Obesidade

Obesidade

Agravo Multifatorial

Balanço Energético positivo

Acúmulo Excessivo de Gordura

Definida em termos de excesso de peso

ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)

BRASIL (2014); BRESSAN & HERMSODRFF (2008); CARVALHO et al (2009) .

Fatores de Risco para a Obesidade

Etiologia da Obesidade

Genéticos

Sociais Comportamentais

Metabólicos Culturais

BRASIL (2003; 2011; 2014)

Classificação Etiológica da Obesidade Obesidade genética

Autossômica recessiva

Autossômica dominante

Ligada ao cromossoma X

Obesidade neumendócrina

Hipotireoidismo

Síndrome de ovários policísticos

Deficiência do hormônio do crescimento

Obesidade iatrogênica

Drogas (psicotrópicos e corticóides)

Cirurgia hipotalâmica

Obesidade causada por desequilíbrio nutricional

Dieta hiperlipídica -gordura saturada

Dieta de confeitaria - carboidratos /fast food

Tamanho e número de porções

Obesidade causada por inatividade física

Inatividade forçada

Inatividade do envelhecimento

BRESSAN & HERMSDORFF (2008)

Obesidade e os ciclos da vida

* A partir do primeiro ano de vida: forte correlação entre obesidade infantil e na vida adulta.

* Baixo peso ao nascer: associação com o desenvolvimento de hiperfagia, obesidade, resistência insulínica , HAS e DCV Expressão gênica alterada na deficiência nutricional durante a vida uterina;

*Primeiro ano de vida : crescimento do tamanho dos adipócitos (Hipertofria), com pouco aumento do número de células (Hiperplasia) Parece não predispor decisivamente à obesidade na vida adulta

* Idoso: alterações fisiológicas próprias do processo de envelhecimento: da massa magra e da massa gorda;

Hábitos alimentares e o estilo de vida mantidos ao longo da vida Principais preditores de obesidade e comorbidades na fase adulta e na idosa.

BRESSAN & HERMSDORFF (2008)

Idade Adulta

Fatores Associados

* Ganho de peso gestacional

* Número de filhos

* Duração da amamentação

* Menopausa

* Casamento, Viuvez, Separação

* Determinadas situações de violência

* Fatores psicológicos (estresse, ansiedade, depressão e compulsão alimentar

* Alguns tratamentos medicamentosos (psicofármacos e corticóides)

* Suspensão do hábito de fumar

* Redução drástica de atividade física

BRASIL (2006)

Diagnóstico Nutricional

Avaliação do indivíduo com obesidade

Anamnese: Atenção no registro dos detalhes deve conter as seguintes informações:

Identificação do paciente: nome, sexo, idade, estado civil, etnia, profissão, residência, e telefone;

Queixa principal: motivo pelo qual procurou assistência;

História da doença atual: idade de início do excesso de peso tentativas prévias de redução ponderal;

Doenças preexistentes e medicamentos em uso;

Identificação de hábitos de vida: atividade física, tabagismo, etc;

Avaliação do consumo alimentar habitual.

BRASIL (2006); CARVALHO et al (2009)

Avaliação Clínica e Bioquímica • Verificação de sinais de deficiência de micronutrientes; • Avaliação dos resultados de exames bioquímicos, se necessários:

Hemograma completo Glicemia de jejum Colesterol total e frações Triglicérides TSH e T4 Creatinina Ureia Ácido úrico

BRASIL (2006); CARVALHO et al. (2009)

Atenção: Nem todos os exames acima citados devem ser solicitados a todas as pessoas com obesidade. A solicitação de exames específicos vai depender da presença de outras comorbidades e do histórico clínico da pessoa com obesidade.

Você sabe o que é Prevenção Quaternária? Para saber mais sobre esse assunto, consulte o caso Joana!

Avaliação Antropométrica

IMC (KG/m²) Classificação

< 16 Magreza grau III

16 a 16,9 Magreza grau II

17 a 18,4 Magreza grau I

18,5 a 24,9 Eutrofia

25 a 29,9 Pré-obeso

30 a 39,9 Obesidade grau I

35 a 39,9 Obesidade grau II

≥ 40 Obesidade grau III

Fonte: SISVAN (2004)

Fórmula IMC: Peso

(altura)²

Quadro 1. Classificação do estado nutricional de adultos segundo o índice de massa Corporal (IMC)

Avaliação Antropométrica

Índice de Massa Corporal (Kg/m²) Classificação

<22 Magreza

22 a 27 Eutrofia

>27 Sobrepeso

Fonte: SISVAN(2004)

Fórmula IMC: Peso

(altura)²

Quadro 2. Classificação do estado nutricional de idosos segundo o índice de massa Corporal (IMC).

Vantagens/Desvantagens IMC

Desvantagens Vantagens

Simplicidade de aplicação e interpretação

Praticidade

Boa correlação com medidas de morbidade e mortalidade

Baixa correlação com a massa corporal magra

Não fornece informações sobre composição corporal e

distribuição de gordura corporal

Modificações que ocorrem na estatura e composição corporal

no envelhecimento podem comprometer sua aplicabilidade

GIGANTE et al (2008) DUCHINI et al (2010)

Distribuição da gordura corporal

Quadro 4. Classificação do risco de complicações metabólicas associadas

à obesidade em adultos de acordo com a circunferência da cintura (CC).

Risco de complicações metabólicas associadas à obesidade

Elevado Muito elevado

Homem ≥ 94 cm ≥ 102 cm

Mulher ≥ 80 cm ≥ 88 cm

Medida antropométrica melhor relacionada à quantidade de tecido

adiposo visceral (OLINTO et al. 2006)

Aferição na menor curvatura localizada entre as costelas e a crista ilíaca (SISVAN, 2004)

Circunferência da Cintura (CC)

Como medir?

1. Tire a camisa e afrouxe o cinto

2. Posicione a fita métrica entre a borda inferior

das costelas e a borda superior do osso do

quadril

3. Relaxe o abdômen e

expire no momento

de medir

4. Registre a medida

Avaliação Antropométrica

Inexiste um único método de avaliação nutricional capaz de diagnosticar

com precisão, isoladamente, alterações do estado nutricional

Necessária a realização conjunta de diferentes procedimentos para sua análise

Grau de excesso de peso IMC

Distribuição da gordura corporal Percentual de gordura corporal Dobras cutâneas

DUCHINI et al (2010)

Apesar de o IMC não ser bem correlacionado ao percentual de gordura corporal, é o indicador com melhor custo efetividade

para avaliar obesidade.

Obesidade e outras Doenças Crônicas

Excesso de peso e Doenças Crônicas

1. Doença isquêmica do coração

Excesso de Peso

5° maior fator de risco de

mortalidade

Entre 7 e 41 % da carga de

Câncer

23% da carga de

DIC ¹

44% da carga

global de Diabetes

Obesidade e Doenças Crônicas

Apnéia do sono

Cálculos biliares

Esteatose hepática

Diabetes Mellitus

Osteoartrose

Gota

Acidente Vascular Cerebral

aterotrombose

Refluxo gastroesofágico

Hipertensão arterial sistêmica

Infarto agudo do miocárdio

Problemas circulatórios

Obesidade e Saúde Mental

• Distúrbios psicológicos

• Depressão

• Distúrbios alimentares

• Imagem corporal distorcida

• Baixa autoestima

Associados ao excesso de peso

Prevalência de ansiedade e de depressão é três a

quatro vezes maior entre indivíduos obesos

ATLANTIS & BAKER (2008); CAVALCANTI et al (2011)

Terapia Nutricional na Obesidade

Aconselhamento em saúde

Aconselhamento em Saúde

Fomentar reflexões

Identificar barreiras

Estimular a autonomia

Mudanças de comportamento

BASSICHETTO & REA (20078) GUIDON et al (2009) ; SIQUEIRA et al (2009)

Relação de confiança entre os interlocutores

Possibilita que o paciente se reconheça como sujeito de sua própria saúde.

Aconselhamento nutricional

• Análise do problema alimentar em seu contexto biopscossociocultural

• Enfrentamento das dificuldades

Aconselhamento nutricional

Mudanças permanentes e efetivas nos hábitos de vida

RODRIGUES et al (2005)

Aconselhamento nutricional

Aspectos potencialmente limitantes

Efetividade do aconselhamento nutricional

Duração

Infraestrutura

Condições Financeiras

Suporte Social

Intensidade

Tempo de espera

Presteza da equipe

SANTOS et al ; RODRIGUES & BOOG (2006)

Diagnóstico Nutricional

Deve ser realizado com base na análise conjunta de todas as informações escritas anteriormente

Identificar, junto com o usuário, os aspectos passíveis de modificações e as estratégias necessárias para promoção de sua saúde;

Abordagem inicial: princípios e orientações básicas

As metas de emagrecimento devem ser pactuadas junto com o usuário, e o profissional deve reforçar o apoio ao autocuidado.

(BRASIL, 2006)

Objetivos do tratamento Nutricional

• Promover balanço energético negativo; • Para indivíduos com o IMC > 30 kg/m²:

redução ponderal de 10% do peso atual; Redução de no máximo 0,5 kg por semana

(WHO 1996, 2004) • Diminuir os depósitos de gordura abdominal; • Reduzir o risco de comorbidades associadas

ou se já presentes, obter sua estabilização;

BRASIL (2006) ; CARVALHO et al (2009)

Objetivos do tratamento Nutricional

• A redução de 1 kg de massa corporal leva à redução de 1,2 a 1,6 mmHg na pressão arterial sistólica e de 1,0 a 1,3 mmHg na pressão arterial diastólica;

• Promoção de hábitos alimentares saudáveis (redução do consumo total de gorduras, de açucares simples e sódio; e aumentar a ingestão de vitaminas, minerais e fibras);

• Incentivo à prática de atividade física;

Brasil (2006); ABESO (2009); Carvalho et al (2009).

Intervenção Nutricional

• As intervenções podem ser:

– Específicas e individualizadas;

– Em grupos: utilizando a metodologia transteórica e apoio ao autocuidado

• É importante oferecer opções de escolhas ao paciente para que ele possa decidir a mais adequada;

• Deve-se considerar a escolaridade, os recursos sociais e econômicos disponíveis ao paciente e sua família, tanto no planejamento quanto na execução das intervenções;

Esses assuntos serão abordados no caso Samuel!

Intervenção Nutricional

• Objetivos quantificáveis facilitam o entendimento do paciente e posterior avaliação da adesão ao tratamento;

• Executar as mudanças aos poucos, na medida em que o sucesso nas primeiras orientações seja atingido;

• Uma vez atingida a meta prioritária, buscar

mudanças adicionais.

RODRIGUES et al, 2005; MAHAN & ESCOTT-STUMP (2010)

Planejamento da Intervenção Nutricional

• MACRONUTRIENTES

Carboidratos : 55 a 60% do Valor Energético Total (VET);

• FIBRAS: 20 a 30 g/dia

• Açucares simples: até 10% do VET;

• Atenção especial para a frutose

Maior estímulo a síntese de triglicérides em comparação com a glicose

CONSENSO LATINO AMERICANO DE OBESIDADE (1998); BRASIL (2006); FERREIRA et al (2009).

• MACRONUTRIENTES

Proteínas: 15 a 20% do VET; • Atenção com dietas hipoprotéicas: aumentam os

níveis plasmáticos de citocinas pró-inflamatórias (TNFα, IL-1, IL-6) e de proteínas de fase aguda;

• Dietas hiperprotéicas não são recomendadas;

Dieta indutora de estresse inflamatório

CONSENSO LATINO AMERICANO DE OBESIDADE (1998); FERREIRA et al (2009);

Planejamento da Intervenção Nutricional

• MACRONUTRIENTES

Lipídios: 20 a 25% do VET • Ácidos Graxos saturados (AGS): < 7%;

• Ácidos Graxos monoinsaturados (AGM): > 10%

• Ácidos Graxos poliinsaturados (AGP): 10%

• Ácidos Graxos Trans : <1%;

• Colesterol : até 300 mg/dia.

CONSENSO LATINO AMERICANO DE OBESIDADE (1998); BRASIL (2006); IOM(2002).

Planejamento da Intervenção Nutricional

ÁCIDOS GRAXOS DA DIETA

• Ácidos Graxos Saturados (AGS) – Aumentam o risco de doença cardiovasculares,

incluindo doenças coronarianas e AVC;

– Aumenta a lipogênese hepática;

– Aumenta o risco de desenvolvimento de dislipidemias;

• Ácidos Graxos (AG) Trans – Em comparação com os AGS acarretam maior

risco para DCV;

– Também provocam queda de HDL;

• Ácidos Graxos monoinsaturados (AGM)

– Melhoria dos níveis de TG;

– Queda do colesterol total;

• Ácidos Graxos Poliinsaturados (AGP)

– Queda da massa de gordura e da hipertrofia dos adipócitos;

– Efeitos positivos sobre CT, LDL e TG;

Fontes: óleos vegetais (oliva e canola); azeitona, abacate, oleaginosas (amendoim, castanhas, nozes, amêndoas)

Fontes: óleos vegetais (soja, canola e linhaça), peixes de águas frias (cavala, sardinha, salmão, arenque).

SBC, 2001; SBC, 2007; FAGHERAZZI et al, 2008.

• MICRONUTRIENTES

– Conforme recomendação da Diet Reference Intake (DRI) para idade e sexo;

(IOM, 2012)

Planejamento da Intervenção Nutricional

Outras Recomendações

• Realizar pelo menos 3 refeições e 2 lanches saudáveis diariamente;

• Consumir diariamente 3 porções de vegetais; • Acrescentar leguminosas às refeições; • Consumir todos os dias 3 porções do grupo do leite

preferir desnatado; • Consumir diariamente 1 porção de carnes, aves, peixes ou

ovos; • Evitar alimentos ricos em açúcar, sal, gorduras saturas e

trans; • Ingerir 2 litros ou mais de água por dia • Consumir peixes de 1 a 2 vezes por semana Reduz o risco

de morte coronária em 36%;

(BRASIL, 2006)

• Orientar os usuários com relação ao planejamento da alimentação cotidiana;

Exemplos de cardápios;

Receitas saudáveis;

Orientação de compra, armazenamento e preparo dos alimentos;

• Podem também ser utilizados nas consultas individuais e nos grupos alguns materiais educativos;

• Finalização da consulta: pequeno resumo do que foi conversado e pactuado

– Momento apropriado para convidar o usuário a participar de atividades em grupo;

– Caso seja necessário apoio especializado, referenciar para outros profissionais.

Outras recomendações

BRASIL, 2006

Cirurgia Bariátrica

Indicações

• Indivíduos que apresentem IMC ≥50 Kg/m²;

• Indivíduos que apresentem IMC ≥40 Kg/m², com ou sem

comorbidades, sem sucesso em tratamento clínico realizado na

Atenção Básica e/ou na Atenção Ambulatorial Especializada durante

dois anos;

• Indivíduos com IMC > 35 kg/m2 e afetado por comorbidades

(doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a

mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida, tais como

Diabetes Mellitus tipo 2, apneia do sono, Hipertensão Arterial

Sistêmica de difícil controle, dislipidemia grave, doença coronariana,

doenças articulares degenerativas, sem sucesso no tratamento

clínico durante pelo menos dois anos. (BRASIL, 2013)

Cirurgia bariátrica

Pós-operatório manutenção de dietas com restrição calórica Podendo levar a distúrbios metabólicos como:

• Desidratação; • Desequilíbrio hidroeletrolítico; • Hipotensão ortostática; • Aumento da concentração de ácido úrico; • Carências vitamínicas-minerais; • Até desnutrição energética-protéica.

(FARIAS et al., 2006)

Cirurgia bariátrica

Contra indicações para cirurgia bariátrica

• Presença de quadros psicóticos ou demências graves ou moderadas;

• Uso de drogas ilícitas ou alcoolismo;

• Pacientes com depressão grave e com história recente de tentativa de suicídio,

• Quadros bulímicos que não estejam em acompanhamento;

• Pacientes com doença cardiopulmonar grave e descompensada que influenciem a relação risco-benefício;

• Pacientes com hipertensão portal, com varizes esofagogástricas; doenças imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior que venham a predispor o indivíduo a sangramento digestivo ou outras condições de risco;

• Portadores de doença endócrina (Síndrome de Cushing decorrente de hiperplasia na suprarrenal não tratada e tumores secretores);

(BRASIL, 2013)

DIFICULDADES NO TRATAMENTO DA OBESIDADE

Indivíduo

obeso Sofrimento

Psicológico

Preconceito

social

Discriminação

contra

obesidade

Características

do seu

comportamento

alimentar

(BERNARDI et al., 2005)

• Indivíduos obesos subestimam a quantidade de energia ingerida 70% dos obesos informam valores fisiologicamente improváveis de energia ingerida;

• Mulheres sub-relato com ocorre com maior freqüência maiores pressões culturais e sociais;

• Soluções disponíveis para combater a obesidade são limitadas.

(BERNARDI et al., 2005; NONINO-BORGES et al., 2006)

Dislipidemias

Dislipidemias

Modificações no metabolismo lipídico desencadeiam alterações nas concentrações das lipoproteínas plasmáticas

Elevação dos níveis de lipoproteína aterogênicas (LDL, IDL, VLDL, remanescentes de quilomícrons)

e/ou

Níveis sanguíneos aumentados de triglicérides

e/ou

Níveis sanguíneos reduzidos de HDL

Obesidade e Dislipidemias

Crianças: Associação positiva entre incidência de obesidade e de dislipidemias

Prevalência de dislipidemias em turno de 50% em crianças com IMC/ idade maior que percentil 99

Adultos: indivíduos obesos apresentam 1.5 vezes mais propensão ao desenvolvimento de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia

em comparação com indivíduos eutróficos.

BRASIL (2006)

Lipídeos sanguíneos

Formam a estrutura básica das membranas celulares Juntamente com o colesterol livre e as apolipoproteínas

conferem a solubilidade às particulas transporte

Fosfolípides

Precursor dos hormônios esteróides dos ácidos brilhantes e da vitamina D

Constituintes das membranas – fluidez e ativação de enzimas

Saturados , Monoinsaturados ou Poliinsaturados Participam na ativação ou na inibição gênica

Ligação a fatores de transcrição

Três ácidos graxos ligados a uma molécula de glicerol Importantes forma de armazenamento energético tecido

adiposo e muscular

Colesterol

Triglicérides

Ácidos graxos

DUPLUS et al (2000); SBC (2007).

Etiologia das Dislipidemias

Primárias

Classificação genotípica

Monogênicas poligênicas

Causas: Defeitos na síntese de LDL, no transporte do retículo plasmático e

complexo de Golgi, na ligação ao receptor, internalização e dissociação

da LDL.

Classificação Fenotípica

Secundárias Causas: Hipotireoidismo, Obesidade, DM, Síndrome

nefrótica, insuficiência renal crônica, sedentarismo, uso indiscriminado de determinados medicamentos

SBC,2001; SBC, 2007.

Outros Fatores de risco para as Dislipidemias

Hábitos alimentares inadequados

Idade Sexo

Dislipidemias

Ingestão excessiva de gorduras e carboidratos simples

Aumento da prevalência progressiva com a idade

Maior prevalência entre as mulheres

AHA (2001); RIQUE et al (2002) OLIVEIRA & MANCINI FILHO (2005)

Terapia nutricional da dislipidemia

Hipercolesterolemia

• Reduzir o consumo de alimentos fontes de gorduras saturadas: – Carnes gordurosas – Pele de aves – Leite e derivados integrais; – Alguns óleos vegetais como de coco e dendê;

• Reduzir o consumo de alimentos ricos em colesterol: – Frios e embutidos; – Frutos do mar – Pele de aves; – Leite e derivados integrais;

SBC (2007)

Hipertrigliceridemia

• TERAPÊUTICA NUTRICIONAL

• Dieta hipocalórica Redução ponderal

• Adequação no consumo de carboidratos e gorduras

Terapia mais eficaz na redução dos lipídios e das lipoproteínas plasmáticas;

Indivíduos com níveis muito elevados de triglicérides devem ingerir no máximo 15% do

VET na forma de gordura Restringir o consumo de açúcares simples a 5% do VET

SBC (2007)

Hipertrigliceridemia

• Controle da hiperglicemia;

• Restrição total do consumo de álcool;

• Incentivo à prática de exercícios físicos;

SBC (2007)

Proteínas da soja • Ingestão de 25 gramas/dia pode reduzir o

colesterol plasmático (-6% do LDL-C).

• Dados disponíveis são contraditórios quanto aos efeitos do TG e HDL;

• Principais fontes de soja na alimentação são:

SBC (2007)

• Queijo de soja (Tofu); • Leite de soja; • Feijão de soja (Grãos); • Concentrado protéico de soja • Proteína texturizada de soja (PTS)

Antioxidantes

• Podem potencialmente estar envolvidos na prevenção da aterosclerose por inibirem a oxidação da LDL, reduzindo sua aterogenecidade;

• Não há evidências de que a suplementação de antioxidantes previnam manifestações clínicas da aterosclerose, portanto não são recomendadas.

A alimentação rica em frutas e vegetais diversificados fornece doses apropriadas de

substâncias antioxidantes.

SBC (2007)

Considerações finais

• Embora o tema abordado seja discutido amplamente,

ainda persistem muitos desafios à prevenção e ao

controle da obesidade e dislipidemias, assim como

de suas complicações em todo o mundo;

• É preciso que o conhecimento se reflita em educação

e ação de modo que a questão seja trabalhada de

forma ampla e resolutiva;

• Para isso a atualização dos profissionais é essencial,

bem como a abordagem multidisciplinar do paciente,

o qual deve ser considerado em seu contexto

biopsicossocialcultural.

Referências Bibliográficas

• Associação Brasileira Para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica - Abeso. Diretriz Brasileira de obesidade. São Paulo. 3ed,2009, 85p.

• BASSICHETTO, K.C; REA, M.F. Aconselhamento infantil: um estudo de intervenção J Pediatr, v. 840, n1, p75-82, 2008. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jped/v84n1/v84n1a13.pdf

• BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: obesidade. Brasília: Ministério da Saúde, 2014 (Cadernos de Atenção Básica, n. 38). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_doenca_cronica_obesidade_cab38.pdf

• BRASIL. Portaria Nº 424, de 19 de março de 2013. Redefine as diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0424_19_03_2013.html

• BRASIL. Ministério da saúde. Secretaria de vigilância em Saúde. Secretaria de gestão Estratégica e Participativa. Vigitel Brasil 2011: Vigilância de fatores de risco para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília. 2011

• BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de atenção Básica. Coordenação Geral da política de alimentação e Nutrição. Guia alimentar para a população Brasileira. Brasília. 2006B.210p.

• BRASIL. Ministério da Saúde. Obesidade. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. (Cadernos de Atenção Básica, n. 12). Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad12.pdf

• BRASIL. Ministério da saúde. Vigilância alimentar e Nutricional.-SISVAN.. Orientações Básicas para a coleta, o processamento, a análise de dados e a informação em serviços de Saúde. Brasília, 2004.B.123p

• BRESSAN, J; HERMISDOFF, H.H.M. A epidemia da obesidade: a causa, o tratamento e o ambiente.In:MOREIRA, E.A.M.;CHIARELLO, P.G. Atenção Nutricional: dietoterápica em adultos. Rio de Janeiro, RJ. Guanabara Koggan. P. 75-97, 2008.

• CARVALHO, K.M.B.; DUTRA, E.S.;ARAUJO, M.S.N. obesidade e Síndrome metabólica. In: CUPPARI, Lilian. Nutrição na doença crônica não transmissível. Barueri,SP: Manole, p.71-142, 2009.

Referências Bibliográficas • CAVALCANTI, C.L. et al. Programa de intervenção nutricional associado a atividade física: discurso

de idosas obesas. Ciência & Saúde Coletiva, v.16, n5, p 2383-90, 2011.

• CONSENSO LATINO AMERICANO EM OBESIDADE. Federação latino americana de Sociedade de obesidade. Rio de janeiro, 1998.

• DUCHINI, L.; JORDÃO, A.A.; BRITO, T.T.;DIEZ GARCIA, R.W. Avaliação e monitoramento do estado nutricional de pacientes hospitalizados: uma proposta apoiada na opinião da comunidade cientifica. Rev. Nutr.[serial on the internet], v. 23, n. 4, p.513-522,2010.

• DUPLUS,E.; GLORIAN, E.; FOREST,C. fatty Acid regulation of gene transcription. J. Biol. Chemistry. V.275, n.40,p 30749-52,2000.

• FAGHERAZZI, S.; DIAS, R.J.; BORTOLON, E. Impacto do exercício físico isolado e combinado com dieta sobre os níveis séricos de HDL, LDL, colesterol total e triglicerídeos. Rev Bras Med esporte, v.14, n.4,p.381-6,2008.

• FERREIRA, M.G.; VALENTE, J.G.; GONÇALVES SILVA, R.M.V.; SCHIERI, R. Acurácia da circunferência da cintura e da relação cintura quadril como preditores de dislipidemia em estudo transversal de doadores de sangue de Cuiabá, Mato Grosso, Brasil. Cad. Saúde Publica, v.32, n.2, p.307-314,2006.

• FERREIRA, A.V.M.; ERREIRA, N.L.; BRITO, D.A.A.;BISPO,S.; OLIVEIRA, D.R. Avanços da nutrigemônica. Nutrição em pauta, v.17,p5-10,2009.

• GIGANTE, D.P.;MINTEN,G.C.; HORTA, B.L.;BARROS, F.C.; VICTORIA, G.C. Avaliação Nutricional de adultos da coorte de nascimentos de 1982, Pelotas, RS. Rev. Saude Publica, v.42, supl.2, p60-69,2008.