som objekt. Den studerende beskriver benet som “ret tørt” og som, “at der var sådan nogle sår på benene”, og at “han har de der skinnebenssår, som så rimeligt harmløse ud”, det var “rimeligt pænt ik’”, men”‘nogle af dem var sådan lidt åbne, og det så ud som om, han havde blødt lidt og sådan noget.”Det er en type af handlen fra patientens side, at han ikke orienterer sig mod den studerendes aktivitet og mulige forehavende, mens hun står og kigger på cremen.7 Det indgår i praktikken, hvorvidt han ‘skærer ansigt’, ømmer sig, humper på benet, ikke siger noget etc. På den anden side (som subjekt) (og samtidig) tager patienten også del i praktikken gennem det forhold, at han fx selv siger,8 at ben ikke skal smøres. Den studerende siger, at hun tænkte: “Er det nu også rigtigt, eller er det bare .. siger han bare nej, fordi han ikke er helt klar over det selv, eller hvad.”9

Sosu-assistenteleven. Spiller ind i praktikgenesen gennem det forhold at fortsætte sit gøremål og ikke sige noget, mens den studerende står med cremen i hånden over benet. Hun bekræfter

7 I situationen virker det som om patientens opmærksomhed er rettet mod den aktivitet, som pågår omkring Sosu-assistenteleven. Patienten kan ligeledes i den situation være fraværende, smådøsende eller andet. Det interessante er, at det hele og hele tiden, selvfølgelig med forskellig effekt, leverer forskellige typer af ‘hints’ til den studerende, dvs. virker ind på den studerendes aktivitet.

8 Denne studerende fremhæver ofte patienternes ‘selvstændighed’ og autonomi, men som det ofte kan ses i det empiriske materiale, er det tydeligt her i sekvensen, at det ikke blot er patientens eget udsagn eller den studerendes idealer om patienternes selvstændighed, der er udslagsgivende for, hvordan en given praktik rent faktisk kommer til at udforme sig.

9 Patienten har haft en hjerneblødning, men er ikke beskrevet som ‘uklar’ eller andet i sygeplejepapirer -ne. Alligevel kan et sådant element måske siges at spille med.

heller ikke, at benet skal smøres gennem fx at nikke10 eller sige “Ja.” Den studerende siger, at hun regner med, at Hanne “der kender ham, at hun måske ville bryde ind, hvis det ikke passede, altså hvis han var vant til at blive smurt med cremen der.”11

Cremens tilstedeværelse som hint om dets anvendelse. Med hensyn til cremen som stod på hylden i sengebordet, og som hentes frem under plejen af underbenene, så repræsenterer den, dvs. at den står der på hylden, en vis anvisning om at blive anvendt på den pågældende patient og eventuelt på det tørre og røde ben. Cremetubens tilstedeværelse kalder i en Wittgensteinsk terminologi mod sin forløsning eller sin anvendelse.12

Cremens indhold og den mulige anvendelse. Den studerende håndterer cremen og læser på navn og indholdsbeskrivelse på tuben. Hun kan ikke efterfølgende huske, hvad der var i tuben, men siger dog positivt, at der er noget: “..ikke olie, men olie altså ..men sådan et eller andet..() Ja, noget smart olie i.” Den studerende overvejer ifølge eget udsagn, om hun, på trods af responsen fra patient og Sosu-assistentelev, alligevel skulle smøre den pågældende creme på de tørre ben: “Hmm, mon man skal smøre ham med det her creme, selvom det ikke er noget han er vant til at blive smurt med.., fordi jeg synes egentlig godt, at han kunne trænge til at få noget creme på benene?”, men det centrale med hensyn til indholdet i cremen og den mulige anvendelse er:

) Den studerende kan ikke i første omgang præcis rekonstruere, hvad cremen indeholder.) Via interviewet, herunder beskrivelsen af situationen, genkalder hun, at cremen positivt

indeholdt et vist ‘smart olie’ indhold.) Siden hen rekonstruerer hun ligeledes, hvad der kan betegnes som negativt positivt, at der

“ikke var noget jeg (hun /KL) nikkede genkendende til” i cremen.) Men den studerende udlæste også negativt, negativt med hensyn til cremen og dens mulige

anvendelse. “Der var ikke noget, der i hvert fald ikke skulle anvendes til underbenet i cremen.”

) Slutteligt kan man sige, at den studerende også udleder positivt, negativt, negativt omkring indhold i cremetuben, og hvorvidt benet skulle smøres med pågældende creme. Hun kan bl.a. foranlediget af, at hun dagen før havde læst på farmakologi præcisere og give et enkelt (positivt) eksempel på, hvad der ikke (negativt) stod på cremen, og som det pågældende ben ikke (negativt) måtte smøres med. Som hun siger: “Ja altså hvis... hvis det havde været en eller anden.... som fx () Altså jeg læste om de der hydrokortikoider i går, ik’, og det er der også nogle gange i creme, og hvis det havde været en eller anden creme med, - nu ved jeg ikke lige, hvad der ville stå på cremen, om der ville stå et eller

0 10 En mulighed som også spiller ind i praktikgenesen. Sosu-assistenteleven har fx tidligere i samme vaskesekvens ‘brudt ind’ og sagt, at patienten godt kunne løfte sin arm (i modsætning til hvad patienten sagde), Den studerende percipierer således også det moment implicit i den praktikgenese.

1 1 Patienten har på verbal forespørgsel svaret benægtende med hensyn til, hvorvidt han plejede at blive smurt med creme på benet. Sosu-assistenteleven har ikke kropsligt eller verbalt signaleret et “Nej” til patientens “Nej” ytring, der således i en eller anden form tolkes som en bekræftelse af patientens nej.

2 12 Wittgenstein (1995a, p 174) anvender fx urbilledet mellem den utilfredsstillede cylinder og det massive stempel som dens tilfredsstillelse. Hans forestilling er, at man i et bestemt system af udtryk kan beskrive en genstand ved hjælp af ordene ‘tilfredsstillet’ og ‘utilfredsstillet’. Pointen er, at i sproget (hos Wittgenstein), dvs. som det er lært, og som det bruges, da berører forventningen og indfrielsen hinanden. Det, som siges er, at med tilegnelsen af sproget, og man skulle indskyde her, at det er noget sekundært eller noget, som ledsager noget dybere, nemlig tilegnelsen af det sociale, med den proces hænger en uforløsthed og en forløsning - en behovsytring og en indfrielse på en dybere måde sammen.

andet hydro-halløj, så ville jeg ikke begynde at smøre hans lår og hans lægge og alting ind i det. Det, ville jeg nok synes, var lidt for barsk...”

Beholderens fylde. Den studerende fremfører, at cremebeholderens fylde, dvs. hvorvidt den er delvis tom, halvtom, kun lige anbrudt, eller helt fuld, spiller en rolle under udformningen af praktikken. En helt fuld creme kan både være et ‘hint’ om, at den gamle creme er opbrugt, og den nye endnu ikke er anbrudt, men snart skal anvendes, fx ved næste ‘morgenhygiejne’ situation, men den ikke-anbrudte creme kan lige såvel være et ‘hint’ om, at en given cremebehandling alligevel ikke er blevet og ej heller skal iværksættes. I det perspektiv er den således fejlagtigt, ikke taget væk fra sengebordet og sygestuen. Efter at den studerende har opsummeret, at hun ‘gjorde bare ingenting’, slutter hun af med at sige:

“..Og den var også ret fuld den der creme der..” () “Nej, men så tænkte jeg også. Nej, men så er det nok en, der bare står her.., som aldrig bliver brugt, men det kunne selvfølgelig lige så godt være, at han havde fået den i går...”

Andre forhold om cremen. Det kan ikke analyseres af interviewet, men cremes indhold, dens konsistens, dens udseende, den farve, dens lugt, hvorvidt den var ‘skilt’ eller homogen, om den var creme eller salveagtig ville ligeledes, for så vidt den studerende havde anbrudt den, have givet et hint om dets brug eller ikke-brug.

Andre mulige cremer / salver til huden. I forbindelse med interviewet om cremen på sengebordet, siger den studerende, hvad hun mener, der skal til (skulle til) i forbindelse med såret. Hun siger fx: “Jeg ville bruge en almindelig creme til ham”, og på et andet tidspunkt rekonstruerer hun, at hun tænkte, at en specifik salve ville kunne anvendes rundt om såret:

“.. det så ud som om, at han havde blødt lidt og sådan noget og så tænkte jeg: ‘Nå, men skal der så noget glykosalsalve omkring dem, og så noget andet creme til det andet’...”

Medicinsk speciale og sårpleje i forhold til mave-tarmafsnittet. Den studerende inddrager en overordnet analyse af det tørre og røde underben i relation til det specifikke hospitalsre gi . Dvs. i praktikgenesen inddrages også det forhold, hvor vigtigt og tyngende sår på underben er i det medicinske speciale (mave-tarmafsnit). Hun siger fx og forholdsvis defensivt, at:

“Ja... men det er nok også.. fordi jeg tænker, at det er ikke sådan her, altså, ..det gør ikke så meget, selvom han ikke lige bliver smurt i dag.” () “Jeg ved det ikke, men.. () creme det er jo, det er sådan..., jo det er ret vigtigt sådan, altså det er basal sygepleje, at man sørger for, at huden er hel.., men...”13

3.1. Opsummering af praktik struktureres gennem artefakter14

3 13 Patienterne indlægges på de afdelinger afhængigt af diagnose. Patienterne her ligger således ikke i afsnit, hvor tør hud på benene, rødme eller bensår er fokuserede, dvs. medicinsk fokuserede. Det fremgår ikke helt eksplicit her, men den studerende har i andre sammenhænge redegjort for sådanne forskelle mellem denne afdeling i forhold til hendes tidligere praktikafdeling (plejehjem) med hensyn til hygiejne, genoptræning og patientaktivering.

4 14 Det system af artefakter, som indgår i konteksten fx omkring en patient på en hospitalsstue kunne være:Patientens ejendele såsom tøj, morgenkåbe, patientskjorte, undertøj, strømper, hjemmesko, sko samt en række personlige genstande såsom barberskraber, barbermaskine, tandbørste, tandpasta, skål til tandprotese, armbåndsur, hårbånd, hårnet, neglelak, lakfjerner, negleklipper, briller, kam, diverse

I eksemplet er blot et lille hjørne af en plejesekvens på et hospitalsafsnit og et specifikt artefakt maksimalt fokuseret. Der kan ikke udledes særligt meget generelt om praktikgenese på den baggrund, men den situation og stort set alle andre observerede sekvenser har det til fælles, at der ikke eksisterer eller formuleres én entydig instruks eller regel at følge for den, som er undervejs med at frembringe praktik. Når der ses bort fra overordnede målformuleringer på afsnit, afdeling, center eller hospitalsniveau eller generelt anvisende manualer og procedurer for den rette sårpleje, skift af kateter etc.15. Der formuleres altså ikke (og det kan ikke gøres) i ovennævnte eller andre sekvenser forskrifter (mundtligt eller skriftligt) for, hvad der skal ske med patienten bortset fra helt overordnede anvisninger (patienten skal vaskes etc.). Modsat et grundlæggende moment hos Dreyfus brødrene der rekonstruerer, at novicens læring ‘sker’ pr. eksplicit følgen af kontekstløse skrevne eller verbale instrukser/regler, men det karakteristiske for en objektiveret beskrivelse er, at praktikkerne går i gang og handler. Det er ikke, at de savner regler eller forskrifter. I denne sekvens frembringer de to ‘novicer’ (i henhold til det officielle uddannelsessystem) adækvat praktik.

Det, som sætter Bourdieus begreb om habitus og kropslig viden på dagsordenen, er, at der i denne situation og lignende ikke specielle tilfælde samtidig pågår en lang række anden aktivitet end refleksivitet hos den studerende og i det hele taget i sammenhængen. Denne og lignende handlinger pågår og er umærkeligt i gang hele tiden. Det minut, som her er ‘trukket ud’ og gjort til objekt, er kun i den videnskabelige rekonstruktion noget eksklusivt og særligt. Sådan var det ikke ‘virkende’ hos den studerende i den situation, dvs. den studerende kan ved et interview, der varer ca. 10 minutter, for en vis del via refleksion, eksplicitere nogle mulige drivkræfter hos hende, dvs. som kunne tænkes relateret til den specifikke aktivitet, men i det minut, indvævet i alle andre minutter, hvor den praktik genereredes, var den selv ikke genstand for refleksion af den art. Det virker rimeligt at antage, at den praktik genereredes af en kropslig og før-bevidst viden, hvoraf noget til en vis grad blev gjort eksplicit efterfølgende i interviewet, men den viden var ikke present, i den form, for den studerende i situationen.

Den studerende perciperer det, som pågår på sygestuen, dvs. hele det system at artefakter herunder, at det ben var lidt tørt, at det eventuelt trængte til lidt creme, og at det creme måske stod på patientens sengebord, herunder at den pågældende creme ikke var anbrudt, herunder at der vist var noget olie i, at der ikke var noget hydrokortison i etc. Det moment kobles med den handlen, som vedvarende er i gang fra patientens og Sosu-assistentelevens side, dvs. deres ikke-fokuseren på creme, deres optagethed af andet, tendensen at de ikke siger ja eller

cremer, spraydåser, parfume samt barbersprit, som står i eller ovenpå patientsengebordet.Tekniske og praktiske redskaber såsom plastikslanger med vakuum (‘suget’); iltslange, som ligger ved hovedgærdet; BT-apparatet og manchet med slanger, som hænger ved hovedgærdet; termometeret, som ligger på sengebordet; en pap-‘spytbakke’ med lidt cellestof på sengebordet; gangstativet, som står ved siden af sengen; skamlen under sengen; det opslåede sidegærde; galgen, som sidder ved hovedenden af sengen; der kan stå en hvid tøjaffaldssæk; der kan ligge et par stiklagener og et dynebetræk på en stol ved fodenden af sengen, ligesom der i forbindelse med væggen eller i sengebordet er fixeret en ‘kaldesnor’ etc.Medicinske redskaber. Herudover står der eventuelt på patientens sengebord, i skabet, ved sengen eller på et metal rullebord redskaber af mere specifik medicinsk art såsom sterile eller usterile gummihandsker, diverse skiftesæt til sår, tykke eller tynde plasticsonder, dropstativer, mecher, forbindsmaterialer, beholdere med saltvand, sterilt vand, sukkervand, kaliumvand samt diverse skemaer for registrering af ‘værdier’.

5 15 Der findes, af og til (sjældent), manualer relateret til patienters specifikke sår eller skift af kateter mv. Den type manualer anvendes ofte ikke direkte af praktikkeren bl.a., fordi en sådan manual hele tiden er ‘bag efter’. Såret ændrer sig (større/mindre, gulligt/rødligt, væskende/blodigt etc.), og manualen bliver forældet inden for et døgn.

nej etc. - men det er alt sammen praktisk virkende. Det følger en praktisk logik, og det er som sådan, det virker undervejs. Inputs i praktikgenesen integrerer det hele inkl. patientens og medarbejderens ‘blik’16, ‘udsagn’ samt også fx tilstedeværelse af en halvfuld, hvidlig creme på sengebordet - og sjældent regelviden. Den studerende vil desuden være indstillet på at tage en intervention tilbage. Den er reversibel. Selv med cremen i hånden, via egen omgang med den, vil muligheden foreligge, at handlingen trækkes tilbage pga. ‘forkert’ konsistens, lugt, farve etc.

Det vigtige er ikke, hvorvidt patienten skulle smøres med den aktuelle creme eller en anden. Det er et forsøg på at rekonstruere, hvad det er for en praktik-genese, som udformer sig herunder, hvad der i den sammenhæng med forskellig tyngde indvirker på den genese. Her er den studerendes rekonstruktion, sådan som den fremtvinges17 via interviewet - ikke det eneste bud på, hvad der spiller ind eller hvorfor, ligesom kronologien i praktikgenesen ‘in action’ ikke er den samme, som den der rekonstrueres via det interview retrospektivt om forløbet, som om den handlende stadig havde sekvensen det foran sig.

I min udlægning af Wittgenstein, Merleau-Ponty og Bourdieu kan man sige, at det fysiske nærvær af artefakter virker ind på praktikken, dvs. på den helt konkret materialiserede praktik. Artefakter, fx på en sygestuen, angiver visse hints, en mulig retning, som et plejeforløb også kan antage. Artefakter i den henseende er virkende i den konkrete praktikgenese. Det er ikke sådan, at praktikkeren kun manipulerer artefakter. Artefakterne er også på en måde i agenten og manipulerer denne. Pointen er ikke, at en patients tube creme

6 16 Handlen er kun i meget ringe grad ledsaget af sproglig eksplicitering, før eller undervejs. Der gøres først og fremmest. Der siges særligt lidt, når noget betydningsfuldt pågår.

7 17 Det, der signaleres, er, at praktikken er afsluttet og selve interviewet netop a) er en sproglig og intellektuel rekonstruktion af en praktik, der er pågået, og b) selve interviewet tvinger den handlende til at ‘nyskabe’, at give ‘logiske’ begrundelser bag handlingerne. Man eksplorerer og undersøger attituder, opfattelser og holdninger, som ikke fandtes i den form, hvilket samtidig er det eneste mulige. Man kan ikke metodisk undgå denne ‘noise’ eller ‘forstyrrelse’. Forskeren kan altså ikke påtvinge objektet noget, der ikke var i forvejen. Disse lejer findes hos informanten på et eller andet niveau.

bestemmer udformingen af plejehandlingen. Men cremen samt hele det øvrige system af artefakter (og artefakter af system) (ting og redskaber)18 er ikke bare er anonyme, neutrale ting eller redskaber, som står til mulig anvendelse af den bevidste og hele tiden meta-reflekterende sygeplejerske eller sygeplejestuderende. Artefakter i form af ting og redskaber er dybt integrerede og via agenterne aktivgjorte19 og involverede i den konkrete udformning, som plejesituationerne får.

Praktik er karakteristisk ved, at den hele tiden er i gang. Den vokser frem og opfinder sig umærkeligt, og i den henseende indgår artefakter indvævet i praktikgenesen. Der vokser en kaskade af ikke eksplicitte spørgsmål frem af det konkrete arbejde (og i den rækkefølge) med patienten prospektivt, og de må/skal/bliver ‘løst’ ad hoc, og på sekunder, mellem de involverede såsom det spørgsmål, der angik creme på underbenet. At det handlingsmønster i den relation mellem de agenter etc. afslørede sig og eventuelt affødte visse overvejelser hos de involverede, det er ikke og kan ikke være gjort eksplicit i manualer, og der gives ikke svar eller ‘opskrifter’ på de spørgsmål. Den studerende i relationen med patient, medarbejder og diverse artefakter kan ikke regne med at finde, regner ikke med finde, eller afhænger af eksplicitte faglige anvisninger.

Ovennævnte situation kan efterfølgende beskrives som en slags dilemma for praktikkeren i praktikken, men praktikkeren finder umærkeligt en løsning. En løsning som kan være mere eller mindre ‘rigtig’, hvis et panel af eksperter skulle vurdere, hvorvidt benet var tørt og rødt, hvorvidt det eventuelt skulle smøres, og hvorvidt det eventuelt skulle smøres med den givne creme etc., men sådan fungerer praktik ikke. De studerende ‘løser’ praktisk den type dilemmaer i situationerne,20 og det er kun ganske få af den type dilemmaer, som bringes frem for agenten selv og for det øvrige personale og gøres eksplicit for dem. Det er således også klart, at undervejs i genesen af praktik hos den studerende var refleksivitet ikke på samme måde aktualiseret, som den studerende genfortæller i sin rekonstruktion af praktikgenesen.

En studerende er måske i relationer med omkring 6-12 patienter og endnu flere blandt plejepersonalet etc. i løbet af en formiddag. Det er umuligt at bekræfte empirisk, men det er min fornemmelse, at man med rette kunne beskrive forholdsmæssigt, at en studerende ‘de facto’ måske står i op mod 1.000 faglige dilemmasituationer på en formiddag. Situationer som i praktikken umærkeligt håndteres ‘in action’. Af de 1.000 ‘dukker’ relativt måske 10 eller 50 op, som noget den studerende for et øjeblik reflekterer over og eventuelt italesætter for anden person, eventuelt en patient eller medarbejder. Af de 10 eller 50 situationer så trækkes måske en eller fire frem efterfølgende af den studerende, fx ved en rapportsituation.

Som et moment, der senere uddybes mere, vil jeg fremhæve, til forskel fra forestillingen om, at den nystartede er afhængig af regler og teori mv., da er det en central hypotese i dette

8 18 System af ting og redskaber og samtidig ting og redskaber af system på den måde at alle disse ting og redskaber netop er ‘ordnede’. Håndsæbe, tandbørsten, barberskraberen (patientens toiletsager) ligger sammen i en metalbeholder i sengebordet, mens skjorte, bukser (patientens tøj) ligger på en hylde i patientskabet etc. Man kan forsigtigt sige, at det lille system indskriver sig i et større system, som netop fremtræder selvklart for dem, som selv har indskrevet den samme logik, den måde at adskille på.

9 19 Inspireret af Wittgenstein (1995a, p 172) og hans begreb om ‘tegn’. Han siger, at ethvert tegn (hos ham fx lyde og blækstreger) syntes dødt alene. Han siger, at tegnet gives liv i brugen, det lever i brugen, dvs. via socialiserede mennesker.

0 20 Som en dimension af viden om praktikgenesen er det også karakteristisk, at de studerende på lignende områder ikke umiddelbart kan huske sekvensen.

arbejde, at de studerende som fx også tilfældet med denne studerende snarere end at gøre brug af regler orienterer sig efter at undgå at gøre fejl. Analysen er, at den studerende på et ikke bevidst plan i sine bestræbelser på at tilegne sig faglig kapital snarere undlader en mulig kritisabel intervention end intervenerer med delvis ikke kendte midler/teknikker etc. Momentet at undgå, at gøre noget forkert trækker stærkere end momentet at muligvis gøre det rigtige.KAPITEL 9 Praktik struktureres gennem mennesker - kendte og miskendte

undervisere

1. DoxaDen grundlæggende doxa med hensyn til læring af sygepleje udpeger to aktører én mester1 og en elev. Den førstnævnte er erfaren eventuelt ekspert sygeplejerske og betegnes kontaktsygeplejerske eventuelt suppleret af andre sygeplejersker, sygeplejelærer, klinisk vejleder, praktikvejleder, og den som skal lære betegnes oftest ‘studerende’, af og til ‘elev’2

eller ‘novice’.3 I den ramme diskuteres eventuelt, hvorvidt den ‘kompetente’ eller ‘ekspert sygeplejersken’ er bedst som underviser, fordi den første bedst sprogliggør sin viden, mens den anden bare ‘gør’ sygepleje.

2. IndledningI undersøgelsen stilles spørgsmål om, hvem eller hvad den studerende har sin viden fra, når hun deltager i sygeplejearbejde i hospitalsafsnittet, dvs. spørgsmål om der leverer erkendelsen, og hvem er læremesteren? I de tidligere kapitler besvaredes spørgsmålene med udgangspunkt i arkitektur, artefakter og redskaber som del af struktureringen af praktik. I dette kapitel er der fokus på mennesker som læremestre, og spørgsmålet besvaret ud fra to perspektiver nemlig de studerendes subjektive udlægning af, hvornår de lærer, hvem de lærer af og hvilke typer af situationer, de udpeger som lærerige etc., ligesom spørgsmålet besvares ud fra objektiverede beskrivelser af de studerendes læring i praktik.I undersøgelsen er spørgsmålet bl.a. formuleret ud fra et forløbsperspektiv, og der ses visse forskydninger i de studerendes subjektive oplevelser fra start- til slutfase af uddannelsesperioden. Det analyseres sådan, at progression i uddannelse, dvs. at lære den faglige kompetence samtidig er tæt forbundet med tiltagende miskendelse af læremestre. For det andet har forskydninger i oplevelser af læring grundlag i en materialitet, idet de studerende i en startfase overvejende befinder sig på sygestuen, mens de slutteligt er orienteret mod kontorlandskabet. Kapitlet handler om undervisere af de studerende, de kendte og de mis-kendte.

3. Studerendes subjektive opfattelser af egen læring, kendte undervisereDet er karakteristisk, at de studerende undervejs i uddannelsesforløbet subjektivt har forskellige opfattelser af, hvilken viden de anvender, hvor de har den fra og hvem eller hvad, de har den viden fra. I dette afsnit præsenteres nogle mønstre i de subjektive opfattelser heraf.Det sker nogle forskydninger af de studerendes oplevelser i den henseende uanset hvilke af de aktuelle fokus områder, det angår. Det helt grundlæggende er, at de studerende i en startfase henviser deres egen viden fra bredt og til ‘skæve’, til typer af kilder, mennesker og

1 Fx en ekspert med fem års anciennitet i forlængelse af P. Benner (1997, p 30). Denne måde at relatere anciennitet og kompetenceniveau har Dreyfus brødrene aldrig anvendt.

2 Ved fortalelser i praktikken.

3 I skoleperspektiver fx i lærebøger.

læremåder, og at de studerende i en slutfase opfatter deres egen læring i henhold til legitime referencer og legitime måder etc.

I en startfase, dvs. i de første uger af uddannelsesforløbet af særligt praktik I og praktik II oplever de studerende at lære gennem en vifte af måder. Det spænder fra, at studerende nævner stemninger, fornemmelser, lugte og lyde mv. De vil også i høj grad kunne fortælle, at de ikke ‘rigtig ved hvorfor’ eller ‘hvordan’ eller, at de da selv har prøvet noget lignende enten gennem egne erfaringer med sig selv eller gennem egne oplevelser i familien eller venner, der har været indlagt på sygehus. I det følgende gives nogle eksempler på, hvad studerende siger om læring:

“Jeg lærer jo hele tiden.” “Det kommer jo ind gennem alle sanserne ikke. Det er ikke bare noget, der skal ind i

hovedet. Det skal ind i dine systemer () Det betyder også noget med kitlen, vi står sådan lidt mindre slaskede, når vi har kittel på ikke..vi ta’r det mere alvorligt () Kitlen virker jo sådan, at det bli’r virkelighed () du blir nødt til at forholde dig til det. Det er ikke bare noget, der skal ind i hovedet. Det skal ind i dine systemer. En uniform, den markerer, at du er i en situation, hvor du skal bruge dig selv på en bestemt måde () det er også legen i det, og altså nu ta’r du det alvorligt, det lugter lidt af sygepleje ikke’.”4

“Der er jo så mange stemninger og ting der sker omkring en ikke.. det påvirker selvfølgelig.”

“Alle de lugte.. og ting der sker det gi’r jo også noget på en måde.” “Jeg anede ikke, sådan et sår lugtede sådan.. det havde jeg slet ikke forventet, så det kan

man sige, jeg lærte () vi havde jo haft lidt om at have ondt på skolen og om decubitus, og lærerne havde vist os nogle plancher og billeder og forklaret om det. Men det var én ting at se på et billede, det var altså noget helt andet her i dag, og det er vanskeligt ikke at blive engageret af det, når du pludselig ser og lugter ik’ () Først og fremmest så lugtede det meget væmmeligt. Altså en patient, som ligger der og har ondt og ynker sig.. og det var virkeligt stort.. og ser væmmeligt ud. Man kan godt blive svimmel og få kvalme, når man står ret op og ned og ser på det ()? og der er det nok også værre at kigge på end selv at skifte sådan et sår, ik’.”

“Jeg vidste jo ikke noget om tyndtarmen, det havde vi ikke haft om (på skolen), men jeg havde læst noget oppe hos tandlægen5 () jeg kan ikke huske præcist, men det må jo give problemer, når der skæres flere meter væk.”

“Jeg ved ikke rigtigt hvorfor.. men jeg kunne tænke mig, at man måske fik ondt også nede på hælene og på rumpen.. det må vel være de steder der, hvor vægten og trykket går ned, og derfor bliver det trykket mod underlaget.. og så opstår der måske sår.. () det kender jeg da også selv...... og når huden så er tør, eller det er koldt om vinteren om fingrene... så opstår der jo også revner lettere.. det er sådan lige det, jeg ved.”

“Jeg ved jo også meget om smerter og maveoperation, fordi jeg jo selv har været opereret i maven og har haft vanvittig ondt.”

4 Denne studerende har for første gang været i demonstrationstuen på sygeplejeskolen efter to uger i uddannelsen. Hun siger også, at uniformen giver en “lige fordeling mellem os”, og at “det lyder lidt uhyggeligt, men der bliver fjernet lidt af personligheden ikke. Vi indgår i et team eller sådan. () det er bare noget hvidt tøj, men det er meget anderledes. Tøj har en eller anden betydning. Også når der bliver set på mig. De kan se, at ‘hun’ har et eller andet med hospitalet at gøre, det er både ude fra, når de ser på mig og inde fra, at det føler jeg også selv. Den uniform kan hjælpe til føle, at ‘det er OK, du er her’ ikke, du er berettiget til at være her”.

5 Den studerende henviser til eget tandlægebesøg og venteværelsets helseblad.

De studerende nævner også tidligt i deres uddannelsesforløb nogle ‘skæve’ typer af læremestre så som patienterne. I en startfase kan en studerende opleve at lære af en patient, dvs. hun kan se patienten som subjekt, som læremester (dog ikke i den terminologi), hvorimod en studerende på den sidste del af uddannelsen overvejende vil omtale patienten som objekt for den studerendes undervisning. Her først startfasen af uddannelsesforløbet:

“Man lærer af patienternes reaktioner og sine egne reaktioner.” “Altså man lærer jo hele tiden, når man har kontakt med patienterne.. ham Wagn.. han er

jo lidt af en speciel herre.. ik’.. måden han reagerer på ik’.. det er da helt sikkert med til at give erfaring, altså at have med sådan en mand at gøre () måden han reagerer på, og måden man så selv reagerer på. Altså, det havde nok været bedst, at han var kommet ud og var blevet vasket, selv om han havde ondt .. og .. så ser man lissom .. det VIL han bare ikke.. man kan ikke overtale ham.. han siger blankt nej.. og det får man jo også noget ud af ik’..() man lærer jo noget om menneskers reaktionsmønstre.”

En førsteårs studerende har for første gang efter fem dage hjulpet en patient med at sætte en stomipose på patientens mave. Hun siger bl.a., at hun lærer af patienten:

Studerende (stud.): “Jeg syntes faktisk, at Birthe (patienten) hjalp mig meget med at..gøre det.. eller hjalp mig mest... med plejen... fordi () hun er jo tålmodig og...”KL.: “Ja.”Stud.: “Det gjorde hun... hun hjalp mig meget..det var mest hende og ikke bøgerne fra skolen eller sådan... det.. det er meget godt med at læse. Men det er jo først bagefter, man lærer jo ikke, hvordan man gør..over for en fysisk person gennem bøgerne6.”

Studerende i en startfase af de respektive praktikdele vil også være bredt orienteret med hensyn til læremestre inden for det faglige personale. De vil fx som tendens i høj grad henvise deres egen viden til at have lært fx af andre studerende, andre elever samt Sosu-assistenter. En nystartet studerende de første dage i afsnittet vil således fx referere sin viden ‘nedad’, hvilket dog som tendens kun vil vare få uger. I den forbindelse nævnes det også, at læring sker gennem at se, høre hvordan de respektive ‘mestre’ gør:

“Det var jo hende den anden elev, der viste mig rundt og fortalte mig en masse ting hele formiddagen.”

“Nu er der så gået fem dage og de tre af dem, har jeg gået med en sygehjælper, og det har nok været dem, der har været bedst som lærere faktisk.. det er mest dem, der har forklaret mig noget.. altså sygeplejersken hun forklarede mig ikke noget () jeg følte, at sygehjælperne de tog bedre vare på mig.. men da jeg kom, der troede jeg, det ville være modsat () at det var sygeplejerskerne, der var flinkere.”

“Det er klart, at jeg også lærer af at se, hvor forskelligt de andre gør det.” “Jeg fik det ud af det, at der er forskel på sygeplejerskernes måde at gribe det an på sådan

en dag.” “Jeg lærte af at se, hvordan Anne (sygeplejerske) tacklede den situation () jeg lavede jo

ikke så meget selv andet end at rede en seng og sådan.. men fik meget ud af at bare at stå og sådan...lytte til hvordan Anne sagde, hvad hun gjorde.. fordi Gerda (patient) havde rigtig ondt ikke.. det ved jeg ikke.. men det satte i hvert fald nogle tanker i gang hos mig,

6 Den studerende har kun været få dage i praktik I. Hun havde (indtil da) haft stor tiltro til ‘teori’, som de “sagde på skolen”. Men hun mente, det blev afkræftet i hospitalsafsnittet.

og jeg stod og tænkte, hvad ville man selv have sagt ... og.. hvad ville man ikke have sagt, ik’.”

“Jeg er jo i samspil med alle mine kolleger hele tiden både sygehjælperne og eleverne og de andre studerende. Der var jo en der hjalp mig med termometeret, og hvordan det fungerede.”

Man kan i følge en forholdsvis nystartet studerende lære af at ‘høre’, hvad en patient eller en Sosu-assistentelev siger eller af at ‘se’, hvad nogle siger eller gør. En nystartet sygeplejestudende vil også kunne finde på at sige: “Det har jeg aldrig tænkt over”, “det ved jeg ikke, hvordan jeg har lært” eller “det har jeg ingen forklaring på.” En førsteårs studerende siger som en anden ‘skæv’, men også en rimelig reference på mit spørgsmål om at have lært den pågældende observationsdag:

Studerende: “Ja, det er sjovt.. fordi det er sådan lidt anderledes, hvis du er med...men jeg tror nemlig, at jeg ville sige, at det var dig.. (Kristian) i dag, som jeg fik noget ud af... () Det er fordi.. det som..det nok fordi, du stiller nogle spørgsmål som ... eller hvor man skal sætte ord på... hvor man ikke tænker så meget over det før.. eller .. sådan normalt...når man bare går... nogen ting eller jeg syntes egentlig MANGE ting ... dem gør man bare helt automatisk...uden at stille spørgsmål, som du gør..jo...”7

Studerendes oplevelser af læring er generelt anderledes i midt- og slutfasen af deres uddannelsesforløb. Det helt grundlæggende er, at de studerende i en midt- og slutfasen snarere henviser deres egen viden specifikt til legitime referencer, dvs. læremestre, legitime aktiviteter og til legitime læremåder. For det første udpeger afsluttende studerende generelt set sygeplejersker som læremestre og relationer med sygeplejersker og læger som referencer for at have lært noget. De studerende henviser nu også i større grad til direkte til sygeplejeskolen, lærebøger og sygeplejelærere, ligesom de som tendens fortæller at have lært gennem ‘teori’ (oftest praktisk teori og praktiske anvisninger), ‘fordybelse’ eller gennem at have hørt eller læst.

“Det med at han har ondt i brystet og blodproppen.. sådan en størknet prop af blod, og at der så bliver et stop af cirkulationen af blodcirkulationen.. det kan jo så til sidst sætte sig i hjertet eller i lungerne .. med det venøse blod tilbage til .. () Det kan sætte sig der (peger på brystet), og det kan betyde, at der kan blive et område, der ikke bliver iltet, der hvor proppen sidder, så bliver der henfald, og det er vel det, der gør ondt () Jamen det er jo.. ja.. det har jeg læst i hjerte-/karsygdomme, og det har jeg haft på skolen.. Den hedder vist hjerte-/karsygdomme, den jeg har .. Det læste jeg, mens vi var på skolen.”

“Chrohn det kan du jo have i alle dele af tarmene både i tyndtarmen og colon og ved endetarmen.. Og den anden kan du kun have i colon () Det har jeg læst mig til, jeg havde jo hende fru Mortensen (patient), og der gik jeg hjem og læste på Morbus Chrohn.”

“Der sad en anden studerende og læste om forskellen mellem laktulosedråber og et andet afføringsmiddel, og så tænkte jeg GUD.. det var egentlig en god idé, for det havde jeg heller ikke styr på.. så derfor satte jeg mig ind i det sammen med hende.. vi kiggede i lægemiddelkataloget sammen.”

“Nu har jeg de sidste uger prioriteret at læse om forskellige præparater () prednisolon, det fik jeg meget ud af og nogle konkrete sygdomme.. det er jo også det, jeg bliver stillet til regnskab for ved eksamen.”

7 Her fremhæves det, at forskeren kan tænkes at være en slags læremester. Men den studerende udsiger også noget om praktikgenese. Det er ‘motoren’ i det hun benævner ‘automatisk’, der blandt andet efterspores i undersøgelsen.

Hvor de studerende i en startfase oplevede at blive undervist og lærte af det, er det nu sådan, at de studerende i slutfasen oplever at lære gennem selv at undervise fx de yngre studerende eller gennem at undervise patienterne eller kollegerne. Fra at lære gennem at blive undervist til at lære gennem at undervise. ‘Rollen’ skifter (opleves at skifte) fra elev til lærer. En række af de ‘skæve’ referencer er nu yderst sjældne, ligesom en studerende endda, men en stor sandsynlighed kan finde på at sige, at hun ‘intet har lært’ i de sidste to eller tre uger, fx hvor hendes kontaktsygeplejerske ikke har været i afsnittet. Det kan fx begrebsligt formidles, som en tredjeårs studerende siger, om det med at være inde på den samme sygestue hele ugen: “Jeg føler lissom, man må gøre noget ekstra efterhånden.. end bare at TULLE (højt) rundt inde på stuen og sådan noget, ik’.” Det er tydeligt, at nye studerende udpeger patientrelaterede begivenheder, og ældre studerende udpeger særlige medicinske begivenheder og særlige legitime relationer med sygeplejersker som ‘lærerige’. Studerende i midt- og slutfaser udpeger således i højere grad at have ‘fået noget ud af’ at have deltaget ved diverse medicinske ‘begivenheder’ såsom stuegang, diverse medicinske undersøgelser, coloskopi, rectoskopi, gastroskopi, ligesom de udpeger specifikke egne deltagelser ved ‘steril teknik’, ‘sårskift’, ‘injektion’, eller de udpeger besøg på operationsafsnit eller i røntgenafsnit mv.

“Altså jeg har stadigvæk en leverresektion til gode8.. det har jeg jo ikke lært.. eller set endnu, og der havde jeg tænkt mig at lave en aftale her en af de sidste dage, hvor der er en.. så jeg kan se det. ik’...”

“Så fik jeg jo lært at bruge den Hudsonmaske i dag.”

Det er i en slutfase, at en andenårs studerende og en tredjeårs studerendes uddannelse også primært administrative og forvaltningsmæssige forhold, der fremhæves som det udfordrende, og det som skal læres, fx at lære at give rapport, at undervise det øvrige personale, at skrive i kardex, at lære at udfylde diverse dokumenter, at sende en blodprøve.

“Nu skal jeg jo ordentlig have lært rutinerne herinde (på kontoret), alt papirarbejdet, kontorarbejdet.. bestilling af prøver.. det er jo også sygeplejerskens arbejde () altså jeg føler egentlig godt, jeg kan gå stuegang nu, men altså det efterfølgende papirarbejde, det har jeg ikke rigtig styr på.”

“Lene (sygeplejersken) checkede efter, det jeg havde skrevet i kardex, og det er stadig lidt langt.. men jeg har da lært at adskille mellem patientens behov og problemer.. nu får jeg jo også snakket med Lene om at ringe til præsten, og det kan jeg godt ordne nu () ellers lærer jeg af at undervise de nye elever i afdelingen.”

Det mest dominerende træk er, at sygeplejersken og mere præcist kontaktsygeplejersken i afsnittet opfattes som læremester. Det skal kort noteres, at i empirien har sygeplejerskerne ikke fem års anciennitet i specialet, som det fx fremhæves hos Benner. Sygeplejerskerne er relativt kort tid i de respektive hospitalsafsnit, og de er forholdsvis unge både på Københavns Amts Sygehus i Herlev og på Rigshospitalet9. Ved en undersøgelse (Kirsten Rud m.fl. 1996)10

8 Det formuleres af en tredjeårs studerende ved en afsluttende evalueringssamtale.

9 Internt i hospitalsorganisationen opfattes det som et problem med det store ‘flow’ af personalet. Det fremsættes fx som første prioritet ved Abdominalcentrets personalepolitiske mål, at ‘personaleomsæt-ningen reduceres til højst 18% på RH-plan’. Abdominalcentrets virksomhedsplan 1995.

0 10 Analyse af undervisningsbehov samt vurdering af kompetence hos sygeplejersker. Kirurgisk gastroenterologisk afdeling, Rigshospitalet, februar 1996, ved Kirsten Rud, Lone Malling, Sven Koldby

baseret på spørgeskema til alle sygeplejersker med svarprocent på 76% af i alt 68 mulige i kirurgisk gastroenterologisk afdeling C, på Rigshospitalet (hvor denne undersøgelse bl.a. foregik), har 35% af sygeplejerskerne under 25 måneders anciennitet som sygeplejerske, og 50% af det samlede antal har under 25 måneders specialekendskab. 66% af sygeplejerskerne i afdelingen er mellem 20 og 34 år, og der er ikke nogen sygeplejersker på over 49 år.11

Sygeplejerskerne fremhæves ofte i empirien på den måde, at de studerende ikke oplever at have lært noget de dage eller uger, hvor ‘sygeplejersken’ ikke var tilstede.

“Ja, men det var planlagt, at vi (den studerende og kontaktsygeplejersken) skulle gå sammen hver dag.. men du kan jo kigge på planen og se sort på hvidt, at vi aldrig er sammen.. hun har været i aftenvagt og nattevagt og fik flyttet sin weekendvagt, hvor vi var ‘sat sammen’.. () Jeg har været ren arbejdskraft i mindst en uge.”

“Hun (sygeplejersken) er ikke kun god til at fortælle, hvordan vi gør her, og hvor man finder tingene... hun er også god til at forklare, hvordan man gør tingene.. nu i dag med dræn, indhældning, drop...() altså jeg vil sige, at jeg har lært og set mere sammen med hende, end jeg næsten har set de sidste 14 dage, hvor der har været meget pleje, personlig hygiejne, pleje og sådan noget.”12

“Cecilie (sygeplejersken), hun er bare SÅ god til at forklare, hvad hun gør, og hvorfor vi gør sådan.. det er helt klart hende jeg lærer mest af...”

“() Altså, der er Anne (sygeplejersken) specielt god at gå med.. også med anæstesi-sedlerne.. og hvordan blodtrykssedlerne skulle udfyldes.”

Det, der tidligere hos de nystartede studerende, blev betegnet som, at patienten havde ‘ondt’, var ‘ked af det’, og skulle ‘holdes i hånden’ er nu efterhånden blevet udbyttet med de fagligt legitime begreber. Fænomenerne betegnes nu som tendens med begreber som ‘smerte’, ‘krise’ og ‘omsorg’. På lignende måde har de studerende tilegnet sig en række andre faglige begreber, og hvor teori eller litteraturstudier i en startfase som tendens skulle berige den studerende (den studerende skulle selv vide), er sådanne studier nu som tendens mere blevet redskaber over for patienten (viden skal anvendes på patienten).

“Jeg har da lånt en masse bøger om leveren, læst anatomi og fysiologi og om leverpatienter og ‘klinisk sygepleje’.. jeg har også læst ham...Anton Aggernæs og () Ventegodt.. Søren Ventegodt om ‘livskvalitet’.. det er spændende..Man kan bruge det på alle patienter og ikke kun patienter og også på alle andre mennesker () Det er godt at vide noget om det begreb, fordi patienter jo tit har ‘forringet’ livskvalitet.”

“Det med stomier og convatex det har jeg jo lært ved at skrive til dem () De har sådan nogle pjecer, som jeg har rekvireret.. fordi jeg syntes, jeg manglede noget litteratur om de patienter.”

Empirien viser, at de studerende i en startfase er bredt orienteret med hensyn til at udpege, hvordan der kan læres, hvad der kan læres og gennem hvem, der kan læres. Når de har tilegnet sig en del faglig kapital skærpes samtidig deres opfattelse af, hvordan der kan læres, hvad der kan læres og gennem hvem der kan læres. Det involverer, at de studerende i stadig

og Lis Adamsen.

1 1 Det er ikke specifik undersøgt, men mit indtryk af sygeplejerskerne i afsnittene i en helhed havde været uddannet i op til måske to år, men langt oftest mindre med undtagelse af afdelingssygeplejersker etc.

2 12 Underforstået pleje og personlig hygiejne er ikke mere noget, man lærer af.

højere grad henviser deres læring til en intellektuel proces, der sker gennem læsning og sproglig formidling, praktik opfattes som anvendt teori og den tilegnede viden kan i stigende grad henføres til legitime læremestre fra det faglige hierarki. Som læremestre i en slutfase opleves de legitime undervisere, dvs. læger, sygeplejelærere og sygeplejersker. Måderne der læres på sker gennem at læse bøger, høre og delvis se de legitime undervisere. Det kan skitseres som model som følger:

Subjektive oplevelser af læring

Startfase Midtfase Slutfase

Typer af referencer for egen læring.

Skæve referencer

Kreativt og nuanceret

Legitime referencer

Legitime referencer

Konformt og konventionelt.

Hvordan læres. Gennem alle sanser ved at lytte, lugte, mærke, se og høre samt gennem at læse.Kan sige: “Det har jeg aldrig tænkt over” og “Det ved jeg ikke.”

Kan sige: “Jeg skal have læst på reflek-sionsstigen.”

Ved at læse, fordybe sig, blive undervist og selv undervise.

Hvad udpeges som lærerigt.

Patientrelaterede begivenheder og oplevelser.

Patienters forskelli-ge reaktionsformer, deres sår, smerte.

Medicinsk relaterede gøremål og be-givenheder.

Stuegang, ‘coloskopi’skift af stomi, ‘steril teknik’, injektion.

Medicinsk og forvaltningsmæssige be-givenheder.

Udskrivningsprocedurer, bestilling af hjemmesy-gepleje, skrive kardex på egne patienter, lægemid-deladministration, besøg i operationsafsnittet.

Hvornår læres. Lærer hele tiden. Lærer når begivenheder og mestre er tilstede.

Hvem og udpeges. Lærer af alle. Af andre elever, patienter, sig selv, sygeplejersker etc..

Lærer selektivt. Af sygeplejersker, sygeplejelærere og læger etc.

Lærer eksklusivt.Af sygeplejersker, sygeplejelærere og læger.

4. Objektive læremestre, miskendte undervisere

Det fremgår af empirien, at de studerende i princippet udfører to forskellige typer opgaver i forbindelse med deres praktikophold i hospitalsafsnittet. De er i en startfase på sygestuen og omkring patienten og siden hen i slutfasen, er de studerende snarere på kontoret og deltager som forvaltere af medicinsk behandlingsaktivitet. Derfor kan man også sige, det er rimeligt at antage, at der er forskellige typer af referencer til, hvordan der kan læres, hvad der kan læres, og hvem der kan være læremestre. Jeg vil dog mene, at de studerende hele vejen gennem uddannelsesforløbet i hospitalspraktik tilegner sig faglig kapital gennem indvævede relationer med alle agenter i feltet fx gennem et gensidigt ‘back-up’ læremestersystem og ikke mindst patienterne og andre studerende mv. Det kan begrundes empirisk gennem det forhold, at studerende kan observeres at gøre brug oftest ikke-bevidst efterfølgende af lignende ‘håndgreb’, ‘staldtips’, fremgangsmåder og ‘sproglige udlægninger’, som de har fået ‘vist’ og ‘forklaret’ af patienter og andre studerende mv. Det uddybes i de næste afsnit.

4.1. Sosu-assistenteleven som miskendt underviserJeg vil i det følgende gøre sandsynligt, at studerende objektivt lærer, skønt deres læremester ikke erkendes som sådan. Her fremhæves en sekvens, hvor to ‘elever’ på en måde er ligestillede i det faglige hierarki, men der er stor forskel på den udlægning, som den sygeplejestuderende subjektivt har af sekvensen og den udlægning, som gives gennem den objektiverede beskrivelse af samme. Plejesekvensen varede i alt 37 minutter, og der indgik en andenårs sygeplejestuderende, som har været 14 dage i afsnittet og en Sosu-assistentelev, som har været i afsnittet i næsten tre måneder samt en ældre mand, der har været faldet og ligget bevidstløs hjemme i nogle timer. Patienten ligger til ‘udredning’, får ‘ilt’ og ‘væske’ gennem respektive slanger. Han er klar og relevant, men har slået sin ene skulder meget og har blodansamlinger og smerte herfra. Patienten er usoigneret, træt og sover det meste af tiden, mens sekvensen pågår. De to ‘elever’ har ved rapporten fået besked på, at de ‘sammen’ skal have ‘stue 5 og 6' herunder pleje patienten Poul, men den studerende fortæller ved det efterfølgende interview, at hun følte, hun havde brug for ‘lidt hjælp’ til patienten. Det helt gennemgående i selve udformingen af sekvensen mellem de tre agenter var, at det var Sosu-assistenteleven, der ‘styrede’ plejesekvensens udforming prospektivt. Det gjaldt både udvælgelsen af de redskaber, der blev anvendt i sekvensen, rammen for hvad der skulle foregå, rækkefølgen for hvad der skulle foregå samt ikke mindst måden på hvilken, plejesekvensen rent faktisk kom til at udforme sig. I det følgende fremlægges nogle eksempler på, hvordan Sosu-assistenteleven ‘styrede’ og ‘underviste’ i sekvensen både gennem at ‘gøre’ og gennem af sprogligt formidle:

at patienten i tredje sengen skal tages først, dvs. før mændene i første og anden sengene på stuen.

at primært fremfinde redskaber og hjælpemidler plejesekvensen, på rullebordet. at have magt til at spørge, hvorvidt den studerende ville ‘vaske’, dvs. primært føre

vaskekluden. at opdage at ilten var indstillet for lavt og justere denne. at placere den ‘vaskende’ studerende på den ‘rigtige’ side af sengen. at patienten får anvendt sæbe i ansigtet (omend patient og studerende sagde nej). at fortælle den studerende, som er uklar på patientens alder, at det kan man læse.13

at patienten blev vasket under armene trods patientens umiddelbare protest. at patientens sygeskjorte klippes af, så patienten får mindst mulig smerte, når den

afmonteres14 således, at patienten kan vaskes godt.

3 13 På “de der morgensedler der bliver delt ud til morgenkonferencen”.

4 14 Den studerende forsøger at vaske patienten, selv om sygeskjorten sidder i vejen, hun siger:

at patientens urin ikke skulle gemmes for diverse prøver. at patienten blev vendt på siden for at kunne ‘observere’ huden på ryggen og for at vaske

og massere den,15 omend han havde ondt. at patienten kun blev vendt en gang (og ikke to gange) i sengen ved at sengelinned blev

rullet ind under ham.16 at benævne den madras, som patienten lå på som en ‘æggebakkemadras’. at vise hvordan stiklagenet skulle ligge dobbelt rundt om den pågældende madras. at afgøre at fødderne på den studerendes forespørgsel ‘lige skal vaskes en gang. at vise hvordan stramme netbukser kan åbnes lidt, så de passer til patienten.17

at relatere patientens blå mærker til, hvorvidt han fik blodfortyndende medicin. at sørge for patienten anvendte den anden (velfungerende) hånd til at vaske sig med, selv

om patienten gerne ville have ‘service’.18

at opdage, undersøge og skelne mellem belægninger og svamp i patientens gane og demonstrere en teknik for at adskille.19

“Det er ikke sikkert, vi kan få den af () armen er virkelig øm...” Sosu-assistenteleven siger: “Hvorfor tager du den ikke helt af? () Kan vi ikke bare klippe den af så. ...” Den studerende bliver overrasket: “Det gør I... det kan man godt (lyder meget overrasket /KL).” Sosu-assistenteleven har allerede saksen fremme og går i gang med at klippe skjorten af, idet hun opsummerer til patienten og den studerende: “Fordi du har ondt og sveder.. så klipper vi den af..” og ‘det har jeg set de andre gør’. Den studerende ser lidt måbende og accepterende til.

5 15 Den studerende ville ikke vende patienten, fordi han havde ondt. Sosu-assistenteleven insisterer og siger: “Men hvordan holder vi så øje med liggesår og sådan.. og får set huden bagpå” Den studerende siger:” “Det kan vi heller ikke..”, men Sosu-assistenteleven svarer: “Nej” og demonstrerer med en hånd, at hun ikke kan komme til at mærke under patienten, når han ligger på ryggen. Hun fortsætter med i kropslig attitude at insistere på at patienten vendes og siger undervejs bl.a. til patienten: “Du ka da godt lette ende lidt ikke () Kan du dreje lidt herover af () Kan du bøje benet lidt ind over .” Patienten kommer derefter om på siden. Ryggen vaskes, smøres og observeres. Som oftest gives ikke begrundelser herfor, men aktiviteten pågår.

6 16 Hun instruerer i et praktisk fif, så patienten ikke skal vendes i sengen mere end en gang. Man ordner patient og sengetøj i en omgang. Den studerende var ved at ville rulle patienten tilbage fra sideleje til rygleje: “Så Gunnar, nu må du godt rulle tilbage igen.” Hvortil eleven afbryder og griber ind, idet hun viser og siger: “Inden du ruller Gunnar, var det så ikke meget smart lige at få...” Fortsætter (som næsten altid /KL) med at forklare ved at illustrere. Dvs. eleven læner sig ind over patienten og trækker lagen og stiklagen fra i den side, som hun står ved. Ruller det sammen til en ‘pølse’ under patienten ryg og hale. Den studerende udbryder: “Nå, jo.. Gud..ja.. Du ville have skiftet det her....” Den studerende virker, som om hun fanger princippet, at lagen og stiklagen skal skiftes og nyt lægges på i samme bevægelse. Hun fortsætter med at deltage i aktiviteten.

7 17 Patienten bar ble i nogle engangs‘netbukser’. Da de var lidt stramme, klippede Sosu-assistenteleven et par centimeter større hul ved åbningerne. Hun tilføjede undervejs: “Sådan gør de her.. det er også meget smart.” Den studerende kommenterede med at sige, at sådan ‘gjorde de ikke på plejehjemmet, hvor jeg var (første praktik /KL). ‘Ham sygeplejersken ville være faldet bagover, hvis vi havde klippet i nettrusserne..’ (begge griner).

8 18 Den studerende var ved at gå i gang med at vaske, men Sosu-assistenteleven afbrød og sagde, at patienten godt selv kunne. Patienten sagde: “Nej, lad mig bare få lidt service”, og Sosu-assistentele-ven fastholdt, at patienten selv skulle ‘klare sig’ gennem at sige, ‘du har jo en rask arm, og det er jo også hjælp til selvhjælp jo’. Det blev, som hun sagde.

9 19 Ved tandbørstning af patienten opdager Sosu-assistenteleven ‘svamp i ganen’, og hun siger til den studerende, om hun ikke vil checke det med ‘en tandbørste’. Den studerende gentager ‘svamp’ og ‘med en tandbørste’ begge gange overrasket, men ‘gnubber’ alligevel i følge Sosu-assistentens instrukser i patientens gane med tandbørsten, idet Sosu-assistenten konkluderer, at det er svamp, fordi det ikke forsvinder ved denne gnubben.

at forklare på foranledning af den studerendes spørgsmål om, hvorfor det trækker på stuen.20

at foreslå og gennemføre med patientens billigelse, at han får et tæppe over benene, da han er kommet op at sidde i stolen.

at foreslå og gennemføre med patientens billigelse, at dennes hår bliver kæmmet, at han får ur på, samt at han får ordnet sine tænder.

I plejesekvensen udformer der sig langt mere end de 22 forhold, der er ekspliciteret her, og mere end der formidles ved morgenrapport eller det, som noteres i rapportskemaet.21 Den praktik involverer også en masse PUST og ØH lyde samt dufte og stemninger, som ikke kan præsenteres i dette udskrift. Det kan virke uinteressant, men en plejesekvens stykkes sammen af små spørgsmål som; skal der anvendes sæbe eller ej, skal patienten selv vaske sig eller skal vi, skal patienten vendes, eller har han for ondt, skal vi lade ham være, eller skal vi se huden på ryggen etc. Det er tydeligt, at sådanne spørgsmål ikke kan beskrives, forklares eller anvises af én egenomsorgsteori, omsorgsteori, mobilitetsteori, psykologisk teori eller fysiologisk teori etc. I henhold til denne sekvens tages den konkrete udformning som norm22, og det fremgår, at Sosu-assistenteleven i høj grad konkret bidrager til udformningen af plejesekvensen. Den studerende bliver undervejs belært og undervist gennem både en eksplicit og implicit pædagogik af situationen i en helhed og af Sosu-assistenteleven. Gennem deltagelse i denne plejesekvens tilegnede den studerende sig en række principper for plejearbejde, og det var primært Sosu-assistenten, der var underviser og læremester. Men ved det efterfølgende interview om dagen som helhed (og ikke denne specifikke sekvens) udpeger den studerende en række ting, hun har lært i dag, men nævner ikke denne sekvens. Ved mere specifik fokusering ved interviewet siger hun:

KL.: “I har så været inde på stuen måske over 1/2 time. Synes du, der er noget, du har lært, har du fået noget ud af det?”Studerende (stud.): “Næ... det syntes jeg egentlig ikke ().”KL.: “Nej.”Stud.: “Måske lidt altså.. set hvordan den anden prioriterer.. men () der er alle mulige ting, som man går og lægger mærke til, at andre gør, og så det ville man måske selv gøre anderledes.”KL.: “Fortæl.”Stud.: “Ikke dermed sagt at hun gjorde MANGE (højt /KL) fejl vel, eller at jeg ikke også kunne finde på det.. fordi man laver mange fejl i løbet af en dag.”Stud.: “Men man kan så sige, at jeg lærer også af at se på hendes fejl.. ik’.”

0 20 “Det er bare ventilationen, der kører.. Man kan jo ikke åbne vinduerne her.. de siger det er for farligt.”

1 21 Ved denne patient gives en rapport på ca. to minutter om morgenen, hvor der blev redegjort for, at patienten var faldet, at han muligvis havde epilepsi, og at han havde væskeskema etc. Det blev fx ikke nævnt, at han havde slået sin skulder, hvilket for patienten var det største problem. Under observationer i det udleverede A4-skema, stod der, at ‘gummerne’ og ‘væskeskemaet’ skulle observeres.

2 2 Jeg har ikke været optaget af, hvorvidt agenterne fulgte diverse forskrifter for sygepleje. Det skyldes først og fremmest, at sådan udformer plejearbejde sig ikke for agenterne ‘in action’. Men jeg har, i mangel af bedre, taget den konkrete udformning, som et plejeforløb rent faktisk fik, som norm. Jeg har så påpeget, hvorvidt plejearbejdet i hospitalsafsnittet blev kritiseret, eller der blev fremsat indsigelser mod sådanne forløb, hvilket absolut har hørt til sjældenhederne.

Der er en slags stillingskrig eller faglig positionskrig mellem de to, som er i færd med to forskellige uddannelser. Den studerende er 25 måneder fremme i sygeplejerskeuddannelsen, men stadig forholdsvis ny i afsnittet og lidt ukendt med procedurerne, mens Sosu-assistenteleven er ved at afslutte sin 21/2-årige uddannelse, men til gengæld er hun kendt med plejearbejde i hospitalsafsnittet. Tid i afsnittet kan for en vis tid sidestilles eller ophæve den højerestillede sygeplejerskeuddannelse, men den sygeplejestuderende, som de første dage følte hun lærte af alle sine kolleger, kan nu lære af at se Sosu-assistentens fejl.

4.2. Patienten som miskendt underviserPå alle niveauer i uddannelsessystemet dominerer en forestilling om patienten som objekt for diverse aktiviteter herunder for at teorier prøves af etc. Det fremgår af empirien, at sådan fungerer praktik ikke ‘in action’. De studerende er særligt i en startfase af de enkelte uddannelsesafsnit i tætte fysiske og ikke mindst kropslige relationer med patienterne, og de studerende lærer af de relationer, hvilket som tendens miskendes af uddannelsessystemet og af de studerende særligt i slutfasen af deres uddannelsesforløb. Relationens miskendes som en relation, man har taget ved lære af eller kan tage ved lære af. Omend uddannelsessystemet i en helhed og den studerende gør ‘brug’ af den relation. Alt hvad den studerende konfronteres med af undervisning i form af tegninger, grafiske illustrationer, oplæsninger fra lægemiddelkataloger og ‘teori’ undervisning i teoriundervisning på skolestuen eller gennem ‘rapport’ i kontorlokalet er sekundære rekonstruktioner og giver ingen mening i sig selv, dvs. uden relation til den studerende som krop selv og dennes omgang med patienten som primær kilde.

De studerende har omgang med patienter, der har sygdomme i mave-/tarmkanalen og tilknyttede organer. De rører deres kroppe, deres sår,23 deres stomi, de bærer deres afføring i bækkenet, bærer deres mad på bakken, håndterer deres mad, mader patienten, støtter dem når de har ondt etc. Det er gennem sådanne relationer, de lærer sig at:

tynd afføring ser sådan ud, hænger sådan ved bækkenet, når det skal skylles ud, lugter sådan.

kolikagtig smerte i maven ser sådan ud, og det lyder sådan gennem den konkrete patient. afkræftet ser sådan ud, bevæger sig langsomt, ser træt ud, kan ikke selv spise. overfladisk vejrtrækning ser sådan ud, lyder sådan, har åben mund. et inficeret sår ser sådan ud, er så ømt, lugter sådan, skiftes sådan, væsker sådan. krise ser sådan ud, lyder sådan, skælder måske ud på lægen, græder måske etc. etc.

Det er vanskeligt at beskrive, men her tages udgangspunkt i, hvad en studerende i løbet af nogle uger i et praktikophold på et mave-/tarmafsnit kan siges at have lært gennem konkret fysisk og kropslig omgang med den medicinske sygdomskonstruktion Morbus Chrohn.24 Det følgende er stykket sammen gennem forskellige små sekvenser fra det empiriske materiale, dvs. gennem forskellige studerende og forskellige patienter. Patienten med sygdommen, dvs. konstruktionen Morbus Chrohn ER virkeliggørelsen eller objektiveringen af sygdommen. Patienten er det tætteste, man kan være sygdommen Morbus Chrohn, men også mere generelt en sygdom i mave- og tarmkanalen. Morbus Chrohn og mave-/tarmsygdomme er på den

3 23 Efter et vist stykke tid.

4 24 Ærindet er ikke at diskutere genesen af den medicinske sygdomskonstruktion og relationen til eller oplevelsen af den empiriske manifestation heraf, blot at gøre rede for, at de studerende først og fremmest tilegner sig sygdomsviden gennem relationer med syge. Sygdomsbetegnelsen er opkaldt efter den amerikanske læge Burrill Chrohn som i 1932 beskrev sygdommen.

måde bl.a., at patienten ligger på siden i sengen,25 og hun går ofte lidt forsigtigt, fikseret, langsomt og anspændt26 ud på toilettet, fordi hun har tynd mave, diarre, blod i afføringen. Hun er tynd og har ondt i maven, ser træt, afkræftet, bekymret, lidt modløs og ‘grå’ ud. Omkring dette med at lære hvad ‘tynd’ er, så sidder en helt nystartet førsteårs studerende på kontoret, mens der gives rapport om en patient. Men den studerende ved ikke helt, hvem rapporten drejer sig om, og derfor spørger hun:

Førsteårs studerende (stud.): “Er det hende den meget tynde?”Gruppelederen: “Nej.. det var hende, vi var inde ved.”Stud. (bekræftende /KL): “Det var hende så..ja.”Gruppelederen: “Nå.. OK. Men du har jo ikke set nogen, som er meget tynde endnu.” Hun

(den omtalte patient /KL) er ikke MEGET (højt og betonet) tynd.Stud.: “Men det er altså hende.”

De nikker begge og bekræfter, at de tale om den samme Morbus Chrohn patient, men de har forskellige klassifikationer af, hvad ‘tynd’ er.

Gruppelederen: “Hun ser da også l-i-d-t tynd ud.. men man får sådan nogle andre mål for, hvornår man er tynd ik’.”

De andre medlemmer i gruppen griner sammen med gruppelederen.Gruppelederen “Alle går og føler sig sådan lidt småfede her.”

Den studerende griner med og i løbet af en vis tid bliver det også klart for hende, hvori den nye klassifikation af tyk/tynd består.

I forbindelse med denne eller andre patienter har en studerende udbragt og set, rørt og duftet til patientens specielle kost, dvs. forskellige diæter som ‘astronautkost’, ‘proteinrig’ og hendes vitamin og mineraltilskud. Hun har set, rørt ved, vasket, tørret og lugtet til hendes fistler, sår, colostomi eller iliostomi og afføringen heri. Den studerende har ligeledes lyttet til patientens indlevede genfortælling af egen sygdomshistorie med detaljerede beskrivelser af sygdommens bevægelser mellem ‘aktive’ og ‘passive’, dvs. gode og dårlige perioder, hvor patienten har henholdsvis kunnet leve ‘normalt’ med arbejde og familieliv og i andre perioder har været syg og ikke kunnet opretholde normal livsførelse.

Den studerende har gennem flere patienter, og længe inden hun har ‘haft’ om farmakologi på sygeplejeskolen, efterhånden fået rekonstrueret hierarkiet af medikamenter og siden hen kirurgiske indgreb, som det medicinske behandlingsssystem kan iværksætte over for denne og andre lignende sygdomme. Den studerende har således lært gennem sådanne fortællinger fra patienterne, at tynd mave i en startfase imødegås gennem brug af fx ‘retardin’ og ‘imodium’.27 Siden hen har patienterne brugt eller bruger stadig mere skrappe midler såsom ‘salazopyrin’ og måske slutteligt ‘prednisolon’.28 Medicin er stadig mere skrap og giver stadig mere indgribende bivirkninger,29 hvilket patienterne har en helt primær erfaring med, og hvilket de selv kropsligt er en slags virkeliggørelse af. Sådanne primære erfaringer fra

5 25 Fordi hun har ondt, og det er ubehageligt, når hun ligger direkte på ryggen pga. falske udførselsgange, dvs. fistler på ballerne, hvor afføringen løber ud gennem falske kanaler.

6 26 Fordi hun er smertepåvirket og bange for, at afføringen kvitteres, mens hun går. Hun har måske til og med ondt i leddene pga. bivirkning af medicin mod sygdommen.

7 27 De benævnes stoppende eller peristaltikhæmmende midler.

8 28 De benævnes antiinflammatoriske midler og anvendes lidt forskelligt og individuelt. Man skelner fx mellem begreber som ‘vedligeholdelsesdosis’, ‘terapeutisk virkning’, ‘plasmahalveringstid’, og at der skal gives binyrebarkhormon ‘systemisk’ til forskel fra ‘lokalt’, når en sygdom blusser voldsomt op.

patienternes side gør også, at de indgår sammen med lægerne i at afgøre hvilke midler, der skal tages i anvendelse herunder kirurgiske indgreb. De studerende lærer også primært gennem at se og høre patienterne og ikke (primært) gennem at læse i lægemiddelkataloget, at den medicin kan indtages gennem munden, gennem endetarmen, som indsprøjtninger etc. Patienterne i denne udlægning ‘er’ sår på mave og måske baller, som fysisk nærvær af det som efterfølgende rekonstrueres verbalt som resultater af gentagne operationer. Patienterne fortæller fx de studerende og illustrerer for dem, hvor mange centimeter tarm, der blev fjernet ved den sidste operation. De studerende tager imod patienternes redegørelser om røntgenundersøgelser, blodprøver, ‘blodbilledet’, kikkertundersøgelser, vævsprøver udtaget i tarmen og om hvordan, det var, og hvorfor der skulle indtages kontrastmidler før røntgenundersøgelsen etc. En sygeplejestuderende har måske slutteligt som i denne empiri overværet intensiteten, når en ung Morbus Chrohn patient dårligt kan gå pga. otte fistler hele vejen rundt om endetarmen, og der er en eksplicit uenighed blandt afsnittets kirurger (som vil operere fistlerne væk med risiko for, at patienten ikke mere kan gå) og afsnittets medicinere, som vil give medicinsk og konservativ behandling med tvivlsom effekt på fistlerne, men med sikkerhed for at patienten fortsat er fysisk mobil.

Det virker rimeligt med baggrund i det empiriske materiale fx med baggrund i en konkret sygdom som Morbus Chrohn at sige, at patienten er objektiveringen af sygdommen (kropssprog, anspændt, tynd, ligger på siden etc.), og at patienten subjektivt udlægger den sygdom (det gør ondt, sygdommen er aktiv etc.), og at patienten her igennem kan siges at være en primær underviser for den studerende, både læremester for den specifikke sygdom (og sygdomsreaktioner mv.), men også for sygdomme i det hele taget og for sygdomme specifikt i mave-/tarmkanalen. Patienterne generelt, men måske særligt patientkategorier som Morbus Chrohn og Colitis Ulcerosa, som ofte indlægges i de aktuelle hospitalsafsnit, er i høj grad mestre og eksperter i egen sygdom. Men de studerende lærer også af relationerne med patienter, der har andre sygdomme,30 og de tager ved lære uanset patienterne eller lægerne kender diagnosen endnu. Patienten opfører sig altså først og fremmest som syg længe inden sygdomsbetegnelsen er tillagt. Det er også i den rækkefølge, de studerende tager ved lære, først fænomenet siden begrebet selv om det er klart, at den skolemæssige medicinske udlægning og klassifikation kan være og er en hjælp til at afgrænse og ‘se’ den sygdom. Patienten er altså underviser eller mester for den studerende: Objektivt. For det første objektiveret, dvs. de er sygdommen, uanset deres egen og den

studerendes bevidsthed herom. Det kan helt konkret være sådan, at patienten er en Morbus Chrohn patient uden at ‘vide’ det og uden, at ‘diagnosen’ er stillet.31 Dvs. en patient kan undervise i Morbus Chrohn og i øvrigt i mave-/tarmsygdomme og symptomer mv., inden den sygdom er eksplicit for patienten selv, lægerne eller den studerende. Men langt overvejende er sådanne patienter meget kendte med deres sygdom, ‘kendte i afsnittet’,

9 29 Det er fx velkendt og fysisk meget nærværende for ‘erfarne’ patienter (og ikke kun for læger), at et middelskrapt middel (Azathioprin) har en såkaldt ‘binyrebarkhormon besparende effekt’. Altså man kan nedsætte brugen af et meget ‘potent’ medicament (binyrebarkhormon) gennem at anvende et mindre potent. De potente midler har ofte også potente bivirkninger.

0 30 Som også kan være en aktive sygdomsgrupper. Det kan en slags dokumentation herfor, findes der alene inden for mave-, tarm- og leverområdet 12 patientforeninger i Danmark.

1 31 Ifølge Colitis-Chrohn Foreningens medlemsblad (Birkegade 11, 2200 København N) rammes 750 af en af sygdommene hvert år og 12.000 lider af Morbus Chrohn eller Colitisk Ulcerosa i Danmark.

indmeldt i patientforeningen32 etc. Den pågældende patient er afkræftet, hun er mager, hun går ofte på toilettet etc.

Subjektivt. For det andet udlægger patienten verbalt sin egen subjektive historie som bl.a. indeholder en sygehistorie som en særlig variant inden for den generaliserede sygdomskonstruktion, som formidles gennem lærebøger. Denne verbalt formidledes sygehistorie modtager den studerende gennem det fysiske nærvær med patienten og også rekonstrueret af sygeplejerskerne på kontoret. Den historie fortælles ikke kontinuerligt af patienten andet end eventuelt ved stuegang til lægen, men oftest gennem små kommentarer der knytter sig til konkrete gøremål, fx når patienten beder den studerende ‘lægge en pude i ryggen’ eller hente ‘ringen’33, så hun kan sove eller sidde op uden at få direkte tryk på det smertende og ømme sædeparti. Eller patienten vil have den seng, der står tættest til toilettet, diskuterer medicin eller kirurgi med lægen eller sygeplejerskerne og foretrækker den ene eller den anden behandling etc.

Morbus Chrohn er på den måde opdateret og indlejret i en krop, i et sind. Den krop og dens konstitution er objektivt blevet et vist mønster af fysiske ar på maveskindet efter mange maveoperationer, levn efter fistler til huden fra de syge tarmafsnit, en almen påvirkning måske væskeophobning og ‘måneansigt’ efter binyrebarkmedicinering34 eller vægttab efter gentagne blod, proteintab og kraftige mavesmerter samt en vis væremåde som er relateret til gentagne hospitalsindlæggelser på hospitalets mavemedicinske og kirurgiske afdelinger. Alt dette er og kommunikeres af en sådan patient i objektiv mening til den studerende eventuelt suppleret med, at patienten verbalt rekonstruerer sit sygdomsforløb ved morgenhygiejnen eller ved stuegangen.Det er sådanne typer af undervisning, som den studerende modtager gennem og af patienten, og som miskendes af den studerende og af uddannelsessystemet i en helhed. De studerende i slutfasen af deres uddannelse kommer som tendens ikke til at nævne patienten andet end som en, med hvem noget skal gøres. Som objekt for medicinske behandlingsaktiviteter mv.. Det er ikke udelukkende sådan, og en tredjeårs studerende kan godt med to til fire forbehold sige, hun har lært af en patient, selv om det vil være sjældent35. Det vigtige er, at mester-elevrelationer til forskel fra den skolemæssige udlægning og fra et Dreyfus perspektiv også har patient og studerende som repræsentanter. Med andre ord det er empirisk tydeligt, at de studerende tilegner sig en viden via relationer, dvs. konkret omgang med patienterne, omend den er ikke-kendt eller miskendt. Den viden er ikke og kan ikke være skriftliggjort, men den ledsages ofte af sprog og lyde.

2 32 Colitis-Chrohn Foreningen er en blandt i alt 190 patient- og videnscenterforeninger i Danmark. Man kan få et godt indtryk af den store (inside) og ekspert viden, som sådanne patienter bærer og formidler til hinanden gennem fx under ‘maveproblemer’ ved ‘debat on-line’ på internets: ‘Netdoctor’ (www.netdoctor.dk) . Der pågår fx diskussioner og omfattende gensidig rådgivning vedrørende medicin, bivirkninger, psykologisk forhold etc.

3 3 En gummi-, luft- eller skumring som patienten kan sidde på, og som aflaster trykket på det udsatte haleparti.

4 34 De studerende vil oftest henvise deres viden om smerter, smertestillende og binyrebarkhormon til lægemidlet: ‘Jeg ved hvad ‘moonface’ er gennem at have læst’ i lægemiddelkataloget’. Den studerende miskender, at hun først og fremmest ‘læser’ patientens krop og moonface.

5 35 Jeg har tidligere gjort meget ud af (Larsen 1993) det forhold, at der skete forskydninger i indholdet i informantens svar afhængigt af, hvor dybt og specifikt der blev spurgt. Fra generelle hygiej -nisk/medicinske svar til tidligere erfaringer mv. Med andre ord inden for særlige grænser er informantens svar tæt vævet sammen med interviewerens spørgsmål. Se i øvrigt Steinar Kvale (1996).

Patienten, som ligestillet underviser (med andre), er også et moment, som jeg forsknings-mæssigt vedvarende har måttet bestræbe mig, at være opmærksom på. Det aspekt glider vedvarende mod baggrunden, dvs. det kommer ud af syns- og sanseområdet, at den ageren mellem patient og studerende er den første kilde for den studerende. Det har fx været nødvendigt og meget lærerigt for mig at genlæse sygdoms-, ernæringsbøger, anatomi og fysiologilærebøger, at rekvirere og læse materiale fra patientforeningen ‘Colitis-Chrohn Foreningen’ samt at følge med i debatter on-line på ‘netdoktor’ for at genopdage dette særlige kendetegn ved praktikuddannelse, at patienten er den sygdom, og at alt andet er sekundært hertil og afhængigt heraf historisk, genetisk og i læreprocessen.

4.3. Objektive læremestre - et gensidigt ‘back-up’ læremestersystemDet karakteristiske i empirien er ikke, at de studerende er i uddannelsesrelationer med de legitime formidlere af sygepleje (kontaktsygeplejersker, sygeplejersker og sygeplejelærere). Det fremgår derimod, at de studerende i høj grad trækker på og trækkes på i indvævede gensidige mesterlærerrelationer. I praktik fungerer der ikke én mester og én elev som entydig faglig eller uddannelsesmæssig relation. Alle er i princippet mestre for og underviser hinanden, omend de respektive agenter ikke på den måde opfatter hinanden som ‘mestre’, dvs. mester-værdige. Måske med undtagelse af en helt nystartet studerende eller elev, indtil hun har været i afsnittet et par uger. Herefter fungerer også hun reelt som en slags læremester for andre fx gennem at vise, hvor diverse redskaber er, og hvordan de/vi ‘plejer at gøre’ her i afsnittet. Man kan frem for entydige mester-elevrelationer tale om, at der i hospitalsafsnittet fungerer et gensidigt fagligt ‘back-up’ system mellem de respektive agenter. Et ‘back-up’ system der er hierarkisk og arbejdsopdelt, og som først og fremmest tilgodeser hospitalets produktions-interesse (et stykke arbejde skal gøres) og samtidig og sekundært hertil har som effekt at udgøre undervisnings- eller læringssituationer.

I hospitalsafsnittene er der udpeget en eller to kontaktsygeplejersker, som i princippet skal være ‘mestre’ og ‘vejledere’ for de studerende, dvs. at hjælpe til at ‘integrere teori i praktik’ og bidrage til, at ‘relationen mellem teori og praktik sikres’ etc. Men i langt den største del af de studerendes deltagelse i praktik er de studerende for en objektiveret beskrivelse i relationer med helt andre og langt flere agenter i hospitalsafsnittet, dvs. de er i mere eller mindre tætte relationer med patienter, Sosu-assistenter og de respektive elever og studerende i afsnittet samt andre sygeplejersker, sekretærer, fysioterapeuter, portører, læger etc.

Arbejdsplaner bliver ofte lavet om (pga. sygdom, ferie, kursus, tre-holdsskift etc.), og derfor går der tit tre til fire dage eller måske en eller to uger mellem, at de studerende er ‘sammen med’ deres kontaktsygeplejersker. De går i forskudte vagter og ser måske blot hinanden ved vagtskifter og lignende. Her beskriver og oplever de studerende (særligt i midt- og slutfaser af forløbene) at have gået ‘alene’, at ‘være ren arbejdskraft’, og at de ‘intet har lært’. Men det kan empirisk beskrives, at de studerende ‘alligevel’ har indgået i en lang række relationer, som kan siges at være undervisningssituationer for dem, selv om de miskender dem som sådan. De studerende har været del af relationer, som de har taget ved lære af og gjort brug af efterfølgende. Læresituationer oplevet af deltagerne (de studerende fx), udpeget af uddannelsessystemet eller i evalueringsrapporter (1996), kan altså ikke være eneste parametre for, hvori uddannelsessituationer består, og hvem der kan siges at være læremestre.

Det gensidige faglige ‘back-up’ system er ikke ukendt i hospitalsafsnittet. Når arbejdsopgaver tildeles ved morgenrapporten, ‘sættes’ de respektive agenter på sygestuerne, hvilket formuleres i termer af ‘hvem kender du’, hvor ‘gik du’ i går eller ‘hvem har du gået sammen med’. I den forbindelse fordeles der også fra gruppelederens side (afsluttende tredjeårs

studerende, sygeplejerske eller afdelingssygeplejerske) nogle mester og elevordninger, som har udgangspunkt i en kombination af; a) typen af den arbejdsopgave, der skal udføres, og b) fagligt niveau for den aktuelle agent. Mesteren kan således ‘gå bagved’ den studerende, mesteren kan være ‘bagvagt’, ‘holde øje med’ eller ‘se til’ den studerende, når hun skal udføre særlige faglige aktiviteter såsom at ‘skylle’, ‘skifte’, ‘stikke’ patienten etc. I sammenhængen benævner man ikke mester-elevordninger, men gør brug af dem, og mester kan både være afdelingsssygeplejersken, gruppelederen en Sosu-assistent, men også en studerende i praktik I eller praktik II. Det hierarkiske arbejdsopdelte ‘back-up’ system, indebærer op til tre til fire led, og det er som nævnt for nogen del gjort eksplicit fx ved morgenrapporten, hvor det planlægges at:

en ny og en gammel studerende er på en stue, og den ene ‘sætter den anden ind i tingene. en nyuddannet sygeplejerske ‘kigger’ til dem i løbet af formiddagen og en afdelingssygeplejerske kan slutteligt kontaktes, ‘hvis der er noget’.

Alle agenterne i feltet træder reelt og skal kunne træde ud og ind af mester- og elevrelationer. Det virker ikke rimeligt for en objektiveret beskrivelse, at ‘mester’ og ‘elev’ er repræsenteret som personer entydigt/personificeret, som det implicit ligger hos Dreyfus brødrene. I de medicinsk dominerende lokaler fx kontorlokalerne er det klart, at hierarkiet er skarpt og entydigt, og at fx afdelingssygeplejersken er den helt dominerende faglige position.36 Men i den daglige ‘on-going’ aktivitet rundt på gange og sygestuer fungerer et udpræget gensidigt ‘hjælpesystem’ og ‘back-up’ system, som særligt de midterste og nederste faglige positioner er afhængige af, men som de i høj grad miskender. Dvs. frem for mester- elevrelationer personificeret kan man tale om, at sådanne positioner inden for visse rammer er konvertible. Det er fx hyppigt sådan, at én yngre studerende er ‘in charge’ i forhold til ‘sin patient’ på stuen, og undervejs trækker hun på en anden og eventuelt ældre studerende (og omvendt), som befinder sig på samme stue med en anden patient. Når spørgsmål37 (dvs. som hun og patienten ikke selv har ‘løst’) udspringer af relationen, søger eller tildeles hun ‘ad hoc’ hjælp af den anden studerende. Hvis det ikke er tilstrækkeligt, går hun ud på gangen og opsøger hjælp eller ‘fanger’ en af de blandt plejepersonalet, som jævnligt dukker op på sygestuen. En sygeplejestuderende skifter på den måde faglig position mange gange i løbet af en praktikdag og i løbet af et uddannelsesforløb i en helhed. Hun kan måske på en time en formiddag træde ud og ind af henholdsvis ‘mester’ og ‘elev’ positioner op til ti gange.

At deltage som studerende og for alle andre positioner indebærer bl.a. et beredskab at umærkeligt, men på brøkdele af sekunder ‘skifte’ fra relativt domineret til relativt dominerende. Det er ikke ment som et forsøg at miskreditere de studerendes oplevelser af at være ‘alene’ eller at bidrage med en normativ analyse, der ser gældende gensidige læremestersystemer som rigtige. Analysen søger i første omgang blot at gøre rede for det forhold, at de studerende ikke kan beskrives at være ‘alene’, og at de studerende samtidig med, at de tilegner sig faglig kapital, tilegner en vis miskendelse fx af mulige læresituationer og læremestre.

6 36 Men også hun er afhængig af det, der beskrives som ‘tilbagemeldinger’ eller ‘rapport’ fra ‘yngste elev’, om en given patient, som den pågældende elev har et tæt kendskab til, i modsætning til afdelingssygeplejersken.

7 37 Spørgsmålene udspringer oftest af rent praktiske og fysiske problemstillinger og kan således eventuelt sekundært have uddannelsesaspekter såsom: “Vil du hjælpe mig med at vende patienten i sengen” etc.

5. Opsummerende om undervisere og miskendelse af undervisereJeg har fremhævet, at studerende miskender, at de først og fremmest tager næring af deres egne kropslige og livshistoriske erfaringer som beredskab for at generere adækvate praktikker i hospitalsinstitutionen. Det har været præsenteret, at arkitektur, artefakter og redskaber også indgår som en slags læremester. I dette kapitel fremhæves det, at de studerende, der ud over tager ved lære gennem en mangfoldighed af måder og fra helt forskellige mestre, fra patient og Sosu-assistentelev til sygeplejelærer og læge.Tesen er, at sygeplejestuderende undervejs i det 33/4 års uddannelsesforløb langsomt forskydes fra at være ‘udenfor’ og kan se spillet som en illusion og efterhånden bevæger sig ‘indenfor’ og tror på spillet, dets værdi og dets indsatser. Det sidstnævnte betegner Bourdieu med begrebet illusio. Man tages efterhånden alvorligt, og man tager det, der sker, alvorligt. En afsluttende studerende ved, hvad der er og opfattes som vigtigt i feltet, hvilket er to sider af samme sag. Det er ikke mindst stadig mere present for hende hvem og hvad, der er vigtigt. Hun har gennem hårdt arbejde tilegnet sig faglig kapital, og hun har samtidig tilegnet sig et beredskab at fornægte visse aspekter af, hvad der foregår i feltet, hvorfor etc. På lignede måde har hun ikke længere den ude fra kommendes ikke involverede dømmekraft vedrørende viden om sin egen læring og blik for, hvem der kunne være egne læremestre. En studerende i startfasen af uddannelsesforløbet er nederst i det faglige hierarki, hun er intet, og hun har intet at tabe. Hun kan sige og tænke, at hun lærer hele tiden, gennem alle sanser gennem egne erfaringer, og at hun har lært af ‘patienterne’, af ‘de andre elever’ etc. Den type referencer er i stigende grad ikke tænkbare for en studerende fx midtvejs i praktik II forløbet. Det er efterhånden ikke tænkeligt, dvs. det kommer fx ikke mere til hende som en mulighed for den faglige position at henvise ‘nedad’ for egen viden.De studerende må for at komme videre og tilegne yderligere faglig kapital som en nødvendighed miskende. De må, men ikke-bevidst, i stadig større grad miskende fx patienter, Sosu-assistenter og Sosu-assistentelever fx som ‘læremestre’. Selv om det ofte kan beskrives og dokumenteres:

A) At de studerende rent faktisk undervises, belæres og instrueres både sprogligt og i høj grad ikke sprogligt og ikke-bevidst, gennem praktisk mesterskab fx på sygestuen.

B) At de studerende rent faktisk kan beskrives at tage ved lære fx gennem at gøre brug af sådanne ‘fif’, ‘håndgreb’ eller ‘begreber,’ som en miskendt underviser har ‘lært’ dem.

Progression i uddannelsesforløb, dvs. at tilegne den faglige kompetence, er tæt forbundet med i tiltagende grad, at miskende læremåder og mestre for egen læring. Man kan sige, at uddannelsessystemet generelt bidrager til at se/producere: Lærd/ lægmand, ekspert/klient, lærer/elev, sygeplejerske/studerende forhold (se kapitel 3 og 11). En studerende skal som del af sygeplejerskegodkendelsen inkorporere (eller snarere befæste) den adskillelse, den klassifikation. Hun bliver mere og mere ‘til forskel fra’. Hun må hen ad vejen lære sig, at hun ikke er sygehjælper, Sosu-assistent, læge etc. - og at det gør en stor forskel, at det kan henføres til uddannelse, flid og begavelse etc. I kapitlet fremhæves det også, at de studerende i hospitalsafsnittet for det første ikke har én mester personificeret, og for det andet kan man beskrive mesterskabsrelationer som gensidige. Særligt i de perifere medicinske lokaler såsom gange og sygestuer gøres der brug af et udpræget gensidigt ‘hjælpesystem’ eller ‘back-up system’, som særligt de nyere studerende gør brug af og inddrages i, og som de i høj grad miskender. Man ‘giver en hånd’ til hinanden i forbindelse med udførelse og færdiggørelse af først og fremmest arbejdsopgaver mere end uddannelsesspørgsmål ofte uden verbal opfordring. De studerende indgår i nogle indvævede

gensidige ‘back-up’ læremestersystemer, hvor de kontinuerligt og på sekunder, skifter mellem ‘mesterposition’ og ‘elevposition’. Inden for visse rammer er sådanne positioner konvertible.

Et mønster, i forhold til hvordan afsluttende studerende opfatter egen læring relateret til underviserens legitimitet i det faglige hierarki, kan tænkes på denne måde; et minuts lægeundervisning ækvivalerer ti minutters sygeplejerskeundervisning og 100 minutters undervisning fra en Sosu-assistent eller en patient. Et sådant mønster kan kun anvendes til at tænke om praktikuddannelse. Det afkræfter forestillingen om agentens privilegerede adgang til viden om sin egen viden og dens oprindelse. Man kan næsten sige tværtimod. Jo længere den studerende har været i uddannelsen, des mindre kan hun gøre rede herfor og i jo højere grad vokser et teknologisk og ideologisk syn frem, jo mere miskendes fx typer af læremestre.

Del III

Læremåder og praktikgenese i praktik

KAPITEL 10 Overdragelse og genese af praktik i hospitalsafsnittet

1. DoxaDen grundlæggende doxa i relation til afhandlingens spørgsmål er, at de studerende tilegner sig og tilegnes teori, regler og regelsystemer som forudsætning for at kunne handle i faglige sammenhænge. Den viden, som tilegnes, er teoretisk viden eller regelsystemer, som overføres verbalt fra den, der ved og kan, til den der endnu ikke hverken ved eller kan. Den faglige viden, der udlægges om entydig, kan også tilegnes via litteraturstudier, teoristudier eller ‘fordybelse’, og den skal og bliver efterfølgende ‘anvendt’, ‘brugt’ eller ‘inddraget’ af den studerende. I den tænkning varetager de studerende teoriundervisning på sygeplejeskolen kronologisk og logisk før og som forudsætning for deltagelse i hospitalspraktik. Før sådan viden er formidlet og tilegnet, kan de studerende principielt ikke noget.1

2. IndledningDette kapitel angår spørgsmål om overdragelse af viden i hospitalsafsnittet, og det fremhæves, at faglige regler er flertydige, hvorefter der fokuseres på spørgsmålet om hvilken viden, der grundlæggende gør praktik mulig, dvs. om praktikgenesen, og det afsluttes med et opsummerende afsnit.

Med hensyn til overdragelsen af praktik gennem mennesker fokuseres der på praktikker af teknisk og instrumentel karakter og praktikker af eksistentiel karakter, som er stillet centrale i undersøgelsen, og der fremhæves nogle tendenser vedrørende overdragelse af medicinsk viden.Som en slags ekskurs fremhæves det, at faglige regler er flertydige, og der kan og bliver forhandlet herpå i modsætning til Dreyfus perspektivet. Med hensyn til praktikgenese stilles der skarpt på studerendes praktikker af eksistentiel karakter, idet nogle mønstre inddrages til bredere analyse vedrørende den praktiske sans og praktikgenese. I det sidste afsnit opsummeres nogle generelle og centrale forhold omkring praktikkens overdragelse og praktikgenese.

3. Overdragelse af praktik

3.1. Praktik er praktisk og overføres først og fremmest praktiskI et forsøg med at diskutere praktikgenese og praktikuddannelse med Dreyfus tænkningen med baggrund i måneders observationsstudier i hospitalsafsnittene er det, der virker mest dominerende, hele det netværk af praktikker, som umærkeligt udformer sig som kropslige bevægelser, attituder og lyde mest af alt og først og fremmest uden ord. Der kommunikeres gennem kroppe. Praktik udformer sig gennem individuelle agenter, men det individuelle er tæt vævet sammen i relationer mellem agenterne (læger, plejepersonale, øvrige faggrupper, pårørende og patienter) og inden for arkitektur. Det giver rent metodisk ingen mening at fokusere substantielt på én person. Alt, hvad en agent gør, er helt indvævet og ‘timet’ med det, de øvrige agenter gør og siger.

1 Den doxa er inspireret af Dreyfus brødrene og Patricia Benner, der fokuserer på udvikling af kompetencer gennem regeltilegnelse og efterfølgende anvendelse. Det antages, at det drejer sig om en ‘ny’ færdighed, at vedkommende ikke kan ‘se bort’ fra den regel, som anvendes til en begyndelse (Dreyfus1986, p 44-45). Den lærende er pr. definition novice og må have ‘regler at handle ud fra’, og de regler refererer til ‘lærebogs-sammenhænge’ (Benner (dansk udgave)1984, p 35).

Man kan som observatør let forstyrres af ordene,2 særligt de som formidles i kontorområdet, for der tales meget, modsat på gangene og sygestuerne. Det har i den henseende været påfaldende ved transskription af bånd, at der stort set intet siges på sygestuen, særligt når noget medicinsk og teknisk ‘betydningsfuldt’ foregår såsom sårskift, stomipåsætning, påtagning af sterile handsker, åbning af sterile pakker og ved injektioner. Dvs. når aktiviteten pågår ‘in action’, ledsages den af meget få ord.

Et dominerende træk ved den faglige praktik er, at den fungerer og overføres praktisk kropsligt. Det Bourdieu betegner som fra ‘motor til motor’. Man kan i den forbindelse tale om, at de studerende i sådanne sammenhænge lærer gennem en implicit pædagogik, at principperne indprentes i rent praktisk tilstand.

3.2. Praktisk overdragelse af praktikker af teknisk og instrumentel karakterI det følgende fremhæves nogle eksempler, der angår overdragelse af praktikker af teknisk og instrumentel karakter.Her en mere eksplicit ‘undervisningssituation’, hvor en sygeplejerske overdrager et plejeområde til en studerende. Eksemplet er atypisk, fordi praktik i den grad er konverteret til en undervisningssituation, hvilket langt fra er det karakteristiske træk, og det er også atypisk, fordi der relativt set formidles meget gennem den sproglige diskurs, selv om den stadig mest af alt og helt grundlæggende overdrages praktisk. Det, som verbalt kommunikeres, har kun nogen mening som ‘lyd’, der ledsager et gøremål en materiel praktik. Den følgende sekvens foregår på en tosengsstue. En sygeplejerske og en tredjeårs studerende skal fjerne dræn hos en patient. Sygeplejersken har ‘undervist’3 og fundet de redskaber, som skulle anvendes. Patienten siger en del undervejs. Det er klippet væk ligesom nogle få sætninger mellem sygeplejersken og den studerende. Det kan være lidt vanskeligt at læse og forstå, hvilket delvis tilsigtes som en måde at illustrere det, der er på tale: At praktik overføres praktisk. Det skal imidlertid fremhæves, at den studerende spontant (ved interview) efterfølgende udpegede denne situation (og andre) og netop denne sygeplejerske som en god underviser.4

Sygeplejersken (spl.): “Nå, må vi øh.. vi skulle have fjernet dit kateter og dit dræn. Må vi gøre det nu?”Patient (pt.): “Vi kan ligeså godt få jer overstået, ik'. I er jo lige straks færdige, I to.”Spl.: “Ja, jo.”

Sygeplejersken rykker rundt på nogle ting på rullevognen. Nabopatienten gaber og strækker sig og ophører med at snakke med den aktuelle patient.

Spl. (henvendt til studerende, som står på samme side af sengen som spl.): “Ja....... denne her ligger..” Spl. (til patienten): “Jeg forklarer lige lidt.”

2 I forhold til forsker-objektrelation kan man sige, at jeg på en måde er ‘biased’ af min baggrund i miljøet. Dette moment med det kropslige er til gengæld blevet så meget mere klart gennem Bourdieu studierne og særligt forskningsmiljøet ved institut for pædagogik.

3 I afhandlingen tolkes al aktivitet i princippet som undervisning omend nogle situationer mere end andre. Det er således ikke det karakteristiske kvantitativt, at en studerende: a) er sammen med en sygeplejerske, b) at sygeplejersken i den henseende så eksplicit som i det følgende over for sig selv og fx patienter underviser. Sygeplejersken siger fx i denne sekvens til patienten: “Jeg forklarer lige lidt”.

4 Den studerende sagde bl.a.: “..så kan jeg også nævne det med det dræn ..hvor tingene er henne, og hvordan vi gør her og sådan noget. Der er hun også smadder god til at forklare. Også til af forklare, hvorfor man gør tingene, og hvorfor man gør tingene på den måde, syntes jeg. () Jo det der med dræn, det var nyt. Det har jeg lært i dag.. Fjernelse af dræn var nyt.”

Pt.: “Ja, det skal du også, fordi hun skal jo lære det. En skønne dag skal hun blive kirurg”.Der snakkes om læger, og at den studerende er ‘tilfreds’, hvis hun ‘bare ender med at blive sygeplejerske.5 Sygeplejersken går i gang med at vise den studerende, hvad det er, der skal ske.

Spl.: “Det her dræn ligger inde der, hvor man har laver sådan en anastomose - en sammen syning af tarmene.”Studerende (stud.): “Ja.”

Sygeplejersken peger på patientens mave. Spl.: “For at hindre, at der ikke kommer..., danner sig hæmatom derinde eller for, at væsken ligesom skal løbe ud ikke. Og det man jo altid skal holde øje med, det er, at det blodige kommer ud. Så når der begynder at komme afføring med, så kan det være et tegn på, at der er gået en lækage, at den er gået op, ikke.”

Sygeplejersken piller ved drænet, den studerende står med hænderne samlet og kigger på.

Spl.: “Og så siger man, at når der er under 20 ml i drænet så ...”Patienten ligger lidt uroligt. Den studerende kigger, prøver at koncentrere sig om at få det hele med, som hun siger efterfølgende.

Spl. (fortsætter efter en mindre pause): “Igennem et helt døgn, så må man godt fjerne det.”Stud.: “Ja.”

Sygeplejersken (mumler...). Sygeplejersken er ikke rigtigt gået i gang endnu. Peger på maven og ved drænet, som stikker ind i maven efter operationen.

Stud.: “Men det bliver altid ordineret.”Spl.: “Ja, det gør det.”Stud.: “Til stuegang.”6

Spl.: “Så skal man lukke for suget, sådan så der ikke er sug på, når man hiver det ud. Det gør man ved at lukke de to deroppe.”

Den studerende og sygeplejersken kigger op på væggen, hvor ‘vacuumsuget’ indtil nu er slået til.

Stud.: “Jeg skal lige skrive noget op, tror jeg, du kan fortælle, så vil jeg lige...”Den studerende bliver ivrig, når sådanne, hvad hun senere betegner som, ‘forklaringer’ gives. Hun må nedskrive sådanne forklaringer på stedet.

Pt.: “Du skal have en blok i lommen.”7

Stud.: “Jamen det har jeg nemlig.”Den studerende tager blokken frem. En blok som hun og alle de øvrige studerende gør ivrigt brug af under deres praktikophold. Denne studerende skriver særligt ofte ned i sin blok og særligt i sådanne situationer som her. ‘Forklaringer’ som her nedfældes også flere gange i hendes dagbog. Patienten følger (som alle andre) spændt og måske lidt nervøst med. Han ligger lidt foroverbøjet og kigger ned på maven. Den studerende siger ikke noget, men tager hans ene hånd og kigger på ham ‘beroligende’. Sygeplejersken pusler stadig med redskaberne.

Spl. (til pt): “Jeg tager plasteret af først, ik’. Gør det ondt?”

5 Den studerende har herkomst fra de lavere sociale lag (forældre smålandbrugere). Hun har tidligere gennemgået en kort sundhedsuddannelse, her fået ‘merit’ og indregner sin klasse i en sådan udtalelse: “Jeg er tilfreds, hvis jeg ender med at blive sygeplejerske.”

6 Hvilket er en meget vigtig viden, hvem beslutter hvad, og hvor besluttes det. Det er vigtigt at fjerne et dræn rigtigt, men der er ikke mindst vigtigt, at det gøres under den rette bekræftelse faglige agenter (læger) og fagligt dokument (journal).

7 Som så ofte er patienten også med-underviser.

Patienten, som havde lagt sig lidt tilbage i sengen, bøjer sig nu fremover igen. Den studerende stryger nu sin tommel på hans håndryk.

Pt.: “Du ved jo godt, hvad jeg siger, hvis det begynder at gøre ondt, ik’?”Spl.: “Jo, det ved jeg godt..... så skal jeg have den der.....” (færdiggør sætningen med en bevægelse).

Den studerende står, holder hånd og følger med. Der siges ikke så meget, men både sygeplejersken, den studerende, medpatienten og patienten følger med i aktiviteten.

Stud.: “Hvad vil du have, den lille der?”Den studerende har ikke set ‘drænfjernelse’ før, men praktisk foregriber hun, hvad der måtte kunne ske. Hun slipper inden svaret patientens hånd og peger mod pincetten.

Spl.: “Ja, og pincetten også.”Den studerende tager den sterile pakning frem.

Stud.: “Skal jeg lukke den op til dig?”Spl.: “Ja.”

Den studerende skramler med papiret, forsøger at åbne sterilt.Spl.: “De her skal også lige .....”

Som næsten altid eller meget ofte, når der ‘gøres’, fuldender sygeplejersken ikke sætningen sprogligt, men ved at gøre.

Spl.: “Der sidder sådan en lille tråd på huden og på drænet, som holder det på plads, det tager jeg væk først, ik’?”

Patienten giver sig lidt. Den studerende kigger fokuseret på tråd og dræn. Har igen patientens hånd. Har lagt blokken i lommen. Patienten slapper lidt af ved den studerendes nærvær.

Spl.: “Bare sådan forsigtigt.”Sygeplejersken mumler meget svagt, mens hun fremviser i luften, hvordan hun tager suturen væk. Det er ikke hverken for undertegnede eller den studerende muligt at høre, hvad der siges. Der er stille. Sygeplejersken har klippet tråden over og skal nu til at trække drænet ud. Den studerende siger ikke noget. Hun kigger.

Spl.: “Prøv du at trække vejret stille og roligt og slap godt af i kroppen, så hiver jeg det forsigtigt ud.”

Der er helt stille på stuen. Sygeplejersken trækker ganske forsigtigt i det dræn, som ligger i patientens mave. Den studerende kigger fokuset på drænet, stryger samtidig men nu lidt mere ‘mekanisk’ sin tommel på patientens hånd.

Spl. (lavt til stud.): “Det, vi gør, det er... at vi bare hiver det langsomt ud. Ikke sådan for hårdt eller vrid eller noget...det er...”

Alle kigger på drænet.Stud.:“Mnn..”

Den studerende kigger. Der trækkes.Spl. (lavt): “Nogen gange kan der godt være lidt modstand......(er i gang med at trække)

sådan.” Der er stille. Alle kigger på drænet nu også direkte medpatienten.

Spl.: “S-å-d-a-n-n-e.” (forløsende og udtrukket).Den spændte stemning forløses. Patienten ser ud, som om han havde regnet med, det skulle gøre mere ondt, som det ikke var afsluttet.

Stud. (lidt overrasket): “Det er helt stift.”Spl.: “Ja, det er sådan lidt stift, men også lidt blødt eller....”Stud.: “Mnnn.”Spl.: “Ja, kan du se, hvor langt det sad inde, dér fra tråden?”

Viser og peger med den ene hånd ca. 30 cm. på drænet, som er lidt lysere, fordi det har ligget under huden.

Spl.: “Kan du se det?”Stud.: “Ja.”Spl.: “Jeg piller den her af, ik’.”

Piller noget plaster af.Spl. (henvendt til den studerende): “Her kan du se på huden, når..... om der er ..... så vidt jeg kan se, ser det da pænt ud.”

Den studerende kigger nu mere specifikt på huden rundt om hullet efter drænet.Stud.: “Er der nogen tegn på, at det er inficeret, eller er der nogen tendenser () eller er varmen, altså at det ligesom brænder på huden?”Spl. (afbrydende): “Hvis det snurrer og.. Men det er der jo ikke.. Det ser meget godt ud.. ik’.”Stud.: “Mnnn.”

Sygeplejersken og den studerende fortsætter nu med det næste gøremål.

Som de fleste andre sekvenser involverer ovennævnte praktikker af både eksistentiel karakter (smerte) og praktikker af teknisk og instrumentel (dræn og redskaber) karakter. Den studerende oplevede at have lært meget af den situation, og hun fremhævede ved interviewet, at sygeplejersken er god som underviser. Den studerende nedfældede i sin dagbog efterfølgende fire-fem principper:

“...7.2 skulle have fjernet sit dræn, hvilket jeg fik vist. Man fjerner drænet, når der er under 20 milliliter i posen. Først lukker man for suget, fjerner stingene, der er syet til huden og tager drænet ud. Derefter forbinding på.”

Det fremgår tydeligt, at der også samtidig kommunikeres mindst 15 andre principper gennem denne korte sekvens, hvoraf nogle få nævnes her: drænet leder blod og væske ud, der må ikke komme afføring ud gennem drænet, der kan være lidt modstand, når man trækker drænet ud, det snurrer ikke ved drænstedet, det brænder ikke ved drænstedet,8 det ser meget godt ud ved drænstedet. Man kan sige, at bagom de fire-fem principper, som fremhæves af den studerende i dagbogen, og som er nedfældet i hendes blok og bagom de måske 20 principper, som kan udlæses af sygeplejerskens meget sprogligt eksplicitte undervisning, der ligger et helt lag af ‘principper’, som ikke i situationen gøres eller kan gøres sprogligt aktive, men det er principper, som praktisk ‘overføres’, og som den studerende praktisk ‘modtager’. Den studerende er dybt nedsænket i den praktik. I den helhed af kropslig tale, patientens ansigtsudtryk, mavespændthed, kropsgestus og sygeplejerskens samme samt dufte og stemninger. Det kommunikeres bl.a. kropsligt og visuelt, hvori et sådant dræn møder nogen modstand, når det trækkes ud, inden for hvilken ramme der kan ‘vrides’, når det trækkes ud, hvori drænet er lidt stift og lidt blødt, og det kommunikeres, at en anspændt krop kan afspændes gennem at holde i hånd etc. blot for at nævne nogle ganske få eksempler. Intet af det er eller kan være direkte henførbart til teori eller muligt helt at gøre eksplicit sprogligt.

Når plejearbejde overdrages, og der gives ‘tilbagemeldinger’ eller ‘respons’, der angår studerendes praktikker af teknisk og instrumentel karakter i mindre eksplicitte undervis-ningssituationer end oven for, er det langt oftere verbal ‘respons’ af følgende type, der gives ‘in action’.

8 Det fremhæves ofte for de studerende, at de kan observere sår mv. for infektionsreaktioner såsom hævelse, rødme, varme, smerte og pus, men det er stort set umuligt at kommunikerer verbalt, hvori en rødme eller varme mv. består. For så vidt det beskrives i hospitalsafsnittene, formidles det meget kort og ofte beskrives det negativt. Såromgivelserne må “ikke være for røde sådan eller for blege sådan”!

En andenårs studerende skal give en injektion hos en patient. Sygeplejersken ordner noget væske ved et dropstativ på den modsatte side af sengen. Den studerende har arrangeret sprøjte og farmaca på en lille bakke, går hen til patienten:

Studerende (stud.): “Jeg giver dig lige et stik. Det er noget af det der blodfortyndende, du får ikke. ... i låret.”

Den studerende står med en sprøjte ved patientens venstre side midt for ved sengen. Tager sprøjte og kanyle ud af hylsteret. Den studerende tager patientens ben frem bag dynen, spritter benets yderside af og tager sprøjte med kanyle frem. Hun stikker med en hurtig og fast bevægelse skråt ind i benet.

Stud. “Prik.”Patient: “Mnn.”

Den studerende ‘trækker tilbage’ i stemplet og giver efterfølgende injektionen. Hun trækker fast og hurtigt kanylen ud igen. Den returneres til en gul kanylespand. Sygeplejersken ophører et øjeblik sit gøremål og følger med ved at kigge.

Sygeplejersken (anerkendende): “Godt stukket.”Den studerende nikker og går ud af stuen. Sygeplejersken fortsætter sit gøremål.

I en anden situation, der angår teknisk og instrumentelle områder, spørger en sygeplejerske en studerende, hvordan, hun tror, medicin bedst skal gives hos den aktuelle patient, der har en ‘ventrikelsonde med sug’. De står ude i skyllerummet:

Sygeplejersken (spl).: “Hvorfor tror du ikke, man kan give piller.”Studerende (stud.): “Fordi.. øh...De kan vel ikke tygge det.”Spl.: “Ja.. Nej.. det er på grund af sonden, ikke.”

Der er en kort pause, hvor den studerende tænker.Stud. (har ikke helt forstået hvordan. Opfordrer til videre fortælling): “Ja’e.”Spl.: “Altså først så klotter sonden til, ik’.”Stud.: “Ja.”Spl.: “Og så kommer det jo op af sonden.”Stud.: “Nåh.. Ja.”Spl.: “Så må man jo prøve at lave det om (via læge /KL). Så de får det... at de får det på en anden måde intravenøst eller som stikpiller.”Stud.: “Ja.. Ok.”

De fortsætter deres gøremål og går ud af skyllerummet.

Det er vigtigt, at sådanne korte sætninger ikke isoleres som ‘dårlig undervisning’ eller blot kategoriseres som mindre ‘elaboreret sprogkode’. Mønsteret er, at de studerende, for så vidt de går sammen med andre blandt plejepersonalet, vedvarende ‘småsnakker’ og ‘småunderviser’ i helt konkret relation til det, som aktuelt pågår. Det samme lille aspekt kan godt tages op igen to til tre gange på en dag. For så vidt den studerende selv skifter et sår på en patient, siger de heller ikke særligt meget selv sprogligt. Det karakteristiske her er også, at der siges ganske få ord.9

9 Som nogenlunde dækkende eksempel siger en studerende til en patient ved sårskift følgende sætninger: “Nu må vi kigge på det, Ida”, “Har du ondt i foden Ida”, “Du må lige stritte lidt med tåen, mens jeg henter lidt gaze”, “Jeg tror ikke, der er betændelse i”, “..det her er noget saltvand, jeg skyller med men, det svier ikke”, “Sådan.. strammer den (forbindingen)”.

3.3. Praktisk overdragelse af praktikker af eksistentiel karakterI det følgende fremhæves nogle eksempler, der angår overdragelse af praktikker af eksistentiel karakter, dvs. om relationer med patienter, der er i krise og/eller har stærk smerte. Praktik på dette område kommunikeres i særlig grad gennem praktikken ‘in action’. For så vidt der verbalt siges noget om et sådant område, er det gennem plejepersonalets måde at tale på og ganske lidt gennem begreberne, der formuleres. Ved omtalen af meget dårlige patienter, som har ondt eller er i krise pga. alvorligt sygdom, siges der kun ganske få og enkle begreber fx i rapportsituationer eller ved gruppemøder. Det tages som givet, hvad man gør. Sygeplejersker og ældre studerende siger fx, efter de har givet en lang uddybet beskrivelse af medicinsk behandling fejlslået, om patienter i den henseende, dvs. der er alvorligt syge, livstruet eller har smerter:

“Han er bare SÅ ked af det... og det forstår vi jo alle sammen. Han skal selvfølgelig NURSES alt det, vi kan ....”

“Hun er selvfølgelig utrolig ked af at skulle reopereres.. Hun havde det ellers godt i weekenden.. men nu er hun bare helt nede.. NEJ, hvor er det SYND..”

“Hun får jo fast Petidin, Primperan og Panodil, men skal jo også bare, have hvad hun vil PN. Ik’.. og så plejes og passes ik’...”.

Verbalt formidles kun ganske få begreber. Mønsteret er, at den ‘nursen’, at det er ‘trist’ eller ‘synd’ for patienten, det kommunikeres ved måden, det siges på og gennem måden at være tilstede på ikke bare på sygestuen, men også på kontoret. Der tales lavt, og det uddybes og betones, at det er S-Y-N-D for patienten gennem agenternes blikke, mimik og kropssprog. ‘Synd for’ kommunikeres kropsligt. Det er fx karakteristisk, at ingen afbryder afdelingssygeplejersken, når hun konstruerer en sådan fælles patienthistorie. På lignende måde ytres glæde over en patientsituation fx gennem, at personalet gennemfører ‘bølgen’ som hyldest for en god begivenhed fx en vellykket operation.

Et dominerende træk ved faglig praktik er, som nævnt, at overføres praktisk, kropsligt, fra motor til motor. En sådan implicit pædagogik er særligt dominerende ved overdragelse af praktikker af eksistentiel karakter og inde på sygestuen. Principperne indprentes i rent praktisk tilstand. Jeg vil give et eksempel herpå fra sygestuen, dvs. ‘in action’, mens praktikken udformer sig. Det symbolske mesterskab er historisk og genetisk sekundært til det praktiske mesterskab. I det følgende præsenteres kun ganske korte klip fra en lang sekvens.

En sygeplejerske og en andenårs studerende er inde på en stue med en dårlig patient, som er afkræftet, er bange for at dø, og som har haft mange smerter i maven. Patienten blev, viste det sig, re-re-opereret pga. af en ‘lækage’10 af et tarmafsnit. Den andenårs studerende og sygeplejersken vasker og ordner patienten forsigtigt. Patienten har fået væske gennem en slange i venen (drop) og har kateter. Patienten ligger i sengen, der larmer lidt fra et automatisk blodtryksmåler. Der er i øvrigt stille på stuen. Sygeplejersken og den studerende taler lavt og går om ikke med langsomme så da heller ikke hurtige bevægelser. På et tidspunkt tager patienten en arm op fra dynen og ud i luften. Den studerende griber fat i den og knuger den lidt.

Studerende (stud.) (lavt): “Vil du sige noget Asta?”Patienten (pt.): “Mnnn” (uforståeligt).

0 10 Patienten har været opereret to gange og skal nu eventuelt opereres igen, fordi tarmene ikke vil vokse sammen, og der går betændelse i bughulen.

Sygeplejersken står på den anden side at sengen. Hun følger med og kigger på. I denne sekvens virker de to nærmest som synkroniserede i henhold til patienten og hendes smerte og afmægtighed.

Stud. (læner sig ind over patienten til hun er ca. 15 cm. fra hendes mund): “Hvad siger du til mig Asta?”

Den studerende holder stadig patientens hånd i sin.Pt. (hviskende og jeg kan ikke høre det/KL)......

Stud. (uklart om hun hørte, hvad patienten sagde eller gættede /KL11): “Kunne du tænke dig en mundfuld vand Asta?”

I det samme tager sygeplejersken glasset med en ske hen over patienten og rækker til den studerende. Den studerende tager imod.

Pt.: “Mnn.” (nikker lidt).Den studerende tager lidt vand på skeen og giver patienten lidt at drikke. Den stu-derende har sluppet patientens hånd, og sygeplejersken ‘overtager’ ved at stryge patienten forsigtigt over panden. Den studerende og sygeplejersken kigger på hinanden, mens de holder om og på patienten. Der er undervejs et afbrud ved døren. En sekretær spørger efter en blandt personalet. Sygeplejersken og den studerende ‘svarer’ ved at fastholde deres gøremål og ryste på hovedet. Patienten får lidt vand. Patienten hoster lidt. Kløjs i det.

Pt.: “Host..” (jamrer lidt).Sygeplejersken rækker hen efter en klud, som den studerende overtager undervejs i luften. Den studerende tørrer lidt omkring patientens mund. Returnerer kluden.

Sygeplejersken (spl.): “Var det godt alligevel?”Pt.: “Mnn” (bekræftende).Stud. (svarer): “Det var godt.”Spl.: “Ja... det var godt.”

Sygeplejersken og den studerende vasker patienten lidt. () Undervejs er det sygeplejersken, der er styrende, omend det kræver trænede øjne at se. Den styring kommunikeres gennem små vink.

Stud. (kigger mod spl., idet hun illustrerer/spørger, om der skal vaskes på brystet /KL): “Hvor meget skal vi vaske her?” (lavt).

Sygeplejersken og den studerende kigger på hinanden. Det er uklart, hvem der afgør hvad, men de slutter af med at ryste på hovedet begge to. Patienten ligger og småblunder. På lignende måde med hensyn til, hvorvidt den dårlige patient skal belastes og eller ‘generes’ med at få børstet tænder. Det afklares i ‘luften’.

I relation mellem den studerende, sygeplejersken og patienten, som i dette tilfælde varer omkring 15 minutter inde på sygestuen, virker de (sygeplejersken og den studerende) af og til som sammensmeltning af to personer. En starter ud med noget og den anden er allerede i færd med at finde det aktuelle frem etc. I mange situationer reagerer de gensidigt på det, som den anden enten gør eller ikke-gør, siger eller ikke-siger. Den overvejende del af den kommunikation, som pågår på sygestuen, her som i en række lignende situationer har som tidligere beskrevet implicit karakter. Praktikken er som den helt dominerende beskrivelse ‘i gang’. Tendensen er ikke, at de involverede må reflektere eller teoretisere undervejs og hente ‘input’ ude fra. En af agenternes handling er tæt vævet sammen med den andens, og det virker som om, de begge refererer til noget, som ligger uden for dem selv som en slags grundtone i den praktik.

1 1 Den studerende skriver i sin dagbog for dagen: “Jeg havde svært ved at forstå hende”.

Bourdieu betegner lignende praktikker som koordinative, dvs. sådan som det også kommer til udtryk ved fælles løft og forflytning af en patient, gangtræning med en patient, sengevask af en patient. Habitus koordinerer praktikker hos den enkelte, og habitus koordinerer praktikker af koordination. I denne og langt de fleste lignende situationer ledsages praktikken ikke af sproglig kommunikation andet end som kommentarer til handlinger, der allerede er i gang eller afsluttede.

I afsnittet her fokuseres på overdragelsen af den praktik mere end genesen af den, og det er pointeret, at den studerende i denne og lignende situationer ikke i eksplicit sproglig form tildeles instrukser undervejs (før eller efterfølgende), men det skal kort nævnes, at hun heller ikke undervejs kan regne med formale regler, omsorgs-, pleje-, smerte- eller kriseteori eller eksplicitte normer. Nogle af dem har hun desuden ikke lært på skolen eller andre steder endnu, men det forhindrer hende ikke i at handle. Habitus kan derimod skyde sig ind på og garantere en ‘korrekt’ praktik, som er langt mere træfsikker end teori og videnskabelige estimationer, som i givet fald da ville være koordinerede efter hvert indgreb, efter hver praktik ifølge stringente kalkulationsregler. Den studerende ‘skyder sig snarere ind’ i situationen gennem praktiske hypoteser, som er baseret på tidligere erfaringer. Der trækkes veksler på en livslang læring. Den studerende kan godt i sit lange liv have taget del i lignende situationer i hjemmet, andre institutioner, skoler etc., og hun kan have fået forklaringer og læst herom, og det kan alt sammen spille ind og er med hos hende, men i handlende stund er det, som bevæger (motiv), og som styrer (orientering), den praktiske sans.

3.3.1. Ekskurs om omsorg og praktikker af eksistentiel karakterSom et lille kuriosum, hvad angår undersøgelsens fokus på praktikker af eksistentiel karakter (krise og smerte), ser det ikke ud til, at det i praktik er sygdommens karakter som dødelig (fx lungecancer) eller patientens oplevede eventuelt højtlydende smerteudbrud, der er betingelser for, at der ‘udøves’ fysisk plejeaktivitet i form af berøring, kælen for og strygen over kinden. Nogle relationer mellem patienter og plejepersonale tiltrækker en sådan aktivitet, og andre gør det ikke. Relationer bl.a. med en bestemt stor og lidt grov patient hørte til den sidste kategori. Patienten havde været alkoholiker i mange år, var dårlig, hostende og havde voldsomme smerter i ryggen, men hverken studerende eller andre blandt personalet ‘rørte’ ved den patient. En modsat patientkonstruktion, der fysisk berøres meget, er en yngre kvinde med Morbus Chrohns sygdom. Hun omtales meget i konteksten, hvilket eventuelt kan begrundes med, at hendes situation akkumulerer nogle centrale faktorer:

Sygdommen (Morbus Chrohn) er en central sygdom i medicinsk felt. Der er eksplicit uenighed mellem dominerende positioner om kirurgisk henholdsvis

medicinsk behandling. Fænomenet er eksistentielt og angår kroniske smerter, nedsat mobilitet og livskvalitet. Bæreren af sygdommen er yngre, hun er kvinde og har, som en del blandt plejepersonalet,

et mindreårigt barn. Bæreren er ‘kendt i afdelingen’ og har sammenlagt været indlagt mange måneder. Der er en vis sympati og indlevelse mellem plejepersonale og patient.

Fysisk kontakt i forbindelse med forskellige patienttyper har ikke været objekt i undersøgel-sen, men denne type objektiverende empirisk baseret forskning på området savnes. Omsorgsforskning domineres af omsorgsfilosofi og teori, som i høj grad beskriver sygeplejerske/patientrelationer gennem begreber som ‘uegennyttighed’, ‘betingelsesløs omsorg’ og ‘solidaritet med den svage’ etc. Det er åbenbart, at praktik ikke genereres af

omsorgsteori eller filosofi. En studerende siger om en sådan observeret situation, hvilket kan være grundlag for videre forskning:

Studerende: “Visse patienter ville syntes, det var dybt åndssvagt, hvis jeg tog dem i hånden... Fx hende på 107. Hun er så velfungerende eller.. Det kan man mærke på nogen mennesker, at her behøver man ikke være så fysisk kærlig () Det er noget med folks grænser og ved nogen, der lægger jeg bare armen om.. med andre skal man måske kende dem over lang tid og stikke fingeren i jorden.”

3.4. Praktisk og sproglig overdragelse af medicinsk videnFor så vidt der formidles viden, som er sprogligt detaljeret og specificeret blandt plejepersonalet til de studerende, da er det overvejende viden inden for medicin og medicinrelaterede områder (uddybes), og den formidles med stor intensitet,

Selv om denne formidling er fremhævet som en overvejende sprogligt formidlet overføring af viden, skal det præciseres, at det fænomen stort set ikke er eksisterende, hvor der blot formidles ord. Uanset om det foregår i kontorlokalerne, i spisestuen eller i gangarealet, siddende eller stående, er der tale om en gensidig ledsagen mellem en kropslig illustration i form af, at agenterne tegner på egen mave, tegner fiktivt eller med pen på papir, skabslåger eller på den underviste, og i tilknytning hertil ledsages den kropslige fortælling med en sproglig formidling.I det følgende gives et eksempel fra empirien, som på flere måder er karakteristisk for den type ‘teori’, som formidles fra de dominerende positioner til de dominerede, dvs. fx fra sygeplejerskerne til de studerende. Dette eksempel er altså også karakteristisk for den fortælling og demonstration en andenårs studerende formidler til en ny Sosu-assistentelev eller sygeplejestuderende, der er på en uges praktikophold. Undervisning, som den der følger, har så godt som altid udgangspunkt i en patient, de studerende skal pleje eller har plejet. Undervisningen er oftest koblet til en rapport over den specifikke patient, og det foregår (altid) oftest fra en dominerende position og til en eller flere elever eller studerende på kontoret.

Her drejer det sig om en sygeplejerske og en førsteårs studerende på femte og sidste dag i ugepraktik. De sætter sig ved siden af hinanden ved et bord på kontoret. Undervisningen sker med udgangspunkt i en patient, der skal undersøges i maven og tarmene ved en ‘skopi’ og kontrastundersøgelse.

Sygeplejersken (spl.): “Altså, igen oesophagus, ventriklen. Du siger til, hvis der er noget, du ikke forstår.12 Tolvfingertarmen, og så er der så det der hul med den lukkemuskel. Når den slapper af, så åbner den sig.”

Sygeplejersken tegner på en A-4 side, og den studerende kigger med på tegningen. Under hele sekvensen kigger sygeplejersken og den studerende på tegningen, som efterhånden udbygges.

Studerende (stud.): “Ja.”Spl.: “Gangen op til pankreas.”

Peger på tegningen og fortæller i den forbindelse abrupt.Spl.: “Og der er gangen op til galdeblæren, der ligger leveren her og galdeblæren ned, ikke. Og så går. Så her kommer tyktarmen. Skopet, når du har en normal tarm. Der går du

2 12 Tendensen er (ikke udelukkende), at de studerende replicerer med: “Ja”’, “nå” og “OK” når sygeplejerskerne underviser, inkl. på områder, som de ikke har eller kan have forudsætninger for at forstå. Det analyseres senere

(lægerne beskrives ofte som du eller man /KL) helt ned til..”Stud.: “Jo.”Spl. (fortsætter): “Ned forbi mavemunden ned. Her går du op med skorpet, sprøjter kontrast den vej op.”

Sygeplejersken sprøjter kontrast skråt op foran sig. Den studerende følger med.Spl.: “Det er galdegangen. Der er den store galdegang op til galdeblæren, så sprøjter man kontrast ind, fordi du ser det på et videokamera () Så der bliver scannet samtidig.”Stud.: “Mnn.”Spl.: “Det er faktisk vigt.. Det er jo en røntgenundersøgelse, så det er et røntgenbillede, man egentlig får. Men du kan både se ind i gangen, og plus du også kan tage billedet lidt udefra.”Stud.: “Ja, OK.”Spl.: “Tit har man set billedet. Så kan man lige se på det der nedad på det der nedad med stenen inde i galdegangen. Så ligger der måske sådanne små mørke konkrementer, der skygger. Når vi så sprøjter kontrasten ind, så går det op i pancreasgangen, så er det, man kan gå op og genere pancreas. Det irriterer den. Den er meget ømfindig, det kan godt irriterer den så, derfor kan man godt få en pancreatitis, ik’.”

Man fornemmer nærmest indefra, hvor ‘irritabel’ bugspytkirtlen er gennem disse ord og den ledsagende betoning og kropssproget fra sygeplejerske.

Stud.: “Mnnn.”Spl.: “Nogen gange kan man13 så skære i den, så den åbner sig, og så kan der passere nogle sten ud fra galdegangene, hvis det er sådan noget grusagtigt noget eller konkramentagtigt, så kan det passere den vej ud. For ellers bliver det skubbet ind, og så ligger det og generer nede i galdegangen.”

Sygeplejersken fortsætter med at fortælle om, at det skal måles puls og blodtryk inden undersøgelsen, og at der skal gives morfin (Petitidin). Kommer derefter tilbage til undersøgelsen, mulige komplikationer og begrundelser bag temperaturforhøjelse og blodtryksfald. Fortællingen fortsætter nu om blodtryksfald.

Spl.: “Fx hvis du har hul her.”Sygeplejersken peger på sin efterhånden komplette tegning af mave-tarmkanalen og de store organer, der er knyttet hertil. Den studerende følger med.

Spl.: “I et eller andet organ og det ‘står’ og bløder, så vil trykket inde i årerne falde helt uvilkårligt.”

Viser fald i tryk gennem at sænke hånden.Stud.: “Ja.”Spl.: “Også fordi at man godt kan reagerer ved at samle alt blodet (uforståeligt /KL). Hele gennemstrømningen i de vitale organer, når der er noget, der står og bløder...på noget vitalt... så vil trykket falde. Det er fordi, det hele pumper der hen af, og det f-i-s-e-r bare ud. () Hvis du fx får en pancreatitis, så vil pulsen også stige, og blodtrykket14 også falde, fordi det virker som en infektion, og du kan blive meget dårlig af den pancreatitis, og du kan også blive dårlig, hvis der fx er flydt galdevæske ud. Så vil du reagerer, som vi snakkede om forleden. Du vil reagere på det, som om at det er et fremmedlegeme, der er inde i kroppen. Sådan vil et normalt menneske fungerer. Så hvis der nu er nogle kropsvæsker eller nogle bakterier, der rykker plads i kroppen, så sker der en reaktion, ik’. Og man reagerer på det ligesom en infektion, selvom det ikke er bakterier, vel. Men det fungerer ligesom bakterier, når der væske eller andet, et sted hvor det ikke skal være.”

3 13 Lægerne.

4 14 Sygeplejersken skifter nu fra blodtryksfald pga. tab af blod til lignende blodtryksfald ved infektion.

Der er et afbrud på kontoret. Derefter fortsætter sygeplejersken med at fortælle.Spl.: “Det er faktisk ligesom inflamation egentlig, det er faktisk begge dele, det fungerer som gift for kroppen, når det ryger ud et sted, hvor det ikke skal være. For bakterier på huden der - jeg ved ikke, om I har haft om patogene bakterier (på skolen /KL) - de der hudbakterier.”

Den studerende ser ud som om, det har hun ikke /KL.Spl. (fortæller uanfægtet videre): “Hvis de der pludselig kommer ind i et sår, så bliver de lige pludselig farlige eller giftige for kroppen og kan betyde en infektionsrisiko. Der er de jo ikke, når de bare trives på (højt) vores hud, og huden er lukket, vel. Kolibakterierne skal være i tarmen, og de skal ikke være uden for tarmfloraen, vel, så er den også patogen, ik’.”

Igen et afbrud.Spl.: “Hvor kom vi fra.. ..Det er en god undersøgelse at gå ned at se.”Stud.: “Det var hudbakterier.”Spl.: “Ja...Altså ..vi har nogle.. Altså.. Alt på kroppen har en bestemt funktion, og hvis de bytter plads, så giver det altså uro, uorden i det økologiske system eller biologiske, og så reagerer så ligesom galden eller bughulen, eller hvis der ryger kontrast op i bugspytkirtlen, så vil den blive irriteret, og det er sådan lidt en allergisk reaktion, der sker igen, ik’. Øhm, man kan også risikere at gå i chok også. Der skal man lige vide, () og det er som regel noget, der foretager sig. Man skal bare være lidt rolig og lige mærke maven, ikke. Er den STENHÅRD.”

Sygeplejersken mærker hele tiden på egen mave, som spændes, idet hun siger stenhård.Spl. (fortsat): “Så skal der komme en læge og kigge på maven, ik’. Også hvis de har meget ondt og er lidt hårde, så skal der også komme en læge og kigge på maven. Og det er helt OK. Fordi det skal være en læge, der siger god for, at de er i orden. Tror du, du har tjek på det?”

Den studerende ser lidt forbavset ud.Stud.: “Det ved jeg ikke.”Spl.: “Nej, det forlanger jeg jo ikke.”

En læge afbryder.Spl. (fortsætter): “Men det, der er pointen, er, at du kan se det på videokameraet, altså på den film der. Det er jo ikke kun (efternavn på overlægen i afsnittet /KL), der kan se det dernede (i undersøgelsesrummet), når han står og kigger. Det kommer op på en video, på et billede ikke. Han optager det på video simpelthen.”Stud.: “Ja.”Spl.: “Og du skal ikke tage dig af, hvis han er lidt studs dernede, så er det, fordi han står og er optaget () Han er nemlig meget sød. Han er god til at forklare, man skal bare spørge ham, han elsker at forklare. Han hedder (efternavn på overlægen igen /KL).”

Den studerende gentager efternavn på overlægen /KL.

Dette er blot én af utrolig mange og endda endnu mere specificerede undervisning i ‘teori’, regler og regelsystemer inden for medicin. Ved en læsning af en sådan sekvens kan det opleves forvirrende og afbrudt mv., men det er ikke nødvendigvis sådan, de studerende oplever sådan undervisning fra sygeplejerskernes side. Oftest tværtimod. 2/3 af fortællingen, dvs. den ‘pegen’ i papir og på egen mave og hele det netværk af sproglige og lydmæssige forhold, som er ‘livet’ i en sådan undervisningssekvens, er helt fraværende i denne ‘flade’ beskrivelse. Den type undervisning udpeges ofte som lærerig af de studerende efterfølgende ved interview. I denne såvel som i øvrige lignende sekvenser oplever de studerende mindst to ting:

) De bliver taget alvorligt, inkl. at der langt overvejende som også i denne sekvens formidles en masse viden, som de studerende fra et skolemæssigt perspektiv ingen forudsætninger har for at forstå15.

) På den anden side lærer de studerende en masse, som er relevant i hospitalsafsnittet, dvs. de lærer samtidig om, hvad sygepleje er for noget. Her reserveres tid, energi og entusiasme i at specificere undervisning om anatomi, fysiologi, tarme, indgreb, tekniske undersøgelser etc. fra medicinsk perspektiv.

Sådan ‘teoretisk viden’ formidles ved, at sygeplejerskerne selv ‘på papir’, ‘i luften’ eller på ‘egen mave’ ‘gennemfører’ sådanne undersøgelser eller operationer, som de selv sprogligt fortæller om. Sygeplejerskerne fortæller og gennemfører fx livagtigt og med stort engagement kronologisk sådanne undersøgelser og operationer, som lægerne og ikke de selv skal gennemføre. Sygeplejerskerne, men også afsluttende tredjeårs studerende fortæller og illustrerer nærmest fra et ‘medicinsk perspektiv’, dvs. ‘indefra’. Tegninger og illustrationer følger kirurgens ‘skalpel’, anatomien hvor ‘fødebollen’ ikke kan passere kræftknuden, de ‘bakterier’ der trænger ud i blodbanen, eller perspektivet er ‘skopets vej’ gennem tarmene og op i galdegangene.

Eksplicit (og samtidig implicit) undervisning af sygeplejestuderende i hospitalspraktik fra sygeplejerske til studerende er langt overvejende, dvs. i mindst 3/4 af tiden, hvor der undervises på kontoret, en undervisning inden for medicin eller medicinrelaterede områder. Den undervisning angår særligt formidling vedrørende anatomi og fysiologi (mave-tarmsystemet og tilknyttede organer og deres funktioner), farmakologi (penicillin, smertestillende, afføringsmidler, konstrastmidler), medicinske undersøgelser (diverse røntgen, scanning og ultralyd undersøgelser) og kirurgiske indgreb (tarm- og organoperationer i forbindelse med sygdomme som fx Morbus Chrohn og Colitis Ulcerosa).

Den type undervisning betegnes ofte teori i sammenhængen (af studerende og sygeplejersker fx), og den formidles med stor intensitet og vedholdenhed fra sygeplejerskernes side. Undervisningen foregår ofte i forbindelse med en rapport eller et gruppemøde, men sker også undervejs en formiddag, hvor man venter på, at en patient skal afsted til en undersøgelse, venter på at et badeværelse bliver ledigt eller venter på, at der kommer ‘stuegang’. De studerende opfatter langt overvejende en sådan undervisning som vigtig og relevant. Tendensen er, at sådan medicinsk ‘teori’ og ‘regler’ formidles med udgangspunkt i en konkret patient, og at den patientsituation (sygdom, diagnose, behandling, undersøgelse etc.) bliver drivende for undervisningen, dvs., der ræsonneres højt og redegøres for differentialdiagnoser, lignende behandlingsprincipper eller undersøgelser. Det betyder, at en lignende undervisning på lignende punkter, men med skiftende undervisere og skiftende patienter som case, ‘kører’ hver dag med ganske få modifikationer. Sygeplejerskerne formidler den viden, som er relevant i hospitalsafsnittet og om den specifikke patient til de studerende, dvs. en slags ‘fuldstændig oversigt’, og den formidling har som udgangspunkt praktik og ikke de studerendes erfaringer ud fra et skolemæssigt perspektiv. Det er ofte sådan, at sygeplejerskerne giver de studerende ‘lektier’ for til

5 15 Denne studerende udpegede denne sekvens (hvoraf kun ca. 1/3 er udskrevet her) som en god situation den dag. Den studerende sagde, at hun kun havde overskud til at læse et ‘par timer på mave-/tarmkanalens sygdomme’ den første af de i alt fem praktikdage. Det var således ikke alt, hun forstod ved undervisningen, men hun syntes sygeplejerskens undervisning var ‘vældig spændende, fordi det er en konkret situation, og en patient du kender’. Som en sidebemærkning havde denne studerende også en zoneterapeutuddannelse og har efter eget udsagn læst ret meget anatomi og fysiologi, hvilket sygeplejersken ikke ved, og den studerende ikke gør opmærksom på.

hjemmestudier også på ‘nyt område’. En førsteårs studerende kan således godt udbedes at læse på konkrete patientrelaterede sygdomme, operationer eller farmaca16 uafhængigt af, at sådan undervisning er planlagt senere skolemæssigt (fx først på næste teorikursus).

4. Regler i praktik

4.1. Faglige regler er ikke entydige, men flertydige, og kan forhandlesI et Dreyfus perspektiv præsenteres faglige regler forholdsvis entydige, idet fokus er, hvordan ‘teori’ eller ‘regler’ tilegnes og efterhånden bliver implicitte. I et skolemæssigt perspektiv kan faglige regler også fremstå som entydige fx ved litteraturgennemgang. Som grundlag for at diskutere læring og praktikuddannelse af sygeplejestuderende vil jeg modificere den forestilling med baggrund i empiri. Det er ikke kun sådan, at de studerende ikke anvender teori i praktik, teori er også flertydig. Der gives i praktik ikke entydige instrukser, som de studerende blot skal tilegne sig og anvende.I praktik pågår der i princippet hele tiden forhandling af faglige sager, bl.a. fordi situationen med patienten vedvarende ændrer sig, de respektive eksperter og andre involverede beskriver og analyserer situationer forskelligt, medicinske specialer har forskellige behandlinger etc. Faglige regler i relation til en given patient stadfæstes derfor ikke en gang for alle. De ændrer sig. Den afklaring og forhandling er af og til forholdsvis eksplicitgjort. Beskrivelser, forklaringer, diagnoser og behandlingsprogrammer kan af og til forhandles. Ældre studerende har lært dette, hvilket bl.a. bidrager dem en vis autonomi i forhold til at handle fagligt.

I det følgende indgår en studerende, en læge og en sygeplejerske. Den studerende har syv ugers praktikerfaring i afsnittet i hendes praktik II. Her udformer sig en forhandling vedrørende et fagligt område omkring sår, sårbehandling og sårpleje. Det følgende er på ingen måde en atypisk situation for en studerende, der er begyndt at ‘gå stuegang på egne patienter’. En sådan studerende kan selv deltage i processen af en sådan faglig forhandling og kan, som her, delvis være med i at formulere produktet: Sådan skal såret ifølge den medicinske ordination skiftes. Det væsentlige er ikke, hvorvidt den studerende rent faktisk ændrer lægens beslutning. Det gør en studerende oftest ikke, selv om det sker. Det interessante er som en diskussion af Dreyfus, at neden for stående forhandling ikke har som grundlag, at den studerende forholder sig til en entydig anvisning (lærebogsagtigt). Den har derimod som udgangspunkt, at hun selv, kunne man polemisk sige i sin ‘novice status’, går ind og bidrager til at formulere ‘læresætningen’. I denne situation ved en stuegang kigger lægen, sygeplejersken og den andenårs studerende på en patients mave. Her er kun udklippet den verbale del, dvs. hvad der siges om sår. Det skal afgøres, hvorvidt der er tale om en byld, absces, infektion eller febrinbelægninger.

Sygeplejersken (spl.): “Jeg syntes, det er febrinbelagt, men jeg syntes ikke, det ser snasket ud.”Lægen (L.): “Jeg syntes, det ser snasket ud.. det syntes jeg virkelig.”L.: “Det er svært at vide om der er absces.. eller..() en byld eller om det er infektion i sårene.”Studerende (stud.): “Er det ikke febrin? () Jeg syntes altså, det her det ligner snask..det ser inficeret ud. Det er helt rødmet.”Spl.: “Syntes du det?”

6 16 Det er og opleves som relevant af de studerende fx at læse på ‘binyrebarkhormon’, når de direkte kan relatere til ‘deres egen’ patient, der er sat i ‘højdosis prednisolonbehandling’.

L.: “Ja, men jeg vil ikke sige, at det er nogen absces. Der ville den måske også have været lidt mere øm. Men OK. Der er ikke rigtig nogen fluktuation at mærke eller...nogen hårdhed, som om der er sådan en inficeret...eller..”Stud.: “Jeg syntes altså, det er svært at kende forskel på febrinbelægning og så øh... det som er snask og..”L.: “Men altså febrin plejer ikke at se snasket ud vel...” (lidt spørgende).Stud.: “Nå..”L.: “Du kan se ned i det første hul dernede, der er det sådan r-i-g-t-i-g snasket.”Spl.: “Snask det er sådan gult, syntes jeg.”Stud.: “Nå..”L.: “Det ser snasket ud, også den der bagpå, ik’.” (peger ned).Stud.: “Det gør lidt ondt der bagpå, ikke ja...” (henvendt til patienten som jamrer lidt).Spl.: “Pus, det ser mere vådt og gult ud, febrin det er lidt mere lyst.”

Sygeplejersken siger dette ud i luften, dvs. både på den studerendes forespørgsel og samtidig i en diskussion med lægen om, hvorvidt det sete skal klassificeres som ‘snask’ eller ‘febrin’.

L.: “Også fordi det er så rødt omkring. Når der er rødt omkring, tyder det på, at der er sådan en, altså normalt ville der være lidt rødt i sårranden. Men det betyder, at det er i vækst, ik’.”Stud.: “Jo.”L.: “Det er positivt ikke, sådan set. Det må der jo godt være ik’.” (søger bekræftelse).Stud.: “Ja.”L.: “Men her er hun jo rød helt ned til .....”Stud.: “Ja, midt på øh..”L.: “Ja.. Sådan skråt ned, ik’.”Stud.: “Ja.”L.: “Ja (opsummerende) så det SER inficeret ud. Men han (en anden læge, som har kigget på såret) vil jo ikke have sæbe på... vel?”Stud.: “Jo.. altså hvis.. altså han.. lægen der var nede og kigge på det, han sagde, at vi skulle bade det, hvis vi syntes, det lugtede.”L.: (højt oplæsning fra journal /KL): “..Sårene renses med saltvand eventuelt sæbevand efterfulgt af skylning i saltvand. NB Ikke sæbebad. Derefter tør forbinding og dette dagligt i starten.”Stud.: “Mnn.”L.: “Men det er jo også godt nok. Altså det er også dumt måske at sidde i sæbebad.”

Lægen havde egentligt lagt op til delvis motiveret af den studerende, at patienten skulle have sæbebad, men laver nu om på sin beslutning og argumentation efter at have læst en specialists redegørelse op.

L. (fortsat): “Men bare det at vaske dagligt med vand og sæbe, det tror jeg... jeg tror, at vand og sæbe er bedre end saltvand og så almindelig sæbe, ik’...”Stud.: “Ja.”

Sygeplejersken har trukket sig af sammenhængen. Det er den studerende, som har stuen, og som kender sagen, dvs. patienten, ‘specialisten’ og ‘såret’.

L.: “Han beskriver kun to sår, ikke. Men det virker, som om der er tre sår, ik’.”Stud.: “Ja.”L.: “Det er den tørre ikke. Er det ikke?”Stud.: “Den er ikke nytilkommen.”L.: “Er den ikke...det? Men han skriver bare, at der er to.”Stud.: “Det kan være, at han ikke har syntes, at den er interessant.”

L.: “Ja, det kan også godt ske.. (lettet/ KL). Det er selvfølgelig også rigtigt, det har du f-u-l-d-s-t-æ-n-d-i-g ret i.”Stud.: “Ja.” (lidt benovet over anerkendelsen /KL).L.: “Men jeg tror, vi skal fortsætte... som de har sagt.. så.. ik’.”Stud.: “Ja.. så bader vi det bare i sæbe.”L.: “Vand og sæbe ja.. og så tør forbinding.”Stud..: “Ja.”

Det er her tydeligt, at faglige regler (vel at mærke inden for en ganske bestemt ramme, hvor udfaldet bliver ekspertens) forhandles og ikke er eller opleves som entydige instrukser. Man kan uden at vurdere, hvorvidt der var tale om ‘snask’ eller ‘febrin’, have i baghovedet, at den studerende om ikke andet lykkes med at opføre sig som en slags ekspert. Hun kan beskrives at rent faktisk indgå i en form for drøftelse med en læge om den faglige sag. Den, som konventionelt i henhold til Dreyfus perspektivet, også kunne betegnes som en ‘mester’, nemlig sygeplejersken har trukket sig.17 En sådan situation med en andenårs studerende og fremefter er ikke unormal. Den studerende har ikke først og fremmest tilegnet sig faglige regler gennem teoribogen eller gennem faglige instrukser formidlet verbalt ved rapporterne i kontorlokalet. Hun har gennem sit konkrete nærvær med og om denne og andre patienter, gennem at have rørt ved og skiftet såret og gennem at have været i relation med forskellige specialister, der ser på såret, akkumuleret en vis vifte af viden om fx det pågældende sår. Derved har hun tilegnet sig en vis viden og en vis ‘ekspert-retorik’.

At medicinsk viden, og anden viden i praktik perciperes med en vis distance, kan eksemplificeres med følgende. Nogle studerende har ved undervisning hos en klinisk sygeplejerske fået fortalt, at en forsker inden for farmakologi havde fundet ud af, at der ikke fandtes dokumentation for, at et meget anvendt smertestillende præparat ‘Paracetamol’ rent faktisk (klinisk kontrolleret) virker. Det er på den ene side en revolutionerende viden, og den blev også formidlet sådan af den kliniske sygeplejerske undervejs,18 men som den studerende bl.a. sagde efterfølgende ved interview herom:

Studerende (stud.): “Lægerne kan godt nok ikke dokumentere, at Panodil19 virker, men de kan omvendt heller ikke dokumentere, at det ikke virker. Det virker på mig og de patienter, jeg har givet det. Virkningen ser ud til at være der, så det kan ikke.. pa.... ().”

Afbryder sig selv er ved at sige, det kan ikke passe.Stud.: “Jeg kan godt tage min egen ‘lille stilling’, og jeg har ikke de store tanker omkring Panodil, fordi hvis det ikke har nogen virkning, så har det heller ikke nogen bivirkning, ikke synderligt i hvert fald.” KL: “Nej.”Stud.: “Lægerne kan heller ikke modbevise det vel () Jeg har den erfaring, at hvis jeg har rigtig meget hovedpine, og jeg tager en Panodil, så virker den altså. Det er min erfaring, at den virker. () Men jeg tror også på, at det hjælper i kraft af, at du tager hånd om dit eget liv. () Det er jo også sådan, at den ene dag få du at noget vide og den anden dag

7 17 Måske bl.a. motiveret af at hun hurtigt investerede (for) kraftigt i konstruktionen’febrinbelagt’ og i hvert fald ikke ‘snasket’. Hun forsøgte senere at komme igen med, at ‘pus ser mere vådt og gult ud’, og ’fibrin det er lidt mere lyst’. Det blev alt sammen modsagt af lægen og den studerende (og i den rækkefølge).

8 18 Hvilket også er observeret og båndoptaget mv.

9 19 Panodil er et bestemt registret varemærke med det farmakologiske indholdsstof paracetamol, der er smertestillende.

noget andet, og det handler jo ikke kun om Panodil, det handler om alle mulige andre ting. Det er vi så vant til efterhånden.”KL.: “Ja.”Stud.: “Så man tager sådan et lille forbehold, man tænker AHH.., gad vide om de nu ikke finder ud af alligevel, at der er en virkning ved det. Der kommer altid en anden forskning, der siger noget andet () det er jo aldrig entydigt () fordi et år eller lidt mere efter, så kommer der et andet hold, der siger noget andet igen () det har vi været ude for. () Så at det ikke kan dokumenteres, det gør ikke den store forskel.”

De studerende er på den ene side vedvarende underlagt teori og ekspertudsagn som begrundelser for diagnoser og behandling mv., men i det daglige vil denne studerende ligesom de øvrige på hospitalsafsnittet distribuere Panodil-piller som smertestillende medicin til patienterne, og hun vil selv tage nogle piller, når hun har hovedpine. Det, som kunne tænkes at være en modsætning mellem ‘teori’ og ‘praktik’, løses praktisk og begrundes med baggrund i praktik, dvs. praktiske erfaringer.

Flertydighed i faglige regler eller fremgangsmåder er en dimension inden for alle aspekter af den faglige praktik. I forbindelse med centrale medicinske områder er der forskellige måder at forholde sig til den medicamentelle behandling på,20 forskellige måder at stikke på,21

forskellige måder at administrere smertestillende medicin på.22 Eksperter er forskellige (forskellige fremgangsmåder knyttet til respektive læger og sygeplejersker) og deres beskrivelser af det ‘samme’ fænomen, ‘sår’,23 ‘fistler’,24 ‘tarmlidelse’25 er ofte divergerende.I henhold til områder, der er centrale i afhandlingen, er det fx sådan, at der er flere måder at forholde sig til og konkret håndtere patienter med smerte og krise. Det er fx tydeligt både ved observation og gennem de studerendes oplevelser af plejepersonalet, at de håndterer sådanne eksistentielle situationer med patienterne forskelligt vel at mærke inden for det mulige i medicinsk felt. En studerende beskriver fx én sygeplejerske som meget ‘håndfast og konfronterende’ overfor en patient, mens en anden er mere ‘støttende’ overfor den samme patient, som er beskrevet i ‘krise’.26

0 20 Ved smertestillende medikamenter preferencer for diverse registrede varemærker eller for ‘centrale’ eller ‘perifere’ midler eller kombinationer heraf etc.

1 21 Ved injektioner: Spritte af eller ikke spritte af, inden der stikkes eller efter, der er stukket. Trække stemplet tilbage altid eller kun ved i vene og i muskel injektioner etc. Bedst at stikke i nakken, i armen, på benet etc.

2 2 Ved smertestillende medicin foretrækker nogle morfin som tabletter, andre foretrækker det som indsprøjtninger. Nogle ‘trækker den’, fordi patienterne ikke skal blive afhængige, og andre ‘giver bare’, fordi patienterne ikke skal have ondt. Studerende fremhæver sådanne ‘forskellige holdninger’ i interviews, og det er også sådanne dilemmaer, der fremhæves i dagbøger.

3 23 Se tidligere eksempel hvor det fx drøftes, hvorvidt der er tale om to eller tre sår, og hvorvidt de da er lyse og febrinbelagte eller til forskel herfra er våde, gullige og snaskede.

4 24 I et tilfælde pågår en specialist-kamp mellem kirurger og medicinere om, hvorvidt en patients fistler skal opereres (med invalidering som mulig, men ikke sikker komplikation) eller behandles medicinsk (med sikre og dog kendte bivirkninger).

5 25 De studerende konfronteres ved hver rapport med lægernes og delvis sygeplejerskernes forskellige ‘konstruktioner’ af sygdom fx undersøgelse, diagnose og behandling: “Hvilke sygdomme har patienten?”, “Hvad er vigtigst for patienten?”, “Hvilket indgreb er til størst hjælp og mindst skade?”, “Skal patienten trappes ud af morfin eller ej?”, “Hvornår skal en medicinsk behandling stoppe fx vedrørende såkaldte terminale forløb etc?”

6 26 De dominerende fremgangsmåder er, at sådanne fænomener håndteres medicinsk, dvs. for så

Stort set alle sygeplejersker fremførte af og til undervejs, at den ‘teori, de anvendte’; den ‘måde, de gjorde det på’ eller den ‘holdning, de havde’ til dette eller hint, var forskellig fra andres i afsnittet eller forskellig fra, hvad de studerende ‘har lært i teori’ etc.

Teorier (praksisteorier) er i modsætning til Dreyfus ikke entydige som en ‘stadfæsten’ af en handlen. Teori er flertydig, og den flertydighed kan ikke blot ‘læses’ af eksperten, der intuitivt og kreativt kan gøre, som der plejer at virke. En ‘novice’ studerende kan fra en startfase fornemme forskelle i måder at gribe behandling og plejearbejde an på, og det bliver til en vis grad eksplicit for de studerende, efterhånden som faglig kapital tilegnes, at teori, regler og ekspertudsagn inden for en ramme og på bestemte præmisser står til diskussion. I en startfase kan en studerende måske gå til værket med en vis illusion og forestilling om konsensus og entydighed, men samtidig med at hun tilegner sig faglige regler, tilegner hun sig (i praktik) en viden om sådanne reglers status, som ikke én gang givne, men vilkårlige, foranderlige, forhandelbare og af og til også modsatrettede.27 Regler og ekspertudsagn får efterhånden en klangbund af vilkårlighed.

De studerende gør, hvad der må gøres, for det har mindre med teori og regler at gøre, end hvad de og uddannelsessystemet udlægger. En nystartet studerende vil undervejs i sin praktiktid let kunne overhøre og kognitivt forstå, når to sygeplejersker omtaler, at der snart skal indføres helt nye (og modsatte) retningslinjer, ‘standarder’ og faglige fremgangsmåder i hospitalsafsnittet, fordi der snart ansættes en ny overlæge. Også fremgangsmåder som hun i det daglige punktligt skal overholde, og som hun kan dumpes på at tilsidesætte. Dette inddrages senere i et forsøg på at etablere en empirisk baseret læringsteori.

5. Kriserelationer, egne erfaringer, kroppen og praktikgenese

5.1. At kunne og at kunne komme til. Om studerendes deltagelse i krise og smerterelationerI en startfase af sygeplejerskeuddannelsen oplever den studerende, sygeplejerskerne og uddannelsesmiljøet, at de studerende ikke har ‘forudsætninger for’ eller ‘kan’ være i relation med en patient i krise, før de har lært om kriseteori. Det perspektiv diskuteres i det følgende.Det er i den henseende sådan, at de helt nystartede sygeplejestuderende følger en sygeplejerske eller Sosu-assistent rundt som ‘føl’ de første dage i hospitalsafsnittet. En studerende siger efterfølgende i forbindelse med relationer med krisepatienter følgende til mig, efter hun har været observatør, dvs. stået på to til tre meters afstand og været tilskuer til en meget dårlig patient, der græd, hvor en sygeplejerske tog sig af patienten:

“Patienten skal ikke blive irriteret over, hvad man siger.” “Jeg er bange for at komme til at sige, ‘nåh det er synd.” “Jeg ville tænke meget over, hvad jeg ville sige.” “Jeg ved ikke, hvad jeg ville have sagt.” “Det var svært umiddelbart at sige noget.”

vidt der ordineres noget, er det farmakologiske midler, og der kobles eventuelt psykolog eller psykiater på en patient i krise. Der har ikke undervejs i denne dataindsamling, mig bekendt, været ‘ordineret’ principper fra det såkaldt alternative (kineseologi, akupunktur, astrologi, gestaltterapi, holistisk, zoneterapeutisk, meditativt). Principper herfra såsom brug af varme /kolde omslag, tegne,male,synge, musik, massage og kost har maksimalt en plads ‘ved siden af’ i hospitalsinstitutionen.

7 27 En studerende nævner fx i henhold til plejearbejde, at med Dorothea Orem skal patienten ‘klare sig selv’, og ifølge Kari Martinsen skal ‘vi hjælpe dem’. Der henvises til to dominerende teorier inden for omsorgsområdet.

“Jeg ved ikke rigtig, hvordan jeg skal reagere på det.” “Jeg ved ikke, hvad jeg skal sige, derfor blev jeg ved fodenden.” “Jeg ville ikke 100 procent konfronteres med, at jeg ikke vidste, hvad jeg skulle gøre.” “Jeg undgik at være nødt til at sige noget.” “Jeg kunne håndtere det på afstand.” “Jeg tror ikke, jeg kunne gøre noget forkert, men jeg er bange for sige et eller andet

forkert.” “Jeg er bange for, at det ikke kommer naturligt.” “Jeg ville slå mig selv i hovedet, hvis jeg sagde noget..som ‘Gud, hvor er det synd for

dig.” “Jeg var sådan lidt bange for at komme for tæt på der.” “Jeg vidste ikke, hvordan jeg skulle håndtere det.” “Det er lidt barsk.” “Det er første gang, jeg har haft det så tæt på.” “Hvis jeg havde kendt hende lidt mere, vidste jeg måske lidt mere om, hvad hun havde

brug for.” “Jeg vidste ikke, om hun havde brug for at snakke og holde i hånd, eller om man skulle

springe efter en kop kaffe.” “Jeg var ikke til nogen hjælp, for jeg hverken gjorde eller sagde noget.”

Dette er enkelte sætninger klippet fra en lang samtale om relationen med patienten. 28 I den, som i andre sekvenser, var tendensen, at de studerende på alle måder bekræftede forestillingen om, at de ikke kunne udføre pleje eller være i relationer med patienter, der var i krise. De studerende (som altså kun havde været observatører) fremhævede, at de var bange for at være unaturlige, var bange for at være utilstrækkelige, var bange for at sige noget forkert, at de ikke havde erfaringer, havde modtaget undervisning eller havde læst teori herom. De redegjorde alle for sådanne og lignende defensive orienteringspunkter. Det fremgik også af de objektiverede beskrivelser, hvor de studerende var observatører til sygeplejerskernes relationer med de dårlige patienter, at de studerende rent faktisk i situationerne, hvor de ofte stod på måske to til tre meters afstand for enden af patientens seng, at de var fikserede og stive i deres kropssprog, hvilket kunne tolkes som en bekræftelse af den manglende teoretiske indsigt. I det følgende er der klippet fra relationer mellem en studerende, som er observatør til en tæt relation med en patient og en sygeplejerske. Patienten har været nede til et medicinsk/kirurgisk tilsyn og kommer stærkt oprevet tilbage til afsnittet. Hun har ondt og er ked af det. Patienten græder højt ude på gangen. Hun ligger i sengen. Sygeplejersken ophører sin aktivitet på kontoret og går ud på gangen.

Sygeplejersken (spl.) går ud på gangen..nikker til og hilser på patienten (pt.), der græder. Patient køres af portøren ind på stuen, som ligger lige op ad kontorlokalet.

Spl. (bagud til den studerende (stud.), som ikke har fundet ud af, hvad der foregår): “Jeg render lige lidt hurtigt.”

Sygeplejersken og den studerende går sammen og stærkt ud i medicin rummet.Spl. (er opfarende og vred, siger frem for sig ude på gangen): “Hun har næsten altid ondt, når hun kommer op. KAN (meget højt) de ikke forstå det..” (mener lægerne, som foretager undersøgelse og operation /KL).

Sygeplejersken er vred over, at lægerne ikke giver patienten nok smertestillende på operationsafdelingen.

8 28 Disse sekvenser, dvs. udskrift af observation, den verbale kommunikation i situationen og interviews er særligt i forbindelse med krise og smerterelationerne meget lange, og de følgende sekvenser udgør meget små dele heraf.

Stud.: “Men har hun ikke været i fuld narkose?”Spl.: “Jo.”Stud.: “Men er det så ikke hurtigt, hun vågner op igen?”Spl.: “Jo.. men det er en kort bedøvelse.”Stud.: “Ja, OK.”Spl.: “Hun er kun væk i en halv time eller tyve minutter eller sådan.”

Sygeplejersken forrest og den studerende er kommet ud i medicinrummet. Sygeplejersken finder medicin, injektion til patienten. Sygeplejersken har tidligere fortalt den studerende om, at de fejlvurderer hendes medicinbehov. Sygeplejersken har karikeret lægerne og forvrænget stemmen: “Kan hun nu tåle 11/2 milliliter?”. Sygeplejerskerne har grinet af det på kontoret. Patienten har med korte afbrud været indlagt i næsten fire måneder, og hun har et højt morfinforbrug og kan derfor tåle og skal have meget for, at det virker efter hensigten. Sygeplejersken trækker medicin op. Den studerende kigger intensivt på. De går sammen ind på stuen, hvor patient ligger i sengen og jamrer sig og græder. Sygeplejersken går med raske skridt, og den studerende følger med, så godt hun kan, 1/2 meter efter (ligesom undertegnede). Patient ligger på siden/ryggen i sengen ved døren. Hun græder, snøfter og er ked af det, holder hænderne op om ansigtet. Sygeplejersken går hen til patienten på højre side af sengen. Den studerende går med ind på stuen, bliver nede ved fodenden ca. en meter fra fodenden. Hun kigger direkte på patienten.Sygeplejersken og patienten taler lavt om, at en given læge ville have, at hun skulle ligge i GU (gynækologisk rygleje) på operationsbordet. Når patienten ligger sådan, har hun meget ondt. Patienten ligger nu skråt på siden med hovedet hen mod håndvasken, dvs. hen mod sengens højre side, hvor sygeplejersken står og taler med hende. Den studerende har stillet sig helt ned ved sengens fodende. I første omgang holder hun med begge hænder fast om fodenden af sengen. Jeg sidder helt henne ved vinduet og kan se sygeplejerskens og patientens overkrop og hoved samt den studerendes ved fodenden af sengen.

Pt. (snøftende): “Det var vist under hans værdighed at gøre sådan at skifte ik’.. det..” Patienten græder, og sygeplejersken bøjer sig lidt ind over sengen og tager patienten i hånden.

Spl.: “Måske.. det....”Sygeplejersken er tæt ved patienten inde over sengen med sin egen overkrop, stemmer fødderne mod sengen og holder balancen.

Pt.: “Det gør fan’me ondt.”Patienten græder og snøfter. Der går lidt tid. Der siges intet. Sygeplejersken og den studerende kigger fortsat fikseret på patient. Den studerende står og holder fast i fodenden, kigger intenst på patienten og for en mindre del på sygeplejersken, som stadig holder patienten i hånden.

Spl.: “Er det godt, som du ligger?”Pt.: “Jeg ville godt om på puden.”

Patienten snøfter og græder og krummer sig lidt sammen. Den studerende rykker et øjeblik helt hen mod sengen, stadig ved fodenden. Hun bøjer sig lidt frem og rører/stryger med den ene hånd på sengelinnedet, dvs. ved patientens dynebetræk. Patienten har trukket benene op under sig, og den studerende rører kun dynebetrækket i fodenden af sengen.Sygeplejersken bevæger sig tættere til patienten, der snøfter. Sygeplejersken nusser hendes hånd med sine fingre. Den studerende rykker ca. 50 cm. væk fra fodenden igen, idet hun kigger intenst på patient og lidt på sygeplejersken. Den studerende løfter nu armene tilbage og holder dem over kors, beskytter sig, lukker af. Stemningen er mættet.

Den studerende blinker kraftigt og hurtigt med begge øjenlåg og stivner/fikserer helt i sit kropssprog. Er tæt ved at begynde at græde.

Spl. (til pt.): “Om på puden.. hvor er den nu?”Sygeplejersken er ved at lejre patienten bedre i sengen, så det gør mindre ondt. Leder efter en pude hertil. Den studerende er stadig fikseret, løsner lidt da sygeplejersken leder efter en pude. Kaster sig over muligheden at gøre noget. Tager armene ned og finder en pude. Virker lidt forløst.

Stud. (ivrigt idet hun finder puden i en stol): “Den er her.”Spl.: “Godt.”

Sygeplejersken får puden af den studerende. Sygeplejersken lægger puden til rette under patienten, som lægger sig om på ryggen.

Spl.: “Sådan der.”Pt.: “Ja.” (tøvende).Spl.: “Du må sige, hvad jeg skal gøre for dig, det er nok det bedste.”

Sygeplejersken retter lidt igen.Pt.: “Det er godt nu.”

Patienten græder ikke mere. Har tørret sig i ansigtet. Snøfter kun lidt af og til.Spl.: “Det er godt.”

Den studerende slapper mere af nu, hvor også patienten og sygeplejersken virker mere afslappede. Den studerende rykker nu ca. 25 cm. fra sengekanten i fodenden. Den studerende drejer ansigtet lidt mere løst. Hun ser stadig ikke til min eller medpatientens side kun fremad mod patienten og sygeplejersken. Den studerende ‘misser’ stadig lidt med øjnene. På et tidspunkt siger patienten på sygeplejerskens forespørgsel, at hun gerne vil have en kop kaffe, og den studerende er igen næsten afbrydende.

Stud. (som ellers kun har sagt en enkelt sætning, overtager, næsten afbrydende): “Skal du have noget i?”

Den studerende går efter en kop kaffe til patienten.

Denne og andre observationer bekræftede den udlægning, at de studerende ikke magtede sådanne situationer med patienter i krise. Undervejs, mens sekvensen udspiller sig over ca. 15 minutter, er den studerende afhængig af, hvad der sker foran hende mellem patienten og sygeplejersken, på større eller mindre fysisk afstand af sengen og patienten. Hun er med vekslende intensitet afhængig af, hvad der sker foran hende, i forskellige grader selv fikseret og påvirket af situationen, i sine øjne, ansigt, hoved, hænder, overkrop og underkrop. Hun er fokuseret og rettet mod patienten og sekundært mod sygeplejersken. Jo større intensitet og mættethed mellem sygeplejerske og patient des større kropslig fikserethed og distance hos den studerende, og tilsvarende kaster den studerende sig frem i sin uforløsthed, idet der gives små ‘åbninger’ i den mættede relation mellem patient og sygeplejerske.Der er altså subjektive og objektive tegn på, at de studerende ikke kan bemestre kriserelationer med patienterne, men i denne analyse tolkes en kropslig lukkethed og fikserethed og en subjektiv udlægning, som der er tale om hos de nystartede studerende, der er observatører til kriserelationer, som den fysisk udelukkedes måde at konvertere den fysiske position til en dyd. Det kan siges sådan, at den (udelukkede/observerende) studerende gør en dyd af nødvendigheden gennem at sige, at ‘jeg’, der var udelukket fra deltagelse i relationen, var udelukket, fordi ‘jeg’ endnu ikke havde de tilstrækkelige forudsætninger for at være deltagende. Jeg er u-kyndig og novice og ved endnu ikke nok om krise. Derfor var det hensigtsmæssigt, at jeg blot kiggede på og tog ved lære at sygeplejerskens relation med patienten.

De studerende, der var tilskuere til meget følelsesmæssigt mættede relationer og var fysisk udelukket, de lukkede også rent fysisk og kropsligt af selv. Til gengæld fremgik det af empirien, at i de få minutter, hvor sygeplejerskerne fx gik ud på gangen efter diverse redskaber, eller hvor der var ‘åbning’ i den mættede situation, da forløstes de studerendes kropssprog, og de overtog oftest den ‘hånd’ eller den ‘skulder’, som sygeplejersken havde holdt om. Ved sådan åbning skiftede de studerende også selv fra udelukket og fikseret i kropssprog til at være inde og bl.a. gennem et mere åbent kropssprog samt også til at deltage verbalt.

Her et eksempel, hvor en studerende har været observatør til en sygeplejerskes og en læges relation med en patient på sygestuen. Patienten havde meget ondt i maven, var anspændt og opkørt, og der blev af lægen nærmest foretaget et mindre kirurgisk indgreb på stuen. Sekvensen varer i 16 minutter. Sygeplejersken står på patientens venstre side, lægen mod vinduet, på patientens højre side og den studerende det meste af tiden på sygeplejerskens side ved fodenden af sengen. Sygeplejersken holder en del af tiden patientens venstre hånd i sin egen samtidig med, at hun taler med lægen og patienten. Patienten har ondt, er anspændt, bange, ked af det og kigger på sin egen mave med et stort åbne hul.29

Den studerende siger intet, og hun er som i det tidligere eksempel også gennem sit blik, sit ansigt og sin krop ret fikseret og rettet mod såret og patienten, særligt da bandagen/plastret tages af patientens mave, og det store sår åbenbares bag bandagen, trækker den studerende sig fysisk lidt væk, idet hun tager sine arme om sig selv, dvs. over kors. Hun kigger intenst på såret og ser kun momentvis til fx min30 eller den anden patients side. Patienten ligger da helt bøjet fremover med overkroppen på sengelinnedet, og hovedet/nakken løftet i en stor vinkel fra hovedpuden, således at hovedet ikke rører hovedpuden. Patienten kigger hele tiden på såret og ømmer sig højlydt, og han trækker vejret meget overfladisk.

Patienten (pt.): “Jeg har ondt... det gør ondt.”Sygeplejersken (spl.) tager patientens hånd og holder den: “Træk vejret godt, Jan.”

Lægen (L.) skifter og roder med såret.L.: “Den er noget snasket, det syntes jeg godt nok. Hvis vi har planlagt resuturering i morgen, så syntes jeg godt nok.. vi lige skal kigge til det først.”Spl.: “Ja.. det.”L. (til pt.): “Du må godt få noget smertestillende, det må du godt.”L. (til spl.): “Den er ikke sådan helt.. og den er heller ikke sådan helt henflydende, som det plejer...at være.. øh.. Den er lige lovlig snasket det.... altså sådan som den ser ud... jeg syntes, det er for tidligt at resuturere det.”Spl.: “At resuturere det .. ik’.”L.: “Ja.. så syntes jeg hellere, at vi lige skal .....”Spl.: “Skal vi tage ham af programmet (sat på til operationsprogram i morgen) igen så..?”

Lægen og sygeplejersken fortsætter med at snakke om programmet, og om hvorvidt patienten skal skiftes i ambulatoriet, og hvem der skal tage stilling hertil.

L.: “Jeg syntes umiddelbart.. vi skal tage ham af programmet i morgen.. vil du have en smertestillende?”Pt. (anspændt): “Ja, den virker jo først ti minutter efter ikke... det ville være godt.”

9 29 Patienten Jan er blevet opereret i maven, og der er gået infektion i maven /såret, hvorfor det er blevet spaltet for et par dage siden. Han har et sår som er ca. to til tre cm. bredt fra ca. 15 cm. over navlen og ca. 5-10 cm. under navlen.

0 30 Jeg står det meste af tiden ved sengens fodende mellem lægen, patienten og sygeplejersken /den studerende.

Lægen går (alligevel) i gang med at fjerne plaster og rører ved mechen, som ligger gullig midt i såret, som er ca. en cm. dybt og sidder midt for på maven. Patient har ondt og er nervøs. Sådan virker den studerende (stud.) også, og stemningen er mættet på stuen.

Spl.: “Træk vejret godt igennem, Jan og tryk mig i hånden her.”Patienten gør som anvist og trykker sygeplejerskens hånd.

Spl. (lidt vred i stemmen /KL): “Skal vi ikke bruge lidt saltvand?” Sygeplejersken var vred over, at lægen løsnede mechen uden brug af saltvand, og fordi han skiftede såret uden at give smertestillende medicin.

L.: “Jo, selvfølgelig og lidt smertestillende.”Spl.: “Ja.”

Sygeplejersken lægger patientens hånd, går væk fra stuen og vasker hænder, vil hente injektionsvæske. Lægen fortsætter med at stå og løsne den meche, som er halvt trukket op af cicatrissen. Patienten er nervøs for, at den bliver trukket i. Han rækker sin venstre arm diffust ud og rundt i luften, og den studerende, som stod ved fodenden af sengen, tog imod den invitation fra patientens side. Hun flytter sig for første og sidste gang fysisk op ved siden af patienten til der, hvor sygeplejersken før stod. Hun går helt tæt til patienten og rækker ud efter hans hånd og tager den i sin egen. Hun indtager lignende fysiske og kropslige gestus som sygeplejersken. Den studerende holder i de to minutter, hvor sygeplejersken er væk, patienten i hånden, idet hun holder patienten i sin egen venstre hånd med patientens venstre hånd. Hun nusser hele tiden med sin tommelfinger på patientens håndryk. Den studerende kigger på patient og på lægen og på såret. Patienten trykker meget fast i hånden. Har delvis lyse knoer ind imellem. Den studerende trykker lige så hårdt.

Pt.: “Av..”Stud.: “Så....”

Den studerende nusser patientens hånd. Alle kigger på såret.Stud.: “Slap godt af.”

Patienten, der hele tiden er lidt anspændt, slapper lidt af og fortsætter med at tale om arret.

Pt.: “Det har vel også noget med arret at gøre?”Patienten er med på, at ‘resuturering’ og at ‘arret selv skal hele op’, som det har været omtalt på sygestuen, har betydning for, hvor stor arret bliver.

L.: “Ja..det er fuldstændig rigtigt, at arret det bliver.” (stopper op /KL).Pt. (overtager): “Det bliver mere bredt ikke?”L.: “Jo.”

Den studerende kigger på patienten og på lægen og på såret. Lægen trækker i mechen. Patienten trykker meget fast i den studerendes hånd. Den studerende virker mere rolig og mindre fikseret her med patienten i hånden.

I denne relation er den studerende ikke er udelukket, fordi sygeplejersken den fagligt dominerende position er ude, her er hun på sin vis inviteret til at være mere aktiv deltagende, og i den situation, da er hun mere rolig og mindre fikseret. Den studerende er fysisk/kropsligt åben, idet hun er placeret fysisk tæt ved patienten. I det øjeblik sygeplejersken dukker op på sygestuen fire-fem meter fra Jans seng, gør den studerende klar til at afslutte sin deltagelse. Hun trækker sig samtidigt med sygeplejerskens entre væk fra patienten. Hun slipper grebet om patientens hånd og lægger/putter den på hans brystkasse. Den studerende trækker sig tilbage fra patienten og sengen og går til side for sygeplejersken, som samtidig rykker tæt til sengen og ‘indenom’, dvs. på patient-siden, mens den studerende går ‘udenom’ ned mod fodenden på den side, der vender mod patienten i nabosengen. Derefter går den studerende tilbage til den plads, hun havde tidligere, henne bagved sygeplejersken.Patienten får den smertestillende indsprøjtning og allerede efter to minutter, er lægen ved at fjerne resten af mechen. Patienten har meget ondt, og han jamrer.

Sygeplejersken (spl.) (til patienten): “Træk vejret godt igennem... Helt ned i maven.”Lægen: “Så slemt er det ikke.”Patienten (pt.): “Nåh, ja det.. .. Men I er vant til at se det... det er jeg sgu’ ikke.”

Der pusles og rodes ved mechen.Spl.: “Tryk mig godt i hånden Jan, hårdt.. det er bedre ikke.. smaddergodt..det er fint.”Pt.: “Det gør ondt deroppe.”

Patienten peger øverst i såret. Patienten er anspændt og ligger som en bue med hovedet bøjet forover ned mod maven. Sygeplejersken siger flere gange, at patienten skal trække vejret godt igennem og trykke hårdt i hånden. Den studerende fokuserer på såret, og patienten kigger ikke til siden eller ud af vinduet. Hun har nu indtaget sin gamle fysiske og kropslige position. Hun lukker ligeledes af med armene over kors, hvilket skifter med, at hun holder om sin egen mave med begge hænder. Hun kigger fokuseret, rettet og fikseret på såret og patienten.

Ved efterfølgende interview kan den studerende ikke huske, hvordan hun stod.31 I anden omgang gør hun rede for, hvordan det netop var lettere for hende at være ‘in charge’ og rent fysisk holde patienten i hånden frem for at være passiviseret og udelukket tilskuer til aktiviteten.

Studerende (stud.): “Ja, det er rigtigt.”Den studerende lægger armene over kors og gen-illustrerer praktikken.

Stud. (fortsat): “Ja, men det er jo det.. det er, uden man tænker.. jeg tror, jeg trækker mig tilbage, fordi det var et chok. Jeg skulle lige ...altså få det på plads... fordi uden man tænker så.. men jeg kan huske det nu.”

Demonstrerer ved interviewet ved at fastholde armene over kors, mens hun fortæller.Stud.: “Jeg vil sige, at jeg kunne NÆSTEN mærke, hvordan han havde det ik’..() Lægen forstår ikke en skid.. Der gør jo ondt, og han hiver bare stadigvæk.. måske kunne han have skyllet lidt tidligere.. for at det løsner sig () hvis noget sidder fast..så kan man putte noget vand på.”KL.: “Da Jeanette (sygeplejersken /KL) er ude, går du tættere hen til sengen. Halvdelen af mechen er trukket op.”Stud.: “Ja, der holder jeg ham i hånden. Det ville han selv også.. han havde brug for en... () Han var bange og spændt. Vi skulle ikke røre ved ham. Man kunne se det på hans øjne. De var forskrækkede. Han kiggede på ham og frem og tilbage og ...på hans hænder... Lægen kom ikke tæt..Jan fulgte hans hænder...().”KL.: “Men du rækker din venstre hånd ned til ham?”Stud.: “Men det er impulsivt.. det var ligesom, han havde den hånd et sted i luften... for at få hjælp.. og da han fik min hånd uden at vide at det var min... Fordi det tror jeg ikke han var helt bevidst..jo.. lidt... han kunne se, det ikke var Jeanette. Men det var lige meget, hvem det var i det øjeblik. Da han fik min hånd.. da var det bare sådan.”

Den studerende viser et hårdt og fast greb om min hånd.Stud.: “Så sad den fast .. Den sad virkelig fast... () Man kunne se, at han var en lille smule mere afslappet.” KL.: “Hvad gjorde du så med den hånd?”Stud.: “Så blev jeg (min understregning /KL) afslappet. Det hjalp meget... for at du kan ... i hvert fald det MINIMUM hjælpe ham ik’. () Jeg tror, man føler sig hjælpeløs.. hvad skal man gøre .. man kan ikke gøre noget faktisk... og overhovedet ikke som førsteårs studerende...() Men det er ligesom, JEG (betonet /KL) får en bekræftelse. Han får i hvert fald en lille smule hjælp. Bliver lidt mere afslappet og jeg kan huske, at det også hjalp mig, at han holder mig i hånden. () Der var et levende menneske ved siden af ik’, som er med altså..ikke bare et brædt eller en kop kaffe.. men et levende menneske.”

Denne og lignende sekvenser udspiller sig som indvævede kropslig talen. Man kunne i Wittgenstein terminologi sige, at praktikken forholder sig til begrebet som skriget til smertebegrebet. Udbruddet er det første og primære. Hermed menes, at praktikken først og fremmest er i gang. Den faglige praktik udformer sig hele tiden, og den væver sig vedvarende sammen med patientens, sygeplejerskens og lægens praktik. Den studerende leder ikke efter en praktik, der passer sig, hun leder ikke efter et begreb, der skal siges, hun leder ikke efter en vis fasthed eller løshed i håndleddet, når hun griber ud efter og holder i patientens hånd. Han trykker hårdt i hendes hånd, fordi han har meget ondt, og hun trykker igen som en dyb

1 31 Hvilket er ret karakteristisk for sådanne relationer i det hele taget. De studerende er så nedsænket i de relationer, og kropslige og fysiske bevægelser er ikke bevidst tilrettelagt og kan ikke umiddelbart bevidst rekonstrueres andet end gennem rekonstruktion af gøremålet, dvs. at ‘gøre armene over kors’ etc.

kropslig tale. En dyb kommunikation. Der siges sprogligt intet om, hvorvidt der skal holdes i hånden, hvorvidt der skal holdes andre steder (anden hånd eller skulderen, brystet), hvorfor der skal holdes i hånden, hvordan der skal holdes, hvor længe der skal holdes i hånden etc.

Den studerendes hånd fanger den hånd, der hænger uforløst ude i luften tre meter foran hende. Der er den mest intime sammenhæng mellem de kroppe, og da den studerende griber patientens hånd, griber patienten lige såvel den studerendes hånd. Teori og refleksivitet er ikke nærværende. Den gestus med den hånd i luften på den patient i den seng etc. koblet med en vis uforløsthed hos den studerende, som fysisk er frosset uden for, gør denne observerbare praktik. Den studerende kan ‘læse mørket’,32 som Wittgenstein siger. Den ene kropsgestus i relationen mellem den studerende og patienten trækker den næste frem. Tæt og umærkeligt, afstemt og afstemmende forskyder praktikken sig forholdsvis uafhængigt af de involverede agenters refleksioner og hensigter. Som ordet ligger den talende på tungen, ligger praktikken praktikkeren i kroppen. Den, der taler, hun finder et ord. Vejen er banet for, at et eventuelt glemt ord dukker op, når hun taler. Det ord og den praktik er der på sin vis allerede. Så meget er akkumuleret og indlejret i den situation, så situationen befordrer, at præcis det ord eller den praktik vokser frem.

Man kan opsummere, at de studerende i en første startfase ifølge omgivelserne, 33

uddannelsessystemet,34 de studerendes egen oplevelse og ifølge de objektiverede beskrivelser er placeret perifert og nederst i det faglige hierarki.35 Den perifere placering fungerer og er selvfølgelig for alle, som ved et magnetfelt finder deres pladser og orienteringspunkter. Magnetfelt begrebet suggerer, at der er tale om en rigid, mekanisk og status quo agtig parallel. Det, som kan observeres (og som overvurderes af agenterne) er, at der er tale om agenter (agens), som inden for en vis ramme kan udvise en vis grad af kreativitet, improvisation og uforudsigelighed i deres sociale relationer (interaktioner).

De studerende bliver ikke bedt om at stille sig ved fodenden. De stiller sig der. Hun er (og hun virkeliggør det fysisk/materielt hvert sekund) og opfattes (af alle inkl. sig selv) som en slags observatør, der via alle disse(s) tolkninger i princippet er forudsætningsløs, ikke-vidende og u-erfaren. Den nye studerende kan i det perspektiv tilegne en vis indsigt og lære gennem at kigge på og lytte til sygeplejerskens handlinger. Det kan med nogen rimelighed analyseres ideologisk og psykologisk sådan, at den studerende ikke (endnu) kan bemestre situationen. Hun er uddannelsesmæssigt og psykologisk ikke i stand til at være tilstede hos en patient, som er nyopereret, har smerter, er ked af det, er grædende etc., men det lærer hun undervejs bl.a. ved at kigge på og lytte til sådanne aktiviteter.

2 32 Wittgenstein siger fx, at det er som at tage et billede af en scene, men der er kun spredte enkeltheder at se en hånd, et stykke af et ansigt, en hat og det øvrige er mørke. “Og nu er det, som vidste jeg helt bestemt, hvad hele billedet fremstiller. Som kunne jeg læse mørket” (1995a, p 212-213).

3 3Afdelingssygeplejersken, sygeplejelæreren, de medstuderende, læger, patienter etc.

4 34 Uddannelsesdokumenter, målformuleringer etc.5 35 Faglig position er ikke kun indskrevet i kroppe (gå bagest fremfor forrest),

den er ligeledes indskrevet institutionelt i dokumenter såsom statslige regulationer ved fx bekendtgørelser, love og uddannelsesdokumenter mv. (skal læse, høre og prøve og til sidst certifikatet), og den er indskrevet materielt fx som økonomisk vilkår.

Sådanne sekvenser kan ligeledes analyseres som en socio-logik. Se skitse om ‘krise-relationer, hvor studerende er observatører (figur 9).De studerende er ikke ‘in control’ i situationen. De er i dobbelt forstand placeret perifert, udenfor. Af det sociale via sygeplejersken, patienten og sig selv. Hun ved godt selv, at hun skal stille sig på afstand af relationen.36 Man kan sige (sociologisk), at den aktive position at håndtere den situation er optaget. Den optages af sygeplejersken. Sygeplejersken er fysisk og fagligt ‘tæt ved’ patienten, og hun åbner sig i situationen via sine kropslige attituder og verbalt for den mulighed - og den tvang som ligger heri. Det vil sige, den relativt dominerendes krop må og skal på samme tid åbne sig for den relation med patienten, den krop materialiserer den (dominerende) position på samme måde, som den dominerede position må lukke af, fordi den lukkes af. Den faglige dynamik på mikroplan er således snarere, at den studerende ikke kan komme til at holde patienten i hånden, end at hun ikke kan holde patienten i hånden. Efter få dage eller et par uger, når en studerende har fået kendskab til og er alene med en dårlig patient, tager hun reelt vare på patienten også i den henseende. Det hierarkiske forhold blandt personalet er strukturerende for selve læreprocessen. ‘The opportunity to act upon’ er helt anderledes defineret, alt efter hvorvidt det hierarki er prægnant tilstede fysisk. Sygeplejestuderende kompromitterer sig så lidt som muligt.

5.2. Praktisk kriseviden i handling og trods ‘savn’ af kriseteoriDet beskrevet, at de studerende efter få dage eller uger ‘har’ en eller to patienter på ‘deres’ stue i hospitalsafsnittet. Efter den tid er de ‘in charge’ på den sygestue. De er dem, der kender patienten bedst, dvs. de studerende er sammen med patienterne i forbindelse med morgenhygiejne, de hjælper dem med morgenmad, de ‘er på stuen’ og hjælper patienterne med helt personlige forhold, såsom at komme på toilettet vaske og tørre dem hjælpe dem med at komme i og af tøjet etc. Det er i sådanne sammenhænge, at de forholdsvis nystartede sygeplejestuderende oplever en patient som ‘min’ og i de tætte relationer, tager de studerende vare på patientens reaktioner såsom gråd, smerte og frygt for fremtiden, for operationen for sygdommen etc. Det forhold, at det er de studerende på stuen, der har den tætte kendskab, er ikke ukendt i hospitalsafsnittet. Ved to sygeplejerskers undervisning af en gruppe studerende og elever siger den ene fx:

Sygeplejerske: “Den der kontinuitet, man kan have, hvis man har én patient igennem fire dage eller en uge, fx som jer som elever har mulighed for at blive tilknyttet én stue. Det skal I virkelig benytte jer af.... også til netop nu og kan ‘få lov’ 37 til at få de kontakter. Man (jeg som sygeplejerske /KL) oplever faktisk, at der er mange af patienterne, der faktisk er mere knyttet til jer end de er til os (sygeplejersker /KL), altså det er jer, der kender dem. Og vi ‘springer’ måske rundt i nogen forskellige grupper. Når vi måske endelig har én

6 36 Sygeplejersken er netop en model og i relationen mellem patient og sygeplejerske, mens situationen udformer sig, da er sygeplejerskens konkrete praktik på patientens invitation at gå ind i intimitet med patienten. Hun ‘underviser’ i, at ‘sygeplejersken’ går ind i den intimitet. Hun arbejder alene her. Sygeplejerskens praktik er ikke at åbne kredsen og invitere til en slags offentlighed, hvori den studerende også er inddraget.

7 37 Her, hvor sygeplejersken er direkte involveret og engageret, indregner hun i sin fremstilling, at tiden med det nærvær med patienterne hører elev- eller studentertiden til. Det er en mere adækvat beskrivelse af sygepleje, end den, som hun i sin nervøsitet fem minutter før stort set oplæsende reproducerer fra de sygeplejestuderendes mest anvendte lærebog: Anne Vesterdals Sundheds- og sygepleje, 1991. Under fuld kontrol gives den ideologiske fremstilling om sygeplejersken som den ‘primære kontaktperson’ og ‘nøgleperson’ for patienten.

gruppe. Så er det måske også på otte patienter. Men I har én stue på to patienter... Og det kan man også høre tit, når de (patienterne /KL) kommer tilbage igen (ved genindlæggelser /KL). Så kommer de og spørger efter JER (højt /KL). De kommer ikke og spørger efter MIG (højt /KL). Og der kan man så se.. altså hvad er det for nogen personer, der er blevet deres nøglepersoner!”

Argumentet er ikke, at det ikke gør nogen forskel, hvorvidt de studerende er blevet undervist i kriseteori etc. på sygeplejeskolen, eller at de er erfarne heri, blot fordi de til en vis grad agerer sådan. Der argumenteres heller ikke, at de studerende håndterer situationerne mere eller mindre ‘godt’ overfor patienterne end de blandt plejepersonalet, som har flere års anciennitet i omgang med alvorligt syge patienter. Det er fx tydeligt, at de studerende, som er ikke-erfarne på området, i (for) høj grad tager patienternes problemer til sig, og ikke som de erfarne på øjeblikke kan skifte emne etc., efter de lige har været i relationer med alvorligt syge patienter. Det, der empirisk fremstår, er, at for så vidt de studerende ikke rent fysisk er udelukket fra relationen med patienten i krise, men derimod er ‘in charge’ på stuen, dvs. herunder a) at de kender patienten (godt eller bedst), b) at de studerende har etableret en vis faglig position i sammenhængen, dvs. kan finde rundt i afsnittet, bliver lyttet til ved rapport etc., da er tendensen, at de studerende rent faktisk håndterer patienter i krise på en adækvat måde ifølge de observationskategorier, der har været anvendt. Det er således karakteristisk, at de studerende i sådanne relationer overvejende kan beskrives med det, som blev kategoriseret som ‘åbenhed’. Det følgende udgør en grov og generel opsummering af kommenteret brug af ti skemaer og langt flere observationer (uden brug af skemaet) af studerende i relationer med patienter i ‘krise’. Man kan som tendens sige:

De studerende begynder ikke selv at græde.38

De studerende forlader ikke selv stuen. De studerende er som tendens ikke uopmærksomme. De studerende bliver ikke stive og fikseret i kropssproget, omend de for et øjeblik kan

blive lidt forfjamskede, ‘lukke af’ og rode lidt ved gardinet for siden hen ‘åbent’ at gå hen til patienten.

De studerende reagerer for en lille del ved overspringshandlinger.39 De studerende reagerer ikke med at glatte ud eller bagatellisere. De studerende er ikke overdrevent engageret og indlevende. De studerende er ikke unødvendigt kølige og distancerede i deres adfærd.40 De studerende forcerer og presser ikke patienten til dialog om dennes situation.41 De studerende er forholdsvis rolige og viser åbning for dialog om patientens situation.42

8 38 De studerende var tættere på at græde, når de fysisk var udelukket (som observatører). Det er værre at ‘se til’ en patient græder på tre meters afstand end at være tæt på.

9 39 I et par situationer hvor patientens gråd overrasker dem.0 40 Man kunne sige, tværtimod virker de dybt engagerede og ‘i’ situationen.1 41 Det karakteristiske er. at de er lyttende til patienterne. Ikke at de

intervenerer aktivt gennem at spørge uddybende.2 42 Primært gennem rent faktisk og konkret at være tilstede på sygestuen

(hvilket er vigtigt at være opmærksom på), og at blive der.

De studerende er nogenlunde åbne overfor pinefulde og afvigende følelsestilstande, fx ved at blive siddende, lægge en hånd på skulderen, stryger over kinden.43

De studerende forcerer ikke til dialog om patientens situation. De er snarere lyttende. De studerende hjælper i nogen grad44 patienten til at udtrykke sine følelser, sorg og

skyldfølelse. De studerende indtager til en vis grad et ‘vikarierende håb’, idet de lytter til patienternes

følelsesudbrud, og de bagatelliseres ikke.45

De studerende indlever og identificerer sig i forholdsvis høj grad med patienten. De fortæller og relaterer ikke så meget til sig selv, men er meget lyttende. De studerende kan ikke siges at have en ‘containing function’. De opsøger ikke at høre og

tale om pinefulde detaljer etc. De studerende er en støtte og stabiliserende faktor for patienten. Det signalerer de verbalt,

men primært non-verbalt. De studerende inddrager kun i ringe grad andre i arbejdet med patienten.46

De studerende tager i høj grad initiativ til eller gennemfører hjælp for patienten, gennem praktisk og almindelig hjælp til diverse gøremål såsom påklædning, personlig hygiejne, åbne vindue, hente kaffe etc.

I metodekapitlet diskuteres og kritiseres anvendelsen af kategorier udførligt. Her nævnes blot, at selv om kategorierne i udgangspunktet er ideologiske, kan de gennem en kritisk brug, bidrage til en mer-viden om praktik.

5.3. De studerende kender ‘krise’ fra egne erfaringer og kommunikerer gennem kroppen og primært kropsligtI henhold til praktikker af eksistentiel karakter bærer de studerende en række dispositioner for at bemødes og i praktik reagere adækvat i en mangfoldighed af relationer, herunder i relationer med mennesker der har smerter/krise og græder. De studerende har mindst 24 års livserfaring og har alle egne erfaringer som beredskab for nu at håndtere sådanne relationer i institutionelle sammenhænge. Den formåen at begås patienter, som har smerte, er i krise og grædende i hospitalsafsnittet har derudover med den studerendes faglige position at gøre. Det er således væsentligt, hvorvidt og i hvilken grad de studerende er integreret i afsnittet som del af miljøet47, og i hvilken grad de studerende og patienten kender hinanden, mere end

3 43 Den slags fysisk nærvær har været hyppig ved observationerne. De studerende kan ofte ikke umiddelbart huske det.

4 4I forhold til ‘ånden’ i Cullbergs kriseteori kan man ikke sige, at de studerende på den måde er (krise)intervenerende i deres relationer med patienterne.

5 45 Jeg har ikke hørt eller set bagatellisering i de studerendes relationer med patienterne. Det moment, som alle de studerende er så bange for ved interviews ‘at sige noget forkert’. Det sker ikke, at de studerende siger fx: “Nå.. hvor er det synd for dig” eller “Det skal nok gå”.

6 46 De studerende lægger en hånd på patientens skulder og taler med vedkommende, der græder mv., men det er ikke indskrevet som noget særligt hos de studerende, og det er ikke tendensen, at de fx giver rapport herom til det øvrige personale. Observationerne foregår på hospitaler. Patienterne har hen ad vejen ondt, er kede af det, og de græder.

7 47 Fx ved parametre som; Hvordan betegner sygeplejerskerne hende (Tove eller eleven), hvor sidder den studerende ved rapportgivning, og hvordan betegner hun sig selv i forhold til det faglige kollegie (de eller vi).

progression hvad angår de studerendes uddannelsesniveau48 i det officielle sygeplejerskeuddannelsessystem (praktik I, II eller III), herunder muligheden af at have deltaget i undervisning om krise49 i klasseværelset og skolemæssig eksamination etc.

Når de studerende har fundet deres plads på sygestuen og er blevet ‘kendt’ med patienterne, er det karakteristiske ikke, at de må vente på en handling dukker frem, at de må reflektere over, hvad de skal stille op i en given situation. Det karakteristiske er ikke tænkepauser eller refleksion, men nøje afstemt handlen.De studerende gør i en startfase ikke brug af begreberne fra kriseteori, men de anvender andre, som dækker og lignende fænomener. De kender fænomenet krise og logikkerne bag det fænomen, fx at en patient skælder ud på lægen i sin frustration over sin egen vanskelige situation. De studerende kan sige om en patient, at ‘han sætter et værn op’, at han ‘bruger en facade’, at ‘han gør sig hård’, eller at patienterne græder i afmagt overfor hele situationen. En studerende siger fx:

Studerende (stud.): “Ja hun græd jo over det hele. Ikke kun de fysiske smerter der. Jeg tror, hun græd også over den der afmagt på en eller anden måde, ik’. ÅH.. det går galt og nu gør det ondt igen. Det er ikke overstået: ‘Jeg (patienten /KL) skal måske opereres igen’ Hun reagerer jo også på noget, der bare er så langt ude i fremtiden, ik’. Hun bliver jo ikke rask om tre dage og springer rundt. Det er meget den afmagt () Hun er bare så opgivende.. der er ingenting, der kan lade sig gøre eller fungere.”.

Den studerende viser den afmagt og slår ud med armene og betoner det gennem den måde, hun fortæller på. Afmagten.

KL.: “Ja, fortæl.”Stud.: “Men det er klart, at SÅ kan hun bare ikke klare det vel. Selvfølgelig gør det ondt for hende. Men det er nok mere det, at det er bare så uoverskueligt for hende, ik’.

I relationerne mellem patienter og sygeplejestuderende kommunikeres der kropsligt, tæt og indvævet i det hele taget, uanset det angår grin, glæde, irritation eller frustration. De faglige relationer pågår i hospitalsregi, hvor patienter i forskellig grad er eksistentielt truet, har krise og smerte etc. Det virker i den daglige aktivitet, som pågår, dvs. som minutter og timer pågår, i løbet af en dag, for dette observationsstudie, ikke som noget særligt. Når en patient græder eller bliver lidt trist, er det oftest vævet sammen med og på en måde initieret som praktik i forvejen, dvs. det er iværksat af stemninger, som er ‘trigget’ mellem studerende og patient gennem det, de har talt om, det ømme sår de har berørt eller den forestående operation, som de er ved at gøre klar til. Givne stemninger, som fx involverer gråd eller grin, er vævet sammen og forløser nogle situationer, som der er sparet sammen til over tid og i den relation. Stemningslejer skifter oftest ikke pludselig, men er nærværende gennem det, der siges, måden det siges på og ikke mindst den kropslige gestus, kropssproget, mimikken, øjnene etc. Stemningslejer er vedvarende opdateret i kroppen. I en situation virkede en studerende lidt forfjamsket i relationen med en patient. Hun skulle overbringe en ‘god nyhed’, at den studerende havde fået fat i patientens præst pr. telefon. Han

8 48 Hvilket kan bekræftes af det forhold, at anden- og tredjeårs studerende har nogenlunde lignende udlægninger som de førsteårs studerende vedrørende egen uformåen, når de er helt i startfasen, dvs. i de første dage af et praktikophold.

9 49 Begge Sygeplejeskoler udbyder undervisning inden for kriseteori senest i teori anden del af uddannelsen primært med udgangspunkt i Johan Cullbergs arbejde.

ville komme dagen efter og besøge patienten. Da den studerende overbragte nyheden, brast patienten i gråd helt overraskende for den studerende. Inden for et øjeblik gik hun først hen og rettede lidt på gardinet for efterfølgende og på sekunder at blive ‘tunet ind’ på situationen og først derefter at gå hen til patienten med et lommetørklæde.

Helt overvejende er de studerende og patienterne sporet ind på hinanden, og muligheden at det, der betegnes gennem begreber som ‘krise’ og ‘smerte’, kan blive aktualiseret i situationen, er praktisk foregrebet, ligesom grin og latter. Stemningslejer er praktisk drevet frem og aftvunget gennem en hel række kropslige og stemningsmæssige forberedelser, som vel at mærke ikke for de involverede i situationen er forberedelser, gennemførelse og afslutning:

En patient græder. En studerende lægger sin arm rundt om hendes skulder og ‘trøster’ hende. Patienten snøfter lidt. Den studerende og patienten fortsætter med at vaske og tørre på badeværelset.

Det er ikke en gråd, smerte, omsorg, pleje eller krisesekvens for de involverede i praktik. Lige så lidt som et fælles grin over en fortalelse, en underholdende radioudsendelse, eller at det kvindelige håndboldlandshold har vundet en vigtig kamp, er led i den studerendes bevidste strategier at anvende ‘grinet’ som led i en faglig intervention overfor patienten. Det stemningsleje, som knytter sig til at græde hos patienten, er integreret i et kontinuum af stemningslejer. Det er ikke et start- eller slutpunkt for patienten, og det er ikke en fase i et forløb. Det er en måde at være menneske på, som aktualiserer sig. Man kan ikke sige, de studerende i en startfase af deres uddannelsesforløb er i stand til, eller at de rent faktisk i deres praktik ‘bevidst terapeutisk trigger’, at patienten skal komme til at tale om sin krise eller smerte, sådan som det tænkes hos Cullberg. Dertil virker de studerende for nedsænkede i den praktik til at kunne bemestre den type mere aktive og intervenerende terapeutisk virksomhed,50 men det fremgår af empirien, at de studerende på alle måder er kendt med de kropslige attituder, der knytter sig til at være ‘ked af det’, at være ‘glad’, at være ‘overfrisk’ og også at være ‘aggressiv’ og ‘trist’. At de studerende er kendt hermed menes, at de selv i deres praktik, gennem deres egen krop og deres eget kropssprog ‘taler’ med patientens krop. Ved en relationel observation kan patientens smerte ses i den studerendes ansigt og kropssprog. Den studerende taler lavere, går, vasker eller hjælper tøj på langsommere, allerede inden patienten er i gang med at græde. De studerende indtager til en vis grad selv en smertende eller krisende attitude i de tætte relationer og reaktioner. Gråd er ikke indskrevet som noget særligt hos de studerende. De kan ofte ikke huske, at de har strøget patienten på skulderen undervejs, mens han snøfter lidt. I de relationer er kroppen i gang med de studerende, og der pågår ikke en entydig krise-lidende og krise-terapeutrelation, ligesom der ikke er tale om en entydig smerte-lidende og smerte-terapeutrelation ‘in action’.

Patientens smerte adfærd, som den udformer foran de sygeplejestuderende, refererer direkte til det, Wittgenstein ville kalde den studerendes smerte fornemmelse. De studerende perciperer ikke patientens smerte gennem begreber (ondt, NAS, sting, smerter), og de ser ikke patientens attituder ‘som smerte’, ‘som billede’, og de hører ikke patienten klager ‘som smerteklager’. Alt dette er sekundære tydninger. Det går netop ikke vejen over at ‘se det som’

0 50 Der findes derimod en del eksempler på, at sygeplejersker er i stand til at bringe patienter til at abstrahere fra deres smerte gennem at aflede dem etc.

noget.51 I daglig praktik er uniformen hvid, patienten har ondt, og armen ligger på skulderen af patienten. Den studerende, som betragter, og genstanden er vævet sammen på den måde, at den studerendes perception relaterer sig direkte til oplevelsen og ikke indirekte. Man ser patienten, som man tyder ham, dvs. den studerendes øjne ser og beskriver i samme bevægelse patienten som smertende. Det er som en brug af Wittgenstein kun teoretikeren eller filosoffen, der løsner synet fra det sete (behov fra indfrielse, lede fra finde, befaling fra udførelse) og fx ville kunne sige, at man har en bestemt synsoplevelse, som erfaringsmæssigt stemmer overens med tydningen af, at patienten har ondt.

Hos praktikkeren taler smerten direkte, fordi hun selv kender, dvs. har lært smerten. På den ene side opfattes de studerende som u-kyndige, u-erfarne og novicer i henhold til relationer med patienter i krise, og på den anden side håndterer de empirisk relationerne med alvorligt syge patienter, som har smerter, er i krise og er grædende adækvat. De studerende har således alle selv prøvet at være kede af det, at græde, at miste venner eller nærtstående familie, at have haft kraftige smerter efter egne operationer, hospitalsindlæggelser, at være faldet på cykel, ski etc. En af de studerende siger fx, at hun ‘kender det fra en selv’, at det ‘ser håbløst ud’ og er ‘ad helvedes til’ ind imellem. En studerende ved med sig selv, at det ‘godt kan hjælpe at sætte sig ned og tude lidt’, og at ‘det sgu’ godt kan hjælpe at bare komme af med det hele, ligesom at være parat til at tænke lidt klart derefter’, og som hun siger ‘man finder ud af det alligevel’. På lignende måde ved en studerende fra sig selv og sine erfaringer, at man ved at holde i hånd indirekte ‘siger’, at man vil, som hun siger ‘gøre noget for dig’, at der er en der ‘ligesom hjælper dig’. En anden studerende siger om at tage en anden, som er ked af det, i hånden.

Studerende: “Jeg er her for at tage fra ()..det er det måske meget rart, at ligesom...få sådan lidt kontakt..() altså ‘Nu er der altså en, der ligesom hjælper mig eller vil gøre noget for mig.. eller bare ligesom kan slappe af. Nu er der også en anden ik’.”

En praktik I studerende havde fulgt som observatør en sygeplejerskes relation med en patient, der havde ondt i maven. Hun fortalte efterfølgende sekvensen bl.a. følgende om sin oplevelser og tidligere erfaringer. Hun havde selv været indlagt på et hospital og havde været meget dårlig pga. en alvorlig blindtarmsbetændelse. Ved den lejlighed for flere år siden lå den studerende i flere måneder på hospital. Hun fortalte ved interviewet:

Studerende: “Jeg har prøvet at besvime af smerter, så jeg VED, hvor ondt det gør () Jeg kunne ikke stå op af sengen, ligesom Britta havde drop og..væske i lungerne og.. alt .... alle komplikationer som kunne være.. og det var kun blindtarmen ... ik’... MEN den var perforeret () Nogen af de ting, de kommer op.. selvom det var for flere år siden.. ik’.. hvor jeg var indlagt og opereret og det hele, ik’. Jeg kan fx forestille mig, hvordan man har det med smerter... hvordan det er med at holde i hånden og sådan.. det kommer op.. simpelthen.. hvordan man har haft det før. () Jeg troede, det var overstået. Ikke sygdommen men psykisk. Det viser sig, at det er det ikke...så jeg var også meget glad for at være i afdelingen, fordi jeg håber, at jeg også får mine private ting overstået. () For det hænger med på en eller anden måde.”

En studerende oplever ikke i første omgang patienten som en, der har ondt på samme måde, som græsset ikke ses som grønt. Patientens smerte eller kriseadfærd taler da direkte til den

1 51 Smerte fremhæves i Wittgensteins arbejde (Filosofiske undersøgelser og Filosofi og kultur, 1995a).

studerendes øjne, kunne man sige. At se er en grundpræmis, det er en tilstand. Det vigtige er ikke, hvorvidt de respektive studerende ser det samme,52 eller i hvilken grad patienten har ondt. Det afgørende er, at sådan kommer han til den studerende, og at en studerendes ‘seen’ ligger før enhver refleksion53 og stillingtagen. En studerende har oplevet noget og siden hen erfaret, at det noget betegnes smerte. Sådan erkendes smerte og den ‘private overgang’ fra det sete (smerteadfærd), og ordet (smertebegrebet) kan ikke sættes på regler. Det subjektive og det objektive er opløst. Noget former sig foran en studerende, og at se er en tilegnet organisation af det sete, dvs. en klassifikation af den studerendes indtryk af det sete, som samtidig er en organisation af oplevelsen og eventuelt en stillingtagen og i den rækkefølge.

En studerendes relation med en patient er en helhed af praktik. Den er ikke og kommer ikke til hende som lyd på en lydskala, kropsbevægelser på en smertebevægelsesskala, som et trin i en krise-teori-fase-niveau etc. Den studerende har ikke, som Wittgenstein ville sige det, en række enkeltheder om patienten, dennes diagnose, livshistorie, sygehistorie, behandlingsprogram etc. til rådighed. Hun har måske nogle enkeltheder til rådighed og kan ind imellem reflektere disse, men i frembringelsesøjeblikket, hvilket er hele tiden, kan hun ikke forlade sig på disse enkeltheder og har aldrig et fuldkomment overblik over sådanne forhold. Det virker endda rimeligt at antage, at den tætte kropslige dialog, dvs. relationen mellem den studerende og patienten netop går godt, fordi det fungerer indvævet, og fordi enkeltheder ikke står fremme present hos den studerende. Hun handler adækvat i situationen, fordi hun ikke reflekterer “hvem er jeg, der står her?”, “hvem er hun, der taler lavt og forknyt nu?”, “hvorfor er det nu, hun græder?”, “hvordan er mon den statistiske prognose for, at den operation går godt?”, “hvilken krise-fase er hun i nu?” etc. Den studerendes arm ligger allerede på patientens skulder, som kaldte på den. Den studerende har enkeltheder til rådighed, og situationen kan ‘trigge’, at hun kort inddrager sådanne via refleksion i situationen, men hun behøver dem ikke, og hun kan ikke vedvarende være både reflekterende og nærværende i situationen med patienten. Den studerende er mest af alt allerede i gang, dvs. hun ‘gør’. Hun er indvævet i en kompleksitet af lyde, gestus og mimik og eventuelt sekundært hertil en ledsagende refleksivitet. Praktikken inspireret af Wittgenstein, ‘farer ud af hende’ (ibid, p 252).

Reglen, teorien, vejviseren er ikke nærværende for den studerende ‘in action’, og de leverer kun et sparsomt hint til den, som skal opfinde sin praktik. Den lader en masse tvivl tilbage, dvs. for så vidt den studerende da efterfølgende rekonstruerer, at hun brugte fx kriseteorien i handling, da kan hun henvise til den teori, fordi hun i forvejen havde tilegnet sig det sprog og hele det system af erfaringer, som gør det muligt at tolke den regel, den teori eller den vejviser som entydig. Teorien viser ikke vejen at gå, måden at handle etc. Den kan ikke kun tydes på én måde, men det er praktikkeren blind for. Hun der efterrationaliserer, at hun brugte

2 52 Wittgenstein siger, det er fuldt tilstrækkeligt at gøre brug af sit eget tilfælde. Han giver et eksempel med, at alle har noget, vi kalder ‘bille’ i en lille æske, og ingen kan se, hvad de andre har i deres æske. Det kunne være, at der var noget forskelligt i deres æsker, og at det ændrer sig over tid, men da ingen nogensinde kan se i andres æsker, og enhver siger, at han kun ud fra synet af sin bille ved, hvad en bille er, da er det interessante, at ordet ‘bille’ har en anvendelse hos folk. Det ‘noget’, som ligger i æsken, er ikke interessant. Det vil sige, hvis man konstruerer grammatikken for udtrykket for fornemmelsen efter modellen ‘genstand og betegnelse’, så bortfalder genstanden som irrelevant for betragtningen’ (1995a, p 141).

3 53 Altså når vi reflekterer over en situation, kan det virke rimeligt at overveje, hvorvidt patienten har smerter, men kronologisk og genetisk havde han smerter først. Wittgenstein taler om et paradigme på smerteadfærd.

teorien i handling miskender alle de lignende relationer, hun selv har været i gennem sit liv. Relationer der gør det muligt for hende overhovedet at blive i stand til at percipere et teoretisk hint som noget overhovedet, og som noget der kan tolkes som entydigt.54

6. Opsummerende om overdragelse og genese af praktikDette afsnit berører ikke hele området omkring doxa, som skitseret i indledningen, men primært spørgsmål om overdragelse af viden gennem mennesker i hospitalsafsnittet, forhold om status af faglige regler og slutteligt fokuseres på spørgsmål om praktikgenese på et udvalgt område. Jeg vil i kapitel 13 om de studerendes strategi nærmere give bud på, hvordan læring kan tænkes at pågå.

Jeg vil indledningsvis fremhæve, at på flere punkter kan undersøgelsen ikke afkræfte Dreyfus brødrene helt. Det er evident, at det også giver mening at tale om en vis hierarkisering af kundskaber, fx at den garvede sygeplejerske (som i Benner terminologi i høj grad er fraværende i empirien) bemestrer redskaberne og har et blik for, hvad der eventuelt kan opstå i en patientsituation, som den nye ikke har. Det er også tydeligt, at de studerende rent faktisk fx gennem litteraturstudier tilegner sig teori og regler, at de kan rekonstruere sådanne verbalt, og at de på det subjektive plan, oplever sig ukyndige, for så vidt de ikke har ‘lært teorien bagved handlingen’. Den faglige uddannelsespraktik foregår i en tid, i et socialt rum og i et medicinsk felt, hvor teorihenvisning er særlig vigtig. Det er tydeligt, at for så vidt de studerende har læst den pågældende teori, da kan netop den tilegnelse medvirke til, at de i næste omgang rent faktisk ‘materialiserer’ en ‘bedre’ praktik, fordi henvisningen til teori sænker sig hos hende også som et kropsligt beredskab. At have læst teori kan siges at bidrage en studerende en symbolsk viden, som også omformes til en fysisk træfsikkerhed i hånden. Det er rimeligt sandsynligt, at en studerende, som gav en patient en injektion, havde nogen ‘symbolsk’ hjælp af, at en sygeplejerske forinden havde gennemgået ‘teorien bagved’. Det, som er mere uklart, er, hvad i ‘teorien’ den studerende tog med sig. I det følgende opsummeres nogle pointer fra afsnittet, som i større grad definerer sig i modsætning til Dreyfus perspektivet. Denne undersøgelse, med inspiration fra Bourdieu er på mange måder komplementær55 til et Dreyfus perspektiv.

6.1. Overdragelse af praktikDet virker således mere sandsynligt end den konventionelle Dreyfus inspirerede læringsteori, at det dominerende træk ved faglig praktik i hospitalsafsnittet er, at viden overføres praktisk, kropsligt, dvs. fra ‘motor til motor’ snarere end gennem eksplicit sproglig formidling. Der er overvejende tale om en implicit pædagogik, der fremkalder en habitus gennem indprentning

4 54 Man kan se Wittgenstein og Bourdieus kritik af forestillingen om at følge en regel. Wittgenstein siger fx om vejviseren: “Viser den i hvilken retning jeg skal gå, når jeg er, fordi den om jeg skal følge landevejen, markvejen eller gå tværs over markerne? Men hvor står det, på hvilken måde (min understregning /KL) jeg skal følge den, om jeg skal følge pilens retning eller den modsatte? Hvis der i stedet for en vejviser stod en sammenhængende kæde af vejvisere eller var kridtstreger på jorden - kan de kun tydes på én måde? Altså kan jeg sige, at vejviseren alligevel lader nogen tvivl stå tilbage” (ibid, p 75).

5 5Inspireret af Bohr (kapitel 2) som talte om to måder at anskue (fortolke) fænomener på, der ikke kan forenes i et billede (gensidigt udelukker hinanden, ifølge Favrholt), men som alligevel supplerer hinanden, når det gælder en konsistent beskrivelse, hvor de hver for sig ikke gør udtømmende rede for alle fænomener inden for området. Komplettere angår, at to fortolkninger gør komplet eller fuldstændiggør (Dansk Fremmedordbog Munksgaard 1997).

af principperne i rent praktisk tilstand. De studerende imiterer sygeplejersker, Sosu-assistenter og andre studerendes handlinger og ikke modeller. Tesen er, at kroppe taler direkte via en slags mønster af attituder. De studerende modtager først og fremmest den ydre verden gennem en opmærksomhed mod gestik og kropslig positur, dvs. kropslig holdning eller stilling samt via øjenudtryk, mimik, hoved- og ansigtsudtryk, til måder at sidde på, toneleje, talestil etc.Med Merleau-Ponty kan man sige, at de studerende netop ikke kun ‘perciperer’ sygeplejerskens relation med en dødssyg patient. Kroppen er (decentralt) til i rummet, og praktikken overføres ikke som en bevidst jeg-operation, men den studerende fanger principperne i den aktivitet, som pågår. Praktikker er i stand til at passere, uden det går gennem sproglig diskurs, og uden det går gennem bevidsthed.56 Det kan ske, fordi det faglige univers, som skal tilegnes, bærer en struktur,57 og det er den strukturs logik, der fanges af den studerende.58

Mens praktikken udformer sig, inddrages undervejs kun få begreber. For så vidt der blandt fra de dominerende positioner formidles sprogligt uddybet og specificeret faglig viden, da angår det medicinsk orienteret viden, med særligt henblik på anatomiske, fysiologiske, behandlingsmæssige, undersøgelsestekniske og farmakologiske forhold samt for nogen del administrativ viden. Den viden har udgangspunkt i det, der er relevant i hospitalsafsnittet og konkrete patienter (og ikke studerendes skoleforudsætninger), og den formidles overvejende envejs fra sygeplejerske til studerende og i de centrale medicinske rum såsom kontorområdet.59 Den sproglige vidensformidling ledsages af en kropslig demonstration og gennemførelse af undersøgelsen, indgrebet etc. Der er altså her i forholdsvis høj grad tale om en eksplicit pædagogik, der fremkalder en habitus gennem indprentning af principperne i eksplicit tilstand. I den anden pol vedrørende overdragelse af viden i hospitalsafsnittet formidles der på sygestuen fra sygeplejerskerne til de studerende viden gennem kroppe og først og fremmest kropsligt fx i relationer ved alvorligt syge patienter eller ved sårskift mv. I sådanne situationer er det praktiske mesterskab dominerende, og det ledsages eventuelt af få sprogliggjorte principper eller anvisninger for plejearbejdet. Sproglig formidling er dominerende i kontorlandskabet, mens praktisk mesterskab dominerer på sygestuen. På gange, mellem depoterne og særligt inde på sygestuerne er det karakteristisk, at praktikken grundlæggende overdrages som indvævet i krops-talen. I dette forsøg på at adskille overdragelse og genese af praktik skal man dog som en kuriosum huske, at selv en sprogligt uddybet og endog kropsligt underbygget rapport fra en sygeplejerske til en studerende på kontoret, som oftest varer omkring to minutter, men af og

6 56 At tilegne sig denne verden sker også via en vis grad af ledsagen af en form for bevidsthed. Pointen er ikke, at det ikke også til dels sker en vis bevidst bearbejdning, men at praktikker mest af alt overføres ikke-bevidst.

7 57 Bourdieu sammenligner med det nummeriske talsystem, som er bygget op med en vis struktur, som gør, at man ikke husker dem en for en. Man har efterhånden afkodet det underliggende system og møder det sådan.

8 58 Vi kan som mennesker leve i visse sociale vilkår, fordi lignende sociale vilkår har formet os i krop og sjæl. Broady talte i Skeptron-ordbogen 1984 om, at historien og sociale forhold var ‘indristet’ i vor krop.

9 59 I beregninger er studerende i omkring 18-25% af deres arbejdstid beregnet ud fra 450 minutter ved sådanne rapportsituationer oftest i kontorlandskabet. Det involverer to til fire ‘lange’ rapporter af 20-35 minutters varighed plus mange små ‘ophold’ på kontoret. Disse og efterfølgende tal og beregninger skal tages med et meget stort forbehold. De angiver kun en helt generel skitse. Der er store forskelle særligt i henhold til, hvordan den pågældende tid da anvendes og forskelle fra dag til dag.

til op til otte til ti minutter, er hos den som ikke bærer dispositionerne for at tage imod en sådan rapport og illustration hjælpeløs på en sygestue med en patient.

6.2. Regler i praktikI skolemæssigt regi formidles teori og faglige regler, og bestræbelserne er ideologisk orienteret mod, at de studerende tilegner sig disse. De teorier og faglige regler formidles og tilegnes i høj grad, som om de var entydige størrelser, som (blot) skal anvendes i hospitalsafsnittet af den studerende. De studerende kan i kort tid tro på den illusion, at faglige regler angiver en entydig handlen, men efter kort tid i hospitalsafsnittet har en studerende ‘lært’, at faglige regler ikke er en gang givne, men de er inden for en vis ramme vilkårlige, foranderlige, forhandelbare og til en vis også modsatrettede. En studerende siger fx efter få uger i praktikopholdet, at man “hænger sig meget i de bøger der..lige fra starten af uddannelsen.. og også heroppe (i afsnittet /KL)... Og så viser det sig nu..()... at praktikken viser noget andet.. og de bøger er ikke det mest vigtige vel.. det er ikke så afgørende..” Det bliver i nogen grad også eksplicit for de studerende, at beskrivelser af faglige forhold, patienters diagnoser, behandlingsprogrammer, plejeforhold samt ekspertvurderinger står til diskussion inden for specifikke rammer, og de studerende tager efterhånden selv del i forhandling af faglige forhold og faglige regler. Det forhold har betydning for læring i praktik og tages op senere.

6.3. Praktikgenese, at være kendt i feltetPraktik udformer sig gennem individuelle agenter, men det individuelle er tæt vævet sammen i koordinative relationer mellem agenterne (læger, plejepersonale øvrige faggrupper, pårørende og patienter) og inden for arkitektur. Man kan som observatør ikke fokusere substantielt på én person. Alt, hvad én agent gør, er helt indvævet og ‘timet’ med, hvad de øvrige agenter gør og siger. Det er en generel beskrivelse, som lader meget tilbage, men det centrale er, at de sygeplejestuderende (nye som ældre) umærkeligt ‘glider ind’ i det komplekse system. Senere præciseres det, at det kræver en stor investering fra de studerendes side, at tilegne faglig kapital og efterhånden blive del af miljøet. Jeg vil desuden fremhæve, at følgende ikke skal romantiseres eller udlægges sådan, at de studerende ‘kan det hele i forvejen’, men ud fra en objektiveret beskrivelse er der stort sammenfald mellem den faglige position i det medicinske felt, som de studerende opsøger, og de dispositioner - den kapitalsammensætning som de ‘møder op’ med. Det er sådanne dispositioner, der gør det muligt for studerende at opfinde en praktik, som er både kreativ og opfindsom og samtidig overensstemmende med det system af forventninger, som produceres i medicinsk felt. Man kan på et ideologisk niveau forholde sig til, hvorvidt de studerende, som fremhævet i indledningen, ‘ikke længere kan udføre håndværket’, ‘ikke har håndelaget og i stedet er blevet gode til at stille spørgsmål’ eller det kan problematiseres, hvorvidt de studerende lærer for meget eller lidt teori på sygeplejeskolen. Det indtryk, jeg har fra det empiriske arbejde, er ikke, at sygeplejerskerne i det daglige eller ved evalueringer formulerer, at studerende ikke kan udføre sygepleje, og at de nu blot er blevet ‘kritiske’. Mere dækkende er udsagn som disse udskrifter fra, hvad tre forskellige sygeplejersker skriver i en førsteårs studerendes dagbog: “Du viser generelt stort engagement og er meget opsøgende omkring, hvad du kan gøre, og hvilke muligheder du har for at lære noget nyt. Springer dog ikke ‘uhæmmet’ ud i tingene, men ser et par gange og stiller spørgsmål først” () “Du skal selvfølgelig have noget rutine” () “Du er god til at stille spørgsmål og spørge til begrundelse for både pleje og behandling () og har samtidig en god situationsfornemmelse”.

Det centrale er, at de studerende virker præ-adaptet til at fungere i medicinsk felt inden for hospitalsafsnittet. De tilkendes en plads som ‘nye’, og samtidig bemestrer de den plads med alt, hvad dertil hører. Habitus integrerer på den ene side en vis social position, som den tenderer mod at udtrykke og gennemsætte, og på samme tid er habitus kapacitet til at integrere de forskellige positioner i det sociale rum. På den måde producerer habitus en praktik adækvat med sin position, samtidig med at den bidrager aktivt og vedvarende til at reproducere hele systemet af forskelle, at opretholde adskillelse, distancer og ordensrelationer, som er konstitutive for de sociale magtrelationer. De relationer er indskrevet i kroppe, dvs. bl.a. som måder at gå, stå, se og percipere på. Habitus er ikke bare kapacitet at fungere inden for forskelle, den genererer selv forskelle. Den kapacitet er fx en kapacitet at gå forrest og gå bagest, at tale højt og at tale lavt samt at tage nogle udlægninger som de rigtige mv. Det er også en kapacitet til at indgå i specifikke faglige sammenhænge, langt overvejende på en adækvat måde.

6.4. Praktikgenese specifikt vedrørende praktikker af eksistentiel karakterDe nystartede studerende i hospitalspraktik kan snarere ikke komme til, end de ikke kan være i relationer af eksistentiel karakter, dvs. relationer med patienter, der er i krise og eller har stærk smerte. De studerende kan på en adækvat måde være i relationer med patienter, der er i krise og eller har stærk smerte, for så vidt de har tilegnet en vis faglig position og kender patienterne snarere end, hvorvidt de har tilegnet sig kriseteori. De kender krisefænomenet og logikken heri fra egne erfaringer, omend de ikke bemestrer de faglige begreber.

6.5. Praktikgenese generelle overvejelser, at handle trods ‘savn’ af teoriEfter en eller ganske få uger er studerende på alle tre niveauer, dvs. også praktik I studerende som tendens i konkrete relationer med patienter, som er indlagt til mindre kirurgiske indgreb, medicintilpasning, men også alvorligt syge og såkaldte ‘terminalpatienter’. Det vil i henhold til afhandlingens spørgsmål bl.a. sige, patienter der har stærke smerter, er i krise, og som skal have ordnet diverse stomier, ordnet dræn, sår, kateter, forbindinger etc. Relationerne foregår i den største del af praktiktiden ‘alene’ vel at mærke sammen med patienten60 og altid med ‘back-up’ fra andre blandt personalet. Sygeplejerskerne er således ikke uansvarlige i deres skøn, at en studerende ‘får lov’ til dette og hint. Sygeplejerskens praktik er også adækvat med situationen og indregner arbejdsdeling, overenskomster, tidspres, vagter, herunder indregnen af hvad en studerende kan og bør.

De studerende indgår i specifikke faglige sammenhænge ‘minut efter minut’, ‘time efter time’ og ‘dag efter dag’ i hospitalsafsnittet med alle de aktiviteter, der pågår, og de fungerer grundlæggende adækvat. Der opstår af og til akutte ændringer af patienters situation, og de studerende håndterer også sådanne situationer på en adækvat måde. Der foreligger eksempler på, at det er ‘novicen’ fx en første- eller andenårs studerende, der ‘opdager’ symptomer på et lavt blodtryk eller høj temperatur hos en patient, måler sådanne parametre og får iværksat sygeplejerske og lægekontrol. Det kan også være en første- eller andenårs studerendes observationer hos en patient, der bevirker (via gruppeleder og læge), at patienten ikke udskrives den pågældende dag alligevel, at patienten får ændret sin kostplan eller sin

0 60 I beregninger er studerende omkring 20-30% af deres arbejdstid i direkte relationer med patienter uden andre er direkte tilstede. I de første dage af en praktiktid langt mindre og midtvejs mere. Derudover er studerende i 10-30% med andet personale ved en patient, 15-30% i diverse korte eller længere relationer (herunder madvogn og hente ting) med personalet i gangarealet, 20-25% i kontorlokalet, spise/privat tid 10%. Alle tal er med en masse modifikationer særligt afhængigt af, hvorvidt de studerende er i start- eller slutfasen af deres uddannelse.

smertestillende medicin. Der er selvfølgelig meget de studerende ikke kan og ikke registrerer, og de kan fx ikke gennem deres korte tid i specialafsnittene orientere patienter om diverse sygdomme, undersøgelser etc. I sådanne situationer, hvor de netop ikke har den fulde indsigt fx i institutionelle fremgangsmåder, kan man med Dreyfus brødrene tale om, at studerende optræder fikseret til reglen. En studerende skal orientere en patient til coloskopi og kommer, som hun selv skriver i sin dagbog, til at sige tingene lidt hurtigt efter hinanden, fordi hun skulle huske at sige ‘det hele’. Hun rapporterer efter ‘reglen’, som ikke har en dybere klangbund i hende.Radikalt store og akutte forandringer fx af patienters situation er langt fra det dominerende billede af, hvad hospitalsarbejde i medicinsk felt er. Fagpolitiske og medieformidlede konstruktioner fremhæver ofte det ‘medicinsk akutte’ med associationer til røde blinklys, skalpel og bekymrede miner. Sådanne konstruktioner af sygepleje kan fremhæves med hensyn til at falsificere Bourdieu.61 Jeg vil konstatere, at det akutte er vigtigt i hospitalsafnittet for patienter og personale samt for at forstå hvad praktikuddannelse af sygeplejestuderende er. Daglig ‘ongoing’ praktik er også ‘det akutte’, men hospitalspraktik fordrer primært, at praktikkeren håndterer dilemmaer af ikke akut kirurgisk art. De studerende hører selvfølgelig om og følger med i, at der blandt måske 25 patienter i et afsnit ‘sker noget akut’, eller at patienter dør etc. Men for det første tager en sygeplejestuderende ingen direkte medicinske beslutninger og for det andet, kan jeg kun rekonstruere ganske få situationer, hvor noget mere (medicinsk) akut udformede sig direkte relateret til de observerede studerende. ‘Ongoing’ praktik fordrer for så vidt man i et øjeblik taler i termer af ‘problemløsning’ da langt overvejende en sådan i henhold til “hvem går hvor?”, “går du stuegang først?”, “skal der smøres med creme eller ej?”, “skal vi sige det til hende eller ej?”, “skal der nedlægges grøn eller blå sonde?”, “hvor i skemaet markeres skånekost?”, hvilket alt sammen er yderst vigtige og komplicerede spørgsmål i situationerne, og som i princippet angår helt centrale forhold for patienter og personale. Her banaliserer jeg netop ikke, hvad praktiske problemstillinger indebærer for alle parter - tværtimod. I ‘problemløsningsterminologi’ er såkaldt store (medicinsk) akutte spørgsmål nærværende som mulighed - “skal hun opereres nu?”, men der går dage imellem, at det udspiller sig som relevant for en sygeplejestuderende. Det er en slags styrke i denne type empirisk undersøgelse, at det som i skolemæssig tænkning til dels med Dreyfus inspiration konstrueres som sygepleje i et hospitalsafsnit ser lidt anderledes ud for en objektiveret beskrivelse af den slags, som jeg kan fremlægge. Man kan opsummere følgende forhold om en nystartet sygeplejestuderende i forhold til genese af praktik i hospitalsafsnittet:

Den studerende opleves grundlæggende som novice og ukyndig af uddannelsessyste met . Den studerende oplever sig selv som grundlæggende ukyndig. Den studerende har ikke tilegnet sig den nødvendige teori på området omkring fx smerte,

krise eller sårpleje. Den studerende har ‘kun’ sprogligt fået formidlet ganske få principper for plejeaktivitet fx

tre til seks fikspunkter.

1 61 Spørgsmålet kan formuleres: “Hvordan kan en sygeplejestuderende, som ikke har lært noget om medicin, anatomi og fysiologi, kirurgi, blodtryk håndtere et hjertestop pr. praktisk sans?” Det svarer nogenlunde til en lignende falcifikation af Dreyfus brødrene: “Hvordan kan en sygeplejerskestuderende siges at anvende en regel i praktik, når der ikke gives eller kan anvendes regler for unikke situationer?” Svarene er i begge tilfælde, at helt så enkelt er det ikke. Det passer aldrig (Bourdieu), at en 24-årig kvinde ikke har lært en masse, der giver et beredskab også for en hjertestopsituation. For det andet (Dreyfus) passer det heller aldrig helt, at der ikke også kan siges at eksistere eksplicitte og implicitte regler, som til en vis grad og i visse sammenhænge kan siges at ‘anvendes i praksis’.

Det kan tillægges:

At den studerende i situationen ikke har fuldt ud overblik over alle aspekter af den faglige aktivitet.

At den studerende ikke er eksplicit bevidst undervejs. At den studerende ikke helt kender eller kan indregne alle faktorer. At den studerendes informationsmængde i sådan situation ofte er begrænset. At der i situationen, dvs. i praktik er en handletvang. At den studerende er i et tids- og forventningspres.

Alligevel tager den studerende på en adækvat måde del i relationer med sådanne alvorligt syge, smertende patienter, der har sår og er i krise. Den studerende er nedsænket i den praktik og omend ukyndig, novice, ingen teori og ganske få principper for plejeaktivitet, handletvang og forventningspres, da generer hun adækvat praktik - alligevel. Noget skal ske, og noget udformer sig hele tiden. Der er en ‘handletvang’, men som ikke opleves sådan af praktikkeren. Agenten er blot i gang, og det bliver af og til eksplicit for vedkommende, at “jeg skal også nå fru Petersen også”.Det karakteristiske er, at den studerende gør noget, at det ikke går galt. Det er, som en diskussion af Dreyfus perspektivet, påfaldende, hvor få ‘fejl’ de studerende begår, når ‘fraværende’ forudsætninger og deres ‘lærebogsadfærd’ tages i betragtning.

Den studerende er i gang, og gennem hende pågår en vedvarende ‘ad hoc’ eksploration med arkitektur, redskaber, artefakter, patient og andre agenter. Undervejs kan et sideblik på faglig ‘teori’ eller ‘regler’ spille ind. Det virker alt sammen i et kontinuum. Det siges ikke, at de studerende ikke kan have tilegnet sig teori, regler eller regelsystemer fra andre sammenhænge end den officielle uddannelsessystem. For det har de selvfølgelig, og det ligger også som en af de studerende og af det officielle uddannelsessystem miskendt dimension af deres formåen at håndtere praktik i hospitalsinstitutionen. Det siges heller ikke, at teori ikke på en hensigtsmæssig måde kan ledsage praktikken, men det, som søges formuleret og empirisk sandsynliggjort, er, at det i sidste instans aldrig er eksplicitte regelsystemer, der er den

‘drivende kraft’62 bag praktisk handlen. I selve praktikgenesen fungerer først og fremmest praktiske hypoteser og ikke videnskabelige estimationer.

2 62 Se Callewaert 1995, p 112.

KAPITEL 11 Forløb - Studerende fra hånd i pleje til hånd i administration

1. DoxaDen grundlæggende doxa om forløb er, at den kognitive dimension og regelviden har størst rolle i starten af uddannelsesforløbet, mens intuitive indsigtsformer dominerer senere i læreprocessen. Det er også forestillingen, at de studerende bliver mere reflekterende og kritiske undervejs i uddannelsesforløbet.1

2. IndledningUndersøgelsen kan ikke bekræfte den konventionelle hypotese om forløb i uddannelsen. Det vil i de følgende kapitel blive forsøgt gjort sandsynligt, at man ikke med rette kun kan beskrive uddannelsen i den konventionelle terminologi og logik om progression. For så vidt man i konventionel terminologi beskriver uddannelsen som et udviklingsforløb og et læringsforløb, som øger kritikken og refleksiviteten hos de studerende, da virker det rimeligt i samme terminologi også at beskrive forløbet gennem begreber som et afviklingsforløb og et aflæringsforløb etc.

Jeg vil fremhæve, hvad uddannelse er gennem den teoretiske konstruktion af sygepleje og via begreber som illusion og illusio, vil jeg fokusere en forskydning i og om den studerende undervejs i den næsten fire-årige uddannelse. Pointen er, at de studerende i en startfase befinder sig på patientstuen og er orienteret mod patienten, mens de i en slutfase af uddannelsen befinder sig på kontoret og er orienteret mod forvaltning af den medicinske behandling. Man kan altså ikke sige, de studerende akkumulerer en slags viden, men de skal først lære at være hos patienten for siden hen at lære at være på kontoret, og dertil knytter der sig forskellig og til dels modsatrettet orientering og logik. De studerende bliver således ikke mere eller mindre reflekterende eller kritiske, men deres position for refleksion og kritik har forskelligt udgangspunkt. Jeg har, som model lidt inspireret af Gerd Lindgren2 (1993), arbejdet med, at de studerende forskyder sig fra et ‘udenfor’ ‘på vej ind’ til et ‘indenfor’ perspektiv.

3. Uddannelse som del af samfundets reproduktionDet kan for det første bekræftes, at de studerende undervejs i den 33/4 årige uddannelse forskyder sig fra ikke at være eller at opleves som sygeplejerske til slutteligt at være og opfattes som sådan. De studerende tilegner sig efter endt uddannelse et sygeplejerske uddannelsesbevis, et autorisationsbevis, hvori staten (og fagforening mv.) bekræfter deres værdi, dvs. garanterer for faglige kompetencer. På lignende måde tildeles andre agenter beviser på, at de har bestået en handelsuddannelse eller en kontoruddannelse, og nogle tilegnes ingen formel uddannelse.Det grundlæggende perspektiv i Bourdieus arbejde er, at skole og uddannelsessystem ikke er noget i sig selv, som noget substantielt. Et eksamensbevis er kun noget for, så vidt det står i relation til ikke noget eksamensbevis, eller et andet eksamensbevis, dvs. de er certifikater på forskelle. Perspektivet er, at der kæmpes om knappe goder, og at samfundet reproduceres

1 Den doxa om et forløbselement i uddannelsen har delvis udgangspunkt i sygeplejerskeuddannelsesmiljøets egen selvforståelse og er her inspireret af Benner, Dreyfus og Schön, som formuleret under hypoteser.

2 Se kapitel 4 om konstruktion. Lindgren taler på en lidt anden måde om sygehjælperne som ‘ude’ og sygeplejerskerne som ‘inde’, men begreberne ‘inde’ og ‘ude’ er inspireret af hendes brug.

bl.a. med uddannelsessystemets mellemkomst. Det er særligt i henhold til Bourdieus tidlige arbejde centralt, at skole og uddannelsessystemet i den henseende producerer og attesterer kapacitet, dvs. en teknisk funktion og samtidig har skole og uddannelsessystemet en social funktion. Denne sidste funktion er for Bourdieu den vigtigste og mest skjulte (miskendte). Skole og uddannelsessystem bidrager til at omforme sociale fordele til kulturel kapital (uddannelseskapital), som igen er konvertibel til sociale fordele. I moderne samfund lagres kulturel kapital i kroppe (labilt), men også institutionelt (stabilt) som eksaminer og titler. Samfund hænger således sammen gennem fx tildeling og fordeling af certifikater og uddannelsesbeviser, og staten er netop en aktiv part i den orden gennem at attestere og vedvarende bekræfte, regulere og legitimere sociale (vilkårlige) forskelle. Skolen og uddannelsessystemet bidrager til reproduktion af den kulturelle kapital og dermed til reproduktion af fordelingen af positioner inden for det sociale rum.

4. Praktikuddannelse som forskydning fra illusion til illusioI det sociale rum, inden for felt, det medicinske felt og et sygeplejesubfelt, producerer en helhed af agenter og institutioner værkets værdi ved at producere troen på medicinens værdi i almindelighed. Sygepleje er teoretisk og begrebsmæssigt konstrueret som et subfelt i det medicinske felt, inden for den reproduktive sfære, med de agenter og institutioner, som producerer sygeplejen. I det kraftfelt, som også inkluderer sygehuse og sygeplejeskoler, pågår produktionen af den medicinske og sygeplejemæssige illusio. I den måde at tænke på afspejler og reproduceres parallelle kampe med lignende investeringer sig i det sygeplejemæssige subfelt som i moderfeltet. Sygeplejestuderende ser i en startfase af uddannelsesforløbet grundlæggende medicin og sygepleje som meningsfulde aktiviteter. Med begreberne felt, habitus og kapital tiltrækker feltet og agenterne hinanden. De studerende har valgt den uddannelse, og man kan lige så vel sige, at uddannelsen har valgt agenterne. Uddannelsen giver mening for de studerende, og de er indstillet på at investere kraftigt i at tilegne faglig kapital for at erhverve certifikatet. Den, som ikke besidder faglig kapital, tages ikke i betragtning i feltet. De studerende er på den ene side præadaptet til at indgå i medicinsk felt, men der skal gøres et stykke arbejde gennem 33/4 år, før de slutteligt tildeles certifikatet.Perspektivet er, at i en startfase af uddannelsen er en nystartet sygeplejestuderende ‘udenfor’. Som en slags udenforstående kan hun have en distance til den aktivitet, der pågår. Hun kan fx se nogle aspekter som en illusion. Den position bidrager hende et blik på aktiviteten i en helhed, som fx kan ‘se’ behandlings- eller plejesvigt som den, der er ‘indenfor’ ikke længere eller vanskeligt kan se. Den erfarne har tilegnet sig en vis blindhed. En nystartet sygeplejestuderende kan anskue erhvervet, læremestre, uddannelsesaktivitet og egen læring (refleksivt og kritisk) i et andet perspektiv end en afsluttende tredjeårs sygeplejestuderende. Her betones uddannelse som en forskydning fra at være ‘udenfor’ til at komme ‘indenfor’. Uddannelsesforløb ses at bidrage de studerende faglig og social kompetence, og samtidig bidrager det de studerende feltets illusio i form af en underforstået anerkendelse af de værdier, der står på højkant i spillet, dvs. i den uddannelse og i det erhverv.

Jeg vil i det følgende med forskellige eksempler beskrive, hvordan sygeplejestuderende forskyder sig og transformeres fra en begrebslig og indholdsmæssig ‘udenfor’ over en ‘på vej ind’ til en ‘indenfor’ position. På lidt forskellige niveauer tænkes begrebsparrene ‘illusion og illusio’ vævet sammen med ‘udenfor og indenfor’ og ‘patientstue og kontor’. Det er i den ramme, uddannelse beskrives i det følgende.

5. Refleksivitet og kritik ‘udenfor’, ‘på vej ind’ og ‘indenfor’I en startfase, når de studerende omtaler hospitalsafsnittet som ‘afdelingen’, de ansatte som ‘sygeplejerskerne’, ‘personalet’ eller ‘de’, er tendensen, at de studerende ligeledes udtaler en kritik af afsnittet, lægerne, sygeplejerskerne eller ‘plejen’ udefra. Den kritik kan være forholdsvis skarp og radikal, men jeg har ikke hørt den udtalt sådan ‘offentligt’. Når de studerende efterhånden har investeret i og tilegnet nogen faglig kapital og er begyndt at omtale hospitalsafsnittet som ‘her i afdelingen’ eller ‘hos os’, og de ansatte er blevet ‘vi’, da er tendensen, at deres eventuelle kritiske refleksioner er knapt så radikale, og de er nu tilsvarende formuleret loyalt, ‘indefra’. I det følgende gives enkelte eksempler på forskydninger i: ‘Det som udsiges’ og positionen for at udsige med særligt henblik på spørgsmål om refleksivitet og kritik. Den data er ikke hentet via eksplicit udspørgen herom. Som det fremgår af materialet, er kritik mest formuleret indirekte.

En gruppe helt nystartede sygeplejestuderende sidder sammen ved et møde. To af de studerende siger fx følgende om, hvad de har oplevet i starten af deres uddannelse:

“Jeg har flere gange tænkt på særligt med én patient, som havde det SÅ dårligt.. GUD VED.. om patienten har forstået, hvad det er, de har sagt til ham.. Det har jeg tænkt på mange gange.. Altså.. De (sygeplejerskerne og lægerne /KL) fortæller og fortæller..., MEN fatter vedkommende egentlig, hvad det var der blev sagt.. () Der tror jeg tit ikke de forstår, hvad lægerne og sygeplejerskerne siger overhovedet.. Vel..?” En anden studerende siger: “Nu har jeg jo ikke haft noget om krisearbejde, og man ved jo ikke noget om, hvad man skal sige..., men man finder jo ud af at trøste dem ik’.....() og.. det er jo også bare det, som de (mener plejepersonalet /KL)slet ikke får gjort vel.. () de får måske mere sådan orienteret.. men hvad hjælper det..?”

En nystartet sygeplejestuderende blev voldsomt vred på en læge, der nærmest udførte kirurgi på en sygestue, før en smertestillende medicin nåede at virke på patienten. Hun sagde intet til lægen eller sygeplejersken undervejs, mens situationen pågik, men fortalte efterfølgende ved interviewet:

“Altså sygeplejersken hun prøvede jo at forsinke ham (lægen så indsprøjtningen nåede at virke /KL), og patienten græd, han var knust og deprimeret. Men han, lægen.. han var jo LIGEGLAD.. fuldstændig.. ik’.. for ham der det der bare et stykke KØD, der skal sys sammen, og så kommer næste patient.. og næste patient. Og det ved jeg fra den anden side af sundhedssektoren. Jeg har kender det som patient. KUN en patient...”

En førsteårs studerende i ugepraktik sagde følgende om en situation, hun havde set på:

“Svend (patienten) kiggede indtrængende på mig og holdt mig i hånden.., han havde VIRKELIG ondt.., det var betændt og nogle grimme sår.., man kiggede nærmest ind i maven.., der holdt jeg mig også lidt på afstand da der kom så mange ind og kiggede.. .. Så er det, jeg tænker.. ‘Svend føler sig da som en FORSØGSKANIN’..() .. og lægen gik bare i gang med at hive i såret, inden sprøjten virkede, og inden mechen var løsnet (). EN skulle sige til ham (lægen), at han ikke skulle, men jeg havde ikke kræfter.. eller jeg turde simpelthen ikke gøre det.. jeg blir så vred på mig selv...”

Den studerende havde deltaget som observatør ved et sårskift, hvor en yngre mand fik en noget hårdhændet behandling af en læge. Sygeplejersken reagerede med efterfølgende at få

lavet lægens ordination om gennem en højerestillet læge. Den studerende beholdt sin vrede for sig selv.

De studerende udtrykker (helt overvejende indirekte) kritik i startfasen af deres uddannelse, hvor de er ‘udenfor’, befinder sig på sygestuen, ‘har’ en eller to patienter, og hvor de endnu kan se aspekter af aktiviteten som en illusion. Undervejs som de tilegner faglig kapital, skifter de position og samtidig udgangspunkt for fx kritik. En studerende, som i startfasen ved flere lejligheder over for mig, havde formuleret kritiske refleksioner om afsnittets procedurer med hensyn til overgreb over for ‘patientens autonomi’, bliver undervejs ‘på vej ind’ fanget i et dilemma. Den studerende, som nu havde fået sin egen stue med fire patienter, havde gennemført en vaskesekvens med en af patienterne og havde ifølge observationen handlet stort set sådan, som hun for to måneder siden kritiserede afsnittets personale for at gøre, dvs. som overgreb.

Efter beskrivelser af sekvensen siger den studerende (stud.) bl.a.:

Stud.: “Jeg ved godt, at det er forkert sådan at presse noget ned over hovedet på patienten, hvis han ikke vil () Han var også helt bar.. og det er der ikke særlig mange, der bryder sig om. Og han kender ikke mig (), så er det jeg tænker .. altså jeg ville ikke bryde mig om at ligge fuldstændig bar () af hensyn til hans blufærdighed ... () Man skal ikke stå og påtvinge dem et eller andet, fordi man står i en hvid kittel og måske har påklædt sig med en eller anden autorisation, vel? Man skal hele tiden have respekt for patientens EGEN vilje. Men altså det er jo bare... Nej, men jeg ved ikke.”

Den studerende opsummerer både de gamle idealer og husker, at hun selv som praktik ‘pressede ned over hovedet’, ‘påtvang’ etc.

K: “Men du gjorde det...?” (mod hans vilje /KL)Stud.: “Ja.., men det er virkeligt svært, for jeg står jo og tænker, det er for hans eget bedste, og ... men altså hvem siger, at jeg ved det? Han skulle jo ordnes.. og.. () Derinde tænkte jeg bare: ‘Åh, hvordan skal du få gjort det, uden at det virker sådan anmassende på ham?’ Altså uden at han føler det sådan virkeligt ubehageligt ik’, sådan: ‘Nå nu bestemmer hun igen’, ik’, altså det vil jeg helst ikke have sat på mig, at jeg er sådan en der bare.... Nej jeg ved det ikke.. Jeg var jo en autoritet..sådan.. ik’..”

Her ‘på vej ind’ er den studerende i dilemma mellem de idealer, hun har formuleret mange gange om patientens autonomi, ret til selv at vælge, dvs. nogle idealer om patientpleje og den udførte pleje som praktik. Man kan sige, der sker en modsat bevægelse i uddannelsen, jo mere de studerende tilegner sig begreber om, at patienten er autonom og selvstændig, i stadig mindre grad virkeliggøres den slags idealer som praktik. Det er ikke patientautonomi-idealer, der producerer praktik, og man kunne med større ret sige, at de snarere legitimerer en fraværende sådan. Den analyse er ikke umiddelbart normativ, men angiver den beskrivbare tendens, at i en startfase vil en studerende ikke vaske en patient, der siger, han ikke vil. I en slutfase vil en studerende snarere gennemføre den medicinske anvisning (fx at vaske) end patientens.3

3 Spørgsmålet er ikke centralt i undersøgelsen men det fremstod tydeligt, særligt hos en af de studerende, at hun undervejs i praktikforløbet, talte stadig mere om patientens autonomi og selvstændighed samtidig med at hun i stadig højere grad i sin praktik var en autoritet der konkret begrænsede patienternes autonomi, af praktiske grunde.

I en slutfase af praktikuddannelsen er de studerende også kritiske og refleksive, men positionen herfor er ‘indenfor’. De er primært på eller orienteret mod kontoret som forvaltere, og de anlægger en kritik, som er loyal med feltet eller ‘systemet’ og ikke mod personer eller specifikke indsatser. De studerende er via begrebet illusio inddraget i spillet, om det er klart for dem eller ej. De har tilegnet tilstrækkelig faglig kapital til, at de tages alvorligt, og de tager det alvorligt. I det følgende eksempel ved en slutevaluering kritiserer en afsluttende andenårs studerende eksplicit nogle ydre vilkår og indirekte den ‘psykiske pleje’ i afsnittet:

“Jeg syntes med de personale vilkår, vi har .. der syntes jeg altså, at det er et stort og flot stykke arbejde, der bliver gjort, det syntes jeg. Men jeg kunne godt forestille mig, at hvis vi havde nogle flere ressourcer, at vi så kunne gøre mere ud af den psykiske pleje. Det syntes jeg altså, vi halter bagud med. () Jeg kan selv mærke, når jeg har været inde hos en.. og hvor det ligesom halter ikke.. ‘ÅH’ (højt opgivende). Man syntes slet ikke, man har nået at gøre det ... man skal skynde sig at halse ud af døren ikke.. Den fornemmelse, tror jeg også, de andre må have. Og den har jeg haft meget.() Med hensyn til at lære.. så har jeg lært MEGET instrumentel her i afdelingen.”

Den studerende betoner, at hun har lært meget instrumentel pleje, hvilket kan tolkes som en måde at sige, hun ikke har lært så meget på det ikke-instrumentelle område. De studerende i slutfasen har efterhånden inkorporeret feltets norm i hospitalsregi med hensyn til den ‘psykiske pleje’ sådan, at de fx ikke siger, at der ikke tages vare på den dimension på hverdage, men snarere formulerer, at det lykkes på andre tider. En studerende siger fx, at der ikke var så meget ‘læring i weekenden’, men til gengæld “var der virkelig tid til at give dem den psykiske pleje”. I øvrigt er ‘indenfor’ perspektivet for kritik overvejende rettet mod det, der kunne betegnes som økonomiske, politiske og institutionelle rammer om plejeaktiviteten, dvs. gennem overordnet at kritisere afdelingens ‘normering’, ‘prioriteringen’ eller ‘ressourcefordelingen’.

5.1. Ekskurs om ‘forløb’ i dagbogsnotater i relation til praktik af eksistentiel karakterPå begge Sygeplejeskoler opfordres de studerende til at skrive dagbog over deres praktikophold. I det følgende gøres brug af sådanne notater fra en andenårs studerende med hensyn til forskydninger fra ‘udenfor’ over ‘på vej ind’ til ‘indenfor’ perspektiver i forbindelse med den studerendes forskellige position for at forholde sig til eksistentielle områder såsom smerte og krise.Den studerende skriver mange også meget personlige beretninger, hvorunder der også inddrages kritiske refleksioner om plejen, sygeplejersker og lægerne. Den studerende gjorde som anvist af skole og hospitalsafsnit, hun sagde ved et interview: “Jeg gjorde det, at jeg gik hjem og skrev med det samme, når jeg kom hjem, og jeg sorterede ikke det, jeg skrev. Jeg skrev bare det, jeg syntes, jeg oplevede og reflekterede på de ting, jeg havde oplevet”. Denne studerendes bemærkninger i dagbogen som uddannelsesforløbet i praktikperioden kan skitseres inden for følgende perspektiver angående smerte og kriserelationer:

‘Udenfor’,4 generel systemkritik med udgangspunkt i patientperspektiv og udefra.

“Vi skulle give mere tid” () “Den ene hånd ved ikke, hvad den anden gør”. “Han havde svært ved at samarbejde, men jeg tror, det ville være gået bedre, hvis vi havde

givet os god tid til at forklare ham, hvad han skulle gøre. Så havde han bedre kunnet

4 Det, der her er kategoriseret som ‘udefra’, er formuleret inden for de første 10 dage af praktikopholdet.

samarbejde og ikke fået den oplevelse af det hele som en slags tortur. Vi skulle have givet os tid til at tale med ham bagefter”.

“Jeg ved ikke. om jeg kunne have gjort noget i den situation. ..måske skulle vi have ladet patienten få fred - det var jo det. han var vred over. han ikke fik”.

“Jeg var imponeret over den styrke. der kom til hjælp (ved hjertestop), men jeg kan huske, at jeg tænkte - lad ham nu dø i fred. Han var træt, og hvis det havde været i hans eget hjem, ville han også have været død nu..”

‘På vej ind’. systemkritik med udgangspunkt fra system.

“LT (en sygeplejerske /KL) fik talt med ham om, hvor han gerne ville dø.. den sag skulle der tages fat på tidligere... Jeg syntes, det var for sent at tale med en dødssyg patient om døden. Han kunne næsten ikke svare, og det var svært at forstå ham”.

“På mit spørgsmål om hun var bange for at være alene, nikkede hun.. jeg fik fat i afdelingssygeplejersken og adviserede om det lave blodtryk”.

“Rektalskylningen med kvindekateter på st. 11.1 var mere enkel at finde ud af, men gjorde ret ondt på den pågældende. Vi burde give smertestillende før enhver skylning herinde, da det kunne tage noget af ubehaget fra patienten”.

‘Indenfor’ system og procedure perspektiv på smerte.

“Mandefald i dag, så vi lånte sygehjælper Elna fra team 25 () To nye på vores stuer () Jeg var med på undersøgelsesstuen og se en rectoskopi. Man kunne gennem rectoskopet se tarmens beskaffenhed. Synd at det skal være så pinefuldt for patienten”.

“Jeg talte med patienten angående medicin derhjemme, og der blev ordineret otte stk. morfintabletter til at smertedække og otte stk. Imovane til de første fire nætter derhjemme. Patienten skulle så selv kontakte egen læge ved brug for flere. Pakkede medicinen, skrev navn og præparatnavn på”.

Det kan kort og lidt betegnende indskydes, at den studerende gjorde det, hun var blevet bedt om, men efterhånden som tiden gik skrev hun stadig mindre i dagbogen, og det der blev formuleret, var mindre kritisk. Den studerende siger bl.a. selv herom: “En af sygeplejerskerne havde læst den igennem, det kunne jeg se på hende, hun var misfornøjet med det () Og jeg tog så en snak med hende og sagde til hende, at jeg ikke havde sorteret i det, jeg havde skrevet det sådan som, jeg mente, det var. Og det kunne godt være, at det virkede lidt negativt på hende, og det synes hun, det havde gjort. Det tog min gejst væk”.

Sådan et forløb formuleret i en dagbog kan der ikke isoleret lægges for meget i, men den type empiri kan under alle omstændigheder sammen med den øvrige give en slags dokumentation for, hvordan de studerende undervejs i et uddannelsesforløb i stadig større grad tilegner sig faglig kapital og kommer ‘ind’ i feltet. I den forskydning fra illusion til illusio er mønsteret, at de studerende på samme tid vinder en fagkundskab, en faglig kompetence, og at de samtidig taber en slags ‘udefra’ kritik.

5 Nu efter ca. fire uger formulerer den studerende for alvor et ‘indefra’ perspektiv, fx hvad angår ‘arbejdsstyrken’. Hun starter i dagbogen nu hver dags rapport med at gøre rede for sin arbejdsbyrde (jeg havde stue 7, 9 og 11 sammen med Janne), og hvad arbejdsstyrken var den givne dag (vi lånte Jette i team 3, da der ellers ikke var nogen sygeplejersker i vores gruppe), og hun fortæller i hvilke medicinske begivenheder, hun tager del i.

I henhold til smerte har de studerende fx i en startfase ganske få begreber for at italesætte smerte. De vil fx sige, at ‘kroppen er fuld af nerver’, at det gør ‘meget eller lidt ondt’ etc. De vil i høj grad henvise deres viden om smerter til deres egne erfaringer “jeg har selv været opereret i maven”. De studerende erobrer undervejs i uddannelsen den indsigt, at man ikke på hospitalet kan hindre al smerte, men den kan begrænses, at smerte har nogle ‘objektive’ mål såsom forhøjet blodtryk, klam og koldsveden, ændret mimik og kropssprog, og det kan påvirke mobilitet og almentilstand. De studerende distingverer også sprogligt mellem det ‘objektive’ og ‘subjektive’ eller ‘kulturelle’, ligesom de tilegner sig begreber som ‘smerteindex’, ‘smerteklinik’, ‘smertedækning’, ‘smertecedere’ og ‘smertetærskel’. For det andet lærer de studerende sprogligt at klassificere forskellige typer af smerte fx mellem ‘akutte og kroniske smerter’, ‘borende’, ‘stikkende’, ‘jagende’, ‘murrende’, ‘dumpe og dybtliggende’ og mellem ‘centrale og perifere smerter’. I henhold til begrebsliggørelse af smerte kan studerende i en slutfase af uddannelsen fx sprogligt gøre rede for morfinpumper eller andre injektionsteknikker, hvor der fx kan gives ‘op til fire milligram i timen’ eller ‘to milligram x tre dagligt’, og hvor der er fare for ‘hård mave’, ‘lav puls’ og ‘tilvænning’ mv. I en startfase af uddannelsen vil studerende have færre begreber for at italesætte smerte.

Samtidig med den tilegnelse af kapital kan de studerende siges at forskydes fra et ‘udenfor’ og patientloyalt perspektiv til et ‘indenfor’ og feltloyalt perspektiv på de eksistentielle områder. Perspektivet fra ‘udenfor’ fra sygestuen og den konkrete patient som krop, hud og lugt er smerten som noget, der er ‘synd for patienten’, ‘det gjorde ondt på ham’. Udgangspunktet for at forholde sig er smerte indefra via sig selv som menneske, og den smerte må væk. Behandlingen, undersøgelsen eller andet går for stærkt eller er for hård etc. I slutfasen af praktikopholdet og efter ganske få uger eller måneder har den studerende imidlertid ændret position for at forholde sig til smerte. Perspektivet er formuleret fra feltet, dvs. fra systemets, fra undersøgelsens, fra indgrebets vinkel, og smerten er blevet en slags ‘nødvendig smerte’, som skal ‘minimeres’ bedst muligt, og det nødvendiggør særlige farmakologiske tiltag. Det dominerende moment, for en studerende i relation til smerte, forskyder sig helt firkantet fra: “Det er synd for ham, og jeg har det dårligt på hans vegne” til: “Patientens smerte skal minimeres, mon ketogan skal gives som sprøjte eller som tablet”.

6. Sygeplejestuderende, en faglig position fra hånd i plejearbejde til hånd i administrationDen konventionelle opfattelse af uddannelse ser et forløb, hvor den studerendes praktik bliver stadig mere ‘udviklet’. Den udviklingstænkning eller taksonomi angiver, at en studerende lærer fortsat mere af det samme. Først forstå sygeplejeteori, siden anvende sygeplejeteori og slutteligt selvstændigt udføre sygepleje, hvilket afvises med denne empiri. I det følgende gøres rede for, at de studerende skal lære to forskellige typer aktivitet, som for nogen del er modsatrettede. Udfordringen for studerende er ikke så meget at akkumulere viden (mere af det samme) og anvende den, men snarere at transformeres fra en type viden til en anden.

De nystartede studerende er først og fremmest tidsmæssigt og mentalt på sygestuerne, sammen med ‘deres’ patient, dvs. én måske to patienter. Mønsteret er, at en studerende fx er mellem 5-10 minutter, men oftest 20-30 minutter hos én patient afbrudt af fire til seks besøg i andre rum for at hente blodtryksapparat, et håndklæde, skylle et bækken ud, hente hjælp etc. De vasker patienterne i brusebad, ved sengebad, de hjælper patienterne med få børstet tænder, renset negle, få børstet hår, få creme på ryg og ben; og de hjælper patienterne på toilettet for at tisse og have afføring; de henter og bringer mad, håndklæder, sæbe, linned; og de hjælper patienterne med at få tøj på og at gå en tur på gangen etc. De studerende skifter sengetøj og lægger nyt på, de vejer patienter og tager urin og afføringsprøver fra. De måler blodtryk, puls

og temperatur, og efterhånden deltager de også med at kigge på og siden hen at skifte en stomi, et sår eller fjerne et dræn. De studerende ‘udenfor’ befinder sig også meget på gangarealet, i rene og urene skyllerum og depoter, hvor de henter og bringer morgenmad, formiddagsdrikke, middagsmad, eftermiddagskaffe, de kører med vægte, linned, bækkenstole og rulleborde. I den fase kommer de studerende også på kontoret og ved konferencerne, men på en slags ‘besøg’ for at blive ‘undervist’, ‘få rapport’, se på tjenesteplan eller læse i et lægemiddelkatalog etc. eller for at afholde en pause.De studerende er her ‘udenfor’ i tæt fysisk og intim kontakt med patienterne som krop, deres fornemmelser, stemninger, stemningsleje og bekymringer for fremtiden og operationer mv. Det er her, de studerende betegner patienten som ‘min’ og ved fornavn etc.

Fra midten af praktik I, praktik II og allerede tidligt i praktik III er det sådan, at de studerende rent fysisk i stadig større grad befinder sig i de arkitektonisk og mentalt centralt stillede rum, kontorlokalet ved papirer, telefoner, sekretærer, sygeplejersker og læger. Hvor patienterne, dvs. en eller ganske få, før var fysisk kropsligt nærværende, har den studerende i en slutfase måske fire til seks eller måske op til 10 patienter, som hun skal ‘pleje’. Det, der er perspektivet for den pleje og særligt for den studerende, som er gruppeleder, er en adgang til patienten, som primært går gennem en anden person. En afsluttende studerende har ikke som en førsteårs studerende dage med tæt fysisk kontakt, flere gange, af måske 20-35 minutters varighed med en patient. Hun er langt overvejende i kontorlokalerne, og i den forbindelse varetager hun korte ‘visit’ på sygestuerne. Inden for et par timer en formiddag (med meget store variationer) er en afsluttende studerende måske 10-15 gange inde på en sygestue ved korte besøg af to til fem minutters varighed. Den kontakt er da overvejende sproglig, dvs. den studerende opdaterer sig selv eller patienten primært i henhold til undersøgelser mv. For så vidt hun har længere kontakt med patienten af fysisk karakter, drejer det sig om, at den studerende er ved patienten i relation til medicinske begivenheder såsom skift af sår, indsprøjtninger, at udlevere medicin, at gå stuegang etc. Den øvrige fysiske kontakt med patienten er i en slutfase uddelegeret til anden person.

Der pågår altså forskydninger og i startfasen er de studerende hos en eller to patienter, hvilket involverer et patientperspektiv. Her er den studerendes opmærksomhed og orientering rettet mod patienten og aktiviteter, der udspiller sig tæt til patienten. Tilsvarende involverer en konkret fysisk tilstedeværelse i kontorlandskabet og den forvaltningsmæssige funktion en opmærksomhed og orientering fra den studerendes side mod medicinsk felt, dvs. mod det medicinsk behandlingsmæssige system og dets ‘anatomi’ af kuglepenne, stole, borde, kardex, proceduresedler, telefoner, sekretærer etc. Jeg vil i det følgende beskrive og gøre rede for, at der er tale om forskellige typer af aktivitet, orientering og læring. Det gøres gennem at fremlægge to eksempler fra empirien.

6.1. Eksempel A. I praktikken, den svære overgang fra patientpleje til forvaltning af pleje og medicinDet faglige personale fordeler sig i et spektrum mellem sygehjælpere, Sosu-assistenter samt sygeplejersker og de respektive faggruppers elever og studerende. Den første gruppe (sygehjælpere og Sosu-assistenter) tages for at være ‘hænder’ i det direkte plejearbejdet med patienterne, mens sygeplejerskerne er og teoretisk kan konstrueres at være ‘hænder’ i forvaltningsarbejde. Konkret i hospitalsafsnittet skal en vis patient-pleje-tyngde modsvares af et vist antal ‘hænder’, ‘mennesker’, ‘ansigter’ eller ‘hoveder6’. De sygeplejestuderende indtager to positioner i den henseende. Når de er langt henne i det enkelte praktikforløb (praktik I eller II), eller de er midtvejs eller længere fremme i deres afsluttende praktikforløb (praktik III), aftager deres værdi som ‘hånd’ i afdelingens daglige plejearbejde. De begynder at trække sig og trækkes fysisk, kropsligt og mentalt fra sygestuerne, skyllerummet, depoterne, linnedrummet til kontorlandskabet. De overgår til mere eksplicit administrative gøremål såsom papirarbejde, telefonopkald, skrivearbejde, stuegangsarbejde og medicinuddeling. Uddannelsesaktivitet for sygeplejestuderende i praktik er strukturelt, dvs. i det enkelte uddannelsesafsnit, for den enkelte og i uddannelsen som helhed, en bevægelse fra sygestue til kontor. Den underliggende dobbelthed mellem plejepraktik og forvaltningspraktik er særligt accentueret for den position, som sygeplejestuderende befinder sig i, midtvejs i uddannelsen. Det er særlig her, studerende kan beskrives konkret at befinde sig i spændingsfeltet mellem patient og kontor, mellem ‘patienten og plejen i centrum’ og ‘forvaltning og system i centrum’.

I empirien er der mange beskrivelser af konkrete dilemmasituationer og studerendes subjektivt oplevede frustrationer over at være mellem patient og kontor. De studerende hører fx talrige gange, at ‘patientplejen’, ‘madudbringningen’, ‘personlig hygiejne af patienterne’, ‘skyllerumsarbejdet’ og det ‘grundlæggende’ er det vigtigste, hvilket belægges med mange ord og stor entusiasme, når det fortælles ‘oppefra og ned’. På den anden side kan de studerende ligeledes vedvarende mærke og afkode, at sådanne aktiviteter er sekundære ikke for patienterne, men for medicinsk felt forvaltet gennem bl.a. sygeplejerskerne. Det mærker de studerende fx gennem, at det, som fortælles, og det som tiltrækkes som vigtigt ved de centrale begivenheder såsom ‘stuegang’, ‘gruppekonference’ eller ‘gruppemøde’, er ikke den type af viden, som de studerende har hørt udlagt som det væsentlige. Det er ikke patientens fysiske krop eller patientens bekymringer, der har ‘fylde’ ved sådanne seancer. Det er de studerende allerede fra en startfase beredt på, på et ikke bevidst niveau, så det varer ikke længe, før de ophører med at rapportere ‘alt, hvad der er sket hos patienten’. De bestræber sig og lærer gennem at afkode kropssprog, blikke, mimik og overbærenhed, at give en ‘kort og klar rapport’ og at skrive ‘godt i kardex’.I det følgende gives eksempel på, hvordan en studerende ‘lærer’ at blive forvalter, hvilket kan beskrives som en delvis smertefuld affære for den studerende.

Det drejer sig om en andenårs studerende. Hun har været i praktik i ca. en måned og har været inde hos en ældre kvindelig patient. Patienten er blevet dårlig, hendes blodtryk er faldende, hun ligger med tre liter ilt pga. vejrtrækningsbesvær, og hun har en sonde i maven. Patienten taler lavt og er meget dårligt, bange og ked af det. Den studerende er ca. 20 cm. fra patientens ansigt, og hun holder patientens venstre arm i sin hånd. Patienten siger noget, som er uklart

6 Tendensen er, at begreberne primært anvendes ‘ovenfra’, dvs. når sygeplejerskerne beskriver afsnittets arbejds-kraft den pågældende dag, men med den modifikation at sygeplejerskerne ikke ville sige: “Hvor mange hænder er I, i dag?”.

for mig. Den studerende læner sig ind over sengen og få centimeter fra patientens ansigt. Hun lytter længe og opmærksomt samtidig med, at hun stryger patienten gennem håret.

Student (stud.): “Birthe er du bange for at være alene herinde...?”Patient (pt.) nikker.Nogle sekunder går.

Stud.: “Er du det? Ja..” Pt. (nikker igen): “Ja..e”Stud. (nikker selv): “Ja det er du..”

Nogle sekunder går igen. Den studerende er ved at gøre antræk til en beslutning, som har en vis tyngde indenfor faget.

Stud. (beslutningsfast): “Det skal du heller ikke være. Så jeg går lige ud og siger til de andre, at jeg er herinde ik’..() Jeg kommer om et lille øjeblik igen. Klokken den er her.”

Patient virker beroliget. Den studerende går forholdsvis beslutsomt ud på gangen for at orientere om, at hun vil være på stuen, så patienten ikke er alene. Den studerende finder afdelingssygeplejersken. Undervejs fortæller hun.

Stud.: “Hun er dårlig... og hun er bange for at være alene.. Jeg har taget hendes blodtryk, og jeg kan kun få det til 100 over 50.”

Afdelingssygeplejersken siger, der skal kontrolleres blodtryk med det automatiske apparat. Den studerende finder Trine, som er kontaktsygeplejerske i gangarealet. Undervejs fortæller den studerende.

Stud.: “Jeg syntes, hun er dårlig.”Sygeplejerske (spl.): “Ja.”Stud.: “Hun er bange for at være alene derinde, så jeg må indrømme, at jeg har lovet hende, at det skal hun ikke være..”Spl.: “Nej altså.. tænkte du på, at der skulle være en anden patient derinde eller, at vi skulle være derinde.”Stud.: “Jeg tror at .. jeg fornemmer, at hun har det rigtig dårligt.”7

Spl.: “Ja..”Stud.: “Man kan næsten ikke høre, hvad hun siger og.... hendes puls er uregelmæssig også .. den er på 100.”

Patienten er bange for at være alene og blev lovet, at hun ikke skulle være det. Nu fremhæves puls som en slags sidste og medicinsk tyngende argument. Sygeplejersken siger ikke noget. En ubeskrivbar pause.

Spl.: “Ja..”Stud. “Det jeg tænkte på, det var om.. øh... altså hvis vi går ind og sætter det der op og sådan noget (mener blodtryksapparatet /KL) og er der .. så hun hele tiden fornemmer, at vi er der.. altså..”

Den studerende fremhæver igen patientens behov.Spl.: “Altså jeg kan godt være der meget..”Stud. (lidt resignerende..): “Ja’e...”Spl.: “Vi har de tre (patienter /KL) andre også..”Stud. (Nu tøvende, men for sidste gang fremsætter hun idealet og patientens behov): “Hun prøvede at sige noget til mig, men jeg kunne ikke forstå, hvad hun sagde.. jeg kunne ikke rigtig forstå, og så spurgte jeg hende, om hun var bange.”Spl. “Ja.. jo..”

7 Nu med tre forbehold.

Denne sekvens har varet otte minutter. Den studerende ophører slutteligt med at insistere på, at der ‘skal være én på stuen’, og det var der heller ikke resten af den formiddag.

Denne sekvens udspiller sig på kort tid og væver sig sammen med alle de andre. Den studerende kunne have henvist til stort set alle normative teorier inden for pleje og omsorg, herunder pædagogiske metoder samt fagets etiske og moralske værdier eller hospitalets eller hospitalsafsnittets idealer om ‘patienten i centrum’, ‘ærlighed og respekt’8 over for sygeplejersken.Denne studerende er ellers relativt insisterende i forhold til mange andre, men i løbet af få minutter trækker hun sin beslutsomme forsikring over for patienten tilbage. Det bliver ikke, som hun lovede, og det kommunikeres ikke til patienten. Den studerende har det helt tydeligt dårligt med det dilemma, men hendes position tvinges til at komme feltets interesser imøde og ikke patientens.For det første siger hun ikke noget til afdelingssygeplejersken, og efterfølgende ‘indrømmer’ den studerende, hvad hun havde lovet patienten, og hun nedtoner sin egen rimelige bedømmelse,9 idet hun kun ‘tror’ og ‘fornemmer’, at patienten har det dårligt.10 Slutteligt lykkes hun heller ikke med at trænge igennem ved at fremhæve, at patienten har et lavt blodtryk og uregelmæssig puls (medicinsk parameter på at den medicinske krop har det dårligt), selv om patientens følelse af at være ‘bange for at være alene’ ikke har noget at gøre med et medicinsk parameter på, at den medicinske krop er syg. Fremførelse af den type argument kunne beskrives som et trumfkort, dvs. det har en stor tyngde i det medicinsk spil, hvilket den studerende, som er ‘på vej ind’, ved.

Den studerende afkodede vedvarende responsen, og en af sygeplejerskerne behøvede blot at sige, at vi har ‘tre andre også’. Den studerende bar i udgangspunktet et ‘udenfor’ patientperspektiv, men hun var på et ikke-bevidst plan beredt på muligheden at underlægge sig et forvaltningsperspektiv. I praktik lærer den studerende at reagere - ikke på at én patient har det ‘dårligt’, men på at den pågældende har det dårligt som en dimension af, at andre også har det dårligt i afsnittet. Man kan beskrive den proces at tilegne sådan viden som smertefuld, men den studerende var beredt på muligheden, og hun forskydes umærkeligt med dette og andre små lærestykker til forvalteraktivitet.De ideologiske forestillinger angiver, at patienten skal have optimal individuel helhedspleje, men det, den studerende skal lære sig, er forvaltningsmæssig praktik i medicinsk felt. Det er på denne og lignende måder, studerende i praktik tilegner sig at bemestre forvaltning af medicinsk behandlingsaktivitet.

8 Det er som nævnt ikke sådanne teorier eller idealer, der ligger som grundlag for praktikgenese.

9 Betegnelsen ‘rimelig’ er baseret på den studerendes forudsætninger ud fra et plejeperspektiv og dernæst ud fra plejeideologier formidlet i værdigrundlag og målformuleringer.

0 10 Patienten var indiskutabelt dårlig og kom i øvrigt ned til genoperation senere samme eftermiddag.

6.2. Eksempel B. Italesættelse af studerendes skift fra patient-pleje til forvaltnings-pleje - eller fra ‘fuld pleje’ til ‘halv pleje’Her præsenteres et eksempel fra empirien, som på en anden måde inddrages til at sandsynliggøre det postulerede modsætningsforhold mellem studerende i positioner mellem patientperspektiv og forvaltningsperspektiv, mellem ‘udenfor’ og ‘indenfor’ positioner. Forhold som er vigtige for analyse af sygeplejerskeuddannelse. En andenårs studerende har været i ca. 21/2 måned i hospitalsafsnittet, og i det følgende præsenteres enkelte udklip fra en midtvejssamtale11, som blev afholdt i afsnittet. Ved mødet deltog en sygeplejelærer, en afdelingssygeplejerske, en kontaktsygeplejerske og den studerende.12 Det er langt, men jeg vælger at præsentere færre og tætte elementer fra empirien og på den måde maksimalt gøre min konstruktion eksplicit som ‘guide’ for læseren og læsningen.

Den sygeplejestuderende (stud.) fortæller først, at hun har det godt i afsnittet, men over halvdelen af mødet, på ca. en time, angår det fremsatte fokus mellem patient og forvaltning:

Stud.: “Jeg synes, at det går godt, jeg er meget glad for at være her oppe, og jeg synes, at jeg lærer virkelig mange ting, øhm, det er meget travlt, og nogen gange føler jeg lidt, at der måske var nogle ting, jeg ville følge med i på kontoret eller en undersøgelse - som jeg så ikke går med til, og som jeg ikke deltager i, fordi jeg ved, at det sker på bekostning af nogle patienter. Øh, det synes jeg et dilemma, jeg bakser lidt med () jeg føler måske, at jeg sådan - for jeg er meget ude på stuerne ik’... og så kommer man ind på kontoret sidst på eftermiddagen eller engang efter frokost, det er sådan lidt, om jeg sådan skulle bevise mig selv lidt mere”13.

Det er uklart for sygeplejersken (spl.) og læreren (spl.lærer), hvad den studerende efterlyser. Sygeplejelæreren spørger til ‘progression i niveau’, ‘selvstændigt ansvar’ og, om hvorvidt hun ‘har brug for respons’. Sygeplejersken siger, hun står til rådighed, så den studerende ikke ‘står alene på stuen’. Den studerende fortsætter forsigtigt.

Stud.: “Det, jeg sådan synes, jeg halter lidt efter med, er, det er medicinen fordi () Det, jeg kom fra, var medicinen. Jeg har svært ved at huske, hvad de enkelte præparater står for og hvorfor og - fordi jeg sådan ikke bruger dem. Og så er der så nogle andre sygeplejersker (end hendes kontaktsygeplejerske /KL), der har sagt: ‘Sig mig, har du ikke været ude i medicinrummet endnu?’, men det har jeg ikke, og det synes jeg altså på en måde, synes jeg også, det er lidt fjollet, jeg kan selvfølgelig godt lære en masse præparater at kende, men altså hvis jeg ikke bruger dem, så ved jeg, at jeg vil glemme dem, og de patienter, jeg har med at gøre, deres medicin læser jeg på.”Spl.: “Det, jeg vil sige, er, at det nok er en prioriteringssag (), men det, jeg har oplevet, og det er også generelt for min egen uddannelse, det er, at det er allervigtigst at have tjek på plejen og patienten. () Senere håndtering af sin tid, være ude på gangene. Senere stuegangene og så ind imellem lære nogle medicinnavne. Lære at hælde lidt op. Det med medicinnavne og det at hælde op. Det skal du nok få lært.”

1 1Hvad angår selve det evaluerende, siger sygeplejersken og afdelingssygeplejersken, at det ‘går godt’, den studerende er ‘meget opsøgende’, hun er ‘initiativtagende og nysgerrig’, og at hun ‘bestemt ikke er bleg for at tage fat altså’. Sygeplejersken siger ligeledes at: “Jeg har tillid til dig, jeg føler, jeg kan sende dig ud i nogle situationer, og at jeg får en ordentlig tilbagemelding” , samt at den studerende er ‘lærenem’, og tingene ‘hurtigt er sivet ind’.

2 12 Ved dette møde kunne jeg ikke deltage, og den studerende havde derfor selv tilbudt at båndoptage, hvad der blev sagt undervejs.

3 13 Hvilket man ikke gør på sygestuerne.

Stud.: “Det er heller ikke noget, jeg har lagt vægt på, men jeg synes bare, at nu har jeg hørt det to gange fra nogle sygeplejersker, og så tænkte jeg sådan altså. Hvis det er noget, jeg skulle ha’ været gået i gang med for lang tid siden, så kunne være, at der var en grund til..”Spl.lærer (afbrydende): “..altså det ligger ikke lige for, når man nystartet som anden års elev () Det kan sagtens komme siden hen, og du skal ikke være bange for at nå det og ..og det er heller ikke nogen krav i forhold til målet eller noget andet, hvor du skal have nået et eller andet bestemt i forhold til medicin. Altså du bliver stillet til regnskab i forhold til medicinsk viden til eksamen omkring din patient, og i det daglige vil du også blive stillet til regnskab i forhold til de patienter, du har med at gøre, ik’. Og i forhold til patienterne vil du blive spurgt i forhold til de konkrete sygdomme. Så det er på det plan, men altså du skal ikke kunne alle kvadraterne. Vel?”Spl.: “Jeg tror, det er fordi du virker så sikker i din måde at gebærde dig rundt på afdelingen. Det gør du jo. De (andre sygeplejersker /KL) har nærmest tænkt på dig som tredjeårs studerende:14 ‘Se gud, nu kommer hun vel snart i medicinrummet’.”Spl.lærer: “Det kommer jo fra nu af.. uden at du deraf bliver forsinket.”Spl.: “Jeg kan sige sådan med hensyn til mål fremover... det, vi nok vil begynde at koncentrere os om, er helheden omkring to til tre patienter. For du skal jo ende med at kunne gå stuegang med tre til fire patienter, ik’. Og det vi skal arbejde videre med er også ,at prioritering af tid som også er en hård nød at knække i denne her afdeling.Stud.: Det, synes jeg, er så svært, når man står ude ved patienterne og man kan se de der ting, det gør virkelig en bedrøvet. Og samtidig skal man..”Spl. (afbrydende): “Jeg har nemlig kunne mærke på dig nogle gange, øh du har været meget inde omkring en, der hedder Tommy, som er en patient, som skal have fuld hjælp. Der har jeg kunne mærke på dig nogle gange, når vi har været presset af tidssituationer. Så har du været meget håndfast omkring, at han altså skal have den fulde (højt) pleje..”

Sygeplejersken grinerSpl. (fortsætter): “Jeg kunne ikke lade være med at grine den ene dag, hvor jeg hører dig sige inde på stue 14: ‘Så Tommy, synes du ikke, du trænger til at blive barberet!’. Og så fik den ellers med barbermaskinen, og jeg syntes egentlig, det er meget fint.. ikke .. men..() det er sådan den der hårfine balance () - og jeg har det stadigvæk hårdt med det, og det håber jeg egentlig, at jeg vil have resten af min karriere. At skulle prioritere med sådan nogle behov som egentlig burde være obligatoriske..15

Stud. (afbrydende): Ja, det, synes jeg virkelig, er så svært (pause) Det undrer mig lidt, at de andre kan være så hurtige. For jeg har indtryk af ...nogen gange at være langsom16 inde hos patienten, men altså, det ligger mig bare så fjernt at skulle stå og mase. Når han har ondt, og lave nogle hurtige..., VUP, ‘Så skal du lige vendes’! Og jeg kan faktisk ikke få mig selv til det.”Spl.: “Det drejer sig ikke om hurtige bevægelser eller at være hurtig færdig, men om at prioritere.”Stud.: .....

4 14 Det, som også er tydeligt i det empiriske arbejde ved observationerne af de studerende på forskelligt niveau i uddannelsen, er også en type indsigt, som sygeplejerskerne har: Der hører en vis ‘gebærden’ til at være henholdsvis første-, anden- og tredjeårs studerende.

5 15 Det ligger hele tiden mellem linjerne, at sygeplejersken må give afkald og ikke virkeliggør det, hun selv betegner som ‘fuld pleje’, men det siges stort set ikke eksplicit. Sætningerne siges ikke færdigt.

6 16 Tæt knyttet til ‘fuld pleje’.

Spl.: “Det er prioritering af arbejdsopgaver (), og du skal slet ikke nå til perfekthed her, det er en lang proces. () Men om morgenen (), så er det egentlig meget fint at sætte sig ned og snakke med de sygehjælpere, man er sammen med.., ‘Hvad har vi her?’, ‘Hvem skal plejes og hvor meget?’ og ‘Hvordan skal vi prioritere?’, ‘Gider du at gå ind og hjælpe hende?’, ‘Hende kan vi godt klare selv!’, ‘Skal vi deles om og hjælpe hende her?’, ‘Der skal vi være to!’17. Så er det li’som lagt programmet fra starten af, og din gruppemedlemmer synes, det er dejligt, at der ligesom er lidt hånd i hanke med tingene, og så snakke hen af vejen, på den måde kan man måske også undgå, at tiden løber ik’.”Stud.: “Jeg er bare bange for, at jeg så kommer til at virke som en styrende (). Jeg er så bange for at komme til at virke lidt for rappenskralde.”Spl.: “Jamen det kan også nogen gange være svært at tage hånd i hanke, fordi så er det jo nemt nok for dem, der skal høre på beskeden at brokke sig. () Når du står som gruppeleder ude i fremtiden, så hører det egentligt primært til dit funktionsområde, ik’ ....”Stud.: “Hvis man uddelegerer opgaverne, så sparer man jo også tid..”Spl.: “Og man undgår misforståelser. () Men nu skal du til at koncentrere dig mere om to til tre patienter. Og lidt rapport om morgenen. Arbejde med uddelegering og prioritering af arbejdet.”Stud.: “Ja, men det synes jeg også, at jeg er parat til at gå videre med. Det virker ikke uoverskueligt. Altså jeg har haft det sådan, at jeg er for meget på gangen () Altså hvor jeg måske er bange for, at jeg burde sidde inde på kontoret og studse lidt over, hvad jeg skal skrive i kardex.”

6.3. Fra ‘fuld pleje’ til ‘halv pleje’‘Studerendepositionen’ mellem sygestue og kontor opsummeres her med udgangspunkt i den studerende fra forrige afsnit. Den studerende er nu midt i praktik II opholdet. Hun er i en fase af uddannelsen, hvor to modsatrettede kræfter helt eksplicit trækker i hende. Det gøres også helt tydeligt gennem dette evalueringsmøde både kronologisk og indholdsmæssigt. Man kan grafisk give et overblik over en start- og slutfase af sygeplejerskeuddannelsen, dvs. om forskydning mellem patientpleje og forvaltning af medicinsk behandling med udgangspunkt i, hvad der italesættes, og hvordan ved mødet med den andenårs studerende. Det er baseret på hele udskriftet af evalueringsmødet og ikke kun det her præsenterede. Studerende og sygeplejerske/sygeplejelærer udsagn:

Tid og uddannelse: Mellem ‘udenfor’ ved sygestuen og ‘indenfor’ ved kontoret.Om medicin og sygdomme

Have en patient Gå stuegang på tre - fire patienterPlejen og patienten det allervigtigste Stillet til regnskab for medicinsk viden til

eksamenViden om min patients medicin Viden om medicin

Svært ved at huske de enkelte præparater Lærer en masse præparater at kendeAt kende patienten At blive stillet til regnskab i forhold til de konkrete sygdomme

Du når det nok Vi har da snakket om prednison

Om patientpleje og patientforvaltning/administrationDet ligger mig fjernt at stå og mase, når han har ondt Det undrer mig, de andre kan være så hurtigeDu var så håndfast, at han skulle have ‘fuld pleje’ Du skal ikke være så håndfast mere

7 17 Alt sammen det som skal blive den sygeplejestuderendes nye spørgsmål. At forvalte, at nogle gør plejearbejdet, og med begreberne og logikkerne om ‘hvor meget’ og ‘hvor mange’ etc.

Være hos patienten Bakse med dilemma Administrere, at nogle er om patientenJeg føler mig langsom hos patienterne Der skal være hånd i hanke med tingene

Jeg syntes, det er svært at nå Hvem skal plejes og hvor meget?Tjek på plejen og patienten Tjek på at prioritere

Det skal gøres Det er fint at sætte sig og snakke med sygehjælpernePlejen er det vigtigste Skrive om plejen er det vigtigste

Gøre aktivitet Dokumentere aktivitetHelhed i plejeaktivitet Skrive om vigtighed i helhed i plejeaktivitet

Ikke på bekostning af patienten At følge med på kontoret eller ved en undersøgelseDu skal bare sige til Vi kan godt simpelthen tage en time, hvor vi får fred og snakker

AktivitetBarbere patienten i dag En anden barberer i dag eller selv i morgen

Gøre selv Uddelegere fra morgenstundenGå i gang/prøve at nå Få andre til/være en rappenskralde

Dominerende sted og orienteringNår man står ude ved patienterne Prioritering af tid er en hård nød at knække

På sygestuen På kontoretPatient Kardex

Dem på gangen SygeplejerskerneVære ny og usikker på, hvad man skal Gebærde sig som en tredjeårs studerendeNy stud./hos patienten Andenårs stud. /bakser med dilemma afsluttende på

kontorDu er god til at være kritisk overfor selve systemet18 Du skal være systemet

I startfasen af praktikuddannelsen er det patienterne på sygestuen, der er de væsentlige, sådan betones det også for denne studerende i begyndelsen af evalueringsmødet. Den studerende, som så mange andre, roses i en startfase for at være dygtig, opsøgende, ‘ikke bange for at tage fat’, initiativtagende, nysgerrig og lærenem, og gennem det timelange møde fremhæves et dygtigt og godt plejearbejde fx gennem den studerendes insisteren på, at en given patient skulle have ‘fuld pleje’. En plejepraktik, hvor en studerende insisterer på ‘fuld pleje’ til forskel fra mindre fuld eller halv pleje, dvs. at ‘lave nogle hurtige bevægelser, når patienten har ondt..’, er en praktik, som er sammenfaldende med de idealer, som beskrives centrale i sygeplejen. Forestillingen om patienten i centrum for sygeplejerskernes omsorg. En sådan praktik, som denne og andre studerende19 i en startfase får god bedømmelse, høje karakterer og positive evalueringer for,

8 18 Afdelingssygeplejersken siger til den studerende undervejs i midtvejsevalueringen bl.a. følgende: “Jeg synes, du er god til at stille dig kritisk overfor selve systemet”. Sygeplejelæreren indskyder, at det også er et af målene, og sygeplejersken fortsætter: “Jamen, du er god til nogen gange at sige ‘Åh, sådan noget lort!’, når man kommer ind, og der er sygdom, og det hele det kører bare dårligt.., det synes jeg simpelthen er så (højt) fint. Jeg tror, mine advarselsklokker ville ringe, hvis du tog det hele pænt og smilte og sagde: ‘Det klarer vi da bare’, så ville den sige ding-ding-ding heroppe (i hovedet /KL), fordi på en eller anden måde skal man kunne afreagere og sige, at det her er noget møg. Og det må vi gøre noget ved, og hvad gør vi egentlig med det her, ik’.” Den studerende bekræfter ved at sige: “Man er nødt til at få noget luft en gang imellem.”

9 19 Blot et kig på evalueringer af studerende i startfasen af deres uddannelser eller på sygeplejerskers kommentarer i studerendes dagbøger bekræfter dette

er også en praktik, som siden hen bliver en slags forhindring eller kommer i vejen. Den gode praktik, der involverer fysisk og kropsligt nærvær mellem patient og studerende på sygestuen, kører efter andre logikker end forvaltningslogikker. De kriterier, som i en startfase bedømmer en plejepraktik god (tilstede over tid hos patienten og giver fuld pleje), er også de kriterier, som siden hen kommer i anvendelse for at diskvalificere hendes forvalterpraktik 2 0 . En afsluttende studerende ved efterhånden og må lære sig, hvad det indebærer, når det siges om en patient, at han faktisk er selvhjulpen, og han ikke behøver det ‘helt vilde i dag’. Den betegnelse dukker af og til op i empirien som et udtryk for, at der skal skæres lidt i forhold til idealet om ‘fuld pleje’ eller grundlæggende pleje etc.Denne studerende berører fænomenet gennem at tale om, at hun ikke forstår, at det øvrige personale kan være så hurtige, og siger til og med, at det ‘ligger hende så fjernt’ at skulle ‘stå og mase’, når en patient har ondt. Det er en type rationalisering, som knytter sig til det fysiske nærvær på sygestuen over for patienten, dvs. den knytter sig til plejepraktik.

I den sidste del af sygeplejestuderendes praktikophold og særligt i praktik II og III angår uddannelsen forvaltning af medicinsk behandling, herunder administration af medicin, arbejdsgiverfunktion og diverse prioriteringer i den henseende. Det er rent kronologisk også det, den studerende bekræftes i, ved den sidste del af evalueringsmødet. Hun havde fra en start, lidt spædt, nervøst og usikkert (‘altså på en måde’, ‘det er lidt fjollet’, ‘jeg syntes bare’ etc.), fremført, at nu måtte hun snart på kontoret og følge med og sidde og ‘studse lidt’. Det blev mødt af stor og ensidig modstand fra sygeplejerskerne og sygeplejelæreren. I sidste del af mødet blev alt, hvad hun havde sagt og fornemmet, helt fra starten af uddannelsen, bekræftet. Den studerende blev bekræftet i det, som hun også havde erfaret, initieret af de to (andre) sygeplejersker der spurgte: “Sig mig, har du ikke været ude i medicinrummet endnu?”. At en rigtig sygepleje, som praktik, angår forvaltning. Sygeplejersker er overvejende på eller orienterer sig mod kontoret, og de håndterer forvaltning af medicinsk behandling herunder forvaltning af plejearbejde.

7. Opsummerende om praktikuddannelse fra hånd i plejearbejde til hånd i administrationUndersøgelsen kan ikke bekræfte den konventionelle hypotese om forløb i uddannelsen. Man kan ikke beskrive uddannelsen som en udvikling og et læringsforløb, som bidrager de studerende en kompetenceudvikling, hvor kritik og refleksivitet tilegnes undervejs. For så vidt man i konventionel terminologi skulle beskrive uddannelsen, ville det da i givet fald også indebære begreber om et afviklings-forløb og et aflærings-forløb.

Det giver ikke mening analytisk at beskrive uddannelsen som en akkumulativ proces, hvor den studerende tilegner sig og gør brug af ‘mere af det samme’ dog på højere niveau. Man kan snarere gennem den teoretisk konstruerede empiri sige, de studerende skal tage del i og lære forskellige og delvis modsatrettede typer faglige aktiviteter. Gennem begreber om illusion og illusio, ‘udenfor’ og ‘indenfor’ samt ‘sygestuen-patienten’ og ‘kontoret-forvaltning’ forskydes eller transformeres de studerende fra et patientperspektiv til et forvalterperspektiv. Det er på den ene side en umærkelig og på den anden side en smertefuld

utallige gange gennem helt lignende og enslydende kommentarer om: ‘..god kontakt til patienterne’, ‘Sisse har en god og omsorgsfuld kontakt til patienterne, stiller sig til rådighed og de er trygge ved dig, du lytter til deres ønsker og udfører deres behov’,‘god til at opfylde patienternes grundlæggende behov, samt give dig tid til dette’. Fra første- og andenårs studerendes dagbøger og evalueringer.

0 20 Det formuleres fx, at den studerende må lære sig at ‘prioritere sin tid’ og at ‘uddelegere arbejdsopgaver’ etc.

proces. Fra det fysiske og konkrete nærvær og orientering mod patienten som krop, dufte, stemninger og bekymringer til fysisk og konkret nærvær og orientering mod kontoret og dets ‘anatomi’ med papir, proceduresedler, telefoner og stuegangsberegninger etc. Præcis den praktik og viden, som i startfasen ved evalueringer og vurderinger i dagbøger mv. kvalificerede studerende som dygtige og omsorgsfulde gennem fx begreber som, at en studerende insisterer på at udføre ‘fuld pleje’ over for patienten, er den praktik og viden, som i slutfase dis-kvalificerer den studerende. Den studerende, som skal tilegne forvalterpraktik, har som en slags forhindring en praktik, som tidligere blev sanktioneret, og den studerende skal på en måde lære at udføre ‘halv pleje’. Det formuleres ofte sådan begrebsligt i miljøet, at de studerende skal lære at ‘prioritere’, hvilket oftest indebærer at følge medicinsk instruks fremfor plejeinstruks.

I det perspektiv, hvor positionen som studerende indebærer to delvis modsatrettede aktiviteter med modsatrettede logikker, beskrives det samtidig, at de studerende ikke bliver mere eller mindre kritiske eller refleksive i uddannelsen. Der materialiserer sig derimod forskellig praktik og dermed også forskellig type kritik og refleksivitet til de respektive positioner. På sygestuen og ‘udenfor’ kan den studerende have en vis distance til aktiviteten, der pågår, og hendes kritik og refleksivitet kan være skarp og radikal, rettet mod pleje og behandlingsaktivitet. Det kan fx involvere, at studerende anskuer patienter som forsøgskaniner i medicinsk felt. Med en stadig større tilegnen af faglig kapital og bevægelsen ‘indenfor’ er de studerende stadig kritiske og refleksive, men positionen er loyal med medicinsk felt. Med tilegnelse af faglig kapital tages de studerende i større grad alvorligt, og de tager alvorligt, og en eventuel kritik er ikke længere rettet mod personer eller specifikke indsatser, men mod mere overordnede forhold såsom økonomiske, politiske og institutionelle vilkår om plejeaktivitet.

Den forskydning mellem illusion og illusio, mellem ‘udenfor’ og ‘indenfor’ samt mellem ‘sygestue-patient’ og ‘kontor-forvaltning’ er også på forskellig måde bearbejdet af Eriksen (1990), Heggen (1995) og Lindberg-Sand (1996). I dette arbejde anskues det som to forskellige praktikker med modsatrettede logikker ikke som a) ud- eller afvikling af noget, b) som en proces mod at blive del af fællesskabet eller c) et spørgsmål om hvordan de studerende subjektivt oplever det. Det tema kan skitseres sådan, at forskellige dimensioner kører hen over hinanden.

Ideologisk1) Ukyndig og kyndig. Færdighedsniveau på det ideologiske plan.

Praktikken hos en nystartet studerende er ukyndig. Er novice. Praktikken hos en afsluttende studerende er kyndig. Er ekspert.

Ideologi-kritisk2) Pleje som praktik og ideologi. På ideologi eller diskursniveau.

En nystartet studerende virkeliggør plejepraktik. Virkeliggør plejeidealer og sætter patienten i centrum.

En afsluttende studerende virkeliggør plejeideologi. Virkeliggør ikke plejeidealer, men idealerne legitimerer fraværet af den praktik.

Teoretisk-konstruktivt3) Plejehåndværk og administration. Type aktivitet ‘de facto’.

Praktikken hos en nystartet studerende pågår på sygestuen og er plejepraktik. Praktikken hos en afsluttende studerende pågår i kontoret og er forvaltningspraktik.

Der vedlægges som bilag (bilag 5) nogle modeller over forskydninger i og omkring studerende. Modellerne angiver forsigtigt nogle forskydninger i og omkring de studerende undervejs i de 33/4 år. Der gøres brug af tre faser i uddannelsen: start-, midt- og slutfase. Skemaerne er udarbejdet som model til at fange nogle principper og angive nogle retninger, og de kan ikke relateres til konkrete empiriske individers bevægelser gennem et helt uddannelsesforløb (fra praktik I til II til III) eller en afgrænset praktikperiode (fra start til slutning af fx praktik II). Skemaerne er af helt generel og kun skitsemæssig karakter, og der er fokuseret på forskellige aspekter i undersøgelsen.

KAPITEL 12 Forvalterposition i medicinsk felt - en skitse

1. IndledningDette er en skitse til at beskrive nogle kendetegn ved forvalterpositionen. Det er ikke sådan, at de afsluttende studerende (fx som gruppeleder) kun befinder sig i kontorlokaler og medicinrum, eller at denne beskrivelse direkte er dækkende for, hvad betegnelsen ‘sygeplejerske’ indebærer. Der er fx forskelle mellem respektive hospitalsafsnits organisering af arbejdet, fordeling mellem sygeplejersker/Sosu-assistenter/sekretærer, sygeplejerskernes erfaringer etc. Det, der beskrives, har til formål at give et signalement af en vigtig delvis miskendt og dominerende dimension af, hvad ‘afsluttende studerende’ indebærer. På den måde angår skitsen et væsentligt træk ved sygepleje i medicinsk felt på store hospitalsinstitutioner. Kapitlet vedrører ‘objektive’ sider ved fysisk befindende i kontorlandskabet, og ambitionen er at gøre nærværende dets ‘anatomi og fysiologi’ som strukturende for ageren her. Det tjener formålet at blive klogere på praktikuddannelse og er i anden omgang et bidrag til at forstå nogle afsluttende studerendes ‘subjektive’ oplevelser i den position. Det er forvalterpositionen, der er i fokus, men det relateres i nogen grad til sygestuepositionen.

2. Sekundær patientkontaktDe afsluttende studerende er ‘indenfor’, og de befinder sig eller orienterer sig overvejende mod de centralt stillede rum og særligt kontorlandskabet. De har i den position fire til seks eller måske ti patienter, som de skal pleje og eventuelt være gruppeledere for. Gruppele-derfunktionen er en slags arbejdsgiverfunktion som faglig position mellem læge og plejepersonalet. Det er gruppelederen, der uddelegerer arbejdet om morgenen, og hende der ‘giver rapport’ om gruppens patienter. Gruppelederen skal have ‘overblik over patienterne’ og tilsvarende kontakt med og ‘overblik over’ afdelingssygeplejerske, læge, sekretærer, fysioterapeuter, portører og to, tre måske fem blandt det øvrige personale, og gruppelederen skal ikke mindst vide, hvordan medicinsk felt fungerer. Gruppelederen er primært den, der forvalter i medicinsk felt. Se systemdimensionen af det Åsa Lindberg-Sand (1996) beskriver med begrebet ‘Spindeln i klistret’1.Gruppelederens kontakt med patienten går ikke gennem direkte fysisk kropskontakt. Hendes relation med patienten går mest gennem, at andre ‘gruppemedlemmer’ aflægger ‘rapport’, og på den måde har de nu en viden af sekundær art om mange patienter på specifikke ‘medicinske’ parametre,2 og som er formidlet sprogligt. Det kan tilføjes, at de afsluttende studerende tilkaldes som ‘hjælpere’, ‘konsulenter’ eller ‘eksperter’ til særlige medicinske begivenheder såsom skift af sår, injektioner, uddeling af medicin etc. De nye studerende håndterer i princippet ‘hele’ patienten, mens den afsluttende studerende har specifik omgang med den ‘syge del’ af patienten, modsat de uddannelsesmæssige ideologier herom.

De studerende i startfasen kunne beskrives at besøge kontoret, mens de afsluttende studerende snarere besøger sygestuen. De tredjeårs studerende og særligt gruppelederne går fx på

1 Fra et etnografisk fænomenologisk perspektiv hvor hun ser, at sygeplejersken i princippet skal håndtere system, personale og patientkrav i højt tempo med en begrænset mulighed for at vælge inden for den ramme. Hun taler om (ibid, p 249-250), at sygeplejen organisatorisk underordner sig de medicinske og administrative arbejdsvilkår som et jobideal.

2 Ved ‘rapport’ formidles ud fra medicinske begreber klassifikation og logik. Diagnose, undersøgelser, indgreb, farmakologi etc. Damen med Colitis Ulcerosa har været til colonrøntgen etc.

sygestuerne og siger god morgen til gruppens patienter, idet de ‘følger op’ på det, der blev iværksat dagene før (undersøgelser, medicinændring,3 behandlingsændring og pleje forhold etc.),4 lige som de ved sådan lejlighed opsummerer for patienten, hvad der skal ‘ske’ og ikke mindst hvornår. Her sammenfatter en tredjeårs studerende dagens program for en patient.

Studerende (stud.): “Du ved godt, du skal til undersøgelse i dag?”Patient (pt.): “Det er begyndt at gå op for mig.”Stud.: “Så du skal ikke have noget at spise.”Pt.: “Nej.”Stud.:“Nej, og heller ikke noget at drikke. Det ved du godt ikke?”Pt.: “Jo.”Stud.: “Det var godt. Kan du have det godt.”Pt.: “Ja.. jo.”

Patienten har i følge morgenrapporten et stramt program og skal tilsyneladende både til en rectoskopi, gastroskopi, en knoglescintigrafi, og der skal tages nogle blodprøver. Den studerende er på vej ud af stuen, men kigger i sine papir igen og vender rundt.

Stud.: “Du skal jo både til røntgen først og scientigrafi () først til røntgen.. Så..”Pt.: “Ja.”Stud.: “Og du får jo kontrast klokken tyve minutter i ni og så her tilbage til gastroskopi klokken halv ti... ik’.”

En lille pause hvor den studerende fortsat kigger i sit papir. Patienten ser til. Studerende kigger op på patient igen og ned i papiret et par gange. Hun kan ikke helt redegøre for programmet og rækkefølgen, men patienten virker, som om han har nogenlunde styr på det. Studerende går ud af stuen igen.

Der er også ofte mange ting at huske om de enkelte patienter. Afdelingssygeplejersken fortalte fx om ovennævnte patient ved morgenrapporten:

Afdelingssygeplejersken (spl.): “Han skal til rektoskopi, så han faster () Men først går (køres /KL) han til en knoglescintigrafi og får kontrast klokken tyve i ni () Så kommer han tilbage til afdelingen og kører til en gastroskopi klokken halv ti, () når han er tilbage fra gastroskopien, så køres han ned klokken elleve til den endelige lungescintigrafi..nej knoglescintigrafi..() hans program er lidt stramt...i dag () Han skal jo også have syv glas .. (afbrydes). Men bare vi husker det der, at han kører til de forskellige tidspunkter så..() Men har han fået de sedler (orienteringssedler fra afsnittet /KL) ind!” Sygehjælper: “Det vil jeg tro, at aftenvagten har gjort.” Spl.: “Vi får taget nogen blodprøver i dag, og så skal vi bare huske, at han faster.”

3 Hvordan virkede de smertestillende piller etc.?4 Hvordan går det med at skifte stomien etc.?

3. Fysisk placering, underlagt og til rådighed i kontorlandskabetDen fysiske placering i kontorlandskabet, dvs. i de medicinsk dominerende rum virker strukturerende for de studerende, det leverer eller tildeler en måde at handle og tænke på. På kontoret er der stole og borde med skuffer, telefoner, opslagstavler, bogreoler, kuglepenne, kardex, journaler, proceduresedler og diverse instrukser og manualer5. Her pågår forvaltningsmæssige opgaver omkring det forhold, at patienter på i gennemsnit fem til seks dage indlægges, undersøges, behandles, udskrives, overflyttes etc. Der udfyldes kostsedler, medicinsedler, hjemmesygeplejerskerapporter, plejeplaner, der bestilles specialisttilsyn, undersøgelser, hjemmehjælp og socialrådgiver, og der gøres klar til eller følges op på stuegang eller konferencer, ligesom der udformes arbejdsfordelingsplaner6 for næste dag. Kontoret og området foran kontoret på gangarealet er også et midtpunkt for rundvisning af nyt personale, nye studerende, nye patienter, ligesom pårørende, portører, fysioterapeuter, Falck og taxachauffører spørger efter journaler og patienter.

Et vigtigt vilkår om positionen er, at der løbende og oftest pr. telefon og gennem interne postsystemer rapporteres undersøgelses-, behandlings- og udskrivelsestidspunkter og steder, og ikke mindst ændres sådanne ofte. Alene inden for plejegruppens interne arbejdsfordeling holder en planlægning ikke længe pga. faktorer som forsinkelse af stuegang, sygdom, afdelingssygeplejersken skal til møde, en midtvejsevaluering er flyttet, hvilket er overset, der kommer nogle sygeplejersker på besøg i afdelingen etc. Da hospitalsafsnittene med bestemt vagtdækning skal fungere døgnet rundt alle dage, betyder blot én sygemelding fra en aftenvagt til en weekend, at der sættes en hel kaskade af virkninger gennem afsnittet få minutter efter en sådan sygemelding er modtaget. Vagten skal dækkes, og alle er involveret under indregnen af mange forhold (hvem tog sidst vagt, hvem skal hvad etc.). En weekendsygemelding involverer let, at to til fem blandt plejepersonalet forskyder vagtplaner, før kabalen går op.

Forvalterpositionen er til rådighed i kontorområdet og er underlagt dets ‘anatomi og fysiologi’, dvs. dets opbygning og funktioner. Forvalteren er som en administrator (ad- plus ministrare, dvs. hjælpe, betjene), en hjælper eller tjener i medicinsk felt og står til disposition for andet og andre i kontoret og gangarealet, og det er karakteristisk, at positionen vedvarende skifter gøremål. Forvalterpositionen er således ikke selv intervenerende, men koordinerer og

5 Som ét eksempel om én type indgreb formuleres det i en ‘standard’ for blot tre forhold (personlig hygiejne, seng og påklædning) om forholdsregler før operationen: “Patienten faster fra kl. 24.00, fasteskilt hænges op på patientens lampe og eventuelle drikkevarer tages ud. Patienten vækkes kl. 6.00. Patienten går i bad og vasker sig grundigt med vand og sæbe samt med hibiscrub svamp (tre til fire minutter) på operationsfeltet. I tilfælde af inficeret hud bades patienten også om aftenen samt anvender hibiscrub. Tegaderm plaster sættes over eventuel stomimarkering, iv-adgang, epiduralkateter. Navlen renses med vatpinde og eventuelt rapsolie. Ingen neglelak og make-up. Patienten skal være raseret på afdelingen med ‘hundeklipper’. Bundskiftet seng inden for 24 timer, husk blåt underlag. To sengeheste, et dropstativ, navneskilt med angivelse af afd. nr., en kapsel med cellestof og klokkesnor, rent stiklagen ved hovedpude. Eventuel fugter og dyne medbringes. Ren skjorte der knappes foran, strømper og underbenklæder. HA og briller medgives til operation (ikke kontaktlinser). Evt. tandbeskytter.

6 En A4-sides delvis fortrykt arbejdsliste, som udleveres til gruppemedlemmerne, indeholder punkter som: stuenummer, patientnavn, patientalder, plan, stuegang, sygeplejenotater (såsom obs, kvalme/opkast (observation for kvalme/opkastninger), vejes dgl (dagligt), urinstiks, hj.hj (hjemmehjælp) arrangeres, sup. Ketogan p.n. (patienten må få smertestillende stikpille til endetarmen ved behov), ordinationer til sekretæren og mobilitet/kost.

muliggør, at andre kan det. Der kan ikke beskrives et eksempel, som er dækkende, men det virker som om en tredjeårs studerende på 15 minutter ‘ad hoc’ forskydes fra at kigge i kardex tage telefon lede efter en person finde en anden blive kaldt ind til en patient gå tilbage til kontor kigge i kardex lede efter journal svare på spørgsmål fra sekretær tage telefon selv spørge sygeplejerske gå ud på gangen etc. En studerende siger herom:

Studerende: “Man bruger meget tid på at lede efter folk her.. Det er spild af tid.. Den tid kunne man godt bruge på noget andet.. det er helt vildt ind imellem.”

De afsluttende studerende handler og tænker (reflekterer) i stadig større udstrækning forvaltningsmæssigt, og ‘prioritering’ af ‘tid’ og ‘arbejdsopgaver’ er konkret for hende, og en lille blok eller papirlapper med forskellige systemer af ord, mærker og farvekoder er vigtige redskaber til at holde styr på aftaler, så det ikke ‘brænder sammen’ omkring forvalteren. Her fortæller en studerende spontant om det komplicerede kodesystem, hun gør brug af.

Den studerende standser op på gangen og kigger intenst i sin blok, som hun går rundt med i hånden. Hun begynder at fortælle for min og sikkert også sit eget overbliks skyld.

Tredjeårs studerende (stud.) (peger på papiret og fortæller /KL): “Jeg sætter nogle farver her.. En rød farve til de undersøgelser, de (patienterne /KL) bare bliver kørt væk, så jeg er opmærksom på, at de skal være klar7 (til de afhentes af portører /KL).”

Studerende peger i sit papir for mig og viser sit system for at holde orden og hierarki i det, som skal ske med hendes patienter i dag. Der gøres brug af tre farver, krydser, ringe, over- og understregninger.

Stud.: “OK, nu har jeg alligevel sat grøn der.. (peger ved en ‘forkert’ farve /KL), men øh.. en farve til de ting patienterne skal (betones /KL) til. Så jeg ved, hvornår de er væk (betones /KL) og...en farve til de ting som..eller en anden farve til de ting, som jeg (højt /KL) skal gøre. Fordi tit er der alle de der urinprøver og blodtryk, og de der ting () Men rapporten trak ud i dag, og egentlig, syntes jeg, det blev uoverskueligt.”

Den studerende må afbryde sin redegørelse. En patient skal have ændret sin kostbestilling, og det skal ske før et bestemt tidspunkt og på en bestemt rød diætseddel. Studerende er forvirret og ophører sin fortælling og sit forsøg at få et overblik.

4. Stuegang et orienteringspunktEt vigtigt orienteringspunkt for forvalterpositionen er stuegang. Man kan tale om før, under og efter stuegang for forvalteren. Det er stuegang, der skal gøres klar til med hensyn til patienterne og særligt i forbindelse med den studerendes arbejdsplan. Hun må forberede sig gennem at gå præ-stuegang for at opdatere sig hos patienterne og snakke med gruppemedlemmerne, og hun går post-stuegang for at opdatere patienterne, når selve stuegang er overstået8. De studerende er optaget af, hvor langt ‘stuegang er nået’, de bytter

7 At være ‘klar’ involverer, at journal skal medbringes, røntgen og andre ‘svar’ skal vedlægges, og patienten skal være ‘forberedt’ gennem instrukser, afvaskninger, afspritninger, rasering, præ-indsprøjtninger, faste, skift af sengelinned etc.

rundt på, ‘hvem der går først’, og de beregner nøje, ‘hvor meget’ de kan nå at gå i gang med, inden det er deres tur til at gå stuegang. En studerende fortæller undervejs på kontoret:

Tredjeårs studerende: “Der er ret mange undersøgelser i dag, og jeg plejer normalt at sætte folk lidt i gang med at vaske sig og sådan noget () fordi lige pludselig er der stuegang, ikke, og det er begrænset, hvad man kan stå og gøre, når der er stuegang, og stuegang kan godt tage lang tid, og lige pludselig er man fanget tidsmæssigt, ikke. Der er flere, der skal til undersøgelse og sådan noget, og jeg har jo ikke fået tider på nogen af de der tilsyn. Det er ikke altid, vi får dem før på selve dagen, og så vil jeg jo ikke begynde at hive dem ud af sengene.. vel...() Men nu her der er det faktisk ret begrænset, hvad jeg kan foretage mig (underforstået før der er stuegang /KL) andet end lige tjekke med Mia (sygeplejerske /KL) med de der leverprøver til Bent Jensen (patient /KL).”

5. Patienten som gøremålFra forvalterpositionen er patienter som tendens blevet nogle, der ‘skal afsted’ til dette og hint, de skal ‘sættes i gang’, ‘hældes medicin op til’, ‘gås stuegang på’, ‘udskrives’, eller nogle skal der være ‘indlæggelsessamtaler med’. Hvor tyngde betegner fysisk tyngde, fx at man skal være ‘to til at løfte’, eller at det tager meget tid at ‘vaske patienten’, fra et sygestueperspektiv, der betegner det samme begreb fra kontorperspektivet en arbejdstyngde i henhold til forvaltning. Fra forvalterperspektivet betegnes patienterne fx som ‘tunge’ eller som en, der er ‘meget med’ i henhold til, at patienten skal til mange undersøgelser og behandlinger, og de er svære at få afpasset med hinanden. Arbejdstyngde er, at der skal ringes og skrives meget. Det er alene vanskeligt og tidskrævende at få en patient indlagt i hospitalsafsnittet, fordi der skal koordineres undersøgelser, informationer og rundvisning af patienten, hvor læger (kirurger, medicinere, anæstesilæger), plejepersonale (sygeplejersker, studerende) og andre har forskellige funktioner. Det er desuden også relevant for positionen at tage stilling til en række andre spørgsmål, der ikke umiddelbart præsenteres i lærebøger såsom: “Hvor er der sengeplads til den nyindlagte patient?” “Hvor skal den nyindlagte patient ligge, på en et-, to-, tre- eller firesengsstue?” “På en ren eller uren stue?” “Hvem kan patienten ligge sammen med på stuen?”9 “Skal patienten ligge tæt ved kontoret eller ved et toilet?”10 “Hvilken type seng,11 madras12 eller løftegalge, skal patienten have?” “Hvordan skal den seng redes op?”13 Der findes måske forskrifter, som angiver den rette fremgangsmåde, men ikke for underskoven af regler, som reelt får afsnittet til at virke.

9 Hvilket involverer overvejelser om patienters sammensætning med hensyn til køn, alder, sygdomme, temperament,‘uren’/‘ren’, snorken etc.

0 10 Dårlige patienter lægges ofte (det tilstræbes) på sygestuer tæt ved kontorer, hvilket særligt er relevant for det reducerede antal plejepersonale i aften- og nattevagter, mens patienter med diarré eller vandladningsproblemer lægges tæt ved toiletter og badeværelser.

1 1Der findes en vifte af standardmodeller, men også diverse ‘hjertesenge’ og ‘elevatorsenge’. De varierer med højde, udformning og funktion af hovedgærde, fodender, sidegærde, huller til dropstativer.

2 12 Tungt sengeliggende patienter kan fx få madrasser, som modvirker, at de udvikler liggesår (decubitus). Det kan være madrasser, som indeholder og cirkulerer luft eller vand.

3 13 Der findes fremgangsmåder herfor afhængigt af forhold som, hvorvidt patienten skal opereres, er inkontinent med hensyn til urin eller afføring mv. Her indgår overvejelser om linned, ekstra stiklagen, ekstra pude, plaststykke ved overkroppen i sengen, eller midt for i sengen etc.

6. At holde patienter ud fra hinandenMens det er et problem for nystartede studerende at holde patienterne ud fra sig selv (‘lever sig ind’ i deres situation), har de afsluttende studerende vanskeligheder med at holde patienterne og alle undersøgelserne ud fra hinanden. I en startfase, dvs. fra et sygestue og ‘udenfor’ perspektiv oplever de studerende det ydmygende og nedværdigende for patienten, hvis de skulle komme til sige et forkert navn, dvs. en opfattelse adækvat med den position. I en slutfase fra et kontorperspektiv og ‘inden for’ perspektiv håndterer de studerende det dilemma ligeledes adækvat med vilkårene for praktik. En andenårs studerende i slutfasen af praktikopholdet sagde om tidligere erfaringer fra uddannelsen:

Studerende: “Sådan noget som at komme til at kalde en patient et forkert navn, så tænkte man ‘NEJ, hvor er det P I N L I G T.. og synd for patienten.. i sådan et hus her hvor alting i forvejen er forvirrende’ () Nu er det mere..sådan... hvis jeg siger forkert, gør noget forkert eller tager fejl og siger til en ‘Du skal til ultralyd i dag’, og det ikke er i dag. Altså det er der simpelthen bare ikke noget at gøre ved. Der er simpelthen SÅ mange nye patienter, og man er jo kun et menneske.”

7. At være optaget af papirarbejdetDe afsluttende studerende har tilegnet tilstrækkelig faglig kapital til, at de nu sidder midt i eller bagest i kontoret. De er ‘optaget’, har travlt, skriver kardex, sygeplejerapporter og plejeplaner, og de ‘ser til’, at klokkerne bliver taget. De afsluttende studerende forsøger at få tingene til at gå blandt andet gennem at udsætte og forkorte egne kaffe- og frokostpauser.

8. At håndtere forvalterspørgsmål og forvalter systemet i henhold til smerteDe afsluttende studerende kan på et vist tidspunkt selv ringe til centralkøkkenet og lave om på en madbestilling, de kan tilnærmelsesvis kontakte hjemmesygeplejen, og de skal have lidt hjælp til at ringe til en præst. Både de studerende og sygeplejerskerne kender og reproducerer hver dag sådanne sociale hierarkier som praktik. Hvis en studerende ikke helt har hierarkiet present, da lærer hun en hel masse gennem, at hun blot får et telefonnummer udstukket, når køkkenet skal kontaktes for kostændring (her er nummeret); hun får tilbud om overhøring, når diætisten skal kontaktes for patientbesøg, (hvad vil du sige); og hun tilbydes sygeplejerskens fysisk nærvær, når præsten skal kontaktes (jeg kan godt være her, mens du ringer).På kontoret benævnes patienten som tendens, ved anvendelse af medicinsk klassifikation: “Chrohndamen på stue 2, seng 3 har abdominalsmerter”, hvor en studerende i startfasen af uddannelsen og midtfasen som tendens vil sige: “Dora Jensen har ondt i maven” eller “Fru Jensen stue 2 seng 3 har smerter i maven”. Den beskrivelse har ikke et normativt udgangspunkt, hvor Chrohndamen er mere rimelig end Fru Jensen eller omvendt. Hver af disse udsige-punkter er adækvate i en sammenhængen. Det fokuseres, at bevægelsen af sygestueperspektiv henholdsvis kontorperspektiv involverer forskellig position for at forholde sig til og benævne patienten, dennes uforløsthed/smerte og sygdom. Mens den nye studerende i startfasen orienterer sig mod det patientrelaterede omkring smerten fx patientens oplevelse heraf, da stiller der sig andre spørgsmål for den afsluttende studerende blot i forbindelse med forvaltning af medicin mod smerte: “Hvilket smertestillende middel er der ordineret til patienten?”, “Hvor er det skrevet, og hvor meget må der gives?”, “Er der ordineret fast, engangsordination eller PN?”, “Hvad er virkningen og bivirkningen?”, “Hvordan skal det gives, som tablet, suppositorie, injektion, i sonden i droppet?”, “Har han fået det før, har han det selv inde på stuen?”, “Hvornår blev det i givet fald givet sidst?”, “Hvem giver medicinen, og hvor skal det skrives?”.

I forbindelse med indlæggelse af ny patient kan listen af spørgsmål, som aktualiserer sig, forlænges med følgende: “Har patienten medicin med sig ved indlæggelsen?”, “I givet fald, er den da hos hende selv eller låst inde?”, “Kan eller vil patienten selv tage og administrere sin medicin herinde?”, “Har vi (i medicinskabet) det præparat, eller skal vi bestille?”, “Kan den medicin tåles sammen med anden medicin eller kost?”, “Er den medicin, som patienten tidligere har fået ændret ved denne indlæggelse?”, “Er det da skrevet i medicinangivelserne i sygeplejekardex, medicinkardex, medicinkort på medicinbakken, i lægejournalen?”. Det er på sådanne spørgsmål, der ‘fylder’ hos den afsluttende studerende, og det er her, hun er orienteret efter at undgå at gøre fejl.

Med hensyn til smerter kan det også være sådan, at en studerende forholder sig organisatorisk/juridisk hertil. Patienters smerte kan blandt mange indfaldsvinkler udlægges som et ansvar, der skal tildeles. Her er en situation, hvor en patient har været til undersøgelse. Patienten skulle op på en briks, hvilket gjorde meget ondt. Patienten er i den tredjeårs studerendes gruppe, men hun kan ikke huske hvilken undersøgelse, han har været til. Den studerende og patienten mødes på gangen, hvor han passerer i en seng, transporteret af en portør. Han har ondt og klager sig.

Studerende (stud.): “Har du været ude at køre. Hvad har du været nede til?”Patient (pt.): “Det var det med ryggen og det der med knoglerne og så..”Stud.: “Ja. Var det slemt?”

Går tæt hen til patienten. Sengen bliver kørt ind på stuen.Pt.: “Ja.. det var slemt at komme op på briksen jo ikke () den var hård,.. det gør saftsusmende mig ondt”.

Patienten jamrer højlydt, og den studerende er lidt forfjamsket.Stud.: “Mnn.. (støttende) den er hård”.Pt.: “At komme op på den der møgbriks, hvor man ikke kan stå på benene...”

(Ved båndskift er der sluppet et par sætninger../KL)Stud. (undskyldende /KL): .... “man plejer at få en seddel ind aftenen før, når man skal ned til en røntgenundersøgelse, det plejer man.”Pt.: “Ja.”

Den studerende henviser til en procedure om, at aftenvagter skal udlevere visse orienteringsmaterialer til patienterne.

Stud.: “Hvorpå der står, hvordan det foregår, og hvilke forholdsregler der er.” Pt.: “Ja.. men det har jeg ikke fået.”

Patient er vred og har ondt. Han puster.Stud.: “Det har du ikke fået.”Pt.: “Overhovedet ikke du..”Stud.: “Nå’, det var ikke godt.”Pt.: “Jeg gloede da også, jeg tænkte, hvad pokker det jeg har da ikke fået noget at vide om.”Stud.: “Det har du ikke.. Nej.. Det ..det.. er for dårligt..”Pt.: “Ja, ikke.”Stud.: “Det skulle du jo..”

Patienten og den studerende går videre til en anden patient, der ‘kalder’ på stuen.

9. At belastes af forvalterpositionenDe spørgsmål, der stiller sig for forvalterpositionen, er ikke teoretiske spørgsmål, og de kan ikke henføres til professionsteori (fx omsorgsteori), man kan ofte sige tværtimod. Det er komplekse praktiske og forvaltningsmæssige overvejelser, og det er også sådanne, der giver afsluttende studerende anspændthed, uro og nervøsitet. De afsluttende studerende er ikke optaget af eller har problemer med det, der benævnes det grundlæggende, omsorgen, plejen eller patientkontakten.

I det følgende ser en sygeplejerske og en andenårs studerende på en A4-sides procedureforskrift i forbindelse med en patient, der skal til operation. Af de 21 punkter gennemgås de fleste kort, og den studerende bliver tiltagende opkørt inden for de ca. ni minutter, som undervisningen tager. Det skal nævnes, at den studerende har flere års erfaring fra administrativt arbejde inden for plejearbejde. Her fremhæves blot enkelte små klip fra kontorområdet, hvor de to står og kigger på sedlen med forskrifterne.

Sygeplejerske (spl.): “Typisk skal hun have lagt en sonde..() Så ser man på hendes blodprøver.. og skal have nogle friske tal..og det har hun jo lige fået taget ..hvor vi stod og kiggede på dem derude..”Studerende (stud.): “Mnn (ja..)”

Sygeplejerske fortsætter med at fortælle om TED strømper, Urinstiks, FASTE, EKG, tarmforberedelse.

Spl.: “Så skal man have taget type og forlig.. det er jo, hvad type du har (). Så er der jo højde vægt og urinstiks, narkosetilsyn.. de der TED strømper.. og det har hun jo så dernede... så det er jo ikke noget, vi skal sætte i værk.”Stud.: “Nej..”Spl.: “Rasering, hvis de har meget hårvækst.. () det er, hvis de skal have lavet stomi.”Stud.: “Nej.”

Den studerende kigger intenst på den gule procedureforskrift, som sygeplejersken holder foran sig.

Spl.: (der står LFT i skemaet): “Lungefysioterapi, det får man ofte præoperativt () hvor og så er der CVK. Det er den, der bliver lagt op her ikke (viser hvor (ikke set /KL)) Centralt vene kateter.”Stud.: “Ja.”Spl.: “Det er ikke altid, de får det.. det er lidt forskelligt.”Stud.: “Ja.. hvornår gør man hvad..eller...”

Den studerende er lidt opkørt, eller usikker..Spl.: “Ja det er .... øh.. narkoselægerne der vurderer i forbindelse med operationen.”Stud.: “Ja.”Spl.: “Nogle af punkterne over nu... (EPK, Analfysiologisk undersøgelse, stomimarkering, kontakt med stomisygeplejerske, orientere om post-operative forløb, ITA, smertebehandling, socialrådgiver, rekreation).”Spl.: “Så er der jo EKG.. og de skal have taget en række prøver inden ikke... medicinsk tilsyn.. og.. øh.. det kan være de skal udrenses... og alle de her ting ikke.”Stud.: “Ja.”

Sygeplejersken fortsætter med en vis lethed og i fortællende vendinger med at gøre rede for smertebehandling, det postoperative forløb, opvågningsafdelingen, dræn og slanger. Den studerende ser ud, som om hun koncentrer sig med et fast og fikseret blik på procedureforskriften. Men nu kan hun ikke mere.

Stud. (afbrydende, HØJT og opkørt..): “Men det kan jeg da IKKE VIDE noget om.”Stud. ser forfjamsket ud (hvilket jeg ikke tidligere havde set /KL).

Spl. (højt): “Nej, det kan du ikke.” Stud.: “Vel... (lidt bønfaldende, men ikke appellerende).”Spl.: “Det er det, du SKAL vide noget om.”

Sygeplejersken begynder at grine og ser tilsyneladende først nu, at den studerende er opkørt over den megen og komprimerede viden, hun har formidlet.

Spl. (fortsat): “Du skal vide noget om ....”Den studerende griner også nu.. forløses lidt.

Spl.: “Det er det, du kommer til, at vide noget om.”Stud. (lidt febrilsk og panisk...griber fat i det gule papir): “Jeg skal have sådan en med hjem ...kan jeg tage den lidt senere.”Spl.: “Ja, ja.. (opmuntrende og beroligende).”

Den studerende og sygeplejersken finder en ekstra procedureforskrift seddel til den studerende Sygeplejersken går umiddelbart i gang igen med sin redegørelse. Hun fortæller om næste punkt, at sådan er det netop ikke i denne situation med denne patient, den narkoselæge, den blodprøve etc. Den studerende er kommet lidt til hægterne og lytter igen. ()Sygeplejersken fortsætter med at kigge på et anæstesiskema, hvor det vigtige er at huske at præge papirerne, at lægen John ville komme og bestille ‘anæstesien’, “så vi ved, hvad vi skal give hende af præmedicin”. Sygeplejerske redegør for blodprøver, hjertekardiogram, nye blodprøvetal, transfusionskema, BAST-tal, at ‘få svar herop’, om blodtype, om at der måske skal ‘rekvireres mere blod’, fordi blodet er gyldigt til den 13. marts og kun ‘holder sig i fire hele dage’. Hun fortæller også, hvad der er sekretærens opgave, og om at andre regler gælder i weekenden etc. Den studerende er stadig overvældet.

Stud.: “Ja..” (siges lidt højt..virker som om, det er lidt for overvældende for hende, og at hun stadig forsøger at bevare et overblik, og at det ikke skal fremgå /KL).

Sekvensen afsluttet med, at patienten skal afhentes.

Der forefindes skemaer og procedureforskrifter for mange af de aktiviteter, som er relevante for forvalteren, men på alle punkter i en sådan forskrift kan ‘reglen’ aldrig direkte følges. Som det fremgår af ovennævnte udklip, gælder der en række underregler og særlige omstændigheder. Det er altid en specifik patient, en specifik situation under særlige vilkår etc. Når anden- og tredjeårs studerende alligevel til en vis grad kan fungere som gruppeledere og mediere de skøn og vurderinger, som positionen indebærer minut for minut, da kan det lade sig gøre, fordi de på et ikke bevidst plan kan ‘læne sig tilbage i’ og referere til nogle underliggende logikker. Logikker, der angiver, at læge er vigtigere end diætist, ultralyd vigtigere end middagslur, stetoskop er vigtigere end dyne etc.

I det følgende opsummeres forsigtigt nogle forskydninger i og omkring forvalterpositionen i medicinsk felt, undervejs i de 33/4 år. Der gøres brug af tre faser: start-, midt- og slutfase. Det er en model til at fange principper og angive retninger, og der kan ikke relateres til konkrete empiriske individers bevægelser gennem et helt uddannelsesforløb (fra praktik I til II til III) eller en afgrænset praktikperiode (fra start til slutning af fx praktik II). Se iøvrigt bilag 5.

Forvaltning-aktivitet Startfase Midtfase Slutfase

De studerendesdominerende funktion i relation til teoretisk konstruktion af sygepleje, som

Kigger på og lytter til administration i medicinsk felt.

Udfører delvis admini stration i medicinsk felt.

Udfører (omend underordnet) administration i medicinsk felt.

Går delvis til hånde og står delvis til rådighed for fysisk at afhente og distribuere diverse dokumenter, rekvisitioner, sedler og journaler til diverse specialister, sekretærer, taxa og Falckfolk mv.

Udfylder kost-rekvisitionskort.

Deltager i eller skriver selv sygeplejekardex eller sygeplejerapport om ‘egen’ patient orienteret efter at ‘få det hele med’, ‘som han virkelig er’.

I tiltagende grad efter medicinsk kode (undersøgelse, diagnose, behandlingsplan, symptomer, udskrivelse etc.) i stikord og kodeform.

Skriver i sygepleje-kardex og diverse rapportsystemer (medicin og kostrekvisitioner mv., portørsedler, fysio- og ergoterapeutpapirer). Rapporterer (til læge og øvrigt personale) udvalgte observationer og oplysninger mv.

Ringer til og modtager opkald fra præst, apotek, hjemmesygepleje etc.

KAPITEL 13 Studerendes strategi og orientering i praktikken

1. IndledningDet har fremgået af doxa i tidligere kapitler, at de studerende tænkes at være orienteret efter at anvende teori i praktik, og at de i starten optræder lærebogsagtigt, fordi de overvejende bevidst tilstræber at implementere abstrakt og kontekst-fri teori i handling. I denne analyse beskrives og forklares sygeplejestuderendes ageren i hospitalspraktikken overordnet som led i familiers konverteringsstrategier. Familierne er subjekter og børnene objekter i en konverteringsstrategi. Uddannelsesvalg og den studerendes praktik inden for uddannelsen ses som måder at forøge eller opretholde symbolsk kapital på. Dvs. først og fremmest via tilegnelse af kulturel kapital. Kulturel kapital relaterer sig til hierarkier af uddannelser, som relaterer sig til hierarkier af erhverv, som har at gøre med hierarkier af sociale positioner i det sociale rum. Sygeplejerskeuddannelsen giver mening for de studerende. De uddannelsessøgendes habitus bidrager dem en bestemt form for interesse, en illusio i form af en underforstået anerkendelse af de værdier, der står på højkant i spillet, dvs. i den uddannelse og i det erhverv. Det er indskrevet som meningsfuldt for dem herunder den underlæggelse, de afsavn og de magtforhold, de eksaminationer etc., som de skal gennemgå.

Det er overordnet i det perspektiv, at de sygeplejestuderendes praktik i hospitalsafsnittet beskrives og forklares. De studerende er grundlæggende og langt overvejende ikke-bevidst orienteret efter at tilegne faglig kapital, som våben og indsats. Sygeplejestuderendes praktik i hospitalspraktikken retter sig mod at tilegne maksimal faglig kapital, med henblik på faglig position og legitimitet1. I det følgende fokuseres på de studerendes, dvs. habitus, ikke-bevidste strategier og orientering, i henhold til ageren i hospitalspraktik. Det angår strategier, som habitus tager i anvendelse under konkrete vilkår. Det gøres sandsynligt, at de studerende i en startfase er nedsænket og indlejret i praktik gennem lyde og lugte mv. Det fremsættes, at agenten på et ikke-bevidst niveau gør brug af forskellige strategier med henblik på at tilegne maksimal kapital fx gennem at underspille egen viden og undlade at stille spørgsmål. De studerende er i praktik snarere orienteret efter at undgå at gøre fejl end a) at ‘implementere teori’ og b) at lære af de faglige relationer.

2. Nye studerende er nedsænket i praktik, snarere end de anvender teori

2.1. At være træt, lammet i det ydre og hårdt arbejdende i det indreEt vigtigt moment ved observationerne, men som sjældent fremgår af litteratur om praktikuddannelse, er, at de studerende er meget trætte mentalt og fysisk undervejs i deres praktikophold, og måske særligt de helt nystartede praktik I studerende. De må investere kraftigt i at percipere og begå sig i den verden, som på en måde er ny og ukendt for dem, og som de på et andet plan er prædisponerede til at indgå i. Det kan opfattes at være et ekstra-pædagogisk anliggende, men det er i høj grad en faktor, som er relevant i forbindelse med

1 Se teorikapitlet vedrørende symbolsk vold, staten og uddannelsessystemets funktion - om at uddannelser ikke er noget i sig selv som noget substantielt. Et eksamensbevis er kun noget, for så vidt det står i relation til ikke noget eksamensbevis eller et andet eksamensbevis, dvs. de er certifikater på forskelle. Bourdieu taler i den forbindelse om en certifikationseffekt. Man kan sige, at certifikatet er en statslig regulering og legitimering af sociale forskelle. Samfundet hænger sammen, herved på det niveau har alle har en interesse at tro på uddannelseskapital.

praktikuddannelse, herunder om den forestilling, at de studerende tænkes at bestræbe sig på at omsætte teori til praktik. De studerende er trætte efter en ‘arbejdsdag’.2 Agenten må investere med fysisk og mental træthed med den hensigt at tilegne faglig kapital. Den investering fra de studerendes side gør, at der trækkes store veksler på øvrige krav i livet, ved siden af tilværelsen som studerende. Det er fx vanskeligt at have fysisk kraft til andet end at sove, når ‘man’ kommer hjem fra en dag på hospitalet. Det er næsten umuligt for de studerende at have overskud til at læse. Det fremgår fx i det følgende, hvor 11 studerende er samlet i et lille intimt bibliotekslokale. De skal udveksle erfaringer om at være studerende i hospitals-afsnittene. Det var programsat af sygeplejersken, at de studerende hver især skulle fortælle ca. fem minutter om ‘deres’ medicinske speciale, men undervejs fortæller (røber) en studerende, at hun ikke får læst, når hun kommer hjem, hvilket er mod alle skolemæssige og hendes egne internaliserede idealer om at være ‘studerende’. “Jeg er simpelthen SÅ træt” siger hun højt. Derefter afløses den individuelt strukturerede fortælleform af en fælles udbygget om at være ‘ny’. Der siges fx:

Første studerende (stud.): “Det er enormt hårdt. Jeg er også virkelig så træt, når jeg kommer hjem. Jeg prøver at få styr på det der system, som farer rundt om ørerne på en.. Jeg syntes virkelig, jeg bruger meget energi på overhovedet at overskue, hvad der foregår der....jeg syntes virkelig (højt), man bruger meget energi. Altså ... Man ved ikke, hvad man skal.. Altså de er utrolig søde og lader os komme med, og man må det hele .... men alligevel så har man antennerne ude hele tiden... og det er så trættende... det er hårdt.”Anden stud.: “Jeg falder i søvn ved fjernsynet.”Tredje stud.: “Man er vildt træt.. Det...”

De andre ti studerende snakker supplerende og nikker.Fjerde stud. (afbrydende): “Man er smadret, når man kommer hjem.. Man føler sig kanon udmattet.. Det er i hvert fald ikke der, man har lyst til at gå hjem at læse... Der vil man bare lægge sig i sengen... ikke en skid at lave.. Bare falde omkuld.. Jeg har ikke noget fjernsyn, så jeg falder bare i søvn.. SNORK... Det er også, fordi der følelsesmæssigt er nogle ting, som man også bliver træt af .. man skal også lige synke et par gange ik’..”

Den studerende (anden) vrænger næse og fortæller med arme og ben.. livagtigt og tydeligvis med stor reception blandt de andre studerende.

Anden stud.: “...En masse blod eller lugten af det... ik’ .....Altså.. På fjernsynet.. Kan man jo ikke lugte det vel... Der kan være en, der bare bløder ud over det hele.. Man tænker HOV.. Hvad sker der..?”

De medstuderende griner og bifalder forskellen mellem blod formidlet på TV, i skolen umiddelbart før praktikopholdet og konfrontation ved syn og lugt af blod ‘in action’.

De studerende siger næsten intet de første dage i hospitalsafsnittet, bortset fra korte samtaler og henvendelser til medstuderende, når ydre vilkår gør det muligt, fx når en introducerende sygeplejerske er væk et øjeblik. De ophører den verbale del af deres interne kommunikation, når sygeplejersken fysisk kommer tilstede i rummet igen. Ved rapporterne, selv ved forespørgsler, bidrager de oftest med en kropsgestus, ansigtsmimik, lyde (mmnnnn..), eller verbalt, enkelte ord (‘ja’, ‘nå’, ‘ja’, ‘nå’ etc.) og en eller enkelte gange med sætninger af fem til 20 ord. Alt sammen gestus eller ytringer, som på forskellig måde kan tolkes som signaler

2 Det virker i empirien som om, alle involverede ‘snubler’ mellem at betegne agenterne som henholdsvis ‘elever’ og ‘studerende’, hvortil der knytter sig begreber om at henholdsvis arbejde og læse, at ‘skulle på arbejde’ og at ‘få lov til at studere’. Den divergens i betegnelse af agenten er blot en dimension af en modstilling på andre planer fx mellem praktik og teori, mellem afdeling og skole, at gøre og at læse etc.

på, at ‘jeg hører på’, ‘nå! sådan’, ‘det var da spændende’ eller ‘bare fortsæt’ og sikkert også ‘lad mig i fred’. I det hele taget siger de nystartede studerende, i en startfase, ikke særligt meget til det personale, som bestræber sig at introducere, og som ofte siger, at de studerende ‘bare skal spørge’.

De studerende mødes af mange indtryk, som trænger sig på hos dem, og som ikke er præsente og måske ikke længere kan rekonstrueres og beskrives af den erfarne. Det ‘nye’ er massivt nærværende lige meget, hvorhen den studerende bevæger sig. End ikke kaffestuen er ikke-påvirket af de symboler, lyde og lugte, som knytter sig til medicinsk felt. Alt det perciperes ikke-bevidst af de studerende, og det omslutter dem i tid og sted. De nye studerende virker i den ydre adfærd lidt lammet eller passiviseret af indtryk, særligt de første dage. De har et lidt fikseret og rigidt kropssprog, mimik, øjne og bevægelser. Habitus er beredt på at modtage den verden, som er medicinsk felt, men nye lugte, lyde, patientkonstruktioner, kolleger, sprogbrug, lokaler og indretning etc. gør særligt den første tid i et hospitalsafsnit til en udfordring og hårdt arbejde for de studerende. (Det er uddybet i kapitel 6, at hospitalet også er en arkitektur med rene og urene rum, medicinrum og patientrum, rum hvor man indtager mad og drikke, og rum hvor man ‘skyller’ affaldsstoffer ud etc. Arkitektur spiller også ind for den ‘nye’ fx med hensyn til træthed.)

2.2. Nye lugte og lydeDe studerende er ‘perceptivt’ indlejret i nye lugte af medicin, madvogn, papir, blandet med kemiske midler og rengøringsmidler, lugten fra sår, bandager, afføring og urin fra andre mennesker og duften af en ‘ram’, ‘indestængt’, lidt varm og ‘lummer’ firesengsstue en tidlig morgen, før patienterne er vågne. De lugte, som vanskeligt beskrives og bl.a. derfor ‘goes without saying’, møder næsen på en nytilkommen. De perciperer også endnu ikke-klassificerede lyde fra elektriske døre, der går; bækkenkogere, der ‘sætter i gang’; kaffemaskiner, der ‘bobler’; sagte ‘jamren’ fra en patient i nærheden; klokker, der ringer; lyde fra lægernes ‘bibbere’; telefoner og interne kaldeanlæg. De perciperer patienter, der taler eller kalder, og alarmsystemer, som med forskellige lydkoder, signalerer henholdsvis ‘brug for hjælp’ eller ‘alarm’. Sygeplejersken, der har ‘vist rundt’ i afsnittet, har demonstreret patientklokkesystemet for de studerende. Sygeplejersken har blottet og fremhævet én lyd blandt hele det repertoire af mulige lyde og lydkombinationer, som den nye perciperer, og som udgør forskellen mellem at være ny og modtage ‘det hele’ - og at være ikke-ny og høre selektivt.

2.3. At tilegne patienter, medicinsk sprog og patientkonstruktionerI hospitalsafsnittene omtales patienterne på bestemte måder af personalet, i et medicinsk sprogbrug og ofte gennem en konstruktion. Det skal alt sammen læres.Patienterne er trætte, syge, har ondt, er dårlige, vrede, kede af det, grædende, glade, småsnakkende, forsagte eller ‘ude af den’, og det kan være følelsesmæssigt belastende for de studerende.

En studerende siger: “Det er hårdt at se patienterne, men det er ligeså hårdt at se de pårørendes sorg.., syntes jeg, () eller når nogen af dem går og græder og.. Man ville gerne sige eller andet ikke.. Men man har ligesom ikke erfaring nok til at sige..noget () Det, syntes jeg, er svært ... når de går og græder..”

De indlagte betegnes patienter, at de har ondt, betegnes smerte; at de er nedtrykte, betegnes krise; at de skal til fysisk træning, betegnes ‘fys’; og medicinske undersøgelser, indgreb, diagnoser og behandlingsprogrammer på samt den farmaca, som benyttes, beskrives i et medicinsk sprog. Et medicinsk sprog og efter en medicinsk klassifikation. De tilkomne

præsenteres for detaljerede beskrivelser af sygdomme, anatomi, fysiologi, patologi, lægelige undersøgelser, lægelige behandlinger inden for specifikke grene af medicin og kirurgi. Det medicinske sprog og den medicinske klassifikation er selvklar i medicinsk felt og som en del af den symbolske vold, opfattes den selvklar, neutral og selvfølgelig, som et ‘fælles skatkammer’, som alle i princippet har lige adgang til.3 De studerende bruger megen tid og energi på at afkode det sprog og den særlige jargon, der knytter sig dertil. De slår op i små medicinske ordbøger, som kan være fast inventar i uniformens lommer, eller de studerende må spørge det øvrige personale.

I hospitalsafsnittene omtales patienterne på bestemte måder af personalet. De gør brug af ‘patientkonstruktioner’, dvs. måder at klassificere, inddele, holde orden og ‘se’ patienter på. De patientkonstruktioner er kategorier inden for hvilken, plejegruppen kollektivt og ikke-bevidst tilskriver visse kendetegn. Det kan være konstruktioner som: ‘Søster’. Den søde, stille, humoristiske og hyggelige gamle dame, som ‘vi så godt kan lide’

(og omvendt). En konstruktion, som af personalegruppen, tilskrives en række oplevede positive kendetegn.

‘Kværulanten’. Den ældre eller yngre oftest mand, som ‘vi får meget sjov med..!’. En patientkonstruktion, som klager over maden, at skulle vaskes, at nabopatienten snorker, at ‘man skal gøre det hele selv’, at sygeplejerskerne har byttet om på medicinen etc.

‘Den stakkels’. Den unge mand eller kvinde, som er klassificeret ‘alvorligt syg’ og, som eventuelt er blevet alene og/eller har et mindre barn. En patientkonstruktion, som tilskrives særligt meget opmærksomhed fx ved rapportsituationerne, hvor sådanne konstruktioners livshistorie repeteres mange gange.

‘Den anonyme’. Den ældre mand eller kvinde, der omtales kort ved rapporter og gruppekonferencer. Den konstruktion kendes ikke godt i plejegruppen i de centrale medicinske rum. Det er en patientkategori, der ikke tilskrives megen prestige grundet sammenfald af nogle ‘ikke-særlige’ forhold, såsom sygdommens almindelighed i medicinsk mening og, at patienten ikke frembyder ydre tegn, som iværksætter særlig opmærksomhed hos plejepersonalet. Konstruktionen siger oftest ikke så meget hverken på forespørgsel eller spontant.

‘Direktøren’. Den ældre mand, der aktuelt har eller tidligere havde en høj samfundsmæssig position. Konstruktionen håndteres med en vis ærbødighed og respekt, fx ved måden at omtale på i sygeplejerapporterne. De første to patienter er fx indledningsvis benævnt Stue 1, seng 1; Stue 1, seng 2, hvorefter den tredje omtales Hr. Schödt i tredje seng.

2.4. At få nye kolleger, ‘venner’ som også er ‘læremestre’ og ‘bedømmere’De studerende møder en gruppe mennesker, som i nogle få eller op til otte måneder skal være deres kolleger - nogle (alle) samtidig læremestre og yderligere deres bedømmere til diverse evalueringer (forventningssamtale, midtvejssamtale og slutevaluering) og eventuelt til praktiske prøver indlagt undervejs i praktikperioden. De studerende er særligt optaget af (nervøse for og spændte på), hvem der bliver deres såkaldte ‘kontaktsygeplejerske’, dvs. en eller to sygeplejersker fra hospitalsafsnittet, som de skal have særlig uddannelsesmæssig

3 Som nævnt i teorikapitlet bidrager det symbolske (fx det medicinske sprog og den medicinske klassifikation) til at opretholde tingenes tilstand. Adgangen til det legitime sprog er socialt reguleret, og der er monopoler på sproglige produkter på samme måde som på økonomiske goder. Dvs. ikke alle sproglige produkter (eller klassifikationer) kan sælges på markedet, og det medicinske sprog er ikke et fælles skatkammer og bidrager ikke i en anonym virksomhed, selv om det virker sådan. Symbolsk vold betegner det fænomen.

omgang med og undervises af i forløbet. De studerende opfatter sig og er meget afhængige af relationen til kontaktsygeplejersken.

3. Studerendes strategier at tilegne faglig kapital

3.1. At fysisk og fagligt kende sin pladsDet er oftest sammenfald mellem det, de studerende objektivt gør, og de forventninger, der objektivt og subjektivt stilles til dem i hospitalsafsnittet4. Det er sjældent, de studerende overskrider implicitte regelsystemer. Det er klart, at enkelte studerende af og til kan sige for meget, virke for ‘emsige’, stiller for mange spørgsmål og overskrider regelsystemerne, og til og med må have gjort dem eksplicitte, af en kontaktsygeplejerske eller af ældre med-studerende, men det karakteristiske er, at praktikafsnittets regler og underregler bliver imødekommet som praktik.Agenterne kan fra første dag, og selv den i ideologisk forstand mindst erfarne, vide, hvordan hun skal placere sig, fx ved sengen, når hun går med sygeplejersken rundt (som føl) og ser til, mens sygeplejersken udfører sit arbejde. Agenten ved hvilken distance, dvs. både afstand og nærhed, hun skal lægge fysisk til patienten, som ligger i sengen og skælder ud eller, som sidder i en stol og smiler. De studerende går 1/2 til 1 meter bag ved sygeplejersken på gangarealet.5 De afpasser en vis afstand og trækker sig fra diverse sammenhænge ved en afmålt og afmålende praktik, som indregner præcis den ‘timing’ i praktik, så sygeplejersker, Sosu-assistenter, læger, pårørende og patienter kan se og opfatte, at ‘jeg’ er undervejs med at lære og på den anden side, at ‘jeg’ ikke udsætter mig selv eller patienten for min u-kyndighed.

Når de studerende strategisk sætter sig bagest i kontorlokalet de første dage, sidder de ikke i vejen for det øvrige personale og den store transport ud og ind i kontorlokalet. De sidder heller ikke i vejen i forhold til, at det øvrige personale skal kunne se, hvad der foregår på gangen eller hvilke af de forskelligt farvede lamper, der lyser som illustration af ‘kald’ fra fx en stue eller et toilet. De studerende sidder også selv beskyttet fra at ‘udsættes’ for at skulle gøre noget (som de ved, de ikke kan) og ‘udsætte’ fx patienterne for deres u-kyndighed. Efter ganske få dage er tendensen, at de studerende har fanget et væsentligt princip i hospitalsafsnittet. De, som er nederst i hierarkiet, skal ‘tage klokker’. Det drejer sig om de studerende, elever, Sosu-assistenter og sygehjælpere. Det er den generelle lov. Efterhånden som de studerende tilegner sig faglig kapital, erobrer de samtidig retten til, og stadig ikke-bevidst, at fysisk rykke ind i kontorlandskabet igen. Nu som afsluttende anden- eller tredjeårs studerende for at skrive kardex og se til, at andre tager klokker.6

4 De studerende reagerer individuelt og forskelligt i hospitalsafsnittet. De har forskellig alder og baggrund. Nogle studerende har færre direkte plejeerfaringer (fx 11/2 års erfaring som hjælper af en handicappet), mens andre har ‘mange’ (en studerende har fx i flere år arbejdet som plejehjemsassistent) erfaringer at trække på. I nogle sammenhænge mener sygeplejersker, at de studerende har ‘færre erfaringer’ end tidligere etc. Niveauet for denne beskrivelse er nogle underliggende tendenser.

5 Den, der går forrest, bliver kontaktet af fx patienter, pårørende eller andet personale.

De studerende får, som tendens, ikke at vide, hvordan de skal stå, gå, sidde eller, hvor mange spørgsmål de skal stille ved rapporten, men de studerende ved, hvad der er ‘beredt’ for dem. Habitus orienterer agenten sådan, at den stiller til rådighed et helt livs erfaringer som beredskab for den rette praktik. De studerendes fysiske placering samt tale højt/lavt, afbryde/afbrydes er et mål for, i hvilken grad de studerende har tilegnet faglig kapital og en faglig position blandt plejepersonalet. Man kan sige, de studerende indregner egen faglig position i praktik. Studerendes fysiske orientering og måder at placere sig på, undervejs i uddannelsesforløbet, markerer en ydre og observerbar dimension af en integration i medicinsk felt og i det faglige fællesskab. Det faglige og det fysiske er vævet sammen. At kunne involverer også måder at gå på.

3.2. At undgå at udelukkes, gennem at gå til håndeHabitus finder sin plads rent fysisk i konteksten, og den overskrides som tendens ikke. På den anden side befinder habitus sig ikke godt ved, i en startfase, i princippet at være tilkendt en observatørposition og for en tid at udelukkes fra faglige relationer fx mellem en sygeplejerske og en patient. Studerende er i en startfase snarere tilskuere end deltagere i faglige relationer. En studerende, som i flere år havde arbejdet som aftenvagt på et norsk plejehjem, havde stort ubehag ved ikke at få lov til at vise, hvad hun kunne. Hun følte sig lad og doven som observatør.

Førsteårs studerende (stud.): “Man føler sig lidt dum herhenne. Man går rundt og bare..”KL: “Lidt dum?”Stud: “Når man har været vant til at arbejde selvstændigt med tingene, og så pludselig er man studerende. Det må man jo lære sig, og det jo noget helt andet.” (Forsøger at overbevise sig selv /KL.)KL: “Du siger, at man må lære sig det?”Stud.: “Ja...Da jeg arbejdede i xxx, da var jeg jo leder for en gruppe med 10 patienter om aftenen () Det var selvstændigt, og der var mange studerende, men vældig spændende. Derfor er det uvant for mig. Det er ikke svært, men det er uvant () Jeg føler nogen gange, at jeg er ‘lad’, og ‘doven’ () Det føler JEG. Men de ved vel, at jeg er studerende. Men jeg føler mig doven, jeg har jo ikke lavet så meget.. Som jeg kunne.”

Det kan beskrives som næsten smertefuldt at være udelukket, derfor vil de studerende hellere være ‘serviceorgan’ og hente en kop kaffe eller et håndklæde til patienten end i fem til ti minutter eller op til 15 minutter at være ‘fikseret’ udenfor. En studerende har en formiddag fulgt en sygeplejerske rundt på kontor, gange og sygestuer. Hun har stort set ikke sagt noget, men hele tiden holdt sig på en vis afstand til sygeplejerskens relationer med patienter, men ved små ‘huller’ i relationerne har hun mere eller mindre ‘inviteret’, tilbudt sin deltagelse gennem at:

Finde noget toiletpapir til en patient. Finde et par sokker til en patient. Hente morgenmad til en patient. Hente noget medicin til en patient. Hente og hjælpe en patient med at få TED strømper på. Hente kaffe til en patient. Tage en sengehest ned ved en patient, der græd og følte sig indespærret. Finde en pude. Finde en patients nøgler og låse tøj ud fra skabet.

De studerende kan af og til ses nærmest at ‘kaste sig’ ud i muligheden, at gøre noget i relationerne, dvs. gennem at afbryde, pludselig træde frem, tale højt etc. i bestræbelsen på at bringe sig selv ud af den udelukkede(s) position og ind i relationen. I sygepleje som faglig sammenhæng er observatørpositionen ikke let at indtage. Fagets ‘arbejdsmoral’ kunne i en anden sammenhæng undersøges historisk, som kvindefag og som underordnet del af medicinsk felt etc. Positionen er på den ene side eksklusivt observerende og ikke-involveret og samtidig ekskluderet og ude-lukket af det faglige fællesskab, et spændingsfelt, som Kristin Heggen (1995) særligt har fokuseret på. De studerende griber i deres uforløsthed til at gå til ‘hånde’ og gøre ‘alt’ for at få del i relationen, ofte mod ‘skolemæssige’ forestillinger om at være ‘studerende’. Her fortæller en studerende om at være observatør i et tidligere afsnit.

Studerende: “Man føler, man er til ulejlighed, og det var sådan rimeligt grelt, hvad vi var ude for () de sagde til os: ‘Nå men I skal bare hægte jer på en af os’, så fløj personen bare afsted, og man var fuldstændig luft for personen () Der var ret travlt på afdelingen, og de kunne ikke overskue at have studerende () Så holdt vi et møde, hvor jeg sagde, at jeg vidste godt, at vi ikke kunne hjælpe med så mange ting. Men jeg ville godt have, at vi fik nogle små arbejdsopgaver i løbet af dagen. () Og så sagde hende afdelingssygeplejersken så, at det var hun sådan lidt imod, for altså, vi var her ikke for at sørge for kaffe og sådan nogle ting. Så måtte jeg så forklare hende, at det handlede ligeså meget om at føle, at man er med i et fællesskab. Altså de arbejdsopgaver vi fik tildelt... det var fuldstændigt ligegyldigt..”

På den ene side håndhæves kravet om ‘studerendestatus’ på forskellig måde i uddannelsesregi, men i hospitalspraktikken trækker kravet, som Heggen (1995) også viser det, om at være del af fællesskabet stærkere, dvs. kravet om at være del af den faglige relation. Heggen distingverer mellem at stå i ‘samme’ eller ‘fælles’ situation, og hun præciserer de studerendes bestræbelser at blive del af faglige fællesskab, som også implicerer adgang til kundskabsudvikling. Hvor Heggen betoner det kundskabsmæssige og til en vis grad det subjektive, vil jeg fremhæve det praktikteoretiske og objektive. De udelukkede agenter, som er placeret perifert som observatører, reagerer først og fremmest ikke-bevidst gennem en fysisk og kropslig uforløsthed. At være udelukket virker næsten, på et grundlæggende niveau, som en smerte hos de studerende snarere end som mere eksklusive bestræbelser at ‘lære noget’ af at være deltagende.

3.3. At lytte til den legitime undervisning, underspille viden og at undlade at stille spørgsmålDer pågår megen undervisning af de studerende særligt ved rapportsituationerne. Sygeplejerskerne fortæller om sygdomme, mave-tarmkanalens anatomi og fysiologi, medicinens virkning, dosering og bivirkning og om medicinske undersøgelser mv., og de studerende modtager den undervisning, der næsten formidles retorisk, med støttende ‘ja’ og ‘nå’. De studerende udbedes spørgsmål, men stiller som tendens ganske få (to til fire) set i forhold til, hvad de ‘sidder med’. En studerende nedfældede mange spørgsmål ved en morgenrapport, hvor hun ingenting sagde undervejs. Hun fortalte efterfølgende herom:

Studerende (stud.): “Jeg sad og tænkte over, om jeg skulle spørge om de der..men.. så tænkte jeg. Nej, men jeg vil hive fat i Solveig (sygeplejersken /KL) senere hen.” KL: “Hvorfor lod du være?”Stud.: “Det er nok, fordi man tænker: ‘Nå, men hun lyder, som om vi er ved at være færdige’ så...”

KL: “Så hvordan....?”Stud.: “Ja, så må vi hellere se at komme i gang, så kan jeg altid stille mit spørgsmål senere, fordi at man er ny og man. Altså man gider ikke at være for meget til ulejlighed for at sige det på den måde () Altså stemningen her er meget positiv men.. det vil man ikke.. vel.”

De studerende vil ikke ‘forstyrre’, når der er noget, de ikke ved, men de afbryder heller ikke, selv om de har hørt lignende undervisning og indhold flere gange samme dag eller dagene før.7 De studerende underspiller deres egen viden, og den tendens analyseres sådan, at de studerende har interesse i at underspille viden. Det kan ses som en strategi at tilegne faglig kapital. Habitus søger at afdække markedet af udlægninger, som er legitime, dvs. at modtage ‘alle’ udlægninger af, hvordan fx tarmkanalen er indrettet (anatomi og fysiologi), typer af operationer etc. gennem at lytte og ikke-afbryde strømmen af fortællinger herom. Gennem at lytte til forskellige oftest sygeplejerskers undervisning tilegner de studerende sig efterhånden en vis indsigt i viften af udlægninger af faglig praktik. De tilegner sig viden om anatomi og fysiologi etc., men de tilegner ikke mindst en indføring i medicinske begreber, medicinsk klassifikation og medicinsk logik.8 De studerende har med andre ord god grund (men ikke bevidst) til at lytte til det, der udefra kan virke som den ‘samme historie’ fortalt igen og igen, blot med forskellige fortællere. Habitus orienterer agenten om at ikke-afbryde sygeplejersken, fordi habitus vælger, strategisk, at lytte til den, der har oplysninger nok til selv at kunne reproducere medicinske begreber, klassifikation og logikker inden for den ‘sikre’ vifte. Hen ad vejen erhverver den studerende sig det kodex, som angiver, hvordan man skal sige/tænke/handle og være sygeplejerske.

Det fremhævet i kapitel 6, at gangarealets udstrakthed og udskæringer i gangforløbet leverer halvprivate rum og muligheden for tilegnelse af viden på en anden måde end kontorlandskabet. Her kan tilegnes faglig kapital med mindre risiko for tab af faglig kredit. Under alle omstændigheder er habitus ‘sporet’ ind på, hvad der kan og i princippet skal spørges om på kontor eller gang, og de studerende bemestrer i samme bevægelse at undgå at udsætte sig selv og læremestrene. At stille spørgsmål (som der udbedes) involverer både en faglig afklaring og en slags forhandling. Den studerende tilegner sig faglig viden gennem at spørge, men at stille spørgsmål indregner også en konsensus om, hvad der kan stilles spørgsmål til (dvs. hvor der gives svar). En studerende har fx flere gange fået at vide, at en infusionsvæske (kaliumvæske) skal ‘løbe langsomt’, fordi den irriterer i venen. Hun har spurgt to sygeplejersker uafhængigt af hinanden om en begrundelse, men da de ikke kunne svare, trækker hun spørgsmålet tilbage. Svaret er i praktik ikke vigtigt, og/eller hun må selv finde ud af det (for det kan godt være skolemæssigt vigtigt). I praktik er habitus strategi at tilegne maksimal faglig kapital, som i henhold til at stille spørgsmål indregner at stille de rigtige spørgsmål, hvorigennem faglig kapital tilegnes, og den strategi indregner samtidig, at det ofte kan svare sig at undlade

7 Den genfortælling, med stor regelmæssighed om patienten, sygdommen, undersøgelsesprogrammet og den mulige behandling, kan tolkes som måde fra sygeplejerskernes side at håndtere praktikken på. Der er altid mange nye tilstede i afsnittet, stor personaleomsætning, den institutionelle sammenhæng, treholdsskift etc.

8 En studerende taler om de ‘åndssvage fagudtryk’ og alle de ‘forkortelser’. Hun fortæller, at hun bruger så meget tid og energi på at “sidde med min lille lommebog og slå op”. Sent i forløbet, hvor hun har lært dem, siger hun: “..Så vokser man lige et par centimeter og har modet til at gå ud til patienterne og sige sådan og sådan...”

at stille spørgsmål og eksponere eventuel u-viden, hverken egen eller andres. Det kræver megen viden fra de studerendes side at spørge kvalificeret, dvs. til det som skal og kan italesættes, hvilket måske kan medvirke til at forklare, at studerende stort set ingen spørgsmål stiller, når de ‘intet ved’, og de er langt mere spørgelystne, når de ‘ved det hele’. Modsat den konventionelle opfattelse.

3.4. Studerendes ikke-bevidste strategier med at opsøge hjælpI hospitalsafsnittene foregår praktikuddannelse af sygeplejestuderende ikke, som doxa angiver via relationer mellem én mester og én elev. De studerende gør i stor grad brug af hinanden og det øvrige korps af ‘backing-gruppe’ og for nogen del af sygeplejersker. Det ‘brug’ ser lidt forskelligartet ud og har også forskellig udformning. Men bag den forskellighed på overfladen skjuler der sig nogle underliggende mønstre i studerendes opsøgning af hjælp fx i henhold til at bemestre redskaber. Studerendes strategier for at opsøge hjælp har et fagligt hierarki som udgangspunkt. Det underliggende princip er at tilegne maksimal faglig kapital og at minimere at udsætte sig selv eller patienterne. De studerende opsøger i den henseende hjælp hos læremestre og læremåder efter følgende principper:

Hierarkisk inden for faglig position: Søge ‘mester’ hjælp ‘nedad’ frem for ‘opad’.De studerende opsøger snarere en Sosu-assistentelev frem for en sygeplejerske i den henseende at få ‘hjælp’ til fx at håndtere et redskab. Det er dog også tydeligt, at de studerende indregner i deres opsøgen af læremestre, at nogle spørges om noget, mens andre spørges om andet. Men det underliggende princip er at tilegne kapital og i den henseende at undgå at udsættes. Dvs. en studerende kan godt spørge en sygeplejerske om dette og hint, for så vidt hun kan tilegne faglig kapital herved.9

Hierarkisk inden for fysisk rum: Søge hjælp på gangareal, skyllerum og depoter frem for i kontor og medicinrum.De studerende vil som tendens og særligt med henblik på anvendelse af redskaber opsøge hjælp i gangarealet og i de øvrige perifere rum i hospitalsinstitutionen. I gangarealet, dvs. som tendens perifert for de centrale lokaler befinder der sig et helt system af ‘backing gruppe’, dvs. læremestre. I kontorlokalerne vil studerende som tendens ikke spørge, hvordan et redskab fungerer. Det er ikke et anliggende for de medicinsk centralt stillede rum. At bemestre redskaberne bringes ikke på tale i kontorlandskabet. Det er et anliggende, som hører til de perifere rum og den dominerede gruppe i plejegruppen.

Hierarkisk inden for diskurser: Søge hjælp gennem at ‘vise frem’ sin u-videnhed, frem for at verbalt at eksponere sin u-viden.De studerende vil som udgangspunkt opsøge hjælp ved at gøre, at vise, at illustrere frem for verbalt at eksplicitere, hvad sagen går ud på. Det kan begrundes med mindst to forhold. For det første at tilegnelse af kapital, går gennem at undgå at eksponere sin uvidenhed.

At fysisk, kropsligt vise frem foran sig et temperaturmåleredskab med et vist uforløst blik er mindre sårbart end at spørge eksplicit og verbalt.

For det andet angår bemestringen fx af redskaberne først og fremmest en praktisk mesterskab. Dvs. selve sagen angår en type viden, som ikke kan eller meget vanskeligt gøres begrebslig. Det er i den henseende ofte sådan, at den studerende eventuelt først stiller et spørgsmål verbalt, men fortsætter spørgsmålet ved at ‘gøre’. På samme måde

9 Det er fx sådan, at en studerende kan have lært en viden gennem litteraturstudier, gennem en anden sygeplejerskes undervisning eller på ‘gangen’, og den studerende kan tilegne en vis kredit ved at spørge uddybende hertil i forhold til ‘egen kontaktsygeplejerske’. Dvs. at spørge ‘kvalificeret’ hvor en masse tages for givet, det demonstrerer ikke den studerendes ‘uvidenhed’, men tværtimod hendes viden.

når ‘mestre’ skal ‘forklare’ dette og hint. Det bringes for nogen del i tale verbalt, men afsluttes kropsligt, dvs. ved at gøre.10

4. Studerendes strategier for at undgå at gøre fejl snarere end at implementere teoriDet er i en sammenhæng, som bl.a. beskrevet i dette kapital, at de studerende beskrives som nedsænkende i praktik. De er fuldt ud optaget af at være tilstede i de relationer, de indgår i, og som omslutter dem i krop og sjæl gennem alle sanser. Her kan de studerende for en objektiveret beskrivelse siges at være orienteret efter at undgå at gøre fejl i den faglige praktik snarere end a) at implementere teori eller b) at lære sig noget af den aktivitet.

De studerendes orienteringspunkt er i en startfase defensivt, at få tingene til at fungere uden forviklinger, uden at forværre patienters tilstande; forværre patienters smerte; forvolde yderligere smerte ved at hjælpe en støttestrømpe på;11 undgå at tage for hårdt på patientens mave; undgå at holde for hårdt om patienten, når hun vendes i sengen; undgå at patienten får det forkerte mad, væske; undlade at smøre med en creme, som måske er forkert; undgå at ‘gøre ondt værre’; undgå at patienten bliver ked af det, undgå at komme til at sige ‘det’ eller ‘noget’ forkert til krisepatienten. Viden formidlet i teoridelen af uddannelsen er og virker på alle måder ikke nærværende som dimension, inspiration, guide eller frustration for de studerende i startfasen af praktikopholdet. For så vidt de studerende ind imellem reflekterer i situationerne, mens de udspiller sig,12 da har den refleksion ‘input’ og ‘inspiration’ fra den studerendes egen livshistorie og særligt i en startfase med udgangspunkt i ‘sig selv som patient i den situation’ snarere end fra skolemæssige teorier. Det skulle fremgå af tidligere præsenteret empiri, og her vedlægges enkelte eksempler, som bl.a. gør sandsynligt, hvad der kan tænkes at orientere agenten i praktik.

En studerende kommer ind på sygestuen med en bunke rene håndklæder, sengetøj, lagener etc. Hun går hen til sengen. Går lidt frem og tilbage med sengetøjet for til sidst at lægge det på en stol ved fodenden af sengen. Hun har ikke noget rullebord med ind og virker lidt uforløst om, hvor hun skal placere tøjbunken. På forespørgsel ræsonnerer den studerende, at det ikke vil være så hensigtsmæssigt at placere tøjet i sengen, mindre uhensigtsmæssigt på sengebordet og mindst uhensigtsmæssigt på stolen for enden af sengen. I praktikken (oplevet af den studerende) var orienteringspunktet den mindst urigtige placering, snarere end at finde den ‘Rigtige’ med stort R. For sådan fungerer praktik ikke. Praktik indebærer, at aktiviteterne er vævet sammen, at der er tidstvang og handletvang, og praktikkeren har givne vilkår og et givent overblik til rådighed. Spørgsmålet for praktikkeren, der er undervejs med tøjbunken og skal have den placeret NU, er orienteret efter at minimere det forkerte. Ikke at tænke det rigtige i bestemt form. Praktikkeren orienterer sig praktisk, og den ikke-bevidste orientering integrerer det ‘hele’ i, “hvor kan jeg lægge tøjbunken?”:

0 10 Typiske sætninger fra læremestre er således: En sygeplejerske siger i forbindelse med instruktion i, hvordan et urinmålesystem virker: “Urinen løber ned der og ind der” (sidder på hug og peger på den fremløbende urin i urinposen). “Så løber det videre der’ (peger på posen videre) ‘..så kan man faktisk måle... hvor meget timediuresen er ik’...”

1 1En studerende har med sved panden fx givet en patient støttestrømpe på det ene ben og siger efterfølgende: “Det er sådan ret svært. Det er hårdt, og det er ikke let, hvordan du skal tage sådan.. Benene ik’. De er jo stramme de strømper () Jeg er bange for at klemme hende, så det gør ondt, tror jeg mest. Så det gør ondt.. Hun er jo sådan en skrøbelig gammel dame, altså sådan lidt på den måde ik’. () Hun går altså ikke i stykker af det. At jeg hiver de strømper på vel.. Men alligevel.”

2 12 Som ved Donald Schöns “Reflection in action.”

Så det rene tøj ikke svines til. Så det ikke falder på gulvet. Så det ikke ligger i vejen. Så det ikke ligger for langt væk, når det skal bruges. Så ikke smerte forværres, eller infektionsrisiko øges. Så jeg kan komme videre etc.

Praktik, inkl. praktik gennem en helt ny sygeplejestuderende, indregner de konkrete faglige vilkår, dvs. herunder pladsforhold, tilstedeværelse eller fravær af rulleborde; at intet er sterilt, men grader af urent; at der snart kommer eller lige har ligget mad på sengebordet; at gulvet er uhensigtsmæssigt etc. At agere i praktik er, at det kommer til praktikkeren i den helhed og ikke (aldrig) som noget isoleret, abstrakt og skolemæssigt normativt. Det kan argumenteres, at normative principper, formidlet på teoridelen af uddannelsen, rent linned skal ligge på et rent rullebord, kan ‘spille med’, hvilket også er en mulighed, men perspektivet her er, at skolemæssige principper i selve praktikgenesen, dvs. mens den udspiller sig på sekunder, maksimalt leverer et ganske lille hint undervejs i udformningen. Skolemæssige principper kan i øvrigt stort set aldrig levere svar på de spørgsmål, som udformer sig for de studerende prospektivt.

Det moment at orienteres, på et ikke-bevidst niveau, efter at undgå at gøre fejl har baggrund i en viden, som de studerende har tilegnet sig gennem et langt liv, gennem egne, familiemedlemmers eller venners indlæggelse på hospital, de studerendes arbejde i institutionelle sammenhænge, medieformidlede konstruktioner af, hvad medicin og hospitalsbehandling er og gennem viden formidlet af sygeplejelærere på sygeplejeskolen og af sygeplejersker fx ved rapporterne. Det er klart, at det har en effekt hos de studerende, i omgangen med en given patient, at den studerende forinden ved morgenrapport har hørt, at patienten har haft krampeanfald, hjertestop eller har været besvimet etc. Der er ‘trigget’ en slags fareberedskab hos de studerende, dvs. det spiller ind i deres møde med de respektive patienter, at det kan ske, ‘hun får kramper’, ‘hun dør’, eller ‘hun besvimer’. En defensiv omgang, en garderet omgang eller et forsigtighedsprincip er en slags første adgang til patienterne.

De studerende vil ikke spontant, offensivt og skole-teori-mæssigt, komme i tanke om, at en patient, der har ondt i arme eller ben og skal støttes, når hun skal på toilettet, fx skal motiveres til selv at klare sig. Først når en sygeplejerske siger, at patienten skal træne og selv gå på toilettet, fx under henvisning til viden om mobilitet og smerter, åbnes der for en sådan type refleksivitet hos dem. Selv om de studerende eventuelt selv bærer alle forudsætninger for at vide det. En studerende, der har været indlagt på hospital i flere måneder og har egne hårde erfaringer med at genoptræne trods store smerter, er så indlejret i patientens smerteoplevelse og frygten for, at noget går galt, at det ikke er muligt for hende at abstrahere herfor i sin konkrete omgang med en dårlig patient, der har ondt i benene. Træneprincippet bliver først klart for hende, da lægen siger det. Den studerende siger i den henseende:

Studerende (stud.): “Jeg var jo bange for, at hun skulle falde, da vi gik, og det var hun også. Hun sagde, det gjorde ‘NAS’ i benene. Hun er jo vant til at sidde der på stuen, og jeg tænkte meget på, at hun var virkelig øm i benene, og at jeg skulle passe på.”KL: “Ja.. men du gik med hende på gangen?”Stud.: “Men jeg kan ikke huske, hvem der sagde det. Det var vist lægen ved stuegang.. der sagde, at nu var musklerne ikke brugt i lang tid, og nu skulle hun i gang med at træne. Det

skulle selvfølgelig ikke overdrives. Men da han sagde det.. Der var det helt automatisk for mig () Jeg var i præcis samme situation (under tidligere egen indlæggelse /KL). Jeg kunne ikke gå. Ville ikke træne. Der var ikke flere muskler tilbage... det er syv år siden. Men jeg vidste godt, at det var den eneste vej.. Den hårde vej.. At man skal træne musklerne op igen.. Jeg trænede basketball..så man kender musklerne () Men de pressede, og jeg gjorde modstand. Jeg ville ikke træne. Det gjorde jo ondt.. Man havde ikke lyst, og man var ligeglad.”KL: “Du vidste det godt, men kom ikke til at tænke det, før lægen sagde, hun skulle træne?”Stud.: “Ja, DER var - det var logisk for mig. Men man ved ikke præcis, hvad Dorte (patienten /KL) fejler, hun har haft de kramper, dårlig lever, er gul og stadig dårlig () Det giver ikke et klart billede af, hvad man kan tillade sig. Jeg vil ikke komme i tanke om at gøre noget øh.. øh.. Selvstændigt derinde. Hvis hun bliver svimmel, og vi faldt ned... så.. Ville jeg ikke OVERLEVE, tror jeg (griner).”

Den studerende bar et eget kropsligt gennemlevet (og ikke skolemæssig abstrakt teori om mobilisering etc.) beredskab for vigtigheden af, at den slags ømme og smertende ben og fødder skulle trænes og ikke forblive immobile, men i daglig omgang med patienten, dvs. i praktik, var orienteringspunktet frygten, at det skulle gøre ondt og usikkerheden på patientens tilstand et vigtigere styrende moment i praktikken, end egen erfaring med, eller mobilitetsteori om, at den slags smerte (måske) kunne trænes væk.

Det orienteringspunkt, at undgå at gøre fejl i relationerne med patienterne, bliver mindre styrende efterhånden, som dagene og ugerne går i hospitalspraktikken. Det kan begrundes med det helt konkrete og observerbar, at praktik ikke er domineret af den slags medicinsk akutte situationer. Patienterne kan akut blive dårlige, men den erfaring, der sænker sig hos de studerende, er snarere tendensen, at det ikke sker. Når den og andre erfaringer sænker sig over tid, omformes også et underlæggende orienteringspunkt hos de studerende, hvor fx regelviden fra teoridelen af uddannelsen kan begynde at spille med som inspiration i praktikgenesen. Det vil sige, at sådanne erfaringer i praktik hos de studerende kan måske siges at bidrage til, at de studerende på et ikke-bevidst niveau erobrer et større rum eller ‘billede’ for, ‘hvad man kan tillade sig’. Efterhånden som praktisk omgang akkumulerer en viden om, at det ‘går’, og der ‘sker ikke noget’, vil de studerende i stadig højere grad ‘trigges’ i forhold til at gøre noget ‘selvstændigt’, og de vil ‘overleve’, selv om patienten faldt, hvilket også sker.

En andenårs studerende, der har været godt to år i uddannelsen, siger ved et tilbageblik om at handle i hospitalsafsnittene:

Studerende (stud.): “Jeg tænker ikke så meget over mit virke mere, hvordan JEG er, og hvad jeg nu gør og sådan. Det er meget rart ikke at være ny længere. Det er virkelig rart, fordi man begynder faktisk at kunne fokusere lidt på nogen andre ting også. () Dengang var det sådan..: ‘Hvor er det, vaskekludene er.. og gud det er tirsdag, der er konference.. og hvor skal man kigge i sygeplejejournalen og journalerne..’() I starten var man jo.. bange for at sige eller gøre noget forkert...bange for at gå over den der USYNLIGE (betones) streg.”KL: “Hvordan?”Stud.: “For tænk nu, hvis man kom til at sige et eller andet til patienten, så patienten bliver endnu mere ked af det, begynder måske lige pludselig at græde.. så ville jeg dengang tænke: ‘Åh gud nej, du har sagt noget forkert’. () Nu tænker jeg ikke så meget

over de ting, der er sket. Det kunne være, at jeg havde sagt noget forkert, ikke.... men det kunne lige så godt være, at jeg har ramt plet, og så patienten ligesom åbner for sluserne () Så det kan være patienten ubevidst tænkte: ‘Åh, nu kan jeg få afløb...’ () Jeg tror nok mere på mig selv også.. hvis jeg laver en fejl, jamen så går verden altså ikke under.. så jeg må vende det til noget godt, og så sige ‘hvad har jeg så lært af det’. Før tænkte jeg ‘ÅH, hvad nu.. er der nogen, der DØR (højt /KL) af det?’ også de helt små ting...”

De studerende er på et grundlæggende niveau orienteret mod at undgå at gøre fejl i praktik, men det orienteringsmønster har forskelligt objekt. I startfasen befinder de studerende sig ‘udenfor’ på sygestuen, og de er ikke bevidst orienteret mod at undgå at forværre patientens tilstand. I slutfasen befinder de sig ‘indenfor’ på kontoret, og de orienterer sig grundlæggende mod at undgå at forvolde skade inden for det forvaltningsmæssige område. Det er i en slutfase sådan, at studerende er bange for at få skrevet tallene i de forkerte felter på diverse dokumenter, de studerende er optaget af og bange for at få bestilt hjemtransport til patienten forkert således, at Taxa eller Falck ikke møder op og henter patienten, de studerende checker, at medicinen er pakket rigtigt og noteret alle de nødvendige steder. De afsluttende studerende har skrupler over, hvorvidt de får sendt de rigtige patienter til de rigtige undersøgelser, hvorvidt blodprøver, blodtyper og fasteskilte etc. er i orden.

4.1. Fra diffust og lille handlerum til mere specificeret og udvidet handlerumDet virker rimeligt at forestille sig, at habitus i en startfase af praktikuddannelsen i medicinsk felt er præ-adaptet til at fungere i medicinsk felt, men inden for et begrænset eller lille handlerum, og at habitus under de vilkår guider agenten til under alle omstændigheder ikke at sige eller gøre noget forkert, dvs. som ikke er under kontrol. Det gælder i begyndelsen af ‘læreprocessen’ at ikke kompromittere sig selv, patienten eller andre. Habitus tilkendes en plads som ‘ny’, og den bemestrer den position, idet den både integrerer en vis social position (sin egen), som den tenderer mod at udtrykke og gennemsætte, og på samme tid er habitus kapacitet til at integrere de forskellige positioner i det sociale rum. I den ramme eksplorerer habitus i startfasen rummet for mulig praktik gennem en søgende, defensiv og henholdende orientering, som er diffus, fordi, i analytisk forstand, ‘alt’ kan gå galt eller forværre fx patientens situation. Efter dage og uger i hospitalsafsnittet har habitus eksploreret og tilegnet en vis indsigt i hospitalsafsnittet gennem praktisk omgang herunder deltagelse via observationen (se og høre). Der sænker sig en vis erfaring, at det ‘går’, og hvad der kan gå galt bliver mindre diffust for agenten. Rum for hvad der kan gå galt, hvad der er forkert, hvad der er for hårdt og blødt, for meget og for lidt, for lang tid og for kort tid, bliver mere afgrænset og mere specifikt. Rum for mulig praktik er blevet større. Tesen er, at de studerende (habitus) tilegner, langt overvejende ikke-bevidst, en viden om, ‘hvad’ der kan gå galt samt hvor og under hvilke betingelser. Fra at den studerende var diffust bange for, at patienten blev dårlig og faldt om, bange for røre ved patientens mave, bange for at røre ved patientens stomi, bange for at sige noget forkert til patienten etc. - så er rummet for mulig praktik blevet udvidet sådan, at det kun er, når stomien slutteligt ‘klikkes på’ at det muligvis gør ondt på patienten, og da overlever patienten det. Det, som er farligt og kan gå galt, er blevet mere objekt og fremtrædende i den praktiske omgang. Det kan ikke nødvendigvis gøres eksplicit verbalt.

Man kan forestille sig, at studerende i en slutfase orienteres af en habitus, der i høj grad har erobret rum for mulig praktik og efterhånden på alle måder føler sig hjemme. Det er også her agenten i mindre grad er følsom for mulige fejl, der kan opstå, og her bliver agenten i større grad følsom eller til rådighed for at vækkes af en ‘skoleviden’ fx om, hvordan en ideel

handling kunne se ud. I det perspektiv ‘spiller teori ind’ relativt sent hos den studerende og ikke hele tiden, men som små hints eller indslag, som aktiveres i praktik primært, når handlingen har udspillet sig.

5. Opsummerende om studerendes strategier og orientering i praktikI afsnittet ses de studerendes ageren som led i familiers konverteringsstrategier, hvor familier tolkes som subjekt og børnene (de studerende) som objekt i strategier at tilegne eller opretholde symbolsk kapital. Perspektivet er, at de studerende bestræber sig at tilegne den nødvendige faglige kapital med henblik på faglig position og legitimitet. Der gøres rede for, at agenten gennem alle sanser og på alle måder er nedsænket i praktik og

særligt i en startfase, gennem nye lyde, lugte, patientkonstruktioner, kolleger samt ikke mindst nye medicinske begreber, klassifikationer og logikker. Alle sådanne forhold er meget nærværende vilkår om de studerende, som virker mere fysisk og mentalt trætte, rigide af den massive påvirkning, som de udsættes for - end af at ‘implementere teori’.

Habitus iværksætter en strategi, at tilegne maksimal faglig kapital. Den går bl.a. gennem fysisk og fagligt at kende sin plads, gennem timing, toneleje og spørgsmål, der stilles, at vise sin deltagelse som en, der vil lære. Den er samtidig orienteret efter at undgå at udsætte sig selv, det øvrige personale eller patienter.13 Agenten vil som eksempler hellere gå til hånde end ekskluderes af det faglige fællesskab, agenten lytter til ‘samme’ fortælling igen og igen, og agenten stiller de spørgsmål, der gives svar på etc. Studerende hjælp hos læremestre og læremåder efter principper, som involverer; at de først og fremmest henter hjælp blandt de dominerede blandt plejepersonalet, at de henter hjælp ude på gangarealet, og at de i den henseende åbenbarer ‘uvidenhed’ snarere gennem at ‘vise’ end at verbalisere den.

De studerende virker ikke, som om de handler lærebogsagtigt, og teori virker ikke som drivkraft, inspirator, guide eller frustration for den studerende undervejs, mens handlingen opfindes i og gennem hende ‘in action’, særligt ikke i startfasen. I forhold til afhandlingens spørgsmål virker det derimod rimeligt at antage, at habitus snarere bestræber sig på at undgå at gøre fejl end gøre det rigtige. I en startfase er den orientering rettet mod patienten og patientrelaterede forhold og i slutfasen mod kontoret og forvalterrelaterede forhold. De studerende fungerer først og fremmest og mest underliggende gennem at være nedsænket i praktik og teori, og regler virker mere som en slags eksklusive efterfølgende inputs, der sammen med andre inputs flygtigt og forbigående kan inspirere i praktikgenesen som sekundære fikspunkter.

Habitus er grundlæggende kendt med medicinsk felt, men strategien at undgå at kompromittere sig selv, patienten og andre er i en startfase diffus og ikke rettet mod objekt. Alt i relationen med patienten kan analytisk gå galt. Når habitus har eksploreret og tilegnet en større indsigt i medicinsk felt fx gennem at erfare, at det kan, men ikke altid går galt, tilegnes samtidig en viden om, hvad, hvor og under hvilke betingelser noget kan gå galt. Mulige fejl fremtræder i praktik mindre diffuse og uklare. Rummet for mulig praktik herunder, at agenten ‘tør’ dette og hint, udvides langsomt, et forsigtighedsprincip nedtones langsomt, og fx ‘teori’ kan begynde at inspirere i genesen af praktik.

3 13 Med udsætte signaleres en betydning som det engelske ‘expose’, hvorved menes, at de studerende ikke bevidst bestræber sig på at undgå, at fx patienten bringes i en udsat situation, en blottet, ubehagelig eller eksponeret situation.

KAPITEL 14 Sammenligning - To Sygeplejeskoler, men én praktikuddannelse

1. DoxaEn grundlæggende doxa i relation til afhandlingens spørgsmål om det sammenlignende element er, at tilrettelæggelse af skoleforløb på skolesiden (den såkaldte teoridel) kan spores som forskelle i materialiseret sygeplejepraktik i hospitalsafsnittet (praktikdelen).

2. Indledning1

Den doxa er i afhandlingen formuleret med baggrund i forestillinger i miljøet som en konventionel komparativ hypotese, der angiver, at skolepædagogik og særligt projektorien-teret pædagogik (henholdsvis klassisk fagopdelt pædagogik) kan overføres i hospitalsafs-nittene og spores som forskelle i materialiseret praktik ved de studerende. Den hypotese kan ikke bekræftes i undersøgelsen. Det begrundes i tre punkter: . For det første med hensyn til konstruktion af objekt har undersøgelsen ‘fejlagtigt’ taget

objektets konstruktion som sin konstruktion gennem at tro på forskelle i materialiseret praktik. Der har ikke været gjort det forarbejde at gå bagom skolernes deklarationer vedrørende pædagogik. Det skyldes, at jeg selv til en vis grad har fundet det meningsfyldt og, at miljøet har vævet det spørgsmål ind i undersøgelsen.

5. For det andet har projektorienteret pædagogik ikke reelt været objekt, dvs. det har ikke været ‘implementeret’ i hospitalsafsnittene og derfor ikke ‘målbart’. Projektorienteret pædagogik er til en vis grad forvandlet til praktik på Herlev sygeplejerskeuddannelses teori-del (deltagerstyring/eksemplaritet etc.), dvs. i skoledelen som inden for medicinsk felt er perifer og har en vis autonomi. Det fremgår kun som deklarationer, at sygeplejer-skeuddannelsen i Herlev rent faktisk organiserer og gør en projektorienteret pædagogik mulig for de studerende i hospitalsafsnittene. Det kan siges, at projektorienteret pædagogik er en mulighed som praktik, men den har ikke i denne undersøgelses objekt været ‘implementeret’ i hospitalsafsnittene, og derfor kan hypotesen ikke undersøges, og som følge deraf heller ikke hverken af- eller bekræftes.

3. For det tredje kan det indvendes, at denne undersøgelses design ikke i tilstrækkelig grad har stillet skarpt på forhold, som måtte være påvirkelige af forskellig pædagogik ved de respektive sygeplejerskeuddannelsers teori-del. Det må fremtidige empiriske studier vise.

Jeg vil alligevel reflektere aspekter af det grundlæggende spørgsmål med udgangspunkt i felt-tænkningen som værktøj og empirien:

Store hospitalsinstitutioner i medicinsk felt med flere tusinde ansatte, over fyrre faggrupper, en stor specialisering og korttids patientliggedage mv. fungerer efter en medicinsk og administrativ logik. De fungerer ikke efter projekt-, problem- eller caseorienteret pædagogik, som til og med skal implementeres af agenter, som er nye og skal tilegne sig og lære at fungere på hospitalet.

De to sygeplejerskeuddannelser er positioner i medicinsk felt. De oplever sig og opleves forskellige, men bag overfladiske og synlige forskelle fungerer nogle underliggende og miskendte ligheder, så man kan vanskeligt forestille sig, at forskelle i praktik skulle kunne henføres til skole-delen. De to skoler kan ses som positioner, der repræsenterer

1 Kapitlet er baseret på og diskuterer det empiriske materiale (med baggrund i den administrative udlægning) om sygeplejerskeuddannelserne, som blev præsenteret i kapitel 5, i afsnittet om datagrundlag og population.

henholdsvis en venstre- og højrefløj inden for polerne i det danske sygeplejerskeuddannelsessystem.

Der fokuseres særligt på de sidste to forhold efterfølgende.

3. Hospitalet fungerer efter medicinsk og administrativ logik og ikke efter skolepædagogikHospitalet, som de studerende varetager praktikophold i, er ikke organiseret efter ‘problemorienteret’, ‘projektorienteret’, ‘kritisk’, ‘fagopdelt’ eller ‘case’ pædagogik. Hospitalsafsnit på begge hospitaler fungerer efter en medicinsk og administrativ logik, som har behandling og tilknyttede aktiviteter som primære2. Den logik er homogeniserende og dominerende over andre organisationsprincipper, herunder skolemæssige pædagogikker. Hospitalet angår først og fremmest behandlingsproduktion (ikke uddannelse), og tendensen er, at de studerende er underlagt og nedsænket i den praktik med alt, hvad dertil hører.

På mikroniveau kan hospitalspædagogik kaldes en ‘ad hoc’ pædagogik. Noget udformer sig foran og i den studerende, og hun er allerede i gang hermed. Undervejs (prospektivt) i udførelsen vokser spørgsmål frem af det gøremål. ‘Svarene’, dvs. som praktik, gives ‘ad hoc’ på sekunder. Aktiviteten, som udformer sig, er ikke og kan ikke være guidet af regler, og der gives ikke entydige svar på de spørgsmål, som rejser sig og besvares undervejs. Det karakteristiske er ikke, at de studerende definerer situationen, som det fx er tænkt primært ved Herlev sygeplejerskeuddannelse (og ikke hos fx Knud Illeris3) gennem begrebet om deltagerstyring. Det er omverdenen og ikke ‘learner’, der er i kontrol. I forlængelse af Knud Illeris (1999) kan man ikke sige, at de studerendes oplevelser4 af relevans, er styrende for deltagelse i hospitalsafsnittets forskellige arbejdsfunktioner. De studerende har heller ikke ‘principiel og væsentlig’ indflydelse på uddannelsesaktivitetens tilrettelæggelse, sådan som det ligger i fx Illeris begreb om deltagerstyring, hvilket fx involverer, at aktiviteternes indhold vælges ud fra et ‘princip om eksemplaritet’.5 Man kan heller ikke sige, at den aktivitet, der pågår i hospitalsafsnittet, som det formuleres ideelt, har ‘udgangspunkt i deltagernes erfaringer’, men på et dybere niveau med Bourdieu og kroppen fremfor Illeris og bevidstheden kan man i den terminologi sige, at hospitalspraktikken ‘knytter an’ til deltagernes erfaringer og ‘bidrager/lægger op til’ deltagernes erfaringsdannelse (Illeris (1999) distinktioner). Med andre ord de studerende er på et dybere plan ‘kendt’ også med den medicinske og administrative logik.

2 Bertil Gardell og Rolf Gustafsons arbejde “Sjukvård på löpande band” (1980) analyserede hospitalet på lignende måde, fra et mere social psykologisk perspektiv. De beskrev hospitalet som domineret af et administrativt og medicinsk hierarki.

3 Knud Illeris “Erfaringspædagogik og ‘experiential learning’ i Nordisk Pedagogik.” Journal of Nordic Educational Research. 1. 99 og “Modkvalificeringens pædagogik.” København: Unge pædagoger. 1981.

4 Det beskrives fx, at den projektorienterede undervisning ‘indebærer, at indholdet i både teori og praktik tager udgangspunkt i deltagernes praksisoplevelser af sundhedsproblemer...”

5 Inspireret af Oskar Negt og angår det forhold, at de studerende beskæftiger sig med forhold, der er repræsentative for et mere alment virkelighedsområde. Her tænkes de studerendes egne oplevelser og interesser sammen med relevante udsnit af den materielle og samfundsmæssige virkelighed (ibid 1999, p 6).

Det virker under alle omstændigheder ikke rimeligt at antage, og specielt ikke i en startfase, at de studerende, som er fuldt optaget af at tilegne faglig kapital, kan konvertere pågående aktiviteter til det, Illeris beskriver som dobbeltkvalificering, dvs. at de studerende på den ene side tilegner eksisterende krav, og på den anden side at de samtidig er i stand til at overskue, tage stilling til og overskride denne kvalificering.

4. Sygeplejerskeuddannelsen og sygeplejeskolerne er del af medicinsk feltI uddannelsessystemet opleves det spontant og særligt blandt dominerende positioner i uddannelsessystemet fx sygeplejelærere, der har mere på ‘spil’ end fx sygeplejestuderende, at der er stor divergens mellem de to sygeplejerskeuddannelser. Ved præsentation af denne undersøgelse har det for alle agenter (fra administratorer til studerende) været en indlysende adskillelse (fagopdelt/projektorienteret pædagogik) og selvklart som undersøgelsesobjekt. I feltet produceres praktikker og stillingtagen/afstandtagen fx til egen eller anden skole pædagogik. Det faglige arbejde at tilrettelægge og gennemføre uddannelse af sygeplejersker involverer også, at der tiltrækkes et engagement og en stillingtagen i sagen. En stillingtagen og et engagement som samtidig er drivkraften og ‘nerven’ bag praktikken fx som sygeplejelærere, der med entusiasme henholdsvis vejleder projektopgaver eller underviser i anatomi og fysiologi. At, den ‘valgte’ pædagogik inden for de enkelte skoler diskuteres og kritiseres, gør ikke det engagement mindre nærværende. Alene derfor kan man ikke (substantialistisk og isoleret) tale om hvilken en pædagogik, der er ‘bedst’. De er i denne analyse relationelle størrelser, dvs. de er ikke umiddelbart adskilbare, men producerer på en vis måde hinanden.

Der går på nogle underjordiske gange og netværk mellem de respektive sygeplejerskeud-dannelser og andre sundhedsuddannelser, og på den måde er fx den ene skoles pædagogik et svar på de andre skolers pædagogik. Der er ikke frit slag med hensyn til pædagogik, egenskaberne ved en sygeplejerskeuddannelse er tildelt inden for det system af muligheder, som udbydes i feltet. Den ‘valgte’ skolepædagogik er på den ene side vilkårlig (den kunne være anderledes), men den er på den anden side vævet sammen med de andre(s) gennem kampe og over tid. Styrken i en sygeplejeskoles pædagogik er derfor ikke kun tilvalget af en pædagogik, men samtidig fravalget af alle de andre. Man er noget ved at være til forskel fra.

4.1. Ligheder mere end forskelle - fra synlig variation til usynlig in-variationVed sygeplejerskeuddannelsernes skole-del, som har en vis autonomi inden for medicinsk felt, kan de respektive pædagogiske retninger til en vis grad forvandles til praktik, men bag de synlige og oplevede forskelle mellem de to sygeplejerskeuddannelser (se kapitel 5) skjuler der sig en række delvis miskendte usynlige ligheder. Når man tænker socialt felt som system af relationer mellem positioner besat af specialiserede agenter og institutioner, som kæmper om noget, som er fælles for dem, er det karakteristisk, at feltet formår at oversætte udefra kommende typer af diskurser, kategoriseringer og problemer til egne diskurser, kategoriseringer og problemer (Broady 1991, p 266-268). Ved gennemgang og analyse af dokumenter fra miljøet som fx studieordninger, værdigrundlag, uddannelsesmål og skolernes respons på Evalueringscentrets spørgsmål,6 som tidligere præsenteret fremgår det, at bag respektive sygeplejerskeuddannelsers særlige håndtering af udefra kommende krav, da dækker de forskelle og variationer over konsensus på en række ikke-diskuterede områder. Her fremhæves en række eksempler på, hvordan de to sygeplejerskeuddannelsesinstitutioner

6 Evaluering af sygeplejerskeuddannelsen af Evalueringscentret, juli 1996, v. Christian Thune m.fl. En kvalitetsudvikling og evaluering af de videregående uddannelser på opdrag fra Det Sundhedsvidenskabelige Uddannelsesråd.

udlægger sygepleje, uddannelse og læring mv., idet de grundlæggende gør brug af lignende begreber, klassifikationer og logikker.

Ved begge Sygeplejeskoler fungerer en indforstået selvfølgelighed med hensyn til aktiviteten, som pågår og, som skal læres. Det er en aktivitet, som beskrives i termer af omsorg, helhed og nærvær ydet af nogle agenter, som benævnes: sygeplejersker. Aktiviteten ydes til andre agenter benævnt patienter uanset køn, alder eller race. Sygeplejerskerne tolkes at indgå i et ligeværdigt samarbejde med andre faggrupper på tværs af fagområder og sektorer (primær/sekundær).Fænomener, angående uddannelse af sygeplejersker, som udpeges som værende vigtige, er relationen mellem teori og praktik, den skal understøttes, der skal skabes sammen hæng , eller de studerende skal begynde af få forståelse for den relation. Til at sikre eller understøtte det forhold argumenteres ved begge skoler med sygeplejelærernes deltagelse i praktikken, og mens den ene skole fokuserer på, at konfrontation med virkeligheden skal ske ‘tidligt’, fokuserer den anden på det ‘lange forløb’. Det er selvklart og ikke diskuteret, at teoriperioderne ligger kronologisk og (ifølge denne logik) logisk før og som forudsætninger for de studerendes deltagelse i praktikuddannelsen. I praktikafsnittet beskrives det, at de studerende anvender den teoretiske viden, de lige har lært i teoriuddannelsen.

Der anvendes adskillelser, dvs. klassifikationssystemer såsom naturvidenskabelig/humanvidenskabelig/sundhedsvidenskabelig. Det almene/det specifikke, det grundlæggende/det specielle, det personlige/det faglige, det somatiske/det psykiske, det akutte/det kroniske, det syge/det sunde, det behandlende/forebyggende etc. Den læreproces, som ikke-diskuteret pågår, og som udpeges at pågå i/hos den studerende, og som forskyder den studerende fra at kunne forstå sygeplejeviden til at kunne anvende sygeplejeviden, til slutteligt, selvstændigt at kunne varetage sygeplejerskens opgaver, beskrives i lidt varierende termer, men inden for samme grundskelet. Læreprocessen angår en faglig og personlig udviklingsproces hos den sygeplejestuderende, som selv er ansvarlig for sin egen uddannelsesproces i en uddannelsessammenhæng, som også har sygeplejersken (fra praktikstedet) og sygeplejelæreren (fra sygeplejeskolen) som aktører (og ikke andre). Den læreproces beskrives overvejende normativt af Sygeplejeskolen i Herlev, ved angivelsen af den projektorienterede pædagogik, som tidligere nævnt, mens den på Sygeplejeskolen ved Rigshospitalet overvejende beskrives pragmatisk i termer af, at den studerende lærer gennem samværet med sygeplejersken fra hospitalsafdelingen.

Begreberne refleksivitet og kritik anvendes til at beskrive, hvad der kan tolkes som midlerne i den læreproces, og i øvrigt ofte i samme vending, som målene med uddannelses- og undervisningsaktiviteten i sin helhed. Her betoner Sygeplejeskolen ved Rigshospitalet det refleksive, og mest som et sidste trin i den uddannelsesmæssige planlægning omkring de studerendes læreproces, hvor de studerende først skal have ‘kontantviden’ eller ‘grundlæggende basal viden’ inden for fx anatomi og fysiologi, og herefter (fra andet år) kan/skal de (til at) være reflekterende. På en lignende måde betoner Sygeplejeskolen i Herlev, at de studerende i stadig større grad, som uddannelsesforløbet skrider frem, skal være kritiske. Begrebet indgår ikke i målene for første uddannelsesafsnit, det indgår en gang for andet uddannelsesafsnit, mens det indgår tre gange i målene for tredje uddannelsesafsnit. Her beskrives det, at de studerende skal være ‘kritiske i overensstemmelse med sygeplejeteori’, at de studerende ‘kritisk skal organisere’ sygeplejehandlinger etc. På samme måde er det ‘kritiske’ beskrevet som krav til

sygeplejersken i afdelingen7 og til sygeplejelæreren, som fx skal give respons på diverse arbejdspapirer fra den studerende.Sygeplejerskeuddannelsen beskrives ved begge Sygeplejeskoler at være et studie, som også skal tilstræbes at være sådan organiseret i praktikken, og uddannelsen beskrives som helhed at være for kort, at der er stoftrængsel, og at sygeplejelærerne skal være kandidater. En dominerende logik er, at forskningsaktivitet fremmer viden om sundhed og sygdom, som formidlet primært verbalt, fra sygeplejelærerne i teoriundervisningen eller fra sygeplejerskerne i praktikafdelingerne til de studerende, til indfrielser af de målsætninger, som er opstillet fx i værdigrundlag i institutionerne, og den fungerer som drivkraft hos de involverede, in action.

Det virker rimeligt at opsummere, at oplevede forskelle dækker over og skjuler nogle underliggende og delvis miskendte ligheder og in-variationer. Variation fungerer på en ramme af konsensus på ikke-diskuterede præmisser.

4.2. Sygeplejerskeuddannelser som positioner i et sygeplejerskeuddannelsessystemEn given sygeplejerskeuddannelses pædagogik opleves umiddelbart af agenterne i systemet som begrundet i lærerernes (bevidste) præferencer på (det frie) marked af muligheder inden for pædagogikker, der er til rådighed. Her præsenteres et supplement til den udlægning. Opkomsten af en given pædagogisk retning i skoledelen af sygeplejerskeuddannelsen er ikke undersøgt gennem afdækning af feltets dispositioner, positioner, genese, struktur eller sygeplejerskeuddannelsernes specifikke historie, men her introduceres kort (med baggrund i feltbegrebet og empirien) en måde at tænke relationer mellem de to Sygeplejeskoler inden for systemet af sygeplejerske og sundhedsuddannelser i feltet.

For det første kan det beskrives og gøres sandsynligt, at den fysiske placering, i udkanten af det københavnske område og arkitekturen med åben planbyggeri med store fælles lærerværelser og auditorier etc., strukturerer eller ‘kalder’ på en sådan ‘udfordrerpædagogik’, som den projektorienterede pædagogik kan betegnes. Tilsvarende leveres der gennem sygeplejerskeuddannelsen ved Rigshospitalet, via de gamle bygninger, den lange sygeplejerskeuddannelseshistorie, de opdelte lærerværelser etc., en vis strukturering af en fagopdelt og konserverende pædagogik.

For det andet kan sygeplejerskeuddannelsen ved Herlev og sygeplejerskeuddannelsen ved Rigshospitalet tænkes relationelt (og ikke substantielt) som positioner, der på forskellig måde tilstræber at henholdsvis konservere og udfordre inden for et (tænkt) medicinsk felt. Positionerne er ikke u-afhængige, men kan snarere beskrives at producere og forudsætte hinanden, hvilket selvfølgelig skal ses i en helhed inden for sundhedsuddannelserne i medicinsk felt. Her kan de to sygeplejerskeuddannelser tænkes at repræsentere henholdsvis en venstre- og en højrefløj inden for polerne i det danske sygeplejerskeuddannelsessystem.

På sygeplejerskeudddannelsen ved Rigshospitalet (højrefløj) fokuseres i dokumenter som uddannelsesordninger og målsætninger overvejende på klassiske og konventionelle udlægninger af uddannelse og læring, fx gennem ordens-målsætninger såsom etik, ansvar, kompetence og lovgivning mv. Ni ud af 33 mål har fx fokus på etiske, ansvarsmæssige, lovgivningsmæssige forhold mv., og lignende momenter ses ved italesættelse af fx mennesket, som det individuelle og moralske. Et system og ordensfokus er også lagt gennem

7 Det beskrives fx, at sygeplejersker, der er kontaktsygeplejersker, skal være i stand til ‘at give og modtage konstruktiv kritik således, at personlig og faglig udvikling muliggøres’ (Blå, sygeplejeskolens virksomhed, p 10).

det forhold, at økonomiske og materielle ressourcer fx skal forvaltes forsvarligt. Der angives ved højrefløjen ganske få mål (to til tre), der involverer samfundsmæssige aspekter, og da formuleres det loyalt fx som ‘sundhedsvæsenets tilbud og prioriteringer’. Sygeplejerskeuddannelsen ved Rigshospitalet deklarerer fagopdelt ‘pædagogik’, og læring beskrives forholdsvis pragmatisk og implicit, idet man lærer sygepleje i samværet med sygeplejersken via konkrete situationer. Den ortodokse diskurs kan netop være implicit på den måde, fordi den henviser til det, der tages for givet, det selvklare, altså den naturlige orden. Det vil sige, positionen bidrager gennem at henvise til nogle tavse overenskomster mellem en given vilkårlig, men ikke tilfældig samfundsmæssig orden og en given vilkårlig, men ikke tilfældig måde, som uddannelse tilrettelægges og gennemføres på.

Sygeplejerskeuddannelsen ved Københavns Amts Sygehus i Herlev (venstrefløj), dvs. den position, repræsenterer i større grad en udfordring af den konventionelle model. Den repræsenterer en kritisk diskurs, der søger at udfordre den dominerende. Her investeres og satses gennem en specifik og eksplicit projektorienteret læringsmodel, og gennem den fremhæves et politisk og solidarisk perspektiv på uddannelse og læring. Her formuleres i større grad, hvad der kunne kaldes udfordrer-målsætninger gennem fokusering på den kritiske stillingtagen, det kommunikative og det samfundsmæssige. Fx er 12 af 19 mål orienteret mod ‘arbejdsmåder’, ‘fag’ og ‘mennesket’, hvor den kritiske stillingtagen og det analytiske betones. Individet (patient og studerende) tolkes (mindre moralsk og individuelt og) mere i samfundsmæssig sammenhæng gennem begreber som ‘risikogrupper’ og det kulturelle. Der angives her (kun) et mål, der involverer etik/moral. Common sense og den naturlige orden udfordres fx ved, at magtrelationer, samfundsmæssige og politiske forhold i nogen grad italesættes og gøres eksplicit, som del af sygeplejerskeuddannelse, hospitalsinstitution og patientsygelighed etc.

5. Opsummerende om de to sygeplejerskeuddannelser i medicinsk feltDet er tydeligt, at de to sygeplejerskeuddannelser bidrager til forskellige, delvis modsatte oplevelser af glæde og frustration i forbindelse med egen læring hos de respektive studerende. En studerende fra Herlev vil som tendens sige, at hun er glad for at arbejde i grupper og fordybe sig, men hun savner noget ‘fakta’ viden, og tilsvarende vil en studerende fra Rigshospitalet betone, at hun er tilsvarende glad for sin uddannelse, som bidrager hende den vigtige kontantviden, og samtidig vil hun nævne, at hun af og til savner fordybelse i nogle forhold. På det niveau er der forskelle, men undersøgelsen kan ikke bekræfte den konventionelle komparative hypotese, der angiver, at skolepædagogik og særligt projektorienteret pædagogik kan registreres som materialiseret praktik hos de studerende i hospitalsafsnittene. Der kan altså ikke ‘ses’ forskelle hos de studerende, som kan henføres til, hvorvidt de kommer fra Herlev eller Rigshospitalet8. At der ikke kan spores forskelle kan begrundes med, at forskningen, ikke reflekteret, tog objektets konstruktion som sin konstruktion, ved at tro på forskelle i materialiseret praktik uden at gå bagom og konstruere objekt. Jeg har selv til en vis grad fundet det meningsfyldt, at der måske var forskelle, og dels har miljøet vævet det spørgsmål ind i undersøgelsen. Det kan altså være, at projektorienteret pædagogik ikke reelt har været objekt, for det har ikke rent faktisk været implementeret som praktik i hospitalsafsnittene, og derfor kunne det ikke undersøges, be- eller afkræftes. Fremtidige empiriske studier må vise, om denne undersøgelse

8 Det er min fornemmelse fra interviews, at de studerende fra sygeplejerskeuddannelsen i Herlev, som i praktik I og II havde fire frem for fem dage i hospitalet (og altså en studiedag), havde lidt mere overskud til at læse, og som tendens fik læst mere faglitteratur end de studerende ved Rigshospitalet, men det er ikke som sådan ‘observerbart’.

blot ikke har været designet (metode/fokus) til at registrere forhold påvirkelige af forskelle i skole-pædagogik overført til hospitalsafsnittene.

Men det grundlæggende synspunkt i undersøgelsen er, at hospitalet (uanset skole-pædagogik) fungerer ved en medicinsk og administrativ logik. Hospitalsafsnit fungerer ikke efter projekt-, problem- eller caseorienteret pædagogik, som til og med tænkes gennemsat som praktik af agenter, som er nye og skal tilegne faglig kapital i feltet. Det karakteristiske er ikke, at de studerende definerer situationen som ved deltagerstyring. Det er omverdenen og ikke ‘learner’, der er i kontrol.De to sygeplejerskeuddannelsesinstitutioner er positioner i medicinsk felt, og de oplever sig og opleves helt forskellige, men bag synlige og overfladiske forskelle fungerer nogle underliggende og miskendte ligheder i begreber, klassifikationer og logikker, der anvendes. Der er fx underliggende ligheder i beskrivelsen af aktiviteten, der pågår (sygeplejersker yder pleje og omsorg til patienter); viden, der ligger til grund (teoretisk og helst forskningsbaseret viden); måden, der læres på (først teori-del med teoriformidling siden praktik-del med teori-anvendelse, først tænke siden handle) og agenter, der udpeges i læreprocessen (sygeplejelærer, sygeplejerske og studerende samt litteratur). De to skoler kan ses som positioner, der inden for medicinsk felt repræsenterer henholdsvis en højre- og venstrefløj inden for polerne i det danske sygeplejerskeuddannelsessystem. Ved sygeplejerskeuddannelsen på Rigshospitalet defineres konserverende ordens-målsætninger med begreber om etik, ansvar, lovgivning og fokus på det individuelle og moralske, mens der ved sygeplejerskeuddannelsen i Herlev defineres heterodoks udfordrer-målsætninger gennem at udforme en kritisk pædagogik med krav om solidaritet og gennem at italesætte samfundsmæssige og kritiske aspekter i forbindelse fx sygelighed9.

Uanset om der kan spores forskelle i materialiseret praktik, kan man ikke tale om, at den ene pædagogik er ‘bedre’ end den anden. De to pædagogikker producerer på en måde hinanden. ‘Valg’ af én pædagogik involverer samtidig fravalg af andre pædagogikker. Man er ikke noget i sig selv, men til forskel fra. På det niveau spiller den projektorienterede pædagogik ind og er del af et engagement både hos den projektorienterede lærer, som med entusiasme vejleder sine studerende, men også på et niveau hos læreren, som med stort energi og nerve formidler det grundlæggende til de studerende på skolen med den oppositionelle, fagopdelte pædagogik.

9 Man kan måske og meget forsigtig sammenholde højre/venstrefløj modellen med beskrivelsen af rekrutteringen (studerende) til de respektive Sygeplejeskoler, som angivet i kapitel 5. Rigshospitalet har i højere grad sit rekrutteringsgrundlag i de dominerende positioner “overklassen”, og ved Københavns Amt, Sygeplejeskolen i Herlev er rekrutteringen hyppigst fra direktører/akademikere og faglærte arbejdere, hvilket beskrives som i højere grad en “arbejder- og mellemlags-profil”.

KAPITEL 15 Sammenfatning og perspektivering

1. Overordnet sammenfatningUndersøgelsen angår praktikuddannelse og læring empirisk undersøgt inden for sygeplejerskeuddannelsen og primært med teoretisk inspiration i en fransk sociologisk tænkning, repræsenteret ved Pierre Bourdieu. Arbejdet er et forsøg på at blive klogere på nogle aspekter af en uddannelsesaktivitet, men det er ikke hele historien. Det har været hensigten at se, hvor langt jeg kunne komme med at beskrive og analysere det specifikke objekt, ud fra en Bourdieusk sociologi. Sociologien gør holdt et sted, og andre teorier må tage over, hvor den slipper op. Wittgenstein siger om sit arbejde, at måske bare en eller anden af de sætninger, som han har skrevet, kan siges at repræsentere noget fremskridt. De andre er som frisørens klapren med saksen i den fri luft, de klipper ikke selv håret, men frisøren må holde saksen i bevægelse for at klippe i det rette øjeblik. De er forudsætninger for fremskridt.

Undersøgelsen bidrager med empirisk og teoretisk viden om praktikuddannelse inden for sygeplejerskeuddannelsen i 1990'erne i københavnsområdet. I hvilken grad arbejdet repræsenterer noget særegent for københavnske sygehuse, eller træk man kan genfinde i alle mellemuddannelser, i hierarkiske strukturer eller noget generelt om at være fremmed, må andre fremtidige empiriske studier af denne type vise. Det er et grundlæggende perspektiv i undersøgelsen, at uddannelse ikke er noget i sig selv som noget substantielt, men uddannelser og eksamensbeviser er, at der indstiftes certifikater på forskelle. Uddannelsessystemet overfører en forholdsvis begrænset mængde teknisk viden, mens det bidrager med en stor social effekt.

Undersøgelsen kan ikke bekræfte de opstillede konventionelle hypoteser om praktikuddan-nelse af studerende inden for sygeplejerskeuddannelsen ved de to københavnske hospitaler i Danmark. Det virker ikke rimeligt som en fuldstændig redegørelse at beskrive læring i praktik gennem begreber og logikker om, at studerende i praktik anvender en teoretisk viden, som de har lært gennem egne litteraturstudier og via sproglig og intellektuel formidling fra sygeplejelærere og sygeplejersker overvejende fra uddannelsens teori-del på sygeplejeskolen, og at den kontekstuafhængige teori og regelviden i en startfase er eksplicit for dem og spiller en stor rolle som en kognitiv dimension for siden at blive implicit og til sidst ikke længere ekspliciterbar. Undersøgelsen kan heller ikke bekræfte, at de studerende bliver mere refleksive eller kritiske undervejs i uddannelsesforløbet eller, at forskelle i pædagogisk tilrettelæggelse (fagopdelt/projekt-orienteret) af den respektive uddannelses teori-del (skoledel) kan spores som forskel i materialiseret praktik.

Undersøgelsen kan grundlæggende bekræfte og specificere de opstillede modhypoteser, som anskuer, at kropslige og livshistoriske dimensioner har størst rolle som underliggende fundament bag et hvert pædagogisk tiltag, som de studerende udsættes for i sygeplejer-skeuddannelsen. Det virker også sandsynligt, at de studerende i høj grad gør brug af patienternes verbale og non-verbale instrukser, når praktik skal ‘opfindes’.

Legitime læremestre, læremåder og orienteringsmønstreUndersøgelsen kan ikke helt afvise Dreyfus-brødrenes perspektiver på læring og kompetenceudvikling. Visse momenter virker empirisk sandsynlige. Det er åbenbart, at de studerende tilegner sig viden ved litteraturstudier og gennem at lytte til sygeplejelæreres undervisning på sygeplejeskolen. Der optræder også undervejs i de studerendes ophold i hospitalsafsnittene den type mester- og elevrelationer mellem sygeplejersker og studerende, som Dreyfus-brødrene normativt udpeger. Her er sygeplejersken og den studerende også momentvis eksplicit bevidste om situationen som uddannelsessituation, dvs. den anskues ind imellem fra respektive mester-elev positioner, de ser et sårskift på en patient som case for læring. Der udformer sig også af og til sekvenser, der er planlagt som uddannelsessituationer af fx sygeplejersker og, som til en vis grad indregner, hvad der kan komme til at ske, om de studerende ligesom de studerende selv til en vis grad foregriber og mentalt bearbejder handlinger gennem refleksion før, under og efter udførelsen. Der virker også rimeligt, at de studerende, i hvert fald efter nogen tid, i en sådan refleksion bl.a. inddrager elementer fra teorier, regler og skoleviden.

Man kan sammenfatte, at studerende lærer sig at udføre sygepleje bl.a. gennem deltagelse på teori-delen, gennem at læse faglitteratur og lytte til legitime referencer, dvs. sygeplejelærere og sygeplejersker, gennem at reflektere, men de konventionelle dimensioner udgør kun én (oplevet) og stærkt accentueret og overestimeret dimension af, hvad praktikuddannelse er. Den udlægning fortrænger eller rettere miskender gennem sin ideologiske konstruktion af fx sygepleje, gennem begreber og logikker, at praktik-uddannelse også kan dokumenteres at ske gennem andre typer læremestre, på andre måder og gennem andre orienteringsmønstre hos den, som er undervejs. En Bourdieu-inspireret tilgang komplet terer, men er også delvis komplementær til sådan konventionelle opfattelser af praktikuddannelse inden for sygeplejeerhvervet og måske også inden for andre erhverv. Efter den overordnede sammenfatning redegøres efterfølgende for modifikationer og uddybninger af de ikke-bekræftede og de bekræftede hypoteser, ligesom nye fund i undersøgelsen kort fremhæves.

2. Andre typer af læremestre, læremåder og orienteringsmønstre

Forskellig fysisk og faglig position og forskellig viden - ‘udenfor’ og ‘indenfor’De studerende kan ikke beskrives at tilegne sig og akkumulere mere af den samme viden, sådan at de fx bliver mere omsorgsfulde, kritiske eller refleksive i uddannelsesforløbet. For så vidt man i konventionel terminologi beskriver, at uddannelsen bidrager med læring og udvikling, da virker det også rimeligt (i den terminologi) at beskrive forløbet som en af-læring og en afviklingsproces. Det er karakteristisk, at de studerende i en startfase af uddannelsen overvejende befinder sig og orienteres ‘udenfor’, på patientstuen mod patienten for siden hen at befinde sig og orienteres ‘indenfor’ på kontoret mod forvaltning inden for medicinsk felt. Den fysiske forskydning i uddannelsesforløbet er også en mental forskydning, som på mange måder er modsatrettede og både ‘fagligt udviklende’ for de studerende og smertefulde for dem. Den type faglig aktivitet og tilknyttede viden, som i en startfase af uddannelsen blev vurderet positivt af uddannelsessystemet, er i slutfasen aktiviteter og viden, som er forhindring for gruppelederfunktionen som den mest radikale variant af forvalterpositionen.Studerendes egen direkte og fysiske kropslige nærvær med patienten som krop, hudfolder, lugte og oplevelser, fx af at have ondt eller være trist, forskydes til overvejende sekundær kontakt gennem anden person, sprogligt formidlet og selektivt fokuseret på medicinsk relevante parametre som farmakologiske midler mod smerte, puls, blodtryk og

sårbeskrivelser. Der pågår forskellig praktik på sygestuen og på kontoret, og sekundært hertil udformer der sig ligeledes ikke kun uensartede, men i høj grad modsatrettede typer spørgsmål og løsninger. På sygestuen er en fysisk krop nærværende som smerte gennem dens rigide bevægelser, dens blikke, mimik og lyde, mens farmakologi, bivirkninger, skemaer og formularer er fysisk nærværende fra et forvaltningsmæssigt perspektiv. Sygestuens blik er rettet mod ‘hele’ patienten, og kontorets blik er ikke blot rettet mod ‘dele’ af patienten, men snarere mod det medicinske og administrative system. De studerende fra start- til slutfase kan ud fra den ideologiske beskrivelse af pleje som grundlæggende omsorgsarbejde overfor den individuelle patient beskrives at skulle forskydes fra at skulle udføre ‘fuld’ til ‘halv’ pleje. I den teoretiske konstruktion af sygepleje skal den studerende lære at gøre forvalterpositionen til sin.

At lære ‘nedefra’ gennem patient og Sosu-assistent samt gennem gensidigt ‘back up’ læremestersystemDe studerende udpeger i en startfase en bred vifte af mulige måder at lære på og forskellige læremestre, mens de i slutfasen både har tilegnet en del faglig kapital og samtidig en vis miskendelse af referencer for egen læring i hospitalsafsnittene. De studerende tilegner sig objektivt viden gennem et gensidigt ‘back up’ læremestersystem, dvs. et helt netværk af mennesker i deres ophold i hospitalsafsnittet, men uddannelsessystemet og de studerende selv, miskender i høj grad, at de også lærer ‘nedefra’ og måske særligt gennem patienterne, men også af andre studerende og Sosu-assistentelever mv. Patienterne er læremestre som objekter og subjekter. De kan beskrives at være objektiveringen af en given sygdom, uanset de selv, lægerne eller de studerende er bevidst herom, og et helt system af objektive karakteristika kommunikeres vedvarende mellem patient og studerende. En kropslig og helt overvejende kropsligt formidlet kommunikation af ar på patientens maveskind, indsunkne kinder, langsomme bevægelser, kost, der indtages, og patientens placering tæt ved toilettet, koblet med patientens egen (subjektive) fortælling, underviser den studerende, om hun gør sig det klart eller ej. Patienten er en primær lærekilde og primær lærebog, som materialiserer sig og kontinuerligt giver input til alle sanser, og patienten som lærebog fortæller selv og uopfordret, modsat den sekundære, men officielle lærebog. Patienten ‘er’ og ‘fortæller’ en engageret syge-historie om gentagne indlæggelser, operationer, aktive og passive perioder, god og dårlig medicin.

Arkitektur, redskaber og artefakter som læremesterDen konventionelle udlægning af praktikuddannelse udpeger forskellige mennesker som referencer for viden herunder, at patienten er objekt for diverse gøremål, men det er åbenbart, at også arkitektur, redskaber og artefakter kan beskrives at være læremestre og på en måde være subjekt for handlen gennem de studerende som objekter. Arkitektur er ikke blot ydre og neutrale henholdsvis gode eller dårlige rammer om faglig handlen, og tilsvarende er redskaber og artefakter ikke kun ydre objekter, som skal læres eller bruges af de studerende.Der pågår fx en indvævet dialog mellem arkitektur, agenter og praktik. Hospitalet kan overordnet inddeles i produktiv og indgribende produktion i behandlingsafsnit og reproduktiv og restituerende produktion i sengeafsnit, inden for sengeafsnittet kan lignende opdeling beskrives mellem medicinrum og sygestue, inden for redskaber mellem stetoskop og vaskeklud, inden for artefakter mellem hormoncreme og fugtighedscreme og slutteligt inden for fænomener mellem krise og modløshed -og de studerende er grundlæggende kendt med sådanne homologier og oppositioner. Det uddybes senere. Det væsentlige er, at der pågår forskellig aktivitet i de respektive rum sådan, at rummene, deres indretning, deres installationer af udstyr, antal døre, udstrakthed eller lukkethed, deres lyde og lugte sammen sætter en ramme om, ikke blot hvad der pågår af faglig aktivitet, herunder hvad der sprogligt

italesættes i rummet, men også om hvad der tænkes, og hvordan der ræsonneres. Arkitekturen lægger et ‘spor’, sætter en ‘lyd’ eller et hint for handlen og for refleksivitet og som et supplement eller diskussion med Schöns perspektiv, virker det mere sådan, at det konkrete rum med lugte, åben og lukkethed og stemninger virker iværksættende for refleksivitet, end at noget uforudset i en handlingssekvens ‘trigger’ en sådan.

Hospitalslogik som strukturende strukturPå hospitalet og de respektive hospitalsafsnit fungerer en medicinsk og administrativ logik, der har behandling og tilknyttede aktiviteter som primære. Den logik, som kan kaldes en hospitalspædagogik, er homogeniserende og dominerende over alle andre organisations-principper. I praktik er agenterne således i første omgang og helt grundlæggende optaget af, at medicinsk felt fungerer, dvs. at indlæggelser, undersøgelser, behandlinger og udskrivninger gennemføres, og alle agenterne indgår i at løse en stadig strøm af skiftende arbejdsopgaver i den forbindelse. I hospitalspraktik fungerer ikke ensidige mester- og elev- relationer, derimod indgår agenterne i et gensidigt ‘hjælpe-’ eller ‘back up-’system, som snarere er rettet mod at løse arbejdsopgaver end uddannelsesspørgsmål. Det virker i den forbindelse rigtigt at beskrive særligt de nye i feltet som nedsænkede i praktik, det er under alle omstændigheder ikke sådan, at det er ‘learner’, der er ‘in control’. I det hele taget er agenterne først og fremmest i gang, noget udformer sig ‘ad hoc’, og der handles. Agenterne er i gang mere, end de underviser, er under uddannelse, reflekterer eller implementerer teori.

Praktik overføres primært praktiskDen faglige praktik, bortset fra medicinsk viden, overføres først og fremmest og mest af alt gennem en implicit pædagogik, der fremkalder en habitus gennem indprentning af principperne i rent praktisk tilstand. De studerende modtager fx sygeplejerskens relation med en dødssyg patient gennem at fange principperne stort set uden, det går gennem sproglig diskurs og bevidsthed. Der tales meget og uddybet på kontoret og inden for medicin og modsat på sygestuen og inden for ‘omsorgsrelationer’. Det skal dog også fremhæves, at i nogle situationer virker ‘mesters nærvær’, dvs. sociale dynamikker, snarere bremsende for den studerendes faglige ageren end motiverende. I relationer med patienter i krise, kan det beskrives, at de studerende i en startfase af praktikopholdet snarere ikke kan komme til at pleje patienten, end de ikke kan pleje patienten. Det er ikke savnet af teori, der ‘fikserer’ de studerende, men mættethed i relationen mester-patient.

At handle adækvat på trods...De studerende ved, hvordan de skal gøre i de respektive rum, og deres praktik er langt mere kompliceret, nøje afstemt og adækvat med situationen end deres bevidsthed herom. De studerende gør fx i høj grad brug af gangarealets udstrakthed og små ‘indhak’ ikke blot til at gå igennem, men til at tilegne faglig kapital med lav risiko for tab af faglig legitimitet. Gangarealet er et miskendt læringsrum og tjener vigtige formål også til konkret øvelse på egen krop gennem nærvær af sonder, skiftesæt etc. De studerende er grundlæggende ikke ukendte med at begå sig i hospitalsafsnittet eller med at bemestre diverse redskaber og artefakter. De kan vanskeligt betegnes som novicer, der er afhængige af teori eller en mester i ideologisk mening. Det karakteristiske er, at de selv i omgang med patient, egen håndtering af fx redskab, tilegner sig brugen, og at de sekundært opsøger hjælp ‘nedad’, på gangen og gennem at vise frem for at spørge. De studerende lærer sig forholdsvis ukompliceret at bemestre redskaber herunder mere teknisk og instrumentelle gøremål, at observere patienter, at etablere kontakt til patienter og begås dem i det, der betegnes den grundlæggende pleje. Alt dette til trods for at de studerende i ideologisk mening ikke eller kun sparsomt har modtaget eksplicit instruktion i de gøremål eller, at de ikke har tilegnet sig den teori, som tænkes at ligge som forudsætning for gøremålet.

Det, der er vanskeligt for de studerende, er ikke det, der betegnes som det grundlæggende såsom patientkontakten eller brugen af redskaberne, men at begås det administrative og forvaltningsmæssige system. Forvalterpositionen i medicinsk felt er underlagt kontor-områdets ‘anatomi og fysiologi’, dvs. dets opbygning og virkemåder, og det er meget kompliceret. Der findes procedureforskrifter for mange af de aktiviteter, som er relevante for forvalteren, men virkeligheden er altid anderledes end det, reglen foreskriver, der eksisterer en hel underskov af regler og særlige omstændigheder, og det tager tid at lære sig.

De studerende kan altså frembringe en adækvat praktik trods ‘savn’ af teori, ‘savn’ af læremestre, et begrænset overblik, at de ikke er eksplicit bevidste, at informations-mængden ofte er begrænset herunder, at de studerende kan beskrives at være i en situation af handletvang med tids og forventningspres. Når de studerende kan handle ‘uden teori’ etc., er det, fordi de grundlæggende er kendt med aktiviteterne, selv om de oplever sig og opleves som novicer. Det faglige univers, der skal tilegnes, bærer en struktur, og de studerende bærer logikkerne i den struktur. De studerende kan læne sig op af mindst 24 års livserfaring, de har prøvet at være indlagt selv på hospital, de har arbejdet på institutioner som medhjælpere, de har selv gået i skole, været hos lægen etc.

Jeg har til en forklaring heraf teoretisk og skitsemæssigt forsøgt at udbygge Bourdieu (1984) og Petersen (1998). Analysen er, at det medicinske felt udgøres af objektive relationer mellem positioner, som står i dominansrelationer (dominerende/domineret), antagonistiske og komplementære relationer til hinanden. Inden for feltet definerer en række positioner sig forskelligt i et spektrum mellem det verdslige og det videnskabelige. Man kan tale om et socialt hierarki (et akademisk og verdsligt princip) og et kulturelt hierarki (et videnskabeligt og intellektuelt princip). Bourdieu (1984) definerer fakulteterne i et spektrum mellem en verdslig (jura og medicin) og en videnskabelig (naturvidenskab) pol. Således kan der inden for medicin arbejdes med samme struktur (dvs. den struktur for fakulteternes totale rum) i polariseringer mellem institutter, fag og personer, fx polariseringer mellem ‘socialmedicin’ og ‘humanbiologi’, mellem ‘samfundsmedicin’ og ‘biokemi’ og mellem ‘klinikkeren’ og ‘laboratorieforskeren’. Den struktur og polarisering var siden hen meningsfuld i Petersens (1998) analyse af sygeplejevidenskab mellem institutioner, forskningsområder og

forskningstypen, og den kan ligeledes teoretisk, forsigtigt og som skitse med forskningsmæssig fordel anvendes til at betegne relationer på mikroniveau.Strukturen med en verdslig og en videnskabelig pol kan beskrives som relationer i medicinsk felt inden for hospitalet, mellem agenter (mave-tarmkirurg og mave-tarmmediciner, administrativ sygeplejerske og klinisk sygeplejerske), mellem faglige aktiviteter (at forberede til operation og at operere, at ringe til køkkenet og til præsten, at skrive om afføring og om blodtryk, at holde i hånden og at skrive om omsorg, at udføre morgenhygiejne og at gå stuegang) og i arkitektur mellem rum (medicinske sengeafsnit og medicinske administrative/behandlingsafsnit, undersøgelsesstue og operationsrum, urent og rent depot, sygestue og medicinrum) og mellem redskaber / artefakter (sygeplejejournal og lægejournal, saltvand og insulin, iltslanger og arteriekanyler, fugtighedscreme og binyrebarkhormoncreme, vaskeklud og stetoskop) og fænomen (modløshed og krise, ondt og smerte).

Når de studerende således kan fungere i medicinsk felt herunder efter nogle måneder til en vis grad som forvaltere og gruppeledere, er det ikke, fordi de anvender den samme teori eller det samme regelsystem, men fordi alle på en grundlæggende måde, i systemet af praktikker og tvister, kan henføre til underliggende logikker, at lægegang er vigtigere end pleje-område, at medicinrum er vigtigere end sygestue, at læge er vigtigere end diætisk, ultralyd er vigtigere end middagslur, at stetoskop er vigtigere end dyne, at hormoncreme er vigtigere end fugtighedscreme etc.

En ikke-bevidst læringsstrategi, - at undgå at gøre fejl snarere end at gøre det rigtigeDe studerende gør ikke bevidst brug af en række strategier for at tilegne faglig kapital i medicinsk felt, og i den henseende orienterer habitus en praktik som snarere end at implementere teori, orienterer en praktik, der undgår at udsætte sig selv, patienten eller andre (ikke bevidste bestræbelser på, at fx patienten ikke bringes i en udsat eller eksponeret situation). Den strategi involverer bl.a. at stille de rette spørgsmål på den rette måde, at snarere vise sin uvidenhed end gøre den sproglig, at snarere spørge ‘nedad’ end ‘opad’, at gøre brug af private ‘face to face’ relationer på gangarealet end offentlige relationer på kontoret, at snarere gøre ‘hvad som helst’ end være udelukket af faglige relationer etc.

Habitus er grundlæggende præ-adaptet til at fungere i medicinsk felt fra en startfase, men inden for et begrænset handlerum, hvor alt i princippet kan gå galt. Det gælder i begyndelsen at kompromittere sig selv, patienten og andre så lidt som muligt, og derfor guides en søgende, defensiv og henholdende praktik ud fra et forsigtighedsprincip. I en startfase er fikspunkter i den praktik, der skal opfindes, snarere under alle omstændigheder at ‘undgå’ at gøre end ‘skal’ gøre. Hellere undlade en mulig kritisabel intervention end iværksætte en, der muligvis er rigtig.

Momentet at undgå at gøre fejl er i en startfase orienteret ‘udenfor’ mod sygestuen og patientrelaterede forhold, i slutfasen er den orienteret ‘indenfor’ mod kontoret og forvaltningsmæssige forhold. En læreproces kan beskrives som habitus eksploration af et muligt handlerum, sådan at i en startfase er habitus på alle måder styret af et diffust og ikke-rettet forsigtighedsprincip, men efterhånden findes objekter for, hvad der kan gå galt, hvornår, hvor, under hvilke betingelser og hvorfor. Som en dimension af habitus større operationsområde og efter nogen tid et mindre forsigtighedsorienteret guide af praktik, spiller det også ind, at agenten i praktik lærer sig, at teori og regler i praktik ikke er entydige, sådan som det fremgår af Dreyfus og den skolemæssige udlægning. I praktik og særligt i startfasen spiller teori kun en ganske lille rolle som guide, frustration eller inspirator, når praktikken skal opfindes, men agentens råderum i hospitalsafsnittet øges gennem at ‘opdage,’ at teori og regler inden for en vis ramme er vilkårlige, foranderlige og forhandelbare og til og med ofte modsatrettede. Gennem den læringsstrategi tilegnes samtidig faglig kapital, en professionel attitude og pragmatisme, og habitus ‘lærer’ langsomt at fungere i medicinsk felt.

3. Overvejelser om undersøgelsen, dens teori og metode

Om ‘valg’ af teori, brugen af den og om komplementaritetUndersøgelsen har grundlæggende været inspireret af Bourdieu herunder felttænkningen, objektkonstruktion og brug af observationskategorier mv., i den udstrækning det har været muligt.

Bourdieu-paradigmet har været konstruktivt for en undersøgelse af praktikuddannelse, hvilket først og fremmest begrundes med det forhold, at teori og praktik tænkes som selvstændige størrelser med hver sin logik. Det blik på praktik har forskningsmæssigt været en stor hjælp til at kunne ‘se’ den som ‘egen’ og ikke som sekundær, forsinket eller lejret effekt af teori, dvs. en hjælp til at bidrage med en mer-viden. Jeg har følt en ydmyghed og respekt om såvel praktik/praktikkere som teori/teoretikere uden, at de to størrelser stod i et enkelt afledt forhold til hinanden, og det er blevet stadig mere klart, at teori er en historisk og midlertidig konstruktion, og empiri spiller en central rolle for teori, og ikke omvendt. Jeg mener selv det perspektiv fra min side har været kommunikeret til de studerende og har været fremmende for at få viden om praktikuddannelse. Når Bourdieu er ‘valgt’ som teoriramme skyldes det, i forlængelse af ovennævnte, dels et subjektivt ‘valg’ af en god teori på markedet af teorier, men det hører også med som begrundelse, at lignende objektive sociale livsbetingelser på en måde taler til og ‘forstår’ hinanden. Bourdieu er kun sekundært et intellektuelt valg. Det kan beskrives på den måde, at for nogle elever vil en dansk stil i folkeskolen skrives med lethed (og modtages som god af læreren), og for andre bliver det en erfaring, at lærerne vil have noget diffust andet end det, der lægges frem. For sådanne livsbetingelser (som mine) er det kun begrebet om vilkårlighed, symbolsk vold og miskendelse, der savnes. I Wittgensteins terminologi kan man sige, at jeg kom med det hele selv, men manglede blot betegnelsen. I det dobbelte perspektiv skal valg af teori forklares.

Bourdieu har leveret skitse til en arbejdsmåde, men det har af og til været vanskeligt og en stor udfordring at oversætte et meta-begrebsunivers og teoriunivers til empirisk anvendbare redskaber, hvilket har nødvendiggjort, at jeg for det første har måttet udvikle et vist begrebsapparat og samtidig prøve det af, som fx at de studerende var ‘nedsænket i praktik’, at der var tale om en forskydning fra ‘illusion til illusio’, at de bestræbte sig at tilegne ‘faglig kapital’ etc. Jeg har i den henseende oplevet, det var den eneste mulighed, og at jeg var på ‘tynd is’, men har samtidig støttet mig til overvejelserne fra kapitlet om videnskabsteori, at vove lidt som forsker, have tålmodighed, gå systematisk og også ‘intuitivt’ til værks fx gennem både at være pædagog og meta-pædagog (fysikker og meta-fysikker). Andre undersøgelser må vise, hvorvidt det har været forskningsmæssigt konstruktivt.

Jeg har undervejs gjort brug af anden teori også inden for videnskabsteori og metode. Det skyldes ikke så meget brist hos Bourdieu, men snarere et behov for at uddybe nogle forhold, som ikke indgår i eller er præsente i hans arbejde. Det har fx været en stor hjælp for mig at uddybe viden og samtidig blive mere klar på Bourdieus og eget specifikke perspektiv ved at gøre brug af andres refleksioner om observationsteknik, position for at observere og interviewe samt refleksioner om arkitektur, kroppen og sproget. Jeg har derudover undervejs arbejdet lidt med Basil Bernstein.1 Hans begreber om klassifikation og framing kunne måske med fordel have været inddraget, ligesom jeg glæder mig til at arbejde videre med relationen mellem arkitektur og praktik fx gennem mere eksplicit at inddrage Michel Foucault,2 Gaston Bachelard og Ludwig Wittgenstein.3 Der ligger også som forudsætning for Bourdieus brug af klassifikation, en række forfædre som Durkheim og Mauss4 samt Levi-Strauss,5 som kunne være spændende at arbejde mere med. Jeg har også undervejs stiftet et kort bekendtskab med Erving Goffman6 og hans mikrostudier fx gennem Dag Albums (1996) arbejde og ved nu, at også der ligger udfordringer til videre arbejde.

Parallelle teoridannelser har kritiseret Bourdieu for ringe forklaringskraft i det moderne vestlige samfund, hvor kapitalismens dynamik har gennemtrængt stødpudezoner, med en ‘frisættelse’ af objektive forstruktureringer og et øget pres på subjektiviteten, som effekt. Forestillingen er fx med Thomas Ziehe (1983), at den moderne ungdom ikke (mere) er så grundlæggende orienteret af kulturen i form af traditioner inden for autoritetsformer, seksualitet og religion mv. Et argument mod sådanne overvejende ‘tænkte’ teoridannelser er, at de befinder sig på oplevelsesniveauet. Det spørgsmål man må stille lyder: “Hvordan ser kulturel frisættelse ud empirisk?”. Det vil sige observerbart i materialiseret gestalt. Men i en helhed virker det mere rimeligt at tolke Ziehe, Giddens og Habermas som komplemen tære teoridannelser. Som eksempel på komplementaritet mellem Ziehe (kritisk teori etc.) og Bourdieu: Der er noget om, at der er sket visse forskydninger i produktionssfæren og reproduktionssfæren fra 1950'erne og frem samt, at det har visse effekter på ‘kulturen’, fx unge pigers oplevelse af frihed til at ‘gøre, som de vil’! Men det er også rigtigt, at en ung pige

1 Fx Basil Bernstein: Pedagogy, Symbolic Control and Identity (1996).2 Fx Michel Foucault: The Birth of the Clinic (1994) og Overvågning og straf (1977).3 De to sidstnævnte har jeg eksplicit inddraget om epistemologi og sprogteori

undervejs, men først i slutningen af studiet er det blevet klart for mig, at mange arkitektur-praktik analyser fører tilbage til Bachelard og Wittgenstein.

4 Fx Emile Durkheim og Marcel Mauss: Primitive Classification (1963).5 Fx Claude Lévi-Strauss: Den vilde tanke. Gyldendal1994.6 Fx Erving Goffman: Asylums (1961) og Frame Analysis (1974).

empirisk kan beskrives at færdes med stor kendthed i et ‘nyt’ hospitalsafsnit. Hun kender fra første dag systemet af autoritetsrelationer, hun kender sin ‘plads’, hun ved, hvor hun skal lede, hun ved, hvor og hvordan hun skal/kan gå, sidde og stå i tid og rum, hun kender variationer mellem tonelejer, hun bærer den fine ‘timing’ i måder at tale med lægen og patienten på etc. Når alt det lykkes helt af sig selv, så kan det lade sig gøre, fordi hun ikke blot er ‘reflekterende’ og gør brug af teori fra sygeplejeskolen, gymnasiet eller folkeskolen, og fordi hun ikke blot ‘bruger’ sine 24 års livserfaring, men fordi der også gennem hende ‘reflekteres’ og ‘bruges’ mange generationers livs-historier, herunder at autoritetsrelationer er kropsliggjorte og virker før et hvert ‘jeg’. Hun akkumulerer og ‘er’ den historie.

Med hensyn til Dreyfus-brødrene kan man også tale om komplementaritet. Jeg har antaget, at Dreyfus-tænkningen ligger som forlængelse eller teoretisk legitimation af den aktuelle, men historiske doxa, hvad angår kompetenceudvikling. Det har fungeret som et forskningsmæssigt greb for at bringe aspekter af doxa i tale gennem en kritisk diskurs (Bourdieu) og ikke for at nedgøre Dreyfus-perspektivet. Dreyfus diskuteres grundlæggende for forestillingen om, at praktik fungerer ved eksplicit eller (efterhånden) implicit regelanvendelse, og fordi den tager objektets konstruktion som sin, men det er også en spændende tilgang til at beskrive og forklare praktikuddannelse og kompetence-niveauer, som ikke blot kan genfindes i en ‘common sense’ udlægning. Det er dog klart, at denne undersøgelse (teoretisk) er konstrueret fra et Bourdieu-perspektiv, og den teori generede empirien. Det er ikke det ‘samme’, der beskrives herfra som fra en Dreyfus orienteret konstruktion og produktion af empiri. Det er ikke identiske objekter, der beskrives (Collin/Køppe 1998). Dvs. det er ikke det ‘samme’, man beskriver. Derfor kan man ikke sige, der er foretaget en reel komparativ analyse ud fra to teoretiske udgangspunkter, hvor også de to hypoteser (konventionelle og modhypotesen) havde samme plads, det ville være ligesom at skulle tale to sprog på samme tid. På den måde gør undersøgelsen Dreyfus uret, eller rettere her anlægges en konstruktion af objekt, der kan afvise og diskutere nogle centrale elementer hos Dreyfus, men undersøgelsen bidrager snarere med en komplementation end en falsifikation af Dreyfus.

På den måde kan undersøgelsen heller ikke direkte sammenlignes med fx Eriksen (1990) Heggen (1995) og Lindberg-Sand (1996), der på forskellig måde har været inspirationskilder og arbejder inden for det, jeg har beskrevet som studerendes forskydninger mellem illusion og illusio, mellem ‘udenfor’ og ‘indenfor’. Der gøres brug af forskellige teoretiske udgangspunkter, metoder og spørgsmål, men denne undersøgelse er måske mindre ideologikritisk, mere eksplicit i sin konstruktion af objekt og mere specificeret i observa-tionsdelen og lægger større vægt på den. Observation sidestilles med agenternes subjektive perspektiv. Hvor Eriksen (1990) særligt er optaget af klasseværelset inden for sygeplejerskeuddannelse og finder en negering eller destruktion af kvindelige omsorgskoder, har denne undersøgelse mere eksplicit konstrueret sygepleje som del af medicinsk felt, ligesom agenterne tolkes præ-adaptet til at fungere her. Derfor bliver det også muligt mere at ‘beskrive’ forvalterpositionen i det felt og få øje på andre aspekter i den praktikuddannelse. Lindberg-Sand (1996) har i sit studie af kompetenceudvikling i sygeplejerskeuddannelsen primært baseret sin forskning på agenternes subjektive oplevelser gennem interviews og dagbøger, i forhold til denne undersøgelse savnes objektiverede beskrivelser som sidestillet datakilde. Heggen (1995) betoner særligt det forhold, at de studerende skal have adgang til fællesskabet som forudsætning for at bringes i læringssituationer, hvilket denne undersøgelse bekræfter, men det betones her, gennem objektiverede beskrivelser, at de studerende ‘alligevel’ lærer sig noget gennem brug af miskendte læremestre (Sosu-assistenter og patienter fx) og gennem arkitektur mv. I dette studie til forskel fra de nævnte anskues ‘udenfor’ og ‘indenfor’ positionerne som de facto forskellige praktikker med modsatrettede

logikker ikke som a) ud- eller afvikling af noget, b) et spørgsmål om hvordan de studerende subjektivt oplever det eller c) som en proces mod at blive del af fællesskabet.

Det er under alle omstændigheder sådan, at analyse af praktikuddannelse er kompleks, og det virker ikke mindre kompliceret, når det studeres gennem observation. Svar på, hvordan og hvorfor skal snarere besvares med både/og end ja/nej. Som beskrevet i videnskabsteorikapitlet er det ‘gamle’ måske ikke blevet forkert med det ‘nye’, men måske udsagnskraften er blevet mindre.

Prioritering og begrænsning i undersøgelsenUndersøgelsen har været søgt ‘strengt’ struktureret af den teoretiske konstruktion i alle faser fra dataindsamling, brug af få, men lange udskrifter fra empirien, til overskrifter i afrapportering af ‘fund’,7 selv om en sådan rapportering virker uvidenskabelig og lidt hverdagslig, som Bourdieu skriver i “Homo Academicus”. Jeg har på den ene side bestræbt mig på at arbejde systematisk med brug af observationskategorier etc., og på den anden side har fremgangsmåder også været eksplorative, hvilket måske kan virke provokerende for en videnskabsforståelse (måske til dels Bourdieus egen position), som ser alt under kontrol og styret. Jeg mener mit temperament og kvalifikationer har fungeret bedst i en sådan afvejning, hvor de opstillede hypoteser undersøges, og hvor det samtidig var muligt at ‘se og høre’, at fx arkitektur kan siges at være læremester og lægge en retning for det, der gøres, siges og reflekteres. Arkitektur, redskaber og artefakter var således ikke konstrueret som ‘læremestre’ på forhånd og heller ikke tesen om, at de studerende søgte at undgå at gøre fejl. Jeg har i denne undersøgelse, som i tidligere empirisk arbejde, haft god erfaring med en sådan vekslen mellem at arbejde teoretisk, skematisk og struktureret og også teoretisk, kreativt og eksplorativt.

Sådanne lidt skæve fund som gangarealet som læringsrum er en slags gevinst, der har som omkostning, at jeg fx ikke har indsamlet tilstrækkelig data til at ‘turde’ opsummere de studerendes bevægemønstre (i tal) rundt i afsnittet eller, at jeg på et vist tidspunkt ophørte med eksplicit at anvende observationskategorien i forbindelse med kriserelationer. Jeg gjorde brug af observationskategorierne til, jeg mente, jeg havde nok data, men i en anden sammenhæng kunne de have været endnu mere uddybede, revideret mere undervejs, der kunne have været flere observatører vel at mærke fra et andet miljø etc. Det har været en grundlæggende fornemmelse, at observationskategorier skal bidrage til en vis strukturering af observation, men ikke at de skal være struktur for, hvad der kan ses. Det er ofte det, der ‘falder igennem’ eller ikke fanges af observationskategorierne, der bliver det mest interessante, men det strukturerede skal også ligge der måske særligt for observatører, der har sit kendskab til objektet som forhindring.Med hensyn til status af observationer har jeg i princippet forsøgt at gøre brug af en indre triangulering ved dataindsamlingen. Det vigtige er ikke, hvorvidt fire øjne ser bedre end to, men at se ‘teoretisk’ og dog med en vis sans for kreativitet og skæve vinkler. I øvrigt har båndoptagelser af den lydmæssige del af handlingerne været en vigtig kompensation for, at kun jeg har observeret og registreret. Det har således ofte været sådan, at jeg først ved transskription af bånd er blevet opmærksom på fx diskrepans mellem det, der skete ‘in action’ og de studerendes oplevede dimension af samme.

7 Fund er sat i parentes, fordi det forudgående teoretiske arbejde, den teoretiske konstruktion, deltagelse i et forskningsmiljø etc. gør, at de første 100 trin i dansen er taget. Resultater er ikke forudsigelige, men falder inden for en vis vifte af muligheder.

Der er lagt et stort arbejde i konstruktion, som det fremgår af kapitlet om videnskabsteori, teori og om den teoretiske konstruktion. Det har været et nødvendigt forarbejde for at komme i en optimal position i forhold til objektet, men trods alle bestræbelser at køre sin konstruktion så stærkt igennem som muligt og som sådan ‘overdøve’ andre konstruktioner, som ‘mumler’ ved objektet, så har det været vanskeligt undervejs. Det er for det første ikke muligt kun at ‘se’ gennem den teoretiske konstruktion, selv om det er den mindst dårlige bestræbelse forskningsmæssigt. For det andet indebærer bestræbelsen også en indre modsætning i en forskning, der som denne også gør brug af en vis ekplorativ fremgangsmåde. Objektets egen konstruktion skal ‘overdøves’ af den forskningsmæssige konstruktion, men samtidig ligger der også i den empiri ‘kim’ til mange andre spændende konstruktioner, som man i udforskningen skal kunne være åben og sensibel overfor. Konstruktionsarbejde er under alle omstændigheder ikke et teknisk anliggende eller en første del af forskningsarbejdet, men et arbejde som ikke mindst er af helt personlig art, idet eget sanseapparats mulighedsbetingelser vedvarende skal reflekteres.

Styrken i undersøgelsen er en felt-tænkning i produktion af empiri, dvs. gennem observation og interview på mikroplan. Afhandlingen kunne og burde måske have været udbygget med en spørgeskemaundersøgelse vedrørende hele populationen. Jeg ved demografisk og almen sociologisk meget lidt om, hvem jeg har med at gøre, ud over nogle af de studerende, som indgik mest specifikt ved observationerne. Undersøgelsen indeholder ikke en eksplicit feltanalyse (positionerne i feltet, feltets placering i magtfeltet, dets evolution over tid, objektive relationer mellem positioner og analyser af alle agenternes habitus, dvs. dispositioner). Jeg har støttet mig til teoretiske og empiriske undersøgelser på området fx Heymann (1995), Brandt Jørgensen (1999), Lindgren (1993), Vallgårda (1992) og Petersen (1998) samt gjort brug af Eriksens (1990) undersøgelse på lignende population samt inddraget statistisk materiale.Fraværet af en gennemarbejdet feltanalyse begrundes med tidsprioritering og det forhold, at min interesse og kvalifikationer har været orienteret mod observationsstudier og ‘mikro’ fokuseret, med støtte i en ‘mikro-makro’ tænkning, som ligger hos Bourdieu. Dette arbejde indgår således som én brik i et større puslespil, og det har sin styrke i den konkrete faglige praktik, som den åbenbarer sig for en observation. I en anden sammenhæng kunne det være spændende at undersøge genese og struktur af medicinsk felt. Bevægelser i det sociale rum og i medicinsk felt er helt afgørende for et subfelt (som fx sygepleje). Prioriteringen har været observationsarbejdet, og derved blev epistemologi, Wittgenstein og Merleau-Ponty, stadig mere nærværende til at skærpe observationsredskabet (mig selv), hvilket til en vis grad opvejer nævnte savn. Den prioritering gjorde det muligt at frembringe den empiri og refleksioner over relationer mellem forsker-objekt, teori-empiri samt arkitektur-praktik, og rum-krop dimensionerne ville ikke være presente i undersøgelsen uden Bachelard, Bohr, Wittgenstein og Merleau-Ponty m.fl.

Men hensyn til datakilder kunne det have været spændende at gøre yderligere brug af dagbøger som supplement til observation, selv om observation er kilde nummer et. Med dagbøger såvel som med alle andre afsondringer af praktik, så er det en udfordring at læse sådanne dokumenter og ane konturer af noget, der ikke var klart hverken for den, der skrev teksten eller for mit første blik. Jeg har efterfølgende fået flere hundrede siders dagbogsnotater fra én sygeplejestuderende, som nu er uddannet,8 og det går en gang til op for mig, at det ikke drejer sig om hvor mange sider og hvor mange studerende, der indgår etc., men i højere grad om forskerens formåen at forvandle umiddelbart uinteressante følelser og

8 Hun havde skrevet dagbog fra første dag i praktik I til sidste dag i praktik III.

smånotater fra en sygeplejestudende til en meningsfuld kilde til viden om praktikuddannelse og forløb.

Som nye spørgsmål kunne det være interessant at undersøge, hvordan habitus af forskellige kapitalsætninger muligvis orienterer sig forskelligt i praktik inden for den tildelte position, fx gennem et studie af studerende med henholdsvis meget kulturel eller økonomisk kapital sådan, som Lindgren skitserer (1993) og sådan, som Eriksen (1990) til dels etablerer gennem tre ‘tekniske konstruktioner.9 Det kunne på længere sigt være spændende at undersøge status af dette arbejde, at undersøge hvorvidt og på hvilken måde fundene her relaterer sig til urban/rural, andre typer hospitalsafsnit (akut, intensiv/medicin, psykiatri), andre typer institutionelle sammenhænge såsom primær sektor (fx hjemme sygeplejen), andre typer uddannelser og erhverv (fx læge, pædagog, lærer, håndværker).

Det kan med en vis ret argumenteres, at en Bourdieu inspireret analyse som denne får ‘slagside’ mod det kropslige og ikke-bevidste hos agenten. Det vil dominerende dele af agenterne, uddannelses-systemet, politiske og samfundsmæssige interesser medgive, og på det niveau er det rigtigt. Den såkaldt bevidste, intellektuelle og refleksive dimension fremtræder imidlertid ofte som det ‘hele’ ,selv om det netop er én dimension af, hvad fx praktikuddannelse er. Videnskab er en historisk erobring, og den kan ophøre historisk. ‘Videnskabspolitisk’ kan man sige, at videnskabens eneste legitimation er at komme i tvivl og kaste lys over mørket, dvs. det fortrængte eller miskendte. Det har været styrende for denne udforskning, og det er åbenbart, at der ligger meget tilbage at beskrive og analysere inden for det såkaldt kropslige og ikke-bevidste. En kritisk diskurs må italesætte ‘the real’ og bidrage til at skubbe grænserne for doxa og eksponere vilkårligheden af det, der tages for givet. Det ikke-diskuterede og naturlige er det stærkeste forsvar for det, som er historisk og vilkårligt. Videnskab skal levere en anden side, et andet perspektiv, hvilket kan læses som en ‘forvridning’ eller en ‘slag-side’. Den side vil ikke og skal ikke blive siden, men det kan måske bidrage til en vis frihedsgrad, at forskning muliggør et ‘sprog’ og et ‘syn’ på noget, som ellers ikke kan siges eller ses.

9 Se her Eriksens (1990) tre ‘tekniske konstruktioner’ - Anne, Bodil og Dorte som repræsentanter for henholdsvis mellemlag, øvre mellemlag (herskende klasse) og småborgerskab. Hun fremhæver, at de respektivt er orienteret; Anne: Handlingsrettet mod fællesskabet og stiller sig til rådighed, Bodil: Sprogligt rettet, individualiserende og stiller sig til rådighed afhængigt af ‘eget ønske’ og Dorte: Intuitivt rettet mod fællesskabet og stiller sig til rådighed af ‘nødvendighed’.

Litteraturliste

Adamsen, Lis; Fisker, Jesper; Madsen, Jan K.: Omsorg på Riget: Patient- og personale-synspunkter. København. Universitetshospitalernes Center for Sygeplejeforskning, 1995.

Adamsen, Lis; Ravn, Evy; Larsen, Kristian: Forslag til tværfaglig kandidatuddannelse i sundhedsfag/helsefag for sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter og jordemødre m.fl. København. Universitetshospitalernes Center for Sygeplejeforskning, 1995.

Albertsen, Niels: Atmosfære, gestus, netværk. Rapport fra Norsk Forms høstkonferanse 1996. Kongens gt. 4. 0153 Oslo. Norge. 1996.

Albertsen, Niels: Arkitekturens praksis: habitus, felt og kulturel kapital. In: Videnskabsteori - sådan relativt set. Red. Mads Hermandsen og Birgitte Tufte. København. Danmarks Universitetsforlag, 1997.

Albertsen, Niels: Urbane atmosfærer. Paper til URBAN FORSKNING - et nordisk ‘inter-forsker’ seminar. Helsingfors, 13.-14. november 1998.

Album, Dag: Nære fremmede: pasientkulturen i sykehus. Oslo. Tano, 1996.

Andersen, Peter Østergaard: Meningsfuld praksis: om pædagogers håndtering af deres arbejde. Ph.d.-afhandling. Humanistisk Fakultet Københavns Universitet, 1994.

Andersen, Toni: Fem episoder - til tilegnelse af den æstetiske kontrol med omverdenen. Arkitekten 23, 1985.

Anordning om sygeplejerskeuddannelsen. Anordning nr. 31 af 29. januar 1979. Indenrigs-ministeriet s.kt.j.nr. 5720/3-3/1978.

Arborelius, Elisabeth: Comparison of patients' and doctors' comments on video-recorded consultations. Scand J Prim Health Care 1991, vol 9, no. 2, 71-77.

Bachelard, Gaston: Nejéts filosofi. København. Vinten, 1976.

Bachelard, Gaston: Videnskabenshistoriens aktualitet. Fra: L’Actualite de l’histoire des sciences. Paris 1951. I: Red. Søren Gosvig Olesen, Epistemologi. København. 1983.

Bauer, Mette; Borg, Karin: Den skjulte læreplan: skolen socialiserer, men hvordan? Unge Pædagogers serie A 16. København. 1976.

Bayer, Martin: Praktikkens skjulte læreplan - praktikuddannelse, empirisk undersøgt i pædagoguddannelsen. Ph.d.-afhandling indleveret juni 1999 ved Institut for Filosofi, Pædagogik og Retorik, Københavns Universitet.

Bekendtgørelse af lov om sygeplejersker. Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 759. November 1990.

Bekendtgørelse om sygeplejerskeuddannelsen. Undervisnings- og Forskningsministeriets bekendtgørelse nr. 143. 2. marts 1990.

Bendz, Mona: Kunskap i praktik: hur sjuksköterskestuderande uppfattar kliniska vårdsituationer och sitt eget handlande i dem samt hur deras uppfattningar förändras under och efter utbildningen. Lund. Pedagogiska institutionen, Lunds Universitet, 1995.

Benner, Richard; Benner, Patricia: Stories from the front line. Health Care Forum Journal. July & August 1991.

Benner, Patricia: Fra novice til ekspert: mesterlighed og styrke i klinisk sygeplejepraksis. 2. oplag (1997). København. Munksgaard, 1995.

Benner, Patricia: From novice to expert. Menlo Park, Calif.: Addison-Wesley Pub, 1984.

Berner, Boel; Callewaert, Staf; Silberbrandt, Henning (red.): Skole, ideologi og samfund: et kommenteret udvalg af franske uddannelsessociologiske tekster. København. Munksgaard, 1977.

Berner, Boel; Callewaert, Staf; Silberbrandt, Henning (red.): Uddannelse og bevidsthed: et kommenteret udvalg af franskeuddannelsessociologiske tekster. København. Munksgaard, 1977.

Berner, Boel: Om kunskap som upptäckt och konstruktion: en diskussion av Bachelard-traditionen inom epistemologi och vetenskapshistoria. Institut for Sociologi, Lund, 1981.

Berner, Boel: Kunskapens vägar: teknik och lärande i skola och arbetsliv. Lund: Arkiv, 1989.

Bernstein, Basil: Pedagogy, symbolic control and identity: theory, research, critique. London. Taylor & Francis, 1996.

Birdwhistell, Ray: Kinesics and context: essays on body motion communication. Philadelphia. University of Pensylvania Press, 1970.

Bjerg, Jens; Staf Callewaert: Kulturel og social reproduktion i klassesamfundet og uddannelsessystemets udvikling. Institut for uddannelsesforskning, medieforskning og videnskabsteori. Oktober 1982.

Bohr, Niels: Atomfysik og menneskelig erkendelse. København. Schultz Forlag, 1957.

Borberg, Steen ... et al.: Kvindelige læger på vej. Ugeskrift for læger 1996, årg. 158, nr. 32, 4560-4563.Borg, Vilhelm; Burr, Herman (red).: Danske lønmodtageres arbejdsmiljø og helbred 1990-95. København. Arbejdsmiljøinstituttet, 1997.

Bourdieu, Pierre: The three forms of theoretical knowledge. Social Science Information 1973, vol 12, no. 1, 53-80.

Bourdieu, Pierre: Outline of a theory of practice. Cambridge. Cambridge University Press, 1977a.

Bourdieu, Pierre; Passaron, Jean-Claude: Reproduction in education, society and culture. London. Sage Publications. Oprindelig 1977b. Denne udgave 1996.

Bourdieu, Pierre: Distinction: A social critique of the judgement of taste. London. Routledge & Kegan Paul, 1986.

Bourdieu, Pierre: Kultursociologiska texter. I urval av Donald Broady och Mikael Palme. Stockholm. Salamander, 1986.

Bourdieu, Pierre: In other words: essays towards a reflexive sociology. Oxford. Polity Press, 1990.

Bourdieu, Pierre: The logic of practice. Cambridge. Polity Press, 1990.

Bourdieu, Pierre; Chamboredon, Jean-Claude; Passeron, Jean-Claude: The craft of sociology: epistemological preliminaries. Berlin. Walter de Gruyter, 1991.

Bourdieu, Pierre: Af praktiske grunde: omkring teorien om menneskelig handlen. Hans Reitzels Forlag. 1997. Oversat af Henrik Hovmark efter ‘Raisons pratiques. Sur la théorie de l´action’. Editions du Seuil, Paris. 1994.

Bourdieu, Pierre: Homo academicus. Oprindelig udgivet 1984. Stockholm. Brutus Östlings Bokförlag Symposion, 1996.

Bourdieu, Pierre; Wacquant, Loic J.D.: An invitation to reflexive sociology. Cambridge. Polity Press, 1992. På dansk: Refleksiv sociologi ved Henning Silberbrandt. Hans Reitzels Forlag A/S. København 1996.

Brandt Jørgensen, Emmy: Hvad skal vi med tekstanalyse i sygeplejen? Klinisk sygepleje 1993, årg. 7, nr. 3, 20-25.

Brandt Jørgensen, Emmy: Opkomsten af diskursen ‘sygeplejeklinik’ som en del af konstitueringen af diskursen ‘medicinsk klinik’ i Danmark i årene 1908-1957. Ph.d.-afhandling indleveret til Sundhedsvidenskab 1999, Århus Universitet.

Brinkkjær, Ulf: Htx-elevers habitus og livsstil - konstruktion af et forskningsobjekt. Ph.d.-afhandling. Institut for filosofi, pædagogik og retorik. Københavns Universitet, 1997.

Broady, Donald: Bakgrunden till epistemologins genombrot inom fransk samhällsvetenskap. Universitets-och högskoleämbetet Forskning och utveckling för högskolan. Arbetsrapport 1988:3.

Broady, Donald (red): Kultur och utbildning: om Pierre Bourdieus kultursociologi. Stockholm: Universitets- och högskoleämbetet, FoU-enheten, 1985.

Broady, Donald: Sociologi och epistemologi: om Pierre Bourdieus författarskap och den historiska epistemologin. HLS Förlag, 1991.

Broady, Donald: Kapitalbegrebet som uddannelsessociologisk værktøj. I: Pædagogik - en grundbog til et fag. Red. Jens Bjerg. Hans Reitzels Forlag, 1998.

Bunch, Ulla Hald; Testmann, Lene: En sløjfe mellem teori og praksis. Sygeplejersken 4/1995.

Bydam, Jens: Eksemplarisk indlæring er ikke uetisk. Sygeplejersken 1990, årg. 90, nr. 6, 20-21, 24.

Bøgeskov, Lars: Interview med Professor Stig Andur Pedersen: “Fysikkens verden hænger ikke sammen: troen på naturvidenskaben kan forklare alt er ved at smuldre”. Politiken mandag 12/1 1998.

Bønløkke, Mette; Cæsar Jensen, Birthe: Historien om Dorte. Sygeplejersken. 16/1994.

Calhoun, Craig (ed.): Bourdieu: critical perspectives. Cambridge. Polity Press, 1993.

Callewaert, Staf; Nilsson, Bengt: Samhället, skolan och skolans inre arbete. Lund. Lund bok och tidsskrift AB, 1979.

Callewaert, Staf; Nilsson, Bengt: Skolklassen som socialt system: lektionsanalyser I och II. Lund. Lund bok och tidsskrift AB, 1980.

Callewaert, Staf: Om Foucault og postmodernisme diskussionen. Forskningsnoter nr. 1. Institut for Pædagogik. Københavns Universitet, 1987.

Callewaert, Staf: Til kritikken af den pædagogiske teori. Noter fra Institut for Pædagogik, Københavns Universitet, 1987.

Callewaert, Staf: Kultur, pædagogik og videnskab: om Pierre Bourdieus habitusbegreb og praktikteori. København: Akademisk Forlag, 1992.

Callewaert, Staf; Munk, Martin; Nørholm, Morten; Petersen, Karin Anna: Pierre Bourdieu: centrale tekster inden for sociologi og kulturteori. København. Akademisk Forlag, 1994.

Callewaert, Staf: Pierre Bourdieu. In: red. Heine Andersen og Lars Bo Kaspersen. Klassisk og moderne samfundsteori. København. Hans Reitzels Forlag. 1996.

Callewaert, Staf: Psykoanalyse og pædagogik. Institut for Filosofi, Pædagogik og Retorik, Københavns Universitet, 1997.

Callewaert, Staf: Bourdieu-studier. Institut for Filosofi, Pædagogik og Retorik. Københavns Universitet, 1997.

Callewaert, Staf: Bourdieu-studier II. Institut for Filosofi, Pædagogik og Retorik. Københavns U niversitet, 1998.

Canguilhem, Georges: Videnskabshistoriens objekt. Fra L’objet de l’histoire des sciences. Paris, 1968. I: Red. Søren Gosvig Olesen, Epistemologi, København. 1983.

Canguilhem, Georges: Ideology and rationality in the history of the life sciences. The MIT-Press. Cambridge, 1988.

Carlgren, Ingrid: Den svårformulerade yrkeskunskapen. Nordisk Pedagogik 1990, nr. 3.

Carlgren, Ingrid: Tyst kunskap och frågan om praktikens förändring - några funderingar utifrån forskningen om lärarkunskap. Nordisk Pedagogik. 3/1990.

Carsten, Janet; Hugh-Jones, Stephen: About the house: Lévi-Strauss and beyond. Cambridge University Press, 1995.

Christensen, Lone Rahbek: Hver vore veje: livsformer, familityper og kvindeliv. Lyngby. Etnologisk Forum, 1987.

Collin, Finn; Køppe, Simo: Afsluttende betragtninger. I: Humanistisk videnskabsteori. Red. Finn Collin og Simo Køppe. DR Multimedie. 1995. 3. oplag, 1998.

Cullberg, Johan: Krise og udvikling. 4. udgave, 1. oplag. København. Hans Reitzels Forlag, 1993. Oprindelig ”Kris och utveckling” 1975.

Dahl, Ole Vadum: Grundbog i NLP: kommunikation og terapi: personlighedens sprog. København. Paludan, 1993.

Dansk Sygeplejeråd: Giv fremtiden mening. Kampagneavis om uddannelsen til og jobbet som sygeplejerske. Vimmelskaftet 38, Postbox 1084, 1008 København K.

DIKE: Sundhed og sygelighed i Danmark 1994. København. DIKE, 1995.

Dreyfus, Hubert; Dreyfus, Stuart: Intuitiv ekspertise: den bristede drøm om tænkende maskiner. 1. udgave, 1. oplag. København. Munksgaard, 1991.

Dreyfus, Hubert; Dreyfus, Stuart; Athanasiou, Tom: Mind over machine: the power of human Intuition and expertise in the era of the computer. Oxford. Basil Blackwell, 1986.

Durkheim, Émile; Mauss, Marcel: Primitive classification. Chicago: University of Chicago Press, 1963.

Durkheim, Émile: Den sociologiske metode. Fremads samfundsvidenskabelige serie. 1972.

Durkheim, Émile: Opdragelse, uddannelse og sociologi. København. Carit Andersens Forlag, 1975.

Elle, Birgitte: Lærer-stykker. Ph.d.-afhandling, Institut for Pædagogik, 1988.

Ellen, R.F. (ed): Ethnographic research: a guide to general conduct. London. Academic Press, 1984.

Eriksen, Tine Rask: Sygeplejekultur i erhverv og uddannelse. Næstved. Kontekst, 1986.

Eriksen, Tine Rask: Socialisation og kvalifikation til kvindeligt omsorgsarbejde. Delrapport 1: Pigers livshistoriske forudsætninger. Omsorgshabitus. Forskningsnoter, nr. 4. Institut for Pædagogik, Københavns Universitet. 1989.

Eriksen, Tine Rask: Socialisation og kvalifikation til kvindeligt omsorgsarbejde. Delrapport 2: Omsorgskvalificering i sygeplejerskeuddannelsen. Professionsrettet omsorgshabitus. Forskningsnoter, nr. 5, februar 1990. Institut for Pædagogik, Københavns Universitet.

Eriksen, Tine Rask: Omsorg i forandring. København: Munksgaard, 1992.

Esmark, Kim: De hellige døde og den sociale orden: relikviekult, ritualisering og symbolsk magt i Vendôme ca. 1050-1150. Indskrevet ph.d. 1996 ved Institut V for Historie & Samfundsforhold, Roskilde Universitetscenter.

Evalueringscenteret: Evaluering af sygeplejerskeuddannelsen: bilag I: studenterundersøgelse. København. Evalueringscenteret, 1995.

Evalueringscenteret: Evaluering af sygeplejerskeuddannelsen: bilag V. København. Evalueringscenteret, 1995.

Favrholt, David ... et al.: Niels Bohr og den moderne atomfysik: fem offentlige foredrag i Videnskabernes Selskab holdt i 100-året for Niels Bohrs fødsel. Forlaget Rhodos, 1985.

Fjell, Tove Ingebjørg: Blikket vendes: fødsel i endring: avhandling til framstilling for dr. art.-graden. Historisk-filosofisk fakultetet, Universitetet i Bergen, 1996.

Folke Larsen, Steen: Kognitionens logikker: handling, sprog og datamater. I: Psyke & logos 1984, årg. 5, nr. 2, 221-242, 387.

Forebyggelsesrådet: Vejviser over sygdoms- og sundhedsforeninger. København. Forebyggelsesrådet, 1989.

Fransen, Agneta: Omsorg i tanke och handling: en studie av kvinnors arbete i vården. Lund. Arkiv förlag, 1997.

Fransen, Agneta: Så er der kaffe. Tidsskrift for sygeplejeforskning 1999, årg. 15, nr. 1, 5-18.

Foucault, Michel: Overvågning og straf: det moderne fængselsvæsens historie. København: Rhodos, 1977.

Foucault, Michel: The birth of the clinic: an archaeology of medical perception. New York. Vintage Books Edition, 1994.

Gabrielsen, Tone Saugstad; Mach-Zagal, Ruth: Sundhedspædagogik for praktikere. København. Munksgaard, 1997.

Gardell, Bertil: Sjukvård på löpande band: rapport från ett forskningsprojekt om sjukhusets vård- och arbetsorganisation. Stockholm. Bokforlaget Prisma, 1980.

Geckler, Per: Teaching and the education reform in Namibia. Indskrevet ph.d.-projekt. Københavns Universitet, Humanistisk Fakultet, faget pædagogik. Indleveres ultimo 1999.

Gesser, Bengt: Utbildning, jämlikhet, arbetsdelning. Lund. Arkiv förlag, 1985.

Gilroy, Peter: Reflections on Schön: an epistemological critique and a practical alternative. Journal of Education and Teaching, vol 19. Confax Publishing Compagny 1994.

Grovskitse til sygehusplan H:S 2000. København. Hovedstadens Sygehusfællesskab, 1995.

H:S Informationsavis. September 1997.

Hamran, Torunn: Sykepleiens grunnlag - kunnskaper eller egenskaper? Sykepleien. nr. 19/1985.

Hamran, Torunn: Den tause kunnskapen: utviklingstendenser i sykepleiefaget i et vitenskapsteoretisk perspektiv. Oslo. Universitetsforlaget, 1987.

Hansen, Kirsten Grønbæk: Intuitionens rationalitet og indlevelsens objektivitet: om kvindeforskningens bidrag til forståelse af den videnskabelige erkendelse. PARADIGMA, 2. årgang, nr. 4, september 1988.Hastrup, Kirsten; Ovesen, Jan: Etnografisk grundbog. 2. udgave, 3 oplag. København. Gyldendal,1995.

Heggen, Kristin: Sykehuset som ‘klasserom’. Oslo. Universitetsforlaget, 1995.

Heyman, Ingrid: Gånge hatt till: omvårdnadsforskningens framväxt i Sverige: sjuksköterskors avhandlingar 1974 -1991. Göteborg. Daidalos, 1995.

Hoetker, R.; Ahlbrandt, P.: The persistence of recitation. American Educational Research Journal 1969, vol. 6. no. 2.

Hovmark, Henrik: Konstitueringen af det universitetspædagogiske felt i Frankrig (ca. 1960-1993). Kandidatspeciale, Romansk Institut og Institut for Filosofi, Pædagogik og Retorik. 1996.

Højrup, Thomas: Det glemte folk: livsformer og centraldirigering. København. Institut for Europæisk Folkelivsforskning, 1989.

Forskerakademiet: Data om dansk forskeruddannelse. Århus. Forskerakademiet, 1998.

Illeris, Knud: Projektarbejde: erfaringer og praktisk vejledning. København. Borgen, 1979.

Illeris, Knud: Modkvalificeringens pædagogik : problemorientering, deltagerstyring og eksemplarisk indlæring. København. Unge Pædagoger, 1981.

Illeris, Knud: Erfaringspædagogik og ‘experiential learning’: om erfarings- pædagogikkens grundlag og betingelser i dag. Nordisk pedagogik 1999, årg. 19, nr. 1, 1-19.

Jacobsen, Kate Hovgaard: Rousseau og spædbarnet: vejledning af mødre i spædbarnspleje: mellem brud og fastholdelse. Konferensspeciale, Institut for pædagogik, 1992.

Jensen, Karen: Ånd og hånd i sykepleien. Sykepleien nr. 6/1981.

Jensen, Karen: Hjemlig omsorg i offentlig regi: en studie av kunnskapsutvikling i omsorgsarbeidet. Oslo. Universitetsforlaget, 1992.

Jensen, Torben K.; Jensen, Lars Ulrik; Won Chung Kim (red): Grundlagsproblemer i sygeplejen : etik, videnskabsteori, ledelse & samfund. Århus. Philosophia, 1990.

Johansen, Ejler; Lise Thøisen: Barndom - ungdom: eksempler på den lange vej gennem institutionerne. Konferensspeciale, Institut for pædagogik, 1983.

Juul Jensen, Uffe: Videnskabsteori I og II. København. Berlingske Forlag, 1973.

Jørgensen, Anne Mette: En diskussion af: hvilken betydning har teori for praktik? Hvad er erkendelsesgrundlaget for praktik? Her relateret til et konkret empirisk observationsstudie. Kandidatspeciale, Institut for pædagogik, 1993.

Kampmann, Jan: Fagidentitet, praksis og køn inden for sygeplejefeltet. I: Praktikteori i Sundhedsvidenskab. Red. Petersen, K. P. København. Akademisk Forlag, 1995.

Keller, I.; Heckhausen, H.: Readiness potentials preceding spontaneous motor acts: voluntary vs. involuntary control. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1990;76(4):351-361.

Kirkeby, Ole Fogh; Thrysøe, Willy (red.): Krop, intuition og bevidsthed. København. Tiderne Skifter, 1992.

Kjerholt, Margit: Kommunikationen under stuegangen: dialogen der blev væk. Sygeplejersken 43/1998, 22 -31.

Korremann, Grete: Kvinder, mænd og omsorgsarbejde. København. AKF’s Forlag, 1987.

Koudahl, Peter: Udviklingsforskningen i spændingsfeltet mellem praksisrelevans, politik og videnskab: en analyse af udviklingsforskningen i relation til u-lande og udpegning af et muligt alternativ til den dominerende normative og substantialistiske tilgang. Kandidatspeciale, Institut for Filosofi, Pædagogik og Retorik, 1997.

Koyré, Alexandre: Om filosofiske konceptioners indflydelse på videnskabelige teoriers udvikling. Opr. De l’influence des conceptions philosophiques sur l’evolution des théories scientifiques. Paris 1961. I: Epistemologi, red. Søren Gosvig Olesen. København. Rhodos, 1983.

Kruuse, Emil: Kvantitative forskningsmetoder i psykologi og tilgrænsende fag. København. Dansk psykologisk Forlag, 1990.

Kuhn, Thomas: The structure of scientific revolutions. Chicago: University of Chicago Press. 1970.

Kvale, Steinar: En pædagogisk rehabilitering af mesterlæren? Dansk pædagogisk tidsskrift 1993, årg. 41, nr. 1, 9-18.

Kvale, Steinar: InterView: en introduktion til det kvalitative forskningsinterview. København. Hans Reitzels forlag, 1997. Oversat fra: InterViews. An Introduction to Qualitative Research Interviewing. SAGE Publications. 1996.

Københavns Amt: Sygeplejeskolens virksomhed. København. Københavns Amt, 1991.

Københavns Amt: Uddannelsesordning for sygeplejerskeuddannelsen. København. Københavns Amt, 1992.

Københavns Amt: Praktiske oplysninger i sygeplejerskeuddannelsen. København. Københavns Amt, 1993.

Københavns Amt: Sygeplejerskeuddannelsen: uddannelsesafsnit II: dynamisk sygepleje. København. Københavns Amt, 1993.

Københavns Amt: Sygeplejerskeuddannelsen: uddannelsesafsnit I: sygeplejens dimensioner. København. Københavns Amt, 1994.

Københavns Amt: Sygeplejerskeuddannelsen: uddannelsesafsnit III: den komplekse sygepleje. København. Københavns Amt, 1994.

Københavns Amt: Sygeplejeskolen fra A til Å. København. Københavns Amt, 1994.

Københavns Amt: “Dokumenta”: sygeplejerskeuddannelsen. København. Københavns Amt, 1995.

Københavns Amt: Fakta om Amtssygehuset i Herlev. København. Københavns Amt, 1995.

Københavns Amt: Pensum og prøver i sygeplejerskeuddannelsen. København. Københavns Amt, 1996.

Københavns Amt: Sygeplejerskeuddannelsen: uddannelsesafsnit I: sygeplejens dimensioner. København. Københavns Amt, 1996.

Larsen, Jan Helge: Forståelse mellem patient og læge i konsultationen. Projektbeskrivelse - ikke publiceret materiale. Anmeldelse til videnskabsetisk komité. Bo Jachopsen og Ole Risør m.fl.

Larsen, Kirsten; Bjerrum Nielsen, Harriet: Pigerne i klasseoffentligheden. Forlaget Emmeline. 1981.

Larsen, Kirsten; Bjerrum Nielsen, Harriet: Pigeliv: rapport fra symposium om pigesociali-sering i dag. Ålsgårde 12.-14. juni 1981. Roskilde. Emmeline, 1982.

Københavns Amt: Uddannelsesordning for sygeplejerskeuddannelsen. København. Københavns Amt, 1992.

Larsen, Kristian: Klinisk sygeplejepraksis: en diskussion af praktisk viden og kunnen relateret til et konkret observationsstudie. Her inddrages Pierre Bourdieus praktikteori og Donald

Schöns erkendelsesteori. Upubliceret opgave. Institut for Pædagogik. Københavns Universitet, 1991.

Larsen, Kristian; Kaiser, Charlotte; Suhr-Knudsen, Steen; Toft, Kirsten: Nutidens unge: en opgave om Thomas Ziehes projekt, Birminghamskolen, punkere og identitetsdannelse. Intern upubl. hjemmeopgave. Institut for pædagogik Københavns Universitet, 1987.Larsen, Kristian: Teori og praksis i sygeplejerskeuddannelsen: en empirisk undersøgelse af forholdet mellem teori og praksis i sygeplejerskeuddannelsen. Københavns Universitet, 1993. Publiceret ved Danmarks Sygeplejerskehøjskoles Skriftserie, nr. 16. 1994.

Larsen, Kristian: Den praktiske sans og skoleviden: et observationsstudie. I: Praktikteori i sundhedsvidenskab. Karin Anna Petersen (red.). København. Akademisk Forlag, 1995.

Larsen, Kristian: Når sygeplejepraksis skal opfindes: om teoriers utilstrækkelighed og om miskendelsen af livshistoriske erfaringer. I: Erfaringer: et humanistisk og sundhedsvi-denskabeligt perspektiv. Redigeret af Tine Rask Eriksen; Helle Plough Hansen; Birthe Friis Gerstoft. København: Munksgaard, 1995.

Københavns Amt: Uddannelsesordning for sygeplejerskeuddannelsen. København. Københavns Amt, 1992.

Landau, L.D.; Rumer, G.B.: Hvad er relativitet? København. Munksgaard. 1963.

Launsø, Laila: Det alternative behandlingsområde: brug og udvikling: rationalitet og paradigmer. København. Akademisk Forlag, 1995

Launsø, Laila; Rieper, Olaf: Forskning om og med mennesker: forskningstyper og forskningsmetoder i samfundsforskningen. København. Nyt Nordisk Forlag, 1993.

Lauritsen, Johny: Professionspraktik og pædagogisk sans. Indskrevet ph.d.-projekt 1999 ved Det Humanistisk Fakultet, faget pædagogik.

Lévi-Strauss, Claude: Den vilde tanke: til minde om Maurice Merleau-Ponty. København. Gyldendal, 1994.

Libet, Benjamin: Models of conscious timing and the experimental evidence. The behavioral and brain Sciences. Press 1992.

Lindberg-Sand, Åsa: Spindeln i klistret: den kliniska praktikens betydelse för utvecklingen av yrkeskompetens som sjuksköterska: et etnografisk-fenomenografisk studie. Lund. Pedagogiska institutionen, Lunds Universitet, 1996.

Lindblad, Sverker; Sahlström, Fritjof: Förändringer i klassrumsinteraktionen? En komparativ studie av klassrumsforskningens perspektiv och resultat. Bidrag till NFPF’s kogress i Lillehammer, 7. - 10. mars 1996. Pedagogiska institutionen, Uppsala Universitet.

Lindgren, Gerd: Doktorer, systrar och flickor: om informell makt. Stockholm. Carlssons, 1993.

Lopez-Zepeda, Jeanette: Sygehusarkitekturens formsprog og påvirkning. Tidsskrift for danske sygehuse 1990, årg. 66, nr. 9, 333-335.

Lopez-Zepeda, Jeanette: Tidens tendenser i sygehusbyggeriet. Tidsskrift for danske sygehuse 1993, årg. 69, nr. 8, 336-337.

Madsen, Lisbet: Information og vejledning af patienter i det sociale rum. Kandidatspeciale, Institut for Filosofi, Pædagogik og Retorik, 1993.

Martinsen, Kari: Fra ufaglært fattig sykepleie til profesjonelt yrke: konsekvenser for omsorg. Fokus på sygeplejen. 1979.

Martinsen, Kari: Omsorg, sykepleie og medisin: historisk-filosofiske essays. Oslo. Tano, 1989.

Martinsen, Kari: Moralsk praksis og dokumentasjon i praktisk sykepleie. I: Grundlags-problemer i sygeplejen: etik, videnskabsteori, ledelse og samfund. Århus. Philosophia, 1990.

Martinsen, Kari; Wærness, Kari: Pleie uten omsorg? Norsk sykepleie mellom pasient og profesjon. Oslo. Pax, 1979.

Maslow, Abraham H.: Motivation and personality. New York: Harper and Row, 1970.

Merleau-Ponty, Maurice: Kroppens fænomenologi. Frederiksberg. Det Lille Forlag, 1994.

Molander, Bengt: Kunskapers tysta och tystade sidor: ett försök till översikt. Nordisk Pedagogik. Nr. 3, 1990.

Moldenhawer, Bolette: Etniske minoriteter, kultur og skolegang. Ph.d.-afhandling, Institut for Filosofi, Pædagogik og Retorik, 1994.

Mottelson, Martha: Lærerarbejdets praksisformer. Indskrevet 1998, ved Københavns Universitet, Humanistisk Fakultet, faget pædagogik.

Munk, Martin: En teori om praksis. Kandidatspeciale, Institut for pædagogik, 1990.

Munk, Martin: Livsbaner gennem et felt: en analyse af eliteidrætsudøveres sociale mobilitet og rekonversationer af kapital i det sociale rum. Sociologiska Institutionen, Lunds Universitet, 1999.

Munk, Martin: The same old story? Reconversions of Educational Capital in the Welfare State. In: Jahrbuch 1999 für Bildung und Arbeit (Education and Work).Ed. Axel Bolder, Walter R. Heinz.

Munk, Martin: Uddannelse mellem social ulighed, strukturel homologi og politisk medborgerskab. Kommer i antologi, red. Karin Anna Petersen, Munksgaard 1999.

Muschinsky, Lars Jacob: Arbejdet, arbejdsskolen og den samfundsmæssige mening. Unge Pædagoger I, 1979.

Muschinsky, Lars Jacob: Forskningen i uddannelse og pædagogik - har den noget at byde på? I: Undervisningsministeriets tidsskrift, Uddannelse. ”Forskning i uddannelse og pædagogik - Ni bidrag til en aktuel status”. Februar 1994.

Muschinsky, Lars Jacob: Omsorgen som det moderne møde mellem fremmede. I: Praktikteori i sundhedsvidenskab. Red. Petersen, Karin Anna. København: Akademisk Forlag, 1995.

Møller, Kurt ... et al: Evaluering af sygeplejerskeuddannelsen: evalueringsrapport. København: Evalueringscenteret, 1996.

Negt, Oskar: Sociologisk fantasi og eksemplarisk indlæring: til teori og praksis i arbejderuddannelsen. Roskilde. Roskilde Universitetsforlag, 1975.

Neuman, Lawrence, W: Social research methods, qualitative and quantitative approaches. Third Edition. Boston: Allyn and Bacon, 1997. s. 361.

Nielsen, Karin: Mellem to stole - om den grønlandske mand i dag, hans situation og baggrunden for den. Kandidatspeciale, Institut for Filosofi, Pædagogik og Retorik, 1993.

Nørretranders, Tor: Mærk verden: en beretning om bevidsthed. København. Gyldendal, 1993.

Olsen, Leif: Viden, der gør forskel: erfaringsdannelse fra forsøg med videnscentre på handicapområdet. København. UCSF og Sociologisk Institut, 1998.

Otto, Lene; Weine, Inger: Et fag - flere livsformer: livsformsanalyse og omsorgsarbejde. I: Livsstykker: 12 studier af livsformer og vilkår. Red. Lone Rahbek Christensen. Ringe. Kulturbøger, 1989.

Persner, Nikolaus: A history of building types. London. Thomas & Hudson, 1976.

Petersen, Karin Anna: Den praktiske erkendelse: forholdet mellem teori og praksis i sygeplejen og sygeplejerskeuddannelsen. Konferencespeciale. I: Skriftserie, nr. 4 Danmarks Sygeplejerskehøjskole, Aarhus Universitet. 1993. Indleveret 1992.

Petersen, Karin Anna (Red): Praktikteori i sundhedsvidenskab. København. Akademisk Forlag, 1995.

Petersen, Karin Anna: Sygeplejevidenskab - myte eller virkelighed? Ph.d.-afhandling indleveret til det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aarhus Universitet i samarbejde med Danmarks Sygeplejerskehøjskole ved Aarhus Universitet. December 1997.

Petersen, Torben: Uvidenskabeligt alternativt center (leder). Ugeskrift for læger 1999, årg. 161, nr. 3, 235.

Plough Hansen, Helle: Forførende fortællinger. Sygeplejersken, nr. 46, 1993.Plough Hansen, Helle: I grænsefladen mellem liv og død: en kulturanalyse af sygeplejen på en onkologisk afdeling. København. Gyldendal, 1995.

Polanyi, Michael: The tacit dimension. Routledge og Kegan Paul Ltd, 1967.

Polanyi, Michael: Personal knowledge: towards a post-critical philosophy. London. Routledge & Kegan Paul, 1978.

Polkinghorne, Donald E.: Postmodern epistemologi of practice. I: Psychology and postmodernism. Red. Steinar Kvale. SAGE Publications, 1992.

Poulsen, Steen ... et al.: Fremtidens lægearbejde: rapport fra Arbejdsgruppen vedrørende lægearbejdets fremtidige indhold og organisering. Ugeskrift for læger 1994, årg. 156, nr. 1, 105-116.

Regler om erhvervelse af licentiatgraden: regler om erhvervelse af licentiatgraden ph.d. i sygeplejevidenskab ved Danmarks Sygeplejerskehøjskole ved Aarhus Universitet. Danmarks Sygeplejerskehøjskole ved Aarhus Universitet. Godkendt af DSH og Aarhus Universitets lægevidenskabelige fakultet. 26.3 1990.

Rigshospitalet: Abdominalcentrets virksomhedsplan. København. Rigshospitalet, 1995.

Rigshospitalet: Plejemodelprogram for laparotomeret patient. København. Rigshospitalet, 1996.

Rud, Kirsten ... et al: Analyse af undervisningsbehov samt vurdering af kompetence hos sygeplejersker: kirurgisk gastroenterologisk afdeling, Rigshospitalet. København. Rigshospitalet, 1996.

Ryle, Gilbert: On knowing how and knowing that. Concept of mind. London. Hutcheson, 1949.

Salling Olesen, Henning: Voksenundervisning - hverdagsliv og erfaring. København. Unge Pædagoger, 1985. Unge pædagogers serie B 42.

Sayer, Andrew: Method in social science: a realistic approach. London. Routledge, 1992.

Schmidt, Lars Henrik: Sandhed og viden. Indledning. I: Epistemologi. Red. Søren Gosvig Olesen. København. Rhodos, 1983.

Schnack, Karsten: Didaktisk forskning i Danmark. Dansk Pædagogisk Tidsskrift 4,1994.

Schrøder, Vibeke: Undersøgelse af egetsproget og andetsprogets betydning for mødet mellem afrikanske skoleelever og den vestligt funderede skole, empirisk undersøgt i skolen i det nordlige Ghana. Ph.d.-afhandling, indleveret til Københavns Universitet, Humanistisk Fakultet, faget pædagogik, 1999.

Schön, Donald A.: The reflective practitioner: how professionals think in action. New York. Basic Books, 1983.

Schön, Donald A.: Educating the reflective practitioner: toward a new design for teaching and learning in the professions. San Francisco. Jossey-Bass, 1987.

Schultz Jørgensen, Per; Mylov, Peer; Rasborg, Finn: Pædagogiske forudsætninger. København. Munksgaard, 1973.

Selander, Steffan (red): Kampen om yrkesutövning, status och kunskap: professiona-liseringens sociale grund. Lund. Studentlitteratur, 1989.

Sestoft, Carsten: Ordet fanger og andre studier i litteraturvidenskabens historie og epistemologi. Ph.d.-afhandling indleveret ved Institut for Litteraturvidenskab, Københavns Universitet, 31. marts 1999.

Sestoft, Jørgen: Blegdamshospitalet: bidrag til en bygningstypologi. I: Epidemihospitalet i København 1879-1979. Red. Viggo Faber, Fritx Neukirch og Eigill Snorrason. København: Rigshospitalet, afd. M., 1979.

Siegumfeldt, Britta: Renhed og rammer: lægers og arkitekters arbejde med ny folkeskoler i København 1880-1990. Forskningsnoter 10. Institut for Pædagogik. Københavns Universitet, 1992.

Sigvaldsen, Bente: De Kvindeligste Kvinder: en undersøgelse af sygeplejens historie i mellemkrigstiden. Specialeafhandling, den sygeplejevidenskabelige kandidat-uddannelse. Skriftserie fra Danmarks Sygeplejerskehøjskole Nr. 1. 1993.

Sincalir, J.; Coulthard, R.M.: Towards an analysis of discourse: the English used by teachers and pupils. London. Oxford University Press, 1975.

Sundgren, Gunnar: Om pedagogers ”tysta kunskap”. Nordisk Pedagogik. Nr. 3, 1990. 127-134.

Sundhedsministeriet: Sundhedssektoren: status og fremtidsperspektiver. København. Sundhedssektoren, 1999.

Sundhedsministeriet: Udfordringer i sygehusvæsenet: betænkning fra Sygehus-kommissionen. København. Sundhedsministeriet, 1997.

Sundhedsstyrelsens cirkulære til sygeplejeskoler m.m: Sundhedsstyrelsen den 30. januar 1979. Sundh.st.j.nr. 1500-11-1979.

Sundhedsstyrelsen: Personale- og økonomistatistik for sygehusvæsnet 1987. København. Sundhedsstyrelsen, 1989. Sygehusstatistik II:42:1989.

Sundhedsstyrelsens cirkulære til sygeplejeskoler m.m: Sundhedsstyrelsen journal nr. 4036-1957. 1957.

Sundhedsstyrelsens mønsterinstruks: Mønsterinstruks for det til en sygeplejeskole knyttede personale. J.nr.4046-1958. Februar 1958.

Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet: “Rapport. Forslag om oprettelse af en kandidatuddannelse i sundhedsfag for personer med mellemlang videregående sundhedsuddannelse”. Københavns Universitet, februar 1998.

Thune, Christian: Evaluering i videregående uddannelser: evalueringscentrets rapport. København. Evalueringscentret, 1994.

Timm, Helle: At have en krop og at være en krop: om sundhedsfremme og sygdomsfore-byggelse. GRUS 1997, årg. 18, nr. 52, 24-36.

Trøjborg, Jan; Vig Jensen, Ole; Andersen, Jytte; Hilden, Jytte: Ledelse, organisation og kompetance: mod en bedre produktivitet, velfærd og innovation i danske virksomheder i det 21 århundrede. Arbejdsministeriet, Erhvervsministeriet, Forskningsministeriet og Undervisningsministeriet, 1997.

Undervisnings- og Forskningsministeriets bekendtgørelse om den sundhedsfaglige kandidatuddannelse og suppleringsuddannelse”. BEK nr. 583 af 10/08/1998.

Utzon, Jan: Hospitalslægers arbejdstilrettelæggelse, uddannelse, arbejdsglæde og produktivitet: evaluering af lægernes faststillingsreform. København. DSI - Institut for Sundhedsvæsen, 1998.

Vallgårda, Signild: Sygehuse og sygehuspolitik i Danmark: et bidrag til det specialiserede sygehusvæsens historie 1930-1987. København. Jurist- og Økonomforbundets Forlag, 1992.

Vesterdal, Anne: Sundheds- og sygepleje II. 2.udgave. København. Nyt Nordisk forlag, 1991.

Vinberg Rasmussen, Lisbeth: Grundlæggende sygepleje, moderne sygeplejerskers interessesfære? Specialeafhandling ved kandidatuddannelsen i sygepleje. Danmarks Sygeplejerskehøjskole ved Aarhus Universitet, 1996.

Walsh, David: Doing ethnografi. I: Seale, Clive (Ed): Researching society and culture. London. Sage Publications, 1998.

Wacherhausen, Steen: Teknologi, kompetance og vidensformer. Philosofia 1992, årg. 20, nr. 3-4.

Wacherhausen, Steen, Birgitte Wacherhausen: Tavs viden og pædagogik. Dansk pædagogisk tidsskrift 1993, årg. 41, nr. 4, 190-201.Weber, Max: Den protestantiske etik og kapitalismens ånd. Oslo. Gyldendal Norsk Forlag, 1981.

Weber, Max: Makt og byråkrati: essays om politikk og klasse, samfunnsforskning og verdier. Oslo. Gyldendal Norsk Forlag, 1982.

WHO Regional Office for Europe: Reviewing and reorienting the basic nursing curriculum. Health for all nursing Series, No. 4. Copenhagen, 1991.

Wittgenstein, Ludwig: Filosofi og kultur: spredte bemærkninger. Oslo. Cappelen Akademisk Forl., 1995b.

Wittgenstein, Ludwig: Tractatus logico-philosophicus. København. Gyldendal, 1993.

Wittgenstein, Ludwig: Filosofiske undersøgelser. København.: Munksgaard, 1995a.

Wulff, Henrik R.: Den samaritanske pligt: det etiske grundlag for det danske sundheds-væsen. København. Munksgaard, 1995.

Wulff, Henrik R.; Gøtzsche, Peter C.: Rationel klinik: evidensbaserede diagnostiske og terapeutiske beslutninger. 4. udgave, 1 oplag. København. Munksgaard, 1997.

Wærness, Kari: Sygepleierollen, hvordan har den endret seg? Kvinneperspektiver på socialpolitikken. Oslo. Universitetsforlaget, 1983.

Ziehe, Thomas: Ny ungdom og usædvanlige læreprocesser. København. Politisk Revy, 1983.

Ziehe, Thomas: Ambivalenser og mangfoldighed: en artikelsamling om ungdom, skole, æstetik og kultur. København. Politisk Revy, 1989.

Østergaard, Kate: Rent og urent i en rituel kontekst i Marokko. Ph.d -projekt indskrevet 1996 ved Institut for Religionshistorie, Københavns Universitet.

Bilag

Bilag 1

Tids- og aktivitetsregistrering

Hvor er hun: Sygestue Dagligstue Gang/hall Skyllerum/linnedrum/medicinrum/køkken Andre afdelinger/røntgen/operation Kontor Andet (spisestue, toilet, rygerum)

Hvem kommunikerer den studerende med: Patient/pårørende Sygeplejerske

Kontaktsygeplejerske i afdelingen Anden sygeplejerske i afdelingen (afdelingssygeplejerske/andre sygeplejer-

sker) Særligt uddannet ansvarlig (klinisk vejleder/praktikvejleder) Klinisk oversygeplejerske/udviklingssygeplejerske Sygeplejelærer

Andre faggrupper Læge Fysioterapeut Ergoterapeut Sosu-assistent/sygehjælper Andre sygeplejestuderende Andre

Ingen Arbejder alene, sidder alene, på toilettet

Andet Sygdom, selvstudium hjemme, gruppearbejde etc.

Bilag 2

At handle i relationer med patienter, som er sørgende eller i let til moderat krise

Kropslig og verbalt lukket 010 kropslig og verbalt åben

A Lukkethed Den studerende begynder selv at græde. Den studerende forlader stuen. Den studerende er uopmærksom (forvirret/forfjamsket) og kan ikke følge instrukser

eller udføre andre handlinger i samarbejdet med patienten. Den studerende bliver stiv og fikseret i sit kropssprog (kigger ned i gulvet, øjnene

flakser rundt i lokalet, skulder, arme og ben lukkes af og øvrige handlinger bliver rutineagtigt udført).

Den studerende er urolig (rastløs) og motorisk urolig og reagerer med oversprings-handlinger (skifter emne verbalt/kropsligt).

Den studerende reagerer med at glatte ud og bagatellisere (ingen grund til at tale om det.. /man skal ikke rive op i det..).

Den studerende er overdrevent engageret, sympatiserende og indlevende (begynder selv at tale meget om andet eller sig selv og egne erfaringer).

Den studerende er unødvendig kølig og distanceret i sin adfærd. Den studerende forcerer og presser kraftigt (verbalt eller kropsligt) patienten til dialog

om dennes situation (gentagne gange udbedes patienten svar på samme spørgsmål). Den studerende fejlbedømmer og er rutinepræget i sin adfærd.

B Åbenhed Den studerende er rolig og viser åbning (verbalt eller kropsligt) for dialog (verbalt

eller kropsligt) om patientens situation. Den studerende er åben overfor pinefulde og afvigende følelsestilstande (bliver

siddende, bliver stående, lægger hånd på skulderen, stryger over kinden og/eller lytter).

Den studerende forcerer i mild grad (verbalt eller kropsligt) dialog om patientens situation, når det passer sig i sammenhængen (spørger/udspørger, sætter sig tæt ved patienten, holder om patienten).

Den studerende hjælper patienten til at udtrykke sine følelser, sorg og skyldfølelse (ved at stille åbne og åbnende spørgsmål, ved at sige: “Ja.. fortæl mere..”).

Den studerende indtager en ‘optimistisk holdning’ et ‘vikarierende håb’ (den studerende lytter til patientens følelsesudbrud, de bagatelliseres ikke, men ses og forholdes i meningssammenhæng).

Den studerende indlever og identificerer sig i et vist mål med patienten (den studerende fortæller, at hun godt kan forstå patienten, at det gør hende ondt, at hun har oplevet noget lignende før med andre, at hun selv har oplevet noget lignende).

Den studerende har en ‘containing function’, idet hun kan dele uden at overtage (hun kan ‘tåle’ (og opsøger i nogen grad) at høre og tale om pinefulde detaljer i det skete, har hørt og set alvorlige tilfælde før, og hun kan vise varme og engagement uden at ty til en urealistisk fornægtelse af virkeligheden).

Den studerende er en støtte og stabiliserende faktor for patienten (patienten signalerer verbalt eller non-verbalt velbehag ved samværet med den studerende).

Den studerende inddrager andre i arbejdet med patienten, sygeplejersker, læger, pårørende (den studerende tager initiativ direkte og konkret verbalt over disse eller skriftligt i interne rapportsystemer (sygeplejejournal/kardex)).

Den studerende tager initiativ til eller gennemfører hjælp for patienten (praktisk og almindelig hjælp til daglige gøremål såsom påklædning, personlig hygiejne, åbne vindue, saglig information af patienten samt initiativ til fx medicinsk behandling (psykofarmaca mv.), sygemelding og kontakt af pårørende etc. i relation til aktuelle krisereaktion).

Bilag 3

Ikke-anvendte observationskategorier

Dominerende aktivitet ved deltagelser Det drejer sig om et ‘reminder’ skema, der angår selve aktiviteten for, hvordan sygepleje-aktiviteten foregår. Spørgsmålet er, hvem der indgår, og hvordan den relation udformer sig med følgende inddeling. Dominerende aktivitet ved deltagelser:

Den studerende arbejder alene i samspil med patient, hvor der ikke er lavet mundtlige aftaler om ekstern deltagelse (fx en sygeplejerske/lærer).

Den studerende arbejder alene i samspil med patient. Ekstern hjælp tilbyder sig undervejs i aktiviteten på aftalt tidspunkt. Ved aftalt og særlig del af aktiviteten. Ved tilfældigt tilsyn med aktiviteten (kommer forbi i anden anledning). Ved særlige dele af aktiviteten (forflytning, mobilisering, injektion).

Den studerende arbejder alene i samspil med patient. Ekstern hjælp tilkaldes ved problemer/spørgsmål (begrundet pædagogisk, begrundet i faglig tyngde/ kompleksitet, begrundet i fysisk tyngde). A) Medstuderende, sygeplejersker, kliniske vejledere, som arbejder med andre patienter på samme stue. B) Medstuderende, sygeplejersker, kliniske vejledere som arbejder på andre stuer, kontorer mv.

Den studerende arbejder alene i samspil med patient. Ekstern hjælp deltager delvis i aktiviteten.

Den studerende og en eller flere eksterne hjælpere indgår i samspil med patienten. Den eksterne hjælps deltagelse er domineret af: Den studerende som observatør. At udføre aktiviteten med få eller ingen verbale tilkendegivelser undervejs til patient eller studerende. At udføre aktiviteten med nogen tilkendegivelser og spørgsmål undervejs til patient og studerende. At udføre aktiviteten i en spørgende (hvorfor tror du, jeg..) og forklarende (jeg gør sådan, fordi..) dialog med patient og studerende. At deltage på lige fod med den studerende i aktiviteten. At observere den studerendes udførelse af aktiviteten og deltage i mindre grad (ved fysisk belastende aspekter, psykisk belastende aspekter, fagligt specifikke aspekter). At observere den studerendes udførelse af aktiviteten uden fysisk deltagelse heri.

Observationsfokus og aspekter af sygeplejepraksis At udføre personlig hygiejne i samspil med sengeliggende patienter, der skal bades i

sengen (sengebad). Nogle handlinger som opfattes vigtige1 i sygeplejen i forbindelse med et sengebad samt en mulig rækkefølge/fremgangsmåde:

Den studerende orienterer/afpasser vask med patienten og øvrigt personale. Den studerende gør klar til vask/stiller relevante vaskeredskaber frem (stort og lille

vaskefad, to håndklæder, relevant sengetøj). Den studerende lukker vinduerne og eventuelt dør.

1 Forskrifterne er sammensat af litteratur inden for området med grundlæggende sygepleje fx Anne Vesterdal: “Sundheds- og sygepleje I,II og III” 1991; Arnoldi, C.: “Kirurgi II, ortopædkirurgi.” NNF Arnold Busck 1984 Agnete Lorentsen m.fl.; “Grundlæggende sygepleje.” NNF 1979 og interne udd. papirer fra de respektive sygeplejeuddannelser. Anne Vesterdals lærebøger er ved litteraturgennemgang (Lisbeth Vinberg Rasmussen 1996) af tredjeårs studerendes afgangsopgave den mest anvendte reference, dvs. i 27 af i alt 51 opgaver.

Den studerende stiller skærm op omkring sengen, afskærmer ved patienten. Den studerende vasker sine egne hænder. Den studerende lægger rent tøj frem på varm radiator. Den studerende lægger patienten til rette, så han ligger godt (ligger du godt nu..., vil

du højere op i sengen...?). Den studerende eleverer hovedgærdet. Den studerende fjerner overskydne hovedpuder. Den studerende stiller sig på den side af patienten, hvor det er mest hensigtsmæssigt. Den studerende børster patientens tænder. Den studerende henter badevand, og temperaturen tilpasses med patienten. Den studerende tager patientens skjorte og trøje af. Patienten tildækkes og blottes kun der, hvor han bliver vasket (en lang række

specifikke forskrifter at vaske oppefra og ned, fra rent mod urent, indefra og ud etc.). Dynebetræk skiftes uden, at patienten blottes. Afdækningsstykket eller patientens tøj lægges under patientens hoved og ryg

(Sengebad, hudpleje, negle- og fodpleje, barbering og skægpleje, hårpleje og make-up, påklædning).

Pædagogisk gennemførelse af sygeplejeaktivitetDet drejer sig, om hvordan den studerende selv eller i praktikafdelingen forbereder, gennemfører og evaluerer specifikke aktiviteter, som gennemføres i uddannelsesøjemed om: Pædagogisk gennemførelse af sygeplejeaktivitet. Det er inddelt efter følgende:

Den studerende går umiddelbart i gang. Ingen orientering af sygeplejersker mv. Den studerende læser i skriftligt materiale om den arbejdsopgave, der skal udføres. Den studerende taler med personale om hvilken arbejdsopgave, der skal udføres. Den studerende taler med personale om hvilken arbejdsopgave, der skal udføres samt

uddybning af hvornår, hvordan og hvorfor? Den studerende taler med personale og instrueres grundigt til aktiviteten, og den

studerende læser i skriftligt materiale (procedurevejledning, gennemgang af kardex, sygeplejejournal etc.), før aktiviteten går i gang.

Grad af aktivitet i forhold til at sygeplejehandlinger1. (Den studerende) gør noget aktivt / kropsligt og verbalt vedrørende en aktivitet (fx selv

gøre/få andre til at gøre/få patienten til at gøre. Den studerende beder patienten træne sine underben og viser på patienten eller sig selv, hvordan underbenene skal bøjes og strækkes).

2. Siger noget aktivt vedrørende en aktivitet. (Den studerende siger til patienten, at hun skal træne sine underben).

3. Gør noget aktivt vedrørende en aktivitet. (Den studerende kigger på patienten og bevæger dennes underben op og ned for at illustrere, hvordan øvelserne skal foregå).

4. Tilskynder og sikrer, at andre gør noget vedrørende en aktivitet. (Den studerende beder andet personale (fysioterapeuten, en anden studerende, en sygeplejerske) eller de pårørende om at huske patienten på benøvelserne).

5. Ingen handlen eller verbal aktivitet på området. (Den studerende gør intet med hensyn til patientens benøvelser).

Bilag 4

INTERVIEWGUIDE2

Navn og adresse:KønAlderFødested/år

Ægteskabelig status:ParforholdGiftUgiftFraskiltSepareretSamlevende

Børn:Antal

Familieforhold:Fars uddannelseMors uddannelseFars arbejdeMors arbejdeBedsteforældres (faderen) uddannelseBedsteforældres (faderen) arbejdeBedsteforældres (moderen) uddannelseBedsteforældres (moderen) arbejde

Opvækst:Hvilke opvækstvilkår har du haft (kernefam./bedstefor./adoptiv)?Alene med far/mor, andre?Hvor er du opvokset?- på landet- landsby- provinsby- forstad- storby- KøbenhavnEr du flyttet, siden du var spædbarn, til du afsluttede skolegang?Hvad legede du som barn?Hvem legede du med?

2 Guiden er udformet af undertegnede med hensyn til projektets særlige område. Spørgsmålene er inspirerede af Tine Rask Eriksens og Karin Anna Petersens arbejder inden for samme felt.

Søskende:Har du søskende - beskriv disse (køn, alder)

Pligter og gøremål i forbindelse med hjemmet:Børnepasning, rengøring, indkøb og pligter

Institution:Har du været på institution som barn?Hvilken type?Varighed?

Uddannelse og læring:Hvilken skolegang har du?Folkeskole/privatskole/realeksamen/studenter- eller HF-eksamen (speciale, linje mv)Hvad kunne du bedst/mindst lide i skolen?Hvad var du bedst/dårligst til i skolen?Hvor lang tid er der gået, fra du afsluttede folkeskolen? Hvad har du lavet, inden du gik i gang med sygeplejerskeuddannelsen?Andre erhvervsuddannelser ud over sygeplejerskeuddannelse

I forbindelse med sygeplejeuddannelsen:Hvad vil du mene, at du selv er bedst til?Hvad syntes du om teoriperioderne?Hvad syntes du om praktikperioderne?Hvordan går det i teoriperioderne (evaluering/karakter)?Hvordan går det i praktikperioderne (evaluering/karakter)?

Når du går og arbejder inde hos patienterne i afdelingen:Hvad er det så for viden og færdigheder, der kommer til udtryk?Hvor kommer den fra/hvor har du den fra?

Bolig:ArtIndretning/udseendeStil

Fritidsinteresser:Sport/musik/gastronomi/rejser/kulturlivLæsevaner (avis, blade, faglitteratur, skønlitteratur)

Ideologisk overbevisning:Religion (folkekirken, dåb, konfirmeret, gift)Politisk overbevisning (medlemskab, græsrodsbevægelser, stemmer på)

Visioner for fremtiden:PersonligtFagligt

Særlige forhold der bemærkes:

Praktikuddannelse, kendte og miskendte sider/Kristian Larsen

Bilag 5

Modeller over forskydninger i og omkring studerende i uddannelsen over tid3

Startfase Midtfase Slutfase

Antal patienter, typer af plejeak-tiviteter.

‘Har’ en eller to patienter. Sengebader eller brusebader, børster tænder, påklæder, mader.

‘Har’ direkte to-fire patienter. Er mest alene herom, men deler evt. med anden blandt plejepersonalet.

‘Har’ evt. en eller to patienter, men er involveret evt. som gruppeleder på en-to stuer eller mere, dvs. fire-ti patienter.

Deler morgenmad, middagsmad og eftermiddagskaffe ud, tager temperatur og BT på relevante patienter i gruppen. Rydder op på stuerne, skyllerum etc.

Deler morgenmad, middagsmad og eftermiddagskaffe ud, tager temperatur og BT på relevante patienter i gruppen. Foretager indlæggelsesinterview sammen med sygeplejer-ske.

Går rundt og siger god morgen til patienterne, hører om de har noget til stuegang. Forbereder stuegang, samler data via øvrige plejepersonale, går stuegang.

Tilkaldes til at kigge på skift af sår etc.

Tilkaldes til at kigge på skift af sår. Skifter selv sår etc.

Skifter sår, tilkaldes til at skifte sår etc.

Er mest sammen med en anden blandt plejepersonalet (ældre studerende, Sosu-assistentelev eller evt. sygeplejerske) eller alene om en ‘let’ patient.

Er mest alene eller sam-men med yngre studerende eller Sosu-elev.

Er mest alene.Hentes til at ‘give en hånd’ på gangen/ patientstuerne.

Orienteret Orienteret mod patient stue , linneddepot, gang-arealer. Besøger kontoret og

På vej fra patientstue, madvogn og linneddepot til kontorlandskab.

Orienteret mod kontorlandskab.Besøger sygestuen, skyllerum og depoter.

3 Modellerne angiver forsigtigt nogle forskydninger i og omkring de studerende undervejs i de 33/4 år. Der gøres brug af tre faser i uddannelsen: start-, midt- og slutfase. Skemaerne er udarbejdet som model til at fange nogle principper og angive nogle retninger. De kan ikke relateres til konkrete empiriske individers bevægelser gennem et helt uddannelsesforløb (fra praktik I til II til III) eller en afgrænset praktikperiode (fra start til slutning af fx praktik II). Skemaet er af helt generel og kun skitsemæssig karakter, og der er fokuseret på forskellige aspekter i undersøgelsen.

Praktikuddannelse, kendte og miskendte sider/Kristian Larsen 10

Startfase Midtfase Slutfasekontorlandskabet.

Dominerende placering i kontorlandskabet.

‘Putter sig’ inde bag - est i kontorlokalet.

Sidder fremme i kon-torlokalet, dvs. tæt ved udgangen til gang og patientstuer4.

Sidder bagest og evt. midtfor i kontorlokalet eller evt. i tilstødende lokale.

Sidder uden for gruppetider, overvejende sammen med andre (nystar-tede) studerende.

Sidder overvejende sammen med sin gruppe, af og til sammen med studie-kammerater fx ved morgen- og eftermiddagspauser.

Sidder ofte alene med papirer, kardex etc. eller sammen med ‘sin’ gruppe, som kaldes sammen ved rapportsituationer.

Dominerende socialt signal.

Ikke i vejen (til rådighed for plejearbejde).

Er beredt. Er optaget, har travlt (til rådighed for administration).

Studerendes dominerende gøremål og aktivitet i relation til ideologiske opfattelse af pleje- og omsorgsarbejde - ‘patientpleje’.

Kigger på og lytter til anden person udfører plejearbejde (sengevask eller brusebad af patient + påklæde).

Udfører og taler om plejearbejde, mens anden kigger på eller deltager som hjælper. Hen ad vejen plan lægger og ser til at andre udfører patientplejen.

Planlægger og kontrollerer at andre udfører plejearbejde, skriver og fortæller om medicinsk relaterede aspekter af plejearbejde på kontoret.

Udfører delvis. Er observatør og hjælper. Tilkalder hjælp.

Udfører. Er hjælper. Tilkaldes som hjælper.

Forvalter at andre udfører. Udfører delvis. Tilkaldes som ekspert.

Taler med syge mennesker.

Taler med syge mennesker.

Taler om det syge på syge mennesker.

Kigger på og rører ved syge kroppe. Sengebader, brusebader, vasker, tørrer, cremer, børster tænder, frotterer, masserer, vejer, lugter til syge mennesker med syge kroppe, ømme maver, stomier,

Rører ved syge kroppe. Rører ved inficerede og rene sår, indstiksteder, stomihuller på kroppe. Giver injektioner, skifter sårbandager, fjerner slanger, dræn og sonder fra kroppe, renser sår, lægger sonder. Dufter til, rører ved, kigger på

Fortæller, skriver, tegner og illustrerer om sygdomme, anatomi og fysiologi, kirurgiske indgreb, medicinske tilsyn og undersøgelser, medikamenters (medicin) dosering, virkning og

4 Her sidder i øvrigt andre studerende, elever eller Sosu-assistenter til rådighed for klokker mv.

Praktikuddannelse, kendte og miskendte sider/Kristian Larsen 11

Startfase Midtfase Slutfasesår, indstiksteder etc. og måler sekreters

mængde, hud og slimhinders farver, ømhed, varme, hævelse viskositet etc.

bivirkning, der angår syge kroppe.

Studerendes subjektive opfattelse af den grundlæggende sygepleje.

Vil gerne lære det grundlæggende.

Det grundlæggende benævnes af andre (sygeplejersker og ældste studerende) positivt, som det vigtige grundlæggende.

Har lært det grundlæggende. Kan det godt. Vil ikke hele tiden være på stuerne og gangen.

Vil videre.

Benævner selv det grundlæggende negativt som aktiviteter for sig selv.

Har ikke tid til det grundlæggende længere. Har (desværre) andre vigtige(re) ting at foretage sig.

Benævner selv det grundlæggende positivt som aktivitet for andre at udføre og lære.

StuegangStuderendes dominerende placering.

(Hvis hun deltager) går sidst ind på patientstuen. Eller går til side, væk fra patienten, når hun er derinde i forvejen.

Går sidst ind på patientstuen.

Går evt. først ind på patientstuen.

Står bagest under stuegang, dvs. længst væk (fx to meter) fra lægen (og patienten) fx ved fodenden af sengen, ved døren etc.

Står tæt ved patienten ofte ved hovedgærdet.

Står tæt ved lægen (ca. en meter) og evt. tæt ved patienten.

Kropsligt rettet.

Orienteret og ‘rettet’ mod helheden af stuegang.

Orienteret og ‘rettet’ mod patienten.

Orienteret og’rettet’ mod lægen.

Verbale udsagn ved stuegang

Deltager ikke eller siger ikke noget.

Deltager og præsenterer evt. sin patient. Siger “fru Jensen”.

Deltager, går evt. “stuegang” (alene) med lægen. Siger “Fru Jensen med Morbus Chrohn”.

Bliver ikke spurgt om noget, hverken af læge eller sygeplejerske.

Bliver evt. undervist af en læge (ikke sygeplejersken) om noget medicinsk relateret.

Bliver evt. undervist af lægen. Underviser evt. selv lægen om patientrelaterede oplysninger.

Praktikuddannelse, kendte og miskendte sider/Kristian Larsen 12

Startfase Midtfase SlutfaseStiller ikke spørgsmål. Stiller evt. selv

medicinsk relaterede spørgs mål .

Stiller selv medicinsk relaterede spørgsmål til lægen.

Studerendesdeltagelse ved undersøgelser.

Følger evt. med patienten til undersøgelser, for at støtte patienten og for at se, hvad der foregår.

Følger evt. med patienten til undersøgelser for at se, hvad der foregår og for at støtte patienten.

Følger evt. med patienten til undersøgelse på undersøgelsens side for at se forskellige under søgelser .

Returnerer til afsnittet med patienten, gående i seng eller med kørestol.

Bliver evt. i undersøgelsesafsnittet resten af dagen.

Uafhængigt af specifik patient, men relevant for afsnittets patientgruppe. Har evt. besøg i nogle hele dage i under-søgelsesafsnit mv. Ser de forskellige typer af undersøgelser der “tilbydes”.

Dominerende udsagn og spørgsmål om de hospitals-indlagte i relation til smerte og patienter.

Dora Jensen har ondt i maven!

Fru Jensen, stue 2, seng 3 har smerter i maven!

Chrohndamen, stue 2, seng 3 har abdominal-smerter!

“Jeg havde det dårligt med, at hun lå og havde ondt pga. obstipation..() Det er synd for hende Jeg har snakket med hende.”

“Jeg var med til en rektoskopi. Man kunne gennem rectoskopet se tarmens beskaffenhed. Synd at det skal være så pinefuldt for patienten.”

“Jeg talte med patienten vedr. medicin derhjemme, og der blev ordineret otte stk. morfintabletter til at smertedække..(). Pakkede to tabl. morfin á 10 mg. til de første to skiftninger. Derefter skulle patienten klare sig på tb. Panodil.”

Forskellige udsige positioner

Udsagn om smerte via indlevelse som subjekt;

Udsagn om smerte som nødvendighed fra system.

Smerte via patient som nødvendiggør særlige

Praktikuddannelse, kendte og miskendte sider/Kristian Larsen 13

Startfase Midtfase Slutfasevedr. smerte (perspektiver på smerte).

“Jeg havde det dårligt med, at han havde ondt, det er synd, det gjorde ondt på ham.”

midler/medikamenter.

Synd han har ondtFra smerte indefra - via sig selv, det må væk, det har måske med os at gøre, at det går for stærkt.

De må undersøges, og det er synd, det gør ondt.Det er en nødvendig smerte .

De må have en god smertemedicin for at nedsætte den smerte, som er resultat af den undersøgelse, som de skal til.Til at det er en nødvendig smerte, som vi har specifik medi cin imod.

Patienten som subjekt. System og patient som subjekt.

System som subjekt.

Generelt søgende og orienteret.

Mere medicinsk og specificeret søgende.

Medicinsk (medika-mentelt) og forvalt-ningsmæssigt orienteret.

Karakteristisk dilemma.

En stor vilje og en stor ukyndighed. Vil så gerne, kan så lidt.

Mellem patientstue og kontor. Skift mellem central og perifer, det grundlæggende er vigtigst, men det tæller ikke.

En som om-erfaren på delvis kendt terræn, som forvalter mellem medicinske faggrupper, medicinske aktiviteter og sygeplejefaglige ideologier.

“Brug mig til hvad som helst”, “De skal ikke tro, man er sløv eller dum”.“Vil ikke føle mig til besvær”

“Jeg vil gerne snart videre, () føler mig som ren arbejdskraft”.

Mellem papircirkulation og patienten i centrum.“Skal jeg holde frokostpause selv eller få gjort papirarbejdet færdigt”.

‘Hører’ ikke patientklokkerne og ‘ser’ ikke alarmlysene snart høres og ses de, men: “Mon jeg kan klare det?”

Spotter patienternes ‘klokker’ og tager ‘sine’.

Spotter patienternes klokker, ser til at de bliver taget.Tilkaldes ved særlige opgaver. Tager ikke patientklokker, men

Praktikuddannelse, kendte og miskendte sider/Kristian Larsen 14

Startfase Midtfase Slutfasetelefoner, hvis sekretæren er gået.

Dominerende attitude, grad/ type af involvering.

Interesseret og opmærksom

Engageret og distanceret.

Involveret og optaget (opslugt).

Dominerende orientering.

Egen situation.Hvordan ville jeg selv have det (i den patients situation)?

Patientens situation.Hvordan har patienten det med det (i den patientsituation)?

Systemets situation.Hvad kan vi gøre orienteret mod, hvilke midler har vi til rådighed, når en patient har det sådan?

Position i relation til aktiviteten.

Udenfor.Observatør, studerende.

På vej ind.Patientens advokat.

Indenfor. Systemets (medicinsk) advokat.

Praktikuddannelse, kendte og miskendte sider/Kristian Larsen 15