Ventura - 9511-18 - DNKSdnks.dk/fileadmin/dnks/Vejledninger/_PORTAL.wwpob_page.show-2.pdf · Ved fx metastaser eller fraktur kan der udløses stærke smerter i området. Ved . fjedringstest

KLARINGSRAPPORT ● UGESKR LÆGER 1996; 158: SUPPLEMENT NR. 4

Udgivet af Den Almindelige Danske Lægeforening • Journal of the Danish Medical Association

Lændesmerter

Dansk Selskab for Intern Medicin

Ad hoc-redaktion

Troels Mørk Hansen,Tom Bendix,

Cody E. Bünger,Petet Junker,

Michael Kosteljanetz,Claus Manniche,

Glen Gorm Rasmussen &Kristian Stengaard-Pedersen

UGESKR LÆGER 1996; 158: SUPPLEMENT NR. 4

LÆGEFORENINGENS FORLAG

Se korrespondancer Ugeskr Læger 1996; 158: 7110-1 Tryk på titel.

FORORDDenne rapport er udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat afDansk Selskab for Intern Medicin og henvender sig pri-mært til internmedicinere. Hovedvægten er lagt på dia-gnostisk udredning og behandling af de almindeligst fore-kommende akutte og kroniske lænderygsygdomme medfunktionsindskrænkning. Traumatiske og sjældne ortopæd-kirurgiske, reumatologiske, neuromedicinske og neuro-kirurgiske sygdomme er ikke eller kun i sparsomt omfangmedtaget.

Ryglidelser udgør et betydeligt samfundsmæssigt pro-blem. De fleste mennesker oplever rygsmerter på et ellerandet tidspunkt i deres liv, og hos mange bliver rygsmerteren daglig plage med nedsat erhvervsevne og økonomisk,familiær og social deroute til følge. Ryglidelser tegner sigfor ca. 8% af samtlige sygemeldinger i Danmark. Muskel/skeletsygdomme, hvoraf rygsygdommene tegner sig for enstor del, medfører årligt omkring 6.000 helbredsbetingedeførtidspensioner, hvilket er ca. 20% af det totale antal.Muskel/skeletsygdomme som helhed er den sygdoms-gruppe, som medfører flest tabte gode leveår for voksnedanskere.

Det er arbejdsgruppens håb, at rapporten må være enhjælp til en bedre diagnostik og en bedre og mere målrettetbehandling af patienter med lænderygsmerter, for at manderved kan nedsætte antallet og sværhedsgraden af dekroniske ryglidelser.

DET DIAGNOSTISKE GRUNDLAGEn patoanatomisk funderet diagnose ved lænderygsmerterer kun mulig hos en mindre gruppe af patienterne. Hos enstor del af patienter med akutte eller kroniske lænderyg-smerter må man – uanset en grundig anamneseoptagelse,klinisk undersøgelse og eventuelt gennemført billeddiagno-stik – acceptere, at det ikke er muligt at påvise en sikkerpatoanatomisk forklaring på de anamnestiske oplysningerog kliniske fund.

Følgende diagnoser (som omtales senere) kan i et vist om-fang baseres på et patoanatomisk grundlag:

– Diskusprolaps– Spondylose, diskogen smerte– Spondylartrose, facetledssmerte– Spinalstenose– Mb. Scheuermann– Arkolyse, spondylolistese– Hemisakralisation– Skoliose– Discitis– Infektiøs spondylitis

– Sacroiliitis– Ankyloserende spondylitis– Osteoporose– Spinale tumorer.

Akutte og kroniske lænderygsmerterEn deskriptiv klassifikation er mulig hos alle lænderyg-patienter, så snart der er optaget en anamnese. En sådanpragmatisk klassifikation er et velegnet grundlag for stil-lingtagen til behovet for videre vurdering/behandling afpatienten.Følgende inddeling kan benyttes operationelt:

– akut/subakut lumbago– akut/subakut lumbago-iskias– kronisk lumbago– kronisk lumbago-iskias.

Smerter betragtes efter international anbefaling som akutte,når de har varet 1-7 dage. Subakutte smerter 1-7 uger. Kro-niske smerter > syv ugers varighed.

SmertemekanismerI ryggen er muskler, sener, ledkapsler, periost, knoglevævog den ydre tredjedel af discus innerverede med C-poly-modale nociceptorer og A-delta-mekanonociceptorer. Deinderste to tredjedele af discus og ligamentum flavum er deeneste strukturer uden smerteførende nerver. Ved vævs-skadelige stimuli initieres lokal frigørelse af en række algo-gene substanser fra vævsceller, kredsløb og de nociceptivenerveterminaler. Disse stoffer har betydning for vedligehol-delse af inflammation og nociception. De sensibiliserernociceptorerne og fremkalder hyperalgesi, og de medfører,at hyperalgesien spredes fra det beskadigede vævsområde.

Ved beskadigelse af det perifere eller centrale nerve-transmissionssystem kan der opstå en såkaldt neurogensmerte. Fra en læderet nerve vokser nydannede nerve-spirer (»nerve-sprouts«), som er ekstremt følsomme formekaniske og kemiske stimuli. Nervespirerne danner oftefalske synapser (efapser) med andre nerver, og dette for-hold kan forklare spredning af smerten.

Det er vigtigt at inddele smerte i nedenstående hoved-typer, som har forskellig smertegenese, og som skal be-handles forskelligt.

1. Nociceptiv smerteSmertekvaliteten er dump, borende eller krampagtig. Ofteer der ledsagende forskudt smerte til dermatomer, myoto-mer og sklerotomer med samme segmentære innervationsom de beskadigede vævsstrukturer. I ryggen er muskler,sener, ledkapsler, periost og spongiøst knoglevæv tætinnerverede med nociceptorer, der stimuleres af vævsska-de/inflammation.

2. Neurogen smerteNeurogen smerte ses i 1-5% af tilfældene ved læsion af detsomato-sensoriske nervesystem. Kliniske karakteristikaomfatter:

– fravær af påviselig vævsskade– evt. lokalisation til et dermatom eller en nerves perifere

udbredelsesområde

Fig. 1. Hos kun ca. 25% er der konsistens mellem anamnese, kliniskbillede og billeddiagnostik.

rimeligtvelafklaredediagnoser


KLARINGSRAPPORT

1

– smertekvaliteten er brændende, sviende, anfaldsvis,jagende eller »elektrisk«

– latenstid på uger til måneder i forhold til den oprindeligevævsskade

– ofte sensibilitetstab i smerteområdet– lette stimuli giver anledning til smerte, såkaldt allodyni– gentagen stimulation forværrer smerten voldsomt og

giver anledning til eftersensationer, såkaldt summation.

3. Kronisk smertesyndromHos patienter med kronisk lænderygsmerte vil tankernekoncentrere sig om smerteoplevelsen, en proces som førertil angst og depression, søvnbesvær, muskelspænding,irritabilitet, tab af følelsesmæssig stabilitet, træthed og ir-rationel adfærd. Ofte udvikles afhængighed af flere læge-midler. Fysisk og social deroute truer. Diagnosen stilles påbasis af følgende:

– grundig somatisk udredning forklarer ikke patientenssmerte

– intens medikamentel, fysikalsk eller endog kirurgiskbehandling har ikke medført bedring

– tilstanden har stået på i lang tid– psykologisk udredning kan støtte diagnosen.

IskiasIskias er betegnelsen for smerter, der stråler ned i benene,hvad enten smerterne er radikulære eller ej eller følgerischiasnervens innervationsområde. Når smerterne stræk-ker sig distalt for knæet, er det imidlertid mest sandsynligt,at smerterne skyldes påvirkning af ischiasnerven. Iskiaskan skyldes kompression af en nerverod (prolaps ellerspondylartrotisk betinget stenose i den laterale reces i spi-nalkanalen), af plexus (tumor i lille bækken) eller distalt afischiasnerven, fx piriformismyose (pseudoiskias). Iskias-smerter forårsaget af »referred pain«, som vi kender fra fxarmsmerter ved angina pectoris, er hyppige. Ved dennetype iskias er rygsmerterne hyppigst dominerende.

RisikofaktorerEn række faktorer er af betydning for hyppigheden ogvarigheden af lænderygsmerter hos den enkelte patient.Forekomsten og varigheden af en eller flere risikofaktorerbør afdækkes gennem anamneseoptagelsen. Individuelrådgivning må tage udgangspunkt heri.

DIAGNOSTISK UDREDNINGI alle tilfælde af rygsmerter er det nødvendigt at optage engrundig anamnese og foretage en omhyggelig klinisk un-dersøgelse. Udredningen af lænderygpatienten planlæggespå basis af smerternes varighed og oplysninger om, hvor-vidt smerterne er lokaliseret alene i ryggen, eller om dersamtidig er smerteudstråling til det ene eller begge ben.Ved ukomplicerede akutte lændehold, hvor man ikke harmistanke om specifikke sygdomme, er laboratorieprøver ogbilleddiagnostiske undersøgelser sædvanligvis ikke indi-cerede.

1. AnamneseEn grundig anamnese skal afdække smertens varighed,lokalisation, udstråling, provokerende og lindrende faktorer,

ledsagende føleforstyrrelser og nedsat kraft/pareser. End-videre risikofaktorer (se Tabel 1).

RisikofaktorerFamiliær disposition, arbejdsmæssige og sociale forhold,rygning, alkohol, erstatningssag under behandling, psykiskeproblemer, tidl. depression.

Udløsende årsagTraumer, arbejdsskade (anmeldt/skal anmeldes), tegn påanden sygdom eller almensymptomer i øvrigt.

SymptomdebutAkut eller snigende.

SymptomforløbVarighed, lignende episoder tidligere, bedring i forløbet.Lindring i hvile, forværring ved sidden, løft eller gang

Tabel 1. De vigtigste risikofaktorer.

Individuelle Arbejdsrelaterede

Alder*) 11 Pludselig, uventet belastning 111

Stor legemshøjde 1 Stillesiddende, monotont 11

Overvægt 1 Mange belastede vrid 111

Ringe kondition 11 Mange tunge løft 111

Ringe helbred 1 Motorkørsel > to timer daglig 111

Lav socialgruppe 11 Utilfredshed med jobfunktion 111

Alkoholmisbrug 1

Rygning 111

Psykisk stress 111

1 usikker korrelation; 11 nogen korrelation; 111 god korrelation.*) Hos mænd findes et aldersmaksimum ved 40-års-alderen. Hos kvinder

øges hyppigheden af rygsmerter med stigende alder, bl.a. på baggrund afkvinders øgede risiko for osteoporose med alderen.

Tabel 2. Værdien af anamnestiske oplysninger for udvalgte diagnoser(Bigos et al (7)).

Sygdom Anamnese Sensitivitet Specificitet

Malign lidelse Alder > 50 år. . . . . . . . . . . . . . . 0,77 0,71 Tidligere cancer. . . . . . . . . . . . 0,31 0,98 Uforklaret vægttab . . . . . . . . . 0,15 0,94

Manglende bedring efter en måned . . . . . . . . . . . . . . . 0,31 0,90

Ingen lindring ved sengeleje >0,90 0,46 Smertevarighed > en måned. . 0,50 0,81

Osteomyelitis I.v. stofmisbruger, hud- eller 0,40 ikke urinvejsinfektion oplyst

Diskusprolaps Iskias 0,95 0,88

Spinalstenose Pseudoclaudicatio . . . . . . . . . . 0,60 ikkeoplyst

Alder > 50 år . . . . . . . . . . . . . . . 0,90 0,70

Ankyloserende Alder < 40 år . . . . . . . . . . . . . . . 1,00 0,07spondylit Ingen lindring ved sengeleje . 0,80 0,49

Morgenstivhed . . . . . . . . . . . . 0,64 0,59 Varighed > tre måneder . . . . . 0,71 0,54


(mekanisk udløste smerter), natlige smerter (tumor, in-flammation, sacroiliitis), claudicatiolignende symptomer(spinalstenose), specifikke organsymptomer, feber, vægt-tab, almensymptomer.

Mistanke om rodtrykSmerteudstråling til ben (iskias), forværring af iskiassmer-ter ved brug af bugpressen, pareser eller ændret sensibili-tet, sphinctersymptomer i form af urininkontinens ellerurinretention, flatus- eller fæcesinkontinens.

FunktionsniveauVurdering af patientens evne til at gennemføre almindeligedaglige gøremål.

Given behandling og effekten herafFysioterapi, medicin, kiropraktik, tidligere operation.

2. Den kliniske undersøgelseDen kliniske undersøgelse har initialt til formål at fastlæggedet segmentære niveau for smerter i ryggen og at vurdere,om der er tegn på lumbalt nerverodstryk, og om der erbehov for akut at gennemføre parakliniske undersøgelser.

HoldningsanomalierPatienten inspiceres stående bagfra. Det undersøges, omder er skoliose (knogledeformitet, diskusprolaps, aniso-meli). Skoliose pga. anisomeli udrettes sædvanligvis, nårpatienten sidder. Hos disse patienter er der samtidig enskæv bækkenstand. Denne finder man ved at vurdere høj-den af de mest laterale punkter på crista iliaca. Størrelsen afanisomelien kan vurderes ved opklodsning af det korte ben,til der opnås en lige bækkenstand og udrettet skoliose.

I sagittalplan vurderes lændelordosen. Hvis den er øget,mistænkes hypermobilitet eller spondylolistese. Affladigetlænd ses ved diskussygdom, mb. Scheuermann og stram-me hasemuskler. Øget kyfose på den torakolumbale over-gang forekommer ved mb. Scheuermann, ankyloserendespondylit og osteoporose.

MobilitetPatientens evne til at flektere columna inspiceres bagfra.Reduceret fleksion af lumbalafsnittet (fiksering) og overfø-ring af overkroppen mod højre eller venstre under flek-sionsbevægelsen ses hyppigt ved diskusprolaps eller facet-ledssygdom. Forværring af iskiassmerter under forsøg påhyperekstension kan være tegn på en diskusprolaps.

Lænderyggens fleksionsbevægelighed kan måles med enmodificeret Schobers test. Med patienten i stående stillingfindes processus spinosus L5, som ligger på en linie gen-nem spinae iliacae posteriores superiores. Herfra udmålesog markeres punkterne 10 cm kranialt og 5 cm kaudalt.Patienten flekterer herefter maksimalt i columna, og dennye afstand mellem de markerede punkter udmåles. Denøgede afstand vil hos normalpersonen udgøre 5-9 cm.

GangHaltende gang registreres. Patienten testes for dorsal- ellerplantarfleksionsparese af foden ved, at man lader patientenudføre hæl- og tågang. En parese over hofte eller lår kanman afsløre ved at lade patienten udføre en dyb knæbøj-ning.

SmertetestVed perkussionstest slår man med en kno eller refleksham-mer forsigtigt på hver processus spinosus for at sende entrykbølge gennem hvirvlen. Ved fx metastaser eller frakturkan der udløses stærke smerter i området. Ved fjedringstest(= springingtest) appliceres et fast tryk mellem to hvirvler,således at en lille isoleret lordosering fremkaldes. Dettetryk udløser smerter og evt. afværgereflekser som udtrykfor problemer i det pågældende bevægesegment i ryggen.Ved rokketest fattes med tommel og pegefinger omkringprocessus spinosus på to nabohvirvler, som rokkes side-læns i hver sin retning. Også her opnår man en isoleretbevægelse i et enkelt bevægesegment, og udløsning afsmerter og evt. afværgerefleks indikerer, at der er proble-mer i det pågældende bevægesegment. Hudfoldetesten udfø-rer man ved at løfte en fold af huden med en nappebevæ-gelse og rulle underhuden mellem fingrene. Herved kander afsløres irritationstilstande i form af hyperæstesi i dedermatomer, som relaterer til det syge bevægesegment icolumna.

MuskeltestDe lumbogluteale muskler, specielt m. sacrospinalis, m.quadratus lumborum, m. iliopsoas samt m. gluteus maxi-mus et medius og m. piriformis palperes for ømhed/smerte-reaktion. Ved positivt udfald foretages udspænding og/elleraktivering mhp., om det udløser smerten.

SacroiliacaledØmhed af sacroiliacaleddet kan registreres ved direkte pal-pation over leddet eller ved kompressions/separationstest.Ved denne test henholdsvis presses cristae iliacae modhinanden eller fra hinanden med undersøgerens hænder,medens patienten er placeret i fladt rygleje.

Strakt benløftningstestStrakt benløftningstest (SBT), Lasègues prøve, foregår medpatienten placeret i fladt rygleje. Det smertende ben eleve-res med strakt knæ og fod i anatomisk normalstilling. Grad-antallet, hvor der evt. provokeres smerteudstråling distaltfor regio glutealis, registreres og betragtes som en positivLasègue, hvis <607. Krydset Lasègues prøve er positiv, hvispassivt løft af ikkesmertende strakt ben udløser smerteud-stråling til modsatte ben. Ved omvendt Lasègue undersøgesfor smerter, typisk udstrålende til forsiden af femur, nårman bagudbøjer hele benet. Undersøgelsen foregår medpatienten placeret i bugleje. Ved undersøgelsen udspændesn. femoralis. En positiv omvendt Lasègue kan ses ved en højprolaps med tryk på tredje eller fjerde lumbale nerverod.

Neurologisk screeningMuskeltrofik af glutealregion, femur, crus og fod registreres.Omfangsforskelle kan udmåles med målebånd.

Muskelstyrke og tonus vurderes manuelt over hofte, knæ,ankel og tæer. Muskelstyrken angives ofte ved en af følgen-de seks grader:

5. Normal styrke4. Aktive bevægelser, kan bevæge leddet mod modstand,

men kraften er let nedsat3. Aktive bevægelser kan kun udføres med tyngden som

modstand


KLARINGSRAPPORT

3

2. Aktive bevægelser er ikke mulige mod tyngdekraften1. Ingen aktive bevægelser, men synlig muskelkontraktion0. Ingen muskelkraft (paralyse).

Sensibilitetsforhold undersøges. Berøringssans (fingerspid-ser eller vatpind benyttes), smertesans (nål), stillingssansog vibrationssans (stemmegaffel) kan være afficerede.

Refleksforhold. Knæ-, hase-, akilles- og plantarreflekser.

RektalundersøgelsePatologiske forhold i rectum og ved prostata undersøges.Endvidere vurderes analsphinctertonus, sensibiliteten peri-analt/genitalt og den anokutane refleks (cauda equina-syn-drom).

Gynækologisk undersøgelseVed ukarakteristiske lændesmerter med eller uden iskiaser det vigtigt at undersøge for patologiske forhold i ovarier,uterus og det lille bækken i almindelighed.

Den diagnostiske sensitivitet og specificitet af de forskel-lige kliniske undersøgelser ved mistanke om lumbalt rod-tryk hos patienter med lumbago/iskias er kun kendt forenkelte tests vedkommende (Tabel 3).

3. Psykologiske forholdDet er ikke altid let for patienten at forstå, at en smerte kanvære organisk betinget, selv om vi ikke kan fremskaffe enpatoanatomisk forklaring. Særdeles ofte vil patienten få denopfattelse, at »hvis der ikke kan findes en organisk forkla-ring, så er det nok psykisk«.

Fig. 2 illustrerer samspillet mellem det organiske og detpsykiske element i udviklingen af patientens symptombil-lede. Patienter uden organiske elementer er sjældne. Hyp-pigst er de, hvor en organisk begrundet smerte tillige haren psykisk overbygning. En psykologisk komponent ernærmest obligatorisk ved kroniske smerter.

En nøjere vurdering af de psykiske faktorers betydningmå foruden på patientens smerteadfærd baseres på fore-komsten af såkaldte »ikkeorganiske« fund:

Rotation en blocHvis rotation af øvre del af truncus med fikseret bækkenudløser smerter, kan man supplere med en rotation, hvorskulder og bækken følges ad i rotationen, således at albevægelse foregår i ankel og knæ og hofte. Medfører dennetest rygsmerte, er årsagen næppe organisk.

Strakt benløftningstest (SBT) øges ved afledningHvis SBT eller Lasègue øges ved afledning, fx patienten sid-dende på kant, kan det styrke mistanken om et psykosoma-tisk grundlag.

Ikkedermatomal hypæstesiEt sensibilitetsudfald, som er organisk betinget, kan godtafvige fra det normale anatomiske innervationsområde. Etudbredt udfald, hvor udfaldsområdet dækker hele eller detmeste af benet og med en evt. cirkulær afgrænsning, er dogsjældent organisk betinget.

Ekstensiv ømhedSelv om udtalt ømhed kan ses ved fx fibromyalgi, må det ialmindelighed give mistanke om en ikkeorganisk kompo-nent.

Kraniel kompressionstest og lændesmerterMed patienten stående udøves et let tryk (3-5 kg) overpatientens kranium. Hvis dette udløser udtalte smerter ilænderyggen eller benet, støtter det mistanken om et psy-kosomatisk grundlag.

Et enkelt positivt ikkeorganisk tegn behøver ikke at havediagnostisk betydning. Jo flere af de nævnte tegn der er tilstede hos samme patient, des større må mistanken være omen væsentlig psykisk komponent i sygdomsbilledet.

4. Billeddiagnostiske undersøgelserBilleddiagnostiske undersøgelser omfatter:

– Almindelig røntgenundersøgelse evt. med funktion(flek-sion/ekstension)

– CT, evt. udvidet med intravenøs eller subaraknoidalkontrast, sidstnævnte = CT-myelografi

– Magnetisk resonans (MR)-skanning, evt. udvidet medintravenøs kontrast

– Myelografi = radikulografi evt. med funktionsundersø-gelse.

IndikationerDer er indikation for billeddiagnostisk udredning ved kli-nisk mistanke om rumopfyldende intraspinal proces (diskus-prolaps, spinalstenose, primær eller sekundær tumor, infek-tion). Dvs. ved manifeste eller progredierende neurologiske

Tabel 3. Værdien af forskellige kliniske test ved mistanke om lumbaltrodtryk hos patienter med lumbago/iskias (Bigos et al (7)).

Sensiti- Specifi-Test vitet citet Kommentar

Lasègues test 0,80 0,40

Krydset Lasègue 0,25 0,90

Dorsalfleksionsparese af fod 0,35 0,70 L4/L5 prolaps (80%)

Parese af første tå 0,50 0,70 L5/S1 prolaps (60%) L4/L5 prolaps (30%)

Svækket akillesrefleks 0,50 0,60 L5/S1 prolaps

Sensibilitetsudfald 0,50 0,50 Dårlig prediktor af prolapsniveau

Svækket patellarrefleks 0,50 ikkeoplyst

Høj lumbal prolaps

Plantarfleksionsparese af fod 0,06 0,95

Quadricepsparese 0,01 0,99

Rygsmerterorganisk

psykisk

Fig. 2. Forholdet mellem organisk og psykisk komponent.


udfald, progredierende rygdeformitet, almensymptomer medvægttab eller feber, dominerende natlige smerter samt vedpatologiske blodprøver (hypersedimentatio, anæmi, forhøjetbasisk fosfatase eller hyperkalcæmi).

Ved ukomplicerede rygsmerter eller iskias af kort varig-hed (<fire uger) er der ikke indikation for billeddiagnosti-ske undersøgelser.

Valg af undersøgelsesmetode

Almindelig røntgenundersøgelse af columna lumbalis ogsacroiliacaled med frontal og sideoptagelse er indiceret vedmistanke om specifikke sygdomme. Endvidere forud for an-den billeddiagnostik. Ved ukomplicerede lændesmertereller iskias er røntgenundersøgelser almindeligvis ikkeindiceret, medmindre symptomerne strækker sig ud overca. fire uger. Kan suppleres med funktionsundersøgelseved mistanke om instabilitet og med sidetomografi ved mis-tanke om discitis.

CT: Diskusprolaps, tumor, infektion, spondylolistese og evt.spinalstenose. Med intravenøs kontrast ved mistanke om re-cidiv prolaps, intraspinal tumor og infektion. Med subarak-noidal kontrast ved mistanke om spinalstenose.

MR-skanning: Diskusprolaps, intraspinal tumor, infektion,spinalstenose, forskellige kongenitte spinale/intraspinalesygdomme. Endvidere diskusdegeneration, hvis operationovervejes. Suppleres hyppigt med intravenøs kontrast.Bemærk: Ca. 10% kan ikke gennemføre undersøgelsen pga.klaustrofobi.

Myelografi: Anvendes nu sjældnere som primær undersø-gelse, da den er invasiv. Med funktionsundersøgelse ansesden dog fortsat for bedste undersøgelse ved spinal stenose.

I nedenstående Tabel 4 er anvendelsesområderne for CT,MR-skanning og myelografi angivet. Hvilken type der an-vendes, kan afhænge af den lokale adgang til metoden. End-videre er udviklingen af det billeddiagnostiske apparatur såhurtig, at der lokalt kan være forskel på, hvad CT og MR-skanning kan.

5. Knoglescintigrafi og granulocytscintigrafiKnoglescintigrafi med brug af Tc-99m bundet til difosfonatafspejler knoglevævets blodforsyning og metaboliske akti-vitet. De fleste knogle- og ledsygdomme vil uspecifikt med-føre en abnorm knoglescintigrafi. Undersøgelsen er ikke in-diceret som en primær undersøgelse ved lænderygsmerter.Men hvis anamnesen, den kliniske og parakliniske under-søgelse og sygdomsforløbet giver anledning til tvivl om,hvorvidt der foreligger en sygdom i knogler eller led, kanen knoglescintigrafi være en hjælp. De vigtigste indika-tionsområder er mistanke om knoglemetastaser samt tidligestadier af discitis og infektiøs spondylitis, hvor forandrin-gerne endnu ikke kan ses ved røntgenundersøgelser. Nor-male sacroiliacaled udviser betydelig knogleaktivitet vedscintigrafi, og knoglescintigrafi er sjældent af værdi vedsacroiliitis, medmindre den er unilateral.

Granulocytscintigrafi med brug af autologe granulocytter,som injiceres efter isotopmærkning in vitro med Tc-99m el-ler In-111, kan anvendes til påvisning af pyogene infektioner idisci, knogle eller retroperitoneum. Metoden anvendessjældent, da den er omkostningsfuld, tidsrøvende og kuntilgængelig få steder.

6. Neurofysiologiske undersøgelserElektromyografi, bestemmelse af nerveledningshastighedog »evoked« potentialer har ikke betydning for diagnoserneaf de i denne rapport omtalte sygdomme. Undersøgelsernekan være indicerede ved differentialdiagnostiske problemerover for sygdomme med myopatier og neuropatier, eksem-pelvis diabetes mellitus og alkoholisme.

7. Klinisk kemiVed mistanke om infektion kan forhøjelse af SR og fasereak-tanter som C-reaktivt protein (CRP) samt leukocytose støttemistanken. Ved mistanke om smerter udløst fra nyre/urin-veje undersøges urinen for blod og leukocytter. Ved længe-revarende uforklarede rygsmerter eller ved mistanke omanden tilgrundliggende sygdom ud fra anamnese og kliniskundersøgelse bør undersøgelserne inkludere blodundersø-gelser for SR, Hb, basiske fosfataser, calcium og kreatininsamt urin for blod. Endvidere evt. en undersøgelse for M-komponent. Hovedparten af patienter med sacroiliitis ogankyloserende spondylit har vævstype HLA B27 i modsæt-ning til forekomsten i normalbefolkningen (10%). En vævs-typeundersøgelse er imidlertid ikke diagnostisk ved denævnte lidelser.

Hvis anamnese og klinisk undersøgelse ikke giver mis-tanke om en specifik sygdom, er laboratorieprøver ikkegenerelt indicerede ved akutte lænderygsmerter.

BEHANDLINGGenerelle aspekterVed akut lænderygsmerte ses spontan bedring hos 90% iløbet af 12 uger, og ca. halvdelen er smertefri allerede eftertre uger. Kun ca. 10% af patienterne får kroniske eller in-termitterende smerter med vekslende intensitet. Lænde-rygsmerters typiske forløbsmønster gør det vanskeligt atdokumentere effekten af forskellige behandlinger.

Akutte og kroniske rygsmerter er oftest udtryk for en –måske længerevarende – situation, hvor der hos det enkelte

Tabel 4. Anvendelsesområder for CT, MR-skanning og myelografi.Tomme felter betyder, at undersøgelsen enten ikke anbefales, eller atden ikke yder mere end de allerede afkrydsede.

CT 1 CT 1 sub- MR 1 intravenøs araknoidal intravenøs Myelo- CT kontrast kontrast MR kontrast grafi

Prolaps 111 111 11

Recidiv-prolaps/arvæv

111 111 111 111

Stenose 11 111 11 111 *)

Spinaltumor 11 11 11 111 111 11

Knogletumor 111 11

Infektion 111 111 111 111

*) Med funktionsundersøgelse.Bemærk: Anvendelse af intravenøs kontrast forbedrer ikke sikkert den dia-gnostiske sikkerhed ved mistanke om recidivprolaps, men klart ved tumor.


KLARINGSRAPPORT

5

individ er en uheldig tilstedeværelse af en eller flere indivi-duelle, arbejdsmæssige og andre sociale risikofaktorer. Deenkelte faktorers betydning for personens øjeblikkeligesmerter kan sjældent fastslås præcist, men ekspositionensgrad og varighed har betydning. Uoplyste eller ukendte risi-kofaktorer kan spille en yderligere rolle.

Det er vigtigt at være opmærksom på, at baggrunden forisær kroniske lænderygsmerter ofte er multifaktoriel. Ensimpel enstrenget behandlingsmodel er derfor ikke til-strækkelig. For hver patient er opgaven derfor at sammen-sætte en individuel løsningsmodel med flere af neden-nævnte behandlingselementer:

Vigtige elementer i den individuelle behandlingsløsning

● Information om sygdoms- og smertemekaniskmer og om dia-gnostiske muligheder, generelle behandlingsprincipper ogprognose

● Motivation af patienten til at deltage aktiv i et selvansvarligtbehandlingsforløb

● Tilskyndelse til generel aktivitetsøgning i hverdagen (dyrkemotion, idræt)

● Palliativ behandling (hvis behov)

● Iværksættelse af et længerevarende, superviseret og dosispro-gredieret optræningsforløb med det mål at bedre styrke og ud-holdenhed samt at bedre muskelkoordination og konditionengenerelt

● Vejledning individuelt om erhvervsmæssige og sociale forholdsamt om smertepsykologiske aspekter af betydning for rygli-delsens prognose

● Evaluering af resultatet efter afsluttet behandling

Akut eller kroniskDet akutte førstegangslændehold vil i almindelighed re-mittere i løbet af få dage, og bortset fra overvejelser omgenerelt ændret fremtidig livsstil og øget motionsniveau forpersonen fremover er der som regel ikke behov for behand-ling.

Patienten med kroniske – måske invaliderende – ryg-smerter har derimod behov for en mere kompleks behand-lingsstrategi sammensat af flere behandlingselementer.

Patienter med akutte smerter, der fortsætter ud over enuges tid, eller hos hvem smerteanfaldene recidiverer medkorte intervaller, vil næppe heller profitere af behandlingen,hvis ikke indsatsen fra begyndelse udføres flerstrenget.

Det er nødvendigt, før behandlingsstrategien hos den en-kelte patient tilrettelægges, at foretage en samlet vurderingaf patientens rygproblem. Hvor stort er problemet (smerte-intensitet, sygemeldt, invalideret)? Hvor lang tid har proble-met varet (akut, kronisk)? Den samlede behandlingsindsatsbør planlægges ud fra svarene på disse spørgsmål, såledesat behandlingsindsatsen står i rimeligt mål med rygsmerter-nes varighed og intensitet.

Aktiv eller passiv behandlingDe seneste ti års forskning har entydigt dokumenteret, aten aktiv indstilling over for både den akutte og den kroni-ske rygpatient er af stor betydning for en varig effekt. Ogsåpatientens selvvalgte og motiverede deltagelse i og ansvar-lighed for behandlingsforløbet er nødvendig, hvis en varig

behandlingssucces skal nås. Patientens aktive deltagelsesikres ved, at han/hun bibringes en grundig informationom diagnosen, behandlingsprincipperne og prognosen.

Palliative behandlingsmetoder som manipulation, varme,massage, ultralyd etc. bør kun anvendes kortvarigt og skalaltid kombineres med en aktiv behandlingsindsats. Pallia-tive behandlingsformer anvendt alene medinddrager sæd-vanligvis ikke patienten aktivt i behandlingen og fordrerderfor ikke patientens ansvarsfølelse. Patientens egne fysiskeressourcer styrkes heller ikke herved.

Patienten skal tidligt i forløbet introduceres til et aktivtøvelsesprogram, hvis hovedmål er at styrke den fysiskekapacitet, herunder koordination og smidighed, samt dengenerelle kondition. Så vidt muligt bør patienten indøve ettræningsprogram af et enkelt indhold, så det er muligt se-nere at gennemføre træningen uden afhængighed af dyreog teknisk avancerede træningsredskaber eller en vedva-rende ekspertinstruktion. Så tidligt som muligt i forløbetbør patienten opfordres til at forsøge generelt øget fysiskaktivitet gennem et øget motionsniveau (cykling, løb, svøm-ning eller anden idræt).

PatientinformationRygpatienten har først og fremmest behov for en grundiginformation om mulige sygdomsmekanismer, men også omvore diagnostiske muligheder eller mangel på samme. End-videre information om smerternes oftest godartede og selv-limiterende karakter og om den valgte behandlingsstrategi.

Ved kroniske smerter vil strategien stille krav til både be-handlerens og patientens aktive deltagelse og samarbejde.Det er vigtigt at oplyse patienten om, at der ingen mirakel-kure findes, og at løsningen på rygproblemet kræver patien-tens oprigtige og selvansvarlige deltagelse. Et månedervarende hårdt træningsprogram kan eksempelvis ikke gen-nemføres uden patientens vedholdende motivation. En sam-tale med patienten om disse principielle forhold omkringsygdom og behandling kan næppe gennemføres forsvarligtgennem en læge/patientsamtale på mindre end 20 minut-ter. Ofte er det nødvendig at foretage en opfølgning 2-4 ugersenere for at repetere vigtige kernepunkter i behandlings-strategien.

Behandling af rygsygdom må som udgangspunkt opfat-tes som en langvarig (be)handlingsproces snarere end en»her og nu«-intervention.

Målsætning og evalueringFør behandling af en rygpatient påbegyndes, bør både be-handler og patient i fællesskab opstille realistiske mål forbehandlingsindsatsen. Smertefrihed? Smertereduktion?Bedre funktionsniveau, men fortsatte smerter? Etc.

Effekten af behandlingen bør registreres ved brug afanerkendte registreringsmetoder. Brug af smertestillendemedicin, antal sygedage (social status), smerteniveau ogfunktionsniveau er vigtige effektparametre. Smertens emo-tionelle aspekter kan bedømmes ved hjælp af spørgeske-maer, fx McGill pain questionnaire. Copenhagen BackResearch Association’s eller for prolapsers vedkommendeDansk Discusbase’s registreringsskemaer er et godt grund-lag for en generel vurdering af behandlingseffekten hos denenkelte patient. Dette gælder, uanset om behandlingen ud-føres i primær eller sekundær sundhedssektor.


Skemaer kan rekvireres hos: Tom Bendix, RigshospitaletsRygcenter, og Claus Manniche, Rygambulatoriet, ÅrhusKommunehospital.

BEHANDLINGSFORMERØvelsesbehandling (aktiv behandling)Det er anerkendt, at fysisk aktivitet generelt er gunstig forhelbred og sundhed, både fysisk og psykisk. En aktiv be-handlingsindsats hos kroniske rygsmertepatienter har endokumenteret forebyggende effekt mod fremtidige funk-tionstab og smerter. Også hos akutte rygpatienter kan et ak-tivt behandlingsforløb formentlig reducere risikoen forfremtidige problemer samt reducere smerteforløbets varig-hed. Det er endnu uafklaret, hvornår i smerteforløbet denakutte rygpatient har bedst gavn af at påbegynde trænings-forløbet, men mange anbefaler at begynde tidligt.

Brug af aktiv øvelsesterapi i behandlingen af både akutteog kroniske rygsmerter har gennem de sidste ti år væretgenstand for en betydelig forskningsaktivitet. Et antal vi-denskabelige undersøgelser viser, at dynamiske ekstende-rende rygøvelser brugt i et længere behandlingsforløb afpatienter med kroniske rygsmerter reducerer smerterne ogbedrer den funktionelle kapacitet også på længere sigt.

Brug af passivt hyperekstenderende øvelser ad modumMcKenzie i både diagnosticeringen og behandlingen aflænderygpatienten har ligeledes fundet tiltagende accept ogvidenskabeligt fundament de seneste år. Også andre mo-tions- og træningsformer har en dokumenteret effekt pårygsmerter.

Det er vigtigt at være opmærksom på, at kun høj samlettræningsintensitet (mange øvelsesrepetitioner, høj øvelses-resistance og mange seancer) kan forventes at medføre envæsentlig bedring.

Aktiv øvelsesbehandling kan i en del tilfælde i begyndel-sesfasen med fordel kombineres med individuelle behand-lingstiltag, fx manipulation og passivt ekstenderende øvel-sesbehandling (McKenzie). Den aktive øvelsesbehandlingsgunstige effekt kan tilskrives både fysiske elementer (styr-ket fysisk kapacitet og bedret muskelkoordination) og psy-kiske elementer (øget selvansvarlighed og aktivitet). Ensuccesfyldt gennemførelse af øvelses- og motionsprogram-mer i et relevant tidsrum før evaluering (minimum 2-3 må-neder) er i væsentlig grad afhængig af den praktiske tilret-telæggelse. Der bør fokuseres på:

– at behandlingen foregår i geografisk nærhed af patien-tens arbejde/bopæl

– at behandlingsprisen er realistisk i forhold til patientenspersonlige økonomiske forhold

– at patienten før øvelsesbehandlingens begyndelse haropnået en tilstrækkelig viden om rygsygdommens ka-rakter og de tilstræbte mål, således at behandlingen ikkeopfattes som farlig eller målet som urealistisk.

Langt de fleste patienter med lænderygsmerter har behovfor individuel instruktion ved en terapeut i begyndelsesfa-sen. Hvis en sådan ikke gennemføres, er der risiko for for-værring af rygsmerterne eller belastningsskader i musklerog sener omkring perifere led. Pga. de generelt usikre dia-gnostiske muligheder er det vanskeligt på forhånd at vurde-re, hvilke patienter der har god effekt af øvelsesbehandling,og hvilke der ikke opnår smertereduktion selv efter måne-

ders træning. Der er ikke foretaget kliniske undersøgelser,som sikkert identificerer patientgrupper, hos hvem øvelses-behandling er nytteløs eller direkte skadelig; men patientermed smerter i ryg eller ben pga. en nyligt opstået diskus-prolaps eller udtalt diskusdegeneration/facetledsartrosemed symptomgivende spinalstenose opnår erfaringsmæs-sigt sjældent overbevisende positive resultater.

Gruppebehandling kan med fordel benyttes, dels fordiden reducerer behandlingsprisen for den enkelte deltager,dels fordi den sandsynligvis også har en selvstændig gun-stig psykologisk effekt på det samlede behandlingsresultat.

Brug af kostbart og avanceret træningsudstyr i behand-lingsforløbet er aldrig vist at have selvstændig indflydelsepå behandlingsresultatet. Det kan dog formodes at »high-tech«-behandling i nogle patientsituationer virker befor-drende for patientkomplians.

Planlægning af det aktive træningsprogram

● Overvej akut diskusprolaps, malignitet, traumer, infektion, in-stabil spondylolistese/arkolyse

● Informer om og vurder behandlingsbehov● Vurder et initialt behov for individuelle behandlingsformer● Opstil mål for behandlingsresultat● Hvis rygtræning er indiceret: Begynd under kyndig vejledning

(terapeut) 4-10 gange● Fortsæt træning 2-3 gange ugentligt i tre måneder før evalu-

ering● Tidsforbruget for hver træningsseance skal være 1-1,5 timer● Sværere rygsmerter eller forværrede/nyopståede iskiassmerter

kræver ny klinisk kontrol

Fig. 3. Træningsprogram med opvarmning og dynamiske øvelser. Hverøvelse repeteres 50-100 gange. Samlet træningstid 1-1,5 time. Ogsåandre træningsprogrammer kan være effektive. Vigtigst er, at densamlede træningsintensitet er tilstrækkelig stor.

1. 2.

3. 4.

5.


KLARINGSRAPPORT

7

Bløddelsbehandling (passiv behandling)Bløddelsbehandling inkluderer is eller varme, som kanhave en vis smertelindrende effekt, og som patienten selvkan anvende i hjemmet. Andre former for bløddelsbehand-ling er massage, laser, ultralyd og transkutan nervestimule-ring (TNS), akupunktur, zoneterapi, sterilvandspapler m.m.Disse passive behandlingsformer har været flittigt benyttetgennem årtier, men uden at der er en tilstrækkelig doku-mentation for deres effekt på længere sigt. I almindelighedkan det ikke anbefales, at der anvendes ressourcer på dissebehandlingsformer.

SengelejeVed en voldsom og akut rygsmerte kan aflastning i en senghjemme et par dage være hensigtsmæssig og måske nød-vendig, fordi patienten er så smertepåvirket, at han/hunikke kan gå oprejst. Efter et par dage bør gradvis mobilisa-tion iværksættes.

Kun ved lumbago/iskias og kliniske tegn på et akut op-stået rodtryk kan sengeleje i op til to uger forsøges. Patien-ten skal i givet fald fra begyndelsen instrueres i daglig brugaf lette ekstremitetsøvelser foretaget i sengen, og dagligda-gen skal saneres for praktiske gøremål, således at patientenkan koncentrere sig om sengelejebehandlingen.

Det er aldrig undersøgt, om behandling under indlæggel-se er mere effektiv end sengeleje hjemme. Enkelte patien-ter med meget svære smerter eller mistanke om progredie-rende neurologiske udfald bør dog under alle omstændig-heder indlægges, så tilstanden kan følges tæt. Efter et paruger påbegyndes gradvis mobilisering.

Værdien af sengelejebehandling er fortsat omdiskuteret.Brug af mere end 2-3 ugers sengeleje må under alle om-stændigheder frarådes pga. af immobilisationens skadeef-fekt på diverse organsystemer.

Farmakoterapi1. ParacetamolMange undersøgelser dokumenterer paracetamols analge-tiske effekt over for placebo ved muskuloskeletale smerter;men der findes ingen undersøgelser, som sammenlignerparacetamol med placebo ved behandling af patienter medlænderygsmerter. Pga. den ringe risiko for bivirkninger vedbrug af terapeutiske doser på op til 4 g i døgnet bør para-cetamol som hovedregel være førstevalgspræparat ved læn-derygsmerter. Kombinationsbehandling med NSAID ogandre analgetika kræver yderligere undersøgelser ved læn-derygsmerter, før værdien af sådanne kombinationsbe-handlinger kan afgøres.

2. Ikkesteroide antiinflammatoriske farmaka (NSAID)Kontrollerede undersøgelser har vist, at alle NSAID er bedreend placebo, når det gælder antiinflammatorisk og analge-tisk virkning ved en række reumatiske sygdomme, inklu-sive akut og kronisk lænderygsmerte. Flere kontrolleredeundersøgelser har sammenlignet effekten af forskelligeNSAID og har ikke kunnet dokumentere forskelle i terapeu-tisk virkning. I en enkelt, ikke placebokontrolleret undersø-gelse fandtes NSAID at være bedre end paracetamol til atlindre kronisk lænderygsmerte. Den rent smertelindrendevirkning af NSAID er ikke bedre end virkningen af analge-tika som paracetamol samt codein, dextropropoxyphen og

tramadol, medmindre smerterne er udløst af en inflammato-risk reaktion. Ved smerter med ringe inflammation, som fxkronisk lænderygsmerte, bør NSAID ikke være førstevalgs-præparat pga. risikoen for bivirkninger, herunder gastroin-testinale, som specielt hos ældre er øget. NSAID anvendesalene eller i kombination med paracetamol eller centraleanalgetika, men der er ikke kontrollerede undersøgelserved lænderygsmerter til støtte for en sådan kombinations-behandling.

3. OpioiderDer findes ingen veldesignede kontrollerede studier, somhar dokumenteret effekten af opioide analgetika ved lænde-rygsmerter. Ved akut lænderygsmerte fandtes i to undersø-gelser ingen forskelle mellem NSAID og ikkevanedannen-de opioider. I en enkelt undersøgelse fandtes paracetamolat være lige så effektivt som codein ved akutte lænderygs-merter. Endelig var bivirkningerne ved anvendelse afopioider betydelige i form af kvalme, madlede, opkastnin-ger, obstipation, svimmelhed og konfusion.

a. Codein, dextropropoxifen, tramadolDen analgetiske effekt er omtrent ens for 60 mg codein, 65mg dextropropoxyphen og 50 mg tramadol. Alle tre stofferudøver deres smertestillende virkning via binding til cen-tralnervesystemets opioidreceptorer af m-type. Tramadol til-lige ved at hæmme tilbageresorptionen af noradrenalin ogserotonin i synapsespalten samt ved at forøge serotoninfri-gørelsen.

Codein. Analgetisk effektiv dosis er 25-50 mg tre gange dag-lig. I kontrollerede korttidsundersøgelser er der påvist enadditiv effekt af codein og paracetamol ved akutte smertetil-stande, men ikke ved lænderygsmerter. Codein medføreren høj frekvens af kvalme, opkastninger og obstipation.

Dextropropoxyphen. Analgetisk effektiv dosis er 65 mg 3-4gange daglig. Ved ækvianalgetisk dosering giver dextropro-poxyphen signifikant færre gastrointestinale bivirkningerend codein. Den smertelindrende effekt af dextropropo-xyphen er kun dokumenteret i kortvarige kliniske undersø-gelser og ikke hos patienter med lænderygsmerter. Detterapeutiske område er snævert pga. den kardiotoksiskemetabolit norpropoxyphen, og stoffet kan misbruges af nar-komaner, hvilket begrænser dets anvendelse.

Tramadol. Analgetisk effektiv dosis er 50-100 mg tre gangedaglig. Tramadol synes ikke at påvirke respiration, hjerte-kredsløb og mave-tarm-systemet i væsentlig grad, og risiko-en for tilvænning og misbrug synes at være ringe. På detforeliggende grundlag synes tramadol at være et alternativtil codein og dextropropoxyphen, idet den analgetiske virk-ning er på samme niveau og bivirkningsprofilen synes gun-stigere. Der er dokumentation for tramadols smertelindrendeeffekt ved muskel- og ledsmerter, men der foreligger ingenkontrollerede undersøgelse over virkningen ved akut ellerkronisk lænderygsmerte.

b. Morfin og andre stærktvirkende opioiderGruppen omfatter morfin og en række syntetiske stoffermed morfinlignende virkning. Opioiderne lindrer smertervia binding til m-receptorer i centralnervesystemet. De kanalle lindre stærke smerter, men der er stor forskel på stof-


fernes analgetiske potens. Den analgetiske effekt er retselektiv, men bivirkninger som sedering og respirations-hæmning sætter en grænse for, hvor meget dosis kan øges.Ved sædvanlig terapeutisk dosering af stofferne vil mansom regel ikke opnå fuldstændig smertelindring. Muskulo-skeletale smerter, specielt aktivitetsudløste, lindres mindregodt end viscerale smerter.

Bivirkninger forekommer næsten altid og specielt vedbehandlingens begyndelse. Den initiale kvalme, madlede,opkastninger, sløret syn, svimmelhed, let omtågethed etc.er ofte forbigående. Obstipation, svedtendens, mundtørhedog hudkløe er vedvarende bivirkninger, og det er specieltvigtigt at modvirke den uundgåelige obstipation.

De vanedannende stærke opioider er generelt ikke indiceretved ikkemaligne sygdomme, inklusive lænderygsmerter. Und-tagelser fra dette kan dog være svære smerter ved osteo-porose med akut kompressionsfraktur og ved diskuspro-laps i den akutte fase og umiddelbart postoperativt.

4. Lavdosis tricykliske antidepressivaUndersøgelser har ikke vist forskelle mellem tricykliskeantidepressiva og placebo på relevante effektparametre somsmerte, funktion og depressionsscore ved akutte og kroni-ske lændesmerter.

Både sygdom og operation kan medføre varig skade påryggens nerver og dermed give anledning til neurogenesmerter af enten dysæstesitype eller neuralgiform type. Udfra den generelle viden om neurogene smerter kan man heranbefale lavdosis tricykliske antidepressiva og/eller mem-branstabiliserende stoffer som carbamazepin eller valproat(Deprakine). Specialkendskab til diagnostik af neurogenesmerter samt kendskab til de omtalte lægemidlers indika-tionsområde, dosering, effekt og bivirkninger vil ofte væreen specialistopgave. Det er et område hvor en fejlagtigdosering med heraf følgende dårlig komplians kan med-føre, at en ellers virkningsfuld behandling rubriceres somvirkningsløs.

5. HypnotikaKroniske smertepatienter, inklusive patienter med kroniskelændesmerter, vil ofte have en dårlig nattesøvn. Dette giveranledning til træthed, nedsat koncentration, uoplagthed ognedsat smertetolerance. Patienter med kroniske lænderyg-smerter kan således ofte i en periode have glæde af et sove-middel. Sædvanligvis anvendes et kortvarigt benzodiazepin.Der findes ikke kontrollerede undersøgelser.

6. MuskelrelaksantiaGruppen af muskelrelaksantia omfatter polysynapsehæm-mere (tizanidin (Sirdalud) og baclofen (Lioresal)), benzo-diazepiner og antihistaminika. Der er et vist belæg for, atmuskelrelaksantia er mere effektive end placebo, men intetbevis for at de er bedre end almindelige analgetika ogNSAID, når det gælder smertelindring ved akutte lænde-rygsmerter. Muskelrelaksantia indebærer en betydelig ri-siko for bivirkninger, specielt sedering.

7. Orale steroiderPeroral steroidbehanlding har været anvendt af nogle klini-kere i behandlingen af patienter med akut lænderygsmerte.Det terapeutiske formål har været at reducere inflammation

og derved lindre smerte. De få undersøgelser på områdetindicerer, at peroral steroidbehandling ikke er effektiv ibehandlingen af patienter med akut lænderygsmerte, inklu-sive patienter med tegn på nerverodsirritation.

8. Lokal injektionsterapi (blokadebehandling)De foreliggende kontrollerede undersøgelser med injektionaf lokalanæstetika, steroider eller saltvand kan ikke påvisenogen varig effekt. Injektionsbehandlingen indebærer enrisiko for vævslæsion, infektion og blødning, om end dissebivirkninger er sjældne. Generelt er muligheden for at opnåvarig smertelindrende effekt af injektion i muskulære udlø-serpunkter ikke af en størrelse, som retfærdiggør en ud-bredt anvendelse hos patienter med lænderygsmerter. Hospatienter, hvor der er mistanke om, at smerten er udløst fraet muskulært triggerpunkt (udløserpunkt), kan det være afdiagnostisk værdi at anlægge en lidocainblokade. Brugen afmere end 1-2 blokader i behandlingsforløbet hos sammepatient og brug af steroid ved injektion i muskulære udlø-serpunkter bør kun undtagelsesvis finde sted.

I flere studier er det forsøgt at demonstrere effekt af facet-ledsinjektioner. De meget forskellige succesrater skyldes, atdiagnostiske kriterier, patientselektion og injektionsmeto-der er meget varierende. Ingen undersøgelse har på ad-ækvat måde undersøgt effekt af facetledsinjektion hospatienter med akut lænderygsmerte. Derimod foreliggerder en del undersøgelser ved kroniske lænderygsmerter.Hverken arten af det injicerede agens (steroid, lokal anæ-stetikum, saltvand eller kombinationer) eller lokalisatio-nen af det injicerede (intraartikulært eller perikapsulært)medførte signifikante forskelle i smerte og funktion i op tiltre måneder efter behandlingen. Facetledsinjektionen kan isjældne tilfælde være ledsaget af komplikationer i form afvævsskade, infektion og blødning. Også for facetledsinjek-tioner gælder, at anvendelse af lokalanæstetikum kan havediagnostisk værdi.

Anvendelse af invasive epidurale injektioner af steroider,lokalanæstetika og/eller opioider ved behandling af akutlænderygsmerte med rodirritation har ikke kunnet vises athave mere end kortvarig virkning, og der mangler kontrol-lerede undersøgelser på området. Også denne teknik er for-bundet med risiko for vævsskade, infektion og blødning.Behandlingen bør kun overvejes hos patienter med invali-derende iskias, hos hvem operation af den ene eller andenårsag ikke kan tilbydes. En serie på mere end 2-3 epidural-blokader bør ikke anvendes.

Strategi ved farmakologisk smertebehandlingNociceptive smerterParacetamol og/eller NSAID og/eller opioid. Man begyn-der med et perifert analgetikum. Hvis dette ikke er tilstræk-kelig effektivt, suppleres med et svagt opioid. Hvis kombi-nationen af perifert analgetikum og svagt opioid ikke ereffektivt, gives stærktvirkende opioid. De stærke, vanedan-nende opioider vil sjældent være indicerede ved kroniske,ikkemaligne smerter. Lokal injektionsterapi (blokadebe-handling) kan indgå i behandlingsstrategien.

Neurogene smerterLavdosis tricykliske antidepressiva eller membranstimule-rende stoffer. Opioider kan undertiden lindre. Ikkemedika-


KLARINGSRAPPORT

9

mentel behandling omfatter TNS og kirurgisk trykaflastningaf nerver.

Kronisk smertesyndromSanering af medicin. Undgåelse af operative indgreb. Grun-dig information om sygdomstilstanden og behandlingsmu-lighederne og tilskyndelse til fysisk aktivitet og revalide-ring. Psykolog- og socialrådgiverhjælp.

Manuelle teknikkerManuelle teknikker indgår i manuel medicin, manuel te-rapi, osteopati og kiropraktik.

Ved manuel medicin forstås konventionel lægelig dia-gnostik suppleret med manuel diagnosticering og eventu-el behandling af holdningsanomalier, fejlfunktion og smer-tereaktion i det muskuloskeletale apparat. Manuel terapi ermobiliseringsteknikker. Osteopati blev indført i USA i 1894,og i dag har osteopaterne i USA en fuld lægelig uddannelseved siden af uddannelsen i manuel medicin. Kiropraktikblev indført USA i 1895. Der er forskel på teknikkerne i deforskellige skoler. I kiropraktikken anvendes i stort omfangmanipulationsbehandling (= mobilisation med impuls).

Behandlingsmetoder1. Bløddelsbehandling omfatter udspænding og tværmas-

sage.2. Myofascial release (MFR)-behandling er en skånsom

metode til diagnosticering og behandling af funktions-forstyrrelser og smertesyndromer i bevægeapparatet.Metoden bygger på udnyttelse af fasciers og musklersviskoelastiske egenskaber.

3. Mobilisation uden impuls (artikulation, ledfrigøring).Ved denne metode udøves en mekanisk udspænding afsener, muskler og ledkapsler.

4. Neuromuskulær terapi (muskelenergiteknik, MET) er enaktiv teknik, hvor kraften i behandlingen er præsteret afpatienten selv mod et specifikt modhold. Muskelkraften,der anvendes, er enten isometrisk eller isotonisk.

5. Manipulationsbehandling (mobilisation med impuls).Ved denne behandling bevæges leddet til ydergrænsenaf den fysiologiske bevægelse. Der foretages hereftermed stor kraft og liden bevægelse (høj velocitet og lavamplitude) et ekstra træk, hvorved der sædvanligvislyder et knæk.

Ved manipulation i snæver forstand tænkes specielt på»manipulation med impuls«, som også er den eneste af tek-nikkerne, for hvilken der foreligger en mere vægtig viden-skabelig dokumentation.

Indikationer for manipulationsbehandlingEffekten af manipulationsbehandling afhænger af lænde-rygsmerternes varighed og karakter. Ved akut lænderyg-smerte uden tegn på rodtryk er det vist, at manipulation kanlindre smerten og afkorte sygdomsvarigheden. Effektenved kroniske lænderygsmerter er endnu udokumenteret.For patienter med diskusprolaps er den videnskabelige lit-teratur inkonklusiv vedrørende effekt og mulige bivirknin-ger af manipulationsbehandling, som derfor ikke kan anbe-fales ved symptomer på diskusprolaps.

Kontraindikationer mod lumbal manipulationsbehandling

– Inflammatorisk proces– Tumor– Osteoporose– Segmentær hypermobilitet og instabilitet– Svære degenerative forandringer– Traume der har medført anatomiske forandringer– Lumbal diskusprolaps med neurologiske udfald– Cauda equina syndrom– Dårlig almentilstand– Psykoser.

TraktionTraktion til behandling af lænderygsmerter har været be-nyttet siden antikken. Der er imidlertid dokumentation for,at strækbehandling af lænderyggen ikke har en selvstændiggunstig effekt på rygpatientens smerteforløb. Heller ikkedet nyere udviklede UpsideDown-apparatur er dokumente-ret at være effektivt. På grund af manglende dokumentationfor effekt og behandlingsmetodens store ressourcekrav mådet frarådes at anvende strækbehandling.

HjælpemidlerIndlæg i sko eller hælopbygning ved anisomeli kan forsøgeshos patienter med påvist forskel i benlængden på 2 cm ellermere, og hvor patienten klager over vedvarende rygsmer-ter, uden at anden årsag hertil kan påvises. Et behandlings-forsøg bør udstrækkes konsekvent i mindst to måneder førevaluering af behandlingseffekt.

Lændekorsetter/støttebælter. Bløde stofbælter (typisk medvelcrolukning) føler nogle patienter behag ved at bære irygbelastende arbejdssituationer eller under bilkørsel.Brug af specialsyede stive stofstøttekorsetter bør kun und-tagelsesvis finde sted (fx i svære tilfælde af osteoporosemed multiple sammenfald).

Siddearbejdspladsen. De individuelle biomekaniske krav tilsiddearbejdspladsen er meget forskellige, og man kan ikkeopstille generelle anbefalinger mht. type af stol eller bord.For patienter med rygsmerter i siddende stilling kan detanbefales, at arbejdsbordet kan højdejusteres, så det ermuligt at skifte mellem siddende og stående arbejdsstilling.

RygskoleBegrebet »rygskole« skabtes i 1970’erne i Sverige og beståri den originale form af en korterevarende gruppeundervis-ning (4-8 patienter, 6-10 timer i alt), hvor patienten informe-res om ryggens anatomi, årsager til rygsmerter og muligeforholdsregler i dagligliv og på jobbet for at undgå fremtidi-ge ryggener. Der gennemføres også instruktion i rygøvel-ser mhp. regelmæssig udførelse i hjemmet for at vedlige-holde kroppens muskelfunktion. Rygskoler har gennem toårtier været gennemført i mange sammenhænge og inddra-get mange forskellige patientgrupper. Det er aldrig doku-menteret, at en rygskole med et indhold som skitseret oven-for har nogen gunstig indflydelse på rygsygdommensforløb. Længerevarende praktisk anlagte »rygkurser« (10-30 timer i alt), som omfatter træningsforløb og er rettet modsærligt udsatte patientgrupper, har været i stand til mindskepatienternes ryggener. Især rygkurser for patienter, der har


gennemgået en operation for diskusprolaps, er vist at bedreprognosen postoperativt mht. funktionsniveau og erhvervs-evne.

Psykologisk vurdering/vejledningI Danmark er brug af psykologisk smertebehandling af ryg-patienter endnu i en eksperimentel fase. Ved brug af indivi-duel og gruppebaseret psykologisk intervention forsøgespatienten gjort selvbevidst om reaktioner på kroniske smer-ter. Patienten søges bibragt et redskab til selv at kunnehåndtere de kroniske smerter på en hensigtsmæssig mådefor derigennem at bevare selvværd og selvansvarlighed ogundgå passiv og opgivende adfærd.

Intensiv tværfaglig rehabiliteringSpecielt for erhvervs-/pensionstruede, kroniske rygpatien-ter har flere studier påvist effekt af sammensatte program-mer, der har det mål at genskabe en aktiv funktion, om endde ikke gør patienterne raske. De fleste sådanne program-mer består af tre ugers fuldtidsbehandling – fx 39 timer pr.uge – med:– Alsidig styrke- og udholdenhedstræning af alle store

muskelgrupper– Konditionstræning i form af »aerobics-timer«– Psykologisk smertebehandling med det overordnede

formål at ændre den negative smerteoplevelse til et merepositivt livssyn, bl.a. ved at få patienten til selv at tageansvar for sin situation

– Ergonomisk træning og instruktion i realistiske arbejds-situationer

– Teoretisk gennemgang af rygrelevante emner, herundertraditionelle rygskoletimer

– Afspænding– Involvering af familie/samlever, da smerteadfærd i høj

grad er et samspil med omgivelserne.

Der følges op med ca. tre efterbehandlinger i de følgendemåneder.

Husk ved lænderygsmerter

● Information om sygdom- og smertemekanismer, diagnostiskemuligheder, generelle behandlingsprincipper og prognose ervigtig

● Røntgen af columna ved uspecifikke lænderygsmerter er nor-malt ikke indiceret initialt

● Billeddiagnostiske undersøgelser kan give svar på, hvor icolumna en evt. patologi er placeret, men ikke om operation erindiceret

● Patienter med progredierende parese eller sphinctersympto-mer skal akut udredes for mistanke om rodtryk og rygopere-rende afdeling kontaktes

● En psykologisk komponent er hovedreglen ved kroniske ryg-smerter

● Behandling af rygsygdomme er som udgangspunkt en lang-varig (be)handlingsproces snarere end en »her og nu«-inter-vention

● En aktiv behandlingsindsats er af stor betydning for varig effektfor både den akutte og den kroniske rygpatient

● Palliative behandlingsmetoder som manipulation, varme, mas-sage og ultralyd skal kun anvendes kortvarigt og altid i kombi-nation med en aktiv behandlingsindsats

Træningens og ergonomiens effekt kan delvis forkla-res ud fra idrætsmedicinske og biomekaniske forhold.Men måske spiller den uspecifikke oplevelse af at kunnevære mere fysisk aktiv en endnu større rolle, end de flestepatienter havde regnet med. Dette muliggør en mere effek-tiv psykologisk bearbejdning af rygproblemet, end psykologialene ville kunne opnå.

Disse tværfaglige – herunder psykologbaserede – be-handlingsprincipper er formentlig også effektive i form afkortere programmer til »lettere« kroniske rygpatienter.

DIAGNOSER

MUSKEL- OG LIGAMENTSMERTERDer er næppe tvivl om, at muskelsmerter ofte udgør en delaf grundlaget for rygpatientens smerteklager. Det er vist, atmuskulære spændinger fremkommer sekundært til irrita-tion af de yderste diskusfibre og på den måde bidrager til atvedligeholde smerten. Primære muskelsmerter kan opståved en akut forstrækning (»fibersprængning«) i lænden.Endvidere på samme måde som man kender det fratræningsudløst muskelømhed eller ved monotont statiskarbejde, som det kendes for øvre nakke/rygsmerters ved-kommende i arbejdslivet hos syersker og ved maskinskriv-ning/edb-arbejde med anspændte skuldre. Den generelleopfattelse er dog, at lænderygsmerter sjældent er primærtmyogent betingede. Pludseligt opståede rygsmerter udenkendt provokation minder i natur langt mere om de led-smerter, som kan opstå ved fx distorsioner og ligamentska-der. Ryggens ligamenter, som jo er en del af ryggens led,kan her have betydning for de udløste rygsmerter, menhvor hyppigt ligamentsmerter er involveret i rygsmerte-tilfælde, vides ikke med sikkerhed.

En fortykkelse eller stramning af m. piriformis, der løbersammen med n. ischiadicus gennem foramen ischiadicusmajus, kan medføre iskiassmerter og forveksles med sym-ptomerne ved en diskusprolaps. En piriformismyose kanimidlertid også opstå som led i en reflektorisk muskel-spæding ved en diskusprolaps. Ved piriformismyoser erbehandlingen instruktion i udspændende øvelser og evt. enblokadebehandling med et lokalanæstikum.

DISKUSPROLAPSVed billeddiagnostiske undersøgelser kan en diskusprolapspåvises hos op til 25% af alle voksne, stigende med alderen.De fleste er asymptomatiske. Det er derfor af afgørende be-tydning, at billeddiagnostiske fund hænger sammen medkliniske symptomer og fund. Af de symptomgivende dis-kusprolapser opereres årligt 3.000-4.000 i Danmark (600-800 pr. million). Incidensen af operationer varierer dog me-get fra land til land; højest i USA, lavest i Sverige ogEngland. Symptomgivende diskusprolaps er hyppigst hos30-50-årige; mænd:kvinder = 1,6:1,0.

Symptomerne er først og fremmest betinget af påvirk-ning af den eller de nerverødder, som diskusprolapsenkomprimerer, men der kan være rodkompression, uden atder kan påvises neurologiske udfald. En diskusprolaps vil i95% af tilfældene være lokaliseret til fjerde lumbale diskuseller femte lumbale diskus. De er hyppigst ensidige (så-kaldt paramediane eller laterale) og trykker hyppigst på énnerverod. Symptomerne er således oftest monoradikulære


KLARINGSRAPPORT

11

med påvirkning af den rod, som passerer forbi den pågæl-dende diskus (se Fig. 4).

Symptomer– Lændesmerter som er uspecifikke– Iskias– Paræstesier (evt. kuldeparæstesier)– Pareser– Sensibilitetsforstyrrelser.

Det er karakteristisk, at smerterne

– er belastningsrelaterede– lindres i liggende stilling– forværres ved hosten, nysen og brug af bugpresse.

Smerteudbredelsen og de neurologiske irritations- og ud-faldssymptomer vil ofte, men ikke altid, svare til den eller denerverødder, som er påvirkede.

Ved påvirkning af cauda equina findes ud over ovennævn-

te symptomer et partielt eller komplet cauda equina-syn-drom med:

– Urinretention eller inkontinens– Analsphincterinsufficiens (flatusinkontinens)– Potensforstyrrelser– Sensibilitetsforstyrrelser i »ridebukseområdet« (peri-

analt/genitalt).

Objektiv undersøgelse1. Columna undersøges som beskrevet ovenfor.

2. »Ikkeorganiske« tegn undersøges som beskrevet side 4.

3. Neurologisk undersøgelse undersøges som beskrevet side3-4. Specielt den neurologiske undersøgelse er vigtig vedmistanke om diskusprolaps. Den omfatter:

– Muskelfylde (se efter atrofi)– Kraft– Sensibilitet (overfladisk berøring med vatpind og nål)– Reflekser (er de svækkede?)– Abnorme reflekser (Babinskis tåfænomen)– Lasègues prøve.

Da som anført 95% af lumbale diskusprolapser er lokaliseretkaudalt i spinalkanalen, vil de kun påvirke de spinale rød-der, og derfor ses næsten altid infranukleære udfald, dvs.muskelatrofi, afsvækkede eller manglende dybe reflekser,og aldrig spasticitet, hyperrefleksi og Babinski som er tegnpå en supranukleær affektion (dvs. påvirkning af medullaspinalis eller cerebrum). Disse kan ses ved de diskuspro-lapser, som er lokaliseret oven for anden lændehvirvel ispinalkanalen (høje lumbale, torakale eller cervikale pro-lapser).

Objektive fund som støtter mistanke om diskusprolaps

● Nyopstået skoliose

● Positiv Lasègue (især krydset)

● Neurologiske udfald

Fig. 4. Nerverøddernes for-løb i forhold til disci.

Påvirkning Hyp-/anæstesi af rod nr. Parese ved " analgesi Reflekser Test

L4 knæekstension patella- omvendtLasègue

L 5 dorsifleksion medial hase- af fod og tæer

SBT

S1 plantarfleksion akilles- af fod og tæer

Fig. 5. Pareser, sensibilitetsudfald ogrefleksforstyrrelser ved rodpåvirkningaf L4, L5 og S1.

L5

S1

L4

L5

L4

S1

Nerve-rod

L5

S1

L4

Hvirvel

diskus

L3

L4

L5

L3

L4

L5


Mistanke om cauda equina-syndrom

● Vandladningsproblemer, især retention

● Nedsat følesans i anogenitalområdet

● Nedsat analsphinctertonus

● Ophævet anokutan refleks (kontraktion af anus, når perianalehud stimuleres)

Hvis anamnese og kliniske fund giver mistanke om endiskusprolaps, kan diagnosen bekræftes billeddiagnostiskved:

– CT– MR-skanning– Lumbal myelografi(se afsnittet om billeddiagnostiske undersøgelser).

Andre parakliniske undersøgelser, herunder neurofysio-logisk undersøgelse, har kun betydning som supplerendeundersøgelse i tvivlstilfælde.

BehandlingSengeleje, som dog ikke bør strækkes ud over et par uger.Behandlingen kan suppleres med analgetika. Hvor lang tidman skal behandle/observere konservativt, afhænger afsværhedsgraden af smerterne og effekten af den iværksattebehandling, men patientens psyke og sociale forhold spillernaturligvis også en rolle. Hos mere end halvdelen af patien-ter med klinisk tegn på akut diskusprolaps falder tilfældettilfredsstillende i ro på ikkekirurgisk behandling.

Kirurgisk behandling kommer på tale, når konservativt re-gime efter 4-6 uger ikke lindrer smerterne, evt. tidligere vedprogredierende symptomer. Kirurgi er effektiv hos 60-90%af patienterne, afhængigt af indikationerne som er:– Intraktable iskiassmerter, forudsat klinisk og billeddia-

gnostisk påvist prolaps/rodkompression.

Akut operation (= inden for timer) er indiceret ved:– Cauda equina-syndrom– Progredierende, svær parese (oftest dorsalfleksionspa-

rese af fod).

Akut eller subakut operation er indiceret ved:– Svære, morfikaresistente smerter– Manifest parese.

Prognosen er bedst, jo tidligere en neurogen kompressionmed sværere parese eller sphincterforstyrrelser ophæves.Dette gælder især, hvis den er udtalt og hastigt progredie-rende. Ved svære udfald kan minutter formentlig være afgø-rende for den neurologiske restitution.

Ved et manifest cauda equina-syndrom vil der ud oversphinctersymptomerne være ændret sensibilitet i »ridebuk-seområdet« (perianalt/genitalt), svarende til dermatomernefor de nederste sakrale og koccygeale rødder. I vore dagevil der dog være tilbøjelighed til at operere akut/subakutalene ved sphinctersymptomer, selv om der ikke kan påvi-ses andre neurologiske udfald, især hvis der billeddiagno-stisk foreligger en stor prolaps.

Ved sværere eller progredierende pareser skal der opere-res akut eller subakut. Det ses af og til, at der, samtidig med

at smerterne næsten akut forsvinder, indtræder en svær,evt. total parese af foden, og mange (patient og læge) vil slåsig til tåls med, at smerterne er væk, men disse patienterskal vurderes akut og evt. opereres.

Patienter med meget svære smerter, cauda equina-syn-drom eller betydende sphinctersymptomer eller sværerepareser skal altså henvises (konfereres) akut og direkte tilden rygopererende, oftest neurokirurgiske afdeling.

Akut henvendelse til rygopererede afdeling

● Mistanke om cauda equina-syndrom

● Svær eller progredierende parese

● Meget svære smerter

● Hvis der er tvivl

Standardoperationen foregår med fjernelse af diskuspro-lapsen via en ensidig partiel hemilaminektomi. Samme re-sultat og langt mindre operationscikatrice opnås ved enmikrooperation, som principielt ikke adskiller sig væsentligtfra den konventionelle. Begge foretages hyppigst i univer-sel anæstesi. Det kirurgiske indgreb må betragtes som etmindre indgreb og varer oftest 45 minutter. Perkutan (evt.endoskopisk) diskektomi er en kikkertoperation, som foreta-ges i lokalanalgesi. I hidtil offentliggjorte undersøgelser erresultaterne ikke på højde med dem, som opnås ved kon-ventionel operation, selv om metoden er mindre traumatisk.

Komplikationer til standardoperation omfatter:– Postoperativt hæmatom– Sårinfektion– Discitis– Duralæsion– Nerverodslæsion– Læsion af retroperitoneale kar m.m.– Generelle komplikationer (fx tromboemboliske)– Operation på forkert niveau.

Hvis alle medregnes, ses i nogle opgørelser komplikationerhos op til 10% af de opererede, men de alvorlige ses hos <1%.

ResultaterKirurgisk behandling kan forventes at være effektiv hos 60-90%. I de fleste undersøgelser har psyke og sociale forholdden største betydning for prognosen. Det er derfor vigtigt atlægge vægt på dette i anamnese og objektiv undersøgelse,hvor især forekomsten af ikkeorganiske tegn bør tillæggesvægt.

Primært dårligt resultat, eventuel forværring, ses hosomkring 10%, og ca. samme antal må senere opereres pga.recidiv af symptomerne, som i ca. halvdelen af tilfældeneskyldes en recidivprolaps. Betegnelsen cikatriciel rodkom-pression anvendes, når patienten får smerterecidiv og derikke billeddiagnostisk eller ved operation findes prolaps,men kun arvæv. Arvævets betydning for smerterne er dogudokumenteret og bør ikke anvendes som forklaring påvedvarende smerter efter diskusprolaps. Disse skyldes kro-niske forandringer i den komprimerede rod, som ikke for-svinder trods dekompression af nerven, men psykosocialeforhold må altid overvejes.


KLARINGSRAPPORT

13

Genoptagelse af tidligere aktiviteter efter konservativbehandling eller operationDet er meget individuelt, hvornår patienter kan genoptagedaglige aktiviteter og arbejde efter den akutte sygeperiode,og der foreligger kun få videnskabelige undersøgelser, somunderbygger praksis.

Den konservativt behandlede patient mobiliseres lang-somt i de første uger med undgåelse af rygbelastende akti-viteter. Efterhånden tillægges rygøvelser i øget intensitet,men først 4-8 uger efter det akutte attak kan patientenforventes fuldt funktionsdygtig og raskmeldt.

Efter operation mobiliseres patienten som regel dagenefter operationen. Ikke for tunge genstande (fx indkøbspo-ser) kan bæres efter et par uger. I det væsentligste skal pa-tientens smerter være vejledende for aktivitetsniveauet. Defleste kan begynde at arbejde efter seks uger, ved tungerelegemligt arbejde dog først efter ca. tre måneder, men ikkealle kommer tilbage til arbejdsmarkedet.

Osteokondrotisk/spondylotisk rodkompression =laterale recessyndromRodkompression kan forårsages af degenerative forandrin-ger med eller uden diskusprolaps. Kompressionen sidderoftest i den laterale del af spinalkanalen, kaldet den lateralereces. Det sker af og til, at man ved operation for formodetdiskusprolaps ikke finder prolaps, men spondylotiske foran-dringer som årsag til kompressionen. Symptomer og objek-tive fund adskiller sig i det væsentlige ikke fra diskuspro-lapssymptomer. Det anføres dog (i lighed med den spinalestenose) at:

– Patienterne er ældre– Symptomerne oftere provokeres ved gang (en ensidig

neurogen claudicatio, se spinal stenose)– Neurologiske udfald sjældnere forekommer– Lasègues prøve sjældnere er positiv.

Det er altså vigtigt ikke at overse den spondylotiske rodkom-pression som årsag til bensmerter hos midaldrende og ældrepatienter. Den kirurgiske behandling er dekompression afnerveroden. Hvad angår indikationer for operation og kom-plikationer, adskiller tilstanden sig ikke væsentligt fra denlumbale diskusprolaps.

SPONDYLOSE – DISKOGEN SMERTESpondylose er en radiologisk betegnelse for fundene veddiskusdegeneration.

Forandringerne omfatter:

– Reduceret discushøjde– Randosteofytter– Subkondrale skleroseringer– Subkondrale cyster.

Der er dårlig korrelation mellem de radiologiske fund ogpatientens smerter. Dette kan skyldes, at smerterne er for-årsaget af sprækker i discus, som ikke kan ses ved alminde-lig billeddiagnostik. Hos de fleste mennesker opstår dermed alderen fiberbrist i discus’ periferi, annulus. Fiber-bristen resulterer i en radierende sprækkedannelse, somhyppigst udspringer fra discus’ centrale del som følge af detforhøjede tryk, der er i discuskernen. Mindre sprækker harnæppe klinisk betydning, men når de ud til overfladen, kan

der udløses smerter, hvis nucleusvæv bliver presset igen-nem sprækkedannelsen helt perifert til annulus’ yderstelag, idet kun de yderste lag er nerveforsynet. Rygsmertenkan dels opstå ved den fysiske spænding, der kommer, nårnucleusvæv presses ud mellem de stramme yderste lag afannulus, dels kan en lokal kemisk irritation fremkaldt afnucleusvævet være smerteudløsende.

Vor viden om de nævnte radiære sprækkedannelserstemmer godt overens med den erkendte meget sparsom-me korrelation mellem radiologisk påviste discusdegenera-tioner og patientens smerteklager: En discus med mangesprækker kan meget vel være svært degenereret – vurderetradiologisk – men hvis sprækkerne ikke når ud til overfla-den, medfører det ikke diskogent udløst smerte (Fig. 6,øverst t.hø.). Derimod vil en discus med kun en enkeltsprække, der til gengæld når helt ud til overfladen, medføresmerter, men behøver ikke at være abnorm på almindeligrøntgenoptagelse (Fig. 6, nederst t.ve.), men den kan evt.ses ved MR-skanning. En ikke smertende, men radiologiskvurderet degenereret discus (Fig. 6, øverst t.hø.) vil dog inogle tilfælde indirekte fremkalde smerter, idet den kanvære årsag til en fejlbelastning af de tilhørende facetled.

Med alderen fibroserer nucleusvævet så meget, at detikke længere kan trænge ud gennem de snævre sprække-dannelser (Fig. 6, øverst t.hø.).

Ved sværere symptomer, hvor spondylosen er distinkt lo-kaliseret mellem to eller tre hvirvellegemer, og hvor der ertegn på instabilitet eller rodtryk, kan en spondylodeseopera-tion være indiceret. Ved denne operation fikseres de pågæl-dende hvirvler til hinanden, således at der kommer en ossøssammenvoksning.

SPONDYLARTROSE – FACETLEDSSMERTERBetegnelsen spondylartrose benyttes for artroseforandrin-ger i ryggens ægte led, facetleddene. Disse innerveres aframus meningeus fra det ovenfor liggende neuronale seg-ment. Der er medinnervation fra et givet neuron til ovenfor

Fig. 6. Rygsmerter udløst fra discus skyldes oftest fiberbrist i annulusmed sprækkedannelse, der når ud til de overfladiske lag i annulus.Dette korrelerer dårligt med radiologisk discusdegeneration.

Røntgen

i.a. degeneration

Smerte

–

+


og nedenfor liggende facetled. Dette vanskeliggør fastlæg-gelsen af den nøjagtige smertelokalisation og forringer dendiagnostiske værdi af en evt. diagnostisk anlagt facetleds-blokade. Ramus meningeus anastomoserer med autonomenervegrene, hvilket forklarer, at facetledssyndromer kanledsages af vaskulære fænomener som øget hudtempera-tur. De bageste grene af de nederste torakale neuroner for-løber relativt kaudalt: Huden i flanken innerveres såledesfra Th9-12, mens øvre glutealdel medinnerveres fra L1-3 gen-nem rami clunei superiores. Smerter i glutealregionen kansåledes være udløst fra de lumbale facetled. Facetledssmer-ter kan udstråle til benene, dog sjældent neden for knæ-niveau. Smerterne vil ofte forværres ved ekstension af ryg-gen, når man eksempelvis rejser sig fra foroverbøjet stilling,og ved rotationsbevægelser hvor smerten sidder i modsatteside af bevægeretningen.

Facetledsartrose opstår næsten altid sekundært til dis-cusdegeneration, hvor den segmentære instabilitet overbe-laster facetleddet.

Betegnelsen »facetsyndrom« har været anvendt til be-skrivelse af en akut smertetilstand, hvor den reflektoriskemuskelspasme medfører segmentær fiksering (dysfunk-tion). Der har været teorier om, at smerterne kunne skyldeskapselfold, som kom i klemme ved en unormal bevægelse,men dette er ikke dokumenteret.

SPINALSTENOSESpinalstenose er en koncentrisk forsnævring af spinalkana-len, og symptomerne er derfor oftest bilaterale. Hyppig-heden er ukendt, men det er en tilstand, som formentligofte overses. Det skyldes, at den oftest findes hos ældremennesker, at symptomerne ikke altid er klare, og at deikke nødvendigvis medfører neurologiske udfaldssympto-mer. Spinalstenose udvikles hyppigst sekundært til spondy-lose, hvor der i fremskredne tilfælde opstår forsnævringaf spinalkanalen sekundært til både facetledshypertrofi, ind-foldning af ligamenta flava og protrusion af diskus i spinal-kanalen.

Klinisk manifesterer stenosen sig i reglen ved, at derefter nogen tids gang kommer svaghed eller træthedsfor-nemmelse og føleforstyrrelser i benene. Symptomerne svin-der efter et kort hvil, hvorefter patienten igen kan gå etstykke tid (neurogen claudicatio eller pseudoclaudicatio). Ienkelte tilfælde kan symptomerne være halvsidige og givesymptomer som ved lateralt recessyndrom. Spinalstenosenkan være stillingsbetinget (postural). Symptomerne vil davise sig i bestemte stillinger af lænderyggen, hyppigst bag-udbøjning. Ofte vil patienter med spinalstenose gå forover-bøjede, da let foroverbøjning giver mest plads i spinalka-nalen.

Ved den objektive undersøgelse kan der være helt nor-male neurologiske forhold, men symptomerne kan provo-keres ved bagoverbøjning af columna eller ved gangtest.Differentialdiagnostisk må den iskæmisk betingede claudi-catio intermittens udelukkes ved palpation af fodpulse ellerperifer trykmåling.

Røntgenundersøgelsen vil ofte vise spondylose og spon-dylartrose, eventuelt kombineret med en spondylolistesesom er betinget af diskusdegeneration (og ikke af arkolyse)eller eventuelt skoliose med degenerative forandringer.Pladsforholdene kan vurderes ved myelografi med funk-

tionsundersøgelse, CT med eller uden subaraknoidal kon-trast eller MR-skanning.

Behandlingen kan i de letteste tilfælde indskrænke sig tilinformation om lidelsens godartede karakter. I svære tilfæl-de kan en laminektomi med frilægning af nerverøddernefjerne symptomerne. Operativ behandling medfører bed-ring hos 70-80% af patienterne. Spørgsmålet om hvorvidtder samtidig skal foretages en stivgørende operation (spon-dylodese), er fortsat kontroversielt. Det vil almindeligvisvære indiceret, såfremt der er tale om instabilitet, som regeli forbindelse med spondylolistese og/eller større resektionaf facetleddene.

MORBUS SCHEUERMANNMb. Scheuermann skyldes en defekt i hvirvelcorporasvækstzoner, således at corpora bliver kileformede med enbagud åben vinkel. Presset fra nucleus i disci kan samtidigmedføre defekter i terminalfladerne, såkaldte Schmorlskeimpressioner. Forandringerne er hyppigst i torakaldelen,hvor de er asymptomatiske bortset fra en lidt øget torakalkyfosering. Hvis forandringerne medinddrager lumbalde-len, har patienterne en øget risiko for at få lænderygsmer-ter, som formentlig skyldes en tidligt indsættende discus-degeneration. Børn med lumbal mb. Scheuermann måfrarådes erhvervsvalg, der belaster ryggen. Børn og ungemed meget svære kyfoserende forandringer bør henvisestil ortopædkirurgisk specialafdeling til vurdering af behovfor korsetbehandling eller i sjældne tilfælde operation iform af spondylodese med multiple osteotomier.

ARKOLYSE OG SPONDYLOLISTESEEn isoleret arkolyse, som ses hos 5% af befolkningen (35% afeskimoer), er epidemiologisk set ikke forbundet med øgetsmertefrekvens. Ved spondylolistese, som ses hos 1-2% af be-folkningen, forstås en fremadglidning af en hvirvel i forholdtil den nedenfor beliggende. Dette kan ses i forbindelsemed en arkolyse eller være sekundært til traumer eller svæ-rere degenerative forandringer i disci og facetled. Spondylo-listese kan medføre lændesmerter. Behandlingen kan ofteindskrænkes til begrænsning af større belastninger somidrætsaktivitet og en vejledning om at undgå hyperlordose-ring. Yngre patienter <20 år bør følges mhp. progression afsymptomerne og henvises til ortopædkirurgisk vurderingved forværring. Spondylodeseoperation er indiceret vedvedvarende sværere symptomer, ved instabilitet, ved tegnpå rodtryk, ved progredierende spondylolistese samt ved enfremadglidning på mere end en halv hvirvel. Ved sværeafglidninger foretages hos yngre en kombineret forreste ogbageste spondylodese med partiel reposition af spondylo-listesen.

HEMISAKRALISATIONVed hemisakralisation forstås en asymmetrisk sammen-smeltning mellem processus transversus af femte lumbal-hvirvel og os sacrum. Dette giver undertiden smerter, hvisder kommer leddannelse mellem processus transversusog ala ossis sacrii med pseudoartrose i dette abnorme led.Der ses tidligt diskusdegeneration af nederste bevægeligediscus. Nogle patienter kan i svære tilfælde hjælpes med enlumbosakral spondylodese i forbindelse med fjernelse afdiskusprolaps og nervefrilægning.


KLARINGSRAPPORT

15

SKOLIOSEIkkestrukturelle reversible skolioser kan skyldes benlængde-forskel, være holdningsbetinget eller forårsaget af smerter(iskias). Behandling af disse er henholdsvis skoforhøjelse,muskeltræning og behandling af smerteårsager. Ved struk-turelle skolioser ses samtidig rotation af vertebrae kombine-ret med strukturelle forandringer i i både vertebrae og om-kringliggende muskulatur og bindevæv. Den adolescenteidiopatiske skoliose udgør ca. 80% af alle behandlingskræ-vende skolioser og er normalt ikke forbundet med smerte iyngre aldersgrupper, hvorimod man ofte ser smerter se-kundært til overbelastning af muskler og sener samt dege-nerative forandringer i vertebrae hos patienter >25 år. Børnmed idiopatiske skolioser på >10& bør observeres med 4-6måneders mellemrum for progression. Hos børn vil en sko-liosegrad >25& indicere korsetbehandling. Ved en skoliosepå >40& hos børn og >50& hos voksne bør operation over-vejes. Børn med kongenitte skolioser bør udredes på spe-cialafdeling til fastlæggelse af deformitetstype, idet nogle ty-per bør opereres tidligt i barnealderen, da de ubehandletkan medføre paraplegi og svær deformitet. I Danmark fore-tages der ca. 100 skolioseoperationer årligt på ortopædiskecentre på henholdsvis Rigshospitalet og Århus Kommune-hospital.

HYPERMOBILITETDer er ikke fundet overbevisende sammenhæng mellemlændehypermobilitet og rygsmerter. Smerter ved hypermo-bilitet skyldes snarere, at hypermobile opnår at kommelangt inden for smidighedskrævende gymnastik, som er for-bundet med øget risiko for arkolyse/spondylolistese. End-videre har en hypermobil person, som får rygsmerter, van-skeligere ved at undgå bevægelser, som føres så langtigennem, at smertegivende strukturer belastes. Smidiggø-rende øvelser og manipulation bør undgås.

DISCITISDiscitis er en inflammatorisk, evt. infektiøs, proces i discusefter prolapsoperation. Komplikationen ses i 1-2% af discus-operationer. Undersøgelser fra de seneste år har i mangetilfælde påvist en bakteriologisk ætiologi, hvorfor biopsi tilmikrobiologisk undersøgelse anbefales. Bakterierne kanvære introduceret under det operative indgreb eller spredthæmatogent. En discitis, som ofte er ikkeinfektiøs, kan seshos børn og patienter med ankyloserende spondylit.

SymptomerSmerter i lænden er dominerende, men de kan også af og tilvære af radikulær karakter. Karakteristisk opstår sympto-merne nogle uger efter operationen efter en periode, hvorpatienten har været i bedring. De objektive fund omfatterlokal ømhed, såvel direkte (bankeømhed) som indirekte,samt evt. feber. Der er sjældent samtidig overfladisk og syn-lig infektion.

Diagnosen understøttes ved fundet af forhøjet SR og CRPog eventuelt leukocytose, men discitis kan også ses udendisse fund. Diagnosen bekræftes billeddiagnostisk ved ka-rakteristiske forandringer på røntgenoptagelser, bedst medsidetomografi af columna. Disse viser sig imidlertid som

regel først flere uger efter symptomdebut. Foreløbige erfa-ringer med CT eller MR-skanning tyder på, at diagnosenkan stilles tidligere med disse. De radiologiske forandrin-ger omfatter:– Reduktion af discushøjde– Let sklerosering af nabohvirvler– Erosioner i endepladerne.

Under ophelingen kan dannes en blokhvirvel.Ved knoglescintigrafi ses en øget aktivitet i endepladerne,og mistanke om en pyogen infektion kan underbygges meden granulocytscintigrafi.

Der er som hovedregel indikation for biopsi af discusmed bakteriologisk undersøgelse ved postoperativ optræ-den af discitis, selv om det i mange tilfælde ikke lykkes atisolere nogen mikroorganisme.

BehandlingBehandlingen er sengeleje, indtil symptomerne er mindske-de og temperaturen normaliseret. Ved bekræftet bakteriolo-gisk ætiologi eller stærk mistanke herom behandles medantibiotika svarende til behandling af en infektiøs spondy-litis. Korsetbehandling har ikke dokumenteret effekt påforløbet. Operativ behandling er indiceret på samme indika-tioner som nævnt for infektiøs spondylitis (se nedenfor).Der foreligger ikke oplysninger om prognosen på længeresigt.

INFEKTIØS SPONDYLITISSygdommen er som regel en hæmatogen osteomyelit loka-liseret til columna. Den angriber næsten altid selve hvirvel-legemet og næsten altid i relation til intervertebralrummet.Årsagen er hyppigst stafylokokker, men også tuberkulose-og andre bakterier som streptokokker og gramnegativebakterier fra tarm eller urinveje kan være årsagen. Det pri-mære infektionsfokus er ofte ukendt, men patienterne ertypisk ældre med anden sygdom, fx diabetes mellitus, ellerhar mindre rygtraume i anamnesen.

Klinisk debuterer sygdommen med rygsmerter og feber.Der udløses smerte ved perkussion på processus spinosusaf den afficerede hvirvel. Fisteldannelse er sjældent fore-kommende ved den pyogene spondylit. Neurologiske kom-plikationer ses hos 5-10% af patienterne. Røntgenbilledet er idet initiale forløb normalt, idet infektionen i den primærefase er flegmonøs, og der går en tid, inden den inficerede ogeventuelt devitaliserede knogle kan afsløres røntgenolo-gisk. Knoglescintigrafi med Tc-99m bundet til difosfonat vilvise øget aktivitet i relation en øget ombygning i knoglen.Mere specifik til påvisning af pyogene infektioner er en gra-nulocytscintigrafi. Radiologisk kan forandringerne førsterkendes flere uger henne i sygdomsforløbet. Man kan dase vertebrae med lokal osteopeni evt. med uskarpe endepla-der, let osteolyse og måske sekvestrering i den tilstødendedel af corpora.

Den bedste undersøgelse er MR-skanning, der præcistlokaliserer abscesser og ødem. Senere i forløbet kan derske så betydelig resorption af corpora, at der opstår sværkyfosering. Sådanne markante forandringer ses først 2-3måneder hen i sygdomsforløbet. I de senere stadierkommer der opheling, ofte med brodannelse mellem flerehvirvler.


BehandlingKonservativ behandling omfatter primært i.v. antibiotika ef-ter mikrobiologisk undersøgelse og resistensbestemmelse ica. tre uger efterfulgt af peroral behandling, som i sværeretilfælde bør udstrækkes i op til seks måneder. Initialt senge-leje, som i sværere tilfælde bør ske i et afstøbningsleje i optil tre måneder for at modvirke udvikling af en kyfoseringog efterfølges af korsetbehandling i tre måneder i forbin-delse med mobilisering.

Operativ behandling i form af anterior dekompression, de-bridement og interkorporal spondylodese er indiceret ved:– Tilstedeværende epidural eller paravertebral absces– Tegn på mekanisk instabilitet– Manglende effekt af konservativ behandling.

SACROILIITISSacroiliitis ses foruden ved ankyloserende spondylit ogsåved psoriasis, inflammatoriske tarmsygdomme, reaktiveartritter og reumatoid artrit. Ledsages ofte af natlige læn-desmerter og morgenstivhed. Diagnosen stilles radiologisk,evt. med tomografi eller CT. Knoglescintigrafi er sjælden afdiagnostisk værdi ved dobbeltsidig sacroiliitis, da også nor-male sacroiliacaled giver opladning ved scintigrafisk under-søgelse.

Sacroiliitis overvejes ved:

● Natlige smerter

● Udtalt morgenstivhed

● Uveitis i anamnese

● Oligoartritis hos teenagedrenge

● Psoriasis eller inflammatorisk tarmsygdom

Radiologiske tegn på sacroiliitis

● Uskarpe ledgrænser

● Erosion

● Jukstaartikulær sklerose

● Ossøs ankylose

ANKYLOSERENDE SPONDYLITISAnkyloserende spondylit forekommer hos omkring 1% afbefolkningen. Som selvstændig sygdom kaldes den ogsåmb. Bekhterev, men samme symptomer optræder hos 20%af patienter med psoriasisartrit og omkring 5% af patientermed inflammatoriske tarmsygdomme. Der er stærk kor-relation til vævstypen HLA B27, og 25% har uveitis i ana-mnesen. Symptomerne er lændesmerter – ofte natligemed morgenstivhed – og indskrænket bevægelighed af co-lumna lumbalis i alle planer.

Fleksionsbevægeligheden undersøges med Schoberstest. Indskrænket thoraxbevægelighed (maksimale respira-tionsekskursion <3 cm målt i fjerde interkostalrum). Radio-logisk findes sacroiliitis. I columna ses corpora i tidligestadier at blive mere firkantede (»squaring«), og corporashjørner kan blive skleroserede (»shiny corners«). Senereses vertikale brodannelser mellem corpora (»bamboo spine«).

Som led i forandringerne i columna kan der i sjældne tilfæl-de ses en aseptisk discitis. Ankyloserende spondylitis kanledsages af en oligoartrit, ofte med inddragen af skulderledog hofteled. I behandlingen er det vigtigt at vejlede patien-terne om at undgå længerevarende kyfoserede stillinger(fladt sengeleje) og foretage regelmæssige øvelser for atmodvirke ryg- og thoraxstivheden. I de tilfælde, hvorcolumnadeformiteten bliver ekstrem, ofte således at patien-terne ikke kan se længere end få meter frem, kan manudføre en bageste kileosteotomi på den cervikotorakaleovergang eller lumbalt på L2- eller L3-niveau.

Diagnosen ankyloserende spondylitis

● Radiologisk sacroiliitis

● Lumbale smerter (ofte natlig)

● Nedsat bevægelighed af columna lumbalis i alle planer

● Indskrænket thoraxekskursion

Diagnosen ankolyserende diagnostik kræver enten:

– bilateral sacroiliitis + ét af de kliniske tegn eller– unilateral sacroiliitis + nedsat bevegelighed eller– unilateral sacroiliitis + lumbale smerter + indskrænket

thoraxbevægelighed.

OSTEOPOROSEOsteoporotisk sammenfald af en eller flere hvirvler er enhyppig årsag til rygsmerter hos ældre, specielt kvinder. Vednydiagnosticeret osteoporose bør som minimum kontrol-leres SR, Hb, basisk fosfatase, ioniseret calcium og TSH iblodet. En nærmere redegørelse for udredning og evt. fore-byggende behandling fremgår af DSIM’s tidligere klarings-rapport fra 1993 om osteoporose.

Behandlingen af akutte rygsmerter ved osteoporose erprimært et kortvarigt aflastende sengeleje og analgetika.Det er vigtigt, at sengelejet ikke bliver for langvarigt aht.immobilisationens negative effekt på knoglemetabolismen.Ved kroniske lumbale smerter kan et støttekorset underti-den være en hjælp.

SPINALE TUMORERDe hyppigste tumorer er metastaser, som forekommer hosca. 5% af cancerpatienter, hvoraf halvdelen stammer fra can-cer i lunger, mammae eller prostatae. De primære tumorerforekommer med en samlet incidens på 1-2 pr. 100.000 pr.år for hele spinalkanalen. De kan forekomme i alle alders-grupper, men er hyppigst i 40-50 års alderen.

De intradurale tumorer omfatter neurinom, meningeom,ependymom og astrocytom. Ependymom/astrocytom ud-går fra selve rygmarven og er derfor intramedullære og in-tradurale. De øvrige er ekstramedullære og kan delvis væreekstradurale. De ekstradurale tumorer omfatter benigne tu-morer som osteokondrom, osteoidt osteom, osteoblastomog kæmpecelletumor. De maligne omfatter kondrosarkom,osteogent sarkom og kordom.


KLARINGSRAPPORT

17

SymptomerDe dominerende symptomer er smerter, der sædvanligviser værst om natten med et konstant forværret smerte-niveau. Smerterne kan være lokaliserede i lænden til hale-bensregionen, ofte med udstråling til begge ben.

Hos de fleste patienter udvikles med tiden neurologiskeudfald, som ofte er bilaterale. De kan vise sig ved tegn pårygmarvslæsion i form af spasticitet, sensibilitetstab oghyperaktive reflekser med Babinskis tåfænomen, eller vedtegn på cauda equina-kompression eller nerverodskompres-sion i form af muskelatrofi og pareser. Differ-entialdiagnostisk må man overveje lumbal diskusprolaps,spinalstenose og myelitis.

Tumorsymptomer udvikler sig karakteristisk langsomtog fremadskridende, men manifest neurogen kompressionkan udvikle sig hurtigt, over få timer eller dage, især veddet metastatiske spinale tværsnitssyndrom. Det sker alt forofte, at disse patienter ukritisk får et blærekateter pga. urin-retention uden neurologisk undersøgelse, som i sin simple-ste form gennemføres ved, at man beder patienten løftebenene fra underlaget eller rejse sig fra sengen.

Ved mistanke om spinale tumorer er MR-skanning denforetrukne billeddiagnostiske undersøgelse.

BehandlingPrimære spinale tumorer behandles i samarbejde mellemkirurger og onkologer. De intradurale tumorer behandlesaf neurokirurger, de ekstradurale knogletumorer af orto-pædkirurger.

Patienter med tegn på tværsnitssyndrom skal henvisesdirektetil neurokirurgisk afdeling, ofte akut hvis der er pro-gredierende neurologiske udfald. Få timer kan være afgø-rende for et godt resultat. De fleste patienter skal opereres,men nogle metastaser kan strålebehandles, og strålebe-handling kan have en god smertelindrende effekt.

Er der tale om metastaser, kan der hos nogle patienter iforbindelse med kirurgisk dekompression være indikationfor instrumentering af instabile læsioner. Hos nogle patien-ter med solitær metastase og udsigt til yderligere enlivslængde på mere end et halvt år kan man foretage en to-tal vertebrektomi med indsættelse af vertebral protese ogefterfølgende lokal strålebehandling. Dette behandlings-princip har i udenlandske serier medført forlænget overle-velse og forebygger udvikling af paraplegi. Patienter medmetastaser efter bronkialt adenokarcinom og/eller hurtigtudviklet paraplegi har den dårligste prognose.

DIFFERENTIALDIAGNOSERRygsmerter er ikke altid forårsaget af muskuloskeletal syg-dom, men kan være et symptom på malign sygdom, fxmyelomatose eller metastaser til hvirvelsøjlen eller langtsjældnere primære tumorer udgående fra hvirvelsøjle, me-ninges eller medulla spinalis. Forskellige organsygdomme ithorax, abdomen, retroperitoneum og pelvis kan medføre»referred pain« i ryggen. Vigtige differentialdiagnoser er:

Thorax– Iskæmisk hjertesygdom– Neoplasma eller infektion i lunge og/eller pleura– Neoplasma i esophagus– Aortaaneurysme.

Abdomen– Ulcus ventriculi et duodeni– Pancreatitis, carcinoma pancreatis– Cholecystolithiasis, cholecystitis– Nephrolithiasis, perirenal absces– Aortaaneurysme– Retroperitoneale lymfomer.

Pelvis– Rectumcancer– Prostatacancer– Endometriose– Cancer i uterus og ovarier.

Korrespondance: Troels Mørk Hansen, reumatologisk afdeling, Amtssyge-huset i Herlev, DK-2730 Herlev.

Litteratur 1. Blomberg S. A pragmatic approach to low-back pain including

manual therapy and steroid injections [disp.]. Acta Univ Uppsa-liensis 1983; 394.

2. Spitzer WO, LeBlanc FE, Dupuis M, eds. Scientific approach tothe assessment and management of activity-related spinaldisorders. Spine 1987; 12: S1-59.

3. Waddell G. A new clinical model for the treatment of low backpain. Spine 1987; 12: 632-44.

4. Bendix, T. Lumbal segmentsmerte. I. Rygsmerter udgået fradiscus og facetled. Månedsskr Prakt Lægegern 1992; 70: 939-49.

5. Biering-Sørensen F, Bendix T, Jørgensen K, Manniche C, Niel-sen H. Physical activity, fitness and back pain. I: Bouchard C,Shephard RJ, Stephens T, eds. Physical activity, fitness andhealth. 1992 proceedings. Champaign: Human Kinetics Pub-lishers, 1993; 737-48.

6. Bendix T, Kosteljanetz M. Lumbal segmentsmerte. II. Lumbaldiscus-prolaps. Månedsskr Prakt Lægegern 1994; 72: 53-70.

7. Bigos SJ, Bowyer ROR, Braen GR, Brown K, Deyo R, Halde-man S et al. Acute low back problems in adults. Clinical prac-tice guideline No. 14. Rockville: U.S. Department of Health andHuman Services, Public Health Service, Agency for HealthCare Policy and Research, Publication No. 95-0642. 1994.

8. Manniche C. Assessment and exercise in low back pain [disp.].Dan Med Bull 1995; 42: 301-13.

9. Bünger C. Rygsygdomme. I: Sneppen O, Hvid I, Bünger C,eds. Ortopædisk kirurgi, 3. udg. København: FADL’s Forlag,1995 (in press).

Patientinformation10. Lundberg, E, Jørgensen HE, Frølich S, Manniche C, Bentzen

L, Hansen TM. Ryggen. Gigtforeningen 1992; 1-36.


98A

8B


KLARINGSRAPPORT

19


Documents

Ventura - 9511-18 - DNKSdnks.dk/fileadmin/dnks/Vejledninger/_PORTAL.wwpob_page.show-2.pdf · Ved fx metastaser eller fraktur kan der udløses stærke smerter i området. Ved . fjedringstest