Upload
mara-frederick
View
49
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Venöz Tromboe mboli. Prof. Dr. H. Gül ÖNGEN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Venöz Tromboemboli (VTE) :. DVT: Derin ven trombozu PE: Pulmoner emboli. VTE. Önlenebilir bir ölüm nedeni. Hastanede ki ölüm nedenlerinin % 10’u - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Venöz Tromboemboli
Prof. Dr. H. Gül ÖNGEN
İstanbul Üniversitesi
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Venöz Tromboemboli (VTE) :
DVT: Derin ven trombozu
PE: Pulmoner emboli
VTE
• Önlenebilir bir ölüm nedeni.
• Hastanedeki ölüm nedenlerinin % 10’u
• Hastaların 2/3’üne yanlış tanı konmakta– Yanlış tanı alanlarda mortalite % 30
– Doğru tanı alanlarda mortalite % 3
Sirius study,Arch Inter Med. 2000; 160:3415-3420.
* ICOPER study, Lancet 1999; 353:1386-1389.
• Hastaların:– % 22’si ilk saatlerde ( 30 dk.) ölür.– % 25’i ilk 7 günde ölür.
• Masif embolilerin %70’i tanı alamadan ölüyor.
Mortalite
Sirius study,Arch Inter Med. 2000; 160:3415-3420.
ICOPER study, Lancet 1999; 353:1386-1389.
VTE
• Tekrarlayıcı VTE
• Erkekler
• Yaş:40-44 yaş = 0.94 / 10 000
70-74 yaş = 24.9 / 10 000
• Tanı ve tedavide gecikme
• Profilaksinin ihmal edilmesi:– Ölenlerin % 56’sı yüksek risk grubunda olduğu halde
profilaksi yapılmamış olanlar.
Mortaliteyi artıran faktörler?
Gillies, Br J Surg 1996Eu Heart J 2000
VTE
VTE neden atlanıyor?
• Hemen her uzmanlık dalında karşılaşılabilen bir hastalık.
• Ayırıcı tanıda akla gelmiyor.• Kliniği çok farklılıklar gösterebiliyor.• Başka hastalıkları taklit edebilen bir
hastalık.• Kesin tanı için zamana gereksinim var. • Riskler iyi bilinmiyor.
RİSK FAKTÖRLERİ NELERDİR?
• Edinsel:– yaş– uzun immobilizasyon / travma /
cerrahi– kanser– geçirilmiş VTE– komorbiditeler /obezite– gebelik/ postpartum– oral kontraseptif / HRT– santral venöz katater– antifosfolipid antikorları– hiperhomosisteinemi– uzun seyahatler
Risk faktörleri
• Kalıtsal: – Faktör V Leiden– protrombin G20210– protein C eksikliği– protein S eksikliği– antitrombin III eksikliği
• Olgularının % 94’ ünde en az bir adet risk faktörü vardır.
Pulmonary Embolism, 1994
• PIOPED çalışmasına göre ise, olguların % 82’ sinde > 1 risk faktörü vardır.
JAMA; 1990
Risk Faktörlerinin Önemi
KLİNİK
• Pulmoner emboli ön tanısı klinik
bulgulara dayanarak konur ve
tedavi başlanır.
• Erken tanı ve tedavi mortaliteyi
azaltır.
PE klinik bulguları
*7 th ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy, Chest suppl.2004
Klinik ve fizik muayene
bulguları ile PE tanısı
koymak
•Hospitalize ve altta yatan başka hastalığı olanlarda klinik tanı güç.
•Güvenilir değil.•Spesifik değil.•Klinik formlara göre değişir.
Senkop 13
Anjiyo ile kanıtlanmış PE olgularında semptomların insidansı
Göğüs ağrısı 88
Plöretik yan ağrısı 74
Hemoptizi 30
Öksürük 53
Dispne 84
Bell WR, Am J Med !977; 62:355-60Torbicki A Eur Heart J,2000; 21,1301
%
Klinik tabloyu etkileyen ve değiştiren faktörler
PE kliniği
•Embolinin büyüklüğü
•Lokalizasyonu
•İnfarktüsün varlığı
•Rezolüsyon hızı
•Hastanın kardiyo-pulmoner rezervi
PE’nin klinik formları
Masif pulmoner emboliMasif pulmoner emboli Submasif pulmoner emboli
Submasif pulmoner emboli
Pulmoner infarkt/
kanama
Sessiz
Hemodinamik bozukluk
var
(Hipotansiyon/ şok)
Hemodinamik bozukluk
yok
(Dispnea / taşikardi )
Akut masif emboli
• > 2 lober arter tıkalıdır.
• Vasküler yatağın > 50’sı tıkalıdır
• PAP: > 40-45 mm Hg
• Akut kalp yetersizliği (+)
PE’de klinik bulgular
Akut masif emboli
•Presenkop/senkop
•Dispne
•Toraks ağrısı
•Ölüm korkusu
•Mental konfüzyon
Klinik
•Soğuk, nemli cilt•Hipotansiyon (< 90 mmHg)
•Taşikardi (> 100)
•Oliguri
•S2 sertleşmesi•Takipne (> 20/dk)
•İnspiratuar raller
Muayene bulguları
PE’de klinik bulgular
Submasif emboli
• En sık rastlanan klinik formdur
• En zor tanınan klinik formdur.
• Klinik bulgular siliktir.
• Tümüne infarkt eşlik etmez.
PE’de klinik bulgular
Submasif emboli
•Başka bir hastalıkla açıklanamayan dispne ve takipne
Klinik
•Normatansif
•Sağ ventrikül fonksiyonları bozuk olabilir
•Takipne •Taşikardi•İnspiratuar raller / wheezing
Muayene bulgularıKlinik
PE’de klinik bulgular
Akciğer infarktüsü
Parankimin O2 kaynakları:
•hava yolları•pulmoner dolaşım•bronşiyal dolaşım
Herhangi ikisinde sorun
varsaİnfarkt
Kardiyopulmoner hastalığı olanlarda daha sıktır.
PE’de klinik bulgular
Akciğer infarktüsü
• Dispne
• Plöretik tipde yan
ağrısı
• Hemoptizi
•Ateş
•Frotman
•Plevra sıvısı
•İnspiratuar raller ya/ ya da wheezing
Muayene bulguları
PE’de klinik bulgular
Klinik
Klinik bulgulara göre PE olasılığı?
•Risk faktörü (+)•Açıklanamayan dispne,takipne, ağrı•Açıklanamayan radyolojik veAKG bulguları
Yüksek ve düşük olasılık kriterleri dışında kalanlar
•Risk faktörü (-)•Açıklanabilen dispne,takipne, ağrı•Açıklanabilen radyolojik ve AKG bulguları
yüksek
orta
düşük
Hyers,Am J Respir Crit Care 1999
Klinik bulgulara göre PE olasılığı?
Fedullo PF, N Engl J Med, 2003;349: 1247-56
DVT semptom ve bulguları 3.0
Alternatif tanı PE’den daha düşük olasılıklı 3.0
Kalp hızı >100 / dk 1.5
Son 4 haftada immobilizasyon / operasyon 1.5
Geçirilmiş DVT / PE 1.5
Hemoptizi 1.0
Kanser (tedavi altında,son 6 ayda tedavi görmüş ya da palyatif bakım görenler) 1.0
Risk faktörleri Puan
> 6.0 yüksek
2.0-6.0 orta
< 2.0 düşük
Klinik olasılık
• pnömoni• konjestif kalp yetersizliği• akut miyokard infarktüsü• aort diseksiyonu• primer pulmoner
hipertansiyon• perikardit
VTE ayırıcı tanıda hangi hastalıklar?
•astım•pnömotoraks•kanser•kostakondrit•kas ağrıları•anksiyete
TANI YÖNTEMLERİ
AKG
• Hipoksemi– V/Q uyumsuzluğu– Refleks bronkokonstrüksiyon– Atelektazi ve infarktüs– Patent foramen ovaleden sağdan sola şant
– Mikst venöz O2 kontentinde düşme
– Akciğer içinde arteriovenöz anastomozların açılması
• Hipokapni, respiratuvar alkaloz
• P(A-a) O2’de artma
• Kan gazı değerleri % 20 -40 olguda normal
Direkt Akciğer Radyografisi
• Tanı değeri sınırlı• PE’yi taklit eden diğer hastalıkların
dışlanmasına yardımcı• Olguların %10-15’inde grafi normal
Powell T, Müller NL. Clin Chest Med 2003; 24(1): 29-38
Direkt Akciğer Radyografisi
• Periferal oligemi (Westermark belirtisi)
• Ana pulmoner arter genişlemesi
• Plevra tabanlı opasite (Hampton hörgücü)
• Diafragma yüksekliği
Powell T, Müller NL. Clin Chest Med 2003; 24(1): 29-38
Sensitivitesi düşük, spesifitesi yüksek bulgular
Direkt Akciğer Radyografisi
Powell T, Müller NL. Clin Chest Med 2003; 24(1): 29-38
Nonspesifik bulgular
8-10 cm
• Konsolidasyon• Linear atelektazi• Plevral effüzyon
D- dimer PERFORMANSI D- dimer PERFORMANSI
Seriler Hasta no Sensitivite Spesifite NPD (% 95 Cl) ( %95 Cl ) (%95Cl)
Klasik ELISA 1579 97-99 40-46 96-99
Vidas DD 639 98-100 40-49 98-100
Klasik Latex 364 87-96 48-62 83-94
Simplired 1317 82-91 65-71 94-97
Liatest 386 98-100 29-41 96-100
D- dimerD- dimer• ELISA (hızlı kantitatif ) ile negatif prediktif değer > % 95 Cut-off = 500ng / ml için Sensitivite > %99
• Latex • SimpliRed (kalitatif aglutin.) sensitivitesi daha düşük!
PE kanıtlanmış olgularda :
- Negatif Latex D-dimer % 30 - Negatif simpliRed % 15
Soru :D- dimer testi aşağıdakilerden hangisinde
yüksektir (> 500ng/ml) ?
Soru :D- dimer testi aşağıdakilerden hangisinde
yüksektir (> 500ng/ml) ?
A- Akciğer kanseri
B- pnömoni
C- venöz tromboemboli
D- gebelik
E- hepsi
D-dimer’ın yanlış (+) olduğu durumlar ?
• Yoğun bakımda yatan hastaları• Post-op hastalar • Periferik damar hastaları• Kanser• İnflamatuar hastalıklar• İleri yaşlı hastalar• travma
Pozitif D-dimer testi tek başına tromboembolizm
tanısı koyduramaz !
Kelly J. Arch Intern Med.162;2000
ELISA D - dimer testiELISA D - dimer testi
Klinik olasılık değerlendirmesi ile birliktePulmoner anjiyografi kullanımını
% 10-15 azaltıyor
Michiels JJ. Semin Thromb Hemost. 1998;24(4):413.
Negatif D-dimer testi tromboembolizmi tek başına
ekarte ettiremez !
S1
Q3
Akciğer Grafisi• Sağ dal bloğu
• Sağ aks deviasyonu
• Saat yönünde rotasyon
• QRS, ST-T segment ve T dalga değişiklikleri
• Sağ yüklenme
• Psödoenfarkt
• S1 Q3 T3 paterni
EKG
Çalıştığınız kurumda ventilasyon –perfüzyon sintigrafisi yapılıyor mu?A-EvetB-Hayır, ancak diğer bir hastanede
yaptırıyorum.C-Hayır, ancak özel bir laboratuarda
yaptırıyorum.D-Bulunduğum ilde hiç bir yerde yapılmıyor.
Perfüzyon Sintigrafisi (Q)• Tc99 m işaretli albumin mikroagregatları (10-60
mm) intravenöz, 5x105 sayıda verilir
• Partiküller kapiller ve prekapiller arteriollerde tutulurlar
• İskemik proçesin yerini ve genişliğini saptar.
• Anormal görünümler embolizm için spesifik değildir.
Ventilasyon Sintigrafisi (V)
• Q sintigrafisinin spesifisitesini artırır.
• Xenon133,127, Krypton81 m (gaz), Tc-99m (aerosol) kullanılır.
V ve Q Sintigrafilerinin Birlikte Değerlendirilmesi
• V/Q uyumsuzluğu (mismatch) = normal V, anormal Q
• V/Q uyumluluğu (match) = anormal V, anormal Q
• Uyumsuzluk PE olasılığı yüksek
• Uyumluluk PE olasılığı düşük
• Uyumsuzluk (mismatch) olan bölgelerde direkt grafi normal ise PTE olasılığı daha da yükselir (anjiografik bulgularla da yüksek oranda uyum gösteren)
V/Q Sintigrafisi ve XR Bulgularına Göre Tanısal Sınıflama
• Normal (0 probability)
• Düşük olasılıklı (Low probability)
• Orta olasılıklı veya ortada (Intermediate /indeterminate)
• Yüksek olasılıklı (High probability)
Non-diagnostik / Tanısal değil
PIOPED Kriterlerine göre:
Pioped, JAMA 1990:263;2753 Van Beek EJR Thromb Hems, 2001
•Kesin tanı koydurucu
•Hastaların %11’i bu gruba girer.
Klinik ve sintigrafik olasılığa göre pulmoner embolizm* oranları %
Klinik ve sintigrafik olasılığa göre pulmoner embolizm* oranları %
PIOPED çalışması: Jama,263:2753,1990. * Anjiografi ile kanıtlanmış .
Yüksek 96 88 56
Orta 66 28 16
Düşük 40 16 4
Normal / ~ normal 0 6 2
Yüksek Orta Düşük
Sintigrafik olasılık
Klinik olasılık
Akciğer sintigrafisi (V/Q)
Orta-düşük
(non diyagnostik)
İleri inceleme
yap (DVT,Angiography)
VTE yok
Normal
Tedavi yapma
Yüksek olasılık
VTE kesin
Tedavi yap
Hull RD, Chest 1990; 97:23-26
Çalıştığınız kurumda spiral-CT yapılıyor mu?
A-EvetB-Hayır, ancak diğer bir hastanede
yaptırıyorum.C-Hayır, ancak özel bir laboratuarda
yaptırıyorum.D-Bulunduğum ilde hiç bir yerde yapılmıyor.
Spiral Bilgisayarlı Tomografi
• Single – detector BT tarayıcıları (1990’lar)– Periferik pulmoner arterleri görüntülemede eksik kalıyor.
• Multiple – detector BT tarayıcıları (BTPA) (2000’ler)– Tek bir nefes tutma süresinde (< 10 sn) tüm toraks incelenir.
– Rotasyon hızı fazla, 1 mm kalınlığında kesitler
– Periferik pulmoner arterleri 5. dallanmaya kadar inceleme olanağı
– Aynı seansda proksimal DVT açısından da inceleme yapılabilir.
– Anjiografi ile yarışır halde !
Powell T, Müller NL. Clin Chest Med 2003; 24(1): 29-38Kucher N T, Goldhaber SM. ACC Current Rew 2003; 12: 28-32
Çalıştığınız kurumda multislice-BT(BTPA) yapılıyor
mu?A-EvetB-Hayır, ancak diğer bir hastanede
yaptırıyorum.C-Hayır, ancak özel bir laboratuarda
yaptırıyorum.D-Bulunduğum ilde hiç bir yerde yapılmıyor.
EKO
• Sağ ventrikülde dilatasyon
• İnterventriküler septumda düzleşme, paradoksal hareket
• Triküspid geri akımı
• VCİ’de genişleme
• Sağ atrium, sağ ventrikül veya pulmoner arterde trombüs görüntüsü
Torbicki A.P. Embolism, 1994
hipokinezi,
Bulgular
EKO
• Masif emboli kliniği olanlarada ilk tanı yöntemi.
• İntrakardiyak ve intrapulmoner trombüsler Transözefageal EKO ile daha kesin olarak saptanır.
• Masif PE kuşkusu olan hastada diğer olası kardiyak patolojilerin ayırıcı tanısında Aort diseksiyonu, Myokard infarktüsü
Bakteriyel endokardit Perikard tamponadı
Kimlere yapılmalı?
* BTS guidelines, Thorax 2003;58:470-83
EKO
• Troponin
– Hafif ve kısa süre yükselir. (MI’a kıyasla)
• Brain natriuretic peptide ( BNP)
– Cut off değeri < 50 pg/ml
• Troponin + BNP yükselirse sağ vent.disfonksiyonu
• Her 2 marker’in Negatif prediktif değeri > %96
Kardiyak biyomarkerler
Kucher MD, ACC Current J Rew, 2003 ; 12 :28-32
42.9 cm2 25.7 cm2
Ekokardiografide Sağ Ventrikül Dilatasyonu ve Septum Deviasyonu
Pulmoner Katater Anjiografi• Altın standard ama invazif bir teknikdir.• İki karakteristik bulgu:
– lümende dolma defekti– damar görüntüsünün ani kesilmesi (cut-off sign)
• 0.5 mm lik embolileri bile saptar.• Nekropsi ile kıyaslanırsa sensitivite ve
+ prediktif değer % 87-88’e düşer.• CTPA’ daki gelişmeler konvansiyonel anjiyo
gereğini azaltmıştır.
* BTS guidelines, Thorax 2003;58:470-83
Çalıştığınız kurumda / ilde hemen (1 st içinde) EKO yaptırma olanağı var mı?
A. Evet
B. Hayır
Çalıştığınız kurumda/ ilde hemen(24 st içinde) spiral BT
yaptırma olanağı var mı?
A. Evet
B. Hayır
PE tanısı koymak için ne kadar zamanım var ?
• Masif embolilerin tanısı 1 saat içinde konmalı.
* BTS guidelines, Thorax 2003;58:470-83
• Sub-masif embolilerin tanısı 24 saat içinde konmalı.
DVT Tanısı• Kontrast venografi
• Radionüklid venografi
• Doppler USG (B-mode USG)
• İmpedans pletismografisi (İPG)
• CT venografi
Kimlere bacak US yapılmalı?
• DVT kliniği olanlara
• Akciğer sintigrafisi gereksinimini azaltmak için sintigrafiden önce.– PE’lerin % 70’inde DVT vardır
• Nondiyagnostik sintigrafi sonucu olanlara– Pozitif ise ileri incelemeye gerek yok
* BTS guidelines, Thorax 2003;58:470-83
Yüksek klinik kuşku
CT anjiyo veya V/P sintigrafisi
•CT pozitif ya da•V/P:yüksek olasılık
Tanı kesinleşir
•CT negatif ya da•V/P:düşük/orta olasılık
Doppler US
•V/P:negatif
Tanıdan uzaklaş
negatif pozitif
Tanı kesinleşir
Pulmoner anjiyo
negatif
Tanıdan uzaklaş
pozitif
Tanı kesinleşir Fedullo PF. N Engl J Med, 349: 2003
Orta klinik kuşku
CT anjiyo veya V/P sintigrafisi
CT pozitif
Tanı kesinleşir
•CT negatif ya da•V/P:düşük/orta/yüksek olasılık
Doppler US
V/P:negatif
Tanıdan uzaklaş
negatif pozitif
Tanı kesinleşir
Pulmoner anjiyo
negatif
Tanıdan uzaklaş
pozitif
Tanı kesinleşir Fedullo PF. N Engl J Med, 349: 2003
Duyarlığı yüksek D-Dimer testi
Düşük klinik kuşku
negatif
Tanıdan uzaklaş
negatif
Tanıdan uzaklaş
pozitif
Tanı kesinleşir
pozitif
CT scan veya V/P sintigrafisi
CT:pozitif
Tanı kesinleşir
Doppler US
V/P:yüksek
negatif
Pulmoner anjiyo
CT:(-) ; V/P:düşük/orta
Doppler US
Tanı kesinleşir
pozitif
V/P:normal
Tanıdan uzaklaş
Tanıdan uzaklaş
negatif
Fedullo PF. N Engl J Med, 349: 2003
TEDAVİ
Pulmoner Tromboembolizmde Tedavi
• Antikoagülan tedavi
• Reperfüzyon tedavisi:
– Trombolitik tedavi
– Katater embolektomi
– Cerrahi embolektomi
• Vena kava inferior filtresi
Antikoagülanlar
Warfarin
Protrombinkonsantrasyonu
veVit-K bağımlı pıhtılaşma
faktörlerininkonsantrasyonu
Trombin oluşumunu önler
Heparin(UF, DMAH)
Antitrombinaktivasyonu
Trombin ve faktör Xainaktivasyonu
Antikoagülan Tedavi
• Heparin ile en az 5 günlük başlangıç tedavisi
• Heparin ile birlikte ya da 24 saat sonra başlanıp en az 3 ay sürdürülen oral antikoagülan tedavi
Temel ilke
Standard Heparin(UFH) Uygulaması
• Sürekli infüzyon
• İntermittan infüzyon– Kanama riski
• İntermittan subkutan– Başlangıç antikoagülan yanıt düşük
UFH Dozları
Başlangıç dozu Devam dozu
Standart 5000-10000 IU 1300 IU/saat
Ağırlık bazlı
80 IU/kg 18 IU/kg/saat
İnfüzyon hızı aPTT = 1.5 – 2.5 x kontrol (plazma heparin düzeyi= 0.2-0.4IU/ml ) olacak şekilde ayarlanır
Doz ayarlanıncaya kadar 6 saat ara ile bakılmalıdır.
Chest, 2001;119 (suppl):S179
Standard Heparinin Yan Etkileri• Kanama
• Heparine bağlı trombositopeni (HIT)
• Osteoporoz
• Serum aminotransferazlarında yükselme
• Hiperkalemi
• Hipokalsemi
• Eozinofili
• Deri reaksiyonları
• Allerjik reaksiyonlar
• Alopesi
Heparine Bağlı Kanama• Majör kanama : % 5
– Risk düşük ise ; %1, Risk yüksek ise ; % 11– Risk faktörleri:
• Yaş• Kanama bölgesi varlığı• İnvazif girişimler• Geçirilmiş operasyon• Karaciğer hastalığı• Ciddi trombositopeni• Eş zamanlı antiplatelet ya da trombolitik ilaç
Heparinin Yol Açtığı Trombositopeni (HIT)
• Benign HIT– Erken dönemde ve nonimmün mekanizma ile oluşur.– Reverzibildir.
• İmmün HIT ( % 01- 02 )– Platelet faktör 4 + heparin’ e karşı IgG antikorları
gelişir.– Tedavinin 5-15. günü trombosit sayısı, 100.000/mm3
altında ya da başlangıç değerinin >%30-50 düşer.– Heparin kesildiğinde trombosit sayısı 10 günde
normale döner.– UFH ile daha sıktır.
Wood AJJ. N Engl J Med 1996;335(24):1816-28Task Force Report. Ear Heart J 2000;21:1301-36
Düşük-molekül ağırlıklı heparin (LMWH)
Öngörülebilen Antikoagülan Plazma proteinlerine & diğer proteinlere(aktifleşmiş
yanıt trombosit ve endotel h.’den salınan) daha az bağlanır
Düşük dozlarda biyoyaralılığı endotele daha az bağlanırdaha iyi
Dozdan bağımsız klirens makrofaja daha az bağlanır
Yarı ömrü daha uzun makrofaja daha az bağlanır
MEKANİZMAAVANTAj
Goldhaber SZ, Eur Respir J,2002 ; 19 :22s-27s
Goldhaber SZ, Eur Respir J,2002 ; 19 :22s-27s
•Sub-masif akut PE tedavisinde
•Ayaktan gelen akut DVT (PE yok) tedavisinde
•UFH kadar etkilidir.
•VTE tekrarlama oranı ,kanama ve mortalite açısından her 2 tedavi arasında fark yoktur..
•Laboratuar izlem gerektirmez.
The THESEE Study, N Engl J Med; 1997Torbicki A Eur Heart J,2000;21:1301-1336
Düşük-molekül ağırlıklı heparin (LMWH)
Düşük-molekül ağırlıklı heparin (LMWH)
Enoxaparine ( Clexane 40, 60, 80, 100, 120 mg) 1-1.5 mg /kg sc
Nadroparine (Fraxiparine 0.4, 0.6 ml))
(Fraxodi 0.6, 0.8, 1 ml) 0.1 ml / 10 kg
Daltaparine (Fragmin 2500, 5000IU) 2 X 100 IU/kg
TEDAVİ DOZLARI
Warfarin
• Faktör II, VII, IX, X inhibisyonuAntikoagülan etki
• Protein C ve S inhibisyonuErken dönemde hiperkoagülan etki
Oral antikoagülan Tedavi (OAT)
Goldhaber SZ, Eur Respir J,2002 ; 19 :22s-27s
•Heparin tedavisinin 1.ya da 2. günü başlanır
•Warfarin dozu: 5 mg / g
•Tedavi aralığı INR = 2.0-3.0
•INR takibi:
-tedavi aralığına ulaşıncaya dek her gün
-ilk 2 hafta haftada 2-3 kez
-idame döneminde ayda 1 kezThe THESEE Study, N Engl J Med; 1997Torbicki A Eur Heart J,2000;21:1301-1336
Warfarin için Risk Faktörleri
• 65 yaş üzerinde olmak
• Geçirilmiş stroke ya da gastrointestinal kanama
• Böbrek ya da karaciğer yetmezliği
• Eş zamanlı antiplatelet tedaviler
Warfarin için Kesin Kontrendikasyonlar
• Uyumsuz hastalar
• Belirgin karaciğer hastalığı
• SSS ve göz operasyonu geçirenler
• Gebelik
Warfarin’de İlaç Etkileşimi
ETKİSİNİ ARTIRANLAR• Klorpromazin• Kloral Hidrat• Geniş spektrumlu antibiyotikler• Allopurinol• Simetidin• Trisiklik antidepresanlar• Disulfram• Laksatifler• Yüksek doz salisilatlar• Tiroksin• Klofibrat• Flukonazol• İzoniazid• Metronidazol
ETKİSİNİ AZALTANLAR• K vitamini Barbitüratlar• Rifampin• Kolestiramin• Oral kontraseptifler• Tiazidler• Sukralfat• Kortikosteroidler• Nafsilin
İdiyopatik VTE 6 ay 2.0-3.0
~ 1.5-2.0
Antikoagülan tedavi süresi ve yoğunluğu
Goldhaber SZ, Eur Respir J,2002 ; 19 :22s-27sKucher MD, ACC Current J Rew, 2003 ; 12 :28-32
Cerrahi girişim / travma..PE 6 ay 2.0-3.0
Torbicki A Eur Heart J,2000;21:1301-1336
Kearon C, N Engl J Med 1997; 337:663-669
Tekrarlayan VTE + irreversible risk > 12 ay 2.0 -3.0
Geçici risk fak + baldır DVT 6 hafta 2.0-3.0
Geçici risk fak + proksimal DVT 3 ay 2.0-3.0
Süre INR
Trombolitik Tedavi • Hızlı pıhtı erimesi
• Akciğer doku reperfüzyonu
• Sağ kalp yetmezliği düzelir.
• Insitu PE kaynağı (pelvis ve derin bacak DVT) eritilir (PE nüksü önlenir)
• Geç dönemde kronik pulmoner hipertansiyonu önler .
Goldhaber SZ. et al. Lancet 1993; 341: 307-311
Trombolitik İlaçlar
• Streptokinaz (SK): C grubu b hemolitik
streptokok
• Ürokinaz (UK): İnsan idrarı, insan embriyonu
böbrek hücre kültürü
• Rekombinan doku plazminojen aktivatörü (rt-PA):
rekombinan DNA teknolojisi
Trombolitikler ve Tedavi Dozları
Yükleme Dozu İdame Dozu Süre
Streptokinaz
250.000 Ü(30 dak.)
1.500.000 Ü(1-2 saat)
100.000 Ü(sa.)
24 sa.
Ürokinaz
4400 Ü/kg(10 dak.)
1.000.000 Ü(10 dak.)
2200 Ü/kg(sa.)
2.000.000 Ü(110 dak)
12-24 sa.
rt-PA100 mg(2 saat)
-
Arcasoy SM, Vachani A. Clin Chest Med 2003;24:73-91
Goldhaber SZ, Eur Respir J,2002 ; 19 :22s
•Aktif kanama
•Yakın geçmişte intra kranyal kanama
Torbicki A Eur Heart J,2000;21:1301-1336
•10 gün içinde: Büyük cerrahi, doğum, biyopsi ya da basılmaz bir damara ponksiyon
•15 gün içinde geçirilmiş ciddi travma.
•1 ay içinde geçirilmiş beyin / göz cerrahisi
•20 içinde geçirilmiş GIS kanama
•Kardiyopulmoner resüsitasyon
Mutlak Rölatif
Trombolitik tedavi kontindikasyonları
Trombolitik Tedavi Komplikasyonları
• Kanama..... % 6.3
– Majör kanama (fatal, intrakranial, cerrahi / transfüzyon gerektiren)
– İntrakranial kanama ( %1.2) (% 50’si ölür)• Serebral anevrizma, tümör, infarktüs, travma, cerrahi,
diastolik kan basıncı fazla ise risk artar
• Diğer• Ateş, allerjik reaksiyon, bulantı, kusma, myalji,
baş ağrısı
Arcasoy SM, Kreit JW. Chest 1999; 115(6):1695-1707Kanter DS et al. Chest 1997; 111: 1241-1245
Trombolitik Tedaviye Bağlı Kanamanın Kontrolü
• Uygulama yapılan damara elle bası
• Adjuvan antikoagülasyonun kesilmesi (gerekirse protamin sülfat)
• Taze donmuş plazma
Cerrahi Embolektomi
• İlk tedavi seçeneği değil.
• Endikasyonları:Akut, massif PE’li olup:– Trombolitik tedavinin kontrendike olduğu
olgular– Yoğun medikal tedavi + trombolizise yanıt
vermeyen olgular
Meyer G et al. Ann Thorac Surg 1991;51:232-6Beall AC. Ann Thorac Surg 1991;51:179
*7 th ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy, Chest suppl.2004
Vena Kava İnferior Filtresi
• Antikoagülan tedavisi kontrindike olanlar
• Antikoagülan tedavisi komplikasyonu gelişmişse
• Yeterli antikoagülasyona karşın VTE tekrarlıyorsa
•Rutin ve ilk tedavi seçeneği değil.
Kimlere takılmalı ?
*7 th ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy, Chest suppl.2004
Akut Masif PE tedavi stratejisi
Hasta şokda Hasta şokda değil
Trombolitik + UFH
Sağ V disfonk. var
UFH / LMWH
Sağ V disfonk. yok
Walfarin (INR 2-3).....6 ay
İdyopatik PE ise ....walfarin belirsiz süre
EKO EKO
Akut Submasif PE’nin başlangıç tedavisi için öneriler*
• Klinik kuşku yüksekse tanı sonuçlarını beklemeden antikoagülan tedavi başla.
• Tedavi: sc LMWH ya da ıv UFH...5 g.• Böbrek yetersizliği varsa ıv UFH tercih et.(G2)• IV UFH seçilmişse devamlı infüzyon yap• Yüksek doz UFH kullanılacaksa doz ayarını
anti Xa düzeylerine göre yap.• Walfarini ilk gün başla ve INR stabilleşip > 2.0
olunca heparini kes.
*7 th ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy, Chest suppl.2004Grade 2 öneri
Yeni antikoagülanlar
• Direkt trombin inhibitörleri– lepirudine– bivaluridine ıv– argotaban– xmelagatran.........oral
• Direkt F X a inhibitörleri
• İndirekt F X a inhibitörleri– Fondaparinux......pentasakkarid
• Sentetik ve semisentetik heparin analogları