Exame dos Pés de Pessoas com

Diabetes

“Pé Diabético”

• O rastreamento anual do pés de todas as pessoas com

diabetes tem como objetivo identificar aquelas com

maior risco de ulceração e estimular intervenções

profiláticas, incluindo o apoio ao autocuidado,

prescrição de calçados terapêuticos, cuidados

podálicos intensivos e avaliação de intervenções

cirúrgicas.

“Pé Diabético”

• O monitoramento de um conjunto de fatores,

que eleva o risco de úlcera e amputação de

extremidades, torna sua prevenção mais custo-

efetiva.

Exame do Pé Diabético

• Durante a consulta médica e/ou de

enfermagem, alguns aspectos da história são

essenciais para a identificação dos pacientes

com maior risco para ulceração dos pés, entre

eles: história pregressa de ulceração,

amputação, artropatia de Charcot, cirurgia

vascular e tabagismo.

Anamnese

• A pessoa também deverá ser questionada em

relação à presença de sintomas neuropáticos

positivos (dor em queimação ou em agulhada,

sensação de choque) e negativos (dormência,

sensação de pé morto).

• Deve-se pesquisar sintomas vasculares, como

claudicação intermitente, além de

complicações

renais e oftalmológicas.

Exame Físico

O segundo passo é o exame físico minucioso

dos pés que, didaticamente, pode ser

dividido em 4 etapas:

1. Avaliação da pele;

2. Avaliação musculoesquelética;

3. Avaliação vascular;

4. Avaliação neurológica.

1. Avaliação da Pele

• A inspeção da pele deve ser ampla, incluindo observação

da higiene dos pés e corte das unhas, pele ressecada

e/ou descamativa, unhas espessadas e/ou onicomicose,

intertrigo micótico, presença de bolhas, ulceração ou

áreas de eritema.

• Diferenças na temperatura de todo o pé ou em parte

dele, em relação ao outro pé, podem indicar doença

vascular ou ulceração.

2. Avaliação musculoesquelética

Inspecionar eventuais deformidades.

• Deformidades rígidas são definidas como contraturas que não são

facilmente reduzidas manualmente e, frequentemente, envolvem os dedos.

• As deformidades mais comuns aumentam as pressões plantares, causam

ruptura da pele e incluem a hiperextensão da articulação

metarsofalangeana com flexão das interfalangeanas (dedo em garra) ou

extensão da interfalangeana distal (dedo em martelo).

Figura 1: Dedo em martelo Fonte: http://blogamos.com/dedo-de-martelo-

como-evitar

Figura 2: Dedo em garra Fonte:http://www.espacoenergiaeequilibrio.com.br/2011/05/dedo-em-

martelo.html

2. Avaliação musculoesquelética

• A artropatia de Charcot acomete pessoas com neuropatia nos pés e se apresenta como eritema, calor, edema, perda da concavidade da região plantar, causando uma grosseira deformidade.

Figuras 3 e 4: Osteoartropatia de Charcot: Perceba no RX o colapso longitudinal do arco médio (seta).

Fonte: http://www.unifesp.br/denf/NIEn/PEDIABETICO/mestradositecopia/pages/charcot.htm

3. Avaliação Vascular

• A ausência ou diminuição importante de pulso

periférico, atrofia da pele e músculos, rarefação dos

pêlos indicam anormalidade vascular.

• A palpação dos pulsos pediosos e tibiais posteriores

deve ser registrada como presente ou ausente. O

tempo de enchimento venoso superior a 20

segundos e o índice tornozelo braquial (ITB) por

Doppler <0.9 permitem quantificar

a anormalidade quando os

pulsos estiverem diminuídos.

Fonte figura:

www.snookerclube.com.br/ulceradiabetica.htm

3. Avaliação Vascular O cálculo do ITB é feito da seguinte forma:

I.T.B Direito ou Esquerdo = PAS TD ou E*/ PAS BD**

*Pressão sistólica(máxima) dos tornozelos direito ou esquerdo

**Pressão sistólica(máxima) do braço

Interpretação: ITB > 0,9 = NORMAL; ITB 0,71 – 0,9= Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) LEVE; ITB 0,41 – 0,7 =DAOP MODERADA; ITB <OU = A 0,41 DAOP GRAVE; Valores do I.T.B acima de 1,3 são também anormais e reproduzem doença aterosclerótica GRAVE, com calcificação parietal arterial, tornando as artérias não compressíveis a compressão do manguito do esfigmanômetro.

No caso da indispinibilidade do Doppler, o exame poderá ser executado utilizando o estetoscópio comum.

Se você tem boa compreenssão do inglês, veja o vídeo indicado abaixo e entenda como é realizado este exame: https://www.youtube.com/watch?v=8q4Cz-a6zkQ

4. Avaliação Neurológica

• Tem como principal objetivo identificar a perda da sensibilidade protetora (PSP), que pode se estabelecer antes do surgimento de eventuais sintomas.

Testes neurológicos básicos quantitativos: • Dolorosa - Com pino, agulha ou palito • Tátil - Com chumaço de algodão • Térmica - Com cabo de diapasão 128 Hz • Vibratória - Com diapasão 128 Hz • Motora - Com martelo • Limiar percepção cutânea - Monofilamento 10g

Desses, pelos menos três testes devem ser utilizados na consulta para

detecção da PSP. É recomendável que o teste com o monofilamento de

10g seja um dos três métodos utilizados.

A perda da sensação de pressão usando o monofilamento de 10g é

altamente preditiva de ulceração futura. Qualquer área insensível

indica perda da sensibilidade protetora (PSP). Recomenda-se que

quatro regiões sejam pesquisadas:

4. Avaliação Neurológica

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ÚÚLLCCEERRAA NNEEUURROOPPÁÁTTIICCAA -- PPÉÉ DDIIAABBEETTIICCOO

Pé Diabético é definido como sendo a presença de infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos profundos associados com anormalidades neurológicas e vários graus de doença vascular periférica. A Diabetes pode levar o individuo ao comprometimento do sistema nervoso periférico, ocorrendo perda da sensibilidade protetora da planta dos pés. Pressões freqüentes nos pés insensíveis ocasionam processos lesivos. Outros fatores colaboram para o desenvolvimento de úlceras: insuficiência vascular, alterações tegumentares e ortopédicas. Os pés diabéticos são classificados segundo sua etiopatogenia em neuropáticos, angiopáticos e mistos. A neuropatia que afeta as extremidades distais podem ser classificadas como autonômica, sensorial e motora As úlceras estão significativamente associadas à deformidade dos pés que, ao calçarem sapatos inadequados ao seu tipo e/ou a presença de corpo estranho dentro do calçado, resultam em lesões que evoluem para úlceras. A princípio, as úlceras podem até ser imperceptíveis por algum tempo e isso leva à infecção e posteriormente a amputação A neuroartropatia ou Pé de Charcot ou ainda artropatia neuropática consiste em um processo destrutivo, indolor das articulações do pé e tornozelo. Para diagnosticar a neuropatia diabética dos pés há muito tempo são utilizados os monofilamentos de Semmes-Weinstein por terem já comprovada sua eficácia sendo altamente confiáveis. Teste de Semmes-Weistein

Avaliação da perda da sensibilidade protetora nos pés de indivíduos com diabetes.

Consiste em utilizar o monofilamento de 10 gramas e procurar segundo a ilustração áreas em que o paciente não manifeste sensação tátil. Deve-se inicialmente orientar o paciente quanto ao procedimento, mostrar o monofilamento e a seguir demonstrar como será o teste, permitindo que o paciente possa observar e entender a manifestação esperada; após deve-se ocluir campo visual e iniciar avaliação, tocando os pontos firmemente e fletindo o monofilamento, questionar quanto sensação e local percebido. Utilizar ANEXO 4.

Fonte da figura:

http://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/1/casos_complex

os/Ilha_das_Flores/Feridas_MT1_v1.pdf

Monofilamento de 10g • Escolher um ambiente tranquilo e bem iluminado com o mínimo de

interferência externa;

• A pessoa deverá ficar sentada, de frente para o examinador (médico

de família ou enfermeira) com os pés apoiados de forma

confortável. Orientar sobre a avaliação e demonstrar o teste com o

monofilamento para o paciente, utilizando uma área da pele com

sensibilidade normal.

• Solicitar ao paciente que feche os olhos;

• O filamento é aplicado sobre a pele

perpendicularmente produzindo uma

curvatura no fio. Essa curvatura não

deve se encostar à pele do paciente,

para não produzir estímulo extra.

• Se o filamento escorregar na pele no momento do toque, não considerar a resposta e repetir o teste no mesmo ponto;

• Começar o teste com o fio a uma distância de 2cm da área a ser testada. Tocar a pele com o filamento mantendo sua curva por 1 segundo. Evitar movimentos bruscos ou muito lentos;

• Solicitar ao paciente que responda “sim” quando sentir o toque.

• Em caso de dúvida, voltar a cada ponto mais duas vezes para certificar-se da resposta. No caso de respostas positivas e negativas em um mesmo ponto, considera-se o teste normal caso o paciente acerte pelo menos uma das três tentativas;

• Registrar a resposta “S = sim” ou “N = não”, em cada ponto especificamente.

Monofilamento de 10g

Classificação de Risco e Manejo Clínico

Categoria de Risco

Definição Recomendação Acompanhamento

0 Sem PSP Sem DAP

Orientações sobre calçados apropriados

Estímulo ao autocuidado. Anual, com médico ou enfermeiro da Atenção Básica.

1 PSP com ou sem Deformidade

Considerar o uso de calçados adaptados. Considerar correção cirúrgica caso não haja adaptação.

A cada 3 a 6 meses com médico ou enfermeiro da Atenção Básica.

Fonte: Brasil, 2014

Classificação de Risco e Manejo Clínico Categoria de Risco

Definição Recomendação Acompanhamento

2 DAP com ou sem PSP

Considerar o uso de calçados adaptados. Considerar necessidade de encaminhamento ao cirurgião vascular.

A cada 2 a 3 meses com médico e/ou enfermeiro da Atenção Básica. Avaliar encaminhamento ao cirurgião vascular.

3 História de úlcera ou amputação

Considerar o uso de calçados adaptados. Considerar correção cirúrgica caso não haja adaptação. Se DAP, avaliar a necessidade de encaminhamento ao cirurgião vascular.

A cada 1 a 2 meses com médico e/ou enfermeiro da Atenção Básica ou médico Especialista

Fonte: Brasil, 2014

Orientações educacionais básicas para cuidados dos pés • Examinar os pés diariamente. Se necessário, pedir ajuda a familiar ou usar

espelho.

• Avisar o médico se tiver calos, rachaduras, alterações de cor ou úlceras.

• Vestir sempre meias limpas, preferencialmente de lã, algodão, sem elástico.

• Calçar sapatos que não apertem, de couro macio ou tecido. Não usar sapatos

sem meias.

• Sapatos novos devem ser usados aos poucos. Usar inicialmente, em casa, por

algumas horas por dia.

• Nunca andar descalço, mesmo em casa.

• Lavar os pés diariamente, com água morna e sabão neutro. Evitar água quente.

Secar bem os pés, especialmente entre os dedos.

• Após lavar os pés, usar um creme hidratante. Não usar entre os dedos.

• Cortar as unhas de forma reta, horizontalmente.

• Não remover calos ou unhas encravadas em casa; procurar equipe de saúde

para orientação.

Para aprofundar seus conhecimento sobre o tema, não deixa de acessar

os textos sugeridos na atividade!

Bibliografia

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: diabetes mellitus. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. Capítulo 5 - Avaliação e cuidados com os pés de pessoas com diabetes mellitus na atenção básica. p. 91-107. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_pessoa_diabetes_mellitus_cab36.pdf